Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Clinica Urologic Iai

V. Gheorghiu

C. Costache

V. Radu

UROLOGIE

2002

CUPRINS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Malformaiile aparatului urogenital ................................................................... 3 Traumatismele aparatului urogenital .............................................................. 23 Infeciile nespecifice......................................................................................... 35 Tuberculoza urogenital .................................................................................. 48 Litiaza urinar ................................................................................................... 55 Cancerul renal................................................................................................... 67 Tumorile uroteliale............................................................................................ 73 Adenomul de prostat ...................................................................................... 83 Cancerul de prostat ........................................................................................ 91 Tumorile testiculare........................................................................................ 100 Vezica neurogen ........................................................................................... 106 Patologia aparatului genital masculin .......................................................... 112 Andrologie....................................................................................................... 118 Stricturile uretrale........................................................................................... 127 Insuficiena renal n urologie ....................................................................... 130 Urologie feminin ........................................................................................... 135 Bibliografie ...................................................................................................... 138

ABREVIERI
AFP alfafetoprotein BK bacil Koch CIS carcinom in situ CP cancer de prostat CR cancer renal DHT dihidrotestosteron ESWL litotriie extracorporeal HBP hiperplazie benign a prostatei hCG gonadotrofin corionic uman HTA hipertensiune arterial EDR examen digital rectal i.d. intradermic IR insuficien renal IRC insuficien renal cronic IRM imagistic prin rezonan magnetic i.m. intramuscular IU infecie urinar i.v. intravenos JPU jonciune pielo-ureteral JUV jonciune uretero-vezical LDH dehidrogenaz lactic NLP nefrolitotomie percutanat NSP nefrostomie percutanat PNA pielonefrit acut PNC pielonefrit cronic p.o. per os PSA antigen prostatic specific RFG rat de filtrare glomerular RRVS radiografie reno-vezical simpl RTU rezecie transuretral RVU reflux vezico-ureteral s.c. subcutanat UIV urografie intravenoas UPR ureteropielografie anterograd US ultrasonografie TBC tuberculoz TC tomografie computerizat TMP-SMX trimetoprim-sulfametoxazol TRUS ultrasonografie transrectal TUG tuberculoz urogenital

Contribuia autorilor la elaborarea capitolelor a fost urmtoarea: V. Gheorghiu (2, 3, 6, 7, 8, 9), C. Costache (1, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 15), V. Radu (14, 16).

MALFORMAIILE APARATULUI UROGENITAL

Anomaliile congenitale ale aparatului urinar snt printre cele mai frecvente din organism (circa 10%), fiind adesea asociate ntre ele sau cu alte malformaii, mai ales digestive sau genitale. Unele dintre acestea snt bine tolerate, dar altele se nsotesc de tulburri renale grave, datorate mai ales stazei urinare pe care o determin; de aceea, depistarea timpurie a acestor anomalii are o importan deosebit. Embriologic, organele aparatului urinar se dezvolt din mezodermul intermediar i endodermul sinusului urogenital. Din mezoderm se formeaz rinichiul, ureterul i partea trigonal a epiteliului mucoasei vezicale; ulterior, epiteliul de origine mezodermal a trigonului este nlocuit cu epiteliul endodermal. Din partea superioar a sinusului urogenital i, parial, din canalul alantoidian, se formeaz epiteliul mucoasei vezicale, iar din partea sa inferioar epiteliul mucoasei uretrale, cu excepia prii sale terminale la brbat, care este de origine ectodermal. Tot din endodermul sinusului urogenital iau natere mugurii glandulari ai prostatei, glandele bulbouretrale (Cowper) i uretrale la brbat.

ANOMALIILE CONGENITALE ALE RINICHILOR

Rinichiul este organul care asociaz cele mai multe anomalii congenitale; unele dintre ele nu produc un efect notabil, dar altele (hipoplazie, rinichi polichistic) determin afectarea funciei renale. O inciden semnificativ a ageneziei, ectopiei, malrotaiei i duplicitii renale a fost observat n asociere cu scolioza i cifoza congenital. Agenezia unilateral, hipoplazia i displazia snt adesea ntlnite n asociere cu imperforaia anal. Anomaliile congenitale ale rinichilor snt clasificate n funcie de numr, volum i structur, form i fuziune, poziie, rotaie, vascularizaie (Campbell, 1979). I. ANOMALII DE NUMR Acestea cuprind anomalii prin lips (agenezii) sau prin exces (rinichiul supranumerar, duplicitatea renoureteral). Agenezia Agenezia renal bilateral este cea mai sever anomalie a tractului urinar, fiind incompatibil cu viaa. Se datoreaz lipsei de dezvoltare a blastemului metanefrogen, a mugurelui ureteral sau lipsei de unire a acestora n sptmnile 5-7 din viaa intrauterin. Ureterul este absent n 50% din cazuri, dei un duct ureteral orb poate fi ntnit. Suspiciunea prenatal a anomaliei apare cnd se constat oligohidramnios la US fetal. Alteori (mai frecvent) agenezia renal este unilateral, ceea ce semnific absena unui rinichi. Aceast anomalie nu determin simptome i este de obicei descoperit accidental la investigaiile imagistice abdominale sau renale (US, UIV, TC). La cistoscopie, lipsete orificiul ureteral, alturi de hemitrigonul homolateral. Se pare c exist o inciden crescut a infeciei, hidronefrozei i calculilor la nivelul rinichiului controlateral; alte anomalii congenitale asociate cu acest defect snt cele cardiace, ale coloanei vertebrale, anale, ale oaselor lungi, minilor i organelor genitale (absena dezvoltrii aparatului genital homolateral). Rinichiul supranumerar Este o anomalie foarte rar i se prezint ca o mas parenchimatoas distinct, cu capsul proprie, separat complet de rinichiul homolateral sau legat printr-un esut conjunctiv. Ureterul propriu se poate deschide independent n vezic, vagin sau uretr, iar

4 Malformaiile aparatului urogenital vascularizaia proprie este anormal. Poate asocia infecii urinare i hidronefroz congenital; incontinena urinar poate apare n cazul ureterului ectopic. Duplicitatea reno-ureteral va fi analizat n cadrul malformaiilor ureterale. II. ANOMALII DE VOLUM I STRUCTUR Acestea cuprind maladia polichistic, chisturile renale din alte sindroame ereditare i displazia renal (aplazia, hipoplazia i hiperplazia renal). Boala polichistic renal a adultului Boala polichistic renal a adultului este o afeciune ereditar cu inciden relativ mare (0,2% din indivizi), transmitere autozomal dominant, i aproape ntotdeauna bilateral (95% din cazuri). Boala ntlnit la copii este diferit, fiind o afeciune autozomal recesiv, n care sperana de via este scurt; la aduli simptomele nu apar de obicei naintea vrstei de 40 de ani. Etiopatogenie Chisturile se produc datorit unor defecte n dezvoltarea tubilor colectori i uriniferi i n mecanismul unirii acestora. Tubii secretori orbi, ce snt conectai la glomeruli funcionali, devin chistici. Pe msur ce chisturile se mresc, comprim parenchimul adiacent, l distrug prin ischemie i ocluzioneaz tubii normali. Distrugerea nefronilor, prin compresiune chistic i tulburri de irigaie, determin afectarea funcional renal progresiv. Anatomie patologic Macroscopic, rinichii snt de obicei mult mrii de volum, iar suprafaa lor este neregulat, fiind plin cu chisturi de diferite mrimi. Pe seciune, chisturile snt distribuite n parenchim i rareori se remarc calcificri. Lichidul din chisturi are de obicei o culoare galben, dar poate fi hemoragic. Se pot asocia i chisturi ale ficatului, splinei, pancreasului, tiroidei etc. Microscopic, peretele chistului const ntr-un singur strat de celule. Parenchimul renal poate evidenia fibroz peritubular sau elemente de infecie secundar. Suplimentar, pare a exista o reducere n numrul glomerulilor, dintre care unii pot fi hialinizai, iar ngroarea arteriolar renal este un element histopatologic important. Tablou clinic n stadiile precoce, boala este asimptomatic. La adult, boala este descoperit relativ tardiv, cu ocazia unei examinri de rutin, a unui puseu hipertensiv sau a unei hematurii sau proteinurii prelungite. Tabloul clinic cuprinde dureri lombare, hematurie, HTA, IRC i nefromegalie bilateral. Durerile lombare, accentuate de efort, se produc datorit traciunii exercitate asupra pediculilor vasculari de ctre rinichii cu greutate sporit; mai rar, obstrucia urinar, infecia sau sngerarea intrachistic pot genera dureri intense, ce au uneori un caracter colicativ. Hematuria total, capricioas, spontan, macro- sau microscopic nu este rar i poate fi, uneori, sever. HTA este consecina unei producii crescute de renin i este ntlnit la 6070% din pacieni, iar astenia, cefaleea, polidipsia, poliuria, greurile, vrsturile i scderea ponderal snt semnele IRC. Examenul clinic obiectiv evideniaz nefromegalia bilateral, de consisten ferm, la peste jumtate din pacieni. Tetrada simptomatic (Proca, 1984) cuprinde nefromegalie bilateral, HTA, hematurie spontan, capricioas i IR. Explorri paraclinice Datele de laborator confirm anemia, generat de hematuria persistent sau, mai comun, prin inhibiia hematopoietic ce acompaniaz uremia. Investigaiile biochimice evideniaz sindromul de retenie azotat (creterea creatininei serice) i alterarea probelor funcionale

Malformaiile aparatului urogenital 5 renale (scderea progresiv a puterii de concentrare), iar testele de clearance renal cuantific gradul afectrii renale. Este de remarcat faptul c o treime din pacienii cu boal polichistic renal snt uremici la prima consultaie. Proteinuria i hematuria microscopic snt relativ constante. US este o metod excelent pentru diagnosticul bolii polichistice renale. Aceasta evideniaz creterea semnificativ a dimensiunilor rinichilor, cu multiple imagini transsonice la nivelul ariei parenchimatoase. Pe RRVS, ambele umbre renale snt de obicei mrite, cu apariia boselurilor pe contur. UIV ofer date doar cnd parenchimul renal a pstrat o anumit valoare funcional. Aceasta va arta mrimea cilor excretorii renale, ce depete 2 vertebre, fiind alungite, fine i dezorientate. Leziunile snt bilaterale, dar nu simetrice; calicele snt lrgite, aplatizate, alungite i adesea curbate (ncojurnd periferia chisturilor adiacente), cu aspect de trapez, triunghi, rozet, pianjen sau ghear de crab; bazinetele snt mici, orizontalizate, implantate n form de T pe axul caliceal sau snt mpinse median sau extern. Tomografia, efectuat n timpul UIV, evideniaz multiple imagini hipertransparente, reprezentnd chisturile. Scintigrafia renal arat mrirea de volum a rinichilor, conturul lor policiclic i numeroase lacune. TC este folosit pentru stabilirea diagnosticului n cazurile dificile de boal polichistic; snt evideniate multiple formaiuni cu perete subire, pline cu lichid, i mrimea crescut a rinichilor. Diagnosticul diferenial Tumora renal bilateral este rar dar poate mima boala polichistic renal la urografie. Tumorile snt de obicei localizate ntr-o poriune a rinichiului, n timp ce chisturile snt distribuite difuz. TC sau angiografia renal poate fi uneori necesar pentru a face diferenierea. Hidronefroza bilateral (congenital sau dobndit) poate asocia formaiuni palpabile n flanc bilateral i semne de afectare a funciei renale, dar US i UIV, dac se poate efectua, evideniaz imagini diferite de cele ntlnite n rinichiul polichistic. n boala von Hippel-Lindau (chist cerebelar angiomatos, angiomatoza retinei i tumori sau chisturi ale pancreasului) se pot dezvolta chisturi sau adenocarcinoame renale multiple bilaterale. n scleroza tuberoas (crize convulsive, retardare mental i adenom sebaceu) se ntlnesc tumori hamartomatoase, ce apar adesea la nivelul pielii, creierului, retinei, oaselor, ficatului, inimii i rinichilor; leziunile renale snt de obicei multiple i bilaterale, iar microscopic snt angiomiolipoame. Chistul renal simplu este de obicei unilateral i solitar, iar funcia renal global este normal. Mai rar trebuie fcuta diferenierea cu chisturile renale multiple, amiloidoza renal, necroza tubular acut, pielonefrita, glomerulonefrita sau tromboza venelor renale (rinichi mrit de volum, dar regulat). Complicaii Creterea de volum a chisturilor produce dureri lombare cronice persistente, iar retenia acut intrachistic (hemoragie intrachistic, supuraie etc.) produce dureri lombare violente, creterea de volum a rinichiului, febr i IR rapid progresiv. Hematuria macroscopic poate fi masiv, dar tranzitorie; uneori poate obstrua cile excretorii prin cheaguri, ducnd la anurie sau retenie de urin. n situaii rare, hematuria macroscopic poate fi att de activ i persistent, nct pericliteaz viaa pacientului. Pielonefrita este o complicaie comun a bolii renale polichistice. Infecia chisturilor este asociat cu dureri lombare i febr; cnd diagnosticul diferenial ntre infecia chisturilor i pielonefrit este dificil, scintigrafia cu galiu-67 citrat va evidenia cu acuratee locul infeciei. Supuraia unuia sau mai multor chisturi poate duce la pionefroz i, mai rar, la

6 Malformaiile aparatului urogenital flegmon perinefretic. Litiaza renal se poate manifesta sub form de colic nefretic i/sau hematurie persistent, iar HTA reprezint cea mai frecvent complicaie, putnd fi uneori primul semn al bolii. Tratament Cu excepia unor complicaii, tratamentul este conservator. n cadrul msurilor generale, se recomand o diet cu restricie de proteine (0,5-0,75 g/kg/zi) i ingestia crescut de lichide (peste 3000 de mL/zi); n plus, este indicat diminuarea ingestiei de sodiu i corectarea acidozei metabolice, evitarea eforturilor fizice mari i a strilor patologice intercurente cu impact asupra rinichiului i controlul periodic pentru supravegherea evoluiei bolii. HTA trebuie s fie riguros controlat, iar cnd gradul insuficienei renale amenin viaa pacientului, trebuie luate n considerare dializa cronic i transplantarea renal. Dac se descoper un chist mare, care determin compresiunea ureterului superior, determinnd obstrucie i afectare suplimentar a funciei renale, se recomand puncia i aspiraia percutanat (cu eventuala sclerozare a chistului) sau decompresiunea chistic retroperitoneoscopic sau laparoscopic. Aceleai metode pot fi aplicate cazurilor cu dureri lombare cronice invalidante (generate de creterea progresiv de volum a chisturilor), ce nu pot fi controlate prin terapia antalgic convenional. n cazul n care nu exist dotarea necesar pentru practicarea acestor intervenii minim invazive, se recomand decompresiunea chirurgical (lombotomie a minima) prin puncia sau excizia chisturilor. Pielonefrita trebuie tratat cu rigurozitate pentru a preveni deteriorarea renal suplimentar. Infecia chisturilor necesit drenaj percutanat sau chirurgical, iar dac hematuria este sever, embolizarea arterei renale sau, preferabil, a arterei segmentare sau nefrectomia trebuie s fie luate n considerare. Alte indicaii ale nefrectomiei n boala polichistic renal snt infeciile grave i tumorile renale maligne. Evoluie, prognostic Evoluia afeciunii, care poate fi grbit de apariia complicaiilor, este ctre IR progresiv. Cnd boala apare la copii, prognosticul este grav. Dac semnele clinice i simptomele apar dup vrsta de 35-40 de ani, prognosticul este mai favorabil; dei exist o variabilitate larg, aceti pacieni nu triesc de obicei mai mult de 5-10 ani dup stabilirea diagnosticului, dac nu se practic hemodializ sau transplantare renal. Chistul simplu (solitar) Chistul simplu al rinichiului este de obicei unilateral i unic, rar multiplu i multilocular i, excepional, bilateral. Etiopatogenie Originea chistului simplu poate fi similar cu cea a rinichiului polichistic, dei chisturi simple au fost produse experimental, prin obstrucie tubular i ischemie local, ceea ce sugereaz c leziunea poate fi dobndit. Boala chistic renal dobndit este observat n mod comun ca un efect al dializei cronice, dar regresia spontan a chisturilor a fost ocazional remarcat. Prin creterea progresiv, chistul comprim i poate distruge parenchimul renal adiacent; un chist solitar poate fi plasat ntr-o poziie n care comprim ureterul, determinnd ureterohidronefroz progresiv. Anatomie patologic Chisturile simple snt situate de obicei n polul inferior al rinichiului, au perei subiri i conin un lichid clar, serocitrin; foarte rar (5%) lichidul este hemoragic (hemoragie intrachistic) i jumtate dintre acestea conin tumori papilare parietale. Chisturile simple snt de obicei superficiale, dar pot fi situate profund, adiacent bazinetului i calicelor, cnd pot

Malformaiile aparatului urogenital 7 comprima i deforma sistemul colector. Microscopic, peretele chistic, care este acoperit cu un epiteliu plat sau cuboid, prezint fibroz i hialinizare marcat, dar se pot observa i zone de calcificare. esutul renal adiacent este comprimat i fibrozat. Elemente clinice Chistul renal solitar poate evolua fr manifestri clinice i poate fi descoperit ntmpltor. Alteori, pacienii pot prezenta hematurie, dureri lombare sau n flanc i HTA, ce snt generate de compresiunea chistului asupra sistemului colector sau vaselor. Mai rar se pot produce sngerri intrachistice, rupturi sau infecii ale chisturilor, cnd durerea devine sever. Examenul fizic este de obicei normal, dei o formaiune pseudotumoral poate fi evideniat ocazional n flanc sau hipocondru, la palparea sau percuia abdominal. La cazurile cu chisturi complicate se poate remarca sensibilitatea dureroas n flanc. Analiza de urin este de obicei normal, hematuria microscopic fiind rar. Testele funcionale renale snt normale, cu excepia cazurilor n care chisturile snt multiple i bilaterale. US difereniaz chistul (formaiune transsonic, cu perete subire i net delimitat) de o formaiune solid. Sub control ultrasonografic, se poate practica puncia percutanat a chistului, pentru opacifierea cu substan de contrast (chistografie) i aspirarea coninutului, n scop diagnostic i terapeutic. RRVS poate evidenia o expansiune a unei poriuni a umbrei renale, uneori cu calcificri la periferia chistului. UIV evideniaz modificri compatibile cu o formaiune ce ocup loc n spaiul renal; unul sau mai multe calice sau bazinetul snt de obicei indentate sau curbate n jurul chistului, fiind adesea lrgite i aplatizate sau chiar obliterate. n cazul unui chist polar inferior, partea superioar a ureterului poate fi mpins medial. Nefrotomografia asociat urografiei evideniaz lipsa de opacifiere n regiunea chistului, ceea ce o deosebete de o tumor renal solid. Scintigrafia renal relev zone de hipo- sau acaptare n regiunea chistului. Tomografia computerizat este cea mai precis metod de difereniere a chistului de o tumor renal. Chisturile au o atenuare echivalent cu cea a apei, n timp ce densitatea tumorilor este similar cu cea a parenchimului normal; aceasta poate fi accentuat prin injectarea i.v. de substan de contrast, chistul rmnnd neschimbat. n plus, peretele unui chist este subire i precis demarcat de parenchim, spre deosebire de tumorile renale. Diagnostic diferenial Tumora renal malign tinde a fi situat mai profund i, de aceea, determin o distorsionare mai mare a calicelor, iar evidenierea de metastaze (ganglioni supraclaviculari palpabili, metastaze pulmonare pe radiografia toracic), eritrocitoza i hipercalcemia sugereaz cancer. US, TC sau IRM ar trebui s traneze diagnosticul diferenial. Avnd n vedere faptul c pereii unui chist simplu pot suferi transformare malign, este util a considera c toate leziunile ce ocup un loc n spaiul renal snt maligne, pn cnd se poate infirma acest lucru. O tumor extrarenal (suprarenal, sarcom retroperitoneal mixt) poate disloca un rinichi, dar rareori l invadeaz i i distorsioneaz calicele. Boala polichistic renal este aproape ntotdeauna bilateral, spre deosebire de chistul simplu, care este de obicei solitar i unilateral. Spre deosebire de chistul simplu, rinichiul polichistic asociaz de obicei alterarea funciei renale i HTA. n cazul abcesului renal se pot nota antecedente de infecie tegumentar cu cteva sptmni nainte de apariia febrei i a durerii lombare. US evideniaz caracterul hipoecogen al coninutului abcesului. Conturul renal, ca i marginea muchiului psoas la RRVS, pot fi estompate din cauza perinefritei, iar rinichiul poate fi imobil. Un chist simplu infectat poate avea ns un aspect similar. Hidronefroza poate avea aceeai simptomatologie, dar pe urografie, chistul determin

8 Malformaiile aparatului urogenital distorsiunea calicelor, n timp ce hidronefroza este dilataia calicelor i bazinetului. Chistul hidatic renal poate fi dificil de difereniat, dac nu comunic cu bazinetul, pentru c n urin nu se vor ntlni elemente parazitare. Peretele unui chist hidatic evideniaz adesea calcificri la investigaia radiologic, iar testele imunologice specifice (Casoni etc.) pentru boal hidatic se pot dovedi utile. Complicaii Infecia unui chist simplu este rar, dar cnd se produce este dificil diferenierea de abces. Hemoragia intrachistic, dac este brusc, determin durere sever; nu trebuie uitat faptul c sngerarea poate proveni de la o tumor dezvoltat la nivelul peretelui chistului. Un chist polar inferior poate genera hidronefroz prin compresiune ureteral, iar obstrucia poate favoriza apariia unei infecii a tractului urinar superior. Tratament Dac este necesar, aspiraia poate fi efectuat dup puncia ghidat ultrasonografic; extragerea unui lichid limpede este caracteristic pentru un chist benign, fapt ce poate fi confirmat prin evaluare citologic. Chistografia permite o evaluare mai atent a peretelui acestuia, iar pentru a scdea posibilitatea reacumulrii de lichid, se practic scleroterapia cu alcool etilic absolut sau iophendylate. Alte metode minim invazive includ fenestraia chistului, marsupializarea endoscopic intern i excizia retroperitoneoscopic a acestuia. Dac aspiratul este hematic, explorarea chirurgical trebuie luat n considerare, pentru c riscul de malignitate este foarte mare. n cazul chisturilor infectate, drenajul percutanat este adesea necesar, pentru c antibioticele ating concentraii foarte sczute n lichidul chistic. Dac drenajul percutanat eueaz, excizia chirurgical a poriunii extrarenale a peretelui chistic i drenajul snt curative. Terapia minim invaziv a chisturilor ce comprim sistemul colector renoureteral permite nlturarea obstruciei urinare, cu remisiunea hidronefrozei sau optimizarea terapiei infeciei urinare nalte. Rinichiul spongios Afeciunea (rinichiul n burete, maladia chistic a piramidelor renale, ectazia canalicular precaliceal, maladia Cacchi-Ricci) este un defect congenital autosomal recesiv, caracterizat prin dilatarea tubilor colectori distali, i se caracterizeaz prin prezena de chisturi n zona medular, la nivelul piramidelor, n vecintatea papilelor; este rar, de obicei bilateral, asimetric ca evoluie i mai frecvent la adult dect la copil. Rinichiul are dimensiuni normale, dar poate fi uneori uor mrit, dac modificrile chistice snt importante. Chisturile, care conin depozite calcare (40-60%), snt tubi colectori dilatai. n cazurile necomplicate, afeciunea este asimptomatic. Singurele simptome snt cele care apar prin infecie sau formare de calculi; cel mai frecvent apar dureri lombare i mai rar hematurie, iar testele de laborator pot evidenia proteinurie i hiperuricemie. Funcia renal global este, n general, pstrat. Diagnosticul se pune pe baza UIV; bazinetul i calicele snt normale, iar tubii dilatai snt remarcai imediat n afara sistemului pielocaliceal, sub forma de evantai, buchet de flori, ciorchine de strugure sau mozaic. Dac exist concreiuni calcare, o RRVS i va pune n eviden, alturi de filmele urografice, la nivelul vrfului piramidelor, imediat n afara calicelor. Diagnosticul diferenial include tuberculoza renal, necroza papilar vindecat, nefrocalcinoza i diverticulii caliceali. Tuberculoza este de obicei unilateral, UIV arat ulceraia calicelor, iar bacilii snt evideniai la examenul bacteriologic. Necroza papilar, ntlnita mai des la diabetici, poate asocia calcificri, n stadiul de vindecare; diferenierea are la baz deformarea caliceal tipic, prezena infeciei i, de obicei, a funciei renale afectate.

Malformaiile aparatului urogenital 9 Calcificrile tubulare i parenchimatoase, observate n nefrocalcinoz, snt mai difuze dect cele din rinichiul spongios i asociaz simptome i semne de hiperparatiroidism primar sau acidoz tubular renal. Din punct de vedere al complicaiilor, infecia i litiaza snt remarcate ocazional, ca rezultat al stazei urinare n tubi; fiind rare, prognosticul global este bun. Tratamentul complicaiilor este de obicei medical. Aplazia renal Aceasta const n dezvoltarea incomplet a masei metanefrogene i a ureterului, care este obliterat. Afeciunea bilateral este incompatibil cu viaa, iar cnd leziunea este unilateral, rinichiul controlateral este hipertrofiat compensator. Rinichiul aplazic este adesea asimptomatic; uneori se poate manifesta sub form de jen lombar sau prin HTA. Diagnosticul se pune urografic, cnd se constat absena funcional a rinichiului, cu vascularizaie anormal la arteriografie. Hipoplazia renal Hipoplazia implic un rinichi mic i se caracterizeaz prin dezvoltarea incomplet a parenchimului renal, dar cu dezvoltare normal a ureterului, care poate fi ectopic. Anatomopatologic se constat nefroni cu morfologie i funcie normal, alturi de glomeruli i tubi alterai, procese de fibroz, degenerri chistice i alterri ale pereilor vasculari (displazie). Clinic, afeciunea poate evolua asimptomatic cnd este unilateral; n cazul afectrii bilaterale se ajunge la IR cu evoluie progresiv. Pot apare dureri lombare, la apariia complicaiilor (infecie, litiaz), iar HTA este ntlnit n 25% din cazuri. Diagnosticul se pune prin metode radiologice, care evideniaz reducerea dimensiunii rinichiului i a numrului papilelor, iar calicele au un aspect convex, n baston de golf, cu tije caliceale largi i scurte, implantate direct pe bazinet, care este mic, vertical i se prelungete fr angulaie cu calicele superior. Diferenierea de atrofia dobndit (pielonefrit atrofic, RVU, stenoza arterei renale, terapie cu cisplatin) este dificil. Tratamentul este conservator cnd rinichiul este bine tolerat, dar n caz de complicaii (infecie, litiaz, HTA) este indicat nefrectomia. Hiperplazia (hipertrofia) renal congenital Este o afeciune unilateral, asociat cu hipofuncia rinichiului controlateral (agenezie sau hipoplazie), fiind de fapt o hipertrofie compensatorie. Rinichiul are dimensiunea i capacitatea funcional crescute, bazinetul fiind de obicei mrit proporional. Afeciunea nu necesit tratament; n caz de complicaii, terapia rinichiului hipertrofic este cea a rinichiului unic funcional. III. ANOMALII DE ROTAIE n mod normal, n timpul ascensiunii rinichiului ctre regiunea lombar, bazinetul este aezat pe faa sa anterioar; ulterior, bazinetul este aezat medial. Uneori, aceast rotaie nu se produce, iar UIV demonstreaz poziia anormal (malrotaie). S-au descris mai multe tipuri: rinichi rotat excesiv, cnd bazinetul este orientat posterior, rinichi rotat incomplet, cnd bazinetul privete anterior, i rinichi rotat invers, cnd bazinetul este orientat lateral. De obicei, acestea nu snt izolate, fiind asociate cu anomalii de form, de vascularizaie, de poziie etc. IV. ANOMALII DE POZIIE Ectopia renal se cararcterizeaz prin poziia anormal congenital a rinichiului i se prezint sub 2 varieti: ectopie renal direct (simpl) i ncruciat, cnd deschiderea ureterului n vezic este normal, dar rinichiul drenat este de partea opus, n vecintatea rinichiului poziionat normal, cu care poate fi fuzionat. Embriologic, ectopia se datorete opririi ascensiunii rinichiului, n perioada migrrii, cnd se produce i rotaia medial a bazinetului; n cazul rinichiului toracic, se pare c acesta ascensioneaz deasupra diafragmului

10 naintea nchiderii membranei pleuro-peritoneale.

Malformaiile aparatului urogenital

Ectopia renal direct (simpl) n cadrul acestei anomalii, rinichiul poate fi localizat toracic (rareori), lombar inferior, iliac sau pelvin, este n general mai mic i prezint o lobulaie fetal. Bazinetul este, n general, anterior, datorit lipsei de rotaie; ureterul are o lungime corespunztoare (fiind de obicei scurt), iar vrsarea sa n vezic se face de aceeai parte. Vascularizaia rinichiului ectopic este anormal (originea n aort, artera iliac sau mezenteric). n ectopia toracic, rinichiul se gsete n mediastinul posterior i poate fi confundat cu tumorile mediastinale. Manifestrile clinice nu snt legate de anomalia renal, ci de eventualele fenomene de compresiune asupra organelor vecine (vase, nervi etc.); cnd rinichiul este n ectopie pelvin, pacientul poate prezenta tulburri vezicale sau digestive. Uneori, rinichiul ectopic poate fi palpat, situaie n care impune un diagnostic diferenial cu o tumor de colon, abces apendicular etc. Ectopia renal simpl se poate complica cu obstrucie i/sau infecie; n unele cazuri poate apare i HTA. Diagnosticul este stabilit prin UIV, ce poate fi completat cu nefrotomografie urografic; dac rinichiul nu este funcional, se practic UPR, pentru a stabili poziia real a rinichiului i a-l diferenia de ptoza renal sau ectopia dobndit (dislocarea printr-o tumor suprarenal mare), care asociaz un exces ureteral (cuduri ureterale). US i TC abdominal snt indicate pentru localizarea anomaliei, iar arteriografia evideniaz vascularizaia acesteia; scintigrafia renal este util pentru stabilirea gradului de afectare a parenchimului. Dac afeciunea este asimptomatic sau nu asociaz complicaii, nu se impune vreun tratament. n ectopia cu simptomatologie algic sau n cea complicat este de obicei indicat nefrectomia. Ectopia renal ncruciat Rinichiul este situat de partea opus locului unde se vars ureterul n vezic; anomalia poate fi solitar sau bilateral. n varianta solitar, rinichiul ectopic este situat sub cel normal, ureterul ncrucind linia median prin cavitatea pelvin i intrnd n vezica de partea opus; n varianta bilateral, ureterele ncrucieaz linia median i se vars n partea opus. De multe ori, ectopia este nsoit i de simfize renale. V. ANOMALII DE FORM I FUZIUNE Aproximativ 1 din indivizi prezint o form de fuziune renal, cea mai comun fiind rinichiul n potcoav. Simfiza renal unilateral cu ectopie ncruciat se caracterizeaz prin prezena unui rinichi de partea cealalt a liniei mediane, fuzionat n spaiul retroperitoneal cu rinichiul din partea respectiv; aceast categorie include rinichiul fuzionat unilateral cu ectopie superioar sau inferioar, rinichiul sigmoid (S), rinichiul n form de L sau tandem, rinichi n form de disc, scut etc. Aceste malformaii comport n general aceleai consideraii embriologice, clinice, diagnostice i terapeutice ca n cazul rinichiului n potcoav. Ectopia renal ncruciat cu fuziune are 2 bazinete i 2 uretere, iar un ureter ncrucieaz linia median pentru a se deschide n vezica urinar n mod normal. Rinichiul n potcoav Este format din dou mase distincte, situate de o parte i de alta a coloanei vertebrale, fuzate la polul inferior printr-un istm, constituit cel mai adesea din parenchim renal; rareori, istmul poate fi redus la un tract fibros. Cnd masele renale snt unite la polul

Malformaiile aparatului urogenital superior se formeaz rinichiul n omega).

11

Etiopatogenie Fuziunea celor 2 metanefrosuri se produce precoce n viaa embriologic (spt. 4-6), cnd rinichii snt plasai n pelvis. Din acest motiv, ei ascensioneaz rareori n poziia nalt pe care o are rinichiul normal, putnd chiar rmne n pelvis. n aceste circumstane, rinichiul n potcoav este o malformaie complex, ce asociaz anomalii de form, fuziune, poziie, rotaie, vascularizaie etc. Anatomie patologic Rinichii snt situai mai jos dect normal, istmul situndu-se n dreptul vertebrelor L3-L4, i se remarc uneori o lobulaie embrionar a masei renale. Istmul se muleaz pe vasele mari prevertebrale, rareori gsindu-se n poziie retrocav sau retroaortic. Axul longitudinal al rinichilor este oblic, n jos i nuntru, formnd un unghi deschis n sus. Deoarece fuziunea este precoce, rotaia normal nu se poate produce; de aceea bazinetele snt situate anterior, iar calicele au o orientare posterointern sau din toate prile (spie de roat). Ureterele se implanteaz n poziie nalt pe bazinet i trec naintea istmului, formnd o curbur cu concavitatea posterioar; un grad de compresiune ureteral poate apare prin acest mecanism sau prin obstrucia generat de un vas sanguin aberant. Vascularizaia este anormal (originea din vasele mezenterice, iliace etc.), iar malformaia asociaz frecvent i alte anomalii (duplicitate pieloureteral etc.). Elemente clinice Majoritatea pacienilor cu rinichi n potcoav snt asimptomatici, cu excepia cazurilor care dezvolt obstrucie ureteral. Cel mai obinuit simptom este durerea abdominal vag, cu iradiere lombar joas. Se mai pot nota simptome gastrointestinale, care pot mima ulcerul peptic, litiaza biliar sau apendicita. Examenul fizic este de obicei normal, cu excepia cazurilor n care poate fi palpat o formaiune (istmul) situat n faa coloanei vertebrale lombare inferioare. Semnul Rowsing (durere abdominal la extensia coloanei vertebrale) este inconstant. Investigaiile radiologice precizeaz diagnosticul; astfel, axele celor 2 rinichi, dac snt vizibili pe o RRVS, snt divergente cranial, iar istmul poate fi uneori identificat. La UIV, dac parenchimul renal este funcional, bazinetele snt aezate anterior maselor renale, spre deosebire de rinichiul normal, care are bazinetul situat medial. Cea mai valoroas cheie de diagnostic este prezena de calice polare inferioare, orientate medial i aezate intern fa de ureter. US evideniaz masa renal i conturul acesteia. UPR este util n cazul rinichilor nefuncionali, iar arteriografia este indicat n perspectiva unei intervenii chirurgicale. TC evideniaz clar anomalia renal, dar este rareori necesar pentru diagnostic.

12

Malformaiile aparatului urogenital

Diagnostic diferenial, complicaii, tratament Rinichii malrotai, pot fi confundai cu rinichiul n potcoav, dar UIV evideniaz celelalte modificri caracteristice rinichiului n potcoav. Rinichii n potcoav snt predispui la obstrucie ureteral, datorit unei incidene mari a vaselor renale aberante i a faptului c ureterele se arcuiesc n jurul sau peste esutul renal; de aceea, hidronefroza, litiaza i infecia snt relativ frecvent asociate acestei anomalii. Nu este necesar nici un tratament, dac rinichiul n potcoav este bine tolerat i necomplicat. Litiaza renal, n cazul acestei malformaii, beneficiaz de NLP i/sau ESWL. n cazul tratamentului chirurgical, calea de abord antero-lateral transperitoneal este cea mai bun, pentru accesul concomitent asupra istmului, bazinetului, pediculului renal i al polilor; interveniile cuprind secionarea istmului (istmotomie) i reaezarea n poziie adecvat a ureterelor sau corectarea obstruciei JPU, pentru ameliorarea drenajului urinar, precum i alte proceduri adecvate complicaiilor. VI. ANOMALII VASCULARE Cele mai des ntlnite snt anevrismul arterei renale i fistula arterio-venoas renal. Anevrismul arterei renale se poate prezenta sub urmtoarele forme: sacular, fuziform, disecant i arterio-venos; poate fi de origine congenital sau ctigat (factori traumatici, inflamatori sau procese degenerative). Cele mai multe snt asimptomatice, mai ales la copii; la aduli, pot produce hematurie, durere i HTA. Diagnosticul poate fi suspectat dac se palpeaz o formaiune pulsatil renal sau dac se remarc un suflu sistolic la ascultaia abdomenului, n dreptul hilului renal. Pe RRVS se pot evidenia calcificri, dar numai arteriografia renal poate confirma diagnosticul. Anevrismul se poate rupe, cu o evoluie dramatic, ce impune tratament chirurgical de urgen (rezecia anevrismului). Fistula arterio-venoas renal poate fi congenital sau dobndit (dup traumatisme sau biopsii renale); se consider c apare dup ce un anevrism congenital erodeaz vena adiacent. Se manifest rar clinic naintea vrstei de 30-40 de ani i produce adesea un suflu puternic. Diminuarea perfuziei parenchimului renal duce la o ischemie relativ i HTA secundar, iar creterea ntoarcerii venoase i scderea rezistenei periferice mresc efortul cardiac, ducnd la insuficien cardiac. Arteriografia renal selectiv este cea mai precis metod de diagnostic. Intervenia chirurgical, dictat de decompensarea progresiv cardiovascular, se practic n funcie de dimensiunile comunicrii arterio-venoase i const n embolizare selectiv, nefrectomie parial sau total.

ANOMALIILE CONGENITALE ALE URETERULUI

Malformaiile congenitale ureterale snt relativ frecvente; unele pot determina obstrucie sever, necesitnd intervenie de urgen, sau pot fi asimptomatice i fr semnificaie clinic. Vor fi prezentate obstrucia jonciunii pielo-ureterale (hidronefroza congenital) i anomaliile de numr (atrezia i duplicitatea ureteral), de deschidere (ureterocelul i ectopia orificiului ureteral), de poziie (ureterul retrocav) i refluxul vezico-ureteral. Obstrucia jonciunii pieloureterale (hidronefroza congenital) Obstrucia jonciunii pieloureterale este caracterizat prin distensia, n diferite grade, a bazinetului i calicelor, nsoit de leziuni atrofice secundare renale, i este probabil cea mai comun anomalie congenital a ureterului; ca inciden, afeciunea a fost descris la toate vrstele, cu predominen ntre 20-40 ani. Este ntlnit mai frecvent la sexul masculin (raport 5/2); obstrucia bilateral se produce n 10-15% din cazuri i este n mod special comun la copiii mici. Etiopatogenie Cauza exact a obstruciei jonciunii pieloureterale este adesea neclar; se descriu factori extrinseci, intrinseci i obstrucie funcional.

Malformaiile aparatului urogenital 13 n privina factorilor extrinseci, exist aproape ntotdeauna o cudur strns la jonciunea dintre bazinetul dilatat i ureter; alte anomalii observate uneori snt originea nalt a ureterului din bazinet, existena unei bride conjunctive sau un raport anormal al ureterului proximal cu o arter renal polar inferioar, care conduc n ultim instan la obstrucie. n grupul factorilor intrinseci au fost menionai polipi i valve ureterale, dar aceste leziuni snt foarte rare; stenoza intrinsec a JPU este rar ntlnit, dar un ureter hipoplazic, cu perete subire, este adesea remarcat. Obstrucia funcional. Unele modificri histologice caracteristice au fost observate n aceast zon i au fost considerate responsabile de peristaltica anormal, ce mpiedic golirea bazinetului; iniial, disectazia este dinamic, dar ulterior, datorit ischemiei i edemului, se produce un proces de fibroz i stenoz organic. Obstrucia JPU nu permite evacuarea corect a arborelui pielo-caliceal. Se produce astfel distensia sistemului colector cu atrofie secundar a parenchimului, ca rezultat al compresiunii i tulburrilor de irigaie sanguin a esutului renal. Maladia poate apare ntr-un bazinet intrasinusal, cnd suferina rinichiului se instaleaz mai rapid, cu rsunet mai important asupra calicelor i parenchimului, sau se poate produce la un bazinet extrasinusal, care se destinde mai mult, calicele fiind mai puin dilatate, cu consecine mai ndeprtate n timp. Anatomie patologic Leziunile anatomice parcurg 3 stadii. n faza incipient (stadiul I), bazinetul este moderat dilatat, cu musculatura hipertrofiat, cu tendina de dilatare a calicelor i tasare a papilelor; macroscopic, rinichiul este normal, dar microscopic se observ zone de congestie n medular. n stadiul II, punga hidronefrotic este mare, papilele snt turtite i calicele dilatate. Fibrele musculare snt iniial hipertrofiate, apoi, mpreun cu esutul elastic, snt nlocuite de esut conjunctiv, peretele bazinetului devenind scleros i rigid; parenchimul renal este redus, cu funcia prezent, dar alterat. n ultima faz (stadiul III), rinichiul este distrus, fiind transformat ntr-o cavitate cu septuri; parenchimul este redus la o coaj, cu funcia compromis; coexistena infeciei (pielonefrit, perinefrit sau peripielit) agraveaz leziunile.
Hidronefroz

Obstrucia JPU

Elemente clinice Afeciunea se manifest prin semne necaracteristice, produse de tulburrile de evacuare a pungii bazinetale, de complicaiile survenite sau de alterarea parenchimului renal n fazele avansate. Simptomele mai frecvent ntlnite includ durerea, ce se manifest de obicei ca o simpl jen lombar, dar cu acutizri n cazul ingestiei sporite de lichide. Cnd este palpabil, formaiunea pseudotumoral renal este rotund, neted i ferm. Tulburrile digestive (greuri, vrsaturi, inapeten, constipaie, dureri abdominale, meteorism) snt generate prin compresiune sau mecanism reflex parasimpatic. n cazurile cu infecie urinar pot apare i tulburri micionale. Ocazional, copiii mici se prezint cu o formaiune pseudotumoral abdominal, iar la copiii mai mari, durerea i vrsturile snt cele mai comune simptome.

14

Malformaiile aparatului urogenital

Diagnostic Diagnosticul este adesea stabilit prin US; efectuat prenatal, investigaia permite ca unele cazuri s fie diagnosticate in utero. UIV este examenul cel mai important pentru c precizeaz gradul de dilatare a sistemului pielo-caliceal, calitatea parenchimului renal, aspectul JPU i al ureterului, condiia rinichiului controlateral i coexistena altor malformaii sau a complicaiilor. Imaginea tipic este dilataia pielocaliceal, care n formele incipiente poate interesa numai bazinetul, iar n formele avansate asociaz bule caliceale. Existena unei ntreruperi brute a substanei de contrast ntre bazinetul dilatat i ureter este un semn de obstacol subpielic (vas polar, brid, stenoz). Alteori, rinichiul poate fi mrit de volum i mut urografic, datorit distrugerii parenchimului renal sau poate schia doar o nefrogram, cnd substana de contrast a impregnat numai parenchimul. UPR completeaz explorrile urografice neconcludente, punnd n eviden i ureterul. Arteriografia renal poate fi indicat n cazurile la care se suspicioneaz ncruciarea cu un vas polar inferior, dei informaii utile pot fi obinute i prin ultrasonografie Doppler. n cazurile echivoce, urografia diuretic, renoscintigrama izotopic sau, rareori, studiul presiune-flux, practicat prin intermediul unui abord anterograd percutanat (testul Whitaker), pot fi indicate. Evoluie, complicaii Cel mai des, n hidronefroza netratat, evoluia este lent, progresiv, ducnd la apariia complicaiilor i, n final, la pierderea rinichiului n formele unilaterale i la IRC n formele bilaterale. Complicaiile cele mai frecvente snt infecia (ce poate merge pn la pionefroz) i litiaza (adesea multipl). Complicaii exceptionale snt ruptura (traumatic sau spontan), ce se manifest printr-un sindrom abdominal acut, dac extravazarea de urin este intraperitoneal, hematonefroza, datorat unei sngerri importante, HTA, prin stenoza arterei renale, i apariia tumorilor uroteliale. Tratament Obstrucia simptomatic a JPU impune terapia invaziv. Abordarea precoce este recomandat pentru pacienii cu rinichi hipofuncionali, hidronefroz masiv sau complicat. Hidronefroza incipient justific amnarea interveniei, cu urmrirea atent a evoluiei, iar n cazul n care rinichiul este nefuncional este indicat nefrectomia. Indiferent de tehnica utilizat, toate procedurile au drept scop crearea unei jonciuni pieloureterale declive i de calibru adecvat, cu eventuala reducere de volum a bazinetului. Cea mai popular intervenie este pieloureteroplastia Anderson-Hynes (rezecia jociunii stenozate, urmat de anastomoza larg pielo-ureteral), care este indicat i cnd ureterul proximal este ncruciat i cudat de un vas polar inferior. Cnd exist un bazinet extrarenal dilatat, se poate practica pieloureteroplastia n Y-V (Schwizer-Foley), pentru a crea o jonciune mai larg. Procedurile cu flap bazinetal (Culp-Scardino) snt ideale pentru cazurile n care jonciunea este n poziie decliv, dar ureterul subjoncional este atrofic. Prognosticul este n general bun, succesul fiind atins la peste 95% din cazuri, dei la multe dintre acestea persist o dilataie pielocaliceal rezidual. Exist i tehnici endoscopice pentru corectarea obstruciei jonciunii pieloureterale (endopielotomie); intervenia poate fi realizat anterograd, printr-un tract de nefrostomie, ce permite i extragerea percutanat a litiazei secundare, sau retrograd, pe cale ureteroscopic sau cu un cateter cu balonet (Acucise). La aduli, rata de succes a procedurii este de 80-85% i asociaz o morbiditate semnificativ redus. O opiune recent este pieloplastia laparoscopic. Atrezia ureteral Ureterul poate fi absent n ntregime (agenezie) sau se poate termina orb. Anomalia este determinat fie de eecul mugurelui ureteral de a se forma din ductul mezonefric sau prin

Malformaiile aparatului urogenital 15 oprirea n dezvoltarea sa, nainte de a veni n contact cu blastemul metanefric. Rezultatul final este agenezia renal sau un rinichi multichistic, cnd se poate asocia rareori cu HTA; n agenezia unilateral lipsete i hemitrigonul de partea respectiv. Cnd este bilateral, aceast condiie se prezint ca sindrom Potter i este incompatibil cu viaa. Duplicitatea ureteral Duplicitatea ureteral este una dintre cele mai comune malformaii congenitale ale tractului urinar. Condiia este autozomal dominant, apare mai frecvent la sexul feminin i este de multe ori bilateral (20%). Tipul incomplet de duplicitate (n Y) este determinat de ramificarea mugurelui ureteral nainte de atingerea blastemului metanefric; aceasta se poate produce la orice nivel, varianta minim fiind cunoscut ca bazinet bifid. n majoritatea cazurilor, aceast anomalie nu este asociat cu elemente clinice patologice, dar se pot produce anomalii ale peristalticii n vecintatea punctului de unire; n aceste cazuri, un segment poate fi obstruat sau dilatat, datorit refluxului ureteroureteral. Hidronefroz n duplicitatea complet a ureterului, prezena a 2 muguri ureterali conduce la formarea a 2 uretere complet separate. Pentru c ureterul segmentului renal superior se formeaz dintr-o poziie mai cefalic a ductului mezonefric, rmne ataat mai mult de acesta i migreaz mai departe, ajungnd medial i inferior ureterului ce dreneaz segmentul inferior (legea Weigert-Meyer). Astfel, ureterul ce dreneaz segmentul superior poate migra prea mult caudal, devenind ectopic (cu orificiul situat intravezical, Hidroureter extravezical sau extraurinar) i obstruat, n timp ce ureterul care dreneaz segmentul inferior se poate termina lateral, avnd un tunel intravezical scurt, care conduce la reflux vezicoureteral. Dei muli pacieni snt asimptomatici, o form comun de prezentare este infecia persistent sau recidivant. La femei, ureterul Orificiu polului superior poate fi ectopic, cu ureteral deschiderea distal de sfincterul extern sau ectopic chiar n afara tractului urinar; apare astfel incontinen urinar, caracterizat prin pierdere constant, alturi de o modalitate normal de miciune. La brbat, deoarece ductul mezonefric evolueaz n canal deferent i vezicul seminal, ureterul ectopic este ntotdeauna proximal de sfincterul extern, astfel nct nu se produce incontinen. Alte simptome snt durerile abdominale sau lombare, ce snt legate de potenialele complicaii (pielonefrit, ureterohidronefroz, litiaz etc.). UIV evideniaz duplicitatea n majoritatea cazurilor, dar ocazional, un segment al rinichiului este nefuncional i nu este vizualizat; cistouretrografia micional remarc refluxul vezicoureteral. Cistoscopia poate depista dou orificii ureterale n formele complete, iar UPR poate fi indicat n varianta incomplet. Ultrasonografia poate evidenia dilataia sistemului colector i poate evalua grosimea parenchimului; n plus metoda este util i pentru depistarea unor anomalii vezicale. Scintigrafia renal poate fi indicat pentru estimarea funciei renale, att pentru fiecare rinichi, ct i segment renal.

Malformaiile aparatului urogenital Tratamentul este indicat n cazurile cu simptomatologie clinic semnificativ i/sau n prezena complicaiilor (obstrucie, reflux, litiaza etc.). Gradele mari de reflux impun tratament chirurgical, ceea ce este valabil i dac exist obstrucie sau ectopie a ureterului ce dreneaz polul superior. Pentru a pstra parenchimul renal, modalitile terapeutice utilizate snt pieloureterostomia, ureteroureterostomia sau reimplantarea uretero-vezical. Dac funcia renal a unui segment este foarte sczut, heminefrectomia este cea mai potrivit procedur, iar pentru rinichii compromii se indic nefroureterectomia. Ureterocelul Acesta este o dilataie chistic a poriunii terminale a ureterului; poate fi intravezical sau ectopic (situat la nivelul colului vezical sau a uretrei). Ureterocelele intravezicale snt asociate cel mai adesea cu uretere unice, n timp ce variantele ectopice implic aproape ntotdeauna polul superior al ureterelor duplicate. Ureterocelul apare de 7 ori mai frecvent la sexul feminin i n circa 10% din cazuri snt bilaterale. Ureterocelul a fost atribuit canalizrii ntrziate sau incomplete a mugurelui ureteral, conducnd la obstrucie i expansiune a mugurelui ureteral, nainte de absorbia sa n sinusul urogenital; ali factori incriminai snt stenoza congenital a meatului ureteral, dezvoltarea incomplet a tecii Waldeyer i atonia segmentului intramural al ureterului. Dilataia chistic se formeaz ntre straturile musculare superficial i profund ale trigonului. Exist aproape ntotdeauna ureterohidronefroz secundar, iar ureterocelele mari pot obstrua colul vezical. Ca simptomatologie, ureterocelul voluminos poate produce tulburri micionale de tip obstructiv; alteori, manifestrile clinice includ incontinen urinar sau snt legate de complicaii (obstrucie, infecie, litiaz etc.). Calculii se dezvolt secundar stazei urinare i snt adesea ntlnii n punga chistic. Diagnosticul se pune urografic, dilataia chistic umplut cu substan de contrast mbrcnd aspectul de cap de cobr sau ceap de primavar; n cazurile cu eliminare tardiv a substanei de contrast poate apare un defect de umplere n vezica urinar. UIV este util i pentru evaluarea rsunetului supraiacent al ureterocelului, iar cistouretrografia micional poate evidenia refluxul vezicoureteral. Ultrasonografia poate oferi mai simplu unele din informaiile menionate. Cistoscopic, ureterocelul apare ca o formaiune chistic, ce proiemin n lumenul vezicii urinare. Incizia transuretral este o procedur eficient n multe cazuri, mai ales la pacienii cu ureterocel intravezical; pentru evitarea sau corectarea refluxului, concomitent cu rezectia pungii chistice, n cadrul unei intervenii deschise, se practic i reimplantarea ureterovezical. Ectopia orificiului ureteral Anomalia este reprezentat de vrsarea ureterului n afara vezicii; afeciunea este mai frecvent la femeie (deschidere n perineu, uretr, vagin sau uter), dect la brbat (drenaj n uretra prostatic, veziculele seminale, canalele deferente sau ejaculatoare). Dei ectopia orificiului ureteral apare cel mai adesea n asociere cu ureterocelul i duplicitatea ureteral, anomalia se ntlnete i n form izolat i este produs printr-o ntrziere sau un eec al separrii mugurelui ureteral de ductul mezonefric, n timpul dezvoltrii embriologice, sau printr-o localizare anormal a mugurelui ureteral. Tabloul clinic variaz n funcie de sexul pacientului i de poziia orificiului ureteral ectopic. La femeie, apare incontinena urinar; pierderea continu, n pofida miciunilor normale este patognomonic. Infecia poate fi prezent, mai ales cnd ureterul ectopic asociaz reflux sau obstrucie. Brbaii nu prezint incontinen, dar muli prezint epididimit, cnd ureterul dreneaz direct n canalul deferent sau vezicula seminal. Ultrasonografia i cistouretrografia micional pot fi uneori utile n delimitarea problemei. La cistoscopie, orificiul ectopic poate fi evideniat direct sau prin cateterizarea retrograd a ductului ejaculator. La femeie, orificiul poate fi evideniat uneori prin cistoscopie

16

Malformaiile aparatului urogenital 17 sau vaginoscopie, iar ureterografia retrograd poate demonstra alte anomalii anatomice. Similar ureterocelului sau duplicitii ureterale, tabloul clinic i gradul funciei renale dicteaz abordul terapeutic. Tratamentul chirurgical implic de obicei fie reimplantare ureteral sau nefroureterectomie. Ureterul retrocav n cadrul acestei anomalii, ureterul drept ncrucieaz vena cav inferioar, la nivelul vertebrei L3, trecnd pe faa posterioar, medial i anterioar a acesteia, i revenind n regiunea ileo-pelvin n situaie normal. Simptomatologia este legat de obstrucie i de complicaiile acesteia (infecie, litiaz). Diagnosticul se pune prin UIV, UPR sau cateterism ureteral i radiografia ureterului nsoit de cavografie. Ca tratament, n cazurile complicate, se pot practica rezecia bazinetului dilatat, descruciarea ureterului de vase i reimplantarea lui n bazinetul modelat sau secionarea ureterului i restabilirea continuitii ureterale prin anastomoz termino-terminal. n cazul ureterului retroiliac, acesta trece posterior de artera iliac. Refluxul vezico-ureteral RUV este afeciunea n care urina trece retrograd din vezic n ureter i rinichi, datorit incompetenei JUV. Refluxul primar (idiopatic) s-ar datora dezvoltrii incomplete a musculaturii trigonului i se poate asocia cu alte anomalii ureterale (duplicitate ureteral complet, orificiu ureteral ectopic, ureterocel etc.). Alte cauze de reflux includ edeme ale peretelui vezical (cistite), vezica contractat (cistite TBC, interstiiale, postradice, tumori, schistosomiaz) sau condiii iatrogene (dup prostatectomie, rezecia i plastia buzei posterioare a colului vezical, meatotomie ureteral, rezecia ureterocelului). Avnd sarcina de a evacua o cantitate suplimentar de urin, ureterul se va hipertrofia la nceput, apoi se va decompensa, mrindu-i calibrul i lungimea. Cnd refluxul persist, presiunea hidrostatic mare din vezic se transmite prin ureter rinichiului, care se altereaz progresiv; asocierea pielonefritei grbete evoluia leziunilor i alterarea parenchimului renal. S-au descris 4 grade de reflux: dilataia ureterului, dilataia ureterului i a bazinetului, dilataia cilor de excreie superioare n totalitate i suferina renal. Durerea lombar n timpul miciunii este un simptom patognomonic, dar nu este constant, ca i miciunea n doi timpi. Infecia urinar poate determina febr, frisoane, iar la copiii mici i fenomene digestive (dureri abdominale, anorexie, diaree, vrsturi). n stadiile avansate apar semne de IRC i HTA. Leucocituria i urocultura confirm prezena infeciei. Examenul radiologic confirm diagnosticul. UIV poate evidenia dilataia persistent a cii urinare nalte, de la nivelul ureterului pelvin pn la ureterohidronefroz masiv; alteori, rinichiul este mut urografic. UIV trebuie completat cu cistografie micional, care pune n eviden refluxul activ pe clieul tardiv. Explorarea este completat cu US, examen endoscopic i, eventual, renoscintigram izotopic. Terapia medical vizeaz n primul rnd tratamentul infeciei, care trebuie s fie intens, specific, prelungit i controlat. Concomitent, se recomand ca miciunea s se fac frecvent, n 2-3 timpi, ceea ce amelioreaz refluxul. Cnd febra i tulburrile urinare nu cedeaz sub tratament medical, poate fi util inseria unei sonde uretrale pe termen lung. Tratamentul chirurgical este indicat n situaiile n care urina nu poate fi sterilizat sub tratament medical, cnd refluxul persist nemodificat dupa aproximativ 1 an de tratament sau cnd exist anomalii care necesit rezolvare chirurgical (ureterocel, orificiu ureteral ectopic etc.). Interveniile de creare a unui sistem antireflux n refluxul primar, cu incompetena JUV, presupun reimplantarea uretero-vezical, cu alunecarea submucoas a segmentului de ureter disecat i rezecat, cu reanastomozare la mucoasa vezical (Glenn, Cohen, Anderson). Cnd ureterul este alungit i dilatat, se practic rezecia i modelarea sa (Bischoff, Hendren) i reimplantarea sa n vezica urinar (procedeul Leadbetter-Politano).

Malformaiile aparatului urogenital n cazurile cu dilataii mari ureterale sau cu afectare renal important, se practic derivaii urinare cu caracter temporar, pentru reechilibrare hidroelectrolitic (ureterostomie cutanat simpl sau transileal Bricker, nefrostomie); aceste intervenii permit redresarea bolnavilor, urmat de rezolvarea anomaliei i restabilirea fluxului urinar normal, ntr-un al doilea timp. Nefroureterectomia este indicat n formele avansate, dac rinichiul controlateral are funcie normal.

18

ANOMALIILE CONGENITALE ALE VEZICII URINARE

Diverticulii congenitali vezicali Diverticulii congenitali vezicali snt expansiuni ale peretelui vezical n afara conturului acestuia i snt determinai de defectele de dezvoltare ale peretelui muscular vezical. Au aceeai structur histologic ca peretele vezical normal, spre deosebire de diverticulii dobndii, care au peretele format numai din mucoasa vezical. Ca simptomatologie, caracteristic este miciunea n doi timpi; pe lng aceasta, pot apare semne legate de staza vezical, asociat uneori cu infecie urinar. Diagnosticul este precizat de explorrile radiologice (cistografie urografic i/sau uretrocistografie retrograd n diverse incidene) i de examenul cistoscopic. Tratamentul este chirurgical i const n extirparea pungii diverticulare, urmat de refacerea peretelui vezicii urinare. Maladia congenital a colului vezical Aceasta este o afeciune obstructiv, determinat de modificri cervicale (hipertrofia, hiperplazia sau scleroza musculaturii netede a colului vezical, ce prezint o stare de contractur persistent); maladia este mai frecvent la sexul masculin. Tabloul clinic este generat de elementul obstructiv i de staza vezical; pacientul acuz disurie, polakiurie, proiecia slab a jetului urinar, senzaia de miciune incomplet etc. Pentru diagnostic, snt utile explorrile ultrasonografice i radiologice (cistografie urografic i uretrocistografie retrograd); cistoscopia evideniaz aspectul colului i modificrile vezicale secundare (vezic de lupta, diverticuli). Evoluia este uneori rapid, cu rsunet asupra cilor urinare superioare i, n final, asupra funciei renale. Complicaiile includ infecia urinar, litiaza vezical, diverticulii vezicali ctigai etc. Tratamentul are drept scop nlturarea obstruciei i a consecinelor acesteia i const n incizia transuretral a colului vezical (cervicotomie endoscopic) i rezolvarea eventualelor complicaii. Extrofia vezical Este o malformaie grav, asociat frecvent cu alte anomalii congenitale, care const n lipsa peretelui anterior al vezicii i prezena, la nivelul hipogastrului, a poriunii sale posterioare, a crei mucoas este n contact direct cu mediul extern. La originea anomaliei este un deficit de interpunere a mezodermului ntre ecto- i endoderm; acestea, acolate, constituie o zon, care se resoarbe i creeaz lipsa de substan vezical. Ramurile oaselor pubiene snt larg separate, bazinului osos lipsindu-i astfel rigiditatea. Muchii drepi, care se inser pe ramurile pubiene, snt separai larg unul de cellalt n poriunea inferioar, astfel nct se constituie o hernie, format din vezica extrofic i tegumentul nconjurtor, iar epispadiasul este aproape ntotdeauna asociat. Mucoasa vezical este roie-violacee, deseori sngernd, echimotic, acoperit uneori de un detritus mucopurulent i un depozit mineral, provenit din urina care se scurge permanent, de la nivelul orificiilor ureterale. Tegumentul din vecintate este congestionat i la acest nivel iau deseori natere procese septice. La examenul radiologic al bazinului se observ absena simfizei pubiene i ndeprtarea oaselor bazinului. UIV poate evidenia modificri ale aparatului urinar superior sau asocierea cu alte anomalii.

Malformaiile aparatului urogenital 19 Infecia renal este comun, iar ureterohidronefroza cauzat de obstrucia ureterovezical poate fi demonstrat la urografie, cnd este evideniat i separaia oaselor pubiene. Infeciile aparatului urinar superior, cu punct de plecare la nivelul orificiilor ureterale, aflate n direct comunicare cu mediul extern, precum i semnele de IR ajung uneori pe primul plan. Prognosticul extrofiei vezicale este grav, majoritatea pacienilor decednd prin complicaii toxico-septice. n trecut, derivaia urinar extern (ureterostomie cutanat) sau intern (ureterosigmoidostomie) i ablaia vezicii, cu corectarea tardiv a epispadiasului, reprezentau de obicei atitudinea terapeutic. Prin chirurgie precoce, nainte ca vezica s se deterioreze (disecia marginilor placardului vezical i a jgheabului uretral, urmat de suturarea lor, apropierea celor dou oase pubiene i solidarizarea pe linia median a musculaturii), se pot obine rezultate mai bune, cu reconstituirea complet a cilor urinare inferioare; enterocistoplastia este metoda de elecie pentru augmentarea capacitii vezicale. Cnd vezica este mic, cu perete fibros, tratamentul de elecie este derivaia urinar cu cistectomie.

ANOMALII CONGENITALE ALE URETREI

Anomaliile uretrei apar prin alterarea procesului embriologic, care precede formarea definitiv a uretrei. Stricturile uretrale Stricturile uretrale congenitale snt rare, fiind situate mai ales la nivelul fosei naviculare i a ureterei membranoase. Stricturile strnse determin o simptomatologie obstructiv subvezical i pot genera retenie de urin, urmat apoi de ureterohidronefroz bilateral, la care se poate asocia infecie urinar. Urografia intravenoas, cu uretrografie micional, definete adesea leziunea i extensia obstruciei; uretrografia retrograd poate fi de asemenea util. Uretrocistoscopia trebuie s fie efectuat la toi pacienii la care se suspicioneaz o strictur uretral; confirmarea diagnosticului indic practicarea interveniei endoscopice (uretrotomie intern optic). Intervenia chirurgical deschis (uretroplastie), cu eventuala utilizare de grefon de mucoas bucal sau flap penian, se impune dac obstrucia reapare. Valvele uretrale posterioare Valvele uretrale posterioare snt cele mai comune leziuni uretrale obstructive la nounscui i copii mici; apar doar la biei i snt localizate n poriunea distal a uretrei prostatice. Pacienii prezint simptome de obstrucie urinar joas (disurie, jet urinar slab, intermitent). Obstrucia sever poate genera retenie de urin, cu palparea vezicii urinare destinse n hipogastru, i ureterohidronefroz; infecia urinar i sepsisul se produc relativ frecvent. Cistografia urografic poate evidenia RVU i trabeculaia sever a vezicii urinare, iar cistouretrografia micional demonstreaz elongaia i dilataia uretrei posterioare, cu un col vezical proieminent. UIV i ultrasonografia pot evidenia ureterohidronefroz, la cazurile cu obstrucie sever i ndelungat. Ultrasonografia poate detecta semne indirecte pentru acest diagnostic, nc din sptmna 28 de gestaie. Uretrocistoscopia, sub anestezie general, evideniaz trabeculaia vezical i identific valvele, la nivelul uretrei prostatice distale, iar compresiunea supravezical demonstreaz faptul c valvele determin obstrucie. Tratamentul const n rezecia transuretral a valvelor; n cazurile cu urosepsis i IRC obstructiv, poate fi necesar iniial un drenajul temporar al vezicii urinare, alturi de antibioterapie i corecia dezechilibrelor hidroelectrolitice. Hipospadiasul n hipospadias, meatul uretral se deschide pe partea ventral a penisului, proximal de extremitatea glandului penian. Anomalia rezult prin fuziunea incomplet a faldurilor uretrale, de-a lungul suprafeei ventrale a penisului. n funcie de localizare, hipospadiasul

20 Malformaiile aparatului urogenital poate fi glandular, coronal (cu deschiderea n anul coronal), al tecii peniene, penoscrotal i perineal. Pacienii pot acuza dificultate n direcionarea jetului urinar i jet urinar mprtiat. Anomalia poate asocia i ncurbarea ventral a penisului, care poate mpiedica activitatea sexual. Hipospadiasul perineal sau penoscrotal impune micionarea n poziie eznd, iar la aduli pot fi cauz de infertilitate. Meatul uretral poate fi stenotic, iar la copii cu hipospadias exist o inciden crescut a criptorhidiei. Deoarece copiii cu hipospadias penoscrotal i perineal au adesea un scrot bifid i organe genitale ambigue, un frotiu bucal pentru determinarea cariotipului este indicat pentru stabilirea sexului genetic. Uretrocistoscopia este util pentru verificarea faptului c organele genitale interne masculine snt normal dezvoltate, iar UIV este indicat pentru a detecta anomalii congenitale suplimentare renoureterale. Din motive psihologice, hipospadiasul trebuie s fie corectat, nainte ca pacientul s ating vrsta colar; n majoritatea cazurilor, aceasta poate s fie fcut naintea vrstei de 2 ani. Majoritatea tehnicilor de corectare a hipospadiasului folosesc grefoane de piele pediculate, epiteliu vezical sau grefoane de mucoas bucal pentru dezvoltarea neouretrei. Toate tipurile de corecie implic i ndreptarea penisului.

ANOMALIILE CONGENITALE ALE TESTICULULUI

Ectopie i criptorhidie n ectopie, testiculul a deviat de la traiectul normal de coborre; anomalia poate fi datorat unei conexiuni anormale a extremitii distale a gubernaculum testis, ce conduce gonada ntr-o poziie anormal. Poziiile ectopice snt inghinal superficial (cea mai comun, superficial aponevrozei muchiului oblic extern), perineal (anterior sau lateral fa de anus), femural sau crural (n triunghiul Scarpa, superficial de vasele femurale, iar cordonul trece sub ligamentul inghinal), penian (sub piele, la rdcina feei dorsale a penisului), transvers sau paradoxal (ambele testicule coboar n acelai canal inghinal), pelvin (n cavitatea pelvin, fiind descoperit doar prin explorare chirurgical). Criptorhidia este o condiie n care testiculul s-a oprit ntr-un punct pe traiectul normal de coborre, ntre ariile renal i scrotal; criptorhidia unilateral este mai comun dect cea bilateral. La natere, incidena criptorhidiei este de 3,4%, dar jumtate se rezolv spotan n prima lun de via; la aduli, incidena este de 0,7-0,8%. Etiopatogenie i anatomie patologic Cauza anomaliilor de coborre nu este precizat, astfel nct trebuie luate n considerare urmtoarele posibiliti. Anomalia gubernaculum testis. Coborrea testiculului este ghidat de gubernaculum, un cordon, care se ntinde de la polul inferior al testiculului pn n scrot. Absena sau anomalia acestei structuri poate fi o cauz de coborre anormal. Defect testicular intrinsec. Anomalia de coborre poate fi cauzat de un defect congenital (disgenetic), care face testiculul insensibil la gonadotrofine. Aceast teorie ar putea explica sterilitatea la pacienii cu afectare bilateral, chiar atunci cnd terapia definitiv este aplicat la vrst optim. Deficien de stimulare gonadotrofic. Aceasta pare a fi explicaia criptorhidiei bilaterale la nou-nscuii prematur, deoarece elaborarea de gonadotrofine materne rmne la un nivel sczut pn n ultimele 2 spt. de gestaie. Procesul de coborre testicular este mediat de androgeni i regulat de gonadotrofin pituitar i conduce la niveluri ridicate de dihidrotestosteron, dar testiculul trebuie s aib i acces liber ctre scrot pentru o coborre normal. Scrotul este un regulator eficient de temperatur pentru testicule, care snt meninute cu aproximativ 1C sub temperatura corpului, la care celulele spermatogenice snt sensibile. Pentru c studiile de ultrastructur a testiculului criptorhid au remarcat modificri patologice n primul an de via, iar la vrsta de 4 ani a fost evident depunerea masiv de colagen, s-a

Malformaiile aparatului urogenital 21 ajuns la concluzia c testiculele trebuie s ajung n scrot pn la vrsta de 1 an. Dup vrsta de 6 ani, modificrile devin mai evidente; astfel, diametrul tubilor este mai mic dect normal, numrul spermatogoniilor scade i fibroza dintre tubi devine marcat. Dup pubertate, testiculul criptorhid poate fi de mrime normal, dar prezint un deficit marcat de componente spermatogenice, genernd infertilitate. Celulele Leydig nu snt afectate de temperatura corpului, fiind n numr normal n organul criptorhid, astfel c o cauz endocrinologic de impoten este rar. Aproximativ 10% dintre aceste testicule snt deficiente congenital (hipogonadism primar, hipogonadism secundar hipopituitarismului) i au activitate spermatogenic anormal n pofida tratamentului; de asemenea, unele anomalii epididimare snt asociate frecvent cu aceast anomalie (agenezie, atrezie i epididim elongat). Diagnostic Semnul cardinal al ectopiei sau criptorhidiei este absena unuia sau a ambelor testicule din scrot. Uneori, pacientul poate acuza dureri n urma traumatismului testiculului, situat ntr-o poziie vulnerabil (deasupra simfizei pubiene). Adulii cu criptorhidie bilateral pot prezenta infertilitate. Scrotul este atrofic pe partea afectat. Testiculul este fie nepalpabil sau poate fi examinat n regiunea canalului inghinal i nu poate fi manipulat n scrot. O hernie inghinal este adesea prezent pe partea respectiv. Dozarea 17-cetosteroizilor, a gonadotrofinelor urinare i a testosteronului seric pot determina cauza criptorhidiei. n hipogonadismul primar, gonadotrofinele urinare (FSH) snt marcat crescute, n timp ce androgenii au un nivel moderat sczut. n hipopituitarismul primar, androgenii i gonadotrofinele pituitare snt marcat sczute, iar n criptorhidismul bilateral primar, androgenii i gonadotrofinele pituitare snt moderat diminuate. Dac nici un testicul nu poate fi evideniat, se pot obine informaii utile prin arteriografie i venografie; evidenierea unui plex pampiniform, la venografia gonadal selectiv, face aproape sigur asocierea testiculului. Dac angiografiile snt irelevante, se poate folosi testul gonadotrofinei corionice umane (hCG). Dup stabilirea nivelului de baz al testosteronului seric, se administreaz hCG, 2000 U/zi, 4 zile; dac testiculele snt prezente, n a 5-a zi, nivelul testosteronului seric va fi crescut de pn la 10 ori. US identific uor testiculele n regiunea inghinal, dar are mai puin succes pentru alte localizri, iar scanarea prin TC este mai util la pacienii postpuberi, cnd testiculul intraabdominal este suficient de mare pentru a fi detectat. IRM i laparoscopia diagnostic asociaz rate nalte de succes n detectarea unui testicul nepalpabil. n cadrul diagnosticului diferenial, criptorhidismul fiziologic (testicul retractil sau migrator) este un fenomen comun, ce nu necesit tratament. Datorit masei reduse a gonadei prepubertar i a forei muchiului cremaster, testiculul poate migra involuntar, n afara scrotului, n condiii de frig, excitanie sau activitate fizic. Diferenierea se face pe baza faptului c scrotul este normal dezvoltat, iar testiculul inghinal poate fi mpins profund n scrot. Complicaii Torsiunea cordonului spermatic este ocazional ntlnit ca o complicaie a criptorhidismului i trebuie s fie difereniat, n funcie de localizare, de o hernie trangulat, apendicit sau diverticulit. Cancerul este de 35-48 de ori mai comun la un testicul necobort dect la organul normal, ceea ce susine teoria c multe dintre aceste testicule snt disgenetice. De aceea, s-a afirmat faptul c pentru testiculul necobort, la un pacient cu vrsta mai mare de 10 ani, este mai potrivit ablaia (orhidectomie) dect orhidopexia.

22

Malformaiile aparatului urogenital

Tratament Deoarece se constat modificri patologice histologice la vrsta de 1 an, plasarea testiculului n scrot trebuie s fie fcut pn n acest moment. Succesul operaiei nu asigur fertilitatea, dac testiculul este anormal congenital. Unii autori susin folosirea terapiei hormonale nainte de a tenta chirurgia. Se poate administra hCG, 1500 uniti/spt. i.m., n doze divizate la interval de 2 zile, timp de 3 spt. sau un analog al LH-RH. Terapia hormonal va determina coborrea testiculului, n aproximativ o lun, la 10-20% din cazuri. Dac terapia hormonal eueaz, orhidopexia trebuie s fie efectuat imediat. Testiculul trebuie s fie plasat profund n scrot, fr tensiune, iar aportul sanguin al organului trebuie s fie meticulos conservat. Dac testiculul este atrofic, se practic orhidectomie.

TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

Reprezint circa 10% din traumatismele observate ntr-un serviciu de urgene chirurgicale. Accidentele rutiere n primul rnd, accidentele de munc i sport, agresiunile (uneori i cele iatrogene) reprezint cauzele obinuite ale traumatismelor nchise (contuzii). Mai rare sunt, n timp de pace, traumatismele deschise, produse prin arme albe sau de foc (plgi). Trebuie reinut c traumatismul nu respect, n multe cazuri, limitele unei regiuni anatomice sau ale unei specialiti i c, prin urmare, leziunile asociate ale altor organe sunt posibile. In ceea ce privete aparatul urinar, frecvente sunt contuziile rinichiului i ruptura uretrei membranoase. Diagnosticul iniial complet i conduita terapeutic corect n urgen sunt foarte importante pentru evoluia ulterioar a traumatizatului. Evaluarea circumstanelor etiopatogenice, identificarea unor semne care sugereaz o leziune a aparatului urinar (hemoragie exteriorizat: hematurie, uretroragie; mpstare difuz a lombei), afectarea sau nu a echilibrului hemodinamic (TA, puls, diurez), asocierea unor semne abdominale (dureri, meteorism sau mrire progresiv de volum, contractur parietal) sau a unor fracturi (ultimele coaste, bazin) impun un examen clinic atent i metodic, precum i alegerea celor mai potrivite explorri paraclinice, adecvate strii generale a traumatizailor (US abdominal, UIV, uretrografie retrograd, cistografie retrograd, TC). Decizia terapeutic i timpul ales pentru a o pune n aplicare, justa ierarhizare a leziunilor, recunoaterea i tratarea cu prioritate a celor cu risc vital sunt elemente importante de conduit.

TRAUMATISMELE NCHISE ALE RINICHIULUI

Cuprind ansamblul leziunilor parenchimului, cilor excretorii intrarenale i ale pediculului vascular. Rezult n urma unui traumatism care respect integritatea tegumentului i a peretelui lombar. Etiopatogenie Rinichiul normal situat i de mrime normal este bine protejat; lezarea sa traumatic presupune o anumit violen a agentului vulnerant. Rinichiul ectopic, rinichiul mrit de volum (rinichi polichistic, hidronefroz, tumoare etc.) este mult mai fragil i mai expus agentului vulnerant, chiar de intensitate mai mic. n majoritatea cazurilor (85%), agentul vulnerant acioneaz direct la nivelul regiunii lombare, hipocondrului, bazei toracelui sau flancului abdominal. Mai rar, traumatismul se produce prin mecanism indirect, prin proiectarea corpului pe un plan dur, cu dislocarea brusc a rinichiului i traciune cu avulsie complet sau incomplet a pediculului vascular renal. Anatomie patologic Leziunile traumatice rezultate, hemoragice i/sau ischemiante pot fi clasificate (Moore, 1984) dup cum urmeaz: 1. Traumatisme renale minore, majoritare (85%), reprezentate prin: hematom subcapsular sau intraparenchimatos, rupturi corticale cu hematom perirenal limitat. Aceste traumatisme necesit doar tratament medical, conservator. 2. Traumatisme renale majore. Mult mai reduse ca inciden (15%), acestea presupun leziuni severe: rupturi cortico-medulare, ruptura renal polar, bipartiia renal, asociate n grad variabil cu uro-hematom perirenal. Cea mai grav leziune, implicnd risc vital, este zdrobirea renal, caracterizat prin numeroase rupturi i detaare a unor fragmente. 3. Leziunile pediculului vascular, foarte rare (sub 1%) i de cele mai multe ori grave,

24 Traumatismele aparatului urogenital sunt reprezentate de avulsia parial sau total a arterei i/sau venei renale; alteori avulsia intereseaz ramuri arteriale segmentare. Cnd traciunea este mai redus, leziunile subadventiciale favorizeaz tromboza arterei renale, urmat de ischemie i atrofie a rinichiului.

Tablou clinic Anamneza trebuie s evidenieze circumstanele etiopatogenice care au determinat traumatismul. De cele mai multe ori aceste date pot fi obinute direct de la pacient.

Traumatismele aparatului urogenital 25 Hematuria macroscopic total, care apare dup un traumatism abdominal, indic n mod clar o leziune a rinichiului. Intensitatea hematuriei nu este ntotdeauna un indicator fidel al severitii leziunilor. Astfel, unele cazuri cu ruptur a pediculului renal nu sunt asociate cu hematurie. Durerea lombar este cauzat de contuzia peretelui lombar i/sau hematomul peri- sau intrarenal. Examenul clinic evideniaz semne sugestive de leziune renal, precum hematuria, eventuala mpstare difuz i dureroas a lombei (hematom perirenal), echimoze ale peretelui lombar. Semnele de oc (scdere a TA i diurezei; puls accelerat, filiform) trdeaz o hemoragie sever (hematom retroperitoneal, hematurie) i, eventual, alte leziuni traumatice asociate. Aceast ultim probabilitate impune un examen clinic atent, metodic, pe regiuni anatomice. Acest examen clinic sistematic se impune att la internarea pacientului, ct i n orele urmtoare. Pot fi descoperite astfel leziuni traumatice asociate (fracturi costale, hemosau pneumotorax, hemo- sau pneumoperitoneu etc.), sugestive pentru un politraumatism, dar poate fi urmrit i evoluia leziunilor traumatice renale. Explorri paraclinice Dintre examenele de laborator, importante sunt: hemograma i hematocritul, grupa sanguin, probele de coagulare, probele de funcie renal. Scderea progresiv a hematocritului semnific persistena sngerrii retroperitoneale. Explorrile imagistice se impun n funcie de datele examenului clinic. Ultrasonografia (US) urmeaz de obicei examenului clinic. Explorare neinvaziv, repetabil, US se poate efectua i la cei n stare de oc. Evideniaz dimensiunile i conturul renal, omogenitatea parenchimului renal, prezena eventual a uro-hematomului perirenal, existena i morfologia rinichiului controlateral. US permite i monitorizarea evoluiei leziunilor traumatice. RRVS poate evidenia voalarea difuz a lombei sau tergerea umbrei psoasului, dislocarea umbrelor gazoase din colon (uro-hematom perirenal), eventuale fracturi. UIV este un examen important. Nu poate fi efectuat la traumatizai cu TA mai mic de 80 mmHg pentru c scderea presiunii de filtrare glomerular mpiedic eliminarea substanei de contrast i deci opacifierea cilor excretorii. UIV ofer informaii privitoare la aspectul morfofuncional al rinichiului controlateral, att de utile n eventualitatea c se va contura necesitatea unei nefrectomii de hemostaz. La nivelul rinichiului traumatizat sunt posibile urmtoarele modificri morfo-funcionale: rinichiul este funcional: imagini lacunare pielo-caliceale (cheaguri) i, mai ales, extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal; rinichiul este nonfuncional, mut: obstrucia complet prin cheaguri a tractului urinar, ruptur sau tromboz a arterei renale. TC este util n traumatismele severe. Dup injectarea i.v. a substanei de contrast pot fi evaluate integritatea vaselor pediculare, secreia opacifiantului, omogenitatea perfuziei renale, amploarea uro-hematomului perirenal. Informeaz deasemeni asupra rinichiului opus i a organelor parenchimatoase intraperitoneale. Rar utilizat, angiografia renal poate fi util atunci cnd se suspicioneaz tromboza sau ruptura arterei renale; pe cateterul angiografic se poate realiza o eventual embolizare selectiv hemostatic. Decelarea unor sechele posttraumatice este deasemeni posibil: fistul arterio-venoas, stenoz arterial. Evoluie, complicaii, forme clinice Evoluia imediat este simpl n majoritatea cazurilor. ntr-un numr mai redus de cazuri (15%), hemoragia este complicaia cea mai redutabil i monitorizarea atent se impune n perspectiva unei decizii terapeutice prompte i eficiente: TA, hematocritul, amploarea i evoluia hematomului retroperitoneal i hematuriei. Hemostaza spontan este

26 Traumatismele aparatului urogenital frecvent posibil, dar uneori, dup un interval liber, n primele 3-4 sptmni dup accident, semnele hemoragiei reapar i impun hemostaza chirurgical. Urinomul perirenal este determinat de extravazarea urinar important. Ca i hematomul perirenal, poate evolua spre formarea unui abces perinefretic. Evoluia tardiv poate fi marcat de apariia unor sechele determinate de procesul de fibroz retroperitoneal i de atrofia rinichiului: HTA, hidronefroz. Monitorizarea TA, UIV de control la 3-6 luni dup traumatism sunt necesare pentru a surprinde apariia acestor complicaii. Alte posibile complicaii tardive sunt fistula arterio-venoas, pielonefrita, pseudochistul uro-hematic. Dintre formele clinice, majoritar este cea oligosimptomatic, caracterizat prin dureri lombare, rareori hematurie i modificri imagistice minime. Forma de gravitate medie, se prezint cu semne evidente de hemoragie (hematurie, hematom perirenal), asociate deseori cu modificri ale echilibrului hemodinamic, care se normalizeaz progresiv. Foarte rar, forma de mare gravitate se caracterizeaz prin stare de oc hemoragic i implic risc vital. Tratament Contuzia renal minor nu necesit tratament chirurgical. Se impune repausul la pat i supravegherea atent. n cazurile de gravitate medie, explorarea chirurgical la 5-7 zile dup traumatism, va impune dup caz: evacuarea urohematomului perirenal, exereza zonelor parenchimatoase ischemiate (nefrectomii pariale), nefrorafie; rareori va fi necesar nefrectomia total. Urgena major, care impune pe lng recunoatere i reanimare, nefrectomia de hemostaz imediat, este reprezentat de cazurile de mare gravitate (zdrobire renal, unele leziuni vasculare pediculare).

TRAUMATISMELE URETERALE
Sunt rare i apar frecvent ca leziuni iatrogene, n chirurgia ginecologic (histerectomii), digestiv (mai ales amputaia sau rezecia rectului) sau urologic (ureteroscopie, extragerea cu sond Dormia a unui calcul ureteral juxtavezical). Segmentul pelvin al ureterului este frecvent lezat, rezultnd, dup caz, ligatura, seciunea, perforaia, sau ruptura conductului. Tabloul clinic este dependent de tipul leziunii ureterale: obstrucia ureteral uni- sau bilateral (colic nefretic asociat uneori cu anurie), extravazare de urin n spaiul retroperitoneal (durere lombar, ileus dinamic), pe tuburile de dren sau prin vagin (fistul uretero-vaginal). Important este atitudinea preventiv sau recunoaterea intraoperatorie, dar n situaia n care apariia acestor leziuni este probabil dup operaie, diagnosticul rapid este absolut necesar. Ecografia i UIV sunt explorrile importante. Vor evidenia fie hidronefroz acut, fie extravazri i acumulri de urin n spaiul retroperitoneal. Extrem de grav este ligatura ureterului pentru c obstrucia acut neobservat poate avea drept consecin pierderea rinichiului. Ureteropielografia n diverse variante (retrograd, anterograd, bipolar) va fi util n localizarea i evaluarea ntinderii leziunii. In urgen, tratamentul depinde de tipul leziunii: cateterism ureteral, evacuarea i drenajul coleciilor patologice i/sau nefrostomia percutanat. Ulterior, dup un interval liber i ntrun moment operator optim, va fi necesar implantarea uretero-vezical n diferitele ei variante.

TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

Sunt relativ frecvente i apar mai ales atunci cnd vezica este plin i depete simfiza pubian. Etiologie Frecvent ntlnite sunt urmtoarele circumstane etiopatogenice: fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%); contuzie hipogastric (2%); iatrogene, dup operaii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaiilor

Traumatismele aparatului urogenital 27 urologice endoscopice (rezecie tumori vezicale, litotriie endoscopic). Traumatismele deschise, prin arm alb sau glon, sunt mult mai rar observate n timp de pace.

28

Traumatismele aparatului urogenital

Patogenie, anatomie patologic Traumatismele vezicii sunt favorizate de repleia vezical, dar i de unele stri patologice preexistente: vezica neurogen, adenom de prostat. Cnd vezica urinar este plin, agentul vulnerant care acioneaz n etajul abdominal inferior determin hiperpresiune a lichidului endocavitar i ruptur intraperitoneal consecutiv. Localizarea acesteia este tipic, la nivelul peretelui postero-superior. Traiectul rupturii, lung de 7-10 cm, este de obicei vertical. Acest tip de ruptur este posibil i n fracturile de bazin. Revrsarea intraperitoneal a urinii (uroperitoneu) va antrena o serie de modificri umorale, consecin a autodializei peritoneale. Semnificativ i util pentru diagnostic este creterea progresiv a ureei sanguine. Urina revrsat n peritoneu este aproape ntotdeauna steril i deci mai puin agresiv; doar atunci cnd urina este infectat vor aprea semne de peritonit. Ruptura extraperitoneal, mai redus ca dimensiuni, situat pe peretele anterolateral, se produce prin traciunea ligamentelor pubo-vezicale sau prin eschile osoase care sfie peretele vezical. Extravazarea urinii este simpl, atunci cnd este limitat la spaiul perivezical sau complex, cnd difuziunea urinii depete limitele acestui spaiu. De fapt, revrsatul perivezical este mixt, uro-hematic, i determin, prin compresiune, o modificare a formei vezicii. Perforaia vezical apare n cursul manevrelor endoscopice, mai frecvent n cursul rezeciei unei tumori vezicale. Apariia leziunii este favorizat de repleia exagerat a vezicii i, mai ales, de stimularea faradic a nervului obturator, urmat de contracia consecutiv a adductorilor. Se realizeaz o comunicare patologic cu spaiul perivezical, fie subperitoneal, fie intraperitoneal. Fistula vezical, apare frecvent dup histerectomie total. Extravazarea urinii se observ iniial pe tubul de dren, dar ulterior se constituie fistula vezico-vaginal. Tablou clinic Se caracterizeaz prin modificri ale miciunii. Cnd miciunea este posibil, aceasta este dificil, penibil, frecvent, pacientul reuind s elimine cantiti reduse de urin; uneori se constat hematurie macroscopic. Semnificativ este ns absena miciunii i a senzaiei de miciune. Revrsarea urinii n cavitatea peritoneal determin un sindrom abdominal caracterizat prin durere de intensitate redus i distensie abdominal progresiv, cauzat de uroperitoneu, dar i de ileusul dinamic consecutiv. n caz c urina revrsat este infectat, se va contura un sindrom peritonitic, contractura parietal abdominal fiind semnul cardinal. Revrsarea urinii n spaiul subperitoneal este nsoit de durere hipogastric i, mai ales, de mpstare difuz, asimetric, evideniat prin tueu rectal combinat cu palpare hipogastric. Nu trebuie uitat c se adaug aici semnele unei fracturi de bazin i c, consecutiv acesteia, se asociaz frecvent ruptura uretrei membranoase. Dac leziunea iatrogen nu este observat n cursul interveniei, aceasta va fi depistat n evoluia postoperatorie prin semne asemntoare rupturii (n perforaiile vezicale!) sau, dup histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin. Examenul clinic repetat, metodic i amnunit va evidenia toate aceste elemente, diferite i n funcie de contextul etiopatogenic. Informaiile culese se cer interpretate corect, avnd n vedere factorii numeroi care adaug tabloului clinic nuane greu de sistematizat. ocul, felul n care acesta rspunde la tratament, trebuie s evoce leziuni asociate severe, n primul rnd hemoragia consecutiv fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale altor organe intraabdominale. Explorarea paraclinic Acasta este posibil de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puin agresive, cu specificitate mare i care nu consum timp. Este de subliniat c nu explorrile sofisticate i

Traumatismele aparatului urogenital 29 costisitoare aduc cele mai utile informaii. UIV nu este ntotdeauna necesar, mai ales c leziunile asociate ale aparatului urinar superior sunt foarte rare. Cistografia urografic, pe filme tardive, va pune n eviden semnul major al rupturii de vezic, extravazarea opacifiantului. Acest semn important pentru diagnostic este mai rapid pus n eviden de cistografia retrograd. nainte de a proceda la cateterism uretral, n caz de fractur de bazin i uretroragie, va fi necesar uretrografia retrograd pentru a exclude o eventual ruptur a uretrei membranoase, situaie n care alternativa este cistografia urografic. Pentru ca cistografia retrograd s aduc informaii corecte, se impune introducerea a 250-400 ml substan de contrast. Semnul major de leziune vezical este extravazarea substanei de contrast i difuziunea acesteia n spaiul subperitoneal, ca fuzee opace care se dispun lateral i sub nivelul vezicii, sau n cavitatea peritoneal, ca opacifiere care continu cranial vezica. Forma vezicii va fi modificat doar n ruptura extraperitoneal consecutiv fracturii de bazin: vezica apare alungit, cu axul mare dispus vertical, eventual ascensionat (hematom pelvin mare). Echografia poate evidenia uroperitoneul sau urohematomul pelvin, precum i starea morfologic a rinichilor. TC abdomino-pelvin nu este absolut necesar dect atunci cnd se suspicioneaz leziuni traumatice asociate ale organelor intraabdominale. Ureea sanguin cu valori care cresc progresiv este un reper foarte important n diagnosticul rupturii vezicale intraperitoneale. Uroperitoneul este deobicei bine tolerat, facilitnd ignorarea leziunii cauzatoare, mai ales atunci cnd traumatismul a fost de minim intensitate sau chiar absent (ruptur spontan). Consecin a dializei peritoneale a urinii revrsate, creterea progresiv a ureei sanguine este cu mult mai semnificativ pentru diagnostic dect cea a creatininei serice. Simplificnd i nlturnd nuanele, sugerm urmtorul algoritm de diagnostic: FRACTUR DE BAZIN ( 10 15%)
(ramuri pubiene, disjuncie simfiz pubian)

CONTUZIE ABDOMINAL ( 2% ) REZECIE ENDOSCOPIC

SINDROM URINAR absena miciunii miciune penibil, polakiurie hematurie

SINDROM ABDOMINAL distensie abdominal progresiv durere abdominal uree sanguin

SINDROM PELVIN durere hipogastric mpstare pelvin

30

Traumatismele aparatului urogenital

CISTOGRAFIE RETROGRAD
extravazare a substanei de contrast (1) modificare a formei vezicii (2) intraperitoneal (1)

RUPTUR sau PERFORAIE VEZICAL

extraperitoneal ( 1+2 ) Complicaii. Abcesul pelvin sau peritonita pot fi consecina extravazrii de urin infectat, dar pot s apar i dup manevre instrumentale intempestive. Mai frecvent este infectarea hematomului pelvin. Tratament Tratamentul const n cistorafie i drenajul vezicii cu sond uretral Foley. n ruptura sau perforaia intraperitoneal, abordul leziunii este transperitoneal. Cnd leziunea este extraperitoneal, trebuie evitat disecia hematomului pelvin, pentru c aceasta poate cauza nlturarea efectului de tamponad hemostatic, precum i o posibil infectare a hematomului. Identificarea i repararea leziunii, mai dificil, va fi facilitat de explorarea endovezical. In rupturile extraperitoneale mici poate fi suficient doar drenajul vezicii cu sond uretral. Se impune ns monitorizarea atent a drenajului. O alternativ la drenajul vezicii este cistostomia suprapubian, util mai ales atunci cnd exist ruptur concomitent a uretrei membranoase. Drenajul vezicii se menine timp de 8-10 zile, dup care sonda uretral se ndeprteaz, uneori dup prealabila cistografie retrograd care va evidenia absena extravazrii. Dac urocultura de control va indica o infecie urinar indus de cateter, tratamentul acesteia conform antibiogramei se impune.

TRAUMATISMELE URETRALE
Sunt relativ frecvent ntlnite la brbat. Uretra feminin este rareori lezat, deobicei consecutiv fracturilor de bazin. Uretra masculin prezint dou segmente importante: uretra posterioar cuprinznd uretra prostatic i cea membranoas. Ultima strbate diafragma urogenital i este segmentul cel mai frecvent lezat. uretra anterioar nvelit n corpul spongios. Ruptura uretrei membranoase Este leziunea cea mai frecvent i cea mai sever prin consecinele pe care le determin. Etiopatogenie, anatomie patologic Ruptura uretrei membranoase (RUM) este secundar fracturilor arcului anterior al bazinului. Riscul de lezare uretral este direct proporional cu numrul fracturilor de arc anterior i crete considerabil atunci cnd se asociaz leziuni ale arcului posterior (disjuncie sacro-iliac etc.). Datorit forelor care determin fractura de bazin, compresiunea coninutului pelvin i forfecarea diafragmei uro-genitale, vezica i prostata sunt supuse unui proces de ascensiune. Acesta este mult accentuat dac se rup ligamentele pubo-prostatice. Se produce iniial elongaia uretrei membranoase i, dac traumatismul este foarte puternic, ruptura acesteia, incomplet sau complet. Sediul obinuit al leziunii este la nivelul jonciunii cu uretra bulbar. Frecvent ntlnit este ruptura complet; ruptura incomplet sau elongaia au inciden mai redus. Hematomul pelvin (focarele de fractur, leziuni vasculare concomitente) accentueaz, n grad variabil, ascensiunea vezico-prostatic i decalajul capetelor uretrale. Alte leziuni traumatice sunt

Traumatismele aparatului urogenital posibile: sfincter striat, nervi cavernoi, etc.

31

Tablou clinic La semnele fracturii de bazin i ale ocului concomitent (hemoragic, traumatic), se

32 Traumatismele aparatului urogenital adaug: uretroragia, semn patognomonic, de obicei discret, evident mai ales n primele ore dup accident. retenia complet de urin. Senzaia de miciune exist, dar bolnavul nu poate urina i se palpeaz glob vezical. Absena globului vezical sugereaz fie o ruptur concomitent a vezicii urinare, fie o anurie consecutiv strii de oc hemoragic. hematomul pelvin, de amploare variabil, se evideniaz prin tueu rectal ca o mpstare difuz. Diagnostic Radiografia de bazin este absolut necesar. Tipul fracturii de bazin, numrul traiectelor de fractur sugereaz probabilitatea leziunii uretrale. Uretrografia retrograd este explorarea esenial pentru diagnostic i evideniaz extravazarea substanei de contrast n spaiul subvezical. Extravazarea minor asociat cu opacifierea uretrei prostatice i a vezicii, sugereaz o ruptur incomplet. Cateterismul uretral trebuie evitat pentru c exist riscul convertirii unei rupturi incomplete ntr-o ruptur complet. Echografia confirm prezena globului vezical sau sugereaz o eventual ruptur a vezicii, situaie n care UIV ar putea fi indicat. Cistografia urografic va evidenia ascensiunea vezicii i extravazarea opacifiantului. Urmtorul algoritm rezum etapele eseniale ale diagnosticului pozitiv:

FRACTUR DE BAZIN, 10 25% (arc anterior pubian, disjuncie simfiz pubian) CONTUZIE PERINEAL

URETRORAGIE + HEMATOM PELVI-PERINEAL + RETENIE DE URIN

URETROGRAFIE RETROGRAD
extravazarea substanei de contrast (1) opacifierea uretrei suprajacente leziunii, eventual a vezicii (2)

complet (1)

RUPTUR URETRAL
incomplet (1 + 2) Complicaiile sunt stenoza uretrei membranoase, impotena i, mai rar, incontinena urinar. Incidena acestora poate crete din cauza atitudinii nepotrivite din urgen.

Traumatismele aparatului urogenital 33 Tratament In urgen imediat se va proceda la cistostomie suprapubian. Este recomandabil s se evite manipularea instrumental a uretrei. Dac RUM este incomplet, vindecarea leziunii va permite ndeprtarea sondei de cistostomie dup 2-3 sptmni; dac apare o eventual stenoz, aceasta va fi rezolvat, dup acelai interval, prin uretrotomie optic. n ruptura complet se va impune restabilirea continuitii uretrale. Aceasta presupune rezecia calusului fibros dezvoltat ntre capetele uretrale i uretrorafie terminoterminal pe sond tutore. Momentul cel mai potrivit este la 3 luni dup accident, interval care permite resorbia hematomului pelvin i revenirea vezicii i prostatei la poziia anatomic normal. n alte cazuri (hematom pelvin mic, absena leziunilor traumatice asociate), continuitatea uretral poate fi restabilit la 7-10 zile dup accident. Traumatismele uretrei anterioare Traumatismele uretrei anterioare (spongioase) sunt mai frecvent ntlnite la nivelul segmentului perineal. Celelalte dou segmente, scrotal i penian, sunt mai rar afectate. Etiologie. Uretra perineo-bulbar poate fi lezat prin cdere clare pe un corp dur, conductul fiind strivit ntre acesta i arcul pubian. Lovituri aplicate n perineu pot avea acelai rezultat. Exist i leziuni iatrogene produse prin cateterism uretral (sond uretral rigid, cistoscop) sau dilataii. Anatomie patologic. Rupturile i perforaiile sunt complete sau, mai frecvent, incomplete. Dat fiind nveliul spongios al uretrei, hemoragia va fi important, determinnd uretroragie i hematom perineal. Tabloul clinic care se instaleaz n circumstanele etiologice evocate este sugestiv pentru diagnostic. Uretroragia este abundent i se instaleaz imediat dup accident. Hematomul perineal este o alt consecin a sngerrii, o parte a sngelui infiltrnd progresiv perineul. Se caracterizeaz prin apariia unei tumefacii care se extinde progresiv, mai mult sau mai puin dureroas. Cnd miciunea este posibil, pe lng snge se poate acumula i urin, tumefierea bombnd i cuprinznd ntreg perineul. n zilele urmtoare se contureaz echimoza perineal n fluture. Tulburrile de miciune depind de tipul rupturii uretrale, complet sau incomplet, evolund de la miciune dificil pn la retenie complet acut de urin. Diagnosticul este uor de precizat. Uretrografia retrograd, utiliznd 20-30 ml substan de contrast n soluie apoas diluat, este explorarea de baz. Extravazarea substanei de contrast certific ruptura. Tratament. n urgen, la pacientul cu ruptur complet i retenie de urin, soluia cea mai bun este devierea temporar a urinilor prin cistostomie percutanat. La cei cu ruptur incomplet, o alternativ este cateterismul uretral n condiii riguroase de asepsie i antisepsie. Sonda uretral se menine demeure pentru 10-14 zile. Are rol modelant i chiar hemostatic. Antibioterapia este absolut necesar. La cei cu cistostomie se va efectua dup 10-21 zile, n funcie de tipul leziunii, o cistouretrografie micional sau o uretrografie retrograd. Dac uretra este permeabil i nu exist extravazare a substanei de contrast, sonda de cistostomie va fi clampat. Dac pacientul i reia miciunile, sonda de cistostmie va fi ndeprtat. Dac apare o stenoz uretral, aceasta va fi rezolvat prin uretrotomie optic. Cnd stenoza este strns i lung, se va proceda la uretrectomie segmentar cu uretrorafie termino-terminal.

TRAUMATISMELE SCROTALE
Plgile scrotului impun explorare chirurgical, avivare i sutur per primam. Contuziile se prezint sub form de echimoze, hematoame de amploare variabil. Tratamentul obinuit este conservator. Uneori va fi necesar explorarea chirurgical,

34 Traumatismele aparatului urogenital ndeprtarea esuturilor devitalizate, hemostaza i sutura peretelui scrotal. Traumatismele testiculului sunt reprezentate frecvent de rupturi ale albugineii.Frecvent se asociaz leziuni vasculare funiculare. Pacienii prezint dureri intense, greuri i vrsturi, hematom voluminos. Explorarea chirurgical de urgen se impune, procedndu-se la evacuarea hematomului i hemostaz; conservarea, cel puin parial, a testiculului este recomandabil.

INFECIILE NESPECIFICE

Infecia urinar (IU) se caracterizeaz prin prezena activ i nmulirea bacteriilor n urin. Acest termen general este un concept microbiologic i are inconvenientul impreciziei pentru c nu sugereaz modificrile morfopatologice rezultate i nici sediul acestora. Substratul morfologic al infeciei urinare este inflamaia nespecific (hiperemie, edem, infiltrat celular inflamator), cu evoluie posibil spre supuraie, necroz sau fibroz. Pentru caracterizarea infeciei urinare sunt definitorii, cu unele excepii, bacteriuria semnificativ, simptomatic sau asimptomatic, asociat cu piuria (leucociturie). Incidena infeciilor urinare este de 1-3% la tineri i aduli. La aceste categorii, prevalena este cu mult mai mare la sexul feminin, datorit unor caracteristici morfofuncionale specifice. Incidena infeciilor urinare crete mult la vrstnici, caracteristic fiind tendina de egalizare a raportului dintre cele dou sexe. Apariia la brbai a unor afeciuni urologice cauzatoare de obstrucie i staz urinar explic aceast tendin. Infeciile din sfera genital masculin, relativ frecvente, se ntlnesc att la brbai tineri, cu via sexual activ (uretrit prostatit, epididimit), ct i la vrstnici; la acetia din urm, apariia infeciei prostatice sau epididimare poate fi favorizat de o infecie urinar preexistent sau de uretrita de sond. n clasificarea infeciilor urinare se utilizeaz criterii variate: clinic (simptomatic, asimptomatic), topografic (joas, nalt), evolutiv (acut, cronic). Dei considerat uneori confuz i imprecis, termenul de IU cronic, implicnd o infecie persistent sau recidivant, nu poate fi evitat ntotdeauna. Astfel n pielonefrita cronic (PNC), diagnosticul e sugerat de infecii urinare repetate n antecedente i de semnele urografice determinate de scleroza atrofiant a parenchimului renal, dar, de cele mai multe ori, bacteriuria i leucocituria nu mai sunt prezente. Infeciile urinare pot evolua fr vreo cauz favorizant (IU primitive) sau evolueaz secundar unei cauze favorizante (IU secundare). Termenul de IU obstructiv, de interes urologic, trebuie rezervat numai acelor infecii urinare n care obstrucia este n mod sigur cauz favorizant. IU nosocomiale caracterizeaz infeciile dobndite n spital, de multe ori datorit manipulrilor instrumentale (cateterism uretral etc), caracteristice anumitor servicii (urologie, ATI). Etiologie Agenii patogeni ai infeciilor urinare nespecifice sunt reprezentai n majoritatea cazurilor (85-90%) de bacilii gram-negativi: Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter. Infeciile determinate de coci gram-pozitivi au o inciden mai redus: Streptococcus faecalis (enterococ), Staphylococcus (aureus, epidermidis, saprophyticus). Majoritatea infeciilor urinare curente se produc cu microbi din flora autolog, n special din flora intestinal. Infeciile urinare nosocomiale (iatrogene), frecvente n serviciile de urologie datorit manevrelor instrumentale variate i utilizrii largi a diferite catetere (uretral, nefrostomie etc), sunt cauzate de E. coli (55%), Klebsiella (17%), Proteus (13%), Pseudomonas i, mai rar, de coci gram-pozitivi. Flora nosocomial poate fi diferit de la un serviciu la altul i acest aspect trebuie cunoscut. Bacteriile sunt rezistente la antibiotice i sunt deseori asociate. Patogenez Cile de ptrundere ale bacteriilor n tractul urinar sunt: calea ascendent; calea hematogen; calea direct; calea limfatic.

Infeciile nespecifice Calea ascendent sau canalicular este principala cale de infectare a arborelui urinar, implicat n peste 90% din IU. Aceast cale este susinut de argumente clinice i experimentale. Ascensiunea (uretr vezic ureter bazinet rinichi) este facilitat de proprietile uropatogene (fimbrii, hemolizine, aerobactine) ale bacteriilor din flora intestinal sau, n lipsa acestor proprieti, de o serie de factori favorizani (reflux vezico-ureteral, staz urinar etc). Bacteriile enterice gram-negative colonizeaz iniial regiunea perineal, vestibulul vaginal i meatul uretral, adugndu-se florei microbiene saprofite obnuite la acest nivel. Receptivitatea epiteliului vaginal i a uroepiteliului, variabil i dependent de factori genetici, este important n colonizarea iniial a uretrei i vezicii. Calea hematogen este rar, dar posibil n prezena unor factori predispozani. Agentul patogen observat n mod obinuit este stafilococul auriu (90%), provenit din focare infecioase situate la distan: stafilococie cutanat, osteomielit, abces dentar. Caracteristic este afectarea parenchimului renal (cortical). Calea direct, deasemeni rar, poate fi ntlnit n urmtoarele circumstane: comunicare patologic cu tubul digestiv (fistul vezico-sigmoidian neoplazic) sau cu vaginul (fistul vezico-vaginal); dup anumite intervenii chirurgicale specifice urologiei: nefrostomie, nefrolitotomie percutanat, ureterosigmoidostomie, enteroplastii. Calea limfatic este nc admis, dei probe convingtoare nu exist, n afara legturilor limfaticelor colonice i rectale cu rinichiul, prostata i vezica. Afectarea rinichiului pe cale ascendent limfatic periureteral i peripielic este deasemeni posibil. Infecia urinar apare ca urmare a perturbrii echilibrului ntre bacteriile patogene i organismul gazd. Virulena bacterian este variabil i influeneaz n mod evident probabilitatea ca o anumit tulpin microbian, odat ajuns n vezic, s determine o infecie urinar. Nu toate tulpinile de E. coli sunt apte s infecteze tractul urinar normal i un numr redus de serotipuri (O, K i H) au proprieti uropatogene. Aderena bacteriilor la celulele epiteliale uroepiteliale este foarte important n iniierea infeciei. Astfel, E.coli i Proteus prezint fimbrii (pili) care asigur mobilitatea i aderena de receptori specifici ai celulelor uroepiteliale. ntre alte caracteristici care confer o anumit virulen (cantitatea de bacterii, capacitatea de adaptare la pH-ul i mediul urinar, flageli, hemolizine, sinteza de endotoxine), reinem i capacitatea de a produce ureaz. Bacteriile ureolitice (Proteus n special, Klebsiella) scindeaz ureea urinar n CO2 i amoniu. Excesul de amoniu i carbonat rezultat i alcalinizarea urinilor favorizeaz formarea calculilor de fosfat amoniaco-magnezian (struvit) i carbonat apatit, contribuind la instalarea unui cerc vicios: infecie calcul infecie persistent. Bacteriile se pot cantona n calculi, contribuind astfel la ineficiena antibioterapiei. n ceea ce privete organismul gazd, este de neles c integritatea morfo-funcional a tractului urinar i a uroteliului confer protecie n faa agresiunii bacteriene. Astfel fluxul urinar normal, unidirecional dinspre papila renal spre meatul uretral, contribuie la splarea tractului urinar. Miciunea complet confer vezicii urinare, n mod obinuit prima etap n colonizarea bacterian, capacitatea de a se cura (steriliza) n 2-3 zile. Sistemul sfincterian uretral i al colului vezical, sistemul antireflux al jonciunii uretero-vezicale sunt veritabile ecluze ce limiteaz colonizarea bacterian ascendent. Prin peristaltica sa normal, ureterul accelereaz progresiunea urinii ctre vezic, atenund capacitatea de ascensiune a microbilor. La nivelul rinichiului, corticala este mult mai rezistent la infecie dect medulara. Rezistena sczut a medularei se explic prin reducerea, la acest nivel, a mijloacelor de aprare umorale i celulare datorit mediului hiperosmolar, fluxului sanguin redus i strii hipoxice a medularei. Importante sunt i mecanismele de antagonizare a aderenei bacteriene: proteina TammHorsfall (uromucoidul); imunoglobulinele urinare; mucopolizaharidele mucoasei vezicale dispuse ntr-un strat subire care acoper celulele epiteliului vezical; curgerea urinii i

36

Infeciile nespecifice 37 evacuarea vezicii. Compoziia urinii are un rol important n aprarea tractului urinar mpotriva infeciilor, inhibnd dezvoltarea bacterian prin hiperosmolaritate, concentraie crescut a ureei, pH acid. Dei acizii organici urinari de provenien alimentar reprezint un substrat favorabil metabolismului i creterii bacteriene, pe de alt parte, acetia inhib multiplicarea bacterian, scznd pH-ul urinar. Prezena glucozei n urina diabeticilor inhib fagocitoza i favorizeaz infecia. Diureza apoas dilueaz substanele antibacteriene i favorizeaz multiplicarea microbilor n vezic, dar poate avea efecte favorabile prin scderea hiperosmolaritii i creterea fluxului sanguin n medulara renal, facilitnd accesul fagocitelor i ptrunderea antibioticelor la acest nivel. La brbai, se adaug rolul bactericid al secreiei prostatice, care conine zinc, considerat bactericid. Factorii favorizani ai infeciilor urinare sunt numeroi: Sexul i activitatea sexual. Infecia urinar este mai frecvent la femei dect la brbai. Uretra feminin mai scurt (4 cm), precum i apropierea meatului uretral de regiunea perianal i de vestibulul vaginal, colonizate cu bacterii enterice gram-negative, faciliteaz contaminarea uretrei i vezicii (tuse, strnut). Celulele epiteliale ale mucoasei vaginale favorizeaz aderena i colonizarea bacterian. Actul sexual este, pentru femei, un factor precipitant major. La brbai, frecvena infeciilor urinare este mai redus deoarece uretra lung i proprietile antibacteriene ale secreiei prostatice confer protecie. Mucoasa prepuului favorizeaz ns, n absena igienei locale, colonizarea cu bacterii patogene. Dup 60 de ani exist o tendin la egalizarea incidenei IU la cele dou sexe, datorit apariiei, la brbat, a unor uropatii obstructive, care determin staz urinar i necesit cateterism uretral. Sarcina predispune la infecie urinar prin tonusul i peristaltica ureteral diminuate, prin incompetena tranzitorie a jonciunii uretero-vezicale. n ultimul trimestru al sarcinii se adaug compresiunea ureteral realizat de uterul gravid. Cateterismul uretral crete riscul de infecie urinar. La gravide, bacteriuria, chiar asimptomatic, este periculoas, crescnd riscul de apariie a pielonefritelor i complicaiilor fetale grave. Pentru a reduce acest risc, tratamentul cu antibiotice este necesar. Diabetul zaharat scade capacitatea de aprare a tractului urinar mpotriva infeciei. Neuropatia diabetic afecteaz, prin pareza detrusorului, evacuarea vezical. Cateterismul uretral, necesar uneori, sporete riscul de IU. Glicozuria favorizeaz multiplicarea bacterian, iar leziunile vasculare i glomerulare importante cresc susceptibilitatea rinichiului pentru infecie. Pielonefritele apar frecvent la diabetici i complicaiile tind s fie severe: necroz papilar, pielonefrit emfizematoas, abces perirenal. Uropatia obstructiv are cauze variate (litiaza urinar, adenom de prostat, stricturi uretrale, cauze congenitale, tumori) i favorizeaz IU prin staz urinar, hiperpresiune i diminuare a fluxului sanguin (perete vezical, parenchim renal). Infecia supraadugat obstruciei poate determina distrucia rapid a parenchimului renal i, de aceea, ndeprtarea obstacolului este necesar. Chiar calculii care nu produc obstrucie trebuie ndeprtai, deoarece leziunile traumatice ale mucoasei tractului urinar favorizeaz colonizarea bacterian iar anumii calculi (de infecie) conin bacterii. Fragmentarea prin litotriie intra- sau extracorporeal crete riscul IU prin eliberarea bacteriilor i de aceea antibioticoterapia profilactic este util. Vezica neurogen are cauze variate: tabes, scleroz multipl, diabet zaharat, fracturi mielice ale coloanei cu paraplegie, accidente vasculare cerebrale. Golirea ineficient a vezicii i staza urinar consecutiv predispun la infecie urinar. Cateterismul uretral, uneori de durat, precipit apariia infeciei. De aceea, n scop preventiv, cateterismul uretral intermintent e preferat sondei uretrale demeure. Refluxul vezico-ureteral (RVU). O jonciune uretero-vezical normal, competent, permite ptrunderea intermitent a urinii din ureter n vezic i mpiedic fluxul invers, mai ales n cursul evacurii vezicale. Rinichiul este astfel protejat fa de presiunea ridicat

38 Infeciile nespecifice endovezical i de eventuala contaminare cu urin vezical infectat.Cnd jonciunea ureterovezical este incompetent, probabilitatea instalrii unei IU nalte este inevitabil. Cu puine excepii, pielonefrita, ndeosebi cea cronic, este secundar RUV. Mecanismul de valv, prin care refluarea vezico-ureteral a urinii este mpiedicat, include: lungimea adecvat a ureterului, n special n poriunea submucoas; implantarea oblic n peretele vezical; continuitatea musculaturii longitudinale ureterale i a tecii Waldeyer cu trigonul superficial i profund (complex uretero-trigonal integru). Cauzele RVU sunt n primul rnd congenitale, dar pot fi i dobndite. Astfel cistita acut poate determina, prin edem n jurul orificiului ureteral, RVU tranzitor. Menionm i unele cauze iatrogene: sonda ureteral dublu J autostatic, meatotomia ureteral, rezecia unui ureterocel, rezecia orificiului ureteral n tumorile vezicale juxtaorificiale. Refluxul cu urin infectat precipit evoluia spre pielonefrit cronic: iniial, rspuns inflamator marcat cu infiltrare celular, apoi fibroz sclero-atrofiant. Cateterismul uretral cu sond Foley, precum i alte manevre instrumentale specifice urologiei (cistoscopie, rezecie endoscopic) favorizeaz ptrunderea bacteriilor n vezic. Riscul major este reprezentat de cateterismul uretral de durat, chiar dac exist un sistem nchis de colectare a urinii. Majoritatea pacienilor cu sond uretral meninut peste 2 sptmni fac infecie urinar. Contaminarea vezicii se realizeaz pe dou ci: prin coloana de urin din lumenul sondei i prin pelicula de mucus uretral din jurul acesteia. ncrustaiile calcare care apar la vrful sondei conin bacterii i favorizeaz persistena infeciei urinare. Majoritatea infeciilor urinare de cateter au o simptomatologie tears (doar piurie), dar alteori e posibil apariia unor infecii genitale asociate uretritei de sond (prostatit acut, epididimit acut). Bacteriemia cu bacili gram-negativi, dei mai rar observat astzi, este posibil. Prostatita bacterian cronic. Infecia bacterian cronic a prostatei favorizeaz infecia urinar recidivant, fiind o surs continu de infectare a urinii. Cele mai multe antibiotice difuzeaz insuficient n prostat i, dup tratament, bacteriile persistente n secreia prostatic pot reinfecta urina. Infecia ascendent a tractului urinar superior i epididimita sunt complicaii poteniale ale prostatitei cronice. Diagnostic Diagnosticul de infecie urinar presupune mai multe etape. Obligatorie pentru diagnostic este identificarea bacteriuriei semnificative i a leucocituriei. Rareori, n infecii supurative hematogene ale parenchimului renal (pionefrit stafilococic), bacteriuria i leucocituria nu sunt prezente. Clinic, semnul major de infecie urinar este piuria. I se asociaz frecvent, n funcie de segmentul de tract urinar afectat, tulburrile de miciune (polakiurie diurn i nocturn, dureri micionale) sau durerile lombare, de obicei unilaterale. Febra, eventual frisonul, completeaz tabloul i semnific afectarea unui parenchim (rinichi, prostat) sau existena bacteriuriei. Examenele de laborator sunt foarte importante pentru diagnostic.Leucocituria poate fi evideniat n sedimentul urinar i/sau prin proba Addis (leucociturie minutat > 2000 leucocite/min). Prezena cilindrilor leucocitari semnific interesarea parenchimului renal. Pentru urocultur, recoltarea urinii trebuie s respecte anumite condiii: toalet local atent, recipient steril, pstrare la 4C. n practica cotidian, se recolteaz urin din mijlocul jetului. Mult mai rar se procedeaz la cateterism uretral (femei) sau la puncie suprapubian (anumii pacieni cu retenie de urin). Dup E. Kass, o bacteriurie > 105 UFC/ml este o bacteriurie semnificativ, marker al infeciei urinare. Criteriul instituit de Kass apare astzi prea strict, nereuind s identifice pn la 50% din IU reale. Acest criteriu a cptat o corecie, aa nct se admite ca semnificativ la pacieni simptomatici o bacteriurie 102 UFC/ml la femei i 103 UFC/ml la brbai. Antibiograma informeaz asupra sensibilitii bacteriei identificate la

Infeciile nespecifice 39 diferite antibiotice, fiind util n alegerea agentului terapeutic potrivit. La brbai poate fi necesar examenul bacteriologic al lichidului prostatic obinut prin masaj al glandei (lichid prostatic exprimat). Pentru diferenierea sediului infeciei, se trimit la laborator 4 probe (Mears i Stamey, 1968): primii 10 ml de urin obiectiveaz flora bacterian uretral; eantionul de la mijlocul jetului exprim originea vezical sau renal a infeciei; lichidul prostatic exprimat (leucocite, bacterii) identific eventuala localizare prostatic a infeciei bacteriene; ultimii 10 ml de urin conin i lichid prostatic exprimat, deci cultura pozitiv indic prezena unei prostatite. Dac urina din vezic este steril (proba 2), se poate diferenia o infecie uretral de una prostatic, prin compararea numrului de bacterii n probele uretral (1) i prostatic (3 i 4). n infecia prostatic, probele 3 i 4 conin un numr mai mare de bacterii. Dac urina din vezic este infectat, toate probele vor conine un numr mrit de bacterii, aa nct se impune, pentru confirmarea infeciei prostatice, repetarea examenului dup un tratament antibiotic de scurt durat i eradicarea infeciei urinare. Menionm c acest examen este util n identificarea prostatitei cronice, dar trebuie evitat n prostatita acut pentru c masajul prostatic poate favoriza bacteriemia. O variant simplificat (Nickel, 1997) const n recoltarea, la pacienii fr semne clinice de uretrit, a dou probe de urin, nainte i dup masajul prostatei. Compararea numrului de bacterii i leucocite n cele dou probe permite, la fel de corect, afirmarea diagnosticului de prostatit. Exist i teste screening rapide de identificare a leucocituriei i bacteriuriei la pacienii asimptomatici. Se folosete un stick impregnat cu o anumit substan pentru a determina, prin virajul culorii, activitatea esterazei leucocitare (leucociturie) sau evidenierea nitrituriei. Nitrituria astfel identificat evideniaz bacteriuria pentru c rezult din aciunea nitratreductazei bacteriene asupra nitratului urinar. Explorrile imagistice sunt necesare pentru a identifica unii factori predispozani (uropatie obstructiv, RUV) i pentru a evalua rsunetul pe care infecia l are asupra rinichiului. Util n aproape toate situaiile este ultrasonografia (US), care permite aprecierea dimensiunilor i structurii rinichilor, identific majoritatea calculilor, staza urinar i evoluia eventual spre formare de abcese (renal, perirenal, prostat). RRVS depisteaz calculii radioopaci. Cum US identific mai puin precis unii calculi ureterali, mai ales n 1/3 medie a ureterului, RRVS poate completa US n acest demers. UIV este util n infeciile parenchimatoase renale: pielonefrite (PN), mai ales n cea cronic; pionefrite; pionefroz. Pe lng modificrile morfologice ale rinichiului i arborelui uretero-pielocaliceal, informaia major oferit de UIV este de ordin funcional: rinichiul este funcional n PN i n majoritatea pionefritelor, dar este mut (nonfuncional) pe filme tardive, deci distrus ireversibil, n pionefroz sau uropionefroz. Mutismul urografic poate fi ntlnit i ntr-o form extrem (rinichi septic) de pionefrit secundar unei infecii urinare obstructive. UIV sugereaz RVU, dar cistografia, de umplere i micional, este metoda potrivit pentru a-l evidenia. Alte explorri (TC, scintigrafia) au indicaii speciale. Astfel, TC poate fi util n diferenierea dintre un abces renal i un cancer renal febril. Tratament Dup precizarea diagnosticului de IU, sunt necesare, n vederea iniierii tratamentului, unele diferenieri. O prim i important difereniere trebuie fcut ntre IU primitive, la care nu se identific anumii factori favorizani (medicale) i IU secundare, care sunt favorizate i ntreinute de staza urinar, RVU i pot evolua uneori ctre abcedare (chirurgicale). n IU primitive, majoritare, tratamentul cu antibiotice este suficient. n cele care evolueaz cu staz sau ctre abcedare sunt necesare, n primul rnd, diferite intervenii chirurgicale specifice

40 Infeciile nespecifice urologiei: ablaia unui calcul pielic sau ureteral care determin obstrucie i staz; derivaie urinar temporar (nefrostomie, cistostomie percutanat); evacuarea puroiului prin puncie echoghidat sau prin incizie: abces renal sau perirenal, abces prostatic, epididimit supurat; nefrectomie: pionefroz, uropionefroz, unele forme de pielonefrit emfizematoas. O alt distincie necesar este ntre infeciile urinare joase i infeciile care afecteaz organe parenchimatoase din sfera uro-genital (rinichi, prostat). Primele rspund rapid la tratament de scurt durat (3-5-7 zile) cu antibiotice care realizeaz o concentraie urinar nalt. Infeciile acute ale rinichiului sau prostatei determin febr i frison i uneori e posibil evoluia ctre bacteriemie; n asemenea cazuri este necesar un tratament de durat (14-21-30 zile) cu antibiotice care realizeaz i concentraii serice nalte. n tratamentul cu antibiotice al infeciilor urinare trebuie s se ia n consideraie spectrul antimicrobian al antibioticelor, nivelul urinar realizat i durata acestui nivel, efectul antibioticului asupra florei fecale i vaginale, efectele adverse i costul tratamentului. Antibioticul ales trebuie s aib un spectru antimicrobian adecvat, intit, conform indicaiilor antibiogramei. Numai n infeciile acute, mai ales n cele care afecteaz rinichiul i prostata, este necesar o antibioterapie de urgen nainte de cunoaterea antibiogramei. Pentru aceste cazuri se indic antibiotice cu spectru larg, eventual n asociere (Ampicilin sau Cefalosporin + Gentamicin). Antibioticul eficient trebuie s se elimine prin rinichi sub form activ i s realizeze concentraii urinare nalte, optime. Pn la o valoare a creatininei serice de 1,5 mg%, se utilizeaz antibiotice n doze normale, uzuale. n insuficiena renal se evit agenii antimicrobieni nefrotoxici (aminoglicozide, nitrofuran), se reduc dozele sau se mresc intervalele de administrare pentru a evita acumularea n snge i esuturi i apariia unor efecte secundare nedorite, inclusiv nefrotoxicitatea. De obicei se administreaz un singur agent antimicrobian. Asocierea de antibiotice reduce pericolul rezistenei bacteriene i crete eficacitatea terapeutic. Este necesar n cazurile cu evoluie grav. n sarcin trebuie evitate antibioticele cu efect teratogen (tetracicline, TMP-SMX, nitrofuran, fluorochinolone). Pot fi utilizate penicilina, ampicilina, amoxicilina acid clavulanic, cefalosporinele. Fluorochinolonele i trimetoprim-sulfametoxazolul (TMP-SMX) au o activitate foarte bun pe bacteriile gram-negative, dar nu sunt active pe flora anaerob fecal i vaginal i pot fi folosite n tratamente de lung durat. Acestea cru bacteriile saprofite vaginale normale (lactobacil) i suprim bacteriile gram-negative enterice, realiznd o bun profilaxie a reinfeciilor. Principalele substane antimicrobiene folosite n IU la aduli i dozajul lor sunt prezentate n tabel: Interval de administrare Medicament Doza oral Doza parenteral a dozei (h) TMP-SMX 160/800 mg 12 Ciprofloxacin 250-500 mg 12 Norfloxacin 400 mg 12 Nitrofurantoin 50-100 mg 6 Gentamicin 0,5-1 1,7 mg/kg 8-12 Tobramicin 0,5-1-1,7 mg/kg 8-12 Amikacin 5 mg/kg 8-12 Ampicilin 250-500 mg 0,5-1 g 4-6 Amoxicilin 250-500 mg 6-8 Amoxicilin clavulanat 250-500 mg 8

Infeciile nespecifice Ceftazidim Ceftriaxon

41 1g 1g 8-12 12-24

PIELONEFRITE
Pielonefrita acut Pielonefrita acut (PNA) este o infecie nespecific a sistemului cavitar renal i a parenchimului renal. E. coli este agentul cauzal majoritar (80%) i calea de ptrundere obinuit este ascendent. PNA hematogen este rar, fiind asociat bacteriemiei cu stafilococ; apariia abceselor renale este obinuit i evoluia clinic poate fi fulminant. Rinichiul afectat este mrit de volum datorit edemului interstiial. Uneori, pe seciune, pot fi observate microabcese. Mucoasa pielic prezint edem i congestie. Simptomatologie. Debutul este brusc, cu frisoane, febr, dureri lombare uni- sau bilaterale. Piuria este moderat. Tulburrile de miciune (polakiurie, dureri), uneori hematuria terminal, pot coexista (pielocistit). Starea general este alterat: cefalee, astenie. Oliguria sau oligo-anuria indic deseori o evoluie sever spre oc septic. Funcia renal, de obicei normal, poate fi diminuat n PNA bilateral sau n ocul septic. Diagnostic Sumarul de urin i urocultura evideniaz leucociturie i bacteriurie semnificativ. Proteinuria, hematuria microscopic sunt posibile iar existena cilindrilor leucocitari indic inflamaia parenchimului. Exist leucocitoz cu neutrofilie. n unele cazuri, hemocultura este pozitiv. US: rinichi mrit de volum, hipodens. n formele obstructive evideniaz staza cu dilataie pielo-caliceal concomitent, eventual calculul obstructiv. RRVS: umbra renal mrit calculi radioopaci. UIV: eliminare uor ntrziat a opacifiantului (rinchiul este funcional!) cu imagine pielo-caliceal normal sau cu dilataie (hipotonie pielo-ureteral cauzat de endotoxine bacteriene sau dilataie suprajacent obstruciei ureterale litiazice). Infecia bacterian acut determin constricie arteriolar cu reducerea perfuziei n segmentele afectate. Acest aspect poate fi surprins prin TC cu substan de contrast, scintigrafie sau US Doppler, dar aceste explorri nu sunt de uz curent. La aceti pacieni cu PNA, este important ns s nu se omit obstrucia tractului urinar (US, UIV), situaie care poate agrava evoluia: bacteriemie, oc septic. Tratament De obicei este necesar spitalizarea i repausul la pat. La pacienii cu simptomatologie sever este necesar administrarea i.v. a antibioticelor. Tradiional se utilizeaz asocierea aminoglicozid (gentamicin) + ampicilin pentru a acoperi un spectru microbian ct mai larg. Din cauza rezistenei microbiene n cretere fa de ampicilin, aceasta poate fi nlocuit cu TMP-SMX, fluorochinolone. O alternativ poate fi administarea de cefalosporine de generaia a treia (monoterapie). Dac febra se menine i dup 72 ore sau dac urina nu devine steril dup iniierea antibioterapiei, trebuie identificat i tratat obstrucia (nefrostomie percutanat ablaie calcul) sau eventuala evoluie ctre abcedare. Terapia parenteral poate fi stopat dup 5-7 zile i nlocuit cu antibioterapie oral pentru 10-14 zile. In formele uoare de PNA, fluorochinolonele sau TMP-SMX sunt n general eficiente i bine tolerate. Dac exist i confirmarea antibiogramei, acest tratament este continuat 10-14 zile. La 4-6 sptmni dup tratament este necesar repetarea uroculturii pentru a documenta eradicarea infeciei. La unii pacieni vor fi necesare evaluri suplimentare: cistografie micional, cistoscopie, etc. La aduli, tratamentul adecvat al PNA primitive duce la vindecare fr sechele.

42

Infeciile nespecifice

Pielonefrita emfizematoas Pielonefrita emfizematoas este o infecie renal necrotizant, caracterizat prin formarea de gaz n parenchimul renal i/sau n grsimea perirenal. Majoritatea pacienilor sunt diabetici (80-90%). La nediabetici exist obstrucie a tractului urinar sau necroz papilar. esutul necrotic favorizeaz fermentarea glucozei i formarea CO2. Ca etiologie: E. coli n majoritatea cazurilor, Klebsiella. Asocierile microbiene sunt frecvente. Simptomatologie. Pacienii se prezint cu un tablou de PNA sever care nu rspunde la antibioterapia iniial parenteral. La triada clasic (febr, durere lombar, vrsturi) se adaug pneumaturia i crepitaiile gazoase perceptibile uneori la examenul lombei. Urocultur pozitiv. Hemocultur pozitiv n 30-100% din cazuri. Diagnosticul este sugerat de prezena gazelor n aria renal pe RRVS. TC evideniaz bine prezena gazelor i eventuala obstrucie. US identific bine doar obstrucia i staza. Creatinina seric ridicat, trombocitopenia (CID?) i hematuria indic severitatea PNA. Tratament. Antibioterapie i.v. cu spectru larg, tratament al diabetului, eventual nefrostomie percutanat (obstrucie ureteral). n extremis i pentru a diminua mortalitatea ridicat (71% la pacienii tratai medical) se impune tratamentul chirurgical agresiv: nefrectomia total. Pielonefrita cronic Pielonefrita cronic (PNC) este o nefrit tubulo-interstiial cronic de cauz bacterian. Evoluia este lent, progresiv spre sclero-atrofie renal (PN sclero-atrofiant) i, n caz de bilateralitate, spre insuficiena renal cronic. De obicei, PNC este urmarea unor infecii urinare survenite n copilrie, cnd rinichii sunt nc insuficient dezvoltai. Infeciile urinare persistente sau recidivante sunt favorizate de RVU sau de diferite uropatii obstructive, congenitale sau ctigate (litiaza). La adult, IU, a crei persisten este favorizat de diferii factori (litiaz, diabet), poate genera, progresiv, sclero-atrofia renal. Rinichiul este mic, cu suprafa neregulat i depresiuni numeroase n ariile de scleroz cicatriceal postinflamatorie. Pe seciune se constat modificarea variabil a structurii normale prin inflamaie i fibroz (noduli cicatriceali). Microscopic: infiltraie cu plasmocite i limfocite a interstiiului renal, obstrucie variabil a tubilor; glomeruli fibrozai, hialinizai. n absena infeciei acute, pacienii cu PNC sunt asimptomatici. La cei cu leziuni severe, se pot nregistra semne de hipertensiune arterial i/sau insuficien renal cronic (PNC bilateral). Diagnostic. Bacteriuria i leucocituria sunt rareori prezente. Proteinuria este prezent n caz de atingere glomerular. Alterare variabil a funciei renale. RRVS + UIV: rinichi mic, atrofic, deformri cicatriceale ale conturului renal, index parenchimatos redus i calice mici dilatate n bul. Cistouretrografia micional evideniaz RVU ntr-un numr mare de cazuri. Tratament. Leziunile din PNC sunt ireversibile. Important este prevenirea apariiei lor: identificarea i tratarea RVU la copil; antibioterapia continu i de durat a IU la copil pn la efectuarea interveniei chirurgicale de corectare a refluxului. Dezobstrucia prompt a cii urinare este posibil i necesar n alte cazuri (litiaz). Monitorizarea atent i eradicarea IU sunt eseniale pentru prezervarea funciei renale. n hipertensiunea arterial cauzat de PNC unilateral poate fi necesar nefrectomia. n caz de evoluie spre insuficien renal cronic: hemodializ sau transplant renal.

PIONEFRITELE
Pionefrita (abcesul renal) este o infecie supurativ a parenchimului renal. Din punct de vedere etiopatogenic se deosebesc dou tipuri de pionefrite: pionefrita complicaie a unei infecii urinare ascendente, persistent datorit existenei unor factori favorizani i pionefrita stafilococic.

Infeciile nespecifice 43 Pionefrita stafilococic Mai rar observat astzi, pionefrita este determinat n majoritatea cazurilor de stafilococul auriu, care ajunge la nivelul corticalei renale pe cale hematogen. Punctul de plecare este de obicei un focar cutanat (furuncul, abces, panariiu), mai rar osteomielita. Leziunea este localizat n cortical i este predominent unilateral. Anatomie patologic. Exist trei forme: abcese mici, multiple; abces mare, unic; carbunculul renal. n carbunculul renal domin necroza septic a unei zone din parenchimul renal, irigat de o arter lobular obliterat printr-un embol microbian. Simptomatologie: febr, frison, durere lombar de intensitate variabil, stare general alterat. Urina este limpede, exceptnd situaia n care abcesul se deschide n calea excretorie. Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic i de existena, n antecedentele recente, a unei stafilococii cutanate. Urocultur negativ n cele mai multe cazuri. Leucocitoz pronunat cu neutrofilie. Uneori hemocultur pozitiv. UIV evideniaz, n caz de abces sau carbuncul, o leziune care ocup loc n spaiul renal. Pentru diferenierea de un cancer renal febril, importante sunt US i, mai ales, TC, care identific o arie intens hipodens i permit puncia n scop diagnostic i terapeutic. Tratamentul const n administrarea de antibiotice pe cale parenteral. Se poate alege ntre oxacilin, nafcilin, vancomicin sau cefalosporine. n abcesul unic este necesar asocierea drenajului: fie prin puncie echoghidat, fie prin lombotomie minima. Enucleerea carbunculului, leziune rar observat, impune lombotomia. Pionefrita complicaie a unei infecii urinare Este mai frecvent ntlnit, fiind secundar unei infecii urinare persistente, determinate de obstrucia cii urinare (litiaz) sau, la copil, de RVU. Diabetul zaharat, vezica neurogen, sarcina pot deasemeni favoriza o IU persistent. Agenii patogeni sunt bacteriile coliforme, n special E. coli, Klebsiella sau Proteus. Procesul inflamator ncepe n medular i se extinde spre cortical. Evoluia este spre supuraie difuz i formare de abcese corticomedulare. n forma sa extrem, denumit rinichi septic, ntreg rinichiul este sediul unor abcese diseminate, iar grsimea perirenal apare congestionat i edemaiat. Fistulizarea spontan a abcesului n spaiul perirenal, cu formare de abces perinefretic, este posibil. Simptomatologie. La un pacient cu infecie urinar persistent, de multe ori ignorat, apar: dureri lombare sau la baza toracelui, febr, frison, stare general alterat, greuri i vrsturi, uneori oligoanurie. Urina este tulbure. Alteori, septicemia i ocul septic pot domina scena clinic. Diagnostic. n urin exist leucociturie i bacteriurie semnificativ. Hemocultura este deseori pozitiv. Leucocitoz marcat. RRVS evideniaz: umbra renal mrit de volum, uneori cu margini estompate; calculi radioopaci. UIV descoper staza n cile urinare superioare; alteori rinichiul este mut urografic (filme tardive). US i, mai ales, TC sunt foarte importante pentru diagnostic. Pe TC, leziunea apare hipodens (0-20 uniti Hounsfield), meninndu-se astfel i dup administrarea contrastului. Tratament. Antibioterapia pe cale parenteral este necesar n toate cazurile. Se poate ncepe, pn la identificarea agentului patogen i a sensibilitii sale, cu ampicilin sau cefazolin (sau alt cefalosporin de generaia a treia) asociat cu un aminoglicozid (gentamicin, tobramicin). Dozele se vor ajusta adecvat cu funcia renal care este deficitar uneori. n funcie de rspunsul clinic i de rezultatele uroculturii i antibiogramei, antibioterapia va fi continuat, cu sau fr modificri. n caz de rspuns favorabil: tratament per os nc 4-6 sptmni. n alte cazuri, cu abces mare i bine constituit, va fi necesar drenajul chirurgical sau chiar nefrectomia. Nefrostomia percutanat este util pentru drenajul cavitilor pielocaliceale n staz; o alternativ este cateterismul ureteral.

44

Infeciile nespecifice Ulterior, la rece, se vor trata cauzele favorizante: litiaz, stricturi uretrale, RVU.

PIONEFROZA
Pionefroza se caracterizeaz prin distrucie supurativ a parenchimului renal i a cavitilor pielocaliceale. Este stadiul final al unei infecii asociate cu staza urinar: litiaza, hidronefroza congenital. Pentru hidronefroza infectat se mai folosete i termenul de uropionefroz. Rinichiul este mrit de volum, boselat i fluctuent, iar sistemul cavitar este dilatat i conine, de cele mai multe ori, calculi. Parenchimul renal este sclero-atrofic, transformat ntr-o coaj. Atmosfera grsoas perirenal reacioneaz prin edem i, ulterior, scleroz lipomatoas, o adevrat carapace care nconjoar rinichiul i face dificil nefrectomia. Simptomatologie. Caracteristic este piuria masiv (urini purulente). Se adaug durerea lombar, febra i frisonul, starea general alterat. Deseori rinichiul este mrit de volum, palpabil. Diagnostic. Urocultura este pozitiv (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). n caz de piurie acid i amicrobian trebuie avut n vedere posibilitatea pionefrozei TBC. RRVS: umbra renal mrit, calculi radioopaci. UIV: rinichi mut pe filme tardive, nonfuncional. UIV este important i pentru c informeaz asupra aspectului morfofuncional al rinichiului opus, informaie valoroas pentru decizia terapeutic. US identific dezorganizarea structurii renale. Parenchimul renal este complet distrus, fiind nlocuit de caviti lichidiene, mai mult sau mai puin transsonice (n funcie de consistena coninutului purulent), care conin calculi (imagini hiperechogene cu con de umbr) i sunt limitate de septuri fibroase mai intens echogene. Tratament. Deoarece rinichiul pionefrotic este distrus morfofuncional ireversibil, singura soluie terapeutic este nefrectomia. Decizia este legat de starea general a pacientului i de funcia rinichiului controlateral. La pacienii uremici sau cu stare de oc septic, primul pas este nefrostomia percutanat, urmat, n funcie de evoluia ulterioar, de nefrectomie secundar. Antibioterapia asociat este necesar.

ABCESUL PERINEFRETIC
Se caracterizeaz prin formarea unei colecii purulente n spaiul perirenal. Abcesul perirenal este o complicaie a unui abces renal sau a unei pionefroze. Localizarea obinuit este retrorenal; sunt posibile i localizrile polare sau prerenal. Abcesul perirenal este mai rar observat astzi. La simptomatologia caracteristic unei supuraii n sfera renal se adaug semne locale diferite, dependente de localizarea abcesului. Localizarea retrorenal, mai frecvent, determin o mpstare a lojei lombare, uneori contractur muscular, iar tegumentele sunt congestionate i edemaiate. RRVS i, mai ales, UIV sunt necesare (deseori rinichi mut), dar important pentru diagnostic este US, care identific i localizeaz colecia purulent. Tratamentul const n drenajul coleciei prin lombotomie minim, dup prealabil puncie echoghidat i antibioterapie. Nefrectomia ulterioar, extrem de dificil, va fi deseori necesar.

CISTITA ACUT
Se caracterizeaz prin inflamaia nespecific de cauz bacterian a mucoasei vezicale. Este mai frecvent la femei, din motive deja evocate. Agenii patogeni sunt bacteriile coliforme (obinuit E. coli) i, mai rar, bacteriile aerobe gram-pozitive (stafilococi, enterococi). Mucoasa vezical prezint edem i hiperemie, mergnd pn la leziuni ulcerative, acoperite de un exudat fibrinos purulent. Clinic: piurie hematurie terminal, polakiurie intens diurn i nocturn, dureri

Infeciile nespecifice 45 postmicionale. Pentru diagnostic este suficient identificarea bacteriuriei i leucocituriei. Doar n caz de persisten sau recuren a infeciei vor fi necesare alte explorri (RRVS i UIV, US). Cauzele favorizante (staz vezical, tumori ulcero-infiltrative, diverticuli, litiaz) sunt mai frecvente la brbai. Doar ndeprtarea lor, asociat antibioterapiei, va asigura vindecarea. Tratamentul const n administrarea de chimioterapice sau antibiotice pe cale oral. n mod obinuit, tratamentul este de scurt durat (3-5-7 zile). Frecvent utilizate sunt: TMPSMX, flourochinolonele (ciprofloxacin, norfloxacin), nitrofuranul. Alegerea se face conform indicaiilor antibiogramei. Se adaug: regim alimentar uor, cldur local. Urocultura de control este necesar, avnd n vedere probabilitatea infeciei rinichilor pe cale ascendent.

PROSTATITA ACUT
Este determinat n principal de bacterii gram-negative (E. coli n 80% din cazuri; Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Proteus) i mai rar de enterococi. Prostatita este secundar unei uretrite sau, mai frecvent, rezult din refluxul urinii infectate n canaliculele prostatice. Cile limfatic sau hematogen sunt posibile. Inflamaia nespecific a glandei se caracterizeaz prin edem i hiperemie, infiltraie limfo-plasmocitar. Evoluia ctre formarea de microabcese i, prin confluarea acestora, ctre abcese mari este posibil. Inflamaia poate fi limitat la un singur lob sau cuprinde ntreaga gland. Infecia bacterian se poate grefa i pe un adenom (adenomit). Diagnostic Clinic: febr, frison, stare general alterat, dureri perineale. Se asociaz: polakiurie, imperiozitate micional, miciune dificil i, n unele cazuri (abces), retenie complet de urin. La examenul digital rectal: prostat mrit de volum, foarte dureroas, cald, de consisten ferm-dur iniial. Evoluia spre fluctuen este caracteristic abcesului. Laborator: leucocitoz marcat. n caz de piurie: bacteriurie semnificativ i leucociturie. US pune n eviden o gland mrit de volum, cu echogenitate diminuat. n faza de abces constituit: zon transsonic limitat la un lob sau cuprinznd ntreaga gland. Diagnostic diferenial. Prostatita granulomatoas are un tablou clinic asemntor, asociind un sindrom febril cu tulburri de evacuare vezical (semne iritative i obstructive). Varietatea eozinofilic apare la brbai cu astm bronic sau predispui la alergie. Cum uneori simuleaz un cancer prostatic local avansat, biopsia prostatic va fi necesar pentru confirmarea diagnosticului. n faza iniial, de induraie inflamatorie, prostatita acut poate fi confundat i cu cancerul. Normalizarea progresiv sub antibiotice, sindromul febril asociat evit confuzia. Evoluia. Este de obicei favorabil sub antibioterapie, dar uneori sunt posibile complicaiile: Abcesul prostatic se caracterizeaz prin fluctuen la EDR iar aspectul echografic transsonic este sugestiv. Fistulizarea spontan n uretr este posibil; fistulizarea n rect sau perineu este mai rar. Epididmita acut concomitent este posibil i uor de recunoscut prin simptomatologia sa. Bacteriemia i ocul septic pot s apar la diabetici, imunodeprimai sau dup masaj prostatic (care trebuie evitat!). Tratament. Este necesar alegerea unor antibiotice care realizeaz concentraii serice bactericide i penetreaz n esutul prostatic. Indicaiile antibiogramei, atunci cnd este posibil, sunt foarte utile. Tratamentul este de durat (4-6 sptmni). Iniial, n prima sptmn, poate fi util asocierea ampicilin + gentamicin (sau tobramicin). Se continu cu tratamentul per os: fluorochinolone, TMP-SMX. Instrumentarea uretral trebuie evitat. Retenia complet acut de urin impune cistostomia percutanat temporar. Abcesul

46 Infeciile nespecifice constituit necesit puncie i evacuarea coleciei pe cale rectal sau perineal. Prognosticul este de obicei bun i cei mai muli pacieni cu prostatit acut nu vor dezvolta ulterior o prostatit bacterian cronic.

EPIDIDIMITA ACUT
Etiopatogenie. Inflamaia acut a epididimului rezult din ascensiunea agenilor patogeni pe cale deferenial sau, mai rar, prin reeaua limfatic perideferenial. Se observ dou forme de epididimit: o form cu transmitere sexual, precedat de uretrit, observat la brbai tineri i cauzat de Chlamidia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae (gonococ); o form care apare secundar unei infecii urinare, n special cu Enterobacteriaceae i Pseudomonas. Ptrunderea bacteriilor n canalele ejaculatoare este favorizat de uretrita i/sau prostatita preexistent, de adenomectomia transvezical sau transuretral dup care canalele ejaculatoare comunic liber cu loja prostatic. Uretrita care apare la unii purttori de sond este un alt factor favorizant. Anatomie patologic. Epididimul este congestionat, de consisten crescut. Inflamaia ncepe la nivelul cozii, extinzndu-se rapid la ntregul organ. Pe seciune se observ numeroase abcese mici care, conflund, pot evolua ctre un veritabil abces. Tunica vaginal, congestiv, secret un exsudat, uneori n cantitate mare (hidrocel reactiv). Testiculul este rareori implicat n procesul infecios, dar unele modificri sunt posibile. Simptomatologie. Durerea scrotal este intens i iradiaz deobicei spre canalul inghinal. Mrirea de volum a scrotului este rapid. Febra este uneori nsoit de frisoane. Semnele de uretrit, cistit sau prostatit pot coexista sau pot preceda apariia epididimitei. La examenul clinic obiectiv, hemiscrotul este mrit de volum, cu tegumente roii, uor tumefiate. Uneori epididimul, mrit de volum, este perceptibil; alteori este nglobat mpreun cu testiculul n aceeai mas inflamatorie. Hidrocelul reactiv este prezent n alte cazuri. n caz de evoluie spre supuraie, tegumentele devin palide i se percepe fluctuena. Cordonul spermatic este ngroat, uor dureros. n caz de coexisten a uretritei se observ scurgere uretral, iar la EDR se poate evidenia prostatita deseori afectnd lobul de aceeai parte cu epididimul afectat. Diagnostic. Se constat leucocitoz, uneori important. Sumarul de urin (leucociturie) i urocultura identific sau exclud o infecie urinar.In caz de secreie uretral, examenul bacteriologic este necesar. La US, epididimul este mrit de volum, hipoechogen: uneori este prezent o zon transsonic (abces). Hidrocelul, de aspect transsonic, nglobeaz alteori testiculul i epididimul. Diagnostic diferenial. Important este diferenierea de o posibil torsiune a cordonului spermatic. Aceasta survine de obicei nainte de pubertate. Epididimul se palpeaz iniial ntr-o poziie anterioar fa de testicul, iar durerea este mult mai intens. La ridicarea scrotului, durerea din epididimit se atenueaz, spre deosebire de durerea provocat de torsiune, care se exacerbeaz (semnul Prehn). Util este US Doppler care identific absena pulsaiilor arterei spermatice, caracteristic torsiunii cordonului. Tumoarea testicular nu este nsoit de semne inflamatorii ale scrotului i cordonului spermatic. Rareori determin durere. US evideniaz modificri sugestive la nivelul testiculului. Markerii tumorali (hCG i AFP), cu valori ridicate n tumorile nonseminomatoase, pot facilita diferenierea. Epididimita TBC este rareori nsoit de durere i febr. Epididimul se palpeaz, de cele mai multe ori, distinct de testicul. Deferentul moniliform, induraia nodular a prostatei, modificri ale veziculelor seminale i asocierea frecvent cu tuberculoza urinar (piurie steril, BK prezent n urin) sunt alte elemente de difereniere.

Infeciile nespecifice 47 Orhita urlian apare la 3-4 zile de la debutul parotiditei. Se caracterizeaz printr-o reacie inflamatorie foarte intens i dureroas asociat cu febr, cefalee, grea, vrsturi. Testiculul este mrit de volum i foarte dureros; uneori afectarea este bilateral. Evoluie. De cele mai multe ori evoluia este simpl, cu rezoluia procesului inflamator acut i fr sechele ulterioare. n alte cazuri, apar reacii fibroase i cicatriceale, caracteristice epididimitei cronice. Infertilitatea poate fi o consecin a leziunilor bilaterale.Alteori este posibil evoluia ctre abces epididimar, necesitnd incizie i drenaj. Tratament. n epididimita cu transmitere sexual se poate administra ceftriaxon 1g i.m., doz unic (gonococ) asociat cu tetraciclin (sau doxiciclin) sau eritromicin pentru 1021 zile (Chlamydia). Partenerul sexual al pacientului trebuie examinat i tratat n mod adecvat. La cei cu epididimit secundar unei infecii urinare, se instituie un tratament antimicrobian de 2-4 sptmni, dup indicaiile antibiogramei (fluorochinolone, TMP-SMX). Repausul la pat 10-14 zile, punga cu ghea pe scrotul prealabil suspendat, antialgicele, infiltraia cordonului spermatic cu xilin sau lidocain 1% sunt alte msuri necesare.

TUBERCULOZA UROGENITAL

Agenii patogeni ai TBC pot invada unul sau mai multe organe ale tractului genitourinar i determina o infecie granulomatoas cronic, care prezint aceleai caracteristici ale afeciunii cu alte localizri. TBC urogenital este o boal a adulilor tineri (60% din pacieni au vrsta cuprins ntre 20-40 de ani) i apare mai frecvent la sexul masculin. Etiopatogenie TBC urogenital este ntotdeauna secundar unui alt focar din organism. Microorganismul infectant este Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), care ajunge la organele genitourinare pe cale hematogen, cel mai frecvent de la plmni; afectarea primar (pulmonar sau extrapulmonar) este adesea asimptomatic sau inaparent. Formele clinice ale maladiei depind de virulena germenului i de rezistena organismului. Rinichiul i, posibil, prostata snt locurile primare ale infeciei TBC la nivelul tractului genitourinar. Celelalte organe genitourinare snt afectate, fie pe cale ascendent (prostat vezic) sau descendent (rinichi vezic, prostat epididim). Testiculul poate fi implicat prin extensie direct, de la infecia epididimar. Pentru tractul genital feminin, infeciile snt de obicei hematogene; rareori, acestea pot fi rezultatul contactului sexual cu un partener infectat. Cnd bacilii ajung n cortexul renal, pot fi distrui de rezistena tisular normal; dac ns, suficiente bacterii, de o virulen crescut, ajung s fie cantonate n rinichi, fr a putea fi eliminate, se produce infecia clinic. Tuberculoza rinichiului progreseaz lent, fr simptome sau modificri clinice, pn cnd leziunea afecteaz sistemul pielo-caliceal i microorganismele snt eliminate n urin; abia n acest stadiu apar simptomele (de cistit). Trecerea urinei infectate prin uretra prostatic conduce n final la invazia prostatei i a veziculelor seminale. Ocazional, leziunea hematogen primar a tractului genitourinar este la nivelul prostatei, de unde infecia poate ascensiona la vezic sau afecta descendent epididimul, prin intermediul canalului deferent sau prin limfaticele ce l nsoesc. Propagarea bacilului Koch este centripet, de la nivelul papilei spre ureter, vezic i uretr, ceea ce face ca leziunile cilor excretorii urinare s fie ntotdeauna considerate secundare unei localizri parenchimatoase renale, nsmnarea efectundu-se pe cale limfatic, hematogen sau prin contiguitate. Anatomie patologic Leziunea microscopic specific este foliculul (granulomul) tuberculos (Kster), care prezint central o zon de necroz, unde se gsete cazeumul (format din germeni, celule distruse etc.); n jurul acesteia se gsesc celule gigante Langhans (formate prin fuziunea mai multor macrofage), agregate de celule epitelioide, dispuse n palisad, iar la periferie se aglomereaz macrofage, celule limfoide i zone de fibroz cu fibre colagene. Macroscopic, din unirea acestor leziuni primare apare granulaia (1-2 mm), apoi tuberculul i tuberculomul (cu diametrul de 1-2 cm), toate fiind leziuni productive i ulcerative; colorarea acido-alcoolo-rezistent poate evidenia agentul patogen n esuturi.. n funcie de virulena microorganismului i de rezistena pacientului, leziunile pot evolua spre vindecare, proces care se realizeaz prin scleroz, cu eventuale calcificri, ceea ce determin leziuni scleroatrofice retractile, care stau la baza sechelelor afeciunii; dac boala avanseaz, se produc leziuni cavitare, ce evolueaz de la pielonefrita ulcero-cazeoas pn la pionefroza TBC, ceea ce reprezint distrugerea rinichiului. Formele anatomo-clinice ale TUG depind de conexiunile pe care focarul tuberculos le are cu cile excretorii urinare. ntr-o prim faz, n care leziunea tuberculoas este localizat la nivelul parenchimului renal, fr a comunica cu cile excretorii, se realizeaza TUG nchis;

Tuberculoza urogenital 49 cnd procesul de necroz duce la distrugeri parenchimatoase, leziunile se deschid n cile excretorii, realiznd forma deschis a TBC renale. TBC renal nchis se poate prezenta sub 2 forme, miliar i nodular. Forma miliar, care se produce prin infecii repetate ale parenchimului renal, se caracterizeaz prin apariia de numeroase abcese mici, situate n corticala parenchimului renal. Forma nodular este localizat n cortical i cuprinde leziuni cu diametrul de 2-4 cm, de culoare alb-glbuie, rezultate din unirea mai multor leziuni miliare. Evoluia acestor forme se face fie spre deschidere n cile urinare, fie, mai rar, spre vindecare spontan. Aspectul macroscopic al rinichiului este de obicei normal pe suprafaa exterioar, dei poate fi nconjurat de perinefrit marcat. Tuberculoza renal deschis este un stadiu avansat al TBC urinare, care se realizeaz prin progresia procesului tuberculos cortical n lungul tubului urinifer, pna la papil, pe care o erodeaz, fistuliznd ntr-un calice, dup care urmeaz necroza ntregii piramide Malpighi. Procesul tuberculos deschis n cile excretorii se propag descendent de la papil la meatul uretral, determinnd leziuni bacilare la nivelul ntregului arbore excretor. Pielita TBC este caracterizat de edem i granulaii submucoase; ntr-un stadiu mai avansat, procesul depete peretele bazinetului, producnd o peripielit sclero-lipomatoas, care se vindec printr-o scleroz necrozant. Pentru ureter, leziunea caracteristic este ureterita i periureterita TBC, iar procesul se localizeaz cu predilecie la nivelul zonelor mai nguste ale ureterului (JPU, ncruciarea cu vasele iliace i JUV), producnd stenoze ureterale, care snt adesea multiple; stenoza ureteral poate fi complet, determinnd autonefrectomie, rinichiul fiind fibrozat i nefuncional. Prin fibrozare, ureterul tinde a se scurta i aceast modificare genereaz un orificiu ureteral incompetent, n gaur de golf. La nivelul vezicii urinare, se produce un proces de cistit, care apare ca o congestie intens i edem al mucoasei; mucoasa vezical poate avea un aspect pseudopolipoid sau poate prezenta granulaii alb-glbui, nconjurate de un halou de hiperemie, sau ulceraii. Cnd procesul tuberculos intereseaz stratul submucos i muscular al vezicii urinare, procesul de scleroz genereaz reducerea capacitii vezicale (vezica mic TBC). Mult mai rar, procesul tuberculos poate depi stratul muscular al vezicii, intereseaz pericistul i, prin extindere la organele vecine, poate fistuliza. TBC uretrei este o localizare rar; se poate prezenta sub forma unei uretrite cronice, iar cnd este surprins tardiv, poate determina stricturi uretrale sau o periuretrit supurat i fistulizat. Formele ulcero- i fibrocazeoase snt cele care asociaz leziunile parenchimatoase cu cele ale cilor excretorii, ntr-un stadiu tardiv, cu distrugeri importante i, adesea, ireversibile ale rinichiului. n pionefroza tuberculoas, rinichiul este transformat ntr-o pung, care conine urin infectat i cazeum, fiind consecina asocierii leziunilor tuberculoase ale parenchimului renal cu stenoza cilor excretorii renale. Rinichiul mastic este stadiul terminal al TUG, n care rinichiul este transformat ntr-o mas amorf de consistena chitului i culoare alb-glbuie, format din cazeum, resturi de esuturi necrozate, grsimi, colesterol, impregnate cu sruri de calciu, fiind considerat de unii autori ca o autonefrectomie. Tuberculomul renal rezult n urma vindecrii unei caverne tuberculoase sub tratament cu antituberculoase; situat cel mai frecvent la unul din polii renali, este format dintr-o capsul, care nvelete un continut cazeos deshidratat. Cavernele deterjate (pseudochiti tuberculoi) deformaz conturul renal, snt cptuite cu o membran hialin i conin un lichid sero-citrin; rezult prin vindecarea unei caverne tuberculoase la nivelul zonei mediorenale, n urma tratamentului cu tuberculostatice. Rinichiul sclero-atrofic este un rinichi mic, atrofiat, nconjurat de un proces sclero-lipomatos dens, ca urmare a unor leziuni vasculare precoce. n cadrul TBC genitale masculine, TBC prostatei apare de obicei sub forma unui nodul dur, care este tuberculomul prostatic, dar se descriu i localizri multiple, cu numeroi noduli mici i duri; evoluia este adesea spre scleroz, care poate genera calcificri, i mult mai rar spre cazeificare i fistulizare. Veziculele seminale apar mrite de volum i consisten relativ dur, iar cnd afectarea lor este bilateral, pot ngloba ureterele ntr-un proces de

50 Tuberculoza urogenital periveziculit; la nivelul canalelor ejaculatoare, procesul tuberculos determin apariia unui tuberculom. Canalul deferent este adesea modificat macroscopic; dilataiile fusiforme reprezint tuberculi, care n cazurile cronice snt descrii ca mrgele nirate. TBC epididimului se poate prezenta sub forma unui nodul epididimar, al unei epididimite cronice sau poate fistuliza prin pielea scrotului, genernd o fistul cronic permanent. Afectarea testiculului este o excepie, dar cnd se produce, tuberculomul testicular evolueaz rapid spre ramolire i fistulizare. Tuberculoza genital feminin se localizeaz la nivelul anexelor dnd metro-anexite, care fie se vindec spontan, fie evolueaz spre o form fibro-cazeoas. TBC miometrului i endometrului, a colului uterin, vaginului i vulvei snt excepionale. Elemente clinice Antecedentele de tuberculoz, cu orice localizare, trebuie s ridice suspiciunea afectrii specifice a tractului genitourinar, dac apar semne sau simptome la acest nivel. De obicei, pacientul prezint simptomele i semnele generale de impregnaie bacilar, cu astenie, paloare, inapeten, subfebrilitate vesperal, scdere ponderal, transpiraii nocturne, care snt ns nespecifice. n TBC urogenital nchis, simptomatologia clinic este srac, spre deosebire de forma deschis a acesteia, cnd apar simptome renale, vezicale i genitale. n cadrul simptomatologiei renale, hematuria poate apare precoce, ca urmare a erodrii unei papile (hemoptizie renal) sau, mai rar, tardiv, prin erodarea unui vas sanguin din peretele unei caverne renale. Durerea, cu localizare lombar, are intensitate medie i apare prin distensia unei caverne sau prin hidrocalicoz, secundar stenozei tijei pielo-caliceale; poate mbrca i caracterul unei colici renale, dac se produce obstrucia ureterului printr-un cheag de snge sau dop de cazeum. n general, pacientul prezint o stare subfebril, dar cnd se suprainfecteaz mbrac aspectul unei pielonefrite, cu febr mare, frison i stare general alterat. Majoritatea simptomelor bolii, chiar n stadiile avansate, snt de origine vezical; la nivelul vezicii urinare, se produce un proces de cistit intens i rebel, care este, de cele mai multe ori, semnalul de alarm, prin care afeciunea este diagnosticat. Simptomatologia vezical include polakiurie diurn i nocturn, usturimi micionale, piurie (!) etc.; se poate remarca durere suprapubian, cnd vezica este plin, iar polakiuria poate deveni foarte intens cnd vezica este mic. Hematuria de origine vezical poate fi ntlnit ocazional Simptomatologia genital cuprinde epididimita TBC, care se poate prezenta sub form acut, cnd evolueaz spre fistulizare, sau cronic de la nceput; o fistul scrotal, ce dreneaz cronic, trebuie considerat de origine tuberculoas pn la proba contrarie. La examenul clinic se pot ntlni elemente de tuberculoz extraurogenital (plmni, oase, ganglioni limfatici, amigdale, intestin). Rinichiul este palpabil n cazul unei hidronefroze sau pionefroze TBC (rinichiul mare tuberculos), cnd i starea general este profund alterat. La examinarea scrotului, canalul deferent este adesea ngroat i moniliform; de asemenea, poate fi evideniat un epididim ngroat, nedureros sau doar uor sensibil. Ocazional, un hidrocel poate nsoi epididimita tuberculoas. O fistul cu drenaj cronic la nivelul tegumentului scrotal este aproape patognomonic pentru epididimita TBC, iar n stadiile avansate, epididimul nu poate fi difereniat de testicul la palpare, deoarece testiculul a fost invadat direct de procesul epididimar. n TBC prostatei i a veziculele seminale, aceste organe pot fi normale la palpare, dei prostata afectat conine de obicei zone de induraie sau noduli, cu aspect de mozaic la examenul digital rectal. Vezicula seminal afectat este de obicei indurat, mrit i fix. TBC uretrei este rar ntlnit; se poate manifesta sub forma unei uretrite cronice, rebel la tratament, iar cnd este surprins tardiv, poate determina stricturi uretrale sau o periuretrit supurat i fistulizat. Tuberculoza genital la femeie este mult mai dificil de diagnosticat, n comparaie cu

Tuberculoza urogenital 51 cea masculin. Metroanexita TBC se nsoete de tulburri ale ciclului menstrual i sterilitate; diagnosticul se pune prin examen genital, care ns nu o poate diferenia de o leziune banal, dect prin examenul histopatologic al piesei de exerez. Investigaii paraclinice Analiza adecvat de urin ofer cel mai important indiciu pentru diagnosticul de tuberculoz urogenital. Examenul sumar de urin evideniaz piurie sau, mai rar, piohematurie, iar pH-ul urinar este acid. Urocultura este n majoritatea cazurilor steril, exceptnd formele suprainfectate, care snt rare. Proba Addis evideniaz o leucociturie important (104-105/min). Prezenta BK n urin, la examenul microscopic direct, este semnul de certitudine al TUG, dar evidenierea se face cu dificultate; de aceea, snt necesare examene repetate, la care colorarea acido-alcoolo-rezistent este efectuat pe sedimentul concentrat dintr-un specimen de 24 de ore de urin. n aceste condiii, examenul baciloscopic este pozitiv la cel puin 60% din cazuri, dar aceast rezultat trebuie coroborat cu o cultur pozitiv. Culturile pentru BK, din prima urin de diminea, snt pozitive ntr-un procent foarte mare de cazuri; n aceste situaii, trebuie efectuate teste de sensibilitate la medicamentele anituberculoase (antibiogram). La cazurile cu suspiciune nalt de tuberculoz, uroculturile negative trebuie s fie repetate. Bacilii tuberculozei pot fi adesea evideniai n secreiile unei prostate infectate specific. Funcia renal este normal, dac nu exist afectare bilateral. Testarea i.d. cu tuberculin trebuie efectuat la toate cazurile la care exist suspiciunea de tuberculoz; un test pozitiv, mai ales la adult, nu are caracter diagnostic, dar testul negativ este un argument mpotriva diagnosticului de tuberculoz. Cistoscopia permite evidenierea leziunilor caracteristice, pe fondul unei congestii vezicale intense, cu edem al mucoasei. Granulaiile TBC snt localizate la nivelul trigonului, mai ales n jurul orificiilor ureterale; au o coloraie albicioas, mrimea unei gmalii de bold i snt diseminate pe suprafaa mucoasei. Ulceraiile vezicale rezult din confluena mai multor granulaii, al cror coninut s-a eliminat, iar edemul i hipertrofia mucoasei pot avea un aspect pseudotumoral. Uneori se poate remarca scderea marcat a capacitii vezicale, iar pentru precizarea diagnosticului, dac exist leziuni vezicale, se impune efectuarea biopsiilor pentru examen histopatologic. n cadrul explorrii radiologice, o radiografie toracic, care evideniaz elemente de tuberculoz, ridic suspiciunea de afectare urogenital, dac snt prezente simptome i semne specifice. RRVS poate evidenia rinichiul mastic sau tuberculoamele calcificate din parenchimul renal; mrirea de volum a unui rinichi, cu eventuala tergere a umbrei psoasului, poate sugera pionefroza sau un flegmon perinefretic. Se mai pot observa leziuni TBC ale coloanei vertebrale sau calcificri ale ganglionilor mezenterici. Cele mai sugestive imagini urografice renale snt ulceraia, care este situat la nivelul jonciunii papilo-caliceale i realizeaz imaginea de rostur de molie, caverna, ce apare ca o cavitate cu contur neregulat, situat n parenchimul renal juxtapapilar, imaginea de spin, prin stenoza unei tije caliceale, dilataia n bul sau mciuc a calicelui (hidrocalicoz), consecutiv stenozei tijei caliceale, imagine de floare de margaret, ca urmare a stenozei bazinetului, petalele fiind calicele dilatate, i imagine de floare ofilit, prin retracia bazinetului, mpreun cu calicele inferior i mijlociu, spre cel superior. Leziunile caracteristice la nivelul ureterului snt stenozele, cu localizare la nivelul JPU sau juxtavezical, cu hidronefroz sau ureterohidronefroz supraiacent, alturi de scurtarea i ndreptarea ureterului; n unele cazuri se poate observa o stenoz bipolar, iar, mai rar, ureterul este moniliform, neregulat. Vezica poate prezenta urmtoarele tipuri de modificri urografice: retracia, aplatizarea sau coborrea unui corn vezical, consecin a unei scleroze parietale

52 Tuberculoza urogenital homolaterale; imagine de spicul la nivelul calotei, datorit ureteritei terminale, care tracioneaz peretele vezical; vezica compartimentat, n clepsidr, pseudodiverticular sau n trefl, datorit unei benzi de scleroz parietal; incizura mare, unic, datorit unui focar de miozit sau unei veziculite; vezica dinat, datorit unui edem al mucoasei sau hipertrofiei musculare; vezica mic, rotund, stelat sau asimetric, consecin a sclerozei detrusorului, ce se nsoete de ureterohidronefroz supraiacent. Alte dou eventualiti urografice snt imaginea dat de atonia ureteral din TBC nchis (prea frumoas) i rinichiul mut, ntlnit n pionefroza TBC; dac baciloscopia este negativ, se va efectua UPR, iar dac aceasta nu este posibil, nefrectomie, deoarece examenul histopatologic poate pune diagnosticul de certitudine. Astfel, UPR se practic doar cnd imaginea urografic este incert (rinichi mut urografic sau suspiciunea de cavern insuficient evideniat urografic). Uretrocistografia retrograd este indicat n leziunile veziculelor seminale i ale prostatei, remarcnd aspectul neregulat al veziculelor sau caverne n parenchimul prostatic; uneori poate fi pus n eviden un reflux vezico-ureteral.. US este indicat n formele parenchimatoase, pentru diferenierea unei caverne voluminoase, care nu comunic cu sistemul colector, de o tumor renal; o alt indicaie este rinichiul mut urografic, pentru a preciza dac aspectul este pionefrotic (formaiune voluminoas hipoecogen) sau sclero-atrofic. Aceleai informaii pot fi obinute i prin scintigrafie renal sau TC. Diagnosticul de TUG este suspicionat pe baza datelor anamnestice, simptomelor clinice, probelor biologice i a examenului radiologic, dar numai baciloscopia pozitiv sau examenul histopatologic, care evideniaz leziuni specifice tuberculozei (la nivelul fragmentelor prelevate la biopsia mucoasei vezicale sau al piesei de exerez dup nefrectomie, epididimectomie sau anexectomie), stabilesc diagnosticul de certitudine, dup care se poate institui tratamentul adecvat. Diagnosticul diferenial Cistita sau pielonefrita cronic nespecific poate mima foarte bine tuberculoza; dac infeciile nespecifice nu rspund la terapia adecvat, se impune cutarea BK. Cistoscopia poate evidenia leziuni specifice tuberculozei, iar urografiile snt de obicei sugestive. Cistita interstiial este caracterizat de polakiurie diurn i nocturn i durere suprapubian, la umplerea vezicii; piuria lipsete, iar bacilii tuberculozei snt abseni. Epididimita nespecific acut sau cronic poate fi confundat cu tuberculoza, dei modificri palpatorii la nivelul veziculelor seminale apar rareori n infeciile nespecifice epididimare. Prezena bacililor n culturile de urin este diagnostic; ocazional, doar examenul histopatologic al epididimului (dup ablaia chirurgical) poate stabili diagnosticul. Calculii renali mici, evideniai radiologic, pot sugera tipul de calcificare parenchimatoas din tuberculoza renal, dar explorrile ecografic i urografic vor demonstra localizarea acestora n sistemul pielocaliceal. Papilita necrozant genereaz leziuni caliceale (inclusiv calcificri), care le simuleaz pe cele din tuberculoz. Studiile bacteriologice nu evideniaz ns bacilul Koch. Rinichiul cu medulara spongioas poate prezenta mici calcificri la nivelul papilelor. Calicele snt ns precis conturate i nu pot fi evideniate alte stigmate de tuberculoz. Tuberculomul renal poate fi confundat cu o tumora renal. Investigaiile urinare, bacteriologice i imagistice (ultrasonografie, TC abdominal) contribuie la stabilirea diagnosticului. Bilharzioza (schistosomiaza) urinar mimeaz foarte bine tuberculoza, deoarece prezint adesea simptome de cistit i hematurie. Afeciunea trebuie s fie suspectat n ariile endemice, iar examenul parazitologic urinar evideniaz elemente specifice, alturi de explorrile cistoscopic i urografic.

Tuberculoza urogenital 53 Complicaii Tuberculoza renal poate genera un flegmon perinefretic. Litiaza renal poate apare n contextul obstruciei sistemului colector sau al unei infecii nespecifice. IRC este stadiul final dac ambii rinichi snt afectai. Stricturile ureterale genereaz ureterohidronefroz progresiv, iar obstrucia ureteral complet poate determina lipsa de funcionalitate a rinichiului (autonefrectomie). TBC vezical sever produce fibroza i contractura detrusorului, cu stenoza ureterelor sau reflux, determinnd ureterohidronefroz. Obstrucia bilateral a ductelor epididimare produce sterilitate, iar abcesul epididimului poate fistuliza ctre testicul i/sau prin peretele scrotal. Tratament Tratamentul de baz este medical, iar ablaia chirurgical a unui organ infectat, dac este indicat, reprezint o form de terapie adjuvant. Urmtoarele medicamente antituberculoase fac parte din prima linie de tratament: hidrazida acidului izonicotinic (izoniazid, HIN), 200-300 mg/zi p.o., rifampicin (sinerdol, RMP), 600 mg/zi p.o., etambutol (ETB), 25 mg/kg/zi, 2 luni, apoi 15 mg/kg/zi p.o., streptomicin (S), 1 g/zi i.m., i pirazinamid 1,5-2 g/zi p.o. Tratamentul iniial este o asociere de izoniazid, rifampicin i pirazinamid sau etambutol; dac se dezvolt rezisten la unul dintre aceste medicamente, trebuie s fie nlocuit de un altul din acest grup. n cazuri de rezisten la antituberculoasele din prima linie, urmtoarele medicamente pot fi luate n considerare, cu riscul unor efecte secundare toxice semnificative: acid aminosalicilic (PAS), capreomicin, cicloserin, etionamid, viomicin. Tratamentul modern dureaz 6 luni, cu 600 mg rifampicin, 300 mg izoniazid i 1 g pirazinamid sau 400 mg etambutol, zilnic, timp de 2 luni, urmat de 900 mg rifampicin i 600 mg izoniazid, de 3 ori/spt., timp de 4 luni. Dup 3 luni de tratament, pacientul este explorat clinic (evoluia simptomelor), biologic (examenul urinii, proba Addis) i radiologic (evoluia leziunilor tuberculoase). Dac simptomatologia clinic a disprut sau este mult ameliorat, proba Addis indic absena piuriei microscopice, iar examenul radiologic arat o ameliorare a leziunilor sau caracterul staionar al acestora, se va continua tratamentul menionat. Dac dup 3 luni culturile snt nc pozitive, iar din punct de vedere radiologic este evident alterarea major a rinichiului afectat, trebuie luat n considerare nefrectomia; se recomand ca nefrectomia pentru rinichii nefuncionali s fie efectuat dup 1-2 luni de terapie medical. Dac, la sfritul tratamentului medical, simptomele clinice, biologice i explorarea radiologic vor arta stingerea procesului tuberculos, pacientul poate fi considerat vindecat. TBC vezical este secundar afectrii renale renale sau prostatice i se vindec adecvat n majoritatea cazurilor la care se administreaz terapia antituberculoas. Vindecarea ulceraiilor vezicale, care nu rspund la aceast terapie, poate fi favorizat de electrocoagularea transuretral sau de instilaiile vezicale cu monoxiclorosen (Clorpactin) 0,2%. Dac se produce diminuarea sever a capacitii vezicale, se poate practica cistoplastia de mrire (ileocistoplastie, ileocecocistoplastie, sigmoidocistoplastie) sau derivaia urinar. i n TBC genital, tratamentul este medical, dar dac dup mai multe luni de tratament persist o colecie epididimar sau o fistul, se indic epididimectomia. Tratamentul igieno-dietetic impune o alimentaie bogat n proteine i glucide, uor asimilabil i suficient caloric, evitarea stress-ului i pstrarea repausului; se vor administra si vitamine, protectoare hepatice si tonice generale, iar n unele cazuri este indicat cura sanatorial. Iritabilitatea vezical poate fi combtut prin medicaie antispastic. Tratamentul chirurgical este indicat n formele avansate sau pentru corectarea sechelelor. Nefrectomia este indicat n pionefroza TBC i n rinichiul mastic, dar se impune i

54 Tuberculoza urogenital ureterectomia total, datorita procesului intens de ureterit TBC. Coleciile perinefretice apar de obicei atunci cnd rinichiul este distrus i trebuie s fie drenate; nefrectomia trebuie s fie efectuat concomitent sau ulterior, pentru a preveni dezvoltarea unei fistule cu drenaj cronic. Nefrectomia polar, superioar sau inferioar, este indicat n cavernele purulente localizate polar i se practic doar dac ureterul este permeabil. Speleotomia reprezint incizia i drenajul unei caverne mediorenale mari, ce determin dureri prin compresiunea parenchimului i distensia capsulei renale. n stenozele de bazinet, n care parenchimul renal nu este alterat, se poate practica uretero-calicostomie. Dac se dezvolt o strictur ureteral, dilataiile ureterale ofer o ans de peste 50% de vindecare. Stenozele ureterale surprinse ntr-un stadiu precoce beneficiaz de plasarea unei sonde ureterale autostatice de modelaj, sub tratament antituberculos i antiinflamator steroidian. Altfel, stenozele ureterale joase beneficiaz de reimplantare ureterovezical, dup rezecia poriunii stenozate (ureterocistoneostomie) sau plastia ureterului stenozat cu grefon intestinal (ureteroileoplastie). Vezica sever afectat poate genera incompetena jonciunii ureterovezicale, pe partea neafectat; ureteroneocistostomia nu poate fi, de obicei, efectuat ntr-o asemenea vezic, astfel nct o form de derivaie urinar poate fi necesar. Prognosticul este n funcie de extensia bolii i de organele implicate, dar rata total de control este de 98% la 5 ani. Urina trebuie s fi analizat bacteriologic la fiecare 6 luni n timpul tratamentului i apoi n fiecare an, timp de 10 ani. Recderile indic necesitatea reinstituirii tratamentului, nefrectomia fiind rareori necesar.

LITIAZA URINAR

Litiaza urinar se caracterizeaz prin prezena i dezvoltarea de concreiuni minerale, organice sau mixte, la nivelul cilor excretorii, de la calice pn la meatul uretral i ocup locul al III-lea din punct de vedere al incidenei afeciunilor tractului urinar, fiind depit doar de infeciile urinare i de maladiile prostatei. Etiopatogenie Litiaza urinar poate fi ntlnit la orice vrst, dar incidena maxim este ntre 30-60 de ani; afeciunea este mai frecvent la brbai, raportul fiind de aproximativ 3/1. Rolul ereditii, incomplet precizat, este evident n unele tipuri de litiaz, cum ar fi cele din acidoza tubular renal sau cistinurie. Antecedentele familiale asociaz o inciden crescut a calculilor renali; mai mult, la aceste cazuri a fost remarcat o inciden crescut a litiazelor multiple i precoce. n litogenez, mediul nconjurtor intervine prin factori climatici i alimentari. Clima torid predispune la deshidratare, prin transpiraie accentuat, ceea ce determin un volum urinar sczut i o inciden crescut a litiazei urinare, n special a calculilor de acid uric; climatul cald expune de obicei i la o doz crescut de radiaii ultraviolete, sporind producia de vitamin D3 i o excreie crescut de calciu i oxalat. Denutriia sau consumul excesiv de carne i lactate favorizeaz producerea de calculi, n timp ce aportul n exces de lichide i diureza mrit scad incidena bolii, prin diluia srurilor ce pot cristaliza i prin eliminarea lor mai rapid. Ingestia sporit de sodiu este asociat cu generarea unui pH urinar acid, eliminarea urinar crescut de sodiu i calciu i excreia sczut de citrat, ceea ce crete probabilitatea cristalizrii srurilor de calciu. n formarea unui calcul intervine un complex de factori, al cror mecanism de aciune se intric: creterea concentraiilor srurilor urinare (hipercalciurie, hiperoxalurie, hiperfosfaturie, hiperuricozurie, cistinurie), oliguria, excreia urinar insuficient a inhibitorilor cristalizrii, variaiile pH-ului urinar, staza i infecia urinar. Creterea concentraiilor srurilor urinare, dincolo de punctul de saturaie, joac un rol major n litogenez. Teoria nucleaiei susine c litiaza urinar i are originea n cristale sau corpi strini, aflai n urin suprasaturat, n timp ce teoria inhibiiei cristaline afirm c formarea calculilor se datoreaz absenei sau concentraiei sczute a inhibitorilor litiazici naturali (magneziu, citrat, pirofosfat etc.). Peste 90% din calculi conin calciu, iar hipercalciuria (peste 250-300 mg/zi) este un factor important n producerea litiazei calcice. Cauzele cele mai frecvente ale hipercalciuriei snt mobilizarea calcic osoas (hiperparatiroidism primar, sarcoidoz, metastaze, imobilizare prelungit, acidoz tubular renal), ingestia i absorbia crescut de calciu (intoxicaie cu vitamina D, sindrom lapte-alcaline, hipercalciurie idiopatic, calciterapie excesiv). Hipercalciuria renal este datorat unui defect tubular renal, ce produce excreia crescut de calciu; aceasta determin scderea calciului seric, ce duce la un nivel crescut secundar de parathormon, care mobilizeaz calciu din oase i crete absorbia intestinal de calciu. Diureticele pot exercita un efect hipocalciuric prin scderea suplimentar a secreiei de calciu. Frecvena litiazei oxalice (oxalat de calciu) este de aprox 60-70%. Hiperoxaluria (peste 30-45 mg/zi) este primar (anomalie genetic a acidului glioxilic) sau secundar (ingestie exagerat de oxalat de calciu sau precursori de oxalat, afeciuni intestinale inflamatorii, rezecii de intestin subire sau derivaii jejunoileale, sindroame de malabsorbie, intoxicaie cu etilenglicol sau metoxifluran, deficien de piridoxin, administrare excesiv de vitamin C). Parathormonul inhib reabsorbia de fosfat n tubul contort proximal, astfel nct hiperfosfaturia din hiperparatiroidism genereaz hidroxiapatit, fosfat de calciu amorf i

56 Litiaza urinar carbonat apatit. Hiperuricozuria (peste 600-800 mg/zi) poate fi primar (aproximativ 25% din bolnavii cu gut) sau secundar unor distrucii importante de nucleoproteine (leucemii, limfoame, tumori iradiate sau dup chimioterapie) sau aportului alimentar crescut (crnuri tinere, viscere, vnat, cafea, ceai, ciocolat, cacao); calculii se formeaz dac urina este foarte acid. Deficitul congenital de xantinoxidaz (anomalie rar al metabolismului purinic) genereaz niveluri crescute de xantin, care poate precipita n urin; este de menionat faptul c alopurinolul, folosit pentru a trata nefrolitiaza calcic hiperuricozuric i litiaza uric, produce xantinurie iatrogen. n cistinuria familial, afeciune genetic autosomal recesiv, exist o absorbie anormal a acestui aminoacid dibazic la nivelul mucoasei intestinului subire i se excret cantiti mari de cistin (peste 300 mg/zi), datorit unui defect de reabsorbie tubular; solubilitatea acesteia este foarte mic i, n caz de oligurie i pH acid, tinde s precipite. Oliguria, consecutiv aportului hidric diminuat sau pierderilor crescute (transpiraie, diaree cronic), favorizeaz litogeneza. Pacienii cu diabet insipid nu produc calculi i a fost observat o variaie sezonier n apariia litiazei, cu inciden maxim vara, datorit deshidratrii, cu oligurie i concentraie urinar crescut. Inhibitorii cristalizrii (substane cu aciune solubilizant, care inhib cristalizarea) pot fi organici (peptide, citrai, uree) sau anorganici (pirofosfai, magneziu, zinc). n litiazele calcice, concentraia urinar de citrai este sczut; anomalia este ntlnit i n infeciile urinare cu germeni ureazici i n tratamentul cu acetazolamid. Deficiena de citrat este asociat cu formarea de calculi la cei cu diaree cronic sau acidoz tubular renal tip I (defect tubular distal) i la pacieni cu terapie cronic cu tiazide. Estrogenii cresc excreia de citrat i pot fi un factor care scade incidena litiazei la femei, mai ales n timpul graviditii. Ureea crete solubilitatea unor componeni urinari, ndeosebi a acidului uric, fr a influena precipitarea calciului. Pirofosfatul, a crui concentraie urinar crete dup administrarea de ortofosfat, are un efect antilitogen controversat, iar magneziul este solubilizant pentru fosfatul i oxalatul de calciu. Variaiile pH-ului urinar favorizeaz cristalizarea. Acidul uric i srurile sale precipit n urin acid (pH sub 5), iar alcalinitatea favorizeaz solubilitatea acidului uric. Cistina are un comportament asemntor, iar un pH urinar alcalin favorizeaz formarea litiazei fosfatice. Alterarea fluxului urinar i apariia stazei, aa cum se ntmpl n unele afeciuni (rinichiul cu medular spongioas, obstrucia jonciunii pielo-ureterale, rinichi n potcoav, diverticul caliceal, chist caliceal, strictur ureteral, reflux vezico-ureteral, ureterocel, TBC, adenom de prostat, stricturi uretrale, vezic neurologic etc.), favorizeaz formarea cristalelor n urin i, ulterior, agregarea lor. Infecia urinar cu germeni ureazici (Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Staphylococci i Mycoplasma) favorizeaz litogeneza prin secreia a dou enzime: ureaza i proteaza. Ureaza hidrolizeaz ureea n amoniac i bioxid de carbon, ceea ce duce la o alcalinizare important a urinii (pH peste 7,2), cu suprasaturarea n fosfat de amoniu i magneziu, fiind la originea calculilor cu aceast compoziie i de fosfat de calciu. Proteaza lezeaz epiteliul cilor excretorii i furnizeaz material organic, drept nucleu iniial de precipitare cristalin. Litiazele de infecie se observ mai frecvent la femei, iar calculii snt adesea coraliformi. n concluzie, pentru formarea unui calcul este necesar aciunea conjugat a mai multor factori, important fiind hiperconcentraia urinar a unei substane cristaloide, favorizat metabolic, mecanic, prin oligurie i/sau infecie. Calculii urinari snt alctuii din dou componente majore: cristale de natur mineral i o strom sau matrice proteic (2-10%). n formarea cristalelor snt implicate mai multe etape, ce includ nucleaie, cretere i agregare. Nucleaia heterogen (epitaxie), care necesit mai puin energie i se poate produce ntr-o urin mai puin saturat, const n faptul c un anumit tip de cristal favorizeaz nucleaia unui

Litiaza urinar 57 alt tip cu o structur cristalin similar; astfel, cristalele de acid uric iniiaz formarea de oxalat de calciu. Componenta matriceal este compus predominant din proteine, la care se adaug cantiti mici de hexoz i hexozamin. Pentru a explica litogeneza, unele teorii susin cristalizarea primitiv, plecnd de la un nucleu de cristalizare, reprezentat de plci Randall (depuneri calcare la nivelul papilei) sau corpusculi Carr (cristalizare n limfatice obstruate), matricea formndu-se pasiv. Alte teorii (Boyce) afirm c rolul principal revine formrii primitive a stromei organice, cristalizarea fiind secundar. Structura i clasificarea calculilor Grupul litiazelor calcice (peste 90%) este reprezentat de oxalat de calciu (60-70%) i fosfat de calciu, deseori asociat cu fosfat amoniaco-magnezian (15-17%). Al doilea grup cuprinde calculii formai din substane organice: acid uric i urai de sodiu i amoniu (7-8%), cistin (0,5-1%), xantin etc. Litiazele mixte (oxalo-uric, oxalo-fosfatic, fosfato-uratic) snt relativ frecvent ntlnite. Calculii de oxalat de calciu snt duri, rugoi, negricioi, deseori muriformi i intens radioopaci. Calculii de fosfat de calciu snt friabili, au suprafaa neted, culoare alb i snt radioopaci. Calculii de struvit (fosfat amoniaco-magnezian) snt alb-glbui, duri, mai puin radiopaci. Calculii de acid uric i urai snt duri, de culoare glbui-crmizie, cu suprafaa neted i snt radiotranspareni. Calculii de cistin snt netezi, glbui, de consisten ceroas, semiopaci. Calculii moi, relativ rar ntilniti, snt o form particular de litiaz de infecie i au consisten gelatinoas; n structura lor predomin o substan mucoid, leucocite i epitelii. n categoria litiazei rare, calculii de silicat snt asociai cu folosirea pe termen lung de antiacide, ce conin silicai; un lucru similar se remarc i dup terapia cu sulfonamide. Calculii de triamteren snt radiotranspareni i asociai cu terapia antihipertensiv ce conine aceast substan. Indinavir este cel mai comun inhibitor de proteaz (tratament eficient al sindromului de imunodeficien dobndit), ce determin calculi de culoare roie-brun, friabili i radiotranspareni la pn la 6% din pacienii la care este administrat. Dup localizare, calculii pot fi caliceali i/sau bazinetali, ureterali, vezicali, uretrali i prostatici, iar dup numr, calculii pot fi unici (60%) sau multipli. Clasificarea Guyon distinge litiaza de organism, n etiologia creia domin cauzele de ordin general, metabolic i litiaza de organ, favorizat de staz i infecie. Calcificrile din parenchimul renal (nefrocalcinoz) determin rareori simptome i, evident, nu reprezint indicaii pentru formele tradiionale ale terapiei urolitiazei. Nefrocalcinoza este frecvent ntlnit n acidoza tubular renal i hiperparatiroidism, dar poate apare i n tubii colectori dilatai din rinichii cu medulara spongioas, absorbia intestinal crescut de calciu (sarcoidoz, hiperparatiroidism, aport excesiv de vitamin D), afeciuni cu distrucie osoas (hiperparatiroidism, leziuni osteolitice, mielom multiplu) sau traumatisme renale (calcificri ale esutului necrotic). LITIAZA RENO-URETERAL Calculii bazinetali i/sau caliceali pot fi unici sau multipli, uni- sau bilaterali. Calculii mici pot fi eliminai prin cile excretorii, dac nu exist vreun obstacol subiacent. Calculul ramificat la nivelul sistemului pielocaliceal este denumit coraliform; n etiologia acestui tip de litiaz, domin infecia (75%), urmat de anomaliile de organ (15%) i de cele metabolice (10%). Calculii ureterali au origine renal, de unde migreaz n ureter; formarea in situ este foarte rar, fiind consecina unui obstacol (stenoz postoperatorie, ureterocel), cu staz consecutiv. Particularitile anatomice favorizeaz stagnarea calculilor la nivelul JPU, la ncruciarea cu vasele iliace sau n poriunea intramural a ureterului. Prin obstrucia pe care o genereaz, calculul ureteral are un rsunet major asupra rinichiului, alterndu-l mai rapid dect un calcul pielic.

Litiaza urinar Calculul determin de obicei dilataia cilor excretorii supraiacente (hidrocalicoz, hidronefroz, ureterohidronefroz), cu atrofia consecutiv a parenchimului renal. Infecia, asociat frecvent ca element etiologic sau evolutiv, este un factor important de agravare a leziunilor anatomo-patologice, accelernd distrugerea morfofuncional a rinichiului. Nefrita litiazic este o consecin a hiperpresiunii endocavitare, cu reflux pielointerstiial i pielocanalicular. Iniial se observ infiltraia interstiial limfoplasmocitar i fibroblastic, culminnd apoi cu sclero-atrofia parenchimului renal. (Uretero)hidronefroza litiazic este determinant de obstrucia incomplet a JPU sau ureterului; cavitile se dilat, iar parenchimul este comprimat, subiat i treptat compromis. Uneori, litiaza poate fi secundar unei hidronefroze congenitale, diferenierea avnd consecine terapeutice. Rinichiul mic sclero-atrofic este mai rar observat i este consecina unei obstrucii acute a cii urinare; creterea brusc a presiunii endocavitare duce la suprimarea fluxului sanguin, cu ischemie renal consecutiv. n cazul asocierii infeciei urinare (50%), leziunile evolueaz mult mai rapid, deoarece la agresiunea prin hiperpresiune se adaug distrucia supurativ. n funcie de amploarea leziunilor apar pielonefrita litiazic, n care rinichiul i pstreaz valoarea funcional, uropionefroza (hidronefroza cu urin tulbure) sau pionefroza (distrucia supurativ a cavitilor i parenchimului, cu perinefrit consecutiva), n care rinichiul, mrit de volum, boselat, prezint caviti dilatate, comunicante, pline cu puroi, calculi i material amorf. Tablou clinic Foarte frecvent, litiaza renoureteral se manifest prin durere lombar. n calculii pielici i/sau caliceali, se ntlnete durerea surd, suportabil, localizat n unghiul costomuscular (nefralgie). Colica nefretic este cauzat de obicei de calculi mici, migratori, care obstrueaz JPU sau ureterul; obstrucia devine brusc complet, cnd se adaug edemul mucoasei, n contact cu calculul, i spasmul; deasupra obstacolului complet, urina n staz provoac hiperpresiune i distensie brusc a bazinetului. Colica renal este de obicei determinat de distensia sistemului colector, n timp ce durerea renal necolicativ este determinat de extensia capsulei renale. Colica se caracterizeaz printr-o durere paroxistic, violent, cu sediu lombar (unghiul costovertebral) i iradiere descendent spre flanc, fosa iliac, regiunea inghino-femural i organele genitale; durerea poate fi exacerbat de consumul de lichide. Diferenierea de alte colici abdominale, mai ales n localizrile atipice ale durerii (flanc, fos iliac, hipocondru), poate fi uurat de asocierea unor semne urinare: hematurie, de obicei moderat, mai rar piurie, polakiurie i imperiozitate micional; cnd survine pe rinichi unic (chirurgical, congenital sau funcional), apare anuria. Se pot ntlni fenomene digestive (vrsturi, meteorism abdominal) i cardiovasculare (bradicardie, paloare). Pacienii snt n continu micare, n cutarea unei poziii antalgice; aceast agitaie motorie este n contrast cu adinamia celor cu afeciuni acute peritoneale. Durata colicii este variabil, durerea ncetnd atunci cnd se restabilete fluxul urinar (eliminarea spontan a calculului, dispariia spasmului i a edemului). Atipia durerilor (localizare, iradiere) impune diferenierea de apendicita acut, colica biliar, ocluzia intestinal, lombosciatic etc.; examenul clinic i ultrasonografia n urgen, pot evita atitudini terapeutice neadecvate (apendicectomie etc.). n cadrul situaiilor speciale, calculii asociai cu un rinichi transplantat snt rari. Colica renal clasic nu este ntlnit la aceti pacieni (nervii perirenali snt interceptai la recoltarea rinichiului), care snt de obicei internai cu suspiciunea de rejet al grefei renale; diagnosticul corect se stabilete doar dup evaluare ultrasonografic i radiologic. n timpul sarcinii exist consideraiile speciale legate de pericolul potenial al expunerii la radiaie (n special n primul trimestru), medicamente, anestezie i intervenii chirurgicale. Investigaia iniial este ultrasonografia renal; dac este absolut necesar, explorarea radiologic impune o protecie adecvat. Pentru a nltura obstrucia tractului superior, plasarea unui stent ureteral autostatic

58

Litiaza urinar 59 sau a unei nefrostomii percutanate pot fi efectuate sub anestezie local, iar tratamentul definitiv poate fi amnat dup natere. Piuria este un semn obiectiv ntlnit n cazul urolitiazei complicat cu infecie urinar, iar asocierea cu durere lombar i febr reprezint o urgen urologic; semnele clinice de urosepsis includ tahicardie, hipotensiune i vasodilataie cutanat.. Piuria izolat poate fi uneori singurul indiciu pentru prezena unui calcul coraliform. Exist i posibilitatea unei evoluii asimptomatice; calculul latent este fie mic, imobil, fixat ntr-un calice, fie foarte mare, mulnd cavitile (coraliform). Posibilitatea ca dup o evoluie asimptomatic ndelungat, litiaza urinar s se manifeste printr-un sindrom de insuficien renal cronic, este relativ rar ntlnit; apare cnd litiaza este bilateral sau pe rinichi unic, ca rezultat al distruciei hidrostatice i/sau infecioase a parenchimului renal. O formaiune pseudotumoral abdominal (nefromegalie) poate fi palpabil la pacieni cu litiaz urinar obstructiv pe termen lung i hidronefroz sever. Investigaii paraclinice Sumarul de urin (sedimentul) sau cristaluria provocat, dac evideniaz cristale, vor orienta asupra structurii chimice posibile a calculului; n acelai sens, se dozeaz anumite elemente (calciu, acid uric, oxalat, cistin, citrat, sodiu, creatinin, magneziu, fosfat, uree, clor potasiu) n urina din 24 de ore i se determin volumul urinar. Determinarea pH-ului urinar poate fi util pentru diagnostic (pH-ul acid sugereaz litiaz uric, iar pH-ul alcalin, litiaz fosfatic) i tratament. Proba Addis i examenul citobacteriologic evideniaz prezena hematiilor, leucocitelor i, eventual, a bacteriilor, iar urocultura i antibiograma vor furniza date utile tratamentului n litiazele septice. Uricemia (normal 3-5 mg%) este crescut la aproximativ jumtate din bolnavii cu litiaz uric. Evidenierea unei hipercalcemii (peste 2,6 mmol/L) impune cercetarea cauzelor posibile (hiperparatiroidism, mielom, sarcoidoz, metastaze osoase etc.); n plus, se pot determina fosforemia i oxalemia. Funcia renal trebuie investigat (creatinin seric, uree sanguin, probe de clearance), mai ales n litiazele bilaterale sau pe rinichi unic, iar n cazurile cu insuficien renal i/sau vrsturi este necesar determinarea ionogramei sanguine. Analiza compoziiei chimice a calculului, eliminat spontan sau extras, prin cristalografie cu raze X i spectroscopie cu infraroii, ajut la precizarea formei etiologice i la stabilirea unei conduite terapeutice profilactice. Examenul radiologic este absolut necesar pentru precizarea diagnosticului. Pe RRVS snt vizibili calculii care conin calciu (peste 90%); cei de fosfat i oxalat de calciu snt intens opaci, calculii de struvit i de cistina snt semiopaci, iar cei de acid uric, urai i calculul moale snt radiotranspareni. RRVS stabilete mrimea, forma, numrul i topografia probabil a calculilor. Alte imagini opace, cu localizare n aria aparatului urinar, pot crea confuzii: flebolii, ganglioni calcificai, calcificri ovariene sau uterine, calculi biliari sau pancreatici; filmele n inciden oblic sau din profil difereniaz calculii biliari de litiaza renal dreapt. UIV localizeaz opacitile suspectate drept calculi urinari, evideniaz calculii radiotranspareni i apreciaz rsunetul litiazei RRVS Calcul coraliform stng asupra cilor excretorii i a rinichiului.

60 Litiaza urinar Calculul radiotransparent apare ca o imagine lacunar bine conturat, nconjurat de substan de contrast. Valoarea funcional a rinichiului este apreciat dup rapiditatea i intensitatea opacifierii sistemului colector. Eliminarea ntrziat a substanei de contrast trdeaz un deficit funcional, iar absena de eliminare pe cliee tardive (2-6 ore) obiectiveaz distrucia morfofuncional a rinichiului (pionefroz, scleroatrofie, hidronefroz gr. III), care este mut urografic. Modificrile morfologice, consecutive litiazei (staza, dilataia, reducerea grosimii parenchimului) snt vizibile urografic; de asemenea, se pot evidenia i anomalii (hidronefroz congenital, rinichi n potcoav, ureterocel etc.), care genereaz aa-numita litiaz de organ. Efectuat n urgen, pentru diagnosticul diferenial al colicii nefretice (cu ocluzia intestinal, apendicita acut etc.), UIV va nregistra frecvent imagini de rinichi alb (nefrogram, cnd hiperpresiunea intrapielic ncetinete fluxul urinar intratubular) i rinichi mut urografic (formarea urinii nceteaz la echilibrarea presiunii de filtrare glomerular cu cea intrapielic). Ureteropielografia retrograd i pielografia anterograd snt rar folosite i ajut la identificarea calculilor radiotranspareni i aprecierea permeabilitii ureterului. Explorrile izotopice snt rar utilizate n cazurile n care UIV nu poate fi efectuat i n rinichiul mut. Ultrasonografia, coroborat cu RRVS, poate fi la fel de eficient ca o UIV n stabilirea diagnosticului. Ureterul distal este uor vizualizat prin fereastra acustic reprezentat de o vezic plin, putndu-se astfel evidenia i mici calculi, neobservai la UIV. Tomografia computerizat spiral, fr contrast, este considerat modalitatea imagistic de elecie n caz de colic nefretic, fiind rapid i, n prezent, mai puin costisitoare dect o UIV, mai ales c poate fi efectuat la cazurile la care aceasta este contraindicat (alergie la substana de contrast, creatinin seric peste 200 mol/L, tratament cu metformin sau mielom multiplu); n plus, evideniaz i alte structuri peritoneale i retroperitoneale i este util cnd diagnosticul este incert. Aceste imagini nu dau ns detalii anatomice importante n planificarea interveniei (cum ar fi un sistem colector bifid), comparativ cu UIV. Diagnostic diferenial n formele cu sindrom algic acut, trebuie s fie fcut un diagnostic diferenial complet al abdomenului acut, incluznd apendicita acut, sarcina ectopic, chistul ovarian rupt sau torsionat, ocluzia intestinal, embolia arterei renale i anevrismul aortei abdominale; colica nefretic poate fi confundat cu o colic biliar sau colecistit pe partea dreapt i cu gastroduodenit, ulcer peptic, pancreatit acut sau diverticulit acut pe partea stng, mai ales dac snt prezente concomitent simptome gastrointestinale. O examinare abdominal complet trebuie s exclud i alte cauze de durere abdominal, ce includ tumori abdominale, discopatii lombare i graviditatea, cu iminena de avort sau de natere prematur. Obstrucia jonciunii pieloureterale, dobndit sau congenital, poate determina simptome similare, ce apar adesea intermitent, dup consumul unor cantiti mari de lichide, iar la cazurile care asociaz i hematurie macroscopic, nu trebuie uitat posibilitatea unei papilite necrotice. Calculii din ureterul inferior determin durere, care iradiaz ctre regiunea inghinal sau testicul la brbat i labia mare la femeie, iar diagnosticul diferenial trebuie s includ hernia inghinal complicat, torsiunea cordonului spermatic, epididimita sau orhita. Calculi din ureterul intramural pot mima cistit, prostatit sau uretrit, deoarece produc durere suprapubian, polakiurie, imperiozitate micional, disurie sau hematurie macroscopic. La femei, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu durerea menstrual i pelviperitonita. Stenozele ureterului distal, dup iradiere sau postoperatorii, se pot nsoi de simptome similare. n formele febrile se impune diferenierea de pionefroze cu alt etiologie, pionefrite sau perinefrite supurate. Formele clinice cu rinichi mare impun diferenierea de tumori, hidronefroze primitive i nefromegalii de alt natur.

Litiaza urinar 61 Calculii urinari radiotranspareni pot fi confundai la UIV cu alte defecte de umplere, cum ar fi cheaguri de snge, tumori ale tractului urinar superior sau conglomerate fungice. Prezena unui calcul pe radiografie nu exclude concomitena altor leziuni; astfel, litiaza poate fi asociat tuberculozei renale, cancerului renal, rinichiului polichistic sau unor anomalii congenitale, care determin staz i favorizeaz litogeneza (hidronefroz, ectopii sau fuziuni renale, megaureter, ureterocel). Evoluie, complicaii Calculii mici, care migreaz, snt agresivi pentru rinichi, prin obstrucia ureterului, mai ales atunci cnd nu snt suficient de mici pentru a fi eliminai spontan (diametru sub 4-5 mm). Calculii caliceali sau pielici i mai ales cei coraliformi snt tolerai clinic mult vreme, dar degradeaz lent parenchimul. Litiaza renoureteral poate genera complicaii mecanice (hidronefroz, anurie) i infecioase (pielonefrit, pionefroz). Anuria calculoas este o urgen major de diagnostic i tratament, fiind o consecin a obstruciei ureterale complete, cnd aceasta apare pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional). Diagnosticul este sugerat de colica nefretic asociat cu anurie (vezic goal la cateterism uretral), iar US reno-vezical, RRVS, cateterismul ureteral bilateral, UPR, alturi de creterea progresiv a ureei sanguine i a creatininei serice l confirm. Tratamentul vizeaz dezobstrucia de urgen a cilor urinare (sond ureteral sau nefrostomie percutanat), nainte de instalarea leziunilor renale ireversibile. (Uretero)hidronefroza litiazic apare prin obstrucia incomplet a JPU sau a ureterului, iar diagnosticul se precizeaz urografic. Evolueaz spontan spre atrofie i distrugere total a parenchimului prin scleroz (mutism urografic). Pielonefrita litiazic se poate manifesta acut prin durere lombar iradiat, piurie, febr i frison, iar hemocultura este frecvent pozitiv. De obicei, pielonefrita litiazic se cronicizeaz i se caracterizeaz prin simptomatologie tears, ntretiat de acutizri, care, n caz de bilateralitate, grbesc instalarea insuficienei renale, consecin a sclerozei renale interstiiale. Pionefroza calculoas se manifest prin durere lombar, febr, frison, piurie marcat i rinichi palpabil. Urografia evideniaz un rinichi mut i precizeaz valoarea morfofuncional a rinichiului opus, element esenial n stabilirea indicaiei terapeutice (nefrectomie). Ruptura fornixului caliceal nu este o asociere rar cu un calcul ureteral complet obstructiv i poate duce la apariia unei colecii perinefretice (urinom). Tratament n colica nefretic, obiectivele tratamentului de urgen snt calmarea durerii, suprimarea spasmului, diminuarea edemului i a hiperpresiunii pielice; restricia hidric (500 mL/zi) diminu diureza i, implicit, a presiunii din sistemul colector renal. Pentru reducerea edemului i controlul durerii se administreaz antiinflamatorii nesteroidiene (indometacin, diclofenac, Ketoprofen), eventual asociate cu un spasmolitic (Scobutil, No-spa, Piafen 1-3 fiole/zi, i.v. sau i.m., Scobutil compus i.v. lent). Dac durerea nu cedeaz i se exclude abdomenul acut chirurgical, se pot administra analgezice morfinice (Petidin (Mialgin) 1 fiol i.m. de 2-3 ori/zi, Pentazocin (Fortral) 1 fiol i.m. de 3-4 ori/zi, Tramadol). n caz de eec al acestei terapii, se impune cateterismul ureteral, care, dac depete obstacolul, evacueaz urina n staz; dac tentativa de cateterism eueaz, este indicat inseria temporar a unei sonde de nefrostomie percutanat.. Exist dou forme severe de colic nefretic, care necesit intervenia urologic de urgen. n colica nefretic febril, exist o retenie de urin infectat n amonte de obstacol (ureterohidronefroz infectat), ceea ce poate genera rapid o stare septic grav (urosepsis); antibioterapia singur nu este eficace i se impune decompresiunea prompt (cateterism ureteral sau nefrostomie percutanat). n colica nefretic urmat de anurie, este de asemenea

62 Litiaza urinar necesar dezobstrucia de urgen a sistemului colector afectat. Pentru pacienii cu calculi ureterali, la care se ateapt eliminarea spontan, se pot administra supozitoare sau tablete de diclofenac, 50 mg de dou ori pe zi, 3-10 zile, pentru reducerea edemului ureteral i a riscului de apariie a colicii nefretice. Tratamentul medical al litiazei urinare urmrete meninerea unei concentraii urinare sczute prin cur de diurez, corectarea pH-ului urinar i ameliorarea unor tulburri metabolice cu rol n litogenez prin regim alimentar sau medicaie adecvat. n general, 50% din pacieni prezint litiaz urinar recidivat, n decurs de 5 ani, dac nu se aplic vreo intervenie profilactic. Cura permanent de diurez urmrete scderea concentraiei srurilor n urin, mpiedicnd astfel cristalizarea i precipitarea acestora; acioneaz i mecanic, prin fluxul urinar crescut, favoriznd eliminarea spontan a calculilor mici. Trebuie obinut o diurez de peste 2 L/zi, prin ingestia sporit de ap, ceaiuri diuretice, compoturi, sucuri de fructe, ape minerale hipotone i este recomandabil corectarea oliguriei fiziologice nocturne prin ingestia de lichide la culcare i, eventual, n timpul nopii. Cura hidromineral n staiuni balneare (Climneti, Olneti, Cciulata, Covasna) este de asemenea indicat. Corectarea pH-ului se face prin alcalinizarea urinei n litiazele acide (acid uric, urai, cistin) sau acidifierea acesteia n litiazele alcaline (fosfat de calciu, struvit); n acestea din urm este necesar i un tratament susinut i prelungit al infeciei urinare. Modificarea agresiv a pH-ului poate ns favoriza formarea unor concreiuni cu alt structur chimic dect cea iniial. Regimul alimentar are o valoare relativ, astfel nct se recomand a fi echilibrat, fr restricii inutile i fr abuzuri, cu contribuii din toate grupele alimentare; snt indicate i evitarea sedentarismului, a alcoolului i a calciterapiei excesive. n funcie de compoziia chimic a calculului (analiza chimic a celui eliminat spontan sau extras chirurgical sau, orientativ, dup radiodensitate i cristalurie), se impun msuri terapeutice specifice. n litiaza fosfo- i oxalo-calcic, aportul de calciu nu trebuie s fie restricionat, dac nu exist motive foarte puternice pentru aceast indicaie; necesarul zilnic de calciu este de 1000 mg/zi. Dac exist hipercalciurie, regimul alimentar cuprinde reducerea moderat a lactatelor, brnzeturilor, hidrocarbonatelor i se limiteaz absorbia intestinal de calciu (fitat de sodiu, fosfat neutru de sodiu 2,5 g/zi Neutraphos sau K-Phos) sau se crete reabsorbia sa tubular (hidroclorotiazid 2 cp. la 12 ore, asociat eventual cu magneziu); se mai poate administra citrat alcalin (citrat de potasiu, citrat de sodiu i potasiu sau citrat de potasiu i magneziu), iar uneori este util terapia cu ortofosfat, la pacienii care nu tolereaz tiazide. Diminuarea oxaluriei se face prin evitarea alimentelor bogate n oxalat (rubarb, spanac, cacao, frunze de ceai, nuci) i administrare de vitamin B6 (100 mg/zi, n cure intermitente). n caz de hiperparatiroidism se recomand exereza adenomului paratiroidian, iar dac coexist hiperuricozurie, se administreaz Alopurinol 300-600 mg/zi, evitnd astfel efectul saltingout (precipitare a oxalatului sau fosfatului de calciu n jurul unui nucleu de acid uric). Calculii de struvit impun, pe lng tratamentul chirurgical, combaterea infeciei urinare, dup identificarea germenului i antibiogram. Se mai recomand acidifierea urinilor cu clorur de amoniu (Diurocard) 1 g de 2-3 ori/zi sau metionin 0,5 g de 2-3 ori/zi, alturi de cur de diurez intens i prelungit. Acidul acetohidroxamic (Lithostat) inhib reversibil ureaza bacterian, scznd nivelul urinar de amoniu i acidifiind consecutiv urina; administrarea uzual este de o tablet de 250 mg de 3-4 ori/zi (doza total: 10-15 mg/kg/zi). Litiaza uric beneficiaz de tratament medical, fiind posibil dizolvarea calculilor de acid uric pur. Se recomand cur de diurez cu ape alcaline i hipotone (Cciulata, Borsec, Covasna) i regim alimentar hipoproteic, cu restricie pentru carnea de miel, purcel, viel, vnat, pete, mruntaie i bogat n fructe i legume, cu evitarea alcoolului. Alcalinizarea urinii la un pH de 6,4-6,8 se face cu bicarbonat de sodiu sau potasiu, citrat de potasiu sau citrat de sodiu i potasiu (Uralyt-U); alternativ, sucul de citrice (lmie etc.) alcalinizeaz urina, iar

Litiaza urinar 63 reducerea hiperuricemiei se face prin administrare de Alopurinol (inhibitor de xantinoxidaz) 300 mg/zi, care reduce att nivelul seric ct i cel urinar de acid uric. Alcalinizarea i.v. este eficient cu lactat de sodiu 1/6 molar. Litiaza cistinic, este foarte rar i impune cur de diurez intens (peste 3 L/zi), cu densitate urinar sub 1010, i restricie moderat de proteine. Se administreaz acetazolamid 500 mg/zi i se alcalinizeaz urina, la pH de 7,5-7,8, prin administrare de citrat de potasiu. Solubilizarea cistinei se poate ncerca prin administrarea de D-penicillamin (Cuprenil), dar se impune precauie pentru c pot apare granulocitopenie, sindrom nefrotic, glomerulonefrite, erupii eritematoase cutanate etc.; o doz iniial de 250 mg/zi, divizat n 3-4 prize, nainte de mese, poate reduce efectele secundare severe, dar poate fi crescut gradual la 2 g/zi. Mai bine tolerat este mercaptopropionilglicina (Thiola), un agent reductor; doza iniial este de 200300 mg de 3 ori/zi, controlat prin dozri repetate ale cistinuriei. O alternativ terapeutic este reprezentat de administrarea de Captopril 75-150 mg/zi. Tratamentul invaziv este indicat n cazurile de litiaz, care provoac dureri, sau complicate cu fenomene de obstrucie i/sau infecie i care amenin funcionalitatea rinichiului. Orice calcul, ale crui dimensiuni (peste 1 cm) i form nu favorizeaz eliminarea sa spontan, trebuie abordat prin ESWL, ureteroscopie sau extras percutanat; excepie fac calculii de acid uric, necomplicai, ce pot fi lizai prin tratament medical. La toi pacienii cu urocultur pozitiv sau cnd exist suspiciunea unei infecii urinare, antibioterapia trebuie s fie nceput nainte de procedura de extragere a calculului. La gravide, este preferat drenajul urinar pe termen lung, cu sond ureteral autostatic sau de NSP, urmnd ca tratamentul definitiv s fie efectuat dup natere. ESWL este prima indicaie de tratament pentru calculii renali mai mici de 2 cm, dei calculii caliceali inferiori au anse mai mici de rezolvare prin aceast metod. Calculii ureterali pot fi tratai prin ESWL in situ (fr manipularea calculului); sondele ureterale autostatice nu faciliteaz eliminarea calculilor, dar asigur drenajul renal. Majoritatea fragmentelor litiazice se elimin ntr-un interval de 2 spt., iar o RRVS de control, dup 3 luni, stabilete eventuala necesitate a terapiei adiionale. Alternativa modern a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanat (NLP), care permite extragerea percutanat a calculilor renali i ureterali proximali. Este tratamentul de elecie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceal multipl, calculii bazinetali mari (peste 2 cm) i cei care nu se fragmenteaz prin ESWL i litiaza asociat cu obstrucie; traiectul percutanat permite i abordarea calculilor ureterali lombari prin ureteroscopie anterograd. Metoda presupune puncia unui calice posterior, ghidat fluoroscopic i/sau ultrasonografic, urmat de dilataia traiectului, fragmentarea i extragerea fragmentelor litiazice. Metoda permite obinerea rapid a unui status stone-free (absena fragmentelor restante); complicaiile NLP, rare, dar potenial severe, snt hemoragice, infecioase, perforaiile sistemului colector i leziunile organelor vecine. Alcalinizarea intrarenal poate fi efectuat ntr-un sistem colector de joas presiune, printr-un tub de nefrostomie percutanat sau cateter retrograd, folosind bicarbonat de sodiu sau tromethamine, care aduc pH-ul urinar n zona 8-10,5, fiind efectiv n special n litiaza uric i cistinic. Calculii de cistin pot fi dizolvai i cu soluii de tioli (D-penicilamin, Nacetilcistein i alfa-mercaptopropionilglicin). Disoluia calculilor de struvit se poate realiza prin acidifiere intrarenal, ce poate fi obinut cu hemiacidrin (Renacidin), ce conine acid acetohidroxamic, care inhib aciunea ureazei bacteriene, reducnd astfel pH-ul urinar (pn la 4) i scznd probabilitatea de precipitare. Ureteroscopia retrograd este foarte eficient pentru calculii ureterali inferiori, cu rate stone-free ce depesc 90%. Calculii ce msoar mai puin de 8 mm snt adesea extrai intaci, iar cei mai mari beneficiaz de o form de litotriie endoscopic. Morbiditatea inciziei, perinefrita scleroas postoperatorie i eficiena tehnicilor menionate mai sus au fcut ca interveniile chirurgicale deschise s fie rar indicate; aceasta

64 Litiaza urinar se ntmpl n cazul eecului sau contraindicaiilor tehnicilor minim invazive, dei interveniile retroperitonescopice sau laparoscopice snt o alternativ n acest sens. Obiectivele urmrite snt ablaia complet a calculilor, conservarea parenchimului renal i corectarea anomaliilor ce favorizeaz litogeneza i snt realizate prin operaiile conservatoare (pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie), asociate uneori cu intervenii de corectare a unor anomalii (pieloplastie, seciune de vas aberant etc.). Este preferabil ablaia calculilor prin pielotomie posterioar, pentru c nefrotomia, care lezeaz parenchimul, va fi rezervat calculilor caliceali mari, care au balonizat calicele, atrofiind parenchimul, sau cazurilor cu bazinet inabordabil (intrasinusal); n cazurile de litiaz multipl, pielotomia se asociaz cu nefrotomia. Nefrolitotomia anatrofic este uneori indicat pentru calculii coraliformi compleci; pentru a obine acces la ntregul sistem colector, se face o incizie longitudinal pe marginea convex a rinichiului, iar ocluzia arterei renale, urmat de refrigeraia renal, ofer confort n timpul interveniei. Nefrectomia parial este indicat n cazurile cu distrucii importante parenchimatoase, limitate la polii renali (hidrocalicoz, eventual infectat, cu parenchim atrofic). Nefrectomia total este justificat de distrucia morfofuncional a rinichiului (pionefroz, hidronefroz gradul III, uropionefroz, rinichi sclero-atrofic). n concluzie, pentru litiaza renal complex (multipl pielocaliceal, coraliform) indicaiile de tratament snt, n ordine, NLP, NLP + ESWL sau chirurgie deschis. Pentru calculii bazinetali mai mari de 2 cm se recomand NLP, iar pentru cei cu dimensiuni sub 2 cm se indic ESWL; inseria unui cateter ureteral autostatic, nainte de ESWL, este recomandat pentru a evita acumularea de fragmente litiazice, ce obstrueaz ureterul (steinstrasse). Pentru calculii ureterali lombari, indicaiile de tratament snt, n ordine ESWL, ureteroscopie anterograd sau retrograd; pentru calculii ureterali iliaci se recomand efectuarea ureteroscopiei retrograde, iar pentru litiaza ureteral pelvin snt indicate ureteroscopia retrograd sau ESWL. Rinichii n potcoav pot fi tratai n concordan cu principiile de tratament litiazic prezentate mai sus. Procedurile recomandate pentru rezolvarea calculilor din rinichi transplantai snt ESWL i NLP. Pentru rinichii aflai n ectopie pelvin, snt indicate ESWL sau chirurgia laparoscopic, iar la pacienii obezi, opiunile snt ESWL, NLP sau chirurgia deschis. La pacienii cu obstrucia JPU, calculii pot fi extrai n acelai timp cu corectarea anomaliei de evacuare, fie prin endopielotomie percutanat sau prin chirurgie reconstructiv deschis. LITIAZA VEZICAL Marea majoritate a calculilor vezicali se formeaz pe loc (litiaz de organ), datorit unui obstacol subvezical (stricturi uretrale, adenom de prostat, cancer de prostat, scleroza colului vezical) sau altor cauze locale (diverticul vezical, leziuni ale mucoasei vezicale); doar o mic parte din calculii vezicali snt migrai din rinichi. Corpi strini, cum ar fi catetere Foley i sonde ureterale autostatice pot servi ca promotori pentru calculi. Asocierea infeciei urinare este o alt condiie favorizant. Aceste particulariti etiopatogenice explic incidena mai mare a calculilor vezicali la brbai peste 50 de ani. Calculii pot fi unici sau multipli, iar incidena calculilor de infecie (struvit, fosfat de calciu) este mai mare dect la rinichi, dar se ntlnesc i calculi de acid uric i urai i de oxalat de calciu. Calculii provoac o iritaie mecanic a mucoasei vezicale, iar n caz de infecie apar leziuni inflamatorii (edem, congestie intens, uneori ulceraii). n cazul unei evoluii ndelungate, procesul inflamator i fibroza cuprind stratul muscular al peretelui vezical i chiar atmosfera grsoas perivezical (pericistit). Simptomatologie Obinuit, litiaza vezical se manifest prin durere, hematurie terminal i polakiurie; toate acestea snt accentuate de micrile brute, avnd un caracter provocat, iar repausul

Litiaza urinar 65 amelioreaz suferina. Durerea este obinuit hipogastric, iradiaz spre glandul penian i perineu i se accentueaz spre sfritul miciunii i postmicional. Hematuria este moderat i cu caracter terminal, fiind mai rar ntlnit. Polakiuria este predominant diurn. Asocierea infeciei duce la apariia simptomelor i semnelor de cistit: piurie, dureri micionale, polakiurie; mai rar ntlnite snt ntreruperea jetului urinar sau retenia de urin. Uneori nu exist dect tulburri de evacuare vezical, generate de afeciunea obstructiv, uretral sau prostatic. Diagnostic La examenul clinic, cateterismul uretral cu instrument metalic (Benique) permite perceperea unui corp dur i rugos intravezical. US vezical permite stabilirea rapid a diagnosticului, prin evidenierea unei imagini hiperecogene, cu con de umbr posterior, care este mobil cu modificarea poziiei corpului; n plus, se pot identifica elemente sugestive pentru stabilirea etiologiei (adenom periuretral, retenie de urin, corp strin etc.). Calculii radioopaci (75%) snt vizibili pe RRVS, proiectndu-se n aria vezical; cei radiotranspareni se observ pe cistografia urografic, ca imagini lacunare bine conturate, nconjurate de substan opac. Cistoscopia este mijlocul cel mai sigur de a preciza existena calculilor vezicali, cu numrul i forma lor. Tratament Tratamentul i propune extragerea calculului i nlturarea cauzei litogene locale. ndeprtarea calculilor se poate realiza prin litotriie endoscopic (calculi mici, friabili) electrohidraulic, ultrasonic, pneumatic sau mecanic, urmat de extragerea fragmentelor, sau prin cistolitotomie. Al doilea obiectiv terapeutic impune, dup caz, uretrotomie intern optic n caz de stricturi uretrale, adenomectomie sau rezecie endoscopic (scleroz de col vezical, adenom, cancer de prostat). CALCULII PROSTATICI I AI VEZICULELOR SEMINALE Calculii prostatici se dezvolt n acinii glandei sau n geodele unei prostate patologice i trebuie deosebii de calculii uretrei prostatice. Calculii prostatici se formeaz prin impregnarea corpilor amilacei cu sruri de calciu (fosfat i carbonat de calciu). Calculii snt mici, multipli i, frecvent, asimptomatici, fiind descoperii incidental cu ocazia unei radiografii de bazin, rezecii transuretrale sau adenomectomii; snt de culoare brun-gri la rezecia transuretral a prostatei i snt localizai la marginea adenomului excizat chirurgical. Prezena lor poate favoriza o inflamaie cronic a prostatei, manifestat prin disurie, polakiurie, dureri perineale, i poate evolua spre supuraia glandei. Diagnosticul este sugerat de examenul digital rectal, la care se percep crepitaii la nivelul prostatei. Radiografia de bazin evideniaz opaciti mici, situate n aria prostatei, dispuse difuz sau, caracteristic, n inel sau potcoav. Calculii mari pot fi confundai cu un neoplasm de prostat, dar glanda este mobil, iar radiografia de bazin sau ultrasonografia transrectal ajut la stabilirea diagnosticului. Tratamentul este necesar doar atunci cnd coexist o alt afeciune prostatic (adenomectomie i evacuarea calculilor) sau cnd apar complicaii (incizie i drenaj ntr-un abces de prostat). Calculii veziculelor seminale snt netezi, duri i extrem de rari i pot fi asociai cu hemospermie. Examenul fizic evideniaz o gland dur ca piatra, iar n cazul litiazei multiple, se poate remarca o senzaie de crepitaie. Aceti calculi pot fi confundai uneori cu tuberculoza veziculei seminale. LITIAZA URETRAL Este mai frecvent ntlnit la brbat, datorit conformaiei anatomice a uretrei masculine i patologiei obstructive specifice; la femeie, incidena este rar, calculii putnd fi situai

66 Litiaza urinar ntr-un diverticul uretral. Calculii uretrali pot fi migrai din cile excretorii superioare, de obicei din vezic, sau formai local, datorit stazei i infeciei, ca n stricturi uretrale. Clinic, litiaza uretral se manifest prin dureri perineale i uretrale, cu iradiere spre gland, disurie marcat, jet urinar intermitent, polakiurie, piohematurie; n evoluie, poate apare periuretrita supurat i fistulizat. Diagnosticul se precizeaz prin palpare, explorare instrumental a uretrei, examen radiologic (radiografie de bazin, uretrografie retrograd) sau uretroscopie. Tratament. Dac mrimea i sediul calculului nu favorizeaz eliminarea spontan, se impune extragerea acestuia, dac este mic, cu sond Dormia sau cu pensa. Pentru cei mari este necesar rezolvarea endoscopic (uretroscopie i litotriie de contact, eventual dup mpingerea retrograd n vezic, urmat de extragerea fragmentelor) sau, mai rar, extragerea chirurgical (uretrotomie extern), cnd se poate corecta i anomalia favorizant (strictura sau diverticulul uretral).

CANCERUL RENAL

Cancerul renal (CR) este cea mai frecvent tumoare malign a rinichiului. Reprezint aproximativ 2-3% din cancerele adultului, cu inciden mai mare la brbat dect la femeie (2:1). Etiologia este incert. Exist o serie de factori de risc: fumatul, abuzul de analgetice (fenacetin), expunerea profesional ndelungat (cadmiu, azbest, produse petroliere). Transmisia ereditar este ntlnit n sindromul von Hippel-Lindau (hemangio-blastoame cerebeloase, angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale etc.). Anatomie patologic CR se dezvolt din epiteliul tubilor contori proximali. CR este unilateral i apare cu frecven egal n ambii rinichi, cu localizare predilect spre poli. Aprut iniial n cortical, tumoarea crete progresiv n toate direciile, atingnd dimensiuni variabile, uneori impresionante i deformnd suprafaa rinichiului. Unic, nconjurat de o pseudocapsul de parenchim renal comprimat, tumoarea etaleaz pe seciune un aspect de mozaic: culorii dominante galben-ofran i se adaug, n proporii variabile, plaje hemoragice, roii sau brune, arii de necroz, zone chistice sau gelatinoase, calcificri. CR crete lent, excentric, mpinge, disloc i invadeaz cavitile pielo-caliceale, precum i venele intrarenale, apoi vena renal. Trombul venos, compus din esut neoplazic i snge coagulat, se extinde progresiv n vena cav inferioar i apoi n inima dreapt. De obicei flotant n lumenul venos, trombul neoplazic determin obstrucie venoas (varicocel) i favorizeaz migrarea metastatic a celulelor tumorale. Extern, tumoarea sparge capsula proprie a rinichiului i invadeaz structuri anatomice vecine: grsimea perirenal, glanda suprarenal, colon, pancreas, etc. Extensia CR se face deci prin propagare direct, pe cale venoas, specific i pe cale limfatic. Existena adenopatiilor neoplazice, regionale (pediculare, juxtaaortice sau paracave) sau extraregionale, ntunec sever prognosticul. Metastazele sunt deobicei solitare i evolueaz lent. Plmnul este sediul obinuit de metastazare. Alte sedii posibile pentru metastaze sunt: sistemul osos, ganglionii limfatici, ficatul, suprarenala, rinichiul controlateral etc. Aproximativ 25-30% din pacieni au metastaze evidente la prima consultaie. n plus, un numr important de pacieni au metastaze subclinice n acelai moment al primei prezentri la medic, explicnd astfel rezultatul nesatisfctor al tratamentului. Microscopic, CR este un carcinom coninnd celule clare (25%), celule granulare sau ntunecate ( 25%) i celule sarcomatoide (2%). Majoritar este carcinomul de tip mixt. Dup gradul de difereniere celular, UICC a adoptat (1997) urmtoarea gradare histopatologic : Gx: gradul de difereniere nu poate fi evaluat. G1: bine difereniat. G2: moderat difereniat. G3: slab difereniat / nedifereniat. Clasificarea stadial Este important pentru alegerea tratamentului adecvat i pentru evaluarea prognosticului. Importante pentru stadierea clinic sunt: examenul clinic, US, TC sau IRM, radiografia sau TC toracic, scintigrafia osoas. Clasificarea TNM ( UICC, 1997 ) este cea mai utilizat : T Tumoare primar Tx tumoarea primar nu poate fi evaluat. T0 nu exist evidena tumorii primare. T1 tumoare 7cm, limitat la rinichi.

68

Cancerul renal

T3 V+

T4 V+

T2 tumoare > 7cm, limitat la rinichi. T3 tumoarea se extinde n venele mari sau n glanda suprarenal sau n esutul celulogrsos, dar nu depete fascia Gerota. T3a tumoarea invadeaz glanda suprarenal sau esutul celulo-grsos perirenal, dar nu depete fascia Gerota. T3b tumoarea se extinde n vena renal sau n vena cav subdiafragmatic. T3c tumoarea se extinde n vena cav supradiafragmatic. T4 tumoarea se extinde dincolo de fascia Gerota. N Ganglionii limfatici regionali Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai. N0 nu exist metastaze ganglionare. N1 metastaz ntr-un singur ganglion limfatic regional. N2 metastaze n mai muli ganglioni limfatici regionali. M Metastaze la distan

Cancerul renal 69 Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate. M0 fr metastaze la distan. M1 metastaze la distan prezente. Stadierea patologic (pTNM) corespunde categoriilor T, N i M din clasificarea clinic. Se contureaz urmtoarea grupare pe stadii : T1 I III IV IV T2 T3abc T4 II III IV III III IV IV IV IV IV IV IV

N0 N1 N2 M1

Tablou clinic Triada urologic clasic, reprezentat de hematurie, durere i nefromegalie se ntlnete mai rar astzi. Exprim deobicei un stadiu local avansat al bolii. De cele mai multe ori, aceste semne apar separat. Hematuria, ntlnit la aproximativ 60% din pacieni, este macroscopic, total, spontan i capricioas, uneori abundent. Hematuria semnific invazia cilor excretorii. Durerea, mai rar ntlnit, este deseori surd i permanent, fiind cauzat de distensia capsulei i de traciunea pediculului renal. Cnd ia aspectul de colic nefretic, durerea e provocat de obstrucia ureterului prin cheaguri. Nefromegalia este evident mai ales atunci cnd tumoarea este situat polar inferior. La aceast simptomatologie urologic, se adaug, mult mai rar, varicocelul, datorat obstruciei venoase (vena renal stng sau vena cav) prin tromb neoplazic. La ali pacieni, motivul prezentrii la medic poate fi un sindrom paraneoplazic. Poliglobulia, ntlnit la 3-10% din pacieni, apare datorit secreiei n exces de eritropoietin, fie de ctre tumoare, fie de ctre parenchimul peritumoral comprimat i ischemiat. Este de obicei moderat, ntre 5-7 milioane/mm.Mai frecvent este ns anemia, cauzat de hematurie, de metastazele ntinse ale mduvei hematoformatoare sau de asocierea acestora. HTA, nregistrat la unii pacieni (< 40%), este provocat de secreia excesiv de renin de ctre esutul tumoral sau de ctre parenchimul renal ischemiat de compresiunea tumoral. Febra (4-12% din cazuri) prelungit, n platou (38,5-39C), fr infecie urinar este un alt sindrom paraneoplazic ntlnit n CR, cauzat de eliberarea de substane pirogene de ctre tumoare. Disfuncia hepatic (Stauffer, 1961) ce apare uneori n CR se caracterizeaz prin hepatomegalie nonmetastatic, cretere a fosfatazei alcaline, bilirubinei i -globulinei, hipoalbuminemie i timp de protrombin prelungit. Hipercalcemia se observ n circa 3-13% din cazuri i e cauzat de secreia unei substane parathormon-like; alteori poate fi secundar metastazelor osoase osteolitice. CR secret i alte substane biologic active : enteroglucagon (enteropatia proteic), ACTH (sindrom Cushing), insulin (hiperglicemie), gonadotrofine (ginecomastie i diminuarea libidoului) etc. Identificarea unui sindrom paraneoplazic n momentul diagnosticului nu are semnificaia unui prognostic rezervat dect n eventualitatea c, dup nefrectomie, nu se nregistreaz dispariia acestuia, ceea ce sugereaz existena metastazelor subclinice. Alteori, scena clinic poate fi deschis de metastaze: dispnee i tuse, fracturi patologice etc. Astzi, datorit explorrii imagistice (US, TC), tot mai multe CR (25-40%) sunt descoperite incidental, deseori n stadiu iniial, terapeutic util. Explorarea paraclinic Esenial pentru diagnosticul pozitiv este explorarea imagistic, ndeosebi US i TC. Dintre explorrile mai vechi, radiografia reno-vezical simpl (RRVS) i urografia

70 Cancerul renal intravenoas (UIV) furnizeaz date care sugereaz, ntr-un anumit context clinic, diagnosticul. RRVS poate evidenia: deformri ale conturului renal, nefromegalie, calcificri n aria renal, tergerea umbrei psoasului, osteoliz sugernd eventuale metastaze. UIV pune n eviden semnele unei leziuni care ocup loc n spaiul renal .Sugestive sunt modificrile pielocaliceale: refulri de calice, alungiri, dezorientri, amputaii sau lacune. UIV nu precizeaz ns cu certitudine natura leziunii (tumoare?, chist?, abces?) i nu evideniaz leziunile cu dimensiuni reduse. Mutismul urografic determinat de tumoare este extrem de rar: distrucie neoplazic a ntregului parenchim renal, obstrucie complet a venei renale prin trombus neoplazic. Ultrasonografia (US), examen neinvaziv, repetabil, identific CR ca o formaiune echodens, relativ neomogen. Diferenierea de un chist renal, transsonic, este deci facil. Dimensiunile tumorii pot fi determinate cu exactitate. Invazia unor structuri anatomice vecine, eventuala adenopatie sunt deasemeni decelabile. Cu indicaii variate, US abdominal contribuie la descoperirea incidental a CR. Tomografia computerizat (TC) este metoda de elecie n diagnosticul CR. Cu sau fr substan de contrast, TC identific o mas tumoral solid, cu structur neomogen. Localizarea, dimensiunile tumorii, necesare stadierii, sunt corect apreciate. Dup administrarea intravenoas a substanei de contrast, densitatea tumorii, neuniform, se accentueaz, nu mai mult ns dect cea a parenchimului renal normal. Spre deosebire de UIV, TC permite stadierea bolii, pentru c e capabil s evidenieze invazia eventual a structurilor anatomice vecine (grsime perirenal, suprarenal, colon, ficat, perete lombar, etc.), ca i interesarea venelor mari (vena renal, cav), a ganglionilor limfatici. TC poate fi util i n diagnosticul unor metastaze (pulmon, creier). Alte metode de diagnostic, precum imagistica prin rezonan magnetic (IRM), arteriografia renal sau biopsia cu ac fin sub ghidaj US sau TC, au indicaii limitate i trebuie luate n considerare n cazuri atent selectate. IRM ofer informaii mai bune asupra extensiei venoase a CR, mai ales la nivelul venei cave. Angiografia nu mai prezint interes n diagnosticul CR, dar ar putea fi util atunci cnd se are n vedere o nefrectomie parial. Subiect de controvers, biopsia renal ghidat imagistic (US sau TC) poate fi util n rezolvarea unei dileme de diagnostic, evitndu-se o nefrectomie inutil i favoriznd astfel alegerea unui tratament conservator (chimioterapie, etc): mas chistic complex, tumoare solid < 2cm, tumoare secundar (metastaz, de exemplu a unui cancer pulmonar n care chimioterapia potenial nefrotoxic ar fi greu de administrat unui pacient cu nefrectomie abuziv), limfom etc. Evaluarea extensiei bolii impune, dup caz, i alte explorri: ecocardiografie pentru a aprecia extensia cranial a trombusului neoplazic din vena cav; radiografii osoase (osteoliz) sau, mai bine, scintigrafie osoas (imagini hiperfixatoare de izotop) pentru pacienii la care se suspicioneaz metastaze osoase (dureri, valori ridicate ale fosfatazei alcaline). Examenele de laborator nu aduc informaii diagnostice, dar sunt utile n evaluarea unui posibil sindrom paraneoplazic sau a terenului. Funcia renal global este normal, exceptnd situaiile rare de CR bilateral sau pe rinichi unic. Anemia, hematuria microscopic, VSH crescut pot fi ntlnite cu frecven variabil. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial se impune deseori : Tumorile benigne (adenom, oncocitom) sunt rare i au dimensiuni reduse, sub 2 cm, sunt asimptomatice, descoperite incidental prin US i, cum nu exist criterii sigure, inclusiv imagistice, de diagnostic preoperator, natura benign a tumorii este precizat prin examen histopatologic dup nefrectomie. n angiomiolipom, alt tumoare benign, diagnosticul e sugerat, la US sau TC, de componenta grsoas important. Aceasta are la TC densitate negativ (-20 spre -80 uniti Hounsfield), patognomonic pentru angiomiolipom i precizarea

Cancerul renal 71 diagnosticului este util n alegerea tratamentului. Conduita terapeutic difer n funcie de mrimea tumorii i de aspectul clinic. Tumorile asimptomatice sub 4 cm impun expectativa i controlul US bianual. Tumorile simptomatice (hematoame, durere lombar, hemoragie retroperitoneal) sau mai mari de 4 cm necesit nefrectomie parial sau embolizare arterial. Chistul solitar renal: US, suficient pentru diagnostic n majoritatea cazurilor, evideniaz o formaiune transsonic, bine delimitat. Rareori (prezena de calcificri, chist multilocular, hematurie) se impune utilizarea TC sau chistografiei dup prealabil puncie echoghidat (carcinom dezvoltat din peretele chistului!). Abcesul renal este sugerat de febr, dureri lombare i leucocitoz, aprute la un pacient cu stafilococie cutanat n antecedentele recente. Tuberculomul, leziune pseudotumoral cu dimensiuni variabile, nconjurat de o capsul fibroas, uneori pluristratificat, prezentnd calcificri pe RRVS, este sugerat de prezena altor modificri uretero-pielocaliceale pe UIV, de piuria acid i amicrobian i, mai ales, de identificarea BK n urin. Limfomul renal (hodgkinian sau non-hodgkinian), carcinomul tranziional pielo-caliceal cu invazie secundar a parenchimului renal, cancerele glandei suprarenale i tumorile renale secundare (cele mai frecvente localizri primitive sunt pulmonul, snul, stomacul i rinichiul) vor fi difereniate prin TC. Uneori vor fi necesare i alte explorri. Sarcoamele primitive ale rinichiului, rare (1-3%), determin semne asemntoare cancerului. Cnd boala este localizat, singurul tratament eficient este nefrectomia radical. Examenul histopatologic postoperator va preciza diagnosticul. Exist uneori probleme de difereniere fa de varianta sarcomatoas a carcinomului renal. Dup cum se observ, n procesul de diagnostic diferenial, exist erori care nu au consecine pe plan terapeutic, cci soluia terapeutic este similar cu cea impus de CR (nefrectomia). Eroarea trebuie evitat ns n acele situaii n care se impun msuri terapeutice conservatoare i nefrectomia ar fi abuziv (abces, chist, limfom, tumoare metastatic, tuberculom). Tratament Depinde n mare msur de stadiul bolii i din acest motiv stadierea clinic corect este absolut necesar. n CR localizat la organ (T1-2NoMo), nefrectomia radical este singurul tratament eficient. Acest tip de nefrectomie presupune exereza n bloc a rinichiului, a fasciei Gerota i a suprarenalei ipsilaterale dup prealabil ligatur a arterei i venei renale. Studii recente arat c ablaia suprarenalei nu e necesar pentru T1 i, eventual, nici pentru tumori T2 de pol inferior. Limfadenectomia regional asigur o stadiere patologic corect, dar eficiena terapeutic nu este dovedit. Nefrectomia parial (polar) sau rezecia tumorii ar putea fi o alternativ pentru tumorile T1 mici (< 4 cm). Acest tip de exerez are indicaii absolute n CR pe rinichi unic sau bilateral sincron (2-3% din cazuri), precum i la pacienii cu sindrom von Hippel Lindau, la care tumorile bilaterale multiple i metacrone sunt posibile. Nefrectomia radical laparoscopic, alternativ la operaia deschis, necesit dotare adecvat i experien. Durata operaiei laparoscopice e mai mare, dar rezultatele la distan par s fie similare cu ale nefrectomiei clasice. Extensia CR n vena renal este posibil pn n 20% din cazuri, dar n aproximativ 10% trombul neoplazic ajunge n vena cav. n absena invaziei directe a peretelui venei i a metastazelor, existena trombusului n cav, mai ales subdiafragmatic, nu modific sever prognosticul, rata de supravieuire depinznd de stadiul tumorii primitive. Necesitatea extragerii trombusului cav modific abordul chirurgical, dat fiind necesitatea controlului n amonte i n aval de trombus, precum i a venei renale controlaterale. Eseniale sunt evaluarea corect a extensiei craniale (IRM), precum i evaluarea funciei cardiace.

72 Cancerul renal Pentru tromboza supradiafragmatic, mai ales pentru cea cavo-cardiac, extragerea presupune tehnici chirurgicale complexe, n echipe mixte, de chirurgie urologic i cardio-vascular. Abordul bipolar, abdominal i cardiac, necesit, aproape ntotdeauna, oprire cardiac sub refrigeraie i circulaie extracorporeal. Morbiditatea i mortalitatea sunt ridicate i informarea pacientului i a familiei sunt importante. CR local invaziv, chiar n absena metastazelor la distan demonstrabile, are un prognostic rezervat. Exereza radical este singura soluie terapeutic, dar intenia curativ este deseori o fals speran (nefrectomie paleativ). CR diseminat (M+). Circa 30% din pacienii cu CR, chiar i n cazul descoperirii incidentale prin US, au metastaze n momentul diagnosticului. Pn la 30% din restul pacienilor vor dezvolta metastaze la distan n urmtorii 15-20 de ani dup nefrectomie. Sperana de via a acestor pacieni e foarte redus, n majoritatea cazurilor decesul survenind n primul an. n acest stadiu, utilitatea nefrectomiei rmne controversat i bine cunoscutul fenomen al regresiei spontane a metastazelor apare n doar 0,8% din cazuri i pare s fie independent de exereza chirurgical; prin urmare nu e un motiv rezonabil pentru tratamentul chirurgical. Nefrectomia asociat exerezei unei metastaze solitare pare s fie justificat n 24% din pacieni, cu rate de supravieuire de aproape 30% la 5 ani. Totui, cei mai muli pacieni au micrometastaze cu diferite localizri i prognosticul este rezervat. n acest stadiu, eficacitatea altor modaliti terapeutice (radioterapie, hormonoterapie, chimioterapie) este discutabil. Nici imunoterapia (interferon, interleukin-2 etc.), a crei utilitate e sugerat de regresia spontan a unor metastaze, nu a determinat o ameliorare semnificativ a bolii. Urmrirea clinic a pacienilor dup tratament chirurgical este recomandat n scopul depistrii precoce a recidivei locale sau a metastazelor. Tratamentul acestora ar putea include exereza unei metastaze pulmonare sau a recidivei locale; alte cazuri vor necesita imunoterapie sau radioterapie. Controlul periodic (la 6 luni n primii 3 ani, anual n perioada urmtoare) include: examen clinic, radiografie pulmonar, US a rinichiului controlateral i a lombei operate, fosfataza alcalin, eventual TC i scintigrafie osoas. Prognosticul este direct dependent de stadiul bolii la prezentare sau n momentul iniierii tratamentului. Supravieuirea la 5 ani este de 80-100% pentru pacienii descoperii n T1-2N0M0, dar scade dramatic pentru cei diagnosticai n stadii avansate. De aceea eforturile trebuie orientate ctre descoperirea CR n stadiu precoce, terapeutic util.

TUMORILE UROTELIALE

Generaliti despre tumorile uroteliale Sunt tumori ale tractului urinar, cu origine la nivelul uroteliului (urotelioame). Termenul de uroteliu (Melicow M.M., 1945) desemneaz epiteliul de tip tranziional care acoper aproape ntreg tractul urinar: calice, bazinet, ureter, vezic, uretra proximal. ntregul uroteliu trebuie interpretat ca o unitate morfofuncional, care rspunde identic la diferite agresiuni. Inciden maxim au tumorile vezicii urinare (96%), comparativ cu cele observate la nivelul tractului uretero-pielo-caliceal sau uretrei proximale. Aceste tumori sunt de 3-4 ori mai frecvente la brbai. Frecvena crete cu vrsta, incidena maxim fiind observat n decadele 5-7. Etiopatogenia Este parial cunoscut, fiind identificai mai muli ageni cu rol n iniierea i promovarea procesului neoplazic. Fumatul contribuie n mod substanial la apariia acestor tumori. n urina fumtorilor se elimin substane cancerigene: nitrosamine, - i -naftilamina, metabolii ai triptofanului endogen. Riscul se coreleaz cu numrul de igri fumate, durata expunerii i gradul de inhalare a fumului. Se estimeaz c aproximativ 1/3 din cancerele vezicale sunt determinate de fumat. Expunerea profesional ndelungat, aa cum se ntmpl n diferite industrii (colorani, chimic, cauciuc, petrol, pielrie, textile, mase plastice, aluminiu, tipografic), este deasemeni un important factor de risc, semnalat de mult vreme (Rehn, 1895: colorani pe baz de anilin). Substanele cancerigene incriminate sunt benzidina, -naftilamina, 4-aminodifenil, auramina etc. Sunt cunoscute i alte situaii n care procesul neoplazic poate fi iniiat: infestarea cu Bilharzia (Schistosoma haematobium), frecvent n Egipt i n alte ri africane, n Orientul Mijlociu; infecia urinar cronic, utilizarea la longue a sondelor uretrale (vezica neurogen), litiaza urinar (ndeosebi cea vezical); ciclofosfamida (Cytoxan), utilizat ca anticancerigen; consumul n exces i de lung durat a unor analgetice: fenacetin, acetaminofen, aspirin; iradierea pelvisului pentru tumori genitale; eliminare urinar de nitrii i nitrai (origine endogen, apa de fntn). Durata i intensitatea expunerii, tipul de substan cancerigen, eventuala asociere a factorilor de risc (fumat i expunere profesional) au importan n iniierea procesului neoplazic. Prin funcia sa de rezervor, vezica urinar favorizeaz contactul prelungit al agenilor cancerigeni cu uroteliul, ceea ce explic incidena mare a tumorilor vezicale. Staza urinar, mai ales cea secundar obstacolelor subvezicale (adenom de prostat), joac acelai rol favorizant i explic apariia mai frecvent a acestor tumori la brbai. Modificarea neoplazic a uroteliului este un fenomen complex. Sub aciunea unui iniiator sau metabolit al acestuia se produce o alterare a ADN-ului celular, ceea ce permite transformarea unei celule normale ntr-o celul malign. Transferul informaiei genetice de la ADN la ARN i formarea de proteine sunt perturbate. Intervin ulterior promotorii, care se leag de receptori aflai pe suprafaa celulelor deja transformate neoplazic i determin proliferarea acestora. Leziunea neoplazic apare pe epiteliul normal, hiperplazic sau metaplazic. Evenimentele genetice care conduc la aceast transformare sunt probabil multiple i implic activarea unor oncogene i inactivarea sau pierderea unor gene supresoare tumorale. Cancerul rezultat poate rmne superficial sau poate progresa spre infiltraie

74 Tumorile uroteliale (muscular, structuri anatomice vecine) i metastazare. Natura exact a progresiei neoplazice nu este bine cunoscut, dei s-a elaborat o teorie (Liotta, 1986) care identific 3 etape probabile ale acestui proces: fixarea celulelor tumorale la membrana bazal, degradarea acesteia sub aciunea unor proteaze (colagenaz tip IV) i motilitatea celular indus de citokine, permind invazia i, eventual, metastazarea. Conform conceptului de policronotopism (multicentricitate n timp i spaiu), n ntreg tractul urinar cptuit de uroteliu, se pot dezvolta, n etape i locuri diferite, tumori care recunosc acelai mecanism etiopatogenic. Cu alte cuvinte, se dezvolt o veritabil diatez neoplazic panurotelial, urmare a unor modificri multifocale de cmp urotelial. Modificrile uroteliale noninvazive, precursoare ale aa-numitelor recidive superficiale, dar i ale leziunilor invazive, nu sunt deobicei decelabile la explorarea endoscopic.

TUMORILE PIELO-CALICEALE I URETERALE

Tumorile uroteliale nalte sunt relativ rare. Raportul aproximativ ntre tumorile pielocaliceale i ureterale este de 3:1. La nivelul ureterului, localizarea este mai frecvent pe ureterul distal. Localizarea bilateral, sincron sau metacron, este foarte rar (2 5%). Anatomie patologic Macroscopic, tumorile, unice sau multiple, pot fi: papilare pediculate: prezint un pedicul prin care se inser pe mucoas i franjuri lungi, multiple; papilare sesile: au baz de implantare larg i franjuri scurte sau chiar absente (aspect muriform); infiltrative: penetreaz straturile profunde ale peretelui pielic sau ureteral, eventual structuri anatomice vecine; uneori pot fi ulcerate. Din punct de vedere microscopic, majoritatea tumorilor sunt carcinoame tranziionale (90%), cu grade de difereniere celular variabil: bine difereniat (G1), moderat difereniat (G2), slab difereniat sau nedifereniat (G3-4). Papilomul, tumoare benign, este mai rar observat. Carcinomul epidermoid (0,7-7%) i adenocarcinomul (<1%) sunt deobicei asociate cu litiaza i obstrucia de durat. Sunt tumori solide, de tip infiltrativ, cu agresivitate marcat. Extensia local se face mai ales n profunzime, prin invazia celorlalte straturi ale peretelui pielo-caliceal sau ureteral, apoi a structurilor anatomice vecine (parenchim renal, grsime perirenal sau periureteral, etc). nsmnarea mucoas distal, prin grefe de celule neoplazice vehiculate de fluxul urinar, este caracteristic pentru tumorile papilare. Diseminarea la distan se face preferenial pe cale limfatic i depinde de localizarea tumorii primare. Diseminarea pe cale venoas (vena renal vena cav) este posibil pentru tumorile pielo-caliceale. Metastazele se dezvolt la nivelul plmnilor, ficatului, oaselor etc. Stadiere Conform sistemului TNM, tumorile uroteliale nalte pot fi clasificate astfel: T Tumoarea primitiv Ta carcinom papilar neinvaziv (limitat la mucoas). T1 tumoarea invadeaz submucoasa. T2 tumoarea invadeaz stratul muscular. T3 tumoarea invadeaz grsimea peripielic sau parenchimul renal (bazinet). T4 tumoarea invadeaz organe vecine sau, transparenchimatos, grsimea perirenal. N Ganglioni limfatici regionali Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai . N0 absena adenopatiilor regionale. N1 interesarea neoplazic a unui singur ganglion 2 cm. N2 metastaze ganglionare multiple, cu dimensiuni ntre 2 i 5 cm. N3 metastaz ntr-un ganglion > 5 cm.

Tumorile uroteliale M Metastaze la distan Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate. M0 fr metastaze la distan. M1 metastaze la distan prezente.

75

Tablou clinic Hematuria macroscopic, total, este ntlnit la 7090% din pacieni. Este mai frecvent n tumorile papilare. Durerea lombar sau n flanc, observat relativ frecvent, este determinat de obstrucia ureteral prin cheaguri sau tumoare; alteori, durerea surd, persistent este expresia invaziei neoplazice loco-regionale. Nefromegalia este mai rar observat: hidronefroz sau tumoare voluminoas. Anorexia, pierderea ponderal, paloarea, astenia exprim stadii avansate de evoluie, cu metastaze ganglionare sau viscerale. n acelai stadiu de boal diseminat pot fi evideniate: adenopatie supraclavicular sau inghinal, hepatomegalie. Diagnostic UIV este deseori sugestiv pentru diagnostic, evideniind: defect de umplere sau lacun neomogen i neregulat conturat, mai ales la nivelul bazinetului i/sau calicelor; hidronefroz sau ureterohidronefroz prin obstrucie ureteral; rinichi mut, non-funcional prin obstrucie tumoral complet sau, mai rar, prin invazie tumoral a ntregului parenchim renal. Ultrasonografia (US) identific tumorile pielice sau caliceale (imagine echodens), hidronefroza. Este util n evaluarea rinichiului mut i ajut la diferenierea de un calcul radiotransparent. Extensia limfo-ganglionar sau eventualele metastaze viscerale pot fi deasemeni identificate prin US. Ureteropielografia retrograd este deseori necesar, mai ales n tumorile ureterale sau n rinichiul mut urografic. Evideniaz lacuna sub form de cup sau stenoza ureteral prin tumoare de tip infiltrativ. Tomografia computerizat (TC) sau imagistica prin rezonan magnetic (IRM) sunt necesare pentru evaluarea extensiei loco-regionale (parenchim renal, adenopatie) sau la distan (metastaze hepatice, osoase). Ureteropieloscopia retrograd (uretr orificiu ureteral ureter bazinet) sau anterograd percutanat (calice bazinet ureter) este indicat atunci cnd metodele precedente nu sugereaz n mod clar diagnosticul sau/i atunci cnd se consider c un eventual tratament endoscopic este posibil i suficient. Identific n mod cert tumoarea i, dup caz, permite biopsia, rezecia complet, electrocoagularea sau vaporizarea cu laser a unei tumori mici superficiale. Diagnostic diferenial Este necesar n anumite situaii: cancerul renal parenchimatos cu invazie pielo-caliceal este corect diagnosticat prin TC; uneori ns, diagnosticul cert este furnizat dup nefrectomie, prin examenul macro- i microscopic al piesei operatorii; stenoza ureteral TBC: exist semne care sugereaz etiologia bacilar (piurie acid i amicrobian, eventual BK prezent n urin, alte modificri urografice sugestive); litiaz radiotransparent: cristale de acid uric i urai n sedimentul urinar, pH-ul urinar acid i, la US, imagine hiperechogen cu con de umbr. Tratament Tratamentul se decide n funcie de stadiul, gradul, localizarea i multiplicitatea tumorilor pielice i ureterale. Starea morfofuncional a rinichiului opus (UIV) trebuie

76 Tumorile uroteliale evaluat corect. Dat fiind probabilitatea leziunilor multiple la nivelul tractului pielo-ureteral ipsilateral, nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint tratamentul chirurgical standard. Pentru tumorile ureterale distale poate fi suficient ureterectomia segmentar cu reimplantare ureterovezical, dar absena leziunilor tumorale suprajacente trebuie s fie cert. Rezecia tumorii, endoscopic sau prin operaie deschis, are indicaie absolut n tumorile uroteliale nalte bilaterale sau pe rinichi unic, cnd conservarea rinichiului se impune. Rezecia, electrocoagularea sau vaporizarea endoscopic a unei tumori superficiale unice este deasemeni posibil, dar tendina la substadiere trebuie avut n vedere. Probabilitatea recidivelor dup tratamentul conservator (15-42%) impune monitorizarea atent a pacienilor i profilaxia prin instilaii endoureterale (BCG, Mitomicin C). Radioterapia are un rol limitat n tratamentul acestor tumori. Iradierea postoperatorie este indicat pentru a preveni recidiva local i a ameliora supravieuirea la pacienii cu tumori infiltrative (T2-4). In combinaii bazate pe cisplatinium, similare celor aplicate pentru tumorile vezicale (M-VAC), chimioterapia se administreaz pacienilor cu carcinoame tranziionale n stadiu metastatic (M+).

TUMORILE VEZICALE
Tumorile vezicale sunt cele mai frecvente tumori uroteliale (96%) i ocup primul loc ntre cancerele urologice. Anatomie patologic Majoritatea tumorilor vezicale sunt neoplasme epiteliale (98%) i, ntre acestea, carcinoamele tranziionale predomin. Uroteliul normal este alctuit din 3-7 straturi de celule epiteliale tranziionale, diferite structural i funcional. Stratul bazal este alctuit din celule cuboidale care, prin diviziune, dau natere celulelor celorlalte straturi epiteliale.Aceste celule sunt aezate pe membrana bazal, alctuit dintr-o matrice extracelular (colagen, glicoproteine adezive, glicozaminoglicani). Urmeaz unul sau mai multe straturi de celule similare, dar mai largi (intermediare) i, n sfrit, un strat de celule de suprafa, mai largi, mai complexe, aa numitele celule umbrel (umbrella cells), conectate ntre ele prin legturi intercelulare strnse. n mod normal, uroteliul vezical este impermeabil pentru urin. n afara membranei bazale se gsete lamina propria, un strat de esut conjunctiv lax, n care pot fi identificate fibre musculare netede. Mai profund, urmeaz musculara, alctuit din fibre musculare dispuse n direcii diferite, ce converg spre colul vezical, nivel la care se dispun n trei straturi: intern i extern orientate longitudinal i unul mijlociu, cu dispoziie circular. Macroscopic, tumorile vezicale, majoritar situate n trigon i n vecintatea orificiilor ureterale, prezint urmtoarele tipuri: pediculat, sesil i infiltrant. Tumorile pediculate se inser parietal printr-un pedicul subire, nconjurat de mucoas normal; prezint franjuri multiple, fine, scurte sau lungi, flotnd n mediul vezical. Cele sesile au baz larg de implantare, au franjuri scurte, sunt mai puin mobile, iar mucoasa peritumoral poate fi congestiv i edematoas. Tumorile de tip infiltrativ (solide, tip aisberg) au baz larg de implantare n peretele vezical i prezint o suprafa neregulat, uneori ulcerat, cu zone de hemoragie i necroz. Mucoasa din jur prezint edem i congestie. Extensia tentacular submucoas, dincolo de marginile aparente ale tumorii, este frecvent. Examenul histopatologic pune n eviden urmtoarele tumori: Papilomul este o tumoare papilar care prezint un pedicul fibrovascular fin, continuat de franjuri lungi, mobile, al cror nveli reproduce aspectul uroteliului normal. Reprezint aproximativ 2% din tumorile tranziionale.Dei poate fi considerat benign, recidiva i chiar progresia sunt posibile. Carcinomul tranziional reprezint tumoarea tranziional majoritar (90%), corespunde

Tumorile uroteliale 77 frecvent leziunilor exofitice, papilare i, mai rar, tumorilor sesile sau ulcero- infiltrative. n timp ce primele sunt, de regul, superficiale, celelalte sunt frecvent invazive. Lund n considerare mrimea celulelor, pleiomorfismul, polarizarea nuclear, hipercromatismul i numrul mitozelor prezente, UICC (1997) a propus clasificarea histologic n 4 grade: G1 Bine difereniat; G2 Moderat difereniat; G3-4 Slab difereniat / nedifereniat. Gradul histologic furnizeaz informaii prognostice preioase. Riscul de recidiv, de progresie (n grad i stadiu) i ratele de supravieuire ale pacienilor se coreleaz strns cu gradul histologic. Carcinomul in situ (CIS), asociat de obicei leziunilor tumorale exofitice, este un carcinom tranziional slab difereniat, limitat la uroteliu. La cistoscopie apare sub forma unor arii de mucoas eritematoas, catifelat, uor proeminent (carcinom plat). Prezena acestei leziuni agraveaz prognosticul pentru c ratele de recidiv i progresie spre cancer invaziv sunt mari. Carcinoamele netranziionale, minoritare, sunt reprezentate de: carcinomul epidermoid (3-5%), asociat frecvent cu litiaza vezical, utilizarea ndelungat a unui cateter uretral i, ndeosebi, cu bilharzioza. Sunt tumori infiltrante, slab difereniate, cu evoluie clinic agresiv; adenocarcinomul (< 2%), tumoare infiltrativ, agresiv, dezvoltat la nivelul domului (resturi de urac) sau planeului vezical; carcinomul nedifereniat, carcinomul mixt (mai frecvent este asocierea carcinom tranziional i carcinom epidermoid). Alte tumori sunt foarte rare: carcinosarcom, melanom, limfom, hemangiom, tumori secundare. Invazia local a tumorilor vezicale se realizeaz prin extensie direct: lateral, spre mucoasa nvecinat i, n profunzime, spre submucoas, muscular i structuri anatomice vecine. Organe nvecinate, precum prostata, uterul, vaginul, ureterele, rectul i sigmoidul, pot fi invadate. Exist o corelaie semnificativ ntre invazia muscularei i metastazele la distan. Odat submucoasa i musculara invadate, celulele tumorale au acces la vasele limfatice i sanguine, ceea ce favorizeaz diseminarea la distan, n ganglionii limfatici, regionali (pelvini, sub bifurcaia arterelor iliace primitive) i extraregionali, precum i n oase i diferite viscere (ficat, plamn, suprarenal, etc.). Implantarea de celule tumorale la nivelul plgii abdominale (n cistectomiile pariale), n spaiul perivezical (perforaie vezical n cursul rezeciei endoscopice), pe uroteliul denudat sau n loja prostatic (dup rezecia endoscopic a unui adenom) este posibil i impune o atitudine preventiv. Stadiere Stadierea clinic a tumorilor vezicale, aplicabil numai carcinoamelor, presupune: examen clinic complet, cistoscopie i explorri imagistice adecvate. Uzual este clasificarea UICC (1997): T Tumoarea primar Ta carcinom papilar neinvaziv Tis carcinom in situ T1 tumoarea invadeaz esutul conjunctiv subepitelial T2 tumoarea invadeaz muchiul T2a invazia muchiului superficial (jumtatea intern) T2b invazia muchiului profund (jumtatea extern) T3 tumoarea invadeaz esutul perivezical T3a invazie microscopic T3b invazie macroscopic

78

Tumorile uroteliale T4 tumoarea invadeaz: T4a prostat, uter, vagin T4b perete pelvin, perete abdominal N Ganglioni limfatici regionali Nx ganglionii nu au fost evaluai N0 nu exist adenopatie neoplazic N1 metastaz ntr-un singur ganglion < 2 cm N2 metastaz ntr-un singur ganglion ntre 2-5cm; sau adenopatii multiple < 5cm N3 metastaz ntr-un ganglion > 5cm M Metastaze la distan Mx absena evalurii M0 nu exist metastaze la distan M1 metastaze prezente.

a 2b

Stadierea patologic (pTNM) presupune examenul histopatologic al vezicii tumorale extirpate i al ganglionilor regionali (limfadenectomie). Comparnd cele dou modaliti de stadiere rezult c stadierea clinic este uneori deficitar. Suprastadierea, mai rar, i substadierea, mai frecvent, sunt posibile. Altfel spus, nici un procedeu de examinare nu evalueaz cu acuratee profunzimea invaziei n peretele vezical. Combinnd cele 3 elemente ale clasificrii TNM, rezult urmtoarea clasificare pe stadii:

Tumorile uroteliale T1 T2ab T3ab T4ab II A III A N0 I III B II B III B N123 IV IV IV IV M1 IV IV IV IV

79

Din punct de vedere terapeutic i prognostic este util clasificarea tumorilor vezicale uroteliale n tumori superficiale (Tis, Ta, T1) i tumori infiltrative sau invazive (T2, T3, T4). Carcinomul in situ, considerat drept precursor al leziunilor tumorale infiltrative, necesit o supraveghere atent i riguroas prin biopsii de cartografiere. Se estimeaz c, la prima prezentare, 75% din tumori sunt superficiale, 20% sunt infiltrante i n 5% din cazuri exist metastaze. Tablou clinic Hematuria macroscopic este semnul caracteristic, frecvent ntlnit (85-90%). Este spontan i capricioas, deseori abundent, intermitent, cu accentuare terminal, nsoit sau nu de polakiurie. Determin hematurie mai ales tumorile exofitice, papilare. n tumorile infiltrative, hematuria este mai discret. Orice hematurie macroscopic trebuie considerat un semn alarmant, o urgen de diagnostic pentru c este cauzat frecvent de diferite cancere urologice i, ntre acestea, pe primul loc ca inciden este cancerul vezical. ntr-un numr redus de cazuri, hematuria este asociat cu semne iritative: polakiurie, imperiozitate micional, dureri la miciune. Acestea se observ n tumorile voluminoase, care ocup aproape ntreaga cavitate vezical, n tumorile infiltrative care reduc capacitatea organului i n carcinomul in situ. Miciunea dificil nsoete hematuriile abundente cu formare de cheaguri sau, mai frecvent, tumorile situate la col, fie infiltrative, fie exofitice. Dificultatea micional poate evolua progresiv pn la retenie complet de urin. Mai rar, pacienii se pot prezenta cu semne de boal avansat: dureri lombare prin obstrucie ureteral sau extensie limfoganglionar retroperitoneal, dureri osoase induse de metastaze. Important pentru diagnostic este examenul digital rectal (EDR) sau vaginal combinat cu palpare hipogastric, efectuat sub anestezie. Aceast examinare bimanual poate evidenia urmtoarele aspecte: nu se percepe tumoarea i nici infiltrarea peretelui vezical, dat fiind c tumoarea este mic i superficial; tumoare palpabil n interiorul vezicii, mobil, fr infiltrare a peretelui vezical; infiltraie dur a peretelui vezical, eventual cu extensie perivezical care reduce mobilitatea organului i-l fixeaz la pereii pelvisului. Frecvent observate sunt primele dou aspecte. Chiar atunci cnd tumoarea nu se palpeaz, un semn important care-i sugereaz prezena, este hematuria provocat evideniat dup examenul bimanual. Examenul clinic obiectiv mai poate pune n eviden nefromegalia consecutiv obstruciei ureterale, hepatomegalia metastatic sau adenopatia supraclavicular. Diagnostic pozitiv Sugerat de examenul clinic, diagnosticul poate fi precizat printr-o serie de examene paraclinice. Ultrasonografia (US) abdominal evideniaz prezena n cavitatea vezical a unei formaiuni echodense. Dimensiunile i numrul tumorilor, localizarea acestora pot fi precizate prin US. Invazia peretelui vezical ar putea fi recunoscut atunci cnd, peretele vezical normal, intens echogen, este ntrerupt de esutul tumoral cu echogenitate mai redus. Examinarea concomitent a rinichilor este necesar pentru c poate evidenia ureterohidronefroza

80 Tumorile uroteliale secundar unei tumori vezicale infiltrative situat lng orificiul ureteral sau, mai rar, unei tumori ureterale. Prezena eventual a unei tumori pielice sau caliceale poate fi deasemeni evideniat. Urografia (UIV) evideniaz o imagine lacunar sau un defect de umplere la nivelul vezicii. n tumorile infiltrative se remarc rigiditatea i lipsa de expansiune a unui segment al peretelui vezical. Rsunetul nalt al tumorii vezicale este deasemeni evideniat: ureterohidronefroz, rinichi mut. Lacuna pielic, caliceal sau ureteral poate fi expresia unei tumori uroteliale sincrone. Cistoscopia confirm diagnosticul sugerat de US i UIV. Localizarea, numrul, tipul tumorii, caracterul superficial sau infiltrativ al tumorii pot fi evaluate prin acest examen important. De obicei, cistoscopia se efectueaz sub rahianestezie. Dup examinare bimanual atent (tumoare palpabil, eventual infiltrativ?), se trece la examenul endoscopic propriu zis. Uretra i vezica vor fi examinate cu atenie. Urmtorul pas este rezecia tumorii, inclusiv baza de inserie a acesteia, fragmentele rezecate urmnd a fi examinate microscopic. Rezecia mai profund, dincolo de baza de implantare a tumorii, i examenul microscopic al fragmentelor rezultate, vor permite evaluarea invaziei eventuale a muchiului vezical. Cum majoritatea tumorilor sunt superficiale, rezecia complet este deseori posibil. n alte cazuri, rezecia va fi incomplet (bioptic) i o nou examinare bimanual va confirma existena invaziei profunde i amploarea acesteia. Biopsiile randomizate (displazie, CIS?) nu sunt recomandabile n acest moment pentru c leziunile uroteliale rezultate pot favoriza implantarea de celule tumorale. Explorri imagistice suplimentare, precum TC i IRM, sunt necesare pentru pacienii cu leziuni tumorale presupus infiltrative. Stadierea corect (extensia invaziei n peretele vezical, detecia adenopatiei neoplazice) este necesar pentru alegerea tratamentului adecvat. Acurateea stadierii prin aceste procedee este diferit apreciat, dar IRM ofer o serie de avantaje: esutul neoplazic este mai bine difereniat de peretele vezical normal; examinarea se face n mai multe planuri; ganglionii sunt mai uor difereniai de vasele sanguine; nu e necesar substana de contrast. Distincia ntre T2 i T3 este deseori dificil iar metastazele ganglionare de volum redus sunt rareori detectate. Dat fiind probabilitatea metastazelor pulmonare sau osoase, stadierea leziunilor avansate va include radiografie pulmonar sau TC toracic i scintigrafie osoas. Tratament Alegerea metodei terapeutice este impus, n primul rnd, de stadiul n care este descoperit boala. Tumorile superficiale sunt tratate prin rezecie endoscopic cu sau fr chimioterapie intravezical. Pentru tumorile infiltrative, tratamentul standard este cistectomia total. Alternativele sunt reprezentate de radioterapie sau cistectomia parial. Chimioterapia sistemic este recomandat n tratamentul bolii metastatice. Tumorile superficiale (Ta, T1). Rezecia endoscopic reprezint tratamentul de elecie. Trebuie efectuat pn n esut sntos, n profunzime i n lrgime, probat prin biopsii ale patului tumoral i ale marginilor zonei rezecate. Electrocoagularea sau vaporizarea cu laser sunt alternative terapeutice pentru tumorile superficiale mici. Comparativ cu rezecia endoscopic, aceste procedee reduc posibilitatea de diseminare a celulelor tumorale endovezical i implicit rata recidivelor. Biopsia prealabil, necesar evalurii histologice, este necesar. Dup rezecia endoscopic, 60-80% din aceste tumori vor recidiva. Este motivul principal pentru care se utilizeaz, n completare, instilaiile endovezicale cu BCG (imunoterapie) sau cu citostatice (Doxorubicina, Mitomicina C, Thio-Tepa). Alteori este necesar eradicarea leziunilor superficiale restante (inclusiv CIS) dup rezecie. Administrarea endovezical se realizeaz dup anumite protocoale. Efectele adverse ale tratamentului instilaional se caracterizeaz, n genere, prin semne iritative vezicale

Tumorile uroteliale 81 (polakiurie, imperiozitate micional) i mai rar prin tulburri sistemice, ntruct absorbia citostaticelor n circulaia general este nesemnificativ. n rare cazuri, administrarea BCG poate cauza o tuberculoz vezical care necesit tratament cu tuberculostatice. Efectul terapeutic al instilaiilor endovezicale de citostatice este cu att mai bun cu ct contactul acestora cu mucoasa vezical este mai prelungit, concentraia citostaticului n fluidul instilat este mai mare i contactul acestuia cu toat suprafaa vezical asigurat prin schimbarea poziiei pacientului. Dup acest tratament iniial, pacienii vor fi reexaminai periodic (cistoscopie), la intervale de 3 luni. Dac se vor constata recidive tumorale, o nou rezecie va fi necesar. Progresia spre alt stadiu (invazia muscularei) sau grad histologic va impune o conduit terapeutic mai agresiv, inclusiv cistectomia total. Tumorile infiltrante n muscular (T2-3N0M0) necesit ca tratament standard cistectomia radical. La brbai, cistectomia radical presupune exereza vezicii, prostatei i veziculelor seminale. La femei, exereza include vezica, uretra, ureterul i anexele, 1/3 superioar a vaginului. Limfadenectomia i examenul histopatologic extemporaneu preced i decid eventuala exerez. Descoperirea intraoperatorie a metastazelor ganglionare reflect limitele imagisticii n definirea exact a interesrii ganglionare (20-35%). Pacienii cu metastaze ganglionare au un prognostic rezervat i majoritatea vor dezvolta recidive locale i metastaze la distan, chiar dac limfadenectomia a fost complet. Doar un lot redus de pacieni, cu adenopatie neoplazic minim, va fi vindecat prin cistectomie radical i limfadenectomie. Cistectomia radical impune ca timp operator suplimentar o derivaie urinar n diferite variante (ureterostomie cutanat direct sau transileal; ureterosigmoidostomie; implantarea ureterelor n rezervoare intestinale de joas presiune prin detubulizare prealabil anastomozate la piele sau la uretr), fiecare cu indicaii specifice i cu o morbiditate caracteristic. Aceast operaie de mare amploare impune o evaluare medical complet pentru a stabili corect stadiul bolii i terenul pe care survine. Informarea pacientului i, pe aceast baz, consimmntul acestuia sunt necesare. Supravieuirea la 5 ani este dependent de profunzimea invaziei parietale i de starea ganglionilor limfatici. Dup cistectomia total, n anumite cazuri (N+, extensie tumoral extravezical, invazie vascular n piesa de exerez), chimioterapia adjuvant este necesar i util. Chimioterapia neoadjuvant (nainte de cistectomie) pare s aduc beneficii mai reduse. ntr-un numr redus de cazuri (5-10%), cistectomia parial poate fi suficient: tumori infiltrative mici, solitare, localizate spre dom sau ntr-un diverticul, aa nct s fie posibil excizia peretelui vezical pe o distan de circa 3 cm n jurul bazei de implantare, n esut sntos, probat prin biopsii marginale. Implantarea celulelor tumorale n spaiul perivezical sau n peretele abdominal poate fi redus prin radioterapie (1000-1600 cGy) sau chimioterapie endovezical preoperatorie. Ratele de supravieuire sunt similare cu ale pacienilor tratai prin cistectomie total. Probabilitatea apariiei recidivelor impune urmrirea atent a acestor bolnavi. n unele ri, radioterapia reprezint tratamentul standard al tumorilor infiltrative. n general ns, radioterapia este rezervat pacienilor la care cistectomia este contraindicat (tare organice) sau nu este acceptat. Se administreaz o doz de 5000- 7000 cGy, fracionat n edine separate pe o perioad de 5-8 sptmni. Se raporteaz supravieuiri la 5 ani de 3045%. Exist i protocoale terapeutice care adopt o strategie de conservare a vezicii. Aceasta include o rezecie transuretral agresiv urmat de chimioterapie sistemic, asociat sau nu cu iradiere extern. Decizia de a conserva vezica se bazeaz pe evaluarea postterapeutic a rspunsului. n caz de rspuns negativ se recurge la cistectomie. nc nu s-a dovedit c supravieuirea este echivalent cu aceea obinut cu tratamentul standard.

Tumorile uroteliale Boala metastatic (N+M+). Acest lot include pacieni care se prezint cu metastaze sau dezvolt metastaze dup cistectomia total sau dup radioterapie. Dat fiind c tumorile uroteliale sunt chimiosensibile, mono- sau polichimioterapia sistemic sunt utilizate n acest stadiu al bolii. Polichimioterapia furnizeaz rezultate mai bune, cu remisiuni complete n 1033% din cazuri pentru perioade de timp variabile. Schemele utilizate sunt M-VAC (Metotrexat, Vinblastin, Adriamicin i Cisplatin) sau CMV (Cisplatin, Metotrexat i Vinblastin). S-au raportat supravieuiri de lung durat la 10-15% din pacienii cu metastaze la distan i la 20-25% din cei cu adenopatie neoplazic nerezecabil. O serie de efecte adverse (febr neutropenic, diminuarea funciei renale, neuropatie periferic, alopecie) poate impune limitarea dozelor sau ntreruperea tratamentului. Indiferent de tratamentul aplicat, monitorizarea ulterioar a pacienilor prin controale periodice (cistoscopie, citologie urinar exfoliativ, US) este necesar. Identificarea cert a unor substane cancerigene sugereaz necesitatea unei atitudini preventive n adoptarea creia medicul are un rol important. La fel de important este atitudinea responsabil i competent a medicului n diagnosticul bolii n faz terapeutic util. De aceea hematuria macroscopic trebuie considerat o urgen de diagnostic, care impune explorri adecvate precizrii cauzei.

82

ADENOMUL DE PROSTAT

Adenomul de prostat sau hiperplazia benign a prostatei (HBP) este cea mai frecvent tumoare benign a brbatului dup vrsta de 50-60 de ani i, alturi de cancerul de prostat, la fel de frecvent ntlnit, reprezint un important capitol de patologie urologic. De aceea, o prealabil prezentare a unor date de anatomie i fiziologie a prostatei este necesar. Situat n pelvis, sub marginea inferioar a simfizei pubiene i anterior de ampula rectal, prostata are forma unui trunchi de con turtit i rsturnat. Superior, baza prostatei are raporturi cu trigonul i colul vezical. Uretra o strbate de la baz spre apex i realizeaz un unghi de 35 la verumontanum (colicul seminal). Pe versanii laterali ai coliculului, de o parte i de alta a utriculei prostatice, se deschid canalele ejaculatoare, conducte care strbat deasemeni glanda. Prostata normal are urmtoarele dimensiuni: 4-5 cm lungime, 3-4 cm diametrul transversal i 3 cm diametrul antero-posterior. Greutatea normal la adultul tnr este de 20-25 g. Dimensiunile i volumul prostatei sporesc n tumorile prostatei, cu deosebire n HBP. Prostata este constituit din 30-40 de glande tubulo-acinoase nglobate ntr-o strom fibro-conjunctivo-vascular. Glandele se deschid pe peretele posterior al uretrei prostatice prin canalicule proprii. Dei prostata pare o structur omogen, studiile lui McNeal (1968, 1981) au artat c exist 4 zone diferite: Zona de tranziie (ZT) reprezint 5-10% din volumul total al prostatei. E compus din doi lobi laterali care, mpreun cu glandele periuretrale, supramontanale i intrasfincteriene (sfincter neted), sunt situai ntre colul vezical i verumontanum. Este locul de origine al HBP i a circa 20-25% din cancere. Zona central (ZC) reprezint 25% din volumul prostatic i este strbtut de canalele ejaculatoare. 5-10% din cancere i au originea n aceast zon, iar procesele inflamatorii o afecteaz cu predilecie. Zona periferic (ZP) reprezint 70% din volumul prostatei. nconjoar uretra prostatic submontanal i, deasupra coliculului seminal, posterior i lateral, zonele glandulare precedente. Canalele ZP dreneaz separat, n segmentul distal al uretrei prostatice. ZP este sediul a 65-70% din cancere. O bun parte parte a acestei zone este accesibil examenului digital rectal (EDR), permind dignosticul cancerului ntr-un stadiu precoce. Zona anterioar este fibromuscular i nu conine structuri glandulare, deosebindu-se astfel de primele trei zone, care formeaz poriunea predominent glandular a prostatei.

Adenomul de prostat Prostata normal este compus din elemente glandulare epiteliale (30-50%) i din elemente stromale (50-70%). Celulele epiteliale tapiseaz acinii glandulari i secreia lor reprezint 20-25% din lichidul seminal. Exist i o secreie intern, reprezentat de: antigenul prostatic specific (PSA), fosfataze acide, prostaglandine, enzime proteolitice, fibrinolizine, electrolii (Mg, Zn), etc. Pe lng celulele epiteliale secretorii, exist i celule bazale, considerate drept celule-su. ntre distrucia i proliferarea celular exist un echilibru care, n condiii patologice, poate fi perturbat. Acinii i canaliculele sunt nglobate ntr-o strom fibro-muscular, de care-i separ membrana bazal. Stroma conine fibre musculare netede, fibroblati i esut conjunctiv. Fibrele musculare au o inervaie adrenergic i prezint receptori -adrenergici. Unele studii (Cunha, G.R., 1987) au identificat o interaciune biologic important ntre componenta stromal i cea epitelial. Aceast interdependen funcional, modulat de factori de cretere reglatori, pare a fi implicat n patogeneza cancerului i HBP. Prostata normal se dezvolt i funcioneaz ntr-un mediu multihormonal i reacioneaz la un ir de factori reglatori, dintre care cei mai importani sunt androgenii. Testiculele reprezint sursa a 95% din androgeni, restul avndu-i originea n glandele suprarenale. La nivelul celulelor prostatice, testosteronul este metabolizat n dihidrotestosteron (DHT) prin aciunea 5-reductazei. DHT este activ la nivelul stromei i celulelor epiteliale. Dei testiculele secret estrogeni, cea mai mare parte a estrogenilor circulani provine din metabolismul periferic al testosteronului i androgenilor suprarenalieni. Prolactina i estrogenii favorizeaz efectele biologice ale androgenilor printr-o aciune sinergic. La nivelul stromei, sub stimulare androgenic (DHT) i estrogenic, se formeaz o serie de factori de cretere: factor de cretere epidermal (EGF), factor de cretere fibroblastic (FGF), etc. Acetia sunt peptide care, prin mecanisme autocrine sau paracrine, favorizeaz (FGF, EGF) sau nu (TGF-), proliferarea celular la nivelul stromei i epiteliului. Etiologia HBP este insuficient clarificat. Plauzibile sunt dou ipoteze care ncearc s explice apariia acestei tumori benigne: Reinducia sau redeteptarea capacitii mezenchimului sinusului uro-genital de a prolifera i de a forma esut prostatic sub stimulare androgenic. O alt ipotez pleac de la observaia c HBP nsoete procesul de mbtrnire i c apariia sa presupune o secreie testicular normal, n primul rnd de testosteron, precum i posibilitatea convertirii acestuia, la nivelul prostatei, n DHT. Castraia nainte de 40 de ani determin atrofia glandei iar deficiena congenital a 5-reductazei are un efect asemntor, mpiedicnd apariia HBP. Pe msura naintrii n vrst, se produce un dezechilibru androgeno-estrogenic, explicat prin scderea progresiv a secreiei de testosteron concomitent cu creterea estrogenilor. Creterea estrogenilor rezult din conversia testosteronului la nivelul esutului adipos. Sub stimulare androgenic i estrogenic este iniiat hiperplazia stromal i secreia unor factori de cretere (EFG, FGF) care, prin mecanism autocrin i paracrin, vor determina continuarea procesului de hiperplazie stromal i iniierea hiperplaziei epiteliale. Anatomie patologic HBP se dezvolt n zona de tranziie a prostatei, n urma unui proces de lung durat. Tumoarea care rezult este situat supramontanal (deasupra coliculului seminal), prespermatic (anterior de canalele ejaculatoare) i intrasfincterian (intern fa de sfincterul neted). Macroscopic, tumoarea, de volum i greutate variabile, este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care, n unele cazuri, se adaug i un al treilea lob, situat posterior i cunoscut sub denumirea de lob median. Uneori, acesta realizeaz un adevrat opercul la nivelul colului vezical. Tumoarea se dezvolt fie predominent endovezical, proeminnd n cavitatea vezical, fie predominent subvezical. Adenomul este nconjurat de o capsul fibroas sau fibromuscular, care, separndu-l de esutul prostatic din jur, faciliteaz enucleerea n cursul operaiilor deschise. Traveele fibroconjunctive care pornesc din aceast

84

Adenomul de prostat 85 capsul, separ adenomul n lobuli, alctuii, la rndul lor, din noduli de form sferoidal (corpi sferoizi). Microscopic, se constat hiperplazie stromal (muscular i fibroas) i epitelial (glandular). n proporii diferite de la un caz la altul, cele dou componente ale hiperplaziei sunt ntotdeauna prezente. Fiziopatologie. Dezvoltarea HBP este un proces de lung durat i schimbrile la nivelul tractului urinar suprajacent se instaleaz lent i insidios. Tumoarea constituie un obstacol n evacuarea urinii i determin disectazie a colului vezical, rezultat al interaciunii complexe ntre rezistena uretrei prostatice i presiunea endovezical generat de detrusorul vezical n momentul miciunii. Iniial, n faza de compensare, vezica reacioneaz prin hipertrofia detrusorului (vezica miocard, vezica cu celule i coloane), reuind astfel evacuarea sa complet. Treptat, detrusorul vezical devine hipoton i, dac obstacolul nu este ndeprtat, se instaleaz decompensarea vezical, caracterizat prin apariia reziduului vezical. Miciunea devine nu numai dificil, ci i incomplet cci pacientul nu mai reuete s-i goleasc complet vezica. Se instaleaz retenia cronic incomplet, iniial fr distenise vezical, reziduul vezical nedepind capacitatea fiziologic a vezicii (300 ml). Cnd decompensarea vezical progreseaz i reziduul vezical depete 300 ml, apare retenia cronic incomplet cu distensie vezical. Aparatul urinar superior sufer modificri lente care duc, prin mecanisme diferite, la ureterohidronefroz bilateral i de grad variabil: compresiunea extrinsec a segmentului intramural al ureterelor n faza incipient de hipertrofie a detrusorului; ascensiunea trigonului i modificarea n crlig de undi a segmentului terminal al ureterelor; hiperpresiune endovezical permanent; reflux vezico-ureteral. Staza uretero-pielocaliceal i hiperpresiunea consecutiv determin, prin ischemie, modificri la nivelul parenchimului renal. Accelerate de o eventual infecie urinar, aceste modificri favorizeaz instalarea insuficienei renale, agravnd astfel prognosticul. Tablou clinic Caracteristice sunt tulburrile de miciune, care apar la un brbat de peste 50 de ani, evolund, cu exacerbri i ameliorri tranzitorii, timp de ani de zile. Schematic i n concordan cu substratul fiziopatologic, simptomatologia HBP evolueaz n trei faze: prostatism, retenie cronic incomplet fr distensie i retenie cronic incomplet cu distensie vezcal. n faza de prostatism, corespunztoare hipertrofiei detrusorului, caracteristic este polakiuria nocturn (2-3 miciuni), manifest mai ales n a doua parte a nopii. Miciunea poate fi prelungit i fora jetului urinar este uneori diminuat. Sub anumite influene (ingestie de buturi alcoolice, excese alimentare, expunere prelungit la frig), aceast simptomatologie se poate accentua pentru o durat variabil. n aceast faz se mai pot observa: senzaie de corp strin n rect, erecii i poluii nocturne. n faza de retenie cronic incomplet fr distensie, apare polakiuria diurn, iar disuria se accentueaz. Vezica nu se golete complet. Cantitatea de urin restant dup miciune poate fi evaluat prin tact rectal combinat cu palpare hipogastric; determinarea reziduului vezical prin ecografie sau pe cistografia urografic postmicional este ns mai precis. n faza de retenie cronic incomplet cu distensie apare pseudoincontinena de urin (urinarea prin prea plin) i globul vezical este evident la simpl inspecie. n plus, sunt prezente semne de insuficien renal: paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare, apatie, somnolen, greuri, vrsturi, etc. Ureea sanguin i creatinina seric sunt crescute n grad variabil.

Adenomul de prostat Exist mai multe ncercri de evaluare i cuantificare a simptomatologiei determinate de HBP. Cel mai utilizat la noi este aa-numitul scor internaional al simptomatologiei prostatei (I-PSS). Se iau n calcul patru semne obstructive (disurie iniial, scdere a calibrului i forei jetului urinar, miciune intermitent i senzaie de golire incomplet a vezicii) i trei semne iritative (polakiurie nocturn, polakiurie diurn i imperiozitate micional). Pacientul se autoevalueaz, acordnd puncte de la 0 la 5 pentru fiecare din cele apte semne. Adiionnd punctele, rezult un scor total care reflect gradul de suferin clinic provocat de adenomul de prostat: simptomatologie uoar (0-7), moderat (8-19) sau sever (20-35). Tratamentul poate fi ales n funcie de acest scor: observaie clinic, tratament medical sau chirurgical. Efectuat n dinamic, scorul ajut la monitorizarea evoluiei i la aprecierea eficacitii tratamentului. Diagnostic pozitiv. Diagnosticul de adenom de prostat se susine pe date clinice i paraclinice. Importante sunt mai ales examenul digital rectal (EDR) i ultrasonografia (US). Ambele examene se efectueaz de rutin la un brbat trecut de 50 de ani, care consult pentru o simptomatologie de tract urinar inferior, inclusiv retenie complet de urin. Examenul clinic comport mai multe etape: examenul urinii la emisie permite observarea caracteristicilor actului micional (ntrziere de apariie, jet ntrerupt i slab proiectat, etc) i evaluarea aspectului urinii (limpede, normocrom sau intens hipocrom; urin tulbure sau hematuric); inspecia i palparea regiunii hipogastrice, cu evidenierea eventual a globului vezical, de obicei atunci cnd reziduul vezical depete 300 ml; EDR: prostat mrit de volum, globuloas, bine delimitat, nedureroas, cu anul median ters, de consiten ferm-elastic i uniform. EDR combinat cu palpare hipogastric poate evidenia un glob vezical mai mic i supleea pereilor vezicali. Sunt rare situaiile n care diagnosticul de adenom nu este sugerat de EDR: adenom mic cu dezvoltare endovezical, lob median. Examenul clinic trebuie s fie complet pentru a nu ignora eventuale complicaii urinare (epididimit acut, semne de uremie, etc) sau extraurinare (hernie inghinal, hemoroizi) ale adenomului. Ultrasonografia este explorarea paraclinic de elecie. Efectuat pe cale suprapubian sau transrectal, US furnizeaz informaii multiple i importante. Msurnd cu acuratee diametrele prostatei (longitudinal, transversal i antero-posterior) se poate determina volumul (cm) dup formula: V = 0,52 x d1 x d2 x d3. Cum 1cm corespunde la 1g de esut prostatic, se poate determina greutatea adenomului. Aceast determinare este util n alegerea tratamentului: rezecie endoscopic pentru tumori sub 60 g sau adenomectomie transvezical pentru cele care depesc aceast greutate. n plus, US ajut la depistarea unei patologii asociate, determinat sau nu de adenom: litiaz vezical, diverticuli vezicali, ureterohidronefroz bilateral, tumoare vezical. Efectuat postmicional, US identific i msoar reziduul vezical. Decelarea prin US transrectal a unor zone hipoechogene ridic suspiciunea de cancer; concomitena acestora cu HBP este posibil. UIV, precedat de RRVS (litiaz radioopac, modificri osoase), are indicaii mai restrnse astzi, fiind rezervat n special cazurilor cu hematurie concomitent. Adenomul apare ca o amprent prostatic lacunar, proeminnd variabil n vezic, regulat, bilobat sau trilobat. Hipertrofia detrusorului, ureterele n crlig de undi, ureterohidronefroza bilateral, reziduul vezical (clieu postmicional) sunt corect evideniate pe UIV, ca i patologia asociat. Debitmetria urinar (uroflowmetria) poate fi util n precizarea diagnosticului, n stabilirea indicaiei terapeutice i n evaluarea tratamentului. Pentru obinerea unor date utile i nregistrarea unei curbe care s reflecte obiectiv calitatea actului micional, sunt necesare cel puin dou determinri, n condiii de confort micional. Volumul minim de urin evacuat prin miciune trebuie s fie de 125-150 ml, ntruct e necesar ca vezica s genereze o presiune

86

Adenomul de prostat 87 adecvat. Valorile normale ale debitului urinar sunt: durata miciunii: 12-13 secunde; flux urinar maxim: 19 ml/secund; flux urinar mediu: 12 ml/secund. n obstrucia determinat de HBP, durata miciunii crete (48-50 sec.), iar fluxul urinar maxim i mediu scad semnificativ. i volumul de urin evacuat diminu, dei durata miciunii e cu mult mai mare fa de normal. Examenele de laborator completeaz datele necesare evalurii pacientului. Sunt obligatorii, deoarece apreciaz funcia renal global (uree sanguin, creatinin seric, ionogram), evideniaz o infecie urinar (sumar de urin, urocultur) i evalueaz terenul (diabet, aparat cardiovascular, respirator, funcia hepatic); sunt deasemeni importante n aprecierea operabilitii (grup sanguin, probe de coagulare, etc). Diagnostic diferenial O simptomatologie asemntoare cu cea ntlnit n HBP se observ i n alte afeciuni: cancer de prostat; scleroza colului vezical; stricturile uretrale; vezica neurogen; prostatita acut i cronic. Simplificnd i atenund nuanele, se poate afirma c valorile ridicate ale PSA (1cm de cancer determin creteri de 2,3-3,6 ng/ml, de aproximativ 10 ori mai mult dect 1cm de HBP), consistena dur (EDR) i aspectul hipoechogen la US transrectal caracterizeaz cancerul de prostat i-l difereniaz de HBP. Puncia biopsie echoghidat i examenul histopatologic rezolv de obicei dilema (cancer sau adenom?). Nu trebuie uitat ns c HBP poate coexista cu cancerul de prostat. Pentru a exclude cancerul de prostat la un pacient cu HBP, sunt utile EDR, PSA i, la nevoie, puncia biopsie. La pacienii cu scleroz de col vezical i stricturi uretrale, prostata este, de cele mai multe ori, normal la EDR. n stricturile uretrale nu se observ simptome iritative. n antecedentele personale ale acestor pacieni nregistrm intervenii chirurgicale prealabile (col vezical, prostat, uretr), traumatisme uretrale sau uretrite microbiene. Diagnosticul pozitiv al acestor entiti se stabilete prin uretrografie retrograd i uretrocistoscopie. Vezica neurogen se caracterizeaz prin contracii slabe ale detrusorului i, n consecin, prin reziduu vezical mare i valori reduse ale fluxului urinar. Cauzele sunt diverse: neuropatii periferice, diabet, alcoolism, fracturi mielice ale coloanei vertebrale. O simptomatologie asemntoare poate fi determinat de unele obstrucii funcionale: dissinergia vezico-sfincterian, instabilitatea detrusorului. Examenul neurologic i studiile urodinamice sunt necesare n diagnosticul acestor entiti. Prostata este de obicei normal la EDR iar probabilitatea unui lob median poate fi exclus prin ultrasonografie. Prostatitele se caracterizeaz prin semne de infecie asociate celor obstructive, aprute la pacieni cu uretrit sau infecie urinar n antecedente. n prostatita acut, prostata este dureroas la EDR. Evoluia HBP este extrem de variabil. Boala este cronic evolund, bine tolerat, ani ndelungai. Alteori exist perioade de exacerbare a simptomatologiei, mergnd pn la retenie complet acut de urin, accidente care apar n anumite circumstane favorizante (expunere la frig, alcool, alimentaie copioas). Aceste episoade se remit sub tratament i simptomatologia se atenueaz. Un alt accident posibil, rar observat totui, este hematuria macroscopic, abundent, produs prin efracia venelor de la nivelul mucoasei, care acoper adenomul. Evoluia aceasta lent-progresiv poate fi marcat i de apariia unor complicaii: Litiaza vezical, consecin a stazei i infeciei urinare, exacerbeaz simptomatologia i determin dureri micionale cu iradiere n glandul penian. US i/sau radiografia de arie

88 Adenomul de prostat vezical precizeaz diagnosticul. Adenomita: accentuare a polakiuriei i disuriei, febr; la EDR, prostata este mare, globuloas, renitent sau moale, dureroas. Cistita acut: piurie microbian, dureri micionale, accentuare a polakiuriei. Pielonefrita acut este favorizat de staza uretero-pielocaliceal. Se caracterizeaz prin dureri lombare, febr i piurie. Insuficiena renal cronic este o consecin a stazei vezicale cronice care determin ureterohidronefroz bilateral i afectare ischemic, prin hiperpresiune permanent, a parenchimului renal. De cele mai multe ori, n urma tratamentului adecvat, uremia se remite. Tratament Tratamentul adenomului de prostat este dependent de severitatea simptomelor (scorul simptomatologiei) i de prezena complicaiilor. Exist astzi mai multe procedee terapeutice, fiecare cu indicaii specifice. Beneficiile i riscurile, diferite de la o metod la alta, trebuie evaluate corect. Informarea corect a pacientului i consimmntul acestuia sunt necesare n adoptarea unei decizii terapeutice. Dei implic riscuri mai mari, tratamentul chirurgical este singurul care, realiznd ablaia tumorii, determin o ameliorare durabil a simptomatologiei. Supravegherea (watchful waiting) este potrivit pentru pacienii asimptomatici i oligosimptomatici (scor prostatic < 7). Pentru c probabilitatea progresiei bolii i a apariiei complicaiilor nu este previzibil, se impun controale periodice, la 6-12 luni: reevaluare a simptomatologiei, EDR, ultrasonografie. Tratamentul medical a luat amploare n ultimii ani i determin o ameliorare semnificativ a simptomatologiei i a fluxului urinar. Se utilizeaz fie -blocantele, fie antiandrogenii. a) Utlizarea -blocantelor se bazeaz pe observaia c proprietile contractile ale musculaturii netede de la nivelul prostatei (componenta stromal) i colului vezical sunt mediate de 1-adrenoreceptori. Acetia rspund la stimulare simpatic i determin contracie. Stimularea simpatic explic binecunoscutele exacerbri ale simptomatologiei dup expunere la frig, stri de stress i administrare de ageni simpaticomimetici. n plus, ameliorarea sau accentuarea spontan a simptomatologiei din HBP, observat la muli pacieni, ar putea fi rezultatul stimulrii simpatice variabile a acestor receptori. Blocantele sunt deci potrivite pentru tratamentul componentei dinamice a obstruciei realizate de HBP pentru c reduc selectiv rezistena la nivelul prostatei i colului, fr a determina contractilitatea detrusorului. Sub aciunea lor se produce relaxarea musculaturii netede prostatice i cervicale, reducerea presiunii uretrale, ameliorarea fluxului urinar i a reziduului vezical. Simptomele, ndeosebi cele iritative, se amelioreaz. Efectele secundare care apar la unii pacieni sunt determinate de vasodilataie: ameeli, tahicardie, palpitaii, oboseal, hipotensiune ortostatic. Consiliul Naional al Prostatei recomand administrarea -blocantelor n urmtoarele condiii: scor prostatic > 7, volum prostatic < 40cm i PSA < 1,4 ng/ml. Mai frecvent utilizat este Doxazosin (Cardura), doza uzual, dup prealabil tatonare (12 mg/seara), fiind de 4 mg/seara. Durata tratamentului este de 3 luni, dup care se va aprecia eventuala ameliorare a simptomatologiei. Uneori, datorit efectelor hipotensoare, ntreruperea acestei medicaii poate fi necesar. Plecnd de la constatarea c receptorii 1A predomin n prostat iar cei 1B n arterele mari, s-a sugerat c un blocant 1A selectiv prostatic va aciona n special la nivelul colului i prostatei, determinnd mai puine efecte secundare legate de vasodilataie. Un asemenea blocant selectiv este Tamsulosin (Omnic). Se administreaz 1 capsul (0,4 mg)/zi, dup micul dejun, pentru minim 30 de zile. b) Tratamentul cu antiandrogeni se bazeaz pe dependena androgenic a prostatei. Finasterid (Proscar), inhibitor competitiv al 5-reductazei, blocheaz conversia testosteronului

Adenomul de prostat 89 n DHT la nivelul celulelor epiteliale prostatice (componenta epitelial), mpiedicnd astfel proliferarea acestora. Doza zilnic este de 5mg (1 tb), per os i efectele favorabile apar dup minimum 6 luni de tratament. Studiile clinice au evideniat o scdere semnificativ a volumului prostatei (circa 30%), ameliorarea fluxului urinar i a simptomelor. Efectele secundare sunt minime, dar s-a observat o diminuare a libidoului i potenei. De reinut este i scderea cu aproximativ 50% a PSA seric dup 6 luni de tratament; acest efect trebuie cunoscut, dar pare s nu afecteze depistarea cancerului de prostat. Tratamentul cu Finasterid este recomandat pacienilor cu scor al simptomatologiei > 7, volum prostatic > 40cm i PSA > 1,4 ng/ml. O variant a tratamentului medical este asocierea -blocant + Finasterid, rezultatele terapeutice fiind superioare i, cel puin aparent, de lung durat. Eficiena pe termen lung a tratamentului medical nu este dovedit dar sunt posibile ameliorri de durat variabil, cu condiia ca tratamentul s fie continuat. Pacienii care rspund favorabil pot alege s continue acest tratament, dar pentru cei la care simptomatologia devine suprtoare i este evident c evoluia bolii nu a fost stopat, chirurgia devine opiunea terapeutic necesar. Tratamentul chirurgical, dei mai agresiv, ofer posibilitatea vindecrii durabile i previne evoluia posibil spre insuficien renal. Are urmtoarele indicaii: retenie cronic de urin, complet sau incomplet (reziduu vezical > 100ml); litiaz vezical secundar; diverticuloz vezical; distensie a aparatului urinar superior; hematurie datorat HBP; infecii urinare repetate; simptomatologie trenant i sever (scor > 20). O indicaie particular este reprezentat de insuficiena renal prin ureterohidronefroz bilateral marcat. n aceast situaie se monteaz o sond uretral Foley demeure pentru o perioad variabil, uneori pentru 4-8 sptmni. Tratamentul chirurgical va fi posibil odat cu ameliorarea sau normalizarea funciei renale (creatinin seric, uree). Infecia urinar presupune antibioterapie prealabil, continuat intra- i preoperator. Dat fiind complicaiile postoperatorii posibile, evaluarea pacientului i a riscului operator este absolut necesar. Indiferent de procedeul chirurgical ales, anestezia obinuit este cea spinal. a) Rezecia transuretral (RTU) sau endoscopic este tehnica cea mai folosit, standard, de ablaie a adenomului. Se recomand acest procedeu n adenoame 60g, dar aceasta este o indicaie relativ, dependent n bun msur de dotare (rezectoscop, lichid de irigaie) i de competena operatorului. Se rezec, felii-felii, sectorial i etajat, sub irigaie continu, ntreg esutul adenomatos pn la capsula chirurgical. Hemostaza realizat prin electrocoagulare este bun. Lezarea sfincterului striat i deci incontinena urinar, vor fi evitate, lund ca limit inferioar a rezeciei coliculul seminal. Sonda uretral se ndeprteaz dup aproximativ 4 zile. Rezultatele sunt bune n majoritatea cazurilor iar spitalizarea este de scurt durat. Complicaiile posibile sunt: hemoragia, retenia de urin (cheaguri, rezecie incomplet), incontinena, stricturile uretrale, ejacularea retrograd i impotena. Specific acestui procedeu este aa numitul sindrom post-RTU (2%), determinat de resorbia parial a lichidului de irigaie prin sinusurile venoase. Se caraterizeaz prin hipervolemie i hiponatremie (edem cerebral, convulsii), eventual hemoliz. Importante sunt msurile preventive, dar i recunoaterea prompt a sindromului pentru a corecta eficient tulburrile hidroelectrolitice aprute. b) Incizia transuretral cervico-prostatic este indicat n adenoamele mici. Procedeul este minim invaziv, are rezultate bune i complicaii mult mai reduse. n operaia original conceput de Orandi, se realizeaz dou incizii profunde la orele 5 i 7, de la orificiile

90 Adenomul de prostat ureterale pn la verumontanum. Ejacularea retrograd este evitat, aspect apreciat de pacienii mai tineri. Incizia poate fi practicat i unilateral. Atunci cnd se practic bilateral, se poate asocia rezecia segmentului adenomatos intermediar. c) Adenomectomia transvezical, operaie chirurgical clasic, deschis, presupune enucleerea digital sau instrumental a adenomului, hemostaza i drenajul temporar (8-9 zile) al vezicii cu sond uretral Foley. Are astzi indicaii mai limitate: adenoame mari, peste 6070g; diverticul vezical; litiaz vezical (calculi mari, multipli). Dei spitalizarea este mai lung, datorit procesului mai lent de vindecare al cistostomiei i plgii hipogastrice, rezultatele sunt n majoritatea cazurilor bune. Complicaiile sunt similare cu cele observate dup rezecia endoscopic; se poate aduga infecia plgii operatorii i tromboembolia pulmonar. Exist i alte procedee terapeutice n HBP, de utilizare mai restrns sau nc experimental: laser (coagulare sau vaporizare transuretral a esutului adenomatos); dilataie prostatic transuretral cu balon; hipertermia cu microunde pe cale transuretral sau transrectal; stenturile metalice plasate endoscopic n uretra prostatic. n cazuri bine alese, rezultatele sunt ncurajatoare, dar pentru o evaluare complet i corect a acestor metode este nevoie de timp i de dovezi suplimentare.

CANCERUL DE PROSTAT

Cancerul de prostat (CP) este cel mai frecvent cancer al brbatului. Statistici americane arat c incidena sa o depete pe cea a cancerului pulmonar i colonic. Chiar dac incidena clinic este mare, exist mult mai multe CP care evolueaz ocult, fr a fi clinic aparente n cursul vieii; aceti pacieni vor muri cu cancer de prostat, dar nu din cauza cancerului de prostat. Printre cei cu CP aparent clinic, exist o mare variabilitate n comportamentul biologic i n potenialul de metastazare, ceea ce determin confuzie i controverse asupra tratamentului adecvat. Cancerul de prostat este o boal a vrstnicului. Se ntlnete rar sub 40 de ani. Incidena sa crete progresiv pentru a atinge un maximum n decada a opta. Descoperirea precoce a cancerului de prostat este nc un deziderat n ara noastr i n aceast privin un rol important revine medicului de familie, care-i poate aduce contribuia prin examinarea periodic a pacienilor de peste 50 de ani (examenul digital rectal sistematic, determinarea periodic a PSA). Exist o palet larg de opiuni terapeutice, mergnd de la simpla supraveghere pn la ablaia chirurgical agresiv a prostatei. Opiunile terapeutice depind de vrsta i condiia fizic a pacientului, de stadiul i gradul cancerului i, nu n ultimul rnd, de condiiile existente n societatea n care triete bolnavul. Etiologia Etiologia nu este complet elucidat, dar observaiile epidemiologice sugereaz ca posibili factori cauzali n CP: predispoziia genetic, influene hormonale, factori alimentari i de mediu, factori infecioi. Cel mai important factor de risc pare s fie ereditatea: dac o rud de linia nti (frate sau tat) are boala, riscul este dublu; dac dou sau mai multe rude de linia nti sunt afectate, riscul crete de 5-11 ori. CP poate fi considerat ca ereditar (circa 9%) atunci cnd exist trei sau mai multe rude afectate sau cel puin dou la care boala apare nainte de 55 de ani. Influena androgenilor n CP pare s fie esenial, fiind sugerat de mai multe observaii: CP nu apare la eunuci; CP crete rapid sub influena androgenilor; castraia produce o regresie a CP; CP poate fi provocat experimental la obolan prin administrarea de testosteron. n 1941, Huggins a demonstrat experimental c testosteronul stimuleaz dezvoltarea cancerului iar castraia sau estrogenii o inhib. Importana dietei i a factorilor de mediu este sugerat de incidena diferit a CP la grupuri rasiale similare care locuiesc n arii geografice diferite. S-a sugerat c dieta bogat n grsimi animale favorizeaz apariia CP iar un regim bogat n fructe, cereale, legume i vin rou ar reduce acest risc. Datele privitoare la rolul bacteriilor sau virusurilor sunt contradictorii. n concluzie, se consider c factorii genetici i de mediu joac un anumit rol n etiopatogenia CP, n timp ce hormonii androgeni reprezint promotorul indispensabil n geneza acestui cancer. Anatomie patologic Cancerul de prostat se poate dezvolta n toate cele trei zone descrise de McNeal, dar zona periferic este locul de origine predilect (70%); urmeaz zona de tranziie i zona central. Cele mai multe cancere prostatice sunt iniial multicentrice i cresc lent. De obicei capsula este un baraj temporar n invazia structurilor anatomice adiacente. Un factor important n extensia local este localizarea nodulului canceros. Localizarea acestuia la nivelul apexului sau bazei favorizeaz extensia extracapsular precoce datorit slabei reprezentri a capsulei la acest nivel. Locurile de ptrundere ale nervilor, vaselor sau canalelor

92 Cancerul de prostat ejaculatoare, jonciunea prostato-uretral sunt alte puncte slabe care permit extensia extracapsular precoce n spaiul periprostatic, spre uretr, trigon i orificii ureterale, vezicule seminale. Invazia orificiilor ureterale, asincron i asimetric, va determina ureterohidronefroz i distrugerea consecutiv a rinichiului. Invazia rectului este rar datorit rezistenei fasciei Denonvilliers. Diseminarea pe cale limfatic i hematogen completeaz i nsoete extensia direct. Pe cale limfatic sunt invadai, n ordine, ganglionii obturatori, hipogastrici, iliaci, apoi ganglionii paraaortici i chiar mediastinali i supraclaviculari. Metastazele hematogene ating oasele (bazin osos > vertebre lombare > vertebre dorsale > coaste) mai frecvent dect viscerele parenchimatoase (plmn > ficat > suprarenal, etc). Microscopic, peste 95% din cancerele prostatice sunt adenocarcinoame cu origine n acinii glandulari. Exist mai multe sisteme de stabilire a gradului histologic. Toate se bazeaz pe gradul de difereniere glandular, atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/citoplasm, etc.Larg utilizat este sistemul Gleason: G1 foarte bine difereniat. G2 bine difereniat. G3 moderat difereniat. G4 slab difereniat. G5 nedifereniat (anaplazie marcat). Cum de cele mai multe ori aspectul microscopic nu e unitar, ci asociaz dou grade de ntindere variabil (aspectul primar i secundar), s-a considerat util adoptarea scorului Gleason. Acesta rezult din suma celor dou aspecte histologice (de exemplu G4 + G3: scor Gleason 7) sau, dac a fost identificat un singur aspect histologic, dublul acestuia (G4 + G4: scor Gleason 8). Conform scorului Gleason, adenocarcinoamele prostatice sunt: Bine difereniate: scor Gleason 2-4; Moderat difereniate: scor Gleason 5-7; Slab difereniate: scor Gleason 8-10. Gradul histologic este unul din cei mai utili indicatori prognostici. Cancerele bine difereniate au o evoluie clinic favorabil, n timp ce cele nedifereniate sunt agresive i au un prognostic grav. Progresia este variabil pentru cancerele moderat difereniate. Restul cancerelor prostatice sunt carcinoame tranziionale cu origine n canaliculele prostatice, sarcoame cu origine n elementele mezenchimale ale glandei, etc. Clasificarea stadial Clasificarea TNM (UICC, 1997) a nlocuit sistemul Whitmore-Jewett i presupune: examen clinic, explorri imagistice, teste biochimice, endoscopie, etc. Neconcordana ntre stadierea clinic i cea patologic este posibil i evideniaz limitele evalurii clinice. T Tumoarea primar Tx tumoarea primar nu a fost evaluat. T0 nu exist evidena tumorii primare. T1 tumoare inaparent clinic, nepalpabil i nedecelabil imagistic T1a tumoare descoperit incidental, histologic, interesnd maximum 5% din esutul rezecat. T1b tumoare descoperit histologic, interesnd mai mult de 5% din esutul rezecat. T1c tumoare decoperit prin puncie biopsie (valori crescute ale PSA). T2 tumoare limitat la prostat T2a tumoarea intereseaz un lob. T2b tumoarea intereseaz ambii lobi. T3 tumoarea extins extracapsular. T3a extensie extracapsular (uni- sau bilateral). T3b tumoarea invadeaz veziculele seminale.

Cancerul de prostat 93 T4 tumoarea este fixat sau invadeaz structurile adiacente, altele dect veziculele seminale: col vezical, sfincter extern, rect, muchii ridictori i/sau peretele pelvin. N Ganglionii limfatici regionali (pelvini, sub bifurcaia arterelor iliace comune). Nx ganglionii nu au putut fi evaluai. N0 fr adenopatie neoplazic. N1 adenopatie neoplazic prezent. M Metastaze la distan. Mx au au fost evaluate. M0 fr metastaze la distan. M1 metastaze la distan prezente. M1a ganglioni limfatici extraregionali. M1b oase. M1c alte localizri. Cu precizarea c doar adenocarcinoamele bine difereniate (scor Gleason 2-4) sunt incluse n stadiul I, rezult urmtoarea grupare pe stadii: T1a T1bc N0 I II II N1 IV IV IV M1 IV IV IV T2ab II IV IV T3ab III IV IV T4 IV IV IV

Altfel spus, cancerul prostatic poate fi descoperit n stadiile de boal localizat la organ (T1-2N0M0), local avansat (T3-4) sau metastatic (N+ i/sau M+). Cancerul de prostat descoperit dup rezecie endoscopic (T1ab) sau datorit valorilor ridicate ale PSA i punciei biopsie, inaparent clinic i imagistic (T1c), este denumit i incidental. Tablou clinic Majoritatea pacienilor diagnosticai cu cancer prostatic au peste 60 de ani. Simptomatologia urinar, caracterizat n primul rnd prin polakiurie i disurie, trdeaz obstrucia cervico-prostatic i extensia tumorii spre vezic i uretr. Polakiuria nu se deosebete semnificativ de cea observat n adenom, fiind la nceput predominent nocturn; se accentueaz odat cu invazia colului i trigonului. Odat instalat, disuria devine permanent, progresiv, fr remisiuni, evolund spre retenie de urin, incomplet sau complet. Hematuria se observ atunci cnd este invadat colul i trigonul. Durerea este observat deasemeni n stadii avansate. Durerea perineal, nsoit sau nu de senzaia de corp strin rectal, e provocat de extensia extracapsular a tumorii i de infiltraia neoplazic perineural. Durerile lombo-sacrate, deseori de tip sciatic, trdeaz prezena metastazelor vertebrale. Prin compresiune medular, metastazele vertebrale pot determina paraplegie. Durerile osoase, fracturile patologice, expresie a metastazelor, pot completa tabloul. Edemul scrotului sau al membrelor inferioare, mai rar observat, semnific adenopatie regional extins, care determin compresiune venoas. Obstrucia ureteral bilateral determin oligurie i, n final, anurie. Examenul digital rectal (EDR) rmne examenul clinic fundamental. Practicat sistematic dup 50 de ani, este apt s descopere boala n stadiul incipient, intracapsular (T2), n mod obinuit fr expresie clinic evident. Trebuie precizat c EDR descoper n primul rnd cancerele din zona periferic. Urmtoarele aspecte pot fi evideniate prin EDR: nodul dur, de mrime variabil, ncastrat n gland, situat la periferie i caudal, n mod obinuit unic; trebuie luat deasemeni n consideraie orice induraie sau asimetrie de consisten; prostat mare, dur, fr an median, cu limite i mobilitate pstrat fa de structurile vecine, eventual cu suprafa neregulat;

94 Cancerul de prostat mas tumoral care bombeaz n ampula rectal, cu limite pierdute i prelungiri laterocraniale n direcia veziculelor seminale nglobate n procesul neoplazic (cap de taur); mas tumoral dur, aderent la pereii osoi ai pelvisului cu rect comprimat sau ngustat (carcinomatoz prostato-pelvin). Dei EDR este i rmne un examen esenial pentru c sugereaz probabilitatea cancerului de prostat, exist i situaii n care, datorit volumului redus al leziunii i/sau localizrii n zona de tranziie, prostata apare normal sau hipertrofiat, fr modificri sugestive ale consistenei. Acest aspect explic surpriza diagnosticului histologic de cancer dup o rezecie endoscopic pentru ceea ce examenul clinic a etichetat drept adenom (T1a, T1b). Odat cu introducerea n practica clinic a determinrii PSA, s-a dovedit c exist cancere de prostat inaparente clinic i imagistic (T1c), ceea ce i-a determinat pe unii s afirme, probabil pe nedrept, c utilizarea doar a EDR pentru depistarea precoce a CP se aseamn cu ncercarea de a diagnostica hipertensiunea arterial doar prin palparea pulsului. Examenul clinic poate evidenia deasemeni globul vezical, nefromegalia consecutiv obstruciilor ureterale, adenopatii extraregionale (inghinale, supraclaviculare). Explorri paraclinice Antigenul prostatic specific (PSA) este o glicoprotein secretat numai de celulele epiteliale prostatice, fiind un marker specific esutului prostatic. Se elimin n sperm i snge. Valorile normale ale PSA, la adult, sunt cuprinse ntre 0 i 4 ng/ml. Creteri ale PSA se nregistreaz i n adenomul de prostat, n prostatite, dup EDR sau dup biopsia prostatic. De aceea se recomand ca determinarea PSA s se fac la 7-8 zile dup EDR i 14-15 zile dup biopsie. Comparnd secreia PSA n cancer i HBP, s-a constatat c aceasta este mai mare n CP: 1cm de cancer ridic nivelul PSA-ului seric cu 2,3-3,6 ng/ml, de aproximativ 10 ori mai mult dect HBP. Secreia PSA de ctre celulele maligne este variabil i dependent de gradul de difereniere, cancerul bine difereniat producnd mai mult PSA dect cel nedifereniat. Exist deci cancere de prostat cu valori normale ale PSA-ului seric (20-25%). Dar n cele mai multe cazuri de CP se nregistreaz valori ridicate ale PSA, ceea ce faciliteaz diagnosticul. n depistarea precoce a CP, chiar atunci cnd EDR nu este sugestiv, trebuie luate n considerare valorile care depesc 10 ng/ml. Mai dificil este decizia de biopsie prostatic atunci cnd valorile PSA seric sunt ntre 4,1-10 ng/ml iar EDR este negativ. n aceast situaie sunt utile densitatea PSA (PSA seric/volum prostat > 0,15), velocitatea PSA (creteri 0,75 ng/ml/an), PSA corelat cu vrsta (nivelul seric crete cu naintarea n vrst), raportul PSA liber/PSA total, modificri la US transrectal. Dac EDR este pozitiv, indiferent de nivelul PSA, biopsia prostatic este necesar. Determinarea PSA este util deasemeni n stadiere i n evaluarea tratamentului. Astfel, dup prostatectomia radical nu se mai detecteaz PSA seric (< 0,1 ng/ml). Creterea PSA dup o cdere iniial la zero indic recidiva bolii, dup cum persistena sugereaz boala rezidual. Dup radioterapie sau tratament hormonal, scderile PSA sunt variabile i deseori semnificative. Ultrasonografia transrectal (TRUS) poate fi util n diagnosticul pozitiv al cancerului de prostat. Se apreciaz c 60% din cancerele de prostat pot fi identificate astfel, chiar dac nu sunt palpabile, datorit aspectului hipoechogen. Restul cancerelor sunt izoechogene i, mult mai rar, hiperechogene. TRUS evideniaz corect i mai bine dect EDR extensia extracapsular a cancerului, dar nu este util n aprecierea adenopatiei pelvine.

Cancerul de prostat 95 Diagnosticul de cancer de prostat este sugerat de EDR i/sau PSA, eventual de TRUS, dar nu poate fi confirmat dect prin examenul histopatologic al unor fragmente tisulare recoltate fie prin rezecie endoscopic, fie prin biopsie. De obicei se practic puncia biopsie prostatic transrectal, ghidat digital sau echografic, dup prealabil pregtire mecanic a rectului i sub antibioprofilaxie. Se vor recolta mai multe fragmente, de preferat cte trei pentru fiecare lob prostatic. Un examen histopatologic negativ nu exclude cancerul i, dac suspiciunea clinic este bine motivat, puncia va fi repetat. Dup Crawford ED (1993), rata biopsiilor pozitive (%) este dependent de asocierea EDR i PSA (considerat pozitiv 4 ng/ml), precum i de informaia oferit de acestea (+, anormal; - , normal): EDR + PSA 11 EDR + fr PSA 23 EDR PSA + 33 EDR + PSA + 53

Atunci cnd se impune deblocarea colului vezical, se va recurge la rezecie endoscopic, fragmentele rezecate urmnd a fi examinate microscopic. n plus, rezecia endoscopic este singura n msur s certifice, prin examenul histologic al fragmentelor rezecate, extensia CP la vezica urinar (col, trigon). Rezumnd, etapele iniiale ale diagnosticului de cancer de prostat pot fi conturate astfel: B 50 ani

Simptomatic polakiurie, disurie retenie de urin * hematurie dureri osoase, sciatalgie

Asimptomatic grup de risc evaluare medical periodic PSA +

EDR

* RTU P

Biopsie

Examen histopatologic

Diagnosticul diferenial Pn la confirmarea prin puncie biopsie prostatic a diagnosticului pozitiv de cancer de prostat, sunt de luat n considerare i alte afeciuni: HBP este asociat de obicei cu o lung perioad de simptomatologie obstructiv, cu exacerbri i ameliorri periodice, iar la EDR prostata este de volum mai mare dect n cancer i are caracteristicile deja descrise. Nu trebuie uitat c exist cancere care determin doar hipertrofia glandei. Tuberculoza prostatei poate face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale (piurie acid i amicrobian, epididimit, etc) i se nregistreaz antecedente patologice sugestive (tuberculoz pulmonar). Prostatita cronic are un istoric clinic de lung durat iar n urin i secreiile prostatice se identific numeroase leucocite; culturile microbiene ar putea fi pozitive. Litiaza prostatic: prostat mrit de volum sau relativ normal, de consisten dur la

96 Cancerul de prostat nivelul calculilor care determin crepitaii (semnul sacului cu nuci). Echografia i, mai ales, radiografia simpl (opaciti de dimensiuni reduse, proiectate retrosimfizar) sugereaz diagnosticul. La pacienii cu dureri osoase, fracturi patologice i sindroame compresive medulare (lombosciatic, paraplegie), determinarea PSA, efectuarea EDR i a punciei biopsie vor contribui la identificarea leziunii primitive. Boala Paget (osteodistrofia cronic deformant progresiv) apare mai frecvent la brbai, ntre 50-60 de ani; datorit sclerozei, oasele (bazin, vertebre) apar vtuite, iar fosfatazele acide i alcaline sunt crescute n ser. La aceti pacieni, EDR i PSA sunt normale iar pe radiografie se constat o ngroare subperiostic a corticalei osoase. Ori de cte ori exist ndoieli asupra diagnosticului i suspiciunea de cancer este susinut de argumente rezonabile, biopsia prostatic este justificat. Valoare diagnostic pentru cancerul prostatic are numai rezultatul pozitiv; rezultatul negativ nu-l exclude. Stadierea cancerului prostatic este etapa final a diagnosticului i presupune evaluarea extensiei locale, a ganglionilor limfatici (N) i a metastazelor (M). Extensia extracapsular a cancerului prostatic (T3, T4) este evideniat de EDR, dar aprecierea este subiectiv i depinde de experiena examinatorului. Subestimarea volumului tumoral este obinuit. Mai precise n detectarea extensiei extracapsulare sunt TRUS i IRM. Informaii utile poate oferi evaluarea combinat a stadiului T clinic, scorului Gleason i PSAului seric (tabele Partin AW et al.). Astfel, la un pacient cu T3a la EDR, scor Gleason 8-10 i PSA > 20 ng/ml, probabilitatea invaziei veziculelor seminale este de 40%. Cistoscopia cu biopsie consecutiv, echografia (ureterohidronefroz unilateral) i urografia (lacun vezical asimetric i ureterohidronefroz unilateral) sunt capabile s certifice invazia vezicii urinare (T4). Evaluarea adenopatiei regionale (N) este important i necesar doar atunci cnd exist intenia de tratament curativ. Abilitatea de evaluare corect este ns limitat. Cea mai bun metod este limfadenectomia fie laparoscopic, fie chirurgical. Aceasta din urm precede prostato-veziculectomia radical; operaia continu doar dac examenul histopatologic extemporaneu infirm adenopatia neoplazic. TC i IRM au valoare limitat, cci aprecierea se bazeaz doar pe mrirea de volum a ganglionilor, posibil i din alte cauze. Valoarea TC/IRM crete dac se asociaz biopsia cu ac fin. Pe de alt parte, tabelele Partin pot fi utile n identificarea pacienilor cu risc redus de adenopatie neoplazic. Astfel, la cei cu PSA < 20 ng/ml, stadiu T2a i scor Gleason 6, prostatectomia radical poate fi efectuat fr limfadenectomie pelvin bilateral. Diseminare ic ec N M1b EDR + + TRUS ? + PSA ? ? ? Endoscopie + Tabel Partin + + + TC ? + IRM + ? + Fosfataza acid + ? ? Fosfataza alcalin + Limfadenectomie + Scintigrafie osoas + Radiografie osoas + (+, util; -, fr utilitate; ?, rol incert; ic, ec = intra- i extracapsular) T

Cancerul de prostat 97 Cea mai bun metod de evaluare a metastazelor osoase (M) este scintigrafia osoas. Este indicat pentru pacienii cu PSA > 10 ng/ml i scor Gleason 8. Este superioar radiografiilor, fosfatazei acide prostatice i fosfatazei alcaline. Zonele de hiperfixare a radiotrasorului (99Tc-metilen difosfonat) sugereaz metastazele osoase. Rezultatele fals pozitive sunt posibile n caz de degenerri artritice ale coloanei vertebrale, boal Paget, calus dup fracturi mai vechi (n special la nivelul coastelor). Radiografiile osoase identific metastazele osoase mai trziu dect scintigrama. Acestea apar ca leziuni cu densitate crescut, cu pierderea trabeculrii (aspect osteocondensant) sau, mai rar, ca leziuni osteolitice, sub form de rarefieri osoase de dimensiuni variabile, care uneori pot nlocui ntreaga structur. Formele mixte de metastaze (osteoblastice i osteolitice) sunt relativ frecvente. TC sau chiar puncia-biopsie osoas pot fi necesare n cazurile neconcludente. Posibilitile actuale de stadiere sunt rezumate n tabel. Modalitile actuale de stadiere sunt relativ limitate, fapt dovedit i de constatarea c pn la 40% din pacienii cu prostatectomie au fost clinic substadiai. Dezvoltarea unor metode care s permit detectarea celulelor tumorale PSA-pozitive n circulaia sistemic ar putea fi un pas nainte n detectarea cancerului prostatic cu micrometastaze. Tratament Decizia terapeutic depinde de evaluarea mai multor parametri: stadiul clinic al bolii, gradul histologic al tumorii (scor Gleason), nivelul seric al PSA, sperana de via. Informarea corect a pacientului asupra diagnosticului i opiunilor terapeutice (curative sau paleative, riscuri i complicaii probabile) este necesar, la fel ca i consimmntul acestuia pentru un tratament sau altul. 1. Boal localizat (T1b-T2b N0 M0). n acest stadiu, tratamentul recomandat este prostatectomia radical sau radioterapia. Supravieuirea pe termen lung dup fiecare form de tratament este de 80-90%. Aceleai opiuni terapeutice pot fi recomandate i pacienilor tineri cu T1a i speran mare de via, n special pentru cancerele slab difereniate, eventual reconfirmate printr-o puncie echoghidat. Experiena acumulat pn acum sugereaz c radioterapia este mai puin curativ dect prostatectomia radical Prostatectomia radical presupune exereza prostatei i a veziculelor seminale, prin abord retropubian sau perineal. Este recomandat pacienilor cu speran de via > 10 ani. Abordul retropubian este cel preferat pentru c asigur accesul la ganglionii pelvini; limfadenectomia i examenul histopatologic extemporaneu decid dac prostatectomia va fi continuat (N0) sau nu (N+). La ligatura i seciunea complexului venei dorsale, hemoragia poate fi important. Abordul perineal nu permite controlul ganglionilor, dar este mai puin hemoragic i asigur condiii mai bune pentru anastomoza vezico-uretral; este recomandat la obezi i la cei cu probabilitate redus de adenopatie neoplazic. Complicaiile intraoperatorii sunt reprezentate de hemoragie i, mult mai rar, de leziuni iatrogene ale nervilor obturatori, ureterelor i rectului. Evoluia postoperatorie este simpl, dar uneori se pot nregistra unele complicaii: tromboza venoas profund, embolia pulmonar, limfocel pelvin, infecie urinar. Pe termen lung, complicaiile sunt: incontinena urinar, explicat prin lezarea sfincterului striat (0,5-11%) i impotena, mai frecvent la vrstnici (50%) dect la tineri. Pentru a evita disfuncia erectil exist tehnici de prezervare a nervilor cavernoi, dar trebuie precizat c securitatea oncologic are prioritate. Supravieuirea fr recidiv, pentru T2, la 5, 10 i 15 ani este, n statistici americane, de 86, 68 i 62%. Monitorizarea dup prostatectomia radical se face prin determinri periodice ale PSA. Valori > 0,2 ng/ml semnific boal rezidual sau recidiv. Radioterapia reprezint alternativa la tratamentul chirurgical, indicat la cei cu speran de via < 10 ani, care accept complicaiile posibile ale tratamentului i au contraindicaii pentru chirurgie. Comparaia ntre cele dou procedee ntmpin dificulti pentru c stadierea patologic, mai exact dect cea clinic, este posibil numai pentru

98 Cancerul de prostat cazurile chirurgicale. Exist dou posibiliti de iradiere: radioterapie extern n doz total de 60-70 Gy, 6-7 sptmni, cu sau fr iradiere concomitent a ganglionilor; radioterapie interstiial cu implantare pe cale perineal sau retropubian de 125I, 198Au, 192 Ir, etc, ceea ce ar permite o iradiere mai intit, fr lezarea structurilor anatomice vecine. Complicaiile posibile, dar cu inciden redus, sunt: rectita hemoragic, stenoza rectului, vezica radic (polakiurie, hematurie), impotena. Pentru T2, supravieuirea fr recidiv este de 72 i 52% la 5 i 10 ani. Determinarea periodic a PSA este un test important de evaluare a rspunsului la radioterapie. Deoarece unele celule prostatice (normale, HBP) nu sufer modificri dup iradiere, valorile PSA nu ajung niciodat la zero. Creterea PSA este cel mai evident semn de persisten sau recuren a bolii. Nu este clar dac radioterapia contribuie la eradicarea complet a cancerului, deoarece muli pacieni la care progresia bolii este diminuat sau stopat, au cancer persistent la o nou biopsie i potenialul biologic al acestor cancere persistente nu este complet elucidat. Expectativa (watchful waiting: WW) i supravegherea (PSA, EDR etc.) este indicat pentru pacienii asimptomatici cu tumori bine i moderat difereniate, cu o speran de via < 10 ani; pentru cancerele T1a este opiunea standard. Aceeai indicaie este valabil i pentru pacienii care nu accept complicaiile primelor dou opiuni terapeutice. Pentru cancerele T1b-T2b exist i alte opiuni terapeutice care asigur un control local mai bun, fr beneficii sigure n ceea ce privete supravieuirea de durat: tratament hormonal: pacienii simptomatici nepotrivii pentru tratamentul chirurgical; tratament combinat: tratament hormonal neoadjuvant asociat cu prostatectomia radical, sau, mai bine, cu radioterapia. O variant este reprezentat de tratamentul hormonal (3 ani) + radioterapie, mai bun dect radioterapia singur, pentru pacieni cu CP slab difereniat 2. Boal local extensiv (T3-T4). n acest stadiu, soluia terapeutic cea mai bun este radioterapia. Chirurgia nu este potrivit pentru aceti pacieni pentru c exist frecvent adenopatie neoplazic asociat i exereza complet a tumorii este rareori posibil. n plus, dup prostatectomie, se nregistreaz o inciden mai mare a diseminrilor sistemice. Supravieuirile la 5 i 10 ani sunt mai reduse dect n stadiul precedent, aa nct se poate afirma c, n prezent, nu exist un tratament eficient pentru aceast categorie de pacieni. Se mai recomand tratament hormonal sau, cu rezultate mai promitoare, combinaia radioterapie + orhidectomie sau orhidectomie + prostatectomie total cu limfadenectomie pelvin. La pacienii cu retenie de urin este necesar rezecia endoscopic asociat. 3. Boal metastatic (N+M+). n acest stadiu, tratamentul standard al cancerului de prostat este hormonal. Adenocarcinomul prostatic cuprinde celule hormono-sensibile i hormono-rezistente. Spectrul cancerelor hormono-sensibile este destul de larg, asigurnd astfel rspunsul iniial favorabil la privarea androgenic. Androgenii au dou surse: testicul (95%) i suprarenal (5%). Activ la nivelul prostatei este dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din conversia testosteronului. DHT stimuleaz proliferarea celulelor prostatice, inclusiv a celor neoplazice. Rolul tratamentului hormonal este de a scdea nivelul testosteronului seric, de a diminua astfel DHT la nivelul prostatei sau de a mpiedica legarea acestuia de receptorii specifici ai celulelor prostatice neoplazice. Se apreciaz c prin acest tratament se va nregistra o regresie tranzitorie sau o stabilizare a bolii; doar n 20% din cazuri progresia tumoral nu este influenat. n cursul tratamentului continuu, dezvoltarea unei forme de rezisten este posibil. Sperana de via a pacienilor surprini n acest stadiu al bolii este mult mai redus. Exist urmtoarele alternative ale tratamentului hormonal: Estrogeni. Se utilizeaz ndeosebi sub form de dietilstilbestrol (DES), n doz de 3 mg/zi. DES scade nivelul LH hipofizar i indirect producia de testosteron (testicul). Efectul direct asupra celulelor tumorale prostatice este minor. Asocierea cu orhidectomia bilateral nu

Cancerul de prostat 99 s-a dovedit mai eficient. Chiar n doza redus utilizat astzi, DES are efecte secundare care impun o supraveghere atent: edeme periferice, accidente tromboembolice, ginecomastie dureroas, etc. Orhidectomia bilateral suprim sursa major de testosteron. Intervenia chirurgical se realizeaz sub rahianestezie. Dei exist unele efecte secundare (trauma psihic, valuri de cldur), acestea sunt de regul tranzitorii. Analogii LHRH stimuleaz iniial secreia hipofizar de LH i FSH, apoi, dup o cretere iniial a testosteronului seric de origine testicular (3-4 sptmni), se realizeaz scderea acestuia la valori similare castrrii chirurgicale. Sunt de preferat estrogenilor pentru c nu au efecte cardio-vasculare nedorite. Se nregistreaz totui flash-uri de cldur i, mult mai rar, greuri, moderat ginecomastie dureroas, diminuare a libidoului. Goserelin (Zoladex) este cel mai cunoscut analog LHRH; se administreaz n injecii s.c. n peretele abdominal anterior, la 28 de zile (3,6 mg) sau la 3 luni (10,8 mg). Antiandrogenii inhib sinteza androgenilor sau mpiedic aciunea acestora la nivelul prostatei. Din prima categorie, mai cunoscut este preparatul Ketoconazol, care inhib sinteza androgenilor n testicul i suprarenal. Este utilizat pentru aciunea rapid la pacieni cu dureri osoase intense i la cei cu risc de compresie medular. Inhibiia competitiv a receptorilor androgenici prostatici poate fi realizat de antiandrogeni precum Cyproterone-acetat (Androcur) i, mai ales, Flutamide (Flucinom). Ultimul crete calitatea vieii datorit unei tolerane mai bune. Se administreaz 250 mg (1 tb) de 3 ori/zi n monoterapie (castraie medical), eventual n combinaie cu un agonist LHRH sau cu orhidectomia. Blocada androgenic maxim combin un antiandrogen cu un analog LHRH sau cu orhidectomia, atitudine terapeutic care se sprijin pe ipoteza c progresia cancerului prostatic dup terapia hormonal iniial se datorete supresiei inadecvate a androgenilor suprarenalieni. Frecvent utilizat este combinaia castraie chirurgical i Flucinom. Se apreciaz c supravieuirea este mai bun dect dup monoterapie. Chimioterapia este mai puin utilizat, de obicei ca tratament de linia a doua la pacieni cu cancer hormonorezistent. Eficacitatea citostaticelor este redus. Unele citostatice (ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracil) au determinat rspunsuri obiective parial pozitive i de durat limitat (10% din cazuri). Fosfatul de estramustin (Estracyt) combin mecanismul citostatic cu cel hormonal; este indicat la pacienii cu cancer de prostat refractar la tratamentul hormonal. i n acest stadiu, la pacienii cu retenie de urin, va fi necesar rezecia endoscopic de deblocare pentru a evita sonda uretral demeure i infecia urinar asociat. Rezecia endoscopic se combin cu orhidectomia asociat de obicei cu un antiandrogen (Flucinom). Monitorizarea acestor pacieni la 3-6 luni este absolut necesar: PSA, EDR, evaluarea simptomelor i a rspunsului la tratament. Progresia bolii va impune alegerea, dificil, a unei alte forme de tratament paleativ.

10

TUMORILE TESTICULARE

Tumorile maligne ale testiculului snt rare (2-3 cazuri noi la suta de mii de brbai pe an), reprezentnd mai puin de 1% din tumorile maligne ale brbatului i aproape 5% din tumorile uro-genitale; cu toate acestea, neoplazia testicular este tumora cea mai frecvent la brbatul cu vrsta cuprins ntre 29-35 de ani. Etiopatogenie Dintre toate neoplaziile testiculare primitive, 90-95% snt germinale (seminoame i nonseminoame), restul fiind tumori negerminale (cu celule Leydig, Sertoli i gonadoblastoame); 2-3% snt bilaterale i pot apare sincron sau metacron, dar tind s fie de acelai tip histologic. Au fost remarcate cazuri de tumori testiculare la membrii aceleiai familii. n neoplaziile germinale neseminomatoase exist o frecven semnificativ crescut la subiecii cu grupa sanguin A (II), n tumorile metastatice a fost evideniat asocierea genei HLA-W24, iar unele seminoame i gonadoblastoamele au fost ntlnite la pacienii cu genotip 45X0. Unii factori congenitali i dobndii au fost asociai cu dezvoltarea tumoral. Cel mai comun este criptorhidia, deoarece 7-10% din tumorile testiculare se dezvolta la pacieni care au aceast anomalie n antecedente. Se pare c factorul predispozant este o disgenezie gonadic, mai degrab dect temperatura mai mare intraabdominal fa de scrot, astfel nct plasarea testiculului ectopic n scrot (orhidopexie) nu modific potenialul malign al acestuia, dar faciliteaz examinarea i detecia tumoral. Estrogenoterapia mamei, n cursul graviditii a fost asociat cu un risc relativ crescut pentru tumori testiculare la ft. Ali factori ctigai, cum ar fi traumatismele i atrofia testicular legat de infecie, au fost asociai cu tumorile testiculare, dar o relaie cauzal nu a fost demonstrat. n timpul dezvoltrii embrionare, celulele germinale multipoteniale pot urma calea de difereniere normal, devenind spermatocite. Dac urmeaz ci de difereniere anormale, pot apare seminoame sau carcinoame embrionare (celule tumorale multipoteniale); dac celulele embrionare sufer o difereniere suplimentar pe cai intraembrionare, apare teratomul, iar dac aceasta se produce pe ci extraembrionare, se formeaz coriocarcinom sau tumori ale sinusului endodermic (sacului vitelin). Acest model explic i faptul ca anumite structuri histologice produc anumii markeri tumorali (tumorile sinusului endodermic produc alfafetoprotein, iar coriocarcinomul gonadotrofin corionic uman). Anatomie patologic Histologic, tumorile testiculare pot fi mprite n 2 grupe mari: germinale i negerminale. Cele germinale, reprezentnd 90-95% din total, cuprind seminomul (tipic i spermatocitar), carcinomul embrionar, coriocarcinomul, teratomul, tumora sinusului endodermic (sacului vitelin) i asocieri ale acestora. Tumorile negerminale cuprind neoplazii ale stromei gonadice (cu celule Leydig, Sertoli, gonadoblastom, adrenoblastom etc.), ale anexelor testiculare i ale esuturilor de susinere (mezoteliom al vaginalei testiculare, fibrom, lipom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom etc.) i tumori secundare (limfosarcom, limfoblastosarcom, boal Hodgkin, reticulosarcom, plasmocitom, tumori metastatice de origine epitelial etc.). Seminomul este tumora cea mai frecvent, reprezentnd circa 35% din tumorile testiculare germinale. Tipul histologic clasic cuprinde 85% dintre toate seminoamele i intereseaz adultul tnr ntre 35-50 de ani. Macroscopic, testiculul este global mrit de volum i se pot observa noduli gri coalesceni, iar albugineea este ngroat i hipervascularizat. Pe seciune, tumora este alb-rozat, dnd impresia de lobulaie datorit septurilor fibroase; uneori

Tumorile testiculare 101 exist zone de hemoragie i necroz. Microscopic, se observ plaje de celule rotunde mari, cu citoplasm abundent clar i nuclei hipercromi. Stroma prezint o infiltraie limfocitar sau granulomatoas. Este de remarcat faptul c elemente sinciiotrofoblastice snt observate la 1015% din cazuri, ceea ce corespunde incidenei produciei de hCG n seminoame. Seminomul anaplazic (5-10%) prezint un numr sporit de mitoze, iar celulele au un grad mai mare de pleiomorfism nuclear. Seminomul spermatocitar (5-10%) i intereseaz brbaii de peste 50 de ani. Macroscopic, tumora este mai voluminoas, iar pe seciune prezint o culoare albglbuie, deseori cu zone de necroz i hemoragie. Microscopic, celulele snt mici, hipercrome, fiind asemntoare spermatidelor. Exist dou variante de carcinom embrionar (20%): tipul adult i tipul infantil (tumora sinusului endodermic sau a sacului vitelin). Varianta adult intereseaz brbaii tineri (20-30 de ani); macroscopic, este o tumor ferm, iar pe seciune are culoare alb-gri, cu frecvente zone hemoragice sau necrotice. Microscopic, mitozele i celulele gigante snt comune, iar celulele pot fi dispuse sub form tubular, acinoas, papilar sau solid. Varianta infantil este cea mai frecvent tumor testicular la copii (60%). Macroscopic, este o tumor mare, boselat, de consisten ferm i culoare alb-glbuie, cu zone necrotico-hemoragice. Microscopic, celulele au citoplasma vacuolat, fiind aranjate ntr-o reea lax, cu spaii mari intermediare. Corpii embrioizi snt adesea ntlnii, fiind alctuii dintr-o cavitate nconjurat de sinciio- i citotrofoblast. Teratomul (5%) poate fi ntlnit att la copii ct i la aduli i conin celule germinale, n stadii variate de maturaie i difereniere. Teratomul matur poate avea structuri benigne derivate din ectoderm, mezoderm sau endoderm, n timp ce teratomul imatur conine esut primitv nedifereniat. Macroscopic, tumora apare neregulat, boselat, de consisten inegal; pe seciune, tumora este heterogen, multicolor i conine chisturi pline cu material gelatinos sau mucinos, n care se pot identifica elemente cartilaginoase, osoase sau sebacee. Microscopic, ectodermul poate fi reprezentat de epiteliu scuamos sau esut neural, endodermul de esut intestinal, pancreatic sau pulmonar, iar mezodermul de muchi neted sau striat, cartilaj sau os. Coriocarcinomul este o tumor extrem de malign, dar foarte rar n form pur (sub 1%). Macroscopic, tumorile snt mici, moi, hemoragice, dar cresc repede i metastazeaz precoce. Microscopic, este format din dou tipuri celulare: citotrofoblast, cu citoplasm clar, limite nete i nucleu de talie mijlocie, i sinciiotrofoblast, celul mare, multinucleat, cu vacuole citoplasmatice eozinofile. Formele asociate (mixte) reprezint aproape 40% din tumorile germinale; majoritatea snt teratocarcinoame (combinaie de teratom i carcinom embrionar). Pn la 15% conin seminom, dar tratamentul este similar tumorilor nonseminomatoase. Vrsta pacientului poate fi un factor orientativ pentru tipul histologic al tumorii testiculare. Seminomul afecteaz cu predilecie adultul matur (30-50 ani), iar seminomul spermatocitar survine, cel mai adesea, dup 50 de ani; teratocarcinomul i carcinomul embrionar intereseaz, mai ales, adultul tnr (20-30 ani), n timp ce coriocarcinomul afecteaz individul mai tnr (18-25 ani) i este excepional la copil. Modaliti de diseminare Extensia local a tumorii primitive este lent, albugineea constituind o barier natural n acest sens; tumora poate depi albugineea prin punctele de trecere a elementelor vasculonervoase. Extensia local la epididim i cordonul spermatic se ntlnete la 15-20% din cazuri. Cu excepia coriocarcinomului, care disemineaz precoce hematogen, tumorile celulelor germinale ale testiculului disemineaz limfatic, precoce i ntr-un mod sistematic tipic. Ganglionii limfatici regionali ai testiculului snt situai la nivelul hilului renal, datorit originii embriologice comune. Locul primar de diseminare pentru testiculul drept este zona interaorticocav, la nivelul hilului renal drept, urmat de extensia la grupele ganglionare

102 Tumorile testiculare periaorticocave. Locul primar de diseminare pentru testiculul sting este zona paraaortic, la nivelul hilului renal stng, urmat de ganglionii limfatici periaorticocavi. Diseminarea limfatic controlateral este constant de la dreapta la stnga i excepional de la stnga la dreapta; aceste observaii au determinat modificri ale limfadenectomiilor, pentru conservarea ejaculrii la aceti pacieni. Diseminarea limfatic continu supradiafragmatic, la grupul mediastinal i la ganglionii supraclaviculari stngi. Anumii factori pot modifica diseminarea tipic menionat. Invazia epididimului sau a cordonului spermatic permite afectarea ganglionilor iliaci externi i obturatori. Invazia tunicii albuginea sau a scrotului poate determina metastaze ganglionare inghinale. Metastazele viscerale pot fi ntilnite n boala avansat; n ordinea descresctoare a frecvenei, apar n plmn, ficat, creier, os, rinchi, suprarenal, intestin, pleur, pancreas i splin. Histologia tumorii determin o predilecie pentru anumite organe; astfel, incidena metastazelor cerebrale pulmonare i splenice este semnificativ mai mare pentru coriocarcinoame fa de restul tumorilor germinale, iar metastazele osoase, dei rare, au o inciden mai mare n seminoame. Stadierea clinic Pentru seminom (clasificarea Boden-Gibb), stadiul I semnific faptul c tumora este limitat la testicul, iar n stadiul II exist diseminare ganglionar retroperitoneal (IIA prezint ganglioni sub 2 cm, iar IIB peste 2 cm); stadiul III prezint diseminare ganglionar supradiafragmatic sau visceral. Pentru tumorile nonseminomatoase (clasificarea universitii Indiana), stadiul A este pentru tumora limitat la testicul, iar stadiul B reprezint diseminare ganglionar regional (B1 are ganglioni sub 5 cm, B2 ntre 5-10 cm, iar B3 semnific ganglioni mai mari de 10 cm sau palpabili clinic); stadiul C este boala diseminat dincolo de ganglionii limfatici regionali. Clasificarea TNM (1997), simplificat, cuprinde urmtoarele categorii: Tis cancer intratubular (carcinom in situ), T1 tumor limitat la testicul i epididim, fr invazie vascular/limfatic, T2 tumor cu extensie dincolo de albuginee (vaginal) sau invazie vascular/limfatic, T3 tumor care invadeaz cordonul spermatic, T4 tumor care invadeaz scrotul; N0 absena diseminrii n ganglionii limfatici regionali, N1 mai puin de 5 ganglioni mai mici de 2 cm, N2 peste 5 ganglioni ntre 2-5 cm, N3 ganglioni mai mari de 5 cm; M0 absena metastazelor, M1 prezena metastazelor. Clasificarea pe baza tipului histologic este ns cea mai util n perspectiva tratamentului. Cele 2 mari diviziuni snt seminoamele i tumorile celulelor germinale nonseminomatoase, care includ carcinomul embrionar, teratomul, coriocarcinomul i tumorile mixte. Elemente clinice Cel mai comun simptom este creterea de volum nedureroas a testiculului, deseori cu senzaie de greutate testicular sporit. Durerea testicular acut este ntlnit la circa 10% din cazuri i poate fi rezultatul hemoragiei sau al infarctizrii intratesticulare. Aproximativ 10% din pacieni prezint simptome legate de metastaze. Cel mai frecvent apare durerea lombar (metastaze retroperitoneale ce cuprind rdcinile nervoase); alte simptome snt dispnee, tuse, sput hemoptoic, dureri toracice (metastaze pulmonare), hepatomegalie, cu sau fr icter obstructiv (metastaze hepatice), anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale (metastaze retroduodenale), dureri osoase, fracturi patologice (metastaze osoase) turgescena sistemului venos cefalic, eritroza feei, edem n pelerin (sindrom de compresiune mediastinal) cefalee, simptome de compresiune intracranian (metastaze cerebrale) i edeme ale membrelor inferioare (compresiunea venei cave inferioare). Circa 10% din pacieni snt asimptomatici la prezentare. n majoritatea cazurilor, la examenul clinic este remarcat o formaiune tumoral sau creterea de volum difuz testicular; formaiunea este tipic ferm, nedureroas, cu suprafaa neted sau boselat. Epididimul este palpat uor pe suprafaa acesteia (semnul Chevassu), iar

Tumorile testiculare 103 scrotul are aspect normal, fiind suplu i mobil. Absena demarcaiei ntre testicul i epididim poate semnifica invazia epididimar. Cordonul spermatic este de obicei normal, dar poate fi uneori uor infiltrat, datorit invaziei limfatice; rareori, este evideniat un varicocel discret, iar artera spermatic poate prezenta pulsaii puternice (semnul Duplay), determinate de hipervascularizaia testiculului tumoral. Uneori, tumora testicular poate fi acompaniat i camuflat de un hidrocel; transiluminarea scrotului (diafanoscopie) poate ajuta la diferenierea acestor entiti. Alteori, pacientul poate prezenta dureri inghino-scrotale, dei bursa respectiv este goal, ceea ce evoc prezena unei tumori pe testicul ectopic. Palparea abdomenului poate evidenia diseminarea retroperitoneal, iar examenul clinic general trebuie s includ examinarea grupelor ganglionare inghinale i supraclaviculare. Ginecomastia bilateral este prezent la 5% din tumorile germinale, dar poate apare la 3050% din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig, prin anomaliile hormonale secundare. Investigaii paraclinice Funcia renal poate fi alterat (creatinina seric crescut), dac se produce obstrucie ureteral secundar diseminrii retroperitoneale masive. Un interes deosebit a fost acordat identificrii substanelor secretate de celulele tumorale (markeri tumorali). Alfa-fetoproteina (AFP) este produs de celulele epiteliale ale sinusului endodermic (sacul vitelin), fiind crescut n tumorile sinusului endodermic i la jumtate din carcinoamele embrionare, dar nu este ntlnit n seminoame. AFP este ns crescut i n hepatoamele maligne primare, afeciunile degenerative hepatice (ciroz, hepatit) i n neoplaziile de origine endodermic (gastrice, intestinale, pancreatice, mamare, pulmonare). Gonadotrofina corionic uman, fraciunea beta (-hCG), este produs de celulele sinciiale i trofoblastice ale coriocarcinoamelor i de celulele gigante ale carcinoamelor embrionare, dar este crescut i la circa 7% din seminoame. Valoarea dehidrogenazei lactice serice (LDH) totale, i n mod particular a izoenzimei-I, este corelat cu masa tumoral n tumorile nonseminomatoase, dar poate fi crescut i n seminoame. Dozarea markerilor tumorali permite o evaluare mai precis a stadiului tumoral, iar postoperator, a radicalitii tratamentului; prin studii de imunohistochimie, aceti markeri pot fi evideniai i la nivelul celulelor tumorale. Tumora testicular primar poate fi rapid i precis evaluat prin ultrasonografie scrotal, care poate determina dac formaiunea este situat intratesticular, poate diferenia tumora de patologia epididimar i permite vizualizarea testiculului, n prezena unui hidrocel. Biopsia testicular transcutanat este contraindicat, pentru riscul de diseminare neoplazic pe cale hematogen, prin manipularea tumorii, ct i nsmnarea local. Orhiectomia radical (pe cale inghinal), n scopul diagnosticului i tratamentului, tumorii primitive trebuie s fie efectuat ori de cte ori suspiciunea nu poate fi nlturat. O dat ce diagnosticul de cancer testicular a fost stabilit prin orhiectomie inghinal, se impune stadierea clinic precis a afeciunii neoplazice. Radiografia toracic (posteroranterior i lateral) i TC abdomino-pelvin snt utilizate pentru a evalua cele frecvente locuri de diseminare metastatic (plamni i retroperitoneu). UIV poate evidenia obstrucia i devierea lateral a ureterului, care snt semne indirecte ale maselor ganglionare retroperitoneale; urografia va fi util i n evaluarea cii urinare superioare, n perspectiva unei limfadenectomii (hidronefroz, deviaie ureteral, malformaii congenitale etc.). Diagnostic diferenial Dup precizarea sediului intrascrotal al tumorii, se vor elimina tumefaciile scrotale nedureroase. Hidrocelul poate face dificil diagnosticul diferenial, mai ales cnd lichidul este sub tensiune i vaginala ngroat; transiluminarea scrotal poate diferenia uor formaiunea lichidian, translucid, de o tumor testicular opac. Deoarece 5-10% din tumorile testiculare pot fi asociate cu hidrocel, ultrasonografia scrotal este obligatorie. Consideraiile snt valabile i pentru hematocel, care apare posttraumatic. Spermatocelul este o formaiune

104 Tumorile testiculare benign, liber, chistic, situat posterior fa de testicul, iar goma luetic, care provoac mrirea indolor de volum a testiculului, asociaz teste serologice pozitive specifice. Dei majoritatea formaiunilor intratesticulare snt maligne, rareori poate fi ntilnit un chist epidermoid; diagnosticul este de obicei fcut n urma orhiectomiei inghinale, pentru c examenul histopatologic extemporaneu l difereniaz cu dificultate de teratoame. Varicocelul este dilataia plexului venos pampiniform din cordonul spermatic. Diagnosticul diferenial cu tumefaciile scrotale dureroase include, n primul rnd epididimita acut nespecific, cu debut brusc, febr, secreie uretral i simptome iritative micionale, eventual abcedare i fistulizare; epididimul este mrit de volum, dureros i clar separabil de testicul, iar ultrasonografia poate identifica epididimul mrit drept cauz a formaiunii scrotale. Orhitele nespecifice, bacteriene i virale, au debut similar i semne locale de inflamaie acut, care intereseaz i anexele i cordonul spermatic. Epididimita cronic nodular genereaz o tumor dur, dureroas, cu reacie de vecintate, dar procesul este paratesticular, n timp ce orhita granulomatoas, cel mai adesea cu etiologie tuberculoas, apare ca un testicul mrit de volum, greu, dureros, de consisten relativ moale, suprafaa de seciune roie-glbuie, cu zone de hemoragie i necroz i cu aspectul moniliform al deferentului. Torsiunea cordonului spermatic, ntlnit mai frecvent la copil i adolescent, debuteaz brusc i, precoce, este posibil palparea epididimului n poziie anterioar i, uneori, a anului de torsiune funicular; tardiv, se ntlnesc leziuni de infarct hemoragic, testiculul devine greu, mare, dur i insensibil, similar unei tumori. Sindroamele generate de diseminarea supradiafragmatic, caracterizate prin dureri toracice, tuse iritativ, sput hemoptoic, semne de revrsat pleural trebuie s fie difereniate de afeciunile primitive pleuro-pulmonare. Simptomatologia dureroas abdominal, provocat de compresiunile exercitate de adenopatiile retroperitoneale, poate simula o pancreatit acut sau cronic, un ulcer duodenal sau o afeciune hepatic cronic. Durerile lombare, cu aspect clinic de colic nefretic sau nefralgie persistent, trebuie difereniate de alte cauze de obstrucie a aparatului urinar superior; cnd masa tumoral ganglionar retroperitoneal se necrozeaz, poate apare tabloul clinic de perinefrit supurat, cu durere local, febr i contractur lombar. Tratament Supravieuirea pacienilor cu neoplasm testicular s-a ameliorat considerabil datorit eficienei chimioterapiei; astfel, supravieuirea general la 5 ani a crescut de la 78% n anii '70 la 91% n deceniul urmtor. Explorarea inghinal, cu clamparea prealabil a cordonului spermatic i examinarea testiculului n cmpul operator este investigaia esenial a unei posibile tumori testiculare; dac malignitatea nu poate fi exclus prin aceasta examinare, orhiectomia radical este obligatorie, cu seciunea nalt a cordonului spermatic, la nivelul orificiului inghinal profund. Terapia ulterioar depinde de tipul histologic i de stadiul clinic al tumorii. Seminomul este extrem de radiosensibil, 95% din toate seminoamele in stadiul I sint vindecate prin orhiectomie radical i iradiere retroperitoneal (25-30 Gy). Boala retroperitoneal cu volum mic (stadiul II-A) poate fi de asemenea tratat eficient prin iradiere retroperitoneal, cu o rat de supravieuire medie la 5 ani de 87%. Chimioterapia trebuie s fie folosit ca un tratament de salvare, pentru pacienii cu recdere dup iradiere. Pacienii cu seminom n stadiu avansat (II-B, III) i orice seminom asociat cu prezena AFP trebuie s beneficieze de chimioterapie primar. Schemele eficiente includ cisplatin, etoposide i bleomicin (PEB), vinblastin, ciclofosfamid, dactinomicin, bleomicin i cisplatin (VAB-6) sau cisplatin i etoposide. Seminoamele primesc scheme de chimioterapie cu risc sczut: 4 cicluri de cisplatin i etoposide sau 3 cicluri de PEB. 90% din pacienii n stadiul III obin un rspuns complet prin chimioterapie. Masele retroperitoneale dup chimioterapie, care prezint seminom rezidual, trebuie s fie ablaionate chirurgical.

Tumorile testiculare 105 Tratamentul seminomului n stadiu avansat, prin orhiectomie i chimioterapie primar, asociaz o ans de supravieuire la 5 ani de circa 75%. Tratamentul standard pentru tumorile nonseminomatoase n stadiul A include limfadenectomia retroperitoneal, ceea ce asigur o supravieuire la 5 ani de 96-100%. Cu toate acestea, pentru c 75% dintre aceti pacieni snt vindecai doar prin orhiectomie radical, iar morbiditatea limfadenectomiei retroperitoneale nu este neglijabil, alternativele snt supravegherea atent a evoluiei (watchful waiting) i limfadenectomia retroperitoneal modificat (conservarea ejaculrii prin pstrarea fibrelor nervoase simpatice controlaterale). Supravegherea atent a evoluiei poate fi aplicat dac tumora este coninut n interiorul tunicii albuginee i nu prezint invazie vascular, markerii tumorali se normalizeaz dup orhiectomie, iar metodele imagistice (radiografie toracic, tomografie computerizat) nu evideniaz diseminarea bolii. Pacienii snt urmrii lunar n primii 2 ani i la 2 luni n al 3lea an prin markerii tumorali; radiografia toracic i tomografia computerizat snt efectuate la fiecare 3-4 luni. Cu rare excepii, pacienii cu recdere pot fi vindecai prin chimioterapie i/sau chirurgie. n cadrul limfadenectomiei retroperitoneale, tot esutul limfatic dintre uretere, de la vasele renale pn la bifurcaia vaselor iliace comune, este excizat. Pacienii cu N0 sau N1 nu necesit terapie adjuvant, n timp ce pentru N2 recomandarea este de a primi 2 cicluri de chimioterapie. Pacienii cu tumori nonseminomatoase n stadiu avansat (diseminare retroperitoneal important sau metastatic) beneficiaz, dup orhiectomie, de chimioterapie primar, n combinaii ce includ cisplatin. Dac markerii tumorali se normalizeaz, dar este remarcat esut rezidual la investigaiile imagistice, ablaia acestuia este obligatorie. Dac markerii tumorali nu se normalizeaz dup chimioterapia primar, este necesar chimioterapia de salvare (cisplatin, etoposide, bleomicin, ifosfamide). Dei planul terapeutic descris vindec pn la 70% din pacienii cu stadiu avansat, exist cazuri care nu rspund la tratament, iar complicaiile poteniale ale chimioterapiei includ sepsis, neuropatie, nefrotoxicitate i moarte subit. Pacienii care au beneficiat de chirurgie sau radioterapie snt urmrii la interval de 3 luni, n primii 2 ani, apoi la fiecare 6 luni, pn la 5 ani, i apoi anual. Controlul trebuie s includ examinarea atent a testiculului restant, abdomenului i ariilor ganglionare limfatice, determinarea AFP, -hCG i LDH i efectuarea radiografiei toracice.

11

VEZICA NEUROGEN

Funcia vezical normal necesit interaciunea coordonat a componentelor senzoriale i motorii ale sistemului nervos somatic i autonom. Vezica neurologic reprezint afectarea funciei aparatului urinar inferior, cauzat de o leziune anatomic a inervaiei centrale sau periferice a acestui teritoriu (vezica urinar i aparatul su sfincterian). Etiopatogenie Funcia de continen a rezervorului urinar se realizeaz prin tonusul pasiv, permanent i involuntar al sfincterului intern, neted, la care se adaug capacitatea detrusorului de a nmagazina cantiti crescnde de urin, la o presiune intravezical sczut (complian). Sfincterul striat nu intervine dect pentru a se opune unei miciuni imperioase sau pentru a ntrerupe o miciune n curs, acionnd activ, voluntar, pentru o scurt perioad. Sfritul miciunii se realizeaz prin ncetarea contraciei detrusorului i nchiderea sfincterului striat la nceput, urmat apoi de nchiderea uretrei posterioare i a sfincterului intern. ntreruperea complet sau parial a cii motorii sau senzitive va influena funciile vezicale de rezervor i pe cea de eliminare a urinii, detrusorul fiind inactiv sau areflex (atonie), hipoactiv sau hiporeflex (hipotonie) ori hiperactiv sau hiperreflex (hipertonie). Leziunea va determina pierderea motricitii i/sau sensibilitii, complet sau incomplet, sub nivelul acesteia. Cnd leziunea este deasupra centrului medular al miciunii, intereseaz neuronul motor superior (suprasegmental), ceea ce va duce la anularea funciei sale de inhibiie i de coordonare voluntar a miciunii i va determina spasticitate vezico-sfincterian i contracii neinhibate; dissinergia detrusor-sfincter striat nu se produce de obicei, dac leziunea este deasupra centrului pontin al miciunii. Aceste anomalii se produc n traumatismele mduvei spinrii, scleroza n plci, diabet zaharat, boala Parkinson, accidentele vasculare cerebrale, hernie de disc intervertebral, tumori medulare, scleroz lateral amiotrofic i afeciuni inflamatorii (encefalit, meningit, mielit). n funcie de gradul leziunii, disfuncia neurogen merge de la vezica paralitic motor sau senzitiv, ce se manifest temporar n ocul medular posttraumatic sau cordotomie, la vezica hipereflex neinhibat sau vezica automat. Leziunile neuronului motor inferior (segmental) din centrul micional medular (S1-S4) i ale arcului su nervos periferic, motor sau senzitiv (infrasegmental), vor determina flaciditatea (paralizia) vezicii urinare, care se poate produce n anomalii congenitale (mielomeningocel, spina bifida, absena sacrului), leziuni medulare traumatice (inclusiv operatorii), vasculare, tumorale, infecioase (poliomielit, zona zoster), neuropatii (diabetul zaharat, tabesul dorsal), postiradiere (denervarea detrusorului, prin fibroz) sau dup operaii care intereseaz cile arcului reflex (colpohisterectomia lrgit, rezecia abdomino-perineal a rectului, colporafie anterioar etc.). Leziunea neuronului motor inferior poate fi complet sau incomplet, echilibrat sau neechilibrat (coordonarea dintre vezic i sfincter), i va determina vezica aton, autonom, ce poate evolua spre vezica paralitic motor sau senzitiv, cnd snt interesate inervaia intramural sau cile nervoase de legtur. n concluzie, n raport cu centrul medular, se descriu 2 tipuri mari de vezic neurologic: central (spastic, hipercontractil, hipersenzitiv neinhibat), n care vezica va aciona reflex, automat, fiind nsoit de spasticitate vezico-sfincterian, i periferic (flacid, paralitic motor sau senzitiv), n care detrusorul este flasc, cu sfinctere hipotone. Fiecare din aceste leziuni pot fi complete sau incomplete sau pot fi asociate, mixte (detrusorul este hipoton, iar sfincterul striat este spastic, de tip central), senzitiv i motor. Elemente clinice Anamneza poate preciza dac nevoia de a urina este prezent sau nu i dac pacientul

Vezica neurogen 107 poate s iniieze sau s ntrerup miciunea; astfel, n cazul n care cile aferente senzitive snt ntrerupte, senzaia nevoii de a urina se pierde, rmnnd numai senzaia de umplere a vezicii, prin stimularea de receptori peritoneali, dar i aceast senzaie se atenueaz cu ct leziunea este mai sus situat medular. Cnd leziunea este incomplet, indiferent de nivelul ei, pacientul poate avea senzaia nevoii de a urina n diferite grade, pn la senzaia de miciune imperioas. Din punct de vedere al capacitii de a iniia, desfura i ntrerupe actul micional, n vezica autonom areflex, miciunea nu are loc datorit scderii sensibilitii mucoasei vezicale i a paraliziei detrusorului. n vezica autonom reflex, iniierea miciunii se poate produce la distensia vezical, sau la stimuli ce vin din alte zone receptoare (cutanate etc.). n vezica reflex, prin lezarea neuronului motor superior inhibitor, capacitatea vezical este diminuat prin contraciile reflexe repetate de evacuare, iar miciunea nu poate fi ntrerupt i iniiat voluntar, aparnd incontinena reflex. Dac leziunea supraiacent centrului medular este incomplet, miciunea este precipitat, imposibil de ntrerupt, genernd incontinena prin imperiozitate micional. n vezicile autonome areflexe se pot produce evacuri involuntare de urin (incontinen prin preaplin), declanat uneori de creterea presiunii intraabdominale, alteori prin presiunea exercitat de pacient n hipogastru. Deseori, anamneza remarc i alte anomalii (tulburri ale defecaiei, de poten sexual, ejaculare sau orgasm). Examenul fizic trebuie s includ examenul general al pacientului, examenul neurologic (pierderea motricitii i sensibilitii sub nivelul leziunii) i examenul urogenital, care vor stabili i prezena reflexelor specifice, ce indic activitatea conului medular. Testul la ap rece const n introducerea n vezic de ap rece (4C); cnd exist o leziune de neuron motor superior, cu centrul reflex medular parasimpatic intact, vezica se contract i expulzeaz apa, ceea ce nu se ntmpl n leziunea neuronului motor inferior, unde vezica areflex reine lichidul. Reflexul bulbo-cavernos testeaz activitatea nervoas somatic a conului medular; astfel, presiunea puternic asupra glandului sau clitorisului determin o contracie ferm a sfincterului anal, ce se apreciaz prin tueu rectal. Reflexul anal se determin prin neparea pielii regiunii perianale; dac arcul reflex somatic i-a pstrat integritatea, se produce contracia puternic a sfincterului anal. Investigaii paraclinice Examenele de laborator cuprind bilanul uzual, ce determin ureea i creatinina sanguin, rezerva alcalin, ionograma i determinarea eventualei prezene a infeciei urinare prin urocultur. Suspectarea unei disfuncii neurogene a vezicii urinare necesit investigaii complexe, care trebuie s stabileasc dac simptomele vezicale snt atribuite sau nu tulburrilor neurologice, s precizeze tipul de tulburare dinamic vezico-sfincterian, ct i existena, felul i gradul complicaiilor bolii. Examenele complementare vor da date despre detrusor, sfincterul striat, sfincterul neted, musculatura perineal, statica vezical i rsunetul asupra aparatului urinar superior. Urografia remarc obstacole n evacuarea urinei, existena ureterohidronefrozei sau a refluxului vezico-ureteral. Uretrocistografia (micional sau retrograd) va arta aspectul vezicii, mai ales a formei i grosimii peretelui acesteia. n leziunile de neuron motor superior, vezica este rotund, trabeculizat, pe cnd n leziunile de neuron motor inferior are forma de con de brad sau pom de Crciun, cu celule i coloane i uretr dilatat; de asemenea, se poate evidenia spasticitatea sau laxitatea sfincterului extern, n special pe uretrocistografiile retrograde. Studiile urodinamice cuprind totalitatea explorrilor urologice speciale, prin care se evalueaz actul miciunii. Uroflowmetria (debitmetria) msoar cantitatea de urin (ml), eliminat pe unitatea de timp (secund); factorii ce influeneaz debitmetria snt presiunea intravezical, produs de contracia detrusorului, i rezistena subvezical, realizat de sistemul sfincterian i uretr. Unul din parametrii folosii este debitul urinar maxim

108 Vezica neurogen (Qmax), cu valori cuprinse, n mod normal, ntre 20-25 ml/s la brbat i 25-30 ml/s la femeie; dependena Qmax de volumul vezical iniial este esenial, deoarece o apreciere corect necesit un volum minim de 150 ml de urin. Debitul urinar mediu (Qave) se obine prin raportarea volumului urinar la timpul evacuare; normal, Qave este cuprins ntre 6-25 ml/s. Timpul de miciune reprezint timpul de evacuare vezical, fiind cuprins ntre 10-20 s, pentru un volum de 100 de ml i 25-30 s pentru un volum urinar de 400 ml. Debite urinare maxime sub 10-15 ml/s snt asociate unei miciuni anormale, prin obstrucie subvezical sau prin disfuncia detrusorului i a aparatului sfincterian. Cistometria permite evaluarea capacitii i presiunii intravezicale, sensibilitii i strii funcionale a acestui organ. Umplerea progresiv cu ser fiziologic verific capacitatea vezicii de a se adapta la cantiti crescute de urin, cu meninerea unei presiuni constante (compliana). Presiunea intravezical crete de la 5-7 cm H2O, n perioadele de repaus i umplere, la 10-12 cm H2O, cnd apare senzaia de a urina, i la peste 40-50 cm H2O, cnd se produce miciunea. Cistometria determin i capacitatea vezical, care fiziologic este de 300350 ml, ajungnd la 500 ml la femeie, i poate explora sensibilitatea vezicii urinare; astfel, prima senzaie de a urina apare n mod normal la 120-150 ml, urmat de senzaia de a urina la circa 300 ml, ajungnd apoi la miciunea imperioas. Profilul presiunilor uretrale (profil uretral) determin variaiile de presiune pe toat lungimea uretrei, evalund rezistena uretral i a sfincterelor; astfel, presiunea exercitat de sfincterul neted este de 17-20 cm H2O, ajungnd la nivelul sfincterului striat la 60-80 cm H2O sau chiar mai mult n contraciile voluntare susinute. Electromiografia msoar, cu electrozi speciali, curenii de aciune ai detrusorului, sfincterului striat i musculaturii perineale, ceea ce permite evidenierea unui defect structural al sfincterului sau a unei leziuni a neuronului motor al acestuia, ct i necoordonarea potenialelor de aciune n declanarea miciunii (dissinergie vezicosfincterian). Explorarea endoscopic (uretrocistoscopia) este uneori necesar pentru a confirma leziuni sfincteriene sau vezicale, evalund sfincterul striat, prostata i colul vezical, ce poate fi scleros; se pot nregistra i capacitatea vezical, litiaza, competena orificiilor ureterale, modificri secundare infeciei urinare sau a cateterelor pe termen lung. Unele dintre modificrile menionate pot fi detectate i prin US, care poate evidenia i rsunetul asupra aparatului urinar superior, iar IRM este util n mod special pentru proiecia sagital a colului vezical i a uretrei posterioare. Diagnosticul unei afectri neurologice vezicale depinde de o anamnez i un examen fizic (inclusiv neurologic) complete, ca i de folosirea investigaiilor radiologice (UIV, cistouretrografie micional, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear), urologice (ultrasonografie, cistoscopie), urodinamice (uroflowmetrie, cistometrie, profilul presiunii uretrale) i neurologice (electromiografie, poteniale evocate). Forme clinice n vezica neurogen spastic complet (reflex central sau automat) apar contracii involuntare ale detrusorului, ceea ce duce la reducerea capacitii vezicale, cu creterea presiunii intravezicale; aceasta va determina hipertrofia detrusorului i a trigonului, cu instalarea unui pseudosindrom obstructiv urinar. i sensibilitatea vezical va fi afectat, cu percepia senzaiilor de a urina i de plenitudine vezical diminuate sau abolite. Tabloul clinic va fi dominat de simptomatologie neurologic, caracterizat prin paralizie spastic, cu hiperreflexie, i modificri ale sensibilitii, i urinar, n care bolnavul urineaza involuntar, frecvent, deseori cu dificultate, tonusul sfincterian fiind normal (reflex bulbo-cavernos normal sau hiperactiv). Vezica are capacitate diminuat, dar umplerea ei poate determina reflexe vegetative severe, cu hipertensiune arterial, bradicardie, cefalee, piloerecie i transpiraii (disreflexie autonom), iar pentru golire necesit stimularea unor zone reflexogene (pielea abdomenului, coapsei, organelor genitale). Urografia arat trabecularea peretelui vezical,

Vezica neurogen 109 dilatarea cii urinare superioare i eventualele complicaii (calculi, diverticuli, etc), ce pot fi confirmate prin ecografie sau examen endoscopic. Cistometria evideniaz o capacitate diminuat (100-300 ml) i contracii involuntare puternice, ce diminu compliana, atingnd presiuni ridicate de evacuare, iar profilul presiunii uretrale nregistreaz o presiune de repaus nalt la nivelul sfincterului extern. Vezica neurogen spastic incomplet (hipereflex sau neinhibat) asociaz percepia normal a senzaiei de umplere a vezicii i eliminarea normal a urinei; deseori ns, miciunea are un caracter precipitat, uneori involuntar (incontinen cu imperiozitate micional). Examenul neurologic va evidenia leziunea de fond a sistemului nervos central, cu simptomele neurologice, ce predomin, cu reflexe periferice anormale, hiperreflexe etc. i, uneori, cu deficite ale sensibilitii. Examenul urografic poate demonstra reflux vezicoureteral sau obstrucie, iar cistometria evideniaz contracii vezicale neinhibate (peste 15 cm H2O), cu senzaii normale, dar cu uoara diminuare a capacitii vezicale i complianei. n vezica paralitic (flasc, areflex sau autonom) scade tonusul i contractilitatea detrusorului, ceea ce duce la scderea presiunii intravezicale i creterea reziduului urinar. Sistemul sfincterian este paralizat, cu semne de atrofie motorie, ceea ce duce la apariia incontinenei. Din punct de vedere neurologic, se caracterizeaz prin paralizie flasc, reflex bulbo-cavernos absent, scderea sau chiar abolirea sensibilitii periferice. Vezica este destins suprapubian, cu dispariia senzaiei de a urina; pacientul prezint incontinen urinar (prin preaplin) sau miciunea se produce prin exercitarea unei presiuni suprapubiene (manevra Crd), iar brbaii nu mai prezint erecii. Investigaiile radiologice i endoscopice arat o vezic mare, destins, cu colul vezical deschis, uneori cu reflux vezico-ureteral, cistometria confirm capacitatea vezical crescut (peste 500-600 ml), fr contracii, cu presiune intravezical minim i cu sensibilitate abolit, cu excepia distensiei vezicii, prin receptori peritoneali, iar profilul presiunii uretrale evideniaz un tonus sczut sfincterian. Afectarea renal este neobinuit, pentru c stocarea vezical se face sub presiune sczut, dar insuficiena renal cronic secundar pielonefritei este totui posibil. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial al vezicii neurogene se face cu afeciuni generale sau locale, ce intereseaz vezica urinar. n cistite, polakiuria poate ajunge pn la incontinen, iar cistometria este asemntoare cu a unei vezicii neinhibate; piuria i bacteriuria specific pot fi ntlnite i n vezicile neurogene complicate, dar examenul neurologic negativ i rspunsul la tratamentul antiinfecios va clarifica diagnosticul. Simptomele de polakiurie i usturimi micionale pot apare i n uretrita cronic, specific sau nespecific; uretroscopia va evidenia inflamaia cronic a uretrei, cel mai proieminent n regiunea sfincterului extern, iar urodinamica va arta iritabilitatea sfincterian. Cistita interstiial asociaz diminuarea capacitatii vezicale (60-100 ml) cu polakiurie, imperiozitate micional i durere suprapubian, dar cu lipsa reziduului vezical; examenele paraclinice vor pune cu dificultate diagnosticul, necesitnd coroborarea metodelor radiologice, endoscopice (distensia vezicii produce hemoragii peteiale i fisuri ale mucoasei), urodinamice (vezic hiperton, cu complian redus) i chiar histologice. Cistocelul, care poate genera incontinen urinar de efort, va fi evideniat de examenul fizic, ce va arta relaxarea peretelui vaginal anterior i coborrea uretrei i a vezicii n efortul de miciune; studiile urodinamice demonstreaz ameliorarea clar a tonusului sfincterian, cnd vezica este susinut n poziie adecvat. Obstrucia subvezical (stricturi uretrale, tumori prostatice, valve uretrale congenitale etc.) poate produce iniial o simptomatologie, ce amintete de cea a vezicii neurologice spastice, iar dac se produce decompensarea, comportamentul vezicii este similar cu cel al vezicii paralitice; examenul neurologic este normal, iar uretrocistoscopia evideniaz leziunea local obstructiv. Sindroamele iritative vezicale asociate unor tulburri psihice apar n contextul afeciunilor respective (psihopatii, anxietate etc.), iar cistomanometria arat o vezic

110 hiperiritabil, cu capacitate uor diminuat.

Vezica neurogen

Complicaii Retenia de urin i refluxul vezico-ureteral, cu ureterohidronefroz secundar, favorizeaz apariia infeciei i a litiazei urinare. Infecia urinar poate fi favorizat i de cateterele uretrale, iar calculii secundari stazei i infeciei pot fi favorizai deseori de tulburri metabolice ale calciului, aprute n cazul imobilizrii pacientului prin afeciunea neurologic. Complicaia final este insuficiena renal, prin obstrucia sistemului colector, la care se adaug infecia, ce determin leziuni grave, ireversibile. Tratament Tratamentul vezicii neurogene are drept scop restaurarea activitii vezicale la presiune sczut i realizarea unui act micional ct mai normal. Pentru aceasta va fi necesar asigurarea unei capaciti funcionale vezicale bune i un control sfincterian, care s evite incontinena sau retenia de urin. n stadiul de oc spinal (vezic aton), trebuie s fie instituit imediat o form de drenaj a vezicii, deoarece hiperdistensia cronic poate leza muchiul neted al detrusorului i limita recuperarea funcional a vezicii. Cateterismul intermitent, folosind o tehnic strict aseptic, s-a dovedit a fi cea mai bun form de rezolvare, pentru c evit infecia urinar i complicaiile unui cateter permanent (strictur uretral, flegmon periuretral, calculi). Pentru a preveni infecia, trebuie s fie asigurat un aport de lichide de cel puin 2-3 L/zi (100-200 mL/or), pentru c reduce staza i scade concentraia de calciu n urin, iar drenajul renal i ureteral snt ameliorate prin mobilizarea frecvent a pacientului. Pentru vezica neurogen spastic, n funcie de capacitatea vezical, se va urmri declanarea de miciuni involuntare (stimulare cutanat abdominal). Cnd capacitatea vezicala este mic (sub 50-100 ml), este necesar diminuarea contraciilor neinhibate i scderea ratei miciunilor involuntare, ce pot conduce la incontinen; se prefer renunarea la drenaj permanent prin sond uretral, deoarece favorizeaz complicaiile infecioase urinare, i se vor practica (auto)cateterism uretrovezical intermitent sau derivaii urinare (cutanate sau intestinale), dac apare deteriorarea progresiv a tractului urinar superior. Cnd capacitatea este foarte mic, prin contracii foarte intense, se poate transforma vezica spastic n vezic flasc, prin leziunea neuronului motor inferior sau a arcului reflex, practicndu-se rhizotomie anterioar (T12-S5), neurotomie sacrat (S2-S4) sau injecii subarahnoidiene cu alcool absolut, ce distrug conul medular i coada de cal. Dac leziunile detrusorului snt avansate, cu diminuarea marcat a capacitii vezicale, se pot practica operaii de mrire a vezicii urinare, prin enterocistoplastie (intestin subire sau colon), asociate cu intervenii la nivelul sfincterului striat spastic (sfincterotomie endoscopic sau secionarea nervului ruinos la nivelul spinei ischiatice etc.). Uneori, pacienii pot beneficia de tratament medicamentos, ce determin relaxarea detrusorului, scznd iritabilitatea vezical i imperiozitatea micional: ageni anticolinergici (propantelin, oxibutinin Ditropan 5 mg de 2-3 ori/zi, bantin 50-100 mg/zi, probantin 5075 mg/zi i tolterodine Detrol 2 mg de 2 ori/zi), alfa-adrenergice (efedrin, imipramin), ageni beta-simpaticomimetici (isoprenalin, salbutamol), inhibitori prostaglandinici (indometacin) sau stimulatori ai receptorilor dopaminergici (bromocriptina). Se pot aduga i ageni ce scad rezistena colului vezical, cum snt alfa-blocantele (fenoxibenzamin, fentolamin) sau relaxani ai musculaturii striate (baclofen, diazepam). Pentru neurostimulare (pacemaker vezical), se vor implanta electrozi pe rdcinile motorii ale nervilor sacrai (S3, S4), care produc contracia detrusorului; electrozii snt conectai la un receptor subcutanat, care poate fi controlat selectiv de un transmitor extern. n vezica neurogen aton, paralitic, se impune golirea vezicii prin compresiune manual hipogastric (manevra Crd) i, pe ct posibil, reeducarea vezicii, prin provocarea miciunii la interval de 3-6 ore, pentru a reduce acumularea urinii. i n acest caz este

Vezica neurogen 111 preferabil s nu se apeleze la sond uretro-vezical permanent, dect n cazul unui reflux vezico-ureteral important; n rest, este preferabil (auto)cateterismul intermitent, care previne apariia infeciei urinare. Cnd distensia vezicii urinare este favorizat de un obstacol subvezical se poate practica rezecia colului vezical sau al unui adenom de prostat disectaziant, iar cnd obstrucia este datorat contraciei spastice a sfincterului striat, se poate face secionarea endoscopic a acestuia (sfincterotomie extern) sau blocarea prin infiltraie cu novocain a nervului ruinos. Incontinena urinar complet prin incompeten sfincterian poate fi rezolvat prin implantarea unui sfincter artificial. Alternativ, se pot implanta electrozi, pentru neurostimularea selectiv vezico-sfincterian, cuplai la un receptor subcutanat, iar funcia dorit (continen sau evacuare) poate fi selectat de la exterior. Medicaia ce stimuleaz detrusorul, crescnd contractilitatea acestuia, este reprezentat de ageni colinergici (carbachol, betanecol 25-50 mg p.o. de 3-4 ori/zi, urocolin 5-10 mg p.o., mecholyl 10-20 mg s.c.), anticolinesterazice (distigmin, prostigmin Miostin), prostaglandine E2, F2A i ageni beta-blocani (propranolol), iar creterea rezistenei colului se poate realiza prin ageni alfa-simpaticomimetici (efedrin, imipramin, fenilefrin sau fenilpropanolamin). Tratamentul complicaiilor include, n cazul pielonefritei, antibioterapia agresiv, pentru a preveni pierderea funciei renale. Tratatmentul epididimitei presupune, alturi de antibioterapia adecvat, repausul la pat i elevarea scrotal, eventuala nlocuire a sondei uretrale permanente cu un cateter suprapubian; rareori, este necesar ligatura deferentului. Litiaza vezical sau reno-ureteral va beneficia de metodele de rezolvare a acesteia (litotriie endoscopic vezical, ESWL, ureteroscopie retrograd, NLP). Dac apar simptomele disreflexiei autonome, declanate de hiperdistensia vezicii, se indic cateterizarea imediat, care scade de obicei prompt tensiunea arterial. S-a demonstrat c nifedipina, administrat oral (20 mg) cu 30 de min. nainte de cistoscopie, reduce severitatea acestui sindrom, iar efectul hemodinamic acut poate fi rezolvat cu un agent blocant ganglionar parenteral sau cu alfa-blocante.

12

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

TUMORILE PENIENE Tumorile peniene au o inciden rar n Europa i America de Nord (1-5% din totalitatea neoplasmelor), fiind mai frecvente n Africa i America de Sud, unde ajunge la 1520% din aceste afeciuni. Apar mai frecvent ntre 40-70 de ani, fiind excepionale la copii i la cei cu circumcizie dup natere; este ns de remarcat faptul c circumcizia efectuat ritual la copilul mare sau de necesitate la adult nu modific incidena bolii. Unul din factorii etiologici posibili este igiena defectuoas. Indivizii necircumcii, care menin o igien local strict, au aceeai inciden sczut a bolii ca i cei circumcii; n plus, o fimoz strns ascunde boala sau o poate favoriza. Au fost incriminate i proprietile cancerigene ale smegmei, dar acest fapt nu a fost clar demonstrat. Subnutriia poate explica frecvena mare la triburile africane, dei de cele mai multe ori este asociat cu igiena precar. Infeciile virale (papovavirusuri) snt considerate factori etiologici principali; astfel, soiile celor cu neoplasm penian dezvolt de 7 ori mai frecvent cancer de col uterin. Maladiile precanceroase (eritroplazia Queyrat, boala Bowen, melanomul penian, condilomatoza Buschke-Lowenstein, leucoplakia) snt urmate frecvent de apariia cancerului penian. Anatomie patologic Leucoplakia apare frecvent la diabetici ca o mic plac cheratozic la nivelul meatului extern; histologic apar leziuni de tip acantoz, hipercheratoz, paracheratoz. Balanita xerotic obliterant apare la diabetici i se manifest ca plci albe la nivelul prepuului, glandului, meatului uretral extern etc.; microscopic apar depunerii anormale de colagen i atrofia epidermului. Condilomatoza gigant (condiloma acuminatum) BuschkeLowenstein apare ca o leziune vegetant de origine viral (papovavirusuri). Eritroplazia Queyrat i boala Bowen snt entiti considerate histologic drept carcinom in situ. Prima afeciune se manifest ca plci catifelate roietice la nivelul glandului, iar boala Bowen apare ca plci eritematoase scuamoase la nivelul corpului penian. Cancerul penian propriu-zis este reprezentat n marea majoritate a cazurilor de epitelioame spinocelulare (carcinoame scuamoase (epidermoide) spinocelulare). Macroscopic, debuteaz ca o leziune minim nodular, ce ulcereaz iniial, dup care prolifereaz, devine vegetant; leziunea se poate edemaia i supura, transformndu-se ntr-un fongus tumoral infiltrant-ulcerat. Local, se extinde spre corpii cavernoi i uretr, i frecvent se nsoete de adenopatie inghinal inflamatorie i/sau malign. Microscopic, leziunea este format din celule scuamoase cu citoplasma roz, ce infiltreaz stroma cu numeroase perle de cheratin; cel mai frecvent leziunile snt spinocelulare, uneori intricndu-se cu cele bazocelulare. Extensia cancerului penian se face pe trei ci clasice: local, din aproape n aproape, ajungnd pn la tegumentele hipogastrului, scrotului etc., infiltrnd corpii cavernoi i uretra, limfatic, cu prinderea ganglionilor locoregionali i a celor la distan (metastaze ganglionare), i hematogen, cu metastaze viscerale (plmni, ficat, creier etc.). Examen clinic i investigaii Local, leziunea este de tip ulcerativ, proliferativ, supurativ etc. i determin mrirea de volum a glandului, blocarea decalotrii prin fimoza, disurie sau scurgere purulent prin fanta prepuial. Alteori, pacienii se prezint cu leziuni monstruoase, supuraii pestileniale i autoamputaii inflamator-tumorale. Examenul clinic nu trebuie s omit palparea regiunii inghinale, ce poate evidenia adenopatia multipl (cloc cu pui), fix sau mobil, uni- sau bilateral, examinarea atent a corpilor cavernoi i a corpului spongios, pentru a aprecia

Patologia aparatului genital masculin 113 extensia local, i tueul rectal, pentru extensia pelvin. Uneori adenopatia tumoral inghinal erodeaz vasele femurale, conducnd la hemoragii cataclismice. Dei examenul clinic poate sugera diagnosticul, tratamentul specific nu poate fi aplicat dect dup confirmare histologic. Hemoleucograma poate evidenia leucocitoz, datorit supuraiei locale. O atenie deosebit trebuie acordat pacientului diabetic, care poate dezvolta leziuni inflamatorii locale, ce pot mima neoplasmul penian. Protocolul de investigaii cuprinde UIV, ultrasonografie, tomografie computerizat abdominal i scintigram osoas, pentru evaluarea extensiei ganglionare i metastatice. Stadializare Stadializarea tumorii necesit examenul clinic, ce include tueul rectal, pentru aprecierea extensiei, i examenul bioptic al leziunii: Tis carcinom in situ, eritroplazia Queyrat, maladia Bowen etc.; Ta carcinom verucos neinvaziv; T1 invazie la structurile conjunctive subepiteliale; T2 extensie la corpul spongios sau cavernos; T3 invazia uretrei, prostatei; T4 invazia altor structuri adiacente. Pentru stadializarea invaziei ganglionare snt necesare examenul clinic, UIV, limfografie, tomografie computerizat i biopsie ganglionar (citologie aspirativ, limfadenectomie chirurgical sau laparoscopic): Nx nu snt date care s permit stadializarea; N0 fr invazia ganglionilor regionali; N1 invazia unui ganglion inghinal superficial; N2 invazia mai multor ganglioni superficiali sau invazie inghinal bilateral; N3 invazia ganglionilor inghinali profunzi sau a celor pelvini. Evidenierea metastazelor necesit examen clinic, ultrasonografie, tomografie computerizat, RMN, scintigrafie osoasa, radiografie pulmonar i markeri tumorali: Mx nu snt date care s permit stadializarea; M0 fr diseminare metastatic; M+ prezena metastazelor, urmat de denumirea organului implicat.. Diagnostic diferenial, complicaii, prognostic Diferenierea de ancrul luetic se face prin anamnez, serologie i evidenierea agentului patogen prin examinare n cmp ntunecat. ancroidul este determinat de Haemophylus ducrei, care se pune n eviden pe culturi speciale, iar induraia plastic a corpilor cavernoi (boala Peyronie) se manifest prin plci dure, pe care tegumentul este mobil. Leucoplakia, balanita xerotic i condilomatoza Buschke-Lowenstein i celelalte afeciuni benigne amintite anterior pot fi recunoscute prin caracteristicile macroscopice anatomo-patologice, dar explorarea obligatorie pentru diagnosticul diferenial este examenul histologic al leziunii. Complicaiile snt reprezentate de supuraie local, sngerare, anemie, retenie de urin prin invazia uretrei, fracturi osoase, insuficien hepatic prin metastaze i sngerri cataclismice prin extensia adenopatiei la nivelul vaselor femurale. Prognosticul este dictat de extensia ganglionar. Dac nu snt invadai ganglionii superficiali, supravieuirea la 5 ani ajunge la 90%, invazia acestora o reduce la 50%, iar invazia ganglionilor profunzi sau iliaci o scade sub 20%. Prezena metastazelor anuleaz orice ans de supravieuire la 5 ani. Tratamentul Pentru a institui tratamentul specific, este necesar confirmarea histologic a leziunii. Tratamentul chirurgical. Dac leziunea este minor, fiind situat la nivelul prepuului, poate fi suficient circumcizia, cu margini de siguran. Dac leziunea este localizat la gland sau teaca penisului, se practic amputaie parial de penis, cu limite de siguran i recoltare de biopsii din marginea proximal, care trebuie s fie negative. Dac leziunea are dimensiuni i localizare ce nu permit limita de siguran, poate fi necesar amputaia total de penis, urmat de uretrostomie perineal. Cnd leziunea cuprinde scrotul, tegumentele hipogastrice sau perineale, formnd un bloc genito-perineal tumoral, se practic emasculaie, hemipelvectomie sau hemicorporectomie; acestea snt operaii complexe, mutilante, ce

114 Patologia aparatului genital masculin cuprind cistoprostatoveziculectomie, emasculaie, rezecia ramurilor pubiene inferioare, limfodisecie inghinal superficial, profund i pelvin etc. Terapia laser se adreseaz tumorilor n stadiile Tis, Ta, T1 i unele T2. Sursele folosite n acest sens snt CO2-laser i YAL-laser (Ytriu-Aluminiu). Terapia laser trebuie administrat cu pruden n stadiul T2, pentru c rata recidivelor atinge 15%. Radioterapia are ca indicaii leziunile mici superficiale, mai mici de 2-3 cm, refuzul interveniei chirurgicale i cazurile depite chirurgical sau recidivate. Cea mai frecvent variant histologic, carcinomul scuamos, este ns relativ radiorezistent, fiind necesare doze mari (6000 Rd), cu efecte secundare notabile (fistule, stenoze, stricturi, necroz de penis). Ca metode se folosesc radioterapia cu mulaj de Ytriu sau Radiu i iradierea extern cu energii joase sau nalte. Iradierea regiunilor inghinale nu ofer rezultate sigure, astfel nct indicaia este controversat, mai ales c pot apare efecte negative notabile (dermita radic i limfedemul membrului inferior); cu toate acestea, n cazurile cu fongus tumoral masiv, supuraie peno-scrotal sau inghinal s-au constatat rezultate parial favorabile, de scurt durat, prin iradiere extern. n cadrul chimioterapiei, se folosesc topice locale cu 5-fluororuracil, cu rezultate bune n stadiul Tis. Chimioterapia general cu bleomicin, cisplatin, vincristin se folosete att ca tratament adjuvant sau neoadjuvant, ct i n cazurile depite chirurgical, dar rezultatele snt rareori satisfctoare. Cel mai controversat ca atitudine, este tratamentul adenopatiei. n cazul leziunilor maligne complicate cu inflamaie i supuraie, se indic antibioterapie cu spectru larg, pentru a diferenia adenopatia tumoral de cea inflamatorie. Limfodisecia inghinal este necesar pentru adenopatie clinic, dup tratamentul leziunii primare i al inflamaiei secundare, pentru c cel mai frecvent este neoplazic. Dac adenopatia este unilateral la descoperirea bolii, datorit drenajului posibil controlateral, prin limfaticele penisului, se practic limfadenectomie bilateral, limitat superficial de partea sntoas, dac nu snt semne de invazie. La cazurile cu adenopatie unilateral, aparut la distan de rezolvarea tumorii primare, se practic limfodisecie unilateral. PRIAPISMUL Priapismul este o condiie clinic rar, ce const ntr-o erecie prelungit, dureroas pentru pacient i care nu asociaz nici o excitaie sau dorin sexual. Afeciunea este idiopatic n 60% din cazuri, n timp ce restul de 40% snt asociate cu alte boli (leucemie, siclemie, tumori sau infecii pelvine), traumatisme peniene sau medulare i administrarea anumitor medicamente; n prezent, injeciile intracavernoase pentru terapia impotenei snt cea mai frecvent cauz de priapism. Priapismul poate fi clasificat n 2 tipuri: cu flux crescut i cu flux sczut. Varianta cu flux crescut se produce de obicei n urma traumatismelor perineale, care lezeaz arterele peniene centrale, cu formarea de anevrisme, i determin anomalii ale reglrii fluxului sanguin penian. Aspirarea sngelui penian pentru determinarea gazelor sanguine demonstreaz niveluri ridicate de oxigen i normale pentru bioxid de carbon. Arteriografia este util pentru a evidenia anevrismele, care pot fi embolizate, funcia erectil fiind de obicei pstrat. Pacientul cu priapism cu flux sczut se prezint de obicei dup cteva ore de erecie dureroas; glandul penian i corpul spongios au o consisten redus, nefiind implicate n procesul patologic, spre deosebire de corpii cavernoi, care snt sub tensiune i dureroi la palpare. Se consider c anomalia major este obstrucia drenajului venos, cu acumularea de snge vscos i slab oxigenat (nivel sczut de oxigen i crescut de CO2), iar dac procesul continu, se produce edem interstiial i fibroza corpilor cavernoi, ceea ce determin impoten. Priapismul este o urgen urologic i administrarea intracavernoas de ageni adrenergici (noradrenalin, Levophed) s-a dovedit util. Sub anestezie epidural sau

Patologia aparatului genital masculin 115 rahidian, care pot determina uneori remisiunea ereciei, se poate aspira sngele vscos din corpii cavernoi printr-un ac gros. Cu ajutorul unui ac de biopsie Travenol pot fi extrase mai multe fragmente de esut, pentru a crea o fistul-unt ntre glandul penian i corpii cavernoi, ce vor fi decomprimai. Dac aceast metod eueaz, se pot anastomoza vena dorsal superficial sau vena safen la corpii cavernoi. La pacienii cu priapism aprut n contextul altor boli (leucemie, siclemie etc.), tratamentul afeciunii de baz trebuie instituit fr ntrziere. Impotena este cea mai grav sechel a priapismului; recunoaterea precoce (n primele ore) i terapia prompt ofer cele mai mari anse de a evita aceast complicaie major. BOALA PEYRONIE Cunoscut i ca induraia plastic a corpilor cavernoi, boala apare la pacieni de vrst medie i se manifest prin erecie dureroas, deficitar distal de zona afectat, cu ncurbarea penisului. Modificrile patologice pot fi att de severe, nct pot mpiedica desfurarea satisfctoare a activitii sexuale. Dei cauza afeciunii este necunoscut, modificrile histopatologice snt similare celor din vasculitele severe, iar boala Peyronie a fost remarcat n asociere cu boala Dupuytren. Examinarea penisului evideniaz o plac fibroas dens, la nivelul tunicii albuginee; leziunea, care poate fi multipl, este de obicei situat n vecintatea liniei mediane dorsale. n cazurile severe, se pot remarca calcificri, ce snt evideniate radiologic. Nu exist un tratament satisfctor pentru aceast boal, dar la circa 50% din cazuri se produce remisiunea spontan. Dac aceasta nu se produce, se pot administra oral, timp de cteva luni, acid p-aminobenzoic sau vitamina E. Pentru cazurile refractare la terapia medical, se pot practica plicatura tunicii albuginee pentru redresarea penisului, excizia plcii i nlocuire cu grefon dermic sau incizia plcii i grefon din tunica vaginal; alte variante de tratament includ radioterapia sau injectarea de steroizi la nivelul plcii. FIMOZA Fimoza este o afeciune n care prepuul stenozat nu poate fi retractat napoia glandului. Cea mai comun cauz este infecia cronic (balano-postit), datorat igienei locale deficitare. n aceste condiii, sub prepu pot apare calculi sau carcinom cu celule scuamoase. Principalele motive pentru care pacientul se prezint la medic snt edemul, eritemul i durerea la nivelul prepuului, cu prezena unei secreii purulente la acest nivel. Examenul clinic local demonstreaz imposibilitatea retraciei prepuului. Infecia trebuie s fie tratat cu antibiotice cu spectru larg; pentru a ameliora drenajul, se poate inciza poriunea dorsal a prepuului. Dac este indicat circumcizia, aceasta trebuie s fie efectuat, dup ce infecia a fost controlat. PARAFIMOZA Parafimoza este condiia clinic n care prepuul, retractat napoia glandului, nu poate fi readus n poziia sa normal. Aceasta se produce datorit inflamaiei cronice, care duce la stenozarea fantei prepuiale (fimoz) i la formarea unui inel tegumentar ngust, atunci cnd prepuul este retractat napoia glandului. Inelul constrictor determin congestie venoas, ce duce la creterea de volum a glandului; pe msur ce condiia se agraveaz, se produce ocluzia arterial i necroza glandului. Parafimoza este o urgen urologic i poate fi tratat, de obicei, prin compresiunea manual ferm a glandului, timp de 5 min., pentru a reduce edemul glandului, dup care prepuul poate fi readus n poziie normal. Ocazional, este necesar incizia inelului constrictor, sub anestezie local; peri- i postoperator se impune administrarea de antibiotice, iar circumcizia trebuie s fie efectuat dup ce inflamaia s-a remis.

116

Patologia aparatului genital masculin

VARICOCELUL Varicocelul este ntlnit la aproximativ 10% dintre tineri i const n dilataia i elongaia plexului venos pampiniform deasupra testiculului. Aceste vene dreneaz n venele spermatice interne, care se vars, pe stnga, n unghi drept n vena renal, iar pe dreapta oblic n vena cav inferioar, astfel nct partea stng este cel mai des afectat. n plus, n vena spermatic intern stng snt mai frecvent ntlnite valve incompetente, ceea ce n combinaie cu efectul gravitaiei, pot duce la un drenaj imperfect al plexului pampiniform. Dezvoltarea brusc a unui varicocel la un pacient n vrst este uneori un semn tardiv de tumor renal, cu invazia venei renale stngi sau a venei cave inferioare i ocluzie venoas spermatic. Examinarea pacientului n ortostatism evideniaz o formaiune alctuit din vene tortuoase i dilatate, situat posterior i deasupra testiculului, ce se poate extinde pn la orificiul inghinal superficial i este adesea dureroas. Gradul de dilataie poate fi crescut prin manevra Valsalva, iar n poziie de decubit, distensia venoas diminu. Uneori se poate remarca atrofie testicular, prin afectarea circulaiei venoase. Spermograma evideniaz scderea semnificativ a concentraiei i motilitii spermatozoizilor la 65-75% din cazuri. Infertilitatea este adesea observat i poate fi corectat la un procent nalt din pacieni prin cura varicocelului. Procedura chirurgical clasic realizeaz ligatura venelor spermatice interne, deasupra orificiului inghinal profund; intervenia poate fi efectuat i laparoscopic. Recent, au fost utilizate metode percutanate (cateter cu balonet, substane sclerozante) pentru a determina obstrucie venoas; aceste intervenii snt, n mod particular, utile la pacientul infertil, la care se practic venografie spermatic intern percutanat. HIDROCELUL Reprezint acumularea progresiv de lichid galben-citrin n cavitatea vaginal, ce devine real, i poate fi congenital sau ctigat (secundar); hidrocelul comunicant al copilului este determinat de un proces vaginal patent, care comunic cu cavitatea peritoneal, asociind i o hernie inghinal indirect. Cel mai frecvent, afeciunea apare, fr o cauz aparent, n jurul vrstei de 40 de ani. Un hidrocel se poate dezvolta rapid n urma unui traumatism local (hematocel), a radioterapiei sau a unei orhiepididimite acute nespecifice ori tuberculoase; acumularea de lichid ntre foiele vaginalei se poate produce i n tumorile testiculare (lichid sanghinolent) sau prin obstrucie vascular (insuficien cardiac, blocaj limfatic retroperitoneal). Clinic, se prezint ca o formaiune tumoral intrascrotal, elastic, ce mascheaz coninutul scrotal, nedureroas, dac nu exist alte complicaii (epididimite), i care induce discomfort, prin dimensiuni i aspectul inestetic. Diagnosticul diferenial include hernia inghino-scrotal, orhiepididimita sau tumorile testiculare, care snt mascate de lama de lichid; pentru toate aceste cazuri, ecografia scrotal este absolut necesar. Complicaiile includ compresiunea vascular, ce conduce la atrofie testicular; de asemenea, riscul de hemoragie n interiorul cavitii vaginale dup traumatisme este crescut. Tratamentul este chirurgical i i propune desfiinarea cavitii vaginale prin eversiunea vaginalei (Winkelmann), plicaturarea (procedeul Lord) sau rezecia acesteia. TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC Poate apare la orice vrst, dar este mai frecvent ntlnit la adolesceni, i presupune trangularea vascular, avnd drept rezultat infarctizarea testiculului (dac depete 3-4 ore). Cauza afeciunii este mobilitatea exagerat a testiculului, ca urmare a unei dezvoltri exagerate a vaginalei, care se inser prea nalt pe cordon, astfel c la o contracie mai intens a muchiului cremaster, apare torsiunea cordonului spermatic; ulterior, se adaug edemul prin staz, ce accentueaz ischemia, care va duce n final la necroza testiculului i epididimului. Simptomatologia este dominat de durerea brusc, ce apare la nivelul testiculului, urmat de mrirea de volum a scrotului, uneori cu nroirea tegumentului, nsoit de durere

Patologia aparatului genital masculin 117 abdominal inferioar, greuri, vrsturi, uoar subfebrilitate etc. Examenul local evideniaz mrirea i sensibilitatea testiculului afectat, ce este ascensionat ca rezultat al scurtrii cordonului prin torsiune; n unele cazuri se poate palpa epididimul n poziie anormal fa de testicul, iar durerea nu diminu la ridicarea testiculului, aa cum se ntmpl n epididimit (semnul Prehn). Diagnosticul trebuie s fie precoce (3-4 ore de la debut) i trebuie evitat confuzia cu o epididimit acut, care este de obicei nsoit de piurie sau uretrit; ultrasonografia Doppler color confirm absena fluxului arterial, care este tipic pentru torsiune, hipervascularizaia sugernd modificri inflamatorii. Diagnosticul diferenial include i torsiunea hidatidei testiculare sau epididimare (resturi ale canalului Muller, situate la polul superior al gonadei), hidrocelul posttraumatic, tumora testicular, cu evoluie atipic, sau traumatismul scrotal; uneori trebuie fcut diferenierea de unele orhite virale (urlian, mononucleoz sau Coxsakie). Tratamentul are caracter de urgen i const fie n tentativa de a detorsiona testiculul prin manevre manuale, dup infiltrarea cu xilin 1% a cordonului spermatic, fie n explorarea chirurgical, ce va aprecia starea testiculului i-l va repune n poziie normal. Dac i reia coloraia i circulaia normale, se fixeaz testiculul n scrot (orhidopexie); ultima intervenie se practic preventiv i controlateral, dac se constat aceleai caracteristici de mobilitate. Dac detorsionarea este amnat peste 24 de ore, se recomand efectuarea orhiectomiei.

13
INFERTILITATEA MASCULIN

ANDROLOGIE

Infertilitatea este definit ca incapacitatea de a produce o sarcin dup 1 an de relaii sexuale neprotejate. Infertilitatea afecteaz aproximativ 15% din cupluri; n mare, 40% din cazuri snt generate de partenerul masculin, 40% implic un factor feminin, iar restul este datorat ambelor sexe. CAUZELE INFERTILITII MASCULINE Cauzele infertilitii masculine pot fi grupate prin efectele lor la unul sau mai multe din urmtoarele niveluri: pretesticular, testicular i posttesticular. Condiiile care acioneaz pretesticular snt n general de natur hormonal i includ afeciuni hipotalamice (sindrom Kallmann deficien de gonadotrofin; deficien izolat de LH sau de FSH), afeciuni hipofizare (insuficien hipofizar, hiperprolactinemie) i anomalii hormonale exo- sau endogene (excesul de estrogeni, androgeni, glucocorticoizi, hiper- i hipotiroidismul). Cauzele testiculare cuprind anomalii cromozomiale (sindrom Klinefelter, sindrom XYY, distrofie miotonic), expunere la gonadotoxine (iradiere; alcool; medicamente ketoconazol, spironolacton, cimetidin, nitrofurantoin; ageni alkilani ciclofosfamid, clorambucil; droguri marijuana, heroin, cocain, metadon; pesticide dibromocloropropan), boli sistemice (insuficien renal, ciroz hepatic, siclemie), activitate androgenic anormal (deficiena de 5-reductaz sau de receptor androgenic) i lezarea testicular (traumatism, orhit, torsiune de cordon spermatic, criptorhidism, varicocel). Afeciunile posttesticulare snt reprezentate de obstrucia congenital a tractului genital (fibroz chistic, sindrom Young obstrucie epididimar, blocajul ductelor ejaculatorii), obstrucia dobndit a tractului genital (vasectomie, chirurgie inghinal, epididimite bacteriene), blocaje funcionale, prin ejaculare retrograd sau anejaculare (postlimfadenectomie retroperitoneal; diabet; scleroz multipl; -blocante; antipsihotice tioridazin, haloperidol, librium; antidepresive imipramin, amitriptilin), anomalii ale funciei sau motilitii spermatozoizilor (sindroame ale cililor imobili Kartagener, defecte de maturaie, infertilitate autoimun) i tulburri ale contactului sexual (libido sczut, impoten, hipospadias). S-a estimat c cel puin 25% din cazurile de infertilitate masculin nu au o cauz identificabil. DIAGNOSTICUL INFERTILITII MASCULINE Elemente clinice Anamneza trebuie s nregistreze durata infertilitii, existena unor sarcini anterioare i eventuale dificulti sub aspectul concepiei. Istoricul vieii sexuale trebuie s analizeze obiceiurilor sexuale ale cuplului (poten, momentul i frecvena contactelor sexuale), dintre care unele pot fi ameliorate. Orice infecie acut febril poate afecta funcia testicular i calitatea spermei; efectele snt remarcate dup 2-3 luni, pentru c spermatogeneza i transportul spermei necesit acest interval. Parotidita epidemic n antecedente este semnificativ, dac se produce dup pubertate, deoarece orhita urlian poate determina atrofia marcat a esutului testicular. Criptorhidismul este asociat cu o producie sczut de sperm, iar orhidopexia nu mbuntete producia i calitatea spermei. Afeciunile cronice (diabet, cancer, infecie) pot reduce calitatea spermei, iar intervenii chirurgicale la nivelul vezicii, retroperitoneului

Andrologie 119 (limfadenectomia retroperitoneal poate ntrerupe lanul simpatic, la nivelul fibrelor postganglionare, sau leza plexurile sacrat sau hipogastric inferior) sau pelvisului pot conduce la infertilitate, prin ejaculare retrograd (n vezic) sau anejaculare (aspermie). Expunerea la substane toxice i medicamentele poate conduce la infertilitate. Calitatea sczut a spermei a fost remarcat la cei expui la anumite pesticide, radiaii ionizante, medicamente (sulfasalazin, cimetidin, blocani ai canalelor de calciu), tutun, cocain sau marijuana, dar efectele acestor gonadotoxine snt de obicei reversibile la ntreruperea administrrii. Steroizii androgeni, folosii uneori pentru creterea masei musculare n culturism, acioneaz contraceptiv, prin inhibiia axului hormonal hipofizo-gonadal, iar folosirea bilor fierbini sau a saunelor mresc temperatura intratesticular i afecteaz producia de sperm. Antecedentele heredo-colaterale pot oferi elemente pentru stabilirea cauzei infertilitii, cum snt fibroza chistic, ce este asociat cu absena congenital a deferentului, sau strile de intersexualitate. Existena mai multor membri din familie cu infertilitate poate sugera o anomalie citogenetic (cariotip), iar pubertatea ntrziat poate orienta ctre un sindrom Kallmann sau Klinefelter. La examenul fizic, pacientul trebuie s prezinte semne de virilizare adecvat; scderea pilozitii corporeale, ginecomastia i proporiile eunucoide pot sugera stri de deficien androgenic. Coninutul scrotal trebuie s fie palpat cu atenie, notnd mrimea i consistena testiculelor; lungimea medie normal este de 4,6 cm, limea de 2,6 cm i volumul de 18,6 mL (cc), iar consistena poate fi ferm (normal) sau moale (anormal). Se mai pot evidenia anomalii ale epididimului, ce includ induraii, sensibilitate dureroas sau chisturi. Examinarea deferentului este important pentru c 2% din brbaii infertili prezint absena congenital a acestuia. Dilatarea venelor plexului pampiniform indic un varicocel, care este de obicei ntlnit pe partea stng i asociaz atrofia testiculului respectiv. Examenul clinic trebuie s nregistreze i eventualele anomalii ale penisului, prostatei sau veziculelor seminale. Hipospadiasul, devierea anormal sau fimoza pot mpiedica distribuirea adecvat a lichidului seminal n timpul actului sexual. Infecia sau cancerul prostatei pot fi ocazional diagnosticate la pacienii cu infertilitate. Vezicule seminale mrite, ce indic obstrucia ductelor ejaculatorii, pot fi de asemenea palpate la examenul digital rectal. Investigaii paraclinice Analiza de urin poate indica prezena unei infecii, hematurie, glicozurie sau afectare renal, ceea ce poate fi util n evaluarea pacientului. Examinarea microscopic a primei urini eliminate dup ejaculare poate evidenia prezena de spermatozoizi, ceea confirm ejacularea retrograd; aceast investigaie este indicat la diabetici, pacieni cu antecedente de chirurgie pelvin, vezical sau retroperitoneal i cazurile tratate medical pentru hiperplazia prostatic benign. O analiz a lichidului seminal este sursa de informaie primar asupra produciei de sperm, integritii hormonale i patenei tractului reproductiv, dar nu este o msur a fertilitii; o analiz anormal a lichidului seminal sugereaz doar probabilitatea unei fertiliti sczute. Lichidul seminal proaspt este coagulat i se lichefiaz dup 5-30 min. de la ejaculare. Volumul ejaculat trebuie s fie de cel puin 1,5 mL (pentru a tampona aciditatea vaginal); nivelul mai mic poate indica ejaculare retrograd, obstrucia ductului ejaculator, deficien androgenic sau colectare incomplet. Concentraia trebuie s fie peste 20 mil. de spermatozoizi/mL, valorile mai mici fcnd graviditatea mai puin probabil. Motilitatea spermatozoizilor este cel mai important indicator al calitii lichidului seminal, fiind evaluat prin procentul celulelor mobile i calitatea micrii (vitez, direcie); valoarea normal pentru motilitate este peste 50-60%, iar calitatea sau scorul progresiei de cel puin 2, pe o scar de la 0 (fr micare) pn la 4 (progresie excelent). Morfologia spermatozoizilor (peste 60%

120 Andrologie trebuie s fie normali) este o alt msur a calitii lichidului seminal, nregistrndu-se dimensiunile i formele caracteristice ale capului, piesei intermediare i cozii. Oligospermia semnific mai puin de 20 mil. de spermatozoizi/mL, astenospermia reprezint o mobilitate sub 60%, iar azoospermia reflect absena spermatozoizilor n ejaculat. Determinarea fructozei seminale este indicat la pacieni cu volume sczute de ejaculat i absena spermatozoizilor; aceasta este absent n agenezia sau obstrucia veziculelor seminale. Leucocitele snt prezente n lichidul seminal, fiind implicate n supravegherea imun i eliminarea spermatozoizilor anormali; leucocitospermia sau piospermia (peste 1 mil. de leucocite/mL) poate fi ns o cauz semnificativ de subfertilitate masculin. Spermoculturile trebuie s fie efectuate cnd exist suspiciunea unei infecii a tractului genital; elementele care sugereaz aceasta includ prezena a mai mult de 1000 de bacterii patogene/mL i/sau a peste 1 mil. de leucocite/mL de lichid seminal (piospermie). Gonoreea este cea mai comun infecie, fiind urmat de infeciile cu Chlamydia, Trichomonas, Ureaplasma urealyticum, E. coli, Mycoplasma, bacterii anaerobe i bacilul tuberculozei. Evaluarea hormonal poate evidenia anomalii ale axei hipofizo-gonadale, care pot genera infertilitate (hiperprolactinemie, deficien de gonadotrofine, hiperplazia suprarenal congenital). Se recomand ca nivelurile FSH i testosteronului s fie msurate la pacieni cu densiti ale spermatozoizilor sub 10 mil./mL sau cu afectarea funciei sexuale (impoten, libidou sczut); testosteronul (produs final) este un indicator global al integritii axei i al balanei endocrine, iar FSH reflect starea produciei de spermatozoizi (testiculul exocrin). Nivelurile serice de LH i prolactin pot fi utile n precizarea defectului endocrin, dac valorile FSH i testosteronului snt anormale. La pacieni cu hipogonadism hipogonadotropic, alturi de FSH i LH, trebuie s fie determinai ali hormoni hipofizari (ACSH, TSH, hormonul de cretere), iar msurarea estradiolului plasmatic trebuie s fie rezervat celor care apar subandrogenizai sau cu ginecomastie. Testele, care detecteaz anticorpi antispermatozoizi n ser, plasma seminal i legai de spermatozoizi (IgG, IgA), evalueaz infertilitatea autoimun. Traumatismul testicular i vasectomia pot produce o expunere la cantiti anormale de antigene, urmat de generarea anticorpilor antispermatozoizi, care afecteaz transportul spermatozoizilor prin tractul reproductiv sau fertilizarea ovulului. Se consider c 2-15% din brbaii infertili cu azoospermie sau oligospermie (numr sczut de spermatozoizi) sever vor avea o anomalie cromozomial, care poate fi detectat prin analiz citogenetic (cariotip). Aceast investigaie este indicat la pacienii cu testicule atrofice, mici, valori crescute ale FSH i azoospermie; sindromul Klinefelter (XXY) este anomalia gonozomal cel mai frecvent detectat la brbaii infertili, iar triada clinic, alctuit din sinuzit cronic, broniectazie i azoospermie obstructiv (sindrom Young), asociaz frecvent mutaiile genetice ale fibrozei chistice. Un procent important din pacienii cu oligosau azoospermie prezint deleii la nivelul braului lung ale cromozomului Y (Yq). Ultrasonografia scrotal este un element de baz n evaluarea leziunilor testiculare i scrotale. La pacienii cu hidrocel, testiculul poate fi nepalpabil i trebuie confirmat normalitatea acestuia prin aceast investigaie; de asemenea, orice anomalie peritesticulare trebuie s fie examinat ultrasonografic, pentru a-i determina caracteristicile sau originea. Ultrasonografia Doppler color scrotal a fost utilizat pentru investigaia varicocelului; astfel, un diametru venos pampiniform mai mare de 2-3 mm este considerat anormal, iar fluxul sanguin retrograd prin manevra Valsalva este semnificativ pentru diagnostic. Ultrasonografia transrectal (TRUS) evideniaz anomalii prostatice (tumori) i congenitale ale deferentului, veziculelor seminale sau ductelor ejaculatorii. Evidenierea unor vezicule seminale dilatate (peste 1,5 cm lime) sau ducte ejaculatorii ectaziate (peste 2-3 mm) n asociere cu un chist, calcificare sau calculi de-a lungul ductului snt sugestive pentru obstrucia ductului ejaculator. Flebografia este considerat cea mai precis metod de diagnostic a varicocelului,

Andrologie 121 definit prin fluxul retrograd de substan de contrast, indus de manevra Valsalva, din vena renal n plexul pampiniform scrotal. Datorit TRUS, exist relativ puine indicaii pentru TC sau IRM a pelvisului; acestea includ evaluarea unui pacient cu varicocel drept solitar, ce poate fi asociat cu patologie retroperitoneal, i evaluarea testiculului nepalpabil. Biopsia testicular este util n evaluarea infertilitii masculine, pentru c poate oferi un diagnostic precis i ajut la selecia tratamentului. Investigaia este indicat la pacientul azoospermic, pentru c altfel este dificil de a distinge ntre o insuficien a produciei de spermatozoizi i obstrucia ductelor tractului reproductiv; diferenierea se face prin evaluarea spermatogenezei, cu anomaliile arhitecturii tubilor seminiferi i a compoziiei celulare, iar rezultatul histopatologic cel mai comun ntlnit este de oprire a maturaiei. n cazuri de obstrucie, se practic vasografie, ce presupune injectarea de substan de contrast n deferent, anterograd, din regiunea scrotului; se poate astfel evidenia anatomia deferentului proximal, veziculei seminale i ductului ejaculator i determina cu acuratee locul obstruciei. Obinerea unui specimen de lichid deferenial poate determina prezena spermatozoizilor, ceea ce implic absena obstruciei testiculare sau epididimare. O indicaie relativ nou pentru biopsia testicular este de a determina prezena, la pacieni cu testicule atrofice i niveluri crescute ale FSH, de spermatozoizi maturi n tubii seminiferi, care pot fi folosii pentru tehnicile de fertilizarea in vitro i injectarea intracitoplasmatic. Pentru a reduce riscul de a nu obine spermatozoizi testiculari pentru fertilizarea in vitro i injectarea intracitoplasmatic, a fost descris o tehnic diagnostic de cartografiere sistematic (mapping) a testiculului prin aspiraie percutanat cu ac fin, care poate detecta spermatozoizi la 60% din brbaii cu azoospermie neobstructiv. TRATAMENTUL INFERTILITII MASCULINE Spre deosebire de majoritatea condiiilor pretesticulare, care snt corectabile prin manipulare hormonal, cele testiculare snt, n mare parte, ireversibile. Cauzele posttesticulare beneficiaz n mare msur de terapia chirurgical. Tratamentul chirurgical Tehnicile microchirurgicale permit reversia vasectomiei (vasovasostomie); infecia, traumatismele i antecedentele chirurgicale la nivelul tractului reproductiv snt indicaii mai rare pentru vasovasostomie sau epididimovasostomie. Formele de tratament chirurgicale, disponibile pentru varicocel, includ ligatura venelor spermatice prin abord laparoscopic, retroperitoneal, inghinal sau scrotal i embolizarea percutanat; scopul acestor intervenii este eliminarea refluxului sanguin retrograd n venele spermatice interne. Pacienii cu obstrucia ductului ejaculator trebuie s fie considerai candidai pentru rezecia transuretral a ductelor ejaculatoare (TUR-ED). Absena ejaculrii prin leziunea mduvei spinrii sau a nervilor simpatici pelvini se poate induce o electroejaculare reflex prin stimularea controlat (cu ajutorul unei probe rectale) a nervilor simpatici pelvini, urmat de contracia deferentului, veziculei seminale i a prostatei; lichidul seminal este colectat i utilizat ntr-o tehnic de reproducere asistat. Tehnicile de aspiraie a spermatozoizilor snt indicate la pacieni la care sistemul ductal este absent (agenezia deferentului) sau imposibil de reconstruit chirurgical. Procedurile de aspiraie pot implica microchirurgia pentru a recolta spermatozoizi din deferent, epididim sau testicul i este necesar fertilizarea in vitro pentru a obine graviditatea. Dei cel mai important motiv pentru orhidopexie este facilitarea examinrii testiculelor cu risc neoplazic crescut, conservarea fertilitii este al doilea scop; intervenia trebuie s fie efectuat pn la vrsta de 2 ani, pentru a preveni degenerarea celulelor germinale. Hiperprolactinemia, produs de un adenom pituitar, poate fi tratat medical sau chirurgical. Dac adenomul este vizibil radiologic (macroadenom), se recomand ablaia

122 Andrologie chirurgical transsfenoidal, iar n cazul unui microadenom este indicat terapia cu bromocriptin, un agonist al dopaminei. Tratamentul medical Infertilitatea asociat cu sindromul Kallmann poate fi eficient tratat cu gonadotrofin corionic uman (hCG), 2000 UI i.m. de 3 ori/spt., 6 luni, i gonadotrofin menopauzal uman (hMG) pentru a nlocui LH i FSH; este posibil i administrarea de agoniti GnRH, ntr-un mod pulsatil. n cazul excesului de testosteron exogen, iniial, pacientul trebuie s ntrerup terapia hormonal anabolizant, pentru a permite ntoarcerea la o balan normal, dup care a doua linie terapeutic const n declanarea activitii testiculare cu hCG i hMG, ca n sindromul Kallmann. Hipo- i hipertiroidia afecteaz spermatogeneza, iar corectarea acestor anomalii hormonale reprezint un tratament eficient al infertilitii. n hiperplazia suprarenal congenital, n care cea mai comun deficien este cea a enzimei 21-hidroxilaz, infertilitatea asociat beneficiaz de terapia cu corticostroizi. n hiperprolactinemie, care anuleaz pulsatilitatea gonadotrofinic, prin interferarea cu eliberarea episodic de GnRH, leziunile invizibile imagistic snt tratate cu bromocriptin, 5-10 mg/zi, pentru a restaura balana hipofizar normal de LH i FSH. Tratamentul piospermiei este controversat n absena evidenierii bacteriologice a agentului patogen; folosirea de antibiotice cu spectru larg (doxycyclin, biseptolul) s-a dovedit a fi eficient n reducerea concentraiilor de leucocite n lichidul seminal i ameliora funcia spermatozoizilor, crescnd ansa de concepie. Tratamentul iniial al ejaculrii retrograde se face cu simpaticomimetice (imipramin 25-50 mg de 2 ori/zi, efedrin), la care vor rspunde circa 30% din brbai; n cazul eecului medicaiei, se pot aplica tehnici de recoltare a spermei i inseminare intrauterin. n ejacularea prematur, consilierea sexual, combinat cu antidepresante triciclice (Prozac) sau ali inhibitori serotoninergici, pot fi eficiente. n cazurile de infertilitate imunologic, opiunile terapeutice includ supresia cu corticosteroizi, inseminarea intrauterin, fertilizarea in vitro i injectarea de spermatozoizi intracitoplasmatic. Tehnicile de reproducere asistat ofer rate nalte de graviditate, echivalente celor obinute cu spermatozoizi normali. Consilierea n privina duratei i frecvenei contactului sexual (la interval de 2 zile n perioada de ovulaie) i evitarea gonadotoxinelor pot ajuta cuplurile pentru atingerea fertilitii. La 25% din pacienii cu infertilitate nu se poate stabili etiologia (infertilitate idiopatic), iar la alte cazuri, la care poate fi identificat o cauz, nu exist terapie specific. Pacienii din aceste dou grupe snt candidai pentru terapie medical empiric. Citratul de clomifen acioneaz ca un antiestrogen, leagndu-se competitiv de receptorii estrogenici din hipotalamus i hipofiz; aceasta blocheaz aciunea dozelor normal sczute de estrogen asupra axei hormonale masculine i determin secreia crescut de GnRH, FSH i LH, mrind producia de testosteron i spermatozoizi la nivelul testiculului. Clomifenul este administrat n doz de 12,5-50 mg/zi, continuu sau cu o pauz de 5 zile la fiecare lun; terapia trebuie s fie oprit dac nu se observ un rspuns n calitatea lichidului seminal ntr-un interval de 6 luni. Tamoxifenul, folosit n tratamentul cancerului mamar metastatic, este un antiestrogen, care acioneaz similar clomifenului; indicat i pentru oligospermia idiopatic, doza este de 10-15 mg de dou ori/zi, pentru 3-6 luni. Kalikreina este o enzim pancreatic, ce pare a fi implicate n inducia motilitii spermatozoizilor i stimularea spermatogenezei; se folosete kalicrein pancreatic porcin oral n doz de 600 UI/zi. Exist argumente care susin faptul c factorul de cretere 1 (GF-1), asemntor insulinei i indus de hormonul de cretere, este important pentru spermatogenez; folosirea hormonului de cretere sau a factorului su de eliberare poate deveni un tratament eficient al oligospermiei.

Andrologie 123 Tehnicile de reproducere asistat Dac terapia medical i cea chirurgical nu snt adecvate pentru tratamentul infertilitii masculine, se pot folosi tehnici de reproducere asistat pentru a obine graviditatea. Inseminarea intrauterin implic plasarea de spermatozoizi ejaculai n uterul partenerei, dincolo de bariera cervical; indicaia principal este legat de existena unui factor cervical, care este astfel evitat, dar tehnica este folosit i pentru calitatea sczut a spermatozoizilor, infertilitatea imunologic i anomalii mecanice de furnizare a spermatozoizilor (hipospadias). Fertilizarea in vitro presupune stimularea ovarian controlat i prelevarea transvaginal, sub ghidaj ultrasonografic, a ovulului, care este apoi fertilizat in vitro cu spermatozoizi mobili. Aceast tehnic este indicat pentru formele de infertilitate n care snt prezeni spermatozoizi mobili n numr sczut. Prin injectarea intracitoplasmatic de spermatozoizi (micromanipulare a spermatozoizilor), obinui la pacieni azoospermici din deferent, epididim i testicul, necesarul de spermatozoizi pentru fertilizarea ovulului a sczut de la sute de mii pentru fertilizarea in vitro la unul singur. n transferul intrafalopian al gameilor, spre deosebire de fertilizarea in vitro, spermatozoizii i ovulele snt amestecate mpreun i apoi injectate n trompele uterine prin laparoscopie, nainte de fertilizare.

DISFUNCIA SEXUAL MASCULIN

Disfuncia sexual masculin, ce denot inabilitatea de a avea o activitate sexual satisfctoare, poate implica erecia inadecvat ori anomalii ale ejaculrii sau orgasmului. Studiile clinice arat c 52% dintre brbaii, cu vrsta ntre 40-70 de ani, prezint un grad de disfuncie erectil: 17% uoar, 25% moderat i 10% complet. Disfuncia erectil (impoten) este inabilitatea constant de a obine sau menine o erecie pentru relaii sexuale satisfctoare. Ejacularea precoce se refer la eliminarea necontrolat a lichidului seminal, nainte sau la scurt timp dup intrarea n vagin, ejacularea tardiv este emisia neobinuit de ntrziat, iar ejacularea retrograd este reprezentat de fluxul n direcie invers a lichidului seminal n vezic, datorit incompetenei mecanismului de nchidere a colului vezical. ETIOPATOGENIE Erecia implic factori psihologici, neurologici, hormonali, arteriali i cavernoi. Teoriile psihologice au atribuit insuficiena erectil anxietii; se consider n prezent c mai puin de 50% din cazuri au o cauz psihogen, iar n populaia vrstnic, procentul este probabil mai mic. Patogenia impotenei psihogene este necunoscut, dar au fost propuse, ca posibile mecanisme, hiperactivitatea simpatic i inhibiia eliberrii de neurotransmitori. Disfuncia erectil poate fi cauzat de tulburri neurogene. Afeciunile cerebrale (tumor, epilepsie, accident vascular cerebral, boal Parkinson, Alzheimer) determin probabil insuficien erectil prin scderea interesului sexual sau prin hiperinhibiia centrilor erectori spinali. Maladiile de la nivel spinal (spina bifida, hernie de disc, siringomielie, tumor medular, tabes dorsal, scleroz multipl) pot afecta calea nervoas aferent sau eferent ctre penis. Neuropatia periferic (diabet zaharat, etilism cronic, hipovitaminoze), poate afecta terminaiile nervoase i determina o deficien a neurotransmitorilor. Lezarea direct a nervilor cavernos sau ruinos prin traumatisme sau chirurgie radical prostatic sau rectal poate determina ntreruperea cii nervoase periferice, cu impoten. Tulburri hormonale. Hipogonadismul datorat unor tumori hipotalamice sau hipofizare, terapia cu estrogeni, antiandrogeni sau orhiectomia pentru cancer prostatic inhib interesul sexual i ereciile; similar, impotena din hiperprolactinemie este probabil cauzat de

124 Andrologie inhibiia interesului sexual. Hiper- i hipotiroidia, sindromul Cushing i boala Addison snt cunoscute a scdea libidoul i determina impoten. Dei impotena arteriogenic poate fi posttraumatic sau congenital, cel mai frecvent este o component a unei bolii arteriale sistemice. Afectarea arterial extrapenian este potenial corectabil chirurgical i cuprinde boli ale arterelor ruinoas intern, hipogastric, iliac comun i aort, sindromul de furt pelvin i traumatismul pelvin. Arteriopatia intrapenian, cum ar fi cea determinat de arterioscleroz sau diabet zaharat, nu poate fi corectat chirurgical. Impotena cavernoas (venoas). Cu un mecanism de ocluzie venoas insuficient, erecia este doar parial sau de scurt durat. Afeciuni locale, cum ar fi boal Peyronie, tumor penian, sclerodermie, priapism, contuzie sau fractur penian pot implica sinusoidele i mpiedica erecia. Alte cauze pot afecta unul sau mai muli dintre factorii ce controleaz mecanismul erectil. Aproape toate medicamentele antihipertensive au fost implicate n impoten, mai ales simpaticoliticele cu aciune central (metildopa, clonidin, rezerpin), prin depresia sistemului nervos central, hiperprolactinemie i libido sczut. Blocantele alfa-adrenergice periferice (fenoxibenzamin, prazosin) afecteaz rareori erecia, dar ejacularea retrograd este relativ frecvent. Betablocantele (propranolol) scad libidoul, iar diureticele i vasodilatatoarele pot determina erecie parial prin scderea tensiunii arteriale. Antidepresivele, cum ar fi cele triciclice i inhibitorii de monoaminoxidaz, scad libidoul, probabil prin efectele lor sedative i anticolinergice; tranchilizantele i hipnoticele (fenotiazine, benzodiazepine, meprobamat i barbiturice) determin libido sczut, prin sedare, efect anticolinergic i eliberare de prolactin prin inhibiia receptorilor de dopamin. Alte droguri sau substane, generatoare de impoten, includ estrogenii i antiandrogenii (cimetidin, ketoconazol, ciproteron acetat). Marijuana deprim nivelul testosteronului, alcoolul induce neuropatie etanolic sau crete nivelul estrogenilor prin disfuncie hepatic, narcoticele scad libidoul, iar fumatul contribuie la vasoconstricie i scurgere venoas. Digoxinul a fost menionat drept cauz a disfunciei erectile, prin inhibiia activitii ATP n corpul cavernos. Dintre bolile sistemice, diabetul zaharat este una din cele mai comune cauze de impoten, prin angiopatie i neuropatie periferic; de asemenea, ciroza hepatic i sclerodermia asociaz frecvent disfuncie sexual. Impotena este nregistrat la aproximativ 50% din pacienii cu IRC, aflai n program de dializ, datorit nivelelor sczute de testosteron, neuropatiei autonome, angiopatiei i condiiei psihologice; i transplantarea renal, cu anastomoz termino-terminal la artera iliac intern poate determina impoten, prin compromiterea fluxului arterial ruinos intern. Pacienii cu angin, infarct miocardic recent sau insuficien cardiac pot dezvolta impoten, datorat anxietii, insuficienei arteriale sau a efectelor medicaiei; cauzele psihologice snt primordiale la cazurile care au colostomii, ileostomii sau derivaii urinare externe. Exist o prevalen crescut a disfunciei erectile la brbai la care s-a practicat radioterapie sau chirurgie retroperitoneal sau pelvin (neoplasm prostatic sau testicular). DIAGNOSTIC I TRATAMENT Pentru impotena psihologic, o anamnez sugestiv include debut brusc, disfuncie selectiv (diferene ale ereciei n funcie de partener) i aspect normal al ereciilor nocturne (3-5 pe noapte, cu durata de 25-35 min., confirmate prin monitorizarea activitii erectile nocturne); aceasta este adesea asociat cu anxietate, generat de sentimente de vinovie, team, emoie etc. Testarea psihometric complementar este considerat util n aprecierea statusului psihologic. Testul injeciei intracavernoase (cu sau fr stimulare sexual) poate ajuta n stabilirea diagnosticului; dac nu exist deficit neurologic sau hormonal, rezultatul pozitiv (erecie complet i susinut dup injecie) sugereaz o cauz psihogen.

Andrologie 125 Tratamentul impotenei psihogene ar trebui s fie psihoterapia. Dac pacientul refuz psihoterapia sau nu obine vreo ameliorare dup un numr rezonabil de edine, se poate recomanda un tratament alternativ; opiunile includ administrarea de sildenafil (Viagra) sau injectarea transuretral sau intracavernoas de vasodilatatoare (papaverin, cu sau fr fentolamin (regitin), i prostaglandin E1). Inhibitorul de fosfodiesteraz, sildenafil, este foarte eficient la pacieni cu impoten psihogen, astfel nct s-a propus folosirea sa, n scop diagnostic, pentru a exclude impotena psihogen. n impotena neurologic, anamneza trebuie s acorde o atenie particular funciilor autonome i somatice ale nervilor sacrai (urinar, intestinal, control sfincterian, sensibilitatea organelor genitale externe etc.). Antecedente de diabet, etilism, traumatisme sau leziuni cerebro-medulare sau scleroza multipl snt importante. Dac anamneza nu sugereaz vreo afectare de acest tip, este suficient o examinare neurologic simpl, ce include determinarea sensibilitii organelor genitale externe, perineului i extremitilor inferioare i evaluarea reflexului bulbocavernos. La pacienii cu anamnez sugestiv sau cu elemente anormale la examinare, se impun teste neurologice sofisticate, care evalueaz funcia somatic (tehnicile de potenial evocat), autonom (variaiile frecvenei cardiace n timpul ventilaiei profunde, cistometrie cu testare farmacologic cu betanecol i profilul presiunii uretrale) i a SNC (testarea tumescenei peniene nocturne, cu electroencefalografie, electromiografie i electrocardiografie concomitent). Pacienii cu boal neurogen pot fi tratai cu un dispozitiv de aspiraie prin vacuum, injectarea intracavernoas de vasodilatatoare sau o protez penian; i administrarea de sildenafil s-a dovedit eficient la cazurile cu leziunea mduvei spinrii. Deoarece pacienii cu impoten neurogen au de obicei un rspuns erectil exagerat la injectarea de vasodilatatoare, cu risc crescut de priapism, dozarea atent a agenilor terapeutici este obligatorie. La pacieni cu neuropatie etanolic, reducerea consumului de alcool poate fi util. Majoritatea pacienilor cu anomalii endocrine menioneaz mai degrab interesul sexual sczut dect insuficiena erectil, ceea ce constituie un element util n diagnosticul diferenial, alturi de eventualele antecedente de chimioterapie, iradiere, expunere la toxine, alcool, droguri sau insuficiena renal cronic. La examenul fizic, o atenie particular trebuie s fie acordat semnelor de hipogonadism (testicule atrofice mici, pierderea prului facial i corporal i ginecomastia). Testele de laborator trebuie s includ dozarea testosteronului i a prolactinei. Pacienii cu un nivel crescut al prolactinei, necesit investigaie endocrinologic, pentru suspiciunea de tumor hipofizar. Cazurile cu valori sczute ale testosteronului impun determinarea LH i FSH; dac acestea nu snt crescute, este probabil existena unei disfuncii hipotalamice sau hipofizare, iar cnd LH i FSH snt crescute corespunztor, insuficiena testicular primar este cauza impotenei. Pacienii cu cu acest tip de anomalii trebuie s fie tratai sub supravegherea endocrinologului. Insuficiena testicular primar, poate fi tratate prin administrarea de testosteron; LH-RH s-a dovedit util la pacieni cu anomalii ale axei hipotalamo-hipofizogonadale, iar la cazurile cu hipopituitarism, gonadotrofina corionic uman poate fi folosit pentru a stimula producia testicular de testosteron. La pacieni cu hiperprolactinemie, medicaia dopaminergic (bromocriptin), amelioreaz funcia sexual, iar la cei cu tumor hipofizar hipersecretant de prolactin, tratamentul chirurgical restaureaz potena. Cu excepia cazurilor traumatice, afectarea arterial este sistemic. Un istoric de boal vascular periferic, claudicaie intermitent, hiperlipidemie, palparea unui anevrism abdominal i modificarea atrofic a extremitilor ofer indicii pentru posibila impoten arteriogenic; pacienii cu bypass vascular coronarian sau periferic au o de asemenea o inciden crescut a acestei afeciuni. Msurarea presiunii sanguine peniene a fost recomandat ca test, iar dac raportul dintre presiunea sistolic penian i cea brahial (indexul de presiune peno-brahial, PBI) are valoarea sub 0,6, este un indicator de impoten arteriogenic. n majoritatea cazurilor, injectarea intracavernoas de ageni vasoactivi poate

126 Andrologie aprecia cu acuratee statusul vascular penian; un rspuns negativ (lipsa ereciei sau erecie parial) nu este diagnostic, dar dac pacientul dezvolt o erecie complet n 12 min. de la injectarea a 60 mg de papaverin sau 10 g de prostaglandin E1 i care se menine peste 30 min., fluxul arterial este adecvat i mecanismul venos este intact. Arteriografia iliac intern sau ruinoas este indicat n cazuri selectate de traumatism pelvin sau la pacieni tineri, la care este suspectat o boal arterial izolat. Majoritatea pacienilor cu impoten arterial moderat rspund bine la terapii nechirurgicale, cum ar fi inhibitorul de fosfodiesteraz (sildenafil citrat, Viagra 25-100 mg p.o.), dispozitivul de aspiraie prin vacuum sau injectarea transuretral (Alprostadil) ori intracavernoas de vasodilatatoare (Caverject, Edex). La cei cu boal arterial sever sau la tineri, cu afectare arterial localizat, pot fi necesare tratamente chirurgicale, cum ar fi revascularizarea arterial sau protezarea penian, pentru a restaura funcia erectil. Un istoric de detumescen rapid sau erecie parial, mai ales la tineri, este foarte sugestiv pentru impotena cavernoas. Detecia incompetenei venoase peniene poate fi fcut prin cavernosografie, n timpul stimulrii erotice vizuale, sau cavernosometrie (debitul infuziei de ser fiziologic necesar pentru a obine i menine erecia); variantele farmacologice (injectarea intracavernoas de vasodilatator) studiaz mai bine mecanismul de ocluzie venoas penian (la cei poteni, vizualizarea venelor peniene este minim sau absent, iar rata de meninere dup papaverin este sub 5 mL/min.). Dei ultrasonografia Doppler penian poate detecta insuficiena vascular (arterial i/sau venoas), biopsia esutului erectil cavernos poate fi necesar n anumite cazuri; astfel, microscopia electronic ale esutului erectil cavernos evideniaz atrofia muchiului neted, defecte endoteliale i nlocuirea muchiului neted cu fibre de colagen la pacieni cu diabet i ateroscleroz. La unii pacieni cu incompeten venoas uoar, Viagra, dispozitivul de aspiraie prin vacuum sau injectarea transuretral ori intracavernoas de vasodilatatoare pot fi suficiente pentru a produce erecie adecvat. Terapia chirurgical este recomandat doar pentru cei care nu accept sau nu snt satisfcui cu tratamentele mai puin invazive. Ligatura i excizia venelor dorsale ale penisului (superficial i profund) i cura unei fistule dintre gland i corpii cavernoi snt procedurile mai des efectuate. Corecia unei anomalii localizate, cum ar fi boala Peyronie, prin excizia plcii fibroase i grefare, poate ameliora funcia erectil, dar dac exist fibroz difuz (dup infecie cavernoas, priapism, sclerodermie), singura opiune este proteza penian. Anamneza (inclusiv medicamentoas), examenul clinic i probele de laborator nu pot evidenia ntotdeauna cauza precis a disfunciei erectile. Evaluarea potenei dup terapia unei boli sistemice ori ntreruperea sau modificarea unei medicaii reprezint uneori singura modalitate de diagnostic i tratament. Terapia conservatoare trebuie s fie ntotdeauna de prim intenie, chirurgia fiind considerat ca o ultim soluie. Msurile generale includ eventuala modificare a stilului de via al pacientului, cu oprirea fumatului, reducerea consumului de alcool, diet adecvat, scdere ponderal i ameliorarea condiiei fizice.

14

STRICTURILE URETRALE

Definiie. Strictura uretral reprezint o ngustare congenital sau dobndit a lumenului uretral. Noiuni de anatomie. Uretra prezint dou poriuni: una anterioar, mobil i una posterioar, fix. Uretra anterioar se mparte la rndul ei n: uretra penian i uretra perineal, ambele nconjurate de corpul spongios. Uretra posterioar se compune din uretra membranoas (ce strbate planeul perineal i care formeaz la acest nivel sfincterul striat, voluntar) i uretra prostatic. Peretele uretral este compus din mucoas (epiteliu + corion), o submucoas i muscular (slab reprezentate la nivelul uretrei anterioare). Practic, epiteliul urinar este n contact strns cu corpul spongios (esut erectil cu lacune vasculare). La nivelul uretrei posterioare ptura muscular este mai bine reprezentat. Etiologie Stricturile uretrale pot fi dobndite i congenitale. A. Stricturile uretrale dobndite sunt rezultatul: 1. infeciilor (postinflamatorii); 2. traumatismelor; 3. manevrelor urologice (iatrogene). Dac n trecut, pe primul loc se situau cauzele infecioase i traumatice, n ultimii ani, odat cu apariia manevrelor endourologice, stricturile iatrogene au trecut pe primul loc. 1. Stricturile iatrogene au o cauz infecioas, traumatic sau amndou. Infeciile uretrale datorate manevrelor endourologice sau sondelor uretrale permanente cu scopul drenajului vezical (uretrite de sond) sunt o cauz important a stricturilor anterioare i una din cauzele recidivei stricturii dup dilataiile uretrale sau uretrotomia optic intern. n cursul manevrelor endourologice ce folosesc deseori instrumente cu grosimi mai mari dect lumenul uretrei, se produc traumatisme ale mucoasei uretrale i ischemii ale peretelui. Deasemeni, se pot produce rupturi pariale ale uretrei datorate unor manevre intempestive cu instrumente de metal sau sonde de plastic (aa numitele ci false). 2. Traumatismele ce se nsoesc de fractur de bazin, n special de arc anterior, duc la forfecarea uretrei membranoase, cu ruperea ei parial sau total i strictur secundar. Traumatismele perineale (cdere clare pe un corp dur) se pot nsoi de ruptura parial sau total a uretrei bulbare. Dup ruptura uretrei, strictura apare la un interval de 3-6 luni. 3. Stricturile secundare infeciilor gonococice (boal transmis sexual) afecteaz uretra anterioar i, actualmente sunt rare datorit folosirii pe scar larg a antibioticelor. 4. Dei n multe cazuri nu se poate evidenia, din anamnez, una din primele trei cauze, exist multe infecii uretrale inaparente sau microtraumatisme locale fr rsunet clinic, care vor conduce n urma procesului de spongiofibroz la strictur. B. Stricturile congenitale sunt rare i afecteaz mai frecvent fosa navicular (n apropierea meatului uretral) i uretra membranoas. Morfopatologie. Secundar infeciilor i traumatismelor se produc denudri ale mucoasei uretrale. La acest nivel, corpul spongios sufer modificri inflamatorii urmate de vindecare prin fibroz. n cursul acestui proces, spongiofibroza conduce la reducerea lumenului uretral. De amploarea procesului de spongiofibroz depinde lungimea i gradul de obstrucie al stricturii.

128

Stricturile uretrale

Examen clinic Anamneza relev de multe ori infecii, traumatisme uretrale sau manevre endourologice n antecedente. Simptomatologie. 1. ngustarea lumenului uretral va conduce la obstrucie subvezical, cu toate simptomele legate de aceasta: polakiurie (prin scderea capacitii vezicale din cauza reziduului vezical); disurie: miciune dificil; jet urinar dedublat; scderea marcat a forei jetului urinar; incontinen urinar, cnd reziduul vezical atinge capacitatea vezical (miciuni prin prea plin). 2. Semne ale infeciei uretrale sau vezicale: scurgere uretral matinal, usturimi micionale etc. 3. Semne de insuficien renal cronic (datorit obstruciei subvezicale ndelungate se produce ureterohidronefroza bilateral). Examenul obiectiv al aparatului urinar poate releva: induraia corpului spongios la nivelul stricturii dat de procesul de spongiofibroz; matitate suprapubian datorat reteniei de urin sau chiar glob vezical. Examene paraclinice 1. Imagistice: echografia aparatului urinar evideniaz reziduul vezical postmicional, perete vezical hipertrofiat compensator, ureterohidronefroza bilateral i patologie asociat: calculi vezicali, adenom de prostat etc; echografia uretral perineal sau penian cu transductoare de nalt frecven evideniaz lungimea stricturii, gradul de obstrucie i mai ales amploarea procesului de spongiofibroz; radiografia renal simpl i urografia nu se folosesc dect rar i evideniaz rsunetul asupra vezicii i a aparatului urinar superior; uretrografia retrograd, micional sau bipolar evideniaz lungimea, numrul stricturilor i gradul de obstrucie dar nu d informaii asupra procesului de spongiofibroz; uretroscopia permite vizualizarea stricturii dar nu poate preciza numrul lor. 2. de laborator: ureea i creatinina seric sunt crescute n cazul IRC; sumarul de urin i urocultura evideniaz infeciile urinare asociate. 3. Uroflowmetria evideniaz scderea debitului urinar, obiectivnd amploarea obstruciei subvezicale. Diagnostic, evoluie, complicaii Diagnosticul pozitiv se face pe baza anamnezei, a simptomelor obstructive subvezicale i a uretrografiei i/sau uretroscopiei. Diagnostic diferenial - cu toate cauzele ce produc obstrucii vezicale: hiperplazie benign de prostat (prin tueu rectal); cancer de prostat (prin tueu rectal, PSA, puncie biopsie prostatic cu examen histopatologic); vezic neurologic (examen neurologic, cistomanometrie); tumori uretrale (prin uretrografie, uretroscopie etc.). Evoluie, complicaii. Evoluia spontan se datoreaz obstruciei subvezicale i este spre retenie de urin, mai nti fr distensie, apoi cu distensie i ureterohidronefroz bilateral. n cursul evoluiei poate apare retenia complet de urin, infeciile urinare joase sau chiar nalte, litiaza vezical, diverticulii vezicali.

Stricturile uretrale 129 O complicaie redutabil a stricturilor uretrale, aprut n special dup ncercri de dilataie, este abcesul periuretral sau chiar flegmonul periuretral, ce pun n pericol viaa pacientului i pot conduce la fistule urinare cutanate. Tratament Tratarea corect a oricror infecii uretrale i evitarea manevrelor intempestive urologice reprezint principalele ci de reducere a incidenei stricturilor uretrale. Dac strictura uretral este destul de strns pentru a conduce la apariia simptomelor obstructive subvezicale importante sau a reziduului vezical, indicaia de tratament este stabilit. Metodele de tratament ale stricturilor constau n: 1. dilataii uretrale cu diverse instrumente de plastic sau metal introduse transuretral; 2. uretrotomia optic intern secionarea stricturii la vedere cu ajutorul lamei unui uretrotom introdus transuretral; 3. uretroplastia pentru stricturile sub 2 cm lungime se practic excizia zonei stricturate i a zonei de spongiofibroz urmat de anastomoz termino-terminal a capetelor uretrale; dac strictura este peste 2 cm lungime, se realizeaz tehnici ce folosesc grefoane, cel mai frecvent de piele pentru repararea defectului uretral; 4. stenturi metalice endouretrale sunt plase metalice, cilindrice, ce se introduc transuretral pn la nivelul stricturii i menin deschis lumenul uretral. n cazul stricturilor sub 3-4 cm lungime, se realizeaz uretrotomie optic intern sau dilataii uretrale; de preferat prima opiune terapeutic (rezultate uor superioare, calitate mai bun a vieii pacientului). n cazul stricturilor peste 3-4 cm lungime sau n caz de recidive rapide dup uretromie optic sau dilataii se prefer uretroplastia. Stenturile uretrale se monteaz cnd nici una din cele trei metode menionate mai sus nu a dat rezultate.

15

INSUFICIENA RENAL N UROLOGIE

Insuficiena renal poate fi clasificat n acut sau cronic, n funcie de rapiditatea debutului i de evoluia consecutiv a azotemiei. O analiz a dezvoltrii acute sau cronice a IR este important pentru nelegerea adaptrilor fiziologice, mecanismelor patogenice i, n ultim instan, a terapiei; unele antecedente, cum ar fi hipertensiunea arterial, sau modificri radiologice (rinichi mici, atrofiai) sugereaz un proces cronic, iar anumite forme de IRA au tendina de a evolua ctre IRC ireversibil. Insuficiena renal acut este o condiie patologic n care rata filtrrii glomerulare este redus brusc, ceea ce determin o retenie acut a unor metabolii endogeni i exogeni (uree, creatinin, potasiu, fosfai, sulfai, medicamente etc.), care snt, n mod normal, eliminai de rinichi. Volumul de urin este de obicei sczut, oliguria reprezentnd eliminarea a mai puin de 400 mL/zi, dar se poate ajunge la suprimarea complet a diurezei (anurie); cu toate acestea, dac mecanismele de concentrare urinar snt afectate, diureza poate fi normal sau chiar crescut (IR nonoliguric). n funcie de cauza IRA, se disting urmtoarele forme etiologice: prerenal (deshidratare; colaps vascular sepsis, terapie antihipertensiv, acumulri n al III-lea spaiu; debit cardiac sczut), funcional hemodinamic (inhibitori ai enzimei de conversie, antiinflamatoare nesteroidiene, ciclosporin, sindrom hepato-renal), vascular (tromboembolism, anevrism arterial disecant, hipertensiune malign), parenchimatoas (specific glomerulonefrit, nefrit interstiial, substane nefrotoxice, sindrom hemolitic uremic; nespecific necroz tubular acut, necroz cortical acut) i postrenal (litiaz pe rinichi unic, obstrucie ureteral bilateral). Diferenierea prompt a cauzelor IRA este important pentru instituirea tratamentului adecvat. INSUFICIENA RENAL ACUT OBSTRUCTIV Reprezint o urgen urologic i se caracterizeaz prin suprimarea formrii de urin din cauza obstruciei mecanice a cilor urinare superioare, provocat de afeciuni intrinseci sau extrinseci. Cele mai frecvente cauze de anurie obstructiv snt litiaza reno-ureteral, neoplasme retroperitoneale sau chiar intraperitoneale, fibroza retroperitoneal i traumatismele ureterale (adesea iatrogene). Etiopatogenie Anuria obstructiv se instaleaz, cel mai frecvent, dup migrarea unui calcul n ureter, unde se anclaveaz i obstrueaz mecanic lumenul acestuia. La obstrucia mecanic se adaug un element funcional, reprezentat de spasmul muscular al cii urinare, i edemul mucoasei ureterale, care completeaz obstrucia. Posibilitatea ca obstrucia litiazic s intereseze ambele uretere concomitent nu poate fi exclus, dar n marea majoritate a cazurilor se instaleaz pe rinichi unic (congenital, funcional sau chirurgical). Apariia anuriei este explicat prin modificrile presionale induse n cile urinare superioare de hiperpresiunea supraiacent obstacolului. Obstrucia ureteral complet, provocat de calcul, va genera hiperpresiune n sistemul colector. Ct timp presiunea pieloureteral va fi mai mic dect presiunea de filtrare glomerular, urina va continua s se formeze, acumulndu-se deasupra obstacolului i dnd natere unei hidronefroze acute. Pe plan clinic, aceasta se traduce prin colic nefretic, iar anatomopatologic au loc refluxuri pielorenale (pielointerstiial, pielotubular, pielovenos, pielolimfatic). Persistena obstacolului ureteral va duce la accentuarea hiperpresiunii urinare, iar la echilibrarea cu presiunea de filtrare, se va produce oprirea funcional a rinichiului (ncetarea formrii de urin). Cnd hiperpresiunea este de la nceput brutal, inhibarea rinichiului se poate instala concomitent, fr stadiul intermediar de hidronefroz acut. Studiile experimentale au

Insuficiena renal n urologie 131 demonstrat c se produc, n acelai timp, un spasm vascular la nivelul limitei dintre cortical i medular i un spasm al musculaturii papilare; acestea reprezint mecanisme de protecie ale nefronilor, care snt situai ntre hiperpresiunea din ci, care se transmite retrograd, i hiperpresiunea vascular, care ncearc s menin filtrarea glomerular. Manifestri clinice Anuria litiazic are drept semn clinic primordial suspendarea brusc a emisiunii de urin, precedat i nsoit de colic nefretic. Anamneza poate s evidenieze antecedente patologice sugestive: eliminri de calculi, colici nefretice, hematurii macroscopice sau infecii urinare recidivante. Semnele clinice snt variabile, n funcie de durata anuriei. Prima faz se caracterizeaz prin semne locale i locoregionale, care aparin distensiei renale; deoarece semnele de uremie lipsesc, aceasta a fost denumit faza de toleran clinic. Persistena anuriei conduce la simptomatologia complex a insuficienei renale (faza citic sau uremic). Faza de toleran clinic are simptomatologia colicii nefretice, la care se adaug suprimarea diurezei. Semnele digestive snt reprezentate de greuri, vrsturi, distensie abdominal i constipaie. Pacientul este normotensiv sau, mai frecvent, hipertensiv i tahicardic, din cauza agitaiei psihice. Temperatura este normal, n absena complicaiilor infecioase, dar febra mare, prelungit i rebel la tratamentul cu antibiotice, semnific obstrucia septic, ce impune anumite msuri terapeutice. Sindromul urinar se caracterizeaz prin suspendarea brusc i total a diurezei, vezica fiind uscat la cateterismul explorator; aceast constatare este important, pentru c susine caracterul obstructiv al anuriei, chiar dac antecedentele i semnele locale nu snt sugestive. Faza de toleran clinic dureaz de obicei 3-4 zile. n faza critic sau uremic, manifestrile locale trec pe plan secundar sau nu mai pot fi recunoscute n contextul general, dominat de semnele clinice ale uremiei. Tulburrile digestive includ intoleran gastric i vrsturi incoercibile; meteorismul abdominal se accentueaz, provocnd dureri care mascheaz colica nefretic. Se adaug semne respiratorii caracteristice acidozei metabolice i semne neuropsihice, care culmineaz cu starea de com uremic. Investigaii paraclinice n faza de toleran clinic, determinrile bioumorale snt normale n primele 24-72 de ore, dup care azotemia ncepe s creasc progresiv, creterea fiind precipitat de asocierea complicaiilor septice. Alte constante umorale (cloremie, natremie, kaliemie) prezint modificri legate, mai ales, de pierderile pe cale digestiv, dect de insuficiena renal propriu-zis. Pentru a doua faz, tabloul bio-umoral este cel caracteristic oricrei forme de insuficien renal (hiperazotemie, hiperkaliemie, hipermagneziemie, hiponatremie, hipocloremie, scderea rezervei alcaline); particular anuriei obstructive, kaliemia rmne relativ normal, iar acidoza metabolic este mai puin pronunat. US aparatului urinar evideniaz rinichiul mare, dilataia sistemului colector (n funcie de bruscheea obstruciei ureterale) i imaginea sugestiv de calcul (hiperecogen, cu con de umbr posterior), dac se gsete la nivelul ureterului lombar sau pelvin; vezica urinar este goal. RRVS poate evidenia obstacolul litiazic (imagine radioopac) pe traiectul ureterului n 90% din cazuri; absena acestuia orienteaz diagnosticului spre litiaza radiotransparent sau un alt tip de obstrucie. Dac pe RRVS nu apar calculi radioopaci i dac obstacolul ureteral nu a fost localizat ecografic, se recurge la cateterismul ureteral explorator; sonda va explora permeabilitatea ureterului, facilitnd localizarea obstacolului. Dac sonda depete obstacolul, vrful acesteia va fi avansat n bazinet sau se va insera o sond ureteral autostatic (JJ, Cook), restabilindu-se diureza. Dac sonda deceleaz obstacolul i nu-l poate depi, prin manipulare

132 Insuficiena renal n urologie cu fir ghid sub control fluoroscopic, se va recurge la NSP temporar. Dac sonda nu a ntlnit nici un obstacol pn n bazinet, iar UPR confirm absena acestuia, se scoate sonda i se verific partea opus; dac nici aici nu se evideniaz vreun obstacol, ipoteza de anurie obstructiv este nlturat. Tratament Tratamentul anuriei calculoase are drept scop restabilirea de urgen a permeabilitii cilor urinare, ninte de alterarea strii generale i de instalarea leziunilor renale ireversibile. Se poate practica, n primul timp, NSP ecoghidat, cu restabilirea diurezei, urmat, la cteva zile, de dezobstrucie percutanat (NLP, USA), pentru calculii situai n jonciunea pielo-ureteral sau n ureterul lombar. Pentru calculii situai n jumtatea distal a ureterului (sub vasele iliace), dezobstrucia va fi fcut prin ureteroscopie, cu litotriie de contact, sub protecia NSP supraiacente, dup care se va monta un drenaj intern temporar (sond ureteral autostatic), care permite nchiderea traiectului de nefrostomie. n unele cazuri, restabilirea diurezei este posibil prin mpingerea retrograd a calculului, drenaj intern cu sond ureteral autostatic, urmat la cteva zile de litotriie extracorporeal. n cazul lipsei instrumentarului endourologic, se poate practica dezobstrucie chirurgical (ureterolitotomie); intervenia poate fi urmat de o form de drenaj urinar (sond ureteral autostatic, ureterostomie in situ). La msurile specifice de restabilire a diurezei i de dezobstrucie ureteral, se adaug cele de terapie intensiv, incluznd antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic. Pentru pacienii cu hiperkaliemie (peste 7 mEq/l), cu risc de oprire cardiac n diastol, primul gest terapeutic poate fi hemodializa, care permite o reechilibrare umoral rapid; n rest, hemodializa va fi rezervat cazurilor n care dezobstrucia nu asigur o diurez eficace. Alte cauze de anurie obstructiv snt cele prin invadarea neoplazic a ureterelor i cele iatrogene, prin ligatura accidental a acestora. Anuriile de cauz neoplazic (genital, digestiv, urologic, retroperitoneal etc.) impun restabilirea diurezei prin NSP (care poate fi definitiv) sau ureterostomie cutanat, urmat de decizia de tratament radical al neoplasmului. Anuriile prin ligatura accidental a ureterelor, mai frecvent dup operaii ginecologice sau digestive, impun reintervenia chirurgical pentru desfacerea ligaturilor (dac nu a fost posibil, n prealabil, cateterismul ureteral); alteori, este necesar derivaia urinar prealabil (NSP), urmat, n timp secundar, de explorare chirurgical cu restabilirea permeabilitii ureterale, prin operaii reconstructive (reimplantare uretero-vezical etc.). INSUFICIENA RENAL CRONIC n insuficiena renal cronic, clearance-ul redus a anumitor metabolii, care snt n mod predominant excretai de rinichi, duce la acumularea lor. Cei mai comuni indicatori ai IR snt ureea i creatinina seric, dar valori semnificativ crescute ale ureei pot fi generate de cauze nonrenale (azotemie prerenal, hemoragie digestiv, ingestie crescut de proteine). Clearanceul de creatinin poate fi folosit pentru evaluarea ratei de filtrare glomerular (RFG). Etiologie O gam larg de maladii, ce include afeciuni renale primare (glomerulonefrit, pielonefrit, hipoplazie congenital etc.) sau secundare (diabet zaharat, lupus eritematos sistemic etc.), asociaz IRC. Suprapunerea unor anomalii secundare deshidratrii, infeciei sau hipertensiunii arteriale pot precipita instalarea IRC decompensate, la un pacient a crui condiie este altfel echilibrat. Elemente clinice Anamneza nregistreaz adesea antecedente heredo-colaterale semnificative de afectare renal, iar simptome ca prurit generalizat, greuri i astenie snt frecvent menionate;

Insuficiena renal n urologie 133 concomitent, poate fi remarcat simptomatologia unei maladii multisistemice, cum ar fi eritem cutanat, pericardit i artrit n lupus eritematos sistemic. Majoritatea pacienilor cu IR au HTA secundar hiperhidratrii, dar, n unele cazuri, hipereninemia este responsabil de creterea semnificativ a presiunii sanguine. Tahicardia i tahipneea snt manifestri ale anemiei i acidozei metabolice, iar halena uremic, pericardita, semnele neuro-psihice (asterixis, obnubilare) i neuropatia periferic snt adesea prezente. Rinichii palpabili sugereaz boal polichistic, iar oftalmoscopia poate evidenia retinopatie hipertensiv sau diabetic. Investigaii paraclinice Diureza variaz n funcie de severitatea i tipul de boal renal, dar volumul de urin este de obicei sczut dac RFG scade sub 5% din valoarea normal. Eliminrile urinare de sodiu devin fixe i, dac snt sczute, genereaz retenia hidrosalin. Sedimentul urinar poate evidenia leucociturie, alturi de cilindri granuloi i hialini. Hemoleucograma obiectiveaz anemia, iar testele de coagulare pun n eviden disfuncia plachetar. Anomalii ale ionogramei sanguine devin evidente cnd RFG scade sub 30 mL/min; astfel, acidoza metabolic progresiv este caracterizat de reducerea bicarbonatului seric i asociaz hipercloremie i normokaliemie. Hiperkaliemia este de obicei ntlnit dac RFG scade sub 5 mL/min, dac apar condiii patologice care predispun la o cretere a potasiului seric (afeciuni intercurente asociate cu un catabolism crescut sau acidoz acut) sau la pacieni cu boli interstiiale renale, nefropatie uric sau diabetic, care dezvolt acidoz metabolic hipercloremic cu hiperkaliemie, disproporionat fa de gradul IR, datorit scderii secreiei de renin i aldosteron. Factori multipli conduc la hiperfosfatemie (reducerea clearance-ului renal de fosfat) i hipocalcemie (scderea ingestiei de calciu i a conversiei renale de de vitamin D2 n forma activ, D3); aceste modificri conduc la hiperparatiroidism secundar, cu osteomalacie i osteit fibroas chistic. Nivelul seric al acidului uric este frecvent crescut prin scderea excreiei renale. US renal este util n determinarea mrimii rinichilor, a indicelui parenchimatos i n localizarea esutului adecvat pentru puncia-biopsie renal percutanat. Radiografiile pot evidenia ntrzierea creterii osoase, osteomalacie (rahitism renal) sau osteit fibroas, alturi de calcificri parenchimatoase sau vasculare. Biopsiile renale, prelevate percutanat i examinate prin microscopie optic, imunofluorescen i microscopie electronic, pot evidenia fibroz interstiial nespecific i glomeruloscleroz, alturi de modificri vasculare pronunate, reprezentate de ngroarea tunicii medii, fragmentarea fibrelor elastice i proliferarea intimei, care pot fi secundare hipertensiunii din cadrul IRC sau nefrosclerozei arteriolare primare. Tratament Tratamentul trebuie s fie conservator, pn cnd pacienilor le este imposibil continuarea stilului obinuit de via. Acesta cuprinde restricia dietetic de proteine (0,5 g/kg/zi), potasiu i fosfor, ca i meninerea unei balane strict echilibrate a sodiului. Folosirea de bicarbonat poate fi util cnd apare o acidoz moderat, iar anemia poate fi tratat cu eritropoietin. Prevenirea posibilei osteodistrofii uremice i a hiperparatiroidismului secundar necesit o urmrire atent a balanei fosfo-calcice, ce poate fi meninut cu antiacide ce rein fosfat i suplimente de calciu sau vitamin D. Dializa cronic peritoneal este folosit electiv sau cnd unele circumstane (lipsa accesului vascular) contraindic hemodializa cronic; cateterele moderne permit efectuarea lavajului peritoneal multiplu. n comparaie cu hemodializa, moleculele mici (creatinin, uree etc.) snt eliminate mai puin eficient dect cele mai mari (vitamin B12 etc.). Hemodializa cronic are la baz utilizarea de membrane semipermeabile i este practicat pe scar larg, de obicei de 3 ori/spt, prin edine cu durata de 3-5 ore. Perfecionarea tehnicilor de imunosupresie i a celor de stabilire a compatibilitii

134 Insuficiena renal n urologie genetice au fcut din transplantarea renal o alternativ la hemodializ. Noile medicamente de imunosupresie (ciclosporin, tacrolimus) au mbuntit rezultatele transplantrii, iar anticorpii monoclonali i policlonali au fost utilizai pentru a preveni i trata rejetul grefei. Marele avantaj al transplantrii renale este restabilirea unei homeostazii cvasinormale, fr dezavantajele dializei intermitente.

16

UROLOGIE FEMININ

n practica cotidian se observ, cu frecven variabil, o patologie urologic specific feminin. Considerm c o scurt trecere n revist a acesteia poate fi util viitorului omnipractician. INCONTINENA URINAR DE EFORT Incontinena urinar de efort este definit ca pierderea involuntar de urin n timpul efortului, cauzat de afectarea suportului anatomic al bazei vezicii urinare i al uretrei. n mod normal vezica urinar i uretra proximal au o poziie intraabdominal, iar creterea presiunii secundare efortului fizic va crete presiunea att intravezical VU VU ct i intrauretral. Dac vezica pierde poziia normal i coboar la UP nivelul peretelui anterior vezical sau UP mai jos, presiunea intraabdominal crescut va crete presiunea VU = vezica urinar intravezical, dar nu i pe cea UP = uretra proximal intrauretral, astfel producndu-se pierderea de urin. Incontinena urinar de efort trebuie difereniat de: falsa incontinen urinar dat de hipercontractilitatea detrusorului (imperiozitate micional) ce apare n afeciuni inflamatorii ale vezicii urinare, n boli neurologice, postradioterapie etc; pierderea de urin ce apare n retenia de urin ce depete capacitatea vezical (fals incontinen urinar prin prea plin) i care apare secundar hipotoniei detrusorului, n boli neurologice, dup administrare de anticolinergice, miorelaxante etc. incontinena extrauretral (pierderea de urin pe alte ci dect uretra) ce apare n fistulele vezico sau ureterovaginale. Exist dou tipuri de incontinen urinar prin afectarea suportului anatomic. n tipul 1 se observ o coborre anormal a bazei vezicii, iar n tipul 2 pe lng coborrea bazei vezicii se asociaz i rotaia posterioar a uretrei proximale. Incontinena urinar la femeie mai poate apare din cauza unui defect uretral intrinsec cu afectarea mecanismului de nchidere uretral ce asigur continena. Acesta este tipul 3 i apare secundar radioterapiei, interveniilor chirurgicale la acest nivel, afeciunilor neurologice. Primele 2 tipuri se corecteaz prin operaii ce ridic baza vezicii retropubian, iar tipul 3 se corecteaz prin operaii ce comprim uretra prin folosirea unor benzi din materiale sintetice (dacron) sau naturale autologe (piele, fascia dreptului abdominal) fixate n jurul uretrei. Diagnostic Anamneza trebuie s pun accent pe depistarea unor boli neurologice, intervenii chirurgicale n sfera pelvin, afeciuni medicale asociate. Deasemeni trebuie s releve gravitatea incontinenei (cantitatea de urin pierdut pe 24 ore i intensitatea efortului la care apare incontinena). Examenul clinic se efectueaz n poziie ginecologic (de litotomie), dup ce pacienta a urinat. Se cateterizeaz uretra i se msoar reziduul vezical, dup care se injecteaz lent 150 ml ser fiziologic pentru a depista contraciile vezicale spontane, neinhibate. n timpul unui

136 Urologie feminin efort de tuse se observ sonda uretral, apreciindu-se mobilitatea uretrei. n etapa urmtoare se extrage sonda uretral i se observ dac n timpul unui efort de tuse pacienta pierde urin, i dac dup ascensionarea bazei vezicii cu ajutorul indexului pierderea de urin nu este stopat. Examenul clinic trebuie s evidenieze dac pacienta prezint cistocel, rectocel sau prolaps genital asociat, afeciuni care trebuie deasemeni corectate. Tueul rectal va aprecia tonusul sfincterului anal, i al planeului pelvin, n special al ridictorului anal. n cazul n care nu se folosete sonda uretral, reziduul vezical se va msura echografic, iar existena contraciilor vezicale neinhibate va fi bnuit n caz de miciuni imperioase. Coexistena acestora este un factor de eec al operaiilor antiincontinen. Examene paraclinice Sumarul de urin i urocultura pot evidenia o infecie urinar asociat, care trebuie tratat obligatoriu naintea oricrei manevre chirurgicale. Urografia cu cistografie n decubit i n ortostatism de fa i profil, n repaus i n timpul efortului (manevra Valsalva - expir cu glota nchis). Pe radiografiile de fa, vezica urinar se afl n spatele simfizei pubiene (normal este deasupra), iar pe radiografiile de profil baza vezicii urinare coboar sub linia ce unee articulaia sacrococcigian cu marginea inferioar a simfizei pubiene (linia SCIPP). Normal baza vezicii este la 2 cm deasupra acestei linii. Uroflowmetria i cistomanometria pot evidenia defecte asociate ale detrusorului; nu sunt examinri de rutin. n practic, cauza cea mai frecvent a incontinenei urinare de efort, o reprezint prolapsul vezicii urinare la nivelul peretelui vaginal anterior, afeciune numit cistocel. Acesta apare prin slbirea planeului perineal dup nateri numeroase sau dificile. Tratament n formele uoare de incontinen se poate ncerca un tratament medicamentos n special cnd exist asociat miciuni imperioase: Propantelin 15-30mg de 4 ori pe zi; Cisrelax (Emepronium bromidum) 200mg de 3 ori pe zi Ditropan (Oxibutinin) 1 tb de 2 ori pe zi. Deasemeni se indic fizioterapie, gimnastic medical, cu exerciii de ntrire a musculaturii perineale. Rezultatele apar dup 8-12 sptmni, i necesit complian din partea pacietelor. Cnd pierderea de urin duce la imposibilitatea efecturii activitilor zilnice, sau dac tratamentul medicamentos i fizioterapia nu au avut succes, se indic tratamentul chirurgical. n tipul 1 i 2 de incontinen se indic cistouretropexia. Scopul interveniei este de a ridica baza vezicii i uretra proximal napoi n poziia sa normal intraabdominal. Exist multe tehnici de a realiza acest deziderat, tehnici ce poart numele celor ce le-au promovat: Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Stamey etc. Rezultatele sunt favorabile n proporie de 6090% din cazuri. n tipul 3 se crete rezistena uretral prin trecerea unei bandelete pe sub uretr care se fixeaz apoi la fascia dreptului abdominal. POLIPUL URETRAL Reprezint eversarea mucoasei feei posterioare a meatului uretral i se prezint ca o formaiune tumoral roietic, uneori sngernd. Polipul uretral poate fi asimptomatic sau s dea miciuni imperioase, dureri la urinare, disurie, aprnd predominant la menopauz. Tratamentul const n excizia acestuia i examen histopatologic pentru a-l diferenia de un carcinom uretral.

Urologie feminin 137 ECTROPIONUL MUCOASEI URETRALE Apare la menopauz i se caracterizeaz prin eversiunea mucoasei uretrale la nivelul meatului uretral, avnd un aspect polipoid, roietic. Este o consecin a deficitului de estrogeni, din acest motiv se indic administrarea terapiei de substituie hormonal.

COMPLICAII UROLOGICE ALE AFECIUNILOR GINECOLOGICE

Aparatul urinar are strnse rapoarte anatomice cu aparatul genital la femeie. Astfel ureterul pelvin trece prin ligamentul larg al uterului, nivel la care se ncrucieaz cu artera uterin. n poriunea preligamentar are raport cu faa anterioar a vaginului. Vezica urinar are raport prin faa sa posterior i prin baza sa cu colul uterin i faa anterioar a vaginului. Uretra are rapoarte deasemenei cu faa anterioar a vaginului. Datorit acestor rapoarte, afeciunile ginecologice, n special cancerele genitale, operaiile i radioterapia efectuate pentru aceste boli, vor duce la suferine din partea aparatului urinar. Acestea pot fi: FISTULELE URETEROVAGINALE I VEZICOVAGINALE Reprezint o comunicare ntre calea urinar i vagin, ducnd la pierderea de urin la nivelul vaginului. Aceste comunicri apar dup intervenii chirurgicale (de ex: histerectomii) n sfera genital pentru diferite patologii, n special cancere genitale, dup radioterapie n sfera pelvin, pentru cancerele genitale, sau n cursul unui cancer genital n stadiu avansat, ce invadeaz structurile urinare. Pierderea de urin prin vagin duce la scderea inacceptabil a calitii vieii pacientelor, deasemeni favoriznd apariia infeciilor urinare, iar n cazul fistulelor ureterovaginale i la staz urinar i compromiterea unitii renale de pe partea afectat. Diagnosticul fistulelor vezicovaginale Anamnez caracteristic Examen vaginal: se introduce un tampon intravaginal, care se extrage dup o perioad de timp, acesta fiind mbibat cu urin. Administrarea prealabil de albastru de metilen (oral) ajut n diagnostic, tamponul colorndu-se n albastru. Urografia cu cistografie micional evideniaz apariia n vagin a substaei de contrast. Cistoscopia relev prezena orificiului fistulos. Sumar de urin cu urocultur pentru depistarea infeciilor urinare asociate. Tratamentul este chirurgical, i implic excizia traiectului fistulos i nchiderea separat a orificiilor vaginal i vezical de comunicare, uneori cu interpunerea de epiplon. Calea de abord este suprapubian sau transvaginal. Tratamentul se indic numai n fistulele postoperatorii sau postradioterapice i numai dup cel puin 3 luni de la momentul operaiei. Rezultatele operatorii sunt mai bune n fistulele postoperatorii fa de cele postradice, acestea din urm recidivnd frecvent. Diagnosticul fistulelor ureterovezicale Anamnez caracteristic Examen obiectiv: un test foarte util este testul celor 3 tampoane. Se plaseaz intravaginal 3 tampoane suprapuse. Se introduce apoi n vezic prin intermediul unei sonde uretrale albastru de metilen sau indigocarmin. Dup 15 minute se scot tampoanele i se examineaz. Dac tamponul inferior este ud i colorat n albastru nseamn c pierderea de urin este transuretral. Dac tamponul superior este ud i colorat, nseamn c exist o fistul vezicovaginal, iar dac tamponul superior este ud dar nu este colorat, nseamn c exist o fistul ureterovaginal.

138

Urologie feminin Urografia: evideniaz modificrile aparatului urinar superior. Cistoscopia: relev absena unui orificiu fistulos vezical. Tratamentul este chirurgical i const n reimplantarea ureterovezical.

STENOZELE URETERALE Apar dup intervenii chirurgicale ginecologice sau postradioterapie pelvin. Stenozele duc la ureterohidronefroz, cu distrugerea n timp a rinichiului respectiv. Tratamentul este n general endoscopic i const n dilataii cu sonde ureterale, sau chirurgical (reimplantare ureterovezical). O alt cauz a stenozelor ureterale este invazia neoplazic a ureterului pelvin, a unor cancere genitale, n special cancerul de col uterin. De multe ori afectarea este bilateral, ducnd la ureterohidronefroz bilateral i insuficien renal cronic obstructiv. Tratamentul este paleativ i const n drenajul nalt al urinii prin intermediul unei nefrostomii percutanate (cel mai frecvent unilateral). URETRITA SENIL Este o afeciune ce apare ca urmare a proceselor involutive ce apar la nivel uretral la menopauz, i se datoreaz deficitului de estrogeni. Aceste modificri nsoesc pe cele de la nivelul aparatului genital. Simptomele constau n polakiurie, miciuni imperioase, usturimi micionale, incontinen urinar de efort. Examenul obiectiv relev modificri ale mucoasei vaginale (atrofic, uscat) i uneori eversiunea mucoasei uretrale la nivelul orificului uretral. Examene paraclinice: Sumarul de urin i urocultura relev absena infeciei urinare. Frotiul cu celule epiteliale vaginale, dup colorarea sa cu soluie Lugol evideniaz slaba captare a iodului de ctre celulele epiteliale. Uretrocistoscopia: mucoasa uretral are uneori un aspect roietic pseudo-polipoid. Tratamentul const n administrarea local de estrogeni (0,1 mg dietilstilbestrol) 3 sptmni pe lun, 3-4 luni.

BIBLIOGRAFIE
[1] [2] [3] [4] [5] [6] Blandy J: Lecture Notes on Urology, Blackwell Scientific Publications, 4/e, 1989 Nicolescu D: Urologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1990 Koraitim MM: Essentials of Urology, 2000 Proca E: Tratat de Patologie Chirurgical, vol VIII, Ed. Medical, Bucureti, 1984 Sinescu I: Urologie Clinic, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1998 Tanagho EA, McAninch JW: Smiths General Urology, 15/e, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2000 [7] Tode V: Urologie clinic, Ed. Ex Ponto, Constana, 2000 [8] Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED: Campbells Urology, 6/e, WB Saunders, 1992 [9] ***: European Association of Urology Guidelines, Drukkerij Gelderland bv, Arnhem (the Netherlands), 2002