SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat & tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal Nomor telpon : : : : :

Denga ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia membayar ganti rugi kerugian sebesar Rp15.000.000,00 (lima belas juta rupiah) kepada Kas Negara Republik Indonesia dan menyerahkan bukti setoran kepada Panitia Pengadaan CPNS Kementerian Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2013, apabila : 1. Setelah dinyatakan lulus seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2013, tidak mendaftar ulang atau mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau 2. Mengundurkan diri dengan alasan apapun setelah dan selama menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perumahan Rakyat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan di depan pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.

......................................, ...................................... 2013 Yang membuat pernyataan

Meterai Rp6.000,00

..............................................