STATUS PASIEN

I.

Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Suku Status Agama Alamat Tanggal Periksa No. RM : : : : : : : : :

II. Anamnesa 1. Keluhan Utama

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

3. Riwayat Penyakit Keluarga

4. Riwayat Penyakit Terdahulu

III. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran Status gizi Vital Sign o Tekanan Darah o Nadi o Respirasi o Suhu Kepala dan Leher Thorax o Paru-paru o Jantung Abdomen Extremitas Kulit 2. Status Dermatologis Lokasi Efloresensi

: : : : : : : : : : : : :

IV. Pemeriksaan Laboratorium

V. Resume

VI. Diagnosa Banding

VII. Diagnosa Kerja

VIII. Pemeriksaan penunjang

IX. Penatalaksanaan 1. Umum

2. Medikamentosa

X. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam

: :