Myasthenia Gravis

DEFINISI
Penyakit

autoimun mengenai NMJ pada level postsinaptik disebabkan oleh adanya defek pada transmisi neuromuskular yang diakibatkan oleh serangan antibodi pada reseptor asetilkolin nikotinik pada NMJ.

Emedicine.2009

Patofisiologi

Klasifikasi
1. Myasthenia okular (15% - 20%) 2A. Myasthenia general ringan dengan progresi lambat tanpa krisis dan responsif terhadap pengobatan. (30%) 2B. Mystenia general sedang berat melibatkan otot rangka dan bulbar tetapi tanpa krisis dan respon pengobatan kurang memuaskan. (25%) 3. Myasthenia fulminan akut (15%) Progresi cepat dari gejala - gejala berat dengan krisis pernafasan dan respon pengobatan yang jelek Insidensi timoma tinggi Mortalitas tinggi 4. Myasthenia berat awitan lambat gejala sama seperti myasthenia fulminan akut, tetapi berjalan secara progresif selama 2 tahun mulai dari myasthenia okular sampai myasthenia general. (10%)

Neonatal Myasthenia Gravis

Transfer pasif IgG

10 30% ibu dengan MG

0 3 hari setelah kelahiran

Transien 1-6 minggu

Menangis lemah, poor suck, hipotonia

Congenital Myasthenia Gravis

Defek genetik Onset saat lahir atau masa infancy Ocular +/- general Stabil dan berfluktuasi

Neonatal MG Maternal MG Onset Weakness Time Course Antibodies

(+) 0-3 days postnatal generalized remission 1-6 wks usually (+)

Congenital MG
(-) birth - infancy ocular +/generalized fixed no

Drug-Induced Myasthenia Gravis

DIAGNOSIS
---Anamnesa

1. Apakah munculnya kelemahan otot fluktuatif dan meningkat dengan aktivitas fisik? 2. Apakah kelemahan meningkat sepanjang hari dan pulih dengan istirahat? 3. Apakah muncul ptosi? 4. Adakah kelemahan dari ekstensi dan fleksi kepala? 6. Apakah kelemahan menyebar dari mata ke wajah untuk bulbar otot dan kemudian ke truncal dan anggota tubuh? 7. Apakah pasien memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama?

---Pemeriksaan Fisik
Dapat ditemukan:

Ptosis Ptosis makin jelas terlihat dan dapat terjadi diskonjugasi Kelemahan otot rahang --> mulut terbuka Kelemahan otot wajah --> wajah tanpa ekspresi Kelemahan dari otot buccinator -->(myasthenic snarl) Keterlibatan bulbar --> disartria, proses bicara disfoni dan disfagia Kelemahan otot bulbar lain --> berhitung sejauh mungkin sebisanya dalam satu napas. Lidah sesekali menunjukkan karakteristik alur triple dengan dua lateral dan satu galur pusat Regurgitasi cairan dari hidung Kelemahan otot leher --> terkulainya kepala. Refleks tungkai hiperaktif dan melemah pengulangan tes Muscle wasting muncul pada 15% kasus

---Pemeriksaan Fisik Dapat dilakukan:

Meminta pasien untuk melihat keatas selama beberapa menit ( untuk menilai ptosis dan kelemahan ocular. Meminta pasien untuk berhitung dari 100 sampai 1 dengan lantang (untuk menilai ganguan bicara ) Atau dengan tes secara repetitive otot-otot proksimal

Pemeriksaan Penunjang

Farmakologikal Obat-obatan antikolin-esterase digunakan untuk konfirmasi diagnosis. Penyuntikan tensilon (edrophonium) intravena, short acting, 2-4 menit , 2-10mg secara perlahan dengan penyediaan persiapan atropin yang bisa digunakan untuk mengantisipasi efek seperti nausea dan bradikardia. Hasilnya positif bila terlihat perbaikan pada kelemahan objek tersebut. Injeksi kontrol saline dapat digunakan terutama hanya untuk mengontrol kelemahan tungkai. Tensilon tes ini dapat menunjukkan hasil yang negatif pada myasthenia ocular

Serological
Anti-acetylcholine receptor antibody (anti AChR) Antibodi reseptor asetilkolin terdeteksi pada 90% pasien dan spesisifik untuk penyakit ini. Pada myasthenia ocular hanya 60% yang menunjukkan hasil positif. Titer yang meninggi berhubungan dengan keparahan daripada penyakit.Tes ini dapat diandalkan untuk mendiagnosis myasthenia gravis autoimun. Hasil tes anti-AChR Ab sering negatif pada pasien dengan anemia gravis okular.2 Serial titer Ab sendiri tidak berguna secara klinis untuk menilai respon pasien.

Antistriated muscle (anti-SM) Ab (Antibodi Anti Otot Lurik)

Hasil yang positive mengindikasikannya pencarian thymoma pada pasien berusia kurang dari 40 tahun.Antibodi anti striated muscle ditemukan pada 30% pasien dari keseluruhan pasien dan 90% pasien dengan thymoma.Pada individu yang berusia lebih tua dari 40 tahun., antibody anti-SM dapat muncul tanpa thymoma. Antibodi lain seperti mikrosomal, koloid, factor rheumatoid, antibody sel parietal gaster kadang ditemukan. Ini menggambarkan overlap antara myasthenia gravis dan penyakit autoimun lain.

 Tes

Fungsi Thyroid1 Fungsi thyroid harus dites untuk mengevaluasi adanya penyakit thyroid yang menyertai.

Antistriational antibodies Serum dari beberapa pasien dengan gravis gravis memiliki antibodi yang mengikat dalam pola cross-striational ke bagian jaringan otot jantung dan rangka. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada Titin protein otot dan reseptor ryanodine (RyR). Hampir semua pasien dengan timoma dan MG dan pasien dengan onset akhir MG (>50tahun) menunjukkan profil antibody dengan respon antibodi striational luas. Antibodi ini dapat digunakan sebagai penentu prognosis dalam anemia gravis, titer lebih tinggi dari antibodi ini berhubungan dengan penyakit yang lebih parah

Imaging Studies
Foto Ro thorak Foto polos anteroposterior dan lateral dapat mengidentifikasi thymoma sebagai massa di mediastinum anterior. Pada foto polos dengan hasil negatif tidak menyingkirkan thymoma yang lebih kecil, maka CT Scan dada masih diperlukan. CT scan dada identifikasi thymoma terutama pada orang yang lebih tua

MRI otak dan orbita Tidak harus dilakukan secara rutin. Namun akan sangat membantu bila diagnosis myasthenia gravis tidak berhasil ditegakkan dan dapat menyingkirkan penyebab lain dari defisit saraf kranial. MRI dapat mengevaluasi lesi intraorbital atau intrakranial, patologi meningeal basal, atau multiple sclerosis.

DIAGNOSIS BANDING

Bernard-Horner Syndrome
gangguan pada saraf simpatis ke mata trias klasik, berupa: ptosis, miosis, dan anhidrosis pada hemifacial. Penyebab dari horner syndrom terdiri dari: ischemia batang otak, syringomyelia, tumor otak, dan lesi perifer seperti: pancoast tumor, adenopati servikal, trauma leher dan servikal, serta aneurisma thoracic-aortic Myasthenia gravis tidak didapatkan miosis, maupun anhidrosis karena pada Myasthenia gravis tidak ada gangguan otonom.

Masa Intrakranial
Diploplia yang terjadi krn massa intrakranial menyerupai Myasthenia Gravis Massa intrakranial dapat menekan nervus oculomotorius maupun musculus dari ekstra-okular. Untuk membedakan dari Myasthenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang CT-scan atau MRI kranial

Chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO)

CPEO ditandai paralisis progresif lambat dari otot ekstraokular Gejala:
ptosis bilateral simetris dan progresif oftalmoparesis beberapa bulan atau tahun kemudian Iris dan muskulus ciliaris tidak ikut terlibat.

TERAPI

 AChE inhibitor dan terapi immunomodulating adalah andalan pengobatan.

Immunomodulation dapat dicapai dengan berbagai obat, seperti umumnya digunakan kortikosteroid. Dalam bentuk ringan inhibitor AChE digunakan awalnya. Kebanyakan pasien dengan terapi umum myasthenia gravis memerlukan immunomodulating tambahan. Plasmapheresis dan thymectomy merupakan modalitas penting untuk mengobati myasthenia gravis. (memodifikasi fungsi sistem kekebalan)

Terapi medikamentosa

Inhibitor asetilkolinesterase
Agen ini menginhibisi AChE, meningkatkan konsentrasi ACh pada neuromuscular junction dan meningkatkan aktivasi reseptor ACh.
Piridostigmin (tablet 60 mg). Dosis awal 4 x 15 mg (1/4 tablet), setelah 2 hari dapat ditingkatkan 4 x 30 mg; jika perlu ditingkatkan menjadi 4 x 60 mg. Dosis maksimum 6 tablet/hari (360 mg/hari). Jika tidak berespons dapat diberi kortikosteroid ataupun azathioprine.

Immunomodulatory therapy
Kortikosteroid (prednisolon) Dapat diberikan selang sehari. Dosis pertama 10 mg (1 kali pagi hari), ditingkatkan 10 mg sampai mencapai 1,5 mg/kg/selang sehari atau misalnya 100 mg/hari. Dosis ini dipertahankan sampai pasien mengalami remisi (beberapa bulan). Dosis dapat dikurangi per 10 mg setiap 3-4 minggu sampai 20 mg/selang sehari. Dosis kemudian dikurangi 1 mg setiap bulan dan diberikan kembali dengan dosis tinggi bila relaps.

 Azathioprin Dosis awal 2 x 25 mg, dapat ditingkatkan 25 mg/hari sampai mencapai 2,5 mg/kg/hari. Sebelum terapi, sebaiknya dilakukan evaluasi darah rutin (hitung jenis) dan fungsi hati. Evaluasi ini dilakukan setiap minggu selama 8 minggu, kemudian setiap 3 bulan. Intravenous Immunoglobulin (IVIg) Mekanisme kerja pada pemberian IVIg globulin adalah mengurangi kemotaksis atau aktivitas makrofag.

Terapi bedah
Thymectomy Timus memproduksi T-limfosit (system imun) Pada penderita myasthenia graviskelenjar timuspeningkatan jumlah sel (hyperplasia timus) atau tumor (timoma) pembentukan antibody berlebihan. Timektomi adalah pilihan pengobatan dalam myasthenia gravis, terutama jika ditemukan: thymoma dan myasthenia gravis general

Thymectomy menjadi standar perawatan dilakukan pada

pasien dengan timoma Pasien usia 10-55 tahun tanpa timoma dengan myasthenia gravis umum

Thymectomy dapat menyebabkan remisi lebih sering pada pasien muda dengan durasi penyakit singkat, timus hiperplastik, dan titer antibodi yang tinggi. Dapat timbul remisi 7-10 tahun setelah operasi, pada 40-60% pasien

Plasmapheresis (Plasma Exchange) Untuk terapi jangka pendek pada pasien miastenia gravis dengan eksaserbasi akut Cara: darah diganti dengan sel darah merah, sehingga plasma dibuang dan diganti dengan suplemen, yaitu human albumin dan larutan normal salin Plasmapheresis reguler jangka panjang secara digunakan jika pengobatan lainnya tidak dapat mengendalikan penyakit ini.

Konsultasi
Mengedukasi pasien tentang kelemahan yang mungkin timbul dan latihan untuk melatih kelelahan. Pasien harus aktif supaya tidak mudah lelah namun memperhatikan istirahat dan menghindari aktivitas fisik yang berat

PROGNOSIS

Sangat bervariasi, dapat terjadi remisi total hingga kematian. Dengan penanganan yang baik dan terpadu, penderita miastenia gravis memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi. Perlu diingat bahwa miastenia gravis tidak dapat disembuhkan secara sempurna. Namun, tanda dan gejala yang ditimbulkan dapat dihilangkan/dikurangi.

OCULAR MYASTHENIA GRAVIS

DEFINISI
MG yang mengenai otot - otot pada mata, terutama : M. levator palpebra superior Otot - otot ekstraokular M. orbikularis okuli

INSIDENSI
> 2/3 MG diawali dengan gejala visual satu dari enam atau tujuh penderita MG (15%) MG okular MG general wanita : laki -laki= 3 : 2 dengan onset rata - rata 33 tahun MG okular laki - laki > wanita dengan onset rata - rata 38 tahun

KERENTANAN OTOT OKULAR

Belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa hipotesa :

Mudah dikenali Perbedaan struktural dengan otot rangka dan ekstremitas reseptor ACh << Kontraksi lebih cepat sering mengalami kelelahan Respon yang berbeda terhadap serangan imun rentan terhadap penyakit autoimun

MANIFESTASI KLINIK
Kelemahan

otot mata yang berfluktuasi dan sering memburuk setelah beraktivitas atau muncul di akhir hari. Perbaikan gejala visual terjadi setelah mengistirahatkan mata. Tidak terdapat kesulitan menelan, bicara, bernafas, ataupun kelemahan ekstremitas.

Diplopia Mata tidak bisa difokuskan karena kelemahan satu atau lebih otot ekstraokular Paling sering saat melihat ke atas atau ke samping Kompensasi menelengkan kepala atau memutar wajahnya

Ptosis Kelopak mata menjadi turun dan fisura interpalpebral menyempit karena kelemahan M. levator palpebra superior Kadang - kadang ditemukan kedutan Biasanya unilateral, bila bilateral sisi yang satu lebih berat daripada sisi lainnya

DIAGNOSA
Tes

edrophonium (Tensilon Test)

lini pertama diagnosis penyuntikan edrophonium dosis kecil IV

Sleep

test

Biasa pada orang yang alergi dengan obat antikolinesterase dan anak kecil Pasien ditempatkan pada ruang gelap dan tenang tutup mata 30 menit bandingkan foto sebelum dan sesudah istirahat

Ice test
Sarung tangan diisi dengan es ditempelkan pada mata yang ptosis beberapa menit

Fatigue test
Pasien disuruh melihat ke atas pada suatu objek yang dipegang oleh pemeriksa di depan pasien.

MRI atau CT scan kepala sering dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan lain.

TERAPI
Terapi medikamentosa sama seperti terapi MG umumnya Terapi konservatif :

Eye patch Kacamata prisma khusus Plester / eye taping Air mata buatan Hindari tindakan yang dapat menimbulkan kekeringan dan iritasi mata Konsultasi pada seorang spesialis mata.