LAMPIRAN CHECKLIST NO I ASPEK YANG DINILAI HAZARD LINGKUNGAN KERJA A.

Faktor kebisingan Sumbernya (Jenis) Jumlah pekerja Berlangsung pada saat B. Faktor pencahayaan Sumbernya (Jenis) Jumlah pekerja Berlangsung pada saat C. Faktor temperatur Sumbernya (Jenis) Jumlah pekerja Berlangsung pada saat D. Faktor tekanan Sumbernya (Jenis) Jumlah pekerja Berlangsung pada saat E. Faktor getaran Sumbernya (Jenis) Jumlah pekerja Berlangsung pada saat F. Faktor kimia Jenis bahan kimia Nama bahan: Jumlah Pekerja G.Faktor Biologi Sumber hygine perorangan H. Faktor ergonomi Posisi tubuh saat bekerja Cara bekerja Ketata rumahtanggaan (house keeping) I. Faktor Psikososial Jadwal kerja Hubungan interpersonal Beban Kerja Kemampuan Gaji ALAT YANG DIGUNAKAN Jenis alat kerja: Alat tangan ACCEPTABLE YA TIDAK KET. TAMBAHAN

II

Meja dan Kursi Kegunaan: Terus-menerus Alat kerja yang berhubungan dengan badan Alat kerja yang berhubungan dengan listrik Alat kerja yang berhubungan dengan cara kerja III ALAT PELINDUNG DIRI Jenis: 1. Celemek 2. Sarung tangan (gloves) 3. Sepatu Boot Pemeliharaan APD Pemakaian selama bekerja IV PEMERIKSAAN KESEHATAN Bukti Pemeriksaan Pemeriksaan kesehatan: Awal.....Berkala....... Berkala khusus.... Hasil Peraturan perusahaan: V RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI TEMPAT KERJA Peraturan Berhubungan dengan pekerjaan Terdapat kotak P3K Terdapat petugas K3 Rambu-rambu tentang penggunaan APD VI KELUHAN KESEHATAN ATAU SAKIT Keluhan yang berhubungan dengan : - Mata - Telinga - Sistem Pencernaan - Kulit - Sistem Pernapasan - Kejiwaan Izin kunjungan klinik / rs / balai pengobatan Surat cuti sakit Jenis keluhan/sakit yang paling sering VII UPAYA K3 LAINNYA Penyuluhan: Pelatihan: Pemantauan hazard/pengukuran Rambu-rambu bahaya Rambu-rambu evakuasi VIII LAIN-LAIN