PERMISO DE TRABAJO CON CHISPA O FLAMA

ADVERTENCIA: EN CASO DE QUE SUENE LA ALARMA DE EMERGENCIA, ESTA AUTORIZACION PIERDE VALIDEZ. VALIDEZ MAXIMA 24 HORAS

N.

SOLICITUD EJECUTOR UBICACIN DEL TRABAJO DESCRIPCION DEL TRABAJO DEPTO. QUE SUPERVISA FECHA HORA

2
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11
P D G R E A U S E E B S A

DOCUMENTACION ADICIONAL. VERIFICACION PREVIA (INSPECCION REQUERIDA EN EL LUGAR)

SI
SI ALGUNA RESPUESTA ES NO, EL TRABAJO NO SE PUEDE REALIZAR SIN AUTORIZACION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL SE NOTIFICO A SALA DE CONTROL SOBRE EL TRABAJO? ESTAN LAS AREAS Y DESAGUES VECINOS LIBRES DE SUST. INFLAMABLES? 11mts SE REQUIEREN EQUIPOS CONTRA INCENDIO? (ESPECIFICAR TIPO Y CANTIDAD) ESTA EL PERSONAL CAPACITADO PARA EL USO DEL EQUIPO CONTRA INCENDIO? ESTA EL PERSONAL ENTERADO DEL ALCANCE Y RIESGOS DEL TRABAJO? ESTA SEALIZADA Y RESTRINGIDA EL AREA DE TRABAJO? SE TIENE EL EQUIPO DE PROTECCION NECESARIO ( CARETA, GUANTES, DELANTAL)? EN EL CASO DE TRABAJAR EN TANQUES, TUBERIAS O BARRILES HAN SIDO DESGASIFICADOS? EN AREAS PROTEGIDAS POR SIST. CONTRA INCENDIO SE HA BLOQUEADO PARA EVITAR FALSAS ALARMAS/DISPAROS? PERMITEN LOS FACTORES EXTERNOS (DIRECCION DEL VIENTO, TRABAJOS VECINOS, CONDICIONES ATMOSFERICAS) REALIZAR EL TRABAJO CON SEGURIDAD? SE REQUIERE PRUEBA DE GASES? ENSAYO REALIZADO
% LEL-TRABAJO EN CALIENTE % LEL-INGRESO ESPACIO CONFINADO OXIGENO (%) OTROS LIMITE RESULTADOS HORA FIRMA

NO

N/A

OBS

0% 10% 19.5%-23.5%

11)EQUIPO UTILIZADO PARA PRUEBA DE GASES: TIPO DE EQUIPO FECHA DE CALIBRACION PROPIETARIO

2.12

SI LA RESPUESTA ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ES NO O N/A, MENCIONE LAS RAZONES Y DETALLES DE LA MEDIDAS ALTERNAS

ACEPTACION CONFIRMO QUE LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PUNTO DE ACCION, APOYADOS POR EL CUMPLIMIENTO DE LA LISTA DE CONTROL ELECTRICO, SE HAN COMPLETADO Y QUE HAY SEGURIDAD PARA COMENZAR EL TRABAJO DESCRITO EN LA SECCION A. FIRMA EJECUTOR: NOMBRE FECHA: HORA:

AUTORIZACION EL LUGAR DE TRABAJO HA SIDO VERIFICADO DE ACUERDO CON LOS REQUERIMIENTOS DE LA SECCION B, Y ESTOY SATISFECHO CON SUS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA INICIAR LOS TRABAJOS. FIRMA EMISOR: ESTE PERMISO ES VALIDO HASTA: NOMBRE FECHA: HORA: FECHA: HORA:

DISTRIBUCION: ORIGINAL-SEGURIDAD INDUSTRIAL, COPIA - LUGAR DE TRABAJO