Rinitis alrgica

Dr. Ignacio Barrios Medelln

Definicin
Padecimiento

inflamatorio de la mucosa nasal originado por mltiples factores: irritantes, polvo, infecciones, autoinmunidad.

Fisiopatologa

Fisiopatologa
1.

2.

3. 4.

Sensibilizacin alrgica: El antgeno es presentado por las clulas presentadoras de antgeno (HLA II) a los linfocitos T CD4 cooperadores Liberacin de IL 4 e IL13 IL4 e IL13 favorece la produccin de IgE por clulas plasmticas.

Fisiopatologa (reaccin primaria)

1.

2.
3.

4.

Reaccin de hipersensibilidad tipo I. Ocurre entre 5 y 15 min despus de la estimulacin por el antgeno. El antgeno es reconocido por los anticuerpos IgE unidos a mastocitos y basfilos Degranulacin de mastocitos liberando: histamina, leucotrienos, proteasas

Fisiopatologa (reaccin secundaria)

1. 2.

3.
4.

Ocurre entre 4 y 6 horas despus de la fase aguda. Reclutamiento de clulas inflamatorias (eosinfilos), activacin del endotelio vascular. Leucotrienos provocan hiperreactividad de la va respiratoria y la secrecin de moco. Eosinofilia es la caracteristica principal de la respuesta alrgica

Tipos de hipersensibilidad
Tipo 1: anafilctica IgE Inmediata. Mediadores inflamatorios. Choque anafilctico Fijacin del complemento. P ej pnfigo
Depsitos antgeno anticuerpo. P ej artritis reumatoide, glomerulonefritis Respuesta retardada. P ej. Dermatitis por contacto

Tipo 2: citotxica

IgG, IgM

Tipo: 3 reaccin antgenoanticuerpo

IgG, IgM complejos inmunes

Tipo 4: mediada por clulas

Linfocitos T

Tipos de rinitis
Rinitis alrgica

Rinitis infecciosa: viral, bacteriana

Rinitis no alrgica, no infecciosa: vasomotora, medicamentosa, ocupacional, embarazo, hipotiroidismo

Varios: granulomatosa, atrfica.

Etiologa
Susceptibilidad

gentica (historia familiar para padecimientos alrgicos) Factores ambientales (moho, polvo, polen, tabaco, En la infancia (pelos de animal, polvo, caros del polvo)

Sintomas y signos

Obstruccin, rinorrea hialina, prurito nasal, estornudos en salva Edema y palidez de la mucosa nasal, hipertrofia de cornetes, Puentes hialinos, descarga retronasal.

Clasificacin

Abordaje del paciente

Historia

clnica cuidadosa. Preguntar antecedentes familiares Preguntar duracin e intensidad de los sntomas (clasificacin actual de RA) Antecedentes de reaccin de hipersensibilidad o alergias a ciertos alimentos (lcteos, huevo) Inicio de los sntomas y progresin de los mismos

Abordaje del paciente

Preguntar

por sntomas asociados: sntomas oculares, farnngeos, pulmonares, senos paranasales Exploracin fsica. Coloracin y estado de hidratacin de la mucosa nasal, hipertrofia de cornetes, puentes hialinos, plipos, otros factores que causen obstruccin.

PRUEBAS CUTNEAS: SKIN PRICK TEST

SKIN PRICK TEST

Es

la prueba epicutnea ms comn y econmica Es rpida, especifica segura y econmica El objetivo de la prueba es determinar que tipo de alergno es el responsable de la reaccin que presenta el paciente.

Prueba intradrmica
Se

usa el antgeno con una dilucin 1: 5 Excelente cuantificador para la sensibilidad del alergno Facilita la preparacin de inmunoterapia

Digansticos diferenciales
Rinitis infecciosa Rinitis ocupacional

Rinitis vasomotora

Causas metablicas: hipotiroidismo

Rinitis medicamentosa

Rinitis eosiinoflicaa no alrgica

RINITIS NO ALRGICA
Se

presenta clnicamente con rinorrea, obstruccin nasal. Se les debe preguntar sobre el uso de medicamentos intranasales, trauma previo, exposicin a irritantes.

Rinitis viral
Rinofaringitis

Se

asocia a otras manifestaciones de enfermedad viral. Rinorrea hialina o blanquecina, obstruccin nasal

Rinitis ocupacional.
Agentes:

polvo, dixido de azufre, amoniaco, cigarro, pastos. stos agentes causan resequedad nasal, irritacin, rinorrea y estornudos. Los movimientos mucociliares se ven afectados con la exposicin a las sustancias irritantes. Ventilacin proteccin con mscaras o eliminar en la medida de lo posible el alergno.

Rinitis vasomotora
Desequilibrio

entre el sistema nervioso simptico (vasoconstriccin) y SN parasimptico (vasodilatacin) Activada por cambios de temperatura, irritantes u olores ambientales. Sntomas: obstruccin nasal, rinorrea hialina. Pruebas alrgicas (eosinfilos en moco nasal negativos)

Rinitis eosinoflica no alrgica

Sntomas:

obstruccin nasal, rinorrea hialina, exacerbaciones ms severas Presentan eosinofilia marcada Pruebas cutneas negativas.

Rinitis durante el embarazo

Los

elevados niveles de estrgenos y progesterona incrementan los niveles de cido hialurnico en la mucosa nasal Edema y congestin nasal Usualmente es ms evidente durante el segundo y tercer trimestre

Rinitis atrfica
Fisiopatologa:

degeneracin de glndulas mucosas, fibras nerviosas y vasos sanguneos. Alteracin en la actividad mucociliar. Etiologa: ciruga (turbinectomas), componente gentico, dficit de vitamina A. Exposicin a irritantes Tratamiento: vitamina A. lavados con solucin salina, lubricacin nasal.

Rinitis medicamentosa
Obstruccin

nasal crnica Antecedente de uso crnico de descongestivos nasales (agonistas alfa adrenrgicos) Sobresaturacin de receptores. Descongestivos nasales slo deben usarse por tiempo prolongado ( 3 a 5 das)

Medidas no farmacolgicas
Mantener

lugar de trabajo o el hogar libre de polvo, irritantes o qumicos. No usar ropa de cama que contenga plumas Limpiar o retirar alfombras, peluches. Eliminar humedad en el ambiente Disminuir la ingesta de lcteos y alimentos chatarra No automedicarse.

TRATAMIENTO
FRMACO ANTIHISTAMNICOS MECANISMO DE ACCIN ANTAGONISTAS DE RECEPTORES h1 VS HISTAMINA AGONISTAS ALFA ADRENRGICOS ANTIINFLAMATORIOS. INHIBEN RECLUTAMIENTO CELULAR IMPIDEN LA LIBERACIN DE MEDIADORES DE LA INFLAMACIN

DESCONGESTIONANTES CORTICOIDES INTRANASALES Y ORALES ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS

ANTICOLINERGICOS
INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS

ANTAGONIZAN ACETILCOLINA
ANTAGONIZAN EFECTOS DE LEUCOTRIENOS

ANTIHISTAMNICOS
antagonizan

receptor h1 y por consecuencia la liberacin de histamina disminuyen la permeabilidad vascular afectan el resultado de las pruebas cutneas son efectivos en la fase aguda de la respuesta alrgica disminuyendo la rinorrea hialina y obstruccin nasal. Ejemplos: difenhidramina, clorfeniramina, hidroxizina Efectos adversos: resequedad de mucosas, sedacin, prostatismo.

Antihistamnicos de segunda generacin

Loratadina,

cetirizina, levocetirizina, fexofenadina, astemizol. Poca afinidad por receptores H1 del SNC por lo que no causan sedacin. Poco efecto anticolignrgico Rpidamente absorbidos. Efecto casi inmediato

Corticoesteroides intranasales

Son medicamentos efectivos en el control de los sntomas alrgicos. Su mximo efecto farmacolgico se logra a la semana de uso. Actan en la fase alrgica tarda inhibiendo el reclutamiento de clulas inflamatorias. Causan resequedad nasal y epistaxis (uso crnico) Ejemplos: mometasona, fluticasona y budesonida, triamcinolona.

Corticoesteroides sistmicos
Uso

en rinitis severas. Se pueden administrar por va oral o intramuscular. Actan en los sntomas de inflamacin Efectos adversos: supresin suprarrenal, Sx Cushing, necrosis avascular de fmur.

Descongestionantes
Agonistas

alfa adrenrgicos que producen vasoconstriccin en los cornetes Alivian obstruccin pero no la rinorrea, prurito o estornudos No administrarlos en pacientes cardiopatas o hipertensos Ojo: rinitis medicamentosa

Anticolinrgicos intranasales
Slo

ayudan a controlar la rinorrea pero no tienen efectos sobre la obstruccin, purito o estornudos. Pej: bromuro de ipratropio Inbidores de leucotrienos: impiden la formacin de leucotrienos y sus efectos. Usualmente se indica en pacientes con asma bronquial asociada a rinitis P ej: montelukast, zafirlukast.

Inmunoterapia
Incrementa

alergenos. Bloqueo de anticuerpos y sus acciones. Regulacin de los mediadores de la inflamacin y actividad de clulas inflamatorias Indicaciones: terapia farmacolgica prolongada, intolerancia a frmacos, pobre respuesta a tratamiento.

el umbral de respuesta a los