ASUHAN KEPERAWATAN An. N DENGAN HIDROSEFALUS (POST VP SHUNT) DI GEDUNG LANTAI 4 RS PENDIDIKAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR PENGKAJIAN A.

Bio !"! 1. Identitas Klien a. Nama/Nama panggilan b. Tempat tgl lahir/usia #. $enis %elamin d. ' g a m a e. &endidi%an ). 'lamat : Nayla Uzmahani Samaun/Nayla : Morotai, : Islam :( : *esa +ayasan, Ke#. Morotai Selatan, Kab. Morotai g. Tgl masu% h. Tgl peng%a.ian i. *iagnosa medi% .. 2en#ana terapi !. Identitas 3rang tua a. 'yah 14 N a m a 5initial4 !4 U s i a -4 &endidi%an 4 'gama /4 'lamat b. Ibu 14 N a m a 5initial4 !4 U s i a -4 &endidi%an 4 'gama 1 : Ny.+ : -" tahun : *III %epera7atan : Kristen : Tn. S : !/ tahun : *iploma III : Islam : *esa +ayasan, Ke#. Morotai Selatan, Kab. Morotai : !, 'pril !"1: / Mei !"1: 0idrose)alus post 1& shunt : ( Mei !"1!/1 tahun 1 hari : &erempuan

64 &e%er.aan/sumber penghasilan : &NS

64 &e%er.aan/Sumber penghasilan : &NS

/4 'lamat

: Sama dengan alamat ayah.

-. Identitas Saudara Kandung No NAMA 1. 'nisa USIA / tahun HUBUNGAN Ka%a% %andung STATUS KESEHATAN Sehat

B. K#$%&!n U"!'!(A$!)!n M!)%* R%'!& S!*i" + 'na% N masu% 2S %arena muntah(muntah setiap %ali ma%an dan minum. C. Ri,!-!" K#)#&!"!n 1. 2i7ayat Kesehatan Se%arang : Saat ini %epala %lien %lien nampa% membesar, %eadaan umum lemah, pu#at, dan hanya terbaring ditempat tidur. Terdapat insisi be%as operasi dan terpasang 8erban pada abdomen daerah umbili%alis dan %epala bagian )rontal dan parietal de%tra/sinistra. 3rang tua %lien melihat %epala ana%nya mulai membesar pada bulan *esember !"1! disertai dengan mata hitam %e ba7ah dan saat itu langsung diba7a %e 2S& Unhas dan didiagnosis hidrose)alus selan.utnya dipasang 1& shunt 5de%tra4 dira7at selama , hari selan.utnya %lien diperboleh%an pulang. &ada tanggal 1, 9ebruari !"1- %lien %embali masu% %e 2S& dengan %eluhan muntah dan demam selan.utnya dipasang 1& shunt 5sinistra4 dira7at selama 1" hari. &ada tanggal !, 'pril !"1- %lien masu% 2S& %e tiga %alinya %arena muntah( muntah setiap %ali ma%an/minun. Sehari setelah masu% 2S& do%ter yang mera7at %lien mela%u%an re8isi 1& shunt de%tra 5%arena ma#et4. &ada tanggal 6 Mei !"1- dila%u%an re8isi ulang 1& shunt de%tra 5%arena ma#et4.

!. 2i7ayat Kesehatan :alu 5%husus untu% ana% usia "; tahun4 a. &renatal #are 14 &emeri%saan %ehamilan sebanya% 6 %ali !4 Ibu %lien mengata%an bah7a %eluhan selama hamil adalah muntah( muntah -4 Tida% ada ri7ayat ter%ena sinar < dan terapi obat. 64 Kenai%an == selama hamil : > Kg 4 Imunisasi TT : ! %ali, ibu %lien meng%onsumsi obat %ala% 1<1/hari dan 9? 1<1/hari selama masa %ehamilan /4 @olongan darah ibu 534 @olongan darah ayah 5=4 b. Natal 14 Tempat melahir%an di 2SU* Ternate !4 :ama persalinan 1! .am dengan .enis persalinan spontan, bayinya tida% segera menangis 51! .am %emudian baru menangis4, tampa% sianosis, %etuban ber7arna hi.au. -4 &enolong persalinan bidan 64 Tida% ada #ara untu% memudah%an persalinan 4 Tida% ada %ompli%asi 7a%tu lahir #. &ost natal 14 == lahir !. "" gram, &= 6, #m !4 Se.a% lahir %lien dira7at di2SU* Tarnate selama 1" hari %arena tali pusat berbau dan 7arna hi.au. -4 Usia 1 hari %lien %embali dira7at selama A hari di 2SU* Tarnate dengan penya%it Malaria. 64 Klien pernah mengalami diare sebanya% - %ali. 4 Tida% ada ri7ayat %onsumsi obat(obatan bebas /4 'da ri7ayat alergi terhadap obat no8algin A4 &er%embangan ana% dibanding saudara(saudaranya lambat

-. 2i7ayat Kesehatan Keluarga a. Ibu %lien mengata%an bah7a %eluarga intinya tida% ada yang menderita alergi, asma, T=B, hipertensi, stro%e, anemia, hemophilia, artritis, migraine, %an%er, *M dan gangguan .i7a. b. Ka%e% %lien 5dari ayah %lien4 meninggal %arena penya%it *M pada tahun !"" . #. @enogram

Keterangan : : Klien : &erempuan : Tingal serumah D. Ri,!-!" I''%ni)!)i N3 1. !. -. 6. . $enis immunisasi =B@ *&T 5I,II,III4 &olio 5I,II,III,I14 Bampa% 0epatitis Ca%tu pemberian 5bulan4 D usia - bulan D usia >,1", 11 bulan Dusia >, 1", 11, 1! bulan Dusia 1! bulan Tida% diberi%an 2ea%si setelah pemberian Tida% ada *emam 1 hari Tida% ada *emam 1 hari ( E : Meninggal : :a%i(la%i : 'na% %andung

E. Ri,!-!" T%'.%& K#'.!n/ 1. &ertumbuhan 9isi%

a. =erat badan b. Tinggi badan #. Ca%tu tumbuh gigi !. &er%embangan Tiap tahap Usia ana% saat

: A,6 %g : /- #m : 5 usia D 11 bulan4.

a. =erguling : belum bisa dila%u%an b. *udu% d. =erdiri e. ber.alan : belum bisa dila%u%an : belum bisa dila%u%an : belum bisa dila%u%an %lien : belum bisa dila%u%an #. Merang%ap: belum bisa dila%u%an

). Senyum %epada orang lain pertama %ali : ibu %lien lupa g. bi#ara pertama %ali 1. =erpa%aian tanpa bantuan : belum bisa dila%u%an F. Ri,!-!" N%"0i)i 1. &emberian 'SI a. &ertama %ali disusui pada umur ! hari b. Bara pemberian : setiap %ali menangis #. :ama pemberian : (1" menit !. &emberian susu )ormula a. Susu )ormula 5bebela#4 diberi%an se.a% umur 6 bulan b. 'lasan pemberian : &rodu%si 'SI ber%urang #. $umlah pemberian : se%ali minum /" ## dalam sehari d. Bara pemberian : dengan mengguna%an dot %ali pemberian

-. &ola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini U)i! " ; 6 bulan J#ni) N%"0i)i 'SI / L!'!(J%'$!& P#'.#0i!n (1" menit

6 ; 1" bulan 1" ; 1! bulan / ; , bulan , bulan ; saat ini G. Ri,!-!" P)i*o)o)i!$

=ebela# =ebela# Berela# Berela#

(/</" ml A<>" ml 5Instru%si ><>" ml4 - < !(- sendo% ma%an - < sendo% ma%an

1. 'na% tinggal serumah bersama dengan %edua orang tuanya dirumah. !. Klien tinggal bersama orang tuanya di *esa. -. $ara% rumah dengan se%olah taman %ana%(%ana% se%itar 1 %ilometer. 6. *i rumah %lien memili%i tangga, %lien belum memili%i ruang bermain. . Saat ini hubungan antar anggota %eluarga harmonis. /. Klien diasuh oleh %edua orang tuanya dan bila orangtuanya be%er.a ana%nya dititp %epada nene%/%a%e%. H. Ri,!-!" S1i0i"%!$ 1. Keluarga %lien beragama Islam dan sese%ali mela%sana%an ibadah shalat 7a%tu. !. 3rang tua %lien memberi%an support pada ana%nya dengan meyedia%an seluruh %eperluan ana%nya, berdoa untu% %esembuhan ana%nya, dan berharap semoga ana%nya le%as sembuh dan ber%umpul dengan %eluarga. I. R#!*)i Ho)1i"!$i)!)i 1. &engalaman %eluarga tentang sa%it dan ra7at inap a. Ibu memba7a ana%nya %e rumah sa%it %arena %ha7atir a%an %eadaan ana%nya. b. *o%ter yang mera7at telah men#erita%an %ondisi ana%nya. #. &erasaan orang tua saat ini biasa sa.a %arena sudah terbiasa dengan %ondisi yang se%arang dialami oleh ana%nya. Ibunya .uga berlatar bela%ang sebagai seorang pera7at .adi ibunya tahu betul bagaimana %ondisi ana%nya se%arang. Ibu %lien mengata%an bah7a per%embangan ana%nya sedi%ir terhambat dan tida% sama dengan ana%(ana% seusianya %arena %ondisi )isi% dan penya%it yang dialami oleh ana%nya.

d. 3rang tua selalu men.aga ana%nya bai% di rumah maupun di rumah sa%it hingga bisa %emabali %e rumah. e. Klien tinggal bersama %edua orang tuanya. J. A*"i2i"!) S#&!0i3H!0i 4. N%"0i)i Kondisi 1. Selera ma%an !. Menu ma%an -. 9re%uensi ma%an 6. Ma%anan pantangan . &embatasan ma%an /. Bara ma%an A. 2itual saat ma%an ,. Keluhan *i suap ( Tida% ada *isuap ( Ibu %lien mengata%an ma%anan yang diberi%an tida% dihabis%an dan berat badan ana%nya tida% sesuai dengan umurnya 5. 6!i0!n Kondisi 1. $enis minuman !. 9re%uensi minum -. Kebutuhan #airan 6. Bara pemenuhan Sebelum Sa%it Susu )ormula A %ali pemberian /-" ## Mengguna%an dot Saat Sa%it Susu )ormula A %ali pemberian /-" ## dan in)us 2: !" tts/m Mengguna%an sendo% dan in)us Sebelum Sa%it =ai% Berela# -< sehari Tida% ada Saat Sa%it &orsi tida% dihabis%an Berela# -< sehari Tida% ada Tida% ada

pola Tida% ada

7. E$i'in!)i (BAB8BAK) Kondisi ='= 5=uang 'ir =esar 4 : 1. Tempat pembuangan Sebelum Sa%it *i popo% , *i popo% Saat Sa%it

!. 9re%uensi 57a%tu4 -. Konsistensi 6. Kesulitan . 3bat pen#ahar ='K 5=uang 'ir Ke#il4 : 1. Tempat pembuangan !. 9re%7ensi -. Carna dan =au 6. 1olume . Kesulitan 4. I)"i0!&!" "i %0 Kondisi 1. $am tidur ( ( Siang Malam

-(6 %ali sehari :embe% Tida% ada Tida% ada

-(6 %ali sehari :embe% Tida% ada Tida% ada

*i popo% Sulit di %etahui Kuning emas dan bau pesing Sulit di %etahui Tida% ada

*i popo% Sulit di %etahui Kuning emas dan bau pesing Sulit di %etahui Tida% ada

Sebelum Sa%it D / .am D 1" .am Tida% teratur sebelum Tida% ada Tida% ada

Saat Sa%it D 1" .am D 1" .am. Tida% teratur Tida% ada Tida% ada

!. &ola tidur -. Kebiasaan tidur 6. Kesulitan tidur 9. O$!& R!/! Kondisi 1. &rogram olah raga !. $enis dan )re%uensi raga :. P#0)on!$ H-/i#n# Kondisi 1. Mandi ( Bara ( 9re%uensi ( 'lat mandi

Sebelum Sa%it Tida% ada Tida% ada

Saat Sa%it Tida% ada Tida% ada Tida% ada

-. Kondisi setelah olah Tida% ada

Sebelum Sa%it *imandi%an oleh ibunya !<1 hari :oyang

Saat Sa%it Mengguna%an 7aslap ! < dalam seminggu

>

!. Bu#i rambut ( 9re%uensi ( Bara -. @unting %u%u ( 9re%uensi ( Bara 6. @oso% gigi ( 9re%uensi ( Bara =elum pernah =elum pernah =elum pernah =elum pernah 1< sehari *ibasahi dengan shampoo Mengguna%an gunting %u%u =ila pan.ang 0anya di 7aslap mengguna%an 7aslap Mengguna%an gunting %u%u =ila pan.ang

;. A*"i<i"!)(Mo.i$i"!) Fi)i* Kondisi 1. Kegiatan sehari(hari Sebelum Sa%it Saat Sa%it =erbaring di tempat =erbaring di tempat tidur. !. &engaturan .ad7al harian Tida% ada -. &enggunaan alat =antu Tida% ada a%ti)itas 6. Kesulitan tubuh pergera%an Tida% ada Klien tampa% lemah, ibu %lien mengata%an ana%nya lebih banya% menghabis%an 7a%tunya di tempat tidur, %lien tampa% %esulitan membola%( bali% posisi K. P#'#0i*)!!n Fi)i* 1. Keadaan umum %lien : :emah, tampa% tida% bersemangat. !. Tanda(tanda 8ital Suhu Nadi : -/, "B : 1!,</menit tidur Tida% ada Tida% ada

2espirasi : -,</menit Te%anan darah : ( 1"

-. 'ntropometri ( ( ( ( ( ( ( Tinggi =adan =erat =adan :ing%ar %epala :ing%ar dada :ing%ar perut S%in )old : /- #m : A,6 %g : " #m : " #m : " #m : tida% di%a.i

:ing%ar lengan atas : 16 #m

6. Sistem pernapasan 0idung : simetris, tida% ada pernapasan #uping hidung, tida% ada se#ret, polip dan epista%sis tida% ada. :eher : Tida% ada pembesaran %elen.ar tiroid, tumor tida% ada *ada : =entu% dada normal, gera%an dada simetris, tida% terdapat retra%si, suara napas 8esi%uler dan tida% ada bunyi napas tambahan. Tida% ada #lubbing )inger.

. Sistem Bardio8as%uler Bon.un#ti8a nampa% anemis, bibir pu#at, arteri #arotis %uat Te%anan 8ena .ugularis %esan normal Suara .antung : S15lup4 di i%uti S! 5dub4 %esan normal, tida% terdapat bising aorta. Bapillary 2e)illing Time F ! deti%

/. Sistem &en#ernaan S%lera tida% i%terus, bibir %ering Tida% ada stomatitis, .umlah gigi ! buah, %emampuan menelan aga% buru%. Tida% ada %eluhan %embung lambung. &eristalti# %esan normal 'bdomen simetris %iri dan %anan, terdapat be%as insisi sepan.ang 6 #m pada daerah umbili%us. A. Sistem Indra a. Mata Kelopa% mata dapat menutup dan membu%a, bulu mata dan alis mata %eatas. 11

1isus 5guna%an Snellen #hard4 tida% di %a.i :apang pandang 5tida% di%a.i4 Iris tampa% %eba7ah, pupil iso%or diameter !, mm

b. 0idung Simetris antara %iri dan %anan, tida% ada epista%sis Se%ret yang menghalangi pen#iuman tida% ada

#. Telinga Keadaan daun telinga bai%, %anal auditoris bersih, serumen tida% ada 9ungsi pendengaran bai%. Keti%a dipanggil namanya, langsung menoleh %e arah datangnya suara tapi responnya aga% lambat. ,. Sistem sara) a. 9ungsi #erebral Status mental : 3rientasi : tida% dapat di%a.i, daya ingat : tida% dapat di%a.i, perhatian G perhitungan =ahasa : tida% dapat di%a.i Kesadaran : ?yes : 6 5membu%a mata spontan4, Motori% : / 5bergera% mengi%uti perintah4, 1erbal : 5berbi#ara4, dengan @BS :1

=i#ara : hanya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengu#ap%an %ata(%ata, ibu %lien mengata%an ana%nya belum bisa memanggil mama( papa

b. 9ungsi #ranial N I : tida% di%a.i N II : %edua pupil bulat, iso%or, diameter !, mm N III, I1, 1I : %esan normal N 1 : tida% di%a.i N 1II : %esan normal N 1III : bai% %arena pasien mampu menoleh %e arah datangnya suara N IE dan E : %esan normal N EI : tida% di%a.i N EII : %esan normal

#. 9ungsi motori% : Massa otot bai%, tonus otot lemah, %e%uatan otot lemah

1!

d. 9ungsi sensori% : Suhu -/,-H#. e. 9ungsi #erebellum : %etida%mampuan ber.alan ). Tida% terdapat re)le%s patologi% g. Tida% terdapat tanda(tanda iritasi meningeal >. Sistem Mus%ulo S%eletal a. Kepala : =entu% %epala ma%ro#ephal, terdapat 8erban be%as insisi %raniotomi, pada bagian )rontal terpalpasi luna%, gera%an %urang, terpasang in)us pada parietal de%tra, tampa% %emerahan pada tulang o%sipitalis. b. 1ertebrae : tida% ada s#oliosis, lordosis, %yposis, gera%an %urang, 23M tida% di la%u%an, )ungsi gera% sangat terbatas. #. &el8is : tida% ada %elainan, %lien belum bisa ber.alan, tampa% %emerahan pada daerah bo%ong. d. :utut : simetris, %a%u e. Ka%i : tida% ada beng%a%, gera%an %urang, %lien belum bisa ber.alan, ). Tangan : tida% beng%a%, pergera%an lambat g. Tampa% sendi. h. Klien tampa% %esulitan membola%(bali% posisi i. Ibu %lien mengata%an bila merubah posisi tidur ana%nya harus dibantu. 1". Sistem Integumen a. 2ambut : Carna hitam, tida% mudah di#abut, rambut tipis. b. Kulit : Carna putih, temperature hangat, lembab, tida% ada lesi/ruam. #. Ku%u : Carna putih, permu%aan %u%u bai%, tida% mudah patah. 11. Sistem ?ndo%rin a. Kelen.ar thyroid : Tida% ada %elainan b. ?%s%resi urine : tida% ada %elainan #. Klien mengalami suhu tubuh yang tida% stabil 5%adang(%adang demam4 d. Klien tida% ada ri7ayat be%as air seni di%elilingi semut. 1!. Sistem &er%emihan a. Tida% ada oedema palpebra, moon )a#e tida% tampa%. b. Tida% teraba distensi %andung %emih. pergera%an lambat, %eterbatasan %emampuan mela%u%an %eterampilan motori% %asar dan halus, %eterbatasan rentang pergera%an

1-

#. Tida% ada ri7ayat %en#ing batu 1-. Sistem 2eprodu%si a. @land penis tertutup preputium b. Testis sudah turun 16. Sistem Imun a. 'da ri7ayat alergi terhadap obat no8algin b. Tida% ada penya%it yang berhubungan dengan perubahan #ua#a. L. &emeri%saan Ting%at &er%embangan " ; / Tahun *engan mengguna%an **ST 1. Motori% %asar : se#tor yang dilalui oleh garis usia, - item di depan dan dibela%ang garis usia tida% dapat dila%u%an 5gagal4 !. Motori% halus : se#tor yang dilalui oleh garis usia, - item di depan dan dibela%ang garis usia tida% dapat dila%u%an 5gagal4 -. =ahasa : se#tor yang dilalui oleh garis usia, - item di depan dan dibela%ang garis usia tida% dapat dila%u%an 5gagal4 6. &ersonal so#ial : se#tor yang dilalui oleh garis usia, - item di depan dan dibela%ang garis usia tida% dapat dila%u%an 5gagal4 Kesimpulan : pasien dengan per%embangan ABNORMAL M. T#)" Di!/no)"i* 1. :aboratorium 5*arah4 C=B 2=B 0@= 0BT MB1 MB0 MB0B &:T 1-,"/ 6,6, >, -1,1 />,6 !1,! -", A",

16

 2*C(S* 2*C(B1 &*C M&1 &(:B2 &BT N?UT :+M&0 M3N3 ?3 ='S3 Natrium Kalium Klorida -. 0emostasis Ca%tu be%uan

66, 1A,> 1",6 >, !1," 3,/A /1,1 -",> A,, ",1 ",1 1-6 mmol/: 6,/ mmol/: >A mmol/: > menit

!. $enis pemeri%saan ele%trolit

Ca%tu perdarahan - menit 6. Kimia darah S@3T S@&T 'lbumin @*S Ureum Kreatinin . BT S#an Tanggal !, 'pril !"1- %esan : Se8ere hidrose)alus dan dibanding%an )oto lama ada perbai%an N. T#0!1i )!!" ini ( i"%$i) #n/!n 0in=i) -6 u/: -!. u/: 6,- gr/dl 1-1 mg/dl !/,6 mg/dl ",6 mg/dl

Be)izo< !"" gr/1! .am I1 2anitidin ", ##/, .am Sanmol 1" ##/, .am Metronidazol 1" ##51""mg4/1! .am 1ometa -<",A sdt

K$!)i<i*!)i D!"! 1/

A. D!"! S%.-#*"i< 1. !. -. 6. Ibu %lien mengata%an ma%anan yang diberi%an tida% dihabis%an dan berat badan ana%nya tida% sesuai dengan umurnya. Ibu %lien mengata%an bila merubah posisi tidur ana%nya harus dibantu. Ibu %lien mengata%an ana%nya belum bisa ber.alan dan memanggil mama(papa. Ibu %lien mengata%an ana%nya lebih banya% menghabis%an 7a%tunya di tempat tidur B. D!"! O.-#*"i< 1. Klien nampa% lemah !. Kemampuan menelan buru% -. &orsi ma%an tida% dihabis%an 6. 'ntropometri: ( ( ( ( ( ( Tinggi badan =erat =adan :ing%ar %epala :ing%ar dada :ing%ar perut : /- #m : A,6 %g : " #m : " #m : " #m

:ing%ar lengan atas : 16 #m

. Tonus otot lemah, %e%uatan otot lemah /. Kon.ungti8a nampa% anemis, bibir pu#at A. Tampa% pergera%an lambat. ,. Tampa% %eterbatasan %emampuan mela%u%an %eterampilan motori% %asar dan halus. >. Keterbatasan rentang pergera%an sendi. 1". Klien tampa% %esulitan membola%(bali% posisi 11. &enurunan 7a%tu berespon 1!. Tampa% tida% bersemangat 1-. Ketida%mampuan ber.alan 16. 0anya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengu#ap%an %ata(%ata

1A

1 . Tampa% %emerahan pada tulang o%sipitalis dan bo%ong 1/. Tampa% terdapat be%as insisi sepan.ang 6 #m pada daerah umbili%us 1A. Tampa% terdapat 8erban be%as insisi %raniotomi. 1,. Tampa% terpasang in)us pada parietal de%tra 1>. 0asil BT(S#an se8ere hidrose)alus !". &emasangan 1& shunt

1,

An!$i)! D!"! No 1. D!"! *S : Ibu %lien mengata%an ma%anan yang diberi%an tida% dihabis%an dan berat badan ana%nya tida% sesuai dengan umurnya *3 : Klien nampa% lemah Kemampuan menelan buru% &orsi ma%an tida% dihabis%an ( ( Tinggi badan : /- #m : A,6 %g :ing%ar lengan atas: 16 #m ( =erat =adan E"io$o/i Inta%e yang %urang M!)!$!& Ketida%seimbangan nutrisi: %urang dari %ebutuhan tubuh

( :ing%ar %epala : " #m ( :ing%ar dada : " #m ( :ing%ar perut : " #m Tonus otot lemah, %e%uatan otot lemah Kon.un#ti8a nampa% anemis, bibir !. pu#at *S : Ibu %lien mengata%an bila merubah posisi tidur ana%nya harus dibantu. *3 : Tampa% pergera%an lambat. Tampa% %eterbatasan %emampuan mela%u%an %eterampilan motori% %asar dan halus. Keterbatasan rentang pergera%an sendi. Klien tampa% %esulitan membola%( bali% posisi 1> Keterlambatan tumbuh %embang serta penurunan %e%uatan dan massa otot 0ambatan mobilitas )isi%

-.

*S : Ibu %lien mengata%an ana%nya belum bisa ber.alan dan memanggil mama( papa *3 : &enurunan 7a%tu berespon Tampa% tida% bersemangat Ketida%mampuan ber.alan 0anya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengu#ap%an %ata(%ata 9a%tor 2esi%o: Ibu %lien mengata%an ana%nya lebih banya% menghabis%an 7a%tunya di tempat tidur Klien tampa% %esulitan membola%( bali% posisi Tampa% %emerahan pada tulang o%sipitalis dan bo%ong Keterbatasan rentang pergera%an

&roses penya%it

Keterlambatan pertumbuhan dan per%embangan

6.

Imobilisasi

2esi%o gangguan integritas %ulit

sendi 9a%tor 2esi%o: Tampa% terdapat be%as insisi sepan.ang 6 #m pada daerah umbili%us Tampa% terdapat 8erban be%as insisi %raniotomi. Tampa% terpasang in)us pada parietal de%tra

&ost pemasangan 1& shunt

2esi%o in)e%si

/.

9a%tor 2esi%o:

&enurunan aliran darah

2esi%o perubahan

!"

 0asil BT(S#an se8ere hidrose)alus &emasangan 1& shunt

%eota% a%ibat gangguan %eseimbangan #airan serebrospinalis dan aliran darah ota%

per)usi serebral

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketida%seimbangan nutrisi: %urang dari %ebutuhan tubuh berhubungan dengan inta%e yang %urang ditandai dengan: *S : Ibu %lien mengata%an ma%anan yang diberi%an tida% dihabis%an dan berat badan ana%nya tida% sesuai dengan umurnya *3 : Klien nampa% lemah Kemampuan menelan buru% &orsi ma%an tida% dihabis%an ( Tinggi badan ( =erat =adan : /- #m : A,6 %g

( :ing%ar lengan atas: 16 #m ( :ing%ar %epala : " #m ( :ing%ar dada ( :ing%ar perut : " #m : " #m

Tonus otot lemah, %e%uatan otot lemah Kon.ungti8a nampa% anemis, bibir pu#at

!. 0ambatan mobilitas )isi% berhubungan dengan %eterlambatan tumbuh %embang serta penurunan %e%uatan dan massa otot ditandai dengan: *S : Ibu %lien mengata%an bila merubah posisi tidur ana%nya harus dibantu. *3 : Tampa% pergera%an lambat. Tampa% %eterbatasan %emampuan mela%u%an %eterampilan motori% %asar dan halus. !1

 Keterbatasan rentang pergera%an sendi. Klien tampa% %esulitan membola%(bali% posisi -. Keterlambatan pertumbuhan dan per%embangan berhubungan dengan proses penya%it ditandai dengan: *S : Ibu %lien mengata%an ana%nya belum bisa ber.alan dan memanggil mama(papa *3 : &enurunan 7a%tu berespon Tampa% tida% bersemangat Ketida%mampuan ber.alan 0anya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengu#ap%an %ata(%ata 6. 2esi%o gangguan integritas %ulit berhubungan dengan imobilisasi. 9a%tor resi%o: Ibu %lien mengata%an ana%nya lebih banya% menghabis%an 7a%tunya di tempat tidur Klien tampa% %esulitan membola%(bali% posisi Tampa% %emerahan pada tulang o%sipitalis dan bo%ong Keterbatasan rentang pergera%an sendi . 2esi%o perubahan per)usi serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah %eota% a%ibat gangguan %eseimbangan #airan serebrospinalis dan aliran darah ota%. 9a%tor resi%o: 0asil BT(S#an se8ere hidrose)alus &emasangan 1& shunt /. 2esi%o in)e%si berhubungan dengan post pemasangan 1& shunt. 9a%tor resi%o: Tampa% terdapat be%as insisi sepan.ang 6 #m pada daerah umbili%us Tampa% terdapat 8erban be%as insisi %raniotomi. Tampa% terpasang in)us pada parietal de%tra

!!

REN6ANA KEPERAWATAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2esi%o perubahan per)usi serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah %eota% a%ibat gangguan %eseimbangan #airan serebrospinalis dan aliran darah ota%. 9a%tor resi%o: 0asil BT(S#an se8ere hidrose)alus &emasangan 1& shunt TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tida% ter.adi perubahan a. Ka.i )a%tor penyebab dari %eadaan a. *ete%si dini untu% per)usi serebral dengan indi8idu, penurunan per)usi .aringan memprioritas%an inter8ensi, %riteria : tida% terdapat dan %emung%inan penyebab meng%a.i status tanda(tanda pening%atan pening%atan TIK. neurologi/tanda(tanda te%anan intra%ranial. %egagalan untu% menentu%an pera7atan %ega7atan atau tinda%an pembedahan. b. Monitor tanda(tanda 8ital tiap 6 .am. b. Suatu %eadaan normal bila sir%ulasi serebral terpelihara dengan bai% atau )lu%tuasi ditandai dengan te%anan darah sistemi%, penurunan dari autoregulator %ebanya%an merupa%an tanda penurunan di)usi lo#al 8as%ularisasi darah serebral. 'danya pening%atan te%anan darah, bradhi%ardi, distritmia, dispnoe merupa%an tanda ter.adinya pening%atan TIK. #. &ertahan%an %epala/leher pada posisi #. &erubahan %epala pada satu yang netral, usaha%an dengan sedi%it sisi dapat menimbul%an bantal. 0indari penggunaan bantal yang pene%anan pada 8ena .ugularis tinggi pada %epala. dan menghambat aliran darah !-

d.

e.

!.

Ketida%seimbangan nutrisi: %urang dari %ebutuhan tubuh berhubungan dengan inta%e yang %urang.

Memperlihat%an status a. gizi yang ade%uat dengan %riteria : selera ma%an mening%at, berat badan b. mening%at. #.

d.

ota% 5menghambat drainase pada 8ena serebral4, untu% itu dapat mening%at%an TIK. Kurangi rangsangan e%stra dan beri%an d. Memberi%an suasana yang rasa nyaman seperti massase punggung, tenang 5#olming e))e#t4 dapat ling%ungan yang tenang, sentuhan yang mengurangi respons ramah dan suasana atau pembi#araan psi%ologis dan memberi%an yang tida% gaduh. istirahat untu% mempertahan TIK yang rendah. 3bser8asi ting%at %esadaran dengan e. &erubahan %esadaran @BS menun.u%%an pening%atan TIK dan berguna menentu%an lo%asi dan per%embangan penya%it. =eri%an %lien ma%an dengan posisi a. Membantu proses menelan semi )o7ler dan beri%an 7a%tu yang ma%anan #u%up untu% menelan. &ertahan%an %ebersihan mulut dengan b. Mulut yang tida% bersih dapat bai% sebelum dan sesudah mengunyah mempengaruhi rasa ma%anan ma%anan. dan menimbul%an mual. Timbang berat badan pasien saat ia #. Menimbang berat badan saat bangun dari tidur dan setelah ber%emih baru bangun dan setelah pertama. ber%emih untu% mengetahui berat badan mula(mula sebelum mendapat%an nutrient. Konsultasi%an dengan ahli gizi d. Konsultasi dila%u%an agar

!6

mengenai %ebutuhan %alori harian yang realistis dan ade%uat. -. Keterlambatan pertumbuhan dan 'na% a%an menun.u%an : a. Ka.i per%embangan ana% dan a. per%embangan berhubungan pertumbuhan yang %eade%uatan asupan nutrisi dengan proses penya%it diharap%an, maturasi )isi% a%an ber%embang normal, per%embangan yang mening%at sedi%it demi sedi%it sesuai dengan b. =eri%an a%ti)itas yang sesuai, menari% b. dan dapat dila%u%an oleh ana% tahapan usia
#. '.ar%an

pada orang tua untu% #. memberi%an stimulus pada ana% sesuai dengan usia dan %emampuan ana%

d. d. &antau %e#enderungan penurunan dan %enai%an berat badan e. 2u.u% %eahli gizi untu% penyuluhan dan e. peren#anaan diet

%lien mendapat%an nutrisi sesuai indi%asi dan %ebutuhan %alorinya *apat memberi%an gambaran tentang status per%embangan ana% dan memberi%an gambaran tentang .umlah asupan nutrisi yang di%onsumsi setiap hari. Membantu merangsang serta menstumulasi per%embangan ana% Membantu memberi%an pemahaman serta pengetahuan %epada orang tua tentang bagaimana memberi%an stumulasi per%embangan %epada ana% sesuai dengan usia Sebagai indi#ator penilaina status gizi *iet yang tepat a%an membantu untu% mening%at%an asupan nutrisi yang ade%uat

6.

0ambatan

mobilitas

)isi% Memperlihat%an

tida% a. Ka.i %eterbatasan a%ti)itas dan !

a. Mempengaruhi pemilihan

berhubungan dengan %eterlambatan tumbuh %embang serta penurunan %e%uatan dan massa otot.

mengalami gangguan pada penyebabnya mobilitas dengan %riteria : b. Ubah posisi se#ara sering bila tirah %ordinasi, pergera%an baring, du%ung bagian mana yang sa%it sendi dan otot tida% mengalami gangguan. #. =eri%an pi.atan pada %ulit, pertahan%an %ebersihan

inter8ensi selan.utya b. Menurun%an %etida%nyamanan, mempertahan%an %e%uatan otot/meobilitas sendi, men#egah %erusa%an %ulit #. Merangsang sir%ulasi, men#egah iritas

d. Membantu %lien mening%at%an %emampuan untu% memulai a%ti)itas e. =antu dan an.ur%an %eluarga untu% e. Men#egah ter.adinya %e%a%uan mela%u%an latihan rentang gera% pada pada otot dan sendi, %lien melan#ar%an sir%ulasi 2esi%o gangguan integritas %ulit Menun.u%an tida% ada a. 3bser8asi terhadap tanda(tanda a. Memberi%an in)ormasi dasar berhubungan dengan imobilisasi gangguan pada integritas %erusa%an integritas %ulit. tentang ting%at %erusa%an %ulit dengan %riteria : integritas %ulit tida% ada tanda atau ge.ala b. Mobilisasi %lien 5miring %e%anan dan b. Menurun%an resi%o ter.adinya in)e%si, tida% ada lesi. %e%iri4 tiap 6 .am is%emia .aringan, daerah yang ter%ena mengalami perburu%an/sir%ulasi yang lebih .ele% dan menurun%an sensasi yang lebih besar sehingga menimbul%an %erusa%an pada %ulit 5de#ubitus4 d. :a%u%an mobilisasi se#ara bertahap !/

#. $agalah %ebersihan dan %erapihan tempat tidur

#. Menurun%an mening%at%an penyembuhan

iritasi

dan proses

/.

2esi%o in)e%si berhubungan Tida% ter.adi in)e%si dengan pemasangan 1& shunt

a. &antau tanda(tanda in)e%si5 letargi, na)su ma%an menurun, %etida%stabilan, perubahan 7arna %ulit, demam, ta#hi%ardi4 b. :a%u%an ra7at lu%a #. &antau asupan nutrisi d. Kolaborasi dalam pemberian antibioti% .

a. Mengetahui penyebab ter.adinya in)e%si b. Men#egah timbulnya in)e%si #. 'supan nutrisi dapat membantu menyembuh%an lu%a d. 'ntibioti% dapat men#egah timbulnya in)e%si.

!A

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. D> HARI(TANGGAL 1 Senin, / Mei !"1-

IMPLEMENTASI a. Memonitor tanda(tanda 8ital. 0asil: Nadi 1!, dpm, Suhu -/, "B, 2espirasi -, %pm

EVALUASI / Mei !"1- &u%ul 16.""

S :( O : ( Nadi 1!, dpm, Suhu -/, "B, 2espirasi -, %pm b. Menggan.al dengan bantal di %epala dan leher %lien. ( @BS 1 0asil: Klien terlihat lebih nyaman. A : &erubahan per)usi .aringan serebral tida% ter.adi #. Mela%u%an massase punggung dan memberi%an sentuhan P : &ertahan%an inter8ensi. yang ramah. 0asil: Klien nampa% nyaman saat masase punggung

d. Menilai ting%at %esadaran dengan @BS. 0asil: ?6 M/ 1 ! Senin, / Mei !"1a. Membantu mengatur posisi %lien saat minum dan ma%an. 0asil: Klien nampa% nyaman / Mei !"1- &u%ul 16."" Ibu %lien mengata%an porsi ma%an tida% habis Tampa% terdapat sisa bubur #erela# Masalah belum teratasi &ertahan%an inter8ensi 1, ! dan -

S : b. Membersih%an mulut %lien dengan tissu basah sebelum O : dan sesudah ma%an. A: 0asil: Mulut %lien nampa% bersih. P : #. Menimbang == %lien 0asil: == A,6 %g. Senin, / Mei !"1-

a. Meng%a.i per%embangan ana% dan %eade%uatan asupan / Mei !"1- &u%ul 16."" !,

nutrisi. 0asil: 0asi linterpretasi menun.u%an %lien dengan tahap S : ( per%embangan abnormal O : ( Tida% ada perubahan penurunan berat badan yang signi)i%an b. Memain%an bone%a %e#il yang berbunyi di depan %lien, ( 'na% berada dalam tahap per%embangan yang memanggil nama %lien, serta meleta%an pena di tangan abnormal %lien. A : Masalah belum teratasi 0asil: Klien menoleh %earah datanganya suara, %lien bisa P : &ertahan%an inter8ensi seluruhnya memegang pena tetapi hanya - deti% %emudian terlepas lagi. #. Mengan.ur%an pada orang tua untu% memberi%an stimulus pada ana%nya seperti menga.a% ber%omuni%asi. 0asil: Ibu %lien mengi%uti an.uran pera7at. d. Memantau %e#enderungan penurunan berat badan 0asil : =erat badan pasien masih tetap %eti%a pasien masu% pada tanggal !, 'pril !"16 Senin, / Mei !"1a. Meng%a.i %eterbatasan a%ti)itas %lien 0asil: Klien %elemahan )isi% / Mei !"1- &u%ul 16.""

S : ( b. Memberi%an pi.atan pada %a%i %lien. O : ( Klien nampa% tenang %eti%a dipi.at 0asil: Klien nampa% nyaman ( Ibu %lien mengerti dengan pen.elasan dari pera7at tentang mobilisasi pada ana%nya A : Masalah belum teratasi #. Mengan.ur%an %epada ibu %lien untu% merubah posisi P : &ertahan%an inter8ensi seluruhnya %lien se#ara bertahap sesuai toleransi. !>

0asil: Ibu %lien a%an berusaha untu% mela%u%an mobilisasi %epada ana%nya setiap 7a%tu. Senin, / Mei !"1a. Mengobser8asi terhadap tanda(tanda %erusa%an integritas / Mei !"1- &u%ul 16."" %ulit. 0asil: Terdapat %emerahan pada %ulit di bagian S : ( o%sipitalis dan bo%ong %lien O: Terdapat %emerahan pada %ulit dibagian o%sipitalis dan bo%ong %lien b. Mengan.ur%an %epada ibu %lien untu% men.aga A : Tida% ter.adi %erusa%an integratis %ulit %ebersihan dan %erapihan tempat tidur. P : &ertahan%an inter8ensi 1, ! dan 0asil: Karena ibu %lien seorang pera7at .adi selalu men.aga %ebersihan tempat tidur a. Memantau tanda(tanda in)e%si 0asil: Tida% terdapat tanda(tanda in)e%si b. Memberi%an obat: Be)izo< ! ## 2anitidin ", ## Sanmol 1" ## Metronidazol 1" ## / Mei !"1- &u%ul 16."" S : ( O: Tida% terdapat tanda(tanda in)e%si A : Tida% ter.adi in)e%si P : &ertahan%an inter8ensi seluruhnya

Senin, / Mei !"1-

No. D>

HARI(TANGGAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

-"

Selasa, A Mei !"1-

a. Memonitor tanda(tanda 8ital. 0asil: Nadi 1!" dpm, Suhu -A"B, 2espirasi -" %pm

A Mei !"1- &u%ul !1.""

S :( " b. Mela%u%an massase punggung dan memberi%an sentuhan O : ( Nadi 1!" dpm, Suhu -A B, 2espirasi -" %pm ( @BS 1 yang ramah. A : &erubahan per)usi .aringan serebral tida% ter.adi 0asil: Klien nampa% nyaman saat masase punggung P : &ertahan%an inter8ensi. Membersih%an mulut %lien dengan tissu basah sebelum A Mei !"1- &u%ul !1."" dan sesudah ma%an. 0asil: Mulut %lien nampa% bersih. S : Ibu %lien mengata%an porsi ma%an tida% habis O : Tampa% terdapat sisa bubur #erela# A : Masalah belum teratasi P : &ertahan%an inter8ensi 1, ! dan Memain%an bone%a %e#il yang berbunyi di depan %lien, A Mei !"1- &u%ul !1."" memanggil nama %lien, serta meleta%an pena di tangan %lien. S : ( 0asil: Klien menoleh %earah datanganya suara, %lien bisa O : ( Tida% ada perubahan penurunan berat badan memegang pena tetapi hanya - deti% %emudian terlepas yang signi)i%an lagi. ( 'na% berada dalam tahap per%embangan yang abnormal A : Masalah belum teratasi P : &ertahan%an inter8ensi seluruhnya

Selasa, A Mei !"1-

Selasa, A Mei !"1-

Selasa, A Mei !"1-

a. Meng%a.i %eterbatasan a%ti)itas %lien 0asil: Klien %elemahan )isi%

A Mei !"1- &u%ul !1."" S : (

-1

b. Memberi%an pi.atan pada %a%i %lien. 0asil: Klien nampa% nyaman

O : ( Klien nampa% tenang %eti%a dipi.at ( Ibu %lien mengerti dengan pen.elasan dari pera7at tentang mobilisasi pada ana%nya A : Masalah belum teratasi #. Mengan.ur%an %epada ibu %lien untu% merubah posisi P : &ertahan%an inter8ensi seluruhnya %lien se#ara bertahap sesuai toleransi. 0asil: Ibu %lien a%an berusaha untu% mela%u%an mobilisasi %epada ana%nya setiap 7a%tu. Selasa, A Mei !"1#. Mengobser8asi terhadap tanda(tanda %erusa%an integritas A Mei !"1- &u%ul !1."" %ulit. 0asil: Terdapat %emerahan pada %ulit di bagian S : ( o%sipitalis dan bo%ong %lien O: Terdapat %emerahan pada %ulit dibagian o%sipitalis dan bo%ong %lien d. Mengan.ur%an %epada ibu %lien untu% men.aga A : Tida% ter.adi %erusa%an integratis %ulit %ebersihan dan %erapihan tempat tidur. P : &ertahan%an inter8ensi 1, ! dan 0asil: Karena ibu %lien seorang pera7at .adi selalu men.aga %ebersihan tempat tidur Memantau tanda(tanda in)e%si 0asil: Tida% terdapat tanda(tanda in)e%si A Mei !"1- &u%ul !1."" S : ( O: Tida% terdapat tanda(tanda in)e%si A : Tida% ter.adi in)e%si P : &ertahan%an inter8ensi seluruhnya No. D> HARI(TANGGAL 1 2abu, , Mei !"1IMPLEMENTASI a. Memonitor tanda(tanda 8ital. EVALUASI , Mei !"1- &u%ul !1.""

Selasa, A Mei !"1-

-!

S :( O : ( Nadi 1!" dpm, Suhu -A"B, 2espirasi -" %pm b. Menyampai%an %epada ibu %lien untu% men#ipta%an ( @BS 1 suasana yang nyaman diling%ungan %lien A : &erubahan per)usi .aringan serebral tida% ter.adi 0asil: Ibu %lien mengi%uti an.uran pera7at P : &ertahan%an inter8ensi.

0asil: Nadi 1!" dpm, Suhu -A"B, 2espirasi -" %pm

2abu, , Mei !"1-

Mengingat%an %epada ibu %lien untu% membersih%an , Mei !"1- &u%ul !1."" mulut %lien dengan tissu basah sebelum dan sesudah ma%an. S : Ibu %lien mengata%an porsi ma%an tida% habis 0asil: Ibu %lien mengata%an selalu membersih%an mulut O : Tampa% terdapat sisa bubur #erela# ana%nya dengan tissu basah A : Masalah belum teratasi P : &ertahan%an inter8ensi 1, ! dan Memain%an bone%a %e#il yang berbunyi di depan %lien, , Mei !"1- &u%ul !1."" memanggil nama %lien, serta meleta%an pena di tangan %lien. S : ( 0asil: Klien menoleh %earah datanganya suara tapi O : ( Tida% ada perubahan penurunan berat badan dengan respon yang lambat yang signi)i%an ( 'na% berada dalam tahap per%embangan yang abnormal A : Masalah belum teratasi P : &ertahan%an inter8ensi seluruhnya a. Meng%a.i %eterbatasan a%ti)itas %lien 0asil: Klien %elemahan )isi% b. Mengingat%an %epada ibu %lien untu% selalu memberi%an -, Mei !"1- &u%ul !1."" S : ( O : ( Ibu %lien mengi%uti an.uran yang diberi%an

2abu, , Mei !"1-

2abu, , Mei !"1-

pi.atan yang lembut pada %a%i dan tangan %lien. 0asil: Ibu selalu memi.at dengan lembut tung%ai ana%nya #. Mengan.ur%an %epada ibu %lien untu% merubah posisi %lien se#ara bertahap sesuai toleransi. 0asil: Ibu %lien a%an berusaha untu% mela%u%an mobilisasi %epada ana%nya setiap 7a%tu. 2abu, , Mei !"1-

pera7at A : Masalah belum teratasi P : &ertahan%an inter8ensi seluruhnya

a. Mengobser8asi terhadap tanda(tanda %erusa%an integritas , Mei !"1- &u%ul !1."" %ulit. 0asil: Terdapat %emerahan pada %ulit di bagian S : ( o%sipitalis dan bo%ong %lien O: Terdapat %emerahan pada %ulit dibagian o%sipitalis dan bo%ong %lien b. Mengan.ur%an %epada ibu %lien untu% men.aga A : Tida% ter.adi %erusa%an integratis %ulit %ebersihan dan %erapihan tempat tidur. P : &ertahan%an inter8ensi 1, ! dan 0asil: Karena ibu %lien seorang pera7at .adi selalu men.aga %ebersihan tempat tidur Memantau tanda(tanda in)e%si 0asil: Tida% terdapat tanda(tanda in)e%si , Mei !"1- &u%ul !1."" S : ( 3: Tida% terdapat tanda(tanda in)e%si ' : Tida% ter.adi in)e%si & : &ertahan%an inter8ensi seluruhnya

2abu, , Mei !"1-

-6