No.

Peserta :______________
FORMULIR PENDAFTARAN

PAS FOTO

BIOLOGY OLIMPIAD 2014

2014

3X4

Nama Lengkap Peserta

: __________________________________________
________________________________

Asal Sekolah

: __________________________________________
________________________________

Alamat Sekolah

: __________________________________________
________________________________

No Telp/Fax Sekolah

: __________________________________________
________________________________

Website/E-Mail Sekolah

: __________________________________________
________________________________

Nama Guru Pembimbing

: __________________________________________
________________________________

No Telp/Hp Guru Pembimbing

: __________________________________________
________________________________

No Resi Pembayaran Via Bank

: __________________________________________
________________________________

Dengan ini mendaftar diri untuk mengikuti Biology Olimpiad 2014

201
yang diadakan oleh
Himpunan Mahasiswa Biologi Helianthus UNP Kediri serta sanggup dan bersedia mengikuti segala
ketentuannya.

Kediri, ..................................
Guru Pembimbing

Panitia Biology Olimpiad

Keterangan:
Penulisan formulir menggunakan huruf capital dengan menggunakan bolpoint
Formulir ini dapat difotoco
difotocopy atau diperbanyak
Formulir diterima panitia paling lambat tanggal 30 Maret 2013.
Penulisan nama pada sertifikat berdasarkan nama lengkap peserta yang tercantum dalam
formulir pendaftaran.
5. No. Peserta diisi sendiri setelah mendapat informasi via sms dari panitia.
1.
2.
3.
4.