Obgyn

Tanggal masuk: 17 September 2013 Nama Suami : Tn. AH Pekerjaan : SPM Alamat : Bojong Gede, Bogor

Nama lengkap : Ny. E Tempat / tanggaI lahir : Bogor / 6-12-1985 Status Perkawinan : Menikah

Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam

Pekerjaan : SPG
Alamat : Bojong Gede, Bogor

Pendidikan : SMA
G3 P2 A0

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis pada tanggal 18 September 2013, Jam 09:30

Keluhan utama : OS mengeluh keluar air-air 12 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : OS menyatakan sejak 12 jam SMRS pada jam 23:00 WIB keluar air-air bewarna jernih, tidak berdarah, tidak berbau dan tidak berlendir dari kemaluannya. Sejak 7 jam SMRS OS mengalami mules-mules yang semakin sering dan teratur. OS tidak demam, muntah dan pusing. Tiada riwayat trauma atau penurunan kesadaran. OS dibawa ke Klinik & Rumah Bersalin Budi Asih 1 Jam SMRS. Selanjutnya, OS dirujuk ke rumah sakit Family Medical Center. Rujukan dibuat atas alasan OS mengalami ketuban pecah dini. OS hamil G3 P2 A0 35-36 minggu, dengan antenatal care yang teratur. Taksiran partus pada 16 Oktober 2013 dengan hari pertama haid terkahir adalah 9 Januari 2013. OS menyatakan bahwa tiada riwayat penyakit seperti darah tinggi, penyakit gula darah dan alergi kepada obat- obatan serta makanan.

Saat kehamilan kali ini,OS pernah dirawat inap selama 3 hari semasa usia kandungan 4 bulan atas keluhan adanya flek-flek darah dari kemaluannya.

Hubung an

Umur (Tahun)

Jen is Ke la mi n

Keadaan Kesehata n

Penyeba b Meningg al

Kakek Nenek Ayah Ibu Anakanak

55 53 6 3

L P L P P P

Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat

Sakit Tua Sakit Tua -

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Cacat bawaan

Ya

Tidak

Hubungan

Haid terakhir : 9 Januari 2013 Menarche : 14 Tahun Jumlah dan lamanya : 3-4 kali tukar pembalut/1 minggu Haid Teratur dan Tidak Nyeri Taksiran partus (extimated date of parturition) : 16/10/2013 Kehamilan Kehamilan ke: 3 Komplikasi kehamilan terdahulu: Tiada Abortus: Tidak pernah Persalinan : (Delivery) Persalinan ke I : normal (pervaginaam) BB: 3300 gram, Jantina: Perempuan Persalinan ke II : normal (pervaginaam) BB: 3000 gram, Jantina: Perempuan

Kontrasepsi ( + ) Pil KB ( + ) Suntikan ( - ) IUD ( - ) Lain-lain ........ Lamanya : 3 tahun

( - ) Susuk KB

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : tidak diketahui Berat tertinggi kapan (Kg) : tidak diketahui Berat badan sekarang (Kg) : 61 kg (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( ) Turun (+ ) Naik ( )

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 61 kg Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 82x/menit Suhu : 36 oC Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 x/menit, teratur Keadaan gizi : Baik Kesadaran : compos mentis Sianosis :Edema umum :Habitus : Atletikus Cara berjalan : normal Mobilisasi (Aktif / Pasif) : pasif

 Kulit Warna: Sawo matang Effloresensi : Tidak ada Jaringan parut: Striae Gravidarum Pigmentasi : Hiperpigmentasi di daerah leher Pertumbuhan rambut: Merata Pembuluh darah: Pelebaran pembuluh darah di belakang kaki dan di mamae Suhu raba: Sama dengan suhu sekitar Lembab/ kering: Lembab Keringat: Umum Turgor: Baik Ikterus: Tidak ada Lapisan lemak: Menebal dipaha, lengan dan perut Edema : di kaki Lain- lain: Tidak ada

 Dada Bentuk: Simetris Pembuluh darah: Vena melebar di daerah mamae Buah dada: Aerola Mamae: Bersih, Puting menonjol dan bewarna coklat gelap Colostrum: Sudah keluar

 Perut Inspeksi : Perut membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Palpasi: Leopold I: Tinggi Fundus Uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus , teraba bagian tidak bulat, lunak dan tidak melenting Leopold II (Letak anak): Teraba bagian memanjang dan keras seperti papan di sebelah kiri Leopold III (Letak punggung): Teraba bagian bulat, keras dan melenting Leopold IV (Turunnya kepala): Divergen, bagian terendah janin belum masuk PAP Auskultasi : Denyut jantung anak 143x/menit, teratur

Genitalia Inspeksi : Bersih, pengeluaran cairan (+), varices (-) Colok Vagina : Portio tebal dan lunak, belum ada pembukaan Tungkai dan kaki

Luka: Tiada Varises: Tiada Edema: Pada kedua kaki

 USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit, taksiran berat janin 2400 gram, detak jantung janin 148x/menit Tes lakmus: Positif

V. RINGKASAN Anamnesis Ny. E berusia 28 tahun datang dengan keluhan keluar air-air yang tidak berbau, tidak mengandungi lender dan darah sejak 12 jam SMRS. OS juga mengalami mules-mules 7 jam SMRS. OS G3 P2 A0 hamil 35-36 minggu. HPHT 9 Januari 2013 dan diperkirakan taksiran partus pada 16 Oktober 2013. Pemeriksaan Fisik : Buah dada: Colostrum sudah keluar, puting susu menonjol dan bersih; Perut: Tampak buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+). Tinggi fundus uteri adalah 3 jari dibawah processus xiphoideus dengan presentasi kepala, punggung di sebelah kiri dan kepala belum masuk panggul. Denyut Jantung Janin: 148x/menit, teratur Pada pemeriksaan genitalia: Tampak keluar cairan jernih. Pemeriksaan colok vagina: portio tebal dan lunak , belum ada pembukaan

Pemeriksaan Penunjang : USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit Tes lakmus: +

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis Diagnosis kerja: G3 P2 A0 gravida 35-36 minggu, anak tunggal, hidup, letak punggung kiri, belum partus, dengan ketuban pecah dini Dasar diagnosis : Pada anamnesa didapatkan hamil 35-36 minggu dengan keluhan keluar air-air jernih dari kemaluan secara tiba- tiba. Ketuban telah pecah dini dengan portio belum terbuka. VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferinsial Diagnosis diferensial : Tiada Dasar diagnosis diferensial : Tiada Pemeriksaan yang dianjurkan : Tiada VIII. RENCANA PENGELOLAAN : Dirawat di rumah sakit sampai perawatan dari tindakan terminasi kehamilan selesai. Lahirkan janin; induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio ceasar. Pemberian dexamethason 5mg (im) setiap 12 jam pematangan paru Pemberian eritromisin 250mg (iv) profilaksis antibiotic maternal Pemberian Isoxsuprine 10mg (iv) relaksasi uterin Persiapan kehamilan secara operasi sectio ceasar Observasi His, denyut jantung janin dan tanda- tanda vital Konsul ke dokter spesialis obsgyn.

IX. EDUKASI PASIEN Menenangkan pasien Menjelaskan keadaan janin Menjelaskan tujuan SC yang akan dilakukan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT : OS masuk RS FMC pada tanggal 18 September 2013 atas keluhan keluar air-air dari vagina 12 jam SMRS. Airnya jernih, bening dan tidak berbau. Os merasakan mules 7 jam SMRS yang semakin sering dan teratur. Usia kehamilan adalah 35-36 minggu dengan taksiran partus 16 Oktober 2013. OS G3 P2 AO dengan kehamilan sebelumnya lahir secara normal pervaginaam. OS direncanakan akan dilakukan terminasi kehamilan secara SC. XII. FOLLOW UP : Tanggal : 19 September 2013 Jam : 13.00 WIB S: OS mengeluh sakit pinggang dan mules-mules yang semakin kerap. Air-air masih keluar O: Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36 oC Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 80 x/menit Frekuensi nafas : 22x/menit Colok vagina: Pembukaan 2 cm DJJ: 136x/menit A: G3 P2 A0 35-36 minggu ketuban pecah dini P: Observasi pasien, Observasi his, Observasi DJJ, dexamethason 5mg (im) setiap 12 jam, eritromisin 250mg (iv), Isoxsuprine 10mg (iv), Ringer laktat 15tpm Tanggal : 20 September 2013 Jam : 11:00 WIB S : OS telah melahirkan secara SC pada tanggal 20 September jam 08.00 WIB. OS dan O: Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.5 oC Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Frekuensi nafas : 20x/menit Inspeksi : abdomen mendatar, verban menutup bekas operasi Palpasi : nyeri tekan perut pada kuadran bekas operasi Perdarahan pervaginam (-) Bayi: Keadaan Umum: Sihat, merah dan tiada cacat bawaan BB: 2300 gram PB: 47 cm A : Post SC ec ketuban pecah dini P : Observasi pasien, tirah baring 12 jam, Ringer Laktat 15tpm

bayinya dalam keadaan baik. Os mengeluh sakit pada bekas operasi.