SEMIOLOGÍA

RESPIRATORIA
Klgo. Eduardo Tognarelli G.
Kinesiología Intensiva Hospital
Militar
 Semiología
Técnica que permite captar las alteraciones
e interpretarlas en términos morfológicos y
fisiológicos.
• Síntomas → Historia o anamnesis
• Signos → Examen físico y exámenes
auxiliares
• Permite plantear hipótesis diagnóstica en
más del 75% de los casos
 Semiología respiratoria
EN UCI:

• Anamnesis → FICHA MÉDICA

• Examen físico → PCTE.- MONITOR - VM
• Exámenes auxiliares → FICHA DE
ENFERMERIA - IMAGENOLOGÍA
 ANAMNESIS
• PRÓXIMA
• REMOTA
 ANAMNESIS PRÓXIMA
• Síntomas específicos respiratorios
– Dolor torácico
– Tos
– Expectoración
– Hemoptisis
– Disnea
– Audición de ruidos respiratorios
– Síntomas asociados a trastornos resp. del sueño
– Manifestaciones de insuficiencia respiratoria
 Dolor torácico
• El pulmón no duele → Falta de inervación
sensitiva
• ¿ Que duele ?
– Pleuras → Neumonia - infarto pulmonar – Pleuritis -
Neumotórax.
– Nervios intercostales → Herpes zoster.
– Huesos → lesiones degenerativas – traumáticas –
neoplásicas – inflamatorias.
– Músculos y estructuras fibrosas del tórax → dolor de
espalda.
 Dolor torácico
• Otras estructuras
– Miocardio → angina
– Pericardio → similar a angina o puntada
pleural
– Aorta → aneurisma disecante
– Esófago estomago y páncreas → asociados a
deglución, alimentación u otros síntomas
digestivos.
 TOS
• Secreciones → normal 10 ml
• Receptores → laringe, traquea,
bronquios y pleuras.
• Vía aferente → fibras vagales →
centros bulbares.
• Vía eferente
– Nervios frénicos y de los músculos
espiratorios toráxicos y abdominales.
– Nervios laríngeos → cierre - apertura
glótica
TOS
 FASES DE LA TOS

Irritación Inspiración Compresión Expulsión

Cherniack, 1983
 TOS

PRODUCCIÓN
Y
ELIMINACIÓN COMIENZO DURACIÓN INTENSIDAD FACTORES TONALIDAD
DESENCADENANTES
DE
SECRECIONES

SECA
HÚMEDA BRUSCO EVALUACIÓN
DIAS AGENTES
↓ O
MESES
SUBJETIVA
O
RONCA
PRODUCTIVA INSIDIOSO DEL BITONAL
O AÑOS CIRCUNSTANCIAS
NO PRODUCTIVA (SINTOMAS) PACIENTE
 EXPECTORACIÓN
• Eliminación de secreciones
provenientes de las vías
aéreas que se eliminan por
la boca.
• Compuesta por cantidades
variables de secreciones
de las glándulas mucosas
bronquiales, células
caliciformes, células
exfoliadas, células
inflamatorias,
glicoproteinas, lisosimas,
IgA secretoria, etc.
 CARACTERÍSTICAS DE LA
EXPECTORACIÓN
• CANTIDAD → 30-100 ml. → Vómica (>150 ml)
• COMPOSICIÓN
– Serosa → Suero
– Mucosa → Clara de huevo, puede ser amarilla (eosinofilos y
mieloperoxidasa).
– Purulenta → Pus de color característico y cremosa
• COLOR
– Transparente → Mucus
– Amarillo o verde → glóbulos blancos destruidos
– Herrumbrosa → glóbulos rojos destruídos (hepatización pulmonar)
– Café → pus retenida
– Rojo → sangre fresca
– Rosado → sangre diluida en serosa
 CARACTERÍSTICAS DE LA
EXPECTORACIÓN

• CONSISTENCIA → depende del contenido de

agua, mucus, proteínas, fibrina, etc.
• OLOR → en caso de bronquiectasias o
abscesos. ANAEROBIOS
• ELEMENTOS MACROSCOPICOS
ESPECIFICOS. Elementos sólidos como
alimentos resto del saco del quiste hidatídico,
moldes bronquiales, etc.
 EXAMEN MICROSCÓPICO Y
MICICROBIOLÓGICO
MICROSCÓPICO
• CÉLULAS DE REVESTIMIENTO DEL
APARATO RESPIRATORIO
– Origen faríngeo o contaminación
• POLIMORFOS NUCLEARES
NEUTRÓFILOS
– Más de 25 por campo → Foco infeccioso
• EOSINÓFILOS
– Aumentados en alergias
• CÉLULAS NEOPLÁSICAS
 EXAMEN MICROSCOPICO Y
MICICROBIOLÓGICO
MICROBIOLÓGICO
• TINCIÓN DE GRAM → Rápido
• TINCIÓN DE ZIEHL-NILSSEN →
baciloscopía
• CULTIVO → Según tipo de
microorganismo que se investiga
• ESTUDIO DE SENSIBILIDAD A
ANTIBIÓTICOS → Antibiograma
 Toma de muestras microbiológicas

• Expectoración
• Cultivo obtenido de una Traqueostomía
• Cultivo Cuantitativo de Aspirado Endotraqueal
(AET)
• Formato de envío de muestras de AET:
Requisitos para Toma de Muestra de Aspirado
Endotraqueal Cuantitativo
• (AET) en UCI Hospital Militar de Santiago
INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología.
HOSMIL STGO 2006-2008
Toma de muestras microbiológicas
• Expectoración:
“El diagnóstico etiológico de las infecciones del tracto
respiratorio inferior, es complicado ya que las muestras
obtenidas se contaminan con las secreciones del tracto
respiratorio superior, que pueden estar colonizadas con
patógenos potenciales no comprometidos en la
infección. Por ello el laboratorio somete las muestras a
un examen microscópico donde se observan los
microorganismos asociados a una respuesta celular
inflamatoria. Es importante que en el diagnóstico de una
neumonía adquirida en la comunidad, se tomen 2
muestras de hemocultivos previo al inicio de terapia
antimicrobiana.”

INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS

Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008
 Toma de muestras microbiológicas
• Procedimiento de toma de muestra (Expectoración)
– Tome la muestra a primera hora de la mañana.
– Lave los dientes y la lengua con cepillo y sin pasta. Luego enjuague
con agua estéril. El uso de agua no estéril podría introducir microbiota
contaminante a la muestra.
– Recoja una muestra posterior a una tos profunda en un recipiente
estéril de boca ancha y con tapa.
– En sospecha de micobacterias se toman 3 muestras y en caso de
Aspergillus se toman 6 en días sucesivos.
– Si no hay expectoración espontánea, se puede inducir mediante
nebulizaciones con solución salina y/o kinesiterapia respiratoria.
– Envíe la muestra de inmediato y si no es posible, refrigere a 4ºC no
más de 2 horas.
– Esta muestra no es apta para estudio de anaerobios.
– En el laboratorio las muestras se someterán a un tamizaje citológico
con tinción de Gram para evaluar la calidad de la muestra previa a su
siembra.

INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS

Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008
Toma de muestras microbiológicas
• Criterios de rechazo
– Estudio citológico con más de 10 células
epiteliales por campo menor
– Muestra de saliva
– Cultivo de anaerobios
– Frasco roto o contaminado por fuera
– Muestra con más de 2 hrs. sin refrigeración.
Toma de muestras microbiológicas
• Cultivo Cuantitativo de Aspirado
Endotraqueal (AET)
– Generalidades
• Técnica no invasora utilizada en el diagnóstico de neumonía
asociada a ventilación mecánica (NAVM).
• Puntos de corte → <1.000 ufc/ml y > 100.000 ufc/ml.
• Recomendada a los pacientes con sospecha de NAVM
(conexión a VM mayor 48 horas y presencia de criterios
clínico-radiológicos)
• No se hayan efectuado cambios de tratamiento
antimicrobiano durante las últimas 72 horas.
– Toma de muestra
• Dado que esta muestra sólo está validada en pacientes
adultos para el estudio de NAVM, sólo se reciben
muestras procedentes de UCI Adultos que estén
intubados y en quienes se sospeche NAVM.
 Toma de muestras AET
El procedimiento de toma de muestra que se
detalla a continuación debe repetirse 2
veces:
• La primera vez, la muestra debe eliminarse
– Colonización tracto respiratorio superior.
• La segunda muestra es la recomendada para
su envío al laboratorio para estudio
microbiológico.
– El procedimiento debe ser realizado por un
profesional entrenado, junto con un ayudante y
mediante técnica aséptica (uso de equipo, sonda y
guantes estériles).
– Debe utilizarse un catéter de aspiración conectado a
un colector o trampa estéril apropiada.
(AET)
 Toma de muestras AET
• El catéter debe ser introducido por el tubo endotraqueal
hasta encontrar resistencia y se debe realizar la
aspiración en ese momento.
• No aspirar mientras se introduce o retira el catéter para
evitar contaminación con microorganismos de vía aérea
superior.
• Secreciones espesas:
– Se deben aplicar aspiraciones intermitentes
– No se debe diluir la muestra
– El recuento de colonias en que se basa la interpretación de este
cultivo utiliza diluciones cuantificadas de la muestra.
• Debe acompañarse de la orden de examen:
– características clínicas del paciente
– Escrito por el médico tratante
 X
X
X
X

X
X
X
X
X

Klgo. E. Tognarelli
Dra. Remedio Matta
Toma de muestras microbiológicas
• Muestras obtenidas mediante
Broncoscopía
– Lavado Bronquialveolar (LBA)
– Catéter o cepillo protegido
– Biopsia transbronquial
• Aspirado Pulmonar
• Biopsia Pulmonar
 HEMOPTISIS

• DEFINICIÓN → Expectoración de sangre del aparato

respiratorio
– EXPECTORACIÓN HEMOPTOICA → Teñida con sangre
• SITIO DE ORIGEN
– Broncopulmonar → Sangre roja y espumosa
– Epistaxis posterior → acompañada de sangramiento nasal
– Digestiva → Síntomas digestivos
• CANTIDAD DEL SANGRAMIENTO
– Menor a 100 ml en 24 horas → Diagnóstico etiológico
– Mayor a 600 ml en 16 horas → Tratamiento invasivo
– Mayor a 100 ml → Hospitalización
 HEMOPTISIS

LESIÓN
FRAGILIDAD DE RUPTURA CAPILAR
POR
VASOS DE POR
PROCESOS
NEOFORMACIÓN CONGESTIÓN
PATOLÓGICOS

TBC
BRONQUIECTASIAS
CÁNCER
FÍSTULAS ART-VEN. ESTENOSIS MITRAL
NEUMONIA
 DISNEA
• DEFINICIÓN → “SENSACIÓN SUBJETIVA DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA”.
• PATOGENIA
– Aumento de la demanda ventilatoria
– Disminución del efector toracopulmonar
– Alteración del umbral de percepción
• MÚSCULOS RESPIRATORIOS
– Desbalance entre contracción de fibras intrafusales y
extrafusales.
– Principalmente de músculos intercostales.
 CONDICIONES CAUSANTES DE
DISNEA
• AUMENTO DE LA DEMANDA RESPIRATORIA
– Aumento de la actividad metabólica
– Compensaciones por falla de intercambio, transporte o corazón.
• AUMENTO DE RESISTENCIAS RESPIRATORIAS
– Toracopulmonares
– Vías aéreas
• DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD
NEUROMUSCULAR
– Enfermedades neuromusculares, drogas o fatiga.
• DISMINUCIÓN DEL UMBRAL DE PERCEPCIÓN
– Neurosis.
 SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• HIPOXEMIA →
– INQUIETUD, IRRITABILIDAD, FALTA DE
CONCENTRACIÓN, DEPRESIÓN,
DESORIENTACIÓN, INCONCIENCIA, ETC.
• HIPERCARBIA →
– SOMNOLENCIA → COMA POR EFECTO
NARCÓTICO DIRECTO.
– CEFALEA → VASODILATACIÓN → EDEMA
→ HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.
 ANAMNESIS REMOTA
• ANTECEDENTES MÓRBIDOS
• ANTECEDENTES OCUPACIONALES
• HÁBITOS → paquetes año.
• ESTADO NUTRICIONAL
• ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
• LUGAR DE RESIDENCIA
• ANTECEDENTES FAMILIARES
 EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO GENERAL
• FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO
• POSTURA Y ACTITUD
• CIANOSIS
• PULSO PARADÓJICO
• DEDO HIPOCRÁTICO
• SIGNOS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
 EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO TORÁCICO
• TOPOGRAFÍA TORÁCICA
– PUNTOS DE REFERENCIA
• ÁNGULO DE LUIS → Manubrio y cuerpo esternal → 2° costilla
• VÉRTEBRA PROMINENTE → 7° cervical
• VÉRTICE ESCAPULAR → 7° costilla dorsal
– LINEAS DE REFERENCIA
• Medioesternal → Divide los Hemitórax Der. e Izq.
• Medioclavicular → Mamelar.
VERTICALES
• Axilar anterior, media y posterior → anterior, vértice y posterior de la axila.
• Espinal → sobre las apófisis espinosas

• Tercera costal → Tercer cartílago costal hasta línea axilar anterior

HORIZONTALES• Sexta costal → Sexto cartílago costal hasta línea axilar anterior
– ZONAS
• Hueco supraclavicular
• Región infraclavicular
• Región mamaria
• Regiones axilares
• Hipocondrios
• Zonas dorsales
 EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO TORÁCICO
 EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO TORÁCICO

Media clavicular
Media esternal

Tercera costal

Sexta costal
 EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO TORÁCICO

Media supraclavicular
clavicular
Media esternal
infraclavicular

Tercera costal
mamaria

Sexta costal
hipocondrio
EXAMEN FÍSICO

Linea axilar ant.

Línea axilar madia

Linea axilar post.

EXAMEN FÍSICO

Región axilar anterior

Región axilar posterior

Linea axilar ant.

Línea axilar madia

Linea axilar post.

 PROYECCIÓN DE LOS LÓBULOS
PULMONARES
Lóbulo superior Lóbulo superior

Lóbulo
Medio

Lóbulo Inferior
Lóbulo Inferior
PROYECCIÓN DE LOS LÓBULOS
PULMONARES
Lóbulo Superior

Lóbulo Medio

Lóbulo Inferior
 EXAMEN
FÍSICO
TORÁCICO

ISPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

SONORIDAD NORMAL
E° DE LAPIEL MATIDE RUIDOS RESP.
VIBRACIONES VOCALES
CONFORMACIÓN DEL TX SUBMATIDEZ VOZ
FRÉMITOS
MOVILIDAD RESP. HIPERSONORIDAD RUIDOS AGREGADOS
TIMPANISMO
INSPECCIÓN

FATIGA
CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS

1. RUIDOS DE LA RESPIRACIÓN
Ruido respiratorio Normal
Laringotraqueal
Murmullo Pulmonar (mp)
Alteraciones del ruido respiratorio
Respiración ruidosa
Respiración soplante
Disminución o abolición del mp.
2. TRANSMISIÓN DE LA VOZ
Normal
Broncofonía
Egofonía
3. RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
Continuos
Roncus
Sibilancias
Estridor
Discontinuos
Crepitaciones
Frotes pleurales
Estertores traqueales
EXAMENES AUXILIARES
 EXAMENES AUXILIARES

• ESPIROMETRÍA
• GASES EN SANGRE ARTERIAL
• ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL
APARATO RESPIRATORIO
• TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
ANATOMOPATOLÓGICOS
 ESPIROMETRÍA
• VALORES NORMALES → Tablas de
Knudson y cols. → percentil 95.
• TIPOS DE ALTERACIONES
ESPIROMÉTRICAS
– Limitación ventilatoria restrictiva
– Limitación ventilatoria obstructiva
• Con CVF Normal
• Con CVF disminuída
TIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMÉTRICAS
PATRÓN CVF VEF1 CVF/ VEF1
Restrictivo ↓ ↓ N
Obstructivo con CVF N ↓ ↓
normal
Obstructivo con CVF ↓ ↓ ↓
disminuída
 Pruebas de Función Pulmonar
Objetivo Método

Espirometría Forzada
Flujos Respiratorios
/Curva Flujo-Volumen

Volúmenes Pulmonares Pletismografía, Dilución

Oscilaciones Forzadas (IOS),

Resistencias Respiratorias Pletismografía, Interruptor,
Compliance
Intercambio Gaseoso Difusión, GSA
Fuerza Muscular Respiratoria PIM, PEM, P0.1
R. Meyer P.
GASES EN SANGRE
ARTERIAL
 GASES EN SANGRE
ARTERIAL
• PRESENCIA DE HIPOXEMIA E
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• EVALUAR OXIGENOTERAPIA Y VM
• MECANISMOS DE HIPOXEMIA
• EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.
 GSA

Es un procedimiento invasivo
Sangre tomada de la arteria- radial, braquial,
femoral
Permite diferenciar las deficiencia de oxigenación
, los trastornos ventilatorios y trastornos del
equilibrio ácido base y su compensación
Punción arterial
 ¿Qué muestran los gases
arteriales?

pH = [H+]

PCO2 = Presión parcial de CO2

PO2 = Presión parcial de O2

HCO3 = Bicarbonato

BE = Exceso de Base
 Gases Arteriales

• Función de la ventilación alveolar

• Transferencia de gases
• Transporte de O2
• Equilibrio ácido / base
• Mecanismos de compensación
pH 7.35 – 7.45

PCO2 35 – 45 mmHg

PO2 80 – 100 mmHg Valores

HCO3 22 – 26 mmol/L
Normales
BE -2 - +2

SaO2 >95%
 Cascada del O2 ( mm de Hg )

149

O2 ambiental
139

O2 traqueal 90

O2 alveolar
80

O2 arterial
40

O2 venoso
20

O2 mitocondria
 Equilibrio Ácido / Base

H2O + CO2  H2CO3  HCO3 - + H+

 Componente Metabólico

Función del riñón

excreta H+ a la orina y
Reabsorbe HCO3-

anhydrasa carbónica acelerera

Intercambio activo
la hidratación /deshidratación
del Na+ por H+
del CO2
 Componente Respiratorio

Función del pulmón

Ácido Carbónico 98% metabolitos normales

H2CO3 están en la forma de CO2

CO2 es eliminado
CO2 + H2O  H2CO3
por los pulmones
 Acidosis Alcalosis
pH < 7.35 pH > 7.45

PCO2 > 45 PCO2 < 35

HCO3 < 22 HCO3 > 26

 ACIDOSIS
RESPIRATORIA METABÓLICA
• CO2 es un ácido • Falla de la función renal
• Falla de pulmones para • Disminución de HCO3
eliminar en forma en la sangre que resulta
adecuada CO2 en disminución del
• PCO2 > 45 riñón para la excreción
• pH < 7.35 de H+
• pH < 7.35
• CO2+H2CO3  pH
• HCO3 < 22
 ALCALOSIS
RESPIRATORIA METABÓLICA
• Demasiada exhalación   bicarbonato en el
de CO2 plasma
(hiperventilación)

•  PCO2, insuficiente • pH > 7.45

H2CO3 =  pH
• HCO3 > 26
• pH > 7.45

• PCO2 < 35
 Cómo Analizar los GSA
• PO2 LN = 80 – 100 mmHg

2. pH LN = 7.35 – 7.45
Acidosis < 7.35
Alcalosis >7.45

• PCO2 LN = 35 – 45 mmHg
Acidosis >45
Alcalosis <35

• HCO3 LN = 22 – 26 mmol/L
Acidosis < 22
Alcalosis > 26
 PAFI v/s Iox
• Entregan mejor información de intercambio
gaseoso.
• PAFI relaciona PaO2 con FiO2 proporcionada
• Iox relaciona PAFI con P° de la Vía aérea.

– Iox = PVA ½ x 100

PAFI
 PAFI v/s Iox
• PAFI < 300 → ALI
• PAFI < 200 → SDRA

• Iox > 10 → ↓ INTERCAMBIO DE O2

• Iox < 5 → OK

Bernard G, Artigas A, Carlet J. The American – European

consensus conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818
 Radiología respiratoria
• Radiografía Tórax (Rx Tx)
– AP → Portátil
– Anatomía
– Catéteres y TET.
• Tomografía axial computarizada (TAC)
– Con o sin Medio de contraste
– Corte fino
– Angio - TAC
Rx y TAC en SDRA
• SDRA es HETEROGENEO
Baby lung
 DERRAMES PLEURALES
• En Rx y TAC
• Frecuentemente en
cirugía abdominal alta
• Causa de atelectasias
pasivas y alteraciones
de la compliance
toracopulmonar.
RESULTADOS