Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

SINDROMUL TURNER LA COPIL

protocol clinic naional

PCN - 171

Chiinu 2012
1

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT................................................................................................................ 3 PREFA.3 A. PARTEA NTRODUCTIV..3 A.1. Diagnosticul:.....................................................................................................................................................3 A.2. Codul bolii: .......................................................................................................................................................3 A.3. Utilizatorii:........................................................................................................................................................3 A.4. Scopurile protocolului .......................................................................................................................................4 A.5. Data elaborrii protocolului: 2012......................................................................................................................4 A.6. Data reviziei urmtoare: 2014............................................................................................................................4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: ...........4 A.8. Definiiile folosite n document..........................................................................................................................5 A.9. Informaie epidemiologic .................................................................................................................................5 B. PARTEA GENERAL... 6 B.1. Nivel de asisten medical primar...................................................................................................................6 B.2. Nivel consultativ specializat ...............................................................................................................................7 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ...........................................................................................................8 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT............................................................................................................................... 10 C 1.1.Managementul de conduit al sindromului Turner la copii .............................................................................. 10 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR..............................................................11 C.2.1. Factori de risc............................................................................................................................................... 11 C.2.2. Profilaxia...................................................................................................................................................... 11 C.2.3. Screening-ul ................................................................................................................................................. 11 C.2.4. Conduita pacientului ..................................................................................................................................... 12 C.2.4.1. Anamneza............................................................................................................................................ 12 C.2.4.2. Examenul clinic ................................................................................................................................... 12 C.2.4.3. Investigaii paraclinice ........................................................................................................................ 15 C.2.4.4. Diagnosticul difereniat ....................................................................................................................... 20 C.2.5. Tratamentul sindromului Turner................................................................................................................... 20 C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos............................................................................................................ 20 C.2.6.2. Tratamentul medicamentos ............................................................................................................... 20 C.2.6. Supravegherea .............................................................................................................................................. 23 C.2.7. Complicaiile................................................................................................................................................ 23 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 24 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator .................................................................. 25 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale .................... 25 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor republicane .................................. 26 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI............................................... 27 BIBLIOGRAFIE28 Anexa 1. Ghidul pacientului cu sindrom Turner.............................................................................................................. 29

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT CIM-X Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a Deviaii standard DS Percentile pc Hormonul luteinizant LH Hormonul foliculostimulant FSH Hormonul tiriotrop TSH Tiroxina T4 Insulin-like Growth Factor IGF

PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercet ri tiinifice n domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului. Protocolul de fa a fost fondat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Sindromul Turner la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.

A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnostic:

1. Sindromul Turner. Limfangiectazie intestinal primar.

A.2. Codul bolii (CIM 10): Q 96

Q 96 Sindromul Turner cu excepia: sindromul Noonan (Q 87.1) Q 96.0 Q 96.1 Q 96.2 Q 96.3 Q 96.4 Q 96.8 Q 96.9 Kariotip 45, X Kariotip 46, X iso (Xq) Kariotip 46, X, cu cromozom sexual anormal cu excepia: iso (Xq) Mozaicism, 45; X/46; XX SAU XY Mozaicism, 45 X/ alt linie celular, cu cromozom sexual anormal Alte variante ale sindromului Turner Sindromul Turner fr specificare

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale); Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale); Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale); Instituiile/seciile consultative (medic gastroenterolog, medic genetician, medic endocrinolog); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medic pediatr, medic gastroenterolog, medic genetician, medic endocrinolog); Seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medic gastroenterolog, medic genetic, medic endocrinolog);

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Secia gastrologie, cardiologie, neurologie, nefrologie a IMSP Institutul de Cercet ri tiinifice n domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului (medic gastroenterolog, medic genetician, medic cardiolog, medic neurolog, medic nefrolog/urolog); Secia endocrinologie, otorinolaringologie a Spitalului Republican pentru copiii E.Coaga (medic endocrinolog, medic otorinolaringolog).

A.4. Scopurile protocolului

1. Sporirea eficienei diagnosticului precoce al sindromului Turner la copii. 2. Ameliorarea calit ii examinrilor clinice i paraclinice a pacienilor cu sindromul Turner. 3. Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu sindromul Turner. A.5. Data elaborrii protocolului: 2012 A.6. Data reviziei urmtoare: 2014 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcia deinut Dr. Ion Mihu, doctor habilitat n ef secie gastrologie. IMSP Institutul de Cercet ri tiinifice n medicin, profesor universitar domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului. ef catedr Neurologie, Neurochirurgie, Genetic Medical Dr. Stanislav Groppa, doctor FPM, decan al Facultii de Perfecionare, USMF N. habilitat n medicin, prof. univ., Testemianu membru corespondent al AM Dr. Olga Tighineanu, Secia gastrologie. IMSP Institutul de Cercet ri tiinifice n doctorand domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului. Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat: Denumirea institutiei Persoana responsabila - semnatura Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Snt ii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naionala de Asigurri n Medicin

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

A.8. Definiiile folosite n document

Sindromul Turner malformaie genetic autosomal dominant legat de lipsa sau existena incomplet a cromozomului sexual X, manifestat prin facies specific, limfedem, hipostatur i amenoree primar. Sinonimele sindromului Turner Sindromul 45, X Sindromul Bonnevie-Ulrich Cromozomul X, Monosomia X Disgenezie gonadal (45, X) Disgenezie gonadal (XO) Sindromul Morgagni-Turner-Albright Nanismul ovarian, tipTurner Aplazie ovarian, tipTurner Pterigolimfangiectazia Sindromul Schereshevkii-Turner Sindromul Turner-Varny Sindromul XO

Aneuploidie anomalii numerice ale cromozomilor. Mozaicism dou sau mai multe populaii de celule diferite genetic. Cubitus valgus deviere a antebraului n afara, n cursul extensiei sale complete. Epicantus pliu cutanat suplimentar n unghiul intern al ochiului. Hipertelorism marirea distanei dintre globii oculari, aprut frecvent n sindroame genetice. Corpuscul Barr cromatin de sex.

A.9. Informaie epidemiologic

Incidena general - 1 din 2000 nou-nscui vii, de sex feminin [Postellon, 2011]; - 1 din 4000 nou-nscui vii, de sex feminin [Davenport, 2010]; - incidena n totalul sarcinilor este considerabil mai mare, dar exist o rat foarte mare de pierdere a produilor de concepie 45X0; - circa 2 % din toi zigoii umani sunt 45X0, dar mai puin de 1% din aceste sarcini ajung la termen; - feii cu mozaicism genetic supravieuiesc mai frecvent; - datele epidemiologice la nivel mondial sunt similare.

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar (capitolul 2.3) Profilaxia secundar (capitolul 2.3) Screening-ul (capitolul 2.4) Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Diagnosticul prenatal al sindromului Turner (vezi casetele 10, 11, Metode de profilaxie primar la moment pentru 12). sindromul Turner se ntreprind doar n cazul familiilor cu predispoziie genetic. Obligatoriu: Profilaxia secundar const n: Profilaxia secundar const n: - depistarea precoce a bolii; - tratamentul hipostaturii, amenoreei primare (vezi caseta 4). - prevenirea complicaiilor. Obligatoriu: Grupul de risc ce necesit screening-ul sindromului Turner: Diagnosticul prenatal al sindromului Turner (vezi casetele 10, 11, - gravidele cu predispoziie genetic; 12 ). - vrsta nintat a prinilor; - copii, fr criterii clinice la natere, dar din familii cu predispoziie genetic; - copii cu retard statural prepubertar i la pubertate inclusiv, fetiele cu amenoree primar.

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de sindrom Turner (capitolul 2.5.3)

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul

Obligatoriu: Prenatal: prezena anamnezei eredocolaterale; Anamneza i evaluarea patologiilor asociate (vezi caseta 5); La natere: prezena criteriilor clinice. Prepubertate i pubertate: prezena deficienelor instalate Examenul clinic (vezi casetele 6, 7, 8, 9); Diagnosticul diferenial (vezi caseta 17 ); (hipostatur, amenoree primar). Investigaii paraclinice obligatorii (vezi tabelul 4). Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (vezi tabelul 4). II III Diagnosticul sindromului Turner se confirm prin Obligatoriu: evaluarea clinic, consultaia geneticului i cariotipaj Toi pacienii cu suspecie la sindrom Turner primar vor fi ndreptai la consultaia geneticului (vezi caseta 16). 45,X/46,XX.

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2)

Aport adecvat de Calciu i vitamina D; Regim i raie alimentar ct mai echilibrat, pentru profilaxia obezitii. Tratamentul hipostaturii, amenoreei; Tratamentul hipotiroidii; Preparate antihipertensive; Suplinirea deficienelor vitaminice i minerale.

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (vezi caseta 19). Obligatoriu: Creterea taliei normale i inducerea maturitii sexuale (vezi caseta 20). Tratamentul hipotiroidii (vezi caseta21 ). Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (vezi casetele 20, 21). Obligatoriu: Se elaboreaz un plan individual pentru monitorizarea eficient a fetielor cu sindrom Turner (vezi caseta 24, tabelul 5).

Supravegherea (capitolul 2.7)

Supravegherea pacienilor se efectuaeaz n comun cu medicul specialist medicul de familie, pediatru, genetic, gastrolog, endocrinolog, cardiolog, nefrolog, surdolog, psiholog.

B.2. Nivel consultativ specializat Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia primar (capitolul 2.3) Profilaxia secundar (capitolul 2.3) Screening-ul (capitolul 2.4) Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Diagnosticul prenatal al sindromului Turner (vezi casetele 10, 11, Metode de profilaxie primar la moment pentru 12). sindromul Turner se ntreprind doar n cazul familiilor cu predispoziie genetic. Obligatoriu: Profilaxia secundar const n: Profilaxia secundar const n: - depistarea precoce a bolii; - tratamentul hipostaturii, amenoreei primare (vezi caseta 4). - prevenirea complicaiilor. Obligatoriu: Grupul de risc ce necesit screening-ul sindromului Turner: Diagnosticul prenatal al sindromului Turner (vezi casetele 10, 11, - gravidele cu predispoziie genetic; 12 ). - vrsta nintat a prinilor; - copii, fr criterii clinice la natere, dar din familii cu predispoziie genetic; - copii cu retard statural prepubertar i la pubertate inclusiv, fetiele cu amenoree primar. prezena anamnezei eredocolaterale i Obligatoriu:

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea

Prenatal:

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

diagnosticului de sindrom Turner (capitolul 2.5.3)

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2)

Anamneza i evaluarea patologiilor asociate (vezi caseta 5); Examenul clinic (vezi casetele 6, 7, 8, 9); Diagnosticul diferenial (vezi caseta 17 ); Investigaii paraclinice obligatorii (vezi tabelul 4). Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (vezi tabelul 4). II III Diagnosticul sindromului Turner se confirm prin Obligatoriu: evaluarea clinic, consultaia geneticului i cariotipaj Toi pacienii cu suspecie la sindrom Turner primar vor fi ndreptai la consultaia geneticului (vezi caseta 16). 45,X/46,XX. criteriilor paraclinice (examen ecografic, triplu test); La natere: prezena criteriilor clinice, confirmate de cariotipajul 45,X/46,XX. Prepubertate i pubertate: prezena deficienelor instalate (hipostatur, amenoree primar). Aport adecvat de Calciu i vitamina D; Regim i raie alimentar ct mai echilibrat, pentru profilaxia obezitii. Tratamentul hipostaturii, amenoreei; Tratamentul hipotiroidii; Preparate antihipertensive; Suplinirea deficienelor vitaminice i minerale. Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (vezi caseta 19). Obligatoriu: Creterea taliei normale i inducerea maturitii sexuale (vezi caseta 20). Tratamentul hipotiroidii (vezi caseta21 ). Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (vezi casetele 20, 21). Obligatoriu: Se elaboreaz un plan individual pentru monitorizarea eficient a fetielor cu sindrom Turner (vezi caseta 24, tabelul 5).

Supravegherea (capitolul 2.7)

Supravegherea pacienilor se efectuaeaz n comun cu medicul specialist medicul de familie, pediatru, genetic, gastrolog, endocrinolog, cardiolog, nefrolog, surdolog, psiholog.

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare (capitolul ) 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Spitalizarea este necesar pentru confirmarea sindromului Criteriile de spitalizare (vezi caseta 22). Turner, efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiii de ambulator (examenul endoscopic cu biopsie). Prenatal: prezena anamnezei eredocolaterale i Obligatoriu:

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

diagnosticului de sindrom Turner

criteriilor paraclinice (examen ecografic, triplu test, amniocentez cu cariotipaj, biopsie de trofoblast); La natere: prezena criteriilor clinice, confirmate de cariotipajul 45,X/46,XX. Prepubertate i pubertate: prezena deficienelor instalate (hipostatur, amenoree primar). Standardul de aur n stabilirea diagnosticului de sindrom Turner constituie cariotipul 45,X/46,XX. La necesitate, n funcie de patologiile concomitente i deficienele instalate fetiele sunt supuse unui complex de examenri. Aport adecvat de Calciu i vitamina D; Regim i raie alimentar echilibrat, pentru profilaxia obezitii. Tratamentul hipostaturii, amenoreei; Tratamentul hipotiroidii; Preparate antihipertensive; Suplinirea deficienelor vitaminice i minerale. Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

Anamneza i evaluarea patologiilor asociate (vezi caseta 5); Examenul clinic (vezi casetele 6, 7, 8, 9); Diagnosticul diferenial (vezi caseta 17 ); Investigaii paraclinice obligatorii (vezi tabelele 2, 3, 4). Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (vezi tabelele 2, 3, 4).

3. Tratamentul Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2)

Externarea

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (vezi caseta 19). Obligatoriu: Creterea taliei normale i inducerea maturitii sexuale (vezi caseta 20). Tratamentul hipotiroidii (vezi caseta21 ). Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (vezi casetele 20, 21). OBLIGATORIU: Aplicarea criteriilor de externare; Elaborarea planului individual de supraveghere n funcie de evoluia bolii, conform planului tip de supraveghere; Oferirea informaiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1)

DE REINUT!!!
Conform ordinului Ministerului Sntii a Republicii Moldova, copiilor cu sindromul Turner li se stabilete gradul II de invaliditate.

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

C. 1. ALGORITM DE CONDUIT
C 1.1.Managementul de conduit al sindromului Turner la copii

10

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea sindromului Turner Caseta 1. Forme de prezentare clinica la copii Aplazia gonadic sau sindrom Turner adevarat fenotip feminin i absena unui cromozom sexual. Disgenezie gonadic incomplet - fenotip feminin, ovare rudimentare, afuncionale. Disgenezie gonadic incomplet cu fenotip ambigen sau disgenezie gonadic mixt - fenotip incert sau masculin, organele genitale n unele cazuri ambigue, disgenezie gonadic, sexcromatina negativ, mozaicism XO/XZ, inciden crescut a tumorilor gonadice. Organele genitale externe pota vea aspect feminin cu hipertroia clitoridiana sau masculin cu hipospadie, realiznd toate gradele de intersexualitate. C.2.2. Factori de risc Caseta 2. Factori de risc n sindromul Turner factorii de risc pentru sindromul Turner nu sunt identificai; conform unui studiu suiedez [Hagman et al., 2010], bazat pe analiza a 494 copii nscui cu sindromul Turner, ntre 1973-2005, cercettorii au estimat, c: - mamele cu hipostatur i vrsta + 40 ani au constituit factori de risc; - la fel s-au evideniat nateri premature cu hipotrofia ftului, ns aceeaai ipotez a fost evideniat i anterior [Karlberg et al, 1991;. Rongen-Westerlaken et al, 1997;. Chiar et al, 2000;. Davenport et al, 2002;. Wisniewski et al, 2007]; - este mbucurtor faptul, c acela studiu remarc o scdere a incidenei sindromului Turner n populaia general, graie ameliorrii diagnosticului prenatal, fr a fi remarcate date exacte. ntr-un studiu bazat pe cercetarea a 88.965 amniocenteze n al II-lea trimestru, s-a estimat o inciden crescut de 45,X/46,XX mozaic, la femeile 35 de ani [Forabosco et al., 2009]. alt studiu, la fel confirm, c copii cu sindromul Turner sunt nscui prematur i prin operaie cezarian, n comparaie cu copii din populaia general [Bernasconi et al., 1994]. Wang et al., 2009 confirm, c calitatea ovulelor diminu odat cu vrsta, din contul afectrii funciei mitocondriale. alt studiu denot un risc de 1,7-3,8 ori mai mare de-a avea o fiica cu sindrom Turner la gravidele multipare [Bernasconi et al., 1994], cu toate acestea, aceast constatare ar putea fi atribuit i vrstei mai mari, dect la primipare. sindromul Turner apare doar la femei, nc de la concepia ftului sau poate s apar dup primele diviziuni celulare ale ovulului fecundat; sindromul apare ca urmare a absenei unei perechi de gene de pe braul scurt al cromozomului X; lipsa genei secundare SHOX, localizat pe cromozomul X, induce simptome caracteristice, ca: statura mic; peste 60 % din pacientele cu kariotipul 45, X nu prezint cromozomul X patern, deci singurul cromozom funcional l motenesc de la mam.

11

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

C.2.3. Profilaxia
Caseta 3. Profilaxia sindromului Turner Msuri de profilaxie primar pentru sindromul Turner la moment se ntreprind doar n cazul familiilor cu predispoziie genetic. Profilaxia secundar const n: - diagnosticul precoce; - prevenirea complicaiilor.

C.2.4. Screening-ul
Caseta 4. Screeningul sindromului Turner Grupul de risc ce necesit screening-ul sindromului Turner: gravidele cu predispoziie genetic; vrsta gravidelor > 35 ani; copii, fr criterii clinice la natere, dar din familii cu predispoziie genetic; copii cu retard statural prepubertar i la pubertate inclusiv, fetiele cu amenoree primar.

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 5. Repere anamnestice pentru diagnosticul sindromului Turner Anamneza prenatal - vrsta mamei > 35 ani; - numrul sarcinilor; - avorturi spontane; - nou-nscui mori; - prezena afeciunilor genetice n familie. Anamneza postnatal - edem pronunat; - retard staturoponderal; - prezena malformaiilor congenitale; - datele antropometrice anuale.

C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 6. Manifestrile clinice ale sindromului Turner La natere 1/3 din cazuri pot fi diagnosticate prin: - limfedem; - retard staturoponderal; - pterigium colli. Prepubertar: - ntrzieri majore de cretere, evidente dup vrsta de 2-3 ani. Pubertate diagnosticul clinic poate fi sugerat de triada: - hipostatura: pacientele cu sindrom Turner au o nalime cuprins ntre 130 i 150 cm; - facies caracteristic: aspect matur al feei, fa triunghiular, anomalii dentare, urechi proeminente; - amenoree primar i dezvoltare deficitar a caracterelor secundare: glande mamare puin dezvoltate, pilozitate axilar i pubian redus. Not: cauzele principale de adresabiliate la medic n sindromul Turner sunt dependente de vrst: la nou-nscut este limfedemul congenital, apoi nanismul neprecizat, urmat de amenoreea primar considerat semn patognomonic la copilului mare. 12

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Caseta 7. Manifestri clinice n sindromul Turner Manifestri de baz limfedemul periferic la nou-nscut, pterigium colli, torace larg n form de scut cu mameloane ndeprtate nedezvoltate, hipopigmentaie, stenoza istmului aortic, scurtarea metatarsianului i metacarpianului IV, unghiile hipoplasice, nevi pigmentari numeroi. Manifestri suplimentare fa de sinx, ptoza palpebral, epicanthus, baza largita a nasului, gur de crap, palatum ogivale, micrognatie, dezvoltarea si implantarea defectuoasa a dintilor, gat scurt, inserie posterioar joas a prului, cutis laxa malformatii congenitale cardiovasculare si uro-renale.

Caseta 8. Manifestri clinice ale sindromului Turner

Intelect normal sau la limita inferioar a normalului, cu o scdere a percepiei spaiale i a capacitii de abstractizare.ns, exist o variant a acestui sindrom, sindromul Turner XRing (cromozom X inelar) care este asociat cu retard mintal. 95 % statur mic: - la fetiele < 10-11 ani statura mic nu este decelabil, crescnd conform vrstei; - ulterior retard statural de 50 %; - talia final este circa de 140 cm.

95 % manifestri ginecologice - gonade nedezvoltate; - semne de insuficien ovarian; - amenoree; - sterilitate.

malformaii osoase: - fa triunghiular; - degete foarte scurte, incomplet dezvoltate; - cubitus valgus; - dislocaie de old; - 10 % scolioz.

malformaii dentare: - maxilar ingust; - palat ogival; - dentiie ntrziat; - dini supranumerari. malformaii ale unghiilor: - unghii scurte, hiperconvexe i hipoplastice. malformaii oculare: - strabism, ptoza, ambliopie, cataracta; - prezena plicii epicanteale; 13

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

incapacitatea discernerii culorilor rosu i verde.

malformaii vasculare: - coarctaia de aort; - anomalii renale, inducnd hipertensiune arterial, - hemoragii gastrointestinale, pacientele au un risc crescut de a dezvolta colit ulceroas sau boala Crohn. malformaii viscerale manifestri a sistemului auditiv: - otit medie, datorata drenajului anatomic deficitar al urechii medii; inserarea mai jos a urechilor - pierderea auzului, datorata otosclerozei. manifestri a sistemului endocrin: - 10-30 % hipotiroidism; - diabet zaharat; - obezitate. Caseta 9. Examenul clinic i stigmele sindromului Turner Caracteristici foarte frecvente > 50 % cazuri edemul; unghii hipoplazice i convexe; urechi jos nserate; maxilar ngust, micrognatie, palat ogival, erupie dentar ntrziat, dini supranumerari, dini geminai; implantarea joas a firelor de pr pe ceaf; torace larg n form de scut cu mameloane ndeprtate nedezvoltate, cubitus valgus, metacarpianul IV scurt; tendin ctre obezitate; otite medii recurente; tibie arcuat. Caracteristici frecvente 5-50 % cazuri probleme auditive; nevi cutanai; malformaii renale (anomalii de structur i disfuncia rinichilor sau a tractului urinar); malformaii cardiovasculare (anomalii ale aortei); hipertensiune arterial; hipotiroidie; intoleran la glucoz; hiperlipidemie; epicantus; miopie; anomalii scheletale; diabet zaharat. Caracteristici ocazionale < 5% cazuri Scolioz, cifoz, lordoz; Osteoporoz; 14

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Gonadoblastom; Cancer de colon; Neuroblastom; Maladii inflamatorii intestinale; Maladii ale ficatului. Metoda devierilor standard 1-2 DS - 2 DS 1-2 DS - 2 DS

Tabelul 1. Deficitul staturoponderal n sindromul Turner la copii Metoda percentilelor Deficit ponderal pc.25 p.10 - deficit de mas, gradul I < pc.10 - deficit de mas, gradul II Deficit statural pc.25 p.10 - talie mai joas de mediu < pc.10 - talie joas

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Caseta 10. Examinrile paraclinice pentru confirmarea sindromului Turner Diagnosticul paraclinic n sindromul Turner poate fi divizat n: 1. Diagnosticul prenatal: - examenul ecografic; - triplu test: - gonadotropina corionic uman, - estradiolul, - alfa-fetoproteina. - amniocenteza; - biopsia vilozitilor corionice. Diagnosticul postnatal: - realizarea cariotipului; - evaluarea gonadotropinelor.

2.

Caseta 11. Examenul ecografic prenatal n sindromul Turner Avantaje: - metod neinvaziv i non-iradiant; - nalt informativ i simpl n aplicare. Dezavantaje: - nu determin cu certitudine prezena anomaliei. Indicatii: - metod de screening general prenatal la gravide, ncepnd cu primul trimestru al sarcinii; - cu scop de profilaxie sunt indicate 3 examene ecografice: - 3-17 sptmni; - 20-24 sptmni; - 32-34 sptmni; - la necesitate se indic ecografii suplimentare. - depistarea precoce a malformaiilor congenitale; - evaluarea vrstei gestaiei. 15

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Criterii ecografice sugestive pentru sindromul Turner - pterygium colli; - higroma chistic; - malformaii congenitale de cord; - anomalii congenitale renale.

Caseta 12. Metode invazive pentru diagnosticul prenatal n sindromul Turner Biopsii de trofoblast n a 10-a sptmn de amenoree Aminocenteza, cu cariotip n a 17-a sptmna Caseta 13. Diagnosticul postnatal al sindromului Turner Diagnosticul postnatal al sindromului Turner este bazat pe criterii clinice i paraclinice, ce variaz n funcie vrsta copilului. Perioada neonatal - n majoritatea cazurilor pune n eviden stigmele caracteristice pentru sindromul Turner (vezi caseta ), acestea fiind o indicaie absolut pentru consultul medicului genetic; - ns, inem s menionm, c exist cazuri cnd aceste criterii clinice sunt puin evideniate i atunci aceti copii rmn nediagnosticai, ca la vrsta prepubertar i cea pubertar s se instaleze definitiv i progresiv complicaii ireversibile. Perioada prepubertar i pubertar - este perioada cnd stabilirea definitiv a diagnosticului de sindrom Turner nu poate fi omis; - criteriile clinice formeaz un asamablu variat i complex (vezi caseta ), ce impune obligatoriu i imediat consultul medicului genetician, pentru cercetarea medico-genetic minuioas; - determinarea gonadotropinelor LH i FSH - < 4 ani: crescute - 4-10 ani: norma - > 10 ani ating niveluri caracteristice menopauzei. Caseta 14. Cariotipul sindromului Turner Cariotipul este metoda decisiv, prenatal i postnatal, n stabilirea diagnosticului definitiv de sindrom Turner !!! Indicaii: Prenatale 1. Gravid cu vrsta mai mare de 35 ani. 2. Prezena anomaliilor cromozomiale n familie. 3. Copil cu anomalie cromozomiala de novo (cariotipul parinilor este normal) n familie. 4. Bolile recesive legate de cromozomul sexual X, pentru stabirea sexului ftului, n cazul lipsei sau ineficacitii altor metode. 5. Prezena semnelor ecografice de alarm sau triplu test pozitiv. Postnatal 1. Copii cu anomalii congenitale multiple, associate cu tulburri de cretere pre- i postnatal, ntrziere n dezvoltarea psihomotorie i anamneza familial evideniaz cazuri de avorturi spontane/nou-nscui mori/ nou-nascui vii malformai. 16

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

2. Pacieni cu retard mental de cauze nedeterminate i/sau tulburari de comportament, associate cu dismorfie facial sau anamneza familial pozitiv. Rezultate Cariotip normal - 46 cromozomi, grupai n 22 de perechi autozomale i o pereche de cromozomi sexuali (XX/XY); - dimensiunile, forma i structura sunt n limitele normei pentru fiecare cromozom. Cariotip sindromului Turner - 45X/46XX.

Caseta 15. Recomandri practice de monitorizare a sindromului Turner, conform consensului susinut de Institutul Naional de Sntate a Copilului i Dezvoltare Uman, 2006 Recomandri prenatale, pentru a decide evoluia sarcinei: Informarea prenatal a prinilor referitor la clinica, evoluia i pronosticul sindromului Turner, n cazul stabilirii criteriilor paraclinice prenatale sugestive pentru sindromul Turner. Efectuarea rezonanei magnetice, cu angiografie, metod ce depete nivelul de informatizare a examenului ecografic, pentru evaluarea mai exact a sitemului cardiovascular i determinarea eventualelor malformaii congenitale de cord. Recomandri postnatale, pentru evitarea complicaiilor Promovarea creterii staturale, ct mai precoce. Evaluare IQ, ct mai precoce posibil, pentru o pregtire mai eficient pentru colarizare. Monitorizarea continu, pe parcursul ntregii viei a : - funciei glandei tiroide; - hipertensiune arterial; - diabet zaharat; - dislipidemii. Tabelul 2. Alte examinri instrumentale efectuate pentru diagnosticul sindromului Turner Examinarea Rezultatele scontate paraclinic Jejunoscopie, cu biopsie
Examen ecografic Ecografia rinichilor Ecografia organelor genitale EchoCG

- confirmarea enteropatiei exudative primare. - diagnostic diferenial cu alte patologii. - estimarea anomaliilor congenitale renale i diagnostic diferenial al edemelor. - organe genitale feminine hipoplastice, gonade absente sau rudimente. - determinarea malformaiilor congenitale de cord.

17

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Msurarea clearanceului 1-antitripsinei Dozarea 1-antitripsinei n fecale Radiografia radiocarpal Osteodensitometria Rezonana magnetic nuclear, cu angiografie

- tehnic non-invaziv, de confirmare a enteropatiei exudative. - metod simpl, ce apreciaz volumul zilnic al pierderilor intestinale de proteine. - evaluarea vrstei osoase, n corelaie cu cea biologic. - pentru aprecierea gradului demineralizrii osoase i pentru aprecierea de tratament i monitorizare. - diagnosticul malformaiilor congenitale de cord i a anomaliilor vasculare.

Tabelul 3. Examinri de laborator pentru stabilirea sindromului Turner la copii Examinarea paraclinic Rezultatele scontate - Proteina total , < 40g/l; Testele biochimice - Albumina ; - Gamaglobuline ; - ALAT, ASAT; - Ureea, creatinina N, ; - Glucoza N, ; - Ca, P N, ; - Fierul seric N, ; - Colesterolul N, ; - Timpul de coagulare; - Fibrinogenul; - Protrombina; - Kaliul; - Natriul. - LH, FSH; Hormonii - T4, TSH. Tabelul 4. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, specializate de ambulator i spitaliceasc AM primar AM specializat de AM ambulator spitaliceasc

Etapa prenatal USG Triplu test Amniocenteza Biopsii de trofoblast Examenul sumar de snge Examenul sumar al urinei Cariotipul
LH, FSH T4, TSH

O R Etapa postnatal O O R R O O R R

O R R R O O O O O O O O R O O R R R 18

Coprograma Examenul coproparazitologic Coprocultura Echilibrul acido-bazic Ca, P Glucoza Ecografia rinichilor EchoCG Albumina

O O O O O O O O O O R R R

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Proteina total ALAT, ASAT Bilirubina Ureea Creatinina

Clearance-ului 1-antitripsinei Dozarea 1-antitripsinei n fecale

R R R R R

Examen endoscopic Examenul histologic Fierul seric Transferina Kaliul, Natriul Zincul, Magneziul Timpul de coagulare Determinarea trombocitelor Fibrinogen Prtotrombina O obligatoriu; R recomandabil. Caseta 16. Consultaiile specialitilor, recomandate n sindromul Turner

R R R R R R R R R R R R R R R R R

Gastrolog - un prim criteriu clinic sugestiv, la nou-nscut, ce ne indic un posibil sindrom Turner este limfedemul masiv, adic dezvoltarea limfangiectaziei intestinale, ce necesit o tactic de diagnostic i terapeutic imediat (vezi Protocolul Clinic Naional Boala Waldmann). Genetic - rolul primordial ar necesita s-l dein n diagnosticul prenatal; - dei, nu este necesar o monitorizare postnatal strict la acest specialist, impactul lui n stabilirea diagnosticului este necontestabil i de nenlocuit. Endocrinolog - evaluarea sistemului endocrin, prin determinarea procesului de cretere i maturizare sexual, statutul tiroidian, profilaxia osteoporozei cu hormoni de cretere, estrogeni i progesteron; - pacienii tratai cu hormon de cretere necesit a fi examinat la fiecare 3-6 luni. Cardiolog - odat cu stabilirea diagnosticului de sindrom Turner consultul la cardiolog este obligatoriu; - monitorizarea eficient (1 dat/an) la cardiolog, pentru profilaxia complicaiilor ireversibile, ca: disecia aortei i evitarea mortalitii precoce i nejustificate; - supravegherea copiilor cu MCC se efectueaz conform Protocolului Clinic Naional Malformaiile congenitale de cord la copil. Nefrolog/Urolog - 1/3 pacieni prezint anomalii renale, ce necesit o supraveghere raional, prin evaluarea anual a: - sumarul urinei, - ureea i creatinina. - pacientele cu rinichi n potcoav au un risc crescut de-a dezvolta tumoarea Wilms, din acest motiv aceti bolnavi necesit a fi examinai, prin: - examen ecografic la fiecare 4-6 luni, pn la vrsta de 8 ani, apoi: 19

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

- la fiecare 6-12 luni. Examenul audiologic, se efectueaz periodic, pentru a evita surditatea: - I la natere; - II la 1 an; - III 6-7 ani (nainte de-a merge la coal); - la necessitate mai frecvent (otite medie recurente). Psiholog - evaluarea inteligenei, capacitatea de studiere, abilit i motorii i integrarea social ar trebui evaluate nainte de nscriere la grdini; - sindromul de hiperactivitate cu deficit de atenie este mai frecvent ntlnit la fetele cu sindrom Turner dect la fetele din populaia general; - inteligenta, de obicei, este n limitele normei, dar persoanele cu cromozomi inel pot avea inteligen diminuat ; - promovarea reintegrrii sociale i planificarea familiei; - suportul psihologic i social a copiilor acestora i familiilor acestora.

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial al sindromului Turner la copii

Caseta 17. Maladii pentru diferenierea sindromului Turner la copii sindromul Noonan; disgenezia gonadal de alt cauz. limfedemul; disgenezia gonadal XY sindromul Swyer.

C.2.6. Tratamentul n sindromul Turner

Caseta 18. Tipurile de tratament n sindromul Turner la copii Tratament nemedicamentos. Tratament medicamentos: - tratamentul enteropatiei exudative (vezi Protocolul Clinic Naional Boala Waldmann la copil); - tratamentul deficienelor instalate (hipostatur, amenoree); - tratamentul hipotiroidii ; - medicamente antihipertensive (vezi Protocolul Clinic Naional Hipertensiunea arterial la copil ).

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 19. Obiectivele regimului igienodietetic aport adecvat de Calciu (1- 1,5 gr/zi) i ergocalciferol (vitamina D) (cel puin 400 UI/zi); un regim i o raie alimentar ct mai echilibrat, pentru profilaxia obezitii, ea fiind un factor de risc n apariia rezistenei la insulin, cu dezvoltarea diabetului zaharat; activitate fizic zilnic.

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 20. Administrarea somatotropinei la copii cu sindrom Turner Somatotropina Proprieti farmacologice: - stimuleaz creterea scheletului i musculaturii copiilor cu insuficiena hormonului de cretere; - normalizeaz nivelul seric al IGF produs n esuturile organismului, n special n ficat, prin 20

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

intermediul cruia somatotropina i execit funcia; efect anabolizant, prin scderea excreiei de azot cu urina i a concentraiei azotului ureic n snge; crete hipoglicemiapreprandial, iar dozele mari pot afecta tolerana la glucoz; mobilizeaz rezervele de lipide i crete concentraia acizilor grai n snge; reine sodiul, potasiul i fosforul; calciu seric nu sufer schimbri semnificative.

Forma de livrare: - pulbere parenteral 4 U (1,3 mg) n flacoane cu solvent 1 ml n fiole; - pulbere parenteral 4 U, 8 U, 12 U, 16 U n flacoane cu solvent 2 ml n fiole; - pulbere parenteral 12 U, 24 U n flacoane cu solvent 2,25 ml n cartue; - pulbere parenteral 1,33 mg n flacoan cu solvent 1 ml n fiole; - seringi preumplute 5 mg/1,5 ml, 10 mg/1,5 ml i 15 mg/1,5 ml. Doza: - 0,14 U/kg/zi (0,047 mg/kg/zi) sau: - 4,3 U/m2/zi (1,43 mg/m2/zi). Supradozare: - acut: hipoglicemie urmat de hiperglicemie; - cronic: gigantism/acromegalie; - terapie simptomatic, ajustarea dozei. Reacii adverse: - hipotiroidism; - erupii cutanate, prurit; - dureri n locul inject rii; - apariia de anticorpi fa de somatotropin cu scderea efectului ei; - retenie de lichide; - uneori hipertensiune intracranian benign. Contraindicaii: - hipotiroidism; - tumori maligne; - hipersensibilitate la preparat; - copii cu epifizele nchise. Interaciuni: - glucocorticosteroizii scad efectul somatotropinei; - anabolizantele steroidiene, androgenii, estrogenii i hormonii tiroidieni grbesc osificarea epifizelor. Precauii: - copii cu diabet zaharat sau mcar predispoziie ctre diabet. Caseta 21. Tratamentul hipotiroidiei la copii cu sindrom Turner Levotiroxina Proprieti farmacologice: - levotiroxina este izomerul levogir al tiroxinei (tetraiodtironina); 21

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

- n doze mici are aciune anabolizant, n doze medii stimuleaz creterea i dezvoltarea i mrete necesarul esuturilor n oxigen; - n doze mari inhib sinteza TTRH hipotalamic i tirotropinei hipofizare; - stimuleaz metabolismul proteic, lipidic i glucidic; - crete activitatea sistemelor cardiovascular i nervos central. Forma de livrare: - comprimate 0,025 mg; 0,05 mg; 0,075 mg; 0,1 mg; 0,125 mg; 0,15 mg. Doza: 0-3 luni - 10-15 g/kg/zi, per os; - 5-7,5 g/kg/zi, i/v, i/m. 3-6 luni - 8-10 g/kg/zi, per os; - 4-7,5 g/kg/zi, i/v, i/m. 6-12 luni - 6-8 g/kg/zi, per os; - 3-6 g/kg/zi, i/v, i/m. 1-5 ani - 5-6 g/kg/zi, per os; - 2,5-4,5 g/kg /zi, i/v, i/m. 6-12 ani - 4-5 g/kg/zi, per os; - 2-3,75 g /kg/zi, i/v, i/m. > 12 ani - 2-3 g/kg/zi, per os; - 1-2,25 g/kg/zi, i/v, i/m. Administrare: - dimineaa, jeune. Supradozare: - pierderi ponderale, palpitaii, iritabilitate; - crampe abdominale, diaree; - perspiraie, tahicardie, hipertensiune arterial, aritmii cardiace; - tremor, insomnie, intoleran la caldur, febr; - tulburri ale ciclului menstrual. o Tratament - vom indus sau lavaj gastric (exceptnd coma i convulsiile); - crbune activat sau colesteramin; - beta-blocante;glicozide cardiace n insuficiena cardiac congestiv; - tratament antipiretic, antihipoglicemic, antihipovolemic; - glucocorticosteroizi, pentru a stopa transformarea tiroxinei n triiodtironin; - dializa este ineficient deoarece preparatul este legat de proteine. Reacii adverse: - rareori tremor, tahicardie, sudoraie; - diaree, pierderi ponderale; - insomnie, acutizarea epilepsiei; - reacii alergice. Contraindicaii: - hipertiroidism; - hipersensibilitate la preparat; - tratamentul substitutiv nu are contraindicaii. Interaciuni: 22

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

- crete efectele antidepresivelor i anticoagulantelor; - srurile de litiu blocheaz transformarea tiroxinei n triiodtironin mediat de tirotropin (dozele de Levotiroxin sodic trebuiesc mrite). Precauii: - copii cu diabet zaharat sau mcar predispoziie ctre diabet. Caseta 22. Criteriile de spitalizare a copiilor cu sindrom Turner confirmarea sau infirmarea diagnosticului de sindrom Turner; prezena complicaiilor; efectuarea investigaiilor invazive; tratament chirurgical.

Caseta 23. Criteriile de externare a copiilor cu sindrom Turner ameliorarea strii generale; excluderea complicaiilor; rspuns la tratamentul medicamentos.

C.2.7. Supravegherea copiilor cu sindrom Turner

Caseta 24. Supravegherea pacienilor cu sindrom Turner F Se vor respecta urmtoarele recomandri: - Respectarea regimului igienodietetic; - Monitorizarea la specialiti (vezi caseta 16). F Perioada de supraveghere va dura toat viaa.
Tabelul 5. recomandri de supraveghere, frecvena fiecrei examinri n funcie de anomaliile prezente Stabilirea Copil Adolescent Adult Examinri diagnosticului Examen clinic complet (greutatea, + + Anual Anual talia, TA, evaluarea scoliozei) Curba statural, vrsta osoas + + + Curba ponderal + + + + Evaluarea psihosocial + + + + EchoCG 1 dat la 3-5 ani 1 dat la 3-5 ani 1 dat la 3-5 ani + Examen ecografic renal + Funcia glandei tiroide + Anual Anual Anual Audiograma 1 dat la 3-5 ani 1 dat la 3-5 ani 1 dat la 3-5 ani + Bilanul lipidic 1 dat la 3-5 ani 1 dat la 2 ani 1 dat la 2 ani + Bilanul glucidic 1 dat la 3-5 ani 1 dat la 2 ani 1 dat la 2 ani + Ovarele + + + Ficatul 1 dat la 3-5 ani 1 dat la 2 ani 1 dat la 2 ani + Osteodensitometria 1 dat la 3-5 ani + + Dup: Cabrol S. Syndrome de Turner. Encyclopdie Orphanet. Fvrier 2007.

C.2.8. Complicaiile
Caseta 25. Complicaiile sindromului Turner la copii

23

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Coarctaia de aort, disecia de aort, ruptura aortei Enteropatie exudativ primar Osteoporoza, scolioza, fracturi Hipertensiune renovasculara Diabet zaharat IQ normal sau la limita inferioar a normalului, cu o scdere a percepiei spaiale i a capacitii de abstractizare Deficiene de auz Infertilitate definitiva Avorturi spontane, pierderi recurente de sarcin. Caseta 26. Pronosticul sindromului Turner la copii Prognosticul general al pacienilor cu sindrom Turner este favorabil. Sperana de via este inferioara celei generale, ns poate fi ameliorat graie unei consilieri psihologice i nu n ultimul rind, dac se efectueaz o monitorizare eficient a posibilelor complicaii care pot reduce att durata ct i calitatea vieii acestor persoane. n pofida terapiei adecvate cu hormon de cretere, statura pacientelor rmne mai mic dect norma. Dei, pacientele sunt infertile, sarcina cu embrion donat este posibil. Mortalitatea poate fi crescut datorit: - malformaiilor congenitale de cord i vasculare, ca: coarctaia de aort, i se menine ridicat datorit diseciei de aort. - obezitatea, diabetul zaharat i hipertensiunea arterial sunt de asemenea factori importani ce influeneaz mortalitatea n copilarie. D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal: medic de familie certificat; asistenta medical; laborant Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice. Medicamente: stimularea creterii (Somatotropina); suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina D) i minerale (Calciu).

D.1. Instituiile de asisten medical primar

24

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale

D.4. Instituiile de asisten

Personal: medic pediatru; medic genetic; medic endocrinolog; medic cardiolog; medic gastroenterolog; medic nefrolog; medic de laborator; medic imagist; medic psiholog; asistente medicale. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; ultrasonograf; EchoCG; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice (proteina total, albumina, gamaglobulina, ASAT, ALAT, ureea, creatinina, glucoza); LH, FSH, TSH, T4. Medicamente: stimularea creterii (Somatotropina); suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina D) i minerale (Calciu). Personal: medic pediatru; medic genetic; medic endocrinolog; medic cardiolog; medic gastroenterolog; medic nefrolog; medic de laborator; medic imagist; medic psiholog; asistente medicale. medic morfopatolog; asistente medicale. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; EchoCG; laborator clinic standard pentru determinareA: hemoleucogramei, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice (proteina total, albumina, gamaglobuline, ASAT, ALAT, ureea, creatinina, glucoza); LH, FSH, TSH, T4; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: stimularea creterii (Somatotropina); suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina D) i minerale (Calciu). Personal: medic pediatru;

25

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

medical spitaliceasc: secii de gastrologie ale spitalelor republicane

medic genetic; medic endocrinolog; medic cardiolog; medic gastroenterolog; medic nefrolog; medic de laborator; medic imagist; medic psiholog; asistente medicale. asistente medicale. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; EchoCG; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, teste biochimice (proteina total, albumina, gamaglobuline, ASAT, ALAT, ureea, creatinina, glucoza); LH, FSH, TSH, T4; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: stimularea creterii (Somatotropina); suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina D) i minerale (Calciu).

26

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul Depistarea precoce a pacienilor cu sindromul Turner Scopul 1.1. Ponderea pacienilor cu diagnosticul stabilit de sindromul Turner n prima lun de la apariia semnelor clinice 2.1. Ponderea pacienilor cu diagnosticul de sindromul Turner, crora li sa efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Sindromul Turner la copil 3.1. Ponderea pacienilor cu diagnosticul de sindromul Turner, crora li s-a administrat tratament conform recomandrilor protocolului clinic naional Sindromul Turner la copil Metoda de calculare a indicatorului Numrtorul Numitorul Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni cu diagnosticul stabilit de diagnosticul de sindromul sindromul Turner n Turner, care se afl sub prima lun de la supravegherea medicului de apariia semnelor familie i specialistului, pe clinice, pe parcursul parcursul ultimului an. unui an x 100 Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni cu diagnosticul de , sindromul Turner care se afl sindromul Turner crora sub supravegherea medicului li sa efectuat examenul de familie i specialistului pe clinic, paraclinic parcursul ultimului an. obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Sindromul Turner la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni cu diagnosticul de sindromul Turner care se afl sindromul Turner, sub supravegherea medicului crora li s-a administrat de familie i specialistului pe tratament conform parcursul ultimului an. recomandrilor protocolului clinic naional Sindromul Turner a copil, pe parcursul ultimului an x 100

2.

Ameliorarea examinrii pacienilor cu sindromul Turner

3.

Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu sindromul Turner

27

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

BIBLIOGRAFIE 1. Bakalov et al. Uterine Development in Turner Syndrome. The Journal of Pediatrics November 2007. 2. Bauer Adalbert. Disginezia gonadic mixat cu pseudohermafroditism feminin. Discuii pe marginea unui caz de variant Turner. Conexiuni medicale. Numrul 1-2. Martie 2008 3. Bolar K, Hoffman AR, Maneatis T, Lippe B (2008). "Long-term safety of recombinant human growth hormone in Turner syndrome". J. Clin. Endocrinol. Metab. 93 (2): 34451. 4. Bondy CA; Turner Syndrome Study, Group (2007). "Care of girls and women with Turner syndrome: A guideline of the Turner Syndrome Study Group". J Clin Endocrinol Metab. 92 (1): 1025. 5. Cabrol S. Syndrome de Turner. Encyclopdie Orphanet. Fvrier 2007. 6. Charmian Quigley, Judith L. Ross. Turner Syndrome. The Hormone Foundation 2008. 7. Donaldson, M D C; E J Gault, K W Tan, D B Dunger (2 2006). "Optimising management in Turner syndrome: from infancy to adult transfer". Arch. Dis. Child 91 (6): 513520. 8. LAssociation du Syndrome de Turner du Qubec. http://www.syndrometurnerquebec.com/index.php?option=com_content&task=view&id=18&I temid=36 9. Livadas S, Xekouki P, Kafiri G, Voutetakis A, Maniati-Christidi M, Dacou-Voutetakis C (2005). "Spontaneous pregnancy and birth of a normal female from a woman with Turner syndrome and elevated gonadotropins.". Fertility and Sterility. 83 (3): 76972. 10. Prandstraller D, Mazzanti L, Picchio FM, et al. (1999). "Turner's syndrome: cardiologic profile according to the different chromosomal patterns and long-term clinical follow-Up of 136 nonpreselected patients". Pediatr Cardiol 20 (2): 10812. 11. Sybert VP, McCauley E (September 2004). "Turner's syndrome". N. Engl. J. Med. 351 (12): 122738. 12. Turner Syndrome at the National Institute of Child Health and Human Development.

28

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Anexa 1. GHIDUL PACIENTULUI CU SINDROMUL TURNER Sindromul Turner este o boal congenital, ce afecteaz numai fetiele, deoarece n substratul genetic al acestora lipsete total sau parial cromozomul X. Sindromul Turner este cea mai frecvent maladie dintre cele ce sunt legate de tulburri a numrului de cromozomi sexuali, astfel se ntlnete 1 caz la 2500 nou-nscui vii, de gen feminin. ns, este mbucurtor faptul, c ponderea acestui sindrom este n descretere, graie diagnosticului prenatal, ipotez susint de foruri internaionale. Cel mai trist fapt, este c aceast patologie nu poate fi tratat , ea necesitnd o supraveghere riguroas pentru toat viaa i un tratament de susinere continuu. Pentru a nelege mai bine ce se ntmpl n substratul genetic al fetielor v oferim nite noiuni i explicaii referitor la cariotipul uman. O mini lecie de genetic Genetica este tiina care studiaz eriditatea, adic tot materialul genetic ce este transmis din generaie n generaie. Elemental esenial ce transmite aceast informaie sunt cromosomii. Cariotipul uman normal conine 46 cromozomi, dispui n perechi similare, 22 de perechi autozomale, 2 cromozomi sexuali, XY la barbat, XX la femei. n cazul lipsei pariale sau totale a unui sau mai muli cromozomi apar maladii de numr, ns sunt patologii cnd numrul cromosomilor este n norm, dar calitatea acestora sufer. Dac la nivel minuscul am discutat ce se petrece, atunci s cunoatem ce are loc la nivel macroscopic.

Cum se manifest sindromul Turner?

La natere 1/3 din cazuri pot fi diagnosticate prin feti; nlime i greutate mai mic dect norma; mini i picioare umflate; gt scurt; exces de piele pe ceaf; distan mare ntre mameloane.

29

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Adolescentele
Inlime mic : pacientele cu sindrom Turner au o nalime cuprins ntre 130 i 150 cm. Amenoree, adic lipsa ciclului menstrual, piept puin dezvoltat, pilozitate pubian redus, sterilitate definitiv. Facies caracteristic: aspect matur al feei, faa triunghiulara, urechi proeminente. Manifestri a sistemului endocrin: - 10-30 % hipotiroidism; - diabet zaharat; - obezitate. Malformaii osoase: - degete foarte scurte, incomplet dezvoltate; - cubitus valgus; - 10 % scolioz.

De reinut !

Graie tratamentelor eficiente i monitorizrii raionale la specialiti, femeia cu sindrom Turner poate duce sarcina la termen i poate nate normal, prin fertilizare in vitro

30

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Criterii clinice n sindromul Turner

nlime mic
Fa caracteristic Pr nserat jos Piele n exces pe gt Malformaii de cord Torace plat Piept nedezvoltat Distan mare ntre mameloane Dezvoltarea incomplet a minii Unghii convexe Rudiment de ovare Pilozitate puin Sterilitate Nevi Deformarea articulaiilor

Lipsa ciclului menstrual

Cum se stabilete diagnosticul de sindrom Turner?

La nou-nscut diagnosticul frecvent este omis, deoarece manifest rile clinice nu sunt destul de evidente, edemele generalizate specifice sindromului Turner sunt confundate cu alte patologii i doar la vrsta de colar mic se instaleaz lent i progresiv nlimea mic, iar la adolescente, pe mmici le pune n gard lipsa ciclului menstrual. n ambele cazuri, metoda principal de diagnostic este stabilirea CARIOTIPULUI. Cum am vorbit anterior, cariotipul uman normal conine 46 cromozomi, dispui n perechi similare, 22 de perechi autozomale, 2 cromozomi sexuali, XY la barbat, XX la femei. In fine, un cariotip normal este 46, XX la genul femenin i 46,XY la brbai. In sindromul Turner, care poate fi doar la fete, lipsete un cromozom X, adic 45, X, sau sunt prezeni ambii, dar cu defecte. La fel, fetiele vor examinate la diveri hormoni pentru a determina dozele preparatelor medicamentoase. Copii vor fi consultai i supravegheai de numeroi specialiti: genetic, gastroenterolog, cardiolog, endocrinolog, ginecolog, ORL, nefrolog i alii.

31

Protocol Clinic Naional Sindromul Turner la copil, 2012

Cu ce putem s ne ajutm copii?

Tratament medicamentos Sindromul Turner necesit administrarea tratamentului medicamentos. Snt mai multe tipuri de medicamente ce se folosesc, scopul lor fiind stimularea creterii, apariia ciclului menstrual, precum restabilirea deficien elor vitaminice. Dintre acestea fac parte: - Somatotropina, - Estrogen, - Progesteron, - vitamina D i Calciu. Doar medicul este sursa de baz de la care v putei informa n legatur cu modul n care s folosii medicamentele pentru enteropatie exudativ.

Concluzii Toate aceste lucruri i pot prea neobinuite sau stranii, dar pn la urm s tii c ele sunt adevrate i tu eti un copil, care are aceast sindrom. Vestea cea bun este c se pot face multe pentru a nvinge! Exist persoane care pot i care vor s-i vin n ajutor. Cel mai important eti tu. i noi facem parte dintre persoanele, care sunt gata s te ajute. Dar totul depinde de tine. Ajut-ne s te ajutm.
Este important s reii !!!

!!!Tu nu eti de vin c ai acest sindrom Turner. Nu poart nici o vin nici prinii ti. !!! Cu siguran i spunem c tu nu eti singur. !!! Sindromul Turner este o afeciune pentru toat viaa. Dar aceasta nu nseamn c tu nu
vei avea o via lung i mplinit.

fac: s mearg la coal, la zile de natere, s-i viziteze colegii, sa-i fac o carier, s se cstoreasc, sa aib copii, prin fertilizare in vitro.

!!! Copiii cu sindrom Turner pot fi orice i doresc ei s fie i pot face orice i doresc ei s

Succese!!!

32