Dermatovenerologija

UVOD Dermatologija je nauka o normalnoj i promijenjenoj koi i njenim privjescima (adneksima). Dermatologija je stara koliko i medicina uopte jer se bavi izuavanjem organa koji je najvie izloen djelovanju spoljne sredine i na kome se lako uoavaju sve promjene. Oboljenja koe mogu uticati na opte stanje bolesnika. sto tako! bolesti drugi" organa esto se mani#estuju promjenama na koi. Oboljenja koe donose sobom i psi"oloke probleme koji nisu u toj mjeri izraeni kod oboljenja unutranji" organa! jer se radi o organu kojim komuniciramo s okolinom u najirem smislu rijei $%&U'%U&(! )&(*( +U,'- ./ 'O0/ 'oa je najve1i organ naeg tijela! a po broju i raznolikosti #unkcija nije joj ravna ni jetra. 'oa! integumentum commune, ima povrinu! ovisno o veliini tijela! 2!342!5 m! a njena teina iznosi 267 tjelesne teine. &azliite je debljine na pojedinim regijama tijela. ,ajtanja je na onim kapcima! tanja na #leksornim stranama u odnosu na ekstenzorne strane! a najdeblja je na dlanovima i tabanima. Adnexa cutis (privjesci koe) su dlake! nokti i lijezde (lojnice! znojnice i mirisne lijezde) 'oa je u embrionalnom! mor#olokom i #iziolokom smislu vrlo sloen i "eterogen organ. 8judska koa razvija se iz dva zametna listi1a9 ektoderma i mezoderma. %o je vieslojan organ! koji sainjavaju9 epidermis! cutis (corium) i subcutis. : $lika br. 2 /ktodermalnog porijekla su; epidermis! adneksi koe! ivci i osjetna tjelaca

Epidermis
/pidermis je vieslojno epitelno tkivo koje nema krvni" sudova! a "rani ga lim#na tenost. /pidermis je gra<en od keratinocita. Osim keratinocita imamo i druge 1elije! koje zajednikim imenom oznaavamo nekeratinociti! a to su9 melanociti! =erkelove i 8anger"ansove 1elije /pidermis je gra<en od sljede1i" slojeva9 stratum basale (stratum germinativum)! stratum spinosum (nazubljeni sloj)! stratum granulosum (zrnati sloj)! stratum lucidum (svjetlucavi sloj)! stratum corneum (ronati sloj) Stratum basale ini 1 sloj cilindrinih 1elija! koje su poredane kao stubi1i na bazalnoj membrani. maju bazo#ilnu citoplazmu i tamnu! ovoidnu jezgru. >rojnim izdancima citoplazme one se vrsto veu za bazalnu membranu! a okae se i na tanka vlakna kutisa i za"valjuju1i tome epidermis ne klizi prema dermu. (ko su te veze naruene! i najmanja trauma dovodi do klizanja epiderma. $amo bazalne 1elije imaju sposobnost mitoza. 'ada se bazalna 1elija podijeli! donja ostaje na dnu! a gornja gubi svojstva bazalne 1elije i dobiva svojstva idu1eg sloja. U citoplazmi 1elija bazalnog sloja nalaze se ra"li snopi1i vlakanaca prokeratina Stratum spinosum gra<en je od 4 do 8 slojeva poligonalnih 1elija! koje ne lee tijesno jedna uz drugu! ve1 su brojnim izdancima citoplazme (dezmozomima) me<usobno vezane. %reba naglasiti da ote1enje dezmozoma igra vanu ulogu u patogenezi neki" oboljenja. u 1elijama spinoznog sloja. kao i u 1elijama bazalnog sloja! nalazimo tono#ibrile (prekurzore keratina)

Stratum granulosum gra<en je od 1 do 3 reda spljotenih 1elija. U nji"ovoj citoplazmi nalaze se dosta gruba zmca kerato"ijalina koja stvaraju inter#ibrilarnu supstancu! a mogu1e je da ove 1elije sintetiziraju i eleidin! ulju slinu tvar koja ini gomje slojeve epitela mekanim Stratum lucidum ponekad se vidi izme<u granulamog i ronatog sloja! naroito u koi dlanova i tabana. ?ine ga spljotene 1elije bez jezgre Stratum corneum sainjavaju oroale 1elije bez jezgra. /lektronsko4mikroskopski vide se pljosnate! naborane 1elije ,ormalno vrijeme potrebno da 1elija bazalnog sloja stigne u ronati sloj i zavri svoj put (@turn over@) iznosi oko 28 dana. %o vrijeme moe da iznosi znatno manje kod neki" bolesti (npr. kod psorijaze). ?elije na svom putu ne stignu izgubiti jezgru. Abog toga elije ronatog sloja sadre jezgre! a ta pojava naziva se parakeratoza zme<u 1elija bazainog sloja nalazimo i nekeratinocite9 melanocite i =erkelove 1elije Melanociti vode porijeklo od neuralne preke. Oni su jedini sposobni za sintezu melanina. %a sposobnost ovisi o prisutnosti #ermenta tirozinaze! koji katalizira oksidaciju tirozina u DOB(! a u drugoj #azi oksidaciju DOB( u DOB(4kinon. Brenos melanina od melanocita do keratinocita odvija se aktivnom #agocitozom distalni" dijelova dendritski" nastavaka melanocita Merkelove elije uvijek su smjetene uz nervni zavretak i zajedno ine speci#ini epidermalni 1elijski ivani receptor angerhansove elije uglavnom su prisutne izmedu 1elija spinoznog sloja! a u manjem broju su prisutne i u bazalnom sloju. U epidermisu su zastupljene sa C7. %o su dendritske 1elije koje nemaju tono#ibrila ni dezmozoma! a migrirale su iz kotane sri u epidermis (mezodermalnog su porijekla). Odbaeno je ranije miljenje da su te 1elije islueni melanociti. ,ajnovija ispitivanja pokazala su da su to jedine 1elije u epidermisu koje nose receptore za +c #ragment g) i -C komponentu komplementa. graju vanu ulogu u predstavljanju antigena prema %4lim#ocitima! odnosno pripisuje im se odbrambena #unkcija )ranica izmedu epiderma i kutisa nije ravna! nego je valovita. Dini je bazalna i membrana! koja je gra<ena od mukopolisa"arida =ezodermalnog porijekla su9 korijum (corium) ili kutis (cutis), potkono masno tkivo (subcutis), kivni i lim#ni sudovi

Corium (cutis)
.e onaj dio koe koji se protee od bazalne membrane do supkutisa. )ra<en je od elija! vlakana i osnovne supstance, a tu su tako<e prisutni krvni i limfhi sudovi, lijezde lojnice i znojnice! dlake! ivana vlakna i glatki mi ii ?elije !ibroblasti su osnovne 1elije korija koje stvaraju kolagena! elastina i retikulinska vlakna! kao i osnovnu supstancu "istiociti uestvuju u procesu #agocitozc (tkivni makro#agi) Mastociti pod uticajem razni" podraaja (koji nastaju i u toku alergijske reakcije) lue tzv. E4supstance9 "eparin! "istamin! itd. im#ociti u korijumu su od naroitog znaaja u alergijskim reakcijama

U korijumu su prisutni i pojedinani krvni elementi9 neutro#ili! eozino#ili i plazma41elije

$lakna
U korijumu su9 kolagena! elastina i retikulinska %olagena vlakna su najbrojnija! najotpornija na me"anike nokse i najvr1a proteinska vlakna u prirodi &lastina vlakna manje su brojna! daju koi elastinost i vrstinu. 'etikulinska vlakna su veoma njena i predstavljaju nezreli kolagen Osnovna supstanca korijuma )ra<ena je od proteina! minerala! tkivne teku1ine i mucinoznog materijala. ,ajvie je prisutna u koi dojeneta! sa starenjem poinje da se smanjuje! a u dubokoj starosti sasvim iezava

Subcutis
,ajdublje smjeten sloj. )ra<en je od lipocita koji su odijeljeni vezivnim septima u lobuse ili renjeve. $lui kao izvor energije! kao termika i me"anika zatita unutranji" organa! a za vrijeme gladovanja to je depo masti koji se najbre troi (dneksi koe 4 lijezde lojnice ("landulae sebaceae)! 4 lijezde znojnice9 ekrine i apokrine Gglandulae sudori#erae ct glomi#ormes)! ! dlake (pili), 4 nokti (ungui) 'oni adneksi su nastali iz epidermisa! koji je za vrijeme embrionalnog ivota svojim produecima urastao u korijuin

lijezde lojnice (glandulae sebaceae)

Obino su vezane uz dlaku! osim na usnama i vanjskom spolovilu gdje se nalaze samostalno. $mjetene su u trokutu koji ine #olikul dlake! m" arrector pili i epidermis" )ra<ene su iz vie redova 1elija. $ecerniraju po "olokrinom tipu. %o znai da se sama elija pretvara u svoj produkt! a to je sebum. Odvodni kanal lojne lijezde otvara se u gornji dio #olikularnog kanala (pilosebacealni folikul), a zatim dospijeva na povrinu koe odravaju1i masno1u koe i dlake. (ko sebacealne lijezde prekomjerno lue loj! koa je sjajna i suvie masna! a ako ne lue dovoljno! koa je su"a. zlueni sebum na povrini koe spreava evaporaciju vode! a djeluje i blago bakteriostatski i #ungistatski zbog prisustva slobodni" masni" kisclina. $ebacealne lijezde se nalaze na itavoj povrini koe! osim na koi dlanova i tabana. ,ajgu1e su rasporedene na koi kapilicijuma! ela! nosa! obraza koi le<a i presternalnoj regiji. %o su tzv. seboroini dijelovi koe. Bonekad se lojne lijezde mogu na1i i na bukalnoj sluzokoi i na rubu crvenila usana. %o su ektopine lojne lijezde koje u1kasto prosijavaju kroz sluzokou u vidu sitni"! polukuglasti" promjena! a oznaava4ju se kao mb( !ord)ce

lijezde znojnice
&krine *nojnice (glandulae sudoriferae) nalaze se svuda po koi! a najvie na koi dlanova! H

tabana i u aksilarnoj regiji. %o su tubularne! cjevastc lijezde sastavljene iz jednog reda 1elija. $ecerniraju po merokrinom tipu kiselkast sekret. $ekrecija znoja slui! na prvom mjestu! za regulaciju toplote! kao i za izluivanje tetni" tvari iz tijela. Bri umjerenom poslu ovjek dnevno izlui oko jednu litru znoja (pokrine znojnice (glandulae glomiformes) rudimentarne su i u potpunosti se razvijaju poslije puberteta u predjelu aksila, perigenitalno i perianalno! u ingvinalnoj regiji! na koi skrotuma i pubine regije! oko umbilikusa! na mamilama! u vanjskom u nom kanalu. %o su mirisne lijezde iji sekret pokazuje individualne i rasne varijacije

Dlaka (pilus)
Dlake se nalaze na itavoj povrini tijela! osim na koi dlanova i tabana! polusluznici usana i vanjskog spolovila. Dlakaj e tanka! ronata tvorevina! na kojoj razlikujemo stabljiku ili vlat! koja se nalazi iznad koe! i korijen dlake! koji se nalazi u samoj koi. 'orijen dlake se zavrava proirenjem u obliku glavice. %oje bulbus dlake. U bulbus se sa donje strane uvlai vezivno tkivo sa krvnim sudovima i ivanim zavrecima. %o je papila dlake koja "rani dlaku. $lobodni dio dlake gra<en je od sri! kore dlake i spoljne opne. $r dlake sastoji se od ronati" 1elija. 'ora dlake odgovara stratumu komeumu epidermisa. )ra<ena je od duguljasti" 1elija sa mnogo pigmentni" zmaca. 'od stariji" ljudi pigment iezava! a u prostor izmedu 1elija ulazi zrak i kosa postaje sijeda. $poljnu opnu dlake ine pljosnate ronate 1elije! koje su poredanejedna preko druge kao crijep na krovu. 'orijen dlake smjeten je u #olikul dlake" +olikul dlake je invaginacija epidermisa koja dopire do granice kutisa i supkutisa. 'od ovjeka svaki dlani #olikul ima vlastiti rast. Dlaka se stalno obnavlja prolaze1i kroz odredene #aze razvoja! a to su anageni stadij (#aza rasta)! katageni stadij (#aza privremene involucije) i telogeni stadij (#aza mirovanja). Dlaka prestaje rasti kada prestane mnoenje 1elija u bulbusu dlake! polako se odvajaju1i od svoje matice. ,a kraju ostaje samo tanki trag epitelni" 1elija. Od preostali" 1elija opet se razvija nova dlaka i raste prema povrini koe postepeno potiskuju1i staru dlaku koja na kraju ispadne

Nokat (unguis)
,okat je epidermalna tvorevina u obliku ronate ploice! debljine oko I!I3 mm! gra<en od gusto zbijeni" pljosnati" 1elija. Brednji rub ploe nokta je slobodan! dok se na stranjem rubu! pod koom! nalazi korijen nokta (radix unguis)" ,okat je smjeten u leitu koje je po gra<i slino gra<i epidermisa. ,okat raste iz korijena brzinom I!F4I!H mm dnevno i @klize1i@ u svom leitu pomie se naprijed. ,okti bre rastu na prstima ruku

!+,%-./& %01&
Bo mnogobrojnim i vanim #unkcijama koje obavlja! koa spada u najvanije organe ovjeijeg tijela. Brimarni zadatak koe je zatitni. ,aime! ona titi dublje smjetena tkiva od razliiti" negativni" uticaja iz okoline9 me"aniki"! termiki" i svjetlosni". Osim toga! koa ima sekretornu #unkciju kao i imunoloku. Abog bogate snabdjevenosti ivcima koa je i ulni organ. 'oa kao organ usko je povezana sa #unkcijama drugi" organa! mada ni do danas mnogi odnosi izmedu koe i unutrainji" organa nisu do kraja razjanjeni 'oa titi tijelo od mnogobrojni" tetni" uticaja vanjske okoline. U me"anikoj zatiti najve1a uloga pripada ronatom sloju! kojije i najdeblji na mjestima pritiska. 'oa ima otpornost i elastinost za"valjuju1i kolagenim i elastinim vlaknima. Aa ublaavanje me"aniki" ataka (udaraca) vanu ulogu ima i potkono masno tkivo. %anki sloj loja na povrini koe tako<e titi kou! a time i njene #unkcije! od razni" tetni" uticaja Aatitna #unkcija od de"idratacije i penetracije tvari iz okoline omogu1ena je intaktnim ronatim slojem kojije na povrini prekriven tankim #ilmom sastavljenim od masni" kiselina i lipida! aminokiselinama koje nastaju "idrolizom bjelanevina ronatog sloja. Bovrina koe ima blago kiselu reakciju iji se pE nalazi izme<u H!343!3. Eemijska reakcija povrine koe konstitucionalna je osobina iako postoje dnevna! sezonska i #izioloka kolebanja. Desta primjena alkalni" supstanci ima za posljedicu neutralizaciju kiselog pE povrine koe. %o doprinosi ve1oj permeabilnosti ronatog sloja. =ogu1nost resorpcije mnogo puta je ve1a kroz ote1enu nego kroz intaktnu kou Aatitna #unkcija koe pri prekomjernom izlaganju sunevoj svjetlosti odvija se na nekoliko naina. Boto u #izikom smislu koa djeluje kao ravna plo"a! dio sunevog svjetla re#lektuje se sa te povrine. Bod uticajem svjetla dolazi do zadebljanja ronatog sloja. Aatitna #unkcija koe od tetnog djelovanja sunevog svjetla ogleda se! na prvom mjestu! pove1anom sintezom melanina. Bri tome je vano naglasiti da u koi crnaca nema brojano vie melanocita! ali su oni aktivniji u sintezi melanina. ,a sintezu melanina utie dio sunevog spektra valne duine izmedu CFI i HII nm koji pripada ultravioletnom podruju tzv. UV4(4zraci. ,ajve1e tetno djelovanje imaju ultravioletni zraci kra1e valne duine! od F5I do CFI nm. %o su UV4>4zraci! koji ote1uju i epidermis i kutis. Bromjene koje nastaju pod dejstvom ovi" zraka na koi mani#estuju se u obliku eritema! a posljedica su oslobadanja scroionina! prostaglandina i slobodni" radikala iz ote1eni" 1elija. Vazoaktivno dejstvo ovi" supstanci ima za posljedicu "iperemiju koe U zatiti od prekomjernog dejstva sunevog svjetla vanu ulogu igra i mrea kapilara u papilarnom sloju koe spreavaju1i prodiranje zraka u dublje slojeve koe. =oemo slikovito re1i da u koi postoje dva @suncobrana@! jedan @tamni@! melaninski! i drugi @crveni@! kapilarni 'oa igra vanu ternioregulatornu ulogu jer se preko nje odvodi 5I7 topline stvorene u organizmu (vazodilatacijom! pojaanim radom lijezda znojnica i isparavanjem znoja sa povrine koe). U sluajevima izlaganja organizma dejstvu niski" temperatura! koa uva toplinu vazokonstrikcijom krvni" sudova koe. &egulacija ide rcncklorno9 od receptora u koi! preko centara u "ipotalamusu na e#ektore! odnosno krvne sudove (vazodilatacija i vazokonstrikcija)! ekrine znojne lijezde i muskulaturu. 'roz kou se izluuje 234FI7 ukupnog gubitka vode U sekretornoj #unkciji koe uestvuju lijezde lojnice i znojnice (ekrine i apokrine). Brodukt lojni" lijezda ini kou! odnosno njenu povrinu gipkom! dok slobodne masne kiseline koe rast mikroorganizama Osjetna #unkciju koe odvija se za"valjuju1i bogatoj senzornoj inervaciji (koaje inae inervirana i senzibilnim i vegeiativnim ivanim zavn$ecima). $enzibilni ivci stvaraju u dubljim slojevima mreaste #ormacije iz koji" se nervna vlakanca pruaju prema povrini koe. Ona se zavravaju kao slobodni ivani zavreci! preteno u epidermisu! ili kao terminalna ivana tjelaea9 =eissnerova tjelaea u korijumu i =erkelove ploice u okolini

#olikula dlake rcgistruju dodir! Vater4Bacinijeva tjelaea u korijumu registruju pritisak! 'rauseovi bati1i duboko u korijumu registruju "ladno1u! a &u##inijeva tjelaica u korijumu su receptori za toplinu. Osjet boli registruju slobodni zavr$eci nemijelinizirani" vlakana rasporedeni subepidermalno i intraepidermalno

KOA I NESPECI I!NA I"#NOS$ (uloga ko%e u odb&ani od in'ekcija)

,eozlijedena koa i sluznice me"anika su barijera za mikroorganizme. pE koe nepovoljan je za razmnoavanje mikroorganizama. ,a povrini koe! u suzama! sluzi iz nosa i u pljuvaki nalazi se enzim lizozim koji razgra<uje mukopolisa"aride bakterijskog omotaa. (ko mikroorganizmi ipak prodru kroz ovu barijeru! u kutisu i" #agocitiraju makro#agi. Eemotaktini #aktori stvoreni u toku upalne reakcije privlae polimor#onukleare i makro#age u podruje upale. +agocitozu pomau i opsonini! imunoglobulini g) i g=! koji se koncentriu u predjelu upale. Dolazi i do aktivacije komplementa! koji pomae #agocitozu. U upalnom podruju nakuplja se -4reaktivni protein koji reaguje na -4ugljiko"idrate streptokoka i pneumokoka! dok properdin uz pomo1 komplementa lizira bakterije i viruse (ko mikroorganizmi ne budu savladani ni na ovom nivou! onda dolaze do regionalni" lim#ni" vorova gdje i" doekuju vrlo aktivni makro#agi. (ko ni taj stepen odbrane ne bude adekvatan! mikroorganizmi prodiru u krv gdje i" doekuju #agociti

KOA I SPECI I!NA I"#NOS$

8anger"ansove 1elije graju znaajnu ulogu u preciznim imunolokim reakcijama pri"vatanja antigenog materijala. One su imunokompetentne 1elije prisutne u epidermisu koje vode porijeklo iz kotane sri. /nzimatsko4"isto"emijske reakcije pokazale su da su to mononuklearni #agociti. ,a nji"ovoj povrini nalaze se r4antigeni (#mmune response!associated), odnosno antigeni glavnog "istokompatibilnog kompleksa E8(44D&. 8anger"ansove 1elije #unkcioniu kao antigen predstavljaju1e 1elije za %4lim#ocite. $ve epidermalne 1elije! kao i 8anger"ansove 1elije! produkuju #aktor koji jeslian makro#agnom derivatu! interleukinu. ,azvan je epidermalni, timocit aktivirajui faktor! J/%(+K! koji aktivira lim#ocite! pirogen je i uzrokuje aktivnu #azu reakcije! mitogen je za #ibroblaste i "emoatraktant za neutro#ile i %41elije. 8anger"ansove 1elije ine dio koi asociranog lim#nog tkiva (skin associaied l$mphoid tissues), koje putem koe uestvuje u imunom nadzoru =ikro#lora koe. U intrauterinim uslovima ivota koa je sterilna. ,akon prolaska djeteta kroz poro<ajni kanal majke! odnosno nakon ro<enja! na koi novorodeneta nalazimo mikroorganizme! koji ine mikro#loru koe. =ikro#lora koe dijeli se na stalnu (rezidentnu)! koja stalno naseljava kou i kojoj koa prua sve potrebne ekoloke uslove za opstanak! i prolaznu (tranzientnu)! koja samo @odsjeda@ na povrini koe ne povezuju1i se metaboliki sa koom. Batogena #lora regrutuje se kako iz pripadnika tranzientni" tako i iz grupe rezidentni" mikroorganizama! a izaziva patoloke promjene na koi onda kada za to postoje povoljni uslovi =ikroorganizmi koji #ormiraju stalnu #loru koe su9 aerobne i anaerobne koke! aerobni i anaerobni di#teroidi! kvasnice iz roda BitLrosporum! )ram4negativni koli#ormni bacili i mime! sarcine! mikrokoke! acidorezistentne nepatogene mikobakterije. Od aerobni" sta#ilokoka najzastupljeniji je stap"Llococcus epidermidis! koji ne izaziva upalu koe i protiv njega se ne stvaraju antitijela. U drugim uslovima! na drugom mjestu! on moe biti patogen (tako npr. moe izazvati endokarditis). &ezidentna #lora naroitoje brojna na M

intertriginoznim predjelima i u anogenitalnoj regiji

&! 0'&S-&,-&
Bromjene na koi koje nastaju kao rezultat razni" patoloki" zbivanja u koi i koje se razlikuju od normalne koe nazivaju se e#lorescence. ma velik broj e#lorescenci! ali ipak ne toliki da bi svaka e#lorcscenca bila karakterislina za svako oboljenje. ,a osnovu e#lorescence ne moemo postaviti dijagnozu bolesti jer razliita patoloka zbivanja mogu imati iste e#lorcscence! a isto tako kodjedne dermatoze moe istovremeno biti prisutan vc1i broj e#lorcsccnci Brema nainu nastajanju! e#lorescence se dijele na egzogene i endogene; primarne i sekundarne. /gzogeni #aktori koji izazivaju promjene na koi (e#lorescence) mogu biti mikrobijelnog (bakterije! virusi! gljivice) ili #izikalnog porijekla (toplota! "ladno1a! sun1eva svjetlost) /ndogeni put naslanka e#lorescenci naje1e je "ematogeni ili lim#ogeni iz nekog arita u organizmu! a per continuitatem oznaava prelazak patolokog procesa iz dublje poloeni" tkiva! na koje koa direktno nalijee! npr. lim#ni vor! periost ili kost! u kou Brimarna e#lorescenca naziv je za oblik e#lorcscence u kome se ona prvo javila (npr. mje"uri1! papula! mrlja! itd). Bromjene koje se kasnije deavaju na toj e#lorescenci oznaavaju se kao sekundarne (npr. pojava gnoja u mje"uri1u i njegov prelazak u pustulu; pucanju pokrova mje"ura i nastanak erozije; pojava mje"uri1a na ve1 postoje1oj papuli! to se oznaava kao papulo4vezikula; pojava papule na mrlji! to se oznaava kao mauklo4papula! itd). Aatoje pri vizuelnoj analizi e#lorescenci veoma vano prona1i najsvjeiju e#lorescencu da bi se uoio primarni oblik u kome se ona javila 'od opisa svake e#lorescence pazimo na na njenu veliinu! boju! konzistenciju! a treba obratiti panju i na nji"ov raspored na koi. ,aime! neka oboljenja imaju svoja tzv. predilekciona mjesta. %akoje npr. za psorijazu karakteristino da! veoma esto! prve promjene nastaju na ekstenzornim stranama ekstremiteta i kosmatom dijelu glave. /#lorescence na koi i sluzokoama veoma esto pokazuju simetrian raspored! a kod neki" oboljenja taj raspored je asimetrian. %ako npr. pitirijazis rozeja ima simetrian raspored lezija na trupu u linijama cijepanja koe! izv. %angerovim linijama" 'oa! naime! zbog rasporeda vezivni" vlakanajae se rastee ujednom smjeru. (ko kou pokuamo rastezati u smjeru koji je okomit na taj smjer! i ako bi sila rastezanja premaila intenzitet elasticileta koe! koa bi se cijepala du ti" linija (ko su e#lorescence generalizovane na ilavu povrinu koe ili zauzimaju njen ve1i dio! onda takav raspored e#lorescenci naziva se osipom ili egzantemom (eNant"ema)! pri emu pojedine e#lorescence mogu me<uso"no i kon#luirati. %akva pojava na vidljivim sluzokoama naziva se enanat"ema z didaktiki" razloga! e#lorescence se dijele u odnosu na nivo normalne ko2e na3 4 e#lorescence u nivou koe! 4 e#lorescence i*nad nivoa koe! 4 e#lorescence ispod nivoa koe

Eflorescence u nivou koe

"akula ()acula*
4 .edina e#lorescenca u nivou koe" =akula se od normalne koe razlikuje svojom bojom! a granica prema normalnoj koi moe biti jasna ili nejasna. 'od svake makule opisujemo njenu boju! granicu prema normalnoj koi (jasno ili nejasno ome<ena)! veliinu i oblik. Veliina

moe da se kre1e od veliine zrna prosa do veliine nokta! novca i ve1e! a oblik moe biti okrugao! ovalan ili policiklian. Boliciklian oblik rezultatje kon#luiranja susjedni" makula =akule mogu nastati kao posljedica9 aktivne ili pasivne "iperemije 4vaskularne mrlje5 ekstravazacije eritrocita 4purpurne mrlje5 usljed nagomilavanja ili gubitka pigmenta 4dishromine mrlje5. Vaskularna makula! koja je rezultat aktivne "ipereniije! ima naje1e ruiastu boju. (ko zauzima ve1e povrine koe! naziva se eritem (er t!ema)" (ko je vaskulama makula posljedica pasivne "iperemije! boja je vie lividna. (ko zauzimaju ve1u povriinu! oznaavaju se kao cijano*a. Vaskularne mrlje! nakon pritiska staklenom patulom (vitropresija), blijede zbog anemizacije. Burpurine i dis"romine mrlje ne mijenjaju boju nakon vitropresije. Veliina purpurini" mrlja varira od veliine zrna prosa (petec"ie)! do veliine novca (ek"imotini plak) i povrine dlana (suggilationes et suffusiones) Dis"romine mrlje nastale kao posljedica nagomilavanja pigmenta (hiperpigmentisane makule) imaju boju od svijetlosmede do sasvim crne! a "ipopigmentisane makule (nastale zbog manjka ili gubitka pigmenta) imaju svijetlu ili potpuno bijelu boju. =ogu nastati i kao posljedica vjetaki uneseni" boja u kou (namjerno ili nenamjerno). %o su tetovae

Eflorescence iznad nivoa koe

Ovdje ubrajamo9 urtiku! papulu! tuber! tumor! vezikulu! pustulu! bulu! nodus! cistu! skvamu! krustu i keratozu

#&tika + (u&tica*
4 ,astaje kao posljedica transudacije u gornjim dijelovima kutisa (serozna papula). >rzo nastaje i brzo nestaje. Abog podraaja senzibilni" nervni" zavretaka (kao posljedica edema) urtika svrbi. Abog prisutne "iperemije boja urtike je naje1e ruiasta. (ko je edem u kutisu jai pa pritiska krvne sudove! dolazi do anemizacije tkiva pa urtika ima bijelu boju (urtica porcelanea) Urtika je! dakle! e#lorescenca iznad nivoa koe! jasno ome<ena od okolne koe! glatke povrine! tvrdo4elastine konzistencije pa se moe imprimirati noktom. Obino je veline zrna graka. U nekim sluajevima iri se u okolinu tvore1i ploe veliine dlana. Ovakve ploe mogu nastati i kon#luencijom susjedni" urtika. (ko je ploa nastala kao rezultat irenja urtike u okolinu onda obino u centru ima blje<u boju! dok se na peri#eriji nalazi ruiast! tvrdo4 elastian rub. Abog prirode svog nastanka urtika brzo nastaje i brzo nestaje! obino za par sati. %o je i razumljivo kada se ima u vidu injenica da je urtika posljedica stvaranja transudata! bez celularni" elemenata. 4+rtica bullosa5 6 (ko je transudacija jaa na povrini urtike moe nastati mje"ur 4+rtica haemorrhagica5 vi<a se rijetko nastaje kao posljedica veoma jakog podraaja koji za posljedicu ima "emoragiju. %akva se uritika kada povlai iza sebe ostavlja lividnocrveni eritem ili mrlje koje mijenjaju bojupo tipu "ematoma 4"edema #uincke5 4 (ko transudacija nastane u dubljim dijelovima kutisa i supkutisa! onda je to kvinkeov edem" /dematozno podruje koe moe imati razliitu veliinu. Obino je veliine podlanice odrasle osobe. >oja koe je nepromijenjena ili je svijetloruiasta. Oedema Puincke je nejasno ome<ena prema okolnoj koi. Brati ga subjektivni osje1aj napetosti za"va1enog dijela koe. %raje 24F dana! a zatim spontano iezava bez traga! kao i urtika

2I

Papula
Dvrsta! okrugla! polukuglasta! iljata ili ravna e#lorescenca iznad nivoa koe veliine glavice pribadae do zma soiva. ,astaje kao posljedica prisustva upalnog elijskog infiltrata u kutisu Jkutana papulaK! epidermisu Jepidermalna papulaK istovremeno prisutnog in#iltrata i u epidermisu i u kutisu Jmijeana papulaK. ,a povrini papule naknadno se moe stvoriti ljuskica Jpapulo4skvamaK! mje"uri1 Jpapulo4 vezikulaK! pustula Jpapulo4pustulaK ili krusta Jpapulo4krustaK 47la85 4 (ko upalni in#ritrat zauzima ve1u povr#inu! naziva se ploa ili plak. Veliina mu varira od veliine novca do veliine dlana odrasle osobe! a moe biti i ve1i. zdignut je iznad nivoa koe sa veoma jasnom granicom prema zdravoj koi. >oje je crvene! sme<e ili boje normalne koe. Bovrina moe biti glatka i ravna! neravna i "rapava ili ljuskava J8i"eni#icirani plakK sastavljen je od gusto smjeteni"! zaravnjeni" papula crveno4sme<e boje zbog svrbea! ima razgrebanu povrinu Bapula i plak! nakon resorpcije in#iltrata! zarastaju bez oiljaka

Nodus (tube& ili ,-o&)

/#lorescenca iznad nivoa koe veliine ljenika! ora"a ili manje jabuke! tvrde konzistencije! okruglog ili polukuglastog oblika! crvene! lividno4crvene ili sme<e boje. ,astaje kao posljedica upalnog in#iltrata u kutisu! na granici kutisa i supkutisa ili u supkutisu. U poetku se vie pipa u koi nego to se vidi. %okom vremena izbouje slojeve koe iznad sebe u kuglastu ili polukuglastu tvorbu. ,odus se moe! ali i ne mora ulcerozno raspasti (npr. lipom! #ibrom ili #ibrolipom nikada se ulcerozno ne raspadaju). Ukoliko se nodus ulcerozno raspadne uvijek zarasta oiljkom zbog uestvovanja veziva dermisa u procesu cijeljenja &r)thema multi#orme je okrugla! mekana! pljosnata papula ije je sredite uvueno i prosijava plaviasto. ,erijetko se u sreditu ove papule pojavi i mje"ur. Bapula erLt"ema multi#orme ima veliinu manjeg kovanog novca. 'ada se povue ostavlja iza sebe ruiastu mrlju

$u)o&
posljedica benignog ili malignog bujanja 1elija. %o je e#lorescenca iznad nivoa koe! crvenosme<e boje ili boje normalne koe! meke ili vr1e konzistencije! polukuglaste ili zaravnjene povrine! koja se kasnije ulcerozno raspada. Veliina mu je razliita9 od veliine ljenika do veliine jabuke! a i via

.esicula ()je/u&i0)
/#lorescenca veliine zma prosa do veliine zrna graka! ispunjena bistrim sadrajem. ,astaje kao posljedica intraepidermalnog nakupljanja tekuine. Usljed pritiska teku1ine 1elije epiderma se razmiu (ta pojava naziva se spongioza)! a veze medu njima se kidaju (tzv. akantoliza). Abog intraepidermalnog smjetaja pokrov vezikule je tanak i brzo puca. Vezikula zarasta bez oiljka. ,jen sadraj! nakon pucanja pokrova sasui se na povrini kao krusta. Bojavi kruste obino pret"odi kra1i ili dui period kvaenja (madidacije)

Pustula
)nojni mje"uri1! zamu1enog sadraja! do veliine zrna graka. (ko se sadraj jedne vezikule

22

u toku trajanja zamuti zbog nakupljanja gnojnog sadraja govorimo o impetiginizaciji! a tako nastala pustula je sekundarna pustula.

1ulla ()je/u&)
&azlikuje se od vezikule svojom veliinom. >ula je vc1a od zrna graka. =oe biti smjetena intraepidermalno. Bokrov je tanji i brzo puca. U ovom sluaju zarasta bez oiljka. (ko je smjetena subepidermalno pokrov mje"ura je deblji (ini ga itav epidermis)! vie je napet! sporije puca! a zarasta oiljkom zbog uestvovanja dermalnog veziva u zacjeljivanju

C2stis (cista)
$upljina smjetena u kutisu! ograniena vezivnim omotaem. >oja ovisi o sadraju. $etencione ciste lojnica imaju utu boju! a retencione ciste znojnica imaju svjetliju boju

S3ua)a (sk-a)a)
8juska nastaje kao posljedica patolokog oroavanja. ,aime! 1elije ronatog sloja normalno ne sadre jezgre. 'od neki" patoloki" stanja! npr. psorijaze! 1elije ronatog sloja i dalje zadravaju jezgre. Eistolokom terminologijom to se oznaava kao parakeratoza! a kliniki se mani#estuje kao skvama. (ko su vie rastresite imaju srebrnobijelu boju! zbog prisustva zraka. =ogu sitnije (pitirijaziformno) ili krupnije (lamelozno) da se ljute. %akve ljuske nalazimo kod psorijaze! pitirijazis rozcje! itd. U nekim sluajevima ad"erentne su za podlogu i teko se skidaju

Ke&atosis (ke&atoza)
Oroenje nastaje kao posljedica zadebljanja ronatog sloja zbog njegovog prekomjernog stvaranja. Aadebljani ronati sloj u1kasto prosijava i to daje boju keratozi. =ogu biti ograniene na manje povrine (veliine nokta kod senilne kcratoze) ili proirene na ve1e plo"e (keratoza dlanova i tabana)

C&usta (k&asta)
$ekundarna e#lorescenca! jer se razvija na nekoj ve1 postoje1oj e#lorescenci! sasuenjern krvi! lim#e! gnoja ili loja

Eflorescence ispod nivoa koe

Ovdje ubrajamo9 eroziju! ekskorijaciju! ragadu! ulkus! oiljak! atro#iju i sklerotizaciju

E&osio (e&ozija)
$ekundarna e#lorcscenca nastala pucanjem pokrova vezikule! bule ili pustule

E4co&iatio (og&ebotina)
,astaje kao posljedica me"anikog ote1enja povrine koe. Desto se susre1e kod pruriginozni" dermatoza kao posljedica eanja

5/agas (&agada)
8inearna pukotina koe. 'oa puca usljed smanjenog elasticiteta! a naje1e tamo gdje je ronati sloj zadebljao. Aato je esto nalazimo na dlanovima i tabanima kada je prisutna keratoza dlanova i tabana. >olna je. (ko je pli1a ne krvari! dok ona dublja! koja see u kutis! krvari

2F

issu&a
Bukotina na polusluznicama i sluznicama

#lcus
Bli1i ili dublji de#ekt koe ili potkonog tkiva nastao naje1e kao posljedica raspadanja patoloki promijenjenog tkiva. Uvijek zarasta oiljkom

Cicat&i4 (o%iljak)
,ovostvoreno vezivno tkivo na mjestu razorene koe. On nema izgled zdrave koe. Vie ili manje je uvuen u odnosu na ostalu kou. >oja mu je u poetku ruiasta! a kasnije siva ili sivobjeliasta.

6ipe&t&o'i,ni o%iljei (keloidi)

,astali jaom proli#eracijom vezivnog tkiva ubrajaju se u e#lorescence iznad nivoa koe

At&op/ia cutis (stanjenje ko%e)

=oe da bude #izioloka pojava u toku starenja ili da nastane kao patoloka pojava u toku neki" bolesti. =ogu da budu za"va1eni svi slojevi koe ili samo neki. =oe da bude generalizovana ili lokalizovana na pojedine dijelove tijela. %akva koa je blijede boje! su"a! bez sjaja! a me"aniki napravljen nabor izmedu naeg palca i kaiprsta polako se izravnava. Eistolokim pregledom nalazi se stanjen epidermis! zaravnjena epidermo4dermalna granica! redukcija lojni" i znojni" lijezda! itd

Scle&osis (skle&otizacija)
/#lorescenca ispod nivoa koe! u1kaste boje tvrda poput daske koja vrsto prianja za podlogu. 'oni crte je zbrisan! #olikularna u1a i dlake nedostaju

2C

".S907:90 0;%& 7'0M/&,& %01&

%o su odre<ene promjene u koi koje nastaju pod uticajem tetni" noksi. ,abroja1emo samo neke.

Akantoliza
)ubitak veza izmedu epidermalni" 1elija. ,astaje kao posljedica oteenja intercelularni! mostia ili cementne supstance. ma za posljedicu stvaranje vezikula i bula u epidermisu! u ijem seroznom sadraju @plivaju@ pojedinane ili grupisane 1elije spinoznog sloja koje su izgubile vezu sa ostalim 1elijama toga sloja. %o su akantolitike 1elije. (kantolizu susre1emo kod pem#igusa! virusni" oboljenja koe (herpes simplex i herpes zoster), senilne keratoze i neki" drugi" oboljenja.

Acant/osis
<adebljanje epidermisa! preteno spino*nog sloja( ,astaje zbog !iperplazije (umnoavanje) i !ipertrofije epidermalni" 1elija. /pidermalne preke su produene i proirene! a papile derma izduene su i stanjene.

6ipe&ke&atoza (/2pe&7ke&atosis)
Bojam kojim se oznaava prekomjemo zadebljanje ronatog sloja.

Pa&ake&atoza
ubrzano stvaranje ronatog sloja! ,astaje kao posljedica pojaane epidermopoeze! odnosno ubrzane diobe 1elija bazalnog sloja i brze 1elijske trans#ormacije u 1elije kornealnog sloja. Abog toga 1elija @nema vremena@ da @izgubi@ jedro. Abog toga 1elije parakeratotino promijenjenog ronatog sloja sadre jedro. Ovu pojavu! slino kao i akantozu! susre1emo kod psorijaze.

Spongioza (spongiosis)
Eistopatoloka promjena koju karakterie intercelularni edem to ima za posljedicu poveanje intercelularni! prostora. =edu1elijske veze pucaju i dolazi do slvaranja vezikula i bula (spongiotina vezikula! spongioti1na bula). Ovu pojavu kao "istopatoloki nalaz susre1emo u akutnoj #azi kontaktnog alergijskog dermatitisa

D2ske&atosis
Bojam kojim se oznaava pojava pojedinani!, oroali! elija ve u spinoznom sloju. Bod mikroskopom se vide velike! okrugle 1elije koje imaju tamno eozino#ilnu citoplazmu i piknotinu jezgru

2H

0=':D: D&'M:90 0;%." =0 &S,.%:

Ana)neza
(namnestiki podaci uzimaju se po istom principu kao kod internistikog bolesnika. (namneza se dijeli na porodinu (anamnaesis familiae),linu (anamnaesis vitae), anamne*u sadanje bolesti (anamnaesis morbi) i socijalnu anamne*u( + porodinoj anamne*i se raspitujemo o slinom oboljenju kod oslali" lanova ue i ire porodice! a ako se radi o parazitarnim bolestima onda se raspitujemo o slinim bolestima u iroj okolini bolesnika (kola! obdanite! daki domovi i slino! kao i posjeti drugi" lica). + porodinoj anamne*i se in#ormiemo o bolestima uopte u uoj i iroj porodici! insistiraju1i naroito na tuberkulozi! malignim bolestima! dijabetesu! alergijskim bolestima! in#ektivnim bolestima. (ko se radi o venerinoj bolesti! trebamo dobiti podatke o seksualnom partneru (ili partnerima). ina anamne*a je "ronoloki redoslijed bolesti kojeje bolesnik prebolio do momenta kada se javio nama. Bitanja nesmiju biti sugestivna. Botrebno je vjeto usmjeriti bolesnika! ne rasplinjuju1i se na nevanim detaljima! da prui iscrpne podatke. :namne*a sadanje bolesti naroitoje vana i na nju treba posebno usmjeriti panju. Odma" na poetku treba da dobijemo taan podatak na kome mjestu i kada se bolest prvi putjavila! ta je neposredno pret!odilo pojavi bolesti (uzimanje neki" lijekova! #ebrilna stanja! konktakt sa nekom supstancom) kako se bolest irila! ime je lijeena! da li priinjava neke subjektivne tegobe (svrbe! bol). U socijalnoj anamnezi raspitujemo se o uslovima ivota i rada bolesnika! da li mu smetaju neke materije na radnom mjestu ili u ivotu uopte! kao i o nekim navikama bolesnika (uzimanje alko"ola! puenje! droga)

Klini,ki p&egled
'liniki pregled dermatolokog bolesnika ima tu speci#inost da osim opteg pregleda bolesnika! ukljuuje i pregled koe (lokalni dermatoloki pregled) Status P&aesens Opti! internistiki! pregled izvodi se prema pravilima koja vae u obradi internistikog bolesnika. Aapravo! to i je opti internistiki pregled! gdje 1emo obratiti panju na sve organe i organske sisteme. Status de&)aiologicus (lokalni de&)atolo8ki status) Aa"tijeva panju! preciznost i predznanje. Osnovno! to stalno moramo imati na umu je injenica da je koa jedna cjelina i da dermatolokog bolesnika moramo zamoliti da u potpunosti skine odje1u i obu1u! ma koliko to njemu bilo neprijatno ili teko. %ek tada pristupamo pregledu koe. Bregled koe ukljuuje i pregled vidljivi" sluzokoa! kao i palpaciju lim#ni" vorova. Da bi ovaj zadaiak bio uspjeno obavljen! osim naprijed navedeni" uslova (dermatoloko predznanje i potpuno skinut bolesnik)! potrebno je! i jako vano! dobro osvjetljenje. ,ajbolja je dnevna svjetlost! a u nedostatku dnevne svjetlosti moemo se posluiti i vjetakim osvjetljenjem. estoje potrebno da svjetlost tangencijalno pada na kou kako bi se bolje uoile neke karakteristike e#lorescenci! npr9 povrni sjaj papule li"ena rubera planusa! bakrenasta boja si#ilitine rozeole! itd. Aa bolje posmatranje i analiziranje e#lorescenci sluimo se pove1alom (lupom) ,eke bolesti esto se lokalizuju na tano odredenim dijelovima tijela! kao npr. psorijaza na koi laktova i koljena! vulgarne akne na licu! a gljivine bolesti na dijelovima koe koje karakterie pojaana vlanost! poviena temperatura (koa slo4pala). Bodruja koe na kojima se neka bolest naroito estojavlja nazivaju se predilekciona mjesta Vizuelni dermatoloki nalaz moemo dopuniti jednostavnim #izikalnim dijagnostikim postupcima! a to su9 vitropresija! pokus sondom! struganje povrine oboljele koe! izazivanje dermogra#izma. O njima 1emo detaljnije govoriti ovisno o oboljenju koe kod koga se 23

primjenjuju

9abo&ato&ijska ispiti-anja
O laboratorijskim pretragama i drugim dijagnostikim mogu1nostima upoznat 1emo se prilikom opisa pojedini" bolesni" stanja. 'ako je koa organ lako dostupan biopsiji! veoma esto smo u prilici da moramo napravili biopsiju koe za pato"istoloku analizu. Aato 1e uz oboljenja bili prikazana i nji"ova "istopatoloka slika Aa isjeak koe uzima se najsvjeija promjena na koi. >ioptirani komadi1 koe! za klasinu "istopatoloku analizu! stavlja se u boicu sa 2I7 #ormalinom. ,a boicu se privrsti etiketa sa imenom i prezimenom bolesnika! a na popratnoj uputnici tana lokalizacija i kratak opis e#lorcscence sa kojeje uzeta biopsija.

26

D&'M:909&':7./:
'oa je organ lako dostupan lijeenju! ali je terapija oboljele koe vrlo speci#ina. U terapiji bolesti vae opti principi lijeenja! a to znai provesti etioloku terapiju ukolikoje poznat izaziva oboljenja a u dermatologiji smo esto u prilici da moramo lijeiti mani#estacije bolesti! a ne njen uzrok 'ako je koa organ lako dostupan lijeenju! tamo gdje moemo posti1i e#ekat samo lokalnom terapijom odluit 1emo se za taj vid terapije. =edutim! to esto nije dovoljno pa moramo primijeniti i lijek sa sistemskim djelovanjem. U terapiji koni" oboljenja vano mjesto pripada i #izikalnim metodama lijeenja. U nekim sluajevima zadovoljavaju1i terapijski e#ekat moemo posti1i tek poslije "irurkog lijeenja. ,a osnovu svega moemo zaldjuiti da derrnatoterapija moe biti9 4 lokalna! opta! #izikalna! "irurka

LOKALNA E!A"#$A
'od primjene lokalne lerapije vano je ne samo koji lijek apliciramo ve1 i kako ga apliciramo! a (o ovisi direktno o stanju promjena na koi. $redstvo koje se primjenjuje u lokalnoj terapiji oboljenja koe sastavljeno je od lijeka i ve"ikuluma u kojije taj lijek inkorporiran. Aa povoljan terapijski e#ekat veomaje vano pravilno odabrati ve"ikulum. 'oji 1emo ve"ikulum odabrati ovisi o stanju promjena na koi! odnosno da li te promjene vlae ili su su"e. Osnovno dermatoloko pravilo u lokalnoj terapiji je9 @vlano na vlano! su"o na su"o@ (ko lezije vlae! odnosno ako su u eksudativnoj #azi! primjenjuju se oblozi! kupke! antiseptike boje i tinkture. ,akon to se smiri eksudativna #aza upale i vlaenje prestane! primjenjuju se emulzije i sprejevi. Aa "ronine dermatoze! ovisno o dubini smjetaja procesa u koi! primjenjuju se paste (akoje proces lokalizovan povr#nije ili "o1emo da nam aktivna supstanca penetrira samo u povrnije slojeve kutisa) i masti! ako je proces lokalizovan u dubljim dijelovima kutisa. Aa lijeenje akutni"! povrni"! neeksudalivni" dermaloza mogu se primijeniti puderi

Oblozi
Oblozi se primjenjuju u #azi akutne upale sa znacima vlaenja (eksudacije! odnosno madidacije)! ili ako su na koi prisutni mje"uri. Oblozi "lade! smanjuju upalu i napetost koe! a time i bolove. Oblozi iste kou od sekreta i naslaga! a ve1ina i dezin#ieira kou. Brimjenjuju se ne samo kada su lezije eksudativne nego i kada sL impetiginizirane. Obino se primjenjuju oblozi sobne temperature ("ladni oblozi). %bple obloge primjenjujemo kada elimo pove1ati reaktivnu upalu. Aa obloge upotre4bljavamo solucije dobivene rastvaranjem vrsti" supstanci u tenosti. Oblozi se prim4.enjuju tako 3to se nekoliko slojeva gaze (234FI) namoi u soluciji! iscijedi i stavi na oboljelo mjesto. Oblozi se ne smiju osuiiti. Aato se mijenjaju svaki" 234FI minuta. ,ajDe1e se primjenjuju oblozi od C7 aeidi borici. ,aroitoje pogodna za njenu kou lica. Oprezan treba biti kada se primjenjuje na koi djeteta. ,ikadje ne treba primje4njivati na ve1e povrine! jer zbog velike resorptivne povrine i lake penetracije kroz njenu djeiju kou! moe do1i do intoksikacije. Brimjenjuje se u sluajevima kada su promjene eksudativne ili impetiginizirane. (ko su promjene impetiginizirane daleko bolji e#ekat ima oblog akridinske boje rivanola u 27 koncentraciji. $olucije acidi borici i rivanola nalaze se ve1 napravljene u apoteci i treba samo odrediti koliinu! a to ovisi o povrini koe na koju 1e se primjenjivati

Kupke
'upke imaju slino dejstvo kao i oblozi. 'upke Diste kou od sekreta i naslagajer 2M

razmekavaju povr#ni sloj koe. Brimjenjuju se kod dermatoza koje su za"vatile ve1e povrine tijela. Aa i1enje i blago dezin#iciranje koe kupkama se esto dodaje kalijev permanganat

A&itisepticke boje
(ntisepti1ke boje imaju iroku primjenu u dermatoterapiji. One djeluju i bakte4rioslatski i #ungicidno. ,aje1e se primjenjuje F7 gencijana violet! a ve"ikulum se bira ovisno o mjestu primjene. (ko se primjenjuje za tuiranje promjena na sluznicama! na njenim intertriginoznim mjestima! na njenu djeiju kou ili najako eksudativne lezije ve"ikulumje voda9 &pQ)entiana violet F!I (Ruae dest. ad 2II!I D$. $polja )eneijana violet primjenjuje se u alko"olu kao ve"ikulumu kada se primjenjuje u terapiji mikotini" oboljenja stopala i tamo gdjeje koa! zbog debljeg ronatog sloja! manje podlona iritaciji alko"ola. (lko"ol kao ve"ikulum nioe da pojaa dejstvo geneijane violet svojim dodatnim dezin#icijentnim dejstvom &pQ)entiana violet F!I $pirit vini dil. ad 2II!I D$. $polja Osim gencijane! moe da se primi.eni boja eozin ili 'astelanijeva boja po

$ecni pude& ()uctu&a agitanda)

,akon smirenja eksudativne #aze upale koe i prestanka vlaenja prelazi se na primjenu tenog pudera. %o su suspenzije mineralni" praaka male speci#ine teine (cinkov oksid i talk) u tenostima (glicerol i voda) u kojima se ne otapaju. $tajanjem prakaste supstance se staloe na dno. Aato teni puder treba promu1kati prije upo4trebe. )licerol je dodat da bi pra$kaste supstance zadrao na povrini koe. U protiv4nom bi one otpadale sa koe. %eni puder "ladi i sui kou! pa poslije due upotrebe moe dovesti do pu1anjakoe. =ijenjaju1i odnos vrsti" i teni" dijelova moemo dobiti gu1e ili rjede suspen4zije. &jedi oblik prikladanje za akutnija stanja. U teni puder! prema potrebi! moemo inkorporirati i druge ljekovite supstance kojima pioemo djelovati u odredenom praveu. (ko dodamo 37 sumpora! dobit 1emo sumpomu miksturu koja se primjenjuje u terapiji seboroini" dermatoza! ako dodamo 27 rivanola! dobit 1emo odlino sredstvo za lijeenje gnojni" procesa koe koje 1emo primijeniti tek nakon sasuenja pustula oblozima rivanola; dodavanjem sumpora i crvenog ivinog sul#ida dobit 1emo crveni 8assar s antibakterijskim dejstvom; dodatkom girodala (toje produkt kriljeva4ca) dobit 1emo sredstvo sa reducijentnim dejstvom (suava krvne sudove i pojaava resorpciju in#iltrata! a primjenjuje se u lokalnoj terapiji kontaktnog alergijskog derma4titisa! atopijskog dermatitisa! pruritusa! rozaceje); dodatkom F7 rezorcina dobit 1emo sredstvo koje djeluje keratolitiki i antiseptiki. 'ako se ti magistralni pripravci piu pokazat 1emo na primjeru rivanol4miksture9

Paste
Baste su mjeavina masti i praaka (cinka i talka). (.eo su prakaste supstance zastupljene u viem omjeru! pasta je tvrda ali i vie upija tenost. Baste se nalaze na prelazu mikstura i masti. Basta suii kou i ublauje upalu. Baste se nikada ne primje4njuju na obrasle dijelove koe! naroito ne na glavijer se slijepe sa kosom. Basta svoje antiin#lamatorno dejstvo ispoljava u gornjim slojevima koe. ,aje1e primjenjivana pasta je gotova Basta zincL oNLdi. U pastu se mogu inkorporirati di#erentna sredstva! npr. odlina reducijentna sredstva9 piN betulina (dobiven su"om destilaci.om breze) ili pbc liRuida (katran od bukve). 'atrani su tamne boje i guste konzistencije. Osim ve1 navedeni" svojstava (vazokonstrikcija i resorpcija in#iltrata) imaju i antiseptiko i antipruritiko djelovanje. (ko elimo da ova svoja svojstva katrani ispolje u dubljim dijelovima koe ("ronina upala! in#iltracija dublja ijaa) onda 1emo i" inkorporirati u masnu podlogu i tako omogu1iti dublje prodiranje

25

Masti (unguenla) =asti se sastoje od masne podloge i ljekovitog sredstva. =asti razmekavaju gornji sloj koe i prodiru u dublje slojevc koe. =asti se primjenjuju u lije1enju "ronini" dermatoza sa odebljanom in#iltriranom koom. 'ontraindicirane su kod svi" upalni" dermatoza sa iole prisutnom eksudativnom komponentom jer ne upijaju niti omogu1avaju oticanje eksudata! a ne dozvoljavaju ni "ladenje upaljene koe. U takvom medijumu! pod masnim! nepropusnim #ilmorn! omogu1enoje razmnoavanje bakterija 'ao masna podloga moe se upotrijebiti vazelin! uti ili bijeli (mineralna supstan4ca)! ali ne u kosmati dio jer se teko skida. $vinjska benzoirana mast (adcps suillus bensoatus; benzoat je dodat da se mast ne uegnc)! lanolin (iz vune ovce) i vosak od pelinjeg sa1ajesu masne podloge animalnog porijekla. 'ao masna podloga moe da se upotrijebi i ulje od kikirikija kao vegelabilna supstancija ,ije svejedno da li se mast aplicira na su"u ili masnu kou! na obraslu ili golu kou! na njenu ili grubu keratotinu kou. Anaajnoje u kakvoj se #azi koa trenutno nalazi. Bodloga moe obnoviti masno4kiscli plat koe i pribliili kou normalnim biolokim prilikama. Dinjenicaje da u nekim sluSijevima koi trcba vrlo mala pomo1 pa da savlada tctnu noksu zbor inedikameniitu koji se mogu inkorporiruti u inastiveomajeirok. Bomcnut 1emo samo neke9 acidum salicLlicum kao keratolitik u koncentracijama vc1im od 37 (u manjim koncentracijama djeluje keratoplastiki); reducij&iisi'pix(i()uida,ptxl*etiilina i niz supstanci s anlibaklerijskim! antimikotinim! citostatskim i antiin#lnmalornim djelovanjem Danas se kao lokalni dermaloterapeutici naj1e1e upotrebljavaju glukokortikoidi. )otovo da nema bolesti koe kod koje oni nisu bili primijenjeni i isprobani. Uvo<enjem visokoaktivni" "alogenizirani" steroida u terapiju znatno se bre postiu eljena dejstva! ali su i neeljena dejstva postalana mani#estnija. +etametazon!vaecrat, triamcinolon!acelonid, ,luocinolotiacelonid, plumctazon!pivalali dezoksimeiazoii speci#ini su kortikosteroidi koji imaju odlino dejstvo pri lokalnoj primjeni! u koncentracijama od I!IF do I!379 Djeluju1i in"ibitorno na aktivnost 1elijski" enzima glukokortikoidi ispoljavaju antiin#lamatorni! antieksudativni i antiproli#erativni e#ekat. ,ji"ovo dejstvoje simptomatsko. ndicirani su u terapiji subakutni" i "ronini" dermatoza koje su posljedica reakcije antigen4 antitijelo! odnosno kod nein#ektivni"! in#lamatorni" dermatoza. %e"nikom @okluzije@ (prekrivanjem namazanog mjesta celo#anskom trakom) e#ekat im se pojaava jer lake prolaze kroz slojeve epiderma! nakupljaju se u depoe u najdonjem sloju stratuma corneuma! odakle! poslije vie dana! postepeno prelaze u ostale slojeve epiderma. Broces nji"ove razgradnje u inaktivne metabolite u koi traje tri i vie dana 'ortikosteroidne masti su apsolutno konlraindicirane kod bolesti koe koje su primarno izazvane bakterijama! gljivicama i virusima ,eeljene pojave (nuspojave) u toku lokalne kortikosteroidne terapije posljedica su me"anizma nji"ovog antimetabolikog dejstva. n"ibicijom sinteze D,( oni dovode do in"ibicije replikacije 1elija bazalnog sloja! to ima za posljedicu atro#iju koe. n"ibicija aktivnosti #ibroblasta ima za posljedicu ote1enje elastini" vlakana i osnovne supstance! to tako<e doprinosi atro#iji koe ali i nasianku teleangiektazija. 'od due upotrebe koa postaje tanka, bijela! lako se nabire poput cigaret4papira. ,a ovako atro#iinoj koi obino se vide i teleangiektazije! koje su naroito izraene ako je kortikosteroidna terapija primijenjena na suncu izloenim dijelovima tijela (lica! dekolte! dorzumi iaka). ,a mjestu primjene kortikosteroida dosta esto se vidi !ipertri!oza 'od osoba u pubertetu lokalna! dugotrajna! kortikosteroidna terapija na njenim intertriginoznim mjestmia (aksile! ingvinalno) ima za posljedicu ireverzibilne! trakaste atro#ije koe! striae" One su u poetku ljubiaste! a kasnije imaju svijetlu boju ,e smije se zaboraviti da dugotrajna lokalna! kortikosteroidna terapija! naroito ako je 2O

primijenjena na ve1e plo"e koe! ima za posljedicu veliku resorpciju kortikosteroida! pa se ispolje i sistcmski nuse#ekti kortikosteroidnc terapije Bomenut 1emo jednu komplikaciju koja se dosta 1esto susre1e na licu kod due kortikosteroidne terapije! a toje rubeosis steroidica. Ditava koa lica! a naroito koa obraza je svijetlocrvene boje! istanjena! sa brojnim teleangiektazijama. Botrebno je odma" prestati sa lokalnom kortikosteroidnom terapijom. 8okalno se primjenjuju oblozi C7 acidi borici! ili teni puder. >olesnici imaju subjektivan osje1aj zatezanja koe lica! pa 1emo lokalno primjeniti indi#erentne masti! npr. ung. Bant"enol! ung. .ecoderm ili 8ecobazu. $mirivanje procesa za"tijeva mnogo strpljenja i kod ljekara i pacijenta!jer lijeenje traje dosta dugo! u prosjeku dva do tri mjeseca (ko su simptomi manje izraeni i ako su lokalizovani centro#acijalno! naje1e u nazolabijalnom predjelu onda govorimo o tzv. perioralnom dermatitisu3 crvenilo i teleangiektazije manje su izraeni! a uz crvenilo dominiraju papule veliine glavice pribadae. =ada perioralni dermatitis moe imati i drugu etiologiju (esto sejavlja kod oralne kandidijaze! u toku "ormonalni" poreme1aja! kod ena koje uzimaju kontraceptiva)! ne moe se negirati iskuslvo da je u mnogim ovakvim sluajevima obustavljanje kortikosteroidne terapije dovelo do poboljanja promjena. U lokalnoj terapiji mogu da se prinijenjuju brojna hemoterapijska sredstva> a najvie se upotrcbljava -.j/uorouracil, odnosno 37 ung. 0fudix" Bcrkutana resorpcija takoje mala da ne izaziva sistcmne promjenc! pa rnoe da se primijeni u lijeenju FII cm koe. On smanjuje diobu maligni" 1elija i dovodi do destrukcijestrome tumora! a ne spreava stvaranje novog granulacionog tkiva. $labo pcnetrira u kou! samo u gornju polovinu derma. Abog toga su njegove terapijske mogu1nosti ograni1ene na povrno smjeitene tumorske procese u koi i prekanccrozc. 8okalno! terapijom 37 +luorou4racilom! lijee se senilne keratoze! povrno smjeiieni bazocelularni epiteliomi! mLcosis #ungoides. %erapijski uspje" postignutje kada prom.ena crodira. 'od scnilne keratoze! gdje se na.e1e primjenjuje! to se deiava izmedu trc1e i elvrtc nedjel.e lijeenja. 'od bazalioma i mLcosis #ungoides lijeenje traje due (ntibiotske masti djeluju samo kod povn$niji" piodcrmatski" procesa! dok kod duboki" prom.ena ne dje u.u. @U lokalnoj terapiji primjenjuju se antibiotske masti s antibiotikom irokog spektra! npr. gentamicinom. ,a ovako primi.enjen antibiotik 1esto se razvija rezistencija bakteri.a! kao i senzibilizacija koe! naroito na neomicin Aa lokalnu terapiju gljiviini" oboljenja mogu se primjenjivati andbiotici koji djelu.u na gljivjee! a u posljednje vrijeme i sintelski antimikotici! prvenstveno derivati kinolina i imidazola9 econazol (/calin)! klotrimazol (-anestcn)! niikonazol (Dactarin) Derivati imidazola irokog su spcktra djelovanja i imaju ncsumnjivu prednost u lije1enju dermatomikoza. .o jednom istiemu da masti nisu pogodne *a akutne! naroito eksudativne procesc! jer masna podloga spreava isparavanje sekreta U sluajevima kada se eli posti1i omekianje ko2e> mogu se primijeniti i ista ulja ?maslinovo> bademovo) Aa razliku od masti! emulzije ne zatvaraju kou i omogu1uju otjecanje patoloki" sekreta i #izioloki" (loj i znoj)! a primjenjuju se kada prestanevlaenje lezija. /mulzije su mjeavina masti i vode uz dodatak emulgatora. Ovisno o odnosu ova dva sastojka razlikuju se masne cmulzije (@voda u ulju@) i nemasne emulzije (@ulje u vodi@)! odnosno4kreme. /mulzije sa dosta vode nazivaju se losionima. $ama injenica daje u emulzijama prisutna voda ima za posljedicu antiin#lamatomi e#ekat emulzije! jer voda! dok isparava sa povrine koe! istovremeno i "ladi kou. Osim toga! u emulzije se moe inkorporisati velik broj aktivni" supstanci ,a tritu se nalaze i pripravci u obliku gela (podloge bez masti)! a naroito su pogodni za aplikaciju na masnu i vlanu kou! kao i na dijelovc koe obrasle dlakom <a lijeenje neeksudativni" dermatoza! naroito na intertriguioznim mjestima! pogodni su praei( 'ao podloga u praeima naje1e se upotrebljavaju dnk4oksid i talk! a prema potrebi FI

mogu se dodati i dezin#icijensi Bri izboru preparata za lokalnu primjenu ljekar mora da vodi rauna o klinikoj slici oboljenja! razvojnoj #azi! za"va1enosti povrine koe! dobu bolesnika i o duini trajanja lijeenja

O"% A E!A"#$A & 'E!(A OLO)#$#

U optoj terapiji primjenjuju se antibiotici! sul#onamidi! antimikotici! anti"istaminici! imunosupresori (kortikosteroidi i citostatici) virusostatici! imunostimulatori! vitamini i minerali! sedativi i "ipnotici

Antibiotici
Ve1ina koni" in#ekcija moe se lijeiti eritromicinom ili tetraciklinima. 'ako je koa lako dostupan organ! najbolje je uzeti bris lezije za biogram i antibiogram, a zatim ordinirati antibiotik prema antibiogramu. Bri in#ekcijama rezistentnim sta#ilokokama daju se kloksicilin, flukloksacilin ili cefalosporini 'od teki" streptokokni" in#ekcija ordinira se penicilin $istemskom primjenom antibiotika smanjuje se mogu1nost irenja in#ekcije na druga mjesta! a smanjuje se i uestanost recidiva. ndikacije za primjenu antibiotika su9 #urunkuloze! #olikulitis bilo koje lokalizacije! erizipel! djeiji pem#igoid! dermatitis er#oliativa &ittervon &itters"ein! dermoepidermitis! akne (vulgarne i nekrotiziraju1e)! erLt"ema c"ronicum migrans! si#ilis! gonoreja! nespeci#ini mikrobski uretritisi! itd

Anti)ikotici
=ada 1e o njima biti vie rijei u terapiji gljivini" oboljenja! ovdje elimo skrenuti panju da je opta antibiotska terapija gljivini" oboljenja postala mogu1a primjenom 1rizeofulvma kod dermato#itski" oboljenja! a kod kandidijaze primjenom ,istatina. ,istatin se ne resorbuje iz gastrointestinalnog trakta! ali novi imidazolski derivat! 2etokonazol, na naem tritu poznat kao 3ronazol, u dnevnoj terapijskoj dozi od FII mg naao je iroku primjenu u terapiji sapro#itija! dermato#itija i kandidijaze! jer se dobro resorbuje iz gastrointestinalnog trakta

$e&apija ko&tikoste&oidiina
'ortikosteroidi in"ibiraju rane i kasne procese zapaljenja. Oni djeluju tako da koe migraciju 1elija! smanjuju proli#eraciju kapilara i umnoavanje #ibroblasta! .ednom rijei suprimiraju in#lamatomu reakciju bez obzira na to kakve je ona prirode. Oni ne in"ibiraju produkciju cirkuliraju1i" antitijela! osloba<anje "istamina! niti spreavaju reakciju antigen4antitijelo. 'ortikosteroidi djeluju na metabolizam e1era! elektrolita! vode! proteina! itd. ,uspojave kortikosteroidne terapije su "iperglikemija! "ipokalijemina alkaloza! cus"ingoidna reakcija! strije na koi! osteoporoza! nastanak peptikog ulkusa! nerijetko psi"oze. F2

'ao prevencija "ipokaliemine alkaloze istovremeno s kortikosteroidima ordinira se '-l! a kao prevenciju peptinog ulkusa preporuujemo uzirnanje kortikosteroida na pun eludac (poslije obroka)! a izmedu obroka ordiniramo bolesniku antacida. 'ortikosteroidi mogu da se primjenjuju per os! intravenski ili intramuskulamo. :7S0 +9,: .,D.%:-./: za primjenu kortikosteroida su autoimune bolesti, limfomi, angioedem, anafilaktini ok, teki oblici psorijaze. '& :9.$,& .,D.%:-./& za primjenu korlikosteroida su9 akutna urtikarija, ekcem, tei sluajevi neurodermitisa, er t!ema e%sudativum multiforme i neke druge bolesti %erapijske doze mogu biti niske! FI4CI mg na dan! srednje CI43I mg dnevno i visoke 5I42II mg dnevno 'ortikosteroidi imaju samo simptomatsko dejstvo na in#lamatorni proces! uz istovremeno dejstvo na imunoloke sanacione #aktore. Bo prestanku lijeenja! oboljenje moe da sejavi u jo teem obliku! to oznaavamo kao rebound fenomen" Da bi se izbjegla atro#ija kore nadbubrega! u toku kortikosteroidne terapije primjenjuje se jednom sedmino! ili jednom u 2I dana! (-%E ili njegov sintetski preparat 4$nacthen

Anti*istaminici
(nti"istaminici su lijekovi koji blokiraju dejstvo "istamina. Brimjenjuju se kod oni" oboljenja kod koji" se kao medijator osloba<a "istamin! a to su9 urtikarija! alergi.ski ok! dakleprimjenjuju se kao antialergici. >io#izikodejstvo"istanuna rezultat .e njegove interakcije sa dva razliita receptora9 El i EF. 'ada se "istamin vee za receptore El! dolazi do kontrakcije glatke muskulature! "emotaksije eozino##la! ubrzane akcije srca i pove1anog luenja sluznice eluca! a kada se vee na receptore EF! dolazi do in"ibicije "emotaksije neutro#ila i supresije %4lim#ocita. Obje vrste receptora prisutne su u krvnim sudovima koe. (nti"istamiiuci se veu na receptoma mjesta receptora El i EF i tako onemoguavaju vezivanje "istamina i njegovo dejstvo. ,aje1e primjenjivani antagonisti "istaminski" receptora El su9 (vil (feniramin), $Lnopen (hloropiramin), ONetal (pskato!mid), 8entostamin (hlorfenamin), Dimidril (difenhidramin), Dimidril4-alcium! itd. U bolesnika sa razliitim tipovima #izikalni" urtikarija najdjelotvomiji je cipro"eptadin (nuran tbl) zbog direktnog dejstva na mastotice (nti"istanunici El! sami ili u kombinaciji sa kortikosteroidima! primjenjuju se u terapiji ana#ilaktinog oka i razni" urtikarijski" #eakcija. $ubjektivne smetnje u toku terapije gore navedenim anti"istaminicima od strane su -,$9 pospanost! omaglica i vrtoglavica! oteana koordinacija! a to sve umanjuje radnu sposobnost bolesnika. U toku uzimanja ovi" lijekova bolesnik ne smije voziti auto niti rukovati mainama! kao ni raditi na gra<evinama (na skeli). ,ovi! nesedativni antagonisti "ista;ninski" recep4tora El je astemizol ((stemisan tbl) jer slabo prodire u -,$. Doziranje mu je jedna tbl. dnevno. (ntagonist "istaminski" receptora EFjeste cimetidin. 'ombinacija anti4"istaminika El i EF primjenjuje se kod pigmentne urtikarije! karcinoidnog sindroma! te kod neki" oblika "ronine urtikarije $edativi i "ipnotici $edativi i "ipnotici nali su svoju primjenu u lijeenju dennatoveneroloki" bolesnika! naroito oni" sa pruritusoni i labilnim neurovegetativnim sistemom. >arbi4turate kod dermatoloki" bolcsnika treba izbjegavati! jer oni pojaavaju svrbe

Citostatici
U klinikoj praksi upotrcbljavaju se najmanje toksini! ali dovoljno e#ikasni u suzbijanju

FF

autoimuni" oboljenja. -itostatici utiu na imune reakcije koje su vezane za 1elijski imunitet. Oni in"ibiraju stvaranje antitijela! ali ne utiu na #agocitozu i lokalnu upalnu rcakciju. $a #armakolokog stanovita dijele se i na9 :kilirajue agense> nazvane jo i radiomimcticima! jer im je e#ekat slian joniziraju1em zraenju. -itotoksini e#ckat se 4Qasniva na alkalizaciji dczok4siri4bonuldcinske kiseline i in"ibiciji razni" cnzima imun1kompetcntni" 1elija. U dennatolokoj praksi naje1e se upolrcbljava cLclop"osp"amid (/ndoNan) 4 (ntimetaboliti blokiraju sintezu nuklcinski" kiselina! jer su c#ikasni u #azi $ 1elijskog ciklusa (to je pcriod sinteze D,'). ,aj1e1e primjenjivani "emi.ski spojevi ove grupe u dennatologiji su antagonisti purina azat"ioprin )#miiran) i antagonisti #olne kiseline! amet"opterin (5ctholrsml)" =et"otreNatje ijedini lijekizovegrupekojiimasvo.antidot!atojeleukovorin(citrovorurn4#aktor) spravnim izborom! opreznim doziranjem i odredivanjem optimalnog trajanja terapije! citostaticima je mogu1e posti1i due ili kra1e remisije! ovisno o samoj vrsti malignog procesa. 'ako se radi o vrlo di#erentnim lijekovima! za nji"ovu primjenu postoje stroge indikacije. U klasine indikacije za primjenu citostatika spadaju autoi4mune bolesti i maligna oboljenja! i ona oboljenja koja su re#rakterna na konvencionalno lijeenje ili za"tijevaju visoke doze kortikosteroida. ,aje1e se primjenjuju u terapiji sistemnog eritematodesa! pem#igusa! gdje se visoka cioza kortikosteroida moe zami4jeniti citostaticima. 8ijeenje mLcosis #ungoides citostaticima ne daje zadovoljavaju1e rezultate! kao ni terapija melanomalignorna Druga grupa indikacija su teki oblici psorijaze! alergijski vaskulitisi! mb. $jogren! i druga oboljenja 'ontraindikacije za primjenu citostatikajesu graviditet! oboljenja "ematopoez4ni" organa! ne#ropatije! "epatopatije kao i mlade i osobe u #ertilnom dobu ako nisu u mogu1nosti da provedu m.ere kontracepcije 'omplikacije u loku lijeenjajesu "ipo"romna anemija! leukopenija!. tromboci4topenija! ulceracije bukalne sluzokoe! gastralgija! dijareja! melena! in#ekcije bakteri4jama i virusima! psi"oza! poreme1aj spcrmatogeneze! itd

+itamini
'od "erpesa zostera! u terapiji neuralgije! primjenjuju se vitamini >4kompleksa! u terapiji i"tioza prim.enju.e se vitamin (! amid nikotinske kiseline prim.enjuje se u terapiji pelagre! a za smanjenje propustljivosti zidova krvni" sudova primjenjuje se vitamin -

+irusostatici
%o su jako toksini lijekovi jer zaustavljaju1i umnoavanje virusa vi3e ili manje oite1uju i zdravc 1elije. Abog toga je nji"ova primjena uglavnom ograniena na lokalnu upotrebu. %"kav preparat je ldoxuridin, jod dezoksiuridin koji se zbog slinosti sa timinom ugra<uje na istom mjestu u virusnoj D,'. Breparat je DU mast za oi. %romantadin (Viru4=erz $erol) blokira penetraciju virusa u 1eliju! ali moe biti vrlo jak alergen. ,ajnoviji prcparat je aciklovir! koji nakon ulaska u 1eliju #os#orilacijom prelazi u aktivni oblik aciklovir4tri#os#at. $preava sintezu virusne D,'! a da pri tome ne ote1uje normalnc 1elijske procese. (ciklovir znatno lakie ulazi u 1eliju in#iciranu virusom nego u ncin#iciranu 1eliju. Ulaskom u 1eli.u ispoljava visoku aktivnost i neznatnu toksinost. ,alazi se u obliku gotovog preparata TiroleN! krema i mast za oi i Aclovir, krema za kou. Aa parenteralnu upotrebu su injekcije AoviraN i ViroleN. Brimjenjuju se ukupno pet dana. (cildovirje manje toksi1an u odnosu na ranije preparate. Unato tome! za optu terapiju aciklovirom postoje prccizne indikacije! a odnose se! u prvoni redu! na bolesnike sajaim dc#ektom celulamog i "umoralnog imuniteta ,a naem tritu nalazc se ViroleN tbl. Bo "emijskoj strukturi! ViroleN (aciklovir) slianje dezoksigvanozinu! kojije normalna komponenta D,'. Virusna D,'polimeraza! uslijed nedovoljnc sclcktivnosti! ugra<uje aciklovir4tri#os#at um.esto dezoksigvanozintri4#os#ata. ,a taj nain prckida se daljnja sintcza virusne D,' i razmnoavanje virusa

FC

#munostimulaiori
munostimulaiori su supstance koje nespcci#ino ili speci#ino djelu.u na imuni4tetni sistem organizrna. ,ji"ovo je djelovanje kratko! uglavnom za vrijeme upotrebe. %cki poreme1aji imunitetnog sisiema nastaju kao posljedica imunosupresivne terapije (citostatici i kortikosteroidi)! u toku oboljenja lim#oretikularnog sistema (lim#omi)! kod autoimuni" oboljenja! u toku $ D(4e (( D$4a) itd. munostimulatori su nali svoje nijesto i u terapiji virusni" bolesti munostimulacija moe biti speci#ina i nespeci#ina. $peci#i#na iniunostiniulacija Brovodi se aklivnom imunizacijom (vakcinacijom)! serumom rekonvalescenata! spe4ci#i1nim "umanim iniunoglobulinima (gama4globulini)! primjenom trans#er4#aktora! itd ,especi#ina imunostimulacija Brovodi se imunoglobulinima (gama4globulinima)! inter#eronom! mikromoleku4lamim supstancama (levamisol! inozipleks) #nterferon je bjelanevina koju stvaraju 1elije in#icirane virusom! a lim#oidne 1elije ga stvaraju i nakon stimulacije mitogenima. %b su strukturalno srodni proteini koji su razvrstani u C #rakcije9 al#a! beta i gama. (l#a4inter#eron (leukocitni inter#eron) stvaraju leukociti nakon neimunoloke stimulacije! a beta je izoliran iz kulture #ibroblasta. )ama4 mter#eron (imuni inter#eron) produkuju 1elije koje uestvuju u imunim reakci4jaina (lim#ociti)! eventualno drugi leukociti. nter#eron pove1ava aktivnost %4citotok4sini" lim#ocita i 1elija4ubica! kao i aktivnost makro#aga. 8eukocitni inter#eron (jako skupU) primjenjuje se lokalno i parcnteralno kod generalizovanog "erpesa simpleksa i zostera (koji se obino javlja u toku maligni" tumora)! kod uporni" akuminirani" kondiloma! itd %evamlsol stimulie e#ektorne 1elije imunog sistema (ponaa se kao timusni "ormon) i dovodi do normalnog nivoa #unkciju #agocita i %4lim#ocita djeluju1i na di#erencijaciju %4lim#ocita. %erapijska doza iznosi F!3 mgQkg. 8evamisol takode stimu4lie produkciju lim#okina! kao i supresornu aktivnost %4lim#ocita. Batolo$ki pove1anu >41elijsku aktivnost vra1a na normalu. Brimjenjuje se u terapiji recidiviraju1eg "crpcsa simpleksa! recidiviraju1i" a#ti! mb. >e"cct! kod bolesnika sa "roninom mukoku4tanom kandidijazom koja je udruena sa de#cktom celularnog imuniteta. .edan od nepoeljni" e#ekata njegove primjene je cukopenija 5odimunal (inozipleN) u organizmu pretvara se u aktivnu supstancu izoprinozin. $timulie aktivnost lim#ocita % i >! makro#aga! a dircktno djeluje i na virus! jer koi replikaciju virusne D,( i &,(. Brimjenjuje se u lcrapiji recidiviraju1eg "erpesa simpleksa! teki" oblika "erpesa zostera! i drugi" oboljenja s %41elijskim de#ektom. 'od odrasli" se primjenjuje 645 tbl. na dan! a za djecu se nalazi u obliku sirupa koji se dozira 3I42II mgQkg u 346 doza dnevno

,#-#KALNA E!A"#$A
U dermatologiji se koristc slijedc1e #izikalne terapijske metode9 elektroterapija! krioterapija! terapija zraenjem &iektroterapija se prinenjuje na nekoliko naina9 elektrokoagulacija! dijatermija i jonto#ore*a. ,aj1e1e se primjenjuje elektrokoagulacija i jonto#oreza /lektrokoagulacija je elektro"irurka metoda za odstranjivanje manji" i ve1i" izrataja na koi! upotrebom aktivne elektrode uz minimalno krvarenje. (psolutno je indicirana za odstranjenje piogenog granuloma Dijatermija se koristi kod dermatoza sa poreme1enom cirkulacijom! jer upotrebom kratki" talasa aktivira se krvotok .onto#orezom! upotrebom galvanske struje! dircktno u kou unosimo antibiotike i druge lijekove. ,ala je iroku primjenu u terapiji akni 'rioterapija je terapija niskim tempcraturama koje razaraju tkivo. $tvaraju se ekstracelularni kristali1i leda! a zatim intracclularni kristali1i leda. 'asni uinak je intravaskularna tromboza i anoksija tkiva. Brovodi se mc"aniikim pritiskom metalni" diskova koji su o"ladeni tenim azotom. =oe da se primjenjuje i snijeg ugljine kiseline. 'oristi se kao terapijsko sredstvo za senilne keratoze! sve vrste vcruka! moluska kontagioza! diskoidnog eritematodesa! keratoakantoma! mb. >oVen! ild FH

%erapija zraenjem provodi se UV i &%) zracima. UV4zrake lee izmedu rendgenski" zraka i ljubiasti" zraka vidljivog spektra! a dijele se na kratkovalne UV- (valne duine FII4F5I nm)! srednjevalne UV> (F5I4C23 nm) i dugovalne UV( (C234HII nm). UV-4zrake uglavnom apsorbira atmos#era! a djelimino su krive za nastanak karcinoma koe! kao i UV>4 zrake. UV(4zrake uzrokuju pigmentaciju koe! a za"val.uju1i nji"ovom #otodinamskom dejstvu nale su iroku primjenu kao BUV(4terapija gdje se UV(4zraci iz vjetaki" izvora svjetla (valne duine oko C63 nm) koriste u kombinaciji sa #otosenzibilizatorom Bsoralenom (psoralen W UV( X BUV(). Bsoraleni se mogu primijeniti u obliku tableta (=eladinin! 8amadin) ili u obliku otopina ili emulzija (=eladinin4tinktura! =eladinin4emulzija) ili u obliku kreme (Buvaderm krema). Dva sata nakon uzimanja tableta! odnosno jedan sat nakon mazanja otopine ili kreme na oboljelo mjesto! bolesnik se izlae UV(4svjetlu u posebno konstruisanoj kabini. /nergetski kvant UV>4zraka izmedu CI3 i CF3 nm sam po sebi dovoljan je za uinak bez primjene #otosenzibilizatora i toje tzv. selektivna ultravioletna #ototerapija ($U+). =e"anizam obaju terapijski" postupaka isti je! a to je in"ibitorni e#ekat na replikaci.ii D,'! 3to ima za posljedicu koenje ubrzane diobe 1elija. )lavna indikacija ove terapije je psorijaza! a primjenjuje se i u terapiji mLcosis #ungoides! lic"en ruber planusa! atopij4skog dermatitisa! vitiliga! a moe se primi.eniti i u terapiji alopecije areate! pigmcntne urtikarije i jo neki" dermatoza. (ko se kao terapijski dodatak upotrebljavaju aroma4tini retinoidi kiseline vitamina ( (sintetini oralni retinoidi)! onda govorimo o &e4BU4V(! odnosno o &e4 $U+4terapiji U dermatologiji se upotrcbljavaju meki rendgenski *raci> 1ija je apsorpci.a u koi velika. Arae se lezije koje su manje od H cmF! a u dubinu ne prodiru vie od 2 cm. ,aje1a indikacija za ovu vrstu terapijejesu maligna oboljenja koe!4a ukupna se doza rasporedi na dnevne pojedinane doze Antimflamatomo rtg4zraenje primjenjuje se kod neki" benigni" dcrmatoza9 kod "roninog ekcema sa jako velikom in#iltracijom i li"eni#ikacijorn! verukoznog li"cna rubera! li"eni#iciranog neurodermitisa! plantami" i vulgarni" veruka i veliki" akumi4nirani" kondiloma! rekurentnog "eRCesa simpleksa! "idrosadenitisa! keloida

.#!&!%KE (E O'E
ma i" itav niz! a ovdje 1emo spomenuti dermabraziju. %oje metoda "irurkog planiranja visokoturanom dijamantnom #rezom. (bradira se epidermis i gornji dio papilarnog sloja. 'oristi se naje1e u terapiji runi" oiljaka koji ostaju iza vulgarni" akni! scbacealni" adenoma lica! tctovaa! itd Dermatolog "irurkim putem odstranjuje ksantalazme na onim kapcima! #ibro4me i manje karcinome $B/- .(8,( D/&=(%O8O) .( 2 V/,/&O8O) .(

F3

/AK E($SKA O/OL$EN$A KO0E "#O'E!(#$E

Biodermije su gnojna oboljenja koe izazvana streptokokama i sta#ilokokama. ,astaju uglavnom kao posljedica egzogene in#ekcije! putem mikroskopski" lezija koe! ili su komplikacija ve1 postoje1i" dermatoza. =ada se koa neprekidno nalazi u kontaktu sa piokokama! oboljenje 1e nastati ako su ispunjeni potrebni uslovi9 virulencija mikroba! razne povrede integriteta koe (esto mikroskopske veliine)! vlaenje koe i smanjena otpornost organizma. Brema dubini smjetaja u koi! piodermije se dijele na9 epidermalne! epidermo4dermalne i dermo4"ipodermalne. Ovdje 1emo navesti piodermije koje se naje1e sre1u u svakodnevnom radu ljekara

I)petigo -ulga&is
mpetus! znai brzo irenje. mpetigo je esta in#ektivna dermatoza kod djece! a javlja se obino na otkrivenim dijelovima tijela ranije nepromijenjene koe! ili sekundarnom in#ekcijom postoje1e dermatoze! naroito ako ona vlai. Oboljenje je jako kontagiozno. U djeijim kolektivima veoma brzo se prenosi na drugu djecu. zazivai su streptokoke ili sta#ilokoke! ali je in#ekcija naje1e mijeana. Slika U oba sluaja primarna promjena je bula! ispunjena in#ektivnim sadrajem. $treptokokna bula 4 ima tanak pokrov koji brzo puca! a onda se stvaraju kraste boje meda. $ta#ilokokna bula 4 bula neto sporije puca! a stvorene kraste su u1kaste boje. 'ada kraste otpadnu ostaju ruiaste mrljice. Bromjene su naje1e lokalizovane na licu! u okolini nosa i usta! ali i na drugim olkrivenim dijelovima tijela. n#ektivni sadraj brzo se prenosi na okolnu! neza"va1enu kou! pa se bolest moe proiriti na ve1e povrine tijela. Bonekad se kao komplikacija bolesti moe razviti ne#ritis! osteomijelitis ili sub#renini apsccs Di'e&encijalna dijagnoza: bulozni pem#igoid djeteta! eritema eksudativum multi#orme 6 bulozni tip $e&apija okalna 9erapija 6 (ko su promjene ograniene na manje povrine! ako nema temperature i komplikacija! dovoljna je samo lokalna terapija. Dotle dok ima i najmanji" znakova vlaenja sami" lezija osnovno pravilo u lokalnoj terapiji impetiga je ne prati lezije vodom! ne mazati mastima (ak ni antibiotskim). (ko se promjene peru vodom! in#ektivni sadraj dolazi i na okolnu kou i in#icira je! a ako se mau mastima! pod nepropusnim masnim #ilmom bakterije se i dalje! u vlanom mediju! nesmetano razmnoavaju i izazivaju ne samo irenje procesa ve1 i dodatne komplikacije. 8ezije i okolna koa peru se blagim rastvorom hipermangana 'ruste se odstranjuju @A salicilom u va*elinu Aatim se primjenjuju oblo*i 1 A rivanola koji se mijenjaju svaki" petnaest minuta F6

'ada kvaenje lezija prestane mae se rivanol u miksturi! a zatim antibiotske masti9 $tanicid ung! ,Lpocin ung. /nbecin ung! >acipol ung. Brimjena penicilinske i sul#onamidske masti apsolutno je kontraindicirana! jer ti lijekovi dovode do senzibilizacije koe 0pta antibiotska terapija 6 (ko su promjene za"vatile ve1e povrine koe! a naroito ako su pra1ene visokom tepmeraturom i komplikacijama (ne#ritis i druge)! obavezno primjenjujemo op tu antibiotsku terapiju! prema antibiogramu. Vano je bris lezije uzeti prije nego to se ukljui antibiotik. (ko nismo u prilici da uzmemo bris lezije za antibiogram! s obzirom na to da je iri#ekcija naje1e mijeanog tipa (i streptokoke i sta#ilokoke) dajemo antibiotik irokog spektra djelovanja

1ulla &odens (st&eptode&)ia bullosa )anuu)) i bulla &epens (stap/2lode&)ia bullosa )anuu));
=ani#estacije su streptokoknog i sta#ilokoknog in#ekta na mjestima gdje je ronati sloj deblji (naje1e koa dlanova ili koa tabana). >ulla nastaje kao posljedica ubodne traume! tzv. inokulaciona trauma. 'ako je pokrov bulle deblji ona perzistira due vrijeme. Yiri se peri#emo! a ako je lokalizovana na prstima podsje1a na povrni panaricijum. =je"ur se postepeno pove1ava i moe dose1i veliinu ora"a %erapija. =e"aniko otvaranje bula! a zatim lokalna terapija oblozima rivanola! miksturom rivanola i antibiotskim mastima

Pe)p/igoid neonato&u) (stap/2lode&)ia bullosa neonato&u));

%o je oboljenje novorodenadi i dojenadi. Oboljenje naj1e1e nastaje nakon prve nedjelje rodenja. n#ekcija nastaje egzogenim putem sta#ilokokom sa ruku ili iz nosa babice ili majke. Brve promjene naje1e su lokalizovane na intertriginoznim predjelima! mada se kasnije proire i na ostalu kou. =je"uri nastaju naglo na pret"odno nepromijenjenoj koi. Veliine su manjeg zrna graka! do veliine ljenika. ,erijetko se u njima vidi gnoj. =je"uri brzo pucaju (intraepidermalni smjetaj i tanak pokrov) ali se proces iri u okolinu. &lanovi i tabani nikad nisu za!vaeni! toje vano u di#erencijalnoj dijagnozi prema si#ilitinom pem#igoidu koji za"vata dlanove i tabane. Opte stanje djeteta nije poreme1eno. ,akon smirenja procesa na tim mjestima ostaju crvenosme1kaste mrlje 9erapija( Brovodi se u bolnici. 'ako lezije pokazuju sklonost irenju! a brzo se javljaju i nove! provodi se opta antibiotska terapija prema antibiogramu. 8okalna terapija kao kod impetiga. 'od ove bolesti veoma je vana pro#ilaksa! a ona se provodi traganjem za kliconoom (uzeti bris nosa i grla bolnikom osoblju i majei) 7rogno*a ovog oboljenja dobra je. =edutim! neki sluajevi predu u naroito teak oblik> a to je dermatitis eN#oliativa neonatorum De&)atitis e4'oliati-a neonato&u) (mb. Ritler von Rittershein) >olest naje1e poinje na licu brzo se ire1i na vrat i ostalu kou 'oa se prvo zacrveni! a onda izbijaju sitni mje"uri1i! koji kon#luiraju u velike! mlo"ave! plosnate mje"ure. Oni spontano pucaju! a povrni slojevi epidermisa ljute se u velikim lamelama! ispod koji"

FM

zaostaju arkocrvena i vlana erodirana arita. Bromjene u razvijenom stadijumu lie na opekotine drugog stepena. +enomen ,ikolskog je pozitivan9 nakon tangencijalnog pritiska na kliniki nepromijenjenu kou! javlja se novi mje"ur. Opte stanje je ubrzo narueno zbog toksemije i djeca dolaze u dramatino teko stanje pra1eno visokom temperaturom! povra1anjem! proljevima! grevima mii1a i de"idratacijom organizma Di#erencijalna dijagnoza9 si#ilitini pem#igoid novorodenadi (to su pozitivne seroloke reakcije na lues)! "ereditarna bulozna epidermoliza (mje"uri su sterilni! a javljaju se nakon me"anikog podraaja) 9erapija hospitali*irati! po mogu1nosti ujedinici intenzivne njege. Odma" se primjenjuje opta antibiotska terapija (naravno! prema atibiogramu jer se radi o dosta rezistentnom soju sta#ilokoka). Brije upotrebe antibiotika smrtnost je iznosila MI7. re"idratacija organizma. okalna terapija odgovara terapiji impetiga

C/eilitis angula&is (angulus in'ectiosus o&is si&eptogenes et stap/2logenes 7 %-alje)

M:,.!&S9+/& S& crvenilom! vlaenjem i laganim edemom na uglovima usana! simetrino! rje<e asimetrino. erozije i bolne #isure sklone krvarenju nastaju usljed me"aniki" pokreta subjektivni osje1aj svrbea i peenja koe bol koji oteava govor i uzimanje "rane javlja se kad se pojave #isure -"eilitis angularis moe biti mani#estacija seboroinog dermatititsa! atopijskog dermatititsa! kontaktnog alergijskog dermatitisa. >olest je preteno djeije dobi Oboljenje se naje1e prenosi priborom za jelo i aama Di#erencijalna dijagnoza. 'od odrasli" to oboljenje uzrokuju loe zubnc proteze! perniciozna anemija i dijabetes! a uzronikje gotovo redovno -andida albicans (cheilitis angularis candidom$ctiica) 9erapija kod promjena koje jae kvase! dobro djeluje F7 'entiana violet u vodenoj otopini! kod suvlji" lezija antibiotske masti! a ako je izolovana kandida onda antifungalne masti

<&anulo)a p2ogenicu)
&anije je vladalo miljenje daje piogeni granulom izazvan piogenom in#ekcijom. Ba i danas vlada to miljenje! donekle modi#ikovano Smatra se da je piogeni granulom blastomsko bujanje krvnih sudova u*rokovano piokokama Aaista! u anamnezi je est podatak o ranijoj povredi na tom mjestu

F5

.avlja se na bilo kojem dijelu tijela! a naj1e1e na otvorenim dijelovima tijela! koji nisu zati1eni odje1om i esto su izloeni traumi. ,aje1e je lokalizovan na licu. %o je vori1 tamnocrvene boje! mekane konzistencije! peteljkaste baze. Eistolokije gra<en od brojni" novotvoreni" kapilara i obilne koliine granulacionog tkiva. $pontano! a naroito na povredu lako krvari. &azvoj9 mala! svijetlocrvena papula! koja veoma brzo raste i za deset do petnaest dana izbuja u tumor veliine ljenika. Di#erencijalna dijagnoza U postavljanju dijagnoze pomo1i 1e nam i anamnestiki podatak o ranijoj traumi na tom mjestu i brz nastanak tumorske mase nakon traume! koja je obino inokulaciona. Bonekad je veoma teka prema malignom melanomu! "emangiomu! 'aposijevom sarkomu 9erapija( /lektrokoagulacija

Pit2&iasis si)ple4 'aciei st&eptogenes (stap/2logenes)

n#ekcija najpovrniji" slojeva koe streptokokama ili sta#ilokokama! uglavnom djece a kliniki se mani#estuje9 bjeliastim okruglim ilki ovalnim jasno ogranienim sitno perutavim le*ijama

Diferencijalna dijagnoza. Bromjene na koi isti" karaktenstika mogu biti

mani#estacija atopijskog dermatitisa Terapija. Brovodi se lokalnom terapijom antibiotskim mastima koje treba aplicirati i u nos kao najei1e mjesto rezervoara uzronika

olliculitis
%o je upala #olikula dlake izazvan sta#ilokokama .er sta#ilokok ima velik a#initet za #olikularna ua +olikulitis karakterie pojava9 4 brojni"! #olikularno smjeteni" papula do veliine zrna prosa! na ijem se vr"u #ormira pustula ispunjena u1kastosme<im sadrajem. ,akon prskanja pustule gnojni sadraj izlijeva se na povrinu koe i #ormiraju se u1kaste kruste $ obzirom na trajanje procesa! postoje akutni! subakutni i "ronini oblici! a s obzirom na lokalizaciju! razlikujemo slijede1e oblike9 olliculilis si)ple4 disse)inata =oe se javiti bilo gdje na tijelu i zauzeti velike povrine. Dok starije promjene regrediraju! javljaju se nove promjene. Desto se susre1e kod pruriginozni" dermatoza kada se eanjem sta#ilokoke sekundarno unose u #olikul dlake. Diabetes mellitus #avoriziraju1i je #aktor za nastanak ove bolesti. Desto se javlja i kod radnika koji rade sa sme1em i na odravanju kanalizacione mree. 'od ovi" posljednji" izaziva je esto $treptococcus aureus olliculiiis ba&bae %o je oboljenje koe obrasle bradom kod odrasli" mukaraca. >olest se javlja u dva klinika oblika9 diseminirani i agminirani

FO

Diseminirani oblik karakteriu brojne papulo4pustulozne promjene bez jae upalne reakcije okolne koe. Oboljenje! ako se ne lijei! ima "ronian tok! jer! dok jedni #olikuli za"va1eni gnojnim procesom spontano regrediraju nakon ispranjenja gnojnog sadraja! identian upalni proces poinje na susjednom #olikulu :gminirani oblik (folliculitis barbae staph$logenes agminata seu nonparasitaria) karakterie grupiranje na jednom mjestu brojni" papulo4pustula sa jako izraenom upalnom reakcijom okolne koe kao i u dubini procesa. .aka in#iitracija na ogranienom dijelu koe brade i brkova daje izgled ploe neravne povrine prekrivene brojnim pustulama i krastama . ,aziv non parasitaria potie iz doba kada te"nika bojenja bakterija nije bila savladana. ,aime! ovaj oblik sikoze brade i brkova zadaje di#erencijalno4 dijagnostike teko1e sa dubokom tri"o#itijom brade! kod koje su se ve1 u nativnom preparatu mogli dokazati uzronici (gljivice) i zato se ovaj oblik jo od toga doba nazivao sLcosis barbae parasitaria %ok je bolesti "ronian jer upalni in#iltrat dugo perzistira olliculitis scle&otisans nuc/ae 8okalizovan je na zatiljku odrasli" mukaraca! na rubu kose prema koi vrata )rupirane! #olikularno smjetene pustule sa jakom upalnom reakcijom okolne koe stvaraju ploaste! tvrde in#iltrate lividnocrvene boje s napetom! atro#inom koom Oboljenje ima "ronian tok. $kleroziranje koe neprekidno napreduje! a na mjestu pustula stvaraju se bjelkasti! manji ili vc1i vorovi. Aarasta keloidnim oiljeima s atro#ijom #olikula olliculitis decal-ans /tiologija mu nije sasvim razjanjena. Ubrajaju ga u sta#ilodermije. Ovo rijetko oboljenje kapilicijuma veoma je rezistentno na terapiju. Oboljenje poinje brojnim #olikularno4 smjetenim papulo4pustulama na ve1im povrinama kapilicijuma. Ostavlja iza sebe oiljke i trajnu 1elavost Di'e&encijalna dijagnoza 'olikulitisa; !olliculitis simple8 disseminata treba razlikovati od vulgarni" akni! tri"o#itida! papulo4 nekrotinog tuberkulida i papulo4pustuloznog si#ilida; #olliculitis barbae od impetiga! vulgarni" akni! a agminirani tip od duboke tri"o#itije brade i brkova $e&apija 'olikulitisa Obavezna je opta primjena antibiotika Yirokog spektra ili prema antibiogramu vitamin >4kompleksa U cilju podizanja opte otpornosli organizma! primjenjuje se autovakcina ili auto"emoterapija (intramuskularne injekcije sopstvene krvi) 8okalna terapija provodi se kao kod impetiga 'od sikoze brade poirebno je provesti eradikaciju $tap"Llococcusa aureusa iz antruma nosa! jer se ovo oboljenje esto javlja upravo kod osoba koje su njegove kliconoe 'od skleroziraju1eg #olikulitisa nu"alne regije potrebnoje provesti rendgensku epilaciju tog podruja. Eipertro#ini oiljei lijee se krioterapijom (teni azot ili -OFB

CI

u&unculus
,aje1e je izaziva 4taph$lococcus aureus" Oboljenje nastaje kao posljedica prodora ovog piokoka u dubinu #olikula i nji"ovu okolinu +urunculus karakterie duboki dermo(!ipodermalni infiltrat. Upalni in#iltrat polukuglasto je izboen (nodus) s eritematoznom i edematoznom koom (koa je glatka! sjajna! crvena i topla). ,odus postepeno poinje da fluktuira! a na vr"u se #ormira pustula! a iz #olikula se pomalo cijedi utozeleni gnoj. Vremenom dolazi do demarkacione nekroze i stvaranja folikularnog nekrotinog epa Bod pritiskom gnoja iz dublji" dijelova dolazi do istiskivanja nekrotinog epa i evakuacije obilni" koliina gnoja. ,akon evakuacije gnoja ostaje krater koji se vremenom ispuni granulacijama. +urunkul zarasta oiljkom (kao posljedica dermo"ipodennalnog smjetaja) $pontano ili na dodir #urunkul je bolan! a pra1en je i optim poreme1ajima zdravlja i povienom temperaturom Bromjene su naje1e lokalizovane na podlakticama! potkoljenicama! na vratu! glutealnoj regiji! a nerijetko i na trupu $ta#ilokokus aureus! kao izaziva #urunkuloze! nije u stanju da mobilie imune snage organizma u tom stepenu da one mogu prevenirati naredne in#ekcije. ,aprotiv! koa postaje osjetljivija na nove gnojne in#ekcije izazvane sta#ilokokusom aureusom +urunkul gornje usne i nosa za"tijeva posebnu panju! jer postoji opasnost propagacije in#ekta lim#nim putem u sinuse i meninge $e&apija; U optoj terapiji primjenjuju se antibiotici (vidi dermatoterapiju)! a lokalno topli oblozi >uroVa ili 2I4CI mast i"tiola (dok se ne izbaci gnojni ep)! a zatim oblozi akridinske boje rivanola! antibiotske masti. "irurkom intervencijom (incizijom) znatno skra1ujemo vrijeme lijeenja. +urunkul nosa i gornje usne ne treba incidirati. Vrijeme potrebno za sanaciju iznosi oko dvije sedmice

u&unculosis
O #urunkulozi govorimo onda kada postoji uestala pojava ve1eg broja #urunkula na koi! koji se stalno pojavljuju tokom vie mjeseci pa i godina! neovisno jedan od drugog. +urunkulozi su sklonije osobe sa smanjenom optom otporno1u organizma i e1ernom bolesti. Aato je takvoj osobi! osim kontrole e1era u krvi i testa optere1enja e1erom! potrebno napraviti detaljne preglede tragaju1i naroito za malignim tumorom! visceralnom tuberkulozom! leukemijom! lim#ogranulomatozom. Bonekad pojava #urunkuloze moe da bude prvi znak ovi" oboljenja

Ca&bunculus
Upalni proces smjeten je #olikularno! ali za!vata istovremeno vei broj susjedni! folikula! to dovodi do stvaranja ve1i"! bolni" in#iltrata. Oni se razmekavaju i #luktuiraju. ,akon

C2

ispadanja nekrotini" epova iz krateri#omno izmijenjeni" #olikula secernira obilan utozeleni gnoj. Oboljenje je pra1eno optim poreme1ajima zdravlja! povienom temperaturom i bolom. Oboljenje sanira oiljkom. %erapija je ista kao kod #urunkulusa Botrebno je napomenuti daje sta#ilokokus aureus rezistentan na benzilpenicilin! depopeniciline i #enoksipeniciline

P/leg)ona
%o je gnojno zapaljenje potkonog tkiva izazvano naje1e 4taph$lococcusom aureusom, rje<e streptokokama Oboljenje karakterie jako edematozna, crvena i topla koa. Obino se javi fluktuacija! ali u nekim sluajevima in#iltrati su jako tvrdi. Broces moe pre1i na dublje smjetena tkiva (mii1i! kosti i #ascija) $e&apija; Opta antibiotska terapija antibioticima irokog spektra i "irurka

Ect/2)a
zaziva je )treptococcus !aemol licus" Obolijevaju odrasle osobe! naroito eteoci polja! u ljetnim mjesecima kao posljedica inokulacije uzronika na mjestima mikrotraumatski" ote1enja otrim ostacima stabljike itarica. /ktima moe da se javi i kod slabo u"ranjeni" osoba koje ive u loim "igijenskim prilikama. ,a prisustvo uzronika i nji"ovi" toksina na mjestu inokulacije prvo se jave eritematozne makule! zatim pustule iz koji" se za nekoliko dana razviju bule veliine ljenika ispunjene gnojnim ili "emoraginim sadrzajem. 'ada pokrov bule pukne ostaju ulceracije okruglog ili ovalnog oblika! strmi" rubova! dna prekrivenog gnojnim detritusom. Aarastaju oiljeima. /ritematozne makule Bustule >ule veliine ljenjaka Ulceracije (strmi" rubova! dna prekriveni" gnojem) Oiljci Bromjene su naje1e lokalizovane na koi potkoljenica. 'od osoba sa snienom otporno1u organizma promjene mogu trajati mjesecima. Bromjene su diseminirane na koi trupa uz sukcesivno nastajanje novi" $e&apija Uz optu antibiotsku terapiju potrebno je podizati i optu otpornost organizma vitaminima! "umanim gama4globulinom a lokalna terapija! nakon me"anikog odstranjenja pokrova bula! odgovara terapiji impetiga

E&2sipelas
zaziva je $treplococcus "aemolilicus Oboljenje moe! osim na koi! da se lokalizuje i na sluznici nosa i usta. Oboljevaju svi dobni uzrasti. U doba novorodeneta nije rijetka in#ekcija u predjelu umbilikusa! a kod odrasli" na svim dijelovima tijela! naroito u predjelu glave i potkoljenica. n#ekcija moe da uslijedi kroz mikrotraume! a naroito putem makrotrauma koe. Desto se javlja kao komplikacija variko*nog kompleksa simptoma! naroito ulcusa crurisa CF

Klinicka slika visoka temperatura! tresavica! (malaksalost! munina! glavobolja) na oboljelom dijelu javlja se svrbe ili bol. oboljeli dio koe je svijetlocrvene boje i oteen. /ritem i edem trakasto se ire u okolinu kao posljedica irenja uzronika lim#nim putem (l$mphangitis)" stovremeno se javljaju znaci regionalnog lim#adenitisa. 8imrni vorovi su oteeni i bolni Osim ove tipine klinike slike! mogu da se razviju i tzv. atipini oblici9 er sipclas vesiculosum et bullosum (ako je jae izraena eksudativna komponenta)! er sipclas p!legmonosum (ako je upalni proces smjeten dublje! supkutano) i er)sipelas ganrenosum (kao posljedica nekroze zarasta runim oiljeima) /rizipel se javlja kod osoba sa smanjenom otporno1u organizma. Aatoje bolest sklona recidivima! naroito kod bolesnika sa eernom bolesti, tuberkulozom, oteenjem bubrega i dr. (er sipelas recidivans) Di'e&encijalna dijagnoza: Oedema Puincke! #urunculus! carbunculus! "erpes zoster! erLsipeloid &osenbac" Ko)plikacije 'omplikacije su este! kako na mjestu i u okolini oboljenja! tako i na unutranjim organima! kao posljedica prodora streptokoka u dublje slojeve koe! a zatim lim#ogenim i "ematogenim putem. %ako npr. kod lokalizacije na licu moe da sejavi retrobulbarna #legmona i ote1enje oka; ele#antijaza 4 kod recidiviraju1eg erizipela (kao posljedica postupalne obliteracije lim#ni" sudova) ote1enja srca! bubrega! jetre! zglobova! nervnog sistema $e&apija 0DM:" 9'&=: 70C&9. S: 7'.M/&,0M 607#&#%#7A + 07;90/ 9&':7./. ?D&S&9 D:,:B> : <:9.M 024807&#%#74235 <:;9.90M> A78#6#908#&#5A . '0=0':,9,0M 9&':7./0M :#8A5#7#5A 8okalno se primjenjuju "ladni oblozi *uro+a! na licu oblozi ,- acidi borici

/OLES # 0L#$E-'A -NO$N#CA #-A-+ANE "#OKOKA(A

(Stap/2lode&)ia sudo&ipa&a suppu&ati-a disse))ata)
Dermohipodermalno oboljenje izazvanoje sta#ilokokama! a lokalizovanoje na 2lije*dama *nojnicama. Obolijevaju slabo u"ranjena neotporna i bolesna dojenad Klinicka slika pojava mnogobrojni"! svijetlocrveni"! supkutano smjeteni" vori1a veliine zrna graka. vori1i ubrzo omekaju! a ponekad i spontano per#oriraju. ,aje1e sejavljaju na koi leda! lumbosakralnoj regiji! glutealnoj regiji i na stranjoj strani vrata. %o su mjesta putem koji" je usljed znojenja i trenja! olakan ulazak sta#ilokoka izvodnim kanalima lijezda znojnica inae dekrepidne dojenadi

CC

%erapija U optoj terapiji primjenjuju se antibiotici i vitamini. *, / i &( ,edostaci u is"rani se koriguju 8okalno se primjenjuju kupke u !ipermanganu! incizija apscedirani" vori1a! a zatim antibiotske masti

6id&osadenitis
stra#ilokokna in#ekcija apokrini" znojnica! Klinicka slika ,aje1e lokalizovana u aksilarnoj regiji! ali moe biti lokalizovana i na drugom mjestu gdje su razvijene ove znojnice. 'liniku sliku karakterie pojava bolni"! crveni" 1vori1a! koji kasnije postaju mekani (apscediraju) i kolikviraju Oboljenje se javlja u postpubertetskom razdoblju! "roninog toka! Danas se smatra da u nastanku ove bolesti! osim sta#ilokoka! igraju ulogu i imunoloki proccsi u organizmu (reakcija antigen4antitijelo) jer se esto javlja kod #okaloze zuba! gornji" dijelova respiratornog trakta i dr.

$e&apija; Odstraniti #okuse. U optoj terapiji primjenjuju se antibiotici! a lokalno i"tiol mast! a zatim masti kombinacija kortikosteroida i antibiotika Brimjenjuje se i auto!emoterapija. -ilj ove terapije je stimulacija nespeci#ine otpomosti organizma

.!ON#1NE "#O'E!(#$E
)rupa gnojni" a#ekcija koe! "roninog toka sa sklono1u stvaranju vegetacija. /tiopatogeneza ove grupe oboljenja nije dokraja razjanjenaU ve1ini sluajeva iz lezija se izoluju patogene sta#ilokoke i streptokoke! ali opta antibiotska terapija (prema antibiogramu) ne dovodi do smirenja procesa. ,ije jskljuena mogu1nost da je za nastanak oboljenja potreban opti i lokalni predisponiraju1i #aktor! ukljuuju1i i poreme1aj imunoloki" procesa U "ronine piodernuje ubrajamo slijede1e bolesti9 pLodermia ulcerosa serpiginosa! pLodermia c"ancri#ormis! pLodermia c"ronica vegetans! acne necrotica

Piode&)idi
Biodermidi su in#ekciozno4alergijski egzantemi nastali kao komplikacija u toku piodermija. Ubrajaju se u tzv. id4reakdje koe U biti ovog oboljenja nalazi se reakcija antigen(antitijelo koja se odvija u senzibilisanoj koi. (ntigen u kou dospijeva "ematogenim putem i zato su piodermidi simetrinog rasporeda! a esto generalizovani. ,i najpreciznijim laboratorijskim te"nikama u lezijama piodermida nije mogue izolovati bakterije! jer u kou dospijevaju samo nji!ove antigene determinante. ,osioci imunolokog odgovora organizma uglavnom su %4limco#iti CH

Klinicka slika Ovisi o sloju koe u kome se odigrava reakcija antigen4antitijelo. ,aje1e 'linicka slika lii na kontaktni alergijski dermatitis9 eritem koe! nejasno ome<en papulama! papulo4vezikulama i vezikulama koje brzo pucaju zbog povrnog smjetaja! pa zato lezije vlae. %oje tzv. dermatitis eczematoides papulovesiculosa! koji nastaje ako se reakcija antigen4antitijelo odigrava na povrnim krvnim sudovima dermisa. Ukoliko se reakcija odvija na dublje smjetenim krvnim sudovima dermisa ili supkutisa! promjene se kliniki mani#estuju u obliku nodusa (vorova), tzv0 er t!ema nodosum0 1romjene na koi prati subjektivni osjeaj svrbea. (ko su promjene na koi grupisane u lezije veliine novi1a! nose naziv dermatitis nummularis $e&apija; &tioloka terapija podrazumijeva lijeenje osnovnog piodermatskog procesa antibioticima Simptomatska terapija piodermida dijeli se na optu i lokalnu. U optoj terapiji primjenjuje se kalcijum da bi se smanjila propustljivost zidova krvni" sudova. za smirenje svrbea primjenjuju se anti!istaminici. ako su promjene za"vatile ve1e povrine koe! ako je kvaenje lezija jako izraeno! primjenjuju se niske doze kortikosteroida da bi se suprimirala reakcija antigen4antitijelo. 8okalna terapija odgovara terapiji kontaktnog alergijskog dermatitisa

De&)atitis nu))ula&is
Etiopatogeneza; =isli se da je oboljenje tako<e jedan oblik alergida! odnosno id(reakcije na neko fokalno arite u organizmu. Osim toga! i* le*ija numularnog dermatitisa esto se mogu i*olovati patogene sta#ilokoke> ak i onda kada nema znakova piogene in#ekcije. b ukazuje na mogu1nost da se kod ovog oboljenja moe raditi o preosjetljivosti na same mikroorganizme ili o preosjetljivosti na kombinaciju toksina piokoka s proteinima koe. Eronina bakterijska arita u organizmu naje1e ukljuuju "ronini sinusitis i tonzilitis! granulom zuba! "roninu upalu une kese ili adneksa kod ena! zatim "ronini gastritis! naroito kod alko"oliara Klinicka slika; Obino osobe srednje ivotne dobi. =ukarci e1e. De1e u zimskom periodu. %ok oboljenja je naje1e akutan ili subakutan. Bromjene se naje1e na koi ekstenzorni" strana ekstremiteta u vidu multipli" arita! otro ome<eni" od okolne koe! veliine novi1a (otud i naziv @nummulare@). na eritematoznoj koi jave se male vezikule ili papulo4vezikule. pucanjem pokrova povrno smjeteni" vezikula dolazi do vlaenja! esto purulentno slijedi ljutenje pokrova vezikula i stvaranje krasta. Bromjene ostaju ograniene na odredenim dijelovima tijela due vremena. $vrbe nije prisutan ilije prisutan u manjoj mjeri. Oboljenje moe spontano sanirati da bi ponovo recidiviralo na vie mjesta bez nekog vidljivog razloga

C3

Di'e&encijalna dijagnoza: kontaktni alergijski dermatitis (lezije su neotro omedene od okolne koe! promjene izrazito svrbe! a naje1e su lokalizovane na dorzalnim stranama aka i prsta)! neurodermitis (lokalizovanje u #leksurama! lezije su li"eni#icirane)! dermatofitije (pozitivan je nativni preparat)! psorijaza (na povrini se stvaraju su"e! ad"erentne ljuske srebrne boje) $e&apija; &tioloka terapija 4 sastoji se od sanacije bakterijski" arita u organizmu antibioticima 0pta simptomatska terapija 4 primjenjuju se anti!istaminici! ako lezije svrbe. (ko su promjene vie diseminirane i ako je jako naglaena akutnost lezija! to se mani#estuje eksudativnim karakterom lezija! primjenjuju se niske doze kortikosteroida. okalna terapija provodi se oblozima u akutnoj #azi. 'ada lezije postanu @su"e primjenjuju se kortikosteroidne masti

De&)oepide&)itis
Dermoepidermitis je di#u*na upala povrnih dijelova ko2e. .avlja se u dva klinika oblika9 erozivno(madidantni (karakterie ga vlanost lezija! otud mu i ime)! eritemo4skvamozni Etiopatogeneza s"odno mjesto je piodermatski proces bilo koje vrste neadekvatno lijeen! naje1e mastima. 2ast na vlanom piodermatskom procesu djeluje kao okluzivno (pokrovno) sredstvo pod kojim se bakterije intenzivno umnoavaju. =e<usobnim djelovanjem metabolita bakterija i skleroproteina iz koe! dolazi do stvaranja auto4antigena. %ako lezija postaje arite iz koga se kontinuirano ili periodino osloba<aju antigeni! to dovodi do neprekidne produkcije epidermis(specifini! antitijela. Da se zbilja radi o reakciji antigen4antitijelo potvr<uje i postojanje latentnog perioda od 234FI dana od momenta aplikacije masti na piodermatski proces do pojave mani#estacija Klinicka slika; Bredilekciono mjesto na kojem se razvija dermoepidermitis naje1e je koa donje polovine potkoljenica sa prisutnim "ipostatskim dermatitisom! varikozitetima! a naroito ulkusom krurisom. Drugo! po uestanosti! mjesto je koa lica nakon razni" piodermatski" procesa lica i okoline (npr. vanjskog unog kanala ili gnojnog otitisa! ako se gnojni sadraj cijedi na kou lica) ,eadekvatan tretman mastima (masti su kontraindicirane na vlanc lezijeU) dovodi do obilnog stvaranja mje"uri1a koji pucaju i kvase 'od eritemo4skvamoznog tipa koa je crveno lividne boje s obilnim naslagama ljusaka koje daju izgled @borove kore@ Dermoepidermitis je esto is"odite nastanka piodermida (mikrobida) $e&apija; (ntibiotik prema antibiogramua za supresiju imunoloke reakcije niske i srednje doze kortikosteroida. 8okalno obloge dok lezije sasvim nc sasue! a zatim sprej sa kombinacijom antibiotika i kortikosteroida

C6

&/E!K&LO-A KO0E
%uberkulozu koe izaziva 5$cobacterium tuberculosis, 'oc"ov bacil. ,aje1e je izazvana "umanim tipom! rjede bovinim! a izuzetno ptiijim tipom (t$pus avium)" %uberkuloza koe danas nije tako esto oboljenje! s obzirom na to daje i morbiditet od tuberkuloze opao. %uberkuloza koe mani#estuje se velikom raznovrsno1u kliniki" #ormi i mani#estacija 'linicka slika ovisi9 o dobu bolesnika! o broju i virulenciji uzronika! o reaktivnoj sposobnosti koe! koja je odraz imunobiolokog potencijala organizma. Ispiti-anje i)unobiolo8kog potencijala o&ganiz)a= Odnosno reaktivne sposobnosti koe! sluimo se tuberkulinskim testom. ,jegova je dijagnostika vrijednost relativna jer je kod ve1ine odrasli" pozitivan kao posljedica redovne vakcinacije u djetinjstvu &eakcija na tuberkulin moe biti9 lokalna (na mjestu primjene)! 2arina (nastaje aktivacija postoje1i" tuberkulozni" arita i siguran je znak bolesti)! opta (mani#estuje se glavoboljom! pove1anom temperaturom! malaksalosti) ,a osnovu 70,:;:,/: prema tuberkulinu! tuberkulozne promjene na koi mogu se svrstati u tri grupe9 .( ,egativna anergijska grupa %>- bacil u tkivu pozitivan BBD negativan n#iltrat9 nespeci#ian . (lergijsko4"iperergijska grupa9 %>- bacil u tkivu oskudan BBD9 pozitivan in#iltrat9 speci#ino granulaciono tkivo tuberkulodine strukture

%uberculosis cutis primaria (primarni %>kompleks) %uberculosis miliaris cutis disseminata %uberculosis miliaris ulcerosa cutis et mucosae %>- cutis luposa %>- cutis et subcutis colliRuativa %>- cutis verrucosa %uberkulidi. a. %>- cutis indurariva (>azin) b. %>- cutis papulo4necrotica c. %>- cutis lic"enoides %>- cutis lupoides miliaris disseminata #aciei (lupus miliaris desseminatus #aciei)

. Bozitivno anergijska grupa9 %>- bacili u tkivu izuzetno pozitivni BBD negativan in#iltrat9 tuberkuloidni granulom

CM

=ada 1e o tuberkulidima biti rijei i kasnije! ovdje elimo istaknuti da 'linicka slika ovi" oblika tuberkuloze! koji su nastali "ematogenom diseminacijom antigeni" komponenti 'oc"ovog bacila! ovisi o dubini smjetaja u koi! mjesta gdje se odigrava reakcija antigen4antitijelo.

(ko je mjesto reakcije u povrnijim slojevima kutisa! oboljenje se kliniki mani#estuje u obliku sitni" papulozni" i li"enoidni" e#lorescenci. 'od dubljeg smjetaja kliniki se mani#estuju u obliku papulo4nekrotini" i aknei#ormni" e#lorcscenci. 'od najdubljeg smjeitaja u kutisu! na granici kutisa i supkutisa! kao i u samom supkutanom tkivu! oboljenje se mani#estuje u obliku supkutani" vorova ili duboki" in#iltrata Aa potvrdu dijagnozc %>- koe slue nam slijede1e pretrage9 nalaz uzronika u leziji "istoloka pretraga materijala uzetog biopsijom tuberkulinski test $vi ovi nalazi ovisni su o klinikom obliku bolesti

NE)A #+NO2ANE!)#$SKA )!&"A

$ube&culosis cutis p&i)a&ia
%o je kona primoin#ekcija tuberkuloze. zuzetno rijetko se susre1e kod odrasli" osoba. %o je oboljenje dojenadi i male djece koja ive u okolini ftiziara. Brimami kompleks karakterie trijas simptoma9 primami tuberkulozni a#ekt! lLmp"angitis i lLmp"adenitis regionalis. Brimami tuberkulozni a#ekt razvija se na mjestu in#ekcije. ,aje1a lokalizacija primamog a#ekta na licu! kao posljedica ljubljenja male djece! na prstima! kao posljedica dodira sa zaraenim predmclima ili na penisu kao posljedica in#ekcije prilikom ritualne cirkumcizije. na lobulusu une koljke! kao posljedica ne"igijenskog buenja radi noenja naunica 2. U poetku je to lividna papula! koja se brzo iri na peri#eriju a u sredini ulcerira. &egionalni lim#ni vorovi su uve1ani i srasli sa koom! ponekad i ulceriraju. F. Brimanu tuberkulozni a#ekt pove1ava se! a od njega do regionalni" lim#ni" vorova vode upaljeni povrni lim#ni sudovi. C. (ko organizam djeteta nije u stanju da adekvatno imunobioloki odgovori! razvija se generalizovana milijama tuberkuloza sa smrtnim is"odom. Oboljenjeje pra1eno optim poreme1ajima zdravlja i povienom temperaturom (dekvatnom terapijom dolazi do izljeenja. ,aroito lou prognozu ovo oboljenje ima kod sasvim male djecc! naroito ako se razvije milijama tuberkuloza ili tuberkulozni meningitis

$1C )ilia&is cutis disse)inata

,astaje generalizacijom oboljenja poslije primarnog tuberkuloznog a#ekta kod djece koja se

C5

nalaze u anergijskom stanju. Oboljenje ima akutan tok! a karakterie ga pojava brojni" makula i vori1a koji se ulcerozno raspadaju! na koi trupa i ekstremiteta. ,akon terapije tuberkulostaticima promjene zarastaju oiljeima. nae! prije pojave tuberkulostatika oboljenjeje imalo smrtni is"od

ALE!)#$SKO2.#"E!E!)#$SKA )!&"A
$1C cutis luposa (lupus -ulga&is)
Ovo je naje1i oblik tuberkuloze koe izazvan "umanim tipom! autolognim sojem. ,astaje kao posljedica "ematogene propagacije uzronika iz nekog arita unutranji" organa! obino plu1a. ,aje1e je lokalizovan na licu! i to na obrazima! nosu! unim koljkama! mada moe biti lokalizovan i na drugim mjestima! kao i na sluzokoi nosa i usne upljine =ani#estuje se u razliitim oblicima! to ovisi o evolutivnoj #azi u kojoj bolest promatramo. Osnovna! karakteristina e#lorescenca je tuberkulum! koji nosi naziv lupom" upom 4 dermalni vori1! tamnocrvene boje! veliine le1e! meke konzistencije. Eistopatolokom analizom nalazimo vori1 gra<en od konglomerata tuberkula ije je sredite gra<eno od epiteloidni" i 8ang"ansovi" orijaki" 1elija Aa potvrdu dijagnoze lupoma sluimo se dvjema klinikim metodama9 vitropresijom 4 javlja se karakteristina u1kasto4sme<a (boja meda ili elea od jabuka) boja lupoma pokusom sondom Z glaviasta sonda lako upada u dublje dijelove korijuma i na povrini se javlja kapljica krvi $itropresija se izvodi pomo1u staklene ploice. Britiskom staklene ploice ili patule na podlogu dolazi do anemizacije arita i lupom postaje jasnije vidljiv. ,aime! uoava se karakteristina boja lupoma! a to je u1kastosme<a boja! poput meda ili boje elea od jabuka. ,akon prestanka pritiska staklene ploice! ta boja se ponovo gubi u in#iltrativnom crvenilu 7okus sondom izvodi se pritiskom glaviaste sonde u podruje lupoma. $onda lako upada u dublje dijelove korijuma! a na povrini lezije pojavi se kapljica krvi. )laviasta sonda lako upada u svako nekrotino tkivo. Aato se ovaj pokus smatra patognomoninim za tuberkulozu koe samo ako istovremeno na<emo i lupome vitropresijom 8upom prolazi kroz razliite evolutivne #aze zbog razliiti" imunobioloki" promjena u koi i raznolike gra<e pojedini" oblika. $ obzirom na odnos poetne lezije prema nivou koe! nainu njenog daljeg irenja! egzacerbacije i regresije! javljaju se razliiti oblici lupozne tuberkuloze! koji imaju deskriptivne nazive Dijele se na9 plane oblike (u nivou koe)! "ipertro#ine oblike (iznad nivoa koe)! ulcerozne oblike (ispod nivoa koe)

CO

Plani oblici upus vulgaris maculosus ! U samom poetku bolesti vidimo samo crvenolividnu mrlju (lupus vulgaris maculosus) upus disseminatus karakteriu mnogobrojni lupomi razbacani na manje ili ve1e predjele koe. upus agminatus 4 'on#luencijom grupirani" lupoma u manja ili ve1a arita nastaje oblik koji se naziva lupus agminatus (vitropresijom vie ne vidimo izolovane lupome! nego utosmede mrlje kao rezultat nji"ove kon#luencije). upus vulgaris psoriasi#ormis (ko se povrina ljuti (sitno ili grubo lamelozno) nastaje oblik lupus vulgaris psoriasiformis" Ovi oblici ne pokazuju spontanu regresiju u centru 6ipe&t&o'i,ni oblici; Bostepenom "iperprodukcijom upalnog granulacionog tkiva u kutisu! arita se izdiu iznad razine okolne koe. =ogu dose1i veliinu trenje! pa ak i manje jabuke9 lupus vulgaris nodularis! lupus vulgaris tuberosus. ,ji"ovom kon#luencijom stvaraju se vorasti tumori nepravilnog oblika9 lupus vulgaris "Lpertrop"icus 'od ovi" oblika javljaju se regresivne promjene stvaranjem vezivnog tkiva! to se kliniki opaa kao cikatrizacija centralnog dijela! a kao rezultat toga nastaju prstenasti i serpiginozni oblici koji podsje1aju na kliniku sliku luesa. U brazgotinama esto dolazi do ponovni" recidiva #lce&ozni oblici Abog pritiska "ipertro#inog granulacionog tkiva! iz dublji" dijelova korija prema povrnim! nastaje atro#ija i nekroza epidermisa. Aato je egzulceracija jedna od vrlo esti" komplikacija vulgarnog lupusa. >roj nekrozi epidermisa doprinosi i maceracija sekretima iz nosa! oka ili usne upljine. Bovrna erozija postepeno prelazi u povrno smjeten okrugli ili nepravilni ulkus. U daljem toku ulkus se iri na potkono tkivo! peri"ondrij i periost. %ako nastaju destruktivne promjene na "rskavici i kostima. %aj oblik nazivamo lupus vulgaris mutilans" ,aje1e za"vata nos! unu koljku i prste 8upozno tkivo ipak vie razara "rskavini dio septuma nosa nego kost. &azaranjem konog i "rskavinog septuma nosa! vr" nosa se udubi! a nozdrve su usmjerene naprijed. Ovi oblici doivotnom unakaeno1u dovode dojaki" psi"iki" depresija 'akav 1e biti tok vulgarnog lupusa ovisi o vie #aktora9 vremenu nastajanja bolesti! virulenciji uzronika! stanju imuniteta! interkurentnim bolestima. $vaki lupus vulgaris moramo s"vatiti kao ozbiljnu bolest! a bolesnika nosiocem aktivne tuberkulozne in#ekcije. 8upozni bolesnici esto obole od tuberkulozne in#ek4cije na plu1ima Brognostiki lupus vulgaris nikad ne sanira spontano! niti se moe predvidjeti dalji tok njegovog irenja. =oe da se ponovo javi i na sopstvenom oiljku Di#erencijalna dijagnoza9 si#ilis (tok mu je bri! lokalizacija vie na trupu s opsenim stvaranjem oiljaka u kojima ne dolazi do recidiva). (ko su lupozne promjene lokalizovane na sluznicama! di#erencijalna dijagnoza mnogo je tea9 sekundarni lues! leukoplakija! epiteliomi! li"en planus

$ube&culosis cutis et subcutis colli3uati-a (sc&op/ulode&)a)

%o je "ronini! kolikvativni i #istuliziraju1i proces. n#ekcija naje1e nastaje sekundarno! prelaskom sa tuberkulozno oboljeli" lim#ni" vorova i kostiju.

HI

8okalizovan je obino na vratu! a zatim ingvinalno! mada moe biti lokalizovan i na grudnom kou i glutealno Klinicka slika Obino se na vratu mjesecima nalaze uve1ani lim#ni vorovi. U poetku koa iznad uve1ani" lim#ni" vorova sasvim je normalna! kada proces per continuitatem za"vati supkutani i kutani sloj! koa se zacrveni! a zatim postaje ljubiasto4crvena. 'upasto se uzdie iznad oboljelog lim#nog vora i ne moe se micati prema podlozi (@slijepljena@ je za podlogu). Vremenom koa sve vie postaje istanjena! #luktuira i na kraju per#orira! a kroz nastale #istule cijedi se gnojno4sukrviav sadraj. +istula ima ve1i broj. One se ire! medusobno stapaju! te nastaju opsene ulceracije. Broces se odvija sporo i bezbolno 'ako se organizam nalazi u povoljnom imunobiolokom stanju! dolazi do zacjeljivanja. znad #istula se stvaraju oiljei prije nego to je proces u dubini smiren. $tvaraju se oiljei u vidu mosti1a ili isprepleteni" traka! ispod koji" moe da se provue sonda DDg9 si#ilitina guma! "ronina piodermija. Brognozaje uglavnom povoljna

$ube&culosis -e&&ucosa cutis

%o je "ronino oboljenje koje nastaje kao posljedica egzogene in#ekcije. Bredilekciona mjesta su dorzumi aka i stopala Oboljenje naje1e nastaje kod bolesnika s aktivnom plu1nom tuberkulozom brisanjem rukom sekreta iz nosa i usta (to je in#ekcija autolognim sojem). n#ekcija moe nastati i "eterolognim sojem kod ljekara! anatoma! prosektora! a kod veterinara in#ekcija moe biti uzrokovana i bovinim tipom Klinicka slika Boinje eleviranim i tvrdim! bezbolnim! vori1em! ljubiastoplave ili crvenosme<e boje (ova boja inae karakterie "ronicitet oboljenja) Dvori1i se javljaju u grupicama! pove1avaju1i se peri#erno! medusobno kon#luiraju Yirenje po peri#eriji ide sporo! promjena dobiva ve1e dimenzije! dok se u centru primje1uje regresija s umjerenom atro#ijom. %o promjeni daje serpiginozni izgled $ok oboljenja; /volucija je spora. =eduiim! ako je in#ekcija uslijedila bovinim tipom! evolucija moe biti brza s apscediranjem kubitalni" i aksilarni" lijezda Di'e&encijalna dijagnoza: obine bradavice! karcinoma spinocelulare! verukozna #orma li"ena rubera planusa

&/E!K&L#'#
%uberkulidi su "ematogeno nastale! alergino4"iperergine promjene koe na bacil tuberkulozc u imunoloki promijenjenoj koi u smislu izvanredno dobre imunske zatite $matra se da su posljedica embolija bacila %>- koji prolaze zidove krvni" sudova. =edutim! zbog pozitivnog imunskog stanja organizma oni brzo propadaju pa i" je u tuberkulidima vrlo teko na1i. Bato"istoloki radi se o vaskulitisu. Yto se tie patogeneze! ona je identina za sve oblike! a kliniki se razlikuje nekoliko oblika! ovisno o dubini smjetaja u koi. Abog "ematogene diseminacije! lokalizacija imje simetrina

H2

$ube&culosis cutis indu&ati-a (e&2t/e)a indu&atu) 1azin)

Klinicka slika Aa"vata #leksome strane potkoljenica. U poetku se vie pipaju nego vide supkutano smjeteni vorovi veliine ora"a. koa iznad nji" ubrzo poprima lividan ton! uzdigne se iznad nivoa okolne koe! omeka i ulcerira nastale ulceracije su duboke! nepravilnog oblika! a dno je prekriveno serozno4gnojnim sadrajem i nekrotinim naslagama. ulceracije zacjeljuju nepravilnim! esto pigmentiranim oiljeima nodusi koji ne ulceriu ve1 se spontano resorbuju! ostavljaju iza sebe "iperpigmentisane mrlje Od ove bolesti naje1e obolijevaju mlade 2ene. U "istolokoj slici dominiraju znaci dubokog vaskulitisa Di#erencijalna dijagnoza9 erLt"ema nodosum. Dvorovi kod nodoznog eritema lokalizovani su na prednjoj strani potkoljenica! bolni su! imaju akulniji tok i nikad ne egzulceriraju

$ube&culosis cutis papulonec&otica

U prolje1e ili jesen na koi lica! ekstenzornim stranama ekstremiteta i prednjoj strani trupa .avljaju se vori1i veliine zrna graka! svijetlocrvene boje! boja postaje crvenoljubiasta ili ljubiastosmeda! kao posljedica prisutnosti "roninog upalnog in#iltrata. kasnije se u centru ra*vija nekro*a i vori1i ulceriraju! ulceracije imaju veliinu le1e svi vori1i ne moraju ulcerirati! nego moe do1i do resorpcije. ulkusi zacjeljuju atro#inim oiljeima sa "iperpigmentisanim rubom Bromjene se javljaju u naletima. ,aje1e obolijevaju 2ene mlaDih godina! a mogu se vidjeti i kod djece. Di#erencijalna dijagnoza9 acne vulgaris! papulo4pustulozni si#ilid

$ube&culosisis lic/enoides
,aje1e se vida kod djece poslije preboljeli" in#ektivni" bolesti. Brimarna e#lorescenca je #olikularno smjetena papula! u poetku boje koe. >oja vremenom poprima vie ruiast i sme< ton ,a vr"u papule nalazi se ljuskica! mje"uri1 ili krastica Bredilekciona mjesta su ekstenzorne strane trupa i ekstremiteta. Bromjene mogu biti pojedinano diseminirane ili grupirane Bapule povremeno na vr"u budu i oroene pa kada jagodicama prsta prelazimo preko takvi" povrina imamo utisak kao da prelazimo preko povrine ribea. Oboljenje nije pra1eno nikakvim subjektivnim teko1ama

HF

Di#erencijalna dijagnoza9 #olikularni li"en ruber planus! mikrobidi

erapi3a tuberkuloze koe

'ombinovanom primjenom tuberkulostalika u optimalnim dozama. ,akon klinikog izljeenja terapiju treba produitijo est mjeseci &!.%:S,0S9 9&':7./& 70S9.1&S& 7'.M/&,0,. E63 9+=&'%+
7'.',/&,/+/&M0 0S9:69.%: <:/&D,0(

,:/C&;F&

.*onia*id 342I mgQkg dnevno! &tambutol FI mgQkg dnevno i 'i#adin 6II mgQdan. $treptomicin se izbjegava zbog toksinog djelovanja na vestibularni aparat

LE"!A
Etiologija i epide)iologija Eronino in#ektivno oboljenje Z =Lcobacterium 8eprae Z Eansen bacil. $labo patogen 4 prenosi se bliskim i dugotrajnim kontaktom sa bolesnom osobom. ma izraen a#initet prema ivcima 8epra se ne nasljeduje niti se prenosi kongenitalno. Obolijevaju sve rase! a rasni inioci utiu na oblik oboljenja. /vropljani i =ongoli obolijevaju od teeg! lepromatoznog oblika lepre! dok -rnci 1e1e obolijevaju od lakeg! tuberkuloidnog! oblika lepre. )lavna podruja u kojimaje lepra i danas proirena su9 'ina! ndija! centralna (#rika! dijelovi .une (merike i Oceanija. U naoj zemlji i u drugim balkanskim zemljama! javlja se sporadino ,ain prenosa lepre sa bolesne na zdravu osobu nije sasvim poznat. 'ontakt sa! bolesnom osobom nije toliko znaajan u nastanku in#ekcije koliko je znaajno imuno4bioloko stanje organizma izloene osobe. +unkcija imunobiolokog sistema kontrolisana je genetiki! pa se moe slobodno re1i da je i sklonost ovom oboljenju genetiki uslovljena Abog imunoloke nezrelosti 1e1e obolijevaju djeca bolesnika nego nji"ove supruge i ostali odrasli uku1ani. n#ekcioznost samog bolesnika uslovljena je oblikom oboljenja i klinikim mani#estacijama samog oboljenja. ,aroito su zarazni lepromatozni bolesnici s ulceroznim promjenama na koi i sluzokoama Dijagnoza lep&e bazira se na slijede1im pretragama9 dokaz uzronika u brisu septuma nosa! dokaz uzronika u lezijama koe ili sluznica (dermogram)! testovima za ispitivanje senzibiliteta
D0%:< +<'0C,.%: + ='.S+ S&79+M: ,0S:>

Uzronika dokazujemo u brisu septuma nosa tako to uzeti materijal ezom razmaemo na predmetno staklo i #arbamo po Aic"l4,eelsenu. =aterijal se uzima sa septuma nosa jer se uzronik lepre najvie zadravaju na sluznici koja prekriva prednji dio nosne pregra<e! obino u dubljim dijelovima sluznice. Uzronici lepre! obojeni crveno! nalaze se grupisani u snopi1e

HC

ili globulame mase

D0%:< +<'0C,.%: &7'& + &<./:M: %01& . . S +<,.-:

,apravi se isjeak promjene na koi ili sluznici! a zatim napravimo razmaze odsjeene strane (krvava strana isjeka) na predmetnom staklu i #arbama po Aie"l4,eelsenu
S&,<.=. .9&9

spituje testovima na toplo! "ladno! dodir! bol i pritisak. ,ajprije se gubi osje1aj za toplo i "ladno! zatim na dodir! bol i pritisak
&7'0M., 9&S9 .,D.%:90'

imunobiolokog stanja organizma i ne moe sluiti za dijagnostiku lepre! ali ima prognostiki znaaj. %est se izvodi intradermalnim unoenjem I!2 ml ekstrakta dobivenog iz lepromatoznog vora bogatog lepra4bacilima. 'ao i tuberkulinski test! izvodi se na #leksomoj strani podlaktice. ,akon 24F dana na tom mjestu javi se papula okruena crvenim rubom. %o je rana! tzv. !ernande*ova reakcija! koja nema ve1i znaaj. Ona se gubi za C4H dana. prava slika o imunobiolokoj reaktivnosti koe! odnosno organizma je reakcija koja se javlja nakon tri nedjelje. (ko je pozitivna! mani#estuje se kao eritematozni vori1 promjera 3 mm. %o je Mitsuda6reakcija 6istopatolo8ka slika Aavisi od oblika lepre. %od lepromato*ne lepre dominira polimor#an 1elijski in#iltrat s dosta "istiocita i veliki" pjenuavi" 1elija. %o su Vir"ovljeve ili @lepra41elije@ u kojima se nalaze lepra4bacili. %e su 1elije ustvari "istiociti koji su #agocitirali lepra4bacile! ali nisu uspjeli da i" unite. ,astanak bolesti direktno je ovisan o sposobnosti bacila lepre da prcivi u makro#agima. %od tuberkuloidne lepre "istoloka slika ima granulomatoznu! sarkoidnu strukturu! koja je uslovljena prisustvom dinovski" 1elija! lim#ocita! plazma41elija i mastocita Klinicki oblici lep&e Aa rast i razmnoavanje bacila lepre naroito su pogodni dijelovi tijela sa niom temperaturom 'od lepre se ne razvija primarni a#ekt jer se bacil sporo dijeli. Vrijeme potrebno za dijeljenje (udvajanje uzronika) iznosi oko FH dana. $matra se da uzronik lepre ulazi u tijelo putem sluznice nosa ili usta! a moda i putem koe. Vrijeme inkubacije nije tano poznato. Bretpostavlja se da traje C4FH godine. =oda period inkubacije i nije tako dug! ali je dugotrajno vrijeme latentnog stanja u kome oboljeli ne pokazuje izrazite znake bolesti. Abog svega ovoga teko je uoiti opte prodromalne simptome bolesti koji nastaju u inkubacionom periodu! jer bacil lepre! slino bacilu tuberkuloze ne lui egzotoksine Brve promjene na koi nekarakteristine su! a naje1e se mani#estuju kao eritematozne ili depigmentisane anestetine mrlje. ,a osnovu kliniki"! bakterioloki"! "istoloki" i imunioloki" ispitivanja i karakteristika! lepra se klasi#icira u etiri tipa! koji su prikazani na slijede1oj tabeli9

9ep&a lep&o)atosa (L-forma lepre)

Oboljenje poinje "iper ili depigmentisanim mrljama ili plakovima koji su oivieni eritematoznim rubom! a sredite im vremenom postaje atro#ino. %akve su promjene posljedica izostanka upalne reakcije na mikobakterijum lepre! uprkos prisutnosti velikog broja bacila lepre u leziji. Ote1enja tkiva nastaju tek u kasnijoj #azi oboljenja Botpuno razvijenu kliniku sliku karakteriu HH

crvenosme<i vorovi (nodusi) vrsto4elastine konzistencije. 90 S+ &7'0M. $imetrino su raporedeni na koi lica! a naje1e u predjelu periorbitalne regije. &azvijaju se i na unim koljkama. Unakazuju lice daju1i mu izgled lavljeg lica (#acies leontina). n#iltrati! koji su lokalizovam peri#olikulamo! dovode do ote1enja i ispadanja dlake! to se najprije vidi u lateralnoj tre1ini obrva. %o je tzv. madaroza. U kosmatom dijelu dovode do alopecije! koja je ireverziblna. 8epromi su lokalizovani i na sluzokoama. %okom vremena dovode do destrukcije septuma nosa i larinksa! to ima za posljedicu oteano disanje. 8epromi se mogu lokalizovati i na bilo kom drugom dijelu koe Osim na koi i sluznici! lepromi se javljaju i na unutranjim organima. 'ao posljedica toga nastaje ote1enje jetre! slezene! kotane sri! a zbog ote1enja 8eidigovi" 1elija nastaje sekundama ginekomastija. (ko se jave na kosti! dovode do nekroze kosti i mutilacije 8im#ni su vorovi esto uve1ani. (ko su za"va1eni veliki nervi! nastaju paralize dotini" dijelova tijela. ,a prednjoj strani potkoljenica esto se javlja nodozni eritcm (id4reakcija na prisustvo lepra4 bacila u organizmu) koji su skloni recidivima. Ovaj oblik lepre otporan je na terapiju i ima lou prognozu. U toku oboljenja dolazi do spontani" pogoranja bolesti! koja karakterie visoka temperatura! bolovi u zglobovima! opta slabost i iscrpljenost.
&7': '&:%-./:

$ve se promjene na koi pogoravaju! a naroita opasnost prijeti od pogoranja promjena na unutranjim organima. %akvo spontano pogoranje bolesti naziva se lepra6reakcija. =edutim! lepra4reakcija moe da bude i terapijski provocirana. %o se naj1e1e deava nakon ordiniranja terapije! vjerovalno usljed razaranja lepra4bacila i oslobadanja nji"ovi" metabolita u velikim koliinama 8epra4reakcija moe da se javi i u toku tuberkuloidne lepre. 'od tog oblika pogoranje je uglavnom ogranieno na promjene koje se nalaze na koi! nervima i zglobovima i nema tako dramatian tok! niti tako lou prognozu! kao kod lepromatozne lepre! kod koje moe da ima i smrtni is"od

$ube&kuloidna 9ep&a (T-forma tepre)

,a koi se nalaze dobro ogranieni! eritematozni ili eritemoskvamozni! malo iznad koe uzdignuti ili u nivou koe "iper ili depigmentisani plakovi ili mrlje. =ogu dose1i promjer podlanice pa i vie. U poetku su "iper a kasnije anestetini na toplo! "ladno i dodir. Beri#erno se ire! a centar postaje atro#ian i pigmentovan. 8okalizovani su asimetrino na koi trupa i ekstremiteta. 'linikom slikom ovog oblika lepre dominira progrediraju1e ote1enje nerava kao posljedica lepromatozni" in#iltrata u peri#ernim nervima. Upalne promjene peri#erni" nerava dovode do *adebljanja nerava> koja se pipaju poput brojanica du2 nerva. ,aroito su lako dostupni palpaciji u podruju ulnarnog i radijalnog sulkusa 'ao posljedica a#ekcije nervusa #acialisa lice dobiva zauden izraz! tzv. facies antonina" 'ao posljedica ote1enja nerava nastaje atro#ija miia. ,aroitoje uoljiva atro#ija interosealni" mii1a ake! koja dovodi do kontraktura prsta. (tro#ija mali" mii1a stopala ometa normalan "od. Eod takvi" bolesnika lii na ples. Ote1enje nerava donji" ekstremiteta ima za posljedicu tro#ike ulceracije na stopalu. %o je

H3

malum perforans Ovaj oblik lepre ne napada unutranje organc i sluznice. Abog toga! a i zbog spore progresije oboljenja! ovaj oblik ima karakter relativno benignijeg oboljenja i bolju prognozu Opis ostali" oblika lcere prclazi okvire ove knjige

Di'e&encijalna dijagnoza lep&e

,a prvom mjestu dolaze tuberkulo*a i si#ilis! kako koe tako i sluznica

$e&apija lep&e
Uprkos raznim terapijskim pokuajima! terapija lepre nije *adovoljavajua! jer je bacil veoma rezistentan na terapiju Eemoterapija lepre provodi se di#enil6diamino6sul#onom (DD$ ili (vlosul#an! 3I42II mg dnevno)! primjenjuje se i tuberkulostatik 'i#adin (6II mg 4 dnevno) %erapija lepra4reakcije provodi se 9halidonid tbl. u dozi od 6I mg. %o je inae sedativ sa teratogenim dejstvom iji je e#ekat kod lepra4reakcije neobjanjen munoterapija lepre provodi se imunostimuliraju1im lijekom evamisolom ili primjenom =-G vakcine> mijeane sa mikobakterijumom lepre koji je inaktiviran toplotom. Bretpostavlja se da >-) podstie celularni imunitet na antigene sastojke mikobakterijuma lepre Bro#ilaksa lepre provodi se imunopro#ilaksom i "emopro#ilaksom

H6

D&'M:90M.%0<&
(oboljenja koe izazvana gljivicama)

Etiopatogeneza i klasi'ikacija
Dermatomikoze izazivaju biljke najjednostavnije gra<e bez "loro#ila (gljive)! a mogu imati jedno1elijsku ili vie1elijsku gra<u. &azmnoavaju se sporama! koje nastaju na dva naina9 seksualnim i aseksualnim putem. ,ajve1i broj gljiva koje su patogene za ovjeka i ivotinje razmnoava se nespolnim putem. %o su fungi imperfecti. &azmnoavaju se stvaranjem konidija ili vegetativno. $tvaranje konidija karakteristinoje za dermato#ite koji su patogeni za ovjeka9 5icrosporum, 8richoph$ton i 0pidermoph$ton" 'vasci su gljive koje se razmnoavaju vegetativnim putem! stvaranjem blastospora i spolnim putem! askosporama. 'vasci ive kao egzosapro#iti u vanjskom svijetu i kao endosapro#iti u probavnom traktu ljudi i ivotinja. U "umanoj patologiji najvanijaje &andida alblcans" >olesti koe izazvane gljivicama koje vegetiraju na povrini ronatog sloja koe i dlaka! izazvane su sapro#itnim gljivama Barazitarne gljive ive u dubljem! mekanijem keratinu. Osim koe napadaju dlake i nokte. Ova su oboljenja derinato#itije u uem smislu rijei. zazivaju upalne promjene koe i speci#ini imunoloki odgovor organizma. Brema adaptiranosti na ivot dijele se na; antropo#ilne gljive (ive samo na ovjeku)! zoo#ilne parazitiraju na razliitim ivotinjama! (pod odre<enim uslovima parazitiraju i na ovjeku) i geo#ilne! koje ive u zemlji (pod odredenim uslovima postaju patogene i za ovjeka). 'linicka slika oboljenja ovisi o porijeklu gljive. (ntropo#ilne gljive izazivaju oboljenja koja nisu pra1ena jaom upalnom reakcijom i ne pokazuju tendenciju spontanog saniranja. One prorastaju u dlaku zbog ega dlaka postaje lomljiva (tzv. endotrikstip) Aoo#ilne gljive izazivaju jake upalne promjene okolne koe. Baralelno sa razvojem zapaljenja! razvija se i alergija na gljivice! a vremenom i imunitet. )ljivice se nalaze na dlaci! obavijaju je poput nekog omotaa (tzv. ektotriks4tip). Ovakvi o"lici oboljenja pokazuju tendenciju spontanog izljeenja. Ovi oblici oboljenja izazvani su razliitim sojevima tri"o#itona Dijagnostika gljivini" oboljenja Aa potvrdu klinike dijagnoze gljivine ctiologije jednc dennatoze slue nam slijede1e pretrage9 nativni preparat! obojeni preparat! #enomen #luorescencije kultivisanje na "ranjivim podlogama dijagnostiko testiranje antigenima gljiva prenos na pokusne ivotinje seroloke metode ,:9.$,. 7'&7:':9 je osnovna pretraga za potvrdu gljivine etiologije oboljenja koja se rutinski naje1e primjenjuje. Veomaje vano ispravno uzeti materijal za pretragu. $ kapilicijuma treba uzeti bolesnu kosu! a toje prije svega slomljena dlaka i ljuskica sa koe poglavine. (ko je oboljela neobrasla koa! preparat se uzima sa progredijentnog ruba lezije! a ako su prisutni mje"uri1i uzima se pokrov mje"uri1a. (ko su oboljeli nokti! uzima se mrviasta masa ispod nokta i bolesni dio nokta.

HM

'od duboki" mikoza moe se uzeti i granulaciono tkivo =aterijal se stavi na predmetno staklo! a zatim se nakapa nekoliko kapi luine (,aOE) koja rastapa keratin. ?elije postaju svijetle! a zbog jaeg prelamanja svjetla! pod malim uve1anjem mikroskopa! vide se spore iQili micelijska vlakna 0=0/&,. 7'&7:':9 na gljivice ne koristi se kao rutinska metoda !&,0M&, ! +0'&S-&,-./& nastaje kao rezultat stvaranja por#irina. %Uusposobnost imaju neke vrste gljivica npr9 =icrosporum audouinii! =icrosporum canis! =icrosporum #errugineum i %ric"op"Lton $c"oenleini. Oboljela arita! obasjana [oodovom lampom! koja proputa samo UV4(4zrake! #luoresciraju svijetlo4zelenkasto %+ 9.$.S:,/&M ,: "':,/.$.M 70D 0G:M: dokazuje se vrsta gljive koja je izazvala oboljenje. =aterijal iz oboljelog arita zasije se na $abouraudovn "ranjivu podlogu. ,akon nekoliko nedjelja izrastu karakteristine makrokulture D./:G,0S9.C%0 9&S9.':,/& :,9.G&,.M: G /.$: slino je tuberkulinskom testiranju. 'ao antigen upotrebljava se produkt gljiva! a naje1e produkt tri"o#itona (tri"o#itin) i kandide albikans (kandidin). &eakcija se oitava nakon H5 i MF sata. Bozitivna reakcija mani#estuje se crvenkastim! papuloznim in#iltratom promjera I!342 cm

H5

SA"!O,# #$E (obol3en3a uzrokovana saprofitnim 4l3ivama)

Uzronici ovi" oboljenja ne izazivaju upalnu reakciju okolne koe! ali izazivaju dis"romiju koe i dlake

Pit2&iasis -e&sicolo&
Uzronik oboljenja je 7it)rosporum ovale. BitLrosporum ovale i BitLrosporum orbiculare dvije su mor#oloke varijante Malasse*iae #ur#ur. 'ultivie se na specijalnoj podlozi po =artinu4$cotu Oboljenje se e1e javlja u ljetnim mjesecima! kod osoba koje se vie znoje. Desto! takode! oboljevaju bolesnici sa -us"ingovim sindromom! dijabetesom! tuberkulozom i ka"ektini bolesnici. ,aroito 1esto obolijevaju osobe od FI do HI god. starosti. Bodjednako obolijevaju i mukarci i ene. Djeca do puberteta veoma rijelko obolijevaju. Klinicka slika ,a koi vrata! proksimalnoj polovini trupa! na koi gornje tre1ine nadlaktica ,alaze se brojne okrugle! ovalne ili policikline mrlje koje su u poetku ruiastosmede boje! a kasnije tamnosme<e. U nekim sluajevima mrlje su bjeliaste boje! kao posljedica depigmentacije. ,astala depigmentacija tumai se dvojako. ,aime! melanoliza bi mogla biti posljedica proizvodenja in"ibitora tirozinaze od strane BitLrosporum ovale! ili je depigmentacija posljedica izostanka stimulativnog djelovanja ultravioletni" zraka na melanocite koe zbog prisustva micelijsliski" vlakana na povrini oboljele koe. &astu i razvoju pitirosporuma ovalc pogoduju regije koje su bogate apokrinim 2lije*dama U nekim sluajevima promjene mogu biti diseminirane na itavoj koi trupa Oboljenje nije kontagio*no jer je za nastanak oboljenja potreban sklop okolnosti u ko2i (pE koe! stanje celularnog imuniteta). >olest ima "ronino4recidiviraju1i karakter $e&apija Botrebno je provoditi due vremena (bar FI dana! svakodnevnim kupanjem i utrljavanjem antimikotika 7rilikom kupanja treba izbjegavati upotrebu pamuni" rukavica i etki od prirodni" vlakana! jer se uzronik! nakon kupanja! zadrava na prirodnim vlaknima odakle moe da uslijedi rein#ekcija. z isti" razloga potrebnoje svakodnevno presvlaenje pamunog rublja i isku"avanje :ntimikotici (/calin! -anesten! ObLtin! Dactarin! =icutrin! =Lco4BolLcid) utrljavaju se na oboljela mjesta i okolnu zdravu kou. stovremeno antimikotik treba utrljavati u okcipitalni dio kosmatog dijela glave! jer se smatra da se uzronik zadrava u #olikularnim u1ima te regije! odakle oboljenje opet recidivira

E&2t/&as)a
zaziva je 2icrosporon minutissimum, a premamiljenju mnogi" autora /orinebacterium minutissimum, pa je zato neki ubrajaju i u bakterijska oboljenja HO

Klinicka slika ,aje1e obolijevaju zreli mukarci. Oboljenje je obino lokalizovano subingvinalno i genitokruralno. &jede u predjelu aksile. ,ikad ne prelazi na kou skrotuma! jer joj teren bogat lojnicama ne odgovara zbog bakteriostatskog i mikostatskog dejstva loja =ani#estuje se otro ogranienim! crvenosmedim mrljama! ija je povrina prekrivena pitirijazi#ormnim ljuskicama. Bromjene su pra1ene subjektivnim osje1ajem svrbea $e&apija; Osim lokalne antimikotine terapije! dobar e#ekat postie se kapsulama eritromicina HN2! 2I423 dana

$&ic/o)2cosis a4illa&is
Ovo oboljenje! koje ne priinjava nikakve subjektivne poteko1e! ,aje1eje lokalizovano na dlakama pod pazu"om. Dlake su obavijene mekim! zrnatim naslagama razliiti" boja. Ovisno o uzroniku koji izaziva oboljenje! razlikujemo 1+9.> -'$&,. . -',. 9.7 $e&apija Dlake treba obrijati a nakon toga o"oljeli predio dezin#icirati 2I7 rastvorom povidon4jodida (sol >etadine)! ili >etadine mast

3I

'E!(A O,# #$E

Ovdje ubrajamo tri"o#itiju! #avus i mikrosporiju

ric*op*5tiae
Dijele se na tri"o#itije gole i obrasle koe (valjda i jedne i druge mogu da se jave u povrnom i dubokom obliku) i tri"o#itija nokata

$&ic/op/2tia supe&'icialis (po-&8na t&i/o'itija)

Bovrna tri"o#itija moe biti lokalizovana na kosmatom dijelu i na goloj koi. Osim naziva tri"o#itija! upotrebljava se i engleski naziv @tinea@ to znai kosopasica /tiologija. ,ajei1i izazivai su %ric"op"Lton mentagrop"Lies i %ric"op"Lton rubrum. %ric"op"Lton violaceum! verucosum! #errugineum itlonsurans rjede izazivaju ovo oboljenje

$&ic/op/2tia supe&'icialis capillitii

,a koi poglavine nalaze se otro ograniena eritematozna arita na ijoj povrini se nalaze sivobjeliaste ljuskice dlake na tom aritu prorijedene su! kr"ke! dekolorisane i polomljene! u obliku usklinika arita su veoma in#ektivna Bovrna tri"o#itija obrasle koe moe da se lokalizuje i na drugim obraslim dijelovima tijela! a naje1e na obraslim povrinama lica odrasli" mukaraca (tric"op"Ltia super#icialis barbae)

$&ic/op/2tia supe&'icialis cutis glab&ae (tinea corporis)

%o je povrna tri"o#itija gole koe. 'liniki se mani#estuje otro ograniene eritematozne mrlje koje se peri#erno ire prave1i koncentrine krugove! jer sredinji dijelovi vremenom blijede! kao posljedica djelimine sanacije. na progredijentnom rubu mogu da se na<u vezikule! pustule i kraste. 'on#luencijom susjedni" arita mogu da se stvore oblici slini geogra#skoj karti Aa razvoj gljivica potrebni su odredeni mikroklimatski uslovi koji ukljuuju! na prvom mjestu! vlagu i odre<enu temperaturu. %akva vlana, mrana i topla mjesta su naje1e intertriginozni predjeli! pa su i ove bolesti naje1e lokalizovane u predjelu ingvinalne regije! aksilarno i na stopalima! a naroito izmedu prstiju nogu Brcma anatomskoj lokalizaciji oboljeli" mjesta! razlikujemo9 tri"o#iliju (tineu) intertriginozni" mjesta! tri"o#itiju (tineu) stopala! tri"o#itiju (tineu) aka

32

$&i/o'itija inte&t&iginozni/ )jesta (tinea inguinalis) ,aj1e1e je lokalizovana ingvinalno i genitokruralno! a moe da za"vati i kou interglutealne brazde. Oboljevaju odrasli mukarci. ,a unutranjoj strani koe natkoljenice! koja je u dodiru sa koom skrotuma! koa je eritematozna! a povrina se sitno lamelozno (pitirijazi#ormno) ljuti. ,a prominentnom rubu nalaze se papule! vezikule pustule i kruste. Bromjene intenzivno svrbe Ovaj naje1i oblik ingvinalne tribo#itije naziva se jo ec*ema marginatum "ebra $inea pedu) Dermato#iti veoma esto napadaju stopala. Uzronic9 3pidermop! ton floccosum i 4ric!op! ton rubrum naje1e se prenose u gimnastikim salama! bazenima ili kupatilima. Oboljenje moe da se javi u nekoliko kliniki" oblika9 dis"idrozi#ormni! interdigitalni i skvamozno4"iperkeratotini Dishidro*i#ormni oblik naje1e je lokalizovan na svodu i lateralnom submaleolarnom dijelu stopala U ronatom sloju javljaju se pruriginozni mje"uri1i! a u nekim sluajevima i bule. nakon pucanja mje"uri1a i mje"ura povrni slojevi koe se deskvamiraju promjene vlae. nerijetko se javlja lim#adenitis i lim#angitis. .nterdigitalni oblik ,aje1e nastaje izmedu C i H! te H i 3 prsta 'oa je svijetlocrvene boje! a kao posljedica maceracije u vlanom intertriginoznom podruju! postaje bjeliasta (kao da je ku"ana). ,a rubu promjena javljaju se mje"uri1i. Bromjene intenzivno svrbe. Ovaj oblik esto je pra1en pojavom mikida! koji se naje1e mani#estuje sitnim mje"uri1ima na postraninim stranama prsta aka (d$shidrosis manuum) $kvamozno4"iperkeratotini oblik moe biti di#uznog tipa (na itavoj povrini tabana) ili ogranien na rub stopala. 'oa je zadebljana! "iperkeratotina i prekrivena ljuskama. Abog smanjene elastinosti koe (toje posljedica "iperkeratoze) javljaju se bolne ragade 9.,&: M:,++M $imptomatologija ovog oblika slina je simptomatologiji tinee pedum

Duboke t&i/o'itije
zazivai su animalni tri"o#itoni! a naje1e %ric"op"Lton mentagro#ites ,aje1e se susre1u na dlakom obraslim dijelovima tijela! naroito na vlasitu glave i brade &laka je napadnuta cijelom duinom stvaranja roevine! dakle neposredno iznad bulbusa

3F

$&ic/op/2tia p&o'unda capillitii Dsto oboljenje djece iz zaostali"! siromani" sredina. z anamneze se esto dobije podatak da porodica oboljelog uzgaja bolesnu doma1u ivotinju (naje1e krava ili tele) Oboljenje poinje 5olikulamo smjetenim pustulama. Bojava pustula nije rezultat bakterijske superin#ekcije nego tkivne reakcije! odnosno imunosti prema gljivicama kao izazivau. %u i lei objanjenje za spontanu sanaciju ovakvi" arita. Beri#olikulami in#iltrati susjedni" #olikula #ormiraju opsene granulome, ravne ili poluloptaste povrine! sline tumoru. z #olikulami" u1a! iz koji" je dlaka ispala! na pritisak i spontano cijedi se gnoj. )rki ljekari su ovo stanje poredili sa @sa1em iz koga se cijedi med@. Otuda ovom oboljenju naziv kerion /elsi (prema -elsusu! rimskom prevodiocu grke medicine). Ovaj oblik! kao i duboka tri"o#itija brade! spontano sanira *a 468 nedjelja ostavljaju1i trajan imunitet Eistoloki gusta granulomska in#iltracija polimor#onukleara s orijakim 1elijama na peri#eriji. Eistopatolokom analizom takode se mogu dokazati gljivini elementi $&ic/op/2tia p&o'unda ba&bae (sycosis barbae parasitaria) Ovaj oblik nosi naziv parazitarija zbog pozitivnog nalaza uzronika u nativnom preparatu iz doba kada te"nika bojenja bakterija nije bila poznata $lino kao i duboka tri"o#itija kapilicijuma poinje #olikularno smjetenom pustulom koja prodire u dublje slojeve koe i stvara #urunkuloidne oblike! ili se proces iri u obliku di#uznog #olikulitisa. 'linicka slika keriona na kosmatom dijelu glave analogna je klinikoj slici keriona brade $inea ungiiiu) Vidjeti u poglavlju @OnLc"osis@ De&)ato'itidi (mikidi) %o je id6reakcija koja nastaje hematogenom diseminacijom antigenih komponenti gljivica. Dermato#itidi su naje1i u sluajevima in#ekcije sa zoo#ilnim vrstama. Detaljnije vidjeti kod piodermida jer imaju analognu patogenezu i kliniku sliku. ,aroitu panju treba obratiti na dis"idrotini oblik mikida (erupcija napeti"! bistri" mje"uri1a! na postraninim dijelovima prstiju aka). %akvom bolesniku na prvom mjestu treba pregledati stopala tragaju1i za mikotinim oboljenjem

a-us
/tiologija . ,aje1i izaziva je 4ric!op! ton )c!oenleini U sredinama niskog standarda i slabe "igijene bolest se prenosi direktnim kontaktom s oboljelom osobom ili indirektno preko kapa! jastuka ili eljeva. Oboljenje poinje u ranoj mladosti i ako se ne lijei traje itav ivot! jer je izaziva antropo#ilni triho#iton ?endotriks6tipB koji ne moe da pokrene imunoloke procese organizma. Veoma rijetko izaziva moe biti ivotinjskog porijekla (8richoph$ton ;uinckeanum)" Brema anatomskoj lokalizaciji! #avus se dijeli na9

3C

!:$+S %0SM:90G D./& :> !:$+S G0 & %01&> !:$+S ,0%:9:

a-us capillitii ('a-us kos)atog dijela gla-e) ,a samom poetku bolesti u vlasitu se nalaze eritematozne mrlje sa sitnim sivobjeliastim ljuskicama. &azvijenu kliniku sliku #avusa 'arakterie pojava S%+9+ :. %o su ustvari iste kulture tri"o#itona sa detritusom epidermisa . zgles skutula je karakteristian9 tanjiraste tvorbe! sumprnomoute boje! neprijatnog mirisa kroz nji"ovo sredite prolazi dlaka. (ko se skutula ukloni! ispod nje se nalazi crveno ulegnu1e. (ko se terapija ne primijeni pravovremeno! na tom mjestu nastaje atro#ini oiljak Oboljele dlake su dekolorisane! su"e! ali se ne lome! normalne duine i lako se upaju. jednom ispala dlaka vie se ne obnavlja zbog dejstva toksina gljivice i pritiska skutule na bulbus dlake! alopecija koja je ireverzibilna a-us cutis glab&ae ('a-us gole ko%e) %o je dosta rijetko oboljenje. =ani#estuje se pojavom eritemoskvamozni" ploa (#avus pitLriasi#onnis). (ko je organizam iscrpljen nekom drugom bolesti i na koi moe da se javi skutularni oblik #avusa a-us nokata (on2c/o)2cosis 'a-osa) Obino poinje od slobodne ivice nokta Oboljeli nokat je zadebljao! u1kaste boje i bez sjaja $amo na osnovu izolacije uzronika u kulturi moe se razlikovati od tri"o#itije nokata

"ic&ospo&ia
zaziva je koji! dok izaziva antropo#ilna gljivica (2icrosporon audouini) napada samo djecu o zoo#ilna (2icrosporon canis) i geo#ilna (2icrosporon g pseum) napada i djecu i odrasle =ikrosporija se u naim krajevima javlja uglavnom sporadino! ali se nekad javlja u vidu epidemija i endemino =ikrosporija uglavnom napada vlasite. antropo#ilni tip izaziva povrne oblike oboljenja! dok zoo#ilni tip moe da izazove duboke oblike "ic&ospo&ia capillitii =ikrosporija kosmatog dijela glave izazvana antropo#ilnom gljivom naje1e se javlja medu djecom dobnog u*rasta od 4( do 1H( godine. 3H

na kapilicijumu se javljaju neznatno eritematozna arita! arita su otro ograniene! a prekrivena su sitnim! poput brana! skvamama dlake su suve i lomljive. nakon tri nedjelje! od poetka bolesti! kosa se polomi nekoliko milimetara iznad koe kao da je oiana Ovaj tip mikrosporije spontano sanira u dobu puberteta, ali samo kod djeaka. %a sanacija posljedica je pojaanog luenja loja pod uticajem androgeni" "ormona. =asne kiseline nastale cijepanjem loja ispoljavaju #ungistatski e#ekat i ova vrsta uzronika nema vie pogodan teren za opstanak. 'od djevojica ne dolazi do sanacije! oboljenje progredira pa su oboljele ene dalji izvor zaraze =ikrosporija izazvana animalnim mikrosporonom redovno je pra1ena upalom koe! a kosa ne mora uvijek biti polomljena "ic&ospo&ia cutis glab&ae 'linicka slika ove mikrosporije analogna je klinikoj slici povrne tri"o#itije neobrasle koe

Di'e&encijalna dijagnoza de&)ato'itija

70$';,& D&'M:90!.9./& -rvenilo koe sa perutanjem obiljezje je svi" povrni" dermato#itija. Aato di#erencijalno dijagnostiki dolaze a obzir dermatoze sa slinim karakteristikama a prvom redu seboroini dermatitis i psorijaza D+=0%& D&'M:90!.9./& dolaze a obzir #olikulitisi izazvani piokokama! ali i kandidom i #urunkuloza

$e&apija de&)ato'itija
9&':7./: 70$;,." 9'."0!.9./: Oralnim antimikotikom gri*eo#ulvinom ?Griseo#ulvin MB! koji se dobiva iz Benicillium griseo#ulvinum. Dozira se HN2 tbl. a 2F3 mg! a djeca HN2QF tbl. >olje se resorbuje ako se uzima sa masnijom "ranom. ,akon resorcpije putem krvi dolazi do papile dlake i stratum papilare dermisa! a putem lim#e do germinativni" 1elija epidermisa! dlake i nokta i ugra<uje se a novi keratin koji se stvara (epiderma! dlake i nokta) i ini ga rezistentnim na in#ekciju dermato#itima. ,eka su ispitivanja pokazala da se taj proces odvija ve1 peti dan nakon terapije. %erapija treba da se provodi znatno due. Aa lijeenje dermatomikoze gole koe potrebno je 234FI dana! na dlanovima i tabanima (gdje je koa deblja) F34CI dana! a za lijeenje kapilicijuma i nokta 2!34C mjeseca. )rizeo#ulvin je kontraindiciran kod bolesti jetre! bubrega i u trudno1i 8okalna terapija provodi se ianjem (ako je povrna dermato#itija smjetena na kapilicijumu) i lokalnom aplikacijom #ungicidni" sredstava! slino kao kod sapro#itija. Dobar e#ekat postie se i bojama9 F7 )entiana violet! sol -astellani ili ["it#ieldovom masti ili otopinom. Brije mazanja primjenjuju se kupke a blagom rastvoru "ipermangana a trajanju od pet minuta. 'upke se provode dva puta dnevno! a svaki put pravi se svjea otopina. Aa povrne tri"o#itije gole koze dovoljno je primijeniti samo lokalnu terapiju antimikotskim preparatima

33

D+=0%& 9'."0!.9./&> Abog dobrog imunolokog odgovora organizma! ne za"tijevaju optu terapiju grizeo#ulvinom. Brovodi se samo lokalna terapija. 'osa se ia! a oboljela dlaka runo epilira pincetom. &edovno se provodi runa epilacija i dlake a okolini zarita bar jedan centimetar prema zdravoj kosi (da bi se stvorio demarkacioni pojas) da se in#ekcija ne bi irila per continuitatem na okolnu dlaku. 8okalna anti#logistika terapija provodi se oblozima
0,."0M.%0<&

potrebno je! prije terapije grizeo#ulvinom! napraviti ablaciju nokta. Osim opte terapije grizeo#ulvinom! provodi se i lokalna terapija antimikotikim sredstvima

CAN'#'#AS#S (moniliasis)
Etiopatogeneza
,aje1i izaziva kod ovjeka je -andida albicans. -andida albicans se u prirodi ne nalazi slobodna. Ona je normalan sapro#itni stanovnik intestinalnog trakta (ukljuuju1i i sluzokou usta)! gornji" dijelova respiratornog trakta i vagine kod 2I42H7 zdravi" osoba. %u se nalazi u blasto4sporogenom obliku tzv. @\4obliku@ (\east4like). 'andida albikans samo se izuzetno moe na1i na zdravoj koi. Bod izvjesnim uslovima kandida albikans prelazi u patogeni! tzv. @=4oblik@ (=Lcelium) stvaraju1i duguljaste pseudo"i#e. %ada izaziva promjene na koi! sluzokoama i unutranjim organima koje zajednikim imenom nazivamo candidiasis ,aje1a stanja koja naruavaju postojedu bioloku ravnoteu izme<u organizma i kandide i dovode do nastanka kandidijaze organizma su9 terapija antibioticima. (ntibiotik ne djeluje samo na patogene bakterije nego i na sapro#itnu #loru koja ustvuje a odrzavanju normalne bioloke ravnotee! tako da sapro#itna kandida prelazi u patogeni oblik primjena imunosupresiva (kortikosteroida i citostatika) i kontraceptiva; de#ekt imuniteta (celularnog ili "umoralnog)! (priro<eni ili steeni u toku neki" oboljenja9 maligni" tumora! lim#oma! leukemija! endokrinopatija); poremeaj hemi*ma ko2e i slu*oko2e *bog poveane koncentracije eera u tkivu (naje1e kod dijabetiara). U toku trudno1e pove1ana je koliina glikogena a epitelu vaginalne sluznice. 'od neki" zanimanja koja su vezana za rad a vlainom! toplom! alkalnom ili @slatkom@ medijumu esto se susre1e kandidijaza aka (pralja! doma1ice! ku"ari! pekari! tooci pi1a! poslastiari) Aa sposobnost prodiranja kandide albikans a kozu i sluzokozu veoma vanu ulogu igra njena ad"ezivnost za 1elije epitela! a ona se pojaava a prisustvu e1era! -OF i nii" pE vrijednosti

Klinicka slika
'andida albikans napada sve dobne uzraste. $ obzirom na anatomsku lokalizaciju! kandidijaza se dijeli na9 kandidijazu sluznica9 oralne! genitalne i intestinalne! kandidijazu koe i nokata! $istemsku kandidijazu

36

KAN'#'#$A-A SL&-N#CA
Sto)atitis candido)2cetica (soo&)
Ovaj oblik oboljenja naje1e susre1emo kod novoro<enadi na sluznici usne duplje! najee bukalno i na nepcu (mada moe i na ostalim dijelovima! pa ak da za"vati i kompletnu sluznicu usne duplje) nalaze se bjeliaste skramice koje lie na ugruak mlijeka0 =e"aniki se teko skidaju. ,akon odstranjenja ostaje erodirana! svijetlocrvena! vlazna povrina koja lako krvari. (ko promjene traju due! mogu da se jave i ulceracije &azlozi za uestalu pojavu sora kod novorodeniadi su9 nezrelost imunog aparata! in#ekt koji uslijedi a toku prolaska kroz vaginalni kanal majke! jer je kandidomicetini vulvovaginitis veoma est kod trudnica 'andidomicetini stomatitis javlja se i kod dojenadi! a moe da se javi i kod stariji" ljudi zbog loe "igijene usne upljine ili u toku neke "ronine! iscrpljuju1e bolesti! odnosno razloga koji su navedeni u etiopatogenezi

Sto)atitis angula&is candidoin2cetica (%-ale)

Oboljenje je lokalizovano u uglovima usana. ,a eritematoznoj podlozi stvaraju se bjeliaste naslage i #isure. Bromjene esto krvare prilikom govora i vakanja Ovakav oblik stomatitisa mogu izazvati i streptokoke! a moe da se javi i kod avitaminoze vitamina >

.ul-o-aginitis candido)2cetica
Desto kod trudnica! naroito u kasnijim #azama trudno1e i dijabetiarki! ali moe da se javi i kod zdravi" ena kao posljedica "ormonalnog disbalansa. CQH ena bar je jednom u ivotu imalo vaginalnu kandidijazu Uz dizurine smetnje (arenje i svrbe prilikom mikcije) tue se na pojaano @bijelo pranje@ ,a oteenoj sluznici vagine! veliki" i mali" usana nalaze se bjeliaste naslage kao kod sora. Vaginalni #luor je tipino pjenuav! u1kaste ili bjelkastoute boje! veoma neugodnog mirisa $usjedna koa unutranje strane natkoljenica tako<e je za"va1ena (kao posljedica slijevanja sekreta) i ima tamnocrvenu boju sa vezikulopustulama na granici prema nepromijenjenoj koi.

1alnopost/itis candido)2cetica
Vidjeti >alanitisi

Kandidijaza p&oba-nog t&ukta (osim usne upljine)

Vano je znati da gastrointestinalni trakt moe biti izvor rein#ekcije kandidom albikans. Osim simptoma kao to su naduvenost! meteorizam i promjene konzistentnosti stolice! vaan simptom je i perianalni pruritus 'andida moe da a#icira i sluzokou jednjaka. ,aroito teak oblik je tzv. jednjak u obliku cijevi (zbog obimni" naslaga kandide)! koji se vida u toku ( D$4a

3M

Kandidi3aza koe i nokata

,aje1e #orme kone kandidijaze su9 4 interdigitalna kandidijaza! intertriginozna kandidijaza

E&osio inte&digitalis candido)2cetica (interdigitalna kandidijaza)

Oboljenjeje vezano za pro#esije koje ukljuuju rad u vlanim uslovima sa stalnim kvaenjem ruku (spremaice! doma1ice! radnice u industriji slatkia! toioci pi1a). 'od nji" su promjene izazvane kandidom lokalizovane izmedu prsta ruku. 'od ljudi koji nose gumenu obu1u (rudari)! plivaa (posje1ivanje plivaki" bazena) promjene se javljaju izmedu prsta nogu 'linicka slika oba tipa oboljenja ista je. 'oa izme<u prsla! a naj1e1e izmedu 3 i 4! svijetlocrvene je boje sa bjeliastim naslagama i ragadama. Bromjene svrbe

De&)atitis inte&t&iginosa candido)2cetica

Veoma esto oboljevaju novoro<enad i dojenad. Bromjene na koi obino su udruene sa sorom i intestinalnom kandidijazom. Berigenitalno! genitokruralno i u naborima vrata! naje1e! koa je svijetlocrvene boje! glatka! a na granici prema zdravoj koi! kao i na okolnoj koi nalaze se papulovezikule i pustule ntertriginoznu kandidijazu odrasli" oso"a nalazimo kod dijabetiara i gojazni" ljudi. ntertriginozna kandidijaza moe da bude i prvi znak dijabetesa. Bromjene su obino lokalizovane izmedu dvije plo"e koe koje se taru! naje1e submamarno! ingvinalno! interglutealno ili ispod vise1eg trbu"a. 'oa je svijetlocrvena i vlai (madidacija)! a na granici prema okolnoj koi nalaze se brojne papulo4vezikule i pustule. Bromjene su pra1ene subjeklivnim osje1ajem svrbea

Pa&on2c/ia candidoni2cetica
Vidjeti pod OnLc"osis

Sistemska kandidi3aza
,astaje kao posljedica diseininacije kandide putem krvi ili lim#e. 'linicka slika (nalogna je septikemiji9 visoka temperaturaopta slabostuve1ana jetra! promjena na plu1ima! uporni proljevi i drugi simptomi. $tanje je dosta dramatino i treba provesti intenzivne terapijske mjere

Di'e&ncijalna dijagnoza kandidijaze

0': ,+ %:,D.D./:<+ treba razlikovati od promjena koje na sluznici usta nastaju u toku li"ena rubera planusa! rezolutivne #aze si#ilisa (opalni plakovi) ili neke in#eklivne bolesti npr. 'oplikove pjege u toku morbila. di#erencijalno4dijagnostiki dolazi u obzir i leukoplakija %:,D.D0M.-&9.C,. $+ $0$:G.,.9.S treba razlikovati od in#ekcija izazvani" tri"omonasom! gonokokom! a potreban je i detaljni ginekoloki pregled

35

%:,D.D./:<+ %0S& . ,0%:9: treba razlikovati od slini" oboljenja izazvani" dermato#itima. 4 treba kultura na gljive

$e&apija kandidijaze
U optoj terapiji oralne i intestinalne kandidijaze naje1e se upotrebljavaju sredstva iz grupe polienski" anli#ungalni" antibiotika! a to je 7istatin" ,istatin se ne resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Aato se ne moe primjenjivati u terapiji kandidijaze nokata! kandidomicetinog uretrisa! niti kod sistemske kandidijaze. ,.S9:9., se nalazi u sljede1im oblicima9 tablete *a cuclanje H46 puta dnevno kod kandidijazc usta i intestinalne kandidijazc; solucija *a sor kod novorodenadi i dojenadi i za intestinalnu kandidijazu! CNFI kapi (moe se upotrijebiti i za skidanje naslaga)! vaginalete koje se primjenjuju kod kandidomicetinog vulvovaginitisa (2 uvee duboko u rodnicu 23 dana)! mast za eritematozne! su"e i ljuskave promjene i puder s istim indikacijama .M.D:<0 S%. D&'.$:9 6etokonazol ili "ronazol ima daleko iri terapijski dijapazon. Upotrebljava se svuda tamo gdje je potreban sistemski efekat antimikotika na kandidu albikans! jer se dobro resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Osim kod kandidijaze! iroko se primjenjuje primjenu i u terapiji dermato#itija (umjesto )riseo#ulvina)! pa ak i u terapiji sapro#itija. 'ada je u pitanju terapija dermatomikoza oronazolom! rezultati pojedini" istraivaa dosta su kontradiktorni kada je u pitanju nji"ova toksinost. )riseo#ulvin ne djeluje na kandidu albikans <: 0%: ,+ 9&':7./+ %:,D.D./:<& na raspolaganju nam stoji niz gotovi" preparata! od koji" 1emo neke pomenuti. &calin iz grupe imidazola sa irokim spektrom djelovanja nalazi se u obliku kreme! spreja! pra"a i globula za ginekoloku upotrebu! zatim -anesten 1 (vaginalete)! -anesten 3 (vaginalna krema) =edutim! kako takve lezije esto kvase! ne bi trebalo zaboraviti ni boje (EA Gentianu violet) uz obavezne pret"odne kupke u blagom rastvoru hipermangana kada je u pitanju kandidijaza koe U terapiji kandidomicetinog vulvovaginitisa! a to isto vai i za balanopotitis! treba istovremeno da se lijee oba partnera maju1i u vidu sve navedene momente koji omogu1uju sapro#itnoj kandidi da pre<e u patogeni oblik! kolikoje mogu1e! treba uticati i na te #aktore

3O

$.'+S,& =0 &S9. %01& . S +<,.-:

.E!"ES S#("LE6
Etiopatogeneza
zaziva je virus "erpes simple8 hominis( &ezervoar in#ekcije je samo bolestan ovjek! mani#estno ili amani#estno. Brimarna in#ekcija virusom Eerpes simpleN "ominis nastaje u djetinjstvu! obino do druge godine ivota. 'od OI7 djece prode bez kliniki" mani#estacija. 'od 2I7 djece primoin#ekcija je mani#estna i moe uslijediti na jedan od ovi" naina9 gingivostomatitis "erpetica! vulvovaginitis "erpetica! keratoconjunctivitis "erpetica! traumatski inokulacioni "erpes (na mjestu povrede) Utvr<eno je da postoje dva tipa virusa "erpesa simpleksa koji se mor#oloki ne razlikuju! ali imaju razliite bioloke i antigene specitinosti. ,ajve1a razlika me<u njima je nain ulaska u organizam tip 2 pre#erira oralnu regiju! ulazi oralnom sluzokoom tip F naje1e lokalizovan genitalno! ulazi sluznicom genitala! prenosi se! dakle! spolnim putem! ili za vrijeme poroda prelazi sa majke na dijete 'od neki" osoba postoji dispozicija prema recidiviraju1im in#ekcijama virusom "erpesa simpleNa. 'od osoba bez te dispozicije recidivi se vie ne javljaju. =jesta gdje virus ostaje pritajen! do naredne provokacije! su senzorni gangliji. Brovociraju1i momenti naje1e su stanja koja dovode do promjene imunolokog stanja organizma! kao to su #ebrilne bolesti! izlaganje suncu! psi"iki stres! menstruacija. %ada dolazi do replikacije virusa u senzorikim ganglijama! a zatim putem nerava dolazi do epitelni! elija koe i sluzokoe. ,aime! in#ekcija ovim virusom pra1ena je stvaranjem antitijela! vrlo kompleksne gra<e! koja ne tite organizam od naredni" in#ekcija

Klinicka slika &ecidi-i&aju0eg /e&pesa si)ple4a;

Oboljenje se javlja u svim dobnim uzrastima. 'lasina 'linicka slika je9 svrbe i peckanje F4C dana prije a mjestu gdje 1e se pojaviti oboljenje nagla erupcija manjeg ili ve1eg broja grupirani!, polukuglasti!! posve povrno smjeteni" bistri! mje!uria veliine prosa koji mogu da se jave na nepromijenjenoj ili lagano !ipereminoj koi. $vi se mje"uri1i javljaju istovremeno. ,aje1a lokalizacija su usne ili nji"ova okolina (herpes simplex labialis) i oko nosnog otvora ("erpes simpleN nasalis). segmentalno na koi (rije<e) i tada podsje1a na zoster (herpes simplex zosteriformis)" Osim navedeni" lokalizacija oboljenje! koje se inae javlja naje1e na mjestima prelaska koe i sluzokoe! moe da se lokalizuje u okolini oka i polni" organa. Bromjene traju M42I dana u kom periodu se mje"uri1i obino sasue.

6I

po smirenja "erpetine erupcije rijetko kada ostaje prolazna "iperpigmentacija. nae oboljenje prolazi ne ostavljaju1i nikakve tragove! da bi nakon nekog vremena (kra1e ili due latencije) ponovo recidiviralo na istom ili nekom drugom mjestu >udu1i da postoje odre<ene korelacije izmedu pojave karcinoma uterusa i genitalnog "erpesa! preporuuje se e1a kolposkopska i citoloka kontrola ena sa genitalnim "erpesom! kao i u sluajevima kada muki partner ima "erpes genitalis. Eerpes simpleN recidivans ima dobru prognozu osim oblika koji recidiviraju na oku

$e%i oblici p&i)oin'ekcije -i&uso) /e&pesa si)ple47a

,astaju kod male djecc! a mogu da se mani#estuju kao gingivostomatitis "erpetica! "erpes sepsa novorodenadi i eczema "erpeticatum <ingi-osto)atitis /e&petica kod djece oslabljene otpornosti. ,akon kontakta sa odraslim nosiocima virusa. opti poreme1aji zdravlja! pra1ene visokom temperaturom! na itavoj sluznici usne upljine stvaraju se konfluentna, policiklina zarita erodirane sluznice. %o su plitki ulkusi (na mjestu raniji" vezikula koje brzo pucaju) ije je dno prekriveno ukasto(sivim #ibrinoidnim naslagama! a rub je crven. prati i" jak #etor eN ore. ,a usnama i u okolini javljaju se brojne vezikule koje brzo pucaju! a nastale erozije prekrivene su krastama. Dijete odbija "ranu. Oboljenje je pra1eno kataralnom upalom gornji" disajni" puteva! uve1anim lim#nim vorovima na vratu i proljevom. 9&':7./: se provodi sirupom 2odimunal, vitaminima * i / i antibioticima irokog spektra protiv sekundarne bakterijske in#ekcije. 8okalna terapija provodi se ispiranjem ajem od kamilice i tuiranjem lezija 27 otopinom gencijane violet 6e&pes sepsa no-o&odencadi ,ajtea je komplikacija "erpetine primoin#ekcije u toku koje dolazi do meningoence#alitisa i smrti! uprkos intenzivnom bolnikom lijeenju Ecze)a /e&peticatu) $uperin#ekcija virusa "erpesa simpleksa na djeiji ekcem i neurodermitis! naroito u vlanoj! eksudativnoj #azi. naglo pove1anje temperature nastaju i pogoranje opteg stanja generalizovane vezikulozne i papulozne mor#e! itava koa se zacrveni. =je"uri1i se za nekoliko dana zagnoje. Aa dvije nedjelju mje"uri1i se sasue! stvaraju se kruste. Dolazi do pada temperature! otpadanja krasta! a opte stanje djeteta se normalizuje

Di'e&encijalna dijagnoza /e&pesa si)pleksa:

"&'7&S <0S9&' Z na prvom mjestu Eerpes zoster ne recidivira (to 1emo saznati iz anamneze).

62

=je"uri1i kod "erpesa zostera javljaju se u vie ataka! pa dok se jedni sue! drugi su tek u #azi nastanka. =je"uri1i su kod zostera umbilicirani! za"vataju jedan segment i gotovo nikada ne prelaze medijalnu liniju. .M7&9.G0 4 dolazi tako<e u obzir! a 7'.M:',. S.!. .S 4 kod lokalizacije "erpesa simpleksa genitalno i na usnama

$e&apija
%ri razliita imunoloka me"anizma doprinose eliminaciji virusa! a to su9 antitijela! speci#ini %4citotoksini lim#ocili i speci#ina kasna preosjeiljivost. U novije vrijeme provodi se terapija nespeci#inim imunostimulalorima koji pove1avaju odbrambene mo1i organizma protiv virusne in#ekcije. %akav lijek je Modimunal (7noziple%)0 ,alazi se u obliku tableta i u obliku sirupa. =odimunal se primjenjuje 6N2 tbl. a 3II mg kod odrasli"! a kod djece 3I42II mgQkg tjelesne teine! 346 puta na dan. =e"anizam djelovanja zasniva se na imunostimulaciji! kako celularnoj tako i "umoralnoj. U isto vrijeme lijek djeluje direktno in"ibitomo na replikaciju virusa (to je #aza egzacerbacije oboljenja) 8okalna terapija provodi se lokalnim virusostaticima. Vano je terapiju poeti to prije! odnosno treba je primijeniti ve1 onda kada bolesnik ima predznake (@auru@) da 1e se javiti recidiv "erpesa simpleksa. ,ajnoviji takav preparat je 8ciklovir! koji se nalazi u oblik gotovi" preparata9 8clovir krema za kou! 9irole% krema i mast za oi! :ovira% mast za oi. =oe da se primijeni i sredstvo za suenje vezikula (1asta zinci i oblozi etera)

.E!"ES -OS E!
Eerpes zoster bolest izazvana virusom $:'.-& kone mani#estacije! otok regionalni" lim#ni" vorova i neuralgini bolovi i parestezije
:6<0S9&'

koju karakterie trijas simptoma9

Etiopatogeneza;
Eerpes zoster nastaje reaktivisanjem virusa variela4zoster koji ostaje prisutan 70S ./& 7'& &1:,& $:'.C& & u djetinjstvu u latentnom stanju u elijama zadnji! spinalni! i drugi! ganglija. 'ada imunitet padne na taj nivo da je razmnoavanje virusa omogu1eno! nastaje klinika in#ekcija "erpesa zostera. Dakle! e#ekat odnosa virusa i imunog sistema najznaajnijije u ouvanju "omeostaze ljudskog organizma! a ukljuuje niz celulami" i "umoralni" me"anizama kojima organizam moe! manje ili vie e#ikasno! eliminisati virus ili ograniiti irenje virusni" in#ekcija. sto tako! virus moe djelovati supresorno na optu imunoloku reaktivnost organizma. 0rtve zoster in#ekcije uglavnom su imunokompromitovani bolesnici! naroito u onim stanjima kada je znaajno smanjen speci#ini celulami imuni odgovor prema virusu Varicella4 zoster! a naje1e osobe starije ivotne dobi

Klinicka slika
,a dijelu koe koja odgovara toku senzibilnog ivca! u neotro ogranienim areama! javlja se eritem U centralnim dijelovima eritematoznog areala javljaju se grupisane vezikule! napeta pokrova 6F

upupenog u centru! do veliine le1e. >istri sadrzaj mje"uri1a uskoro se zamuti! a na peri#eriji! u novim atakama! javljaju se novi mje!urii (mje"uri1i nisu u istim razvojnim #azama). 'asnije se sadraj mje"uri1a sasui u utosmedu krastu! koja za desetak dana otpadne. ,a nji"ovom mjestu ostaju !iper ili depigmentisane mrlje. Ukoliko je nastala nekroza baze mje"uri1a (to se kliniki mani#estuje mje"uri1ima ispunjenim krvavim sadrajem (herpes zoster haemorrhagicus seu gangrenosus) zarasta oiljkom 4 ,aje1a lokalizacija je na grudnom kou! u toku interkostalni" nerava ali moe biti i u predjelu svi" ostali" nerava "&'7&S <0S9&' ,&'$. 9'.G&M.,.> zbog svoje lokalizacije naroito je opasan. =oe biti smjeten na itavom inervacionom podruju nervusa trigeminusa! ili samo na pojedinim njegovim granama. ,aje1i i najtei je zoster na prvoj grani u inervacijskom podruju onog ivca! jer kod 3I7 bolesnika razvija se keratitis i ulkus korneje. Aato je obavezan pregled kod o#talmologa "&'7&S <0S9&' 09.-+S dovodi do simptoma =eniereova sindroma9 vertigo! tinitus! nistagmus G&,&': .<0$:,. <0S9&' ,a terenu imunode#icijencije zoster ima tendenciju diseminacije i generalizacije! a na koi se javljaju bule "emoraginog sadraja! iza koji" ostaju oiljei. ,aje1e se javlja u toku malignog oboljenja! naje1e "ematopoetskog sistema! ima veoma lou prognozu i estoje prvi najavljiva skorog egzitusa
"&'7&S <0S9&' .,9&'-0S9: .S

,&+': G.C,. =0 0$. . 7:'&S9&<./& stalni su pratilac zostera! naroito kod stariji" osoba. Oni mogu da pret"ode pojavi koni" promjena! a u toku postojanja zosterini" mor#i stalno su prisutni. 'od velikog broja bolesnika perzistiraju jo dugo poto su se promjene na koi smirile! naroito ako je zoster udruen sa malignomom
.M!:D&,.9.S 4 Bojava promjena na koi pra1enaje bolnim otokom regionalni" lim#ni" vorova. Otok brzo regredira

P&ognoza:
(ko "erpes zoster nije udruen sa malignim procesom u organizmu! ima dobru prognozu

Di'e&encijalna dijagnoza>
"erpes simpleks

$e&apija;
Dijeli se na etioloku i simptomatsku! oplu i lokalnu Etiolo8ka te&apija Oteana je zbog same prirode ivota virusa. $redstva koja bi mogla prekinuti replikaciju virusa moraju imati izvanredan stepen selektivne toksinosti! kako ne bi istovremeno koila normalne metabolike procese u 1eliji :-.- 0$.' 4 Danas se s uspje"om primjenjuje (ciclovir. U optoj terapiji! koja se primjenjuje samo kod najtei" slu1ajeva! upotrebljava se ampulirani preparat AoviraN i ViroleN tbl. (ciklovir pokazuje trideset puta jai a#initet prema virusnoj D,' polimerazi nego prema polimerazi 1elija doma1ina. Doma1i preparati aciklovira za lokalou upotrebu su ViroleN krema i mast za oi i (clovir krema za kou. (ciklovir ne moe prevenirati recidive oboljenja jer nema uinka na virus u ivanim ganglijama. Opirnije vidjeti u poglavlju o dermatoterapiji .M+,0S9.M+ :90' M0D.M+,: veliki je napredak u lijeenju i "epresa simpleksa i "erpesa

6C

zostera. =odimunal znatno skra1uje tok bolesti! a postzosterine neuralgije blaeg su intenziteta. Opirnije o =odimunalu vidjeti u dermatoterapiji Op8ta te&apija vitamini >4kompleksa! :,: G&9.% a kod jaki" bolova! :,9.=.09.-. ako se radi o nekrotino4"emoraginoj #ormi! zbog prevencije %0'9.%0S9&'0.D. Z ako je postzosterina neuralgija jaka (obino kod stariji" osoba)! mogu se! kratko vrijeme! ukljuiti niske doze kortikosteroida 2I423 dana! ali tek onda kada su sasvim prestale da se javljaju nove e#lorescence! jer bi u protivnom moglo nastati pogoranje bolesti 9okalna te&apija odgovara terapiji kod "erpesa simpleksa

+errucae (bradavice)
%o su cirkumskriptne proliferacije razliite veliine i oblika izazvane virusima. One su naje1e virusno oboljenje koe Etiologija >radavice izazivaju 7:70$:6$.'+S.. @Bapova@ je skra1enica za D,(4viruse9 papiloma! polLoma i vakuoliziraju1i majmunski virus. Virusi su epidermotropni

.e&&ucae -ulga&es
Otro ome<eni! tvrdi! iznad koe uzdignuti izrataji ija je povrina "iperkeratotina i papilomatozna. ,aj1e1e su smjetene na rukama! ali se mogu pojaviti i na svakom drugom mjestu! pa ak i na sluznici usne upljine (na bukalnoj sluznici) .avljaju se kod svi" dobni" skupina! ali ipak e1e kod djece. Klinicka slika Vulgarne veruke su tuberi1i veliine le1e do veliine ljenika! polukuglastog oblika! "rapave! "iperkeratptine povrine. Okolna koa je nepromijenjena Bosebni oblici razvijaju se u okolini nokta ili ispod nokta (verruca perion c!ialis, verruca subungualis), jako su bolni! spontano krvare! a esto se i in#iciraju Di#erencijalna dijagnoza. %ubcrculosis verrucosa cutis! lic"en verrucososus i druge bradaviaste prornjene

.e&&ucae 'ilil'o&)es
,a njenim dijelovima koe (lice! oni kapci! vrat) nastaju konasti izrataji "rapave povrine

.e&&ucae pal)a&es et planta&es

Abog debljeg ronatog sloja na tim regijama! a i zbog me"anikog pritiska na te regije! one imaju karakteristinu kliniku sliku9

6H

"rapave keratotine povrine utisnute su u kou! a okruene su odebljanim ronatim prstenom. Veoma su bolne Di#erencijalna dijagnoza9 -allus (to je "iperkeratotino zadebljanje u1kaste boje nastalo kao posljedica dugotrajnog priliska zbog de#ormacije stopala)! clavus (ulj)

.e&&ucae planae ju-eniles

.avjalju se kod osoba mladi" od F3 godina na otkrivenim dijelovima tijela9 lice! dorzum ake. .avljaju se u velikom broju. %o su jasno ograniene poligonalne papule! boje normalne koe ili crvenosme<e boje! promjera C4H mm. Bovrina im je obino glatka! to je rezultat "istopatoloke gra<e. ,aime! za razliku od vulgarni" veruka! juvenilne nemaju izraenu niti akantozu niti "iperkeratozu Eistopatoloka slika. /pidermis je zadebljan (akantotian) i "iperkeratotian! a papile su proirene i izduene ("istoloka slika akantopapiloma) $e&apija b&ada-ica Brovodi se razliitim metodama lijeenja! koje ne daju uvijek potpune rezultate. 'ako se razvijaju kod osoba sa de#ektom celulamog imuniteta! one ponovo recidiviraju. 'ada se popravi disbalans celularnog imuniteta! one nestaju spontano ,aje1e je primjenjiva metoda eksko"leacije noem u vidu kaike (ko"lea 4 okrugli no) =ogu da se razaraju niskim temperaturama tenog azota %erapija vulgarni" veruka lijekovima iz grupe citostatika pravo je kauzalno lijeenje. ,aj1e1e se primjenjuje citostatik podo#ilin (dobija se iz biljke Bodop"Llum pelatum! a ima kaustino i nekrotizantno djelovanje) u obliku FI7 masti ili alko"olnog rastvora. 'od velikog broja bradavica i kod periungvalni" bradavica provodi se terapija sa D,-= (dinitroc"lorbenzen). %o je jak senzibilizator! kojim se pokuava stimulisati celularni imunitet (antigena komponenta nastala je njegovom vezom sa proteinima epiderma! jer se senzibilizacija vri direktno na bradavici) Aa terapiju juvenilni" bradavica esto je dovoljno mazanje keratolitikom salicilnom kiselinom u koncentraciji 2I7 (u vazelinu) ili masa2a tenim a*otom

Cond2lo)ata acu)inata (-ene&i,ne b&ada-ice 7 8iljate b&ada-ice)

,aje1e su lokalizovane na sluzokoi genitala9 penis! vulva! vagina! rje<e na sluznici usta. ,aje1e se prenose polnim putem. Abog vlage i trenja bradavice naj1e1e imaju iljati izgled pa im otuda i naziv. -ondLlomata acuminata izaziva virus. =nogi autori smatraju da je taj virus identian virusu koji izaziva vulgarne veruke Klinicka slika U poetku su to male bradaviaste papule blijedo4ruziaste boje koje veoma brzo rastu i pretvaraju se u vegetacije mekane konzistencije! svijetlo4crvene boje! a povrina im je neravna i bjeliasta zbog maceracije ronatog sloja +ormiraju se crvene! kar#iolaste mase iji rast #avorizuju vlaan teren! maceracija i lokalna iritacija Veoma su kontagiozne (prenose se na seksualnog partnera) i autoinokulabilni (javljanje novi" promjena u okolini).

63

DDg Yiroki kondilomi (condLlomata lata) sekundarnog si#ilisa koji sadre mnogo treponcma koje se lako mogu dokazali u tamnom polju ako se povrina takvi" kondiloma zagrebe $e&apija Brvo odstraniti lokalne momente koji doprinose razvoju virusa! a to su naje1e razliite vrste uretritisa! vulvovaginitisa ili! pak! in#ckcije rektuma $va ta oboljenja prati stvaranje patolokog sekreta koji ove regije stalno vlai i macerira ,akon izljeenja bolesti ovi" regija! pristupamo lijeenju kondiloma. Ono se naje1e provodi mazanjem EHA podo#ilinom u ulju! koji se! zbog blizine sluznica! maksimalno dri H sata! a onda se skida vatom namoenom u ulje. Brave se kupke u hipermanganu i premazuje EA gencijana violet u vodenoj otopini (ko su kondilomi ekstremno veliki moe se provoditi "irurko lijeenje eksko"leacija. male doze rtg4zraenja primjenjuju se samo u specijalizovanim ustanovama U najnovije vrijeme primjenjuje se "umani leukocitarni inter#eron u vidu masti 346 puta dnevno! a kod ekstremno veliki" i intralezionalno

"olluscu) contagiosu)
.skljuivo djeije virusno oboljenje. ,a bilo kom dijelu tijela! a naje1e na licu i intertriginozno! javljaju se polukuglasti tumorii veliine *ma lee! u centru umbilicirani! boje ko2e! grupisani jedan do drugog. 'od stariji" mor#i na pritisak se moe istisnuti kaasta masa. Veoma su in#ekciozni! brzo se ire u okolinu! i prenose na drugu djecu %erapija eksko"leacija svi" promjena i! neposredno poslije toga! jodiranje nastali" erozija

$ube&cula )ulgentiu) - muzake kvrice

zaziva i" $.'+S 7:':$:%-.,./&. zvor bolesti je oboljela ivotinja! pa zato naje1e oboljevaju ljudi koji sa njima dolaze u dodir 'linicka slika ,aje1e se na koi ruku javljaju papule veliine zma prosa do veliine zma graka! okruene eritematoznom zonom. Bapule se postepeno uve1avaju i pretvore se u plavkastocrvcne kvrice promjera ; cm sa sredinjim udubljenjem! a konzistencija imje tvrdo4elastina. %erapija nije potrebna jer spontano prolaze

66

=0 &S9. %01& .<:<$:,& 1.$09.,/S%.M 7:':<.9.M:

8judsku kou naje1e napadaju krpelji (acarinae)! insekti i "elminti

SCA/#ES
Etiopatogeneza $kabijes je zarazno oboljenje koe uzrokovano krpeljom (carus scabiei prilagodenom na ivot u ljudskoj koi! tzv. )arcoptes scabiei. ,e moe se vidjeti golim okom. Baraziti skabijesa seksualno su dimor#ni. oplo<ena enka kopa kanali1e u ronatom sloju epidermisa i odlae jaja. za C43 dana iz jaja se razvija larva koja postaje spolno zrela sa F4C nedjelje. kopulacija se odvija u plitkim udubinama na povrini koe! nakon ega mujak ugiba! a enka poinje novi ciklus. Baraziti skabijesa osjetljivi su i na visoku i na nisku temperaturu. ,a temperaturi od 3I]uginu za deset minuta. Van ljudske koe ugibaju za 34M dana Epide)iologija Aaraza nastaje prelaskom oplodene enke sa bolesnog na zdravog ovjeka! uglavnom direktnim kontaktom! a naje1e spavanjem u zajednikoj postelji s oboljelom osobom. $kabijes se rje<e prenosi putem posteljine! rublja ili odje1e. Abog toga je skabijes uglavnom porodino oboljenje. Yirenju epidemije pogoduju loe socijalno4ekonomske prilike i nizak "igijenski standard! to jest sredine gdje vlada siromatvo! slaba lina i opta "igijena te slambena prenatrpanost. =e<utim! ima i drugi"! nedovoljno rasvijetljeni" #aktora koji omogu1uju nastanak epidemija skabijesa i u zemljama visokog ivotnog standarda i sa odlinim "igijenskim prilikama Klinicka slika ,akon inkubacije od C do 6 nedjelja javljaju se polimor#ne promjene simetrino na koi predilekcioni" mjesta! a to su9 koa trbu"a! grudnog koa (kod ena naro1ito u okolini mamila)! prednji aksilarni nabori! izmedu prsta ruku! na glansu i koi penisa kod mukaraca i na koi unutranje strane runog zgloba 'od male djece moe da se javi na bilo kom dijelu tijela ukljuuju1i i kou dlanova i tabana jer je ronati sloj tanak 'od odrasli" su glava! vrat i gornja polovina leda po tedeni zbog bogatstva lojnim lijezdama! jer loj stvara nepovoljne uslove za ivot parazita! a po tedena je i koa dlanova i tabana zbog debelog ronatog sloja. 'linikom slikom dominiraju grupirane papule! papulo4vezikule i kruste! te linearne ekskorijacije koje nastaju kao posljedica eanja. 'ratke! njene linije izvijugane u obliku slova $ su skabiozni !odnici u koi i patognomonini su za ovu bolest. ,a jednom kraju nalazi se u1kasto uzdignu1e veliine glavice pribadae. %o je tzv. monticulus u kome! nakon njegovog skidanja iglom! moemo izolovati enku sarkoptesa. $kabiozne "odnike i montikulus bolje 1emo vidjeti ako upotrijebimo lupu! a najlake 1emo i" uoiti tamo gdje je koa najnjenije9 fleksorna strana runog zgloba i penis kod mukarca! a kod male djece i na koi dlanova i tabana Aa ovo oboljenje! osim promjena na koi karakteristianje subjektivni osjeaj svrbea, koji je

6M

najjai nou! a toje i najraniji znak oboljenja. $vrbe je rezultat alergijske senzibilizacije koe na uzronika i njegove produkte. ,o1ni svrbe! koji nastaje u toploj postelji! djelimino je rezultat i pove1ane pokretljivosti akarusa! a i snienog praga osjetljivosti kada se ovjek odmara Usljed svrbea i niske "igijene primarne promjene na koi izazvane akarusom sekundamo se superinficiraju bakterijama. ,a koi se javljaju pustule! kruste! #olikulitisi! impetigo (scabies impetiginisata) pa ak i #urunkuli! erizipel i lim#angitis. U takvim stanjima obino su pove1ani i lim#ni vorovi. 'oa moe i da se ekcematizira Dijagnoza skabijesa u potpuno razvijoj klinikoj slici postavlja se bez ve1i" poteko1a! na osnovu karakteristinog svrbea i opisani! promjena na koi. u poetnoj #aze oboljenja! kada na koi ima mali broj promjena ili je bolesnik nepravilno lijeen! dijagnoza se potvrduje mikroskopskim nalazom parazita, jaja i larvi u strugotinama montikulusa ili skabioznog "odnika. Ostrugani materijal stavlja se na predmetno staklo! prelije sa 2I7 kalijevom luinom! saeka par minuta da bi luina rastvorila keratin i mikroskopira pod malim uve1anjem. Barazit pod mikroskopom lii na malu kornjau sa etiri para nogu Di'e&encijalna dijagnoza; 'od djece stro#ulus! ujedi insekata! poetna #aza variela! valjivost! a kod odrasli" medikamentozni egzantemi! ujedi insekata! animalni skabijes i druge dermatoze pra1ene svrbeom. U oba dobna uzrasta u di#erencijalnoj dijagnozi impetiginiziranog skabijesa dolaze u obzir piodermije $e&apija Da bi terapija skabijesa bila uspjona! jer se radi o oboljenju koje se e#ikasno lijei! moraju se potovati dva pravila9 (dekvatno primijenili lijek Brovodenje terapije kod svi" lanova porodice ili zaivorenog kolektiva (to vai i za kole) i oni" koji jo nemaju simptome ali su bili u bliskom kontaktu s oboljelom osobom Aa lijeenje skabijesa imamo nekoliko podjednako e#ikasni" sredstava! bilo da se primjenjuju kao magistralni lijekovi ili gotovi #a"riki preparati. %o su 2<(,<- emulzija *enz lii benzoas u vodi ili ulju (za djeiju kou) i u alko"olu za kou odrasli". )otovi preparati su >enzilbenzoat i $cabitoN. =oe da se primijeni ;<(2<- precipitirani sumpor u vazelinu ili svinjskoj masti! a gotov preparat je %"iotal. $umpor ima neugodan miris! a moe da izazove i nadraajni dermatitis! koji se mani#estuje crvenilom koe! papulama i svrbeom. Dalje se primjenjuje9 /uraN! krema i losion! koji sadri ;<- krotonsku kiselinu %erapija se provodi nekim od navedeni" sredstava nakon kupanja toplom vodom i sapunom! ime se odstranjuju kraste i neisto1e. >ez obzira na rairenost skabiozni" promjena! mae se sva koa, osim glave kod odrasli!, a kod djece mae se i glava. =azanje se provodi 1 dnevno! najbolje uvee prije spavanja! @ dana. Yesti dan bolesnik se okupa! obue isto rublje i odje1u i promijeni posteljinu. Do tada noeno lino rublje i posteljina operu se toplom vodom i sapunom! a ono to se ne moe oprati zrai se sedam dana

Noduli scabiei pe&sistentes

$kabiozni noduli nastaju kao posljedica tokso(alergijske reakcije na resorbirane ekskrete sarkoptesa. ,aime! putem proireni" intercelularni" prostora u spinoznom sloju i lim#ni" sudova! ekskrementi parazita dospijevaju u papilarni derm. %o su vorii sme=e(crvene boje, 65

polusferine, sjajne i napete povrine, tvrdoelastine konzistencije. =ogu biti pojedinani ili grupisani. ,aje1e su lokalizovani u aksilama! na koi skrotuma abdomena! lateralnim dijelovima grudnog koa. ,oduli ne bole> ali svrbe. ,akon me"anikog podraaja eanjem ili trljanjem! kako noduli posjeduju erektilna svojstva, postaju znatno ve1i i napetiji. /rektilnost je posljedica prisustva mastocita u dermalnom in#iltratu. =e"anikim podraajem iz mastocita se oslobada "istamin i "eparin! to ima za posljedicu urtikarijalnu reakciju. ,oduli nisu in#ektivni niti iz nji" moe nastati recidiv oboljenja. %raju par nedjelja i spontano prolaze ,aje1e se susre1u kod male djece! ali se mogu na1i i kod adolcsenata. &ijetko se nalaze kod odrasli" osoba. %erapija 4 lokalna simptomatska. =oese primijeniti F!37 ung. ELdrocortison ili mikstura agitanda

Scabies c&ustosa (scabies no&-egica)

Uzronik ovog rijetkog! neobinog oblika skabijesa isto je $arcoptes scabiei. .avlja se kod osoba sa smanjeniin ili defcktnim celularnim imunitetom. %ako se esto susre1e kod oboljeli" od leukemije! mongoloidizma. U takvim se uslovima sarkoptes nesmetano razmnoava! a 'linicka slika je karakterizirana prostranim eritemo4skvamoznim povrinama s opsenim krastama na itavoj povrini tijela! ukljuuju1i lice i kosmati dio glave. 8im#ne lijezde su uve1ane (generalizovana lim#adenopatija). Bromjene ,/ $V&>/. )lavni razlog nesmetanog razmnoavanja parazita lei u smanjenoj imunobiolokoj reakciji organizma i nedstatku svrbea 8juske i kraste jako su in#ektivne! jer su prepune parazita. Ovaj oblik svraba teko se prepoznaje. Osobe koje su u kontaktu sa ovakvim bolesnicima dobivaju obian svrab %erapija je ista kao kod obinog svraba

Scabies ani)alis (%i-otinjski s-&ab)

zaziva je akarus skabijei! koji ivi na koi maaka, pasa! neki" doma1i" i divlji" ivotinja. Ovaj oblik parazita nije adaptiran za ivot na koi ovjeka i kada dospije na ljudsku kou brzo ugine0 Bromjene na koi ovjeka nastaju samo na dijelovima tijela koji su bili u dodiru s oboljelom ivotinjom. ,a izloenim dijelovima tijela javljaju se papule, papulo(vezikule i urtike nekoliko sati do nekoliko dana nakon kontakta s oboljelom ivotinjom! a to su naje1e pas! maka! konj! ovca i magarac. Bromjene na koi pra1ene su svrbeom. Oboljenje traje nekoliko dana i spontano prolazi ukoliko se izbjegava kontakt s oboljelom ivotinjom. Ovaj oblik svraba ne prenosi se sa ovjeka na ovjeka %erapija. 'ako promjene spontano saniraju! lokalno se provodi terapija samo tenim puderom

De&)atitis u&tica&iaides pa&asitica (itna uga)

zaziva je krpelj 1 eumoles ventriculosus, koji parazitira na itnom moljeu. Oboljevaju ljudi koji dolaze u kontakt sa zaraenim itom (poljoprivrednici! mlinari! radnici koji rade na istovaru ita). Bromjene na koi javljaju se samo na otkrivenim dijelovima tijela! a mani#estuju se papulovezikuloznim egzantemom svijetlocrvene boje koji jako svrbi. (ko se prekine kontakt s izvorom zaraze! promjene spontano prolaze za 2I423 dana %erapija9 kupanje i mazanje /uraN kremom ili tenim puderom

6O

I4odiosis (ubod k&pelja)

.I0D&S '.-.,+S! kreljkoj prmamo parazitira na ivotinjama! a s nji" dospijeva na grmlje ili drve1e! ponekad dospijeva i na kou ovjeka. %o se obino deava nakon kontakta s oboljelim ivotinjama ili nakon boravka u umi Klinicka slika ,a mjestu uboda krpelja pojavi se papulo(urtika praena jakim svrbeom. .avlja se obino par dana nakon dospijevanja krpelja na kou. Aa to vrijeme krpelj se napije krvi i poveava se do veliine zma kukuruza. >oja mu je sme=e(ljubiasta U naim krajevima krpelj prenosi boreliju! koja izaziva bolest erLt"ema c"ronicum migrans (vidjeti u poglavlju @,eki posebni oblici eritema@) $e&apija 'rpelja ne treba skidati nasilno (me"aniki)! jer u koi moe ostati njegova glava oko koje se razvija granulom stranog tijela i gnojenje. 'rpelja treba premazati vazelinom, uljem ili benzinom. Abog nedostatka zraka tada sam otpadne s koc. $ekundarne in#ekcije! koje mogu nastati ne samo poslije ujeda krpelja nego i poslije ujeda insckata! lijee se na odgovaraju1i nain

MI

0=0 /&,/: %01& .<:<$:,: .,S&%9.M:

"ediculosis (va7l3ivost)
/tiopatogeneza i epidemiologija. ,a koi ovjeka parazitiraju dvije dobro adaptirane vrste vai9 Bediculus "umanus i Bt"irius pubis. Bediculus "umanus ivi na kosmatom dijelu glave! rje<e u obrvama. Bediculus "umanus capitis razlikuje se od Bediculus "umanus corporis! koja ivi u avovima rublja i posteljine i samo periodino boravi na koi ovjeka radi pre"rane. Vai se prenose od ovjeka na ovjeka neposrednim putem (bliskim kontaktom sa zaraenom osobom)! ali i posred4nim putem! preko marama! kapa ili eljeva (va koja ivi na kosmatom dijelu glave)! ili putem rublja! odje1e ili posteljine (va koja ivi u rublju i pubinoj regiji). Vai se "rane iskljuivo krvlju ovjeka. zvan organizma ovjeka ugibaju za 342I dana. Va ivi H46 nedjelja i u tom periodu izlee 2II4CII jaja koja se nazivaju gnjide. )njide su tenim "ilinom prilijepljene za dlaku ili niti tkanine $lino skabijesu! i valjivost se javlja u sredinama slabi" ekonomsko4"igijenski" prilika. Bromjene koje nastaju na koi posljedica su uboda vai! pri kome ona isputa sekret lijezda slinovnica u kou! i reakcije koe koja nakon toga nastaje Ovisno o vrsti uzronika i regiji gdje je prilagoden da ivi! razlikujemo pediculosis capitis! pediculosis corporis i pediculosis pubis

Pediculosis Capitis
%linicka slika ,a kosmatom dijelu glave nalaze se papule> papulove*ikule i ve*ikule koje jako svrbe. /rozije i ekskorijacije! koje nastaju kao posljedica eanja! sekundarno se inficiraju piogenim bakterijama. $ekret i vlasi slijepe se u kraste neprijatnog mirisa a pune su uiju i gnjida (plica polonica)" &egionalni lim#ni vorovi subokcipitalne regije uve1ani su Dijagnoza se postavlja ,: :<0M G,/.D:! naje1e postranino, retroaurikulamo i okcipitalno. Odrasle vai nataze se teejer imaju boju kose4doma1ina $e&apija; U terapiji se upotrebljavaju insekticidi koji ubijaju larve i odrasle vai! ali ne djeluju na gnjide. 'osa se naprai ili nakvasi insekticidom i ostavi se da djeluje preko no1i. $lijede1eg dana glava se opere! a gnjide se odstranjuju gustim e ljem namoenim u blagi rastvor toplog octa, koji rastvara hitinsku materiju kojom su gnjide privr ene za dlaku. Ovakav postupak ponavlja se C uzastopna dana! a zatim se jo jednom ponovi nakon osam dana kada su se gnjide! koje nisu odstranjene pret"odnim postupkom! izlegle u larve Aa lijeenje pedikuloze koristi se =ilinor 4 ampon ili gel! )atoN4ampon (gamabenzen"eksa"lorid! odnosno lindan) koji se primjenjuje jednokratno ili dvokratno! >ubil4ampon i drugi P&o'ilaksa 'ako se pedikuloza brzo iri me<u kolskom djecom! kao i skabijes! oboljele osobe ne smiju posje1ivati kolu!odnosno kolektiv!sve dotle dok se potpuno ne izlijee

Pediculosis co&po&is
'linicka slika ,a koi vrata! ramena i oko pojasa (mjestima gdje se avovi rublja priljubljuju uz tijelo) ali i na ostaloj koi trupa na mjestu uboda stvaraju se papule> papulo6ve*ikule ili urtikarijalne papule! koje prati jak svrbe. Deanjem se stvaraju ekskorijacije i erozije na koi! koje se

M2

lako in#iciraju piokoknim bakterijama (ko valjivost due traje! koa usljed eanja postaje li"eni#icirana! zadebljana! "rapava i zajedno s ekskorijacijama i krustama daje i*gled ko2e skitnica (cutis vagantium)" U takvim sluajevima na slu*oko2i usta mogu se nai pigmentne mrlje sline pigmentacijama koje se susre1u kod (ddisonove bolesti. Ove promjene posljedica su djelovanja toksini" supstanci koje izluuju vai Valjivost je sezonska pojava. ,aje1e je izraena zimi! dok ljeti gotovo sasvim iezne vjerovatno zbog ve1eg stepena vlanosti koe (kao posljedica znojenja) koja ne prija vaima jer su osjetljive na vlagu. Aa potvrdu dijagnoze potreban je nala* vai i gnjida u avovima rublja i odijela %erapija. Valjiva se osoba okupa i obue isto rublje i odijelo. 8ino rublje! odje1a! posteljina i pokrivai otku"aju se ili naprai insekticidima

Pediculosis pubis (phthiriasis pubis)

$tidna je va manja od vai glave i tijela! a napada obrasle dijelove tijela koji su bogati apokrinim znojnicama (naje1e pubinu regiju! ali i druge dijelove tijela obrasle dlakom9 aksila a i predio! obrve! trepavice i predio brade). Ova je va slabo pokretna! jer najve1i dio vremena provede glavom arivenom u #olikul dlake siu1i krv. Va se najee prenosi spolnim kontaktom! rje<e preko posteljine ili klozetske daske jer je slabo pokretna i za 2I42F asova ugine ako je udaljena od ovjeka 'linicka slika na mjestu uboda ovevai javlja se svrbe2. kao posljedica eanja! nastaju ekskorijacije! (lako se sekundarno in#iciraju piokokama) na mjestu uboda javljaju plaviastosive mrljice veliine lee ili malog nokta. one nastaju kao posljedica djelovanja sekreta vai na "emoglobin eritrocita. Dijagnoza se postavlja nalazom vai i gnjida izmedu dlaka navedeni" regija %erapija. (ko je mogu1e! oboljelu regiju treba obrijati! a zatim slijedi kupanje itavog tijela( Bromijeni se rublje. 8okalno se mau insekticidi! a dobar e#ekat potie se i 37 "ijelim ivinim precipitatom u svinjskoj masti. U obrve i trepavice aplicira se C7 mast utog ivinog precipitata (pro oculi). (plikacija se ponavlja nakon osam dana! jer se nakon tog vremena iz postoje1i" gnjida izlegu larve. 8ino i posteljno rublje se iskuva. Botrebnoje istovremeno lijeiti seksualnog partnera! a ako su oboljela djeca treba ljeiti roditelje od koji" se djeca zaraze direktnim dodirom ili spavanjem u zajednikoj postelji

MF

+bodi insekata (ictus insecti)

#bodi bu/e= ko)a&ca= )u/e i stjenice
,a mjestu uboda ovi" insekata javlja se eritem i prola*na urtika praena svrbe2om. Ubod bu"e ima za posljedicu "emoraginu mrljicu. Bonekad se na mjestu ujeda komarca moe da javi i bula. ,e smije se izgubiti iz vida injenica da su ovi insekti vektori uzronika niza bolesti %erapija. (ko se lezije uboda ne in#iciraju sekundamo dovoljna je terapija tenim puderom koji !ladi kou0 (ko su ubodi pra1eni sekundamom in#ekcijom! provodi se antipiokokna terapija kao kod piodermija

9eis/)aniasis cutis
Uzronik kone lajmanijaze je >es!mania tropica! protozoa iz porodice tripanozoma. Brenosioci bolesti su enka flebotoma i mu!a peckalica ()tomo% s calcitrans)0 &ezervoar bolestije su oboljeli ljudi! psi! make i mali glodavci. %o je esto oboljenje u zemljama $redozemlja! pa se susre1e i kod nas u primorju 'linicka slika nkubacija moe trajati od F nedjelje do godinu dana. Bromjena se lokalizuje na otkrivenim dijelovima tijela9 lice! podlaktice! potkoljenice prvo se pojavi ruiasta mrljica! zatim lividnocrvena papula! koja prelazi u vor veliine gra"a koji centralno ulcerira! ulceracija je bezbolna! a moe dose1i do nekoliko centimetara u promjeru Osim ovog naje1eg! nodularnog tipa! nastale promjene mogu da slie promjenama kod erizipela (diluzni oblik koji nastaje u anerginom organizmu)! zatim tuberkuloidni i sarkoidozni oblik Ulkus spontano zacjeljuje za godinu dana ostavljaju1i pigmentni oiljak. >olest ne moe recidivirati jer ostavlja doivotni imunitet Dijagnoza se postavlja reakcijom vezivanja komplementa s antigenom kulture lajmanije! intradermalnim testom! nalazom uzronika u punktatu ruba ulkusa bojenog po )iemsi i zasadivanjem kulture %erapija . 8okalno lijeenje provodi se intralezionalnim injekcijama spojeva antimona! krioterapijom! a dobre rezultate moemo posti1i i kaustinim mastima (FI7 BLrogallol4 vaselin)

"2asis cutis (la&-a )ig&ans)

=ijaza nastaje ulaskom u kou larvi diptera. 'od nas naje1e nastaje nakon ujeda konjske mu"e ()astrop"ilus eRui) ako u momentu ujeda istovremeno poloi larvu u kou. Dovjek se in#icira ljeti! a bolest se pojavi u zimskom periodu Klinicka slika 8arva kopa kanali1e u spinoznom sloju epidermisa u raznim pravcima! ostavljaju1i iza sebe tanku! crvenkastu prugu. Bromjena svrbi. ,a aktivnom dijelu pruge nalazi se uzdignu1e veliine glavice pribadae! a u njeniu je smjetena larva $e&apija ,a progredijentni kraj pruge stavi se oblog od ;?- !loroforma u ulju. 8arva poslije toga MC

ugine i moe se izvu1i skalpelom ili otrom kaiko! ako je nismo uspjeli izvu1i skalpelom! potrebno je provesti lokalnu terapiju tiabendazolom (=enodel) u F7 koncentraciji. Osim toga! ne smijemo izgubiti iz vida injenicu da se larva nalazi u kliniki jo nepromijenjenoj koi. Da bi se znaci dermatitisa prije smirili moe se lokalna terapija provesti naknadnim nanoenjem steroidne masti pod okluzijom. %erapija se u tom sluaju provodi F puta dnevno u toku C dana. ,e treba izgubiti iz vida injenicu daje larva samolimitiraju1a i da spontano uginc za H nedjelje

#bodi p,ele= ose= st&8ljena i pauka

.ainu reakcije odreduje vrsta insekta! koliina utrcanog otrova! osjetljivost organizma i mjesto uboda. Otrov ovi" insekata! osim ostalog! sadri i neke biogene amine9 "istamin! dopamin! serotonin. Ovi insekti napadaju ljude u samoodbrani u ljetnim i ranim jesenjim danima 'od osoba koje nisu preosjetljive na ubod insekata na mjestu ubodajavlja se papula i urtikarijalna promjena crvene boje praena edemom i eritemom okolne koe. Bromjena svrbi. 'od preosjetljivi" osoba reakcija na ubod ovi" insekata moe da bude pra1ena neobino jakom reakcijom na mjestu uboda i generalizovanom urtikarijom! a u najteim sluajevima i anafilaktinim okom (kliniku sliku vidjeti kod ana#ilaktinogioka) Ubod na sluzokoi usne upljine! naroito na jeziku i tvrdom nepcu! moe dovesti do uguenja usljed naglog otoka glotisa. 'od ovakvi" sluajeva provodi se energina antiok4 terapija! kao i u sluajevima sistemske ana#ilaksije nakon ujeda insekata (vidjeti terapiju kod ana#ilaktinog oka) 'od osoba koje nisu preosjetljive na ubod ovi" insekata terapija se provodi lokalno !ladnim oblozima i ledom u poetku! a kasnije tenim puderom. (nti"istaminske masti nije preporuljivo upotrebljavati jer esto izazivaju preosjetljivost koe Opta reakcija na otrov insekta moe bili posljedica dejstva toksina. =ale molekule neki" toksina prelaze "emato4likvorsku barijeru! djeluju na razliite transmitere! uzrokuju epilepti#ormne greve! a u nekim sluajevima respiratomu insu#icijenciju! kardiovaskularnu insu#icijenciju i simptome od strane gastrointestinalnog trakta koji se mani#estuju znacima "ipermotiliteta9 "iperperistaltika! proljev i grenje unog mje"ura. Ove promjene posljedica su dejslva toksina na enzimske sisteme! odnosno posljedica su inaktivacije acetil"olinesteraze! adenozintri#os#ataze itd

De&)atitis e&uca&u) (de&)atilis gusjenica)

U naim krajevima ovaj dermalitis naje1e izazivaju gusjenice neki! leptira koje na svojoj povrini imaju dlaice povezane s otrovnim lijezdama. Otrovsadri "istamin i druge jo nedovoljno ispitane sastojke. Bromjene na koi mani#estuju se kao makulozni ili makulo(papulozni egzantem, urtikarija ili pojavom vezikula. Bromjene su pra1ene intenzivnim svrbeom0 'od preosjetljivi" osoba moe do1i i do burniji" simptoma. U terapiji se primjenjuju anti"istaminici! kalcijum! a u teim sluajevima i kortikosteroidi. 8okalna terapija provodi se tenim puderom

P&o)jene na ko%i izaz-ane /el)inti)a

-rijevni paraziti9 3x$uris vermicularis i Ascaris lumbricoides mogu dovesti do

MH

senzibilizacije koe usljed 1ega moe da nastane "ronina urtikarija. (skaridoza! osim toga! izaziva eozino#iliju u peri#ernoj krvi Oksiurijazaje pra1ena jakim nonim svrbeom anusa i perianalne regije. ,astaju in#lamatorne promjene! a na okolnoj koi mogu da se jave pruriginozne papule, papulo( vezikule i vezikule. 'od mali" djevojica 1esto se razvija i vulvovaginitis $e&apija /tioloka terapija provodi se anti"elminticima! a simptomatska terapija in#lamatomi" promjena analne i perianalne regije provodi se oblozima! a kasnije kortikosteroidnim mastima u kombinaciji s antibiotikom

M3

%':9:% +$0D + .M+,0 0G./+

Osnovni zadatak imunolokog sistema je da zatiti organizam od tu<i" tvari i ouva individualnost organizma. munitet je primamo nastao kao prirodna odbrana protiv neoplastine trans#ormacije vlastiti" 1elija. munoloke reakcije posljedica su aktivnosti lim#ocita i makro#aga. %vari koje ulaze u organizam (strane organizmu) su antigeni. Obino su organskog porijekla9 bjelanevine! polisa"aridi i lipidi! ili male anorganske molekule ("apteni)! a postaju puni antigeni tek nakon kovalentne veze sa bjelanevinama primaoca. 'ljunu ulogu u imunolokoj reakciji imaju lim#ociti % i >. (ktivacija imunokompetentni" 1elija provodi se u saradnji makro#aga koji dostavljaju in#omiacije o antigenu imunokompetcntnim 1elijama. %4lim#ociti (nazivaju se jo tinius4 ovisnim liin#ocitima jer dozrijevaju u timusu) na svojoj povrini ispoljavaju karakteristine bjelanevine! glikoproteine! koji se nazivaju antigenima sazrijevanja %41elija. U #unkcionalnom poglcdu populacija peri#erni" %4lim#ocita sadri H razliite subpopulacije9 2. pomau1e ("elper) lim#ocite (%") F. supresorne (%s)! C. citotoksine (%c) H. indukuju1e (%i). Osnovni i najvaniji dirigenti i regulatori imunoloki" reakcija su %"4tini#ociti. Optimalnost imunoloke reakcije oni ostvaruju putem svoji" rastvorljivi" bjelanevinasti" produkata lim#okina. nterleukin F dovodi do umnoavanja sami" %"4lim#ocita! dovodi do aktivacije makro#aga i do umnoavanja i aktivacije prirodni" 1elija ubica (natural killer! ,')! kao i %c koje su vane e#ektorne 1elije protiv odredeni" antigena na povrini 1elije. $voju osnovnu imunoloku ulogu! destrukciju i uklanjanje antigena iz organizma! ove 1elije ostvaruju putem lim#okina! solubilni" proteinski" produkata! i uz pomo1 makro#aga i granulocita %"4lim#ociti putem lim#okina djeluju i na >4lim#ocite. Dolazi do nji"ove di#erencijacije u plazma41elije! koje produciraju antitijela. $azrijevanje >4lim#ocita kod ovjeka u organu analognom burzi! a to je lim#atino tkivo. >4lim#ociti produciraju itnunoglobuline; g(! g)! g=! g/ i gD. g( produciraju >4lim#ociti! odnosno plazma41elije digestivnog i respiratornog trakta. On neutralizira viruse i toksine. M37 imunoglobulina otpada na g). Bodjednako su rasprostranjeni i intra i ekstravaskularno. .avljaju se nakon g= i nazivaju se sekundarnim odgovorom imunolokog sistema. g) ima najve1u sposobnost neutralizacije bakterijski" toksina i spreava irenje in#ekcija putem krvi g/ (reaginska! "omocitotropna antitijela) uestvuju u atopinim reakcijama jer se svojim +c4#ragmentom vezuju za mastocite i bazo#ilne leukocite. Ote1enjem nji"ovi" membrana oslobadaju se medijatori reakcije. +unkcija gD do danasje slabo poznata $posobnost organizma ljudi i ivotinja da sivori milione raznovrsni" antitijela spada u zauduju1e #enomcne. Organizam praktino raspolae odbranibcnim supstan4cama protiv bilo koje materije strane organizmu. Broblem otkud takvo obilje antitijela bio je tema mnogi" polemika. Brema jednoj od vode1i" teorija! strane materije! tzv. antigeni! utiu na stvaranje antitijela #ormiraju1i i" kao odlivke u kalupu (>umetova klonalna teorija). U organizmu postoje brojni klonovi lim#ocita. 'lonovi nastaju prije dodira s tudim antigenom. 8im#ociti koji pripadajujednom klonu mogu reagovati samo sjednom antigenskom dcterminantnom. ,akon ulaska u organizam antigen odabere samo onaj klon koji je nosilac receptora ba za taj antigen. %ako dolazi do stimulacije i proli#eracije odredenog klona lim#ocita. ,akon kontakta s antigenom lim#ociti se trans#ormiraju u plazma 1elije koje proizvode antitijela i scnzibilizirane lim#ocite koji proizvode lim#okinei druge medijatore 1elijslki" reakcija. munoloki odgovor stvorio se u toku #ilogenetskog razvoja u svr"u zatite organizma. pak! M6

pod izvjesnim okolnostima! on moe da ote1uje ovjekov organizam. Bosljedica reakcije izmedu antigena i antitijela moe biti oslobadanje medijatora ili lim#okina u koliinama koje izazivaju upalnu alergijsku reakciju. =ada su one komplicirani bioloki #enomeni! alergolozi i kliniki imunolozi slue se s"ematskom klasi#ikacijom u etiri tipa! kako su predloili Gell i -oombs 2O6H. g. od koji" su tri prve grupe reakcije "umoralnog imuniteta! a etvrtaje reakcija celularnog imuniteta

? tip &eakcije= ana'ilakti,ni tip:

g/ ("omocitotropna antitijela4reagini) #iksiraju se #ragmentom +c za tkivne mastocite i bazo#ile peri#erne krvi. 'ada se na spojna mjesta (+ab4#ragment) veu speci#ini antigeni! dolazi do brze aktivacije medijatora9 !istamina, spororeagujue supstance ()$)), kinina. Oni9 pojaavaju vaskularnu propustljivost! uzrokuju kontrakciju glatke muskulature! privlae i aktiviraju upalne 1elije i moduliraju otputanje drugi" medijatora. Da bi nastala antitijela g/! potrebna je saradnja % i >4lim#ocita. &eakcija tipa 2 mani#estuje se kod ovjeka kao sistemski anafilaktini ok i atopijske bolesti. (topija je genetski uslovljena sklonost stvaranju visokog nivoa g/4antitijela. (topijska konstitucija udruena je sa de#icitom produkcije g(!

*( tip &eakcije= sind&o) citotoksi,ne &eakcije

Abog djelovanja neki" "aptena! neki tkivni elementi, npr0 eritrociti ili trombociti, mogu da se pretvore u antigenske strukture. Oni induciraju stvaranje antitijela! najei1e klase g) ili g= (ntitijela g= ili g) se veu sa membranskim antigenima. Do razaranja 1elija moe do1i zbog aktivacije komplementa i #agocita ili zbog djelovanja 1elija ubica lim#oidnog sistema! tzv. '41elija ('iller4ubica). U dermatologijije manje interesantan od prvog tipa jer! dok ve1ina akutni" urtikarija ide po prvom tipu reakcija! ovaj tip reakcije moe igrati ulogu u etiopatogenezi neki" "ronini" urtikarija i trombocitopenini" purpura

*?( tip &eakcije= sind&o) toksi,nog ko)pleksa (A&t/uso'eno)en)

@ krvotoku se stvaraju multimolekularni kompleksi antigena i imunoglobulina! koji uz saradnju komplementa mogu prouzrokovati osloba<anje medijatora i alergijsku reakciju. %o su imunokompleksi srednje veliine koji uz pomo1 komplementa i neutro#ilni" granulocita uzrokuju ote1enja tkiva! dok mali imunokompleksi lako prolaze kroz membrane za #iltriranje! a veliki imunokompleksi! nastali u viku antitijela! budu odstranjeni #agocitozom. (utoimune bolesti; sistemni eritematodes! reumatoidni artritis! sklerodermija! zatim "erpeti#ormni dermatitis! neki oblici urtikarija su bolesti kod koji" se imunokompleksi javljaju u serumu ili se odlau u tkivima

I. tip &eakcije= kasna ili celula&na p&eosjetlji-ost

,ajve1i intenzitet alergijskog odgovora obino je oko 48 sati nakon testiranja. &azlikuju se tri podtipa reakcija9 a) kontaktni alergijski dermatitis! b) tuberkulinska preosjetljivost! c) aergijske mani#estacije kod odbacivanja tkivni" transplantata Detvrti tip alergijske reakcije ovisi o prisutnosti speci#ini" imuni" %4lim#ocita i nji"ove reakcije s antigenom! pri emu se oslobadaju medijatori lim#okini. ,ji"ovo je osnovno

MM

dejstvo da mijenjaju #unkciju mnogi" tipova 1elija9 makro#aga! polimor#onuklearni" leukocita! i drugi"! a to su9 faktor inhibicije migracije makrofaga (5#<), faktor aklivacije makrofaga (5A<), faktor inhibicije migracije leukocita (neutrofila) (%#<), transfer!faktor, faktor transformacije limfocita, faktor permeabilnosti limfnih lijezda, limfotoksin, interferon, faktoraktivacije limfocita (%A<) itd

ko)ple)ent
'ratko 1emo se osvrnuti na komplement jer je integralni dio imunog sistema. %o je bioloki sistem sainjen od ve1eg broja komponenti (od -2 do -22) koji pripada serumskim globulinima. Uglavnom ga sintetiziraju makro#agi. $istem komplementa moe da se aktivira klasinim i alternativnim putem. 'lasian put aktivacije poinje kontaktom -2 sa +c4#ragmentom antitijela koje je vezano s antigenom. -C moe se aktivirati i klasinim i alternativnim putem. Djelovanje komplementa vremenskije ogranieno dejstvom in"ibitora i inaktiviraju1i" enzima! a aktivne komponente i spontano propadaju. 'ao posljedica aktiviranja komplementa nastaju anafilatoksini (#ragmenti -Ca i -3a! koji uzrokuju osloba<anje vazoaktivni" amina iz mastocita! leukocita i trombocita! supstance sline kininima! !emotaksini (-Ca! -Cb! -3a! -3b)! koji privlae polimor#onuklearne leukocite! eozino#ile i makro#age. -H uestvuje u #ormiranju cirkuliraju1i" imuni" kompleksa. ,ormalne vrijednosti -H idu protiv mogu1nosti stvaranja cirkuliraju1i" imuni" kompleksa. +unkcije komplementa su slijede1e9 razaranje ciljni" 1elija! neutralizacija virusa! osloba<anje vazoaktivni" amina! itd. >4lim#ociti i 1elije monocitno4makro#agnog reda imaju receptore za komplement D&!.-.9 %0M7 &M&,9: moe biti urodeni i steeni. $teeni de#icit komplementa nastaje zbog ote1enja parcn"ima jetre ili zbog utroka u toku neki" bolesti! npr. sistemnog eritematodesa. )enetski uslovljeni poreme1aj deficit /; ( in!ibitora izaziva uro<eni angioedem

(O)&8NOS 'OKA-#+AN$A ALE!)#$SKE "!EOS$E L$#+OS #

Dokazivanje speci#ine alergijske preosjetljivosti mogu1e je na dva naina9 in vivo testiranjem bolesnika in vitro dokazivanjem antitijela u bolesnikom materijalu

$esti&anje bolesnika
,ajve1a poteko1a pri izvodenju ovi" testova je to u ve1ini sluajeva antigen nije dovoljno "emijski de#inisan! drugim rijeima nije dovoljno poznat! a esto je i nedovoljno standardizovan. U mnogim sluajevima poznajemo "apten! ali ne poznajemo bjelanevinskog nosioca. Ovaj je problem naroito prisutan kod testiranja bolesnika sa kontaktnim alergijskim dermatitisom. Aa testiranje bolesnik mora biti pripremljen. $ve kone promjene moraju biti smirene! odnosno koa ne smije da pokazuje upalne promjene jer su mogu1e nespeci#ine pozitivne reakcije. U tom periodu ne primjenjujemo kortikosteroidne lijekove u optoj terapiji! kao ni citostatike i anti"istaminike

M5

%estovi koje izvodimo na bolesniku za potvrdu dijagnoze oboljenja dijele se na testove za dokazivanje rane preosjetljivosti i testovc za dokazivanje kasne (celularne) preosjetljivosti

Dokazi-anje &ane (/u)o&alne) p&eosjetlj-osti

.,9':D&'M: ,0 9&S9.':,/&

,aj1e1e alergijske dermatoze za iju dijagnostiku koristimo intradermalne testove su9 atopijski dermatitis i atopijska konstitucija u irem smislu pri emu mislimo i na bron"alnu astmu! urtikariju! oedema Puincke i medikamentozne egzanteme Aa testiranje koristimo tri mogu1nosti9 scratc! test 4 test grebanjem (skari#ikacija)! prick test 4 test ubodom intradermalni test 4 intrakutno injiciranje $vim ovim metodama alergen se direktno unosi u kou &eaktivne promjene u vidu urtike promjera veeg od ? mm nakon 2< minuta oznaavaju se kao pozitivna reakcija ntradermalno testiranje daje pouzdane rezultate ako imamo prei1en i standardizovan antigen. %akvi antigeni su alergeni peludi trava i cvjetova! ekstrakti neki" plijesni i perut. =anje su sigurni rezultati testiranja drugim alergenima! kao npr9 ku1nom prainom! perjem! ekstraktom vune! ekstraktom insekata i ve1inom sastojaka "rane. ntradermalni testovi dijele se na in!alatome (ako se testiranje provodi alergenima koji u organizam dospijevaju disajnim putevima) i nutritivne (ako alergeni u organizam dospijevaju preko organa za varenje). ntradermalni nutritivni testovi imaju daleko manji dijagnostiki znaaj od ekspoziciong testa na odgovaraju1u namirnicu! odnosno unoenjem alergena putem organa za varenje! jer su alergeni najee razgra=eni metaboliti0 Dijagnostiku vrijednost ima testiranje penicilinom i penicilloilpolilizinom. 'od sumnje na alergiju penicilinom ili nekim drugim medikamentom naje1e prvo radimo scratc" ili prick test. zvode se tako da se na kou #leksorne strane podlaktice stavi antigen! pa se epidermis oprezno ozlijedi skari#ikacijom ili ubodom igle! ali tako da ne do<e do krvarenja. (ko su ti testovi negativni tek onda se pristupa daljem intradermalnom testiranju. %akav redoslijed testiranja je i kod drugi" jaki" antigena! npr. peludi i slino. Ovi testovi izvode se u specijalizovanim ustanovama uz sve mjere opreza i mogu1nosti adekvatnog reagovanja u sluaju ana#ilaktikog oka. %estovi in vivo na medikamente u principu se izvode tek ako su testovi in vitro bili negativni

Dokazi-anje kasne (celula&ne) p&eosjetlji-ost

&7.%+9:,0 9&S9.':,/&

Aa dokazivanje kontaktnog alergijskog dermatitisa! i testiranje tuberkulinom i ekstraktima drugi" bakterija (streptokoka! sta#ilikoka! itd.) i gljivica (tri"o#itona i kandide) za procjenu imunolokog stanja bolesnika! kao i testiranje sa l4"lor4F!H dinitro"lorbenzolom (D,->) Aa epikutano testiranje upotrebljavaju se standardizirane koncentracije najei! alergena sa kojima ovjek dolazi u kontakt! a koji su jaki senzibilizatori. %estne krpice stavljaju se na kou le<a u interskapularnoj regiji i privrste leukoplastom. %estne krpice skidaju se nakon H5 sati i tada se oitava reakcija. Bozitivnu reakciju karakterie crvenilo! papule i papulovezikule koji prelaze rubove krpice i nejasno su ome<eni od okolne zdrave koe Bozitivna reakcija pra1ena je subjektivnim osje1ajem svrbea na mjestu testiranja i veoma esto pogoranjem ve1 smireni" lezija kontaktnog alergijskog dermatitisa

MO

&eakciju oznaavamo prema intenzitetu promjena koje su se pojavile na mjestu testiranja9 H9 nema promjena (test negativan)! J9 ne"omogen eritem na mjestu krpice (neodre<en test)! K9 "omogen eritem koji prelazi rubove testne krpice (test pozitivan)! KK9 eritem sa papulama prelazi rubove testne krpice (test pozitivan)! KKK9 eritem sa papulama i vezikulama prelazi rubove testne krpice (test pozitivan) Osim serije standardni" epikutani" alergena! epikutani testovi rade se i sa speci#inim alergenima radne sredine. %o su alergeni s kojima oboljeli svakodnevno! u toku obavljanja odre<enog posla! dolazi u kontakt. &ezultat testa u ovom sluaju moe biti pozitivan! negativan i toksian. 90%S.C,+ '&:%-./+ karakterie otro ogranien eritem, stvaranje vezikula, a esto i bula na mjestu testiranja! ali su sve te promjene otro ograniene na prostor krpice. U tom sluaju prave se manja razblaenja testne koncentracije dok se ne dobije koncentracija koja ne izaziva toksinu reakciju! a rezultat moe biti pozitivan ili negativan zavisno od toga da li je ta supstanca dovela ili nije do kontaktnog alergijskog dermatitisa .,9':%+9:,0 .S7.9.$:,/& -& + :',0G .M+,.9&9: 4 Od testova in vivo za ispitivanje celularnog imuniteta naje1e se primjenjuje prei1eni tuberkulinski derivat (BBD)! streptokinaza4 streptodermaza! kandidin i tri"o#itin. (ntigeni se injiciraju intradermalno na #leksornu stranu podlaktica! a reakcija se oitava nakon H5 sati. /ritem i induracija ve1i od 3 mm u promjeru oznaavaju se kao pozitivna reakcija. %ri"o#itin4test koristi se i kao pokazatelj sadanje ili ranije in#ekcije dermato#itima. 'andidin4test nema dijagnostiku vrijednost zbog ubikvitarnosti kandide. &eaktivnost koe u toku ovi" testova moe dati ocjenu o kvantitativnoj celularnoj imunolokoj sposobnosti imunog sistema organizma Osim ovi" testova! jedan od najbolji" i najegzaktniji" testova celularnog imuniteta je epikutani test sa l6hlor6E>4 dinitrohlorben*olom ?D,-=B( On je poznat kao jak kontaktni senzibilizator sa kojim se ovjek rijetko susre1e! ali se O37 ljudi! ako je ouvan celularni imunitet! moe njime senzibilisati %/$%OV , V %&O (ntitijela u biolokom materijalu dokazuju se testovima pasivne "emaglutinacije! testom vezivanja komplementa! metodom precipitacije! #luorescentnom te"nikom (direktnom i indirektnom) +enomen imuno#luorescencije dobivamo ako antitijela koja su vezana sa supstancom koja #luorescira (#luorescein izotiocijanat) dodamo uzorku tkiva koje sadri antigen. U #luorescentnom mikroskopu vidje1emo da su markirana antitijela vezana za antigene strukture. U ispitivanju dermatoza moemo primijeniti dvije metode9 direktnu imuno#luorescentnu te"niku ili imuno#luorescentnu "istologiju i indirektnu imuno#luorescentnu te"niku ili imuno#luorescentnu serologiju D.'&%9,0M .M+,0! +0'&S-&,9,0M 9&",.%0M> koja se izvodi na smrznutim rezovima bioptirane koe bolesnika! sa kliniki mani#estnim promjenama! ili bez promjena! ali sa dijelova tijela koji su suncu eksponirani (koa dorzuma aka! podlaktica! dekoltea)! koji su zatim obra<eni anti"umanim gama4globulinom markiranim #luorescninom bojom. =arkirani anti"umani gama4globulini vezuju se na mjestu gdje su vezani gama4globulini. U #luorescentnom mikroskopu vidjet 1emo utozelenu #luorescenciju! ovisno o mjestu gdje su vezani markirani anti"umani gama4globulini9 u epidermisu! u predjelu bazalne membrane! u papilama derma! na krvnim sudovima. Vezana antitijela mogu pripadati klasi g)! g=! g( i gD4antitijelima .,D.'&%9,0M .M+,0!
+0'&S-&,9,0M 9&",.%0M

dokazujemo u serumu cirkulirajua antitijela.

5I

&azlikujemo vie vrsta antitijela9 antinuklearna antitijela! antimito"ondrijalna antitijela! antitijela protiv bazalne membrane! antitijela protiv intercelularne supstance epiderma! itd. 'ao testni preparat obino se upotrebljava smrznuta jetra ili ezo#agus kuni1a. Ovdje odre<ujemo visinu titra antitijela! a pad titra daje nam uvid u terapijski uspje" Dermatoze kod koji" se primjenjuje imuno#luorescentno ispitivanje su9 svi oblici pem#igusa! eritematodes! bulozni pem#igoid! dermatitis "erpeti#ormis Du"ring! sistemska sklerodermija i dr. %est trans#ormacije lim#ocita (%%8). %o je dosta jednostavna i najvie primjenjivana metoda za otkrivanje speci#ine senzibilizacije %4lim#ocita. (ko se blastna trans#ormacija stimulie nespeci#inim stimulatorima kao to su #ito"emaglutinin! dobijen iz pasulja! ili konkavalin ( (-oncavalin () onda se ovaj test koristi za procjenu slanja celularnog imuniteta. Bozitivnost testa odre<uje se prema broju veliki" 1elija! blast4oblika koji su nastali trans#ormacijom mali" lim#ocita. Osim uvida u stanje celularnog imuniteta ovaj se test koristi za dijagnozu medikamentozne alergije! kao i za ispitivanje nutritivni" i drugi" alergena! odnosno za potvrdu alergijski" mani#estacija izazvani" ovim alergenima. %est nema vrijednosti u ispitivanju alergije na penicilin! jer unato negativnim rezultatima ovog testa! prilikom izlaganja penicilinu (ekspozicioni test) reakcija moe da bude burna

52

: &'G./S%& =0 &S9. %01&

&! #CA!#A # AN)#OE'E(
+'9.%:'./: je prolazna erupcija edematozno4eritematozni" e#lorescenci! razliite veliine i oblika koje prati subjektivni osje1aj svrbea. %akve pojedinane e#lorcscence nose naziv urtica. Urtika traje nekoliko sati i iezava! ali urtikarija! kao bolest traje due vremena! jer dok jedne urtike iezavaju! javljaju se nove. >olest nosi naziv i @koprivnjaa@ jer e#lorescence koje nastaju na koi mor#oloki su sline promjenama koje nastaju nakon dodira sa koprivom! a promjene su izazvane mravljom kiselinom koja se oslobada dlaica (aoka) na listu i stabljici koprive. :,G.0&D&M je ve1i! prilino jasno ome<en edem! koji za"vata kutis i supkutis. ,aroito esto se razvija na onim dijelovima koe koji su meki jer je vezivo ra"lije! mada moe da se javi na bilo kom dijelu koe i sluzokoe. ,aroito je opasan ako se razvija na sluznicama gornji" disajni" puteva jer moe dovesti do uguenja 'lasi#ikacija urtikarija $ obzirom na etiologiju! urtikarije se dijele na imunoloke (alergijske) i neimunoloke (#izikalne) urtikarije. $ obzirom na duinu trajanja i tok bolesti! imunoloke urtikarije dijele se na akutne (do mjesec dana trajanja) i "ronine (ako traju due od mjesec dana)

#(&NOLO%KE (ALE!)#$SKE) &! #KA!#$E

/tiopatogeneza. (kutna alergijska urtikarija nastaje kao posljedica reakcije antigena i antitijela (naje1e g/). ,aje1i su alimentarni alergeni ("rana bogata bjelanevinama9 ribe! jaja! meso! jagode! sirevi! paradajz! orasi! mlijeko)! inhalatorni alergeni (pelud trava! perje)! ubod insekta (pele! ose! mrava) medikamenti (svi su potencijalni uzronici urtikarije! pa ak i anti"istaminici)! bioloke supstance9 inzulin! ekstrakt tiroideje! parat"ormoni i serum nakon primjene trans#u*ije u toku virusnih bolesti (in#ektivna mononukleoza i dr.) Dokazivanje etioloki" #aktora teko je i manje uspjeno. ,a prvom mjestu su alimentarni alergeni! ali ne "rana u onom obliku u kojem je unesena u organizam nego njeni intermedijarni produkti koji su nastali u toku digestije. Bri tome treba naroitu panju obratiti na dodatke "rani koji slue za popravljanje okusa! mirisa i boje! te konzervanse (aditive) koji dovode do unakrsne reakcije sa analgeticima. Dalji est etioloki momenti "ronine alergijske urtikarije su organski ili #unkcionalni poreme1aji ) %4a (ulkus eluca i duodenuma! oboljenja jetre i pankreasa i! poreme1aj eluane sekrecije9 "iperaciditet ili "ipaciditet). 'andidijaza ) %4a i parazitoza (askaridoza! e"inokokoza! amebijaza) tako<e su esti uzronici "ronine alergijske urtikarije. Urtikarija moe biti simptom drugi" bolesti. sistemnog lupus4a! leukemije! karcinoma! maligne lim#ogranulomatoze! pa i znak poreme1ene ravnotee neurovegetativnog sistema. Dalje #okalni in#ekti ("ronine bakterijske in#ekcije organizma). 'od 5I7 "ronini" alergijski" urtikarija ne moe dokazati taan etioloki moment

5F

,aje1a antitijela u nastanku akutne alergijske urtikarije su g/4antitijela! dok su kod "ronine alergijske urtikarije odgovorna i druga antitijela ( g)! g=! g(). (lergijska urtikarija (akutna i "ronina) podjednako se esto javlja kod osoba s atopijskom konstitucijom! kao i kod osoba bez te konstitucije. g/ se vee +c4#ragmentom na mastocite i bazo#ile. (ko se na +ab4#ragment veu antigeni (alergeni)! obrazuju se mali kompleksi! koji osloba<aju medijatore9 "istamin! $&$! kinin. Dovode do9 proirenja i pove1ane propustljivosti kapilara u povrnim slojevima koe! to se kliniki mani#estuje kao urtika! ili u dubljim slojevima koe! to se mani#estuje kao angioedem. U patogenezi "ronini" alergijski" urtikarija igraju ulogu aktivirane -Ca i -3a! koje izazivaju degranulaciju mastocita i osloba<anje medijatora alergijske reakcije %reba naglasiti da neka "rana ("ljeb! okolada! neke vrste riba! jagoda! sir! paradajz! kobasice) mogu i neimunolokim putem osloboditi "istamin i izazvati urtikariju. (spirin tako<e izaziva urtikariju neimunolokim putem (in"ibicijom sinteze prostaglandina) Klinicka slika Urtikarija se javlja u svim dobnim uzrastima. Djeca neto e1e imaju akutne alergijske urtikarije. Urtike se javljaju na koi i sluzokoama :%+9,: : &'G./S%: +'9.%:'./: moe sasvim iznenada da se javi na koi i sluzokoama ali mogu da joj pret"ode opti simptomi9 gubitak apetita! proljev! povra1anje ili temperatura. 'arakterie pojava urtika. =ogu biti okruglog! ovalnog! prstenastog ili policiklinog oblika. Boliciklian oblik nastaje spajanjem susjedni" urtika. Urtika ima jasne i otre rubove! povrina je napeta i ne moe se dizati u nabore! a konzistencija tvrdo4elastina. ,aje1e ruiaste boje (ko je edem u koriju jai moe imati i bjeliastu boju (urticaria porcellanea seu alba) koja je posljedica anemizacije. (ko do<e do regresije! u centru nastaju prstenasti oblici (urticaria annularis) U rijetkim sluajevima! kao posljedica jae transudacije iz kapilara papila! mogu se pojaviti mje"uri (urticaria bullosa) U iznimnim sluajevima! zbog dijapedeze eritrocita! mogu imali ljubiastocrvenu boju (urticaria !aemorr!agica)0 Urtikarija je pra1ena subjektivnim osje1ajem svrbea koji je posljedica podraaja senzibilni" nervni" zavretaka edemom u kutisu. Urtike naglo nastaju! traju par sati (najvie H5 sati) i naglo nestaju ostavljaju1i ruiastu mrlju! koja tako<e nestaje bez! traga. stovremeno se javljaju nove urtike u okolini i na udaljenim dijelovima koe. za "emoragine urtike ostaju lividne mrlje koje sporije iezavaju "'0,.C,+ : &'G./S%+ +'9.%:'./+ karakteriu erupcije urtika! koje se javljaju mjesecima! pa i godinama. Dominiraju1i simptom je jak pruritus koji psi"iki i #iziki iscrpljuje bolesnika. FI4HI7 bolesnika sa "roninom urtikarijom ima pogoranje kada uzima acetilsalicilnu kiselinu koja in"ibira aktivnost ciklooksigenaznog puta ara"idonske kiseline. Eistopatoloka slika9 krvni i lim#ni sudovi u dermu su proireni sa rijetkim perivaskularnim in#iltratom eozino#ila i polimor#onukleara. Eistolokom slikom dominira intersticijalni edem epidermisa i kutisa $e&apija /tioloka terapija podrazumijeva pronalaenje uzronika i njegovo dalje izbjegavanje. $amo kod FI7 sluajeva "ronine uritkarije mogu1e je dokazati izazivaa 5C

Uzeti iscrpnu anamnezu o neposrednom povodu koji je pret"odio urtikariji! naroito ako je u pitanju akutna. $imptomatska terapija urtikarija je opta. U optoj terapiji alergijski" urtikarija primjenjuju se anti!istaminici9 =imidril, 4$nopen, Avil, 3xetal, %entostamin i drugi. Ova je terapija djelimino i etiopatogenetska. (ko je urtikarija generalizovana! te osim koe za"vata i sluzokoe i prijeti opasnost od uguenja! potrebno je ordinirati kortikosteroide sa brzim djelovanjem (Urbason! Ultracorten E) 'od sumnje na pre"rambene alergene odma" se provodi dijetetska terapija. Ordinira se laksans (gorka sol)! a slijede1a FH sata bolesnik uzima samo aj (eliminaciona dijeta)" ,aredna F4C dana uzima krompir i riu ku"ane na vodi. 'od djece reim dijete traje kra1e (uz obaveznu konsultaciju sa pedijatrom). ,akon toga provodi se ekspoziciona dijeta, to znai da bolesnik uzme onu namirnicu za koju sumnja da je izazvala urtikariju. (ko se radi o vie vrsta "rane! onda se svaki dan po jedna. =ogu da se naprave i intradermalni nutritivni testovi! koji! i ako su pozitivni esto nemaju ve1i znaaj jer su pravi alergeni uglavnom metaboliki produkti "rane. Ukoliko se radi o neop"odnoj namirnici (npr. mlijeko kod djece) moe se pokuati sa nespecifinom ili specifinom !iposenzibilizacijom (ko je u pitanju medikament! najbolje ga je izbjegavati. ,a neke vrste "rane! kao i na neke lijekove! u serumu bolesnika mogu se dokazati speci#ina g/4antitijela radioalergosorbent!testom (&($%) U upornoj hroninoj urtikariji! ako ne djeluju drugi medikamenti! mogu se primijeniti kortikosteroidi u srednjim dozama i due vrijeme. Dobro djeluje i (taraN (CN2 drag) naroito kod upornog svrbea i uznemirenosti. zbjegavati salicilate. U nekim sluajevima "ronine alergijske urtikarije dobar terapijski e#ekt (sa remisijom i do nekoliko mjeseci) moe se posti1i auto!emoterapijom (intramuskularnom aplikacijom vlastite krvi nakon venepunkcije) 8okalna terapija alergijski" urtikarija! kako akutni" tako i "ronini" nema ve1i znaaj

Kontaktna u&tika&ija (urticaria contacta)

'ontaktna urtikarija nastaje nakon vanjskog kontakta neke tvari sa koom. 'ako urtikariogena tvar brzo penetrira u kou! simptomi na koi javljaju se nakon nekoliko minuta! do pola sata. &eakcija moe biti lokalizovana samo na kou! a moe biti i sistemska kada se javljaju bron"ijalna astma! laringitis! rinokonjunktivitis! vaskularni kolaps i ana#ilaktini ok. $ obzirom na tok! kontaktna urtikarija moe biti akutna i "ronina! a obzirom na me"anizme nastanka moe biti alergijska i nealergijska. ,&: &'G./S%: %0,9:%9,: +'9.%:'./: nastaje kod svi" osoba koje do<u u kontakt sa primarnim urtikariogenim agensom koji sadri "istamin4osloba<aju1e supstance kao to su kopriva! dlaka gusjenica! zatim! neki lijekovi (kodein! mor#in! benzojeva kiselina! dimetilsul#oksid! cimetna kiselina! peruanski balzam). &eakcija nastaje zbog osloba<anja "istamina iz mastocita. : &'G./S%& %0,9:%9,& +'9.%:'./& posredovana su g/! a javljaju se nakon kontakta sa nekim lijekovima (penicilinom! neomicinom! streptomicionom! "loram#enikolom)! !ranom (razne vrste mesa! naroito od sirove ribe! sirov krompir! paradajz! kravlje mlijeko! bjelance jajeta)! solima metala (nikla! platine)! zatim! pod uticajem !ladnoe Aa potvrdu dijagnoze potrebni su imunoloki testovi in vivo i in vitro. %estovi in vivo izvode sa na intaktnoj koi otvorenim epikutanim testom! a reakcija se oitava nakon FI4CI min. (ko je ovaj test negativan! onda se dio koe na kojem 1e se izvoditi test! pret"odno ledira lako to se ljepljivom trakom skinu povrni slojevi (@stripping@4te"nika)! a zatim se utrlja alergen. &eakcija se oitava za FI4CI min $e&apija Brovodi se sistemskom primjenom kortikosteroida nakon pret"odnog eliminisanja urtikariogene tvari. 'od sistemske reakcije provodi se terapija kao kod ana#ilaktikog oka

5H

Oede)a @uincke (angioedem)

/tiopatogeneza. Oedema Puincke samo je varijanta urtikarije! s istim etiopatogenetskim me"anizmima. .o se ne zna zato ima dublju lokalizaciju (za"vata kutis i supkutis) 'liniki se mani#estuje iznenadnom pojavom blijedog ili ruiastog otoka koe na mjestima gdje je koa mekana i vezivo ra"lo! a moe da se lokalizuje i na vidljivim i nevidljivim sluzokoama. (ko je lokalizovan na larinksu! prijeti opasnost od uguenja. ,aje1e je lokalizovan na koi oni! kapaka, usana, genitala! ali moe da se lokalizuje i na bilo kome drugom dijelu trupa i ekstremiteta. /dematozno podruje razliite je veliine! meko(elastine konzistencije! nejasno ome=eno prema okolnoj koi. Bra1en je subjektivnim osjeajem napetosti koe oboljelog podruja. (ko je lokalizovan na sluznici probavnog trakta! pra1en je jakim bolovima. /dem traje 24F dana i spontano iezava bez traga! mada moe recidivirati na istom ili nekom drugom mjestu. Desto postoji istovremena pojava urtikarije i edema Puincke $e&apija 'ao kod urtikarije. (ko je lokalizovan na larinksu! treba uraditi tra"eotomiju

6e&edita&ni angioede)
,aslje<uje se autosomalno dominantno. Bosljedica nedostatka in!ibitora /; komponente. U serumu su sniene -F i -H .avlja se kod vie lanova iste porodice. ,aje1e poinje oko 3 godine ivota kao posljedica djelovanja mali" trauma a moe biti i psi"ogeno provocirano. =oe se lokalizovati na koi i sluznicama disajnog i probavnog trakta %erapija. =edikameniozna terapija akutnog napada "ereditarnog angioedema moe bili kratkotrajna i dugotrajna. %':9%09':/,: 9&':7./: indicirana je u sluajevima lokalizacije angioedema na sluznicama gornji" respiratorni" puteva (larinks i ariepiglotini nabori). Brovodi se infuzijama svjee plazme i djelimino purifikovanog /;(in!ibitora. %ako<e moe da se provodi intravenskim in#uzijama ^4aminokapronske kiseline! koja in"ibira -l4 esterazu i kininogenazu D+G09':/,: 9&':7./: (u pro#ilaksi nastajanja edema) provodi se androgenim derivatom &anazolom ili primjenom antifibrinolitika. Danazo je atenuirani androgeni "ormon za koji se pretpostavlja da podie nivo -l4in"ibilora iz "epatocita u serum. Bovoljan e#ekt anti#ibrinolitika uslovljen je in"ibicijom plazmina koji ima sposob4nost aktivacije -l4komponente komplementa

St&op/ulus
$iro#ulus je alergijska dermatoza gdje kao antigeni naje1e dolaze alimentarni alergeni! rje<e in"alatorni alergeni! zatim crijevni paraziti! a moe da nastane i kao posljedica uboda insekta Klinicka slika /#lorescence karakteristine za stro#ulus lokalizovane su uglavnom na ekstremitetima! a u manjoj mjeri i na trupu. Brvo se javi mala urtika! a zatim na tom istom mjestu tvrdi vori1 sa sitnim mje"uri1em na vr"u! dok uritika iezava. %o je tzv. dvofazna eflorescenca" %akvu voriasto4mje"uriastu e#lorcscencu %ommasoli je nazvao seropapula" $eropapula svrbi! pa su zbog toga e#jorescence razgrebane! a na povrini prekrivene tankom krustom. Bonekad mje"uri1 moe da bude i ve1i mje"ur! dosee veliinu graka i taj se oblik naziva strop!ulus 53

bullosus $eropapula moe trajati due vremena! a kada iezne ostavlja iza sebe malo !iperpigmentiranu ili rje=e depigmentiranu mrlju. (ko je usljed eanja nastala jaa ekskorijacija! ili! to je mnogo e1e! sekundarna superin#ekcija! promjene zarastaju oiljkom >olest se javlja u ranom djetinjstvu" ma "ronian tok. =oe trajati godinama! a lok je ciklian! $to znai da periode poboljanja smjenjuju periodi pogoranja. ma dobru prognozu jer spontano iezava u kolskom periodu D.!&'&,-./: ,: D./:G,0<:9 9ariele koje napadaju itavu kou! ukljuuju1i i kosmati dio glave! dok stro#ulus nikad nije lokalizovan u kosmatom dijelu glave! piodermije 9&':7./:. /tioloka terapija provodi se traganjem za uzronikom i! ako je mogu1e! njegovim odstranjenjem. Opta simptomatska terapija provodi se anti!istaminicima (sirup Dimidril)! a lokalno teni puder. (ko su promjene superin#icirane ;- mikstura rivanola. .

,#-#KALNE &! #KA!#$E

zazvane su raznim uticajima spoljne sredine! kao to su promjena u temperaturi! djelovanje pritiska! izlaganje suncu ili vodi. Doskoro je vladalo miljenje da u nastanku ovi" urtikarija ne igraju ulogu imunoloki me"anizmi! pa su nazvane neimunoloke urtikarije. Danas ima sve vie miljenja da bar u nastanku neki" oblika #izikalni" urtikarija igraju ulogu i imunoloki me"anizmi! uz ue1e g/ +izikalne urtikarije su9 o dermogra#izam (dermographismus seu urticaria facticia), o urtikarija na pritisak (urticaria e pressione), o "olinergina urtikarija (urticaria cholinergica), o urtikarija na "ladno (urticaria e frigore), o urtikarija na toplo (urticaria e calore), o urtikarija izazvana sunevim zracima (urticaria photogenica seu solaris), o urtikarija izazvana vodom (urticaria a;uagenica)

#&tica&ia 'acticia + (Dermografizam)

%o je mogu1nost da se po koi @pie@. %o je dosta esta #izikalna urtikarija! naroito kod neurovegetativno labilni" osoba. ,astaje nakon me"anikog podraaja koe pritiskom ili nakon grebanja tvrdini! zatupastim predmetom. &u mjesta me!anikog !adraaja nastaje trakasta urtika. Bromjena svrbi pa bolosnik eanjem provocira stvaranje novi" urtika. =e"anizam nastanka dermogra#izma nije utvr<en. =oda postojanje lokalne preosjetljivosti na "istamin! moda u nekim sluajevima izazvan imunolokim me"anizmima! uz ue1e g/4 antitijela! ali alergen ostaje nepoznat. Aeurovegetativna labilnost, *azedovljeva bolest, kao i tbc! mogu pogodovati nastanku dermogra#izma. 8ijek izbora! u terapiji dermogra#izma je anti"istaminik Dimidril tbl. a F3 mg C4HN2

#&tica&ia c/oline&gica
Eolinerginu urtikariju karakterie generalizovana pojava sitni!, ruiasti!! obino perifoliknlarno smjeteni" urtika veliine glavice pribadae sa bijelim !aloom koje ostavljaju utisak egzantema. Brati i" intenzivan osje1aj svrbea. Urtike se obino javljaju na trupu i ekstremitetima. ,ikada me<usobno ne kon#luiraju. Veoma brzo nestaju (pola do jedan sat). "bino su izazvane jaim fizikim naporom koji dovodi do znojenja. 'od takvi" osoba 56

istovremeno su prisutni i znaci nervne labilnosti! pa je esto pozitivan i dermogra#izam ,aziv c"olinergica 4 kod ove urtikarije! kao medijator! ne pojavljuje "istamin nego acetil!olin koji se osloba<a na "olinerginim nervnim zavrecima i djeluje direktno na kapilare =oem je provocirati zamaranjem bolesnika dok se ne oznoji. 8ijek izbora je ! dro% zin a anti"istaminici mogu imati samo dodatno dejstvo

#&tica&ia e '&igo&e
Obino se javlja pri nagloj promjeni temperature. =ani#estuje se okruglim urtikama, koje nikad ne konfluiraju, na eksponiranoj koi i sluznicama. ,ajtei oblici ove urtikarije javljaju se prilikom skoka u "ladnu vodu ili kupanja u "ladnoj vodi! jer mogu da imaju smrtni is"od kao posljedicu ana#ilaktikog oka. Urtike se mogu javiti izolovano na sluznici usta! larinksa (mogu imati za posljedicu uguenje)! ezo#agusa i eluca! utoku konzumiranja "ladni" napitaka! vode ili sladoleda Bostoje i #amilijarni sluajevi urtikarije na "ladno koji se nasljeduju dominantno. Urtikarija na "ladno veoma esto se moe dovesti u vezu sa nekim #okusom u organizmu. Abog toga! ali i drugi"! jo nedovoljno razjanjeni" me"anizama povoljan terapijski e#ekat moe se posti1i penicilinom. sto tako se moe djelovati i anti"istaminicima prije izlaganja "ladno1i %reba je razlikovati od krioglobulinemije koja se na<e u krvi vie godina prije mijeloma i u toku sistemnog lupusa

#&tica&ia e calo&e
$linu simptomatologiju kao i ostale urtikarije. ,astaje prilikom zagrijavanja tijela (tada ima generalizovani karakter) ili samo pojedini! dijelova tijela0 Urtikarija na toplo moe se javiti i u toku neki" #ebrilni" bolesti kao posljedica pove1anja tjelesne temperature. _ $usre1e se dosta rijetko! a njena patogeneza nije razjanjena. ,ekad se moe javiti pri parenteralnoj primjeni kalcijuma %erapija Z anti"istaminici! ?esto se u vezi s ovom urtikarijom pominje i urtikarija izazvana psi"ogenim uticajima tzv. urticaria e% emotion," ona! kao i neki sluajevi urtikarije na toplotu mogu nastati kao posljedica stvaranja natprosjeni! koliina acetil!olina na "olinerginim nervnim zavrecima.

#&tica&ia p/otogenica seu sola&is (urtikarija na sunce)

,astaje nekoliko minuta nakon izlaganja suncu" .ako svrbi. %raje F4C dana. Urtikarija na sunce moe da se javi u toku i da pret"odi sistemnom lupusu! u toku terapije nekim lijekovima! npr. su#lonamidima! kao i u toku por#irije 9&':7./: 4 anti"istaminici! a dobar e#ekat se postie antimalarikom9 &esoc"in tbl.

#&tica&ia a3uagenica (urtikarija na vodu)

,akon kontakta sa vodom. Bretposlavlja se da se neki nesolubilni antigeni rastvaraju u vodi i izazivaju alergijsku reakciju0 Dijagnoza se postavlja stavljanjem kompresa nakvaeni" 5M

vodom! temperature C6- u trajanju od CI minuta. ,a tom mjestujavljaju se urtike

#&tica&ia e p&essione (u&tika&ija na p&itisak)

,astaje 468 sati nakon i*laganja ko2e jaem pritisku. Desto se javlja na mjestima koja su izloena pritisku! npr. upredjelu pojasa. .avljaju se pojedinane urtike, a mnogo ee duboki, bolni otok! koji se odrava FH sata. Bromjene! dakle! vie lie na #uinckeov edem nego na tipinu urtiku

ALE!)#$SKE !EAKC#$E NA &/O' #NSEKA A

,aje1e nakon ujeda opnokrilaca! a to su9 ose, pele, strljeni i bumbari. Otrov ovi" insekata sadri9
o o o o o o o neurotoksin "ijaluronidazu melitin koji ote1uje 1elijskc membrane acetil"olin! kinin! #os#orilaza ( #aktor osloba<anja "istamina

(lergijskom reakcijom na ubod ovi" insekata jednako esto reaguju osobe s atopijskom konstitucijom! kao i osobe bez ikakvi" podataka o alergiji! kako u linoj tako i u porodinoj anamnezi Klinicka slika ,akon uboda razvija se dramatina slika anafilaktinog oka. stovremeno se javlja. generalizovana urtikarija. Ove promjene posljedica su rane reakcije uslovljene reaginskim antitijelima klase g/. Ubodi lokalizovani u ustima! okolini usta! glavi i vratu naroito su opasni Osim ove rane reakcije! nakon nekoliko sati ili nekoliko dana! mogu da sejave kasne alcrgijske reakcije sline serumskoj bolesti U lakim slu1ajevima alergijska reakcija na ubod insekta moe da se mani#estuje samo generalizovanom urtikarijom koju prati intenzivan svrbebez znakova sistemne ana#ilaksije D.!&'&,-./: ,: D./:G,0<:. dolazi u obzir in#arkt miokarda! kolaps! epilepsija! generalizovana urtikarija izazvana nekim drugim agensom $e&apija (ko je prisutna prava 'linicka slika ana#ilaktinog oka! onda njegova terapija. Ukoliko je alergijska reakcija na ubod insekta blaeg oblika sa generalizovanim urtikama! svrbeom koe! a bez prisutni" simpzoma edema #aringealne i laringealne sluzokoe! u terapiji se primjenjuju anti!istaminici im ili iv. i kortikosteroidi (Ultracorten E ili Urbason). >olesnika obavezno opservirati nekoliko sati ukoliko ne postoji mogu1nost "ospitalizacije U lokalnoj terapiji dolaze u obzir oblozi radi ublaavanja svrbea. Ovakve bolesnike potrebno je uputiti na "iposenzibilizaciju! ali treba da prode bar mjesec dana od dana ujeda. Eiposenzibilizacija (imunoterapija) vri se obazrivo i postepeno! imunoterapija ne daje ubjedljive rezultate. 'od djece se ne provodi imunoterapija jer se u nji" speci#i#ina g/4 antitijela brzo gube iz organizma

55

Anafilakti9ki 7ok
(kutna! dramatina! po ivot opasna! uglavnom imunoloka reakcija koja se razvija nekoliko minuta nakon dospijevanja alergena u organizam preosjetljivi" osoba Etiologija (na#ilaktinu reakciju mogu da izazovu lijekovi (penicilin! aspirin! tiamin! anestetici)! bioloke supstance (trans#uzije krvi i njeni" derivata! vakcine! speci#ina "iposenzibilizacija) jodna kontrastna sredstva! neke vrste "rane! ujed insekta! pucanje e"inokokne ciste i izlijevanje antigenog materijala u cirkulaciju krvi ili peritonealnu duplju Bato#iziologija ana#ilaktine reakcije 'askada poinje nakon vezanja bivalentni" antigena s g/ (reaginskim) antitijelima! vezani" za tkivne mastocite i bazo#ilne leukocite. dovodi do degranulacije bazo#ilni" leukocita i mastocita. z nji"ovi" granula osloba<aju se medijatori9 o ".S9:M.,! koji zbog svoje male molekularne teine brzo di#undira i uzrokuje edem i kontrakciju glatki" mii1a! o S&'090,., (osloba<a se iz mastocita i trombocita)! o &0<.,0!. ,. "&M09:%9.C,. !:% 0' ?&"!B koji se ne razlikuje od leukotriena >H! a privlai eozino#ile i agregira neutro#ile! o !:%90' :G'&G:-./& 9'0M=0-.9: ?!:9B koji osloba<aju neutro#ili! monociti i trombociti! a dovodi do agregacije trombocita i bron"ospazma. o z #os#olipida membrane mastocita oslobada se ara"idonska kiselina (nezasi1ena masna kiselina) iz koje se stvaraju prostaglandini> prostaciklin i tromboksan i skupina spojeva nazvana sporo reagujue supstance ?S'SB> odnosno leukotrieni. &+%09'.&,. imaju jae vazoaktivno djelovanje i djelovanje na glatke mii1e nego "istamin (leukotrieni su sinergisti "isiamina)! a leukotrieni - i D izazivaju i pad krvnog pritiska (nji"ov e#ekat moe sprijeiti indometacin) Abog povremeni" opstrukcija sueni" kapilara krv cirkulie sporije. Brotok krvi u mnogim podrujima postaje mnogo manji! to dovodi do niza poreme1aja na nivou 1elija. Bosljedica toga je naglo slabljenje #unkcije miokarda i pad krvnog pritiska! slabljenje #unkcije centralnog nervnog sistema! gubitak tonusa terminalni" arteriola i poreme1aji u podruju mikrocirkulacije. Abog kontrakcije glatke muskulature bron!a dolazi do dispneje i cijanoze. (ko "ipoksija due traje! nastaje konano! ireverzibilno stanje oka

Klinicka slika
,eposredno nakon unoenja alergena bolesnik poblijedi! uznemiren je i prestraen! obliven "ladnim znojem! oteano die i guta! zbunjen je! ima pritisak u grudima (inspiratorni stridor)! a zatim postaje cijanotian. Buls je #ili#orman! krvni pritisak nizak! akcija srca ta"ikardina! zatim postaje bradikardina a onda nastaje aritmija! zjenice midrijatine. ,astaju konvulzije i smrt! ili se! pak! pod ulicajem terapije! pojedine #unkcije poinju da vra1aju u normalno stanje Di#erencijalna dijagnoza. S.,%07:, sa slinom simptomatologijom ali bez respiratorne insu#icijencije. ,aje1a je vazodepresorna. .avlja se u stoje1em stavu! a poinje nesvjesticom! bljedilom lica! mrakom pred oima! muninom! a ponekad i nagonom na povra1anje. ,astaje zbog prolaznog pada krvnog pritiska i gotovo uvijek se javlja za vrijeme stajanja. )ubitak svijesti je postepen sa pret"odnim osje1ajem tonjenja i mukom. (ko bolesnik odma" legne nc1e pasti u nesvijest. 5O

Oporavak uz nauzeju i znojenje dolazi naglo! Dim osoba dospije u "orizontalni poloaj. U "orizontalnom poloaju svijest se brzo vra1a! krvni pritisak je normalan! puls je spor (oko FI4 CI)! bolesnik nije smeten! mada se osje1a slab. Va<enje krvi! davanje injekcija i druge bolne intervencije lako mogu izazvati vazodepresornu sinkopu! naroito kod osoba koje se unaprijed boje li" iniervencija. Bri prvim znacima nesvjestice treba bolesnika poloiti u "orizonialni poloaj s niskim poloajem glave! a pod nos staviti teku1inu s jakim mirisom (amonijak! cier i slino) SL,D'0M: "0.G,& esto se javlja nakon intramuskularni" injekcija nekog lijeka (penicilina). >olesnik osjeti slabost i malaksalost! ali pri tome svijest ne gubi potpuno! ve1 osje1a razne zvukove koje kasnije opisuje kao @muziku u uima@. ,astaje kao posljedica dospijevanja male koliine lijeka! namijenjenog za intramuskulaturnu upoircbu! u venski sisiem. 'rvni pritisak je normalan! to je veoma vano u di#erencijalnoj dijagnozi prema ana#ilaktinom oku jer nema ana#ilaktinog oka bez pada krvnog pritiska Di#erencijalno4dijagnostiki mogu do1i jo epilepsija! in#arkt miokarda! bolesti nervnog sistema! metaboliki poreme1aji! itd $e&apija ana'ilakti,nog 8oka %erapija se mora dati brzo i blagovremeno! ak i ako se samo sumnja. :D'&,: ., > je najvaniji i najdjelotvorniji lijek. Daje se prvi. Vodena otopina ;adrenalina daje se supkutano! intramuskulalurno ili intravenski <,,(<,? ml u jednoj dozi. >rzo se razgra<uje! pa se doza! po potrebi! moe ponoviti nakon 2< minuta! a u naroito tekim sluajevima i nakon C minuta. ,akon ovako brze intervencije moe se sprijeiti razvoj leke klinike slike. o (drenalin stimulacijom ` i a adrenergini" receptora spreava edem glotisa i kontrakciju bron!a0 Vazokonstrukcijom podie krvni pritisak i vjerovatno in"ibira oslobadanje medijatora alergijske reakcije iz mastocita :+909':,S!+<./: se provodi podizanjem donji" ekstremiteta u vertikalni poloaj (%rendeleburgov poloaj). :M.,0!. ., Z bron"odilatator 4 primjenjuje se ako se bron"ospazam ne suzbije adrenalinom! koji in"ibira oslobadanje "istamina i $&$4a iz mastocila u dmi ? mgQkg tjelcsnc teine! polako intravenski. Ako nema bronhospazma aminofilin je kontraindiciran jer izaziva pad krvnog pritiska i druge nuspojave od strane kardiovaskularnog sistema :,9.".S9:M.,.-. 4 Odma" se primjenjuju V! ili =. Boeljno je ordinirati i E2 i EF4 anti"istaminike %0'9.%0S9&'0.D. se primjenjuju u dozi 3 mgQkg V ili =. Boto oni djeluju sporo! uglavnom su korisni u lijeenju perzistiraju1eg bron"ospazma i prolongirano snienog krvnog pritiska. .,9':$&,S%& .,!+<./& Z koriguje se "ipovolemija (#izioloka ili 37 glukoze sa kortikosteroidima). %.S&0,.% Z se primjenjuje od samog poetka a prema potrebi! pro"odnost dini" puteva treba uspostaviti endotra"ealnom intubacijom ili tra"eotomijom. (ko dode do zatajivanja rada srca! trcba provesti adekvatno oivljavanje. Ovakav bolesnik za"tijeva trajni nadzor ljekara i zato ga je najbolje smjestiti u jedinicu intenzivne njege i stalno kontrolisati pritisak i puls

(E'#KA(EN O-N# E)-AN E(# (e:ant*ema medicamentosum)

OI

,epoeljne reakcije na koi i sluznicama koje se pojavljuju nakon uobiajeni"! netoksini" doza nekog lijeka 8ijek moe biti unesen peroralno! intramuskularno! intravenski! supkutano ili in"alacijom. 8ijekovi su najei1e "apteni (nepotpuni alergeni)! a punim antigenom postaju nakon spajanja sa bjelanevinama primaoca. U kou dospijevaju "ematogenim putem i zato su medikameniozni egzantemi simetrini i generalizovani. =ogu da se jave na svim dijelovima koe! a predilekciona mjesta su ekstenzorne strane ekstremiteta i #leksorne strane veliki" zglobova &9.07:90G&,&<:. Batogenetski me"anizmi nastanka medikamentozni" egzantema nisu dovoljno razjanjeni obzirom na ma"anizam nastanka! medikamentozni egzantemi se dijele na9 medikamcntozne ezganteme alergijske prirode! medikamcntozne egzanteme toksinc prirode! medikamcniozne egzanteme usljed prirodeni" enzimski" de#ekata! #otoalergijske medikamentozne egzanieme

"edika)entozni egzante)i ale&gijske p&i&ode

Ve1ina medikamentozni" egzantema alergijske je prirode. Obino nastaju prilikom ponovoljene aplikacije lijeka i redovno poslije odre<enog vremena senzibilizacije. 8ijekovi su naje1e nepotpuni alergeni. U manjem broju sluajeva upotrijebljeni lijek! kao takav! moe biti potpuni antigen. %o se doga<a prilikom upotrebe ljekoviti" seruma i vakcina (lergijske reakcije na medikamente mogu se odvijati putem sve H imunoloke reakcije. (lergijska reakcija na medikamente koja se odvija po prvom tipu imunoloki" reakcija (antitijela su g/) nastaje veoma brzo nakon uzimanja lijeka (nakon nekoliko minuta ili u toku same primjene lijeka! npr. instramuskularne injekcije penicilina! rjede nakon par sati ili dana). 'linika simptomatologija veoma je raznolika i moe da se mani#estuje pruritusom koe (obino prvo svrbeom koe dlanova i tabana)! generalizovanom urtikarijom! edemom larinksa! bron"ospazmom ili ana#ilaktinim okom sa smrtnim is"odom. =ani#estacije su rezultat djelovanja medijatora "istamin! eozino#ilni "emotaktini #aktor! leukotriena itd -itoksina alergijska reakcija (drugi tip alergijske reakcije) naje1e nastaje kao posljedica vezivanja lijeka za tkivo koe! bubrega! srca! plu1a! jetre! mii1a! peri#erni" nerava ili sa krvnim elementima. (ko imunoglobulini (antitijela klase g) i g=) djeluju na takve antigene strukture! dolazi do raspada takvi" 1elija. %ako! izmedu ostali" bolesti! nastaju "emolitika anemija izazvana penicilinom i trombocitopenija izazvana alergijskim reakcijama na sul#onamide! "loram#enikol! novobiocin! digitoksin i dr %re1i tip alergijske reakcije! koju karakterie prisustvo cirkulirajui! imuni! kompleksa! susre1emo kod serumske bolesti (ntigeni stvaraju imunokomplekse s antitijelima g) i g=! pri emu su antigeni prisutni u povienoj koncentraciji due vremena u cirkulaciji. Dolazi dovezivanja i aktivacije komplementa! to ima za posljedicu ote1enje krvni" sudova i lokalnu upalnu reakciju. 'liniki simptomi nastaju od B0 do 2<0 dana od poetka lijeenja (to vrijeme je kra1e ako se radi o opetovanoj primjeni lijeka). Oboljenje je dobilo naziv serumska bolest jer se ranije uglavnom dijagnostikovala nakon primjene razliiti" seruma Aa stvaranje senzibilizacije znaajan je i nain primjene lijeka. $enzibilizacija se naje1e javlja poslije intradermalne primjene lijeka! a najrje<e poslije preoralne primjene. ,ajtee reakcije nastaju nakon intravenske primjene lijeka. Yto je doza lijeka ve1a pove1ava se i mogu1nost alergijske reakcije. Yto se lijek due daje ve1a je mogu1nost senzibilizacije. stovremeno davanje ve1eg broja lijekova ubrzava pojavu alergijski" reakcija. ,a pojavu O2

alergijski" reakcija na lijekove utiu i genetiki #aktori. (lergijske reakcije na lijekove! naroito kod djece! e1e se javljaju kod atopine konstitucije ili ako u porodici ima lanova koji boluju od neki" alergijski" bolesti

"edika)entozni egzante)i toksi,ne p&i&ode

,astaju usljed prekoraenja doze lijeka ili kao posljedica produenog djelovanja lijeka (kumulativni e#ekat). ,ajvie sluajeva opisano je nakon upotrebe preparata teki! metala9 arsen! zlato i iva. Brokain je tako<e est uzronik medikamentozni" egzantema toksine prirode

"edika)entozni egzante)i kod osoba s enzi)ski) de'ekti)a

$usre1u se kod osoba sa latentnim de#ektom glukoza464B4DE! serumske "olinesteraze! kao i kod osoba sa nepravilnostima u metabolizmu por#irina. 8aientni de#ekt glukoza464B4DE ima za posljedicu smanjeno stvaranje acetil4-o(. Ovaj! uz djelovanje enzima transacetilaze! djelotvoran je me"anizam kojim se vri acetiliranje! detoksikacija neki" lijekova koji sadre amino4skupine! npr. sul#onamida. >olesnici dobivaju promjene na koi uz poreme1aj opti" simptoma ve1 nakon mali" doza neki" lijekova

otoale&gijski )edika)entozni egzante)i

Bromjene na koi nastaju pod djelovanjem suneve svjetlosti nakon uzetog lijeka! npr9 sul#onamida! tetraciklina! "lorpromazina! anti"istaminika Klinicka slika )edika)entozni/ egzante)a U klinikoj slici dominiraju simplomi od strane koe. U nekim sluajevima postoje i znaci poreme1aja opteg slanja organizma! a naj1e1e poviena temperatura (naroito nakon uzimanja penicilina! sul#onamida! salicilata! barbilurata)! bolovi u zglobovima! miiima! simptomi git(a ! glavobolja. 8nafilaktina reakcija Yto se tie %01,." S.M790M:, 'linicka slika je veoma arolika! a ovisi o mjestu gdje se odvija reakcija antigen4antitijelo. ,eposredno poslije davanja injekcije moe se javiti lokalna reakcija oko mjesla ubrizgavanja lijeka. &g*antematini 4 (ko je okni organ (mjesto gdje se odvija reakcija antigen4antitijelo) povrinski vaskularni aparat! medikamentozni egzantemi imitiraju osipne infektivne bolesti (rubeolu! morbile! skarlatinu). 0xanthema medicamentosum morbiliformis karakterie di#uzan makulozni egzantem koji ima tendenciju kon#luiranja. ,a slian nain rubeoliformni i skarlatiniformni medikamentozni egzantemi imitiraju rubeolu i skarlatinu! ali samo konom simptomatologijom dok su ostale pretrage u smislu in#ektivni" bolesti negativne! ali je pozitivan anamnestiki podatak da su se promjene javile nakon uzimanja nekoglijeka. =edikamentozni egzantemi mogu imati i purpurian karakter! a javljaju se nakon uzimanja #enobarbitona! antimalarika! stilbestrola. &ritem 4 =edikamentozni egzantemi tipa eritema kon#luiranjem mogu da za"vate itavu kou daju1i sliku! eritrodermije! a javljaju se nakon uzimanja antibiolika! analgetika (salicilata! #cnacctina)! "ipnotika i drugi" lijekova. 7apulove*ikulo*an eg*antem 4 U nekim sluajevima medikamentozni egzantem moe biti i populovezikulozan +ritkarija 4 >ez obzira na svu arolikost mogu1nosti mani#estacija preosjetljivosti na lijekove! akulna urtikarija je ipak naje1i tip kutani" mani#estacija! sama ili u kombinaciji s Puinckuovim angioedemom. Oedema Puincke tako<e moe da bude simptom preosjetljivosii na lijekove! sam ili kao pratilac akutne urtikarije. /dem je naje1e lokalizovan na usnama i onim kapcima! a ponekad se pridruuje i edem sluzokoe nosa i bron"a OF

(ko je okni organ dublje kutano ili supkutano tkivo preosjetljivost na lijekove moe da se mani#estuje klinikom slikom er t!ema e%udalivum multiforme ili er t!ema nodosum" ,aroito teak oblik je &'L9"&M: &I+D:9.$+M M+ 9.!0'M& M:.+S ?SL,D'0M: S9&$&,S6/0",S0,B koga karakterie polimorfni eritem koji postaje vezikulozan i bulozan. Bromjene za"vataju cijelu kou! ali i sluzokou (sluzokou usta! nosa! konjunktiva! genitalni" organa). Oboljenje prate teki poreme1aji opteg stanja! ponekad i sa smrtnim is"odom

Se&u)ska bolest
$erumska bolest se naje1e javlja poslije davanja seruma animalnog porijekla! ali i nakon primjene penicilina! b4globulina! ujeda insekta. %o je oboljenje imuni" kompleksa. (ntitijela pripadaju klasi g/! g) i g=. g/ antitijela odgovorna su za pojavu urtika i edema! g) i g= (odnosno nji"ovi depoziti u tkivima) odgovorni su za simptome od strane zglobova. Odloeni kompleksi antigen4antiitijelo u malim krvnim sudovima svi" organa uz aktivaciju komplementa! dovode do "emotaksije neutro#ila! to ima za posljedicu ote1enje tkiva (slika vaskulitisa). Uz pove1anje temperature! artralgije! rje<e ne#ritis i neuropatiju! bolest karakterie prisustvo generalizovane urtikarije ili makulopapuloznog egzantema na koi uz lim#adenopatiju. $imptomi obinu traju nekoliko dana nakon prekidanja uzimanja lijeka! ali mogu trajati i ned4jeljama. Da bi se prevenirala serumska bolest treba prije primjene stranog seruma napraviti prick4test rastvorom 292IIII. (ko je on negativan! onda intradermalni test istim rastvorom. (ko je i ta reakcija negativna testiranje se nastavlja rastvorom 292III i 292II. &eakcija se oitava nakon dvadeset minuta. Bozitivna se reakcija mani#estuje pojavom eritema i edema na mjestu injiciranog rastvora. (ko ni poslije posljednjeg testiranja nema reakcije! potrebni serum moe se primijeniti. %erapija serumske bolesti provodi se anti"istaminicima i kortikosteroidima ija doza odgovara dozi kod ana#ilaklinog oka 8oksina epidermalna nekroliza (epidermot$sis bullosa toxica ili s$ndroma %$ell) Oboljenje se javlja nakon uzimanja sul#onamida! penicilina! barbiturata! salicilata! drugi" analgetika i antibiotika. Bostoji miljenje da pri nastanku bolesti igra neku ulogu i streptokokna in#ekcija ali me"anizam nije rasvijetljen =ani#estuje se generalizovanim eritemom na kome se ubrzo javlja bule dosta tankog pokrova zbog povrnog smjetaja u epidermu. >ule tako<e brzo pucaju ostavljaju1i velike plo"e ogoljele koe! kao kod opekotina. Bromjene se javljaju i na sluznicama. +enomen ,ikolskogje pozitivan. U najteim sluajevima moe nastati smrt zbog sepse ili poreme1aja elektrolita.

E4ant/e)a )edica)entosu) 'i4u)

%o je naroit oblik medikamentoznog egzantema u ijem nastanku osim alergijski" #aktora igraju ulogu i toksini #aktori! odnosno patogeneza mu je toksoalergijska ,aje1e poslje barbiturata! sul#onamida i tetraciklina! svaki put na istom mjestu javlja se ovalan eritem u nivou koe, tamnolividne ili sme=e boje. Bromjena moe biti lokalizovana na bilo kome dijelu koe! ali i na sluzokoama usne upljine i genitala. Bri prvim mani#estacijama lezija je uvijek solitarna. =e<utim! prilikom ponovnog uzimanja istog lijeka ima multilokularnu lokalizaciju. Bromjene su tako<e pra1ene subjektivnim osje1ajem svrbea! a u nekim rjedim sluajevima mogu biti bez ikakvi"

OC

subjektivni" tegoba. +iksni medikamentozni egzantem znatno je rje<i od drugi" kliniki" oblika medikamentoznog egzantema

"seudoaler4i3ske reakci3e
,erijetko se vi<aju prilikom primjene kontrastne radiografije. $imptomi samo imitiraju rani tip alergijske reakcije (ana#ilaktoidna reakcija). =ogu da imaju i #atalan is"od. Bretpostavlja se da kontrastna sredstva direktno ote1uju endotel krvnog suda pa slijedi niz aktivacioni" me"anizama uz ue1e kinin4#ibrinolizin4komplement sistema. ,a<ena je i pove1ana konverzija prekalikreina u kalikrein! a to sugerie ue1e bradikinina u nastanku pseudoalergijske reakcije (na#ilaktoidna reakcija na kontrastna sredsiva moe se prevenirali davanjem kortikosteroida 25 sati prije intervencije u dozi od 3I mg svaki" est sati! a jedan sat prije intervencije kontrastnim sredstvima! ordinira se i 3I mg anti"istaminika ,a kraju istiemo da se kod osoba koje su senzibilisane na jedan lijek moe da javi unakrsna senzibilizacija (cross sensation) nakon primjene nekog manje ili vie srodnog lijeka. 'ao kod penicilina i ce#alosporina. Vjerovatnost da 1e do1i do alergijske reakcije ve1a je ako prilikom davanja lijeka unesemo i male koliinc lijeka u kou o emu treba voditi rauna prilikom davanja intramuskularni" injekcija Di'e&encijalna dijagnoza Dolaze u obzir brojne egzantemske in#ektivne bolesti i niz drugi" dermatoza koje medikamentozni egzantemi mogu da imitiraju

Dijagnostika )edika)entozni/ egzante)a;

=edikamentozni egzantemi dijagnostikuju se na osnovu anamneze! koja 1e nam ukazati na lijekove koji bi mogli biti uzrok! klinikog pregleda bolesnika i daljeg toka bolesti! koja se smiruje nakon eliminacije medikamenta koji je izazvao simptome. =e<utim! kod lijekova sa produenim dejstvom simptomi se odravaju i nakon prestanka uzimanja sumnjivog lijeka! tp oteava. %eko1e su ve1e ukoliko je bolesnik istovremeno uzimao vie lijekova. 'ako i anamnestiki podaci mogu biti nedovoljno precizni! ak i pogreni! kristimo dopunska ispitivanja testovima in vitro i in vivo 9&S90$.M: ., $.9'0 koji su bezopasni! mogu se u serumu bolesnika dokazati speci#ina antitijela g/ na neke medikamente (npr. penicilin) radioallergosorbent(testom ?':S9B> ali i na svaki drugi medikament! %o je te"niki komplikovano jer je potrebno odrediti "emijsku determinantu i vezati je za nerastvorljiv nosa da bi se mogla dovesti uvezu sa radioaktivnim anti4 g/ Od testova in vitro jo se primjenjuju9 test transformacije limfocita, test in!ibicije migracije makrofaga i test in!ibicije migracije leukocita" ,egativni rezultati ovi" testova ne iskljuuju medikamentoznu alergiju. %akav isti sluaj je i sa testom degranulacije bazofilni! leukocita kojim se dokazuje prisustvo reaginski" antitijela 9&S90$. ., $.$0! dakle! na samom bolesniku! provode se veoma oprezno! nakon to su svi testovi in vitro bili negativni. 7ntradermalni testovi izvode se iskljuivo u bolnikim ustanovama! kao i test provokacije" Benicilin je est etioloki #aktor urtikarije. 2ajor !aptenska grupa Z odgovorna za urtikariju 4 Brije testiranja samim penicilinom provodi se kutano testiranje @major haptenskom grupom@ 4 peniciloilom! koja se spaja sa lizinom! aminokiselinom tkivni" proieina i tako nastaje

OH

peniciloil6polili*in. 2inor !aptenska grupa 4 odgovorna za ana#ilaksu ine je kristalni penicilin i natrijum4peniciloat Brvo se radi prick4test sa peniciloil4polilizinom! pa! ako je on negativan! radi se intradermalni test. 'one probe na medikamente tako<e su dosta nepouzdane! jer neki lijekovi! kao npr. aspirin i drugi! mogu da izazovu nespeci#ino osloba<anje "istamina! bez ue1a g/. Osim toga! one su i veoma opasne! jer se nakon unoenja i najmanje koliine lijeka u kou! npr. penicilina kod osjetljivi" osoba! mogu da jave znaci sistemske ana#ilaksije ,aroita opasnost od ana#ilaktinog oka Z je kod provokacionog testa. On se izvodi ponovnim unoenjem lijeka u organizam. ,a ovaj test rijetko se odluujemo. znimka su oni sluajevi kod koji" su alergijske reakcije bile blage! a radi se o lijeku koji je neop"odan bolesniku! a svi testovi in vitro su na medikament negativni $e&apija )edika)entozni/ egzante)a; /tioloka terapija 4 sastoji se u eliminaciji alergena! ,ekad je to dovoljno za smirenje simptoma. nae se terapija provodi primjenom anti!istaminika per os ili =! eventualno i niskim dozama kortikosteroida. %ee sluajeve! naroito tipa eritrodermije! eritema aksudativum multi#orme ili tipa serumske bolesti treba obavezno "ospitalizirati. %ada se primjenjuju srednje ili visoke doze kortikosteroida V ili =! redovno kontrolie opte stanje bolesnika i u sluaju potrebe primjenjuju mjere borbe protiv oka.

6iposenzibilizacija
S7&-.!.C,: ".70S&,<.=. .<:-./: se provodi davanjem vodeni! suspenzija alergena Bostoje razne s"eme za "iposenzibilizaciju! koje se one podeavaju svakom bolesniku. Bostepenim pove1avanjem doze antigena u obliku supkutani! injekcija u u odre<enim vremenskim razmacima pokuava se posti1i postepeno vezivanje reaginski" antitijela ( g/) za antigene. sti postupak stimulie i produkciju blokiraju1i" antitijela ( g)) koja veu antigene prije nego to do<u do reaginski" antitijela #iksirani" na 1elijama! a vjerovatno dolazi i do stimulacije supresorni" %4lim#ocita i smanjene produkcije g/. Eiposenzibilizacija se poinje sa 292I rastvorom originalnog ekstrakta! koncentracija postepeno pove1ava. ,erijetko se kod ve1i" konccntracija javi lokalna reakcija (crvenilo i otok na mjestu injekcije alergena) ili opta reakcija9 zujanje u uima! ubrzan rad srca. U tim sluajevima koncentracija alergena mora se smanjiti Eiposenzibilizacija je sloena terapija koja nosi i rizik od ana#ilakse. Daje najbolje rezultate u respiratornoj alergiji! znatno slabiji uspjesi su kod urtikarije i angioedema! a gotovo da nema dejstva u nutritivnoj alergiji ,&S7&-.!.C,: S&,<.=.
.<:-./:

4 ,jen opis prelazi okvire ove knjige

'E!(A # #S A O"#CA (neurodermitis)

Dermatitis atopica "ronina je alergijska dermatoza pra1ena jakim svrbeom! a javlja se kod osoba sa porodinom sklonosti alergijskim reakcijama poznatim pod imenom atopijske bolesti9 bron"alna astma! vazomotorni rinitis! mukozni kolitis! urtikarija i alergijski konjunktivitis. Abog intenzivnog svrbea promjena na koi! oboljenje se naziva i pruridermatitis allergica chronica

O3

Etiopatogeneza;
Bretpostavlja se da se predispozicija na atopijski dermatitis prenosi poligenim ili multi#aklorijalnim nainom naslje<ivanja. Bromjene koje nastaju na koi rezultat su imunoloki" me"anizama ranog tipa! odnosno radi se o prvom tipu alergijskih reakcija. (lergeni su bjelanevinaste supsiance koje u organizam dospijevaju kao nutritivni i in"alatorni alergeni! i zajednikim imenom zovu se atopeni" ,akon ulaska reaguju sa g/ vezanim za mastocite tkiva i bazo#ile krvi. Dolazi do degranulacije mastocita i osloba<anja niza medijatora rane alergijske reakcije! kao to su "istamin! sporo reaguju1a supstanca ($&$)! #aktor "emotaksije neutro#ila! #aktor aktiviranja trombocita. &eakcija antigen4antitijelo odvija se u ve*ivu i krvnim sudovima gornjeg sloja kutisa. .o nije objanjeno zato je vaskularni sloj kutisa okni organ kod atopijskog dermatitisa! =edijatori izazivaju niz promjena u oknom tkivu. Dolazi do vazodilatacije i pove1ane vaskularne propustljivosti. Dolazi do eksudacije teku1ine u tkivo i nakupljanja eozino#ila i neutro#ila koje privlae "emoiaktini #aktori. 'ao posljedica edema u kutisu nastaje pritisak za nervne zavretke! i nastaje svrbe. ntenzivan svrbe koe ima za posljedicu li"eni#ikaciju promjena De#icit .g: 4 )enetski uslovljena "iperprodukcija g/ pra1ena je de#icitom g(! koji inae titi sluznice od prodora antigena De#icit #unkcije 9s6 )m 4 Bove1ane vrijednosti g/ uzrokovane su de#icitom #unkcije %4 supresorni"48Lm. ( >roj %4lim#ocita inae je smanjen i smanjen je nji"ov odgovor na mitogene. &o*ino#ilija 4 broj eozino#ila kod ve1ine je pove1an. =oe objasniti samom #unkcijom eozino#ila! a to je sposobnost #agocitoze antigena i osloba<anje #aktora in"ibicije degranulacije masiocita i bazo#ila! kao i inaktivacija spororeaguju1e supstance! "istamina i "eparina :bnormalna va*omotorna reakcija kod ovi" bolesnika objanjava se blokadom a4 adrenergini" receptora. Yto se mani#estuje bijelim dermogra#izmom i jaom vazokonstrikcijom krvni" sudova koe nakon me"anikog iritiranja koe zatupastim predmetom ili nakon izlaganja "ladno1i

Klinicka slika
Ovisi o dobnom uzrastu pa zato razlikujemo atopijski dermalitis dojeneta i malog djeteta od atopijskog dermalitisa ve1e djece i odrasli" osoba

Atopijski de&)atitis dojen,eta i )alog djeteta (dermatitis atopica lactentium et infantum)

Ovaj oblik atopijskog dermatitisa izdvaja se u posebnu grupu zbog njegovi" kliniki" karakteristika koje su posljedice bioloki" osobitosti koe tog dobnog uzrasta! a to je sklonost eksudaciji. ,e javlja se prije kraja prvog tromjescja! jer djeca u prvom tromjeseju ne mogu stvarati antitjela. ,aje1i alergeni ovog uzrasta su nutritivni alergeni. ,eki alergeni mogu dospjeti i putem majinog mlijeka ,aje1e su lokalizovane simetrino na koi lica! naroito obraza! na koi ela i brade. =ogu se javiti ili proiriti na kou vrata i trupa. $imetrinost je posljedica "ematogene diseminacije atopena. Abog eksudativne sklonosti djeije koe lezije kvase! a sklone su i generalizaciji. ,a takvom terenu este su bakterijske i gljivine superin#ekcije Oboljela koa je *acrvenjena! edemato*na! prekrivena papulama! ve*ikulama! ero*ijama i krustama. Bromjene su neotro ome<ene od okolne koe. Dominira intenzivno eanje. 'od djece ne postoji voljna kontrola eanja u ovom dobnom uzraslu. Djeca eu i trljaju oboljelu kou bez prestanka! osim ako budu sprijeena intervencijom odrasle osobe. Djeca lezije au dok i" ne raskrvare (@svrbe2 do krvi@). U teim sluajevima promjene se mogu proiriti i zauzeti gotovo itavu kou. U najteim

O6

sluajevima oboljenje moe da se mani#estuje u obliku generalizovarie eritrodermije sa pove1anim lim#nim vorovima. %o je er$throdermia atopica @ill 'od ovakve djece! rje<e i kod odrasli" osoba! ako nisu bili pret"odno prokueni virusom "erpesa simpleksa! nakon primoin#ekcije virusom "erpesa simpleksa na ovako ote1enu kou! razvija se tzv. eczema !erpeticatum. Abog toga djecu s atopijskim dermatitisom (ili nekim drugim opsenijim dermatitisom) treba izolovati od bolesnika sa "erpesom simpleksom Dijagnoza atopijskog dermatitisa potvr<uje se pozitivnim anamnestikim podacima o postojanju atopijskog oboljenja u linoj ili porodinoj anamnezi (astma! polenska kijavica! atopijski dermatitis)! visokim vrijednostima g/! eozino#ilijom u peri#ernoj krvi i bijelim dermogra#izmom (nakon povlaenja tupim predmetom preko koe ostaje bijeli trag) =ajka moe sprije1iti dijete da ne ee lezije navlaenjem pamuni" rukavica na ake i #iksiranjem lakatnog pregiba u ekstenzorni poloaj pomo1u kartonski" uloaka D.!&'&,-./: ,: D./:G,0<:( Seboroini dermatitis kao i odraz poreme1ene #unkcije lijezda lojnica. Vrijeme pojave prvi" promjena na koi i kliniki izgled lezija pomo1i 1e nam da razlikujemo ove dvije! kliniki dosta sline dermatoze. )eboroini dermatitis javlja se ve u prvom tromjeseju ivota! esto ve1 nakon par dana po rodenju. ,a eritematoznoj koi kod seboroinog dermatitisa nalaze se vie ili manje obilne naslage ukasti!, masni! ljusaka. 'apilicijumje redovno za"va1en ovakvim promjenama. $vrbe koe nije prisuian &r)throdermia desMuamativa einer ! kao ekstremni oblik seboroinog dermatitisa odojadi. .avlja se prvi" nedjelja ivota u ingvinalnom i perianalnom predjelu! a onda se proiri na trup! glavu i ekstremitete. ,a koi prisutna je intenzivna deskvamacija. Oboljenje esto pra1eno upornim proljevom. 'od takve djece nadene su visoke vrijednosti beta4lipo4 proteina i esteri#ikovani" masni" kiselina u serumu. Osim toga! postoji #unkcionalna nenormalnost -3 7'0G,0<: . 7'0!. :%S:( Brognoza atopijskog dermatitisa Ruod vitam je dobra! a to se tie lijeenja on ovisi o teini klinike slike. Odgovaraju1im lijeenjem postie se znatno ublaenje postoje1i" promjena! a ako je oboljenje za"vatilo manje povrine koe zadovoljavaju1e stanje postie se ve1 za F4C nedjelje. (ko su promjene na koi generalizovanc zaljeenje traje due. 8topijski dermatitis dojeneta i malog djeteta perzistira obino do druge godine starosti! sa kra1im ili duim remisijama. Aatim nastupa dua remisija u trajanju od , do ? godina kod ?<- djece. Oboljenje ponovo recidivira oko @ ili N godine. Bromjene su tada obino lokalizovane i ograniene na fleksorne strane veliki! zglobova, naroito popiletalno i kubitalno. 'od neki" bolesnika istovremeno se mani#esiuje i neko od atopijski" oboljenja (bron"alna astma! alergijski konjuktivitis). U nekim sluajevima promjene na koi ne javljaju se ponovo! a klinikom slikom bolesti dominira neko drugo oboljenje iz grupe atopijski" oboljenja. Botrebno je upoznati majku s prirodom i tokom bolesti. Osim bakterijske i gljivine superin#ekcije koe vano je spomenuti diseminirane virusne in#ekcije koe izazvane virusom "erpesa simpleksa! variela! a ranije i u toku vakcinacije antivariolinom vakcinom. Aato ovakvu djecu treba izolovati od bolesnika sa "erpesom simpleksom i varielama 9&':7./: Opta simptomatska terapija provodi se sirupom Dimidril. Djeci do F godine starosti ordinira

OM

se A!B puta na dan 2QF male kaike sirupa. Djeci iznad 3 godina ordinira se A!B puta dnevno 2 mala kaika. Dimidril je anti"istaminik Z smanjuje svrbe! (ko su promjene na koi sekundarno in#icirane bakterijama provodi se i opta antibiotska terapija! ali treba izbjegavati penicilin U najteim sluajevima 4 kortikosteroide ali veoma oprezno! jer ti lijekovi mogu organiiti rast djeteta ako se daju duzi vremenski period 8okalna terapija ovisi o stadijumu. U akutnoj #azi! kada lezije kvase! primjenjuju se oblozi od kamilice ili sljeza0 (ko je prisutna bakterijska superin#ekcija primjenjuju se oblozi od 2acidi borici ili ;- rivanola. ,aslage ljusaka s oboljele koe skidaju se uljem za njegu koe. Ulje! osim toga! ublauje simptome upale i omekava su"u! ljuskastu kou. 'ada lezije postanu su"e primjenjuju se kreme sa nefluoriranim kortikosteroidima. 'orikosteroidni preparati lokalno primijenjeni smiruju pruritus i ublaavaju upalu! ali se ne smiju upotrebljavati dugo. Aatim se moe pre1i na katranske preparate! ali veoma obazrivo jer je koa takvi" bolesnika veoma osjetljiva. %o najbolje potvr<uje i injenica da ovakva koa ne podnosi masne podloge jer ne dozvoljavaju oticanje upalnog eksudata i "la<enje upaljene koe $ obzirom na etiologiju ovog oboljenja! osim opte i lokalne terapije! veoma je vaan i dijetetski momenat" %o znai da ako dijete ve1 ima neurodermitis treba izbjegavati u toku prvi" O mjeseci unoenje kravljeg mlijeka, peninog brana, jaja i pileeg mesa! a obezbijediti is"ranu majinim mlijekom. =ajka koja doji i sama treba da izbjegava one bjelanevinaste supstance nakon koji" je primijetila da se promjene na koi njene bebe pogoravaju. (ko majka nije u mogu1nosti da doji dijete treba obezbijediti is"ranu "umaniziranim mlijekom ili sojinim mlijekom! mada je mogu1a i senzibilizacija na soju

Atopijski de&)atitis sta&ije djece

Oboljenje je obino nastavak oboljenja iz rane djeije dobi koje se u ovom obliku javlja nakon pete godine starosti i prati bolesnika esto itav ivot. U nekim sluajevima oboljenje moe i da se povue u zrelom ivotnom dobu. Oko F34HI7 ovakve djece ima astmu istovremeno sa neurodermitisom ili u odraslom dobu kada se promjene povuku (topijski dermatitis djece dobnog uzrasta iznad pet godina starosti ima svoja predilekciona mjesta! za razliku od neurodermitisa male djece koji pokazuje tendenciju generalizacije. Bromjene su naje1e lokalizovane na #leksornim stranama veliki" zglobova ili na ekstenzornim stranama ekstremiteta. Bromjene na koi nisu eksudativne. ,a #leksornim stranama ekstremiteta oboljenje se javlja u !roninom! li!enificiranom obliku. %o su neotro ome=ena prutina! crvenosme=a! zadebljanja koe karikiranog konog crtea. ,a povrini takvi" plakova prisutno je! u ve1oj ili manjoj mjeri! lamelozno ljuskanje koe0 Bromjene se mogu javiti i na koi lica! vrata i doruja. znimno moe do1i i do generalizacije promjena u toku akutne egzacerbacije bolesti. ,a samoj povrini plakova! kao i na okolnoj koi! prisutne su ekskorijacije kao posljedica eanja. ,a eksten*ornim stranama ekstremiteta oboljenje se mani#estuje pauploznim tipom, rje=e papulo(vezikuloznim0 Bapule su poligonalnog oblika! veliine zrna prosa! blijedocrvene boje! pomalo sjajne povriine! kao posljedica eanja >olesnici sa neurodermitisom imaju i neke karakteristine simptome! tzv. 'ostova stigmata ?*nakeB a to su9

pepeljastosiva boja koe! reducirana dlakavost u lateralnoj tre1ini obrva (madarosis), bijeli dermogra#izam! nisku krivulju nakon optere1enja glukozom! neurovegctativnu labilnost! "ipotoniju! eozino#iliju! periodino javljanje bolesti u prolje1e i jesen

O5

Oboljenje ima "ronino4recidiviraju1i karakter. Bromjene mogu sasvim spontano da se povuku! da bi se ponovo! bez nekog vidljivog razloga recidivirale. ,a mjestu raniji" neurodermitini" arita ostaju depigmentisane! rje<e "iperpigmentisane mrlje

Atopijski de&)atitis od&asli/ osoba

,eurodermitis odrasli" moe da se javi u dva oblika9 2. -irkumskriptni oblik (Dermatitis atopica circumscripta) F. )eneralizirani oblik (Dermaiitis atopica generalisata)

De&)atitis atopica ci&cu)sc&ipta

Oboljenje karakterie li"eni#ikacija promjena. Aa"va1ena koa je *adebljana! crvenosmeDe boje! a ko2ni crte2 prenaglaen i karikiran. 'ako se ovako zadebljala koa teko savija iznad zlogobova i u podruju vrata! gdje se normalno stvaraju nabori! javljaju se #isure ,a aritu se razlikuju tri zone. -entalna zona 4 poligonalne i okrugle papule u1kastocrvene "oje u centru kon#luiraju u zaravnjenu! li"eni#iciranu plou. $rednja zona 4 ruziaste papule! Vanjska zona 4 umjereno pigmentirana koa. Abog svrbea uvijek su prisutne linearne ekskorijacije kako na oboljeloj koi! tako i u neposrednoj okolini. $vrbe je glavni simptom. 'oa se zacrveni! zadeblja i li"eni#icira. Aadebljanje koe posljedica je eksorijacije povrni" slojeva epidermisa kao posljedica eanja. Bredilekciona mjesta su stranja strana vrata! ekstenzorne strane ekstremiteta! lice! vanjski uni kanal! podruje anusa! vulve i kapilicijuma. -irkumskriptni atopijski dermatilis kod odrasli" moe da se mani#estuje samo jednim aritem (unilokularno) ili sa vie arita (multilokuiarno). $vrbe je redovno prisutan! intermitentan! ali rjetko dolazi do sekimdarne in#ekcije oboljeli" mjesta. 'od jednog posebnog oblika! dermatitis atopica verrucosa, koa je naroito zadebljana! povrina plaka je verukozna! sme<ecrvene boje! ljuskave povrine a naje1eje lokalizovan na koi potkoljenica. =ermalitis atopica nodularis karakteru crveno4lividne papule veliine graka s ad"erentnim ljuskama na povrini

<ene&alizi&ani oblik (de&)atitis atopica gene&alisata)

Ve1e povrine! naroito njenije koe. %okom trajanja oboljenja koa postaje lividnosme<e boje! gruba! su"a i odebljana. ,a povrini se nalaze brojne ekskorijacije i sme<e kruste kao posljedica in#iltracije! ispresijecana dubokim brazdama sivobijele boje. %akvu kou nalazimo i na drugim dijelovima tijela! naroito na #leksornim stranama ekstremiteta Abog intenzivnog svrbca koji bolesniku ometa normalan san i ivot bolesnici gube na teini postaju psi"opatske linosii. %ok bolcsti je dugotrajan uz povremene regresije U nekim sluajevima bolest moe biti izrazilo akutna! teka i onesposobiti bolesnika za vrijeme egzacerbacije Dok su u djeijem uzrastu naje1i atopeni nutritivni! u odraslom dobu su in"alatorni kao 'od cirkumskriptnog neurodermitisa etioloki #aktori mogu i alergeni koji dospijevaju u organizam preko koe (kontaktom). Bonekada se kod ovakvi" bolesnika susrc1e i zamu1enje

OO

soiva (cataracta atopica seu neurodermitica) Eistopatoloka slika. zraena je "iperkeratoza i parakeratoza u epidermisu. Berivaskularni in#iltrali u kutisu gra<eni su od lim#ocita! eozino#ila! "istocila i #ibroblasta Di#ercncijalna dijagnoza. 'ontaktni alergijski dermatitis! dermatitis nummularis! gljivine in#ekcije koe! a ako su promjene lokalizovane u kosmatom dijelu glave dolaze u obzir jo psorijaza i seboroini dermatitis. Brema atopijskom dermatitisu anogenitalne regije dolaze i drug bolesti! kao npr. gljivine in#ekcije tog podruja! perianalni dermatitis izazvan crijevnim parazitima (enterobius vermicularis) ili tumori tog podruja %erapija optoj! simptomatskoj! terapiji primjenjuju se psi"osedativi. ,aroto povoljan e#ekat ima "idroksizin ((taraN) koji se nalazi u obliku draeja i sirupa za djecu. ,aime! smirivanje svrbea smatra se jednom od osnovni" mjera u lijeenju neurodermatitisa. (nti"istaminici takode imaju povoljan e#ekat! jer osim osnovnog dejsiva blokiranja receptora "istamina! imaju i blago sedativno dejstvo. 'od vcoma le$ki" sluajeva u opitoj terapiji primjenjuju se i kortikosteroidi! osim kod cirkumskriptnog neurodermatitisa koji dobro reaguje i na lokalnu terapiju. (ko je cirkumskriptni plak neurodermitisa naroito uporan na terapiju dolazi u obzir sublezionalna aplikacija korlikosteroida U lokalnoj terapiji dobar se e#ekat postie kortikosteroidnim kremama! ali se ne smiju primjenjivati dugo. U terapiji uporni" sluajeva povoljan se e#ekat postie i katranskim preparatima za"valjuju1i nji"ovom redukcionom i antipruritinom dejstvu. Osim magistralni" pripravaka dobar je i gotov katranski preparat Delatar mast. 'od naroito in#iltrovani" promjena moese primijeniti i antiin#lamatorna doza &%) zraenja. ,eop"odno je provoditi i "igijensko4dijetetske mjere. >olesnici treba da izbjegavaju nagle promjene temperature jer klimatska stanja pogoravaju neurodermitis kako odrasli" tako i djece. >olesnika treba upozoriti da ne nosi vunenu odje1u! da izbjegava preestu upotrebu sapuna i vode! zatim zanimanja u kojima su izloeni vlazi i iritansima! naroito praini Veoma povoljni terapijski rezultati posliu se klimatskom terapijom! odnosno promjenom ivotne sredine. %akvim bolesnicima naroito prija boravak na moru i na planinama zbog manje koncentracije alergena u zraku

KON AK N# ALE!)#$SK# 'E!(A # #S (Dermatitis allergica contacta)

Eronina upalna reakcija koe kao posljedica alergijske senzibilizacije koe preosjetljivi" osoba nakon kra1e ili due izloenosti koe odredenoj alergijskoj noksi /tiopatogeneza U nastanku kontaktnog alergijskog dermatitisa glavnu ulogu igraju imunoloki me!anizmi kasnog tipa" Eemijske supstance! kao9 "romatiili! spojevi nikla! terpentin! #ormalin! anilinske boje! kozmetika sredstva! lijekovi za lokalnu upotrebu i dr. su! !apteni, koji se u koi kovalentno sa proteinskim nosaem i nastaju antigeni. Da bi se "apten vezao kovalentno s odgovaraju1im proteinskim nosaem mora imati sposobnost da prodre u ivi dio epidermisa ispod ronatog sloja. %u se vjerovaino vee s prekurzorima keratina i kolagena! a moda i sa tkivnim proteinima Broteini! za koje se veu "apteni! epidermalnog su porijekla i zato je okni organ upravo epidermis. Veoma rijetko ovjek se moe senzibilisati i preko sluznice usta ili probavnog trakta. %ada su antigeni naje1e tu<e! velike proteinske supstance koje na svojoj povrini imaju "apten. U rijetkim sluajevima ovakav nain senzibilizacije mogu1je i preko koe. 2II

(ntigene pri"vataju 8anger"ansove 1elije i prenose i" u lim#ne puteve dermisa. 8anger"ansove 1elije zatim aktiviraju e#ektorske %4lim#ocite i dolazi do blastine trans#ormacije i proli#eracije speci#ini" klonova senzibilisani" 1elija. Oni osloba<aju aktivne supstance! limfokine" %o su! iz4medu ostali"! #aktor in"ibicije migracije makro#aga! #aktor aktivacije makro#aga! citotoksini #aktor! trans#er#aktori i drugi. 'ao posljedica nji"ovog djelovanja nastaje ote1enje tkiva koje se mani#estuje kao alergijski upalni proces. ,aime! lim#okini su bioloki aktivne supstance koje mijenjaju#izioloke #unkcije mnogi" tipova 1elija9 makro#aga! polimor#onuklearni" leukocita! lim#ocita itd. ,ajnovija istraivanja su pokazala da u patogenezi kontaktnog alergijskog dermatitisa igraju odredenu ulogu i >4lim#ociti. ,aalost! nisu do kraja jasni svi me"anizmi kojima razliiti tipovi 1elija uestvuju u alergijskoj komponenti upalne reakcije 'linicka slika Bo prirodi kontaktni alergijski dermatitis je izrazito "ronina bolest! ali se promjene na koi! nakon svakog kontakta s alergenom akutiziraju. Aato! na osnovu mor#oloko4klinikog izgleda promjena! ovo oboljenje dijelimo na akutni, subakutni i hronini kontaktni alergijski dermatitis

De&)atitis alle&gica contacta acuta (eczema vulgare acutum)

'od ovog oblika preovladavaju akutne! upalno(eksudativne promjene proirene na ve1em ili manjem podruju koe. ,aje1e lokalizovane na akama! naroito dorzumu jer je tanja i lake se ekcematizira. Obino se prvo javi svrbe i crvenilo koe koje je nejasno ome<eno prema zdravoj koi. eritematozna podloga a na njoj sitne gusto zbijene vezikule (koje mogu kon#luirati u bule) sljede1i je stadij a javi se nekoliko sati ili dana nakon svrbea i crvenila vezikule pucaju! lezija kvasi Z zbog eanja i spontano jer je povrno smjetena &edoslijed zbivanja je! dakle! slijede1i9 stadium er$thematosum, stadium papulosum, stadium vesiculosum, stadium madidans, stadium crustosum i stadium s;uamosum" kada se stvara novi ronati sloj koji se zbog parakeratoze ljuti. ,akon ovog stadijuma dolazi do restitutio ad integrum, jer se patoloki proces odvija u epidermu. pak! bolest u akutnoj #azi moe biti tako teka da onesposobi bolesnika za svakodnevne aktivnosti. 4premnost koe za alergijsku reakciju ostaje idalje prisutna

De&)atitis alle&gica contacta subacuta

/ksudativna komponenta manje je prisutna. Aato nema edema> a i*ra2ene su infiltrativne promjene koje su! kao i u akutnoj #azi neotro ograniene omedene od okolne koe

De&)atitis alle&gica contacta c/&onica

Dominiraju proliferativne promjene zbog koji" je koa di#uzno odebljana pa se zbog toga tee odie od svoje podloge. >oja oboljele koe je tamnosme<a ili lividno4crvena! koni crte je grub! a povrina koe "iperkeratotina i ljuti se.

2I2

U svim #azama bolest isvrbe je veoma intenzivan" ,aje1e oboljevaju osobe koje dolaze u kontakt sa cementom! anilinskim bojama! detrdentima! umjetnim smolama i drugi Dinjenica da samo neke osobe reaguju alergijski na materije koje svakodnevno susre1emo i sa kojima dolazimo u dodir implicira znaaj genetskih faktora u nastanku ovog oboljenja Eistopatoloka slika. Ovo oboljenje karakterie slijede1i trijas u epidermisu9 spongio*a> akanto*a i parakerato*a. U akutnoj #azi prelaskom u "ronini stadij pojavljuje se 1elijska in#iltracija Di'e&encijalna dijagnoza Dermatitis detritiva! dermatitis toNica! a ako su promjene lokalizovane na koi lica ili trupa moe do1i u obzir i seboroini dermatitis $e&apija; &9.0 0;%: 9&':7./: provodi se uklanjanjem bolesnika iz tetne sredine! odnosno spreavaju1i kontakt koe sa noksom koja izaziva alergijsku reakciju. Bri tome je vano napomenuti da kvantitet tetne nokse sa kojom oboljeli dolazi u dodir nije uopte bitan. (ko postoje mogu1nosti treba provesti speci#inu "iposenzibilizaciju S.M790M:9S%: 9&':7./: moe biti opta i lokalna. + optoj terapiji primjenjuje se kalcijum za smanjenje propustljivosti krvni" sudova. Ukoliko je alergijska reakcija jaa i proirena na ve1e povrine koe primjenjuju se niske doze kortikosteroida okalna terapija ovisi o stadijumu u kome se lezije nalaze. U akutnoj #azi apliciraju se oblozi. 'ada promjene prestanu da vlae primjenjuju se kortikosteroidne masti0 'od "ronini" #ormi primjenjuju se redukciona sredstva koja istovremeno djeluju i antipruritino. %o su naje1e katranski pereparati9 piN ili gLrodal u vazelinu

P&o'esionalni ale&gijski kontaktni de&)atitis (dermatitis allergica contacta e professione)

Ukoliko supstanca koja izaziva koniaktnu alergijsku senzibilizaciju djeluje ria radnom mjestu, odnosno u toku procesa rada! nastalc promjene nazivamo pro#esionalni kontaktni alergijski dermatitis. &izik pojave kontaktnog alergijskog dermatitisa zavisi od stepena automatizacije proizvodnog procesa! ali i uslova rada i stepena zatite na radu. Aa smanjivanje uestalosti ove pojave treba dobro preventivne mjere u toku procesa rada Ovdje 1emo dati kratak pregled pojedini" zanimanja i alergena sa kojima se radnici naje1e susre1u u proccsu rada9 4 gra<evinarstvo9 cement! 4 metalna industrija9 spojevi "roma i nikla! industrijska ulja i emulzija za "la<enje! organska otapala! terpentin! 4 elektroindustrija9 spojevi "roma! nikla! kobalta! katrani! boje! 4 industrija koe9 boje na bazi "romata ili para#enilendiamina! ljepila! #ormalin! lakovi! otapala! terpentin! 4 drvna industrija9 boje! lakovi! smole! ljepila! terpentin! 4 gra#ika industrija9 spojevi "roma! boje! #ormalin! ulja! terpentin! 4 #otogra#i9 "romati! natrijev4tiosul#at! 4 #rizeri9 boje za kosu (para#enilendiamina)! tioglikolna kiselina (za "ladnu ondulaciju)! kozmetiki preparati 'linicka slika! tok! prognoza i tesrapija su kao i kod nepro#esionalnog kontaktnog alergijskog dermatitisa! samo u ovom sluaju oboljenje za"tijeva promjenu radnog mjesta

2IF

9abo&ato&ijska dijagnostika kontaktnog ale&gijskog de&)atitisa Brovodi se epikutanim testiranjem serijom standardni" epikutani" testova! a kod pro#esionalnog to testiranje provodi i alergenima radne sredine (speci#ino epikutano testiranje) skljuivo zbog di#erencijalno4dijagnostiki" razloga prema alergijskom kontaktnom dermatitisu! ovdje 1e biti opisane dvije dermatoze koje nastaju usljed vanjski" "emijski" ili #izikalni" uticaja! a to su9 dermatitis torica (arte#acta) i dermatitis detritiva D&'M:9.9.S 90I.-: ?D&'M: . .S :'9&!:-9:B ,astaje djelovanjem primarno iritativni" sredstava za kou. On 1e se javiti na ko2i svi! ljudi ako iritativna sredstva djeluju u odredenoj koncentraciji i odreCeno vrijeme" (ko se te supstance namjerno upotrebljavaju sa ciljem izazivanja bolesti! a u svr"u dobiti rente, onda ga nazivamo arte#icijalnim dermatltisom" $redstva koja izazivaju ovakve promjenc na koi su primami hemijski iritansi" =ogu biti organskog ili neorganskog porijekla (kiseline ili bazc) 'linicka slika Dermatitis toNica (arte#acta) kliniki se mani#estuje jasno ome=enim crvenilom i edemom koe, pojavom mje!uria ili mje"ura koji zatim pucaju! nastaju erozije! a ako je ote1enje jae! pli1e ili dublje ulceracije i nekroza koe %eraprja i prognoza. Obiljeje ovog dermatitisa je da se smiruje na terapiju indifcrentnim sredstvima" %o su u poetku oblozi! a zatim epitelizacione masti! $to nije sluaj kod alergijskog kontaktnog dermatitisa kod koga upala perzistira jo dugo po odstranjenju nokse. ,a osnovu anamneze doznat 1emo o kakvoj noksi se radilo (esto su to @melemi@ koji se primjenjuju u narodnoj medicini). zbjegavanjem te nokse oboljenje se vi e, ne javlja. (ko se radi o arte#icijalno izazvanom dermatilisu! ! moramo biti svjesni injenice da pred sobom imamo psi"opatsku linost. U takvim sluajevima potrebna nam je i pomo1 psi"ijatra D&'M:9.9.S D&9'.9.$: %o je banalna upala ko2e dlanova i podlaktica osoba koje rade sa alkalinim supstancama' gaeni kre! malter! soda za pranje! deterdenti. Boto alkalije uklanjaju masno1u sa povrsine koe neutraliu kiseli plat! olakana je maceracija ronatog sloja 'linicka slika 'oa dlanova je svjetloruiaste boje! su"a i ispucana sa mnotvom povrni" #isura koje nastaju kao posljedica smanjene elastinosti. Bovrina koe se sitno lamelozno ljuti! to daje palpatorni osje1aj "rapavosti Ovakva koa lake se ekcematizira jer je zbog naruenog masnokiselinskog omotaa oteen i integritet ronatog sloja pa je prodor alergena u kou olakan! ali se ne smije gubiti iz vida da je za nastanak kontaktnog alergijskog dermatitisa potrebna i odredena predispozicija od strane organizma %erapija. Vana je pro#ilaksa! a ona se sastoji u izbjegavanju dueg kontakta sa navedenini supstancama! a ako je taj kontakt neop"odan! jer je ukljuen u radni proces! onda je obavezno noenje zatitni" rukavica i upotreba zatitni" krema koje reguliu masnokiselinski omota koe (npr. >orogal krema i druge). (ko se gumene rukavice upotrebljavaju kod ovako oite1ene koe moe se razviti preosjetljivosi na gumu! jer su ove rukavice impermeabilne i dolazi do pojaanog znojenja. Aato je potrebno prvo navu1i pamune rukavice! a tek preko nji" i gumene

2IC

:+90.M+,& =0 &S9.
(utoimune bolesti karaklerie prekid tolerancije na sopstvene antigene determinante i prestanak imunolokog sisiema da razlikuje @vlastito@ od @nevlastitog@ Ove bolesti imaju jednu zajedniku karakteristiku da se u serumu oboljelog javljaju antitijela koja reaguju sa sopstvenim tkivima, odnosno brojnim komponentama jezgre i citoplazme elije, ali nisu specifina niti za organ niti za vrstu. Dakle! antitijela se stvaraju u vlastitom organizmu (autoantitijela) protiv vlastili" supstanci organizma (autoantigeni). %ako su na<ena antitijela protiv eritrocita! leukocita! trombocita i druga! to ima za posljedicu niz poreme1aja. U organima i tkivima ote1enja se uglavnom javljaju na krvnim sudovima (histolo ka slika akutnog vdskuliltisa) to je pra1eno nakupljanjem #ibrinoida. ,ekad su nakupinc #ibrinoida u okolnom vezivu! oko krvni" sudova! smatrane aritima degcneracije kolagena pa su ove bolesti nazvane @bolesti vezivnog tkiva 4 kolagenoze@! a to je pogrean nazivjerje u ovim bolestima kolagen o teen tek sekundarno Bretpostavka je da tokom embriogeneze propadnu svi klonovi oni" imunocita koji su usmjereni protiv vlastiti" antigena. U toku autoimuni" procesa u organizmu vjerovatno nastaju neke kvalitativne ili kvanlitativne promjene vlastiti" antigena ili neke promjene u samom imunolokom sistmu. %ako npr. virusna D,' ili &,' mogu neznatno promijeniti genom doma1ina to ima za posljedicu stvaranje novog antigena! a antitijela stvorena protivnjega unakrsno reaguju i sa vlastitim antigenima. Ovo je i jedna od teorija o nastanku eritematodesa. Osim ivi" agensa (virusa i bakterija)! i neivi agensi (lijekovi) mogu izazvati unakrsnu reakciju na vlastite antigene. %ako npr. spajanje bjelanevine 1elije s "aptenom (npr. nekim lijekom) moe dovesti do stvaranja antitijela ne samo protiv tog "aptena nego i protiv vlastite bjelanevine organizma Druga mogu1nost je pojava zabranjeni" klonova kao posljedica ugra<ivanja virusne D,' u genom imunokopetentne 1elije Aa pojavu ovi" bolesti nesumnjivo je potrebna odrc<cna genetska predispozicija. )eni koji kontroliu imunoloki odgovor usko su povezani sa genima "istokompatibilnosti (E8()! Ove bolesti naje e se javljaju u drugom i treem deceniju ivota! ali se mogu pojaviti u bilo kom ivotnom periodu. De1e obolijevaju ene zbog jae imunoloke kontrole kod enskog pola. Dene su imunolo ki reaktivnije i zbog toga sklonije abnormalnom imunolokom reagovanju na autoantigene. /strogeni stimuliu stvaranje antitijela protiv D,'! dok androgeni imaju suprotan uinak U autoimune bolesti! sa dermatoloke take gledita! ubrajamo9 eritematodes (kutani i sistemni)! sklerodermiju (cirkumskriptnu i sistemnu)! dermatomiozitis! $jogrenov sindrom! mijeanu bolest vezivnog tkiva! i druge bolesti koje prelaze okvire ove knjige

E!; .E(A O'ES

$tari naziv za ovo oboljenje je lupus er$thematodes, a potie od slinosti terminalno nastali" lezija sa oiljeima koje nastaju iza ugriza vuka. Danas se naje1e upotrebljava samo naziv eritematodes Dijeli se na "ronini (kutani) i sistemni (visceralni ili akutni) oblik! a oba su srodna autoimuna zbivanja vrlo razliilog toka

2IH

E&2t/e)atodes c/&onicus (kutani)

/tiologija %aan uzrok "roninog eritematodesa nije poznat. )enetiki #aktori igraju ulogu u nastanku ove bolesti. %ip naslje<a se ne zna. $matra se da je poligeno nasljedno oboljenje za iju realizaciju su potrebni vanjski provociraju1i #aktori! kao to su sunce! "ladno1a! vjetar! psi"iki stres! virusna in#ekcija (npr. grip)! #okalna in#ekcija (zuba! tonzila! sinusa! itd)! neki medikamenti Klinicka slika Bromjene su naje1e lokalizovane na otkrivenim dijelovima tijela9 lice! dekolte! dorzumi! aka! kapilicijum! to ukazuje da spoljni #aktori! naroito sunce! imaju uticaj na pojavu i pogoranje lezija "roninog eritematodesa Brema klinikom izgledu lezija razlikuju se tri oblika9 /" er$thematodes chronicus superficialis, E" er$thematodes chronicus discoides, C. er$thematodes crhonicus profundus
&'L9"&M:90D&S -"'0,.-+S S+7&'!.-.: .S

Aeotro ogranienim, malo iznad koe izdignutim eritemima sa teleangiektazijama. 8ezije su lokalizovane na suncu eksponiranim dijelovima tijela! a naje1e na licu. 2rljasti eritemi se ire! me<usobno konfluiraju! a u centru pokazuju atrofiju. (ko se eritem proiri simetrino na kou obraza i za"vati kou dorzuma nosa! daje izgled leptira sa rairenim krilima $uper#icijalni oblik "roninog eritematodesa moe se! u nekim sluajevima! mani#estovati samo teleangiektazijama
&'L9"&M:90D&S -"'0,.-+S D.S-0.D&S

3ritematozne ploe (diskovi) uzdignuti iznad nivoa koe! dosta otro ogranieni! prekriveni bjeliastim dosta ad!erentnim skvamama koje se me"aniki dosta teko skidaju. $am pokuaj me"anikog skidanja ovi" skvama bolesniku priinjava bol. (ko se jedna takva bjeliasta naslaga odstrani onda se na njenom donjem polu vide trnasti produeci! kao odljevci #olikularnog kanala! jer su ove ljuskice posljedica folikularne !iperkeratoze Ovaj oblik oboljenja takode ima predilekciona mjesta. 8okalizovan je na suncu eksponiranim dijelovima tijela! a naroito na obrazima, ukama i dekolteu. (ko su lezije lokalizovane u kosmalom dijelu glave! iza sebe ostavlja oiljak i ireverzibilnu alopeciju. ,akon viemjesenog trajanja kao sekvele ostaju atrofini oiljei sa !iperpigmentiranim rubom. (ko bolest ima agresivan karakter! a to ovaj oblik najei1e ima! dovodi do mutilacije! naj1e1e vrka nosa i uki &r)thematodes chronicus discoides disseminatus karakteriu brojne promjene kako na suncu izloenim! tako i na pokrivenim dijelovima tijela 'utani eritematodes! osim koe! napada i prelazne sluzokoe. Bromjene najizraajnije na polusluznici donje usne! mada mogu da se jave i na bukalnoj sluzokoi i na jeziku. Bolusluzokoa donje usne je edemaiozna i in#iltrovana! a zatim se javi bjeliasta "iperkcratoza i na kraju se razvija atro#ija. Bromjene na sluznicama mani#estuju se kao bjelkaste mrlje! a mogu da se jave i ulceracije. Broces moe da za"vati i oko u #ormi keratitisa
&'L9"&M:90D&S -'"0,.-+S 7'0!+,D+S

)upkutano smjeteni bolni vorovi. 'oa iznad nji" je zacrvenjena kao posljedica in#lamatornog procesa koji se odvija i u povrnijim slojevima koe. U nekim sluajevima vorovi mogu da ulceriraju. >ez obzira na to da li se ulcerozno raspadali ili ne! uvijek zarastaju dubokim, okruglastim oiljeima. Bredilekciona mjesta dubokog eritematodesa su koa lica, ramena, glutealne regije i

2I3

natkoljenice 'utani oblik eriiematodesa nae1e se javlja u C i H deceniju ali se moe javiti i kod djece! ak i u prvoj godini ivota. 0ene1e obolijevaju e1e F92 Eistopalotoka slika. Eistoloku sliku karakterie "iperkeratoza! naroito #olikularna "iperkeratoza! kolikvaciona degeneracija 1elija bazalnog sloja epidermisa! degeneralivne promjene u gornjem sloju dermisa u smislu #ibrinoidne degencracije veziva! perivaskularni i peri#olikularni lim#ocitni in#iltrati Dijagnoza ,a osnovu9 klinikog nalaza! klasinog "isiolokog nalaza i imunonuo#luorescentnim metodama. Direktnom imuno#luorescentnom "istologijom za"va1enog komadi1a tkiva koe vide se u imuno#luorescentnom mikroskopu granularni depoziti imunoglobulina i komplemenata uz bazalnu membranu! a nalaz okolne! zdrave koe negativan je. (ko je imuno#luorescentni nalaz pozitivan i u okolnoj! zdravoj koi! takvi oblici imaju loiju prognozu i esto prelaze u sistemni eritematodes %ok bolesti >olest ima "ronian! recidiviraju1i tok sa spontanim remisijama i egzacerbacijama. Opte zdravstveno stanje oboljelog nije promijenjeno. >olest traje godinama i decenijama! a pogorava se ljeti. (ko su lezije di4koidnog eritematodesa! koji pokazuje naroitu tendenciju stvaranju oiljaka! lokalizovani" iznad "rskavini" dijelova nosa ili uke! dolazi do razaranja dotini" "rskavini" dijelova %erapija. 8okalna terapija je na prvom mjestuje lokalno lijeenje. 6ortikosteroidne masti. ,aj1e1e se primjenjuje ne#luorirana kortikosteroidna mast u obliku F!37 ung. ELdrocortisona 'ao zatita od sunca mast na bazi kinina moe se primijeniti i gotova zatitna krema -ontralum! ako je pacijent moe nabaviti 6rioterapija moe do1i u obzir (paljenje lezija snijegom ugljine kiseline! naroito ako je nji"ova povrina jae "iperkeratotina i verukozna) Opta terapija, osim sanacije #okusa! )intetski antimalarici 4 Brimjenjuje se 'esochin u obliku tableta preama slijede1oj s"emi9 2I dana CN2; 2I dana FN2 tbl; 2I dana 2N2 tbl. dnevno! a onda due vrijeme 2 tbl. svaki drugi dan. $intetski antimalarici smanjuju osjetljivost na sunevo svjetlo modulirajui reakciju antigen!antitijelo, zatim djeluju na metabolizam nukleinskih kiselina, a spreavaju i degenerativne procese u vezivnom tkivu. Vano je ista1i da su nji"ovi nus e#ekti "epatotoksinost i ireverzibilna retinopatija! pa su zato potrebne stalne kontrole. U optoj terapiji mogu se jo primijeniti i niske doze ,izona (234FI mg dnevno) Di#erencijalna dijagnoza. &ozacea! mb. >esnier4>oek4$c"auman! a u kosmatom dijelu9 lic"en ruber planus! pseudopelade >rocR! seboroini dermatitis

E&2t/e)atodes s2ste)icus (acutus seu visceralis)

Ovaj oblik eritematodesa spada u vrlo teko sistemno oboljenje /tiopatogeneza. $istemni entematodes je idiodispoticionalno oboljenje u ijoj realizaciji! osim genetske predispozicije neophodno je prisustvo realizirajuih faktora, pod ijim dejstvom vlastito

2I6

tkivo poprima antigene osobine. Od spoljni" provociraju1ili #aktora vani su9 sunevo svjetlo (antigenost D,' pod uticajem $unca uve1ava se za HIN)! bakterijski i virusni in#ekti. %o potkrepljuju nalazi pojedini" autora koji su kod takvi" bolesnika nali visok titar antitijela prema virusu morbila! rubeole i /pstein4>arr virusa. Virusna D,' i &,' mijenjaju genom doma1ina i uzrokuju stvaranje novog antigena. Osim toga! u endotelu krvni" ila! mii1a! 1elijama koe! glomerula bubrega dokazane su estice za koje se pretpostavlja da su virusne %o je oboljenje imuni" kompleksa. (ntitijela se stvaraju protiv mnogi" vlastiti" antigena! (ntitijela protiv brojni" komponenti jezgre i citoplazme 1elije nisu niti organ4speci#ina niti speci#ina za vrstu ,astali imunokompleksi odlau se u bazalne membrane krvni! sudova! uz aktivaciju komplementa (otud sniene vrijednosti komplementa u serumu takvi" bolesnika). $istemni eritematodes e1e se javlja kod osoba sa E8>5 i E8( >V 23 "aplotipom Klinicka slika $istemni eritematodes moe poeti akutno ili se! pak! moe razvijati polagano %01,. S.M790M." Bromjene se javljaju kako na suncu eksponiranim tako i na pokrivenim dijelovima tijela. Desto kao generalizovani makulozni egzantem! ili lividno(crveni infiltrati s erozijama i krustama. $rlo karakteristine su lividnocrvcne mrlje na dlanovima i jagodicama prstiju> kao i sitni in#arkti u eponihijumu. =ogu se javiti i purpurine mrlje! bule! vitiligo! supkutani vorovi! urtikarija i angioedem Bromjene mogu iseznuti bez traga ili ostaviti oiljak! atro#iju! "iper ili "ipopigmentisane mrlje. >olesnici sa sitemnim eritematodesom koji imaju mani#estacije na koi imaju beningniji tok oboljenja. ,aime! kod takvi" bolesnika rje<e se javlja ote1enje bubrega Osim promjena na koi javljaju se promjene na sluznicama usia u vidu di#uznog crvenila! "emoragini" bula i erozija 07;9. S.M790M.' >olest naje1e poinje malaksalo1u! bolovima u zglobovima! bolovima u trbu"u! dismenorejama i sub#ebrilnim temperaturama! uz pove1anje lim#ni" ljezda. Ovi simptomi mogu trajati due vrijeme ili brzo pre1i u kliniki mani#estnu sliku sistemskog eritematodesa Od samog poetka bolesti zglobovi su za"va1eni kod OI7 sluajeva! naroito sitni zglobovi aka! a zatim i ve1i zglobovi. Bokretljivost zgloba je smanjena! a koa iznad njega je zacrvenjena. 6leuritis, perikarditis i endokarditis posljedica su a#ekcije serozni" membrana >ubreg je a#iciran kod MI4OI7 sluajeva! naroito u terminalnoj #azi jetra kod CI7 sluajeva. Aa"va1enost nervnog sistema moe da se mani#estuje peri#ernim neuropatijama ili epilepti#ormnim grevima! kod oko F37 sluajeva 8aboratorijskim pretragama nalazimojako ubrzanu $/! anemiju! leukopeniju! a nije rijedak nalaz ni trombocitopenija (postoji! dakle! pancitopenija)! niske vrijednosti albumina! pove1ane vrijednosti globulina! naroito gama4globulina i al#aF4globulina $erumski komplement je snien! a imuni kompleksi pove1ani. $nien nivo komplementa kod sistemskog eritematodesa nije speci#ian nalaz za dijagnozu ove bolesti! ali je odlian pokazatelj aktivnosti oboljenja. %o se naroito odnosi na -H. Bad nivoa komplementa u korelaciji je sa komplikacijama na bubrezima i centralnom nervenom sistemu ,ivo cirkuliraju1i" imuni" kompleksa moebiti od koristi za pra1enje aktivnosti bolsti. Bozitivni cirkuliraju1i imuni kompleksi za"tjevaju da se citostatici odma" ukljue! jer inae moemo oekivati nji"ovo deponovanje u tkiva! naroito ona koja su bolje vaskularizovana. %o je naje1e bubreg koji je ote1en kao neduni posmatra u toku bolesti jer se u njemu

2IM

odlau imuni kompleksi. Botvrdu ote1enja organa i organski" sistema nalazimo u daljim ciljnim laboratorijskim i klinikim pretragama. Aa potvrdu klinike dijagnoze sistemnog eritematodesa slue tri dosta pouzdana laboratorijska testa9 nalaz 8/ 1elija! dokaz antinuklearni" antitijela u serumu i tkivu obeljelog

$est lupus e&ite)atodes 0elija (LE-test)

Brisusivo 8/41elije u serumu bolesnika sa sistemnim eritematodesom ukazuje na postojanje antitijela upereni" protiv D,'4"iston4kompleksa. 8/41elije su fagociti, uglavnom polimor#onuklearni leukociti koji su fagocitirali jezgre drugi"! 1elija jer se za nji" vezalo antitijelo na D,( nukleoprotein. U suitini! ovaj test slui za dokaz antinuklearni" antitijela! ali nije toliko pouzdan jer ovisi i o drugim momentima! a to su u prvom redu titar serumskog komplementa i sposobnost #agocitoze. ,astanak 8/41elija prolazi kroz dvije #aze. U prvoj #azi serumsko antitijelo na D,( vee se za jezgru ote1enog granulocita ("emijski je to g) sa opsonikom aktivnosti) i pripremi ga za #agocitozu! a zatim slijedi vezivanje komplcmenta i aktivacija njegovi" komponenti. %ada neo teeni neutrofil, koji je privukla komponenta -Ca4komplementa! pseudopodima opkoli takav osponizirani materijal i zatvara ga u citoplazmatsku vakuolu! a pod mikroskopom se vidi kao velika eozino#ilna masa! koja zauzima najve1i dio 1elije! dok je jezgra neutro#ila potisnuta na peri#eriju ,alaz 8/41elija dijagnostiki je pokazatelj za sistemni eritematodes relativne vrijednosti jer negativan nalaz ne iskljuuje ovo oboljenje. ,a<ene pozitivne 1elije u toku bolesti mogu nestati spontano (ako npr. padne titar komplementa) ili pod ulicajem terapije! naroito kortikosteroidima. #ma manji dijagnostiki znaaj u poreCenju s imunofluorescentnim, radioimunoesejom i enzimoesejom. Bozitivan je kod 5C4O37 oboljeli" od sistemnog eritematodesa Aa seroloku dijagnostiku (,( upotrebljava se indirektna imuno#luorscentna te"nika! odnosno serologija. Ona se bazira na injenici da se (,( spajaju ne samo sa jezgrama vlastitih elija nego i tuCih" Aa"valjuju1i tome kao antigeni supsirat se uzima smrznuta jetra pacova i obradi se (prelije) serumom bolesnika. (,( se vezuju za jezgre 1elija. U drugoj #azi reakcije dodaje se markirani antiserum protiv "umani" imunoglobulina ) ili = (naje1e)! koji se vee na (,( i uini i" vidljivim. .ezgra 1e u rezovima jetre! posmatranim pod #luorescentnim mikroskopom fluorescirati uto!zeleno" Aa sistemni critemaiodes karakteristian je periferni tip fluorescendje, koji oznaava prisustvo A7A protiv =7A!jezgre D.'&%9,: .M+,0! +0'&S-&,9,: ".S90 0G./: %01& Brisustvo in vivo vezani" imuni" kompleksa u makroskopski promijenjenoj! a naroito u makroskopski nepromijenjenoj koi! ima velik dijagnostiki znaaj. >ioptirani komadi1 bolesne ili zdrave! suncem eksponirane koe bolesnika! smrznemo i reemo u kriotomu. &ezove inkubiramo antiserumom protiv razni" #rakcija imunoglobulina! a taj serum je markiran. U koi bolesnika sa sistemnim eritematodesom nalazimo utozelenu linearnu #luorescenciju u predjelu bazalne membrane! g)! rje<e =! te komplementa. ,erijetko su ovi kompleksi odloeni i u dermu u vidu grudasti" nakupina. Brisustvo ovi" kompleksa u makroskopski nepromijenjenoj koi bolesnika sa sistemnim eritematodesom na<eno je kod 3I7 bolesnika

Di'e&encijalna dijagnoza
,eke zarazne bolesti! dermatomiozitis! reumatoidni artrilis! mijeana bolesti vezivnog tkiva! 7S&+D0&'.9&M:90D&S> .<:<$:, ./&%0$.M:. ,aj1e1e pirazolonski! pirazolidinski preparati! prokainamid! penicilin! tetraciklini! izoniazid! oralna kontracepcijaa. =oda lijek djeluje kao "apten ili promijeni antigen jezgre 1elije! koji postaju strani organizmu. Oboljenje karakterie 2I5

pove1ana temperatura! mialgije! artralgije! proteinurija! mikro"ematurija. $imptomi iezavaju nakon prestanka uzimanja dotinog lijeka

$e&apija
.edini znaaj u terapiji sistemnog eritematodesa ima sistemna imunosupresivna terapija. Brovodi se visokim do*ama kortikosteroida (;<<(2<< mg dnevno)0 U poetku dajemo i antibiotik. Abog nuspojave ove imunosupresivne terapije! uz polagano spu tanje doze 7izona, uvodimo citostatik, uz sve mjere opreza! naj1e1e azatioprin ( muran 2II4FII mg dnevno) ili /ndoNan 2II4FII mg dnevno. /itostatici se obino uvodc poto se pod uticajem kortikosteroida smiri najakutnija #aza. %erapija citostaticima koi autoimune procese i bre se smanjuje doza kortikosteroida. 'ako je terapija kortikosteroidima prolongirana! da ne bi dolo do atro#ije kore nadbubrega! neop"odno je u odre<enim intervalima (bar jednom sedmino) ordinirati (-%E ili sintetski derivat 4$nacthen" nae! vae sve mmere opreza koje vae kod primjene kortikosteroidne i citostatske terapije Dobar terapijski uspje" postie se plazma#erezom. Uz ovu terapiju primjenjuje se i opta roborantna terapija >olesnici sa sistemnim eritematodesom umiru ka"eklini! iscrpljeni nekom interkurentnom bolesti! naroito bron"opneumonijom. =nogo e1e umiru zbog zatajivanja bubrega i srca. ,erijetko mogu da umru i od komplikacija imunosupresivne terapije

'E!(A O(;OS# #S
Dermatomiozitis je akutno ili "ronino oboljenje ko2e i popreno prugasti"! naroito skeletni" miia! in#lamatorne prirode do sada jo sasvim neobjanjene etiopatogeneze /tiopatogeneza. >olest obino poinje akutno nakon nekog in#ektivnog oboljenja! uzimanja lijekova ili ekspozicije suncu. Dermatomiozitis je esio asociran sa malignim tumorima unutranji" organa. %a veza tumai se na dva naina9 bilo da tumor lui toksine supstance koje ote1uju kou i poprenoprugaste mii1e ili antigeni tumora imaju zajednike determinante sa 1elijama koe i mii1a. $tvorena antilijela! usmjerena protiv tumora! tada djeluju i na mii1e i kou i tako se odvija autoimuni proces'od ove bolesti su nadena anticitoplazmatska antitijela protiv 1elija epiderma kao i protiv miini! 1elija (za razliku od antinuklearni" antitijela koja se nalaze kod eritematodesa) 0ene e1e oboljevaju F92 (ini se da je tako kod svi" op. ,ene) Klinicka slika >olest se javlja u dva klinika oblika9 akutni oblik kod koga preovladavaju simptomi od strane mii1a! "ronini oblik kod koga dommiraju simptomi od strane koe! a simptomi od strane mii1a izraeni su u blaoj #ormi Brelazni oblici 4 kod koji" preovladavaju simptomi oba oblika u jednakoj mjeri su ipak naje1i %01,. S.M790M. 3ritematozne mrlje 4 naje1e! a nerijetko i u obliku edematoznih i eritematoznih plakova koji me<usobno kon#luiraju i tako zauzimaju prilino velika podruja koe. 4eleangiektazije su prisutne na oboljelim dijelvima koe! a nerijetko purpure i "emoragije. U nekim sluajevima mogu da dominiraju papule! uz eriteme i edeme koe! koji nerijetko ulceriraju. U kasnoj #azi bolesti! na mjestu raniji" promjena! nastaju depigmentirani

2IO

(leukodermatski) areali i atro#ija koe Bredilekciona mjesta su centralni djelovi lica! naroito koa oni! kapaka i periorbitalnog predjela! dorzum nosa i obrazi! Yto daje izgled @plane maske@. Broimjene se javalju i na ekstremitetima! osobito ekstenzornim stranama Osim koe za"va1enc su i slu*nice. Vidljive sluznice su oteene i jarkocrvcne boje S.M7.0M. 0D S9':,& M.;.F:( Dominiraju simptomi ote1enja popreno4prugaste muskulature skeleta. mogu biti prvi znak bolesti! nekad se javljaju kao propratni simptomi promjena na koi. )ruba snaga miia oteena je i smanjena0 ,aj1e1e su za"va1eni mii1i ekstremiteta. (ko su u jae ote1eni mii1i ramenog pojasa i gornji" ekstremiteta bolesnik nije u stanju da podigne ruke do "orizontale. (ko su u pitanju donji ekstemiteti! bolesnik ne moe da "oda niti da stoji. =ii1i koji su oboljeli su palpatorno su tvrdi ili tjestasti i edematozni =ogu biti za"va1eni mii1i jednjaka! respiratorni mii1i! a nerijetko su a#icirani i zglobovi. Aa"va1enost muskulature jednjaka mani#estuje se dis#agijom. (ko je akcija respiratorni" mii1a udruena s a#ekcijom dija#ragme! dolazi do nemogu1nosti disanja i uguenja. ,asre1u! to se deava veoma rijetko jer je dija#ragma! kao i srani miii1 i muskulatura oka! naje1e pote<ena 'od "ronini" sluajeva bolesnik se tui na opti gubitak snage! paresteziju udova! a u kasnoj #azi dolazi do kontrakture. ,ekad postoji jako znojenje 8aboratorijske pretrage Bove1ane vrijednosti! enzuna koji su u vezi sa patolokim procesima u mii1ima. Bove1ane su vrijednosti /16, >&C, )'"4, )'14. Bove1ane su i vrijednosti kreatina i kreatinina u urinu zbog raspadanja mii1a. $edimentacija eritrodta je ubrzana! globulini su pove1ani! a naroito gama4globulini. $pecijalnim laboratorijskim te"nikama u serumu se mogu dokazati anti4citoplazmatska antitijela protiv mii1ni" 1elija. Bonekad su pozitivna i antinuklearna antitijela =etodom indirektne imuno#luorescencije mogu se dokazati antitijela protiv 1elija epiderma kao i antimuskularna antitijela Eistopatoloa slikaU ve1ini sluajeva prisutni su znakovi "ronine nesped#ine upale koe. Dijagnoza dermatomiozitisa potvr<uje se biopsijom mii1a koji elektromiogra#ski pokazuje miopatiju. >iopsije za"va1enog mii1a pokazuje edem vlakna i lim#o"istocitarni in#iltrat Di#erencijalna dijagnoza. + :%+9,0M 0= .%+ dolazi u obzir sistemni eritematodes! akutni poliomijelitis! miastenija gravis i neke druge neuroloke bolesti. + "'0,.C,0M 0= .%+ dolazi u obzir kontaktni alergijski dermaititis! diseboroini dermatitis! medikamentozni egzantemi! tri"inoza $e&apija; U sluajevima kad je dermatomiozitis! kao paraneolastino oboljenje! uzrokovan prisustvom tumora unutranji" organa! etioloka terapija bila bi odstranjenje tumora! a treba se imati u vidu da se esto dermatomiozitis konstatuje jo dok nije mogu1e dijagnostikovati tumor. (ko se maligni proces odstrani prije nego to je dao metastaze! dermatomiozitis 1e posve ieznuti. =e<utim! ako do<e do razvoja metastaza! simptomi dermatomiozitisa ponovo 1e se javiti. Vano je naglasiti da se ovo odnosi samo na dermatomizitis osoba srednje i starije ivotne dobi. + djeijem u*rastu dermatomio*itis nije pove*an sa malignim procesom! odnosno nema paraneoplastini karakter $imptomatska terapija dermatomiozitisa provodi se imunosupresivnom terapijom. Boinje sa visokim dozama kortikosteroida. Brate se laboratorijske pretrage i kada se one ponu

22I

normalizovati! uz subjektivno i objektivno poboljanje stanja oboljelog! doza kortikosteroida se sniava! a uvode se citostaci! naje1e endoNan i imuran

SCLE!EO'E!(#A
$klerodermija je "ronino oboljenje nepoznate etiologije koje karakterie otvrdnue koe i potkoe koje kasnije prelazi u atrofiju Etiopatogeneza; ,eki autori smatraju daje kod ove bolesti primarno ote1enje krvni" sudova (@vaskularna@ teorija). Bristalice autoimune teorije etiopatogeneze smairaju da se kod genetiki predisponirani" osoba #ormiraju zabranjeni klonovi koji proizvode autoantitijela protiv kolageni" vlakana. 'od HI4OI7 bolesnika sa sklerodermijom pozitivan je nalaz antinuklearni" antitijela! a kod tre1ine bolesnika pozitivan je nalaz 8/41elija u peri#ernoj krvi! zatim reumatoidni #aktor i lano pozitivne klasine seroloke reakcije na leus. Dalja potvrda autoimune etiologije sklerodermije jesie povezanost sklerodermije sa drugim autoimunim oboljenjima! tzv. mijeanom bolesti vezivnog tkiva! sistemnim eritematodesom! dermatomiozitisom! i dr. )klerodermiju karakterie stvaranje poveani! koliina kolageni! vlakana. %o moe biti posljedica poreme1aja regulacijskog me"anizma normalne sinteze kolagena na nivou #ibroblasta. (ktivnost enzima protokolagen6prolin6hidroksila*a je poveana! a to je enzim koji "idroksilira prolin i "idroksiprolin. Osim toga! sniena je koncentracija kolagene*e! a lo takode ima za posljedicu pove1anu koliinu kolagena 'linicka slika ,aje1e obolijevaju srednje ivotne dobi. 0ene e1e. $ obzirom na kliniku sliku! razlikuju se dva oblika oboljenja9 sclerodermia circumscripta (morp"ea)! sclerodermia progressiva (sclerodermia sLstemica seu di##usa)

Scle&ode&)ia ci&cu)sc&ipta (morphea)

8aki je oblik bolesti. 'ao uzronik ovog oblika u najnovije vrijeme pominje se spiroheta =orelia =urgdor#eri( >orelia >urgdor#eri osjetljiva je na penicilin. %ome bi se mogao pripisati povoljan terapijski uinak penicilina u terapiji cirkumskriptne sklerodermije! pored njegovi" drugi" dejstava (pripisuje mu se i vazodilatatorno dejstvo). 1romjene su ograniene samo na ko2u. ,ajei1e na koi trupa. U poetku su to ruiaste ili plaviaste mrlje u nivou koe. Vremenom one postanu tvrde! a boja im se promijeni u bjeliastoutu ili svijetlosme=u. Bromjene su u poetku okruene ljubiastim prstenom! tzv. Flilac ringF, koji je znak progresije oboljenja. 'asnije taj prsten postaje tamnije pigmentovan. =oe da se pojavi samo jedno arite (sclerodermia circumscripta unilocularis)" De1e se istovremeno javlja vie arita (sclerodermia circumscripta mullilocuralis)" 0arita su razliite veliine! a naje1e od veliine djeijeg do veliine mukog dlana. &ijetko se promjene ire u ve1e ploaste areale Aavrnu #azu u razvoju jednog arita cirkumskriptne sklerodermije (atro#ini stadij) karakterie glatka, tanka i sjajna koa ukaste boje ispod nivoa okolne koe Boseban oblik su arita u obliku pruga. Desto su du jednog ekstremiteta (sclerodermie en bandes)" =ogu da budu lokalizovana i u kosmatom dijelu glave! obino jednostrano! produavaju1i se na kou ela sve do obrve. U podruju ovakvi" prugasti" promjena kasnije dolazi do atrofije ne samo koe i muskulature nego i kosti. Bromjene lie na oiljke nakon

222

udarca sabljom i nazivaju se sclerodermie en coup de sabre, prema #rancuskim autorima. (ko sklerodermija pone prije potpunog razvoja lica! na toj strani dolazi do zastoja u rastu kostiju lica i lobanje. ,astaje "emiatro#ija lica koja moe za"vatiti jezik i mimine mii1e

Scle&ode&)ia p&og&essi-a (diffusa, systemica)

Brogresivna sklerodermija je teko sistemno oboljenje veoma loe prognoze. Oboljenje poinje optim poreme1ajima zdravlja9 umorom! poviienom temperaturom! mravljenjem! bolovima u zglobovima i znacima &aLnaudovog sindroma. &aLnaudov #enomen mani#estuje se intermitentnim bljedilom i cijanozom prstiju iQili aka koje izazivaju izlaganje "ladno1i ili emocije. 'oa prstiju i aka je "ladna. Boslije te pojave nastaje vazodilatacija i prsti postaju crveni. Ove napade prati akroparestezija. ,apadi postaju e1i i traju due. U daljem toku mogu nastati tro#ike promjene na vr"ovima prstiju s ulceracijama! a u najteim sluajevima i gangrena. 'asnije koa prsta postaje zategnuta! tvrda poput daske! to onemogu1ava normalnu pokretljivost. ,okti se de#ormiu! a na jagodicama prsta javljaju se tro#ine ulceracije. Dolazi do atro#ije i resorpcije distalni" #alangi. Bokretljivost prstiju je ograniena. ,astaju kontrakture prsta u poloaju semi#leksije! pa aka poprima izgled pande. stovremeno se deavaju promjene i na drugim dijelovima koe i sluzokoe. 'oa lica postaje tvrda! u1kastobijele boje. 8ice dobiva izgled maske sa zailjenim nosom! stanjenim i smanjenim usnicama! pa je otvaranje usta oteano. Bromjene i na onim kapcima! pa je rima oculi suena. 8ice postaje bez mimikV i dobiva izgled maske. +renulum jezika takode je skra1en! a jezik izbrisanog povrinog crtea i gladak. ,a sluznici usta nastaju ploasta otvrdnu1a i atro#ije Osim promjena na koi javljaju se i promjene na unutra njim organima" Desto se javljaju na sluznici ) %4a. $klerotine promjenc sluznice jednjaka dovode do gubitka peristaltike! stenoze i atonini"! proiirenja! ima za posljedicu smetnje pri gutanju. ste promjene na sluznici eluca a prati i" a"ilija. (tro#ine promjene na gingivi imaju za posljedicu ispadanje zuba. Aa"va1enost plua kliniki se mani#estuje kao dispnoa a na &%)4snimku vidi se di#uzna ili prugasta in#iltracija. Aa"va1enost srca dovodi do kardijalne insu#icijencije! a za"ve1enot bubrega do renalne insu#icijencije. (ko su srce i bubreg jae za"va1eni! smrt nastupa veoma brzo %ok bolesti je progresivan. Dolazi do za"va1enosti kompletne koe trupa i ekstremiteta! pa se bolesnik na kraju nalazi zarobljen u oklopu svoje vlastite koe ".S 07:90 0;%: S .%:. Eistoloki izgled koe kod cirkumskriptne i sisiemne sklerodermije toliko je slian da se! na osnovu "istoloke slike! ova dva entiteta ne mogu medusobno razlikovati. /pidermis je atro#ian. /pidermokutana granica je ravna. +olikuli dlake i lijezde lojnice reducirani su a u uznapredovalim sluajevima sasvim nedostaju. Oko krvni" sudova nalazi se po koji lim#ocit i plazma 1elija. 'olagena su vlakna zadebljana i "omogenizirana. /lastina vlakna su nepromijenjena. Aidovi mali" krvni" sudova u korijumu i supkutisu redovno su zadebljani i Eomogenizirani! lumen je suen. Dest nalaz je obliteracija mali" krvni" sudova. z svega ovog moe da se vidi da je "istoloka slika sklerodermije dosta karakteristina D.!&'&,-./: ,: D./:G,0<:3 "ronini poliartritis (ako dominiraju bolovi u zglobovima)! scleroedema adullorum +uschke" (>olest se razvija naglo pojavom voiani" ili tjestasti" edema! bez eritcma! poslije preboljeli" in#ektivni" bolesti. Boinje na koi lica i vrata! a zatim se iri na grudni ko! trbu" i gornje ekstremitete)

22F

$e&apija; Aa sada ne postoji speci#ina terapija! kako cirkumskriptne tako i sistemne. -irkumskriptna sklerodermija pokazuje tendenciju spontane sanacije. U terapiji cirkumskriptne sklerodcrmije zapaen je povoljan uspje" injekcija penicilina. .edna kura iznosi 26 miliona jedinica! raspore<ena u dnevnim dozama od 2!6 milion jedinica. 'ure se mogu ponavljati u odredenim vremenskim razmacima. $itamin & u vclikim dozama povoljno djeluje na metabolizam kolagena U terapiji sistemne sklerodermije primjenjuje se &(1enicillamin. %o je "idrolitiki! degradacioni produkt penicilina koji se vee na ve1 nastale alde"ide u sintezi kolagena i spreava stvaranje popreni" veza. Osim toga ima i imunomodulatorno dejstvo jer djeluje imunosupresivno. Boetna doza od CII mg dnevno pove1ava se do 23II ili 25II mg. 8ijeenje se provodi mjesecima! ali se ve1 nastale promjene na visceralnim organima ne mogu popraviti. Dalje se u terapiji mogu primijenili imunosupresivni lijekovi. U terapijske svr"e primjenjuje se i progesteron! u dozi 2F3 mg jednom nedjeljno! s izuzetkom lijeenja ena u #ertilnom dobu. Brogesteron aktivira tkivne proteaze i tako ponovo uspostavlja enzimatske procese koji pojaavaju razgradnju kolageni" #rakcija. U novije vrijeme primjenjuje se izotretinoin. On djeluje na #ibroblaste smanjuju1i sintezu prokolagenske m&,(! prokolagena i kolagena. Uz svu navedenu terapiju primjenjuju se i periferni vazodilatatori. Botrebno je lijeiti "ipertoniju! kardijalnu dekompenzaciju. 7rimjena kortikosteroida u terapiji sistemne sklerodermije nije dala *adovoljavajue re*ultate mada oni smanjuju biosintezu kolagena! ali nepovoljno djeluju navaskularne promjene. 8okalna terapija9 mazanje oboljeli" dijelova koe sa D4Benicillamin masti! kupke u toplom para#inu uz #izikalnu terapiju (vjebe)

S;N'!O(A S$O)!EN (sicca syndroma)

%o je "ronino oboljenje najvjerovatnije autoimune etiologije! koje karakterie su"o1a koe i svi" sluzokoa! a prisutna su i ote1enja unutranji" organa Etiologija ,ajvjerovatnija je autoimuna etiologija! antigeni bi onda bili ljezdane strukture. Klinicka slika ,aje1e oboljevaju ene u doba menopauze ili u kasnijem ivotu. >olest karakterie trijas9 promjenena koi! promjene na sluznicama! promjene na unutranjim organima i reumatoidni artritis %01: je su"a i perutava jer je smanjeno izluivanje loja i znoja. 'osa je su"a i lomljiva! prorije<ena! a nerijetko sejavljaju i alopecina arita S +<,.-& 4 Oboljenje prvenstveno za"vata sluznicu oka i usta te pljuvane lijezde. $luznica usne upljine je su"a (xerostomia),ometa govor! uzimanje "rane i gutanje. Uzrok promjena na sluznici usne upljineje manjak pljuvake zbog atro#ije ljezdanog epitela pljuvani" lijezda zbog jake lim#ocitarne in#litracije. Bljuvane lijezde mogu biti uve1ane i tvrde konzisicncije. Abog atro#ije su suzni" lijezda nastaju "ronine promjenc na oku keratoconjunctivitis sicca) povezane s manjkom suza. Brisutni su znaci su"og rino#aringitisa! tra"eobron"itisa i gastrine a"ilije kao posljedica atro#ije ljezdani" struktura +,+9':;,/. 0'G:,. 4 =oe biti prisutna "ronina "epatobilijarna bolest! smanjena sekretorna #unkcija pankreasa! "ronina intersticijalna #ibroza plu1a! pulmonalno srce! #ibrinozni perikarditis! "ronini intersticijalni ne#rilis sa #unkcionalnim tubularnim smetnjama (#os#aturija! urikozurija! ne#rokalcinoza! osteomalacija)! te znaci polineuropatije Dest nalaz u sklopu ovog sindroma jest i reumatoidni artritis

22C

'od MI7 bolesnika sa $jogrenovim sindromom pozitivni su reumatski #aktori! a kod FI7 bolesnika pozitivan je nalaz 8/41elija! a gama4globulini su pove1ani Eisiopatoloka slika biopsije koe. /pidermis pokazuje znake lagane airo#ije. >roj znojnica je smanjen! a lojnice gotovo sasvim nedostaju. U okolini lojni" i znojni" lijezda prisutni su lim#ocitarni in#iltrati %erapija Opta simptomatska terapija provodi se niskim ili srednjim dozarna kortikosteroida! vitaminom 8! a neki su terapeuti postigli dobar e#ekat i sintetskim antimalaricima (&csoc"in tbl). 8okalna simplomatska terapija provodi se kapima za oi i nos i tenostima za vlaenje i ispiranje sluznice usne upljinr da bi se smanjio veoma neugodan osje1aj su"o1e sluznica

(#$E%ANA /OLES +E-#+NO) K#+A

Ovo oboljenje je sindrom koji karakteriu zdrueni simptomi sklerodermije! sistemnog eritematodesa! dermatomiozitisa i reumatoidnog artrilisa. (,( su prisutna u visokom titru. ?e1e obolijevaju ene! naroito izmedu CI i HI godina starosti. Oboljenje naje1e poinje simptomima sistemnog eritcmatodcsa9 eritematoznim konim promjenama! povienom tcmpcraturom! serozitisom ili poliserozitisom! artritisom. &aLnaudov #enomen esto je mjesecima prisutan prije drugi" znakova. %ok bolesti je veoma razliit. >olest ipak ima bolju prognozu nego sistemni eritematodes

22H

S9&C&,& =+ 0<,& D&'M:90<&

%o je grupa oboljenja s imunolokim karakteristikama. Aajednika klinika karakteristika ove grupe oboljenja je pojava bula i ve*ikula na ko2i! a kod neki" oblika pem#igusa i na sluznicama

)!&"A "E(,#)&SA
,aziv potie od grke rijei pem#iks to znai plik (mje"ur). =je"ur nastaje u epidermisu kao posljedica akantoli*e (gubitka dezmozoma izme<u 1elija). Abog intraepidermalnog smjetaja i tankog pokrova mje"uri brzo pucaju ostvljaju1i ogoljele povrine koe koje nemaju tendenciju spontane sanacije. Brije upotrebe u terapiji kortikosteroida! citostatika i antibiotika! bolesnici oboljeli od pem#igusa umirali su u periodu od 2 do C godine zbog disbalansa vode i elektrolita! ka"eksije i sepse usljed veliki" ogoljeli" povrina koe! koje podsje1aju na opekotine drugog stepena. ,a osnovu klinike slike razlikujemo nekoliko oblika pem#igusa. $vi imaju "ronino4recidiviraju1i tok i in#austnu prognozu /tiopatogeneza ove grupe oboljenja! laboratorijski testovi za potvrdu klinike dijagnoze i terapija bit 1e opisani na primjeru vulgarnog pem#igusa

Pe)p/igus -ulga&is
Bemp"igus vulgaris najtea je autoimuna bulozna dermatoza to je "ronino4recidiviraju1e! neizljeivo oboljenje. Oboljevaju oba pola podjednako a naje1e se javlja kod ccccccc ivotne dobi ali oboljevaju i osobe srednjeg ivotnog uzrasta. .avlja se sporadino. De1e kod osoba s odredenim "aplotipovima. Etiopatogeneza Uzronik koji promijeni vlastite slrukture epidermisa! do danas nije rasvijetljena. $umnja se da bi to mogao biti neki virus ili virusi. zlaganje UV svjetlu! termike opekotine! sunane opekotine i rendgenski zraci tako<e mogu provocirati oboljenje! kao i neki lijekovi9 penicilin! penicilamin! izonijazid. Dokazano je da je pem#igusni antigen ekstracelularni glikoprotein (glLcocaliN) koji je vezan za membrane keratinocita. ,a njega se stvaraju pem#igusna autoantitijela g) Vezanjem antitijela na antigen dovodi od iezavanja intercelularne cementne supstance! proirenja intercelularni" prostora! pucanja dezmozomalni" veza i akantolize u spinoznom sloju. &azaranje dezmozoma uslovljeno je i aktivacijom tkivni" enzima! proteaza. $ve ovo ima za posljedicu stvaranje intraepidermalne upljine ispunjene seroznim sadrajem u kome se nalaze pojedinane ili grupisane akantolitike 1elije Klincka slika Bem"igus vulgaris karakterie pojava mlitavi! bula, tankog namrekanog pokrova. ispunnjeni" bistrim sadrajem na kliniki potpuno nepromijenjenoj koi i bez prisustva bilo kakvi" subjektivni" simptoma!(nema ni svrbea ni bola) Oboljenje moe da pune pojavom bula na sluznici usne upljine iji tanki pokrov zbog me"anike traume prilikom govora i vakanja "rane brzo puca pa se oboljenje obino mani#estuje prisustvom erozija! naje1e na bukalnoj sluzokoi sluznici nepca ili sublingvalno. Osim na sluznici usne duplje! mje"uri se mogu javiti i na sluznici gornji" dijelova respiratornog trakta! digestivnog trakta i na sluznici genitala. ,aje1e se istovremeno javijaju promjene i na koi i na sluznicama. Bromjene na koi javljaju se postepeno ili u naletima. U poetku su naje1e lokalizovani periumbilikalno!

223

ingvinalno. aksilarno. na kosmatom dijelu glave! ali u kasnijim naletima obino za"vate cijelu kou. Abog tankog pokrova! bule lako prskaju pa nastaju vlane! crvene erozije! koje nemaju tendenciju spontane epitelizacije! kon#luiraju sa novonastalim erozijama u velike! vlane! erodirane povrine! a pra1eme su osjeajem peenja i bola U akutnoj #azi bolesti! koju karakterie erupcija novi" bula! jaim tangencijalnim pritiskom patulom na okolnu! kliniki nepromijenjenu kou moe se odvojiti epidermis od dermisa ili 1e! nakon par sati! na tom mjestu nastati bula. %o je po*itivan #enomen ,ikolskog koji nema dijagnostiki znaaj jer se moe izazvati i kod neki" drugi" oboljenja (kongenitalne bulozne epidermolize! toksine epidermalne nekrolize 8Lcll). +enomen se ne moe izazvati u #azi remisije bolesti 8aboratorijskim pretragama ubrzana sedimentacija! leukocitoza! "jpo"romna anemija. "ipoproteinemija i disproteinemija sa pove1anim vrijednostima gama4globulina! a ponekad al#a i beta4globulina. Boreme1aj elektrolita est je nalaz Opte stanje bolesnika je naje1e veoma teko! jer su ogromne povrinc koe ogoljele. Oboljeli organizam! putem ogoljeli" povrina koe gubi velike koliine seruma! poreme1ena je termoregulacija! superin#ekcije bakterijama i gljivicama a to sve ima za posljedicu optu intoksikaciju organizma. ,akon nekoliko egzacerbacija bolesli! takvi bolesnici zavravaju letalno u stanju ka"eksije zbog neke interkurentne in#ekcije a osobito esto zbog opsene bron"opneumonije. Brimjenom imunosupresivne terapije (kortikosteroidi i citostatici) i antibiotske terapije sistemno te briljivom lokalnom toaletom ogoljeli" povrina vijek preivljavanja bolesnika je produen! mada i tu postoje individualne varijacije. 'ako su za imunosupresiju kod ovog oboljenja potrebne visoke doze kortikosteroida. nerijetko ovi bolesnicii inniru i zbog nuse#ekta imunosupresivne terapije 9abo&ato&ijske p&et&age Aa potvrdu klinike dijagnoze vulgarnog pem#igusa koristimo etiri laboratorijske metode. %ri laboratorijske pretrage9 "istopatoloka slika! direktna i indirektna imuno#luorescentna "istologija naroito su pouzdane! dok etvrta laboratorijska pretraga! citodijagnostiki! %zanckov test! nije speci#ina samo za pem#igus ".S907:90 0;%: S .%: 4 vulgarnog pem#igusa. U donjoj tre1ini epidermisa dolo je do gubitka intercelularne supstance i intercelularni" veza (dezmozoma). Eistopatoloki se vidi supljina ije dno ini jedan red bazalni" 1elija i eventualno red spinozm" 1elija. Bokrov sainjavaju granularni sloj i stratum korneum. U samoj upljini mogu da se vide pojedinane ili grupisane (FC)! separirane od ostali" 1elija! akantolitike 1elije. $uprabazalno! dakle intraepidermalno! smjetena je akantolitika bula! koja je nastala kao posljedica akantolize. U procesu cijeljenja ne uestvuje vezivo derma i zato akantolitika bula! koja je karakleristina za pem#igus! zarasta bez oiljka Ovakva 1e se "istopatoloka slika vidjeti ako je za analizu uzeta svjea vezikula ili bula iji je pokrov ouvan. Ukoliko je isjeak uzet sa ruba puknute bule "istopatoloki 1e se u donjoj tre1ini epidermisa vidjeti ve1a ili manja pukotina D.'&%9,: .M+,0! +0'&S-&,9,: ".S90 0G./:. Aa analizu se uzima isjeak koe sa svjeom vezikulom ili bulom. Uzeti isjeak se prelijeva (obra<uje) anti4"umanim imunoglobulinima i komplementom! koji su markirani. U intercelularnim prostorima spinoznog sloja nalaze se odloeni g) i komplement to se pod #luorescentnim mikroskopom uoava kao utozelena mreasta #luorescencija .,D.'&%9,. .M+,0! +0'&S-&,9,. 9&S9. U serumu pacijenata oboljeli" od pem#igusa nalazc se pem#igusna antitijela klase g) koja nisu speci#ina za vrstu. 'ao antigeni supstrat uzima se usna ili ezo#agus zamorca. (ntigeni supstrat obra<uje se serumom pacijenta. ,a antigenom supstratu uoit 1emo mreastu #luorescenciju! moe sluiti kao potvrda dijagnoze pem#igusa a moe se i pratiti adekvatnost terapije jer se u ovom testu moe se odre<ivati i titar antitijela. Bad titra pem#igusni" antitijela potvr<uje adekvatnost terapije

226

-.90D./:G,0S9.C%. ?9<:,-%B 9&S9 slui za dokaz akantolitiki" 1elija. Ostrugani sadraj sa dna bule boji se po =aL4)ranVald4)iemsi. Bod mikroskopom se vide pojedinanc ili u grupama od dvije do tri ili etiri velike okrugle 1ellje spinoznog sloja sa jezgrom koja ima F4C nukleola. %o su akantolitike 1elije. %est nije strogo speci#ian za pem#igus jer je pozitivan i kod neki" drugi" oboljenja ("erpcs simpleN! "erpes zoster) kod koji" dolazi do razaranja veza izme<u 1elija spinoznug sloja i 1elijske separacije Di'e&encijalna dijagnoza Dolaze u obzir druge bulozne dermatoze odrasli" osoba. >ulozni pem#igoid! dermatitis "erpeti#ormis Du"ring4bulozni tip. (ko su promjene iskljuivo lokalizovane na sluznici usne duplje dolaze u obzir recidiviraju1e a#te! stomatitis! erLt"ema eNsudativum maius $e&apija; Osnovna i glavna sredstva u lijeenju svi" kliniki" varijanti pem#igusa su kortikosteroidi i citostatici. Bem#igus je :7S0 +9,: .,D.%:-./: <: 7'.M/&,+ %0'9.%0S9&'0.D:OOO. 'ortikosteroidi koe sintezu antitijela i stabiliziraju 1elijsku membranu. Boinje se sa visokim dnevnim dozama a kad se prestanu javljati nove bule! dnevna doza kortikosteroida postepeno se i oprezno sniava. $niavanjem doze kortikosteroida u terapiju se uvode i citostatici9 /ndoNan ili muran. Doza kortikosteroida postepeno se sniava dok se ne dode do takozvane doze odravanj a to je najnia doza koja uspjeva da odri postignuto stanje kompletne remisije bolesti. 'omplikacije kortikosteroidne terapije (diabetes mellilus steroides! ulcus duodeni sanguinans! "Lpokaliemia! osteoporosis! "Lpertensio arterialis! p"lebot"rombosis! apoplacia cerebri! stomatitis candidomLcetica! reaktivacije starog tuberkuloznog arita u organizmu). Abog primjene imuno4supresiva i ogromni" ogoljeli" povrina koe ovakve bolesnike potrebno je zatititi od superin#ekcija 'ao dodatna terapija daju se vitamini 'od blai" oblika pem#igusa i prisutnog oboljenja koje ne dozvoljava primjenu kortikusteroida! terapijski e#ekat se moe posti1i solima zlata. 'ako soli zlata djeluju na imunoloke procese! do danas nije razjanjeno Bostoje #orme pem#igusa koje su iz neobjanjivi" razloga, rezistentne i na visoke doze kortikosteroida. U takvim sluajevima treba pokuati sa plazma#erezom! koja se primjenjuje i kod neki" drugi" autoimuni" oboljenja (npr. kod sistemskog eritematodesa). Blazma#erezom se iz seruma odstranjuju cirkuliraju1a autoantitijela. =edutim! uskoro uslijedi rebaund4 #enomen! pa je e#ekat ove terapije kratkotrajan i ne moc dovesti do remisije bez istovremene primjene kortikosteroida i citostatika! jer se autoantitijela ponovo stvaraju )talna i dobra lokalna njega kutani! lezija obavezni je uslov za uspjeno lijeenje svi" kliniki" varijanti pem#igusa. Brovodi se kupkama u "ladnom rastvoru kalijevog permanganata! antibiotikim i antimikotikim sredstvima (naje1e F7 genicijana dok lezije kvase)! a kasnije kortikosteroidnim preparatima za lokalnu primjenu P&ognoza bolesti Brognoza je dubiozna. Aa"valjuju1i primjeni imunosuprcsivnc terapije! vijek preivljavanja je produen. Osobito lou prognozu imaju bolesnici sa veoma rairenim promjenama na koi! bolesnici koji imaju kontinuirano visoku temperaturu kao i oni oblici pem#igusa koji su primarno lokalizovani u usnoj upljuni V(& .(,%/ B/=+ )U$(

Pe)p/igus -egetans
'arakterie prekomjerno bujanje nastali" erozija nakon pucanja vezikula i bula! >ujanjem erodirani" povrina razvijaju se papilomatozne izrasline koje se nazivaju vegetacije. 22M

Bromjene su lokalizovane u intertriginoznim predjelima9 ingvinalno! aksilarno. perianalno! u nazolabijalnim brazdama. Bojaano vlaenje usljed trenja u intertriginoznim predjelima! sa jedne strane! bakterijska i gljivina superin#ekcija! koje su veoma este ba u tim predjelima! s druge strane! vani su momenti koji doprinose nastanku papilomatoznj" izraslina na erodiranim povrinama. 'ao posljedica toga nastaje veoma neprijatan miris. U okolini takvi" vegetacija prisutne su vezikule i bule! koje olakavaju dijagnozu. Bovrina vegetacija moe vremenom postati i "iperkeratotina. Usljed me"aniki" pokreta na vegetacijama i izme<u nji" javljaju se bolne ragade koje esto krvare DD dolaze u obzir iljati kondilomi i sekundarni si#ilis

Pe)p/igus 'oliaceus
$pada u najrje<e oblike pem#igusa. Eistopatoloki nalazimo intraepidermalno sasvim povrno u granuloznom sloju epidermisa a naje1e supkornealno smjetenu bulu. %o su tzv. abortivne bule! nedovoljno razvijene bule! pa su zbog toga poluprazne i sasvim mlo"avog pokrova! koji veoma lako puca. Aato se oboljenje naje1e mani#estuje klinikom slikom eksfolijativne eritrodermije udruene sa tekim poremcajima opteg stanja. 8jutenjem povrnog keratinskog sloja epidermisa na ogromnim povrinama koe! organizam gubi velike koliine proteina! jer se na jos eritematoznoj tek @oljutenoj@ koi ponovo stvaraju nove! supkornealno smjetene bule %ermoregulacija je poreme1ena i brzo nastaje disbalans vode i elektrolita. +enomen ,ikolskog izaziva se veoma lako. )luznica usta gotovo nikad nije za"va1cna! dok su koa lica i kapilicijuma veoma esto za"va1eni. ,ajopsenije promjene nalaze se na prednjoj i stranjoj strani trupa! nadlakticama i natkoljenicama. U sklopu ovog oboljenja esto se susre1e bakterijski konjunktivitis

Pe)p/igus sebo&&/oicus (s2nd&o)a Senea&#s/e&)

$eboroini pem#igus je laka forma pemp!igusa foliaceusa sa nekim karakteristikama !roninog, superficijalnog eritematodesa. ,aje1e lokalizovane na seboroinim regijama tijela9 koa kapilicijuma! centro#acijalno! presternalno! interskapularno. $luznica usne upljine nikada nije za"va1ena. 'linicka slika djelimino podsje1a na eritematodes! a djelimino na seboroini dermalitis. Desto bolest poinje na licu! mrljastim eritemima razliite veliine na kojima se javljaju abortivne bule slabo punjene seroznim sadrajem. Ovakva 'linicka slika mje"ura posljedica je "istoloke gra<e. Ovdje proces akantolize za!vata preteno granulozni sloj. Aato su mjehuri kliniki PsuhiP( ,a povrini se esto nalaze ukaste! masne ljuskice ili kruste

"E(".#)O#' /&LLOS&S
Eonino4recidiviraju1a bulozna dermatoza dobre prognoze Ruoad vitam. Bodjednako esto oboljevaju osobe oba pola iznad 3I godina starosti! mada moe da se javi i u djeijem dobu /tiopatogeneza >ulozni pem#igoid je autoimuno oboljenje. (utoantigen je lokalizovan u podruju bazalne membrane! i to onog njenog sloja koji nalijee na dermis tzv. lamina lucida. Bretpostavlja se da autoantigen stvaraju keratinociti. /tioloki agens do danas nije poznat. (utoantitijela su g)! mogu se dokazati i u serumu. Vezivanjem na antigen dolazi do aktivacije komplementa klasinim putem. $tvaraju se komponente komplementa koje imaju "emotaktinu aktivnost! naroito -3 dolazi do privlaenja polimor#onukleara! koji oslobadaju proteolitikc enzime koji ote1uju bazalnu membranu i 1elije bazalnog sloja epidermisa. ,astaje odvajanje oideiausa8dsunisana nivou lamine lucide! to ima za posljedicu stvaranje subepidermalne bule sa akutnom in#lamatornom reakcijom na papilarnom dijelu dermisa ispod i u blizini bulozne upljine. n#lamatorni in#iltrat gra<en je od lim#ocita! eozino#ila i mastocita

225

'linicka slika ,a kliniki nepromijenj#tnnj koi ili e1e na pret"odno eritematoznoj koi javljaju se bule veliine ljenika do ora"a! napetog, vrstog pokrova! ispunjene seroznim sadrajem. =ule ne pucaju br*o. %raju i po nekoliko dana a to je posljedica subepidermalnog smjetaja bula. /rozije koje nastaju nakon pucanja bula pokazuju tendenciju epitelizacije. >ule se javljaju obino pojedinano! ali mogu biti i grupisane. U takvim sluajevima grupisanje nije tako tijeso kao to je sluaj kod dermatitisa "erpeti#ormisa Du"ring. >ule se mogu javiti na svim dijelovima tijela! a predilekciona mjesta su fleksorne strane podlaktica! koa natkoljenica! aksilarni! regija! prepona! koa prednjeg trbunog zida! naroito u donjoj polovini. Bromjene na sluznicama (usta! anusa i genitala) javljaju se rijetko svega kod jedne tre1ine bolesnika Bojava bula obino nije pra1ena nikakvim subjektivnim teko1ama. =e<utim! u nekim sluajevima promjene mogu da budu pra1ene vrlo intenzivnim svrbeom. 'iniku dijagnozu buloznog pem#igoida potvrdujemo klasinom "istopatologijom i direktnom imuno#luorescentnom "istologijom Eistopatoloka slika 4 za biopsiju se uzima svjea bula. U "istopatolokom preparatu nalazi se subepidermalna bula u ijem sadraju! osim #ibrina! su prisuini polimor#onuklearni leukociti! eozino#ili i lim#ociti Direktnom imuno#luorescentnom "istologijom u zoni bazalne membrane nalazi se linearna! utozelena #luorescencija g) i -C %erapija $lina terapiji vulgarnog pem#igusa. Brovodi se imunosupresivnim lijekovima9 kortikosteroidima i citostaticima. Doze kortikosteroida neto su nie nego doze kod vulgarnog pem#igusa i kre1u se u poetku od 3I do 5I mg dnevno. 'ada se prestanu javljati novi mje"uri! doza kortikosteroida se znatno bre sputa u odnosu na vulgarni pem#igus. Od citostatika! slino kao i kod vulgarnog pem#igusa! naje1e se primjenjuju azat"iprin ( muran). U nekim sluajevima buloznog pem#igoida mogue su spontane remisije bez terapije Ukoliko je primjena kortikosteroida kontraindicirana (istovremeno prisustvo tecg oblika diabetesa melitusa uz bulozni pem#igoid) mogu se u terapiji primijeniti sulfapiridini >ulozni pem#igoid je "ronino recidiviraju1e oboljenje. $vaki naredni recidiv oboljenja tei je oblik bolesti po ekstenzivnosti lezija i rezistentnosti na terapiju. 8okalna terapija buloznog pem#igoida adekvatna je terapiji vulgarnog pem#igusa.

"E(".#)O#' /EN#)N&S (&COSAE (beni4ni pemfi4oid sluznica 2 cikatrici3alni pemfi4oid)

'ao to stoji u nazivu ovog oboljenja! to je pem#igoid lokalizovan uglavnom na sluznicama (oka! usta! genitala) i benigan je Duo ad vitam. =e<utim! oboljenje sanira o2iljkom to na oku moe za posljedicu imati sljepo1u! na sluznicama mekog nepca i tozila oteano gutanje "rane! a ako je lokalizovano na #renulumu jezika! otean je njegov motilitet. Oboljenje ima "ronino4recidiviraju1i tok. Dosta je rijetko. /tiopatogeneza ,edovoljno rasvijetljena. Brema zoni bazalne membrane stvaraju se antitijela g) i g(! odlae se -C i -H. Upalni! subbazalni in#iltrat vremenom zamijene #ibroblasti pa tako subbazalno lokali4zovana bula zarasta oiljkom.

Klinicka slika
Bromjene su naje1e lokalizovane na sluznici oka i usta. Obino poinje a#ekcijom jednog oka! a tokom vremena proces postaje bilateralan. U ranoj #azi oboljenja! paljivim posmatranjem mogu se opaziti manje bule! a kasnije oboljenje protie pod slikom kataralnog

22O

konjunktivitisa. ,akon nekoliko recidiva stvaraju se sine"ije izme<u bulbame i palperbralne konjunktive kao posljedica stvaranja oiljaka. U poodmaklom stadijumu bolesti! zbog atro#ije suzni" lijezda. dolazi do ksero#talmije! a ako se bolest ne lijei adekvatno do sliepo1e. Oboljenje sluznice usne upljine! kao i sluznice genitala! ima simptomatologiju slinu oboljenju oiju. sa stva4ranjem oiljka u terminalnoj #azi. 'od veoma malog broja ovakvi" bolesnika! istovremeno sa stravanjem promjena na sluznicama! na koi se javljaju subepidermalne bule! Di#erencijalna dijagnoza. U ranoj #azi ovog oboljenja promjene koje se javljaju na sluznici usne upljine treba razlikovati od vulgarnog pem#igusa mb. >e"cet! eritematodesa! erozivnog li"ena rubera. %erapija Brovodi se sistemnom primjenom kortikosteroida i a nekada oboljenje reaguje i na terapiju dapsonom. 8okalna se terapija provodi intralezionalnom kortikosteroidnom terapijom. Da bi se preventirale sine"ije na oku preporuuje se noenje kontaktni" le1a. (ko su se razvili oiljci! preporuuje se "irurka ekscizija i korekdja.

'E!(A # #S .E!"E #,O!(#S '&.!#N)

%o je oboljenje "ronino4recidiviraju1eg karaktera koje karakterie dobro opte stanje! polimor#ija koni" lezija pra1eni" svrbeom i dobra prognoza Ruoad vitam. /tiopatogeneza. ,ije do kraja razjanjena. $matra se da je virusne etiologije! ima pristalica i teorije da je to oboljenje alergijska reakcijaj na neki nepoznati in#ektivni agens. 'od ve1ine pacijenata s ovom bolesti prisutna je gluten(senzitivna enteropatija. 'od takvi" osoba pove1ana je incidenca odre<eni" "aplotipova. =e<u razliitim antitijelima kod takvi" osoba na<ena su antigluten ili antigliadin antitijela! antitireoidna antitijela i antiretikulinska antitijela. (tro#ija vili intestinalis kod takvi" bolesnika nastaje sekundamo i uslovljena je osjetljivo1u na gluten! a nerijetko i celijanom bolesti. Anaaj uloge glutena u patogenezi nastanka koni" jo nije razrijeena. Bretpostavlja se da antigen (vjerovatno gluten podstie stvaranje g(. Ote1ena sluzokoa crijeva omogu1uje prodiranje g( 4 imunokompleksa u cirkulaciju koji se tad odlau i u kou! izazivaju1i aktivaciju komplementa alternativnim putem. 'linicka slika ,a eritematoznoj koi javljaju se polimor#ne promjene9 papule, papulo(vezikule, vezikule do veliine zrna graka!urtike! "iperpigmentisane i depigmentisane mrlje i oiljci. Bromjene u "erpeti#ormno raspore<ene (grupisane) na predilekcionim mjestima! a to su koa nadlaktica natkoljenice. ramena! glutealne regije! i grudnog koa. 8ezije su simetrino rasporedene. Oboljenje gotovo nikada ne napada sluznice. 'linikom slikom bolesti dominira intenzivan svrbe. Oiljci! pigmentacije i depigmentacije! koji doprinose polimor#iji klinike slike! u stvari su rezidua primami" e#lorescenci! a to su papule i vezikule. Eistopatoloka slika. $ubepidermalno se nalaze pukotine okruene in#iltratom lim#ocita! "istiocita i eozino#ila! obino na vr"ovnima dermalni" papila. U sasvim ranom stadijumu oboljenja na vr"ovima papila! suprapapilarno! nalaze se mikroapscesi gra<eni od polimor#onuklearni" leukocita i eozino#ila. Direktnom imuno#luorescentnom "istologijom u papilama se nalaze granulami depoziti g( raspore<eni linearno du bazalne membrane. Aa biopsiju je potrebno uzeti najsvjeiju promjenu.

2FI

Di#erencijalna dijagnoza9 ervt"ema eNsudativum multi#orme! erLt"ema elevatum diutinum! "ronini prurigo. $e&apija; 'linike mani#estacije bolesti i svrbe uspjeno se suzbijaju sul#onskim preparatima (Dapson) $ul#onski preparatl izazivaju me"temoglobinemiju (zato se preventivno ordiniraju visoke doze vitamina -)! "emolitiku anemiju! glovobolju i pospanost. Doza odravanja F3 4 3I mg dnevno moe se primjenjivati dui vremenski period bez neke ve1e opasnosti od nuse#ekata. (ko pacijenti ne podnose Dapson! uspjeno se moe primijeniti sul#opiridin. U akutnoj #azi dnevna doza iznosi H gr! a doza odravanja iznosi I!342!I gr. Dijetetski reim podrazumijeva "ranu bez glutena. Opta terapija kortikosteroidima nije ispunila oekivanja i za to se kortikosteroidi ne primjenjuju u optoj terapiji. 8okalno aplicirani kortikosteroidi dovode do smirivanja kliniki" mani#estacija na koi! a smiruje i svrbe. Brognoza. Oboljenje recidiva dugi niz godina. $imptomi se zatim polagano smiruju i oboljenje iezava.

'E!(A # #S '&.!#N)< ;"&S /&LLOS&S

Ova varijanta Du"ringove bolesti iskljuivo se javlja kod stariji" osoba. U klinikoj slici dominiraju bule veliine graka do veliine ljenika ili ora"a. >ule se javljaju kako na pret"odno eritematoznoj podlozi tako i na kliniki potpuno nepromijenjenoj koi. bez "erpeti#ormnog rasporeda. $luznice su rijetko za"va1ene. $vrbe moe! a ne mora da bude prisutan. Opte stanje bolesnika je poreme1eno. Di#erencijalna dijagnoza9 pemp"igus vulgaris. Brognoza 4 Obzirom na dob u kome se javlja moe biti dubiozna. &ecidiviraju1e promjene na koi iscrpljuju ionako imunoloki oslabljen staraki organizam. nterkurentna bron"opneumonija ili zatajivanje srca! to nije rijetkost u tom starosnom dobu! dovode do letalnog is"oda. %erapija. sta kao kod dermatitisa "erpeti#ormisa Du"ring! uz optu roboratnu terapiju! trans#uzije krvi gama4globulin.

.E!"ES )ES A #ON#S "emp*i4oid 4estationis

Eerpes gestationis veoma je rijetka dermatoza! koja se javlja u 3( ili 4( mjesecu trudno1e! a klinikom slikom podsjea na dermatitis !erpetiformis Du"ring. Oboljenje je dobilo takav naziv zbog "erpeti#ormnog razmjetaja e#lorescenci na koi koje su grupisane (od rijei "erpo! to znai puziti). /tiopatogeneza. ,ajvjerovatnije je oboljenje autoimune etiologije na antigene derivata mua prisutne u #etusu. Klinicka slika Boinje intenzivnim svrbeom! a naroito koe trbu"a. ,akon nekoliko dana na koi se javljaju eritematozni plakovi! a na plakovima papule! vezikule ili bule herpeti#ormno smjetene. Bapule i vezikule mogu da se jave i na kliniki nepromijenjenoj koi. $luznice nisu za"va1ene. Aakon poroda promjene potpuno iezavaju. =edutim! ako promjene ne ieznu nakon poroda ili se jave nakon poroda ili recidiviraju u toku svake menstruacije! onda se radi o

2F2

buloznom pem#igoidu. Direktnom imuno#luorescentnom "istologijom na<u se depoziti -C i g) u predjelu bazalne membrane. DD 4 prurigo gestationis koji karakterie intenzivan svrbe koe sa pojavom seropapula prekriveni" krustama koje nastaju sasuenjem lim#e ili krvi na ekskoriranim mjestima usljed eanja. DD 4 ujed insekta. $e&apija; (nt"istaminici 4 za smirenje svrbea! a samo kod najtei" sluajeva primjenjuju se kortikosteroidi u dnevnoj dozi od HI mg. 8okalno se primjenjuju kortikosteroidne masti. 'od naroito teki" sluajeva indicirana je plazma#ereza. Dapson je kontraindiciran jer izaziva "emolitiku anemiju novorodenadi. 7'0G,0<: 4 Aa oboljelu enu dobra je! ali kod 2Q3 trudnica dolazi do sponta4nog abortusa.

2FF

&'.9&M0S%$:M0<,& . 7:7+ 0S%$:M0<,& D&'M:90<&

"# ;!#AS#S !OSEA )#/E!
%oje nein#ektivna! dosta esta! sezonska dermatoza! akutnog ili subakutnog toka! dosta karakteristine klinike slike. Etiologija; >olest se esto javlja nakon oblaenja novog ili odstajalog rublja pa je neki autori je dovode u vezu sa nekim alergijsko(imunskim procesima na neki infektivni agens. U zadnje vrijeme smatra se da se bolest moe tumaiti autoimunim zbivanjima u organizmu. Ova benigna dermatoza ne dovodi do poreme1aja opteg stanja bolesnika. Klinicka slika Oboljenje se naje1e javlja u proljee i jesen. Boinje jednom solitarnom le*ijom koja moe biti smjetena na bilo kome dijelu tijela! a naje1e na trupu. %o je okrugla ili ovalna eritemato*na promjena> promjera 1>@6E cm. Vremenom centar blijedi! a peri#erno se javlja sitno6lamelo*no ljutenje koje poput ogrlice od ipke! okruuje eritematoznu leziju. Ova primarna promjena naziva se inicijalni plak i naje1e prode neopaeno jer ne priinjava nikakve subjektivne teko1e. Ovo je dvo#a*na dermatoza! jer se nakon 2I423 dana javljaju nove promjene isti" karakteristika kao inicijalni plak! u obliku eg*antema smjeetnog simetrino u linijama cijepanja koe. Bromjene su lokalizovane na koi trupa i vrata! a ako se ne jave na koi ekstremiteta onda je to samo gornja tre1ina. Bromjene obino svrbe. Oboljenje traje ?(8 nedjelja. a onda spontano iezava bez traga. Eistopatoloka slika.U epidermu je prisutna akantoza i parakeratoza! a u dermu oskudan in#iltrat eozino#ila! lim#ocita i neutro#ila. DD9 medikamentozni egzantemi! rozeola si#ilitika(obavezno su za"ve1ani dlanovi i tabani! promjene nikada ne svrbe)! seboroini dermatitis! vulgarna psorijaza. $e&apija; Upozoriti bolesnika da izbjegava dodatno iritiranje koe toplom vodom i sapunom. (koje svrbe jak per os se daju anti!istaminici. 8okalno se apliciraju sredstva za suenje9 talk4cink puder! katranski preparati (gLrodal u miksturi agitandi)! a u teim sluajevima kortikosteroidne masti

"SO!#AS#S
Bsorijaza je "ronino! neizljeivo oboljenje nepoznate etiologije koje karakterie pojaana epidermopoe*a i ubrzana elijska transformacija to za rezultat ima "iperplaziju epiderma. %o je veoma esta dermatoza. Oko F4H7 cjelokupnog ovjeanstva! uglavnom bijele rase! boluje od psorijaze! a oko 37 svi" dermatoza ini psorijaza. >olest je rijetka medu crncima! dok /skimi i junoameriki ndijanci uopte ne obolijevaju. /tiopatogeneza. Bsorijaza je idiodispozicionalno oboljenje. %ip naslje<a sporijaze se ne zna. ,ajvjerovatnije je poligenski uz prisustvo niza #aktora (multi#aktorijalno).

2FC

U psorijatinom epidermisu na<ene su pove1ane vrijednosti ara"idonske kiseline i 2F4E/%/ ("eNaeicostetraetanoina kiselina) kako u kliniki nepromijenjenoj koi! a naroito u za"va1enoj koi! kao i leukotriena >H. $vi oni ispoljavaju "ematokatinu aktivnost u provlaenju polimor#onuklearni" leukocita. (bnormalnosti u sazrijevanju i proli#eraciji keratinocita uslovljene su snienim vrijednostima c(=B i snienim odnosom prostaglandina /F (B)/F) i B)+F`! kao i pove1anim vrijednostima poliamina u za"va1enoj! neza"va1enoj psorijatinoj koi! serumu i urinu. Osim toga! prisutne su promjene i u dermisu (dilatirani i izvijugani! savijeni poput klupadi! kapilari). Osnovni patoloki poreme1aj kod psorijaze je pove1ana epidermopoeza! tj. pove1ana mitotska aktivnost bazalni" 1elija. >roj 1elijski" mitoza znatno je pove1an u odnosu na epiderm zdravi" osoba9 F!37 prema I!H7. Vrijeme 1elijskog tranzita (vrijeme koje je normalno potrebno da bi 1elija prola put od bazalnog sloja do ronatog sloja! tzv. @turnover@ prema anglosaksonskim autorima) skra1eno je i iznosi CM!3 sati prema HM3 sati koliko iznosi kod normalni" osoba bez psorijaze. Aa nastanak psorijaze! vana je i uloga provociraju1i" #aktora (endogeni" i egzogeni") iji je dijapazon veoma irok. ,abrojat 1emo samo neke9 bakterijske infckcije (naroito streptokokna angina kod mladi" osoba i djece)! virusne infekcije! endokrini i metaboliki poremeaji! klimatski faktori! neki lijekovi! psi"iki stres! kao i me!anika trauma mogu provocirati pojavu psorijaze ili pogorati ve1 postoje1u bolest. =e"anizam dejstva ovi" #aktora nije do kraja objanjen! ali za neke se ipak zna put kojim djeluje. %ako npr. neki lijekovi9 litijum! a4adrenergini blokatori! antimalarika i jodid! reduciraju stvaranje c(=B i tako dovode do pogoranja psorijaze. =inimalna me"anika trauma u epidermisu! kod osoba sa konstitucionalnom sklonosti za psorijazu! dovodi do osloba<anja ara"idonske kiseline iz njenog spoja sa lecitinom. (ra"idonska kiselina ima "emotaktino dejstvo (privlai polimor#onuklearne leukocite). %ime se objanjava pojava psorijatini" e#lorescenci nakon me"anike traume (6oobnerov fenomen) kao i esta pojava psorijaza na laktovima i koljenima! jer je koa ti" regija esto izloena traumama! pa ak i minimalnim! kao toje pritisak o podlogu prilikom oslanjanja tijela. Eistopatoloka slika. staknuta promjena u psorijatinoj koi je epidermalna "iperplazija i de#ektna di#erencijacija. /piderm je zadebljan (akantotian) stratum korneum je proiren i parakeratotian (1elije stratuma korneuma sadre jezgre)! a granulami sloj nedostaje. U korneumu i supkornealno nalaze se nakupine polimor#onuklearni" lcukocita (tzv. =unroovi mikroapscesi). Bapile derma stanjene su i izduene! a epiderm iznad nji" je reduciran ime se tumai znak @krvave rose@. Berivaskularno se nalaze in#iltrati gra<eni od neutro#ila! lim#ocita i "istiocita. 'linicka slika Bsorijaza se javlja u nekoliko kliniki" oblika. Oblik koji je naje1i obinaje tzv. vulgarna psorijaza (psoriasis vulgaris). Oblici koji se rjede susre1u su9 psoriasis pustulosa! psoriasis er t!rodermica i psoriasis art!ropatica. Bsorijaza moe da sejavi u bilo kom ivotnom uzrastu. ,aje1e sejavlja izme<u FI. i CI. god. ivota. &jede se javlja kod djece (oko 237 sluajeva) i u starijim dobnim uzrastima. &ijetko se javlja u dojenakom periodu. (ko se psorijaza javi u djeijem dobu ima loiju prognozu.

Pso&iasis -ulga&is
Osnovna e#lorescenca 4 eritematozna papula pokrivena su"im! srebrnastobijelim skvamama. Ovakva boja skvama rezultat je prodora zraka izme<u pojedini" slojeva skvame. Bsorijatine skvame lako se mrve me<u prstima i masne su (#enomen Pstearinske svijeeP).

2FH

(ko otrim predmetom (kiretom) pokuavamo skidati skvame sa povrine! vidimo da su gra<ene iz vie slojeva i skidanjem postaju sve jasnije. %o je #enomen Pvotane mrljeP jer podsje1a na bezuspjean pokuaj skidanja voska koji je kapnuo na barun i sasuio se. $kidaju1i skvame dolazimo do svijetlocrvene koice! tzv. posljednje koice! i kada je skinemo! dolazi do pojave takastog krvarenja! a rezultat je povrede kapilara u produenim papilama dermisa. %aj #enomen naziva se #enomen Pkrvave roseP 48uspitzov fenomen. +enomen da se psorijatine lezije javljaju na kliniki nepromijenjenoj koi! na mjestu me"anike traume! nakon vremenske latencije od nekoliko dana! naziva se %obnerov #enomen. ,ije speci#ian za psorijazu jer ga vi<amo i kod neki" drugi" dermatoza! npr. kod li"ena rubera planusa.

-rvena podloga psorijatine lezije esto se i ne vidi zbog debeli" naslaga srebmobijeli" skvama. 2oa koja nije zahvaena psorijatinim promjenama samo je naizgled zdrava. $a bio"emijske take gledita ona se ne razlikuje od oboljele i kliniki promijenjene koe. Bsorijaza moe za"vatiti sve dijelove koe! mada najradije za"vata ekstenzome strane ekstremiteta i trupa. %o su tzv. predilekciona mjesta. U MI7 sluajeva lokalizovana je na koi lakta! a u 3I7 slujeva na koljenima. ,a trupu su promjene naje1e lokalizovane na donjem dijelu leDa (kod 237 sluajeva). Odma" iza ekstenzorni" strana ekstremiteta po uestanosti slijedi koa vlasita glave koja je za"va1ena kod gotovo HI7 bolesnika. 'od 37 sluajeva psorijatine promjene su lokalizovane na #leksomim stranama trupa i ekstremiteta! a naje1e u pregibima veliki" zglobova i ispod dojki ena. %o je psoriasis inversa. %akvi oblici obino se mani#estuju crvenim! esto vlanim povrinama kao posljedica jae eksudacije (psoriasis e%sudativa). /ksudativna #orma psorijaze moe da se javi i na ostalim dijelovima tijela. 8juske se lako skidaju. =e"aniki! a i spontano! u cijelosti se @odlijepe@ od crvene! ponekad vlane povrine. Brema veliini psorijatini" lezija razlikuju se nekoliko tipova psorijaze. (ko su promjene veliine takice naziva se psoriasis punctata! a ako su veliine kapi naziva se psoriasis guttata. Obje ove #orme naje1e se javljaju u #ormi egzantema! e1e kod mladi" bolesnika i imaju relativno dobru prognozu. Bonekad su pra1ene subjektivnim osje1ajem svrbea. 7soriasis guttata poinje naglo nakon pret"odne in#ekcije gomji" dini" puteva! naroito streptokokne angine (ili druge in#ekcije) promjene na koi se povlae uz uobiajenu lokalnu antipsorijatinu terapiju. Oboljenje ostaju u latentnoj #ormi da bi ponovo recidiviralo sa ponovnom pojavom angine. U takvim sluajevima indiciranaje tonzilektomija nakon koje moe da uslijedi dugotrajna remisija. (ko su lezije vulgarne psorijaze veliine novi1a naziva se psoriasis nummularis. (ko do<e do kon#luiranja susjedni" lezija nastaju oblici slini geogra#skoj karti (psoriasis geographica)! sa policiklinom granicom prema zdravoj koi. (ko promjene u centru regrediraju nastaju lezije u obliku prstena (psoriasis anularis). Ovi su oblici naje1e "ronini! stacionami oblici! obino lokalizovani na predilekcionim mjestima. Bonekad se promjene ire dalje i na kraju zauzimaju itavu povrinu koe bolesnika (psoriasis generalisata). Brema anatomskoj lokalizaciji razlikuju se9 7S0'.:S.S -:7. .9.. 4 psorijaza kosmatog dijela glave! sa karakteristinim naslagama srebmobjeliasti" skvama bez opadanja kose! jer skvame ne ulaze u korijen dlake. 'od ve1ine ovakvi" bolesnika psorijatine su promjene i na granici vlasita prema elu i retroaurikulamo! a mani#estuju se di#uznim crvenilom i karakteristinim srebmobijelim skvamama. (ko psorijaza vlasita traje veoma dug niz godina! ipak moe dodi do prorje<enja kose. Bsorijaza vlasita moe biti udruena sa seborejom. %ada su naslage ljusaka utosive boje i masnije.

2F3

7S0'.:S.S 7: M07 :,9:'.S 4 (ko su psorijatine promjene za"vatile dlanove i tabane! govorimo o. 'liniki se mani#estuje zadcbljanjem koe dlanova i tabana! ragadama i u1kastobjeliastim naslagama. 7S0'.:S.S +,G+.+M napada nokatne ploe. ,okatna ploa u najblaim sluajevima ima samo takaste (punkti#ormne) udubine! dok kod tei" sluajeva nokat mijenja boju i javljaju se tzv. uljane mrlje kao posljedica u1kasti"! "iperkeratotini" naslaga ispod nokata! a nokatna ploa je uzduno izbrazdana. Uljana mrlja nastaje u sredini nokatne ploe! a rastom nokta pribliava se distalnom rubu. Obino je za"va1eno vie nokata na obje ruke! a mogu biti za"vaeni i nokti na prstima nogu.

Dalji tok oboljenja je razliit. Bromjene u takvom obliku mogu trajati due vrijeme (ak i nekoliko godina). =ogu se spontano povu1i! a zatim recidivirati na istom ili drugom mjestu! u istom ili razliitom obliku. z ovog slijedi da je davanje prognoza o toku bolesti veoma neza"valno! jer su mogu1a iznena<enja! kako u smislu pogoranja tako i u smislu poboljanja bolesti. .edino to se moe bar priblino sigurno prognozirati kod ovi" bolesnika je pogoranje bolesti u jesen! a naroito u zimu! a poboljanje u ljetnim mjesecima! naroito ako bolesnik u tom periodu koristi umjereno sunanje. Boboljanje je naroito izraeno ako u tom periodu boravi na moru. U nekim sluajevima periodi poboljanja mogu da traju due vremena (vie mjeseci ili godina). %o je latentni oblik psorijaze kod koga su samo nestale promjene na koi! ali ne i u koi. Osim ve1 opisani" promjena na koi! promjene se mogu na1i i na koi penisa. Bromjene na koi usana veoma su rijetke! a ako ve1 postoje slabo su izraene. Vulgama psorijaza ne napada sluznicu usne upljine. zuzetno se tu promjene nalaze samo kod pustulozne psorijaze. $ve su ovo oblici tzv. obine ili vulgarne psorijaze koji su razliiti kod razliiti" bolesnika ovisno o starosti! polu! rairenosti promjena na koi i nji"ovoj lokalizaciji. U najtee oblike psorijaze tzv. atipine #orme psorijaze! ubrajaju se9 psoriasis pustulosa! psoriasis erLt"rodermica i psoriasis art"ropatica. >olesnike s ovakvim oblicima psorijaze treba obavezno lijeiti u bolnici.

Pso&iasis pustulosa
'arakterie je pojava sterilni! pustula na zacrvenjeloj koi. .avlja se u dva oblika9 jedan laki! lokalizovan na koi dlanova i tabana ?psoriasis pustulosa palmo6plantaris; *arberov tip) i drugi teki! generalizovani oblia psoriasis pustulosa generalisata; :umbusc!ov tip). Ovakva 'linicka slika! koju karakterie pojava sterilni" pustula! posljedica je zbivanja u koi na mikroplanu. ,aime! 2unroovi mikroapscesi me<usobno kon#luiraju i postaju makroskopski vidljivi kao pustule! kao posljedica jako izraene eksudativne komponente. Ovaj oblik psorijaze este je pra1en promjenama na noktima i bolovima u zglobovima. Bsoriaisis pustulosa palmo4plantaris! laki oblik pustulozne psorijaze e1e se javlja od generalizovanog oblika. ,a zacrvenjeloj koi dlanova! a naje1e na svodu stopala! vide se pustule koje se svakodnevno javljaju dok se stare sue. Abog toga koa dlanova i tabana ima i eritmo4skvamoznu komponentu. Bonekad se kod ovi" bolesnika naknadno javi generalizovana pustulozna psorijaza! koja osim koe za"vata i sluzokou usne upljine. Oblik pustulozne psorijaze dlanova i tabana koji je lokalizovan na distalnom rubu prsta! dovodi do ote1enja i gubitka nokta naziva se :-'0D&'M:9.9.S -0,9.,+: S+77+':9.$: ("alopeau)! jer ga karakterie "ronino! recidiviraju1e javljanje pustula! a obino poinje u blizini nokta sitnim pustulama na eritematoznoj podlozi. ,okti tokom vremena otpadnu! koa postaje atro#ina! a rendgenski su uoljive promjene na distalnim #alangama (resorpcija i de#ekt kosti). Bsoriasis pustulosa generalista je teko oboljenje pra1eno optim poreme1ajem zdravlja9

2F6

visoka temperatura! tresavica! malaksalost! opta iscrpljenost sa subjektivnim osje1ajem svrbea koe. ,a koi trupa i ekstremiteta! na eritematoznoj koi! nalaze se mnogobrojne diseminirane sterilne pustule. ,erijetko je oboljenje pra1eno upalom plu1a i metabolikim poreme1ajima jetre! anemijom. Ovaj oblik oboljenja esto se javlja nakon neki" in#ekcija! "ormonalni" poreme1aja (est je u graviditetu). ,akon nekoliko ataka izbijanja pustula mogu da se jave lezije tipine za vulgarnu psorijazu. Oblik generalizovane pustulozne psorijaze koji se javlja kod ena u toku trudno1e (recidiviraju1i kod svake naredne trudno1e) ili nakon ote1enja paratireoidni" lijezda! naziva se impetigo !erpetiformis Cebra. 'arakteriu ga "erpeti#ormno smjetene pustule na eritemo4skvamoznoj podlozi sa tekim poreme1ajima opteg stanja! ukljuuju1i i zatajivanje bubrega i srca! niske vrijednosti kalcija koje za rezultat imaju pojavu tetaniki" greva. 'od trudnica nerijetko dovodi do abortusa i mrtvoro<enosti djeteta.

Pso&iasis e&2t/&ode&)ica
%o je sekundarna eritrodermija! koja esto nastaje kao posljedica neadekvatne terapije, naroito pustulozne psorijaze. )eneralizovana pustulozna psorijaza gotovo redovno prelazi u eritrodermiki oblik. U nekim sluajevima obina! vulgarna psorijaza! bez nekog vidljivog razloga pre<e u eritrodermiki oblik! a e1e zbog nekog #okalnog in#ekta! alko"olizma ili prekomjemog izlaganja suncu. Eitava koa je tamno(crvene boje, infiltrovana! prekrivena tankim lameloznim ili mekinjastim! slabo ad"erentnim skvamama koje se obilno ljute. Opte stanje bolesnika je poreme1eno! temperatura je pove1ana! prisutni su metaboliki poreme1aji! a od subjektivni" simptoma dominira svrbe. Opimi je vidjeti u poglavlju o eritrodermijama.

Pso&iasis a&t/&opatica
Dest oblik atipine psorijaze. Osim psorijatini" promjena na koi! klinikom slikom ovog oboljenja dominiraju bolovi u *globovima. Bsorijaza moe godinama pret"oditi pojavi artritisa! uz varijabilnu ekstenzivnost psorijatini" promjena. ,aime! psorijatini artritis! osim to je gotovo redovan pratilac pustulozne i eritrodermine psorijaze! javlja se i u toku vulgame psorijaze! a pri tome psorijatine lezije na koi mogu biti veoma oskudne. U takvim sluajevima postavljanje dijagnoze je oteano. %ada nam od pomo1i moe biti anamnestiki podatak o prisutnosti psorijaze kod nekog od lanova porodice. >olovi se obino jave u malim interfalangealnim zglobovima ruku ili nogu! a onda bolest za"vata i velike zglobove. ?e1e obolijevaju mukarci. Osim upale zglobova aka i stopala! kod takvi" bolesnika javlja se i upala okolnog! mekog tkiva oko zglobova. %o ima za posljedicu zadebljanje prsta aka i stopala! koje obino prvo poinje na distalnoj #alangi! a onda se proiri du itavog prsta! de#ormiu1i ga u obiku kobasice! tzv. kobasiasti oblik prsta. Ovaj oblik dobro reaguje na terapiju za razliku od oblika koji itavo vrijeme ostaje lokalizovan distalnim #alangama! dovode1i do resorpcije i savijanja distalni" #alangi! i loe reaguje na terapiju. ,ajtei oblik je mutilirajui psorijatini artritis koji dovodi do potpune destrukcije za"va1enog zgloba. %akvi zglobovi potpuno gube svoju #unkciju! a bolesnici postaju invalidi. Bsorijatiki spondilitis javlja se kod CI7 bolesnika ako posljedica artritisa sakroilijakalni" zglobova. %o ima za posljedicu teka ote1enja #unkcije kime. 'od velikog broja bolesnika (gotovo 5I7) sa psorijatinim artritisom a#icirani su nokti. DDg 4 niz dermatoza. ,abrojat 1emo samo neke. /gzantemske oblike psorijaze (psoriasis punctata i psoriasis guttata) treba razlikovati od drugi" promjena na koi koje karakteri1e crvenilo! in#iltracija i ljutenje lezija! kao to je 2FM

npr. li"en ruber planus! pitirijazis rozea! parapsorijaza! sebooini dermatitis (kako u kosmatom dijelu glave tako i na goloj koi)! dermatomikoze! "ereditame keratodermije dlanova i tabana! reumatski artritis s pozitivnim reumatskim testovima! za razliku od psorijatinog artritisa kod koga su reumatski testovi negativni! drugi oblici eritrodermija! pustolozni bakterid (ndreVs lokalizovan na dlanovima i tabanima! a posljedica je neke #okalne in#ekcije itd. $e&apija /tioloka terapija psorijaze ne postoji. %erapija psorijaze je simptomatska i dijeli se na9 optu! lokalnu! #izikalnu! "eliotalasoterapiju. Opta terapija.U optoj terapiji psorijaze gutate primjenjuje se penicilin! jer se ovaj oblik oboljenja esto javlja nakon streptokokne angine. 'od djece! moemo slobodno re1i! u najve1em broju sluajeva. U ve1ini sluajeva! nakon smirenja streptokokne angine! povuku se i psorijatine lezije! ali psorijatina dispozicijaje i dalje prisutna. Oboljeli od psorijaze uglavnom su nervozne osobc! zbog niza razloga! a izme<u ostalog! zbog izgleda svoje koe! esti" recidiva nakon terapije! saznanja da su neizljeivi bolesnici! da se bolest moe javiti i kod potomstva! itd. Abog toga je u optoj terapiji psorijatinog bolesnika potrebno primijeniti trankvilizatore i sedative. Osim toga! primjenjuju se vitamini. 8, *, / i &. $amo kod najtei" sluajeva primjenju se citostatici.! a 4teroide u optoj terapiji psorijaze izbjegavamo zbog ribaund fenomena (pogoranje psorijaze nakon prekidanja kortikosteroidne terapije). ,aje1i citostatik koji se primjenjuje u terapiji najtei" oblika psorijaze je antagonist #olne kiseline9 =et"otreNat. Brimjenjuju se dvije eme9 per os CN3 mg svaki" osam sati jednom sedmino ili intramuskularno 234F3 mg 2N sedmino! iskljuivo u bolnici. (psolutna indikacija za njegovu primjenu su atipine #orme psorijaze. ,ajnovija terapija za simptomatsko lijeenje atipini" oblika psorijaze je primjena aromatinog retinoida etretinata. )otov preparat su kapsule %igason. On in"ibira "iperproli#eraciju i "iperkeratinizaciju epidermalni" 1elija! a ima i antiin#lamator4no i imunomodulatomo dejstvo (reducira "emotaktinu aktivnost neutro#ila u psorija4tinoj koi! a stimulativno djeluje na lim#ocite koe! makro#age i 8anger"ansove 1elije). 8okalna terapija. -ilj lokalne terapije psorijaze je9 ukloniti "iper i parakeratotine naslage (skvame)! antiin#lamatorno dejstvo! supresija patoloke 1elijske proli#eracije. zbor ljekoviti" sredstava za lokalnu terapiju psorijazeveomaje bogat! a primjena strogo individualna. Brimjena lijekova ovisi o kakvom obliku psorijaze se radi. U terapiji klasinog oblika vulgarne psorijaze na prvom mjestu se primjenjuje keratolitik9 37 salicil u vazelinu! da bi se odstranile naslage ljusaka. %ek nakon toga mo1i 1e djelovati di#erentna sredstva. ,e smije se istovremeno primjenjivati na ve1e povrine zbog mogu1nosti perkutane resorpcije i intoksikacije. 'ada su ljuske skinute! primjenjuju se sredstva sa redukcionim dejstvom. %o su razni katranski preparati, cignolin (Dit"ranol) u koncentraciji I!34F7 u vazelinu ili cinkovoj pasti (oprezU ne na lice) ili "rizarobin koji je blai od cignolina. Erizarobin (c"rLsarobinum) je uti praak netopiv u vodi. %o je smjesa razni" derivata antracena. Dobiva sc od sirove ararobe. Brimjenjuje se razblaen u masti u veoma niskim koncentracijama od I!2 do 37. -ignolin je sintetski "rizarobin. ma mnogo jai uinak od "rizarobina. Oba su snani reducijensi koji tkivu oduzimaju kiseonik i tako usporavaju mno2enje elija! te dovode do iritacije koe. ,ikada se ne primjenjuju na kou licajer izazivaju konjunktivitis! niti na velike povrine koe jer se resorbuju kroz kou i djeluju ne#rotoksino. ,aje1i katranski preparati koji se

2F5

primjenjuju jesu pi% liDuida (katran od bukve)! pa betulina (katran od breze) i oleum candinum (katran od borovice). (ko su psorijatini plakovi manje in#iltrovani! pa ovim lijekovima elimo djelovati na povrnije slojeve oboljele koe! inkorporitat 1emo i" u cinkovu pastu. (ko se radi o starim! tzv. inveteriranim plakovima! primjenjuju se u vazelinu koji prodire dublje. $vi oni djeluju tako da suprimiraju sintezu D,' u 1elijama epidermisa i smanjuju 1elijski in#iltrat u dermisu. ,akon povlaenja psorijatini" promjena (pod uticajem terapije! rjede spontano) ostaje bijela mrlja sa "iperpigmentisanim rubom (leukoderma psoriaticum). )ubitak pigmenta na tim mjestima ne traje dugo. 8eukoderma psorijatikum dobar je prognostiki znak da 1e remisija oboljenja trajati due vremena. U lokalnoj terapiji psorijaze mogu se primijeniti i boje! naroito kod eksudativni" lezija! pustulozne psorijaze i intertriginozne psorijaze! kao i u terapiji psorijaze na prelaznim sluznicama i sluznicama. U lokalnoj terapiji vulgarne psorijaze moe da se primjeni i vitamin &, (Blivit DC) koji ima znaajan in"ibitomi e#ekat na veoma aktivne proli#erativne 1elije epidermisa kao i ubrzanu di#erencijaciju keratinocita. U terapiji psorijaze kosmatog dijela glave primjenjuje se bijeli ivin precipitat u svinjskoj masti (ona se lake pere kalijevim sapunom). ,jena proskripcija glasi9 !.<.%: ,: 9&':7./:. 4 &anije se provodila katranskim preparatima i izlaganjem ultravioletnom svjetlu ()oekermanova meloda). Danas se provodi #oto"emoterapija! pod kojom se podrazumijeva dejstvo UV(4zraka! talasne duine C6I4C66 nanometara nakon to je sistemno ili lokalno ordiniran #otosenzibilizator psoralen. =e"anizam dejstva bazira se na molekularno4bilokoj interakciji 54 =et"oNLpsoralena i pirimidinski" baza D,(41elija epiderma. $tvaraju se unakrsne veze koje koe replikacije D,(. /nergetski kvant $U+4terapije sam je dovoljan za uinak bez dodatka #otosenzibilizatora. ,ajnovija metoda ukljuuje i primjenu etretinata kao adjuvansa za zraenje. %e metode nazivaju se 'e67+$: i 'e6S+!6terapija. "& .09: :S09&':7./:. Veoma davno zapaen je povoljan uinak kupanja u moru i suncu. %aj uinak koristi se i danas! ovisno o kakvom obliku psorijaze se radi. Oblici psorijaze koje ubrajamo u atipinu psorijazu nisu indikaciono podruje ove terapije. ,eki oblici vulgarne psorijaze! nakon intenzivnog sunanja! mogu da pre<u u eritroderminu #ormu. Aato je indicirano ovakvu terapiju provoditi u za to specijalizovanim centrima na moru. Brimjenom razni" medikamenata i metoda lijeenja! psorijatine promjene na koi mogu djelimino ili potpuno da se oiste i bolesnik da izgleda kao zdrav. =e<utim! on se u stvari nalazi u latentnom stanju! psorijatine promjene na koi recidiviraju1e gotovo po pravilu.

"A!A"SO!#AS#S
%erminom parapsoriasis oznaavaju se tri klinika entiteta nepoznate etiologije! "roninogtoka. %o su9 parapsoriasis guttata! parapsoriasis lic"enoides i parapsoriasis en plaRues.

Pa&apso&iasis guttata
'linicka slika Obino obolijevaju mlade osobe u prve tri decenije. $imetrino na koi trupa i ekstremiteta nalaze se diseminirane svijetlocrvene ili sme<ecrvene makule ili papule koje dosta podsje1aju na egzantem koji se javlja u sekundarnom stadijumu si#ilisa. Bromjene esto svrbe. ,a povrini makula i papula nalazi se bjeliasta ljuskica koja

2FO

se me"anikim skidanjem u cijelosti odvoji od podloge (poput FpoklopcaF)" 'oa ispod ljuske je sjajna i crvena! a ponekad i malo vlana U toku ovog "roninog oboljenja javljaju se nove lezije! dok stare regrediraju ostavljaju1i arolik izgled. U nekim sluajevima javljaju se promjene na sluznicama analogne promjenama na koi9 makule i plitke crvenkaste papule. DD9 aborativni oblici psorijaze! sekundami stadij si#ilisa! pitirijazis rozea! li"en ruber planus! itd. %erapija. >olest je veoma rezistentna na terapiju. U optoj terapiji primjenjuju se kortikosteroidi antimalarici (&esoc"in tbl.)! a lokalno katranski preparati kao kod psorijaze.

Pa&apso&iasis lic/enoides
'linicka slika ,a koi trupa nalaze se vei ili manji plakovi gra<eni od brojni"! smekasti!, li!enoidni! voria ija povrina ima votani sjaj. Yarolikasti izgledi plaka doprinose i brojne pigmentacije! teleangiektazije i atrofije. Bromjene ne svrbe.. ,ikad ne napada sluznice. >olest ima izrazito "ronian karakter i traje dug niz godina. 'od 3I7 sluajeva moe da prede u mikozis jungoides. DD9 rendgen dermatitis! li"en ruber! poikilodermija! mikosis #ungoides (u premikotinoj #azi). %erapija. $vi terapijski pokuaji ostali su bez uspje"a.

Pa&apso&iasis en pla3ues ()b; 1&oc3)

'linicka slika $imetrino na koi donji" ekstremiteta! naroito na natkoljenicama! koi trupa! rje<e na glavi i #leksomim stranama zglobova! nalaze se neotro ograniena arita veliine le1e do veliine dlana! svijetlo ili tamnocrvene boje. Bovrina se kod ve1ine sitno pitirijazi#ormno ljuti! ali moe biti glatka i sjajna. U pojedinim #azama bolest moe izgledati li"eni#icirana. Bromjene se nikad ne javljaju na sluznicama! dlanovima i tabanima. ovaj oblik parapsorijaze moe pre1i u mikosis #ungoides. DD9 seboroini dermatitis! pitirijazis rozea! mikozis #ungoides (u premikotinoj #azi). %erapija. 'ao i kod pret"odna dva oblika terapija je samo simptomatska. Uglavnom se provodi lokalna terapija kortikosteroidima i #izikalna terapija UV4zraci4ma ili BUV(4terapija.

E!# !O'E!(#$E
/ritrodermije su generalizovane upale koe koje traju due vrijeme (nedjeljama i mjesecima). 'arakterie i" crvenilo, otok, ljutenje povrine cijele koe (to su tzv. su"e! skvamozne) ili jai edem koe, stvaranje vezikula, bula i kvaenje (vlane #orme eritrodermije). U toku oboljenja moe do1i do opadanja kose, nokti postaju zadebljani i lomljivi ili mogu posve nedostajati. 'od obiju #ormi organizmu prijeti opasnost od !ipoproteinemije i de!idratacije zbog gubitka ogromne koliine bjelanevina (pojaanim ljutenjem povrni" slojeva epiderma) i teku1ine. 'roz takvu "ipereminu kou pojaano se gubi i toplota pa bolesnici osje1aju zimicu. %akvi bolesnici se ale na optu malaksalost i iscrpljenost! a od subjektivni" simptoma dominiraju jak svrbe koe0

2CI

/ritrodermije su polietioloki sindrom jer i" mogu izazvati razliiti #aktori. Dijele se na primarne i sekundarne. 7'.M:',& &'.9'0D&'M./& dijele se na eritrodermije nasljednog i eritrodermije steenog karaktera. Brimama eritmdermija nasljednog karakteraje je erLt"rodermia ic"t"Losi#ormis congenita. /ritrodermije steenog karaktera mogu nastati usljed9 toksinog dejstva medikamenata! prilikom upotrebe ekstremno visoki" koncentracija! ali i i pri normalnom doziranju neki" lijekova! npr. soli zlata! antimalarika! antidijabetika! itd. alergijskih reakcija organizma nakon unoenja terapijski" doza lijekova. Obino poinju na #leksornim stranama trupa i ekstremiteta! a zatim se generaliziraju. hronine lim#atine leukemije! prema nekim autorima ak u 6I7 sluajeva. Eodgkinove bolesti! #ungoidnog granuloma! nepo*natih ra*loga. %akva je BitLriasis rubra Eebra! kod koje uz eritrodermiju uvijek ide ispadanje kose! obrva! nokata i atro#ija koe. S&%+,D:',& &'.9'0D&'M./& nastaju generalizacijom postojei! dermatoza! npr.9 psorijaze! neurodermitisa! ekcema! dermoepidermitisa! kandidijaze (naroito dojenadi)! piogene in#ekcije dojenadi (mb. &itter von &itters"ein)! seboroinog dermatitisa dojenadi (erLt"rodcrmia desRuamativa 8einer) li"ena rubera planusa. $tarake se eritrodermije esto razvijaju iz seboroinog dermatitisa! a ostavljaju iza sebe li"eni#iciranu i "iperpigmentisanu kou. Eistoloki kod sekundarni" eritrodermija nalazimo karakteristike oboljenja koje se generalizovalo. 'ada se eritrodermija povue ponovo se ukau znaci primarnog oboljenja. %erapija sekundarni" eritrodermija9 >ijeiti osnovnu dermatozu! uz vitaminsku terapiju! korekciju proteinskog i mineralnog disbalansa. /ritrodermija 4 opasnost od bakterijske superin#ekcije. Opte zatitne mjere protiv bakterijski" superin#ekcija (naje1e su #urunkuli! apscesi! trombo#lebitisi) provode se antibioticima. $vrbe se moe ublaiti anti!istaminicima! psi"osedativima ((taraN). =e<utim! u sluaju da je eritrodermija pretea ili simptom leukemije! Eodgkinove bolesti ili granuloma #ungoidesa! pruritus je esto veoma intenzivan i teko se moe kupirati. stovremeno je prognoza ovi" eritrodermija loa zbog prisutnosti maligne bolesti. 8okalna terapija provodi se kupkama koje sadre ulja i katranske preparate da bi se ublaila upala i pruritus koe! zatim emulzijama ulja uvodi (enguentum emolliens). U nekim sluajevima moe da se primjenjuje i #izikalna terapija (UV4zraenje).

2C2

L#C.EN !&/E! "LAN&S

/tiologija Ovo oboljenje do danas etioloki nije objanjeno. $ve e1e se dovodi u vezu sa promijenjenim imunobiolokim prilikama u organizmu. ,eki lijekovi! npr. zlato i streptomicin! zatim neke "emikalije! npr! #ilmski razvijai! mogu da prouzrokuju li"enoidnu reakciju pa ak i pravi li"en ruber planus. 6retpostavlja se da medikament latentnu predispoziciju, ili ak latentnu fazu oboljenja pretvara u kliniki manifestno oboljenje" 'linicka slika ,aj1e se mani#estuje u lokalizovanom obliku sa predilekcionim mjestima na fleksomim stranama podlaktica. u blizini zgloba ake! na koi potkoljenica! na bonim stranama trupa! a naroito u predjelu pojasa. Bromjene se istovremeno mogu javiti i na bukalnoj sluzokoi i genitalama. Brimarna e#lorescenca je papula veliine glave iode do nekoliko mm u promjeru! poligonalnog oblika! zaravnjene povrine koja ima votani sjaj! naroito pri kosom osvjetljenju. ,a povrini se vidi bjeliasta> mre2asta kerato*a! tzv. Fick!amove are koju "istoloki ini neravnomjerno proirenje granuloznog sloja. Bapula u cjelini ima ruiastu ili ruiasto4ljubiastu boju! Bromjene prati jak svrbe. U okolini stari" promjena vide se lineamo raspore=ene nove lezije koje nastaju kao posljedica 'dbnerovog #enomena na mjestu eanja. Bromjene na sluznicama lokalizovane su na stranjem dijelu bukalne sluznice. Aa eritematoznoj sluzokoi vidi se bjeliasta, mreasta !iperkeratoza! moe biti lokalizovana i genitalno. 'dbnerovim #enomenom oznaava se pojava e#lorescenci nekog oboljenja na mjestu me"anikog podraaja! a javlja se obicno par dana nakon podraaja. ,a osnovu mor#olokog izgleda promjena razlikuje se nekoliko oblika 8i"ena rubera planusa. %ako npr. ako promjene imaju prstenast oblik oznaava se kao anularni li"en ruber (lic!en ruber anularis)! ako im je povrina neravna! verukozna! oznaava se kao lic!en ruber verrucosus! a on se naje1e mani#estuje na prednjoj strani koe potkoljenica i dorzumu stopala. Bonekad je! samo na osnovu klinikog izgleda! veoma teko de#erencijalno4 dijagnostiki odvojiti verukoznu tuberkulozu. Oboljenje ima "ronini tok sa recidivima koji mogu da uslijede i nakon vie mjeseci i godina. ".S907:90 0;%: S .%:. /pidermis je zadebljan usljed akantoze! "iperkeratoze i proirenja granularnog sloja! a u kupolasto proirenim papilama nalaze se jasno ogranieni lim#ocitni in#iltrati. $e&apija; $peci#ina terapija li"ena rubera ne postoji. Aato to nije iskljuena mogu1nost nekog in#ekta! kao provociraju1eg momenta! ordinira se 1enicilin! antimalarik $esoc!in! kortikosteroidi u niskim dozama ,a sluzokoe se apliciraju sintetski derivati retionine kiseline. 'od erozivni" promjena na sluznici usne upljine aplicira se bet!ametazon valerat (>ec. de sprej). Brimjena kortikosteroidni" masti! pod okluzijom! ima povoljan e#ekat na kone promjene.

2CF

&'.9&M:90<,& D&'M:90<&
E!; .E(A E6S&'A #+&( (&L #,O!(E
Oboljenje nedovoljno razjanjene etiologije koje karakterie polimorfnost promjena na koi. Brema klinikoj slici razlikuju se dva oblika 9.7 M.,+S 4 laki 4 za"vata kou! nije pra1en poreme1ajem opteg stanja bolesnika! 9.7 M:.+S 4 tei oblik 4 za"vata kou i sluzokoe i pra1en je poreme1ajem opteg stanja Etiologija; 'ao naje1i etioloki momenat navode se virusi! bakterijalne in#ekcije. ma miljenja da je to oboljenje ustvari alergid na neku #okalnu in#ekciju ili medikament. ,isu iskljueni ni neki #otodinamski #aktori jer se oboljenje javlja sezonski! naje1e u prolje1e i jesen. U najnovije vrijeme ima miljenja da bi oboljenje moglo biti i autoimune etiologije. Klinicka slika Oboljevaju svi dobni uzrasti! a naje1e mla<e i srednje ivotne dobi. 8aki oblik nastaje akutno! a karakterie ga pojava multi#ormni" promjena9 eritema razliite veliine! mada su naje1e veliine novca! eritemo4urtika! papula! vezikula i bula. Bredilekciona mjesta su dorzumi ruku i nogu! koa dlanova i tabana! ekstenzome strane podlaktica i potkoljenica. 'linikom slikom dominiraju okrugle> modrikasto6 ru2iaste mrlje ili *aravnjene eksudativne papule koje u centru bjeliasto prosijavaju! tzv. PirisP6oblici. (koje eksudacija jaa! promjena se u centru pretvara u bulu. U nekim sluajevima oboljenje od samog poetka ima bulozan karakter. %eki oblik! erLt"ema eNsudativum multi#orme maius (s)ndroma Stevens6/ohnson)! poinje visokom temperaturom! optom iscrpljenou i buloznim erupcijama na sluzokoama usne upljine! larinksa! #arinksa! tra"eje! slunice nosa i genitala! kao i na oku te brojnjm bulama na koi. =je"uri na sluznici usta brzo pucaju i stvaraju se erozije. /rozije na usnama prekrivaju se sme<im krustama. Ovaj oblik esto je pra1en komplikacijama uvidu pleuritisa te reumatoidnim tegobama od strane zglobova! a nerijetko se u toku bolesti razvije i pneumonija! naje1e virusnog porijekla. Bonekad se i kod blaeg oblika javljaju promjene na sluznicama. U takvim sluajevima iskljuivo je za"va1ena sluznica usta! a opte stanje bolesnikaje narueno. Eistopatoloka slika. U epidermu je prisutna spongioza! tj. edem unutar sloja spinozni" 1elija. U dermu su prisutni znaci vaskulitisa sa lim#ocitarnim in#iltratom! a kone mani#estacije su odraz vaskularnog ote1enja izazvanog imunokompleksima. DD =ada se na osnovu karakteristinog! multi#ormnog izgleda lezija lako postavlja klinika dijagnoza! u sluajevima koje karakterie iskljuiva pojava bula na koi! di#erencijalno4 dijagnostiki dolaze u obzir druge steene bulozne dermatoze! npr. vulgarni pem#igus ili bulozni pem#igoid $e&apija; %ragati za noksom koja je dovela do oboljenja. Yto podrazumijeva! izme<u ostalog! i sanaciju #okusa. 'od tipa minus lezije se ubrzo povlae nakon ordiniranja antibiotika irokog spektra ili! ako je bolest nastala kao alergijska mani#estacija na lijek! im se lijek izlui iz organizma. Opta terapija podrazumijeva i primjenu vitamina! naroito - i >. %eki oblik! tip maius. za"tijeva veoma ozbiljan terapijski pristup. Brimjenjuju se srednje doze kortikosteroida! u teim sluajevima ak i visoke doze! koje se brzo sputaju sa popravljanjem opteg i lokalnog statusa bolesnika. Bonekad je potrebna i internistika 2CC

kardijalna terapija! a u veoma tekim sluajevima i transfuzije krvi Botrebno je veliku panju posvetiti lokalno terapiji koe i za"va1enim vidljivim sluzokoama. %a terapija slina je lokalnoj terapiji pemfigusa. Brognoza. Oboljenje je sklono recidiviranju.

E!; .E(A NO'OS&(

'araktene pojava bolni"! eritemo4nodozni" e#lorescenci lokalizovani" naje1e na prednjoj strani potkoljenica. /tiologija. =ada etiopatogeneza nodoznog eritema nije potpuno rasvijetljena! smatra se da nodozni eritem spada u skupinu kutani! ili supkutani! alergijski! vaskulitisa. $pektar noksi ovog oboljenja veoma je irok. 'ao naje1i etioloki momenti ipak se navode #okusi9 streptokokni (naroito angina)! stafilokokni! ali i druge bakterijalne (lepra i si#ilis)! gljivine (dermato#iti) i protozoalne (tri"omonijaza! "elminitijaza! malarija) in#ekcije. Dalje preosjetljivost na lijekove 4 naroito salicilate! sul#onamide! oralne kontraceptive Z zato se esto javljaju u trudno1i! antibiotike (naroito penicilin! ali i druge). 9irusne infekcija (in#ulence! psitakoze! ornitoze). U ovu skupinu najvjerovatnije spada oblik nodoznog eritema koji se javlja u toku mb. >e"cet. ,odozni eritem moe da bude simptom malignog oboljenja (Eodgkin! lim#om! leukemija). Bojava ovog oboljenja u djeijem uzrastu naje1e je vezana uz tuberkuloznu primoinfekciju. 'od odrasli" se nerijetko javlja i kao popratni simptom kod sarkoidoze. /rLt"ema nodosum nastaje kao posljedica "ematogene diseminacije alergena na senzibilisanu kou. Dakle slino multi#ormnom on je alergoid. De1e oboljevaju ene. 'linicka slikaU prodromalnom stadiju! uz postojanje znakova neke druge bolesti (tuberkuloze. sarkoidoze! duboke tri"o#itije! reumatizma)! uz umjerene bolove u zglobovima! ponekad i pove1anu temperaturu! na prednjoj strani potkoljenica javljaju se prilino neotro omeDeni eritemi. U tom stadiju vorovi se vise pipaju nego vide a ko2a i*nad njih je elevirana! *acrvenjena bolna da bi ubrzo postala jae napeta i sjajna. &ijetko se ovakve promjene jave i na koi podlaktica i natkoljenica. Bromjene se javljaju u naletima pa su zbog toga nodusi u razliitim evolutivnim #azama. %okom vremena boja koe iznad vorova se mijenja! slino mijenjanju boje kod "ematoma! kao posljedica krvarenja u vorovima nastalog per diapedesin! od crveno6lividne! preko 2ukasto6*elenkaste do smeDe. Dvorovi nikad ne ulceriraju. Oboljenje prolazi za C43 nedjelja. &ijetko recidivira. Eistopatoloka slika. U supkutisu i dubljim djelovima kutisa nalaze se dilatirani i upaljeni krvni sudovi (duboki vaskulitis). 8aboratorijske pretrage. Ubrzana sedimentacija! leukocitoza. a ako je u pitanju streptokok kao etioloki #aktor pozitivni su reumatski testovi. 'od sarkoidoze BBD4reakcija je negativna! ali je pozitivan 'Veimov test! odnosno reakcija! a na rendgenu plu1a prisutna je "ilarna lim#adenoza. DD. /rLt"ema induratum >azin koji se lokalizuje na #leksornim stranama potkoljenica i sklon je ulceracijama. Dolazi u obzir erizipel trombo#lebitis. %erapija. /tioloka terapija 4 prona1i i odstraniti uzrok antibioticima i sl. 'od tei" oblika indicirana je i primjena kortikosteroidni! preparata! srednje doze kortikosteroida kratko vrijeme! a zatim se doza brzo sputa. 8okalno se primjenjuju oblozi *uro+a! vie mirovanja u krevetu! a zatim sredstva za brzu resporpciju upalnog in#iltrata. 8asonil ung.! >utazolidin

2CH

ung.! a kako je oboljenje alergijske prirode mogu se aplicirati i kortikosteroidne masti pod okluzijom.

E!; .E(A C.!ON#C&( (#)!ANS

/tiologija Uzronik je =orrelia =urgdor#eri! spiro"eta iji su rezervoar umski glodari! a u /vropi je naje1e prenosi krpelj Nodes ricinus i mu"a peckalica $tomoNLs calcitrans. 'linicka slika ,ajranije 4 pojava eritemato*ne mrlje koja je naje1e lokalizovana na ekstremitetima! ali moe i na trupu. /ritem se dosta brzo iri u okolinu! dok centralni dijelovi blijede. /ritem dostie velike razmjere (@H cm pa i vie) stvaraju1i velike! prstenaste promjene sa svijetlocrvenim lagano i*dignutim rubom. ,elijeen eritem traje C nedjelje! ali moe perzistirati i due od godinu dana. Bonekad je pra1en i optim simptomima9 poviena temperatura! mialgije! artralgije! ali i ozbiljnije mani#estacije9 kardijalne i neuroloke (serozni meningitis! ponekad i ence#alitis! somnolencija! paraliza kranijalni" nerava). U takvim sluajevima "ronini! migriraju1i eritem samo je kona mani#estacija oboljenja koje nosi naziv mb0 > me. (ko se terapija "roninog migriraju1eg eritema provede na vrijeme moe se prevenirati razvoj 8vmove bolesti. DD 4 /rLt"ema anulare centri#ugum ima manji promjer! a rub je urtikarijalno izdignut iznad okolne koe. %erapija. Opta antin#ekciozna terapija provodi se penicilinom 2!F mega jedinica u toku 2I4 2F dana! ili per os F4C grama dnevno jednako dugo. Dobar e#ekat postie se i tetraciklinima HN3I mg dnevno deset dana.

E!; .E(A ELE+A &( E '#& #N&(

&ijetka dermatoza! "roninog toka! koja traje 34FI godina $matra se da je oboljenje odraz reakcije preosjetljivosti na bakterijske antigene i toksine. &eakcija se odvija na speci#ino senzibilisanim krvnim sudovima po tipu imunoloki" reakcija. 'linicka slika Bredilekciona mjesta ekstenzorni! strana ekstremiteta! naroito iznad zglobova! na nosu i ukama. Boetna promjena je crveni vori, promjera ,(;< mm! a onda se javljaju ploasti crveni infiltrati! tvrde konzistencije. $tariji vori1i mogu i spontano da se povuku ostavljaju1i iza sebe pigmentnu mrlju! ali se istovremeno javljaju novi. 9&':7./:. $imptomatska. Brimjenjuju se sistemno kortikosteroidi! sintetski antimalarici (&esoc"in tbl.) ili sul#onski preparati (Dapson tbl. M3 mgQdan). Unato primijenjenoj terapiji oboljenje je sklono recidivima.

E!; .E(A AN&LA!E CEN !#,&)&(

/tiologija ove bolesti nije poznata. % .,.-%: S .%: Eronino oboljenje koje se javlja kod oba pola srednjeg ivotnog doba. Boinje crvenim papulama ili ploastim eflorescencama veliine novca koje se veoma brzo poveavaju u eritematozna polja koja se peri#erno ire! a centralno regrediraju! tvore1i prstenaste promjene sa u*dignutim> tamnocrvenim rubom vre kon*istencije.

2C3

Bromjene mogu imati promjer od 1 do 1H cm! ne prave1i nikakve subjektivne teko1e. Eistopatoloka slika. /rLt"ema anulare centri#ugum! kao i erLt"ema elevatum diutinum su granulomatozni vaskulitisi koje karakterie prisustvo lim#ocita! plazmocita! "istocita i dinovski" 1elija. 9&':7./: %ragati za #okusima u organizmu. $imptomatska terapija moe da se provodi sistemno kortikosteroidima. U lokalnoj terapiji primjenjuju se kortikosteroidne masti pod okluzijom.

2C6

S$'=&1 %01& (1ruritus)

Bruritus je subjektivni osje1aj svrbea koe. =oe biti generaliziran i lokaliziran! a oba mogu da se jave i na kliniki nepromijenjenoj koi. 'ao posljedica svrbea nastaju lineame ekskorijacije! na koje se esto nadovee sekundama bakterijska superin#ekcija. )eneralizirani svrbe moe da prati poreme1aj metabolizma e1era (pruritus diabeticorum)! bilirubina (pruritus ictericus ili hepalicus)! a #izioloke promjene u #unkciji lijezde s unutranjim luenjem (npr. pruritus u graviditetu! pruritus kod hiper i hipoparatireoidi*ma) oboljenja nervnog sistema (pruritus kod bolesnika sa tumorom mozga)! maligne tumore (paraneoplastini pruritus! naje1e kod maligni" oboljenja "ematopoetskog sistema)! neurovegetativnu labilnost (pruritus neurovegatativus)! a kod stariji" osoba moe da se javi *bog suhoe ko2e koja je uslovljena involutivnim procesima tog ivotnog doba! a moe da bude i znak mineralnog disbalansa. 8okalizirani pruritus ogranienje na pojedine regije tijela. Osim koe mogu da svrbe i sluznice koje su u blizini koe9 nos! usne! jezik! #arinks! konjunktiva! uretra! genitale! anus. Ovdje 1emo opisati pruritus anusa i vulve. 7ruritus analis et perianalis nalazimo e1e kod mukaraca! a naje1i razlozi su9 oboljenje rektuma, parazitoza, metabolike bolesti! preosjetljivost na alergene koji su dospjeli alimentamim putem ili spolja (npr. razne boje iz odje1e! deterdent! toaletni papir)! a moe biti i odraz reflektome reakcije kod oboljenja urogenitalnog aparata. 7ruritus vulvae je simptom nekog oboljenja. $vrbe je stalan, najjai preko noi i dovodi do nesanice i pravi" neurastenini" stanja. Bruritus vulve moe biti ezgogenog i endogenog porijekla. ,aje1i egzogeni uzronici su vaginalne in#ekcije (colpitis) izazvane bakterijama! kandidom albikans! tri"omonasom! oksiurama koje dospijevaju iz mara! ponekad i stidne vai. /ndogeni uzronici pruritusa vulve veoma su raznoliki. Bruritus vulve moe da bude simptom bolesti unutranji" spolni" organa! bolesti )it4a! jetre (naroito ako ga prati ikterus)! bubrega sa znacima uremije! poreme1ajima metabolizma! leukemije! pemiciozne anemije! "ormonalne dis#unkcije (manjak estrogeni" "ormona)! bolesti ivanog sistema i jedan od prvi" znakova diabetesa mellitusa. $e&apija p&u&itusa; /tiolokaUUU to nije lako s obzirom na etiologiju pruritusa. 'od generaliziranog pruritusa! ako smo iskljuili sve organske etioloke momente! blagotvorno djeluju sedativi. -"lorpromazin 8argactil drugi. >arbiturate treba izbjegavati jer oni mogu da pojaaju svrbe. 8okalno moemo dati blage kupke u kamilici ili !rastovoj kori! zatim miksturu agitandu! kao i masti ili alko!ole s anestezinom koji! naalost! izaziva senzibilizaciju koe. 'od promjene lokalni" antipruritika u alko"olu treba voditi rauna da alko"ol isuuje kou! a to! samo po sebi moe da pojaa pruritus. 'od lokaliziranog pruritusa vulve i anusa treba tragati za etiolokim agensima koji izazivaju pruritus i provesti etioloku terapiju. Ukoliko je pruritus vulve posljedica "ormonalne dis#unkcije! terapija se provodi sa ;< mg estradiola im. jednom nedjeljno! odnosno F puta nedjeljno po 3 mg. 'ao krajnja mogu1nost! kada zakau svi pokuaji etioloke i simptomatske terapije! moe se prmijeniti operativno odstranjivanje! odnosno vulvektomija0

2CM

=0 &S9. :D,&%S: %01&

=> /OLES # 0L#$E-'A LO$N#CA
8ojne lijezde su "olokrine acinozne lijezde krukastog oblika! iji se izvodni kanal otvara u #olikulami kanal. 'oa je veoma bogata lojnim lijezdama. $matra se da i" ima oko CII.III. One lue loj koji potpomae elastinosti koe! a spreavaju1i naglo isparavanje vode! loj titi organizam od naglog gubitka toplote. ,ajve1i broj lojni" lijezda nalazi se na koi kapilicijuma! lica! na granici lica i kapilicijuma! retroaurikulamo! presternalno i interskapulamo. 8ojnim lijezdama bogate su i regije genitala. +unkcija lojni" lijezda regulisana je vegetativnim nervnim sistemom! polnim "ormonima i gonadotropnim "ormonom "ipo#ize. Erana bogata mastima! jaki *aini! alkohol! ka#a> pojaavaju klinike simptome seboreje (diseboreje). zraz dLsseborr"oea ili seborr"oea podrazumijeva kvantitativne i kvalitativne promjene u izluivanju loja. $eboroini dermatitis je upala koe koja nastaje kao posljedica pojaanog luenja lojni" lijezda! jer je sebum sam po sebi iritativan (naroito slobodne masne kiseline). $eboroini dermatitis moe da nastane kod tek ro<eni" beba! kod djece i kod odrasli".

=>=>'ermatitis d5sseborr*oica neonatorum et infantum (Tjemenjaa)

Dermatitis seboroine prirode najranijeg ivotnog uzrasta odlikuje se svojim speci#inostima! kako po toku bolesti! tako i po predilekcionim mjestima. ,jegova 'linicka slika uslovljena je biolokim karakteristikama koe tog ivotnog perioda! a to je sklonost eksudaciji. Etiologija Boreme1aj lojni" lijezda provociranje djelovanjem androgenih hormona! naje1e u prva tri mjeseca ivota koje je dijete pasivno dobilo od majke. U kasnijem toku obojenje podrava ga neadekvatna pre"rana9 manjak vitamina i viak masti u is"rani. Klinicka slika Odma" po ro<enju ili neto kasnije. Obino u prva tri mjeseca ivota. Bredileciona mjesta su kapilicijum i intertriginozni predjeli. ,a eritemato*noj ko2i kapilicijuma nalaze se naslage 2ukastih> masnih ljusaka! ispod koji" ko2a ubr*o poinje da kvasi (narodni naziv je tjemenjaa). 'od dojeneta ne dijagnosticiramo seboroini dermatitis bez a#ekcije kapilicijuma. stovremeno na koi lica! naroito u predjelu obrva! na koi intertriginozni" predjela! naroiti ingvinalno i glutealno! koa je zacrvenjena! edematozna! sa mjestiminim naslagama u1kasti" ljuskica. ,a tim predjelima naroito esto dolazi do madidacija i sekundame superinfekcije bakterijama i gljivama (kandidom albikans). Bromjene ,& S$'=&! toje veoma vano u di#erencijalnoj dijagnozi prema neurodermitisu. $eboroini dermatitis novorodenadi i male djece! pod uticajem terapije povlai se ali esto recidivira do navrene druge godine ivota! kada nastaje aseboroina #aza. U pubertetu! veoma esto! ponovo se javlja seboroini dermatilis. ,ekada ve1 u samom poetku moe pre1i u najteu #ormu oboljenja! generalizovanosti seboroini dermatitis! tzv. er$throdermia des;uamativa %einer" Di#erencijalna dijagnoza. $emi8 caseosa9 ve1 na ro<enju itava koa novorodeneta prekrivena je bjeliastou1kastim naslagama koje su sekret lojni" lijezda i deskvamirani epidermis sa languo dlaicama. Obino iezava nakon par dana. pak je najvanija di#erencijalna dijagnoza prema neurodermitisu koji se javlja nakon navrenog tre1eg mjeseca! a promjene jako svrbe. :cne neonatorum su retencione ciste nastale kao posljedica pove1anog luenja loja pod

2C5

uticajem majini" "ormona (kao i verniN caseosa). %o su bjeliaste papulice na koi lica koje spontano iezavaju. $e&apija Dovoljna je samo lokalna terapija. Aa smirenje upale eksudacije primjenjuju se oblozi ,acidi borici a u uz izvjesne mjere opreza u ovom dobnom uzrastu. ,e primjenjivati je istovremeno na velike povrine koe zbog mogu1nosti resorpcije i toksini" e#ekata. Umjesto nje mogu se primijeniti oblozi od kamilice i kupke u blagom rastvoru "ipermangana. 'ako se ovakva koa lako superin#icira bakterijama i gljivicama! naroito ingivinalno i glutealno! primjenjuje se 2- gencijana u vodenoj otopini. 'ada se eksudacija smiri moe se primijeniti ?- sumpor u miksturi agitandi. 'ada su promjene sasvim suve! moe se primijeniti antiin#lamatoma terapija F!37 ung. C drocortison! 24F puta dnevno! ali ne due od sedam dana. &'L9"'0D&'M.: D&SQ+:M:9.$: &.,&' ,ajte2a #orma seboroinog dermatitisa male djece! naroito dojenadi. ,astaje diseminacijom i kon#luencijom arita seboroinog dermatitisa. Brimarna arita oboljenja su na glavi! obrazima i intertriginoznim mjestima! osobito ingvinalno i genito#emoralno. 'oa je svijetlocrvene boje! edemato*na> mjestimino pokrivena 2ukastobjeliastim ljuskicama. Garita oboljele koe brzo se ire u okolinu i me=usobno konfluiraju. %akvo stanje generalizacije promjena na koi! pra1enoje vrlo esto tekim optim stanjem9 visoka temperatura! prolivi! povra1anje i postoji velika opasnost od de"idratacije djeteta. ,a takvoj koi uvijek prisutna superin#ekcija bakterijska i gljivina! naroito kandidom albikans. Ovakvo dijete potrebno je uputiti u bolnicu. $e&apija 07;9: 9&':7./:. Brovodi se = penicilina! a proljev i povra1anje i mjere re"idratacije provode se prema uputstvima pedijatrijski" naela. 0%: ,: 9&':7./:. sta je kao kod seboroinog dermatitisa.

=>?> 'ermatitis d5sseborr*oica (seborr*oica) adultorum

%o je hronina! povrna upala koe seboroinog predjela koju karakterie samo omeDeno crvenilo ko2e sa 2ukastim ljuskicama. ,aje1e su za"va1eni slijede1i dijelovi koe9 koa kapilicijuma! nazolabijalni predio! predio obrva! mentolabijalni sulkus! retroaurikulami predio! presternalna i interskapulama regija! periumbuikalni i perianalni predio! kao i intertriginozni predjeli. U rjedim sluajevima moe da bude za"va1en i prepucijalni prostor. Etiopatogeneza; Boreme1aj #unkcije lojni" lijezda pra1en "roninim! povrinskim zapaljenjem koe. %aan uzrok seboroinog dermatitisa nepoznat je! vjerovatnoje pod uticajem genetski" #aktora. Brekomjerno i a#iziloko luenje loja samo po sebi djeluje iritativno. U zadnje vrijeme sve je vie miljenja da bi Bitvrosporum ovale mogao biti dodatni uzronik upale i deskvamacije! jer on moe da aktivira komplement i uzrokuje upalu. ,jegovo prisustvo na seboroinom terenuje sekundarno! kao posljedica patolokog zbivanja koje prua povoljne uslove za njegovo razmnoavanje. Uloga "ormonalni" #aktora ne moe se zanemariti s obzirom na pojavu bolesti u doba puberteta i iezavanja bolesti u poodmaklim godinama! kao ni uticaj nervnog #aktora (vegetativni nervni sistem). ,e samo da "ormoni polni" lijezda utiu na #unkciju lojni" lijezda (androgeni stimuliraju! a estrogeni in"ibiraju). /gzogeni #aktori (stres! zamor) kod ovi" osoba pogoravaju klinike mani#estacije bolesti. z didaktiki" razloga prvo 1emo opisati seboreju vlasita i lica! a zatim seboroine mani#estacije na ostaloj koi.

2CO

De&)atitis sebo&&/oica capillitii (sebo&eja -lasi8ta)

Veoma esto oboljenje! naroito kod odrasli" mukaraca. 'linicka slika 'oa kapilicijuma je svijetlocrvene boje s naslagama ljuskica ukastobjeliaste boje. Diseboreja vlasita esto je udruena sa patolokim oroavanjem koje se mani#estuje sitnim ljutenjem u obliku peruti (pitvriasis)0 8juske se sastoje od roevine i djelimino od sasuenog sekreta lojnica. (ko postoji samo perutanje vlasita onda je to pit)riasis sicca! (od grke rijei pitiron to znai mekinja). a ako je udrueno s masnom (oleoznom) diseborejom ljuske su masne i to je pit)riasis steatoides. 7it)riasis amiantacea Z je ekstremni 4 najjai oblik seboroinog dermatitisa kapilicijuma. Ditav kosmati dio prekriven je obilnim naslagama ukaste boje koje se kao ovratnici penju uz dlaku! tako da je kosa sljepljena. spod postoji kvaenje koe poglavine i esto! zbog sekundame superin#ekcije! veoma neprijatan miris. Bromjene svrbe. $eboreja kapilicijuma se rijetko javlja izolovano. ,aje1e istovremeno nalazimo crvenilo i ukasto lamelozno ljutenje u predjelu obrva i na rubu vlasita prema licu (to je tzv. corona seborr!oica). koa u predjelu nazolabijalni" brazda! koa regio mentum kao i rubova oni" kapaka (ble#aritis) isti" je karakteristika. Brije ili poslije! naravno ako za to postoji genetska predispozicija! seboreji kapilicijuma mukaraca pridrui se ispadanje kose9 alopecia seborr!oica DD9 psoriasis vulgaris (bez istovremeno prisutni" psorijatini" lezija na drugim dijelovima tijela! na osnovu samo klinikog pregleda! teko ju je odvojiti). 7ovrne dermato#itije vlasita iskljuuju se na osnovu nalaza nativnog preparata i kulture na gljivice. 9&':7./: je dugotrajna uz este ljekarske kontrole. U terapiji dobar e#ekat ima salicil(rezorcin alko!ol! zatim sumporr(ezorcin alko!ol! bijeli ivin precipitat ili #luocinolon ($Lnalar gel). Dobar terapijski uspje" postie se lokalnom primjenom ketokonazola! a kod naroito teki" sluajeva dolazi u obzir i sistemna primjena.

Sebo&oi,ne )ani'estacije od&asli/ na ostaloj ko%i

>olesti poinje sitnim, ukastocrvenim, perifolikulamo smjetenim mrljicama! koje se periferno ire i konfluiraju. Bovrina je prekrivena sitnim ukastim ljuskicama. ,astaju promjene razliite po obliku! ali sve karakterie jasna omeDenost od ostale ko2e! 2ukastocrvena! malo edemato*na ko2a sa sitnim u1kastim ljuskicama i tendencija da centralno nastaje postepena regresija (boja arita postepeno blijedi)! a peri#erno se ire. $vrbe je uvijek prisutan ali slabijeg intenziteta u odnosu na svrbe seboreje kapilicijuma. Bredilekciona mjesta su koa presternalne regije, periumbilikalno, interskapularno, genitokruralno, retroaurikularno eritodermije naroito kod stariji" osoba. &je<e se javlja u #ormi diseminiranog makuloznog egzantema! naroito zimi zbog noenja tople vunene odje1e. Oboljenje je stepenovano prema klinikoj slici! pa se na osnovu toga razlikuje nekoliko kliniki" oblika9 dermatitis seborr"oica pit)riasi#ormis! psoriasi#ormis! petaloides (oblik podsje1a na listove biljke)! #igurata ili geographica. ! &%S+': ,. 0= .% seboroinog dermatitisa za"vata velike pregibe! submamarnu regiju i umbilikus! kao i retroaurikularnu regiju. %o je 'linicka slika intertriginoznog dermatilisa svijetlocrvene boje koe sa kvaenjem i krustama. Berigenitalni predio je u ovakvim sluajevima uvijek za"va1en. &edovni pratilac ovog oblika je bakterijska i gljivina superin#ekcija. 2HI

$eboroine mani#estacije na koi pra1ene su seboroinim mani#estacijama kapilicijuma i lica. ".S907:90 0;%: S .%:. Bodsje1a na "istopatoloku sliku psorijaze! a razlikuje se od nje prisustvom spongioze u epidermu kod seboroinog dermatitisa. DD9 vulgarna psorija*a (psorijatine lezije su otro omedene prema okolnoj koi! ljuske su su"e! srebrnobijele boje! vrsto prijanjaju uz podlogu! dok su ljuske kod seboroinog dermatitisa na dodir vie masne! u1kaste ili u1kastosme<e boje! lake se odvajaju od podloge). (ko su lezije seboroinog dermatitisa lokalizovane na trupu di#erencijalna dijagnoza prema pitirija*is ro*ei i tinei korporis moe biti oteana. 'od seboroinog dermatitisa nedostaje primami kotiledon i oboljenje recidivira. 'od tinee korporis nativni preparat i kultura na gljivice (dermato#ite) pozitivni su. ntertriginozno lokalizovane oblike seboroinog dermatitisa treba razlikovati od intertriginoznog oblika kandidija*e. Di#erencijalna dijagnoza teaje tim vie to se na seboroini dermatitis intertriginozni" podruja sekundarno nadovee in#ekcija kandidom albikans. ,e treba izgubiti iz vida injenicu da seboroini dermatitis moe da prati neke opte bolesti! kao to su parkinsonizam! endokrini poreme1aji! neki oblici mentalne retardaeije! poreme1aj rada nadbubreni" lijezda i gonada. 9&':7./:. U optoj terapiji primjenjuju se trankvilizatori! vitamini! naroito >. 8okalna terapija provodi se sumpornom miksturom i katranskim preparatima. 'od vlani"! intertriginozni" oblika dobar e#ekat postie se bojama (F7 gencijana violet). U lokalnoj terapiji seboroinog dermatitisa vanoje djelovati na superin#ekciju. %a terapija analogna je terapiji odgovaraju1i" dermatoza. ,aslage ljusaka s oboljele koe odstranjuju se ?salicilom u vazelinu. +izikalna terapija takode moe biti od koristi 4 promjene na koi dobro reaguju na UV4svjetlo.

?> ACNE +&L)A!#S

(cne vulgaris! jedna od naje1i" dermatoa mla<i" osoba! su bolest veoma kompleksne etiopatogeneze. MI45I7 mladi" osoba! prije svega adolesecnata! boluje od ove bolesti. Oboljenje se javlja podjednako i kod mukaraca i kod ena! a kliniki se mani#estuje u veoma raznim oblicima. Etiopatogeneza >olest su lojni" lijezda! tj. pilosebacealnog aparata s obzirom na injenicu da se lojne lijezde prazne u gornji dio #olikula dlake. One su idiodispozicionalno oboljenje. )enetski uticaj ogleda se u pojaanoj osjetljivosti receptora sebacealni! lijezda na androgene stimuluse. Vjerovatno je u pitanju poseban enzimski sistem koji u samom tkivu pretvara androgene prekurzore nadbubrenog porijekla! u manjoj mjeri ovarijalnog i testikularnog! u visoko aktivni metabolit di"idrotestosteron koji direktno stimulie sekreciju lojne lijezde. 7romjene su> dakle> samo u kvantitetu> a ne u kvalitetu i*luenog sebuma. 'od ovi" bolesnika takode ne postoji pove1ana produkcija androgena (nivo androgena je normalan). Bove1ana osjetljivost receptora za androgene "ormone postoji ne samo na 1elijama lojne lijezde ve1 i na 1elijama izvodnog! pilosebacealnog kanala. Bod uticajem androgeni" "ormona deavaju se dvije! u nastanku akni bitne promjene9 1( 70$&F:,& 7'0D+%-./& 0/: E( 0S9.0!0 .%+ :',& %&':90<&( 'ao posljedica toga stvara se %0M&D0,! keratotini ep koji onemogu1ava normalno pranjenje loja na povrinu koe. 'omedoni nastaju zbog ubrzanog stvaranja ronati" 1elija u gornjem dijelu #olikula i zbog nji"ove jae me<usobne povezanosti! to oteava nji"ovo istiskivanje prema povrini.

2H2

%re1i vaan momenat u nastanku akni je 1ropionbacterium (Br.)! anaerobni bacil! koji ivi kao sapro#it u in#undibulumu #olikula. On je znatno brojno pove1an kod osoba s aknama ve1 od doba puberteta. Od tri tipa ove bakterije (Bropionbacterium acnes! granulosum i parvum ranije su nazivani -orLnebacterium acnes tip ! ! i ) Br. granulosum ima najizraeniju #ermentnu aktivnost. ,jegovi enzimi imaju lipolitiku i proteolitiku aktivnost. /nzim lipaza cijepa loj na trigliceride i slobodne masne kiseline koje iritiraju zidove in#undbibuluma! tako da imaju znaajnu ulogu u patogenezi vulgarni" akni. Drugi enzimi (amilaze! proteaze i "ijaluronidaza) izazivaju peri#olikularnu in#lamaciju! kao i prostaglandinima sline supstance koje tako<e potiu od propionbakterijuma. Bropionbacterium acnes ima pozitivno leukotaktino dejstvo! a ima i imunogena svojstva pa dolazi do pokretanja aktivacije komplementa altemativnim putem. U toku ovi" procesa nastaju promjene koje se kliniki mani#estuju kao papule. U daljem toku in#lamatomog procesa dolazi do destrukcije epitala in#undibuluma i nastaje intra#olikulami apsces. 'liniki se te promjene mani#estuju kao papulo4pustula i pustula. U daljem toku dolazi do razaranja komedona! a keratin i dlake ulaze u derm i sa neutro#ilnim in#iltratom u okolini stvara se granulom stranog tijela. 'liniki se ove promjene mani#estuju nodusom. =ada su vulgarne akne genetski uslovljene! ne radi se o pojednostavljenom modusu nasljedivanja ve1 prije o poligenom nainu nasljedivanja. Klinicka slika Oboljenje obino poinje nein#lamatomim lezijama (komedoni) a zatim slijede in#lamatome lezije9 papule! papulopustule! nodusi i ciste. 2. 'omedoni se kliniki mani#cstuju kao cme takice smjetene #olikularno! a predstavljaju zatvorena pilosebacealna u1a nastala ostio#olikularnom keratozom. -rna boja posljedicaje oksidacije keratina. F. Dalji stadij u razvoju aknije #ormiranje papula svijetlocrvene boje. U poetku su veliine glavice pribadae! a kasnije imaju veliinu zrna bibera i uvijek su smjetene #olikularno. C. Dalji stadij u razvoju je pustula! a prelazni oblik! papula sa gnojnim vr"om! je papulo4 pustula. H. 'ako in#lamacija napreduje stvaraju se nodusi! pa ak i potkoni apscesi i #legmone. 8ezije su mnogobrojne. 'od neki" bolesnika lokalizovne su samo na koi lica! medutim! kod tei" oblika! za"vataju kou leda! naroito proksimalnu polovinu! presternalni predio! kou ramena i gornje tre1ine nadlaktice. %eki oblici vulgami" akni povezani su sa kariotipom e\\. 'linicka slika vulgarni" akni! dakle! stepenovanaje prema opsenosti patolokog procesa! pa na osnovu toga razlikujemo9 acne comedonica (kada u klinikoj slici dominiraju komedoni)! acne papulosa! acne papulo6pustulosa! acne pustulosa! acne nodosa! acne conglobata et abscendes. Brva tri oblika9 a. comedonica! papulosa i papulo4pustulosa! obino za sobom ne ostavljaju oiljke! dok ostali oblici ostavljaju oiljke! koji bolesnike! naroito ako su na licu! dovode do oajanja. $anjski #aktori u manjoj ili ve1oj mjeri! mogu da djeluju na tok akni. Vlaga u tropima doprinosi razvoju teki" oblika akni. . psihiki #aktori mogu dovesti do pogoranja akni. Brisustvo akni! s druge strane! stvara kod oboljeli" psi"iku tenziju koja povratnim putem izaziva jau napetost i pogoranje akni. +$6*rake i suneva svjetlost! nakon kretkotrajnog izlaganja imaju blagotvorni e#ekat zbog isuenja koe! ali due izlaganje dovodi do pogoranja jer izaziva "iperkeratozu #olikularnog u1a i dovodi do sebostaze. $ obzirom na etiologiju i patogenezu! osim ve1 opisani" akni (endogeno uslovljeni" akni)! akne mogu da se razviju u toku uzimanja neki" lijekova i to su takozvane :%,&.!0'M,&

2HF

koje mogu da nastanu u toku uzimanja tuberkulostatika ("idrazida izonikotinske kiseline)! u toku uzimanja oralni! kontraceptiva! ako nji"ova gestagena komponenta sadri derivat s androgenim djelovanjem! zatim u toku uzimanja antiepileptika koji djeluju na #olikul! vjerovatno putem androgena! zatim neki psino#armaci koji djeluju na #olikul putem vegetativnog i endokrinog sistema! i na kraju! ne smijemo zaboraviti da aknei#ormne erupcije mogu nastati u toku kortikosteroidne terapije! jer kortikosteroidi uzrokuju nekrozu #olikularnog epitela to dovodi do in#lamatorni" promjena koje se kliniki mani#estuju kao #olikulamo smjetene papule.
7'0M/&,&

&G<0G&,& :%,& ,astaju kod radnika zaposleni" u mainskoj industriji. %o su acne oleica koje izazivaju teka mainska ulja i iskljuivo su lokalizovane na mjestima kontakta! a to je koa podlaktica i natkoljenica jer su te regije najizloenije dejstvu mainski" ulja. Ove akne! kao i akne koje se javljaju kod radnika zaposleni" uproizvodnji katrana spadaju upro#esionalne bolesti. (kne se mogujaviti i u toku lokalne terapije sa katranima! zatim nakon mazanja nekim pomadama koje sadre briljantnin! zatim u toku rada sa voskom i para#inom. Ove akne javljaju se u svim dobnim uzrastima! ak i u starosti. DD 'o*acea (vazodilatatorna angiopatija sa cirkulatornim smetnjama u terminalnom krvotoku) javlja se kasnije! e1e obolijevaju ene. Bapule i papulo4pustule imaju ne#olikularni smjetaj! a javljaju se ne samo na koi lica ve1 i na koi oni" kapaka. Di#erencijalno4dijagnostiki dolazi u obzir i perioralni deramtitis. %erapija vulgarni" akni. 8ijeenjeje individualno razliito. ,apominjemo da ne samo da treba lijeiti akne nego i jaati samopouzdanje bolesnika (psi"oterapijski i medikamentozno)! to! uostalom! vai i za druge "ronine bolesti! na primjer za psorijazu. $avremena terapija akni! da bi bila svrsis"odna! mora da ima9 sebosta*ni (smanjivanje stvaranja loja)! komedolitiki i bakteriostatski e#ekat. Botreban je briljiv izbor i kombinacija vie metoda! to ovisi o klinikoj slici. Bacijentima je potrebno objasniti da terapija akni za"tijeva dosta vremena! strpljivost i upomost. %erapija vulgarni" akni dijeli se na optu! lokalnu i "igijensko4dijetetske mjere. Opta terapija. :ntibiotik per os primjenjujemo kod svi" oblika acne vulgaris (a.v.) osim kod a. comedonica. 8ijek izbora su tetraciklini9 'eom cin caps! a F3I mg per os HN2 caps. pola sata prije jela. )eomLcin se selektivno nakuplja u lojnim lijezdama i razvija bakteriostatino dejstvo na Bropionbacterium acnes in"ibiraju1i dejstvo njegovi" enzima! u prvom redu lipolitiki" enzima. On takode in"ibira leukotaksu i tako ispoljavaju svoje antiin#lamatorno dejstvo. Brije poetka terapije treba iskljuiti postojanje poreme1aja #unkcije jetre i bubrega. 'ako je ova antibiotska terapija dugotrajna potrebnoje kontrolisati kandidu u gastrointestinalnom traktu. 'ada prestanu da sejavljaju nove papule! a postoje1e ve1 regrediraju! doza lijeka se sniava na CN2 caps! dnevno! zatim FN2 caps.! a zatim doza odravanja9 2 caps. dnevno i kroz dui vremenski period. (ko pacijent ne podnosi )eomLcin! moe se ordinirati /rLtromicin caps. ili 8incocin caps. (ima odlino dejstvo! ali eslo izaziva gastrointestinalne smetnje). Dok pacijent uzima tetracikline ne treba da se izlae suncu! jer tetraciklini ine kou osjetljivom na sunce. 'ontraindicirani su u toku trudno1e. Osim antibiotika ordiniraju se sedativi9 8ibrium ili =elleril. +enobarbilon ne davati jer on pogorava akne. (ko se jave suicidalne ideje kod oboljelog! potrebanje dalji nadzor psi"ijatra. 'od teki" oblika akni! iskljuivo u bolnikim ustanovama! moe da se primijeni antiandrogen9 -Lproteiron tbl.! a 2II mg. $intetski preparatje (ndrocur. On ne djeluje speci#ino samo na lojnice ve1 na sve receptore za androgene! i zbog toga se ne primjenjuje u lijeenju mukaraca jer dovodi do #eminizacije. ,ajnovija terapija teki" oblika akni provodi se retinoidom iji je #abriki naziv &oaccutane. %o je sintetski derivat kiseline vitamina 8; zapravo to je 2C4cis retinoine kiseline! 2HC

stereoizomer vitamina ( sa generikim imenom izolretinoin. $intetski retinoidi imaju selektivno djelovanje na kou bez toksini! nuspojava !ipervitaminoze 80 zotretinoin ima selektivan uinak na lojnice smanjenjem proizvodnje loja i do H<-. Eistoloki se nakon njegove primjene na<e atro#ija lojne lijezde. %aj uinak je djelimino reverzibilan. ,a<enoje da smanjuje i broj propionbakterium aknes i broj )4 mikroorganizama. On takode smanjuje keratinizaciju #olikularnog u1a! in!ibira leukotaksu i in!ibira sintezu prostaglandina. Boetna toza lijeka je I!3 mgQkg na dan. Doza se postepeno sniava. =e<u bio"emijskim nuspojavima zapaenaje prolazna trigliceridermija. zotretinoin je teratogen paje zato potrebno provoditi puzdanu kontracepciju godinu dana nakon uzimanja ovog lijeka. ,epoeljne pojave su u neposrednoj ovisnosti od doze lijeka! a ukljuuju su"o1u sluznica! "eilitis i konjunktivitis. One obino iezavaju kada se doza lijeka snizi. 8okalna terapija vulgarni" akni primjenjuje se istovremeno uz optu terapiju. lokalna terapija treba da djeluje kauzalno! to znai 'linicka slika diktira i lokalnu terapiju. 'od neupalni" akni! ijom klinikom slikom dominiraju komedoni! naje1e primjenjujemo *enzo l pero%id! a gotov preparat nosi naziv :ntopar gel 37 i 2I7. (ntopar se aplicira jednom dnevno! uvee! nakon pranja lica toplom vodom i blagim sapunom. Boinjemo uvijek sa manjom koncentracijom. >enzoil peroksid djeluje kao keratolitik! smanjuje koliinu lipida i slobodni" masni" kiselina (dakle sebostazno) i bakteriostatski na Bropionbacterium. U toku primjene ovog lijeka moe da se javi crvenilo i ljutenje koe u neto jaoj mjeri nego to je poeljno. %ada je potrebno napraviti pauzu 24F dana i sa timjedno ili dvodnevnim pauzama! nastaviti dalje lijeenje. =e<utim! akoje crvenilo dosta jako! trecba imati na umu daje benzoil4peroksid istovremeno i potentan alergen i u tim sluajevima! ako dokaemo epikutanim teslom pozitivnu ekcemsku reakciju! terapiju treba obustaviti. 8ijeenje se olakava i ubrzava primjenom #izikalne terapije koja se uglavnom sastoji od manuelne ili instrumentalne ekspresije prisutni" komedona. Aa terapiju upalni" oblika vulgarni" akni danas na raspolaganju imamo nekoliko gotovi" preparata. :nasept je kombinaeija benzoilperoksida i mikonazolnitrata koji djeluje antibakterijski na Br. acnes.:knostep je preparat s antibiotskom komponentom (eritromicinom)! koji je takode pokazao e#ikasnim u terapiji vulgarni" akni! jer eritromicin djeluje bakteriostatski na Br. acncs. Brimjena kiselina vitamina ( u lokalnom lijeenju vulgarni" akni novijeg je datuma. 'iselina vitamina ( je sredstvo za ljutenje povrni" slojeva epiderma. =e"anizam djelovanja sastoji se u tome da ubrzava normalnu diobu epidermalni" 1elija i spreava stvaranje keratina. Upotrebljava se u lijeenju laki" i srednje teki" oblika akni. U poetku se aplicira jednom dnevno! prati se e#ekat! a onda se moe pre1i i na aplikaciju dva puta dnevno. Upozoriti pacijenta da lijek ne smije do1i na sluznicu oka niti na polusluznicu nosa. Aa vrijeme primjene ovog lijeka! lokalno se ne primjenjuje nijedan drugi lijek. ,ormalne nuspojave u toku lijeenja su znaci blagog dermatitisa9 crvenilo koe! peckanje i ljutenje. ,a taj se nain odbacuje oroale 1elije i stvoreni komedoni ime se omogu1uje normalno luenje loja na povrinu koe. Djelovanje kiseline vitamina ( protiv stvaranja komedona jedno je od njeni" najzapaeniji" djelovanja! jer ostio#olikulama "iperkeratoza i stvaranje komedona jedna su od kljuni" taaka u etiopatogenezi vulgami" akni. )otovi preparati koji se nalaze na naem tritu su (knoten i Vitacid(. U terapiji vulgami" akni jo uvijek se upotrebljava i stari lijek 37 sumpor u miksturi! mada je poznato da sumpor ima komedogeno dejstvo. ,a kraju 1emo se kratko osvrnuti na najnoviju lokalnu terapiju vulgarni" akni! iji je cilj da se antibiotici per os zamijene lokalnom primjenom antibiotika na same lezije. Osim preparata eritromicina! koji smo ve1 pomenuli! ovdje 1emo pomenuti lokalnu terapiju sa 'lindamLcmom! jer su dobiveni rezultati te terapije bolji od opte terapije klindamicinom! a 2HH

da ne pominjemo kolika je to prednost u odnosu na optu terapiju s obzirom na nuspojave koje za sobom povlai opta antibiotska terapija. 'lindamicin se primjenjuje u 27 otopini iju proskripciju dajemo9 &pQ'lindamLcin c"loridi I!6 Bropilen glLcoli 6!I (et"anoli dil. HF!I (Ruae bidestil. 2F!I =.+.$. D.$. $polja! FN dnevno. Yto se tie lokalne terapije antiandrogenima! C7 suspenzijom $pirinolactona ((ldactone) elimo napomenuti da je njegova primjena iskljuivo bolnika! ograniena na osobe enskog pola! sa pojavom postpubertalni" akni i postojanjem "irzutizma (pojaane dlakavosti). Eigijensko4dijetetski reim regulie nain ivota i is"rane. Dijetalni reim is"rane nalae ne uzimati okoladu! masna jela! masne sireve! orahe! morske ribe! koje sadre dosta joda! (jod djeluje keratogeno). s"rana treba da je bogata bjelanevinama! vitaminima i povr1em. Eirurki tretman vulgarni" akni Oiljei od akni koji nastaju zbog nepravilnog ili nedovoljnog lijeenja akni! znaajno su kozmetsko ote1enje pra1eno psi"ikim poreme1ajima. &uni oiljei mogu se lijeiti dermabrazijom koja daje veoma dobre rezultate. DD9 rozacea! perioralni dermatitis! papulone4krotini tuberkulid.

De&)atitis pe&io&alis
DD prema vulgarnim aknama pomenuli smo! izmedu ostalog! perioralni dermatitis koji 1emo ovdje opisati. Berioralni dermatitis nije uvijek lokalizovan strogo perioralno! ve1 moe da se proiri i na kou obraza! u okolinu oiju! a rje<a lokalizacija mu je koa ela. 'ao naje1i etioloki #aktor navodi se lokalna kortikosteroidna terapija aplicirana due vremena! uzimanje kontraceptiva! a vanjski provociraju1i #aktori su infekcija kandidom albikans! razliiti me"aniki! "emijski i aktiniki podraaji. 'linicka slika 'oa je svijetlocrvene boje! sa teleangiektazijama (ako je pret"odila terapija sa kortikosteroidima) i nefolikulamo smjetenim papulama i papulo(pustulama. %e promjene pra1ene su subjektivnim osje1ajem arenja i peenja! a osim toga bolesniku smetaju i s estetske strane. Anatno e1e se susre1e kod osoba enskog pola. %erapija. Brona1i i odstraniti uzronu noksu. Dalja terapija mora da bude veoma oprezno provodena. Brimjenjuju se oblozi od kamilice ili ,- acidi borici! a uvee mikstura agitanda. Breko dana mogu da se primijene kreme sa protektivnim dejstvom9 ung. Bant"enol! >orogal ili indi#erentne podloge npr. Veriderm. Upozoriti bolesnicu da je za smirenje procesa potreban dui vremenski period.

@> !OSACEA
Etiopatogeneza; Eronina! recidiviraju1a dermatoza! nepoznate etiologije. $matra se da bolest nastaje kao posljedica cirkulatomi" smetnji u terminalnom krvotoku! odnosno da je to vazodilatatoma angiopatija. Desto se dovodi u vezu sa poremeenom funkcijom jetre! anaciditetom eluca! hormonalnim poremeajima! sa nekim fokusima u organizmu! a kod FI7 bolesnika moe se iz proireni" #olikularni" u1a izolovati =emodex folliculorum! crvoliki akarus! pa ima

2H3

tumaenje da preosjetljivost na njegove alergene i produkte moe biti razlog za stvaranje granuloma stranog tijela na oboljelim mjestima. Klinicka slika Obolijevaju osobe starije ivotne dobi! neto e1e ene kod koji" bolest obino poinje u menopauzi. Oboljenje se lokalizuje na seboroinim dijelovima koe lica i ela, ali! za razliku od akni! za"vata i kou oni! kapaka. 'oa je u poetku di#u*no crvena sa brojnim teleangiekta*ijama! #olikularna ua su proirena! a onda se stvaraju papule> papulopustule! koje mogu imati ekstrafolikularnu lokalizaciju! a u najteoj #azi i nodusi. ,odusi smjeteni na koi lica de#ormiu nos pa lii na gomolj tzv. rhinoph)ma. Eladno1a! toplota! pa i neki medikamenti pojaavaju crvenilo! a subjektivno osim estetski" smetnji bolesnici se tue na svrbe2 i peenje koe. DD9 vulgarne akne! pri emu je vana dob obolijevanja! ne#olikulamo smjetene papule i papulo4pustule! te lokalizacija na koi oni" kapaka. Desto je kod rozaceje prisutan konjunktivitis! a nerijetko se razvije i keratitis. ".S907:90 0;%: S .%:. U dermu! osim dilatirani" kapilara! nalazimo umnoene lojne lijezde! a u kasnijim stadijumima upalne in#iltrate oko krvni" i lim#ni" sudova koji ponekad mogu imati tuberkuloidnu strukturu. $e&apija; Brovodi se simptomatska terapija jer do danas! kako nije prona<en taan uzrok rozaceje! ne postoji ni etioloka terapija. %erapija rozaceje raznolika je. Brovodi se kombinacijom opte i lokalne simptomatske terapije. Opta terapija provodi se tetraciklinima! naje1e geomicinom u poetnoj dozi HNF3I mg dnevno. =e"anizam dejstva tetraciklina kod rozaceje ni do danas nije potpuno utvr<en! ali je injenica da oni imaju izrazit a#initet prema upalno primijenjenoj koi gdje ispoljavaju antiin#lamatomi e#ekat. 'ada nastupi #aza klinikog smirivanja promjena na koi! doza geomicina se sniava svake nedjelje za F3I mg dok se ne dode do dnevne doze od F3I mg (jedna kapsula dnevno). ,a toj dozi odravanja moe se ostati dui vremenski period bez opasnosti od nepoeljni" e#ekata. ,e smijemo zaboraviti upozoriti bolesnika da! dok uzima ovaj lijek! izbjegava izlaganje suncu. (ko se ne postigne dobar terapijski e#ekat sa tetraciklinima! moe se primijeniti metronida*ol (OrvagLl tbl. a F3I mg). Boetna doza su dvije tablete dnevno u trajanju od mjesec dana. ,aredni mjesec doza se sputa zajednu tabletu dnevno! a tre1i mjesec primjenjuje se 2 tbl. svaki drugi dan. Do saznanja da metronidazol moe da se primijeni u terapiji rozaceje dolo se iskustvom. =e"anizam dejstva metronidazola u terapiji rozaceje bazira se na njegovom antiin#lamatornom dejstvu jer smanjuje migraciju i kapacitet #agocitoze leukocita! a mogu1e je da dovodi i do in"ibicije izvjesni" kasni" reakcija preosjetljivosti. Osim toga ispoljava antiparazitamo dejstvo na DemodeN #olliculorum i antibakterijsko dejstvo na anaerobne bakterije. U najteim sluajevima rozaceje dolazi u obzir lijeenje 136cis retinoinom kiselinom! odnosno &oaccutanom. On smanjuje lojnice! izaziva ljutenje koe i in"ibira upalne procese. Vrijeme potrebno za izljeenje i kod primjene ove terapije dugo je! ali ipak kre1e u odnosu na dva pret"odna naina lijeenja. Botpuna remisija postie se za dva mjeseca. Vitamine grupe > ne treba primjenjivati u terapiji rozaceje jer mogu dovesti do nastanka aknei#ormni" promjena. 8okalna terapija provodi se veoma oprezno. Brimjenjuje se 2 7 otopina klindamicina (vidjeti tcrapiju akni); I!34F7 eritromicin u miksturi agitandi. 27 krema otopina klindamicina (vidjeti terapiju akni);. 27 krema metronida*ola takode ima povoljan e#ekat. U najakutnijoj #azi mogu se primijeniti oblozi C7 borne kiscline. 'ortikosteroidni preparati su kontraindiciranijer! oni! ako se primjenjuju na koi lica! mogu dovesti dojatrogene rozacije

2H6

(rosacea steroidica).

A> /OLES # 0L$E-'A -NO$N#CA

U koi postoje dvije vrste znojni" lijezda9 ekrine i apokrine. /krine znojne lijezde najbrojnije su na dlanovima! tabanima i elu. One imaju vanu ulogu u termoregulaciji. (pokrine znoje lijezde kod ovjeka su rudimentarne. U ve1em broju nalaze se u aksilarnom predjelu! perigenitalno! perianalno i periumbilikalno. +unkcija im poinje tek u pubertetu pa se zbog toga nazivaju i seksualnim lijezdama. ,ji"ov sekret daje speci#ian miris svakoj osobi. >olesti ekrini" znojni" lijezda

A;B 6ipe&/id&oza (/2pe&/id&osis)

%o je #unkcionalni poreme1aj ekrini" lijezda! a karakterie ga poveano luenje *noja. %o se i #izioloki deava kod pove1ane spoljne temperature! napornog rada! a patoloki kod neki" endokrini" bolesti! naje1e kod hipertireo*e i eerne bolesti. 'od neki" osoba pojaano luenje znoja na tabanima pra1eno je neugodnim mirisom (bromhidro*a). Ova lokalna "iper"idroza za"tijeva! uz svakodnevne temeljno provedene !igijenske mjere i adekvatnu obuu (izbjegavati gumu i plastiku) kupke u !ipermanganu! a zatim ?(;<- otopinu formalina u alko!olu ili slijede1i posipi9 &pQ,atrii bacarbonici FI!I %alci veneti ad 2II!I D.$. $polja &pQUrotropini 6I!I Ainci oNLdi %alci veneti aa 2F3!I )lLcerini 3I!I (Ruae dest. ad CHI!I D.$. $polja

"ilia&ia c&2stalina (suda)ina)

Desto se javlja zbog poveane tjelesne ili vanjske temperature ili usljed pretoplog oblaenja kod male djece. ,astaje kao posljedica zaepljenja izvodni! kanala znojni! lijezda u ronatom sloju. ,astaje '&9&,-./: <,0/:! to se kliniki mani#estuje brojnim sitnim mjehuriima veliine glavice pribadae na trupu i elu. %erapija. Otkloniti provociraju1e momente! a lokalno talk cink puder9 &pQAinci oNLdi! %alci veneti aa ad 3I (ili 2II!I! ovisno od toga na koliku povrinu ga primjenjujemo).

"ilia&ia &ub&a
,astaje pod istim uslovima kao i miliaria kristalina. ,aroito je esta u ljeti. Brimamo nastaje opstrukcija izvodni! kanala znojnica u srednjem ili donjem dijelu epidermisa ili u papilarnom dijelu derma. :noj prolazi u okolnu kou i izaziva upalnu reakciju koju karakterie proirenje krvni! sudova i limfocitarni infiltrat. 'liniki se mani#estuje makulama crvene boje koje su u poetku sitne! takaste a zatim se neto proire u okolinu. Osim sitni" mje"uri1a mogu da se pojave i sitne papulice. %erapija je ista kao i kod miliarije kristaline. Oboljenje znojni" lijezda izazvana piokokama vidjeti u poglavlju @Biodermije@.

B> /OLES # KOSE

62pe&t&ic/osis
,aziv je za prekomjemo razvijenu dlakavost. =oe biti kongenitalna i steena. %0,G&,.9: ,: ".7&'9'."0<: moe biti generali*irana po itavom tijelu! a naslje<uje se 2HM

dominantno! ili je lokalizirana na manja podruja koe! naje1e u predjelu sakralne kosti gdje nerijetko pokriva spinu bi#idu (spina bi#ida oculta). 'od generalizirane nasljedne "ipertri"oze embrionalna dlaka poslije rodenja nije uopte izmijenila svoju generaciju! ve1 neprekidno raste sve dalje! pa je kosa i dlaka ti" ljudi tanka i njena. S9&C&,& ".7&'9'."0<& mogu biti uslovljene poremeajem lijezda s unutranjim luenjem. De1e se vide kod ena. ,aroito su esto lokalizovane na licu. (ko se "ipertri"oza javi na mjestu "roninog podraaja onda je to h)pertrichosis irritativa! a javlja se poslije jaeg sunanja! u vezi sa lokalno apliciranim lijekovima9 ivine masti! cignolion i lijekovi koji uzrokuju vazodilataciju! ili je uzrokuje dilatacija krvni" sudova kao posljedica ote1enja ivaca9 h)pertriehosis neurotica. Eipertri"oza moe da sejavi i kod neki" visceralni" tumora9 carcinom nadbubrega! ovarija! mokra1ne beike (paraneoplastina hipertriho*a)! ili pod uticajem opte primjene neki" lijekova9 kortikosteroidi! streptomicin! "idantoin. Aa sve steene "ipertri"oze karakteristino je da nestaju kada prestane dejstvo faktora koji i" je izazvao. Eipertri"oza kod mukaraca u zrelo doba! dominantno je nasljedna i neovisna je o "ormonskom statusu.

De'lu-iu) (e''lu-iu)) capillo&u) ispadanje kose

spadanje kose nije identino sa pojmom 1elavosti! jer ne mora svako ispadanje kose dovesti do 1elavosti! a! s druge strane! do 1elavosti moe do1i i bez primjetljivog pret"odnog ispadanja kose. spadanje kose u granicama normalnog izmjenjivanja (de#luvium capillorum ph)siologicum) je postepeno zamjenjivanje stari" generacija novim generacijama vlasi. $asvim je #izioloka pojava i nije znak bolesti. Bojaano sezonsko izmjenjivanje kose u prolje1e i jesen tako<eje #izioloka pojava. Aa razumijevanje #iziolokog i patolokog ispadanja kose! potrebnoje poznavati razliite #aze kroz koje prolazi svaka dlaka! od momenta nastanka do momenta kada ispadne iz svog #olikula. Viegodinji rast (anagena #a*a) traje F46 godina. 534OI7 svi" dlaka nalazi se u toj #azi. +aza mirovanja ili telogena #a*a traje C4H mjeseca! a u toj #azi normalno se nalazi 34237 dlaka. zme<u ove dvije #aze je katagena #a*a. %raje F4C nedjelje! a karakteriuje involutivni procesi bulbusa9 nestajanje 1elija na donjem dijelu bulbusa i zadebljanje staklaste ovojnice (to vjerovatno doprinosi odbacivanju kose). 8aboratorijska pretraga kojom se utvr<uje status korijena dlake naziva se %& EO)&(=. Odbacivanju dlake pomae i istovreni epitelni traak na gornjem dijelu papile vlasi. Dlaku inae okruuju epitelni traak na gornjem dijelu papile vlasi. Dlaku inae orkuuju epitelni slojevi #olikula koji su invaginacija epidermisa! a nji" okruuje vezivno tkivo. ,a dnu #olikula dlaka se proiruje u bulbus! u iji uvrnuti kraj ulazi traak vezivnog tkiva sa krvnim sudovima i nervima #ormiraju1i papilu dlake. ,a sva jaa endogena i egzogena ote1enja! kosa reaguje stereotipnim nainom u svom izmjenjivanju. (ko je podraaj preslab! na njega uopte ne reaguje (dlaka reaguje po *akonu Psve ili nitaP). De#luvium se dijeli na de#luvium egzogenog i de#luvium endogenog porijekla. D&! +$.+M &G<0G&,0G 70'./&% :. Uzrokuju ga razliiti me"aniki #aktori koji! djeluju1i spolja! dovode do skraenje anagene faze i prebrzog izmjenjivanja kose. Dugotrajni pritisak! ili trakcija kose iz kozmetski" razloga (noenje @konjskog repa@) dovode do prorje<enja ili potpune 1elavosti na mjestu dejstva! koje je reverzibilno. %o je tzv. alopecia e tractione. &%)4zraenje u terapijskim dozama dovodi do prolaznog de#luvija. Eemijska ote1enja naje1e su uzrokovana medikamentima kod lokalne ili interne aplikacije9 citostalici! antritrombotina sredstva9 Eeparin i Dicumarol! otrovi uzeti u svr"u suicida. D&! +$./+M &,D0G&,0G 70'./&% :. Obino ima prolazni karakter! jer kada prestane dejstvo nokse koja je dovela do e#luvijuma! kosa ponovo poraste. Do prolaznog de#luvijuma! razliitog intenziteta! dovode mnoge akutne i "ronine zarazne bolesti9 grip, tuberkuloza, lues u prvom i drugom stadijumu! tifus ili nezarazne bolesti9 prelom kosti, dijabetes, ciroza jetre, anemija, abortus, operativni za!vati i intenzivni psi!iki stresovi9 jak stra"! kampanjsko uenje prije ispita! kao i neka #izioloka stanja9 partus! puerperij! laktacija. sto

2H5

tako bakterijalna oboljenja kapilicijuma (impetigo, erizipel)! virusne bolesti i povrni mikotini procesi kapilicijuma mogu izazvati prolazni de#luvijum. $e&apija; /tioloka terapija provodi se lijeenjem osnovne bolesti. Opta simptomatska terapija provodi se vitaminima grupe => naroito =R( 8okalna terapija provodi se primjenom toni*irajuih sredstava koja se utrljavaju u kapilicijum! kao npr. slijede1a proskripcija9 &pQ(cidi salicLlici 3!I Olei ricini F!I Olei lavandulae 2!I $piriti vini dil! ad 2II!I D.$. $polja.

Alopecia (0ela-ost)
(lopecijom nazivamo potpuno ispadanje kose. $ obzirom na prognozu mogu biti9 reverzibilne! ireverzibilne. &everzibilne alopecije karakterie ponovni rast kose kada prestane dejstvo tetne nokse. 'od ireverzibilni" alopecija jednom ispala dlaka vie se ne obnavlja! a ranije dlakom obrasli predjeli koe postaju glatki i bez dlake. 5e-e&zibilna alopec2a (alopecia a&eata) /tiopatogeneza. &everzibilna alopecija je multi #aktorijalno uslovljeno oboljenje. ,a prvom mjestu su vani #okusi9 zubi! krajnici! sinusi ili neko drugo arite u organizmu! iz koji" mikrobski #aktori krvnim ili lim#nim putem dospijevaju do kapilicijuma! dovode do iritacije simpatikusa i vazokonstrikcije. Od vanosti su i endokrini poremeaji jer se alopecija areata moe vidjeti kod bolesnika sa mb. >asedov! kod miksedema! zatim kod dismenoreja! u menopauzi i pubertetu (estrogen spreava prelazak iz telogenog stadijuma u anageni). 'od neki" bolesnika na<eni su odstupanja od normale u metabolizmu 2M4ketosteroida. 'ortizon! naime! ima isto dejstvo kao i estrogen. (utoimuna etiologija alopecija areate. Bretpostavlja se da se radi o nekim #aktorima antimetabolikog djelovanja koji dovodi do dis#ermentoze u mitotikom matriksu dlake. U etiologiji alopecije areate ne moe se zanemariti ni uticaj psi"ikog stresa. 'linicka slika 'arakterie pojava arita (areala) be* dlake ali souvanim #olikulamim uima koja se vide na aritima kao sitne takice. =oe da se radi o jednom aritu (unilokulama lokalizacija) ili vie arita (multilokulama lokalizacija). 0arita mogu biti lokalizovana na bilo kome obraslom dijelu tijela! a ne samo na kapilicijumu. Desto su lokalizovana na obraslom dijelu lica odrasli" mukaraca! zatim u predjelu obrva. trepavica! aksilarno. U nekim sluajevima arita imaju tendenciju da kon#luiraju u ogoljele! zmijolike oblike tzv. o#ijaza (07"L:S.S) i imaju naroito lou prognozu. (ko dlaka opadne na itavoj povrini glave (glava je glatka poput bilijarske kugle) i na drugim obraslim dijelovima tijela! onda se radi o totalnoj ili malignoj alopeciji (: 07&-.: 909: .S)! koja ima naroito lou prognozu u pogledu izljeenja. Dlaka na rubu alopecinog arita tako<c je promijenjena. ma oblik usklinika i lako se upa bez bola. >olno upanje kose sa ruba arita moe biti jedan od pokazatelja daje proces zaustavljen u peri#ernom irenju. 'od bolesnika s alopecijom areatom esto sc nalaze i distro#ine promjene na nokatnoj ploi koje se mani#estuju sitnim takastim udubljenjima. (lopecija areata ima naroito nepovoljan terapijski is"od kod bolesnika s atopijskom konstitucijom. DD. 9rihotilomanija 4 neurotska mani#estacija 4 nesvjeso upanje kose. Desto se susre1e kod ena i djece ali takva arita! usprkos tome to se kosa nasilno upa! intenzivno obrastaju! pa prelaskom jagodice prsta preko takvog arita pozitivan je tzv. #enomen PstrnitaP( 2HO

Dolazi u obzir areolarno ispadanje kose u sekundarnom stadiju si#ilisa! kao i cikatrijalne alopecije (alopecia atrop"icans). %erapija. /tioloka terapija podrazumijeva pronalaenje i otklanjanje nokse. U takvim sluajevima kosa poinje spontano da raste. $imptomatska terapija alopecije areate dijeli se na optu i lokalnu. U optoj terapiji moe se davati i #olna kiselina (+olan tbl. a 3 mg ili ampule $ 2F3 mg). 8okalna lerapija alopecije areate provodi se primjenom sredstava koja izazivaju hiperemiju koe oboljelog podruja. %akav je preparat npr. lA beta6na#tol ija proskripcija glasi9 &pQ>eta nap"t"oli F!I &esocrinoli H!I (cidi salic. 6!I $pir! vini dil. ad 2II!I D.$. $polja! utrljati. =oe se primijeniti i masa2a snijegom ugljine kiseline svake tre1e nedjelje. Dobar uspje" moe se posti1i i primjenom antralina (cignolina) u koncentraciji I!3427. =ogu da se primijene i sredstva koja smiruju peri#olikularnu in#iltraciju! koja dominira u "istopatolokoj slici alopecije areate! kao npr. F!37 ung. ")drocortison zbog snanog antiin#lamatornog djelovanja.

23I

$avremena lokalna lerapija (lopecije areate! naroito malignog tipa! podrazumijeva primjenu 7+$:69erapije. Oboljela arita se premau 2eladinin solucijom! a zatim obasjava @9( svjetlom od F3C!M mikrona u trajanju od 23 sekundi. ,ajnovija lokalna terapija alopecije areate je terapija minoksidilom u obliku solucije. =inoksidil je lijek koji se inae upotrebljava u internoj medicini kao anti"ipertenziv. ,aime! on djeluje na glatku muskulaturu arteriola! dovodi do nji"ove dilatacije i pada peri#ernog vaskularnog pritiska. 'ao neeljni e#ekat u toku primjene ovog anti"ipertenziva zapaena je pojaana dlakavost pacijenata. %o dejstvo iskoriteno je u terapiji alopecije. Osim toga! minoksidil ispoljava imunomodulatorno dejstvo suprimiraju1i %4lim#ocite. U kulturi 1elija dovodi do pove1ane sinteze D,'. Oba ova e#ekta imaju veliki! pozitivan znaaj u terapiji alopecije. )otov preparat minoksidila na tritu je preparat 7il#ud Osim minoksidila! savremeni preparat u lokalnoj terapiji 1elavosti je !oltene s aktivnom komponentom tri"osa"aridom! ija se tro#ika aktivnost mani#estuje iskljuivo na nivou #olikula dlake ubrzavaju1i metabolizam #olikula dlake. Breparat takode poboljava i is"ranu 1elija bulbusa dlake djeluju1i na krvne sudove papile dlake. 8ijek slimulie ponovni rast kose pove1avaju1i sadraj sumpora u 1elijama #olikula i tako ubrzava sintezu keratina.

#reverzibilne alopeci3e
2. (lopecia androgenica (@male pattern alopecia@) F. -ikatricijelne alopecije a) ,epoznatog porijekla! b) Boznatog porijekla.

Alopecia and&ogenica
/tiopatogeneza. (utosomalno4dominantno nasljedno oboljenje koje se javlja kod mukaraca pod uticajem androgeni" "ormona oko FI. god. Desto udruena sa seborejom! pa se zato esto naziva i alopecia d sseborr!oica (seborr!oica). O67 svi" alopecija pripada ovom tipu alopecije. (ndrogeni "ormoni 1e izazvati androgenu alopeciju samo kod oni" osoba iji receptori folikula dlaka imaju nasljedno poveanu osjetljivost prema androgenim !ormonima. Vjerovatno da kod takvi" osoba dolazi do nagomilavanja @a6di6h)dro6testosterona! jednog tkivno aktivnog adrogcna! koji in"ibira metabolizam osjetljivi" #olikula. %rajanje anagene #aze skra1uje se! a dolazi do mani#estnog pove1anja procenta #olikula u telogenoj #azi. >roj aktivni" #olikula smanjuje se i #olikuli dlaka na kraju potpuno nestaju. Oboljenje je jae izraeno u "omozigotnoj nego u "eterozigotnoj #ormi. Ukoliko se radi o djeci mukog "eterozigota i normalne ene! polovina muke djece 1e imati seboroinu alopeciju! dok 1e k1erke kliniki biti normalne! ali 1e polovina nositi oboljeli gen. %akva ena u porodu sa normalnim mukarcem uslovit 1e alopeciju kod polovine svoji" sinova. Aato u anamnezi mukaraca s androgenetskom alopecijom moramo dobiti podatke o prisutnoj 1elavosti ne samo kod oca nego i kod ujaka. (lopecija androgenika moe da se javi kod ena! mada veoma rijetko! jer ene sadre androgene "ormone u manjoj mjeri (potiu uglavnom od kore nadbubrega). +koliko je 2enska osoba homo*igot *a androgenetsku alopeciju! jer je naslijedila po jedan oboljeli gen i od oca i od majke! imat 1e alopeciju. Abog manje koliine androgeni" "ormona alopecija 1e biti slabije izaena. Klinicka slika %0D M+;%:':-: bolest se oko dvadesete godine starosti. Boinje prorje<enjem i gubitkom kose u #ronto4parijetalnim regijama! dakle simetrino. +rontoparijetalni usjeci se produbljuju (izreani @zalisci@)! a eoni rub kose povlai se prema tjemenu. 'osa parijetalne regije prorje<uje se! istanji i ispada! a 1elavi se prema tjemenu. 'osa parijetalne regije prorje<uje se!

232

istanji i ispada! a krajnji is"od je 1elav kapilicijum. spadanje kose moe istovremeno da pone i na verteksu. (lopecina se arita ire i me<usobno kon#luiraju. $av kapilicijum ostaje bez kose osim uske obrasle zone u okcipitalnoj regiji. %oje tzv. @"ipokretova glava@ ili @glava uenjaka@. Ova alopecija esto je! ali ne i uvijek! udruena sa pojaanom seborejom! odnosno pojaanim luenjem lojni" lijezda pa otuda i naziv alopecia seborr"oica. $matramo da je ovakvu alopeciju ipak najbolje oznaiti alopecia androgenica ili mukim tipom 1elavosti (@male pattern alopecia@) %0D 1&,: ova alopecija mani#estuje se prorije=enom i stanjenom kosom parijetalne regije. 'roz prorijedenu kosu vidi se koa poglavine na kojoj su #olikuli dlaka reducirani. Oboljenje u toku ivota progredia. Bonekad je ova alopecija udruena sa pojaanom dlakavosti lica i ekstremiteta. DD. post#avina alopecija kod koje je koa poglavine tanka! bijela i atro#ina! bez #olikulami" u1a! pa se nabire poput cigare tpapira. %o je ustvari jedna cikatricijelna alopecija. 9&':7./:. %erapija je bezuspjena. %onicima salicilsumpor4rezorcina uglavnom se djeluju na seboroinu komponentu! a opadanje kose ne moe se zaustaviti. &pQ$ul#uris praecipitati 23!I (cid. salicvlic. C!I &esorcini; H! $pir. vini dil. ad 23I!I D.$. $polja. %erapijski pokuaji vre se i primjenom =inoksidil solucije. Dinjenica da receptori #olikula dlake okcipilalne regije nisu pojaano osjetljivi za adrogene koristi se za "irurko lijeenje ove alopecije. 'alemi kose prenose se sa okcipitalne regije na 1elava mjesta u vidu otoasti" (@punc"@) transplantata obrasle koe.

Cikat&icijelne alopecije
,&70<,:9& &9.0 0G./&. :lopecia atrophicahs ?pseudopelade =rocMB reverzibilna! oiljasta alopecija! nepoznate etiologije. 'linicka slika Obolijevaju odrasle osobe oba pola. ,aje1e je lokalizovana na verteksu. (lopecine ploe ili arita! razliite veliine i broja! poput @*eijih tragova u snijegu@. (lopecina arita u poetku su veliine nokta! eritematozna (to upu1uje na upalnu etiologiju)! a kasnije postaju bijela! bez #olikularni" u1a. 'oa je na kraju tanka i atro#ina (nabire se poput cigaret4papira). %erapija. Bokuava se kurama penicilina. $vaka kura iznosi najmanje 2F mil. j. penicilina! jer se kod ovakvi" bolesnika gotovo uvijek na<e #okalni in#ekt! koji je potrebno sanirati. 8okalno se utrljavaju kortikosteroidne masti. Bod uticajem ove terapije oboljenje se moe dovesti u #azu stagnacije! ali na ogoljelim aritima kosa nikada ne1e porasti. 70<,:9& &9.0 0G./&. ,astaju kao posljedica dejstva razliiti" #iziko"emijski" #aktora jaeg intenziteta (opekotine i stepena! djelovanje jaki! kiselina i luina! udar elektrine struje ili groma)! kao i me!aniki! noksi (posjekotine! skalpiranje). -ikatricijelne alopecije javljaju se i kod oboljenja koja dovode do destrukcije papile vlasi i #olikula. %o se deava u toku gljivini" oboljenja (#avus! duboka triho#itija)! bakterijski" (#urunkul) i virusni" oboljenja (gangreno*ni herpes *oster). Ovdje se terapijski nita ne moe uiniti.

23F

0,L-"0S.S ?bolesti nokataB

Oboljenje nokata mogu biti kongenitalne! traumatske! distro#ine i in#ektivne prirode. %0,G&,.9: ,& M: !0'M:-./& nokatne ploe mogu da se mani#estuju kao anon)chia 4 potpuni gubitak nokatne ploe koilon)chia 4 udubljenost nokatne ploe poput kaike pachion)chia 4 nokatna ploa jako zadebljana. %erapijski se tu ne moe nita uiniti. 9':+M:9S%& 0,."./& nastaju dejstvom #iziki" i "emijski" agensa kod neki" zanimanja. D.S9'0!.C,& 0,."./& nastaju u toku opti" oboljenja! npr. #ebrilni" stanja razne etiologije! u toku neki" endokrinopatija! itd. 'ao posljedica poreme1enog rasta nokta naje1e se vidi poprena ispruganost ili bjelitaste takice na noktima (leucon c!ia).

On2c/u)2cosis
Aajedniki naziv za gljivina oboljenja nokata. zazivai mogu biti dermato#iti ili kandida. Ve1 na osnovu klinike slike moemo razlikovati in#ekciju dermato#itima od in#ekcije kandidom. 0,L-"0ML-0S.S D&'M:90!.90ML-&9.-: (ovo sam ja izmislio naziv) (ko je uzronik dermato#it! najprije oboli distalni rub nukta. ,okat gubi normalnu boju! postaje u1kasto4zamu1ene boje! lomi se i puca! a ispod nokta nalaze se mrviasle mase u kojima se lako dokau dermato#iti (nativnim pregledom i kulturom). ,okat je napadnut cijelom duinom! dakle neposredno iznad radiksa nokta. Abog toga i nakon "irurkog odstranjenja nokta ponovo izrasta bolestan nokat ukoliko istovremeno dovoljno dugo nije primijenjena terapija grizeo#ulvinom. )rizeo#ulvin se inkorporira najprije u ive 1elije radiksa nokta i (kao to se inkorporira u 1elije bulbusa dlake i u 1elije bazalnog sloja epidermisa). 0ive 1elije trans#ormiu se u oroale 1elije u kojima je prisutan grizeo#ulvin. ,a takvom terenu gljivice vie ne mogu da rastu i razmnoavaju se. stovremeno se distalni! oroali i od ranije oboljeli dijelovi nokta odstranjuju me"aniki. %erapija. ,akon !irurke ekstirpacije oboljelog nokta provesti terapiju 'riseofulvin tbl. HN2 oko est mjeseci! jer toliko treba da izraste novi nokat u ijim se strukturama nalazi grizeo#ulvin. sti se e#ekat postie i Oronazol tbl. jednom dnevno. ma miljenja koja negiraju potrebu "irurke ekstirpacije nokta. 8okalno se istovremeno provodi antimikotika terapija. 0,L-"0ML-0S.S -:,D.D0ML-&9.-:. ,ajprije se perioni"ijalno tkivo zacrveni! postane edematozno i jako bolno! a na pritisak se ispod perioni"ija istisne kapljica gnoja. Od proksimalnog prema distalnom rubu nokat postaje neravan (valovit)! gubi normalnu boju i postaje utosme<e boje. Udubine i neravnine esto poprimaju i sme<ecrnu boju zbog sekundamog naseljavanja bakterija i plijesni. Bredisponiraju1i momenti za nastanak ovog oboljenja isti su kao i za nastanak kandidijaze koe. %erapija. Brovodi se "ronazol tbl. (jedna dnevno). 8okalno se apliciraju antimikotina sredstva. Vano je djelovati i na predisponiraju1e momente koji doprinose nastanku oboljenja. D.!&'&,-./: ,: D./:G,0<: oni"omikoza9 psorijaza nokata! zatim takaste i valovite promjene koje se javljaju na noktima u toku alopecije areate i kontaktnog alergijskog dermatitisa.

23C

!090D&'M:90<&
+otodermatoze su promjene na suncu izloenoj koi nasatle pod djelovanjem ultravioletnog svjetla. ,astaju kao posljedica bio"emijski" promjena u 1eliji pod djelovanjem ultravioletni" (UV) zraka. +$6: <':-. 4 svjetlost talasne duine ,2<(I<< nm ili milimikrona (nm ili mf). %aj dio sunevog spektra dovodi do pigmentacije koe direktnim djelovanjem na melanocite koe. +$6= <':-. 4 kra1e valne duine! 28<(,2< nm! izazivaju eritem koe. 'oa je zati1ena od UV4zraka debelim ronatim slojem (stratum corneum) i pigmentom melaninom. Bromjene na koi nastaju kao posljedica predugog izlaganja suncu ili zbog nenormalne osjetljivosti koe prema sunevim zracima.

"!O($ENE NA KO0# KO$E NAS A$& -/O) "!E'&)O) #-LA)AN$A S&NC&

Ove promjene mogu biti akutne i "ronine. (kutne promjene na koi9

De&)atitis sola&is
/tiopatogeneza i 'linicka slika (kutna upala koe nastala kao posljedica predugog izlaganja suncu. 'linicka slika direktno je ovisna o duini izlaganja sunevim zracima! a teina je direktna i povrinom izloene koe! kao i #aktorima koji odreduju osjetljivost pojedinaca na djelovanje sunca! kao toje npr. boja koe. Ove promjene nastaju kod svi" osoba kod crnaca ijaje koa jedino sposobna da izdri neogranieno izlaganje UV4zracima. Bromjene na koi javljaju se nakon latentnog perioda od H do FH sata nakon izlaganja suncu. ,a koi se javi eritem svijetlocrvene boje i edem ko2e. (ko je izlaganje suncu trajalo due vremena na takvoj koi javljaju se bule. >ule su smjetene intaepidermalno i brzo pucaju. (li! ako je ote1enje za"vatilo ve1e povrine koe mogu da se jave i opti simptomi9 poviena temperatura! dr"tavica pa i stanje slino oku vjerovatno kao posljedica apsorpcije toksina koji nastaju kao produkt raspadanja 1elija opeeni" podruja. U najteim sluajevima moe da dode do sunanog udara (sunanice) koji je posljedica meningitisa. ,akon nekoliko dana opeena ko2a se ljuti. %o je pra1eno svrbeom koe. za blaeg eritema ostaje ravnomjerna pigmentacija. za povrno smjeteni" bula ostaje neravnomjerna pigmentacija. ,aglo izlaganje suncu kod predisponirani" osoba dovodi do recidiva !erpesa simpleksa! naroito na usnama. Osim toga! moe da do<e i do akutne egzacerbacije "roninog (kutanog) eritematodesa! kliniki" mani#estacija pelagre! razni" oblika porfirija! zatim eritema eksudativum multi#orme! urtikarijalni" i ekcematoidni" promjena. $e&apija; %reba odma" prestati izlagati kou suncu. (ko je prisutan samo eritem povoljan terapijski e#ekat ima mikstura agitanda (teni puder) koja "ladi kou. Bovoljan e#ekat mogu imati i ulja za njegu koe. (ko su se stvorile bule treba otvoriti sterilnim makazama i dokle god postoji vlanije primjenjivati obloge. (ko su se stvorile velike erodirane povrine potrebno je primijeniti antibiotik da bi se prevenirala bakterijska superin#ekcija. 'ada promjene postanu su"e primjenjuju se epitelizacione masti9 Jecoderm! 1ant!enol i dr.

23H

6&oni,ne p&o)jene na ko%i

/tiopatogeneza. ,astaju kao posljedica svakodnevnog izlaganja suncu i drugim klimatskim #aktorima (vjetar! mraz). ,aje1e se susre1e kod oni" osoba koje su zbog prirode svog posla izloene raznim metereolokim djelovanjima! a naroito esto kod zemljoradnika! mornara! putara. 'od dugotrajnog izlaganja UV4zracima ro2nati sloj odebljava! a pove1ava se koliina melanina u koi. Bod uticajem sunevi" zraka i drugi" klimatski" #aktora nastaju prerane degenerativne promjene na ko2i9 na keratinocitima! znojnim i lojnim lijezdama! krvnim sudovima elastinim i kolagenim vlaknima! koje zajednikim imenom oznaavamo D&G&,&':9.0 -+9.S - .M:9.-:( Klinicka slika 'oa izloeni" dijelova tijela su!a je i gruba! sa brojnim teleangiektazijama! !iperpigmentisanim i depigmentisanim mrljama i bjeliastim cistama. (ko na koi periorbitalne regije dominiraju komedoni i ciste! koje se kliniki mani#estuju kao u1kaste papule promjera do H mm promjene se oznaavaju kao elastoidosis senilis actinica ili alastoidosis cLstica et comedonica. 'oa je zadebljana! smanjene elastinosti! pa dolazi do preranog stvaranja bora. ,a takvoj koi! e1e nego na ostaloj koi! nastaju senilne keratoze i spinocelularni karcinomi. %akva koa! ote1ena djelovanjem sunca i drugi" klimatski" #aktora na stranjoj strani vrata naziva se cutis rhomboidalis nuchae! zbog duboki" brazda koje #ormiraju rombine #ormacije. Osim na koi javljaju se promjene i na polusluznicama usana! naroito donje. ,aime! usne su naroito osjetljive na djelovanje UV4svjetla! jer im nedostaje ronati sloj i melanociti kao #aktori zatite. Osim toga! usne su stalno izloene djelovanju vanjskog #aktora! a naroito prirodnog svjetla. Bolusluznica donje usne je su!a, ispucala i ljuti se sitnim lamelama. ?esto se javljaju fisure koje se kasnije prekriju krastama. %e promjene oznaavaju se kao c"eilitis actinica. 'od takvi" osoba esto se razvija leukoplakija i spinocelulami karcionom donje usne. $e&apija Osobama koje su zbog prirode svog posla izloene "roninom djelovanju UV4svjetla treba savjetovati noenje zatitne odjee i eira! te primjenu zatitni! masti i krema koje apsorbuju UV>! a proputaju UV(4zrake. %ako djeluje @A kinin (proskripcija data kod "roninog eritematodesa) i gotovi tvorniki preparati9 Delial> ,ivea> -ontralum. zlaganje suncu treba naroito da izbjegavaju osobe svijetle boje koe! kose i plavi" oiju! jer sve gore navedeno promjene imaju bri tok! a kod nji" se e1e javljaju i epiteliomi koe. ,a djelovanje sunevog svjetla naroito su osjetljivi oni dijelovi tijela na kojima je koa u tijesnom kontaktu s kotanim i "rskavinim strukturama (nos! elo! prestemalna regija).

"!O($ENE KO$E NAS A$& -/O) NENO!(ALNE OS$E L$#+OS # KO0E "!E(A S&N8E+#( -!AC#(A
ototoksi,ne ('otodina)ske) de&)atoze
,astaju na koi izloenoj suncu koja je pret"odno bila u kontaktu sa #otosen*ibili*atorom. $vjetlost aktivira #otosenzibilizator koji zatim ote1uje 1elije. +otosenzibilizatori su razliite supstance. $ok neki" trava! biljaka! vo1a (smokva) i povr1a (rutvica! celer! itd.) sadri #urokumarine (>ergapten i ONLpeucedanin)! kolonjska voda sadri bergamotovo ulje i neka druga eterina ulja! zatim derivati katrana i na#te! sve su to supstance koje su #otosenzibilne.

233

Bromjene koje nastaju na koi otro su omedene na predio koe koji je bio izloen #otosenzibilizatoru a zatim djelovanju sunevog svjetla. P/2top/otode&)atitis (de&)atitis p&atensis 7 de&)atitis li-ada); ,astaje esto kod kupaa nakon leanja u travi i sunanja. sto tako esto se javlja kod vrtlara i zemljoradnika nakon rada sa nekim biljkama! obino u toku sunani" dana. ,a dijelovima tijela koji su bili u kontaktu sa biljkama i izloeni djelovanju suneve svjetlosti nastaju otro ome=eni eritemi! a nerijetko i bule. Bromjene imaju sasvim baziran oblik. %ako kod kupaa mogu imati izgled otiska trave! a naje1e su u vidu traka. Aarastaju pigmentinim mrljama. De&)atitis 1e&lo3ue (de&)atitis kolonjske -ode) Bromjene su naje1e lokalizovane na vratu! ali mogu biti i na bilo kome drugom dijelu tijela na koji je nanesena kolonjska voda! a zatim na koi izloenoj dejstvu suneve svjetlosti. Bromjene na koi su u vidu trakasti! eritema na kojima mogu da se jave i bule. 4rakasta promjena posljedica je klizanja kapi kolonjske vode niz kou0 +ototoksine dermatoze esto nastaju kod radnika koji rade sa katranom ili na#tom. Dijagnoza #otodinamski" dermatoza potvr<uje se #otopatchtestom. $upstanca na koju se sumnja da je #otosenzibilizator stavi se na kou! prekrije celo#anom i #lasterom. ,akon FH4F5 sati skine se i to mjesto se izloi djelovanju sunevi" zraka FI4F3 minuta. ,a tom mjestu nastaju iste promjene koje su ranije opisane kod ovi" dermatoza.

otoale&gijske de&)atoze
+otosenzibilizator je #otoalergen koji je nastao djelovanjem sunca na supstancu koja je unesena u organizam (oralno ili parenteralno) i krvotokom dospjela u kou. %o su naje1e lijekovi! a medu njima osobito esto grizeofulvin! sulfonamidi! trankvilizatori (librium). +otosenzibilizacija 1e nastati i ako je supstanca potentna da postane #otoalergen! direktno nanesena na kou. %o su naje1e sapuni! deterdenti i kozmetski preparati. ,e nastaju odma" nakon unoenja supstance u organizam! ve1 nakon vremena latencije od tri nedjelje. %o je vrijeme koje je potrebno da se mani#estuje djelovanje imunoloki" me"anizama. (ntigen (alergen) je "emijska supstanca ("apten) koji se pod uticajem sunca vee za bjelanevinskog nosioca i postaje puni antigen. Klinicka slika Odgovara #otoalergijskom kontaktnom dermatitisu. Bromjene na koi mani#estuju se kao nejasno ome=eni eritemi na kojima se javljaju papule, papulo(vezikule, kvaenje i kruste. Bra1ene su svrbeom. Bromjene se nalaze na suncu izloenim dijelovima tijela! ali i na pokrivenim povrinama. $e&apija /tioloka terapija sastoji se u izbjegavanju kontakta sa supstancom koja dovodi do ovi" mani#estacija. $imptomatska terapija (opta i lokalna) odgovara terapiji kontaktnog alergijskog dermatitisa. 'od generalizovani" sluajeva moraju se ukljuiti niske doze kortikosteroida.

62d&oa -accini'o&)e
/tiologija ove bolesti! koja nastaje pod djelovanjem sunevi" zraka! jo uvijekje 236

nerazrijeena. Oboljenje se ne susre1e tako esto! neto e1e kod djeaka. Klinicka slika >olest se javlja u djetinstvu!. Obino se javlja nakon izlaganja prvom proljetnom suncu. ,a koi lica! naroito na nosu, zatim, ukama, dorzumima aka i zape1ujavljaju se upupeni mje!uri! koji zbog dubljeg smjetaja u koi! zarastaju oiljcima. Dijagnoza ovog oboljenja postavlja se na osnovu slijede1i" nalaza9 pojava umbilicirani" mje"ura nakon izlaganja suncu! koji zarastaju oiljkom. nema poreme1aja u metabolizmu por#irina. %erapija. Dobar terapijski e#ekat postie se antimalarikom rezo"inom! koji smanjuje osjetljivost na svjetlost i >6 vitaminom u dozi od 6I mg dnevno. 8okalno se primjenjuju epitelizacione masti.

Pellag&a
Eronina! najopasnija avitaminoza izazvana nedostatkom amida nikotinske kiseline. /tiologija. Belagra je oboljenje koje nastaje zbog deficitirane is!rane u niacinu ili triptofanu. /sencijalna aminokiselina tripto#an u organizmu se pretvara u niacin. %ripto#an se nalazi u "rani bogatoj bjelanevinama. ,e samo da nedostatak niacina i tripto#ana ve1 i aminokiselinski disbalans mogu tako<e doprinijeti razvoju ove bolesti! ija etiopatogeneza nije jo potpuno rasvijetljena. U njenom nastanku igru ulogu is"rana u kojoj je preteno zastupljeno kukuruzno brano! zatim git poreme1aj pra1eni loom resorpcijom! ili uzimanje neki" medikamenata! npr. !idrazida izonikotinske kiseline (7AC)! koji in"ibira stvaranje koenzimskog oblika vitamina >6. ,iacin4amid je vazan konstituent koenzima 2 i koenzima F koji uestvuju u vitalnim oksido4reduktivnim reakcijama. Cronini alko!olizam dovodi do oboljenja git4a! to ima za posljedicu smanjenu resorpciju. Aa nastanak promjena na koi potrebni su i vanjski provociraju1i #aktori (sunce! vjetar). Klinicka slika Oboljenje karakterie kompleks simptoma tzv. tri D9 Dermatitis! Dijareja i Demencija. Bromjene na koi nastaju na #otoeksponiranim dijelovima tijela! a mani#estuju se su!om koom koja je i eritematozna! edematozna! a u teim sluajevima stvaraju se i bule. Otuda i naziv pelagre9pellis agraXsu"a koa. Ova se mjesta ljute! a ta mjesta na vratu! na granici prema dijelovima tijela koji su zati1eni odje1om! ostavljaju utisak jedne ogrlice! tzv. /asalova ogrlica0 %a mjesta kasnije se tamnije pigmentiu. U teim sluajevima simptomi od strane git4a9 uporne dijareje i abdominalni bolovi! naroito iscrpljuju bolesnika. Bsi"ike promjene mani#estuju se dezorijentacijom i nemirom koji je naroito izraen no1u. Oboljenje se obino javlja u proljee! usljed provociraju1eg djelovanja sunevog svjetla. DD9 porp"Lria cutano tarda! #oto4toksini dermatitis. %erapija. $vjea germa! vitamini =4kompleksa! "rana bogata vitaminima i bjelanevinama. U teim sluajevima potrebno je ukljuiti in#uziju da bi se popravio elektrolitski disbalans koji nastaje zbog uporni" proljeva i povra1anja. 8okalno se aplicira ung. 7anthenol. (ko je pelagra nastala kao posljedica malapsorcije! "roninog alko"olizma (koji za sobom povlai de#icitarnu is"ranu)! nekog metabolikog poreme1aja (to izaziva de#icit tirpto#ana)! onda je potrebno lijeiti osnovnu bolest.

23M

Pellag&oid
Ovaj naziv oznaava bla2e oblike pelagre koji imaju samo promjene na ko2i. %erpaija je ista kao kod pelagre.

Ce&ode&)a pig)entosu)
(utosomno4recesivna enzimopatija . De1e se javlja kod incesta. Bretpostavlja se da postoji pomanjkanje enzima endonuklea*e koja reparira ote1enja na D,' koja nastaju nakon djelovanja UV zraka talasne duine F3I4C23 milimikrona. Ovaj de#ekt prisutan je u #ibroblastima i epidermalnim 1elijama koe. Klinicka slika U klinikoj slici dominiraju promjene na ko2i! udruene sa promjenama nervnog sistema. ,a suncu eksponiranim dijelovima tijela (koi lica i vrata! zatim dorzumima aka i koi podlaktica). >olest poinje u ranom djetinjstvu pojavom eritematozni! mrlja koje u kasnijem toku poprimaju smekastu boju. Uskoro se javljaju brojne karatoze! multiple atrofine !iper i depigmentisane mrlje! bazaliomi i spinaliomi koe! a koa proarana je teleangiektazijama. (tro#ini oiljei dovode do retrakcije oni! kapaka, nosni! krila, usana i uki. 'od ovi" bolesnika esto se javlja melano(malignom. ,a oima se javlja keratitis i keratokonjunktivitis. ,euroloki simptomi ukljuuju are#leksiju! mikroce#aliju i mentalnu ratardaciju. 90% . 7'0G,0<:. Ovi bolesnici moraju izbjegavati sunevu svjetlost! jer im ta pro#ilaktina mjera ublaava klinike simptome. Umiru naje1e zbog metastaza spinolioma i melanomalignoma. 7'0!. :%S: 0=0 /&,/:. 'ako je kod ove bolesti poznat bio"emijski! odnosno enzimski de#ekt! modernim metodama prenatalne dijagnostike (amniocenteza! cigotenetske i bio"emijske analize amnionske teku1e i njeni" 1elija) mogu1a je prenatalna dijagnostika i prekid trudno1e.

"orfiri3e
Bor#irije su "eterogena grupa oboljenja koje karakterie poremeaj metaboli*ma por#irina. Bor#irini su dosta rasprostranjeni u prirodi. ,alaze se u mnogim organksim supstancama! a u naroito velikim koliinama prisutni su u "emoglobinu i "loro#ilu. Osnovna supstanca svi" por#irina je monopirolski por#obilinogen. Djelovanjem dezaminaze por#obilingoen prelazi u uropor#obilinogen ! a ovaj putem autooksidacije u uropor#irin . Djelovanjem izomeraze por#obilinogen prelazi u uropor#obilinogen ! koji se pretvara u uropor#irin . Osim u "emoglobinu protopor#irini se nalaze i u mioglobinu i mnogim 1elijskim #ermentima! a zbog toga su #izioloki veoma znaajni. Bor#irini nastaju i bakterijskom razgradnjom u crijevima. Abog djelovanja crijevni" bakterija stolica i normalno sadri kopropor#irin u malim vrijednostima. U sintezi por#obilinogena uestvuje i jetra. U #iziolokim uslovima por#irini se nalaze samo u tragovima u eritrocitima! mokra1i i stolici. /tiopatogeneza por#irija.Bor#irije karakterie pove1ano izluivanje por#irina i nji"ovi" prekurzora mokra1om i stolicom. Bor#irini! koji su kod por#irija prisutni i u koi su #otodinamske supstance. ?elije u koje se deponovao por#irin apsorbuje svjetlost! a zatim trpe mnogobrojne promjene. ,ajnovija istarivanja pokazala su da +$6svjetlo u prisustvu por#irina u ko2i aktivira -3 tako zapoinje serija dogadaja koji uzrokuju ote1enje tkiva. (ktivacijom polimor#onukelara i kaskada kompelementa! zbog ega su sniene vrijednosti -C u serumu! vjerovatno nastaje #ototoksini e#ekat.

235

Bor#irje se dijele u dvije velike grupe9 eritrpoetske i "epatine.

E&it&opoetske po&'i&ije
,astaju kao posljedica poreme1enog metabolizma por#irina u eritrocitima! a karakterie i" pove1ano izluivanje uropor#irina! kopropor#irina i protopor#irina u eritrocitima! mokra1i i stolici. U eritopoetske por#irije pripadaju9 a. Borp"vuria erLtropoetica congenita ()-nter)! b. Brotoporp"uria erLt"ropoetica. Po&p/2&ia e&2t/&opoetica congenita (<Dnte&) (utosomno4recesivno oboljenje koje nastaje kao posljedica poreme1aja metabolizma por#irina u eritrocitima. Vjerovatno se radi o enzimopatiji. Oboljenje poinje u ranom djetinjstvu. ,a koi izloenoj suncu javljaju se9 eritem! mje!uri! erozije i ulceracije! koje sporo zacjeljuju! pa ak i mutilacije na akralnim dijelovima. @ okolini usta stvaraju se radijalne brazde. Bor#irini se taloe i u zubima i zbog toga su zubi crveno obojeni. Vremenom se na koi javljaju atrofije i sklerodermiformni oiljci! a koa postaje !iperpigmentirana. 8aboratorijske pretrage. Bove1ane su vrijednosti eritrocitami" uropor#irina! kopropor#irina i protopor#irina. =okra1om se izluuje uropor#irin ! kopropor#irin i ! a stolicom kopropor#irin ! V i uropor#irin . Brognoza oboljenja. Oboljeli rano umiru. &ijetko doive tre1u deceniju. %erapija. Splenektomija i kortikosteroidi per os dovode samo do prolaznog olakanja toka bolesti. 8okalno se primjenjuju zatitna sredstva protiv djelovanja sunevi" zraka. P&otopo&p/2&ia e&2t/&opoetica ,epravilno dominantno nasljedno oboljenje. >oles tje uslovljena de#icitom enzima #erohetala*e koji katalizira inkorporaciju eljeza u protopor#irin. %o ima za posljedicu pove1anje protopor#irina u eritrocitima i plazmi. >olest obino poinje u pubertetu! ali i ranije! a izraena je nakon izlaganja suncu u ljetnim mjesecima. ,a suncu izloenim dijelovima tijela javljaju se eritemi, edemi, vezikule, erozije i kruste iza koji" ostaje !iperpigmentisana koa. Bonekad moe da se mani#estuje kao "ronini poli#ormni svjetlosni dermatitis ili urtikarija na svjetlo. DD9 pelagra! opekotine od sunca! akutna #aza ekcema! a zbog pove1ani" vrijednosti protopor#irina u eritrodtima i diseropenina anemija. 8aboratorijske pretrage9 por#irini u eritrocitima pove1ani su! a pove1ani su i u stolici. %erapija. &elativno poboljanje postie se betakarotenom ($olaten4&oc") kojeg naalost! nema na naem tritu. On sniava #otosenzibilnost.

6epati,ne po&'i&ije
Ovdje ubrajamo9 a. Borp"Lria "epatica acuta intermitens b. Borp"Lria cutanea tarda "ereditaria c. Borp"Lria cutanea tarda sLmptomatica d. -opropor"Lria "ereditaria latens et acuta

23O

Po&p/2&ia /epatica acuta inte&)itens (utosomno4dominantno 4 geneski de#ekt uroporfirinogen sinteze 7 i porfobilinogen deaminaze dovode do blokade sinteze "ema za koga se danas pouzdano zna da in"ibira stvaranje enzima sintetaze g4aminolevulinske kiseline. g4aminolevulinska kiselina je mito"ondrijalni enzim koji doprinosi uspostavljanju por#irinske kaskade! a sve je to ovisno o #unkciji "epatocita. %o je dosta rijetko oboljenje. >olest nastaje nakon unoenja mnogi" lijekava9 barbiturata! sul#onamida! grizeo#ulvina! "loram#enikola! kontraceptiva! analgetika! ak i u terapijskim dozama! nakon uzimanja alko"ola! ali i pod uticajem endogeni" #aktora9 menstrualni ciklus i graviditet. Virusne in#ekcije i #okalna arita tako<e mogu dovesti do mani#estadje oboljenja. Abog pove1ane koncentracije prekurzora por#irina dolazi do demijelinizacije i degenerativni" promjena u centralnom i peri#ernom nervnom sistemu. Dominantan simptomje abdominalna kolika udruen s opstipacijom! povraanjem! rje<e sa dijarejom. )enzomi poremeaji razliitog su intenziteta i mogu i1i do potpunog gubitka svijesti. Od mentalni" simptoma izraena je depresija, manijana i !isterina reakcija i promjena linosti. Od strane kardiovaskulamog aparata est simptom je !ipertenzija. 'oni simptomi ne moraju se uvijek pojaviti! a obino se javljaju nekoliko sati nakon izlaganja sunevom svjetlu. %o su jasno omeCeni eritemi i edemi na suncu izloenim dijelovima tijela. (ko bolesnik izbjegava sunce! oni se spontano smire. 8aboratorijske pretrage.U urinu se nalaze velike koliine por#obilinogena! g4aminolevulinske kiseline i kopropor#irina. U stolici se nalaze manje koliine uropor#irina i ve1e koliine kopropor#irina. %erapija je simptomatska. Aa smirenje bolova daje se -"lorpromazm udozi F343I mg C4H puta dnevno. (ko dode do paralize centra za disanje! potrebno je pacijenta staviti na respirator! a kod najtei" sluajeva potrebna je tra"eotomija. Bovoljan e#ekat imaju u terapiji i kortikoslerodi. Brognoza ove bolestiveomaje ozbiljna sa mortalitetom i do 5I7! a naje1i uzrok smrti je paraliza centra za disanje. Po&p/2i&ia cutanea ta&da /e&edita&ia >olest je autosomno4dominatno. ,edostatak uropor#irinogen6dekarboksila*e ?+DB! enzima koji je odgovoran za pretvaranje uropor#irina u kopropor#irinogen. .etra je centralno mjesto u proizvodnji uropor#iriogena! mada se isti enzimski de#ekt moe dokazati u eritrocitima i drugim tkivima. Usljed abnormalnog metabolizma +e! razvija se !epatina sideroza! esto udruana sa drugim oboljenjima jetre! pa se smatra da ima kljunu ulogu u patogenezi ovog oboljenja! mada taan me"anizam djelovanjajo nije u potpunostijasan. .etra je zbog toga uve1ana! a #unkcionalne probejetre su patoloke. Ote1enj; jetre dovodi i u vezu s alko"olizmom! nekim lijekovima! a u novije vrijeme i s estrogenom! jer je ovo oboljenje e1e zapaeno kod ena koje su bile pod terapijom estrogenom" 'linicka slika Oboljenje se javlja u zrelo doba. De1e obolijevaju mukarci! naroito oni koji u anamnezi imaju podatak da su uzimali alko"ol. ,a suncu izloenim dijelovima tijela! a to su naje1e dorzumi aka! lice! podlaktice! predio dekoltea, na eritematoznoj koi javljaju se mje!uri vrstog, napetog pokrova. Eistoloki mje"ur smjeten je usbepidermalno i zato nakon njegovog pucanja na tom mjestu! nakon kraste! stvara se oiljak. 'linikaje slika polimor#na jer istovremeno nalazimo eriteme> mjehure> kraste i o2iljke. 'oa presternalne regije! a esto i koa jagodica lica palpatorno je tvr=e konzistencije. Bonekad je dd prema sklerodermiji dosta teka! kako kliniki tako i "istoloki. U akutnoj #azi bolesti #enomen ,ikolskog pozitivanje. Desto je kod ovi" bolesnika prisutna "ipertri"oza koa zigomatini" regija i "ipermenaloza suncu eksponirani" dijelova koe.

26I

8aboratorijske pretrage. ,ajve1i dijagnostiki znaaj imaju pove1ane vrijednosti uro i kopropor#irina u urinu. U serumu su pove1ane vrijednosti transaminaza i eljeza. 9&':7./:. %erapija je simptomatska. $enepunkcijom! u poetku FN u M dana po F3I ml krvi! a poslije 2N u 2H dana dok se ne prestanu javljati novi mje"uri! sniavaju se vrijednosti eljeza. Bove1ano izluivanje eljeza moe se posti1i i intramuskularnim injekcijama Des#erala! u poetku 2III mg dnevno! a kasnije po 3II mg. 'ako venepunkciju pacijenti nerado pri"vataju! kao terapijsko sredstvo koristi se metabolika alkalizaciona terapija sa tabletama natrijevog bikarbonata I!3! ukupno 645 gr! podijeljeno u tri doze. Bri tome se kontrolie pE mokra1e koji treba da iznosi M45. Alkalizacijom urina ne dozvoljava se reapsorpcija izluenog koproporfirina urinom, jerje pri tom p@ koproporfirin jonizovan i rastvorljiv u vodi i definitivno se izluuje iz organizma" U optoj terapiji primjenjuju hepatoprotektivi! zabranjuje se upotreba alko"ola i lijekova koji ote1uju jetru ()riseo#ulvin i antimalarika). Dijetetski reim podrazumijeva "epatinu dijetu. <abranjuje se i*laganje suncu.

262

7+'7+'&
Burpure su "emoragine mrlje nastale kao posljedica ekstravazacije eritrocita kroz zid krvnog suda u kutis (dermis) i supkutis. Obino se mani#estuju kao crveno4sme1kaste mrljice do veliine le1e! tzv. petechiae ili veliine novi1a! tzv. ecchimosis. ,a vitropresiju ne izblijede. "ematomi su opsenija krvarenja u potkono tkivo. 'liniki se mani#estuju vorovima (nodusima). $ve promjene u koi! nastale kao posljedica ekstravazacije eritrocita! mijenjaju boju od crvenosme1kaste preko plavkaste i zelenoute ka sme<oj usljed razgradnje "emoglobina. Ovisno o me"anizmima koji dovode do nastanka purpure! one se dijele na9 $:S%+ :',&!
O ,/UB(8,/

O UB(8,/

purpura "Lpostatica (senilis) scorbut paraproteinemijske purpure Burpura anap"Llactoides (capillarotoNica) Eenoc"4$c"dnlein Burpura pigmentosa progressiva ("aemosiderosis)

9'0M=0-.907:9./S%& %0:G+ 07:9./S%&.

+ASK&LA!NE "&!"&!E
/kstravazacija eritrocita nastaje kao posljedica razliiti" promjena u strukturi zida kapilara, mali! vena ili arteriola. Brema tome da li postoji ili ne postoji upalni proces u zidu krvnog suda! vaskularne purpure dijele se na neupalne i upalne.

NE&"ALNE +ASK&LA!NE "&!"&!E

Pu&pu&a /2postatica (senilis)
,astaje kao posljedica smanjene otpornosti *idova kapilara i potpomog tkiva! naroito kod stariji" osoba kao posljedica degenerativni" promjena vezivnog tkiva. =oe da se javi i kod mladi" osoba poslije intenzivnog #izikog napora kao posljedica pove1anog intrakapilamog pritiska. 'liniki se mani#estuju kao hematomi ra*ne veliine na ekstenzomim stranama podlaktica! dorzumima aka ili na koi donjih ekstremiteta. %erapija. Bromjene spontano prolaze. Botrebnoje izbjegavati stanja koja su ranije dovela do ovi" promjena. $imptomatsko lijecnje provodi se "eparinoidnim mastima.

Sco&but
Ova purpura nastaje u toku avitaminoze vitamina -! i praktino ima kliniki znaaj jedino u pedijatriji. ,astaje kao posljedica poremeaja u metabolizmu !ijaluronske kiseline koja je glavni sastojak me<u4endotelijske supstance zidova kapilara. 'liniki se mani#estuje sitnim, takastim, perifolikularnim krvarenjima na koi i !emoraginim promjenama na sluznicama ('linicka slika stomatitisa). %erapija se provodi vitaminom -.

26F

Pa&ap&oteine)ijske pu&pu&e
Ove purpure posljedica su promijenjenog viskoziteta krvi! usljed stvaranja patoloki izmijenjeni" globulina (paraproteina u toku plazmocitoma! makroglobulina u toku [aldenstromove bolesti i krioglobulina u toku esencijalne krioglobulinemije! sistemnog eritematodesa! lim#oma! itd. Batoloki proteini direktno oteuju *id krvnog suda! a remete i #unkciju trombocita. 'rioglobulini su proteini sa posebnim #iziko"emijskim osobinama pri niim temperaturama. ,aime! krioglobulini su proteini koji precipitiraju pri niim temperaturama (W H]-)! a ponovo se rastvaraju ako se plazma zagrije na CM]-. Bromjenom viskoziteta krvi eritrociti se grupiu i tako privremeno i zaepe lumen krvnog suda. 'rioglobulinemija je pra1ena pojavom akrocijanoze! &aLnaudovog sindroma! purpure! ulceracija na koi! a u teim sluajevima akralnim gangrenama. %erapija. Botrebno je lijeiti osnovno oboljenje. %o je ujedno i etioloka terapija. $imptomatska terapija provodi se plazma#erezom.

&"ALNE +ASK&LA!NE "&!"&!E

Pu&pu&a anap/2lactoides (capilla&oto4ica) 6enoc/7Sc/Enlein
:lergini vaskulitis (neutro#ilna vrsta vaskulitisa). (ntigen nije potpuno rasvijetljen (moda streptokok! nutritivni alergen! medikamenti ili #okus). (ntitijela su naje1e klase .g:. 7munokompleksi odloeni u zidu krvnog suda! nakon aktiviranja komplementa! izazivaju in#lamatome promjene u zidu krvog suda! to ima za posljedicu ekstravazaciju eritrocita. ,aime! aktivirane komponente komplemenata -Ca (ana#ilatoksin 2) privlai neutro#ile! a -Ce pove1ava vaskulamu propustljivost. Klinicka slika Bromjene na koi javljaju se u atakama i sasvim iznenada ili udruene sa laganim pove1anjem temperature i bolovima u zglobovima. Brve promjene javljaju se na koi potkoljenica. %o su pljosnate urtike ili papule koje traju samo dan i veoma esto produ neopaeno. Drugi dan na tim istim mjestima nastaju pete"ije9 "emoragine mrljice razni" veliina. .avljaju se i nove promjene na koi natkoljenica i glutealne regije. %rup i gornji ekstremiteti potedeni su. 'od neki" bolesnika kao posljedica promjena koje se deavaju na sitnim krvnim sudovima git4a! bubrega ili srca! nastaju simptomi od strane za"va1eni" organa koji se mani#estuju akutnim abdomenom ili melenom! bolovima u bubrenim loama i "ematurijom ili kolapsom i cijanozom uz poreme1aj rada srca. -entralni nervni sistem rijetko je za"va1en. 9&':7./:( /tioloka terapija podrazumijeva eliminianje alergena. (ko su u pitanju bakterijski #okusi! potrebno je ordinirati antibiotika. Dalje se primjenjuje vitamin -! kalcijum! antipiretici i analgetici. Brimjenjuju se niske do*e kortikosteroida. (ko su prisutni simptomi od strane unutranji" organa! kortikosteroidna terapija! (parenteralna primjena) na prvomje mjestu. U toku citavog trajanja bolesti potrebno je da bolesnik miruje. 8ijeenje ovakvi" bolesnika provodi se! u bolnici.

Pu&pu&a pig)entosa p&og&essi-a (/ae)oside&osis)

/tiologija ovi" purpura nije sasvim razjanjena.

26C

Klinicka slika De1e obolijevaju mukarci srednje ivotne dobi. Bromjenama su uglavnom za"va1eni donji ekstremiteti. Burpure su u poetku takaste! a zatim se postepeno poveavaju i ire na okolnu kou! dok u sredini promjene blijede pa se #ormiraju prstenasti oblici. Bonekad se u centralnom dijelu javlja i atro#ija koe. %aj oblik nosi naziv 7urpura anularis teleangiectodes ?Majocchijeva bolestB( $lino ovoj samo to preovladavaju pigmentacije koje ne ne #ormiraju anularne oblike nego u1kastocrvenkaste mrlje veliine nokta i ve1e se sitnim takastim krvarenjima zove se Mb( Schamberg Eistopatoloka slika9 lim#ocitarni tip vaskulitisa ogranien na gomji kutis. U okolini kapilara nalaze se i pojedinani etitrociti. %erapija. %erapija je simptomatska. U optoj terapiji daju se vitamin - i kalcijum da bi se smanjila propustljivost zidova krvni" sudova. 8okalno se mau kortikosteroidne masti. >olesnicima se preporuuje da izbjegavaju dugo stajanje i naporno "odanje.

!O(/OC# O"A #$SKE "&!"&!E

Opis ovi" purpura! kao i koagulopatijski" purpura! prelazi okvire ove knjige. pak 1emo se kratko osvrnuti na trombocitopenijske purpure koje su uslovljene preosjetljivo1u na neke medikamente i trombocitopenijske purpure koje sejavljaju u toku neki" oboljenja.

$&o)bocitopenijske pu&pu&e kao posljedica senzibilizacije na )edika)ente

,aje1e nakon uzimanja paracetamola (-a##etin! Blivalgin! -o##algin i drugi)! kinidina (&"Lt"moc"in i drugi)! sedormida i kinina. 8ijek ili njegov metabolit je "apten a postaje punim antigenom nakon vezivanja za protein u plazmi. $tvaraju se antitijela! a nastali kompleks antigenantitijelo vezuje se za trombocite i entodel krvni! sudova. ,a koi i sluznicama nastaju pete"ije i ek"imoze. /tioloka terapija podrazumijeva prestanak uzimanja lijeka kojije doveo do ovi" promjena. $imptomatska terapija daju se niske doze kortikosteroida koji se iskljuuju im se broj trombocita normalizuje. $imptomatske trombocitopenijske purpurejavljaju se u sklopu neki" autoimuni" oboljenja! npr. sistemnog eritematodesa! kao i kod drugi" sistemski" i drugi" lim#oproli#erativni" oboljenja.

26H

$:S%+ .9.S.
%erminom vasculitis oznaava se upala zida krvnog suda. ,okse koje mogu izazvati upalni proces u zidu krvnog suda veoma su razliite9 mikroorgani*mi (streptokoke i sta#ilokoke! mikobakterije! virusi! gljivice) lijekovi (penicilin! sul#onamidi! barbiturati! aminopirin) #i*ikalne (toplota! "lado1a! usporena cirkulacija) ubodi insekata! bolesti unutranji" organa! maligni procesi. Upalni proces prvo je lokalizovan na endotelu! zatim se iri subendotelijalno i na kraju za"vati itav zid krvnog suda na odredenim mikrosegmentima. ntravazalno stvaraju se trombi! a u okolini krvnog suda upalna reakcija. Brema dubini smjetaja upalnog procesa na krvnim sudovima koe razlikuju se9 povrni vaskulitisi! duboki vaskulitisi! sistemni vaskulitisi 4 ako su osim krvni" sudova koe za"va1eni i krvni sudovi unutranji" organa! Brema "istopatolokoj slici vaskulitisi se dijele na9 2. im#ocitarne vaskulitise! F. Granulomato*ne vaskulitise! C. eukocitoklasitike vaskulitise! H. Mijeane vaskulitise.

9i)'ocita&ni -askulitisi
U in#iltratu kapilamog zida! venula i u okolini dominiraju limfociti! ali se mogu na1i i atipine mononukleari. Opisani su sluajevi koji su nakon dueg vremena preli u maligni lim#om. Upalni proces odvija se na krvnim sudovima gomjeg derma. U lim#ocitarne vaskulitise ubrajamo9 Burpura pigmentosa c"ronica9 =b. $c"amberg. Burpura anularis teleangiectodes! Dermatitis lic"enoides purpurica pigmentosa! Burpura eczematoides! Bapulosis atrop"icans maligna Degos! Bitvriasis lic"enoides et varioli#ormis acuta! 8ivedo vasculitis! )ranulomatosis lLmp"oides.

<&anulo)atozni -askulitisi
Eistopatoloki in#iltrat karakterie prisustvo limfocita, plazmocita, !istiocita, dinovski! elija. Bodjela ovi" vaskulitisa provodi se na temelju veliine ote1eni" krvni" sudova koe. /rvt"ema nodosum! /rvt"ema induratum >azin! /rvt"ema nodosum leprosum! /rvt"ema nodosum svp"iliticum! /rvt"ema elevatum et diutinum! /rvt"ema anulare centri#ugum! %uberculosis papulonecrotica! %"rombangitis obliterans >urger! Vasculitis nodularis!

263

 ,ecrobiosis lipoidica. Vaskulitisi iz ove grupe koji se rjede susre1u su9 granulomatosis [egener! granulomatosis centro#acialis! granuloma centro#aciale! eozino#ilicum! art"eritis temporalis =orton! granulomatosis allergica $traus.

9eukocitoklasti,ki -askulitisi
%o su alergini vaskulitisi. (ntigeni su naje1e toksini ili metaboliti bakterija! virusi! lijekovi! vakcine i serumi. .munokompleksi (antigenWantitijeloWkomplement) odlau se u zidove krvni" sudova. ,akon aktiviranja komplemenata javljaju se prate1i produkti i sekundarne reakcije koje pokre1u in#lamatorne reakcije9 -Ca (ana#ilatoksin ) koji je "emotaktian za polimor#onukleare! -Cb koji ima sposobnost imunoad"erencije to ima za posljedicu pojaanu #agocitozu! -3a koji pove1ava vaskularnu propustljivost. Aato se ovi vaskulitisi nazivaju i "ipersenzitivnivaskulitisi. Dijele se na akutne sa sistemskim mani#estacijama ("enoch6Schonlein tip) i "ronine bez sistemski" mani#estacija (Gougerot6'uiter tip). Eistopatoloka slika. Dvije osnovne karakteristike alerginog vaskulitisa su promjene malih krvih sudova i celulami in#iltrati gra<eni preteno od neutrofila, varijabilnog broja eozinofila i veoma malo limfocita. 'arakteristianje nalaz raspadnuti" neutro#ila u vidu raspreni" nuklearni" #ragmenata (karioreksija). U leukocitoklastike vaskulitise jo se ubrajaju9 vaskulitisi udrueni sa malignim bolestima! vaskulitisi u sklopu autoimuni" oboljenja (sistemskog eritematodesa)! u sklopu reumatske bolesti! vaskulitisi kod esencijalne krioglobulinemije! recidivirajue urtikarije (urticaria4like vasculitis)! i dr. ,eki oblici navedeni" vaskulitisa ve1 su opisani u sklopu odredeni" bolesti! dok opis drugi" prelazi okvire ove knjige. 'ratko 1emo se osvmuti na sistemske vaskulitise.

S#S E(SK# +ASK&L# #S#

ma i" niz! a ovdje 1emo ukratko opisati jedan! a to je periarteritis nodosa.

Pe&ia&te&itis nodosa ()b; Kus)aul7"aje&)

,ije potpuno razjanjena etiologija. %o je poseban oblik imunoloki izazvanog vaskulitisa iji uzrok mogu da budu lijekovi! in#ekcije razliitim agensima (naje1e bakterije) ili nepoznatog porijekla. 'linicka slika Bostoje dva oblika oboljenja9 Kutana 'o&)a Aa"va1eni samo krvni sudovi koe. Oboljenje ima benigan tok. =jesecima! pa i godinama! obino na donjim ekstremitetima javljaju se bolni> supkutani> eritemato*ni vorovi koji izgledom podsje1aju na erLt"ema nodosum ili na erLt"ema induratum >azin! ali mogu biti i manji (veliine ljenika). Osim toga! esto se susre1e ru2iasto6plaviasti mrljasti i lagano i*boeni crte2 u obliku3 mree (8 V/DO &/% -U8(& $) ili

266

razgranatog drveta ili traga munje (8 V/DO &(-/=O$()

Dalje mani#estacije koje se javljaju na koi su pojava ulcerisanih vorova! zatim ekhimo*e i gangrene distalnih #alangi prsta( Siste)na 'o&)a= 6oa rijetko za!vaena! a obole arterije probavnog trakta! bubrega! pankreasa! srca! mii1a! uz opte poreme1aje zdravlja pra1cne visokom temperaturom! groznicom! gubitkom teine. (ko je za"va1ena i koa promjene se mani#estuju lividno4crvenim supkutanim nodusima. (ko ne postoje promjene na koi dijagnoza se postavlja biopsijom bubrega. Oboljenje ima nepovoljnu prognozu sa smrtnim is"odom za nekoliko mjeseci ili godina. ,aje1i uzrok smrti je bubrena insu#icijencija. %erapija. Brovodi se antibioticima i visokim dozama kortikosteroida. 8okalno lijeenje je simptomatsko.

26M

G&,0D&'M:90<&
)enodermatoze su bolesti koe nastale kao posljedica mutacije gena! odnosno odre<eni" dijelova D,'. Bostoji nekoliko tipova mutacija. Dominantan tip nasljedivanja podrazumijeva da 1e se mutacija kliniki mani#estovati ako postoji samo jedan mutiran gen ("eterozigot); recesivan znai da je za kliniko mani#estovanje potreban par mutirani" gena ("omo4zigot). %erapija genodermatoza samo je simptomatska. Bro#ilaksa je eugenetika (eugenetika9 spreavanje ra<anja nezdravog). %o podrazumijeva predbrana savjetovanja ili savjetovanja prije donoenja odluke o radanju potomstva! u sluajevima da se u nekoj porodici brani" drugova mani#estovala genodermatoza (odnosno ire! neko nasljedno oboljenje uopte). Brenatalna dijagnostika genodermatoza podrazumijeva amniocentezu! citogenetske i bio"emijske analize amnijske teku1ine i njeni" 1elija kao i biopsiju koe #etusa sa daljom elektronsko4mikroskopskom analizom.

KE!A O'E!(#$E
'eratodermije su genetski uzrokovani poreme1aji9 oro2avanje! odnosno *adebljanje ro2natog sloja. $ obzirom na za"va1enost povrine koe na kojoj se mani#estuju! dijele se na9 di#uzne i cirkumskriptne

'ifuzne (4eneralizirane) keratodermi3e

Ovu grupu oboljenja karakterie zadebljanje ronatog sloja na gotovo itavoj povrini koe.

Ic/t/2osis -ulga&is
/tiologija. ,epravilno dominantno. Klinicka slika Oboljenje se javlja u toku prve godine ivota. Aa"vata kou itavog tijela! ali je najjae izraeno na ekstenzornim stranama ekstremiteta. ,ikada se ne javlja na sluznicama niti na pregibima veliki" zglobova (pote<ene su kubitalna! poplitealna! aksilarna i ingvinalna regija). 'oa je suha! perutava! a na ekstenzornim stranama ekstremiteta stvaraju se vee ljuskaste lamele koje lie na krljuti ribe. 6oa lica ljuti se pitirijaziformno ili sitno lamelozno. Dlanovi i tabani su su"i. 6osa je esto slaba. Brema intenzitetu ljutenja razlikuje se nekoliko tipova9 I&'0D&'M: 4 najblai oblik je tzv. (koa je su"a i "rapava! grubljeg crtea). .-"9L0S.S ,.9.D: 4 karakteriu vr1e i deblje ljuske! .-"9$0S.S S&'7&,9.,: 4 poligonalne! debele ljuske lako uzdignute na rubovima to sve daje izgled krokodilske koe. .-"9"L0S.S ,.G'.-:,S 4 ako su ljuske cme boje (zbog oksidacije keratina) $u"o1a koe uslovljena je nestankom ili smanjenjem sekrecije *nojnica i lojnica. Oboljenje progredira do puberteta. Onda slijedi dui ili kra1i period stagnacije! a sa starenjem bolesnika promjene postepeno regrediraju. %a se agresija tumai smanjenom ekspresivno1u patolokog gena. Eistopatoloka slika. $tratum corneum je odebljan ("iperkeratotian)! stratum granulosum nedostaje! a stratum spinosum je reduciran. 8ojnice nedostaju! a znojnice su jako reducirane. DD. c"t"Losis congenita kod koje su promjene izraene i u pregibima veliki" zglobova.

265

Ic/t/2osis congenita
(utosomno4recesivno nasljedno oboljenje. Klinicka slika &azlikuje se nekoliko oblika prema teini oboljenja. .-"9"L0S.S -0,G&,.9: G':$.S. %o je najtei oblik oboljenja koji karakterie debela koa koja se stvara u ranim #etalnim mjesecima! a posljedica je obilnog stvaranja ronatog sloja. Debeli! neelastini koni omota lii na oklop u komeje zivot nemogu1. 8ice djeteta podsje1a na masku s ektropiranim onim kapcima! spljotenim nosem! malim i plitkim unim koljkama i velikim ustima. Ovakva se djeca obino ra<aju mrtva prije termina radanja. (ko se i rode iva! zbog nemogu1nosti sisanja i oteanog disanja! ubrzo umiru. .-"9"L0S.S -0,G&,.9: M.9.S. ntenzitet oroavanja manji je u odnosu na tip gravis! pa djeca ostaju u ivotu. $va je koa za"va1ena. &'L9"'0D&'M.: .-"9"L0S.!0'M.S -0,G&,.9:. %oje vjerovatno poseban oblik kongenitalne i"tioze. Ve1 na porodu sva koa je zacrvenjena! prekrivena poligonalnim! ve1im i manjim! dosta ad"erentnim ljuskicama. Abog promjena u koi zglobovi su tee pokretni! a u okolini usta i oka dolazi do jai" retrakcija 4 t)pus non bullosus. (ko se na zacrvenjenoj koi nalaze mje"uri 4 t)pus bullosus. >olju prognozu ima tip bez bula jer kasnije prelazi u laki oblik urodene i"tioze. $e&apija; Bostoji samo simptomatska terapija koja se dijeli na optu i lokalnu. 07;9: 9&':7./: primjenjuje se vitamin : 3I.III42II.III j. C puta dnevno vie mjeseci. Visoke doze vitamina ( smanjuju ekspresivnost gena za "iperkeratozu. ,ovost u terapiji poreme1aja keratinizacije su aromatini retinoidi! derivati kiseline vitamina (. %o je %igason (etretinat). ndikacija za njegovu primjenu su svi poreme1aji keratinizacije izuzev kongenitalne eritrodermine i"tioze. U lijeenju keratodermija koristi se njegovo svojstvo da smanjuje ko"eziju 1elija u stratumu korneumu. U toku primjene %igasona ne smijemo zaboraviti i neeljene mani#estacije na koi i sluznicama9 su"o1a! poreme1aj metabolizma lipida! poreme1aj jetreni" #unkcija! prerano zatvaranje epi#eza i teratogeni uinak. 0%: ,: 9&':7./:9 kupke u morskoj vodi ili vodi sa morskom soli! keratolitik 37 salicil u vazelinu! ung0 Jecoderm da bi se koa uinila mekom i elastinijom. U novije vrijeme lokalno se primjenjuje 8(vitamin kiselina.

Cirkumskriptne keratodermi3e
%o su poreme1aji keratinizacije najee na koi dlanova tabana. ,eka od ovi" oboljenja udruena su sa poreme1ajem drugi" ektodermalni" tvorevina. ,aje1e medu cirkumskriptnim keratodermijama su9 'eratodermia palmoplantaris Unna%"ost i 'eratodermia eNtremitatum progrediens 'ogoj (mljetska bolest).

Ke&atode&)ia pal)oplanta&is di''usa (#nna7$/ost)

(tusomno4dominantno 4 "iperprodukcija ronatog sloja! ogranieno samo na kou dlanova i tabana. U ve1ini sluajeva promjene postaju vidljive izmedu C. mjeseca starosti i prve godine ivota. >olest se potpuno razvija poslije desete godine ili kasnije. Klinicka slika %o2a dlanova i tabana> kao i fleksorni! strana prsta *adebljana je. )ranica prema

26O

normalnoj koi je uska eritemato*na *ona. Bokreti prsta su oteani. >oja "iperkeratotini" dijelova je 2ukastosmeda. ?esto postoji pojaano stvaranje znoja (hiperhidro*a). ,okti mogu biti zadebljani i bez sjaja. 'osa i zubi nisu promijenjeni.

Ke&atode&)ia e4t&e)itatu) /e&edita&ia p&og&ediens Kogoj (mljetska bolest)

/tiologija. autosomno recesivno nasljedno oboljenje. Klinicka slika Bromjene se mani#estuju u prvim danima ili godinama ivota! simetrino na akama i stopalima0 'oa ovi" podruja je deblja i tvr=a! ali u samom poetku jo ima ouvan crte2 i glatka je. $a staro1u bolesnika keratotine naslage postaju jae! nastaju ragade i promjene progrediraju na kou potkoljenica i podlaktica. 'ao posljedica "iper"idroze (broj znojnica je dvostruko uve1an) nastaje maceracija! naroito interdigitalno! pra1ena neugodnim mirisom. %erapija9 U optoj terapiji primjenjuje se 9igason ili vitamin :. 8okalna simptomatska terapija provodi se keratoliticima9 FI7 salicil u vazelinu! urea u masti! a zatim mehaniko skidanje naslaga nakon pret"odni" kupki u mlakoj! slanoj vodi. Ova terapija samo privremeno olakava tegobe bolesnika! jer se uskoro stvaraju nove keratotine naslage. Ovdje dajemo proskripciju FI7 salicil4vazelina9 &pQ (cidi salicLlici FI!I. Vaselini ad 2II! =.#. ung. D.$. $polja.

2MI

=+ 0<,& D&'M:90<&
Aa dermatoze ove grupe karakteristinaje pojava mjehura na ko2i i slu*oko2ama na ve ne*natnu traumu! kao to je trenje. %ako na sluzokoama nastaju u toku vakanja! a kod dojenadi i u toku sisanja. >olesti ove grupe su "ereditarne. ?e1e su u braku izmedu bliski" krvni" srodnika. ,a temelju klinike slike razlikuju se dva klasina tipa9 /pidermolLsis bullosa "ereditaria dLstrop"ica! /pidermolLsis bullosa "ereditaria simpleN.

Epide&)ol2sis bullosa /e&edita&ia DFS$5OP6ICA

/tiologija. Oboljenje se naslje<uje autosomnorecesivno. Batogeneza9 $matra se da je pojaana aktivnost ko2ne kolagena*e najvaniji #aktor u me"anizmu nastanka promjena na koi i sluznicama. 'ao posljedica litikog djelovanja ovog enzima dolazi do razaranja veza koje uvruju elije bazalnog sloja za kolagena vlakna kutisa pa se epiderm lako odvaja od derma. Klinicka slika ,a sasvim nepromijenjenoj koi! spontano ili nakon neznatne traume stvaraju se bule veliine ljenika do veliine ora!a ispunjene bistrim sadrajem. ,akon pucanja bula koa zarasta stvaranjem oiljaka. Oiljci na akama dovode do sindaktilije! a u predjelu zglobova do kontraktura. Oiljci na okcipitalnoj regiji (traumaje pritisak glave na podlogu prilikom leanja) nikada vie ne obrastaju dlakom (ireverzibilna alopecija). Aokti se lome i otpadaju. +enomen ,ikolskog pozitivanje. ,a sluznici usne upljine moe do1i do srastanja nepani" lukova! a na oku do simble#arona. Oboljenje se javlja odma" nakon ro<enja! ilije prisutno ve1 na ro<enju! jer je prolazak kroz poro<ajni kanal dovoljna trauma za nastanak mje"ura. Eistopatoloka slika. >ula je smjetena subepidermalno. Abog subepidermalnog smjetaja! nakon pucanja! zarasta oiljkom. 'olagena su vlakna "omogenizirana! a elastina reducirana. Vlakanca koja me"anikim putem privr1uju bazalnu membranu uz dermis potpuno nedostaju.

Epide&)ol2sis bullosa /e&edita&ia SI"P9EC

Oboljenje je autosomno4dominantno nasljedno. Batogeneza. Bretpostavlja se da esto neznatna me"anika trauma koe izaziva aktiviranje jednog enzima koji dovodi do lize veza medu epidermalnim elijama bazalnog, a ponekad i spinoznog sloja. 'ao posljedica nastaje bula smjetena intraepidermalno. ,jen pokrov brzo puca! a nastala erozija zarasta bez oiljka. Klinicka slika >ule se naje1e javljaju kada dijete pone da puzi i "oda na mjestima oslonca o podlogu. >ule imaju tanak pokrov zbog intraepidermalnog smjetaja koji spontano ili na najmanju traumu puca. ,as#ale erozije epiteliziraju bez oiljka. >ule se izuzetno mogujaviti na sluznici usne duplje. Obino su lokalizovane na koi lakata! koljena! na akama i stopalima. Veliine su ljenjika! izuzetno mogu biti i ve1e! a ispunjene su bistrim sadrajem. Opte je stanje bolesnika dobro. =entalno su zdravi. =ogu da doive duboku starost. U nekim sluajevima mje"uri se prestajujavljati nakon puberteta. %o se moe tumaiti slabijom ekspresivnosti patolokog gena. Eistopatoloka slika. ,eakantolitika bula je smjetena intraepidermalno i zato zarasta bez oiljka.

2M2

$e&apija $imptomatska! opta i lokalna. + 07;90/ 9&':7./. primjenjuje se vitamin &. 'od distro#inog oblika u optoj terapiji primjenjuju se niske do*e kortikosteroida da bi se suprimirali #ibroblasti i tako ublailo stvaranje oiljka. 'od istovremene pojave ve1eg broja mje"ura primjenjuju se antibiotici za smirivanje sekundarne bakterijske in#ekcije erodirani" povrina. 0%: ,: 9&':7./:( (ko su prisutni znaci superin#ekcije erodirani" podruja! treba terapijski djelovati u tom pravcu (vidi lokalnu terapiju impetiga). 'ada nisu prisutni znaci superin#ekcije! terapija se provodi epiteli*acionim mastima (ung. Bant"enol! .ecoderm! itd.). 'od distro#inog oblika potrebno je obratiti panju na is"ranu novorodeneta. Desto je potrebno provoditi is"ranu pomo1u sonde! jer i sam akt sisanja moe provocirati stvaranje brojni" mje"ura! odnosno erozija na sluzokoi usne duplje. U kasnijem periodu is"rana se provodi kaastom "ranom.

2MF

70'&M&F:/. 7.GM&,9:-./&
>oja koe uslovljena je koliinom i rasporedom pigmenta koe! uglavnom melanina i karotina! rasporedom krvni" sudova u koi! stepenom zasi1enosti krvi kiseonikom i #izikalnim svojstvima koe.

(elano4eneza
)lavni pigment koe! melanin! stvara se u 1elijama melanocitima. =elanociti su ektodermalnog porijekla. U kou migriraju iz neuralne preke do tre1eg mjeseca embrionalnog ivota. U etvrtom mjesecu ve1 su enzimski aktivni. U 3. mjesecu embrionalnog ivota melanin je prisutan i u 1elijama bazalnog sloja epidermisa. Osim u koi! melanociti se nalaze i u nekim sluznicama! retini oka! meningama! unutranjem u"u. =elanociti u koi.i gu1e su ili rjede rasporedeni izmedu 1elija bazalnog sloja epidermisa i u bulbusu dlake! ovisno o dijelovima tijela. ,a otkrivenim! suncu eksponiranim dijelovima tijela! jedan melanocit dolazi na pet keratinocita! odnosno 1elija bazalnog sloja epidermisa. ,a pokrivenim dijelovima tijela jedan melanocit dolazi na dvadeset keratinocita. $tvaranje melanina enzimskije proces. =elanin nastaje oksidacijom aminokiseline tirozina uz pomo1 tirozinaze koja sadri bakar. Bod uticajem ovog enzima tirozin se pretvara u &"184u. %irozinazu aktiviraju G:A!zraci, 54@ i A&8@. %irozinazu inhibira !4@ grupa! kojaje normalno prisutna u koi. n"ibicijom 4$E skupine! npr. u toku nekon upalnog procesa u koi ili pri otrovanju tekim metalima! npr. arsenom! dolazi do pojaane pigmentacije koe. U drugoj #azi melanogeneze! pod uticajem enzima =36A!oksidaze! stvara se DOB(4kinon i DOB(4"rom! a zatim indolski spojevi. Bolimerizacijom indolski" spojeva nastaje melanin koji je uvijek vezan uz bjelanevinu i nalazi se kao netopivi spoj! melanoprotein. Organele melanocita u kojima se stvara melanim su melanosomi. =elanociti su 1elije dendritinog oblika. =elanosomi sa stvorenim melanoproteinom pomjeraju se iz centralni" dijelova melanocita prema dendritskim nastaveima. Aavrne dijelove dendritski" nastavaka melanocita! zajedno sa melanosomima! #agocitiraju keratinociti. %ako melanin dospijeva u keratinocite u kojima se vidi kao smeda kapica iznad 1elijske jezgre. =elaninska kapica titi D,( jezgre keratinocita od tetnog djelovanja UV4zraka. Aa razliku od bijelaca! kod koji" je melanin prisutan samo u 1elijama bazalnog sloja epidermisa! kod crnacaje melanin prisulan i u 1elijama ostali" slojeva epidermisa! a prisutan je i u gornjim dijelovima dermisa. ?elije dermisa koje sadre melanin nazivaju se melano#age ili melano#ore. One su samo pasivni nosioci melanina. ,e mogu ga aktivno stvarati. >roj sami" melanocita kod crnaca nije pove1an. Oni su samo bogatiji melanosomima i enzimski aktivniji. Boreme1aji pigmentacije mogu se mani#estovati kao "iperpigmentacije i kao "ipopigmentacije. Eiperpigmentacije mogu biti nasljednog i stcenog karaktera.

.#"E!"#)(EN AC#>$E Nasl3edne *iperpi4mentaci3e

Ep/elides (e'elidi)
8utosomalno(dominantno poreme1aj pigmentacije koji se obino mani#stuje izme<u I0 i B0 godine ivota. ,astaju kao posljedica poveane enzimske aktivnosti melanocita i pove1ane koliine melanina u 1elijama donjeg dijela epidermisa. Abog tipa naslje<ivanja esto se susre1u kod

2MC

vie lanova jednc porodice. Klinicka slika $imetrino na koi nosa! centralni" dijelova lica! koi ela! na koi ramena i gornjem dijelu grudnog koa! nalaze se okrugle ili ovalne u1kasto4smede ili sme<e mrljice promjera nekoliko milimetara. Bod uticajem suneve svjetlosti dolazi do pojaanog stvaranja melanina! pa e#elidi naroito dolaze do izraaja u kasno proljee i ljeto. Bostoje1e mrljice dobivaju vie sme<i ton! a dolazi i do stvaranja novi"! sme<i" mrljica. U zimskom periodu boja e#elida obino postaje svjetlija. /#elidi se podjednako esto javljaju kod osoba obaju polova. %raju do puberteta! a onda spontano postepeno poinju da blijede. $e&apija %reba izbjegavati izlaganje sunevom svjetlu. Brilikom izlaganja suncu potrebno je upotrebljavati *atitne kreme koje apsorbuju UV4zrake. Aa izbjeljivanje se koriste preparati na bazi ive i !idrogen peroksida0

Ste9ene *iperpi4mentaci3e
C/loas)a
/tiopatogeneza. Eloazma je posljedica pojaanog stvaranja melanina pod uticajem 2)C ili nakon uzimanja !ormonalni! kontraceptivni! sredstava. Klinicka slika Eiperpigmentacije koe naje1e se javljaju kod trudnica u drugoj polovini trudnoe! a naroito su izraene pred kraj trudno1e (chloasma gravidarum)! kod ena sa poreme1enim menstrualnim ciklusom! osobito u klimakterijumu (chloasma uterinum)! kao i kod uzimanja oralni" kontraceptiva; kod dismenoreje mladi" djevojaka (chloasma virginium). ,a koi centralni" ili postranini" dijelova lica! na pret"odno nepromijenjenoj koi stvaraju se utosme=e mrlje nepravilnog oblika. 'od trudnica dolazi do "iperpigmentacija areola mamila! mamila! a linea alba postaje tamna (linea #usca). ,akon poroda! pigmentne promjene kod trudnica postepeno blijede i nestaju. U drugim sluajevima perzistiraju dok traje "ormonalni poreme1aj. $e&apija %erapija je ista kao kod e#elida. U optoj terapiji mogu da se primijene visoke doze vitamina -. (skorbinska kiselina je reducijens i kao takva spreava dalju oksidaciju DOB(4 kinona. =elanin se ne stvara sve dok se ne oksidira raspoloiva askorbinska kiselina.

9entiginosis senilis
/tiopatogeneza. Bigmentne promjene nastaju kao posljedica poveanog broja melanocita na granici izme<u epidermisa i dermisa i poveanog broja melanofora (melanofaga) u dermisa. Klinicka slika Bigmentacije se javljaju kod osoba i*nad @H godina na #otoeksponiranim dijelovima tijela! a naje1e na dorzumima aka! ekstenzomim stranama podlaktica i na licu. %o su utosmede ili tamnosmede mrlje veliine nekoliko milimetara u promjeru. =ogu da me<usobno kon#luiraju.

"b; Addison
/tiopatogeneza "iperpigmentisanosti koe9 Usljed insu#icijencije rada nadbubreni" lijezda 2MH

dolazi do !iperaktivnosti !ipofize i pojaanog stvaranja 2)C. Klinicka slika 1ojaana difuzna pigmentacija koe prvo se uoava na fotoeksponiranim (lice! dorzumi aka) i intertriginoznim (ingvinalno! aksilamo! submamamo! na pregibima vrata) dijelovima tijela. Dakle! u nastanku "iperpigmentisanosti koe! endogenim! odnosno "ormonalnim #aktorima! pridruuju se i spoljni #aktori9 dejstvo @98(zraka i trenje dodirni! povrina koe. 9idljive sluznice takode su jae pigmentisane. 8inije na dlanovima i prstima tako<e su "iperpigmentisane. DD. U di#erencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir "iperpigmentacije koe koje se javljaju u toku karcinoma timusa! bron"a! pankreasa! unog mje"ura! -us"ingovog sindroma. $matra se daje "iperpigmentacija koe u tim stanjima uslovljena sintezom polipeptida od strane karcinomski" 1elija! koji imaju dejstvo slino =$E. %erapija /tioloka. %o znai da je potrebno lijeiti osnovno oboljenje nadbubreni" lijezda.

Pseudoacant/osis nig&icans
$usre1emo je kod mladih> goja*nih osoba> intertriginozno (aksilarno! ingvinalno! genitokruralno! perianalno! submamarno). 'oa na tim dijelovima tijela je tamnosme=e boje, zadebljana, gruba, neravne povrine i podsjea na koru drveta (bora ili "rasta). Eistoloka slika 4 'ornealni sloj je zadebljan! 1elije bazalnog sloja sadre pove1ane koliine melanina! epidermalne preke i papile derma su izduene i zadebljane. Ove su promjene sasvim benigno oboljenje koe. ,aime! kada se takve osobe vrate na normalnu tjelesnu teinu promjene se spontano povuku. DD. :canthosis nigricans juvenilis posljedicaje endokrinog poreme1aja. Eormonska terapija ne daje zadovoljavaju1e rezultate! pa je prognoza ovog oboljenja Ruo ad sanationem loa. :canthosis nigricans maligna (vidi paraneoplastine dermatoze) ima lou prognozu i Ruoad vitam jer bolesnik umire od tumora! ijeje postojanje u organizmu dovelo do acant"osis nigricans.

6ipe&pig)entacije izaz-ane 'izikalni) 'akto&i)a

Ovakve "iperpigmentacije vide se na mjestima koja su izloena dugotrajnom pritisku (predio pojasa i naramenica)! dugotrajnom dejstvu vruine (mreaste pigmentacije na mjestu dejstva) ili nakon djelovanja $4' zraka.

$eto-a%a
%etovaa je "iperpigmentacija koe koja nastaje kao posljedica namjernog (iglama) ili nenamjemog (traumatskog) unoenja netopivi" pigmenata u kou (dermalni sloj). ,amjerne tetovae predstavljaju likove ili simbole. ,enamjeme tetovae su sasvim bizarnog izgleda. Eistopatoloka slika. 1igment se nalazi intracelularno i ekslracelularno u gornjem dijelu dermisa. 3pidermis je neobojen. %erapija se provodi dermabrazijom. Eiperpigmentacije koe koje se susre1u kod pelagre! "ipostatskog dermatitisa i djelovanja #otosenzibilni" supstancija na kou vidjeti u odgovaraju1im poglavljima.

2M3

.#"O"#)(EN AC&E
Eipopigmentacije! slino kao i "iperpigmentacije! mogu biti nasljednog i steenog karaktera.

.ipopi4mentaci3e nasl3edno4 karaktera

'ongenitalne "ipopigmentacije su genetiki uslovljeni poreme1aji pigmentacije. 'ongenitalna "ipopigmentacija je albinizam (albinismus). (lbinizam moe biti parcijalni ili totalni.

Albinis)us PA5$IA9IS
(utosomalno4dominantno nasljedno oboljenje. Bretpostavlja se da poreme1aj nastaje na liniji migracije melanocita iz neuralnog grebena. Klinicka slika Urodene! depigmentisane mrlje mogu da budu na bilo kome dijelu tijela. 'oa je bijeloru2iasata! tanka i be* sjaja. Depigmentisane mrlje mogu da budu smjetene unilateralno ili simetrino. Desto se vidaju na koi kapilicijuma #rontalne regije. Dlaka koja izrasta na takvoj koi tako<eje bijele boje (leukotrichia). ,akon izlaganja takve koe suncu javlja se eritem! ve1eg ili manjeg intenziteta! ovisno o duini izlaganja. (ko je izloenost suncu trajala due! mogu da se jave i bule.

Albinis)us $O$A9IS
(utosomalno4recesivno. %o je enzimopatija sa nedostatkom tirozinaze melanocita. =elanin se ne stvara jer izostaje oksidacija tirozina u DOB( i DOB(4kinon. Klinicka slika Dijete se ra<a sa potpuno bijelom! tankom ko2om! be* sjaja. %osa i dlake na ostalim dijelovima tijela takode su bijele. Osim u koi! melanin nedostaje i u retini oka. 'od takvi" bolesnika izraenajejaka #oto#obija! a esto i nistagmus. >olesnici su nekada i glu"onijemi. ,akon i najmanjeg izlaganja koe suncu javlja se jak solami dermatitis. ,a koi se esto javljaju solarne keratoze i karcinomi koe. $e&apija albiniz)a 7zbjegavati sunevo svjetlo! to je daleko lake provesti kod parcijalnog! upotrebom zatitni" krema. 'od totalnog albinizma to nije dovoljno. Bacijenti sa totalnim albinizmom! u toku obavljanja svoji" dnevni" aktivnosti! za vrijeme sunani" dana treba da nose zatitne naoale! eire sa irokim obodom! a koa ostali" dijelova tijela treba da bude zati1ena odje1om. /stetska korekcija parcijalnog albinizma moe se provesti kozmetikim sredstvima.

.ipopi4mentaci3e ste9eno4 karaktera

.itiligo
&azlozi zbog koji" nastaje ovo oboljenje do danas nisu poznati. De1e javljanje kod vie lanova iste porodice implicira ulogu genetiki" #aktora! dok njegova esta udruenost sa drugim autoimunim oboljenjima! kao to su alopecija! Cas!imotov tireoiditis! perniciozna anemija! idu u prilog autoimune etiologije ovog oboljenja. Bretpostavlja se da je vitiligo autoimuno oboljenje kod koga se stvaraju antitijela protiv melanocita. Da se antitijela mogu stvarati protiv melanocita potvrduje pojava vitiliga

2M6

nakon rendgenskog zraenja koni" metastaza melanomalignoma. Vjeruje se da oslobo<eni melanim iz ote1eni" 1elija uzrokuje stvaranje antitijela protiv melanoproteina. )tres! odnosno psi"ika trauma! kao i razliita ote1enja -,$4a takode igraju znaajnu ulogu u nastanku vitiliga! a naroito kod djece. 'ao dalji etioloki momenat u nastaku vitiliga navodi se reverzibilna disfunkcija tirozinaze! odnosno gubitak veze tirozinaze sa bakrom. Bod uticajem UV4zraka bakar se ponovo vezuje za tirozinazu. %ada tirozinaza postaje enzimski aktivna u daljem procesu sinteze melanina.

Klinicka slika Obolijevaju osobe do I<0 godine. Oboljenje se naje1e susre1e kod mla<i" osoba (do FI. godine ivota)! a naroito esto kod djece. Aovoro=enad ne obolijevaju. Depigmentisane mrlje javljaju se na suncu eksponiranim dijelovima tijela (lice! vrat! ake! podlaktice)! na pregibima (ingvinalno! aksilarno) i na mjestima me!anike traume. Obino simetrino! rje<e asimetrino. ,a koi se javljaju bijele mrlje koje medusobno konfluiraju daju1i oblike sline geogra#skoj karti. Osim promijenjene boje! koa ne pokazuje druge promjene. $ub depigmentirani! mrlja esto je !iperpigmentisan! naroito ako su promjene bile prije toga izlagane suncu. ,akon izlaganja suncu depigmentirane mrlje postaju eritematozne! a bolesnik osje1a arenje. 'od dugotrajnog sunanja na depigmentiranim mrljama mogu se javiti i bule. %ok oboljenja je razliit. 'od neki" bolesnika poetne promjene ostaju nepromijenjene godinama! dok kod drugi" sporije ili bre progrediraju. (ko su promjene lokalizovane na obraslim dijelovima koe! dlaka je tako<e bijela (leucotric"ia). )luznice, dlanovi i tabani nikada nisu za"va1eni. Vitiligo je esto udruen s alopccijom areatom! e1ernom bolesti! (disonovom bolesti! pernicioznom anemijom! "iper ili "ipotireozom. U rijetkim sluajevima vitiligo moe biti generalizovan. DD. 7arcijalni albini*am! naevus anemicus (kod kojeg se nakon me"anike iritacije ne pojavljuje crvenilo! jer anemini nevus nema krvni" sudova); leukodermatskih re*idua nakon neki" dermatoza (vulgarne psorijaze! naroito ako je lijeena cignolinom ili "rizarobinom! atopijskog dermatitisa! pitirijazis verzikolor! sifilitine leukodermije! depigmentisani" mrlja u toku lepre) i pro#esionalnih leukodermija koje susre1eno kod radnika u industriji gume! vulkanizera! osoba koje zbog prirode posla moraju da nose gumene rukavice ili gumena odijela. Bro#esionalne leukodermije posljedica su dejstva antioksidacioni" sredstava (monobenzileter"idrokinon) koja se dodaju gumi. Eistopatoloki nalaz. U ranim depigmentiranim aritima melanociti su prisutni! ali su DOB(4negativni. U starijim arilima melanociti potpuno iezavaju. $e&apija; Danas nema pou*danog lijeka %erapijski e#ekti su bolji ako se sa terapijom ranije pone. Vitiligo lokalizovan na koi leda! dorzumima aka i stopala veoma je rezistentan na terapiju. (ko su vitiligom za"va1ene ve1e povrine koe! provodi se sistemna ili lokalna terapija sa #otosen*ibili*atorom metoksipsoralenom i izlaganjem koe dejstvu :$:6*raka (BUV(4 terapija). >olji terapijski rezultati mogu se oekivati na licu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta. Bonekada je potrebno i nekoliko stotina BUV(4tretmana dok se postigne repigmentacija arita! ukoliko se uopte postigne. U toku te terapije treba biti veoma oprezan da ne bi dolo do razvoja #ototoksinog dermatitisa. Ukoliko se metoksipsoralen primjenjuje sistemno! prijeti opasnost od razvoja katarakte. 'ao dalje terapijsko sredstvo mogu da se primijene betacaroten kapsule. ,akon resorpcije! karoten se odlae u ronatom sloju epidermisa i oboji ga utonaranasto. %ime se postiu dva

2MM

e#ekta9 prvi je kozmetski! jer je smanjen kontrast izme<u depigmentisane koe i normalno pigmentisane koe! a drugije #otoprotektivni. ,aime! tako obojen ronati sloj titi dublje slojeve epidermisa od tetnog djelovanja sunevi" zraka. (ko su vitiliginozna arita manja provodi se samo lokalna terapija sa metoksipsoralenom i naknadnim izlaganjem UV(4zracima ili se depigmentisana arita F4C puta dnevno premazuju F!37 ELdrocortison. Brognoza. Puo ad sanationem prognoza je nepovoljna. U rijetkim sluajevima arita mogu da se spontano repigmentiu.

9eucode&)a ac3uisitu) cent&i'ugu) (nae-us Sutton)

%oje okrugla ili ovalna depigmentacija oko pigmentnog nevocelularnog made2a. ,astaje kao rezultat stvaranja antitijela prema melaninu. Boinje kao uski! depigmentisani areal oko madea. %oje najraniji znak odbacivanja madea. U daljem toku! nakon dueg ili kra1eg vremena! pigmentni made potpuno nestaje. 8eukodermatski krug perzistira dugo vremena.

9eucode&)a senilis
%o su okrugle ili ovalne depigmentisane mrlje na koi podlaktica i pokoljenica starijih osoba. =rlje su nekoliko milimetara u promjeru. Osim "ipopigmentacije prisutni su i znaci atro#ije koe. Bromjene nastaju kao re*ultat atro#inih promjena u koi u toku starenja. %erapijski se ne moe nita uiniti.

Pseudoleucode&)a neu&o-egetati-a
%o su bjeliaste mrljice koje se povremeno javljaju na ko2i dlanova i tabana vegetativno6 distoninih osoba. Uz druge vegetativno4distonine smetnje! koa dlanova i tabana takvi" osoba vlana je! i "iadna! a prisutni su i znaci akroas#iksije. %erapija se provodi trankvilizatorima i blagim sedativima.

2M5

9+M0'. %01&
Brema stepenu malignosti! tumori koe dijele se u dvije velike grupe9 benigne i maligne. 'arakterie bujanje tkiva! ali bujanje kod benigni" tumora sporije! tumor raste postiskuju1i okolno tkivo! dobro su ogranieni prema okolnom tkivu! esto su i inkapsulirani i ne daju metastaze. =aligni tumori imaju in#iltrativno4destruktivni rast! rastu bre! daju metastaze i izazivaju ka"eksiju organizma. Bostoje izvjesna oboljenja koe koja u toku svoje evolucije ranije ili kasnije maligno degeneriu. %o su prekanceroze. -arcinoma in situ (intraepidermalni karcinomi! karcinomi nultog stepena)! kao to i ime kae! ogranieni su na debljinu epidermisa! ali mikroskopski se 1elije ne razlikuju od 1elija pravog invazivnog (malignog) tumora.

/EN#)N# &(O!# KO0E Nevusi

.o uvijek nije razjanjena dilema da li su to pravi tumori ili samo uro<ene anomalije pogrenog spajanja tkiva ("amartomi) koje nemaju znaaj tumora.'arakterie i" prekomjeran rast jedne vrste normalno prisutnog tkiva. ,evusi rastu polagano! proporcionalno rastu dojeneta! odnosno djeteta. Dijete moe da se rodi s takvim promjenama! a mogu da sc jave i u kasnijem ivotu. ,evusi se dijele u dvije velike grupe9 ,evusi u u2em smislu (gra<eni od nevusni" 1elija). %o je naevus naevocellularis (nevus pigmentosus ili melanocitni nevus). ,evoidne promjene be* nevusnih elija. mogu biti gra<ene samo odjednog tkiva! pa se razlikuju9 epitelijalni! vezivni! vaskularni! itd! ili iz vie tkiva i tada pokazuju organoidnu gra<u adneksalni" organa koe9 #olikula! znojnica ili lojnica. Brema smjetaju u koi nevusi se dijele na epidermalne i dermalne.

Nae-us nae-ocellula&is
'ada se govori o nevusu onda se naje1e misli na ovaj nevocelulami nevus! koji zbog toga to je naje1e pigmentiran! nosi jo naziv i naevus pigmentosus. Bonekad se dijete ve1 ra<a sa jednim ili vie ovakvi" nevusa! a e1e se javljaju kasnije! u kolskom uzrastu! a naroito u doba puberteta. U zrelim godinama svaki ovjek ima u prosjeku oko 3H ovakvi" nevusa. Klinicka slika Okrugle ili ovalne mrlje veliine le1e do veliine nokta! rje<e su ve1i" promjera! blijedosmede do gotovo crne boje. 8ee u ravni koe ili su neznatno izdignuti iznad nivoa koe i tada nose naziv lentigo. (ko ima mnogo takvi" promjena (narod i" naziva madeima) onda se radi o lentiginozi (lentiginosis pro#usa). Bovrina pigmentirani" nevusa moc biti neravna! papilomatozna (nazivaju se naevi pigmentosi papillomatosi) ili obrasla dlakama (naevi pigmentosi pilosi). Ovi dlakavi nevusi obino zauzimaju ve1e povrine tijela. Osim na koi! pigmentni nevusi mogu se na1i i na sluzokoama (usta! genitala i na konjunktivi). 'liniki znaaj pigmentni" nevusa lei u mogunosti nji!ove maligne alteracije u melanomalignom. =aligna alteracija rijetka je u pretpubertetskom dobu. =alignoj alteraciji podloni su kako nevusi na koi tako i nevusi na sluzokoama! a naroito oni nevusi na koi koji su! zbog svoje lokalizacije! izloeni "roninim me"anikim iritacijama! a to su nevusi smjeteni na koi lica odrasli" mukaraca (traumatiziraju se prilikom brijanja)! nevusi na dlanovima i tabanima! nevusi na trupu ako su izloeni pritisku naramenica ili pojasa. Anaci maligne alteracije nevusa navedeni su kod melanomalignoma.

2MO

,evocelularne nevuse! prema nji"ovom smjetaju u koi! dijelimo na epidermalne! dermalne i kombinovane! dermoepidermalne (pogranine)! iz koji" se naje1e razvijaju melanomalignomi. %erapija. (ko su pigmentni nevusi lokalizovani na mjestima koja su izloena stalnim iritacijama! mogu se totalno ekscidirati! sa neto okolnog tkiva! u optoj anesteziji. (ko postoji sumnja maligne alteracije! operativni za"vat izvodi se prema kautelama koje vae za maligni melanom. ,evusi se ne smiju bioptirati. %reba izbjegavati svaki vid traumatizacije ovi" nevusa! ukljuuju1i i prekomjemo sunanje.

Nevoidne prom3ene 4raCene od 3edno4 tkiva

Nae-us -e&&ocossus (epide&)alni ne-us)
'liniki se mani#estuje kao verukozna! esto pigmentirana! prugasto ili zosteriformno raspore=ena promjena! dosta tvrde konzistencije.

.askula&ni ne-usi (teleangiektazije)

Nae-us 'la))eus ,aje1e se susre1e. )ra<en je od jako proireni! kapilara! venula i arteriola. =ani#estuje se jasno omeDenim! u poetku svijetlocrvenim! a kasnije ljubiastocrvenim mrljama! koje su obino lokalizovane na potiljku! elu! onim kapcima ili sakralnoj regiji. Bostoje ve1 na ro<enju! ali imaju tendenciju da se spontano povlae! naroito oni koji su lokalizovani u medijalnoj liniji. Aato se rje<e susre1u kod odrasli" osoba. >ateralno lokalizovani nevus #lameus ne regredira nego se pove1ava proporcionalno s rastom podruja na kome je smjeten (naje1e na koi lica! osobito ela! rjede na trupu i udovima). %erapija. 8ijee se krioterapijom! a ako intenzivno rastu moe da se primijeni '9G6 *raenje i terapija laserom. ,aevus #lammeus moe biti udruen sa "ipertro#ijom mekog tkiva ili kostiju. %e udruene kombinacije mal#ormacije! poznate kao sindromi slijede1e su9 Sturge6Seber6%rabbe sindrom karakterie naevus #lammeus na jednoj strani lica u podruju n. trigeminusa! glaukom i angiomatoza meninga! mentalna retardacija! epilepsija i "emipareza. %lippel69renauna) sindrom karakteriu varikozne vene! "ipertro#ija meki" tkiva i kostiju istog ekstremiteta na kome je smjeten vaskulami nevus. Aa"va1eni ekstremitet je dui nego neza"va1eni. Nae-us a&aneus + spide& nae-us %o je vaskulama ektazija koja se sastoji od siune mree proireni! arteriola i arterija koje su zrakasto rasporedene oko sredinje jezgre! pa zato izgledom podsje1aju na pauka. Desto su smjetene na licu. %erapija se provodi! uglavnom iz estetski" razloga! dijatermijom ili krioterapijom.

Ne-oidne p&o)jene o&ganoidne g&aGe

Adeno)a sebaceu) >rojne ruiaste! u1kaste ili boje koe meko4elastine papule! veliine le1e do veliine zrna kukuruza. $mjetene su centro#acijalno u okolini nosa i usta. Ove su promjene jedan od simptoma Bringleove bolesti (vidi #akomatoze). %erapija se provodi dermabrazijom. 25I

,akomatoze
%o su neurokutani sindromi. $indrom znai vie udrueni" simptoma od strane vie organa. ,a koi pored nevusa nalazimo i druge tumoroidne tvorevine udruene s anomalijama nervnog sistema.

Neu&o'ib&o)atosis .on 5eckling/ausen

Dominantno nasljedan neuroektodermalni poreme1aj ,a koi se nalaze okrugle ili ovalne mrlje boje bijele ka#e! mekani> peteljkasti ili moluskoidni tumori! boje ruiaste! sme1kaste ili boje koe ("istoloki su to vanomi ili gliomi)! kao i mekani #ibromi. Dijagnoza ove bolesti moe se postaviti i u onim sluajevima kada nema tumora! ali kada na koi nademo bar @ mrlja boje bijele ka#e. >olest je udruena s epilepsijom, debilitetom, endokrinim smetnjama, intrakranijalnim tumorima, promjenama na kotanom sistemu (kifoza)0 Brognoza i terapija. ,ema adekvatne terapije. %umore ne treba "irurki tretirati! jer se mogu javiti maligne alteracije. Ukoliko je a#iciran -,$! ) % i urinarni trakt (tumori bubrega) prognoza je naroito loa.

"b; 1ou&ne-ille7P&ingle
Dominantno nasljedno oboljenje. ,a koi postoje brojni #ibromi i papilomi. +ibromi ispod nokta (naje1e noni" prsta) nazivaju se 6oenenovi tumori0 ,a licu! centro#acijalno (na seboroinim predjelima) nalaze se brojne papule! veliine zrna prosa do veliine zrna kukuruza! boje koe ili svijetloruiaste (adenoma sebaceum)! gra<ene od lojni" lijezda i #ibroznog tkiva. ,a gingivama se takode mogu na1i #ibromi. Bromjene na koi udruene su sa debilitetom i epilepsijom! promjenama na kotanom sistemu ) i unutranjim organima (tumor bubrega i plua). %erapija. ,ema adekvatne terapije. Bromjene na koi lica mogu se odstraniti dermabrazijom.

An4iomi
(ngiomi su benigni tumori koji vodc porijeklo od krvni" sudova ("aemangioma) ili lim#ni" sudova (lLmp"angioma). 0bino postoje na roDenju! ali su esto tako sitni da se ne vide. &astu proporcionalno sa razvojem tijela. =edutim! u nekim sluajevima! ve1 na ro<enju imaju znatnu veliinu (ve1eg tubera)! rastu izvjesno vrijeme i onda spontano regrediraju.

6e)angio) (/ae)angio)a)
6ae)angio)a ca-e&nosu) ,aje1e se susre1e. =ani#estuje se kao crvenoplavi! mekani! spu2vasti tuber! promjera 16 E cm. .avlja se u toku prve sedmice ivota! a zatim nekoliko mjeseci pokazuje intenzivan rast. ,akon toga slijedi spontano povlaenje! koje se uglavnom zavri u toku prve C godine ivota. (ko se "emangiomi jave u ve1em broju na koi i sluzokoama! onda su esto udrueni sa takvim istim promjenama ("emangiomima) na jetri! slezeni! pankreasu! a nekada i u mozgu. %erapija. 'ako imaju tendenciju spontanog povlaenja! terapija nije potrebna! ali je potrebno

252

smiriti uplaene roditelje. Brvi znaci regresije na tumoru mani#estuju se bjeliastosivim mrljicama. =edutim! ako i nakon godinu dana tumor pokazuje znake progresije ili dovodi do #unkcionalni" poreme1aja (nemogu1nost otvaranja usta! zatvaranja oka)! potrebno gaje "irurki odstraniti. Ukoliko je opsean ili tako lokalizovan da je "irurki za"vat teko izvodljiv! dijete je potrebno uputiti u bolnicu da bi se provela terapija kortikosteroidima. 6ae)angio)a senile =ani#estuje se multiplim e#lorescencama! obino na trupu i ekstremitetima. maju veliinu le1e crvene boje. De1e se susre1u kod stariji" osoba. Bonekad su lokalizovani na donjoj usni. =ogu da dostignu veliinu graka i obino lividno prosijavaju kro* poluslu*nicu usne. %erapija se provodi iskljuivo iz kozmetski" razloga razaranjem dijatermijom. Angioke&ato)i (angioke&ato)a) 8ie na senilne "emangiome! ali im je povrina keratotina i neravna. :ngiokeratoma Mibelli javlja se na akralnim dijelovima u ve1em broju. Udruenje s akrocijanozom. :ngiokeratoma di##usum !abr) jest rijetko oboljenje! recesivno nasljedno! vezano za muki pol. 0ene su prenosioci oboljenja. /nzimopatija s odlaganjem s#ingolipida u zidovima krvni" sudova. (ngiokeratomi su razasuti po ve1im povrinama tijela! a pra1eni su poreme1ajem vazomotora! "ipertenzijom! "ipertro#ijom srca i oboljenjem bubrega. %erapija angiokeratoma provodi se elektrokaogulacijom.

9i)'angio)i (l2)p/angio)a)
Dijele se na povrne i kavernozne; cirkumskriptne i diseminirane. 7ovrni cirkumskriptni lim#angiomi imaju oblik svijetli" zrnaca ili mje"uri1a vrstog pokrova. )rupisani su u malim grupama! a naje1e su lokalizovani na prednjoj strani koe trupa. (ko su ve1i! mogu se imprimirati prstom. Duboki kaverno*ni hemangiomi tumorozno se izdiu iznad koe prave1i de#ormitete. %erapija se provodi "irurkim odstranjenjem.

/EN#)N# &(O!# +E-#+NO) K#+A

=edu brojnim tumorima vezivnog tkiva9 #ibrom! miksom! lipom! "ondrom! osteom! itd. navest 1emo samo naje1e! a to su #ibrom i lipom.

ib&o) ('ib&o)a)
+ibromi su gra<eni od vezivnog tkiva. M&%. !.='0M ?!.='0M: M0 &B je mekan, peteljkast tumor! boje normalne koe ili malo tamniji. Od veliine zrna prosa do jabuke. ,aje1e se nalaze na koi aksilarne regije i na podstraninim stranama vrata. 9$'D. !.='0M ?!.='0M: D+'+MB veliine je graka do ljenika! glatke povrine! a boje normalne koe. %& 0.D je ome=ena !iperplazija vezivnog tkiva. =oe da se javi spontano! ali mu e1e pret!odi trauma bilo koje vrste. ,aje1eje lokalizovan presternalno! mada moe biti lokalizovan i na drugom mjestu! naroito na mjestima gdje je koa napeta preko tvrde podloge (iznad kosti). 'liniki se mani#estuje kao trakasto kutano6supkutano *adebljanje svijetloru2iaste boje! tvrde kon*istencije. ,a rubovima ima izdanke koji se trakasto pruaju u zdravu kou.

25F

%erapija. 5ibromi se odstranjuju !irurki! dok keloidi nisu pogodni za "irurko odstranjenje! jer na mjestu oiljka ponovo recidiviraju. =nogo bolji terapijski uspjesi postiu se intralezionalnom aplikacijom solubilni" kortikosteroida! npr. triamcinolona.

9ipo) (lipo)a)
%umori masnog tkiva smjeteni u subkutisu. ,aje1e na trupu i ekstremitetima. Obino se javljaju u H ili 3 deceniju ivota. De1i su kod ena. =ani#estuju se kao mekani potkoni tumori koji su pomini. 'oa iznad nji" nije promijenjena. %erapija. %umori se mogu "irurki odstraniti.

.e&&uca sebo&&/oica (verruca senilis)

Obino se pojavljuje poslije pedeset godina starosti! uglavnom na seboroinim dijelovima tijela! a naje1e na koi ela i le<a. =ani#estuje se otro omeDenom! u*dignutom papulom iroke povrine! naje1e verukozna, a rjede zaravnjena. >oja im varira od svijetlosmeDe do crne. zgledaju kao da su prilijepljene na kou. 'eratotine naslage su masne! ponekad i spontano otpadaju! da bi se ponovno stvorile. Bonekad! naroilo na ledima jave se u ve1em broju. 8ezija obino ne svrbi. znenadna pojava velikog broja seboroini" veruka i istovremena pojava pigmentni" mrlja! slini" e#elidima! esto se javlja kod tumora unutranji" organa! naje1e adenokarcioma. %o je tzv. aser69relatov *nak. Eistopatoloka slika. Eistopatolokom slikom dominira "iperkeratoza! akantoza i papilomatoza. (kantoza je posljedica ubrzanog rasta epidermalni" 1elija! to dovodi do zadebljanja epidermisa! odnosno spinoznog sloja. DD. maligni melanom ili pigmentni ba*aliom 4 zbog boje. U samom poetku oboljenja! kada je prisutna eritematozna mrlja keratotine povrinc! moe se zamijeniti sa senilnom kerato*om. Brognoza. $eboroina veruka nikad maligno ne alterira. %erapija se provodi uglavnom iz kozmetski" razloga ili zbog nezgodne lokalizacije (npr. u blizini oka). %erapija se provodi paljenjem snijegom ugljine kiseline i hirurki.

Ke&atoakanto) (ke&atoacant/o)a)
'eratoakantom je benig"i tumor koji se obino javlja nakon neke povrede! Otuda i pretpostavka da ovaj tumor ima infektivnu etiologiju. %umor je naje1e lokalizovan na dijelovima tijela koji su izloeni traumi! a to su koa lica. dorzuma aka i podlaktica. 'arakterie veoma br* rast i tvrdoa same promjene. Aa veoma kratko vrijeme (H42F nedjelja) izraste. -rvenkast vrst tumor veliine ljenika sa centralnim kraterom koji je ispunjen keratotinom masom bjelkast4ou1kaste boje! koja se me"aniki teko odstranjuje. (namnestiki podatak o pret"odnoj traumi i brzom rastu tumora pomo1i 1e nam u postavljanju dijagnoze. ".S7:90 0;%: S .%:( Bravi uzorak za "istoloku analizu dobit 1e se samo ako se lezija u cijelosti odstrani. U "istolokom preparatu vidi se krater ispunjen ronatom masom. Aidovi kratera gra<eni su od 1elija spinoznog sloja. U epidermisu se vide brojne mitoze! ali nema 1elijske anaplazije kao kod spino4celularnog epitelioma.

25C

7'0G,0<:. 'eratoakantom se spontano povue za I do B mjeseci. $matra se da je spontano povlaenje posljedica razvoja autoimunog procesa u toku koga keratoakantom bude postepeno eliminisan iz koe. 9&':7./:. =ada keratoakantom spontano regredira! potrebno ga je odstraniti iz kozmetski" razloga jer je uglavnom lokalizovan na vidljivim dijelovima tijela. ,akon "irurkog odstranjenja egzo#itinog dijela tumora! njegova "aza se kiretira i termokoagulira. &endgenska terapija skra1uje vrijeme rasta tumora. =oe da se primijeni i u sluajevima neuspjenog "irurkog za"vata. &%)4zraenje iznosi FIII rada! podijeljenja u dvije odvojene doze.

"!EKANCE!O-E
Ke&atosis senilis (ke&atosis actinica= ke&atosis sola&is)
$enilna keratoza. .edna je od naje1i" prekanceroza koja u oko E@A sluajeva maligno alterira u spinocelularni karcinom. Obino se javlja poslije 3I. godine ivota! na suncu izloemm dijelovima tijela! e1e kod osoba koje due borave na suncu! jer sunce izaziva promjene u keratinocitima koje su uzrok nastanka ove prekanceroze. Boetna lezija je eritemato*na makula ovalnog oblika. veliine lee do novia, ukasto( sme=a, neravne povrine. ,a povrini se nalaze !iperkeratotine, ad!erentne ljuske! koje! kada se odstrane! ostavljaju erodiranu povrinu koja krvari. Eistopatoloka slika. ,alazimo atipiju epidermalni" 1eliia i "iper"romaziju jezgara! uz ote1enje 1elija bazalnog sloja. ,a povrini je prisutna "iper ili parakeratoza. DD. seboroinaveruka i spinocelulami karcinom. %erapija9 Brovodi se citostatskim mastima (34+luorouracil)! krioterapijom ili "irurki. (ko su "istoloki prisutni znaci maligne alteracije provodi se &%)4zraenje kao kod spinocelularnog karcinoma.

Co&nu cutaneu)
.ako izraena "iperkeratoza! u daljem razvoju senilne keratoze! dovodi do #ormiranja izrasline sline rogu (koni rog). =oe da bude dug pola do nekoliko centimetara. u1kaste boje! a konzistencija mu je vrsta. Obavezna je "istoloka pretraga roga! jer moe do1i do maligne alteracije u spinocelulami karcinom. %erapija. Eirurka ekscizija ili &%)4zraenje.

C/eilitis actinica
'od osoba koje dugo borave na suncu na polusluznici donje usne javliaju se ve*ikule> ero*ije( ulceracije i kraste na lividnocrvenoj podlo*i. Ditava usna je oteena. U jesen uz deskvamaciju povrine. proces se spontano sanira. ,aroito se esto javlja kod mukaraca i moe da pre<e u spinocelulami karcinom.

9eukoplakia
8eukoplakija je kliniki pojam kojim se opisuje zadebljanje sluznica koje moe biti uzrokovano hiperkeratozom ili hiperplazijom u dubljim dijelovima epidermisa. %o su keratotine promjene na sluzokoi i polusluzokoi. Uglavnom se javlja kod mukaraca!

25H

naroito kod puaa lule i neadekvatnih *ubnih prote*a koje "ronino iritiraju bukalnu sluzokou ili sluzokou jezika. Brema klinikom izgledu! razlikuju se dva oblika9 leukoplakia simpleN i leukoplakia verrucosa. eukoplakia simple8 jest ploasta promjena bjeliaste boje neznatno in#iltrirana. Ovaj oblik leukoplakije rijetko prelazi u karcinom. eukoplakia verrucosa ima "iperkeratotinu! verukoznu povrinu! koja moe erodirati i ulcerirati! palpatomo nalazimo in#iltraciju itave promjene! oko FI7 ti" leukoplakija prelazi u spinocelularni karcinom. 8eukoplakija moe da se javi i genitalnp DD9 sor! >oVenova bolest si#ilis slgznica. %erapija. 'od poetni" oblika moe se primijeniti krioterapija. 'od in#iltrovani" verukozni" leukoplakija dolazi u obzir "irurka ekscizija. Botrebno je otkloniti provociraju1e momente9 solarne! me"anike (kariozni zubi! neadekvatna proteza) i "emijske (nikotin)

CA!C#NO(A #N S# & (#N !AE"#'E!(ALN# KA!C#NO(#)

"b; 1oHen
=b. >oVen je ustvari intraepidermalni spinocelulami epiteliom kod koga je bazalna membrana nepromijenjena! a mitotska aktivnost, anaplazija i diskeratoza su jae izraeni nego kod senilne keratoze i leukoplakije" Obino kod odrasli" osoba! bilo gdje na tijelu! ali naje1e na licu! vratu! le<ima i ekstremitetima. Boinje kao ru2iasta ili tamnocrvena mrlja! ovalnog ili nepravilnog oblika. =oe da bude prekrivena skvamama ili krustama! a u nekim sluajevima je atrofina ili bradaviasta. %akva promjena se ne mijenja dug ni* godina! a onda poinje da buja> erodira i ulcerira! to je ve1 prelazak u karcinom. Bonekad vrlo brzo daje metastaze u regionalne lim#ne vorove i visceralne organe. =b. >oVen moe da se javi i na sluznicama! naroito usne upljine u vidu leukoplakije verukozne i papilomatozne povrine. DD9 senilna keratoza! bazaliom! seboroina veruka! leukoplakija! a ponekad i psorijaza. %erapija. &%)4zraenje! "irurka ekscizija! a u nekim sluajevima citostatik 34+luorouracil.

E&2t/&oplasia @ue2&at
%o je ustvari mb( =oTen lokali*ovan na slu*oko2ama ili poluslu*oko2ama! najee genitalni! organa. %o je jasno crvena! a ploasta promjena! nepravilni" i izdignuti" rubova. Bovrina je su"a ili vlana! sjajna! ponekad sede#asta. Vrlo je vano postaviti ranu dijagnozu jer ponekad vrlo brzo prelazi u ulcerovegetativni karcinom. Di#erencijalna dijagnoza9 krauroza vulve! plasmacelularni balanitis. %erapija9 "irurko odstranjenje. (ko je ve1 prela u karcinom radi se amputacija penisa (penektomija).

"b; Paget (Ped%eto-a bolest)

.avlja se obino kod 2ena i*nad E@ god. starosti. Bromjene su lokalizovane na mamili jedne dojke ?unilateralnoB(

253

Klinicka slika >olest poinje sasvim bezazleno crvenilom i ljuskanjem ko2e da bi se zatim javile #isure praene krvarenjem. U toj #azi oboljenja koa je promijenjena i ima izgled eritematozne ploe sa brojnim krustama, erozijama i ulceracijama. Ditava je promjena neznatno infiltrovana! tamnocrvena! otporna na svaku konzervativnu terapiju (oblozima i mastima). Aatim dolazi do retrakcije mamile. U posljednjem stadiju u dojci se javlja tumor koji moe biti smjeten povrnije ili dublje. >rzo nastaju metastaze u regionalne lim#ne vorove i visceralne organe.

&%S9':M:M:',. M=( 7:G&9 je rjedi! a razvija se tamo gdje se nalaze apokrine znojne lijezde9 umbilikus! aksila i anogenitalna regija. %aj oblik moe da se javi i kod mukaraca. DD. /kcem dojke! ali su promjene na koi kod ekcema nejasno omedene prema okolnoj koi i regrediraju na antiin#lamatomu lokalnu terapiju. %erapija. %erapijski postupak je isti kao i kod karcinoma dojke. Brovodi se potpuna i iroka ablacija dojke s odstranjenjem regionalni" lim#ni" vorova.

(AL#)N# &(O!# KO0E

Brema "istolokoj gra<i! maligni tumori se dijele u tri grupe9 2. %umori koji nastaju iz epitelijalnog tkiva (epiteliomi ili karcinomi koe)! F. %umori koji nastaju iz nevusnih elija (melanomalignomi)! C. %umori koji nastaju iz ve*ivnog tkiva (sarkomi).

Epiteliomi ili karcinomi koe

/tiologija karcinoma koe do danas nije potpuno objanjena. &azliiti egzogeni i endogeni #aktori vjerovatno izazivaju ote1enja 1elija na nivou enzima koji su odgovomi za normalan rast 1elija. &azliiti egzogeni #aktori! a naroito me"aniki! termiki i aktininiki #aktori! zatim "emijski (mineralna ulja! na#talin! antracen! para#in) i bioloki (virusi) djeluju kancerogeno. 'ancerogeno djelovanje UV zraka! dokazano je i eksperimentalno na ivotinjama. Bod endogenim #aktorima kancerogeneze podrazumijevaju se somatske mutacije 1elija tokom koji" one poprimaju karakteristike embrionalni" 1elija. Ovakve mutacije deavaju se tokom itavog ivota! ali budu eliminisane aktivno1u imunolokog sistema doma1ina. $tarenjem organizma ovakve mutacije su e1e! a imunoloki sistem organizma slabiji. %o je i razlog da karcinome uopte! pa prema tome i karcinome koe! e1e susre1emo kod stariji" dobni" uzrasta. Brema "istolokim kriterijumima karcinomi se dijele na bazocelularne i spinocelularne. =ogu da se razviju na sasvim nepromijenjenoj koi ili iz prekanceroze. Dg. karcinoma postavlja se "istoloki nakon biopsije oboljelog tkiva. Obino se javljaju kod stariji" osoba! iznad 3I god. ivota! ali se mogu javiti i ranije. =ukarci FN e1e oboljevaju

Epit/elio)a basocellula&e (basalio)a)

>azocelulami epiteliom je naje1a #orma karcinoma koe. U U@A na licu. =oe da se javi pojedinano i multiplo. Brema klinikom izgledu dijele se na povrne! tubero*ne i ulcero*ne #orme. >azocelularni epiteliomi uglavnom ne daju metastaze u regionalne lim#ne vorove. &azvijaju se iz nedi#erencirani"! pluripotentni" 1elija epidermisa i njegovi" adneksa. ,a licu se lokalizuje u gornje dvije tre1ine. 256

Epit/elio)a planu) cicat&icans Ovalna ploasta le*ija prekrivena ad!erentnim sme=im ljuskama. /entar lezije esto je bjeliast i atrofian sa teleangiektazijama! a na peri#eriji postoji bedemast rub ili sitna opalna zrnca poredana poput brojanice koja predstavljaju dl#erenciranje u oroane ciste. Balpacijom nalazimo da je lezija in#iltrovana. dok se centralni dijelovi lezije pretvaraju u oiljak! lezija na peri#eriji progredira. Epit/elio)a basocellula&e tube&osu) Evori ukasto(ruiaste boje. polukuglaste glatke povrine. prekrivene teleangiektazijama! vrste konzistencije. (ko egzulcerira. prekrije se krustoznim naslagama! a kada se krusta skine nastaje krvarenje. Bostoji i vegetantna! bradaviasta #orma sa peteljkom. Epit/elio)a basocellula&e ulce&osu) Ovaj oblik moe od samog poetka da bude ulcerozan! ili pret"odna dva oblika mogu da pre<u u ulcerozni oblik. Ulceracija ima okomite i in#iltrovane rubove! a dno je tamno4crvene boje prekriveno granulacijama. (ko ulceracija napreduje prodre duboko do kosti onda se radi o epithelioma terebrans. =ogu da se pridrue teke sekundarne superin#ekcije. Bovrinski i tuberozni epiteliom! ija je povrina djelimino ili potpuno pigmentovana! naziva se epithelioma pigmentosum.

25M

Eistopatoloka slika. U "istopatolokom preparatu nalazimo monomor#ne 1elije! sline bazalnim 1elijama epiderma. (tipini" 1elija nema! mitoze su rijetke. ?elije tumora ne probijaju bazalnu membranu. Obino nalazimo vie arita tumorski" 1elija duboko u dermu! ak i u potkonom tkivu. DD9 seboroina veruka! #ibrom! melanomalignom (kod pigmentnog oblika)! spinaliom! itd. %erapija. >azaliomi se lijee! mazanjem citostatskim mastima! "irurki i krioterapijom '9G6terapijom 4 %okom zraenja (#rakcionirano! kontaktno zraenje) dolazi do razaranja tumora i dijela zdravog tkiva. ,astaje de#ekt koji zacjeljuje bijelim! atro#inim! okruglim oiljkom (okrugli oiljak odgovara promjeru &%)4cijevi). -itostatska mast primjenjuje se iznimno rijetko! odnosno samo u sluajevima sasvim povrno smjeteni" bazocelularni" epitelioma. "irurko lijeenje 4 (ko je bazaliom lokalizovan na onom kapku! ili na koi kojoj kao podloga slui "rskavica! onda pristupamo "irurkom lijeenju.

Epit/elio)a spinocellula&e (splnalio)a)

$pinocelularni karcinom najes1e sejavlja na donjoj tre1ini lica! mada moe da se i na ostalim dijelovima tijela naroito ako se razvija iz prekanceroze. Bredilekciona mjesta su sluzokoe i polusluzokoe! gdje ima naroito maligan tok. &ado metastazira u regionalne lim#ne vorove. ,a sre1u! spinaliomi na licu metastaziraju u kasnijem stadijumu razvoja. $pinocelularni karcinom smjeten na pokrivenim dijelovima tijela daje dosta rano metastaze. $vaki in#iltrativno4ulcerozni proces koji ne pokazuje poboljanje nakon provedenog konzervativnog lijeenja u trajanju od 2 mjesec treba da pobudi sumnju da se radi o karcinomu. 'od mukaraca polovina svi" karcinoma lica otpada na spinaliom donje usne. Klinicka slika Boetna lezija je mala verukozna promjena koja se javlja na kliniki nepromijenjenoj koi. $pinocelularni karcinom moe se razviti iz prekanceroze na koi! naje1e iz senilne keratoze! a na donjoj usni iz aktinikog "eilitisa. Dalji tok je isti. Boetna promjena evoluira u in#iltrovani! prominentni vor veliine zrna graka do ljenika koji se ubrzo u centru ulcerozno raspada! ili promjena od samog poetka ima ulcerozni karakter. Brema razvoju i klinikom izgledu razlikuju se dvije #orme spinocelularnog karcinoma9 tuberozna (egzo#itina) i ulcerozna #orma. &pilhelioma spinocellulare tuberosum je okrugli. tvrdi tuber! neravne! verukozne povrjne koji se uskoro raspada i nastaje ulceracija induriranog dna i vrstog! bedemastog ruba. &pithelioma spinocellulare ulcerosum nastaje kao posljedica rasta tumora vie prema unutra (endo#itino). ,a povrini tvrdog in#iltrata uloenog u kou! od samog poetkarazvija se erozija krateri#ormnog dna koje lako krvari. 'od ovog oblika rubovi ne moraju biti bedemasto izdignuti. (ko se ne pristupi lijeenju nastaju de#ekti veliine djeije podlanice sa vegetantnim dnom. $pinaliom donje usne obino poinje kao mala "iperkeratotina ploica! koja se dalje razvija na jedan od naprijed navedeni" naina. Aa razliku od bazalioma! koji se nikad ne razvija na sluznicama! spinaliom se moe pojaviti na jeziku i brzo metastazirati u submandibularne lim#ne vorove! na glansu penisa i vanjskom enskom spolovilu. ovi brzo metastaziraju u regionalne lim#ne vorove. Eistopatoloka slika. $pinaliom je gra<en od nakupina spinozni" 1elija u kutisu. ?elije imaju intercelulame mosti1e i postoji izraena tendencija keratinizacije sa stvaranjem ronati" perli. (ko su 1elije manje di#erencirane manja je i sklonost ka stvaranju ronati" perli! a takvi tumori su najloije prognoze.

255

%erapija. '9G6*raenjem u ukupnoj dozi 6 III46 3II rada! koja je podijeljena na dnevne! #rakcionirane doze. (ko se radi o spinaliomu ve1eg promjera! a naroito ako postoje regionalne metastaze! terapija se provodi hirurki ne samo tumora nego i za"va1enog lim#nog vora. 'od spinalioma se ne provodi krioterapija i ne ma2u se citostatskim mastima.

"elano)a )alignu) ()aligni )elano))

,aziv melanom (crni tumor) potie od boje tumora. %umor vodi porijeklo od melanocita koe ili sluznice! a rjede od melanocita leptomeninga. %o je najmaligniji tumor koe koji ini 2!34 C7 svi" maligni" tumora koe. =aligni melanom moe se pojaviti na9 zdravoj koi iz nevocelulamog nevusa (mladea). Oko FI45I7 svi" maligni" melanoma razvija se iz nevocelulamog nevusa. iz melanosis praeblastomatosa. Klinicka slika =oe da se javi na svim dijelovima koe! a naje1e na koi lica! vrata i donji" ekstremiteta. Bonekad moe biti smjeten i ispod nokta kao melanotiki panaricijum ,aje1e se mani#estuje kao polukuglast ili okrugao vori ija veliina varira od veliine zma prosa do ljenika. >oja moe biti sme<a! sme<ecrna! plavkastocrna ili potpuno cma. Bonekad se oko tumora vidi eritematozni !alo ili pigmentovana zona! a kod uznapredovani" sluajeva i sitni satelitski tumori u okolini. %umor veoma brzo metastazira lim#ogenim i "ematogenim putem u lim#ne vorove! unutranje organe i kou. =ada moe metastazirati u sve unutranje organe! ipak naje1e metastazira u jetru, plua, mozak i kosti.. Oblici melanoma koji ne stvaraju pigment (melanoma amelanoticum) veoma se teko kliniki dijagnostikuju. =elanomalignom ne pravi nikakve subjektivne teko1e. &ana dijagnoza ima velik prognostiki znaaj. 'ako se najve1i broj razvija iz nevocelularnog nevusa! veoma je vano uoiti rane promjene na nevusu koje ukazuju na malignu alteraciju! a to su sljuede1e promjene9 poinje da raste! mijenja boju ka tamnijim nijansama! na povrini se javljaju pli1e ili dublje ulceracije koje intenzivno krvare! u okolini nevusa javlja se eritematozni "alo. stovremeno ili neto kasnije javljaju se tamno pigmentirani tumori u okolini! tzv. satelitski tumori. ponekad je samo subjektivni osje1aj svrbea nevusa dovoljan znak i upozorenje da se neto deava u nevusu. %akav nevus treba svakodnevno opservirati i ako sejavi bilo koji od gore navedeni" znakova! treba pristupiti radikalnom "irurkom za"vatu. Bri svemu ovome ne treba gubiti iz vida injenicu da nevus obrastao dlakama (naevus pilosus) moe ponekad da se uvc1a i okolna koa da se zacrveni kao posljedica sta#ilokokne in#ekcije #olikula dlaka koje se nalaze na nevusu. U takvim sluajevima! nakon opte terapije antibioticima! i lokalne antiin#lamatome terapije oblozima! simptomi upale se smire za par dana i nevus ponovo poprima raniji izgled. =edutim! ako se takve in#ekcije uestano javljaju

25O

na nevusu! toje indikacija za operativno odstranjenje tog nevusa. 6istopatolo8ka slika ?elije melanomalignoma su velike epiteloidne nevusne 1elije kuboidnog! a rje<e vretenastog oblika! na osnovu "istoloke slike i naina irenja 1elija -lark i saradnici 2O6O. god. klasi#icirali su melanomalignom u pet grupa prema dubini slojeva koe u kojima se razvijaju maligne 1elije. 2. %ip povrno ire1i (melanomalignoma in situ) i ima najbolju prognozu jer MF7 bolesnika preivi 6 godina! kao F. %ip gdje se maligne 1elije nalaze u najpovrnijim dijelovima papilarnog sloja. C. %ip za"vata itav papilarni sloj! a 6 godina preivi H67 bolesnika. H. %ip maligne 1elije su prisutne u retikulamom sloju kutisa! a 3 godina preivi C27 bolesnika. 3. %ip maligne 1elije i u supkutisu kliniki se mani#estuje kao nodus sa najloijom prognozom! jer samo 2F7 bolesnika preivi tri godine. Bato"istoloku sliku svi" oblika karakterie atipija 1elijski" jezgara i brojne 1elijske mitoze. $vaki evidentan ili suspektan melanomalignom treba u cijelosti odstraniti u optoj anesteziji! operativnim za"vatom koji 1e obu"vatiti dovoljno zdravog tkiva kako u okolini tako i u dubini. =elanomalignom. kao ni nevusej nikad ne bioptiramo i ne operiramo u lokalnoj anesteziji. DD9 naevus naevocellularis pigmentosus! epit"elioma basocellulare pigmentosum! kavernozni "emangiom! piogeni granulom! seboroina veruka! i dr. $e&apija; ,ajbolje lijeenje je radikalno hirurko odstranjenje. %o radi "irurg plastiar. Ukoliko maligni proccs nije preao regionalnu lim#nu barijeru primjenjuje se radikalna operacija. (ko postoje metastaze u regionalne lim#ne vorove! provodi se tzv. blok disekcija! to znai9 odstranjenje tumora! regionalni" lim#ni" vorova i irokog podruja izme<u tumora i regionalni" lim#ni" vorova. =elanomalignomje radio6re*istentan. 'od metastaziraju1eg melanomalignoma terapija se provodi kombinacijom citostatika! tzv. koktel citostatika( ,ajnovija terapija melanomalignoma podrazumijeva primjenu imunoterapije. munoterapija se moe provoditi nespeci#inom imunostimulacijom (>-)4vakcina! korinebakterijum parvum) ili speci#inom imunostimulacijom ozraenim tumorskim 1elijama. munoterapija se moe primijeniti i u kombinaciji sa citostaticima. ,ajnovija imunoterapija provodi se sistemskom primjenom gama4inter#erona dva puta nedjeljno u toku 6 mjeseci. Brevencija. ,evocelulame nevuse nepovoljne lokalizacije (izloene stalnoj iritaciji) treba "irurki odstraniti. ,evocelulame nevuse ne izlagati dugo sunanom svjetlu.

Sa&ko)i
$arkomi su maligni tumori koji imaju mezen"imalno porijeklo. &ijetko nastaju primarno u koi i vidljivim sluzokoama. Ve1inom se javljaju sekundarno ire1i se iz nekog drugog arita per kontinuitatem ili metastazama. 'etikulosarkom je naje1i primami sarkom koe! gra<en od >4lim#ocita. 'liniki se mani#estuje kao pojedinani ili mnogobrojni lividnocrveni tumori! razliite veliine! koji se brzo raspadaju. Veoma rano daje metastaze! naroito u plu1a. 2OI

Dermato#ibrosarcoma protuberans je vezivni sarkom gra<en od atipini" #ibroblasta. 'liniku sliku karakterie ploasta induracija veliine dlana na kojoj nastaju tumorozne izrasline ruiastocrvene boje veliine ora!a. Sarcoma %aposi ?angiomatosis %aposiB nastaje angiomatoznom proli#eracijom pluripotentni" endotelni" 1elija. %umor je! dakle! maligna novotvorevina vaskularnog porijekla. Yto se tie terapije! pojedinane lezije odstranjuju se "irurki! a u kasnijim stadijumima primjenjuje se &%)4zraenje.

(etastatski karcinom koe

%umori razliiti" organa mogu metastazirati u kou! a medu njima naroito esto metastazira lim#ogenim putem karcinom dojke u obliku povrinskog karcinomatoznog prorastanja koe i kliniki jako lii na erizipel (ali nije pra1en pove1anjem temperature i tresavicom) ili metastaze imaju oblik svijetlocrveni" vori1a! koji se naje1ejavljaju nakon amputacije dojke. U krajnjem stanju nastaje lividnocrveni infiltrat tvrd poput daske. %erapija se provodi citostaticima i &%)4zraenjem.

Limfomi
8im#omi su sistemsko bujanje 1elija lim#atikog sistema. 8im#omi se dijele na9 2. "okinov tip (sa etiri "istoloke podgrupe) F. ,e6"okinov tip lim#oma u kome takode razlikujemo H podgrupe9 a. lim#omi niskog stepena maligniteta! b. lim#omi visokog stepena maligniteta! c. pseudolim#omi! d. retikulo"istocitama oboljenja. Ovdje 1e biti opisan lim#om niskog stepena maligniteta! a to je =Lcosis #ungoides

"2cosis 'ungoides (g&anulo)a 'ungoides)

/tiologija ovog oboljenjajo uvijekje nepoznata. Danas se najve1i etioloki znaaj pridaje "umanom %4lim#otropnom virusu (E%8V42)! odnosno virusu %41elijske leukemije. Bostoje i miljenja po kojima mikozis #ungoides nastaje kao posljedica "roninog perzistiranja nepoznatog antigena to ovom oboljenju daje "istopatoloki izgled reaktivno4granulomatozne upale. M! je specijalni oblik 96lim#ocitnog lim#oma> a sve su ostale elije im#lamatoma> odbrambena reakcija tkiva> odnosno organi*ma> protiv lim#omskih elija( Klinicka slika U toku bolesti razlikujemo tri prilino neotro ograniena stadijuma9 polimor#ni inicijalni stadij! in#iltrativni stadij i tumorozni! odnosno #ungoidni stadij. Ovaj naziv!#ungoides! potie od klinike slinosti lezija ovog stadija bolesti sa promjenama na koi koje nastaju u toku duboki" gljivini" oboljenja. =nogo je ispravniji naziv granuloma #ungoides! dok se naziv mikozis #ungoides ranije udoma1io. 70 .M0'!,. .,.-./: ,. ?&%-&M:90.D,. S9:D./B ima sasvim nekarakteristian poetak. ,aje1e su to eritemi prekriveni oskudnim ljuskicama! a ono to karakterie ne samo ovaj stadij oboljenja! ve1 i ostale stadije! je inten*ivan svrbe2. U ovom stadiju oboljenje 2O2

moe da imitira seboroini dermatitis! pitirijazis rozeu! psorijazu! parapsorijazu! ali samo na osnovu klinike slike. U rijetkim sluajevima moe da imitira i vulgami pem#igus jer se javljaju bule! a nekada sva koa bude di#uzno crvena pa lii na eritrodermiju. .,!. 9':9.$:, S9:D./ 4 'ada oboljela mjesta postanu in#iltrovana. 'liniki su to lividnocrveni plakovi, veoma raznolikog oblika! dosta otro ome=eni od okolne koe. Bromjene in#iltrativnog stadijuma brzo mijenjaju svoj izgled koji ovisi o imunolokom stanju oboljelog organizma. U nekim sluajevima mogu ieznuti bez traga! da bi se! nakon nekog vremena! ponovo javile. 9+M0'0<,. S9:D./ 4 nakon razliito dugog vremena bolest prelazi u tumorozni stadij! javljaju se tumori koe veliine ake! jarkocrvene boje ili modrikastocrveni. 8ie na paradajz ili duboku mikozu. ma sluajeva kada bolest odma" pone sa pojavom tumora.

=ada su promjene naje1e lokalizovane na koi! mogu se javiti i na sluzokoi respiratornog! ) %4a i vanjski" genitala. ,aje1e se javljaju na usnama! rje<e na jeziku i stranjem dijelu usne duplje. =.+. u ranijim stadijumima je iskljuivo oboljenje koe! ali u kasnijim #azama bolesti nastaju promjene i na unutranjim organima. ,aje1e su za"va1ena plu1a! zatim jetra! slezena i bubrezi. U ovoj #azi bolesti uve1ani su i lim#ni vorovi. %ok oboljenja i prognoza. Oboljenje ima "ronian tok sa remisijama i egzacerbacijama! ali mu je is"od uvijek letalan. 'ako oboljenje progredira! opte stanje bolesnika sve vie se pogorava! a smrt nastupa usljed ka"eksije! za"va1enosti unutranji" organa i interkurentni" in#ekcija zbog slabe imunoloke odbrane organizma. ".S907:90 0;%: S .%: 0=0 /&,/:. U poetnim stadijumima oboljenja u "istolokoj slici ima mali broj lim#omski" 1elija! a veoma je izraena nespecifina inflamatorna reakcija. Otud naziv granuloma #ungoides i obrazloenje za "ronini tok oboljenja. U kasnijim stadijima umnoavaju se atipine lim#oidne 1elije! a nespeci#ina odbrambena reakcija smanjuje se! da bi na kraju! u tumoroznom stadijumu! dominirale lim#omske 1elije. DD( Oboljenja koja dolaze di#erencijalnodijagnostiki u poetnom stadijumu ve1 su navedena! a u tumoroznom stadijumu oboljenje se samo na psnovu "istoloke slike moe razlikovati od sarkoma! leukemije! ili maligne lim#ogranulomatoze. $e&apija U lijeenju =.+. koristi se nekoliko terapijski" mogu1nosti koje u poetku dovode do zadovoljavaju1i" kliniki" rezultata! ali ne utiu na vrijeme preivljavanja. )mrtni is!od je neminovan0 Brincip svakog lijeenja je da kod najraniji" i najblai" pojava oboljenja treba primjenjivati najmanje agresivne metode. %aj princip vai i u terapiji =.+. Odavno je zapaeno da izlaganje sunevoj svjetlosti ima povoljan uticaj na lijeenje rani" stadijuma =+. ,a bazi tog saznanja danas se koristi 7+$:6terapija! sa dosta uspje"a u prva dva stadijuma. =e"anizam dejstva ove terapije slian je mr"anizmu dejstva terapije kod psorijaze. Usljed interakcije psoralena i UV(4energije! obrazuje se #otoaktivni produkt na timin4bazi i time se koi replikacija 1elija. -iljne 1elije na koje se ovdje eli posti1i in"ibitorni e#ekat su maligno trans#ormisani %4 lim#ociti koji se ne nalaze u gornjim dijelovima derma. ,a mjesto uniteni" maligno trans#ormisani" %4lim#ocita migriraju tako<e maligno trans#ormisani %4lim#ociti iz dublji" dijelova derma koji! zatim! budu uniteni. Bonavljanjem BUV(4terapije postie se regresija in#iltrata! pa ak i tumora. Ona se moe primjenjivati due vremena. Ova je terapija djelotvoma i u stadijumu tumora! ali samo kao dodatna terapija imunosupresivnoj terapiji koja se provodi '9G6*raenjem lezija i kombinovanom primjenom citostatika i kortikosteroida. U najnovije vrijeme u tumorskom stadiju provodi se elektronbeamterapija (terapija kiom

2OF

elektrona itavog tijela).

(astocitoze
=astocitoze se svrstavaju u skupinu oboljenja "ematopoetskog i lim#nog tkiva. =ast41elije sadre "istamin i "eparin. =astocitoze su benigne ili maligne neoplazme mast4 1elija. Od mastocitoza uglavnom obole djeca! ali i odrasli. &azlikujemo dva oblika9 2. kona mastocitoza! F. sistemska mastocitoza.

Ko%na )astocitoza (#&tica&ia pig)entosa)

.avlja se u ranoj djeijoj dobi! ali moe i kod odrasli". Obino je benigna i spontano nestaje. Klinicka slika SmeDe ili crvenosmeDe makule veliine le1e! rje<e do veliine dlana! koje su na mehaniki podra2aj erektilne. ,akon trljanja povrine rubom zatupastog predmeta one se pretvore u urtike! zbog osloba<anja "istamina. Oslobadanje "istamina i "eparina! to se kod ovog oboljenja deava i spontano, moe izazvati urtikariju, vrtoglavicu i glavobolju, abdominalne greve i proljev, oteano disanje. Ove mani#estacije e1e se vide kod odrasli" bolesnika nego kod djece. Bromjene su diseminirane po itavoj koi! ali su najgu1e smjetene na koi trupa. Osim makula mogu da se jave i papule! ploasti ili vorasti infiltrati! a moe da se razvije i slika eritrodermije. U izuzetnim sluajevima i bule. Bromjene mogu biti pra1ene subjektivnim osje1ajima svrbea. %erapija9 anti"istaminici (blokatori El i EF) i BUV(4terapija. Brognoza je dobra! jer oboljenje spontano regredira.

Siste)ska )astocitoza
=astociti se patoloki umnoavaju u lim#nim vorovima! kotanoj modini! slezeni i koi. $pontana regresija je velika rijetkost. Uglavnom ima maligni tok sa tekim promjenama na skeletu sa "epato i splenomegalijom. Desta komplikacija su "emoragine krize. %erapija9 kortikosteroidi! a kod uznapredovani" sluajeva citostatika i trans#uzije.

.istioc5tosis
Uzrok bolesti nije poznat. De1e se javlja u odre<enim porodicama to upu1uje na znaaj genetski" #aktora. Bretpostavlja se da se bolest nasljeduje autusomno4recesivno. Klinicka slika Oboljenje se javlja u tri klinika oblika koji predstavljaju razliite oblike istog oboljenja s obzirom na stepen razvoja i lokalizaciju istog patolokog procesa. "b; Abt79ette&e&7SiHe 4 oblik koji nastaju u djetinjstvu i sistemno je oboljenje. Opti simptomi su temperatura! "epatosplenomegalija! lim#adenopatija! in#iltrati u plu1ima! in#iltrati u kostima! naroito temporalnoj! anemija. ,a koi se nalaze gusto raspore=ene smekaste papule prekrivene ljuskicama ili krustama naroito u kosmatom dijelu glave, trupu i licu. Bonekad promjene mogu da imitiraju kliniku sliku seboroinog dermatitisa. U nekim sluajevima konom simptomatologijom dominiraju pete"ije i papule. stovremeno su prisutne i promjene na sluznici usne upljine.

2OC

zgledi za preivljavanje ovakve djece veoma su mali. "b; 6and7Sc/illle&7C&istiano-u 4 karakterie trijas simptoma9 diabetes insipidus, e%op!talmus i multipli defekti kostiju, naroito kostiju glave. =edutim! ovaj trijas! kao ni pojedine komponente ovog trijasa ne moraju uopte biti prisutni ve1 mogu biti za"va1eni sasvim drugi organi. Destoje prisutna "epatosplenomegalija i lim#adenopatija. Eronina upala srednjeg u"a esto je posljedica granulomatozne in#iltracije temporalne kosti. Bromjene na koi raznolike su. Desto lie na one kod (bt48etterer4$iVeove bolesti. =ogu se na1i infiltrovani plakovi koji ulceriraju u okolini usta, aksilarnoj i anogenitalnoj regiji. U lakim sluajevima bolesti nalaze se brojni, manji, ukasto(sme=i ksantomi na licu, vratu, aksilamoj regiji, na trupu. &jede se ovaj oblik moe mani#estovati mnogo sitnijim! ukastim ksantomima slinim nevo(ksanto(endoteliomima. Ovo oboljenje ima bolju prognozu nego (bt48etterer4$iVeova bolest. Eeozino'ilni g&anulo) 4 najlaki je oblik bolesti! a mani#estuje se solitarnim ili multiplim defektima kostiju, naroito glave. Bonekad je udruen sa diabetesom insipidusom. Bromjene na koi mogu se mani#estovati kao kod pret"odni" oblika. Osim ovakvi" diseminirani" promjena na koi! oboljenje moe da se mani#estuje samo jednim ili nekoliko eritemalozni! infiltrovani! plakova koji pokazuju tendenciju egzuleeracije. Brognoza ovog oblika oboljenja je najbolja! jer bolesnici mogu spontano ozdraviti. Eistopatoloka slika. 'od sva tri tipa oboljenja postoji proliferacija !istocita. Brvi oblik oboljenja karakteric "istocitarna in#iltracija! drugi oblik oboljenja ksantomatozna reakcija! a tre1i oblik granulomatozna reakcija. %erapija. Brovodi se kod prva dva oblika bolesti kombinovanom citostatskom terapijom (poli"emotcrapija).

(E AS A SK# &(O!# KO0E

,astaju kao posljedica "ematogenog ili lim#ogenog ircnja tumorskog procesa iz unutranji" organa. ,isu tako esti. Brema uestalosti! u kou naje1e metastaziraju karcinom dojke, karcinom eluca, uterusa, plua, debelog crijeva i bubrega0

2OH

"A!ANEO"LAS #1NE 'E!(A O-E

Bod paraneoplastinim dermatozama! podrazumijevamo nespeci#ine! netumorske promjene na koi, uzrokovane malignim tumorima razliiiti! organa0 Ova de#inicija pretpostavlja da je maligni tumor uzrok! a promjena na koi njegova posljedica. U "istolokoj slici promjena na koi ne nalazimo tumorske promjene. Eistoloki supstrat ovi" dermatoza! dakle! je nespeci#ian. Veoma je teko dokazati da postoji uzrona veza izme<u maligne neoplazme i promjena na koi kod jednog bolesnika. U praksi je opravdano postaviti dg. paraneoplastine dermatoze ako odstranjenje tumora ili njegova regresija teku paralelno sa djeliminim ili potpunim iezavanjem promjena na koi! odnosno! ako u toku recidiva tumora! prije ili u toku pojave metastaza! dolazi do ponovne pojave promjena na koi. Batogeneza paraneoplastini" dermatoza nije poznata. Brema dananjem s"vatanju! paraneoplastine dermatoze uslovljene su9 !ormonalnim faktorima! toksinima elija tumora! imunoalergijskim ili autoimunim me!anizmima! odlaganjem paraplastini! supstanci u koi (paraamiloida! lipida)! intravazalnim zbivanjima! zbivanjima naroite vrste i sasvim nerazjanjene i nepoznate etiologije.

"araneoplasti9ni sindromi (sa prom3enama u koi) uslovl3eni v3erovatno *ormonalnim faktorima>

Cus/ingo- sind&o)
Baraneoplastini -us"ingov sindrom moe biti posljedica primarne neoplazme kore nadbubrene lijezde! ili neoplazme !ipofize! ali sejavlja i kod karcinoma timusa! bron!a! plua! titnjae! pankreasa i jajnika. Botpuno izraeni kompleks simptoma -us"ingova sindroma karakteriu9 #acies lunata kao posljedica umnoenog masnog tkiva simetrino na obrazima! debeo trup! tanki ekstremiteti! naroito podlaktice i potkoljenice! tanka! su"a koa sa brojnim teleangiektazijama! pojaana dlakavost na licu i trupu (kao posljedica "ipersekrecije androgeni" "ormona)! atro#ine strije! naroito izraene na trupu! osteoporoza! "ipertenzija! dijabetes.

Ka&cinoidni sind&o)
'arcinoidni su tumori "roma#ini" 1elija tankog crijeva ili slijepog crijeva koji brzo metastaziraju. %e 1elije proizvode ?(!idroksitriptamin ili serotonin. Serotonin uzrokuje simptome koji ine maligni karcinoidni sindrom. )otovo svi bolesnici koji boluju od tog sindroma imaju osjeaj naviranja topline u lice! naroito nakon uzimanja "rane. ,a koi takvi" bolesnika prisutne su brojne teleangiektazije! a na akralnim dijelovima prisutna je cijanoza0 Vremenom se na otkrivenim! suncu eksponiranim dijelovima tijela! javljaju pelagroidne pigmentacije i sklerodermiformne infiltracije. U biti patogenetskog me"anizma lei nedostatak triptofana, koji karcinoidne elije metaboli u u serotonin. ,a to se nadovezuje smanjenja biosinteza nikotinamida to ima za posljedicu pelagroidne promjene. 'linike znake ovog sindroma! pored hiperemije ko2e> uglavnom lica! koja traje od nekoliko minuta do nekoliko dana! karakteriu9 ubr*ana peristaltika crijeva koja ima za posljedicu vodenaste stolice! napad bronhokonstrikcije! nagli pad krvnog pritiska.

2O3

"araneoplasti9ne dermatoze uslovl3ene v3erovatno de3stvom toksina>

.nten*ivan pruritus koe moe biti jedini znak koji 1e nas upozoriti da posumnjamo na mb0 Codgkin, leukemiju, karcinom unutranji! organa, karcinoid, mijelom, policitemiju! itd. &r)thema g)ratum repens. ,a koi se nalaze blijedoruiasti eritemi! naje1e na trupu i ekstremitetima! sa #inim ljutenjem na neto uzdignutim i in#iltrovanim rubovima (promjene lie na ipku). 9hrombophlebitis migrans. %o su upale segmenata povrni" vena! koje @etaju@! brzo se premjetaju sa jedne vene na drugu. .avljaju se u toku karcinoma pankreasa, plua, unog mje!ura, jetre, enski! polni! organa.

"araneoplasti9ne dermatoze nepoznato4 uzroka

:canthosis nigricans. Bromjene na koi su u vidu plakova! prljavosive boje! na kojima se javljaju vegetacije i verukozne izrasline. 'oa podsje1a na koru drveta. Bromjene su simetrine! naje1e u pregibima i prirodnim naborima koe (aksilamo! ingvinalno! na vratu). Udruena je s adenokarcinomom eluca! pankreasa! ovarija! uterusa! prostate! dojke i plua.

"araneoplasti9ne dermatoze uslovl3ene defektom celularno4 imuniteta

"erpes *oster (vidjeti pod @Virusne bolesti@)

"araneoplasti9ne dermatoze uslovl3ene autoimunim me*anizmima

Vidjeti etiopatogenezu dermatomio*itisa.

2O6

70'&M&F:/. M&9:=0 .<M: M:S9. ?I:,9"0M:90S.SB

Boreme1aji u metabolizmu lipoproteina mogu biti priro<eni ili mogu nastati sekundarno u toku neke druge bolesti. Sekundarni poremeaji metabolizma lipoproteina e1i su. ,astaju u toku dijabetesa, !ipo i !ipertireoze, razliiti! bolesti jetre, nefrotskog sindroma, sindroma malapsorpcije! itd. =i 1emo obratiti panju na genetske poreme1aje metabolizma masti koji su pra1cni odredenim promjenama na koi. Uro<eni poreme1aji metaboliQma lipoproteina klasi#icirani su prema +redricksonu i saradnicima u pet tipova

6ipe&lipop&oteine)ija tip I ('a)ilija&na /ipe&/ilo)ik&one)ija)

&ecesivno nasljedno. ,astaje zbog de#ekta lipoproteinske lipa*e. Abog toga je usporena eliminacija "ilomikrona iz krvi i nastaje hiperhilomikronemija u krvi i druge popratne pojave. Klinicka slika U #azama jake "iperlipemije koje se naje1e javljaju nakon obilni" masni" obroka! uz napade bolova u trbu!u! kao posljedica pankreatitisa! ,a koi se javljaju eruptivni ksantomi (Nant"oma eruptivum). =ogu da se jave i na sluzokoama. %o su vorii veliine zrna prosa do graka koji 2ukasto prosijavaju! a javljaju se u naletima na koi lica! trupu! podlakticama i natkoljenicama. Ako se ogranii unos masti oni se spontano povlae za nekoliko nedjelja. .etra i slezena pove1ane su i osjetljive na palpaciju. %erapija. Dijeta s ogranienim unosom masti! i to preteno triglicerida.

6ipe&lipop&oteine)ija tip II ('a)ilija&na /ipe&beta7 lipop&oteine)ija)

(utosomno4dominantno oboljenje koje nastaje zbog poveane sinte*e V6lipoproteina ili poremeene ra*gradnje. Klinicka slika >olest karaktcrie pojava ksantoma ko2e i tetiva i vrlo opasne aterosklerotine promjene na krvnim sudovima srca! mozga i ekstremitetima. ,a gornjim i donjim onim kapcima javljaju se jasno omedene 2ukaste papule veliine iodine glave do novi1a! u poetku lokalizovane samo u medijalnom uglu! ali vremenom mogu da prekriju cijele kapke (8anlhelasma palpebrarum). Bosljedica su nagomilavanja lipoidni" materija! naroilo "olesterina! u dermu. ,a koi lakta i koljena javljaju se u1kasti tumori veliine zma graka do veliine ljenika (8anthoma tuberosum). sti takvi tumori javljaju se i du tetiva! a ako se jave ispod periosta uzrokuju osteolizu. %erapija. Dijeta sa malo masti i lipolitika9 klo#ibrat! u dozi F grama na dan! koji koi sintezu "olesterina u jetri.

6ipe&lipop&oteine)ija tip III

nije pouzdano utvrden nain nasljedivanja. Ovoje vrlo rijetka varijanta #amilijarne "iperlipoproteinemije. U plazmi su pove1ane vrijednosti V i preV6#rakcije lipoproteina.

2OM

Klinicka slika ,a koi dlanova i prsta javljaju se takozvani plani ksantomi. U nekim sluajevima mogu se na1i i eruptivni ksantomi na koi i ksantomi na tetivama. 'ako se lipidi taloe u zidovima krvni" sudova dominiraju simptomi od strane kardiovaskulamog sistema9 pove1an krvni pritisak! srane is"emine krize i intermitentne klaudikacije kao posljedica aterosklerotini" promjena na arterijama nogu. %erapija. Dijeta s ogranienim kalorijskim unosom. Uz dijetu se daje klo#ibrat u dozi od F grama dnevno ili nikotinska kiselina u dozi C grama na dan.

6ipe&lipop&oteine)ija tip I. i tip .

'linicka slika dosta im je slina. &ruptivni ksantomi nastaju kod bolesnika oba tipa! ali su e1i kod tipa V. Oni nastaju obino kada koncentracija triglicerida u plazmi poraste iznad 23II mgQ2II ml i ubrzo nestaju ako se nivo triglicerida u plazmi snizi. 'linikom slikom dominiraju napadi bolova u trbu!u! !epatosplenomegalija i lipemija retine. ?esto su udrueni sa poreme1ajem metabolizma glukoze. %erapija. Dijeta i uzimanje klo#ibrata dovodi do snienja nivoa lipoproteina.

2O5

$:'.%0<,. %0M7 &%S S.M790M:

Varikozne vene abnormalno su proirene> vijugave vene uzrokovane dugotrajnim poveanjem pritiska koji normalno vlada unutar vena. Varikoziteti nastaju kao posljedica slabosti *ida venskog suda prema pritisku koji vlada u venskom sistemu. =ani#estuju se na onim venama u kojima je taj pritisak najve1i. %o su povrne vene donji" ekstremileta. /tiopatogeneza. Dva bitna #aktora u nastanku varikoziteta su vrsto1a venskog zida i pove1anje pritiska unutar vena. C$'S90F: $&,S%0G <.D: 4 Vene su njene gra<e. ntegritet nji"ovi" zidova ovisi o tankoj mediji i potpori okolni" struktura. )labost venskog zida moe biti nasljedna, konstitucionalna osobina! pa zato varikozitete esto susre1emo kod vie lanova iste porodice. 1ojazne osobe tako<e su sklone nastanku varikoziteta! vjerovatno zbog slabe tkivne potpore koje pruaju velike nakupine potkonog masnog tkiva. Bojava varikoziteta u starijim uzrastima tumai se gubitkom tkivnog tonusa! atrofijoni mi ia i starakim degenerativnim promjenama venskog zida. S9:,/: %0/: 70$&F:$:/+ $&,S%. 7'.9.S:% D0,/." &%S9'&M.9&9:! 4 a to su trudnoa! dugo i naporno stajanje! esto vezano za neka zanimanja. Vene nogu naje1e su pogodene jer u uspravnom poloaju vene nogu izloene su najvc1em pove1anju pritiska! ak 2IN normalnog pritiska. Varikozna proirenja vena ine zaliske insu#icijentnim i dovode do venske staze! kongestije! edema i tromboze. 7rimarni variko*iteti su oni koji nastaju kao posljedica primanie slabosti venskog zida i pove1anog intravenskog pritiska. Sekundarni variko*iteti nastaju kao posljedica upalni" procesa venskog zida! trombo#lebilisa ili #lebolromboze.

Klinicka slika ,aje1e na potkoljenicama! a nerijetko i na natkoljenicama! du toka povrni" vena! vide se proirene! i*du2ene i vijugave vene kao polukuglasta ili *mijolika i*boenja iznad koji" je ko2a nepromijenjena. ,a palpaciju su elastinomekane. ,erijetko plaviasto prosijavaju( Bonekad su tako brojne da sasvim de#ormiu potkoljenicu ili itav ekstremitet. 'ada je bolest dugotrajna! dolazi do hipertro#ije miia medije i #ibro*e venskog *ida to stvara debeli neprozirni zid vene! pa nedostaje plaviaslo prosijavanje. =ogu da se jave asimetrino! samo na jednoj nozi! a u nekim sluajevima simetrino na obje noge. U dobnom uzrastu iznad CI g. ene su I% ese pogo<ene. Klinicki tok; U tako proirenim venama venski zalisci nemaju vie nikakvu ulogu. $ve dotle dok su ispravne komunikanlne vene nema znakova venskog zastoja. 'ada komunikantne vene! koje odvode krv povrni" vena u duboke! postanu insu#icijenlne! javljaju se znaci venskog zastoja. Brvi simptomi venske staze su @teke noge@! @mravci@ pod koom! perimaleolarni edemi koji se obino javljaju na kraju dana pra1eni bolnim zatezanjem u skonom zglobu. Bovrne vene donji" ekstremiteta pokrivaju 2Q2I venoznog odvoda! dok OQ2I pokrivaju duboke vene! pa ako su duboke vene prolazne! povrne se mogu iskljuiti bez ve1i" posljedica. 'od "'0,.C,& $&,S%& .,S+!.-./&,-./& u podruju mikrocirkulacije razvijaju se edem! krvarenje! dermatitis. $ve to oteava is!ranu koe potkoljenica! a naroito distalne /HA! pa

2OO

se vremenom javljaju polimor#ne promjene koje ine kliniku sliku pod nazivom9 D&'M:9.9.S "L70S9:9.-: ?$:'.-0S:B. U samom poetku na edematoznoj koi donje polovine potkoljenica nalaze se brojne teleangiektazije i purpure zbog ega koa postaje plavkasta ili crvenkasta. ?esto se naziva i dermatits varicosa! zbog prisutni" varikoziteta na potkoljenicama ili natkoljenicama! mada u biti ovog procesa lce "ipostatski momenti. 'ao posljedica "roninog venskog zastoja i dijapedeze eritrocita! tokom vremena! zbog odlaganja "emosiderina! boja postaje vie sme=a kao i zbog makulozni" "iperpigmentacija. %akva koa postaje !iperkeratotina i ljuti se sitnije ili krupnije lamelozno. 7nfiltracija tokom vremena progredira i takva koa! uz sve naprijed navedene osobitosti! postaje zadebljana i papilomatozna. %o nazivamo pahidermijom. Abog slabe otpomosti takve koe este su superinfekcije i esto je is"odno mjesto za nastanak dermoepidermitisa! a naroito u sluajevima kada se razvije ulceracija na takvom terenu! a to je! moe se slobodno re1i! redovna pojava. ,aime! na takvom terenu! poslije minimalne traume ili sasvim iznenada! javlja se defekt koe (ulcus) koji se za veoma kratko vrijeme pretvori u opsenu i duboku ulceraciju. U osnovi patoloki" zbivanja koja dovode do nastanka ulkusa krurisa nalazi se venska staza donji" ekstremiteta! ukljuuju1i i mikrocirkulaciju! to dovodi do teki" poreme1aja tro#ike tkiva. U kus se naje1e javlja neposredno iznad medijalnog maleola. ,a tom mjestu venska drenaa kroz duboke vene #ascije neposredno je upu1ena u duboke vene i zato su tu povrne vene prvo proirene. vice ulkusa u poetku su njene! ali vremenom postaju tvrde! #i"rozirane! i to nazivamo ulcus callosum. Veoma je otporan na terapiju. %raje po vie mjeseci uprkos lijeenju. &ijetko maligno alterira u spinocelulami karcinom. $e&apija -a&ikoziteta S.M790M:9S%:. Eirurko lijeenje varikoziteta poboljava cirkulaciju. (ko nisu insu#icijentne komunikantne vene i duboke vene! varikozni dijelovi povrni" vena mogu se sklero*irati! ndikacije za sklerozaciju su poetne flebektazije i razgranate angiektazije najpovrniji" koni" spletova. $klerozadja se provodi i injiciranjem niskoprocentnog sklerozantnog sredstva na bazi jedinjenja masni" kiselina. ,a taj se nain izaziva vjetaki trombo#lebitis i koagulaciona tromboza! to konano ima za posljedicu obliteraciju dotinog krvnog suda i njegovo iskljuenje iz cirkulacije. zgubljenu elastinost venske stijenke pokuavamo nadomjestiti stavljanjem elastine poveske( Ona se stavlja prije nego to se ustane iz postelje. $tavlja se od korijena noni" prsta! i svaki slijede1i navoj prekriva pret"odni do polovine (kao crjepovi na ku1i). $tavlja se do koljena! a ako su varikoziteti visoko na potkoljenici! zavoj se produuje i na natkoljenicu. %ek nakon toga treba ustati i "odati. %akvim bolesnicima inae ne preporuujemo da stoje dugo! kao ni druge momente koji pogoduju nastanku varikoziteta (noenje podvezica npr.). Ukoliko se radi o zanimanju koje iziskuje stalno stajanje (stomatolozi! #rizeri)! situacija je mnogo tea! jer za"tijeva ak i promjenu radnog mjesta. 07;9: S.M790M:9S%: 9&':7./: 4 daju se venoterapeutici koji sadre kalcijev dobezilat jer smanjuju propusnost venski" zidova djeluju1i kapilaroprotektivno na nivou mikrocirkulacije i antiedematozno (DoNium tbl. CN2 kroz duevrijeme). $enotonici )livenol i Opino retard (kao i Opino gel u lokalnoj primjeni) djelimino povoljno djeluju na subjektivne simptome. U sluaju jaki" edema mogu se ordinirati diuretici. $e&apija /ipostatskog de&)atitisa %reba biti vrlo oprezna. ,aroit oprez potreban je ako apliciramo masti! s ozbirom na injenicu da se na takvom terenu lako naseljavaju i bakterije i gljivice. Veoma lako moe do1i

FII

do senzibilizacije i nastanka dermoepidermitisa koji se brzo generalizuje. Aato je takvu kou potrebno oistiti od proteinskog detritusa koji takode prua povoljne uslove za razvoj mikroorganizama. %o 1emo posti1i oblozima koji ujedno djeluju i antiedematozno! pa tako istovremeno poboljavaju mikrocirkulaciju. $ve ono to smo naveli u terapiji varikoziteta (noenje elastine poveske! izbjegavanje dugog i napornog stajanja i "odanja) vai i u terapiji "ipostatskog dermatitisa. 'ortikosteroidne masti ili kreme mogu se primijeniti kratko vrijeme da bi se smanjili upala i svrbe. $e&apija ulcus c&u&is7a Dno ulkusa redovito je superin#icirano bakterijama. Aatoje! prije nego to pristupimo lokalnoj terapiji! potrebno u*eti bris sa dna ulkusa za biogram i antibiogram. (ko to nismo u mogu1nosti! ordiniramo antibiotike irokog spektra u optoj terapiji! a u lokalnoj terapiji potrebnoje vremenski dovoljno dugo stavljati obloge (,- acidi borici, ;- rivanola). Aa i1enje ulkusa moe se koristiti ruNol! koji! osim enzimske komponente! sadri i antibiotsku ("loram#enikol)! ili (ntopar U koji ima antibakterijsko! #ungicidno i antipruriginozno dejstvo. Osim toga! u dodiru sa tkivom kontinuirano otputa aktivni kiseonik koji pospjeuje granulacije i epitelizaciju! a takode i isti ranu. Bovoljan e#ekat ima i $olcoseril gel. 'ada je dno dovoljno izgranuliralo! primjenjuju se epiteli*acione masti (ung. .ecoderm ili ung. Bant"enol). %0'9.%0S9&'0.D,& M:S9. + 9&':7./. + %+S: %0,9':.D.-.':,& S+. &ecidivirajau1e! kalozne ulceracije lijee se u "iperbarinoj komori koja pospjeuje nastanak granulacija i epitelizaciju ulkusa. (ntibiotici irokog spektra (npr. )eomLcin caps. a najbolje je lijek ordinirati lokalno na ulkus prema nalazu antibiograma sa dna ulkusa) smiju se primijeniti lokalno! nakon pret"odnog ispiranja dna ulkusa svijetlocrvenim rastvorom "ipermangana ili EzO.! ali uz veliki oprezjer aplicirani lijekovi na taj nain mogu izazvati senzibilizaciju i reakciju u smislu id reakcije.

*rombop*lebitis (p*lebotrombosis)
+lebotromboza i trombo#lebitis dva su naziva za isti entitet! tj. za trombotski proces u velikim intra i ekstra#ascijskim venama. &anije se terminom flebotromboza oznaavala neinficirana venska tromboza! a tromboflebitisom inficirana venska tromboza. straivanjem se saznalo da #ormirani tromb djeluje kao strano tijelo i od samog poetka izaziva upalnu reakciju u zidu krvnog suda! u kome je nastao! koju karakterie neutro#ilna in#iltracija! u poetku samo zid krvnog suda! a tokom vremena i same trombotske mase. Etiologija; Venska tromboza pojavljuje se u povrinskim venama nogu kada su one varikozno proirene! kod srane dekompenzucije koju prati usporenost venske struje krvi! kod teki" stanja poslje operacije! poro<aja ili neke druge leke bolesti koja za"tijeva mirovanje u postelji due vrijeme! nakon opekotina ili drugi" trauma! u toku malignog procesa! u toku uzimanja oralni" kontraceptiva. ,asuprot ovome! tromboza se moe pojaviti i kod mladi"! snani" osoba bez vidljivog povoda. Klinicka slika obzirom na to koje su vene za"va1ene! trombo#lebitisi (#lebotromboze) dijele se na povrne i duboke.

Po-&8ni t&o)bo'lebitis (t/&o)bop/lebitis supe&'icialis)

'oa du vene je trakasto *acrvenjena! a palpatorno du vene! nalazimo bolno otvrdnue. ,ekad se u poetku javi lagano poveanje temperature! to nije popratni simptom ve1 uzrok pojave trombo#leitisa jer se in#ektivni proecs direktno upli1e u sistem koagulacije. >akterije iz nekog in#ektivnog procesa djeluju na trombocite oslobadaju1i tromboplastin! koji je vaan

FI2

inilac u procesu tromboze. $edimentacija je ubrzana. ,aje1e su posljedica varikoziteta povrni" vena! uznapredovale trudno1e! a na tre1em mjestu su razne povrede. ,a gornjim ekstremitetima pojavi povrnog trombo#lebitisa moe pret"oditi venska punkcija.

Duboki t&o)bo'lebitis (t/&o)bop/lebitis p&o'unda)

Uz opte poreme1aje zdravlja! pra1ene visokom temperaturom! dio ekstremiteta (npr. potkoljenica i stopalo! ako su za"va1cne venc potkoljenicc)! oteen je! ko2a bijela! sjajna i napeta. Ukoliko su za"va1ene #emoralne vene! cio ekstremitet je oteen. Aa"valjuju1i otvaranju kolateralni" kanala! ipak ,& dola*i do teke ishemije. Aa"va1ene vene su na palpaciju bolne. 'ako se duboka tromboza naje1e lokalizuje u duboko poloenim venama miia lista! vanjski pritisak u predjelu lista je bolan! a bolna je i dorzalna #leksija stopala pri ispruenom ekstremitetu. %o je tzv. Eomansov znak. /dem koji nastaje u toku dubokog trombo#lebitisa nije samo posljedica opstrukcije krvnog suda ve1 i re#leksnog spazma arterija i vena uzrokovanog re#leksnim podraajem simpatikusa. %rombi u dubokim venama najes1e se stvaraju u depovima venski" valvula! na bi#urkacijama ili u venskim sinusima bez vidljivog ote1enja endotela. /tioloki su vani ovi momenti9 venska staza! aktiviranje koagulacionog sistema ili sniavanje in"ibitora koagulacije! a naje1e se javlja kod porodilja kod koji" je dolo do "irurke intervencije u toku poroda! kod arte#icijelnog abortusa! ali i nepoznale etiologije. DD po-&8nog i dubokog t&o)/o'lebitisa; 7ovrni 4 erizipel koji na samom poetku karaklerie tresavica i visoka temperatura! a eritem se trakasto! du lim#ni" sudova iri u okolinu Duboki 4 kardijalni i renalni edemi. U nekim sluajevima duboke venske tromboze mogu biti bez bolova i edcma! pa prve mani#cstacije mogu biti znaci plu1ne embolije. Sudbina -enskog t&o)ba; Ve1ina! naroito manji"! spontano se lizira! pri emu znaajnu ulogu igra #ibrinolitiki sistcm. $lobodni dio tromba moe da se otkine i prouzrokuje emboliju plu1a! iji simptomi zavravaju smrlnim is"odom ako se zapui vie od 3I7 plu1ni" arterija. $e&apija po-&8nog t&o)bo'lebitisa; 07;9: 9&':7./: 4 antibiotik (naje1e penicilin)! a 0%: ,: 9&':7./: 4 elastina poveska i "odanjem jer su trombi vrsto prirasli uz venski zid i ne postoji opasnost od embolije. =ogu se aplicirati razliite masti sa "eparinom $e&apija dubokog t&o)bo'lebitisa Eospitalizirati uz mirovanje s podignutom nogom. 8okalno 4 u poetku stavljaju oblozi >uroVa! a kasnije masti sa "eparinom. Odma" se pristupa antikoagulantnoj terapiji Eeparinoin V. Eeparin je kontraindiciran kod bolesti jetre! "emoragini" bolesti! miokarditisa! ulkusa eluca! i u trudno1i. (ntidot mu je l 7Brotamin4sul#at ili transluzija svjee krvi. (ntikoagulantna terapija se nastavlja kumarinskim preparatima 6 mjeseci do godinu dana. Brotrombinsko vrijeme po Ruicuku 22423 sec normalno se u toku terapije penje i do HI sec to se smatra optimalnim uslovima u terapiji i prevenciji #lebotromboza. ,akon C sedmice pacijent poinje oprezno da "oda uz noenje elastine poveske da bi se kolateralni protok mogao osposobiti

FIF

%eta3uDi tromboflebitis (trombop*lebitis mi4rans)

'arakterie ga pojava venski" tromba povrni" vena esto multipli" tako da se na jednom mjestu proces smiruje a na drugom akutizira. De1i je kod mukaraca a znaajno je da se susre1e kod boilesnika koji imaju karcinom visceralni" organa (pankreasa! plu1a! eluca! debelog crijeva ili bubrega). ,jegova pojava naziva se %rousseauov znak. Bretpostavlja se da je posljedica osloba<anja nekrotini" proudkata karcinoma koji imaju tromboplastika svojstva. >olesnik nema nikakvi" naroiti" subjektivni" tegoba a pojavljuju se eritematozne trake na trupu i ekstremitietima! koje su tvrde i bolne na dodir. %erapija 8okalna Z oblozi i "eparinske masti. =ogu1nost embolije ne postoji. %ragati za uzrokom jer je paraneoplastina pojava

"*le4masia alba dolens (bolna bi3ela no4a) i p*le4masia coerulea

B"legmasia alba dolens 4 nastaje kao posljedica tromboze ilijakalni" vena a istovremena tromboza ileo4#emoralni" vena daje teku sliku p"legmasia coerulea sa nekrozoma Z opis i jedne i druge prelazi okvire ove knjige i zato mi ne1emo o njima pisat jer su prevelike! nepotrebne a ni pro#esorica i" ne1e pitat na ispitu i tako dalje.

FIC

=0 &S9l +S:,:> /&<.%: . S +<0%01& +S,& ;+7 /.,&

/OLES # &SANA
C/eilitis actinica
,astaje pod djelovanjem jake suneve svjetlosti! same! ili u* prisutnost #otosen*ibili*atora (takve se tvari nalaze u karminu! nekim kremama! itd.). Usne naroito donja! oteene su! crvene i bolne.Bromjene traju toliko dugo dok traje izlaganje suncu. &egresija nastaje spontano ako bolesnik izbjegava sunce! i kada ima malo sunani" dana. Od ove bolesti odrasli" najes1e obolijevaju zemljoradnici i mornari %erapija. zbjegavanje izlaganja suncu! upotreba epitelizacioni" krema i zatitni" sredstava za usne

C/eilitis g&anulo)atosa
Uzrok ovog oboljenja nije razjanjen ,aje1e poinje otokom donje usne! a ponekad otekne i gornja. /kstremno jak otok usana naziva se makro"eilija. ,a tako oteenim usnama javljaju se mali mjehurii i pukoline %erapija. Eirurka korekcija! klinastom eksicizijom na sredini usne! daje najbolje rezultate.

S2nd&o)a "elke&sson75osent/al
%rijas simptmnu koji nastaje prelaskom granulomatoze s usana! na obraze i jezik. Eistoloki nalaz svuda identian! sam c"eilitis granulomatosa smatra se monosimptomatskom mani#estacijom ovog sindroma. Donja usna je uve1ana i in#iltrovana! Bovrina jezika je izbrazdana (lingua plicata)! Bareza #acijalisa 4 jednostrano! veoma rijetko obostrano %erapija. Eirurka. Donja se usna klinasto ekscidira! nervus #acialis dekomprimira. Ovoje vano napraviti u ranom stadijumu dok nisu nastale atro#ine promjene.

/OLES # SL&-N#CE &SNE %&"L$#NE

<ingi-osto)atitis /e&petica
%o je jedan od naina primoin#ekcije virusa "erpesa simplcksa. Dest je kod male djece! naroito u dobu od prve do etvrte godine starosti. Oboljenje ne recidivira. 'liniku sliku i terapiju vidjeti pod @Virusne bolesti@. :#toid 7ospischil6!e)erter najteije oblik "erpetinog stomatilisa. .avlja se kod djece oslabljene imunosti! obino nakon preleane neke in#ektivne bolesti! kao to su morbili! arla". Osim promjena na sluznici usne upljine! drijela! jednjaka! ulceracije! kojim su kratko vrijeme pret"odili mjehurii! javljaju se na koi lica! naroito u okolini usana! zatim na nosu! vulvi i perioni"ijalnom tkivu. Ovakvo dijete najboljeje uputiti u bolnicu! gdje 1e se uz sve terapijske mjere opisane kod "erpctinog gingivostomatilisa primijeniti i gama4 globulin.

FIH

Ap/t/ae &ecidi-antes (/abituales)

Eronine recidiviraju1e a#te su oboljenje nepoznate etiologije koje se e1e javljaju u odre<enim porodicama. /tiologija je nepoznata. ,ajnovija teorija je autoimuna etiologija nastanka oboljenja. (#ta je mor#oloki pojam koji nalazimo na sluznici! u ovom sluaju na sluznici usne upljine. %o su okrugli ili ovalni ulkusi otri" rubova! veliine le1e! ali mogu biti i ve1i i dosezati promjer od 2 cm. .avljaju se na pret"odno nepromijenjenoj sluzokoi. Dno ulkusa prevueno je bjeliaslim! #ibrinskim naslagama. ,eposredna okolina je eritemalozna! malo edematouna! ponekad jae in#iltrovana! te je zbog toga itava mor#a blago elevirana. (#te su veoma bolne. Obino su lokalizovane na sluznici vestibuluma usne upljine! na bukalnoj sluzokoi! na vr"u i rubovima jezika. %o su multiple lezije koje ne kon#luiraju. &ijetko moe bili za"va1ena i sluznica enski" polni" organa (bipolarne a#le). Abog sekundarne in#ekcije erodirani" povrina regionalni lim#ni vorovi su uve1ani i bolni. Osim bolnosti jezika! bolesnik ne mora imati nikakve znake opteg poreme1aja zdravlja! ali u nekim sluajevima temperatura moe biti poviena! a bolesnik moe imali osje1aj malaksalosti i nelagodnosti. Oboljevaju osobe srednje ivotne dobi. Bromjene zacijele za 2I423 dana! a onda slijedi period bez ikakvi" znakova oboljenja. O"oljenje ima "ronino recidiviraju1i tok sa naletima bolesti i intervalima remisije od nekoliko sedmica! mjeseci! a rje<e nekoliko godina. Bsi"iki stres oboljenja git4a! zatim bakterijske i virusne in#ekcije su esti provociraju1i #aklori. DD. "erpes simpleks oralne sluzokoe! si#ilitine i tuberkulozne mani#estacije na sluznici usne duplje koje nikada nisu bolne u toj mjeri u kojoj su bolne a#te. %erapija %erapija je simptomalska! opta i lokalna. U optoj terapiji primjenjuju se tetraciklini! gama4globulin! a u novije vrijeme i kortikosteroidi dovode samo do zaljeenja! a ne spreavaju recidive. Aa podizanje opte otpornosti organizma primjenjuju se vitamini. U novije vrijeme primjenjuju se imunostimulatori9 8okalna terapija9 potrebnoje odravati "igijenu usne upljine ispiranjem svijetlo4crvenim rastvorom "ipermangana ili EeNoral solucijom. $ame lezije tuiraju se F7 vodenom otopinom gencijane violet! solucijama koje su kombinacija anestezina! antibiotika i kortikosteroida. &pQBronisoni I!I3 27 sol. eLlocaini F am p. $ol. ,istatini C3!I )lLecrini ad. 6I!I D$ dva puta dnevno. ,ajnovija lokalna terapija a#ti sastoji se u primjeni inter#erona i 'enalog oral baze.

Sind&o)a 1e/cet
>e"cetov sindrom je multisistemsko oboljenje u ijoj simptomatologiji dominiraju oralne i genitalne afte, iritis, kone promjene i artritis0 /tiologija. Danas se smatra da je >e"cetov sindrom autoimuno oboljenje koje se e1e javlja kod osoba sa odre<enim E8( "aplotipom. Klinicka slika ,aje1e obolijevaju osobe u tre1oj deceniji ivota. =ukarci e1e. Ovaj sindrom karakteriu recidiviraju1e oralne i genitalne a#te! unilateralni ili bilateralni recidiviraju1i iritis sa "ipopionom!

FI3

poliartralgije i promjene na koi. 4 imaju pustulozni karakter! a mogu se izazvati i me"anikim ubodom igle. Osim ovi" mogu da se na<u promjene eritema nodozum! eritema eksudativum multi#orme! #urunkuli! #olikulitis! itd. $ve su ovo glavni kriteriji za dijagnozu ovog sindroma. U minor kriterije ubrajaju se razne promjene git4a (ulcerozni kolitis)! trombo#lebitis! kardiovaskularne lezije i lezije -,$4a. 8aboratorijskom analizom nade se ubrzana sedimentacija! pove1an -&B(-4reaktivni protein)! pove1an `4F4globulina! pove1an g( i anemija. 8/41elije! (,( i reumatski #aktori negativni su. Eistopatoloka slika. >aza svi" ulcerativni" promjena je vaskulitis s obiljejem vaskulitisa koji se javlja kod autoimuni" oboljenja. %erapija 4 Odgovara terapiji recidiviraju1i" a#ti! to podrazumijeva sistemsku i lokalnu primjenu kortikosteroida! citostatika i tetraciklina.

/OLES # $E-#KA
9ingua -illosa nig&a
,edovoljno razjanjena etilogija. Bovezuje se sa "emijskom iritacijom #ili#ormni" papila. %akvu iritaciju izaziva natrijev perborat iz pasti za zube. +ili#ormne papile izvanredno su osjetljive na nutricione poreme1aje epitela. Dugotrajna oralna primjena penicilina i tetraciklina moe imati za posljedicu crni dlakavi jezik. 5iliformne papile jezika izduene su, tamne, gotovo crne. %amna boja posljedica je oksidacioni" pojava u roevini papila. Broduene papile podrauju #aringealne re#lekse i zato takvi bolesnici imaju est nadraaj na povraanje. /tioloka lerapija 4 otklanjanje provokatora. 8okalna simptomatska terapija sastoji se u primjeni keratolirika ili me"anikim! instrumentalnim skra1enjem papila.

9ingua geog&ap/ica
/tiologija je nepoznala. ritacija jezika (puenje! alko"ol! ka#a)! psi"iki stres! sezonska "rana i mikrobne in#ekcije git4a! pogoravaju kliniku sliku. Oboljenje obino poinje sa rubova jezika pojavom bjeliastih mrlja koje medusobno konfluiraju. &ub ini uska *ona hiperkeratotinih papila. Oboljenje se premjeta (migrira) na pojedine dijelove povrsine jezika i zato se zove jo i glossitis exfoliativa areata migrans. Obino nije pra1eno nikakvim subjektivnim tegobama. =edutim! kod slabe "igijene usne upljine oboljenjeje pra1eno subjektivnim osje1ajem peenja jezika. %erapija uklanjanje #aktora koji pogoravaju oboljenje. Odravati "igijenu usne upljine. 8okalno se moe provesli tuiranju 2I7 >oraN glicerinom.

9ingua plicata
/tiologija je nepoznala. Dinjenica da se usto javlja kod vie lanova iste porodice dovodi ovu promjenu u vezu sa genetskim #aktorima.

FI6

'linicka slika Bovrina jezika je neravna zbog brojni"! pli1i" i dublji" brazda. Obino je najizraenija medijalna fisura koja se moe protuzati od korijena do vr!a jezika. 'od nedovoljne "igijene usne upljine! in#ektivni" bolesti! malnutricije! diabetesa mellitusa! ovo su ulazna mjesta za superin#ekciju i dovode do glositisa. %erapija. Botrebno je odravati "igijenu usta a ako se razvije glositis onda i lijeenje kod stomatologa.

FIM

$&,&'.C,& =0 &S9.
$i#ilis! gonoreja! $ D(! meki Dankir i venerina lim#opatija su oboljenja koja se prenose seksualnim kontaktom. Ulcus molle (meki ankir) i lLmp"ogranuloma venereum (venerina! lim#adenopatija) u posljednji" FI godina postali su velika rijetkost! ali se pojavila $ D(.

S;".#L#S (L&ES)
/tiopatogeneza. 4 Eronina in#ektivna bolest! %reponema pallidum! (naerobni tkivni parazit! ,jean mikroorganizam osjetljiv na visoke temperature! isuenje i "emijska sredstva! $piralnog oblika! sa 2F425 jednako duboki" zavoja! 're1e se rotiraju1i se oko svoje due osovine. Dijeli se svaki" CI4CC sata. U toku bolesti! zbog izmijenjeni" imunoloki" prilika u organizmu! ritam diobe se mijenja. ,e moe kultivisati na vjetakim podlogama. Veoma je slina sapro#itnim spiro"etama9 spiroc"eta dentium (stanovnik usne upljine)! spiroc"eta balanilidis! spiroc"eta re#ringes i dr. %repomena palidum prenosi se direktnim kontaktom sa oboljelom osobom koja na povrini tijela ima zarazne si#ilitine promjene. U H?- sluajeva seksualnim kontaktom. ndirektni kontakt preko predmeta zajednike upotrebe danas je rijedak put in#ekcije. %reponema preko placente od zaraene majke na #etus! a moe se prenijeti i transfuzijom. 'ad je treponema dospjela na kou ili sluzokou ona penetrira kroz mikroskopski male lezije u kou ili sluzokou. Butem krvi i lim#e dospijeva u druga tkiva i organe ,akon ulaska treponeme palidum u organizam zaraene osobe! pokre1u se i odigravaju razliita imunoloka i alergijska zbivanja. &azliite promjene koje nastaju u toku si#ilitine in#ckcije odraz su ti" imunoloki" i alergijski" zbivanja. @ poetku oboljenja promjene su simetrine! jer su posljedica hematogene diseminacije treponema. U daljem toku bolesti promjene koje se javljaju na koi! sluzokoama i unutranjim organima rezultat su odnosa izme<u treponeme i imunoalergijski" zbivanja u organizmu. ,a osnovu toga! u razvoju si#ilitine inrekcije razlikuju se tri stadijuma a podjela je isldjuivo bazirana na osnovu patoloki" promjena na koi i vidljivim sluzokoama9 primarni stadij si#ilisa (inicijalno razdoblje)! sekundarni si#ilis (rezolutivno razdoblje) i tercijalni stadijum si#ilisa (razdoblje destruktivni" si#ilitini" mani#estacija)!

FI5

P&i)a&ni stadiju) si'ilisa + inicijalno &azdoblje

Onog momenta kada je %reponema ula kroz mikrolezije u kou ili sluzokou! uvijek nastaju prilikom seksualnog kontakta. Boinje da se dijeli. stovremeno se iri u okolno tkivo per continuitatem! a lim#ogenim i "ematogcnim putem u udaljena tkiva i organe. Aato je lues od samog poetka opta in#ektivna bolest. U regionalnim 8D na<ene su par sati nakon inokulacije treponeme u kou ili sluzokou. >olesnik nema nikakvi" znakova opteg in#ektivnog oboljenja! jer ne lui egzotoksine! a u organizmu se jo! zbog kratkog vremena! nisu stvorila speci#ina antitijela na %.B. (li! na mjestu ulaska u kou i sluzokou razvija se se lokalna upalna reakcija koju karakterie prisustvo plazma(elija! makrofaga i limfocita. =ali krvni sudovi tog podruja! zbog zadebljanja endotela i #ibroblastike proli#eracije su promijenjeni! odnosno razvija se endarteritis obliterans. 'ao posljedica razvoja upalnog in#iltrata! nakon C nedjelje! na mjestu ulaska nastaje mala crvena papula! koja veoma brzo ulcerira jer je slabo prokrvljena zbog opisani" promjena na krvnim sudovima. ,astali ulkus je ovalnog oblika jasni" rubova! tvrd! kao da je gra<en od "rskavice. %vrdo1a je posljedica upalnog in#illrata i zadebljanja krvni" sudova. %o je tvrdi ulkus! + -+S D+'+M. Dno ulkusa je ravno ili granulirano! prekriveno seroznomutnom sluzi (tzv. slaninasto dno). Ulkus je na palpaeiju osjetljiv! ali spontano ne boli. 'od 3I7 ena i CI7 mukaraca mjesto primarne in#ekcije moc da pro<e neopaeno. Ulcus durum najee je lokali*ovan genitalno kod normalnog polnog odnosa. 'od mukaraca se nalazi na glansu i prepucijumu! a kod ena na velikim i malim labijama! rje<e na vaginalnoj porciji uterusa. /kstragenitalna lokalizacija zastupljena je samo kod C42I7 sluajeva. U tim sluajevima najc1e je lokalizovan na usni! krajniku! bradavici dojke! perianalno (kao posljedica perverznog seksualnog kontakta) ili na prstima! obino pro#esionalno kod akuera i babica. Osim ovog @tipinog@ ulkusa duruma! rjede se susre1u atipini oblici ulkusa. U atipine oblike ubrajaju se ,&%'09.C,. + %+S! (duboka ulceracija prekrivcna nekrotinim tkivom)! G.G:,9S%. + %+S ako je ve1eg obima! ili 0&D&M: .,D+':9+M! kada okolno! ra"lo tkivo zbog in#ekcije lim#ni" kapilara! postane tako edematozno da gotovo prekrije ulkus. Bonekad moe da nastane i masa sitni" ulceracija 4 M+ 9.7 . + %+S.. ,edjelju dana nakon pojave ulkusa duruma javlja se otok regionalnih lim#nih vorova. prvo jednostran! a zatim obostran. (ko je ulkus lokalizovan genitalno! onda su oteeni ingvinalni! a ako je lokalizovan na usni! oteeni su submandibularni lim#ni vorovi. 8im#ni su vorovi veliine ljenika! tvrdi bezbolni. nisu srasli me<u sobom niti s okolnom koom! a palpiraju se kao brojanice. ,ikad se ne zagnoje. Abog vrsto1e nazivaju se 4&%09A=07#8#4. U8-U$ DU&U= $ UV/?(, = 8 =+, = DVO&OV =( D ,
B& =(&, 'O=B8/'$.

Dijagnoze lueticne in'ekcije u se&onegati-noj 'azi U itavom ovom periodu seroloke reakcije na lues su negativne! pa se u ovoj #azi dijagnoza postavlla se na osnovu nalaza %.B. u mikroskopu sa tamnim poljem. ,a osnovu anamneze i klinike slike nikad se ne postavlja dijagnoza si#ilisa. Ovdje je vano naglasiti da svaka patoloka promjena lokalizovana na genitalnim organima! bez obzira na kliniki izgled i druge osobine! moe biti sumnjiva na si#ilitinu in#ekciju. D0%:<.$:,/& 9(7( + M.%'0S%07+ S: 9:M,.M 70 /&M =aterijal za pretragu dobivamo 4 nakon paljivog odstranjenja naslaga sa dna ulkusa gazom namoenom u #izioloku otopinu! ezom uzmemo kapa nadraajnog seruma i prenesemo na

FIO

predmetno staklo i prekrijemo pokrovnim stakalcem! a zatim posmatramo pod imerzijom. $vjetlo je podeeno tako da pada na objektiv sa strane. ,a tamnoj pozadini vide se osvjetljene treponeme koje se iva"no gibaju. Bored trcponema vidi se pokoji eritrocit! leukocit i epitelna 1elija. 8ko je ulkus pret!odno lijeen indi#erentnim sredstvima! npr. oblog od kamilice! a naroito di#erentnim sredstvima ("ipermangan ili antibiotske masti) nala* treponema mo2e biti negativan usprkos tome to se radi o luetinoj in#ekciji! jer se treponeme. pod uticajem terapije povuku dublje u tkivo ili se moe desiti! ako su primijenjeni antibiotici! da su povrno smjetene treponeme unitene! dok one u dubljim dijelovima koe nesmetano se i dalje razmnoavaju i rasijavaju po organizmu. U takvim sluajevima jo jednom 1emo pokuati potraiti treponeme nakon F4C dana! a u me<uvremenu lokalno 1emo ordinirati obloge od #izioloke otopine. (ko i tada nalaz bude negativan bez obzira na anamnestiki podatak o seksualnom kontaktu sa sumnjivom osobom! bez obzira na kliniki izgled lezija! moramo saekati rezultate seroloki" reakcija da bismo potvrdili ili iskljuili luetinu in#ekciju. .edina iznimka je ena trudnica iji se partner lijei od sifilisa. %ada ne ekamo rezultate seroloki" reakcija! nego odma" ordiniramo terapiju. + -+S D+'+M 9':/& 46R ,&D/& /: . 7'0 :<. S70,9:,0. 'oa na tom mjestu jo je izvjesno vrijeme !iperpigmentisana i tvr=e konzistencije. $pontano izljeenje ulkusa posljedica je lokalne tkivne odbrane. Druga #a*a primarnog stadijuma si#ilisa je seropo*itivna #a*a u kojoj su po*itivne nespeci#ine seroloke reakcije na lues obino nakon tree nedelje nakon pojave tvrdog ulkusa( (ntitijela se stvaraju na lipoidne antigene (9(7. %o su reagini ili antilipoidna antitijela. &eagini ne dovode do razaranja treporiema niti mogu sprijeiti rein#ekciju. &eakcije kojima dokazujemo ta antitijela su9 reakcije ve*ivanja komplementa (&V') koja se u svakodnevom radu naziva [assermannova reakcija i #lokulacioni testovi! a naje1eVD&8 (Venereal Disease &esearc" 8aboratorL). +lokulacioni testovi su jako osjetljivi! postaju ranije pozitivni od &V'! a nakon terapije se kasnije negativiziraju. ,especi#ine seroloke reakcije imaju visok titar u rezolutivnom si#ilisu! a onda nji"ov titar postepeno opada. &azliiti uzroni agensi! dakle! mogu dovesti do osloba<anja lipida iz razliiti" 1elija bolesnika. 8ipidi u svim ivim bi1ima imaju istu "emijsku strukturu i identine bio"emijske osobine. Upravo zbog te identinosti javljaju se lano pozitivni, nespecifini, lividni testovi u nekim #iziolokim stanjima (npr. u toku trudno1e! u puerperijumu! ponekada i u toku menstruacije) i oboljenjima (in#ektivna mononukleoza! morbili! variele! in#ekcije gornji" respiratorni" puteva! in#ektivni "epatitis! virusne pneumonije! malarija! lepra). >ez obzira na porijeklo! lipidne supstance nemaju antigena svojstva. One postaju puni antigeni tek nakon vezivanja na neku proteinsku supstancu. Aato doka* antilipidnih antitijela ne mo2e slu2iti kao apsolutni kriterijum *a dijagno*u si#ilisa( DDG( + %+S: D+'+M:9 4 genitalni !erpes simpleks! balanitis erosiva circinata (erozija policiklini" rubova nema tvrdo1u kao to ima ulkus durum! nema skleradenitisa)! genitalne promjene kod skabijesa! meki ulkus i dr.

Sekunda&ni si'ilis (&ezolutni si'ilis)

%reponema je !ematogeno masovno rasijana po cijelom organizmu. Uz opte prodromalne simptome9 glavobolja! nesanica. nelagodno osje1anje! opadanje tjelesne teine! nervoznost! na koi se javlja generalizovan makulozni ili makulopapulozni osip to se oznaava kao S.!. .9.C,. &G<:,9&M! a takve promjene na sluznicama enantem. Bojava e#lorcscenci na koi i vidljivim sluzokoama odraz je alergijskog reagovanja organizma na perivaskularna

F2I

ognjita treponcma u koi i svaka eflorescenca odgovara jednom takvom ognjitu blijedi! treponema. stovremeno se javlja generali*irani skleradenitis. Brvi! generalizirani makulozni ezgantem (exanthema maculosum s$philiticum) naziva se jo i '0S&0 : SL7". .9.-:. =akule su ovalne! svjetlo(ruuaste boje a kasnije sme=ecrvene veliine nokta ili novi1a. Ona je generalizovana na kou itavog tijela (ukljuuju1i i kou dlanova i tabana). ,ajbolje se uoava na postraninim dijelovima trupa! a nalazi se i na vidljivim sluznicama. Si#ilitini eg*antem nikad ne svrbi. On traje nekoliko nedjelja i iezava bez traga. U ovim e#lorescencama nalazi se mnotvo treponema i one koje vlae (to su uglavnom one lokalizovane na sluznicama) jako su in#ektivne. 'ona promjene drugog stadijuma si#ilisa javljaju se u naletima sa periodima latencije. Aa razliku od prvog ezgantema koji je obligatno generalizovan! naredni vie pokazuju regionalan smjetaj i asimetriju! ne moraju biti makulozni! ve1 mogu biti makulopapulozni ili papulozni. Bapule imaju bakarnu boju i mogu da se jave na koi! sluzokoi! noktima i kosmatom dijelu. 7ustulo*ni eg*antem javlja se rijetko! a ako se javi onda je u kombinaciji sa papuloznim. Bapulopustulozne e#lorescence iza sebe ostavljaju okrugao! udubljen oiljak. U kasnoj #azi rezolutivnog perioda! kad egzantemi ve1 nestaju dolazi od reverzibilnog. ogranienog ili totalnog ispadanja kose (alopecia s)phililica areolaris ili di##usa). 'osa je prorije<ena @kao da su je pojeli moljci@. ,e mora biti lokalizovana samo na kapilicijumu! ve1 i na drugim mjestima. ,a sluzokoama se javljaju opalni plakovi! koji na krajnicima nose naziv angina s p!ilitica! a promjene na noktima on c!osis s p!ilitica. Bri kraju rezolutivnog perioda mogu se javili promjene u pigmentaciji koje se kliniki mani#estuju kao "iper! "ipo i depigmentacije (leucoderma s p!iliticum)! a nastaju kao posljedica toksinog ote1enja melanoblasta. DDg; + S9:D./+ M:%+ 0<,." &G<:,9&M:9 pit)riasis rosea Gibert. na ijim mrljama! koje su uglavnom smjetene na trupu! u linijama cijepanja koe! vidljiva je deskvamacija! a pra1ene su subjektivnim osje1anjem svrbea. medikamento*ni eg*antemi (vana je anamneza i subjektivni osje1aj svrabea); roseola t)phosa; morbilli (pra1eni su visokom temperaturom! kataralanim znacima i 'oplikovim mrljama)! + 7:7+ 0<,0M (i rje<e papulo4pustuloznom stadijumu)9 variela! lic"en ruber planus! variola! impetigo 7'0M/&,: ,: S +<,.-:M:9 leukoplakija! a#te medikamentozni enantemi! enantemi kod in#ektivni" bolesti! tonzilitis.

Se&olo8ke &eakcije; U ovom stadiju pozitivne su specifine seroloke reakcije. 'od speci#ini" seroloki" reakcija antigen js speci#ian 'ao antigen slui sama treponema palida! ,icolsov soj! koji se odrava u ivotu putem testisa zeca. $peci#ine seroloke reakcije su9 9&S9 .M0=. .<:-./& 9'&70,&M& 7: .D+M ?.97B 6,& S0,6M:L&'0$ 9&S9( (ntigen je suspenzija ivi" treponema ,ic"olsovog soja. Dodatkom seruma bolesnika i komplementa naslaje imobilizacija pokretljivosti %.B. +enomen imobilizacije posmatra se u mikroskopu sa tamnim poljem. mobiliziraju1a antitijela mogu se dokazati B do K nedelja nakon infekcije i ostaju

F22

pozitivna itavog ivota. #zuzev u sluajevima kada se antiluetina terapija zapone u ranoj fazi sifilisa. mobilizaciona antitijela mogu biti odgovorna za razaranje %.B. i prekidanje opte spiro"etemije koja traje sve do pojave ovi" antitijela. 9&S9 ! +0'&S-&,-./& :,9.9'&70,&M,." :,9.9./& : ?!:9B. zvodi se metodom indirektne imuno#luorcsccncije. (ntigen je suspenzija mrtvi" treponema ,ic"olsovog soja. munom kompleksu koji nastaje vezivanjem treponeme s antitijelima iz seruma bolesnika dodaju se anti"umana antitijela markirana #luorcscentnom bojom. Ovim se testom dokazuju antitijela protiv %.B. i drugi" patogeni" treponema! ali i antitijela usmjerena protiv apatogeni" treponcma koje naseljavaju usnu upljinu ili genitalne organe. (patogene treponeme dovode do stvaranja pseudotreponemni" antilijela u malim koliinama! a ipak mogu dovesti do nespeci#ine reaktivnosti. %a antitijela gube reaktivnost nakon razrje<enja seruma ispitivane osobe. +(% postaje reaktivan H nedjelje nakon in#ekcije. Bonaa se slino %B4testu. %o znai da ostaje pozitivan itavog ivota oboljele osobe osim kad je rano nastupila antiluetina terapija. 9'&70,&M: 7: .D+M "&M:G +9.,:-./S%. 9&S9 ?97":69&S9B. %o je veoma skup test. /ritrociti ovce! u toku senzibilizacije sa %.B! apsorbiraju antigene komponente %.B. i tako postaju nosioci antigena %.B. Dodatkom seruma oboljele osobe antitjela iz seruma dovode do "emaglutinacije oviji" eritrocita. %BE(4test postaje pozitivan krajem , nedjelje nakon infekcije i ostaje pozitivan itav ivot bez obzira na to kada je terapija zapoeta. Aato ovaj test ima odluuju1i znaaj u dijagnostici kasnog si#ilis!. naroito u sluajevima kada su svi oslali testovi nereaktivni. 'od svi" seroloki pozitivni" bolesnika (lijeeni" i nelijeeni")! kod koji" bolest traje due od tri godine! treba provesti kompletne pretrage likvora! ukljuuju1i i speci#ine seroloke reakcije na lues.

S2p/ilis )aligna
=aligni si#ilis vrlo je rijetka forma sekundarnog sifilisa. Uz opte poreme1aje zdravlja (#ebrilnost. opta slabost i iscrpljenost). na prostranim plo"ama koe nalazimo papulopustule (tako<e i na sluznicama) i plitke ulceracije veliine novca. $erolokia testovi za vrijeme erupcija papulo4pustula pozitivni su! ali u #azi erozija oni su negativni (@kolaps imunoloke odbrane@). (ntisi#ililinom terapijom ovaj oblikse uspjeno lijei! a negativne seroloke reakcije ponovo postaju pozitivne.

S2p/ilis latens
%o je naziv za bezmani#estni period. kada na koi nema nikakvi" vjdljivi" promjena! izme<u drugog i tre1eg stadijuma si#ilisa. =oe da traje razliito dugo9 od 3 do F3 godina! a nekad i do kraja ivota. %lasine seroloke reakcije su u ranoj latenciji po*itivne> dok u kasnoj mogu postati i negativne> ali su *ato speci#ine seroloke reakcije kompletno po*itivne. Bosljedica je uspostavljene (prividne) ravnotee ima malo treponema! antigeni poloaj je slabiji i imunog aparata! koji reaguje adekvatno jaini antigenog podraaja. U toku latencije mogu nastati patoloke promjene u cerebrospinalnom likvoru. Dijagnozu esto postavljamo sluajno! rutinskim pretragama! pomo1u klasini" seroloki" reakcija! a potvrdujemo speci#inim serolokim reakcijama na lues.

$E5CIIA9NI S$ADII SI I9ISA (RAZD !"#$ D$%TR&'T()*(+ %(,("(T(-*(+ .A*(,$%TA/(#A)

,astupa 34F3 godina nakon in#ekcije. =ani#estacije se razvijaju u tri osnovna pravca9 ,a ko2i i slu*oko2ama stvaraju se gume i tuberi. Gume su destruktivne promjene!

F2F

a tuberi proli#erativne promjene. 7romjene na kardiovaskularnom aparatu i parenhimato*nim organima (naje1e na jetri! bubregu! nadbubregu! slezeni). ,eurosi#ilis9 promjene na -,$4u.

P&o)jene na kozi i sluzokoza)a 9+=&'0<,. S.!. .D.9 tuberi su tamnocrvene ili bakrenaste boje. do veliine ljenjaka; a iza sebe ostavljaju atro#inu! neto "iperpigmentisanu brazgotinu. (ko ulceriraju govorimo o tubero6ulcero*nim si#ilidima! a ako serpiginozno napreduju uokolinu! sa centralnim stvaranjem apigmentirani"! njeni" brazgotina! govorimo o tuberoulcero6serpigino*nom si#ilidu. G+M&. %o su supkutano smjetene mekane tvorevine veliine ljenjaka do ora"a koje egzulceriu izbacuju1i tenost slinu gumi0 Aarastaju LlijepimL oiljkom sa tankom bijelom povrinom. Osim promjena na koi! javljaju se promjene na jeziku i nepcu. )uma lokalizovana na nepcu dovodi do per#oracije kosti i komunikacije izme<u nosne i usne upljine! to oteava gutanje! disanje i govor (nazalni govor). DDg. kod pret"odna dva oblika dolazi9 mLcosis #ungoides! %>- indurativa >azin! scrop"uloderma. P&o)jene na ka&dio-askula&no) apa&atu i pa&en/i)atozni) o&gani)a 'ardiovaskularni si#ilis naje1e za"va1a aortu miokard i koronarne arterije. =esaortitis sLp"ililica. sa sukcesivnom aneurizmom aorte i njenom rupturom izaziva naglu smrt. Bromjene na koronarnim arterijama pra1ene su stenokardinim napadima. Osim toga! si#ilis napada9 eludac! plu1a! jetru! oi! polne organe! itd. Neu&osi'ilis 'od velikog broja oboljeli" od si#ilisa javljaju se promjene na mozgu! meningama! kimenoj modini i peri#ernim ivcima. $eroloke reakcije u likvoru su pozitivne. %reponeme mogu u1i u -,$ vrlo brzo nakon in#ekcije. =e<utim! samo FI7 svi" oni" koji su se zarazili si#ilisom! obolijeva kasnije od neki" oblika neurosi#ilisa ,eurosi#ilis se dijeli na rani i kasni (asimptomatski i simptomatski). Od kliniki" mani#estacija ranog neurosi#ilisa navodimo akutni si#ilitini meningitis a od kasni" meningo4 vaskularni si#ilis! gumu! tabes dorzal!s. progresivnu paralizu i taboparalizu. 9:=&S D0'S: .S .avlja se poslije 2I ili vie godina nakon pojave in#ekcije. 'od osoba koje nisu ljjeene ili su nedovoljno lijeene. 'arakterie ga a#ekeija stranji" rogova kimene modine i dorzalni" korijena i ganglija spinalni" ivaca! to se klinikim! neurolokim pregledima mani#estuje kao pomanjkanje patelarnog re#leksa i re#leksa ("ilove tetive! ataktinim "odom! pozitivnim &ombergovim znakom! pomanjkanjem senzibiliteta sa parestezijama! "iperstezijama i anestezijama! lanciniraju1im bolovima donji" ekstremiteta! retentio et incontinentio alvi et urinae. nestanak libida! tro#ike ulceracije na tabanima (malum per#orans)! anizokorija i pareza oni" mii1a. ,ajtea komplikacija je atro#ija onog ivca koja dovodi do sljepo1e. 7:': LS.S 7'0G'&SS.$: 'od nelijeeni" ili nedovoljno lijeeni" bolesnika javlja se nakon 342I godina. %o je najtei oblik neurosi#ilisa. >olest poinje glavoboljom! nesanicom! gubitkom pam1enja! izoidnim i paranoidnim idejama. demencijom. uz izraene teko1e pri uriniranju i de#ekaciji. 8inost

F2C

propada do nivoa vegetativne animalne egzistencije. Od somatski" simptoma znaajna je nejednakost pupila! pareza oni" mii1a. pojaanje tetivni" re#leksa! tremor mii1a i dizartikulacija govora epilepti#ormni i apoplekti#ormni napadi.

S5p*ilis con4enita (kon4enitalni sifilis)

Blacenta postaje propustljiva za trepomenu palidu izme<u C. i H. mjeseca trudno1e. 'ongenitalni si#ilis je onaj koji nastaje prenosom treponeme preko placente od bolesne trudnice na njen plod. Blod se u pravilu zarazi na poetku druge polovine trudno1e kad #etus postane kompetentan da na djelovanje treponeme reaguje odgovaraju1im upalnim promjenama. %ransplacentami prenos treponeme i zaraza ploda obino izostaju! ako se trudica zarazila neposredno prije poroda. (ko majka ima svjeu luetinu in#ekciju. dijete 1e se prilikom prolaska kroz porodajni kanal in#icirati. a bolest 1e poeti sa primarnim a#ektom! za razliku od kongenitalnog si#ilisa gdje nema primarnog a#ekta. 'ao posljedica in#ekcije ploda! a ovisno od jaine in#ekta i starosti ploda! js"od moe biti slijede1i9 spontani pobaaj! mrtvorodenost prije vremena! mrtvoro<enost navrijeme! moe se roditi bolesno dijete (sLp"ilis congenita praecoN)! moe se roditi prividno zdravo dijete kod koga se u pubertetu ili kasnije otkriju znaci kasnog si#ilisa (sLp"ilis congenita tarda). u iznimnim sluajevima! poslije niza pobaaja i mrtvoro<enosti moe da se rodi i sasvim zdravo dijete.

S2p/ilis congenita p&aeco4 (&ani kongenitalni si'ilis)

Dijete ve1 na ro<enju pokazuje znake si#ilitine in#ekcije ili se oni pojave nakon nekoliko dana. %akvo dijete ima manju tjelesnu teinu! koa je blijeda. smeurana i neelastina (@staraka koa@)! kosa prorije<ena s alopecinim aritima. ,a noktima i okolini nalaze se speci#ini in#iltrati. 8im#ni vorovi su pove1ani. $i#ilitine promjene su prisutne na koi! sluznicama! kostima i unutranjim organima Od promjena na koi najupeatljivije su bule na dlanovima i tabanima! vrlo rijetko na podlakticama i potkoljenicama. spunjene su mutnim ili !emoraginim sadrajem. a u njima se uvijek mogu dokazati treponeme. DDg vano je ove bule (sLp"ilis pemp"igoides) razlikovati od bula kod vulgarnog impetiga koje se ne javljaju na dlanovima i tabanima. ,e samo nji"ova lokalizacija! nego i negativan nalaz treponema i seroloki" reakcija takode pomau u ddg. buloznog impetiga i si#ilitinog pem#igoida. ,ekoliko dana ili nedjelja nakon poroda javljaju se di#u*ni si#ilitini in#iltrati! crvenosme<e boje! lokalizovani na koi lica! dlanova. %abana! perigenitalno i perianalno! rje<e na trupu. ,a perioralno smjeteni in#iltratima! usljed me"anike iritacije (sisanje! pla) stvaraju se radijalno raspore<ene ragade! koje. zacjeljuju brazdama (1arrotove brazde). ,a koi se dosta esto javljaju makulozni! makulo4papulozni! papulo4pustulozni! papulo4krustozni i papulo4 ulcerozni egzantemi (ovisno o stanju imunolokog sistema). ,a integralnim mjestima! usljed trenja i vlaenja stvaraju se iroki kondilomi (condLlomata lata! slino kao kod odrasli"). z nosa se cijedi sukrviav sekret neprijatnog mirisa (/or za s p!ilitica). Od unutranji" organa naje1e su za"va1ena pluca (pneumonia alba)! jetra je tumorozno pove1ana usljed intersticijalnog "epatitisa! slezena tako<e. (ko dode do jae i dublje ulceracije i razaranja "rskavini" i kotani" dijelova nosa! moe nastati per#oracija nosnog septuma to se mani#estuje sedlastim ulegnu1em na dorzumu nosa (nasus selliformis). 'od OI7 sluajeva na granici izme<u epi#ize i dija#ize cjevasti" kostiju

F2H

nalaze se speci#ini in#iltrati Gosteoc!ondritis s p!ilitica). Dolazi do smetnje osi#ikacije! a usljed pritiska na ivce dolazi do prolazne pareze (1arrotova pseudoparaliza). Beriostalni sitllitini procesi na kostima glave uzrokuju de#ormitete glave9 etvrtasta glava usljed izboeni" #rontalni" tubera (caput Ruadratum). U oko CI7 sluajeva postoje promjene na -,$4u koje se naje1e mani#estuju kao meningoence#alitis i meningomLelitis

S2p/ilis congenita ta&da (kasni kongenitalni si'ilis)

$imptomi odgovaraju promjenama u tercijalnom stadiju steenog sifilisa. promjene na koi naje1e se mani#estuju kao tuberozne, tubero(ulcerozne i gumozne promjene! na sluznici nosa. nepca i usne upljine dolazi do razaranja kotani! pregrada (per#oracija nepca i sedlast nos)! proli#erativno4upalne osteoperiostitine promjene dovode do zadebljanja kostiju a na onim koje su izloenc pritisku(tibija) dolazi i do iskrivljenja pa nastaju tzv. )abljaste tibije si#ilitine promjene na unutranjim organima dosta su rijetke! ali kod CI7 sluajeva a#icirano je oko; keratilis profunda parench$matosa. Aa ovaj oblik si#ilisa je karakteristian je tzv. "utcninsonov trijas9 o Barrotove strije! o bavasti polumjeseasti zubi (usljed smetnji denticije) i o glu"o1a (zbog ote1enja akustinog nerva)! tzv. stigme. Seroloke reakcije su po*itivne. =e<utim! u serumu novoro<eneta si#ilitine majke mogu biti po*itivne nespeci#ine i speci#ine seroloke reakcije a da dijete nije zaraeno zato to su u toku intrauterinog ivota iz majine krvi ona dospjela preko placente i umbilikalne vene i vene porte u djeiji krvotok! a da pri tome dijete nije zaracno treponcmom palidum. %o se deava u sluajevima stare si#ilitine in#ekeije trudnice ili adekvatno lijeenoj bolesnici sa pozitivnim serolokim reakcijama na lues. Ukoliko se radi o pasivno prenesenim antilijelima! nji"ov titar 1e progresivno padati u prvom tromjesecju novoro<cneta. 'lasine seroloke reakcije na lues potpuno 1e se negativizirati za 6 mjeseci od ro<enja! a speci#ine seroloke reakcije za 2F mjeseci. Aa rano razjanjenje dileme da li se radi o stvarnoj luetinoj in#ekciji novorodeneta ili o pasjvno prenesgnim antitijelima slui !:96:7S0'7-./S%. 9&S9 <: .GM :,9.9./& : (+(%4(>$4 g= test). >aziran je na injenici da speci#ini g=! zbog svoje velike molekularne teine ne moe pre1i placentarnu barijeru. (ko je ovaj test pozitivan znai da je dijete zaraeno treponemom palidum i da sc g= stvara u oboljelom dj#eijein organizmu. %im testom se takode moe pratiti uspjenost antiluetine terapije! .er se speci#ini 2O4$4 g= stvara jedino u prisutnosti antigena! u ovom sluaju antigena treponeme palidum.

Endemski sifilis
/ndemski si#ilis se decenijama odrava na odre<enim teritorijama zbog ekonomske i kulturne zaostalosti stanovnitva. 'od nas je endemski si#ilis postojao u >osni i -rnoj )ori. Aa"valjuju1i uspjeno provedenim! organizovanim akcijama eradikacije endemskog si#ilisa penicilinom! endemski si#ilis u .ugoslaviji danas je samo istorijska injenica. =e<utim! u nekim zaostalim krajevima svijeta! endemski sililis je jo uvijek prisutan. /ndemski si#ilis ima karakteristike porodine bolesti. n#ekcija se iri u porodici i zajednici

F23

preteno ekstragenitalnim pulem. ,aje1e oboljevaju djeca i ona su glavni epidemioloski #aktor i rezervoar zaraze. >olest se naje1e prenosi indirektnim ekstragenitalnim putem! uglavnom zajednikim posudama za pi1e i "ranu ili direktnim ekstragenitalnim putem (djeca u igri). Brimarni a#ekt postoji! ali on naje1e prode neopaeno zbog svoje lokalizacije! s jedne strane! i zbog niskog socijalno4zdravstvenog nivoa! s druge strane. Aato u klinikoj slici endemskog sililisa preovladavaju simptomi sekundamog stadijuma! a nakon perioda latcncije! simptomi tercijalnog stadijuma na koi i sluznicama. Bromjene na koi karakterie pojava grupirani! papula. Desto se javljaju i papuloulcerozne promjene. za duge latencije javljaju se in#iltrati i gume na koi! buko#aringealnoj i nazalnoj sluznici. Bromjene na unutranjim organima! ukljuivi i -,$ veoma rijelko su opacne. 6od trudnica abortusi su rijetki, a nji!ova djeca nemaju Cutc!insonov trijas. $eroloki testovi oboljeli" uvijek su jako pozitivni i na terapiju dosta rezistentni kao rezultat prirodnog odnosa treponeme i odbrane organizma koju decenijama nije naruavala speci#ina terapija.

S5p*ilis decapitata (transfuzioni sifilis)

'ao to i ime kae! nastaje kada primalac krvi dobije krv davaoca koji je zaraen si#ilisom! ak i onda ako se davalac nalazi u periodu inkubacije sifilisa. Ovaj se oblik zove dekapitirani si#ilis zato to nemu primarnog afekta i odma! poinje znacima sekundarnug sifilisa. $ obzirom na to da davalac moe biti u inkubacionom periodu! svakom primaocu trans#uzije moc se preventivno dati jedna kura penicilina.

erapi3a sifilisa
'ao mo1no antitreponemsko sredstvo danas se upotrebljava Benicilin. Da bismo imali uspje" u lijeenju! najkra1e kroz tri nedjelje treba odravati penicilinemiju u krvi od I!ICi.j. u ml seruma kako bismo obu"vatili to vie nadolaze1i" generacija treponema. 'lasina! standardna! terapija si#ilisa provodi se prokain4benzil4penicilinom! svakodnevnom primjenom! odre<eni broj dana! to! opet ovisi o stadijumu oboljenja. $vakodnevna primjena prokain4penicilina potrebna je zbog njegovog brzog izluivanja iz organizma. >enzatin4 penicilin! depo4preparat penicilina! nakon jedne aplikacije lijeka! ima za rezultat penicilinemiju u krvi od I!IC ij. u ml krvi u trajanju od Mdana. >enzalin4penicilin primjenjuje se po odre<enoj s"emi koja! slino kao kod primjene prokain4penieilina! ovisi o stadijumu i obliku si#ilisa. U terapiji si#ilisa prirnjenjuju se dvije s"eme lijeenja9 klasina s"ema (diskontinuirano lijeenje kurama penicilina koje se ponavljaju u odredenim vremenskim razmacima) i s"ema jednokratnog kontinuiranog lijeenja.

Klasi,na s/e)a lije,enja si'ilisa

. i .. stadijum si#ilisa lijeimo 2< dana po 8<<0<<< i.j. penicilina! ukupno 2< dana u jednoj kuri. atentni si#ilis> endemski si#ilis> kongenitalni si#ilis i trei stadij si#ilisa lijeimo ,< dana po 8<<0<<< i0j0 u jednoj kuri. ijeenje trudnica. $vaka trudnica koja je jednom imala si#ilis! bez obzira na to da li je lijeena ili ne! da li je seropozitivna ili ne! kada postane trudna! mora da primi dvije kure penicilina u toku trudnoe! i to9 4 izme<u C. i H. mjeseca trudno1e! kada placenta postaje propusna za

F26

treponemu! ordinirati penicilin CI dana po 5II.III! 4 ponoviti istu kuru izmedu M i 5 mjeseca trudno1e. sta kura se daje ako ena dobije si#ilis u toku trudno1e. Si#ilis djece do E godine tretira se FI dana po HII.III i.j. Brvog dana doza od HII.III i.j. podijeli se u H doze od po 2II.III i.j. da bi se izbjegla /arich6"era8eimerova reakcija( djeca preko dvije godine lijee se kao i odrasli. (ko je bolesnik alergian na penicilin. daju se drugi antibiotici koji ne pokazuju ukrtenu alergijsku reakciju sa penicilinom! a najbolje eritromicin ili tetraciklin F grama dnevno FI dana u i stadijumu! a CI dana u ostalim stadijumima i oblicima.

S/e)a jednok&atnog kontinui&anog lije,enja si'ilisa benzatin7penicilino);

Brvi stadij si#ilisa seronereaktivan9 CNF!H =. u razmaku od M dana seroreaktivan9 HNF!H =. u razmaku od M dana F. i C. stadij MNF!H =. u razmaku od M dana 8ijeenje si#ilisa trudnica9 akoje lijeena prije trudno1e9 MNF!H =. u razmaku od M dana od C. mjeseca trudno1e. si#ilis utvr<en u prvoj polovini trudno1e9 MNF!H =. u razmaku od M dana. si#ilis utvr<en u drugoj polovini trudno1e9 2INF!H =. u razmaku od M dana. 8ijeenje si#ilisa djece9 8ijei se kao i si#ilis odrasli" samo to su pojedinane i ukupne doze prilago<ene dobu djeteta. Uspje" terapije kontrolie se serolokim reakcijama. Brve godine seroloke reakcije se kontroliu svaka dva mjeseca! drugc godine svaki" est mjeseci! a kasnije bar jednom godinje. %erapija se ponavlja u slijede1im sluajevima9 ako se jave nove mani#estacije si#ilisa! ako titar seroloki" reakcija raste! kod trudnica. Bretragu likvora obavezno uraditi nakon tre1e godine po in#ekciji. Si#ilis smatramo potpuno i*lijeenim kada nestanu svi kliniki simptomi i kada svi seroloki testovi trajno budu negativni( ?injenica je! medutim! da seroloki testovi mogu ostati godinama reaktivni. %aj se pozitivni reaktivitet tumai na dva naina9 prcma jednim autorima radilo bi se o @automatizmu@ stvaranja antitijela! dok drugi tu reaktivnost dovode u vezu sa zaostajanjem treponemski" sekvela negdje u tkivu odakle djeluju kao antigeni podraaj.

Ia&ic/76e&4/ei)e&o-a &eakcija
Bosljedica je primarnog #armakolokog djelovanja lijeka. .avlja se nakon prve injekcije penicilina usljed masovnog ugibanja i naglog raspadanja treponema! a mani#estuje se visokom temperaturom! bolovima u zglobovima i optom iscrpljeno1u organizma. =edutim! najve1a opasnost prijeti od rupture aneurizme! raspadanja guma u jetri! mozgu! grlu i kod trudnica! zbog aktiviranja "umoralni" me"anizama odbrane. Da bi se ova komplikacija prevenirala istovremeno sa pcnicilinom daje se 1ronison FNF3 mg kod odrasli"! a kod djece I!3 do 2!I mgQkg tjelesne teine. =oe se prije ordiniranja penicilina! par dana ordinirati kalijev4jodat (2I7).

F2M

%alijev jodat nema treponemacidno djelovanje! ali uzrokuje resorpciju novostvorenog fibroznog tkiva i tako prevenira nastanak ruptura.

Sifilis i brak
Danas se esto postavlja pitanje stupanja u brak osoba koje su imale si#ilis. =ukarac koji je imao si#ilis i adekvatno lijeen (i kontrolisan) moe da stupi u branu zajednicu. ,ije zarazan ni za enu ni za plod. 0ena koja se lijeila od si#ilisa! bez obzira na reaktivnost seroloki" reakcija! ako eli da postane majka! u toku trudno1e mora redovno da se lijei. U protivnom! ona je izvor zaraze za svoje potomstvo.

)ONO!!.OEA ( !#"E!< KA"A+AC)

/tiopatogeneza. )onoreja je najc1a spolna bolcst koju izaziva )ram4negativni diplokok Aeisseria gonorr!oeae. ,ajve1u osjetljivost prema gonokoku imaju sluznice sa cilindrinim epitelom. $luznice sa ploastim epitelom nisu podesne za razvoj gonokoka. ,akon in#ekcije (obino pri spolnnm kontaktu) gonokoki se ne ire samo po povrini epitela! nego prodiru u subepitelno tkivo gdje izazivaju upalu. Upala je samo kratko vrijeme eksudativna i veoma brzo postaje gnojna. )onokoki mogu duboko da prodru u tkivo a kod nelijeeni" sluajeva! putem krvi da se raznesu do udaljeni" organa.

9abo&ato&ijska dijagnostika gono&eje

)onoroina in#ekcija moe se dokazati slijede1im laboratorijskim pretragama9 bojeni mikroskopski preparat! kulturom nakon zasijavanja na odgovaraju1a "ranilita! seroloki9 reakcijom vezivanja komplemenata. =0/&,. M.%'0S%07S%. 7'&7:':9 z muke i enske uretre materijal se uzima direktno platinskom ezom! a cervikalni sekret uzima se nakon stavljanja spekuluma u vaginu. Dobiveni gnojni sadraj stavi se na predmetno staklo i osui. Breparat moe da se boji po 8o##leru ili )ramu. >ojenjem po 8o##leru gonokoki su obojeni tamnoplavo! a bojenjem po )ramu su svijetlocrvene boje ()ram4)! dok su drugi diplokoki crvenoplavi ()rampozitivni). U oba sluaja vide se u diplokoknom obliku! smjeteni intracelularno ili ekstracelulamo u grupama. 'od "ronini" sluajeva ili kod sluajeva koji nisu kliniki potpuno jasni! materijal se zasijava napodloge krvnog ili ascites agara ili se u serumu bolesnika! reakcijom vezivanja komplementa! dokazuju antitijela protiv gonokoka. Abog anatomski" razlika muki" i enski" polni" organa gonoreja mukarca razlikuje se od gonoreje kod ena. Oba oblika oboljenja prenose se spolnim snoajem! dok se tre1i oblik! gonoreja djece prenosi nespolnim putem.

F25

)onore3a mu7karaca
#&et/&itis gono&&/oica acuta ante&io&
Boslije inkubacije od C do 3 dana bolesnik osje1a 2arenje pri mikciji. Oskudan serozni iscjedak za jedan dan postaje obilan> 2uto*elene boje i spontano kapa iz uretralne cijevi (kapavac). Vanjsko uretralno u1e *acrvenjeno je i edemato*no i bolno.

Aa dijagnostiku potvrdu da se radi o upali prednje mokra1ne cijevi! slui pokus mokrenja u dvije ae. Abog prisustva upalnog sekreta iz prednjeg dijela uretre! mokra1a je zamu1ena samo u prvoj ai! a u drugoj ai je bistra. $egionalni limfni vorovi uveani su i bolni. @koliko uslijedi upala limfni! puteva0 penis je u cjelini oteen i zadebljan0 U nekim sluajevima temperatura je pove1ana. Ukoliko se bolest ne lijei! upala prelazi i na stranji dio uretre i razvija se uretritis gonoroika posterior.

#&et/&itis gono&&/oica poste&io& (totalis)

Oboljenje se mani#estuje uestalim nagonom na mokrenje erekcijama i peenjem na kraju mokrenja. =okra1a je zamn1ena! a na kraju mokrenja javlja se i krv (terminalna hematurija). >olesnik osje1a bolove u perineumu koji se ire prema rektumu. )nojni sekret sakuplja se i u mokra1noj beici! paje mokra1a mutna i u drugoj ai.

F2O

Ukoliko se gonoroini uretritis ne lijei ili se lijei neadekvatno! nastaje "ronini gonoroini uretritis.

#&et/&itis gono&&/oica c/&onica

:naci upale su manje izraeni i subjektivni simptomi su blai. scjedak je oskudan i ponekad se mani#estuje samo kao jedna *amuena kap prije jutarnjeg mokrenja. %akvo stanje moe trajati mjesecima. ?itavo vrijeme bolesnik je in#ektivan. a mogu1nost akutne egzacerbaeije iz subepitelni" ljezdani" struktura! kao i mogu1nosti nastanka gonoroini" komplikacija stalnoje prisutna.

<ono&oi,ne ko)plikacije kod )u8ka&aca

Aa"valjuju1i boljoj zdravstvenoj prosvije1enosti i antibiotskoj terapiji! ove komplikacije danas su rijetke. ,aje1e komplikacije ipak u malom procentu od samo C7 su gonoroini prostatitis i epididimitis. P&ostatitis gono&&/oica Uz pove1anje temperature (mada ne uvijek) bolesnik osje1a bolove u donjem dijelu trbu"a i u rektumu. &ektalnim pregledom palpira se uveana i bolna prostata! a poslije rektalne masae u eksprimatu se nalaze leukociti i gonokoki. Epidid2)itis gono&&/oica Uz pove1anje tjelesne temperature javlja se intenzivan bol du ingvinalnog kanala i u oboljelom epididimisu. U predjelu epididimisa palpira se jako osjetljiv tumor iznad kojegje koa crvena i topla. (ko se razvija obostrani epididimitis u OI7 sluajeva ima za posljedicu aspermiju. Osim navedeni" komplikacija mogu da se jave i sljede1e9 8ittreitis (zapaljenje 8ittreovi" lijezda). -oVperitis (zapaljenje bulbo4urtrelni" lijezda) cavernitis (zapaljenje kavernoznog tijela penisa). orc"iepididLmitis (zapaljenje testisa! mada znalno rje<e) i proctilis (e1c kod "omoseksualaca). Dosta ste komplikacije gonoreje su9 balanitis! balanopost"itis! p"imosis j pnrap"imosis.

)onore3a u ene
)onoreja ene je ozbiljnije oboljenje od gonoreje mukarca. ,akon seksualnog kontakta s oboljelim mukareem! gonokok kod ene u poetku napada samo uretru i cervikalni kanal. )onoroina in#ekcija u ene pravi manje subjektivne tegobe nego kod mukarca! jer je uretralna cijev kra1a. %o je razlo" zbog ega se oboljele ene rje<e javljaju ljekaru a gonokok za to vrijeme ascendira u vie dijelove genitalnog trakta. %akva je ena stalni izvor in#ekcije! a postupalne promjene koje nastaju nakon gonoroinog salpingitisa imaju za posljedicu sterilitet. /ndometrij i vagina samo su prolazno za"vaeni in#ekcijom! a gonokoki se tokom svake menstruacije ponovo izbacuju zajedno s odljutenim dijelom endometrija. Aato se kod sumnje na gonoroine komplikacije u ene materijal za pretragu na gonokok uzima neposredno nakon menstruacije.

#&et/&itis gono&&/oica
U akutnoj #azi! uz osje1aj svrbea i peenja kao i nagona na uestalo mokrenje prisutan je u poetku serozan! a kasnije gnojan iscjedak.

FFI

U "roninoj #azi simptomi iezavaju! ali je ena izvor zaraze za mukarca (kao i za svoju djecu)! a kod nje same postoji stalna opasnost za nastanak komplikacija.

Ce&-icitis gono&&/oica
$ubjektivni simptomi su neznatni. U akutnoj #azi izraen je pojaan iscjedak! u1kasto4 zelenkaste boje. U "roninoj #azi iscjedak je slabije izrazen.

Ko)plikacije gono&eje u %ene

1a&t/olinitis gono&&/oica Breko izvodnog kanala ove lijezde in#ekcija se proiri i u samu lijezdu. >artolinijeve lijezde smjetene su u zadnjoj tre1ini veliki" usana. Upala se kliniki mani#estuje crvenim! bolnim otokom! koji moe bili jednostran ili obostran. ,a pritisak iz kanali1a >artolinijeve lijezde cijedi se gnoj. Salpingitis gono&&/oica U poetnoj. kataralnoj #azi oboljenja nisu prisutni neki naroiti simptomi. =edutim! kada upala pre<e u gnojnu #azu (p osalpin% gonorr!oica) dolazi do pove1anja tjelesne temperature groznice i jaki" bolova u donjem dijelu trbu"a. ,akon smirenja akutni" simptoma! u predjelu adneksa palpiraju se tumornidne #nrmacije. Bosljedica je sterilitet. Endo)et&itis gono&&/oica )onoroini endometritis je medustadij u razvoju ascendentne gonoreje! a simptomi su neznatni. P&octitis gono&&/oica ,astaje kada in#ektivni sekret dnspije u mar. $ubjektivni simptomi su svrbe i bolovi pri de#ekaciji. Cond2lo)ata acu)inata Desta su komplikacija "ronine gonoreje u ene kao posljedica dugotrajne sekrecije koja nadrauje kou vanjski" spolni" organa. ,a takvom terenu olakana je propagacija virusa koji su neposredni izazivai ovog oboljenja.

"etastatski oblici gono&oi,ne in'ekcije

Aa"valjuju1i antibiotskoj terapiji ovi oblici danas se veoma rijetko susre1u. &anije su se sretali9 art"ritis gonorr"oica! mLositis gonorr"oica! endocarditis! mLocarditis i pericarditis gonorr"oica i gonokokna septikemija.

)onore3a u d3ece
.ul-o-aginitis gono&&/oica in'antu)
/ilindrina gra=a vaginalnog epitela u djevojica pogodna je za gonokoknu infekciju. n#ekcija se prenosi preko zaraenog rublja! klozetske daske ili spavanjem u istoj postelji sa bolesnom majkom. 'linicka slika $luznica genitala oteena je i zacrvenjena s obilnom gnojnom sekrecijom. Abog slijevanja

FF2

upalnog sekreta na okolnu kou! upala se proiri na genito#emoralni pregib i gornji dio natkoljenica. Djeca esto in#ekciju s ovog mjesta prenesu u oi.

P&octitis gono&&/oica
Uz este napore na stolicu i bolne de#ekacije! perianalni predio je zacrvenjen i oteen! a iz anusa se cijedi gnojnosluzav sekret. (kutna #aza traje C46 dana. 'ataralne promjene na sluznici i dalje ostaju! mada subjektivne tegobe postaju blae. n#ekcija rektuma naje1e nastaje sekundamo slijevanjem in#ektivnog sekreta iz oboljele vagine.

1leno&&/oea neonato&u)
n#ekcija nastaje prilikom prolaska novorodeneta kroz porodajne puteve majke koja ima gonoroinu in#ekciju. n#ekcija nastaje na oba oka. Oni su kapci oteeni i zacrvenjeni sa seroznomutnim! a kasnije gnojnim sekretom. Danas su ove in#ekcije rijetke jer se svakom novorodcnetu nakon poroda! preventivno! u oi ukapaju kapi kristalnog penicilina (2I.III jed. na ml). Ova in#ekcija moe da se javi i kod odrasli" ako se in#ektivni sadraj sa genitala rukom prenese u oi.

erapi3a 4onore3e odrasli*

Benicilin je mo1no sredstvo u lijeenju gonoreje. (kutna! nekomplikovana gonoreja mukarca lijei se F dana sa F!H megajedinica (=.) penicilina! a "ronina nekomplikovana istom dozom 3 dana. 'omplikovana gonoreja mukarca lijei se 2I dana sa F!3 =. penicilina. (kutna! nekomplikovana gonoreja u ene! lijei se H dana sa F!H =. penicilina! a "ronina nekomplikovana kao i komplikovana gonoreja po istoj emi kao kod mukaraca. (ko se radi o nepouzdanom bolesniku! moe se ordinirati jednokratna doza 5II.IIIpenicilina! prokainpenicilinom podljeljenim u dvije doze na dva mjesta u gluteus zajedn sa 2!Ig probenecida koji spreava brzo izluivanje penicilina. U zadnje vrijeme pojavljuju se sojevi gonokoka koji su rezistentni na penicilin. U takvim sluajevima ordiniraju se ce#alosporinski preparati. =oe da se primijeni i &i#ampicin u udarnoj dozi OII42FII mg. M dana nakon provedene terapije ponovo traimo gonokoke sa ranije oboljeli" mjesta da bismo provjerili e#ekat terapije. Ovakvim nainom lijeenja gonoreje prikriva se velika opasnost, a to je istovremena infekcija sa 4010 Aato je takve bolesnike! nakon 3 mjeseca> potrebno kontrolisati na lues! jer ovakva terapija gonoreje! ako je istovremeno bila prisutna i luetina in#ekcija! usporava tok i razvoj si#ilisa. Aato bi bilo najbolje primijeniti selektivnu terapiju koja bi djelovala samo na gonokok! a ne i na treponemu palidu. %akav lijek je -e#uroksim ('etoce#). Brimjenjuje se V i = u dozi od 2!3 grama (po M3 mg na dva razliita mjesta). DDg. )onoreje ,especi#ini uretritisi izazvani bakterijama! virusima! "lamidijama! alergijske etiologije! zatim uretritisi izazvani tri"omonasom i gljivicama (kandidom albikans). 'od vulvovaginitisa djevojica treba misliti i na oksiurijazu.

FFF

&lcus molle (meki 9ankir)

Ulcus molle je zarazna bolest koja se prenosi spolnim putem ili direktnim kontaktom putem ozlje=ene koe ili sluzokoe! naje1e genitalne regije. Uzronik bolesti je "aemophilus Ducre)! tanki tapi1 duine 2!34F mikrona. Dokazuje se u razmazu sekreta ulkusa ili punktatu lim#nog vora! bojenjem po )ramu ()ram4negativanje)! )iemsi ili metilenskim plavilom. 'ultivie se na svjeem koagulumu zeije krvi. .edini izvor zaraze je ovjek. %o je oboljenje tropski" krajeva. U /vropi je dosta rijetko. $ obzirom na sve intenzivnije uspostavljanje privredni" i turistiki" veza! kako nae zemlje! tako i drugi" zemalja /vrope! sa zemljama (#rike! (zije i >liskog istoka! javljaju se sporadini sluajevi! ali u budu1nosti moemo oekivati znatno ve1i broj. =ukarci obolijevaju 2IN e1e nego ene. Brvi izvor zaraze su ene koje mogu biti nosioci uzronika bez ikakvi! znakova oboljenja0 Klinicka slika ,akon inkubacije od C do H dana na mjestu ulaska uzronika (preteno genitalno) javlja se crvena mrlja koja ve1 slijede1i dan prede u papulu u ijem sreditu se nalazi pustula. Bokrov pustule puca i javlja se de#ekt koji brzo prelazi u ulkus. +lkus se brzo iri u dubinu i okolinu. ma ovalan oblik> na*ubljene i podrivene rubove! a dno je prekriveno gnojem. Veliine je zma prosa do veliine novi1a. 'onzistencija mu je mekana. $pontano ne boli! ali boli na dodir. U okolini primarnog ulkusa! kao posljedica autoinokulacije javljaju se novi ulkusi koji me<usobno kon#luiraju. 8im#nim putem bacil se iri do regionalni" lim#ni" vorova. 2I423 dana nakon in#ekcije! regionalni limfni vorovi su uveani, bolni! srasli me=usobno (buboni) i sa koom0 'oa iznad nji" je edematozna! lividnocrvene boje. Ubrzo nekrotizira i gnojni sadraj lim#nog vora cijedi se na povrinu koe. Ulkus traje 346 nedjelja! a onda uslijedi sanacija. +.-+S M.I9+M Bosljedica je dvojne in#ekcije "emo#ilusom Ducrev i %reponema pallidum DDg. balanitis gangrenosa! "erpcs genitalis! ulcus vulvae acutum. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze! klinike slike! bojenja i kulture uzronika kao i autoinokulacionim testom. %erapija. Brimjenom antibiotika irokog spektra (%etracLclin! 'anamLdn! Ur#amLcin) u toku 2I423 dana postie se izljeenje.

L5mp*o4ranuloma venereum (l5mp*o4ranuloma in4uinale)

$polna bolest izazvana hlamidijama podgrupe : (nji"ova inkluziona tjelaca primaju jod). %o je oboljenje tropski" i suptropski" krajeva! a u naoj zemlji javlja se sporadino kod osoba koje su imale seksualne kontakte sa zaraenim osobama ti" zemalja. Klinicka slika nkubacija bolesti traje 24C nedjelje. U toku bolesti razlikuju se dva stadijuma9 rani i kasni. 'od ':,. S9:D./+M razlikuju se dva podstadija9 stadij primame lezije i stadij ingvinalnog lim#adenitisa. 7'.M:',: &<./: kod mukaraca lokalizuje se na glansu, koronamom sulkusu ili prepucijumu! a kod 2ena na vaginalnoj porciji uterusa, stranjem zidu vagine ili malim

FFC

labijama. 'od oba pola primarna lezija moe da se javi u predjelu usana ili rektuma. Brimarna lezija kod vie od MI7 oboljeli" ena i mukaraca pro<e neprimjetno. =ani#estuje se plitkom erozijom! mje"uri1em ili papulom. .,G$.,: ,. .M!:D&,.9.S! koji prati i speci#ini lim#angitis! koji karakterie drugi stadijum najuoljiviji je i najkarakteristiniji znak ranog stadijuma oboljenja. 'od MI7 sluajeva unilateralan je! a kod CI7 sluajeva bilateralan. 8im#ni vorovi su uve1ani! srasli medusobno i s okolnom koom. 'od nelijeeni" sluajeva koa iznad lim#nog vora per#orira! stvara se "ronina #istula kroz koju se dugo vremena lui gust! bjelka4 stou1kast gnoj.

%:S,& %0M7 .%:-./& javljaju se kod nelijeeni" sluajeva nakon 2I i vie godina! a nastaju kao posljedica !ronini! upalni! promjena i jake fibrozacije limfni! vorova ingvinalni"! ilijakalni" i drugi". %o ima za posljedicu limfostazu i elefantijazu vanjski" genitala mukaraca i ena i anorektalne regije. ,a tako "ipertro#inim vanjskim genitalama perzistiraju ulceracije koje zbog "roniciteta mogu i maligno alterirati. Oboljenjeje pra1eno optim poreme1ajima zdravlja9 poviena temperatura! munina! povra1anje! bolovi u mii1ima i zglobovima. .etra i slezena su uve1ane. ,a koi se mogu javiti promjene tipa er t!ema nodosum, ervt!ema e%sudativum multiforme, urticaria i razni osipi0 Aa postavljanje dijagnoze! osim mikroskopskog nalaza uzronika i kultiviranja uzronika! vaanje !'&.&$ 9-S9. %oje intradcrmalni test koji se izvodi na #leksornoj strani podlaktice unoenjem I!2 ml antigena. &eakcija se oitava nakon H5 sati. %erapija. Brovodi se kombinovanom terapijom tetraciklina i sulfonamida. Brvi" 23 dana ordiniraju se tetraciklini u dozi HN3II mg! a naredni" 23 dana sul#onamidi FN2 gram dnevno. U kasnijem stadijumu bolesti terapija traje due vremena od ve1 navedenog.

FFH

Sindrom steene imunode#icitarnosti ?SS.D6a> :.DSB

Etiopatogeneza; /tioloki agens sindroma steene imunode#icitamosti je virus humane imunode#icitarnusti ".$! iz grupe retrovirusa koji nije naroito zarazan jer se ne prenosi sluajnim socijalnim kontaktom. Brenosi se putem krvi i sperme i putem sluajni" ili namjerni" ozljeda koe i sluzokoe. ,aje1i putevi prenosa su seksualni i intravenski! putem zagadeni" igala i prica. ,aroito je to sluaj kod intravenski" narkomana u (merici i /vropi! a u zaostalim zemljama ovaj put prenosa mogu1 je i u zdravstvenim ustanovama. .ntrauterina in#ekcija nastaje kao posljedica transplacentarnog prenosa E V4a od in#icirane majke na plod. 'ao ve"ikulum moe da slui i pljuvaka! a registrovani su sluajevi ( D$4e kod dojenadi za koje se pretpostavlja da su je dobili sisanjem mlijeka majki oboljeli" od ( D$4e. Virus pokazuje tropi*am *a 96lim#ocite> posebno *a 94 (%4"elper4pomau1e lim#ocite) koji imaju centralnu ulogu u 1elijskom imunitetu i koordinaciji 1elijskog i "umoralnog imuniteta. >roj ovi" 1elija kod normalni" osoba iznosi najmanje 1HHH u mm dokje kod oboljeli" od ( D$4e nji"ov broj znatno smanjen! a kod neki" sluajeva ak nisu ni prisutni u cirkulaciji. Botoje broj %4lim#oeita smanjen! ne dolazi ni do aktivacije makro#aga! a ne stvaraju se ni impulsi za stvaranje citotoksinih lim#ocita ?98B> pa izostaje e#ikasno razaranje 1elija in#icirani" virusima! bakterijama ili! pak! maligno trans#ormisani" 1elija. &ezultat toga je smanjen odnos %HQ%5. Ovaj odnos postaje nii od 2! a kod normalni" osoba je 2!6. *ez dobre regulacije 4(limfocita, *(limfociti stvaraju nespeci#ina antitijela. muni sistem nesposoban da prekine neprekidnu produkciju >4lim#ocita. 'ao rezultat toga kod oboljeli" od ( D$4e poveane su koncentracije .gG> .g:! a u nekim sluajevima i g=. %estovi za ispitivanje prirodni" 1elija ubica (,' 1elije) takode su pokazali da su one #unkcionalno nesposobne! a tc 1clije igraju vanu ulogu u procesu ubijanja i eliminisanja novonastali" maligni" 1elija bilo gdje da se pojave u organizmu. Virus prodire u ivu 1eliju i koristi njen me"anizam za svoju reprodukciju. ,a tome je baziran me"anizam za prenoenje virusa nazvan trojanski konj. ntracelulamo smjeten virus je zati1en od antitijela u cirkulaciji doma1ina i tako organizam ne1e prepoznati virusom in#icirane 1elije. Sperma normalno sadr2i lim#ocite i tim putem virus prola*i kro* tanku muko*u rektuma! kroz mikrole*ije koje uvijek nastaju pri analnom seksualnom kontaklu kod "omoseksualaca! odnosno kroz slu*nicu vagine kod biseksualnog ili "eteroseksualnog spolnog odnosa. Epide)iologija &ezervoar i izvor in#ekcije je ovjek koji u svojoj krvi nosi virus! u svim razvojnim #azama bolesti! tj. u #azi inkubacije! koja je bez opti" simptoma! kao i u #azi bolesti! bilo da se radi o lakim ili teim oblicima bolesti. ( D$4a se iri unutar posebno rizini" grupa! tzv. @klub HE@ koji ukljuuje homoseksualci> heroinomane ?narkomaneB> hemo#iliare i "aiane. "omoseksualci ine oko NHA svi" sluajeva ( D$4e u $(D! a u /vropi oko 5I7. %o su osobe sa velikim promiskuitetom (estim mijenjanjem seksualnog partnera)! a esto upotrebljavaju i drogu. maju este seksualne kontakte s usputnim! potpuno nepoznatim osobama. "eroinomani! odnosno narkomani a virus E V4a iri se upotrebom zajedniki" igala i

FF3

brizgalica. "emo#iliarima nedostaje #aktor V koagulacije krvi! koji se nadokna<uje preparatom to se spravlja od krvi vie od 2?<< davalaca krvi. Brimjenom preventivni" mjera puna krv i derivati krvi gube znaaj kao putevi irenja E V4 in#ekcija. "aiani 4 "omoseksualnost tabutema! ali se ipak upranjava iz isto ekonomski" razloga (materijalno opskrbljivanje pojedinaca). >ila je pretpostavka da je ova populacija genetski osjetljiva na E V4in#ekciju. =e<utim! dosadanja istraivanja nisu pokazala da Eai1ani imaju speci#ian rizik za ovu bolest. Virus se moe prenijeti s in#icirane majke na dijete slijede1im putevima9 intrauterino! u toku ili neposredno nakon porodaja ilipreko majinog mlijeka. Desti "eteroseksualni kontakti tako<e su znaajan put prenoenja E V4a kod ena seksualni" partnera oboljeli"! kao i kod prostitutki.

Klinicka slika
&azvojni tok E V 4 in#ekcije moe se podijeliti u nekoliko #aza. %o su9 1( Stadijum primoin#ekcije> F. :simptomatski period> C. =lagi oblik :.DS6a ?t*v( Ppre6aidsPB ili :'- ?aids related comple8B> 4( %liniki mani#estan sindrom stcene imunode#icitarnosti( Stadiju) p&i)oin'ekcije ,astaje F nedelje do C mjeseca poslije dospijevanja E V4a u organizam. 'arakteriu ga opti kliniki simptomi akutne in#ekcije koji se zapaaju i u toku drugi" virusni" in#ekcija9 poviena temperatura! mii1na slabost i opta malaksalost! gubitak apetita! glavobolja! artralgije! akutni benigni meningitis ili meningoence#alitis! makulozni egzantem na koi iQili purpura. :ntitijela na ".$ mogu ali i ne moraju biti po*itivna ve u ovoj #a*i. Ona se obino javljaju u periodu 2 do ;? sedmica a nekada poslje 2 do C godine. Asi)to)atski pe&iod ,akon perioda koji karakteriu znaci akutne in#ekcije nastaje period be* klinikih simptoma. n#icirana osoba je naizgled zdrava. E V ima sposobnost da ostane pritajen u jezgru in#icirani" 1elija tokom veoma dugog perioda. %ime se objanjava dugi period latencije izmedu zaraavanja i nastajanja bolesti. U svim razvojnim stadijumima nakon E V 4 in#ekcije! ak i ako su antitijela na E V negativna! virus moe se izolovati iz krvi! sperme! vaginalnog sekreta! urina! pljuvake! suza! cerebrospinalne tenosti i mlijeka in#icirani" osoba. (simptomatski period moe da traje razliito dugo to ovisi o genetikoj predispoziciji i interkurentnim in#ekcijama. ,aime razliite virusne i bakterijske infekcije stimuli u 8! limfocite na umnoavanje" 8ako se stvaraju povoljni uslovi za umnoavanje @#:!a koji je prisutan u %4ljm#ocitima. (ids related compleN $lijede1i stadijum u razvoju in#ekcijeje blagi oblik ( D$4a. %o je stadijum u kome je infekcija uznapredovala jer je do lo do slabljenja odbrambene uloge imunolo kog sistema. 'ao i stadijum primoin#ekcije! i ovaj stadijum karakteriu nespeci#ini kliniki simptomi koji se mogu susresti i u toku drugih oboljenja sa insu#icijentnom imunolokom odbranom. Ovaj stadijum karakteriu #ebrilnost (C5] i vie! koja moe trajati nedjeljama)! iscrpljenost i

FF6

malaksalost! "ronina dijareja! mravljenje (vie od 2I7 tjelesne teina za C mjeseca)! perzistiraju1a generalizovana lim#adenopatija! psi"iki poreme1aji. 'ao znak ote1enog imuniteta javljaju se in#ekcije sluznica (oralne i genitalne) kandidom albikans i dugotrajne mani#estacije in#ekcije izazvane virusom "erpesa simpleksa (oralno! perioralno! perigenitalno! perianalno). 8aboratorijskim pretragama nalazi se smanjen broj 4I(limfocita! smanjen omjer 4I 48, anemija! leukopenija! smanjen odgovor lim#ocita nakon nespeci#ine stimulacije sa #ito"emaglutininom kutana anergjja poslije intradermalnog unoenja alergena za testiranje celularnog imuniteta! poveane vrijednosti 7g' iQili drugi" imunoglobulina! pove1ane vrijednosti cirkuliraju1i" imuni" kompleksa (- '). Klinicki )ani'estan AIDS Bredstavlja najteu #ormu i terminalni stadijum in#ekcije E V4om. Ve1ina oboljeli" umire u periodu od F godine momenta poetka ovog stadijuma. Ote1enje imunolokog sistema je veoma izraeno. >roj %H 2IIQml i nie. Ovaj stadijum kliniki karakterie pojava oportunistikih in#ekcija i tumora. Oportunistike in#ekcije izazivaju uslovno patogeni mikroorganizmi koji su ve1 prisutni u ljudskom organizmu ili ga okruuju! ali nisu in#ektivni sve dotle dok imunoloki sistem normalno #unkcionie. Dakle! ote1enje i pad odbrambeni" snaga organizma dovodi do razvoja oportunistiki" in#ekcija. Uporedo sa razvojem oportunistiki" in#ekcija i tumora dolazi do rapidnog mravljenja bolesnika i psi"iki" promjena. %o2a postaje tanka> suha i naborana a kosa prorijeDena i sijeda. Oportunistikim in#ekcijama naje1e su za"va1eni plu1a! git i mozak. ,aje1e se razvija pneumonija od pneumoc)stis carinii! a esto se kao izazivai izoluju i dokaii -=V! 'oc"ov bacil. =Lcobacterium avium intracellulare. &azliite bakterijalne! protozoalne i gljivine in#ekcije dovode do upornih dijareja. ?esto je virusom E V napada mozak uzrokuju1i progresivnu> multiplu ence#alopatiju. Oportunistike in#ekcije -,$4a naje1e su izazvane 4o%oplasmom gondi M apsces mozga. 6riptokokni meningitis i encefalitis uzrokuje gljivica /r ptococcus neoformans. Uzrok ence#alopatija takode mogu biti "istoplazmoza i aspergiloza. Duboki poreme1aji imunog sistema! kako celulamog tako i "umoralnog! imaju za posljedicu pojavu maligni" tumora. ,eki maligni procesi naroito se esto javljaju u toku ( D$4e. %o su %aposijev sarkom! primami lim#om -,Sa. =urkitov lim#om! karcinomi epitelijalnih elija ko2e i slu*nica te maligni melanom.

Kone prom3ene u toku A#'S2a

,erijetko je dermatovenerolog prvi u prilici da posumnja na ( D$ jer dijagnostikuje promjene na koi! a osim toga! njemu se obra1aju bolesnici sa venerinim bolestima koje su rezultat promiskuiteta. Bromjene na koi u toku ( D$4a veoma su raznolike. 2ogu da imitiraju niz dermatoloki! oboljenja. =ogu da se mani#estuju klinikom slikom seboroinog dermatitisa koji ne prolazi na klasinu terapiju! psorija*i#ormnog dermatitisa! psorija*e! urtikarije! pruriga! ihtio*e! itd. pak na neke entitete treba obratiti naroitu panju9 sarcoma 'aposi! uporna kandidijaza usne koja se sputa u ezo#agus recidiviraju1i "erpesi naroito genitalis i zoster uporni recidiviraju1i kondilomi

FFM

 alopecija razliiti egzantemi Ve1inu gore navedeni" dermatoza obradili smo u pojedinim poglavljima! a ovdje 1emo se kratko osvrnuti na sarcoma 'aposi. Sa&co)a Kaposi 'aposijev sarkom je ,&07 :S9.C,0 =+/:,/& %'$,." S+D0$: M+ 9. 0%+ :',0G %:':%9&':! to znai da se promjene istovremeno, auto!tono javljaju na vie mjesta u koi! sluznicama i unutranjim organima. Boetna promjena obino je lividna ili crveno(smeda mrlja koja se poveava i buja u vor plavkastosme=e ili crvenkaste boje. 'rvarenje i stvaranje "emosiderina najmarkantniji su simptomi klinikog nalaza 'aposijevog sarkoma. Brve promjene u toku ( D$a mogu da se jave na koi ali este su i na sluznicama! naroito na sluznici tvrdog nepca. Bonekad moe da se javi i na konjunktivi. Ovaj maligni tumor tako<e se javlja kao posljedica imunosupresije. 'od oboljeli" od ( D$4e ovaj tumor napada i unutranje organe. Ovaj tumor do njegove epidemijske pojave kod "omoseksualaca (u pitanju su! dakle! mladi ljudi) inaeje bio dosta rijedak. Obolijevale su uglavnom starije osobe iznad 63 godina starosti. 6e&peticna in'ekcija i kandidjaza 0elimo naglasiti da se lezije veoma brzo ire i da nekrotiziraju. Aa kandidijazu je karakteristino da potpuno za"vata sluznicu usne duplje! sputa se u ezo#agus i pretvara ga u cjevastu tvorbu ispunjenu naslagama kandide albikans.

Se&olo8ka dijagnostika AIDSa

(ntitijela na E V javljaju se C sedmice do C mjeseca nakon in#ekcije. ,ji"ovi titri su niski! a uinak slab! tako da ne mogu zaustaviti bolest. Ve1ina testova na anlitijela je enzimska. Upotrebljava se en*imski imuni test & .S:. test Sestern6blot na pE4 protein je*gre i imuno#luorescentni test (zadnja dva imaju maksimainu osjetljivost).

$e&apija AIDSa;
Do danas nijedan sluaj obolio od ( D$4e nije izlijeen. 8ijeenje ( D$4e svodi se na lijeenje oportunistiki" in#ekcija! lijeenje tumora i pokuaja obnove imunog sistema upotre"om razliiti" imunomodulatora. kao to su W6inter#eron i interleukinE. Abog prisutnosti - ' zapoetoje lijeenje pla*ma#ere*om. %a terapija dovodi do izvjesnog poboljanja u imunolokim parametrima i klinikim simplomima. %ako<e se ispituju stimulutori imunog sistema9 inozipleks (2odimunal), izoprinozin, in!ibitori prostaglandina, cimetidin i drugi. ,ajpoznatiji antiretrovirusni agens danas je <.D0$+D., poznat i pod imenom 8zidotimidin ili 8:4. Aidovudin smanjuje uestalost oportunistiki! infekcija produava ivot lijeeni" bolesnika. %akode ublaava klinike manifestacije demencije. 8ijek se nalazi u obliku kapsula i ampula. %oksine mani#estacije lijeka su anemija i neutropenija. dealno savladavanje ove opake bolesti mora da se usmjeri na 7'&$&,-./+9 kori1enje prica za jednokratnu upotrebu! smanjenje broja seksualni" partnera i upotrebu kondoma u toku seksualnog kontakta. 'ako da se ponaa zdravstveno osoblje ste mjere predostronosti koje vae za virusni >4"epatitis vae i za ( D$4u! Yto znai da se ne prenosi sluajnim socijalnim kontaktom. Do danas nije zabiljeen nijedan sluaj obolijevanja zdravstvenog osoblja u toku njegovanja oboljeli" od ( D$4e. 9reba pa*iti da

FF5

in#icirani materijal krv> urin> #eces ili sperma ne dodu u kontakt sa slu*nicom oka> nosa> usta i da ne dode do povredivanja ko2e! odnosno! ako takve lezije ve1 postoje! treba i" zatititi ili ne dolaziti u kontakt sa takvim bolesnicima. Brilikom uzimanja materijala za laboratorijske pretrage! kao i u toku rada stomatologa! obavezno nositi rukavice! masku i zatitne naoare. (ko pacijent sa ( D$4om ne kalje i nema dijareju nije opasan za iru bolniku sredinu. pak! ne treba da se nalazi u blizini imunokompromitovani" bolesnika! kako oni" kod koji" je imunokompromitovanost sastavni dio nji"ovog oboljenja! tako i oni" kod koji"je ona uzrokovana jatrogeno! primjenom citostatika i kortikosteroida. ,a kraju elimo da naglasimo da ova bolest u $(D ima karakter epidemije! i da su je $(D proglasile kao problem broj 2 javne zdravstvene slube. *roj oboljeli! svaki! B(;< mjeseci udvostruava se. U /vropi epidemija kasni za F4H godine. &e#eralni centar za dijagnostiku ( D$4e je nstitut za mikrobiologiju =edicinskog #akulteta u 8jubljani.

"revenci3a A#'S2a
$vaki polni odnos sa nedovoljno poznatom i provjerenom osobom krije u sebi opasnost da se dobije ( D$. Bromiskuitet! naroito me<u omladinom! pove1ava se iz godine u godinu. 2. ne stupati u polne odnose sa nedovoljno poznatom osobom; F. ne obavljati polne odnose bez "igijenske gumice. C. z aspekta narkomanije najidealnije rjeenje bilo bi prestanak uzimanja droge. z svakodnevnog ivota poznato nam je kolikoje to teko provesti u praksi. Da bi se preveniralo irenje ( D$4a intravenski narkomani moraju koristiti priceve za jednokratnu upotrebu. $vaka zdravstvena ustanova treba takode da koristi priceve i igle za jednokratnu upotrebu. Butem trans#uzija krvi i krvni" derivata postoji veoma mala mogu1nost da se prenese E V! jer se ve1 nekoliko godina u svim zavodima za trans#uziju krvi i transplantaciju organa provodi kontrola davaoca na E V4antitijela. "pasnost postoji u onim sluajevima kada je krv za transfuziju uzeta od inficirane osobe neposredno nakon zaraavanja! dok se! zbog kratko1e vremena! jo nisu stvorila antitijela na E V. Abog toga krv za trans#uziologiju ne treba uzimati od narkomana! "omoseksualaca i promiskuitetni" osoba. Broizvodnja vakcine protiv E V4a povezana je sa nizom poteko1a. Aajvea potekoa na tome putu je osobina C79(a da se stalno mijenja. Dan kada 1e biti proizvedena vakcina protiv E V4a! koja bi trebalo da zatiti od primoin#ekcije i da pobolja kliniku sliku! jo je daleko.

FFO

,&G0,0'0.C,. +'&9'.9.S.
Ovaj pojam ukljuuje *apaljive promjene uretre i*a*vane ra*nim u*ronicima osim gonokoka. 'arakterie i" oskudna sekrecija i* uretre i manje burni subjektivni simptomi. Aa razliku od gonoroini" uretrilisa! koji se relativno jednostavno kliniki dijagnostikuju i mikroskopski potvrduju i irokim izborom medikamenata uspjeno lijee! dijagnostika! dokazivanje uzronika i terapija esto nisu takojednostavni i jedan su od razloga porasta negonoroini" uretritisa. $ve vie preovladava miljenje da infekcija jednim mikroorganizmom, naje e gonokokom, utie na odbrambene sposobnosti organizma i doprinosi sekundarnom nastanjivanju drugih patogenih mikroorganizama, a naroito !lamidija" ,aime! destrukcija epitela! kao posljedica dejstva drugi" organizama! stvara pogodne uslove za naseljavanje. ,egonoroini uretritisi dijele se na primarne i sekundarne.

P&i)a&ni negono&oi,ni u&et&itisi

%u ubrajamo9 9raumatske uretritise koji nastaju pod dejstvom stranih tijela i kamenaca u uretri! zatim me"aniki" trauma (jahanje konja, vonja motociklom)! a nastaju usljed stalnog pritiska na perineum, stranji dio uretre i prostatu. Uz subjektivan osje1aj bola u uretri i na glansu karukteme i" bjeliasti! sluzavi sekret! a mikroskopski se nalazi mal broj leukoclta i dosta epitela bez mikroba. "emijski uretritisi su naje1e izazvani kontraceptivima. =akterijski uretrilisi su naje1e izazvani sta#ilokokama! streptokokama! mikrokokama! pneumokokama! rjede eeri"ijom koli! itd. Dg. se poslavlja na osnovu biograma! a t". se ukljuuje prema antibiogramu. $&ic/o)oniasis %ri"omonijazu izaziva 4ric!omonas vaginalis! protozoa ovalnog oblika. Oboljenje je veoma rasprostranjeno. 'od mukaraca se javlja oskudan sekret uretre sa peckanjem i svrbeom. Osim uretritisa mogu se javiti znaci balanitisa, balanopostitisa, prostatitisa. 'od ene promjene su lokalizovane u vagini. .avlja se u1kasto4zeleni sekret! svrbe! peckanje i bol. %ri"omonas vaginalis nalazimo u sekretu! sedimentu urina! eksprimatu prostate i u ejakulatu. Upala uretralne cijevi izazvana %ric"omonasom vaginalisom pra1ena je obilnom, pjenuavom sekrecijom neprijalnog mirisa iz uretralne cijevi. $ubjektivno je prisutan osje1aj arenja i peckanja u mokra1noj cijevi! naroito pri mokrenju. Boslije nekoliko dana bolest prelazi u "roninu #ormu pri emu dolazi do smirenja subjektivni" simptoma! a i iscjedak postaje oskudniji. %erapija. >olest se prenosi seksualnim kontaktom i zato je potreban pregled i ljeenje obaju partnera. U terapiji se primjenjuju preparati metronida*ola (+lagLl! OrvagLl! /#loran! svi se nalaze u obliku tableta i vaginaleta) i tlnidazola9 +asLgin tbl. i )longvn tbl. koji se upotrebljavaju za jednokratno lijeenje tri"omonijaze (H tbl. a 3II mg odjednom poslije jela). .ednokratna doza pokazala se manje uspjenom od kontinuirane terapije. Breparate metronidazola kod ena primjenjujemo istovremeno oralno i vaginalno.

FCI

6la)idija u&et&itisi Elamidije su danas naje1i mikroorganizmi koji mogu izazvati negonoroini uretritis! ak u C343I7 sluajeva. 'od oboljeli" od postgonoroinog uretritisa uestalost -"lamidiae trac"omatis! kao izazivaa uretritisa! iznosi ak MC!37. Danas su "lamidije svrstane u bakterije! mada su obligatni intracelularni paraziti. ,e mogu da sintetiu sopstvenu adenozintri#os#atazu i zato su ovisne o energiji 1elije doma1ina. Aa razliku od virusa sadre D,' i &,'. Elamidija tra"omatis kod ovjeka izaziva9 uretritis! epididimitis! proktitis, salpingitis, cervicitis, endometritis i konjunktivitis. zvor zarazeje oboljeli mukarac ili ena. Oboljenje se prenosi polnim putem> ali se ne iskljuuje ni indirektno prenoenje jer je "lamidija tra"omatis relativno otporna u spoljnoj sredini. n#ekcije urogenitalnog trakta izazvane "lamidijama te ko se lijee jer antibiotici slabo prodiru u intracelularni prostor! a osim toga! postoje i asimptomatski oblici oboljenja. 'liniku sliku ovog uretritisa karakterie mukozan, mukopurulentan a rijetko i purulentan iscjedak, uz subjektivne tegobe arenja i svrbea u mokranom kanalu. 8aboratorijska dijagnostika. Aa izolaciju "lamidija koristi se kultura 1elija! a za dijagnostiku '$% i mikroimuno#luorescentni test! a u najnovije vrijeme '.: (radioimunoadsorbenttest) i & .S:4test (/nzime 8inked mmunosorbent (ssaL). Aa citoloku dijagnostiku koristi se bojenje po )iemsi i imuno#luorescentna te"nika. %erapija. Elamidija tra"omatis osjetljiva je na tetracikline, eritromicin! a najosjetljivija je na ri#ampicin. U terapiji jo dolaze u obzir sul#onamidi i o#loksacin. Bolni partneri lijee se istovremeno npr. tetraciklinima F grQdan ukupno 2H dana ili 2 grQdan u toku F2 dan. Do8icillinom se postie terapijski e#ekat ve1 za 2I dana (VibramLcin caps. a 2II mg jednom dnevno)! a a*itromicinom za samo pet dana ($umamed caps. a F3I mg FN2 caps. prvi dan! a naredna etiri dana po jednu kapsulu dnevno). "b; 5eite& (s2nd&o)a 5eite&) /tiologija bolesti nije sasvim rasvijetljena! ali se povezuje s uretralnom i git in#ekcijom !lamidijom tra!omatis kod genetski predisponirani" osoba. % .,.-%: S .%: ,aje1e javlja kod mladi" mukaraca! obolijevaju i ene. 'arakteristian je trijas3 konjunktivitis! uretritis i migriraju1i poliartritis. 'onjunktivitis i uretritis brzo prolaze! dok migriraju1i poliartritis perzistira. Bonekad se javlja i keratodermija dlanova i tabana! ulceracija usne upljine i drijela. &ijetko se mogu na1i i promjene na srcu9 smelnje u provodnom sistemu! a u rje<im sluajevima i perikarditis. %erapija se provodi tetraciklinima ili eritromicinom.

FC2

,&$&,&'.C,& =0 &S9. 70 ,." 0'G:,:

".#(OS#S
+imoza je pojava kada se prepucijum ne mo2e prevui preko glansa *bog su2enog limbusa prepucijuma( +imoza moe biti urodcna (p"imosis congenita) i steena (p"imosis aRuisita).

P/i)usis congenita
(utosomalno4dominantno nasljedna. 'linicka slika Oboljenje se pojavljuje u dva oblika9 atro#inom i hipertro#inom. (tro#ini oblik 4 perpucijum je tanak i napet preko glansa! Eipertro#ini oblik 4 prepucijum visi poput surle! a prilikom mokrenja njegov distalni dio balonasto se proiri zbog sporijeg oticanja mokra1e. Oba oblika oteavaju odravanje "igijene prepucijalnog prostora! a to ima za posljedicu este in#ekcije. ,erijetko se in#ekcija proiri na uretru! a moc da ascendira i u gornje dijelove urinarnog trakta. %erapija. Oprezno se pokuava glaviastom sondom proiriti limbus prepucijuma (u nekoliko pokuaja). (ko uspje" izostane! onda se terapija provodi dor*alnom inci*ijom prepucijuma ili cirkumci*ijom.

P/i)osis a3uisita
,astaje kao posljedica upalni! procesa prepucijalnog prostora! kao to su npr. balanitisi razne etiologije! si#ilis! gonoreja! karcinom! recidivirajui herpes simpleks genitalis i drugo. Bravi smetnje pri mikciji i koitusu. %erapija9 "irurko lijeenje dorzalnom incizijom ili cirkumcizijom.

"SE&'O".#(OS#S
Bseudomi#oza nastaje kao posljedica sljepljivanja unutranjeg lista prepucijuma sa glansom. 'od male djece je fiziolo ka i spontano i ezava do tree godine. 'od odrasli" nastaje kao posljedica razliiti" procesa na glansu (karcinomi! kondilomi) ili kao komplikacija balanitisa. U lakvim sluajevima terapija je tako<e "irurka. ,a taj nain otklone se primarni izazivai pseudo#imoze

"A!A".#(OS#S (ukl3e7ten3e)
%o je jedno od dermatoveneroloki" oboljenja koje za"tijeva brzu intervenciju ljekara. %o je stanje kada se prepucijum prevue preko glansa i prstenasto priklijeti oboljeli glans penisa. %o ima za posljedicu sta*u i edem distalno od mjesta ukljetenja! a! ako se lijeenje ne provede blagovremeno! moe se razviti i gangrena. ,aje1i uzrok para#imoze! kod mladi" osoba! je masturbacija! a kod stariji" osoba razni upalni procesi u prepucijumu. $e&apija; %on*ervativna terapija( Bovrina glansa namae se para#inskim uljem. .ednom rukom prepucijum se navlai naprijed! a drugom rukom istovremeno glans se potiskuje kroz prepucijalni proslor proksimalno. Brije za"vata intramuskulamo (ili intravenski) ordinira se jedna ampula DeNamet"asona da bi se smanjila eksudacija. (ko je konzervativna terapija ostala bez uspje"a pristupa se

FCF

"irurkom *ahvatu koji se sastoji u dorzalnom ili lateralnom presijecanju prepucijalnog prstena! a rana se sterilno previje. 'ada se znaci upale smire radi se plastika tog podruja.

/ALAN# #S
@palne promjene glansa penisa nazivaju se balanitisom. (ko istovremeno postoji i upala unutra njeg lisla prepucijuma! a to je i naje1i sluaj! onda se radi o balanoposthitisu. /tioloki mogu biti in#ektivne i nein#ektivne prirode! endogenog i egzogenog porijekla! ali i nepoznate etiologije. ,astanku upale ovi" semimukoza doprinose9 loe odravanje !igijene prepucijalne vree, fimoze.

1alanitis si)ple4
/tioloki su agensi me"anike! "emijske ili bakterijske prirode. Klinicka slika &azliitog je intenziteta ovisno o dobnom uzrastu. )imptomi su obino burniji kod mladi! osoba. Uz subjektivni osje1aj peckanja i svrbe2a kliniki su nalazi9 crvenilo! vla2enje i deskvamacija. 'od stariji" osoba simptomi su blai i imaju vie subakutan i "ronian tok. $e&apija; 'upke u blagom rastvoru "ipermangana! oblozi od C7 acidi borici! a povoljan e#ekat ima i F7 )encijana u vodenoj otopini.

1alanitis )2cotica
/tiologija. Oboljenje se naje1e susre1e kod bolesnika sa dijabetesom! kod bolesnika koji su pod dugotrajnom antibiotskom i imunosupresivnom terapijom! itd. =ikolini balanitis javlja se i kod oni" mukaraca iji enski partner ima kandidomicetini vulvovaginilis0 Botpomau1i #aktorje i nedovoljna "igijena prepucijalnog prostora. Klinicka slika $ubjektivan osje1aj jako izraenog svrbea i arenja! iz prepucijalnog prostora cijedi se bjeliastoukast a ponekad i sukrviav sekret. 1ovrina glansa je eritematozna i edematozna. ,a povrini se nalaze sivobjeliaste naslage. $e&apija; 'upke u blagom rastvoru "ipermangana! a zatim F7 )encijana violet u vodenoj otopini ili drugi antimikotici u obliku solucije dok lezije kvase! a kasnije u obliku masti. stovremeno je potrebno pregledati i seksualnog partnera.

1alanitis e&osi-a ci&cinata

'ao naje1i etioloki agensi pojavljuju se virusi i bakterije uz nedovoljno odravanje !igijene prepucijalnog prostora. Ovo oboljenje esto se javlja i kao komplikacija #imozc. Klinicka slika Brepucijalni je prostor edemato*an i eritemato*an sa jasno ome<enim nekrotinim povrinama koje su prekrivene sivobjeliastim naslagama. (ko se ne lijei! uz opte pogoranje zdravlja! sa visokom temperaturom! prelazi u erozivno4ulcerozni balanitis. FCC

$e&apija; Brovodi se kupkama u blagom rastvoru "ipermangana! a zatim antibiotsko4kortikosteroidnim mastima (Diprogent! 8ocacorten , i drugi).

1alanitis diabetica
%ii na balanitis simplex! ali je prepucijum jae edematozan i inflamiran! a na rubu prepucijuma vide se erozije i plitke ulceracije! to podsje1a na kliniku sliku kontaktnog alergijskog dermatitisa. Bove1ana vrijednost e1era u krvi! kod ovi" bolesnika! stvara povoljne uslove za razmnoavanje patogeni" mikroorganizama! a naroito kandide albikans. %erapija. 'upke u blagom rastvoru "ipermangna! a zatim antibakterijska ili antimikotina sredstva! ovisno o uzronicima koji su izolovani. Osim ove terapije! potrebno je lijeiti osnovnu bolest (diabetes mellitus).

FCH

D&'M:90$&,&'0 0;%: S +1=: + ':9,.M +S 0$.M:

Organizacija dermatoveneroloke slube u uslovima rata podrazumijeva brzu i pravovremenu trijau oboljeli" i ranjeni" kako bi se u to kra1em vremenu izlijeili! osposobili i vratili u borbeni stroj. U ratu se broj koni" i venerini" oboljenja pove1ava usljed pogoranja !igijensko4epidemioloki! uslova! niske i visoke temperature! vjetra i sunca. ,eadekvatno rijeeni komunalni problemi! nedovoljno rijeeno pitanje line "igijene u uslovima rata dovode do pove1anog broja oboljeli" od svruba! piodennija! vasljivosti! mikotini" i venerini" oboljenja. 'ako u eventualnom ratu postoje realne mogu1nosti primjene nuklearnog oruzja! zatim razni" bioloki" i "emijski" sredstava! pove1at 1e se i broj ozraeni" i opeeni"! a tendencija je da povrne opekotine u ratnim uslovima lijei dermatovenerolog. $a dermatovenerolokog stanovita 7'$. '&D ".9,0S9.9 anafilaktini ok! angioedem lokalizovan na sluzokoama i vratu! jer nakon blagovremene terapije oboljelim se moe spasiti ivot. D'+G. '&D ".9,0S9. 3 akutne urtikarije! eritrodermije! jer nakon pruene opte medicinske pomo1i! pomo1 specijaliste dermatovenerologa moe se odloiti za izvjesno vrijeme bez opasnosti po ivot. + 9'&F. '&D ".9,0S9. 4 lake povrede i oboljenja koja ne ugroavaju ivot i kojima se medicinska i specijalistika pomo1 moe pruiti i kasnije! bez nepoeljni" posljedica po zdravlje. U regularnim etapama oruani" snaga9 eta! bataljon! puk! divizija i armija! specijalista dermatovenerolog nalazi se u armiji. U eti prvu pomo1 prua bolniar (stavljanje prvog zavoja na ozlije<enu kou bez obzira na to koja je noksa to izazvala) i izdvaja oboljele! zarazne za okolinu (svrab! si#ilis! virusna oboljenja). U bataljonu se nalazi medicinski te"niar koji prua prvu pomo1! i osim ostalog! izdvaja dermatoveneroloke bolesnike koji mogu bili zarazni za okolinu. U puku se nalazi pukovska sanitctskajedinica u kojoj sc nalazi ljekar koji postavlja dijagnozu! prua optu medicinsku pomo1! organizuje! sprovodi i kontrolie provo<enje preventivni" mcdicinski" mjera! itd. 'ako sanitetska sluba u puku i diviziji ne raspolae specijalnim dcrmatovcnerologom! dermatovenerolokim bolesnicima prua se opta medicinska i internistika pomo1. U armiji gdje se nalazi specijalista dermatovenerolog lijei se primaran stadij si#ilisa! komplicirana gonoreja! piodcrmije! urtikarije! dermatomikoze! laki oblici psorijaze. %ei bolesnici! kao npr. pem#igus! autoimuna oboljenja! eritrodermije! artropatska psorijaza! duboke dermatomikoze! nakon ukazane specijalistike pomo1i! alju se u kvali#ikovane zdravstvene ustanove u pozadini. Dakle! u bolnicama oruani" snaga postoje1e kapacitete treba prvenstveno iskoristiti za one oboljele i ranjene koji 1e se brzo mo1i oporaviti i vratiti u jedinicu.

FC3