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Copyright UROFISIOTERAPIA Caracas, 2010 Depsito Legal: Lf5220106102937 ISBN; Editor Dr. Paulo Palma Editor responsable versin espaol Dr. Hugo Dvila Barrios Compilador Sra. Sueli Chaves Traductores Maria Ins Maggi Ledy Hernandez Ronald Cabrera Roger Capmartin Dra. Gisela Ens Dra. Vanda Lpez Correccin Viviana Rosenzwit Produccin Grfica Liliana Acosta Auspicio Dr. Gustavo Pinto
PRESENTACIN
Para la Confederacin Americana de Urologa (CAU) es una gran satisfaccin presentar como libro electrnico, la traduccin al espaol de la obra UROFISIOTERAPIA del Profesor Paulo Palma, en donde se trata con gran calidad cientfica, lo que el urlogo debe conocer, un tema de palpitante actualidad como lo es la patologa funcional y quirrgica del piso pelviano, mediante temas expuestos por especialistas que son expertos en esta materia. En nombre de la Junta Directiva felicitamos al Dr. Paulo Palma por este nuevo esfuerzo editorial, que enaltece a la urologa iberolatinoamericana, contribuyendo con la labor educativa que la CAU est realizando para homologar el plan curricular de nuestros estudios de postgrado. La CAU est impulsando una reforma estructural de la organizacin mediante nuevos estatutos y reglamentos que le darn mayor dinamismo y capacidad gerencial, hacindola ms participativa e integradora de la tarea que las sociedades nacionales hacen por el desarrollo de la urologa latinoamericana. En este orden de ideas la Oficina de Investigacin, dirigida por el Dr. Hugo Dvila Barrios, ha organizado un programa de financiamiento de protocolos cientficos, as como la divulgacin del conocimiento generado en nuestra regin, con la publicacin de libros como ha sido el de Uroginecologa y ahora el de Urofisioterapia, para estimular de esa manera la productividad cientfica de la Organizacin.
UROFISIOTERAPIA
PRLOGO
Con gran alegra he recibido la invitacin para participar en el prlogo de esta nueva obra del Profesor Paulo Palma, a quien conozco desde que l era residente de ciruga. Ya en aquella poca, cada semana presentaba un proyecto o plan de estudios para ser realizado en el rea clnica o experimental, demostrando de esta manera su gran inters acadmico. Fui Presidente de la Junta de examinadores de sus tesis de doctorado como profesor libre docente y profesor asociado, las cuales defendi con gran xito, culminando con su concurso para Profesor Titular de Urologa Femenina de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Campinas. El momento para la publicacin de este libro, no podra ser ms apropiado. La asociacin de la fisioterapia a la urologa ha contribuido en gran medida en los resultados y en la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, el contenido de este libro es muy actual, ya que la fisioterapia ha sido una gran aliada de la urologa. La introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas, an sin el seguimiento suficiente para garantizar resultados, fue cuidadosamente presentada y comentada por los especialistas. Todo el contenido del libro est muy bien distribuido en sus 50 captulos, facilitando su lectura. Paul Abrans en 2001 ya sealaba que cada da aumenta el nmero de personas mayores, tanto hombres como mujeres. Con esta proliferacin de ancianos tambin aumenta la incontinencia urinaria, que hoy recibe la buena nueva de la ayuda de la fisioterapia. Por lo tanto, este libro representa un paso ms en el estudio del tratamiento de esta entidad mdico-social. Fue un privilegio para m escribir el prlogo de esta importante obra. La invitacin del Profesor demuestra el reconocimiento de mi trabajo como su maestro; nada ms gratificante que ver nuestro trabajo reconocido. Esta es la obra que faltaba en las bibliotecas y que ahora brillantemente se nos obsequia. Le agradezco al Profesor Paulo Csar Palma y lo felicito por este nuevo xito.
UROFISIOTERAPIA
AGRADECIMIENTOS
Todo tiene su tiempo, y todo lo que se quiere debajo del cielo tiene su hora
Eclesiasts 3:1 Al concebir este proyecto, me qued claro que no sera una tarea fcil, ni para pocos. Fueron varias semanas de trabajo apenas para elaborar el ndice, y luego junto con el Dr. Rogrio de Fraga, buscamos durante muchas noches nombres que pudieran dar relevancia a un libro que fuese referencia en toda Amrica Latina. Por lo tanto, me gustara agradecer sinceramente a todos los colaboradores que trabajaron para que este proyecto se concretara. Luego de dieciocho meses de trabajo ininterrumpido, llegaron a nuestras manos todos los captulos cuidadosamente revisados por la Sra. Sueli Chaves, cuya dedicacin y competencia merecen ser destacados en nuestro agradecimiento. Una obra cientfica tan abarcativa implica una inversin considerable. Al Dr. Octavio Castillo, presidente de la Confederacin Americana de Urologa (CAU) y al Dr. Hugo Dvila por el auspicio de esta obra, ahora traducida al espaol y presentada en formato digital. A quienes colaboraron con la traduccin de esta obra al espaol, Maria Ins Maggi, Ledy Hernandez, Ronald Cabrera, Roger Capmartin, Dra. Gisela Ens, Vanda Lpez. Ahora es tiempo de cosechar y espero que el fruto de nuestro trabajo pueda ayudar a mejorar la calidad de vida de muchos pacientes.
UROFISIOTERAPIA
CONTENIDO
4 7
II.
18
27 38
V.
44
VI. Anlisis crtico de los mtodos diagnsticos en la Incontinencia Urinaria Femenina ____________________________________________
Viviane Herrmann Renata M. Campos Fernanda Dalphorno
53
57
66 78
UROFISIOTERAPIA
X.
86
92
3 6
XVI.
18
XVII.
31
XVIII.
44
XIX. XX.
53
Estimulacin del nervio tibial posterior (PTNS) en el tratamiento de vejiga hiperactiva ______________________
Luiz Carlos Maciel Sophia Souto
65
UROFISIOTERAPIA
XXI.
68
XXII.
76
XXIII.
85
XXIV.
92
XXV.
Abordaje de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Femenina por medio de la Reeducacin Postural Global _________________
Celina Fozzatti Viviane Herrmann
16
XXVIII. Rehabilitacin del Piso Plvico conforme a la Teora Integral de la Continencia __________________________________
Peter Petros Ricardo Miyaoka
27
XXIX.
33
XXX.
40
UROFISIOTERAPIA
XXXI.
Entrenamiento de los msculos del piso plvico. Efectos a largo plazo _______________________________________
Kari Bo
53 62
70
80
10
18
23
UROFISIOTERAPIA
3 4
XL.
13
5 7
XLII.
18
24
31
XLV.
38
44
53
UROFISIOTERAPIA
10
69 83
L.
90
UROFISIOTERAPIA
11
AUTORES
Adriane Bertotto
Fisioterapeuta responsable de tcnica de Fisioterapia Uroginecolgica de la Clnica Reequilibrio y el Hospital Madre de Dios. POA. RS. Profesora de los Cursos de Fisioterapia de Unilasalle, Canoas , RS y de Post-graduacin en Fisioterapia en Uroginecologa de CBES. Master por la UCES. Buenos Aires, Argentina.
Alexandre Fornari
Urlogo, TiSBU, Master en Ciencias Mdicas por la FFFCMPA. Coordinador del Ambulatorio de Disfunciones Miccionales de la Santa Casa de Porto Alegre.
Arlon Silveira
Posgraduado en Urologa Femenina de la Facultad de Ciencias Mdicas de Unicamp.
UROFISIOTERAPIA
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Carmita H. N. Abdo
Psiquiatra, Libre Docente y Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo (FMUSP). Fundadora y Coordinadora del Programa de Estudios en Sexualidad (ProSex) del Instituto de Psiquiatra del Hospital de Clnicas de FMUSP.
Celina Fozzatti
Profesor por el Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina de Unicamp. rea de Investigacin Experimental.
Claudio Teloken
Profesor Libre-Docente Asociado de Urologa de la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre. UFCSPA. Responsable del Programa de Residencia Mdica en Urologa. UFCSPA.
UROFISIOTERAPIA
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Fabio Lorenzetti
Doctor en Urologa. Universidad Federal de San Pablo (UNIFESP). Mdico Adjunto del Grupo de Urologa Geritrica UNIFESP (NUGEP).
Gilberto L. Almeida
Mdico Urlogo, Instituto Catarinense de Urologa, Itaja/ Balnerio Cambori, SC, Brasil.
Joo Afif-Abdo
Urlogo. Miembro Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. Master en Urologa por la Escuela Paulista de Medicina/Universidad Federal de San Pablo (EPM/UNIFESP). Jefe del Servicio de Urologa del Hospital Santa Cruz, San Pablo.
UROFISIOTERAPIA
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Jorge Noronha
Mdico urlogo, profesor de la Facultad de Medicina de la Pontifcia Universidad Catlica de Ro Grande del Sur; Jefe de Servicio de Urologa del Hospital San Lucas de la PUCRS.
Joyce Rubinstein
Maestra en Ciencia de la Motricidad Humana. Universidad Castelo Branco. Fisioterapeuta. Instituto Municipal de Medicina Fsica y Rehabilitacin Oscar Clark.
Julio Resplande
Miembro Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. Master y Doctor en Urologa por la UNIFESP - SP. Sector de Uroneurologa y Urologa Femenina del Hospital de Rehabilitacin. CRER - Goinia.
Kari Bo
Fisioterapeuta, especialista en ejercicios PT. Escuela Noruega de Ciencias del Deporte. Universidad Especializada. Departamento de Medicina del Deporte.
UROFISIOTERAPIA
15
Marcelo Thiel
Doctor en Ciruga de la Universidad Estatal de Campinas. Pos-doctorado en Urologa de la Universidad Federal de San Pablo. Miembro del Ncleo de Urogeriatra (NUGEP) de la Universidad Federal de San Pablo. Tratamiento conservador.
Mrcia Salvador Go
Especialista en Ginecologa y Obstericia por la FEBRASGO. Presidente de la Comisin Especializada en Uroginecologa y Ciruga Vaginal de la FEBRASGO (Federacin Brasilera de Ginecologa y Obstetricia). Coordinadora de la UROMATER (Unidad de Uroginecologa del Hospital Mater Dei). Directora Operacional del Hospital Mater Dei. Especializacin en Uroginecologa en St. George Hospital en Londres. Prof. Stuart Stanton.
Marjo D. C. Perez
Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de San Pablo. Jefe de la Disciplina de Urologa del Departamento de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de San Pablo. Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa.
UROFISIOTERAPIA
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Mauricio Rubinstein
Doctor en Medicina. Universidad Estatal de Ro de Janeiro. Staff del Servicio de Urologa. Universidad Federal del Estado de Ro de Janeiro. UNIRIO.
Miriam Dambros
Coordinadora del Grupo de Urologa Geritrica de la EPM/UNIFESP (NUGEP).
Neviton Castro
Doctor en Medicina y Salud, UFBA.
Peter Petros
Profesor de Ginecologa. Universidad de Perths, Australia.
Renata Campos
Fisioterapeuta Master de Urologa. Facultad de Ciencias Mdicas de la Unicamp. Curso de Doctorado de Posgrado de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Unicamp.
Ricardo Miyaoka
Mdico Urlogo, Asistente de la Disciplina de Urologa, Universidad Estatal de Campinas, Brasil. Fellow por la Universidad de Minnesota, MN, USA.
UROFISIOTERAPIA
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Rogrio de Fraga
Profesor Adjunto del Departamento de Anatoma de la Universidad Federal de Paran. Coordinador del Ambulatorio de Uroginecologa del Hospital de Clnicas - UFPR. Miembro de la Sociedad Brasilea de Urologa. Maestra y Doctorado en Ciruga por la Universidad Estatal de Campinas. UNICAMP.
Roni de Cavalho
Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de San Pablo. Primer Asistente de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de San Pablo. Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa.
Ronaldo Damio
Profesor Titular de Urologa de la UERJ.
Rubens Fraga
Mdico especialista en geriatra y gerontologa por SBGG. Profesor Titular de la Ctedra de Gerontologa de la Universidad Evanglica de Paran.
Sebastio Westphal
Mdico Urlogo, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologa, Itaja/ Balnerio Cambori. Profesor de Urologa de la Universidad de Vale de Itaja (UNIVALI) Itaja. SC, Master en Clnica Quirrgica por la Universidad Federal de Paran.
Sidney Glina
Doctor del Departamento de Medicina Clnica Quirrgica de la Facultad de Medicina de la USP. Especialista en Urologa. Coordinador de la Unidad de Reproduccin Humana del Hospital Israelita Albert Einstein.
Silvana Ucha
Fisioterapeuta, UFPE. Especialista en Biofeedback de la Universidad Columbus, Ohio. Directora Tcnica de la Clnica Fisiomax.
UROFISIOTERAPIA
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Sophia Souto
Terapeuta Master en Urologa de Mujeres de la Facultad de Ciencias Mdicas, Unicamp.
Vitor Pagotto
Profesor en Urologa de Mujeres de la Facultad de Ciencias Mdicas. Unicamp.
Viviane Herrmann
Profesora Asociada de Urologa Femenina de la Faculdad de Ciencias Mdicas de la Universidad Estatal de Campinas.
Viviane Poubel
Fisioterapeuta Uroginecolgica. Uroginecologa. Brasilia, DF.
UROFISIOTERAPIA
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MDULO I
Conceptos y diagnsticos
NDICE
4 7
II.
18
27 38
V.
44
VI. Anlisis crtico de los mtodos diagnsticos en la Incontinencia Urinaria Femenina ____________________________________________
Viviane Herrmann Renata M. Campos Fernanda Dalphorno
53
57
66 78
X.
86
92
AUTORES
Cssio Riccetto
Profesor Libre Docente. rea de Urologa Femenina. Departamento de Cirurga de la Universidad de Ciencias Mdicas de Unicamp.
Fabio Lorezentti
Urlogo. Universidad Federal de San Pablo (UNIFESP). Mdico asistencial del Grupo de Urologa Geritrica de la UNIFESP.
Jorge Noronha
Mdico urlogo, profesor de la Facultad de Medicina de la Pontifcia Universidad Catlica de Ro Grande del Sur; Jefe de Servicio de Urologa del Hospital San Lucas de la PUCRS.
Joyce Rubinstein
Maestra en Ciencia de la Motricidad Humana. Universidad Castelo Branco. Fisioterapeuta. Instituto Municipal de Medicina Fsica y Rehabilitacin Oscar Clark.
Julio Resplande
Miembro Titular de la Sociedad Brasilera de Urologa. Master y Doctor en Urologa por la UNIFESP - SP. Sector de Uroneurologa y Urologa Femenina del Hospital de Rehabilitacin. CRER - Goinia.
Mauricio Rubinstein
Doctor en Medicina. Universidad Estatal de Ro de Janeiro. Staff del Servicio de Urologa. Universidad Federal del Estado de Ro de Janeiro. UNIRIO.
Miriam Dambros
Coordinadora del Grupo de Urologa Geritrica de la EPM/UNIFESP (NUGEP).
Peter Petros
Profesor de Ginecologa. Universidad de Perths, Australia.
Renata M. Campos
Fisioterapeuta, Master en Urologa por la Faculdad de Ciencias Mdicas de Unicamp.
Viviane Herrmann
Profesora Asociada de Urologa Femenina de la Faculdad de Ciencias Mdicas de la Universidad Estatal de Campinas.
Viviane Poubel
Fisioterapeuta Uroginecolgica. Uroginecologa. Brasilia, DF.
INTRODUCCIN
El conocimiento de las estructuras anatmicas del suelo plvico es fundamental para el entendimiento y comprensin satisfactoria de la urologa y de la uroginecologa. Es imprescindible que haya, adems del conocimiento de la anatoma, una percepcin clara de las funciones de cada elemento anatmico, visto as, el suelo plvico, es un sitio de intrincadas interconexiones entre sus innumerables estructuras. Una vez comprendidas las relaciones entre las partes del referido segmento, se torna imposible pensar en elementos estticos independientes. Un estudio anatmico del suelo plvico a partir de figuras bi-dimensionales no es tan satisfactorio, por la inherente falta de profundidad, partiendo de este principio, disponemos de algunas fotografas de un modelo anatmico del suelo plvico de forma que proporciona una mejor percepcin tridimensional de los elementos anatmicos.
LA PELVIS SEA
El mantenimiento de la continencia y prevencin del prolapso de rganos depende de los mecanismos de soporte del suelo plvico. La pelvis sea consta de dos grandes huesos denominados ilacos que se unen al sacro posteriormente, en la lnea media y, anteriormente, en el mbito de la snfisis pbica. Cada hueso ilaco est compuesto de unidades seas menores denominadas lio, isquion, y pubis (Fig. 1) que estn conectadas por cartlagos en los jvenes y fundidos en los adultos1. La pelvis tiene dos partes: La pelvis mayor y la pelvis menor. Las vsceras abdominales ocupan la pelvis mayor; la pelvis menor est a continuacin y es ms estrecha que la pelvis mayor, inferiormente. La abertura plvica ser cerrada por el suelo plvico. La pelvis femenina en su conjunto presenta una estructura sea ms afunilada con relacin a la masculina y tiene el agujero obturador con una forma ms triangular, siendo en el sexo opuesto estos agujeros ms ovalados. El ngulo formado entre los arcos pbicos inferiores es ms obtuso en la pelvis femenina (Fig. 2). Un dimetro mayor y una forma ms circular tambin son las diferencias de la pelvis femenina. La abertura superior ms larga facilita el encaje de la cabeza fetal en el parto. La abertura inferior ms larga predispone al suelo plvico a un enfrancamiento subsiguiente. Numerosas proyecciones y contornos proveen de sitios para inserciones de ligamentos, msculos y fascias. El ligamento sacroespinoso (Fig. 3) es una fina banda de forma triangular, se extiende desde la espina citica a los mrgenes laterales del sacro y el cccix y anteriormente al ligamento sacro tuberoso. Su superficie anterior y muscular est constituida por el coccgeo (Fig. 3). El ligamento es frecuentemente considerado como una parte derivada del msculo1. El foramen isquitico mayor y menor se localiza, respectivamente, encima y abajo del ligamento sacroespinoso
Figura 1. Pelvis femenina, un marco formado por los huesos de Ilin (Troya), Isquion (Is), Pubis (P), Santo (S) y el cccix (C).
Figura 2. Diferencias entre la pelvis sea masculina y femenina: marco con apertura superior ms cnico en las mujeres. Agujero obturador triangular en la mujer y ovalado en el hombre; ngulo infrapbico ms obtuso en la pelvis femenina.
Figura 3. Hueso de la pelvis seccionada mostrando: espina isquitica (rosa), el agujero obturador y membrana (amarillo), el ligamento sacroespinoso (rojo), el ligamento sacrotuberoso (azul), el agujero citico mayor y menor (verde y morado, respectivamente).
Figura 4. Los cuatro tipos de pelvis: antropoide, ginecoide, platipeloide y androide. Caldwell y Moloys2.
Cadwell y Moloy 2 definen cuatro tipos bsicos de pelvis, basados en la forma de la abertura craneal: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide (Fig. 4). Ellos ilustran la variedad de topologa que presentan, a partir de conocimientos antropolgicos, declaran que todos los tipos de pelvis pueden ser encontrados en mujeres, y el de tipo ginecoide con su abertura craneal larga y elptica es la apropiada para el parto.
Figura 5. Vista superior de la pelvis de un cadver. Meato uretral interno (1), la vagina (2) y el recto (3). Arco y el tendn del msculo elevador del ano (4) formado por las vigas pubovaginal, puboretal, iliococcygeal y isquiococcigeo; snfisis (5) y el canal del obturador (6).
msculo, puede tambin insertarse directamente en el cccix. Las fibras posteriores estn formadas por el msculo liococciogeo, que se inserta en el ligamento anococcigeo o en el cccix. Los msculos elevadores del ano, a partir de dos lados, forman un eficiente anillo muscular que sustenta y mantiene las viceras plvicas en posicin normal. Ofrecen resistencia al aumento de presin intra-abdominal durante los esfuerzos de tensin y expulsin de los msculos abdominales. Tienen, tambin, una accin esfinteriana importante sobre la unin ano rectal, sobre la uretra en condiciones de esfuerzo (Fig. 6) y mantiene el tono de la vagina. El conjunto de haces que forman el msculo elevador del ano pueden no formar una lmina continua, con hendiduras ms o menos amplias, que permiten la comunicacin del tejido conectivo subperitoneal plvico con la de la fosa isquirectal y de las regiones glteas y la del obturador.
Figura 6. Sural. Vista craneal del diafragma plvico integrado por el msculo elevador del ano (1) y coccgea (2).
Uno a cada lado, el msculo coccgeo, es un msculo pequeo, que se origina en la espina isquitica y se inserta en la extremidad inferior del sacro y la parte superior del cccix (inferior a los haces posteriores de las fibras del msculo elevador del ano). Su inervacin deriva del cuarto nervio sacro (rama perineal) y tambin cumple el papel de sostener las vsceras plvicas en la flexura del cccix.
El cuerpo perineal (Fig. 8) es una estructura fibromuscular medial compuesta por el bulbocavernoso, transverso perineal y el esfnter externo del ano6.7. Excepto los msculos transversos, el cuerpo perineal es la nica estructura plvica superficial que no se posiciona en el eje sagital u oblicuo, el cuerpo perineal forma una especie de viga estructural posicionada en la parte medial del perin y capaz de soportar sobre si estructuras posicionadas sagitalmente. Como resultado, ste puede ser considerado como El centro de gravedad del perin. El cuerpo perineal est envuelto en el nacimiento del ngulo vaginal y es la estructura que define la primera parte de la vagina7.
UROFISIOTERAPIA / Mdulo I. Conceptos y diagnsticos
Anatoma del suelo plvico
Figura 8. Modelo plvico esquemtico en el flujo de rdenes. Perin anterior: msculos bulboesponjoso (1), transverso superficial del perin (2), isquiocavernoso (3) y transverso profundo del perin (diafragma urogenital) (4).
Figura 9. Corte coronal de la pelvis femenina mostrando diafragma urogenital formado por msculo transverso profundo del perin (TPP), dando paso a la uretra (Ur), elevador del ano (LA) y trigonal (TV). Modificado de Netter.
El ngulo de la vagina divide al cuerpo perineal en dos partes y facilita el equilibrio permitiendo un movimiento posterior de las vsceras (vejiga, segunda parte de la vagina y el recto) y es soporte para el plato elevador. El cuerpo perineal es uno de los elementos clave para el soporte vaginal y su defecto (frecuentemente post parto) es causa de la mayor parte de las disfunciones perineales. De esta forma, la reconstruccin anatmica del cuerpo perineal es crucial en la ciruga perineal.
Figura 10. La fascia plvica se puede dividir en dos partes: El folleto parietal es parte de una capa general que cubre la superficie interior de la cavidad abdominal y plvica. Visceral Folleto situado entre la fascia y el peritoneo parietal y sirve como la dotacin a los rganos plvicos y cubierta de los buques.
Figura 11. Representacin esquemtica de la fascia o anterior pubocervical (1) o posterior, o rectovaginal (2) aparece a continuacin y la fusin del nivel del cuello del tero para formar el anillo pericervical (3) y el arco tendinoso de la fascia de la pelvis (4).
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El mantenimiento del eje uretrovesical, determinada por esta fascia, es fundamental para la miccin normal. El estiramiento de las fibras de esta fascia vesico plvica determina el surgimiento de cistocele de distensin, caracterizado por la prdida de los repliegues de la pared vaginal anterior. La desincercin de la fascia vsico plvica del arco tendineo, llamada defecto lateral, puede ocurrir uni o bilateralmente y determina el surgimiento del cistocele por traccin, caracterizada por la presencia de los repliegues de la pared vaginal. El tejido conjuntivo subperitoneal plvico se condensa en torno al tejido conjuntivo visceral de la pelvis para constituir las vainas del recto, la vagina y la vejiga, en sus puntos de condensacin, se presenta diferenciado en verdaderos ligamentos (Fig. 12 y 13) cuyos principales son: a) Ligamento transverso cervical (ligamento cardinal o de Mackenhodt), que fijan el cuello del tero a la extremidad superior de la vagina y las paredes laterales de la plvis. b) Ligamento sacro cervical (sacro uterinos), que fijan el cuello del tero a la extremidad superior de la vagina y a la extremidad inferior del sacro. Forma dos crestas uno a cada lado de la excavacin rectouterina (fondo de saco de Douglas).
Figura 12. Tres niveles de apoyo integrado: la ilustracin del eje vaginal normal en la posicin de pie. En el Nivel I, de la fascia endoplvica suspende el pice vaginal y el cuello uterino de las paredes laterales de la pelvis. En el plano bilateral, el nivel de fibra que se extiende verticalmente y luego hacia el sacro. En el nivel II, la vagina y se inserta en el arco tendinoso de la fascia de la pelvis y la fascia de los msculos de la parte superior del ano. En el nivel III, de la vagina distal se apoya en la membrana y los msculos perineales. Forma H de la vagina distal cuando se ve transversalmente y la configuracin de tubo aplanado visto en el pice vaginal.
c) Ligamentos pubo cervicales: Representados por dos haces densos de tejido que se originan en la superfcie posterior del pubis y se dirigen hacia el cuello uterino bilateralmente, posicionndose lateralmente al cuello vesical, parte de sus fibras confiere sustento al cuello vesical (ligamentos pubovesicales). En conjunto estos ligamentos forman una figura radiada a partir del cuello del tero que, se acepta, que tienen la funcin de mantener las vsceras plvicas suspendidas a cierta distancia del diafragma plvico y son denominadas, en su conjunto, anillo pericervical. La privacin hormonal que acompaa a la menoFigura 13. Ligamento transverso del cuello (ligamentos cardipausia produce atrofia de los elementos conectivos y musculanales o Mackenhodt, sacrocervicales (sacrouterine). res de estos ligamentos, que son muy importantes para el soporte de los rganos plvicos. La laceracin de este plexo ligamentario produce los defectos apicales del suelo plvico, representado por el prolapso de tero o de la cpula vaginal en las mujeres con histerectoma total previa. Posteriormente, el septo u fascia rectovaginal, tambin llamada fascia posterior (Figs. 10 y 11) se extienden desde el cuello uterino hasta el centro tendneo del perin. Este engrosamiento fascial confiere soporte a la pared vaginal posterior y es responsable de la contencin del recto. Su laceracin produce el surgimiento de los rectoceles que pueden ser clasificados como proximales (si se localizan en el tercio proximal de la vagina pudindose asociarse eventualmente a enteroceles), o dstales (que se asocian a ruptura del centro tendneo del perin).
UROFISIOTERAPIA / Mdulo I. Conceptos y diagnsticos
Anatoma del suelo plvico
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LA URETRA FEMENINA
La uretra femenina est constituda por cuatro capas (Fig. 14) la capa ms interna que corresponde a la mucosa y submucosa que mantienen el lmen uretral ocluido debido a sus rugosidades y constituyen el esfnter mucoso. Est demostrada la accin de los estrgenos en la mantencin de la integridad del epitelio de la mucosa uretral, adems del aumento de nmeros de vasos y del riego vascular de la submucosa. La capa intermedia est formada por el tejido esponjoso uretral, revestida externamente por tejido conjuntivo fibroelstico asociado con tejido muscular liso (que predomina en el trcio proximal de la uretra). El componente muscular estriado que reviste externamente a la uretra, corresponde a la cuarta capa denominada rabdoesfnter, extendindose en el 80% el cuerpo uretral total. El predominio del tercio medio de la uretra. El rabdoesfnter est constituido por dos porciones, la primera, denominada esfnter parauretral que est formada por fibras musculares de contraccin lenta (de tipo 1) densamente agrupadas y que se encuentran en contacto directo con la Figura 14. La seccin longitudinal de la uretra, que muestra distintos elementos musculares relacionados con la funcin de uretra, siendo reponsables de la manutencin del tono basal, almacenar y miccin. DeLancey11 la porcin ms externa, denominada, periuretral est formada por fibras tipo 1 y fibras tipo 2. Las fibras tipo 2 derivadas de haces de la musculatura del elevador del ano y se caracterizan por tener contraccin rpida, con importancia en la contraccin refleja que ocurre en respuesta al aumento de la presin abdominal, como ocurre al toser o estornudar. El esfnter estriado est inervado por fibras somticas mielinizadas provenientes de las races S2 y S3, que integran el nervio pudendo interno. En el pasado, el cuello vesical era considerado como determinante principal para la continencia urinaria en la mujer, en detrimento de la funcin uretral intrnseca. Recientemente, se verific que una parte considerable de mujeres continentes presentaba el cuello vesical abierto durante la maniobra de valsalva a travs de un examen de videourodinamia. Adems entre las pacientes multparas continentes, 21% presentan el cuello vesical abierto en reposo en la ultrasonografa. Estas evidencias llevaron a reconsiderar el papel del cuello vesical en el mecanismo de la continencia. Entre el detrusor y la mucosa vesical hay una capa independiente de msculo liso y elastina que se prolonga a partir del trgono, llamada anillo trigonal (Fig.14) que es considerado el principal determinante del cierre del cuello durante el llenado vesical. De forma contraria, durante la miccin, una contraccin coordinada del anillo trigonal determina el afunilamiento del cuello vesical, facilitando la salida. Este mecanismo es mediado bsicamente por fibras alfa-adrenrgicas provenientes del nervio hipogstrico o centro medular responsable de la innervacin del cuello vesical, localizado en la mdula toracolumbar (T11 a1 L2)
12
ligamentos pubouretrales y los ligamentos uretropelvicos, ambos con la funcin de prevenir la hipermovilidad uretral, y se encuentran envueltos como un mecanismo esfinteriano intrnsico (Fig. 13).
Ligamentos Pubouretrales
Sustentan la uretra contra el ramo inferior de la snfisis pbica. Presentan un engrosamiento que divide a la uretra en tres regiones funcionalmente distintas. La regin proximal, tambin denominada intra-abdominal, relacionada a la continencia pasiva secundaria de trasmisin de variaciones de presin abdominal, actuando conjuntamente con el cuello vesical. La regin intermedia comprende el tercio medio de la uretra responsable del mecanismo esfinteriano activo. La regin distal o ligamento pubouretral tiene apenas funcin sobre la conducta urinaria, sin tener funcin como mecanismo de continencia.
Ligamentos Uretropelvicos
Corresponden a un engrosamiento de la fascia del msculo elevador del ano que se extiende paralelamente a la uretra, desde su tercio medio hasta el cuello vesical en las posiciones correspondientes a horas tres y nueve, insertndose lateralmente en el arco tendineo (Fig. 11 y 13) adems de sustentar la uretra y el cuello vesical, promueven el aumento de la resistencia uretral, cuando es necesario, a travs de su contraccin refleja. De esta forma, durante un aumento de la presin abdominal, como por ejemplo toser o estornudar, ocurre una contraccin refleja del msculo elevador del ano, aumentando la tensin a nivel de los ligamentos uretropelvicos, que promueven la suspensin y compresin de la uretra.
LA VAGINA
La vagina es un tubo hueco, fibro muscular, distensible, con superficie rugosa y se extiende desde el vestbulo al cuello del tero. Su forma longitudinal es trapezoide siendo ms estrecha a nivel del introito y crece progresivamente y es ms larga a medida que se aproxima al pice y cuello uterino. En su dimensin transversal, la vagina tiene forma de H distalmente y se achata proximalmente. En el plano sagital, la vagina tiene una angulacin distinta, tanto que sus dos tercios proximales estn en direccin a la tercera y cuarta vrtebra sacra y es casi horizontal en posicin ortosttica. En contraste el tercio distal es aproximadamente vertical a medida que pasa a travs de la membrana perineal al vestbulo. El ngulo entre los ejes vaginales superior e inferior es aproximadamente 1308.
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Inervacin somtica
El mapeo con estimulacin magntica transcraneal sugiere que las respuestas rectales y anales son representadas bilateralmente en la corteza motora superior, o sea, en el rea 4 de brodmann15. Existen diferencias sutiles en las representaciones hemisfricas bilaterales entre los suetos. Los nervios motores nacen el ncleo de Onuf, que est localizado en la cara lateral del asta anterior de la sustancia gris de la mdula espinal sacra. Inerva los esfnteres anal externo y uretral, pero ellos se relacionan con los msculos estriados de control voluntario, estas funciones nerviosas motoras son menores de la que usualmente tiene una funcin nerviosa alfa de los sistemas autonmicos16. Las ramas somticas originadas en el ncleo de Onuf transitan por el nervio pudendo, ramos musculares y el plexo coccgeo. Las ramas del nervio pudendo dan ramas para los nervios rectales, perineal y escrotal posterior. El nervio rectal inferior conduce fibras motoras para el esfnter anal externo y entradas sensoriales al canal anal, asimismo da ramas alrededor del ano. El nervio perineal se divide en ramas labial posterior y muscular. Las ramas escrotales posteriores inervan la piel, mientras que las ramas musculares inervan el transverso de perin, bulbo esponjoso, isquicavernoso, esfnter uretral, parte anterior del esfnter anal externo y elevador del ano. Las fibras motoras de los nervios pudendos derecho e izquierdo tienen distribucin de tal forma que se sobreponen dentro del esfnter anal externo. La distribucin nerviosa puborectal es motivo de controversia. La literatura inicial, basada en disecciones de diversos anatomistas, sugiere que el puborectal era inervado a partir de la parte inferior del pudendo, y conjuntamente, por el nervio rectal inferior y ramas perineales del pudendo. Por ese motivo el puborectal fue considerado como un derivado del elevador del ano mas no del esfnter anal externo.
RESUMEN
El plato del msculo elevador del ano es una plancha en la cual los rganos plvicos reposan, en horizontal cuando el cuerpo est en posicin ortosttica y apoya al recto y los dos tercios superiores de la vagina sobre si. La debilidad del msculo elevador del ano puede retraer la fascia hacia atrs del recto y ano y causar una disfuncin del plato elevador, abriendo el hiato urogenital permitiendo el prolapso de rganos plvicos.
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El diafragma urogenital cierra el hiato del msculo elevador del ano, tiene un efecto aditivo como esfnter a nivel de la vagina distal, da soporte estructural para la uretra distal y contribuye a la continencia en la que est conectado con los msculos estriados periuretrales. Existe una controversia: si la pared vaginal anterior incluye una capa fascial suburetral; de cualquier modo, la pared vaginal anterior da soporte para la uretra a travs de su conexin con los elevadores del ano y con la fascia endoplvica del arco tendineo de la fascia plvica. Una combinacin del msculo liso y estriado, tejido conectivo, mucosa y submucosa es necesaria para un esfnter uretral funcional, que proporcione una oposicin a prueba de agua en el lmen uretral, compresin de la pared alrededor del lmen y un medio de compensacin para los cambios de presin intra-abdominal. Las tres funciones distintas de la uretra: La regin proximal, se relaciona con la continencia pasiva, secundaria a trasmisiones de variacin de presin abdominal, actuando conjuntamente con el cuello vesical. La regin intermedia comprende el tercio medio de la uretra, responsable del mecanismo esfinteriano activo. La regin distal o ligamento pubouretral tiene apenas funcin sobre la conducta urinaria, sin relacin con la continencia
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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LECTURAS RECOMENDADAS
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6. 7. 8.
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INTRODUCCIN
La Teora Integral de la Continencia fue concebida por Peter Petros y Ulmsten1, con el objetivo de explicar de forma integrada los mecanismos fisiopatolgicos envueltos no slo en la incontinencia urinaria a los esfuerzos, sino tambin sntomas habitualmente coexistentes, tales como urgencia, polaquiuria, nocturia, alteraciones del vaciamiento vesical e intestinal, aparte del dolor plvico crnico. Esa teora considera que tales sntomas son interdependientes, centro de un proceso fisiopatolgico comn. La Teora Integral de la Continencia considera bsicamente que la incontinencia a los esfuerzos, urgencia y alteraciones del vaciamiento vesical derivan de las alteraciones del tejido de los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los msculos del piso plvico. De acuerdo con esa teora, las alteraciones de la tensin aplicada por los msculos y ligamentos sobre las fascias juxtapuestas a la pared vaginal determinan la abertura o el cierre del cuello vesical y de la uretra. Alteraciones de la tensin sobre la vagina determinaran, tambin, activacin prematura del reflejo miccional desencadenando contracciones involuntarias del detrusor. Basada en la interpretacin conjunta de conocimientos anatmicos y funcionales obtenidos por diversos autores a lo largo del siglo pasado, la Teora Integral propone una nueva clasificacin para la incontinencia urinaria de la mujer, fundamentada en tres zonas de disfuncin y seis defectos principales, que deben ser sistemticamente explorados y corregidos simultneamente durante el tratamiento quirrgico. As, las disfunciones miccionales resultantes del tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria resultaran en abordaje incompleto de esos defectos.
FUNDAMENTOS ANATMICOS
Componentes musculares y fasciales
Los elementos msculo-fasciales del perin femenino actan de forma conjunta. Entre tanto, tres msculos y tres ligamentos sirven de base para el funcionamiento ideal de los mecanismos de miccin, evacuacin y de continencia. Clsicamente, los msculos del piso plvico femenino son clasificados anatmicamente en dos grupos: el diafragma urogenital, ms externo, tenue y restricto a la regin anterior del perin, y el diafragma plvico, ms robusto y localizado ms internamente. Basado en estudios funcionales al respecto de la dinmica de los rganos plvicos, la musculatura del piso plvico puede, an, ser clasificada en tres componentes bsicos (Fig. 1):
Figura 1. Clasificacin de las capas musculares. PM: membrana perineal. PRA: Plato retro-anal. L: Msculo longitudinal del ano. EAE: Esfnter estriado del ano. V: Vagina. P: Cuerpo perineal. R: Recto. IS: Isquieon. O: Obturador.
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Figura 2. Fascia superior del diafragma plvico. P: pubis. U: uretra. V: vagina. R: recto. PC: flaxia pubococcgeo del msculo elevador del ano. PE: plato del msculo elevador del ano. O: msculo obturatorio.
Figura 3. Capa muscular intermedia del suelo plvico femenino. U: uretra. V: vagina. R: recto. PC: flaxia pubococcgeo del msculo elevador del ano. PE: plato del msculo elevador del ano. MLA: msculo longitudinal del ano. EAR: esfnter anal externo.
a) Capa superior: con contraccin en direccin horizontal, con participacin en el mecanismo de continencia. Es representada fundamentalmente por el msculo pubococcgeo (contraccin en direccin anterior) y por el plato del msculo elevador del ano (contraccin en direccin posterior) (Fig. 2). b) Capa intermedia: con contraccin en sentido caudal (para abajo), responsable de las angulaciones del recto, vagina y del cuerpo vesical. El principal componente de esa capa es el msculo longitudinal externo del ano (Fig. 3). c) Capa inferior: con contraccin horizontal, y funcin apenas de sustentacin de los componentes ms externos del aparato genital femenino, representado por el diafragma urogenital.
Principales ligamentos
Los elementos de soporte ligamentario del piso plvico femenino interactan con los msculos, presentando funcin dinmica, dada por su elasticidad, en los mecanismos de miccin, evacuacin, como tambin en la continencia. Se destacan tres ligamentos principales (Fig. 4): a) Ligamentos pubouretrales: tienen su origen en el borde inferior del pubis, presentando porcin prepbica y retropbica. Se insertan bilateralmente en el arco tendneo de la fascia plvica, al nivel del tercio uretral medio. b) Ligamentos uretroplvicos: de composicin fibromuscular, sus extremidades se originan bilateralmente en los ligamentos pubouretrales, en el punto de insercin en la fascia pubocervical, y se funden en la regin central, constituyendo el principal elemento de soporte suburetral. Actan en conjunto con los ligamentos pubouretrales en los mecanismos de continencia y de miccin. c) Ligamentos uterosacros: se originan bilateralmente en la cara anterior del sacro y se insertan en la fascia pubocervical en el pice vaginal, integrando el anillo pericervical.
Figura 4. Representacin esquemtica de principales ligamentos de sustentacin de la pared vaginal anterior. P: pubis. U: tero. V: vagina. S: sacro. AT: arco tendineo. PU: ligamento pubouretral. UT: ligamento uretroplvico. US: ligamento terosacro.
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La regin comprendida entre los ligamentos pubouretrales (tercio uretral medio) y el cuello vesical es denominada de zona de elasticidad crtica porque su comportamiento dinmico es considerado fundamental en el mecanismo de miccin y en la continencia urinaria (Fig. 5).
anteriormente, por la contraccin del eje pubococcgeo del elevador del ano; posteriormente por el plato del elevador del ano (constitudo por la porcin posterior del msculo pubococcgeo y por los msculos lio e isqueococcgeos); inferiormente, por el msculo longitudinal del ano (que se extiende de la fascia del msculo elevador del ano hasta la regin perianal, compuesto por fibras de los msculos pubococcgeo, puboretal e iliococcgeo) (Fig. 6).
c)
Figura 6. Mecanismo de apertura y cierre de uretra y cuello vesical. U: mecanismo de cierre uretral, CV: cierre de mecanismo de cuello uterino vejiga; ZEC: zona crtica de la elasticidad; ZEC1: zona tensin elstica crtica al orinar y en el esfuerzo abdominal. F1: fuerza aplicada anteriormente; PC: pubococcgio muscular, F2: fuerza resultante aplicada hacia la parte posterior e inferior; PE: ascensor meseta; MLA: msculo longitudinal del ano. El mecanismo de cierre uretral (U) y el cuello uterino vesical (CV) son independientes y exigen la elasticidad apropiada de tejido para su eficacia. Desde el punto de vista funcional, esta elasticidad es esencial en la zona de elasticidad crtica. Las dos fuerzas en la direccin opuesta actan sobre la vagina (F1 y F2). F1 es el resultado de la contraccin del pubococcgio del elevador del ano y determina el aumento de la tensin sobre la uretra, determinando su cierre. F2 es el resultado posterior inferior, lo que resulta de la elevacin de la meseta de la contraccin muscular y el ano longitudinales, y puede determinar el cierre del cuello de la vejiga en reposo y su apertura, y consiguiente disminucin de F1, por la relajacin muscular del pubococcgio. La prdida de elasticidad de la SAC puede determinar la apertura del cuello de la vejiga incluso cuando hay intencin de su cierre, F2 se tornar mayor que F1.
La contraccin del eje pubococcgeo contra la cara posterior del pbis determina la traccin superior y anterior de los ligamentos pubouretrales y uretroplvicos, resultando en el cierre e inmovilizacin del tercio medio de la uretra. Simultneamente, en la situacin de reposo, la vejiga es traccionada posteriormente y para abajo por la contraccin del plato elevador y por el msculo longitudinal del ano, determinado el cierre del cuello vesical. La integridad de los ligamentos cardinales, uterosacros y del septo rectovaginal son fundamentales para la transmisin de la tensin generada por el msculo longitudinal del ano para la vagina y para la vejiga. Aparte de eso, el estiramiento vaginal inhibira la activacin de las terminaciones nerviosas locales, responsables del reflejo miccional. Durante el reposo, la musculatura estriada periuretral, tambin denominada de rabdoesfinter, determina tensin adicional sobre la mucosa uretral, creando un efecto de sello mucoso que es tanto ms eficiente cuanto mejor es el trofismo mucoso y ms desarrollado es el plexo vascular submucoso. Estudios eletromiogrficos demostraron que el rabdoesfnter presenta dos tipos de fibras, siendo un grupo de contraccin lenta y tnica y otro de fibras de contraccin rpida, que son reflejamente activadas cuando ocurre aumento sbito de la presin abdominal. Durante la miccin, de forma reversa, ocurre el relajamiento del eje pubococcgeo, causando disminucin de la tensin aplicada por los ligamentos pubouretral sobre la vagina y, consecuentemente sobre la uretra. Eso permite que la
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traccin en direccin posterior aplicada por el plato elevador y por el msculo longitudinal del ano sobre la fascia pubocervical determine la abertura y estrechamiento del cuello vesical (Fig. 7). Simultneamente, ese estiramento causara la activacin de las terminaciones nerviosas responsables por el desencadenamiento del reflejo miccional. Eso sera estimulado, tambin, por el contacto de la orina con la uretra proximal, a pesar que sea descripta la presencia del cuello vesical abierto en reposo en mujeres continentes.
Figura 7A. En reposo hay un equilibrio entre la tensin aplicada en direccin anterior de la fase pubococcgeo del elevador del ano y postero inferior plato del elevador del ano y pelo msculo longitudinal del ano.
Figura 7B. Durante la miccin hay predominio de la tensin aplicada en direccin posterior por el plato del elevador del ano y por el msculo longitudinal del ano en relacin a la ejercida por la fascia pubococcgea del elevador del ano. Eso determina abertura y afunilamiento colo vesical y disminucin de la tensin de ligamentos sobre o uretral medio.
Figura 8. Localizacin de dos defectos ms frecuentes encontrados en el suelo plvico femenino. (A) Defecto de soporte suburetaral (hammock); (B) Retraccin cicatricial de vagina (Tethered vagina syndrome); (C) Distensin de ligamentos pubouretrales; (D) Distensin de ligamentos uretrosacro y de soporte de pice vaginal; (E) Lesin de insercin vaginal de msculos pubococcgeos; (F) Lesin de msculos estriados de suelo plvico. USL: Ligamento terosacro; S: Sacro; P: Pubis. Figura 9. Origen de sntomas ms frecuentemente relacionados al plvico femenino, de acuerdo con la Teora Integral. Observe las tres zonas de disfuncin: anterior, media y posterior.
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De forma general, las disfunciones de la zona anterior determinan incontinencia urinaria de esfuerzo, en cuanto defectos posteriores causan, ms frecuentemente, alteraciones del vaciamiento vesical. Sntomas como polaquiuria, urgencia y nocturia pueden ocurrir en ambas situaciones. La presencia de un defecto puede no presentar significado clnico, en ocurrencia de mecanismos compensatorios especficos que pueden estar presentes en una determinada paciente.
En ese defecto se observa distensin de la porcin suburetral de la pared vaginal. Puede ser investigado a travs del pinzamiento de pared vaginal, que resulta en disminucin o desaparicin de prdida urinaria durante solicitud de esfuerzo abdominal (Fig. 10). Esa alteracin se asocia, frecuentemente a la distensin de los ligamentos pubouretrales o mismo a la avulsin de su insercin vaginal, que determina desajuste del equilibrio entre la tensin aplicada anteriormente y posteriormente, con predominancia de la tensin aplicada en direccin posterior por el plato del elevador y por el msculo longitudinal del ano en relacin a la tensin anterior del msculo pubococcgeo. Habitualmente, en esa situacin, la prdida urinaria ocurre a los mnimos esfuerzos y podr ser tanto mayor cuanto menor es el efecto de sello mucoso que depende directamente de las condiciones trficas vaginales. Frecuentemente, se verifica el empeoramiento de la prdida despus de la insercin de un espculo apoyado sobre la pared vaginal posterior con discreta traccin en direccin al fornix posterior de la vagina, porque el estiramiento vaginal posterior determina la disminucin adicional del soporte suburetral en esa situacin.
Figura 11 B. Demostracin de la distensin de ligamentos pubouretrales. Despus de la reduccin de la tensin, la fuga de orina debe ser observada una vez ms.
UROFISIOTERAPIA / Mdulo I. Conceptos y diagnsticos
Aplicaciones clnicas de la Teora Integral de la Continencia
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Figura 13. Test de distensin de elementos de soporte de pice vaginal. Habitualmente esa maniobra determina disminucin de prdida urinaria cuando se realiza conjuntamente con la maniobra de Valsalva. La paciente podr referir, adems, disminucin de deseo miccional y plvica, caso presente.
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Como cualquier otro rgano, la vagina se encuentra sujeta a las alteraciones del envejecimiento, que determina prdida de su elasticidad y vitalidad. Puede, an, sufrir lesiones que ocurren en el perodo expulsivo del parto, resultando en herniaciones. En ese contexto, las razones para el fracaso quirrgico del tratamiento de la incontinencia urinaria y de los prolapsos urogenitales pueden ocurrir por varios factores: (a) alteraciones vaginales relacionadas a la hipoestrogemenia; (b) distensin de la porcin suburetral y del fornix posterior; (c) alteraciones fibrticas resultantes de procedimentos repetidos; (d) compromiso de la adherencia de naturaleza colgena entre la vagina y el msculo pubococcgeo. La resistencia del tejido de la vagina disminuye naturalmente durante el envejecimiento y la excisin y estiramientos quirrgicos contribuyen an ms para su deterioro funcional. As, se recomienda evitar cualquier exresis innecesaria de tejido vaginal. Retazos vaginales desepitelizados (o en lo cuales el epitelio fue eletrocauterizado) pueden, an, ser tiles en el refuerzo fascial perineal, sea durante las colporrafias posteriores (Bridge Technique) o en el reparo de la fascia pubocervical, denotando la importancia de la preservacin del tejido vaginal. La elasticidad vaginal acumula energa potencial resultante de las tensiones aplicadas sobre ella por los ligamentos y msculos del piso plvico. Tal energa tendr que ser redistribuida en el caso que una porcin de la vagina sea removida, aumentando el riesgo de dehiscencias en el perodo pos-operatorio inmediato y de disfunciones del piso plvico ms tardiamente, especialmente cuando es sometida al estres presrico, como en la tos o durante las relaciones sexuales. Lo mismo cuando la tensin vaginal es adecuada durante el procedimento quirrgico, podr haber deterioro pos-operatorio, resultante de las alteraciones viscoelsticas del tejido conjuntivo vaginal.
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4.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos al Prof. Peter Petros por los conceptos, entrenamientos y parte del material didctico.
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DEFINICIN
El estudio urodinmico, tambin conocido simplemente como urodinamia, consiste en uno de los mtodos diagnsticos ms utilizados para el estudio funcional del tracto urinario medio e inferior, con mayor alcance y precisin del conjunto antomofuncional comprendido por la vejiga, uretra y piso plvico. Abarca varios exmenes o pruebas para el estudio de las fases de llenado y vaciamiento vesical y la accin de las estructuras circunvicinas, de la musculatura plvica y ligamentos, uretra prosttica y vas neuronales perifricas. Las pruebas bsicas incluyen la flujometra libre, cistometra de llenado y estudio miccional. Recursos adicionales como la eletroneuromiografa e imgenes (videourodinamia) pueden complementar las pruebas bsicas y tienen indicaciones ms restrictas en la prctica clnica.
EQUIPAMIENTO BSICO
Una manera fcil de entender el estudio urodinmico, que ya fue considerado un rompecabezas en la Urologa, es conocer la tecnologa simple que existe en su ejecucin. Eso es bastante fcil en los das actuales de gran difusin e inclusin en el mundo tecnolgico. El equipamiento bsico para la realizacin de la prueba urodinmica habitual en la prctica clnica incluye:
Componentes principales: