Lipoma Dessy Harlani / 406117061 I.

IDENTITAS PASIEN : Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Perkawinan Agama No. RM Tanggal masuk II. ANAMNESIS Tanggal : 26 Oktober 2013 pukul 13.00 : Ny. M : 56 tahun : Perempuan : Jati Rejo : Buruh : SD : Menikah : Islam : 665070 : 25 Oktober 2013

Keluhan utama: Benjolan pada punggung sebelah kanan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli RSUD Kudus dengan keluhan benjolan di punggung sebelah kanan. Benjolan timbul sekitar 2 tahun lalu. Pada awalnya bejolan hanya kecil sebesar

Kepaniteraan klinik ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 26 Agustus 2013 02 November 2013

Lipoma Dessy Harlani / 406117061 kelereng namun makin lama semakin besar hingga sebesar kepalan tangan. Benjolan tidak pernah terasa nyeri, tidak gatal, lunak dan dapat digerakan. Warna benjolan sewarna dengan kulit sekitar. Tidak terdapat bintik pada puncak benjolan. Pasien mengatakan tidak ada benjolan di tempat lain dan menyangkal pernah mengalami keluhan yang sama dengan saat ini. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa Riwayat penurunan berat badan Riwayat Penyakit Darah tinggi Riwayat Kencing Manis Riwayat Trauma daerah punggung Riwayat Alergi Riwayat Asma Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit yang sama pada keluarga (-) Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai buruh Biaya perawatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan ekonomi : kurang. III. PEMERIKSAAN FISIK (26 Oktober 2013 Pk 13.15) PEMERIKSAAN UMUM o Keadaan Umum o Kesadaran o Tanda Vital : Baik : Compos Mentis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kepaniteraan klinik ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 26 Agustus 2013 02 November 2013

Lipoma Dessy Harlani / 406117061 Tekanan darah Nadi Suhu Frekuensi nafas : 120/70 mmHg : 80 x/menit, reguler, isi cukup : 36,5C : 20 x/menit

PEMERIKSAAN SISTEM Kepala : Normocephale, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+ Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-/-) Hidung : Bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Mulut : Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding faring hiperemis (-) Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax I. Cor I : Pulsasi ictus cordis tak tampak :

Kepaniteraan klinik ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 26 Agustus 2013 02 November 2013

Lipoma Dessy Harlani / 406117061 Pa Pe : : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di MCL sinistra Batas kanan jantung Batas atas jantung Batas kiri jantung Au II. Pulmo I : Simetris dalam diam dan pergerakkan, tidak tampak retraksi pada sela intercostal Pa Pe Au Abdomen I : Perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltis usus (-). A P : Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan/ massa suprapubik (-), hepar dan lien tidak membesar, ginjal tidak teraba. P : Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-). : : : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat Sonor seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) : : ICS V PSL dextra : ICS III PSL sinistra : ICS V MCL sinistra

BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Kepaniteraan klinik ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 26 Agustus 2013 02 November 2013

Lipoma Dessy Harlani / 406117061 Ekstremitas Tulang belakang Kulit : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2 : Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) : Sawo matang, ikterik (-), pucat (-)

PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS Regio punggung kanan I : Tampak benjolan berbentuk bulat, dengan diameter + 6cm, pungta (-) warna kulit sama dengan sekitar Pa IV. ASSESSMENT Diagnosa Kerja : Lipoma : benjolan berbatas tegas, mobile, lunak, nyeri tekan (-)

Diagnosa Banding : o Kista ateroma o Abses punggung V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (25 Oktober 2013) Laboratorium

PEMERIKSAAN WBC RBC HGB

HASIL 8.8 4.56 12.9

SATUAN 103/mm3 106/mm3 gr/dL

NORMAL 3.5 10.0 3.80 5.80 11.0 16.5

Kepaniteraan klinik ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 26 Agustus 2013 02 November 2013

Lipoma Dessy Harlani / 406117061 HCT PLT PCT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW % Lym % Mon % Gra Lym Mon Gra CT BT 39,7 280 .182 92 28.6 32.3 14.1 6.5 13.2 36.5 10.2 67.0 3.2 0.8 4.8 % 103/mm3 % m Pg g/dl % m3 % % % % 103 /mm3 103 /mm3 103 /mm3 4 0 2 0 35.0 50.0 150 350 .100 - .500 380-97 26.5-33.5 31.5-35.0 10.0-15.0 6.5-11 10.0-18.0 17.0-48.0 4.0-10.0 43.0-76.0 1.2-3.2 0.3-0.8 1.2 -6.8

VI.

RESUME Pasien wanita 56 tahun dengan keluhan benjolan di punggung sebelah kanan. Benjolan timbul sekitar 2 tahun lalu. Benjolan semakin membesar hingga seukuran kepalan tangan. Benjolan tidak nyeri, tidak gatal, lunak dan dapat digerakan. Warna benjolan sewarna dengan kulit sekitar. Bintik pada puncak benjolan (-). Benjolan di tempat lain (-) dan riwayat keluhan yang sama (-). Pemeriksaan status lokalis : Regio punggung kanan

Kepaniteraan klinik ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 26 Agustus 2013 02 November 2013

Lipoma Dessy Harlani / 406117061 I : Tampak benjolan berbentuk bulat, dengan diameter + 6cm, pungta (-) warna kulit sama dengan sekitar Pa : benjolan berbatas tegas, mobile, lunak, nyeri tekan (-)

VII. PENATALAKSANAAN
Terapi operatif : ekstirpasi lipoma Terapi post operatif: o o Cefotaxim 2 x1 gr Ketorolac 3 x 30mg

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

Kepaniteraan klinik ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 26 Agustus 2013 02 November 2013