TRAUMA

Ankle fractures
Aleksandar Lesic, Marko Bumbasirevic
Institute for Orthopaedic Surgery and Traumatology, School of Medicine, Visfegradska 26, 11000 elgrade, Ser!ia and Montenegro

Kata Kunci : Fraktur Ankle; Pengobatan; Komplikasi; Prognosis Rangkuman Injuri ankle, terutama fraktur maleolus, cukup sering terjadi. Outcome penanganannya tergantung pada identifikasi mekanisme injuri yang benar dan realignment fraktur ankle dengan fiksasi yang sesuai. Diagnosis fraktur ankle dapat ditegakkan pada pemeriksaan radiologis a al dan jika !anya ada satu bagian yang pata! pada ankle mortice, tanpa displacement yang signifikan, maka bisa ditangani dengan terapi non operatif. Double break ankle mortice ring yang disertai dengan displacement dan kerusakan tibiofibular memerlukan open reduction dan fi"asi internal. Apapun teknik yang digunakan sebaiknya memberikan fiksasi yang stabil dan kongruensi sempurna pada ankle joint mortice dan se!arusnya diikuti dengan mobilisasi a al. Pronasi atau Fraktur ankle tipe #eber $ dan fraktur pilon dikaitkan dengan skor outcome yang lebi! renda! sementara itu fraktur supinasi%e&ersi pada klasifikasi 'auge% (ansen ditandai dengan displacement dan komplikasi yang lebi! sedikit. Sejarah Fraktur ankle didefinisikan ole! )ir Per&ical Pott pada ta!un *+,-, sebagai fraktur fibula yang disertai dengan kerusakan deltoid.* Fraktur bimaleolus didefinisikan ole! Dupuytren pada ta!un *-*. sebagai fraktur ankle tipe supinasi%e&ersi. /aison%neu&e pada ta!un *-01 menjelaskan adanya fraktur spiral pada bagian proksimal fibula, yang disebabkan ole! rotasi eksternal. 2illau" pada ta!un *-+3 menemukan terjadinya fraktur a&ulse dari insersi tibia ke anterior tibiofibular ligament. )emuanya ini menjadi eponym tipe tertentu dari fraktur ankle.3 Penanganan dan biomekanika fraktur ankle masi! menjadi masala!, alaupun tela! ada berbagai publikasi klasifikasi dan makala!. 2ujuan ak!ir penanganan fraktur ankle adala! memperole! posisi anatomi ankle mortice dan ankle joint yang stabil,

mobile, dan bebas nyeri. Injuri ankle sangat sering terjadi dan bisa melibatkan struktur tulang serta ligament.4 2ingkat kepara!an trauma ber&ariasi dari ankle sprain sampai unstable bi5trimalleolar fracture, pilon, dan open ankle fractures5 dislocations. Ankle merupakan modified !inge joint yang terdiri dari tiga tulang 6tibia, fibula, dan talus7, serta ligamen%ligamen yang mempersatukan tulang%tulang tersebut.0 )tabilitas talocrural ankle joint ditentukan ole! elemen osseus dan ligament yang kuat. 'ateral collateral ligament terdiri dari tiga komponen8 anterior talofibular ligament 6A2F'7, calcaneofibular ligament 6$F'7, dan posterior talofibular ligament 6P2F'7, sementara itu medial deltoid ligament terdiri dari bagian superficial dan profundus 6bagian yang lebi! kuat7 yang merupakan medial stabili9ers ankle joint.: ;jung distal fibula berada di tibial groo&e, diperkuat ole! tibiofibular ligament dan diberi nama syndesmosis. <agian yang kompleks ini terdiri dari sekelompok ligament = anteroinferior dan posteroinferior tibiofibular ligament dan yang paling kuat, interosseus ligament yang merupakan bagian interosseus membrane yang paling tebal.3,0 Di sekitar ankle joint ada ** tendon dan elemen neuro&askulernya. , 2idak ada perlekatan otot atau acti&e stabili9ers, se!ingga stabilitas sendi !anya tergantung pada struktur konfigurasi tulang dan capsuloligament. Biomekanika 'igament dan tendon yang berada di sekitar ankle joint memperkuat stabilitas sendi demikian pula coupled motion pada sagital plane dan lebi! sedikit pada frontal plane. Pergerakan ankle memiliki rentang antara *:1 sampai dengan 431 dorsifle"ion sampai *:%411 plantarfle"ion.+ ;ntuk langka! normal !anya diperlukan *11 dorsifle"ion dan 311 plantarfle"ion.- >uga ada beberapa pergerakan fibula pada bagian distal tibiofibular joint.. Ankle merupakan eig!t bearing joint 6sendi yang digunakan untuk menyangga berat badan7 yang dapat mena!an beban sampai dengan lima kali lipat berat badan selama berjalan dan berlari.: Fibula bisa mena!an seperenam berat badan. Fungsi ankle tergantung pada pemeli!araan !ubungan anatomi yang normal antara semua elemen ini, terutama integritas syndemosis.

Dengan demikian, ankle injuries yang menurunkan tibiotalar contact area akan menyebabkan peningkatan contact pressure, rasa nyeri pada sendi, dan meningkatkan degenerasi.*1 (al ini sering dijumpai pada syndemotic dan bipolar injuries, dengan talar displacement dimana ankle joint inkongruen dan rentan ter!adap terjadinya peruba!an art!ritis tanpa penanganan yang adekuat. Peran struktur ankle yang berbeda tela! diteliti secara luas dan kesimpulannya primary stabili9er pada ankle joint adala! lateral fibular comple" dan talus. ** 2ibiofibular dysfunction menyebabkan talar displacement yang !ebat dan ber!ubungan dengan peruba!an degeneratif.*3 Ankle ligament injuries sering terjadi 6terutama anterior talofibular ligament7 dan jika terjadi bersamaan dengan fraktur ankle, maka aktu penyembu!an akan menjadi aktu yang lama setela! lebi! lama. Dengan demikian, jika nyeri tetap ada untuk

terjadinya penyembu!an fraktur, maka !al ini mungkin terjadi akibat instabilitas sendi, reacti&e synositis atau kompresi saraf. Ankle injuries yang samar%samar 6!ampir tidak terli!at secara radiografi7 seperti fraktur osteoc!ondral atau c!ondral bisa menimbulkan rasa nyeri. /aka dalam !al ini disarankan untuk melakukan magnetic resonance imaging 6/?I7. Klasifikasi Dengan adanya penelitian mengenai fraktur ankle selama beberapa dekade, maka ada banyak klasifikasi yang melibatkan mekanisme injuri dan pola fraktur. Klasifikasi yang paling sering digunakan adala! 'auge%(ansen dan #eber.*4 Klasifikasi #eber lebi! muda! digunakan secara klinis, namun terlalu seder!ana se!ingga tidak bisa menjelaskan mekanisme injuri5fraktur ankle yang kompleks. Kombinasi kedua klasifikasi ini lebi! disukai karena a!li beda! akan bisa menetapkan !ubungan antara radiografi fraktur, mekanisme injuri dan metode penanganan yang optimal. Klasifikasi Lauge Hansen )aat ini, klasifikasi yang paling bisa diterima adala! yang dibuat ole! 'auge% (ansen pada ta!un *.0-. Klasifikasi ini dibuat berdasarkan percobaan, gambaran klinis dan radiografi dan menunjukkan ba! a tipe fraktur tergantung pada posisi foot dan ara!

gaya saat terjadinya injuri.*0%*+ Pema!aman klasifikasi 'auge%(ansen merupakan dasar bagi penanganan fraktur ankle secara rasional. Istila! klasifikasi 'auge%(ansen, yang dibuat berdasarkan penelitian dengan menggunakan cada&er, saat ini dimodifikasi untuk alasan semantik. @&ersi foot diuba! dengan istila! e"ternal rotation, yang menekankan mekanisme utama fraktur ankle berupa rotasi yang berlebi!an dan posisi talus pada ankle mortice, pada saat injury. *- Ada lima kelompok utama fraktur ankle 6table *7.

Klasifikasi Danis-Weber Klasifikasi Danis%#eber dibuat berdasarkan tingkat fraktur lateral5fibula, tingkat kerusakan syndesmosis tibiofibular, dan kemungkinan instabilitas talus 6ankle7.*. <erdasarkan system Danis%#eber, setiap tipe fraktur bisa di!ubungkan dengan tipe injuri yang sesuai dengan klasifikasi 'auge%(ansen 62abel 37.

Pada fraktur tipe A, terjadi fraktur fibula trans&ersal di ba a! joint line, dengan syndemosis yang intak, dan fraktur tipe ini ber!ubungan dengan fraktur supinasi%aduksi 'auge%(ansen. Fraktur tipe < berupa fraktur pada tingkat ankle joint line, disertai dengan partial syndemosis injury. Fraktur ini sesuai dengan supination%e&ersion injury pada klasifikasi 'auge%(ansen. 2ipe $ merupakan fraktur fibula di bagian proksimal tibiofibular joint yang ber!ubungan dengan kerusakan syndesnmosis. Ada dua subtype fraktur yang diketa!ui8 diap!ysis 6Dupuytren7 dan proksimal 6/aisonne&ue7. Fraktur tipe ini sesuai dengan fraktur pronation%e&ersion atau pronation%abduction 'auge%(ansen. Fraktur ini memiliki instabilitas yang paling lema!. #eber mengabaikan bagian medial ankle joint dan menekankan syndemosis fibula dan tibiofibular. )egi penting klasifikasi apapun tergantung pada kemampuannya untuk dipraktekkan secara klinis. (arus ditunjukkan struktur mana yang mengalami kerusakan dan bagian mana yang !arus diperbaiki, ba!kan pada A%ray 6lesi ligament7. Bang tidak bole! dilupakan adala! ankle sprain yang merupakan injuri yang paling sering ditemukan pada ankle, namun injuri ini tidak diba!as pada artikel mengenai fraktur ankle. )ebagian besar ankle sprain terjadi akibat foot in&ersion dan injuri terletak pada lateral ligament comple". )ebagian besar ankle sprain, termasuk grade III, bisa ditangani dengan gips 6cast immobili9ation7. E i!emiologi @"ternal%rotation 6e&ersion7 fractures adala! fraktur yang paling sering terjadi,:,*0,31,3* sementara itu fraktur pronation%dorsifle"ion 6pilon7 jarang terjadi 47. 62abel alaupun bagian tersebut tidak terli!at

Diagnosis Diagnosis fraktur ankle ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan gambaran radiologis. Pada anamnesis !arus ditanyakan mengenai mekanisme injuri, keadaan medis sebelumnya, dan kegiatan fisik 6kebutu!an fungsional pergerakan ankle7 yang merupakan faktor yang paling penting untuk mengambil keputusan metode penanganan apa yang akan diambil. /ekanisme injuri yang paling sering pada sebagian besar kasus adala! jatu! 6,,C kasus pada penelitian kami7.3*,33 Pemeriksaan fisik mengidentifikasi kasus urgen, open fractures, gangguan neuro&askuler, dan tanda%tanda terdapatnya sindrom kompartemen. Dyeri tekan lokal dan stabilitas ankle se!arusnya diperiksa. Eambaran radiologis penting untuk menentukan struktur mana yang mengalami injuri, dan menentukan rencana terapi, konfirmasi kualitas reduction dan e&aluasi !asil penanganan. Pemeriksaan A%ray a al meliputi tiga proyeksi8 anterior%posterior, lateral, dan mortice &ie dengan posisi foot internal rotation *: 1. Kadang%kadang diperlukan penekanan gambaran radiografi untuk mencari instabilitas lateral atau medial. 2!ree dimensional computed tomograp!y 64D$27 berguna untuk fraktur pilon. 34 /?I juga berguna untuk mendeteksi lesi ankle c!ondral, tendon atau ligamen. Pada pemeriksaan radiografi, perlu die&aluasi beberapa parameter berikut ini untuk menilai integritas tibiofibular dan ankle alignment84,:,30%3, *. medial joint space kurang dari 0 mm, dengan talar tilt kurang dari 3 mm 6pada mortice &ie 7 3. interosseus clear space kurang dari : mm 6$!aput clear space7

4. o&erlap antara anterior tibial tubercle dan fibula minimal *1 mm 0. talocrural angle 6normal -41 F 017 :. talar tilt 611, dengan toleransi perbedaan :1 antara dua ankle joint7 ,. tibiotalar line pada radiografi lateral dan AP !arus mele ati bagian tenga! tibia dan pertenga!an talus. +. setela! reduction, !asilnya die&aluasi dengan menggunakan control A ray dan !asil yang bisa diterima adala! residual displacement sampai dengan 3 mm, terutama untuk panjang fibula dan sampai dengan 1,: mm untuk talar displacement.3+,3)elama follo up, se!arusnya dicatat mengenai peruba!an art!ritis secara radiologis. Outcome !asil !arus dinilai secara kuantitatif dan disajikan dengan menggunakan sistem skor. #alaupun ada beberapa sistem skor yang digunakan, kami memiliki pengalaman yang baik dengan sistem Petrone yang menge&aluasi tiga kelompok skor83. klinis 6*11 poin7, radiological reduction 64: poin7, dan skor art!ritis 6*: poin7. )kor ini lebi! disukai penggunaannya dengan pertimbangan clinical outcome 6subyektif dan obyektif7 yang menyatakan ba! a gambaran radiologis yang buruk bisa diterima jika pasien merasa lebi! baik. #alaupun demikian, aturannya adala! gambaran klinis ber!ubungan dengan gambaran radiologis dan obser&asi ada tidaknya art!ritis. "enanganan Penanganan fraktur ankle bisa secara konser&atif maupun operatif dan tergantung pada tipe fraktur, keadaan sirkulasi dan kondisi kulit, kondisi umum pasien dan kemungkinan ada tidaknya berbagai komplikasi. Aturan5pedoman yang penting dalam penanganan fraktur ankle adala! sebagai berikut8:,, a7 fraktur dan fraktur5dislokasi sebaiknya direduksi secepat mungkin pada korban 6pasien7 karena gross displacement bisa menyebabkan gangguan sirkulasi perifer, neuropra"ia, dan isc!emic loss of skin. b7 )emua permukaan articular !arus direkonstruksi secara anatomis, karena inkongruen bisa menyebabkan post traumatic art!ritis

c7 ?eduksi fraktur !arus diperta!ankan selama periode penyembu!an, namun e"ternal cast immobili9ation 6gips7 yang berlebi!an memiliki efek yang sangat buruk ter!adap cartilago d7 Pergerakan ankle se!arusnya dimulai pada saat a al untuk mencega! dan meminimalkan efek imobilisasi yang tidak diinginkan misalnya atropi, kontraktur, perlekatan syno&ium, degenerasi cartilago, dan peruba!an &askuler yang disertai dengan edema.41 Apaka! penanganan fraktur ankle dilakukan secara open ataupun closed, keber!asilan penanganan juga tergantung pada keadaan dan penanganan soft tissue serta kulit. Abrasi yang terjadi dalam periode *3%*0 jam bisa menunda pembeda!an secara signifikan, sementara itu ketegangan 6tension7 pada betis dan peningkatan nyeri saat passi&e stretc!ing se!arusnya dicurigai ole! a!li beda! sebagai compartment syndrome pada ankle dan foot. "enanganan non o eratif #s o eratif untuk fraktur ankle "enanganan non o eratif <eberapa penelitian menyatakan ba! a closed reduction dengan cast immobili9ation se!arusnya ditujukan untuk fraktur yang stabil, non displaced, anatomically reduced fractured dan untuk para pasien dengan kondisi medis yang buruk. Di sisi lain, fraktur yang tidak stabil atau fraktur yang disertai dengan displacement se!arusnya ditangani dengan jalan pembeda!an.4*%4, Pada closed reduction fraktur ankle, reduction dilakukan dengan membalik mekanisme injuri.4+ (al ini se!arusnya dilakukan dengan menggunakan anestesi umum atau spinal dengan posisi knee in fle"ion dan lo er leg dropped do n 6menggantung7 pada ujung meja. Dengan posisi ini, maka proses reduksi akan dipermuda! dengan bantuan gaya gra&itasi. >ika ada pembengkakan dan kemungkinan untuk terjadinya redisplacement, maka sebaiknya diambil A%ray yang kedua dalam aktu 0- jam, tuju! !ari, dan empatbelas !ari serta setiap dua minggu kemudian. >ika edema berkurang, maka reduction gagal, dan pembeda!an segera se!arusnya dilakukan, serta !al ini akan memberikan !asil yang sempurna.: Abo&e knee plaster dipasang pada posisi knee fleksi *: 1. )etela! tiga sampai

dengan empat minggu,4- dipasang belo knee plaster cast. 2ergantung pada penilaian a!li beda! mengenai instabilitas ankle, maka pasien diperbole!kan 6unites7 dalam aktu *3%*, minggu. "enanganan o eratif Prinsip utama di dalam penanganan fraktur ankle adala! stabilisasi ankle ring. Displaced ankle fractures bisa ditangani dengan open reduction jika anatomic reduction tidak bisa dilakukan secara closed atau jika tidak mungkin untuk memperta!ankan reduction. Indikasi open reduction and internal fi"ation adala! displaced unstable fractures, terutama jika terjadi talar sublu"ation, ba!kan pada pasien yang berusia lanjut.4. Kontraindikasi open reduction and internal fi"ation adala! infeksi, paraplegia 6imobilitas pasien7, orang usia lanjut, dan pasien dengan kegiatan yang berisiko untuk mengalami multiple injury., #aktu pembeda!an penting karena fase pembengkakan dan inflamasi fraktur akan mempengaru!i outcome. ;ntuk kasus ini lebi! disukai jika dilakukan pembeda!an pada saat a al.01 )etela! 3* !ari, anatomic reduction sering kali tidak mungkin dicapai dan penundaan pembeda!an dalam outcome yang buruk.0* Outcome setela! penanganan operatif atau non operatif 6berdasarkan Pug!:7 disajikan pada tabel 0 6dinyatakan dalam bentuk persentase !asil yang baik atau sempurna7. aktu lebi! dari 4 minggu akan menyebabkan eig!t bear dengan alking cast setela! tiga sampai dengan empat minggu. Fraktur normalnya menyambung

Pada fraktur tipe supination%e&ersion 6#eber tipe A7, tidak ada perbedaan besar antara penanganan operatif dan non operatif, namun untuk fraktur tipe pronation 6tipe $7, outcome lebi! baik pada kelompok operatif. (asil penanganan fraktur ankle menunjukkan ba! a !asil yang paling buruk, setela! penanganan non operatif, ditemukan pada kelompok $ 6injuri tipe pronation%e&ersion dan pronation abduction7 Pada penelitian kami, sebagian besar fraktur tipe pronation ditangani secara pembeda!an, sementara itu fraktur tipe A 6)@7 bisa ditangani secara baik dengan closed reduction and cast immobili9ation.:,3*,3: Dari sudut pandang pembeda!an, penting sekali untuk menjelaskan prinsip utama penanganan operatif untuk tipe fraktur tertentu 6dari open ankle fractures sampai mono%, bi%, dan trimalleolar fractures serta pilon fractures7. Open ankle fractures merupakan injuri yang berat, sering kali disertai dengan kontaminasi. Penanganan open ankle fractures se!arusnya dilakukan berdasarkan prinsip yang ditetapkan pada ta!un *.+, ole! Eustillo dan Anderson.03 /ereka mengklasifikasikan open fractures menjadi tiga tipe berdasarkan kerusakan soft tissue dan kontaminasi. 2ipe I = luka bersi! = laserasi kurang dari * cm 2ipe II = laserasi G * cm tapi tanpa kerusakan soft tissue yang luas, skin flaps ataupun a&ulsion. 2ipe IIIa = laserasi soft tissue atau flaps yang luas namun tulang masi! tertutup soft tissue 2ipe IIIb = laserasi soft tissue atau flaps yang luas sampai keli!atan bagian tulangnya. 2ipe IIIc = open fracture disertai dengan &ascular injury yang memerlukan pembeda!an. Pada saat pemeriksaan a al, se!arusnya dilakukan kultur dengan ba!an ound s ab, luka sebaiknya ditutup, dan diberikan profilaksis tetanus serta antibiotic. Pada fraktur tipe II dan III juga diberikan aminoglikosida. Penanganan pembeda!an pada open ankle fractures dilakukan dalam tiga ta!apan.04 i. ii. iii. Irigasi dan debridemen luka Fiksasi internal atau eksternal pada fraktur @&aluasi soft tissue dan penutupan defek kulit

*1

Penutupan luka ditunda dalam

aktu 0- = +3 jam setela! debridemen a al.

#aktu yang sebenarnya untuk penutupan luka secara definiti&e tergantung pada keadaan luka. Penutupan kapsul merupakan !al yang penting, sementara itu kulit bisa ditutup kemudian.00,0: <eberapa a!li menyarankan untuk melakukan internal fi"ation pada saat a al, namun pada grade II dan III lebi! baik menggunakan e"ternal fi"ation dan kulit ditutup pada saat a al 6gambar *a dan b7. Defek soft tissue sulit ditutup namun bisa digunakan rotational or free muscle flaps. #alaupun tela! diberikan profilaksis, angka kejadian infeksi sangat tinggi8 3C pada grade III.03 grade I, ,C pada grade II dan 41C pada

'ateral malleolar fractures8 fraktur ini bias terjadi tanpa disertai dengan fraktur yang lainnya namun paling sering di!ubungkan dengan bimalleolar and trimalleolar ankle fractures. /inimal displacement, yaitu kurang dari 3 mm, memberikan outcome yang baik5sempurna setela! dilakukan penanganan konser&atif.3- Pada displaced fractures, diindikasikan untuk penanganan operatif. Konfigurasi fraktur menentukan tipe alat fiksasi yang digunakan. One t!ird tubular plates bias ditempatkan di bagian lateral 6gambar 37 dengan atau tanpa interfragmentary scre s atau jika ada fraktur oblik yang berukuran kecil maka bisa digunakan posterior antigrade plate.0,

**

<eberapa a!li lebi! suka menggunakan tension

iring fi"ation untuk fragmen

distal fibula yang berukuran kecil, namun jika terjadi displacement yang lebi! lebar pada fraktur tipe ini maka bisa digunakan one t!ird tubular plate, yang ditempatkan di bagian permukaan lateral maupun posterolateral fibula. (al ini terutama diindikasikan pada tulang yang tela! mengalami osteoporosis.0+ >uga tela! digunakan intramedullary rods. $edel menyarankan penggunaan non rigid fi"ation disertai dengan minimal fi"ation de&ice 6gambar 47.

)ekarang, alat semacam ini tidak digunakan secara luas lagi karena tidak dapat mengontrol rotasi fibula dan bisa menyebabkan malunion, namun beberapa a!li masi! menyarakan penggunaannya.0-

*3

Isolated medial malleolar fractures8 $!apman dan Duney menemukan sedikit bukti untuk membenarkan penggunaan fiksasi internal pada undisplaced medial malleolar fractures. #alaupun demikian, mereka merekomendasikan penggunaan fiksasi untuk displaced fractures pada medial malleolus karena anatomic reduction ujung medial ankle joint merupakan !al yang penting. Demikian pula, karena bagian anteromedial kapsul sendi diinsisi, maka ca&itas sendi dicuci dan fragmen%fragmen kecil diperta!ankan. /edial malleolus selanjutnya difiksasi dengan menggunakan rigid internal fi"ation system yang terdiri dari dua cannulated malleolar 0 mm scre s atau 0,: mm malleolar scre 6gambar 07.

Pada kasus fragmen yang berukuran kecil, atau tulang yang mengalami osteoporosis, maka tension ire construct mungkin merupakan metode yang lebi! nyaman 6gambar 47. Ak!ir%ak!ir ini, malleolar fractures tela! difiksasi dengan menggunakan biodegradable scre s.0.,:1

*4

?obekan deltoid ligament8 kondisi ini jarang terjadi secara tersendiri, namun lebi! sering di!ubungkan dengan fraktur fibula 6se!ingga diberi nama bimalleolar eHui&alent7. Bablon menyatakan ba! a injuri deltoid saja tidak menyebabkan instabilitas ankle dan tidak perlu di%repair. <imalleolar fractures8 keputusan penanganan dibuat berdasarkan kebutu!an indi&idu, risiko, dan akseptabilitas radiografi post reduksi. $losed reduction bisa dilakukan terutama pada pasien berusia lanjut dengan fraktur supinasi%e&ersi. Damun pada pasien yang berusia lebi! muda dengan supination%abduction and pronation% e&ersion type of fractures, metode operasi lebi! disukai.3* 'ateral malleolus merupakan kuncinya dan penting distabilisasi da!ulu untuk mencega! lateral talar sublu"ation, selanjutnya diakukan fiksasi pada sisi medial. >ika tidak, maka pemendekan dan rotasi fibula bisa menyebabkan peningkatan contact pressure,*1 dan terjadinya art!ritis pada saat a al kadang%kadang memerlukan fusi ankle. ?eduksi fraktur diperkuat dengan lima sampai dengan enam semitubular plate yang ditempatkan pada ujung posterolateral fibula. Kadang%kadang bagian dital plate !arus dibengkokkan. Pada !ig! fibular fracture dua scre s. 2rimalleolar fractures8 2rimalleolar fractures meliputi bimalleolar fracture yang disertai dengan fraktur posterior lip tibia. Fragmen ini memiliki ukuran yang ber&ariasi dan penanganannya tergantung pada ukuran posterior malleolar fragment. :* ;ntungnya fragmen ini berukuran kecil pada sebagian besar kasus, dan sering kali, dengan reduksi lateral malleolus, fragmen posterior bisa dikembalikan ke posisi yang bisa diterima. Damun jika fragmen posterior melibatkan lebi! dari 3:C reduksi permukaan sendi, maka direkomendasikan untuk melakukan fiksasi internal 6Eambar :a, b, dan c7 untuk mencega! subluksasi talus ke posterior 6instabilitas anterior7 dan art!ritis post traumatik. it! comminution, I$%D$P plate yang lebi! kuat diperlukan untuk meningkatkan stabilitas. /edial malleolus difiksasi dengan

*0

2ibiofibular disruption 6injuries of t!e tibifibular syndesmosis78 sebagian besar pronation%e&ersion fractures dengan !ig! fibular fracture 64%0 cm di atas joint line7 diklasifikasikan unstable dan syndesmosisnya !arus distabilkan :3,:0 untuk mencega! pelebaran ankle dan peruba!an menjadi art!ritis selanjutnya. )tabilitas fibula !arus die&aluasi intraoperatif, secara manual dan radiografi. Pada kasus syndesmosis disruption, fibula !arus direduksi dan ditransfiksasi menggunakan transfi"ion scre atau pada kasus comminution atau osteoporotic bone, scre ditempatkan pada semitubular plate 6Eambar ,7.

*:

2ransfi"ion scre

!arus ditempatkan sekitar 3 cm di atas joint line di bagian posterior

dan superior supaya bisa mele ati tibia. )ebelum ImengencangkanJ 6memperkuat7 syndesmosis scre , semua elemen fraktur ankle !arus distabilkan dengan posisi ankle .1 1 karena posisi ini memberikan gerakan ankle yang paling penu! 6sempurna7. /asi! ada beberapa kontro&ersi seperti misalnya berapa cortices yang digunakan dan dia mengangkat syndesmotic scre setela! 4 bulan. Pada kasus neglected tibiofibular disruption, bisa dilakukan fibular osteotomy di bagian proksimal joint line. Fragmen distal ditarik ke ara! distal dengan internal rotation. Ditamba!kan bone graft dan difiksasi dengan plate. Pasien berjalan menggunakan brace atau alking cast selama empat sampai dengan enam minggu dan setela! cast diangkat, Posterior tibial lip fracture8 fraktur ini jarang terjadi secara tersendiri. >uga dikenal dengan nama posterior t!ird malleolus fracture. A&ulsion fractures dan fraktur yang melibatkan lebi! dari 3:C permukaan sendi memerlukan penanganan operasi.-,31 )etela! reduksi melalui posterior approac!, fragmen posterior difiksasi secara temporer dengan K% ires dan kontrol A%ray, cannulated scre ditempatkan dari anterior ke posterior.:: Anterior tibial lip fracture8 lebi! jarang terjadi dibandingkan dengan posterior tibial lip fracture. <isa dibagi ke dalam tiga bentuk8 yang pertama adala! a&ulsion maka terapi fisik dimulai. Pasien !arus membatasi akti&itasnya selama 4 bulan. setela! , minggu. /yerson mengangkat scre %nya

*,

6berupa anterior margin a&ulsion pada anterior joint capsule7, yang kedua berupa fragmen yang lebi! kecil dari 3:C permukaan sendi dan yang ketiga adala! fraktur dengan fragmen yang lebi! besar dari 3:C. Fraktur ini disebabkan ole! benturan aksial 6a"ial blo and impaction7 dan memerlukan fiksasi internal dengan scre . Kadang%kadang, pada kasus comminution, fiksasi anterior lip fracture sulit atau ba!kan tidak mungkin dilakukan. Posterior tibial lip fracture = Pilon fractures8 istila! ini pertama kali diperkenalkan ole! Destaut pada ta!un *.**. 2ibial pilon5plafond fractures merupakan fraktur pada bagian distal tibia dengan adanya kemungkinan kerusakan permukaan sendi tibiotalar joint. Fraktur ini disebabkan ole! a"ial compression force 6!ig! energy trauma7, yang menyebabkan talus bergerak ke ara! tibia. Fraktur pada bagian distal tibia merupakan fraktur ankle yang paling berat, yang menyebabkan terjadinya kerusakan epifisis dan sendi. Klasifikasi AO pilon fractures ditegakkan berdasarkan tingkat kepara!an comminuition dan displacement. Pilon fractures paling baik dili!at dengan menggunakan t!ree dimensional computed tomograp!y 6gambar +7.34

*+

/enurut Bablon, jika pilon fracture melibatkan kurang dari 31C permukaan sendi, atau displacement% nya kurang dari 3 mm, maka bisa ditangani secara non operatif. Indikasi lainnya untuk tidak melakukan pembeda!an adala! perip!eral &ascular disease, diabetes mellitus, kerusakan kulit, paralisis comminution berat dan kondisi soft tissue yang buruk. )emua !al ini memiliki risiko tinggi terjadinya infeksi setela! dilakukan fiksasi internal.)etela! fiksasi internal klasik 6dengan prinsip AO7, angka kejadian komplikasi yang tinggi dilaporkan pada lebi! dari 01C kasus. #alaupun /iller menyarankan untuk melakukan open reduction and internal fi"ation, 2eeny melaporkan !asil yang buruk sebanyak :1C dan infeksi profundus sebanyak 3,C pada type $ pilon fractures. 4,:O&adia dan <eals:. !anya menemukan 33C !asil yang baik sampai sempurna setela! dilakukan con&entional rigid internal fi"ation dengan 2 plate dan bone graft. Komplikasinya signifikan, antara lain infeksi, !ilangnya kulit, dan amputasi. : Ole! karena itu, debridement dan e"ternal fi"ation adala! pili!an yang masuk akal. @"ternal fi"ation dilakukan pada comminution fractures dengan cara bridging pada ankle joint se!ingga terjadi rigid fi"ation pada kedua sisi fraktur dan ankle joint. Fiksasi eksternal ini !anya bersifat temporer. )ekarang ada metode dynamic joint fi"ation dengan minimal internal fi"ation yang memampukan pergerakan ankle dan meningkatkan regenerasi cartilago sendi 6gambar -7.,1,,* Kami !anya memiliki dua kasus non union atau infeksi dalam dari 3- kasus yang ada yang ditangani dengan dynamic e"ternal fi"ation pada type $ pilon fractures.,3

*-

#alaupun demikian, fiksasi eksternal mungkin !anya bersifat temporer dan bisa diikuti dengan delayed interna fi"ation dan bone grafting defek metafisis.3:,3, Ak!ir%ak!ir ini, art!troscopy ankle bisa dilakukan dalam difiksasi dengan menggunakan canulated scre atau t!in oli&e aktu 0-%+3 jam, melalui distraction dengan e"ternal fi"ator,, fragmen sendi bias dimanipulasi dan ires yang dilekatkan pada e"ternal fi"ator. Primary tibiotalar art!rodesis tampaknya tidak sesuai untuk prosedur primer pilon fracture. Penanganan kasus pilon fracture yang kronis dengan art!rosis ankle yang disertai dengan rasa nyeri adala! dengan art!rodesis atau replacement. Kom likasi Komplikasi fraktur ankle, baik ditangani secara operatif maupun non operatif, ada banyak antara lain malunion, non%union, distal tibia synostosis, infeksi, syndrome.,4 ound de!iscence, art!ritis, algodystrop!y, deep &enous t!rombosis, emboli, dan compartment

$alunion (al ini lebi! sering terjadi dibandingkan dengan non%union dan menimbulkan rasa nyeri serta art!ritis ankle joint. Penyebab utama malunion pada ankle adala! kegagalan fibular reduction dengan pemendekan dan rotasi fibula yang menyebabkan lateral talar displacement. Kadang%kadang residual talar instability bisa menyebabkan nyeri dan selanjutnya art!ritis. Ole! karena itu, sebagian besar a!li menyarankan fibular oseotomy, distal ad&ancement dan derotasi dengan bone graft and plate fi"ation. ,0 Keputusan mengenai tipe penanganan operasi mana yang akan diberikan pada kasus fibular malunion 6rekonstruksi &s fusi ankle7 tergantung pada derajat kerusakan sendi dan kebutu!an pasien itu sendiri 6gambar .a%c7.

*.

Di sisi lain, malunion medial malleolus lebi! jarang terjadi dan timbul setela! incomplete reduction. Ada penyempitan pada anterior ankle joint yang menyebabkan talus impingement pada medial malleolar margin. Pada kondisi nyeri semacam ini, osteotomi medial malleolus melalui garis fraktur a al dilakukan dengan koreksi posisi dan fiksasi. %on-union (al ini paling sering terjadi pada medial malleolus setela! closed reduction 6gambar *17. <isa bersifat asimtomatik. >ika disertai dengan rasa nyeri, tempat terjadinya non%union difiksasi memakai scre malleolus.,:,,+ atau plate. Diperlukan bone graft untuk lateral

31

&rthritis ost traumatic (al ini lebi! sering ditemukan pada gambaran radiologi dibandingkan dengan yang diperkirakan dan terjadi sekitar 41C kasus. ,- #alaupun demikian, beberapa pasien bisa mengatasi keadaan ini. Pada kasus yang lainnya jika disertai dengan rasa nyeri, maka diindikasikan untu melakukan art!rodesis atau art!roplasty 6gambar **7.

Distal tibial s'nostosis (al ini timbul setela! fraktur fibula atau neglected tibiofibular disruption. Pada tempat major soft injury terbentuk tulang baru 6gambar **7. Osifikasi !eterotropik asimtomatik pada sebagian besar kasus namun jika disertai dengan rasa nyeri, maka dilakukan eksisi tulang !eterotropik dan ini akan memba a !asil yang menguntungkan.. 3*

S'n!esmosis malunion (al ini ditandai dengan tibiofibular diastasis. Pada sebagian besar kasus diperlukan penanganan operasi. (nfeksi )etela! open reduction and internal fi"ation, infeksi terjadi pada sekitar *C pasien.,. Kultur dari aspirasi ankle atau luka !arus dilakukan. <erikut ini adala! pili!an penanganan yang bisa dikerjakan setela! terjadinya infeksi ankle8 a7 Pada kasus infeksi superficial, !anya penanganan luka dan antibiotik yang sesuai yang diperlukan4+ b7 Pada kasus deep ankle infection, jika fi"ation de&ice longgar, maka !arus diangkat dan fraktur distabilisasi dengan menggunakan e"ternal fi"ator. >ika tempat fraktur cukup IamanJ, maka fi"ation de&ice dibiarkan di tempatnya sampai terjadinya fraction union. Penanganan antibioitik diberikan selama 0%, minggu kemudian. Woun! !ehiscence (al ini sering terjadi pada aspek lateral ankle joint karena kurangnya jaringan subkutan. )etela! fiksasi dengan plate, kadang%kadang sulit sekali untuk dilakukan penutupan luka. )atu%satunya kemungkinan terapi yang bisa diberikan adala! ele&asi ekstremitas dengan menggunakan o&er!ead frame yang akan menjamin terjadinya drainase secara fisiologis. @le&asi bantal saja tidak cukup.

Diabetic foot Ini adala! kondisi k!usus dengan angka kejadian infeksi empat kali lipat lebi! tinggi, ba!kan pada para pasien yang ditangani secara non operatif. Angka komplikasi dua sampai tuju! kali lipat lebi! besar dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes yang fraktur ankle%nya dioperasi.+1

33

Dee #enous thrombosis !an emboli aru (al ini biasa terjadi setela! fraktur ankle.+* )om artment s'n!rome Ini merupakan komplikasi penting yang biasa terjadi pada ankle dan foot. Penyebab utamanya adala! perdara!an dan edema atau plaster cast yang dipasang terlalu ketat, yang menyebabkan gangguan mikrosirkulasi. 2ekanan compartment normal biasanya kurang dari *1 mm(g. 2ekanan yang lebi! tinggi dari 41 mm(g dianggap abnormal dan pada tekanan :1 mm(g !arus dilakukan fasciotomy. $ompartment syndrome dilaporkan terjadi pada minor ankle fractures yang ditangani dengan pemasangan gips.+3 &lgo!'stro h' Komplikasi lainnya yang terjadi setela! fraktur ankle adala! algodystrop!y yang ba!kan bisa terjadi setela! injuri minor. Kondisi ini ditandai dengan nyeri tumpul yang bersifat konstan. >uga terjadi edema, penurunan rentang pergerakan ankle, dan kekakuan yang timbul pada fase ak!ir penyakit ini. Penanganan terdiri dari prosedur fisik 6fisioterapi7, obat%obatan anti depresan, anti kon&ulsif atau adrenergik. $alcium blockers juga bisa digunakan karena memiliki masa kerja yang panjang. Kom likasi 'ang lainn'a Faktor%faktor yang lainnya bisa memiliki pengaru! ter!adap outcome antara lain subtalar sprain, kesala!an diagnosa tendon injuries di sekitar ankle, lesi syno&ium atau osteoc!ondral yang bisa ditemukan selama art!roscopy. +4%+, >uga kepribadian pasien bisa menerangkan terjadinya beberapa kesenjangan antara !asil klinis dan gambaran radiologis. <isa timbul e&aluasi subyektif yang buruk karena beberapa gejala post traumatic stress disorders 6P2)D7 mungkin ditemukan pada pasien yang menderita trauma.++,+Kesim ulan

34

Faktor%faktor yang signifikan secara statistik, yang tela! dipastikan dengan analisis multi&ariat saya dan mempengaru!i outcome ak!ir antara lain8 umur pasien 6pasien yang berusia lebi! muda memiliki !asil yang lebi! baik7, tipe fraktur 6tipe pronasi memiliki outcome yang lebi! buruk7, parameter radiologis tertentu seperti talocrural angle, subluksasi talus, reduksi anatomi yang sebenarnya 6tanpa tibiofibular diastasis7, dan ukuran posterior malleolus 62abel :7.

References *. <onnin >E. Injuries to t!e ankle. 'ondon8 #illiam (einemann /edical <ooks 'td.; *.:1. 3. Kelkian (, Kelikan A:. Disorders of t!e ankle. P!iladelp!ia, 'ondon, 2oronto, /e"ico $ity, ?io de >aneiro, )ydney, 2okyo8 #< )aunders $c; *.-:.

30

4. /iller )D. In8 /ayerson /), editor. Ankle fractures in foot and ankle disorders. P!iladelp!ia8 #< )aunders; 3111. p. *40*%,,. 0. )arrafian )K. Anatomy of t!e foot and ankle, 3nd ed. P!iladelp!ia8 >< 'ippincott $ompany; *..4. :. Pug! K>. In8 Fit9gerald ?(, Kaufer (, /alkani A', editors. Fractures and soft tissue injuries about t!e ankle in orthopoedics. )t. 'ouis, 'ondon, P!iladelp!ia, )ydney, 2oronto8 /osby; 3113. p. 0*.%4*. ,. Duney >A. In8 $oug!lin /$, /ann ?A, editors. Fracture and fracture% dislocations of t!e ankle in surgery of t!e foot and ankle. )t, 'ouis, <altimore, <oston8 /osby; *.... p. *4.-%03*. +. 'indsjo ;, Danck ardt%'illiestrom E, )a!lestedt <. /easurement of t!e motion range in t!e loaded ankle. $lin Ort!op ?elat ?es *.-:;*..8,-. -. Bablon I, Forman @). In8 (elal <, ?o ley D, Eracc!iolo A, /ayerson /), editors. Ankle fractures in surgery of disorders of t!e foot and ankle. 'ondon8 /artin Dunit9; *..,. p. ,+.%.,. .. Karr!olm >, (ansson 'I, )el&ik E. /obility of t!e lateral malleolus, roentgen stereop!otogrametric analysis. Acta Ort!op )cand *.-:;:,80+.%-4. *1. ?amsey P', (amilton #. $!anges in tibiotalar area of contact caused by lateral. talar s!ift. > <one >oint )urg *.+,;:-A84:,% %+. **. Bablon IE, (eller FE, )!ouse '. 2!e key role of t!e lateral maleolus in t!e displaced fractures of t!e ankle. > <one >oint )urg *.++;:.A8*,.%+4. *3. /itc!ell #E, )!aftan E#, )clafani )>A. /andatory open reduction8 its role in displaced ankle fractures. > 2rauma *.+.;*.6-78,13%*:. *4. 'indsjo ;. $lassification of ankle fractures8 t!e 'auge (ansen or AO systemK $tin Ort!op ?elat ?es *.-:;*..8*3%,. *0. 'auge%(ansen D. Fractures of t!e ankle8 analytic !istoric sur&ey as a basis of ne e"perimental, roentgenological and clinical in&estigations. Arc! )urg *.0-;:,83:.%4*:. *:. 'auge (ansen D. Fractures of t!e ankle II8 combined e"perimental%%surgical and e"perimental roentgenotogicat in&estigation. Arc! )urg *.:1;,18.:+%-:. *,. 'auge%(ansen D. Fractures of t!e ankle IL $linical use of genetic roentgen diagnosis and genetic reduction. A/A Arc! )urg *.:3;,080--%:11.

3:

*+. 'auge%(ansen . Fractures of t!e ankle%L pronation%dorsifle"ion fractures. A/A Arc! )urg *.:4;,+8-*4%31. *-. /i9el /:, /iller ?A, )cioli /#. Foot and ankle 3. Ort!opaedic Kno ledge ;pdate. ?osement, I'8 American Academy of Ort!opaedic )urgeons; *..-. p. *-:% ... *.. /utter /@, Allgo er /, )c!neider ?, et al. /anual of internal fi"ation, 4rd ed. De Bork8 )pringer; *..*. 31. 2rafton PE, <ray 2>, )impson 'A. Fractures and soft tissue injuries of t!e ankle. In8 <ro ner <D, >upite ><, 'e&ine A/, 2rafton PE, editors. )keletal trauma, &ol. II. P!iladelp!ia, 'ondon, 2oronto, /ontreal, )ydney, 2okyo8 #< )aunders $o; *..3. p. *-+*%.0*. 3*. 'esic A, /ilo&ic I, <umbasirebic /, )imic A. Operati&e and nonoperati&e treatment of malleolar fractures. )rp Arc! $elok 'ek *..3;*31840*%0. 33. <auer /, <engner ;, >a!nell 1, ?edlund%>o!nell I. )upination%e&ersion fractures of t!e ankle joint8 c!anges in incidence o&er 41 years. Foot Ankle *.-+;-6*783,%-. 34. /agid D, /ic!elson >D, Dey D?, et al. Adult ankle factures8 comparison of plain films and interacti&e t o and t!reedimensional $2 scans. A>? Am > ?oentgeno6 *..1;*:08 *1*+%34. 30. Adelaar ?), editor. $omple" foot M ankle trauma. P!iladelp!ia, De Bork8 'ippincott%?a&en; *.... 3:. Kelikian A:, ?inella A:. Ankle fractures. In8 Kelikian A:, editor. Operati&e treatment of t!e foot and ankle. )tanford, $onnecticut8 Appleton @t 'ange; *.... p. 3::%-4. 3,. 'arsen @. @"perimental instability of t!e ankle, a radiograp!ic in&estigation. $linical Ort!op ?elat ?es *.-,;3108*.4%311. 3+. >oy E, Pat9akis />, (ar&ey >r ><. Precise e&aluation of se&ere ankle fractures, tec!niHue and correlation it! end result. > <one >oint )urg *.+0;:,6A78.+.%.+. 3-. /ic!etson >D, /agid D, Dey D?, Fis!man @K. @"amination of t!e pat!ologic anatomy of t!e ankle fractures. > 2rauma *..3;438,:%+1.

3,

3.. Pettrone FA, Eail /, Pee D, Fit9patrick 2 Lan (erpe '<. Nuantitati&e criteria for prediction of t!e results after displaced fractures of t!e ankle. > <one >oint )urg *.-4; 0:A8,,+%++. 41. )alter ?<, )emmonds D@, /alcolm <#, ?umble @>, /ac/itc!el D, $lement DD. 2!e biological effect of continuous passi&e motion on t!e !ealing of full%t!ickness defects on articular cartilage. > <one >oint )urg *.-1;,3A8 *343%:*. 4*. <urn ell (D, $!arntey AD. 2!e treatment of displaced fractures at t!e ankle by rigid internal fi"ation and early joint mo&ement. > <one >oint )urg *.,:;0+<8,40%,1. 43. Bde >, Kristensen KID. Ankle fractures8 supination% e&ersion fractures of stage IL. Primary and late repair of operati&e and non%operati&e treatment. Acta Ort!op )cand *.-1; :*8.-*%%.1. 44. Kristensen KID, (ansen 2. $losed treatment of ankle fractures%%stage II supination %e&ersion fracture follo ed 31 years. Acta Ort!op )cand *.-,; :,8*1+%.. 40. Bde >, Kristensen KID. Ankle fractures8 supinaion%e&ersion fractures stage II, primary and late results of operati&e and nonoperati&e treatment. Acta Ort!op )cand *.-1;:*8 ,.:%+13. 4:. $edell $A.)upination%out ard rotation injuries of roentgenological study )cond *.,+;**16suppl78*%*0-. 4,. $edell $A. Is closed treatment of ankle fractures ad&isableK Nuest editorial. Acta Ort!op )cand *.-:;:,8*1*%3. 4+. #ilson F$. Fractures of t!e ankle. In8 ?ock ood >r $A, Ereen DP, <uc!ol9 ?#, (eckman D>, editors. Rockwood and EreenOs fractures in adults. P!iladelp!ia8 >< 'ippincott%?a&en Publis!ers; *..,. p. 31*. 4-. )egal D, #iss DA, #!itela EP. Functional bracing and re!abilitation of t!e ankle fractures. $lin Ort!op ?e6ot ?es *.-:;*..84.%0:. 4.. <euc!amp $E, $lay D?, 2!e"ton P#. Displaced ankle fractures in patients o&er :1 years of age. > <one >oint )urg *.-4;,:<843.%43. 01. >ames 'A, )ook!an D, )ubar D. 2iming of operati&e inter&ention in t!e management of acutely fractured ankles and t!e cost implications. Injury 311*;4380,.%+3. t!eankle.A clinical and it! special reference to t!e operati&e treatment. Acto Ort!op

3+

0*. Fogel E?, /orrey <F Delayed open reduction and ankle fi"ation. $lin Ort!op ?elot ?es *.-+;3*:8*-+%.:. 03. Eustilo ?<, Anderson >2. Pre&ention of infection in t!e treatment of t!e one t!ousand and t enty%fi&e open fractures of long bones8 retrospecti&e and prospecti&e analysis. > <one >oint )urg *.+,;:-A80:4%-. 04. $ourt%<ro n $/, /cNuen //, Nuaba AD. /anagement of open fractures. 'ondon8 /artin Dunit9, /osby; *..,. 00. $!apman /#, Olson )A. Open fractures, in fractures of t!e ankle. In8 ?ock ood >r $A, Ereen DP, <uc!ol9 ?#, (eckman D>, editors. Rockwood and EreenOs Fractures in adults. P!iladelp!ia8 >< 'ippincott%?a&en Publis!ers; *..,. 41:. 0:. Ken9ora >@, @d ards $$, <ro ner <D, Eamble >E, De)il&a ><. Acute management of major trauma in&ol&ing t!e foot and ankle it! (offman internal fi"ation. Foot Ankle *.-*;*6,7840-%,4. 0,. )c!affer >>, /anoli A. 2!e antiglade plate for distal fibular fi"ation. > <one >oint )urg *.-+;,.A8:.,%,10. 0+. Fernande9 ED. Internal fi"ation of t!e obliHue, osteoporotic fractureof t!e lateral malleolus.lnjury *.--;*.83:+%-. 0-. /c'ennan >E, ;ngersma >A. A ne approac! to t!e treatment of ankle fractures, t!e inyo nail. $lin Ort!op ?elat ?es *.-,83*48*3:%4,. 0.. <uc!ol9 ?#, (enry ), (enley /@. Fi"ation it! bioabsorbable scre s for t!e treatment of fractures of ankle. > <one >oint )urg *..0;+,A84*.%30. :1. <ostman 1, Lainiopaa ), (ir&ensalo @, /akela A, Li!tonen K, 2ormala P, ?akkonen P. <iogradable internal fi"ation for malleolar fractures. A prospecti&e randomised trial. > <one >oint )urg *.-+;,.<8,*:%.. :*. /acko L#, /att!e s '), P irkoski P, Eoldstein )A, Arbor A. 2!e joint%contact area of t!e ankle8 t!e contribution of t!e posterior malleolaus. > <one >oint )urg *..*;+4A840+%:*. :3. <oden )D, 'abropoulos PA, /c$o in P, 'estini #F, (ur it9 )?. /ec!anical consideration for t!e sindesmosis cre %%%a cada&er study. > <one >oint )urg *.-.;+*A8*:0-%::.

3-

:4. )mit! /E(. Inferior tibio%fibular diastasis treated by cross scre ing. > <one >oint )urg *.,4;0:<8+4+%.. :0. @d ards E), De'ee >$. Ankle diastasis it!out fracture. Foot Ankle *.-0;06,7841:%%*3. ::. (ansen 2). Functional reconstruction of t!e foot and ankle. P!iladelp!ia8 'ippincott #illiams M #illkins; 3111. p. 04%,0. :,. /cFerran /A, )mit! )#, <oulas (>, )c! art9 (). $omplications encountered in t!e treatment of piton fractures. > Ort!op 2rauma *..3;,8*.:%%311. :+. Dillin ', )labaug! F Delayed ound !eating, infection, and non%union follo ing open reduction and internal fi"ation of tibiaQ plafond fractures. > 2rauma *.-,;3,8***,%.. :-. 2eeny )/, #iss DA. Open reduction and internal fi"ation of tibial piton fractures. $lin Ort!op *..4;3.38*1-%*+. :.. O&adia DD, <eats ?K. Fractures of t!e tibiaQ plafond. > <one >oint )urg *.-,;,-A8:04%:*. ,1. /ast >#, )piegel PE, Pappas >D. Fractures of t!e tibiaQ , piton. $lin Ort!op ?elat ?es *.--;3418,-%-3. ,*. Eaudine9 ?F, /atlik A?, )9porn /. (ybrid e"ternal fi"ation in tibiaQ plafond fractures. $lin Ort!op *..,;43.8334%43. ,3. /itko&ic /, <umbasire&ic /, 'esic A, Eolubo&ic P. Dynamic e"ternal fi"ation of comminuted intra%articular fractures of t!e distal tibia 6type $ piton fractures7. Acto Ort!op <elg 3113;,-6:78:1-%*0. ,4. Bablon IE. $omplication and t!eir management. In8 Bablon E, 'eac! )D, editors. Ankle injuries. De Bork8 $!urc!ill 'i&ingstone; *.-4. p. *14%*3. ,0. Offierski $/, Era!am >D, (all >(, (arris #?, )c!at9ker >'. 'ate re&ision of fibular malunion in ankle fractures. $lin Ort!op ?elat ?es *.-3;*+*8*0:%.. ,:. )neppen 1. 'ong%term course in **. cases of pseudoart!rosis of t!e medial maleolus. Acta Ortoped )cand *.+1;018-1+%*,. ,,. )neppen 1. Pseudoart!rosis of t!e lateral malleols. Acta Ort!op )cand *.+*;038*-+%311.

3.

,+. )neppen O. 2reatment of pseudoart!rosis in&ol&ing t!e malleolus, a prospecti&e follo up of 40 cases. Acto Ort!op )cand *.+*;0383*1%,. ,-. <auer /, >o!nsson K, Dilsson <. 2!irty%year follo up of ankle fractures. Acto Ort!op )cond *.-:;:,8*14%,. ,.. /eyer >r 2', Kumler K#. A)IF tec!niHue and ankle fractures. $lin Ort!op *.-1;*:183**%,. +1. <lotter ?(, $onnolly @, #asan A, $!apman #/. Acute complications in t!e operati&e treatment of isolated ankle fractures in patients it! diabetes meltitus. Foot Ankle Int *...;318,-+%.0. +*. #ang F, #era E, Knoblic! E1, $!ou '<. Pulmonary embolism follo ing operati&e treatment of ankle fractures8 a report of t!ree cases and re&ie of literature. Foot Ankle Int 3113;34801,%*1. +3. (a kins <>, <ays PD. $atastrop!ic complication of simple cast treatment8 case report. > 2rauma *..4;408+,N3. +4. /eyer >/, Earcia >, et al. 2!e subtalar sprain%a rcentgenograp!ic study. $lin Ort!op ?elot ?es *.--;33,8*,.%%+4. +0. /artin >#, 2!ompson E(. Ac!illes tendon%% occurrence it! closed ankle fracture. $lin Ort!op ?e6ot ?es *.-,;**183*,% .. +:. Parisien >), Langsness 2 Operati&e art!roscopy of t!e ankle, t!e t!ree yearsOs e"perience. $lin Ort!op ?elot ?es *.-:;*..806r%:4. +,. 'oren E>, Ferkel ?D. Art!roscopic assessment of occult intra%articular injury in acute ankle fractures. Art!rosopy 3113;*-80*3%3*. ++. Opalic P, 'esic A. Psyc!e and p!ysical trauma. <eograd8 $I<IF%/edicinski Fakultet; 311*. +-. Opalic P, 'esic A. In&estigation of psyc!opat!ological state of patients depending on specific clinical c!aracter istics of p!ysical trauma. Panmier&a /ed 3113;006*78 ** %+.

41