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Verbindliche TERMINANMELDUNG fr Vorfhrungen

LVR-Zentrum fr Medien und Bildung Bertha-von-Suttner-Platz 1 40227 Dsseldorf Veranstalter Einrichtung: Adresse: Ansprechpartner: Tel.: E-Mail: VORFHRTERMIN/E Datum Uhrzeit 1 Uhrzeit 2 Eintritt Anmerkungen

Fax-Nr.: 0211/27404-3200
Veranstaltungsort

Welche Filme werden vorgefhrt?*

Spielfilm Eines Tages ja 35mm nein DCP

Themenfilme

Werden Sie von eigener DVD vorfhren?

Welches Vorfhrformat mchten Sie ausleihen? (Bitte Kosten auf Merkblatt beachten!)

Blu-ray

DVD

Bestellung kostenloser Werbematerialien Flyer (max. 300 Stck, grere Mengen auf Anfrage) Anzahl: Spielfilmplakate ohne Eindruckmglichkeit (max. 20 Stck) Anzahl A1: Anzahl A2: Anzahl A3:

Spielfilmplakate mit Eindruckmglichkeit (max. 20 Stck) Anzahl A1: Anzahl A2: Anzahl A3:

Themenfilmplakate ohne Eindruckmglichkeit (max. 20 Stck) Anzahl A2: *Es gilt das Merkblatt zu Vorfhrbedingungen und Lizenzgebhr (Stand: Mai 2013)!

Datum und Unterschrift

Ansprechpartner: mt Kckbicakci, Tel.: 0211/27404-2929; E-Mail: uemuet.kuecuekbicakci@lvr.de

und Angela Giebmeyer, Tel.: 0211/27404-2110; E-Mail: angela.giebmeyer@lvr.de