Ficha Cadastro Pessoa Fsica Grau de sigilo #00 Em se tratando de mais de um titular, preencher uma ficha para cada

um. Caso necessrio, utilize outra ficha para completar os dados. Dados da Conta na CAIXA Cd. agncia Nome da agncia Dados Pessoais CPF do cliente Nome do cliente (Completo - sem abreviaes) Data de nascimento / / Sexo Nacionalidade Naturalidade 1 - Masculino 1 - Brasileira 3 - Estrangeira UF Municpio 2 - Feminino 2 - Brasileira Naturalizado Conta conjunta 1 - Sim 2 - No Cd.op. N da conta DV

Nome do pai Nome da me Nmero da identidade rgo emissor UF Data de emisso / / Preencher se Menor de 18 anos 1 - Menor emancipado 2 - Menor assistido 7 - Vivo(a) 8 - Unio Estvel/Outros

Estado civil 1 - Solteiro(a) 4 - Casado(a) Separao de Bens 2 - Casado(a) Comunho de Bens 5 - Divorciado(a) 3 - Casado(a) Comunho Parcial de 6 - Separado(a) Judicialmente Bens Grau de instruo 0 - No Alfabetizado 1 - Ensino Fundamental Incompleto 2 - Ensino Fundamental Completo Dados do Cnjuge/Companheiro(a) CPF Nome Endereo Residencial CEP Bairro Rua/Avenida/Alameda/Travessa UF Municpio 3 - Mdio Incompleto 4 - Mdio Completo 5 - Superior Incompleto

6 - Superior Completo 7 - Especializao 8 - Mestrado

9 - Doutorado

Data de nascimento / /

Nmero Complemento

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Ficha Cadastro Pessoa Fsica DDD Telefone celular prprio e-mail Sua residncia 1 Alugada Renda Comprovada Fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica CEP Bairro DDD Telefone comercial (Obrigatrio) Renda - Cd. IR Descrio da ocupao DDD Rua/Avenida/Alameda/Travessa UF Municpio Fax Data incio da renda Cargo/Funo / / Nmero Complemento CNPJ ou CPF da fonte pagadora Nome da fonte pagadora DDD Telefone residencial prprio DDD Telefone para recados

3 - Outros

5 - Prpria quitada 6 - Financiada pela CAIXA

2 - Mora com parentes/pais 4 - Cedida/Funcional

7 - Financiada por outras entidades

Para Uso da CAIXA Para Uso da CAIXA Tempo no emprego anterior Ano desligamento Renda bruta mensal - R$ Renda lquida mensal - Qtde. anos Qtde. meses Emprego anterior (4 dgitos) R$ Comprovante de Renda Renda No Comprovada/Informal Nome da atividade Local de trabalho Data de incio Renda lquida mensal / / R$ Data Ref. do Comprov. Renda Imposto de Renda Retido R$ /

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Ficha Cadastro Pessoa Fsica Documentos Complementares gua e Esgoto, Energia Eltrica, Telefone Previdncia, Consrcio, seguro, Plano de Sade No Apresentou Documentos Informaes Patrimoniais Imveis Possui. No possui. Tipo 1 - Casa 2 - Terreno 3 - Lote 4 - Chcara 5 - Apartamento 6 - Loja 7 - Sala Comercial 8 - Fazenda Fatura Carto, Extrato C/C TV a cabo, Internet, Assin. Revistas e jornais

Imvel 1 Tipo Valor de mercado - R$ Veculos Possui. No possui.

Imvel 2 Tipo Valor de mercado - R$ Tipo 1 - Carro 2 - nibus

3 - Motocicleta 4 - Utilitrio

5 - Caminho 6 - Embarcao

7 - Aeronave

Veculo 1 Tipo Valor de mercado - R$

Veculo 2 Tipo Valor de mercado - R$ Possui. No possui. 9 - Outros Visa 10 - Outros

Carto de Crdito (No Informar Cartes CAIXA) Tipo 1 - Diners Club 2 - Bradesco Visa Tipo Limite de crdito - R$ 3 - Unibanco Visa 4 - Credicard

5 - American Express 8 - Outros Mastercard

Tipo Limite de crdito - R$

Informaes Complementares para Avaliao Habitacional Contas em Outros Bancos Possui No Possui Tipo de conta 1 - Comum 2 - Especial Tipo Cdigo do banco 1 Nome do banco 1 Limite de crdito - R$ (Se conta especial) Limite de crdito - R$ (Se conta especial)

Tipo Cdigo do banco 2 Nome do banco 2

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Ficha Cadastro Pessoa Fsica Aplicaes Fora da CAIXA Tipo 1 - Fundos de Investimento Tipo Cdigo do banco Tipo Cdigo do banco 2 - Caderneta de Poupana Saldo - R$ Saldo - R$ 3 - Outras Aplicaes Saldo - R$ Saldo - R$

Tipo Cdigo do banco Tipo Cdigo do banco

Informaes Relativas ao Grupo de Participantes do Financiamento/Dados Consolidados CPF do participante 1 Despesas Relativas Moradia Aluguel - R$ Condomnio - R$ CPF do participante 2 CPF do participante 3

Compromissos Financeiros (No Informar com a CAIXA) Possui Tipo 1-Emprstimo No Possui 2-Financiamento 3-Consrcio 4-Credirio 5-Plano de Sade 6-Previdncia

7 Internet / Cabo / 8-Seguro Jornais / Revistas Tipo Nome de empresa ou Nome do banco Valor da prestao - Quantidade R$ prestaes vencer de Data da ltima a prestao paga / / / / / / Renda dos seus Dependentes (No incluir o cnjuge) N dependentes com renda N dependentes sem renda Total lquido dos rendimentos dos dependentes - R$

Autorizo, nos termos da Resoluo CMN n 3.658, de 17.12.2008, a CAIXA a consultar as informaes consolidadas relativas a minha pessoa, constantes no Sistema de Informaes de Crditos (SCR) do BACEN. Autorizo, ainda, a CAIXA a fornecer informaes sobre as operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado Sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a meu respeito. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA - Centralizao de Servios dos Bancos S/A, que poder deles se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor. Proponente ao Microcrdito Produtivo Orientado? Sim
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No
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Ficha Cadastro Pessoa Fsica Declaro conforme Resoluo CMN N 4.000, de 25.08.2011, art. 2, pargrafo nico, inciso III, que e o somatrio do valor da operao com o saldo de outras operaes de crdito no ultrapassa R$ 20.000,00 (vinte mil reais), excetuando-se desse limite as operaes de crdito habitacional. Declaro tambm que no possuo qualquer outra operao de Microcrdito Produtivo Orientado vigente. / / Data . Assinatura do cliente

Local

Assinatura do representante legal (se for o caso)

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Ficha Cadastro Pessoa Fsica Para Uso da CAIXA Origem do recurso Modalidade Valor do imvel - R$ Percentual de financiamento x Valor do imvel - % Prazo total em meses Prestao necessria para o financiamento (SICAF) Saldo do FGTS - R$ Data do saldo do FGTS / Informaes Complementares/Anlise da Agncia /

Valor do financiamento - R$

As informaes acima esto de acordo com os documentos apresentados. / Data / Assinatura do empregado Assinatura do gerente

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br
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