Drowning (Tenggelam)

Epidemiologi Diseluruh dunia, kasus tenggelam adalah kasus kematian terbanyak no. 2 dan no. 3 yang menimpa anak-anak dan remaja.Pada umumnya kasus tenggelam ini sering terjadi di Negara-negar yang beriklim panas dan Negara dunia ketiga.Insiden terjadinya kasus tenggelam pada anak-anak ini berbeda-beda tingkatan pada tiap-tiap Negara.Dibandingkan dengan Negara-negara berkembang yang lain reputasi Australia kurang baik, karena kasus tenggelam di Negara ini masuk dalam urutan terbanyak. Tenggelam merupakan salah satu kecelakaan yang dapat berujung pada kematian jika terlambat mendapat pertolongan. Badan Kesehatan Dunia (WHO), mencatat, tahun 2000 di seluruh dunia ada 400.000 kejadian tenggelam tidak sengaja. Artinya, angka ini menempati urutan kedua setelah kecelakaan lalu lintas. Bahkan Global Burden of Disease (GBD) menyatakan bahwa angka tersebut sebenarnya lebih kecil dibanding seluruh kematian akibat tenggelam yang disebabkan oleh banjir, kecelakaan angkutan air dan bencana lainnya. Ditaksir. selama tahun 2000, 10 persen kematian di seluruh dunia adalah akibat kecelakaan, dan 8 persen akibat tenggelam tidak disengaja (unintentional) yang sebagian besar terjadi di negara-negara berkembang Dari catatan itu, Afrika menempati posisi terbanyak kasus tenggelam di dunia. Dan lebih dari sepertiga kasus terjadi di kawasan Pasifik. Sementara, Amerika merupakan kawasan yang mengalami kasus tenggelam terendah. Kejadian di negara berkembang lebih tinggi dibanding negara maju. Tapi di negara berkembang, seperti Indonesia angka kejadiannya belum dapat diketahui. Rata- rata angka kematian tenggelam di Afrika adalah 8 kali lebih tinggi dibanding Amerika dan Australia.Di kedua negara maju tersebut, rata-rata kematian akibat tenggelam lebih tinggi pada penduduk pribumi daripada penduduk kulit putih. Sementara itu, di Cina dan India rerata kematian akibat tenggelam sangat tinggi, yaitu 43 persen dari seluruh kasus di dunia. Tenggelam merupakan penyebab yang signifikan dari kecacatan dan kematian. Tenggelam telah didefinisikan sebagai kematian kedua setelah asfiksia dimana terisi dengan cairan, biasanya air, atau dalam 24 jam of submersion. Pada Kongres Dunia Tenggelam tahun 2002, yang diadakan di Belanda, sekelompok ahli menyarankan consensus untuk mendefinisikan tenggelam agar menurunkan kebingungan dari penggunaan dan definisi (>20) merujuk kepada proses ini yang telah timbul dalam literature. Kelompok ini mempercayai bahwa keseragaman definisi akan membuat analisis lebih akurat dan perbandingan studi, dimana para peneliti bisa menggambarkan kesimpulan yang lebih bermakna dari data yang dikumpulkan, dan meningkatkan kemudahan surveillance serta aktivitas pencegahan.

Definisi Definisi baru menyatakan bahwa tenggelam merupakan proses yang dihasilkan dari kerusakan tractus respiratorius primer dari adanya penumpukkan dalam medium cair. Definisi implicit adalah bahwa adanya cairan yang timbul dalam jalan nafas korban. Hasilnya dapat termasuk menghambat morbiditas atau kematian. Tenggelam dapat menyebabkan kematian atau kecacatan. Menurut Kongres Tenggelam Sedunia tahun 2002, tenggelam adalah suatu kejadian berupa gangguan respirasi akibat tenggelam atau terendam oleh cairan. Menurut Dr. Boedi Swidarmoko SpP, tenggelam (drowning) adalah kematian karena asfiksia pada penderita yang tenggelam. Istilah lain, near drowning adalah untuk penderita tenggelam yang selamatdari episode akut dan merupakan berisiko besar mengalami disfungsi organ berat dengan mortalitas tinggi. Efek fisiologis aspirasi pun berbeda antara tenggelam di air tawar dan air laut. Pada tenggelam di air tawar, plasma darah mengalami hipoktonik, sedangkan pada air laut adalah hipertonik. Aspirasi air tawar akan cepat diabsorbsi dari alveoli sehingga menyebabkan hipervolemia intravaskular, hipotonis, dilusi elektrolit serum, dan hemolisis intravaskular. Aspirasi air laut menyebakan hipovolemia, hemokonsentrasi dan hipertonis. Pada kontak awal cairan dengan saluran napas atas kerap memicu spasme laring berat. Hal ini menyebabkan hipoksia tanpa aspirasi cairan yang signifikan. Aspirasi cairan ke dalam trakea dan bronkus menyebabkan obstruksi jalan napas, bronkokonstriksi, hilangnya surfaktan, kerusakan alveolar dan endotel kapiler. Aspirasi cairan lambung sering terjadi pada penderita tenggelam dan secara dramatis menambah beratnya kerusakan saluran napas. Hipoksemia lebih sering terjadi sebagai akibat pirau intra pulmer. Paling tidak 50 persen penderita tenggelam menjadi acute respiratory distress sindrome (ARDS), pada banyak kasus reversibel. Patofisiologi cedera

otak dihubungkan dengan hipoksia dan cedera neuron difus, dengan akibat edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial serta lebih memperburuk perfusi serebri. Sementara aritmia atrium dan ventrikel yang terjadi pada penderita tenggelam disebabkan oleh hipoksia, asidosis metabolik dan respiratorik, reflekvagal, dan gangguan elektrolit. Dan nekrosis tubular akut pada penderita tenggelam diakibatkan oleh hipotensi dan hipoksemia, sedang gagal ginjal diakibatkan oleh rhabdomyolisi dan haemolisis akibat disseminated intravascular coagulation (DIC).

Fruekuensi International Setiap tahunnya, sekitar 150,000 kematian dilaporkan global, dengan insiden tahunan hamper mendekati 500,000. Beberapa populasi di Negara paling padat di dunia gagal untuk melaporkan insiden hampir near-drowning. Hal ini, dengan fakta bahwa banyak kasus yang tidak perhnah diberikan perhatian media, membutuhkan penjumlahan insiden didunia yang lebih akurat secara virtual adalah hal yang tidak mungkin. Insiden near drowning mempunyai angka penjumlahan sekitar 20-500 kali. 4 Mortalitas/Morbiditas Morbiditas dan kematian pada immersion injuries sesuai akibat laringospasme dan kerusakan pulmoar, menghasilkan hipovolemia dan asidosis, dan efeknya terhadap otak dan system organ lain. Pencegahan merupakan hal penting dalam mengukur apa yang bisa diambil setelah fakta. Resiko tinggi kematian sekunder karena perkembangan adult respiratory distress syndrome (ARDS), yang digunakan pada postimmersion syndrome atau drowning seconder. Morbiditas sesuai dengan gangguan neurologis sama halnya dnegan gagal system organ multiple. Angka mortalitas dewasa lebih susah untuk dikuantifikasi karena buruknya laporan dan penjagaan record yang tidak konsisten. 35% dari episode immerse pada anak-anak bersifat fatal; 33% menghasilkan beberapa derajat kerusakan neurologis dan 11% pada sekuel neurologis berat. Pada tahun 2002, per data CDC, sekitar 2822 individu ditangani akibat tenggelam di US Emergency Departments. 4 Ras Angka kesemuanya dari anak African American adalah 1.7 kali lebih tinggi daripada anak-anak berkulit putih; bagaimanapun, angka relative bervariasi sesuai dengan umur. 4 Anak-anak African American berumur 0-4 tahun mempunyai angka yang rendah dari tenggelam (2.32 per 100,000), kemungkinan sekunder akibat sedikitnya akses kolam. Pada kelompok pediatric yang lebih tua, insidensi adalah 2-5 kali lebih tinggi. Seks Rasio laki-laki sekitar 12:1 untuk tenggelam terkait dengan perahu dan 4:1 untuk tenggelam tidak terkait dengan perahu. Hanya insiden di bathtub yang wanita lebih sering dalam insidennya. Umur Insiden puncak dari kerusakan submerse timbul dalam 2 kelompok umur : 4 Anak-anak berusia lebih muda dari 4 tahun Dewasa muda berusia 15-24 tahun Riwayat4 Insiden tipikal melibatkan toddler yang ditinggalkan secara temporer atau dibawah dari supervise saudara yang lebih tua, remaja sering ditemukan mengambang dalam air, atau korban penyelam dan tidak sempat ke permukaan. Sedikit kurang, kecelakaan submerse mempunyai bentuk berbeda dari penganiayaan anak-anak. Umur korban, waktu submerse, suhu air, tonisitas air, derajat kontaminasi air, gejala, kecelakaan terkait (terutama tulang servikal dan kepala), adanya co-ingestants, kondisi medis yang mendasarinya, tipe dan waktu penyelamatan dan bantuan resusitasi, serta respon terhadap resusitasi awal merupakan factor yang relevan. o Konduksi termal air adalah 25-30 kali dari udara. Suhu dari air netral, dimana individu tanpa busana memproduksi padanas seimbang dengan kehilangan panas adalah 33C. o Latihan fisik meningkatkan kehilangan panas sekunder akibat konveksi atau konduksi 35-50% lebih cepat.

o Resiko signifikan dari hipotermia biasanya timbul dalam suhu air kurang dari 25C, dimana suhu ditemukan pada kebanyakan air alami di US selema tahun-tahun utama. Faktor riwayat penting lain termasuk berikut ini : o Nafas pendek, susah bernafas, apnea o Batuk persisten, wheezing o Danau, atau immerse air garam, mungkin ditemukan aspirasi material asing o Tingkat kesadaran dalam presentasi, riwayat kehilangan kesadaran, ansietas o Muntah, diare o Adanya penggunaan obat atau alkohol o Riwayat medis masa lalu, terutama kerusakan kejang, diabetes mellitus, riwayat psikiatris, arthritis berat atau kerusakan neuromuskular Bradycardia atau tachycardia, dysrhythmia Fisik4 Seorang korban dengan insiden submerse dapat diklasifikasikan secara awal kedalam 1 dari 4 kelompok berikut ini : Asymptomatis Symptomatic o Vital signs yang berubah (contoh, hypothermia, tachycardia, bradycardia) o Timbulnya anxious o Tachypnea, dyspnea, atau hypoxia: jika dyspnea timbul, tidak perduli bagaiamanpun lembutnya, pasien dimasukkan kedalam simptomatis. o Asidosis Metabolic (dapat timbul pada pasien asimptomatik) o Perubahan tingkat kesadaran, deficit neurologis Cardiopulmonary arrest o Apnea o Asystole (55%), ventricular tachycardia/fibrillation (29%), bradycardia (16%) o syndrome immersi Secara jelas meninggal o Normothermic with asystole o Apnea o Rigor mortis o Tidak adanya fungsi CNS II. Tampilan Klinis4 Diagnosa tenggelam sangat bergantung dengan riwayat kejadian. Pada penderita tersebut, beratnya cedera ditentukan oleh evaluasi fungsi paru dan neurologis, tingkat asidosis metabolik dan respiratorik, abnormalitas elektrolit dan hipovolemia. Banjir alveoli oleh air, disertai dengan hilangnya surfaktan dan cedera kapiler langsung, menyebabkan atelektasis dan edema paru. Aspirasi air kotor dan benda asing dapat menyebabkan cedera paru yang lebih parah. Foto toraks pada mulanya mungkin normal, diikuti kemudian munculnya infiltrat 48-72 jam setelah itu. Komplikasi lanjut pada paru dapat berupa ARDS dan pneumonia aspirasi. Oleh karena ada periode laten sebelum terjadinya ARDS, maka korban tenggelam sebaiknya dirawat di rumah sakit. Pada penatalaksanaan di rumah sakit, riwayat kejadian dan pernah menyelam dengan tabung oksigen, menjadi pertimbangan untuk diagnosa barotrauma dengan pneumotoraks, emboli udara yang dapat menimbulkan disfungsi neurologik dan kardiovaskular. Hal pertama yang mesti dilakukan adalah membersihkan jalan napas dari material yang menghalangi (airway). Hasil usaha penyelamatan penderita tenggelam bergantung pada koreksi awal dari hipoksia, oleh karena itu intubasi endotrakeal harus segera dilakukan jika ada disfungsi paru.

Setelah itu, breathing (pernapasan). Saturasi oksigen arteri dipertahankan pada tingkat di atas 90 persen, jika ini tidak dapat dicapai dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi atau continous positive airways pressure (CPAP), maka ventilasi mekanis dengan positive end expiration pressure (PEEP) harus dilaksanakan. Kemudian ciculation (sirkulasi). Penderita tenggelam dengan hipotensi memerlukan resusitasi adekuat dengan cairan bila tidak menunjukan respon dilakukan pemasangan central venous pressure (CVP). Status asam basa ditangani dengan mengoptimalkan status ketersediaan cairan. Pada banyak kasus pemberian bikarbonat tidak diperlukan. Hiperventilasi mekanis dapat dilakukan untuk memungkinkan alkalosis respiratorik sebagai kompensasi dari asidosis metabolik berat. Gangguan elektrolit tidak signifikan pada penderita tenggelam di air tawar. Pada penderita tenggelam air laut dapat terjadi kenaikan yang kritis dari natrium dan klorida serum. Diperlukan diuresis yang agresif, koreksi cairan intravena, dan pada beberapa kasus hemodialisis, hipermagnesemia dan hiperkalsemia juga dapat terjadi pada penderita tenggelam di air laut yang memerlukan tindakan hemodialisis. Keberhasilan tindakan di atas bergantung pada beberapa faktor, antara lain lamanya dalam air, suhu air, waktu sampai bernapas lagi, pH awal, evaluasi neurologis awal. Seperti dilaporkan bahwa penderita tenggelam tanpa defisit neurologis ada 58 persen yang selamat. Pada pasien yang dirawat di RS hanya 11 persen mengalami kematian. Faktor utama yang memperbaiki keberhasilan adalah terabanya detak jantung dan hipotermia pada saat kedatangan di rumah sakit. Oleh karena itu pertolongan pra hospital dengan prinsip ABC: Airway, Brething, dan Circulation, sangat penting dilakukan.

III. PATOFISIOLOGI4 Prinsip konsekuensi fisiologis dari tenggelam adalah adanya pemanjangan hipoksemia dan asidosis. Setelah gasping awal dan kemungkinan aspirasi, immersion menstimulasi hiperventilasi, diikuti dengan apneu volunteer dan durasi laringospasme. Hal ini akan menuju hipoksemia. Tergantung akan derajat hipoksemia dan resultasi asidosis, korban akan timbul disfungsi miokardium dan instabilitas elektris, cardiac arrest, iskemia system saraf pusat. Asfiksia menimbulkan relaksasi jalan nafas, sehingga paru mengambil air pada banyak individu (sebelumnya disebut dengan wet drowning), meskipun aspirasi pada kebanyakan pasien keurang dari 4 mL/kg cairan. Sekitar 10-20% individu menjaga keketatan laryngospasm sehingga timbul cardiac arrest dan bantuan inspirasi have ceased. Korban ini tidak mengaspirasi cairan (sebelumnya dinamakan dry drowning). Pada anak-anak usia muda yang tenggelam dalam air yang dingin (<20C), reflex menyelam dapat timbul dan menghasilkan apnea, bradycardia, dan vasokonstriksi jaringan vascular non esensial dengan sambungan darah ke sirkulasi koroner dan serebral. Target organ dari kerusakan submerse adalah paru. Aspirasi 1-3 mL/kg cairan menyebabkan pertukaran udara rusak secara signifikan. Kerusakan terhadap system paling besar adalah sekunder pada hipoksia dan asidosis dan iskemik. Penambahan gangguan CNS dari hasil kerusakan tulang belakang atau kepala. Cairan diaspirasikan kedalam paru menghasilkan vasokontriksi pulmonary yang dimediasi oleh vagal. Air segar pindah denga cepat melalui membrane alveoli-kapiler kedalam mikrosirkulasi. Surfactant menjadi hancur, menghasilkan instabilitas alveolar, atelektasis, dan penurunan compliance dengan tanda ketidakcocokkan ventilasi/perfusi (V/Q). Sebanyak 75% dari aliran darah dapat bersirkulasi melalui paru yang hipoventilasi. Pada near drowning air garam, pembersihan surfaktan timbul, dan protein kaya cairan eksudat secara cepat kedalam alveoli dan interstisium pulmoner. Compliance menurun, membrane dasar alveolus-kapiler resak dan sambungan menjadi timbul. Hasil ini akan menginduksi cepat dari hipoksia serius. Cairan yang menginduksi bronchospasm juga menjadi hipoksia. Hipertensi pulmoner dapat timbul sekunder akibat pelepasan mediator inflamasi. Dalam persen yang kecil, aspirasi dari batuk dan pasir dapat timbul bronchi, bronchospasme, pneumonia, formasi abscess, dan kerusakan inflamasi hingga membrane kapiler alveolar. Postobstruksi edema pulmonum yang diikuti dengan spasme laring dan kerusakan saraf hipoksik dengan edema pulmonum neurogenik tetap dapat juga memberikan peranan. Patogen yang tidak biasa, seperti Aeromonas, Pseudallescheria, dan Burkholderia, menyebabkan porsi yang signifikan dari pneumonia pada pasien tersebut. Pneumonia dapat timbul akhir dan atipikal. Kerusakan system saraf pusat telah dibuktikan untuk menjadi determinan utama dari hasil berlanjut. JIka periode iskemia terbatas atau secara cepat individu timbul hipotermia, kerusakan mungkin terbatas, dan individu dapat sembuh dengan sekuel neurologis minor. Ketidakmampuan otonom tetap dapat menimbulkan hipertensi, takikardia, diaphoresis, agitasi dan rigiditas otot. Rhabdomyolysis dan acute tubular necrosis juga

dikenal sebagai sekuel akibat berenang. a. Reaksi tubuh akibat Tenggelam 4 Tenggelam wajah dalam air memicu reflex menyelam mammalian. Hal ini ditemukan paa semua mamalia, dan terutama pada mamalia laut seperti paus dan hiu, Refleks ini didesain untuk melindungi tubuh dengan menaruhnya kedalam mode penyimpanan energy untuk memaksimalkan waktu dimana dapat tetap dalam air. Efek dari reflex ini lebih besar dalam air dingin daripada air hangat dan mempunyai 3 efek yang principal : Bradycardia, Heart rate yang menurun dari lebih 50% pada manusia VasoconstrictionPeripheral, restriksi aliran darah ke ekstremitas untuk meningkatkan supply oksigen dan darah ke organ vital, terutama ke otak. Sambungan Darah, Sambungan darah kedalam kavitas thoraks, wilayah dada diantara diafragma dan leher, hindari kolapsnya paru dibawah tekanan tertinggi semasa penyelaman dalam. Aksi reflex otomatis dan menjadi orang sadar dan tidak sadar untuk bertahan lebih lama tanpa adanya oksigen dibawah air daripada situasi yang dibandingkan dengan tanah kering. b. Air Garam Vs Air Tawar 4 Meskipun tenggelam dalam air tawar sering dikaitkan dengan aspirasi air kedalam paru, penyebab kematian tidak sejalan dengan hipoksia atau edema pulmonum. Ketika air tawar memasuki paru, hal ini ddidorong kedalam sirkulasi pulmonary melalui alveolus karena tekanan hidrostatik kapiler yang rendah dan tingginya tekanan osmotic koloid. Sehingga, plasma menjadi terlarut dan lingkungan hipotonis menyebabkan sel darah merah hemolisis. Hasilnya adalah peningkatan kadar plasma K+ dan depressi dari kadar Na+, akibat hemolisis, merubah aktivitas listrik jantung. Fibrilasi ventricular sering timbul sebagai hasil dari perubahan elektrolit. Sebagai tambahan, jika tenggelam terjadi pada air yang sangat dingin ( <10o C), ambilan dari air dingin kedalam system vascular dapat menyebabkan jantung berhenti berdetak. Pada bedah terbuka jantung, teknik dari campuran salin dingin ke hati digunakan untuk mencegah aksi jantung. Jika korban diresusitasi kematian dapat timbul beberapa jam kemudian akibat gagal ginjal. Selama hemolisis, hemoglobin juga dilepaskan kedalam plasma dimana dapat berakumulasi dalam ginjal menjadi gagal ginjal akut. Sebaliknya, tenggelam dalam air asin tidak membawa air yang diserap kedalam system vascular karena darah isotonic. Untuk itu, tidak ada darah merah hemolisis timbul dan penyebab kematian adalah asphyxia. c. Reaksi Penurunan Oksigen4 korban akan menahan nafasnya dan akan mencoba untuk mendapatkan udara, seringkali menjadi panic, termasuk rapid body movement. Hal menggunakan oksigen lebih banyak dalam aliran darah dan mengurangi waktu sadar. Korban ini secara sadar akan menahan nafasnya untuk beberapa waktu, tetapi reflex bernafas akan meningkat hingga korban akan mencoba untuk bernafas, meskipun ketika tenggelam. Refleks bernafas pada tubuh manusia adalah lemah terkait dengan jumlah oksigen dalam darah tetapi terkait dengan kuat pada penjumlahan carbon dioxide. Selama apnea, oksigen dalam tubuh digunakan oleh sel dan diekskresikan sebagai karbondioksida. Maka, kadar oksigen dalam darah menurun, dan kadar dari karbondiokasida akan menjadi kuat dan semakin kuat reflek bernafasnya, hingga melewati titik akhir pernapasan akhir, dimana korban tidak dapat lagi secara sadar menahan nafasnya. Hal ini secara umum timbul pada tekanan parsial arteri dari karbondiokasida sebanyak 55 mm Hg, tetapi dapat berbeda secara signifikan dari individu ke individu dan dapat meningkat melalui latihan. Titik akhir bernafas dapat ditekan atau dihambat baiksecara langsung maupun tidak langsung. Hiperventilasi sebelum penyelaman dan dalam membuat karbodn dioksida dalam darah menghasilkan abnormalitas kadar karbondioksida yang rendah; sebuah kondisi berbahaya yang dikenal dengan nama hipokapnea. Kadar karbondioksida dalam darah setelah hiperventilasi dapat tidak cukup untuk mencetuskan reflex nafas pada penyelaman dan titik hitam mungkin akan dapat timbul tanpa adanya peringatan dan sebelum penyelam merasakan kebutuhan mendesak untuk bernafas. Hal ini dapat timbul pada kedalaman berapa saja dan sering pada penyelam dalam kolam renang. Hiperventilasi sering digunakqan oleh penyelam jarak bebas atau kedalaman untuk mengeluarkan karbondioksida dari paru untuk menekan reflex nafas lebih lama. Adalah hal yang penting untuk tidak melakukan kesalahan pada keadaan ini dalam meningkatkan cadangan oksigen tubuh. Tubuh dalam keadaan istirahat pebuh dengan oksigenasi dengan nafas normal dan tidak mengambil lagi. Menahan nafas dalam air harus selalu diawasi oleh orang kedua, dimana hiperventilasi, satu meningkatkan resiko dari shallow water blackout karena tidak cukupnya kadar karbondiokasida dalam darah gagal untuk mencetuskan reflex nafas.

d. Reaksi terhadap Inhalasi Air4 Jika air memasuki jalan nafas dari korban sadar, korban akan berusaha untuk membatukkan air atau mengunyahnya maka akan menambah air secara tidak sadar. Selama air memasuki jalan nafas, kedua keadaan yang sadar dan tidak sadar mengalami laringospasmus, dimana laring dari vocal cords berkontriksi dan menutup saluran udaraa. Hal ini mencegah air untuk memasuki paru. Sayangnya, hal ini dapat dibiaskan dengan adanya udara yang juga memasuki paru. Pada kebanyakan korban, laringospasmus berelaksasi terkadang setelah tidak sadar dan air dapat masuk kedalam paru menyebabkan wet drowning. Bagaimanapun, sekitar 1015% korban tetap hingga cardiac arrest, yang dinamakan dry drowning dimana tidak ada air yang memasuki paru. Pada patologi forensic, air didalam paru mengindikasikan bahwa korban masih hidup saat tenggelam; ketidakhadiran dari air dalam paru bisa menyebabkan baik dry drowning atau mengindikasikan kematian sebelum tenggelam. e. Tidak Sadar4 Kesinambungan kekurangan oksigen didalam otak, akan mempercepat korban untuk tidak sadar biasanya disekitar tekanan parsial darah oksigen 25-30mmHg. Korban tidak sadar yang ditolong dengan jalan nafas yang tetap tertutup dari laryngospasmus mempunyai kesempatan yang baik untuk pemulihan yang penuh. Respirasi buatan juga lebih efektif jika dilakukan dalam beberapa menit. Pada kebanyakan korban, laringospasmus relaksasi sementara setelah tidak sadar dan air mengisi paru-paru menghasilkan wet drowning. Hipoksia laten merupakan kondisi khusus dimana tekanan parsial oksigen pada paru dibawah tekanan pada dasar penyelaman bebas kedalaman yang adekuat untuk mendukung kesadaran tetapi jatuh dibawah batas hitam sebagaimana tekanan air menurun hingga ke asken, biasanya menutup permukaan sebagaimana tekanan atmosfer normal. Tanda hitam paa ascent seperti ini dinamakan deep water blackout. f. Cardiac arrest & Kematian4 Otak tidak dapat bertahan lebih lama tanpa danyanya oksigen dan kekurangan berlanjut dalam darah dalam darah dikombinasikan dengan cardiac arrest akan menjadi deteriorasi dari sel otak dan menyebabkan kerusakan otak pertama kali dan akhirnya kematian otak dimana pemulihan dipertimbangkan secara umum adalah mustahik. Kekurangan oksigen atau perubahan kimia didalam paru dapat menyebabkan jantung berhenti untuk berdetak, cardiac arrest akan menghentikan aliran darah dan meka akan menghentikan transport oksigen ke otak. Cardiac arrest biasanya merupakan point traditional dari kematian, tetapi pada ini masih ada kesempatan untuk pemulihan. Otak akan mati setelah sekitar 6 menit tanpa adanya oksigen tetapi kondisi khusus dapat memperpanjang hal ini. Air yang segar mengandung sedikit garam daripada darah dan untuk itu akan diserap kedalam darah dengan cara osmosis. Pada percobaan pada binatang hal ini dibuktikan dengan merupah kimia darah dan menjadi cardiac arrest pada 2-3 menit. Air laut lebih asin daripada darah. Meskipun osmosis air akan meninggalkan aliran darah dan memasuki paru menipiskan darah. Pada binatang percobaan, darah tipis dibutuhkan lebih banyak kerja jantung menuju cardiac arrest dalam waktu 8-10 menit. Bagaimanapun, otopsi dari korban tenggelam menunjukkan tidak ada indikasi dari efek ini dan timbul sedikit perbedaan tenggelam antara di air garam dan air segar. Setelah mati, rigor mortis akan timbul dan menetap sekitar 2 hari lamanya tergantung pada banyak factor termasuk suhu. Tenggelam Sekunder 4 Air, tidak mempertimbangkan kandungan garam, akan menghancurkan permukaan dalam paru, alveoli kollaps dan menyebabkan edema di paru dengan penurunan kemampuan untuk menukarkan udara. Kondisi ini menyebabkan kematian lebih 72 jam setelah insiden near drowning. Hal ini disebut dengan secondary drowning. Dengan menginhalasi kandungan racun atau gas akan timbul efek yang sama. Penyebab5 Tenggelam dalam bathtub merupakan hal tersering pada anak-anak usia lebih muda dari 1 tahun In preschool-aged children, drownings occur most commonly in residential swimming pools. Young adults typically drown in ponds, lakes, rivers, and oceans. Approximately 90% of drownings occur within 10 yards of safety. Pertimbangkan penyakit yang mendasarinya pada semua kelompok usia o Kejang o Myocardial infarction (MI) atau episode sinkop o Kontrol neuromuscular yang buruk, seperti terlihat dengan arthritis yang signifikan, penyakit Parkinson, atau penyakit neurologis lain. o Depressi utama/bunuh diri

o Ansietas/panik o Diabetes, hypoglycemia Diagnosis5 Masalah Lain untuk Dipertimbangkan Kepala, Trauma Kepala , Arrhythmia, Kejang Studi Lab5 Analisis Gas Darah Arteri o Analisis gas darah arteri merupakan parameter klinis terpercaya pasien yang asimptomatis atau simptomatis ringan o Derajat hipoksia dapat timbul tanpa tanda klinis. Mengambil darah untuk menghitung glukosa darah, hitung darah lengkap, kadar elektrolit, kadar laktat, dan profile koasgulasi. Kumpulkan urine untuk urinalisis, jika diindikasikan. o Jika tes awal menghasilkan level kreatini yang meningkat, ditandai dengan asidosis metabolic, urinalisis abnormal, atau limfositosis yang signifikan, penjumlahan serial dari kreatinin serum harus dilakukan. o Kerusakan ginjal akut diketahui untuk timbul lebih sering pada near drowning, dan, dimana biasanya ringan (serum creatinine level 80 mm Hg pada anak) dengan oksigen 100% masker wajah o DAlam keadaan sadar, pasien yang kooperatif, menggunakan ujicoba dari bilevel positive airway pressure (BiPAP)/CPAP, jika tersedia, menyediakan oksigenase yang adekuat sebelum intubasi dilakukan. o Kriteria lain dari intubasi ET termasuk berikut ini: Perubahan tingkat kesadaran dan ketidakmampuan dalam menjaga jalan nafas atau menangani sekresi. Gradien alveolar-arterial (A-a)tinggi PaO2 of 60-80 mm Hg atau kurang dari 15 L oxygen masker nonbreathing Gagal respirasi PaCO2 >45 mm Hg Hasil ABG yang memburuk o Korban intubasi dari kecelakaan submersi dapat membutuhkan PEEP dengan ventilasi mekanik untuk menjaga oksigenasi yang adekuat. PEEP telah dibuktikan untuk meningkatkan pola ventilasi pada paru noncompliant dalam beberapa cara, termasuk (1) Membawa air pulmoner interstisial kedalam kapiler (2) peningkatan volume paru melalui kolapsnya jalan nafas ekspirasi (3) Memberikan ventilasi alveolar yang lebih baik dan penurunan aliran darah kapiler, dan (4) peningkatan diameter dari kedua jalan nafas baik besar dan kecil untuk meningkatkan distribusi ventilasi. o ECMO telah dibuktikan bisa menolong dalam individu yang tetap hipoksik meskipun ventilasi mekanis agresif. o Bronchoscopy diperlukan untuk memindahkan benda asing, seperti aspirasi debris atau muntah dari jalan nafas. Inisiasi penganan yang diperlukan dari hipoglikemia dan ketidakseimbangan elektrolit; kejang; bronchospasmus; dan dysrhythmias serta hypotension sebagaimana diperlukan. Disposisi tergantung akan riwayat, terlihat adanya kecelakaan terkait, dan derajat dari cedera immerse. o Pasien bisa untuk menghambat riwayat baik dari kecelakaan immerse minor, tanpa bukti dari kecelakaan yang signifikan dan tanpa bukti bronchospasm, tachypnea/dyspnea, atau oksigenasi yang inadekuat (dengan analisis ABG dan pulse oximetry) dapat secara aman dipindahkan dari ED setelah 6-8 jam observasi. Bagaimanapun, hati-hati bahwa studi ini tidak mengikutsertakan individu yang lebih tua atau mereka dengan kondisi medis yang mendasarinya yang menempatkan mereka dalam resiko kecelakaan hipoksik dan acidosis. o Korban dengan submerse ringan hingga sedang berat, mereka yang hanya mempunyai gejala ringan yang dapat meningkat semasa observasi dan tidak ada abnormalitas dalam analisis ABG atau oksimetri pulse dan radiografi dada, harus diamati dengan waktu yang lama pada unit ED. o Beberapa pasien dapat terlihat hipoksemia ringan hingga sedang berat yang bisa teratasi dengan mudah dengan oksigen. Masukkan pasien ini kerumahsakit untuk pengamatan. Mereka dapat dipindahkan setelah resoli=usi dari hipoksemia jika mereka tidak mempunyai komplikasi yang lebih jauh. o Masukkan pasien yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis ke ICU. Derajat variasi neurologis sama halnya dengan gangguan pulmonary berkomplikasi dalam perjalanannya. MEDIKASI5

Kategori Obat : Sympathomimetic agents Agen ini merelaksasikan otot polos bronchial selama bronchospasm Drug Name Albuterol (Proventil, Ventolin) Description Relaxes bronchial smooth muscle by action on beta 2-receptors and has little effect on cardiac muscle contractility. Adult Dose Nebulizer: 1.25-2.5 mg diluted in 2-5 mL sterile saline or water Pediatric Dose Nebulizer 5 years: Administer as in adults Contraindications Documented hypersensitivity Interactions Beta-adrenergic blockers antagonize effects; inhaled ipratropium may increase duration of bronchodilatation; cardiovascular effects may increase with MAOIs, inhaled anesthetics, tricyclic antidepressants, and other sympathomimetic agents Pregnancy C Fetal risk revealed in studies in animals but not established or not studied in humans; may use if benefits outweigh risk to fetus Precautions Caution in hyperthyroidism, diabetes mellitus, and cardiovascular disorders FOLLOW-UP5 Pelayanan Pasien Dalam ED Beberapa pasien dapat timbul hipoksemia ringan hingga sedsang berat yang bisa dikoreksi dengan mudah dengan bantuan oksigen. Memasukkan pasien ini kedalam rumah sakit untuk observasi. Mereka dapat dikelurakan setelah resolusi hipoksemia atau jika mereka tidak mempunyai komplikasi lebih jauh. Memasukkan pasien yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis dalam ICU. Derajat bervariasi neurologis sama halnya dengan gangguan pulmoner yang akan komplikasi. Pada pasien dengan penyakit paru yang signifikan tetapi mempunyai penyembuhan neurologis yang beralasan, ECMO telah digunakan dengan sukses dalam penanganan insufisiensi pulmonal. Melihat bukti ARDS; gagal system organ multiple; ifeksi nosokomial, terutama pneumonia;dan/atau ulserasi stress lambung. o Managemen ARDS akibat submerse adalah sama dengan bentuk penyebab ARDS lain. o Penggunaan hiperkapnia permissive hingga menurunyya barotraumas pada banyak pasien dengan ARDS dapat tidak diperlukan dalam keadaan dari kerusakan CNS iskemia hipoksik. Penggunaan monitoring invasive diperlukan (arterial catheter, pulmonary artery catheter, central venous pressure catheter) menggambarkan derajat ketidakmampuan hemodinamik atau respirasi dan adanya gagal ginjal. Monitoring invasive dari tekanan intracranial telah ditunjukkan baik itu berguna maupun tidak. Memulai lebih cepat dan rehanilitasi yang aggressive untuk mencegah kerusakan lebih jauh. Pelayanan Pasien Luar6 Pasien luar didiktatkan dengan derajat dan alami dari kerusakan fungsional residual. Dengan kerusakan neurolog is yang berat, pasien dapat mempunyai keuntungan dari masuknya ia kedalam fasilitas rehabilitasi. Pasien bisa untuk mengukang riwayat dengan baik dari kerusakan immerse minor, tanpa bukti dari kerusakan signifikan dan tanpa adanya bukti dari bronchospasm, takipneu/dyspneu, atau tidak adekuatnya oksigenasi (dengan analisis ABG dan Oksimetri) dapat dikeluarkan dari ED setelah 6-8 jam observasi. Hati-hati bahwa keluar dari ED lebih awal belum dipelajari pada individu yang lebih tua atau pada mereka dengan kondisi medis mendasarinya yang dapat membuat mereka dalam resiko kerusakan hipoksik yang meningkat. Hal seperti ini, factor rersebut harus dimasukkan kedalam pertimbangan perencanaan pulang. Korban dengan ringan hingga sedang berat submerse, yang tidak mempunyai gejala ringan yang meningkat selama observasi dan tidak mempunyai abnormalitas dalam analisis ABG atau radiograf dada, dapat dikeluarkan setelah masa yang lama dari observasi pada ED atau unit observasi. Memberi tahu pada pasien untuk kembali dengan cepat jika timbul dyspnea, batuk, dan atau demam. Transfer6 Pasien yang menimbulkan hipoksia yang signifikan hipoksia yang membutuhkan intubasi, perburukan dispneu dengan intubasi

potensial, bukti dari kerusakan cerebral hipoksik, bukti dari insufisiensi ginjal, bukti hemolisis, atau hipotermia yang berat yang membutuhkan cardiopulmoner bypass harus berada didalam fasilitas yang siap dalam memberikan yang diperlukan, pelayanan intensif yang terkait dengan umur. Memanage pasien yang membutuhkan tulang belakang servikal atau trauma kepala yang signifikan untuk berada dalam fasilitas yang bisa untuk memonitor neurologis menyeluruh serta intervensi bedah saraf. Pencegahan6 Anak-anak, terutama balita, harus diawasi setiap waktu ketika berada disekitar air, termasuk didalam bathtub atau keranjang yang berisi penuh dengan air. Mereka sebaiknya mempunyai alat seperti pelampung. Semua individu yang terlibat dalam aktivitas dengan perahu harus bisa berenang, digunakan alat pengambang personal ketika berada dalam perahu atau dalam air, dan menghindari penggunaan alcohol atau obat-obat lain. Penghuni perahu harus diajarkan untuk mengantisipasi angin, gelombang, dan suhu air dan untuk menggunakan baju protektif dan baju lain jika berada dalam cuaca yang dingin. Semua anak-anak harus diajarkan untuk memeriksa kedalaman dan jika memungkinkan benda-benda yang akan dapat menimbulkan cedera sebelum menyelam. Anak-anak juga musti diajarkan batas berenang dan tidak bermain yang bahaya didalam kolam atau padadek-dek disekeliling kolam. Semua individu harus diajarkan untuk tidak meminum alcohol atau menggunakan obat lain ketika berenang. Individu dengan kesakitan medis dasar yang mungkin bisa menempatkan resiko mereka ketika berenang, seperti kejang, diabetes mellitus, penyakit arteri koroner yang signifikan, arthritis berat, dan kerusakan fungsi neuromuscular, diharuskan berenag dalam pengawasan orang dewasa lain yang bisa menyelamatkan mereka ketika mereka mendapatkan masalah. Individu tidak boleh berenang sendirian. Komplikasi6 Neurologic injury Pulmonary edema and ARDS Secondary pulmonary infection Multiple organ system failure Acute tubular necrosis (secondary to hypoxemia) Myoglobinuria Hemoglobinuria Prognosis6 Pasien yang sadar atau sadar secara ringan pada presentasi mempunyai kesempatan yang baik untuk bisa pulih sempurna. Pasien yang komatose, mereka yang mendapatkan CPR di ED, atau mereka yang telah jelas dan dilatasi pupil dan tidak adany respirasi spontan mempunyai prognosis yang buruk. Dalam beberapa studi, 35-60% individu yang membutuhkan CPR terus menerus dalam perjalanan menuju ED meninggal, dan 60-100% yang selamat dalam kelompok ini mengalami sekuele neurologis jangka panjang. Studi Pediatric mengindikasikan bahwa anak-anak yang membutuhkan penanganan spesialisasi karena tenggelam di pediatric intensive care unit (PICU) sedikitnya mempunyai angka mortalitas 30%dan penambahan 10-30% mengalami kerusakan otak yang berat. Edukasi Pasien 6 Pencegahan merupakan kunci. Edukasi komunitas merupakan kunci pencegahan. Orang dewasa harus menjaga diri mereka sendiri, dan anak mereka, dan batas berenang. Orang tua harus diperingatkan untuk tidak berenang jika tidak ada yang melihat dan selalu menjaga anaknya dengan hati-hati jika berada disekeliling air. Anak-anak harus diajarkan keselamatan disekitar air dan selama didalam perahu dan skiing air atau jet. Penggunaan alcohol atau obat tidak cocok ketika berenang atau olah raga air lain. DAFTAR PUSTAKA (http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Drowning&action=edit) Derrick J Pounder, University of Dundee, Lecture Notes. 1992

 Poseidon. The Lifeguards Third Eyes. Drowning statistics Drowning facts file. 2006 http://www.farmacia.com.Tatalaksana Penderita Tenggelam, GERAI Edisi April 2007 (Vol.6 No.9), http://www.eMedicine Drowning : Article by Suzanne Moore Shepherd. Feb, 11 2008. Varon J, Marik PE. Complete neurological recovery following delayed initiation of hypothermia in a victim of warm water nea rdrowning. Resuscitation. Mar 2006;68(3):421-3