INFECTIILE TRACTULUI URINAR

DEFINITIE
Invazia microbiana la nivelul oricaruia dintre tesuturile care se intind de la orificiul uretral pana la cortexul renal. Cistita infectie limitata la vezica Bacteriurie semnificativa - > 105 per ml, cu sau fara simptome Bacteriurie asimptomatica bacteriurie semnificativa fara simptomatolo ie ! detectata prin examinari screenin sau accidental la populatie sanatoasa"

EPIDEMIOLOGIE
#0 $5% &
Copii scolari (dulti > 50 ani > *0 ani ' 1 an &>B &>B B)& &+B B>&

INFECTIE SIMPTOMATICA
> -ou nascuti ,rescolari ,rostatism ,ielita din Cistita lunii de timpul sarcinii miere

.iscul de cateterizare 10% /% 0% 1% #% 0 5 10 15 < 1% #5 $0 00 *0

BACTERIURIE ASIMPTOMATICA

#0 2arsta in ani

CLASIFICAREA ITU
Clinic
(simptomatice 3imptomatice

6volutie
(cute Cronice

4opo rafic
5oase Inalte

-umar de episoade
7nice .ecurente
.ecadere .einfectie

,rezenta complicatiilor
-ecomplicate Complicate

ETIOLOGIA ITU
Bacili 8ram ne ativi9
E. coli ,roteus :lebsiella ,seudomonas 3erratia Brucella 3almonella

&un i9
C%,-i-% %l.ic%,# Cr<ptococcus neoformans (sper illus fumi atus =istoplasma capsulatum

><coplasme9
>. ;ominis 7reoplasma ureal<ticum

Coci 8ram pozitivi9

Str !tococc"# $% c%li#& '(%) St%!*ilococc"# #%!ro!*+tic"# ! &" 3tap;ilococcus aureus

C;lamidii9
C*. Tr%c*o/%ti#

><cobacterii9
>. tuberculosis

(naerobi9
Clostridium perfrin ens &usobacterium Bacteroides

2irusuri9
(denovirusuri 2. varicela-zoster =anta virus

INTERPRETAREA UROCULTURII
4I,7? @6 86.>6-I IAB?(4I -7>(. @6 3,6CII C C7?47.( @6-3I4(46( 86.>6-I?B. 6D(>6- >IC.B3CB,IC ?67CBCI47.I(

INTERPRETAREA UROCULTURII
Numarul de specii de germeni / cultura
,este E5% din I47 sunt monomicrobiene &actorii care favorizeaza I47 plurimicrobiene
Cateterizarea indelun ata ,rezenta de corpi straini9 calculi, tumori 2ezica neuro ena9 @A, boli neurolo ice &istule uro-enterale C uro- enitale

INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati
,este E5% din I47 au drept cauza9
E,t ro.%ct ri%c % !rezervor9 tubul di estivF #0% & colonizare va inala" 6nterococus faecalis 3tap;ilococcus saprop;iticus

@iferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii, uretrei va inului9

3tap;ilococcus epidermidis Cor<nebacterii ?actobacillus spp 8ardnerella va inalis - prezenta celulelor scuamoase su ereaza contaminarea

INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati
Cel mai frecvent implicat9 6sc;eric;ia coli
,acienti in ambulator9 E0% ,acienti spitalizati9 50%

I47 non-6. coli sau cu ermeni rezistenti

1. >odificarea florei intestinale #. Instrumentarea tractului urinar $. Bbstructia tractului urinar9 structurala C functionala

,acienti spitalizati
4ratamente antibiotice prelun ite 6xpunere la flora de spital >anevre de instrumentare

BACTERIURIA SEMNIFICATI0A
Coliformi GC&7 C mlH 3imptomatic & B (simptomatic & B ,acient cateterizat (spirat suprapubian + 10# + 10$ (lti ermeni GC&7 C mlH + 105 + 10$

+ 105 + 105 + 105 + 105 + 10# + 10# Brice numar de ermeni

INTERPRETAREA UROCULTURII
Densitatea germenilor &actori care favorizeaza scaderea densitatii ermenilor9
4ratament antibiotic anterior recoltarii @iureza rapida C poliurie (cidifiere extrema a urinii Bbstructia tractului urinar I47 extraluminala I47 cu or anisme fastidioase

INTERPRETAREA UROCULTURII
L "cocit"ri%
@efinitie9
>10 leucociteCmmc >1000 leucociteCmmc

4est pozitiv la9

>E5% pacienti cu bacteriurie semnificativa '1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa

>aIoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar fara bacteriurie semnificativa au I47 cu9
7ropato eni ' 105 cfuCml C;lam<dia trac;omatis

>aIoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie semnificativa dar fara leucociturie au colonizare tranzitorie, autolimitata.

FLORA COMENSUALA
2estibul va inal9
?actobacillus 3tap;<lococcus epidermidis 3treptococi Cor<nebacterii Bacteroides 6nterobacterii 6. coli

>ucoasa preput9
,roteus

AGENTII PATOGENI
6.Coli E5% din I47, 50% din pacientii spitalizati 3taf. 3aprop;<ticus- &, active sexual ,roteus B 1- 1# ani 6. faecalis varstnici cu prostatism Bacteroides- neoplazii enitourinare Cale ;emato ena 3. aureus ! abces renal" 4BC sediul extrapulmonar Candida cateterism J (B terapie - necroza papilara, invazie caliceala, - transplant sepsis - ;emato ena

FACTORI FA0ORI1ANTI
3ex feminin Bbstructie de tract urinar 3taza urinara .eflux vezico-uretral Instrumentare >odificarea p=-ului urinar (lte afectiuni9
@A -efropatia urica -efropatia la anal ezice

F - afinitate epiteliului vezical pt. infectie Co,tr%c !ti% - ! diafra m J spermicide" in;iba flora bacteriana si promoveaza colonizarea va inului B - proteIat prin9 - caracteristicile anatomice - efectul bactericid al secretiei prostatice ! ;omosexuali"

PATOGENE1A ITU &1)

&lux urinar constant 8olirea completa a 27 ,eristaltica ureterala .ezistenta mucoasei 27 Compozitia urinii9
p= Bsmolaritate ,roteina 4=

>ecanisme de aparare ale azdei9

1.>ecanisme structurale si functionale9

p= va inal 3ecretia prostatica

PATOGENE1A ITU &1)

#.>ecanisme imune9
.I79
anticorpi anti ( bacteriene tip l ( (nticorpi anti adezine tip l 8

.IC9 celule 4 3usceptibilitatea medularei renale

PATOGENE1A ITU &1)

>ecanisme ale virulentei uropato enilor9
(derenta9
&imbrii tip 1 tip ,, D (dezine

(nti en B (nti en : 3ensibilitatea la actiunea bactericida a serului ,rocurarea &e9 - compusi cu afinitate pentru &e le at9 !siderofare, enteroc;elina, aerobactrina" =emolizine

FACTORI FA0ORI1ANTI & 2)

3usceptibilitate cortex fata de medulara

- cortexul este mai rezistent ! nec. 10 la a 5 bacterii pt. infectie,

iar in medulara aIun 10 bacterii". - localizare initiala este in medulara abia dupa un timp aIun e si la corticala - flux san uin redus in medulraa - mobilizare intarziata a leucocitelor in medulara - ;ipertonicitatea medulara

PATOGENE1A ITU & 2)

=6>(4B86-( ! ' $%"
1.- 3. aureus, 3almonella, Candida poarta intrare extrarenala - rarisim 6 Coli pe rinic;i intact poarta de intrare renala - ,seudomonas, ,roteus indiferent 2. prezenta obstructiei creste riscul de insamantare ;emato ena 3. traumatismul renal ! transplant, traumatisme" creste susceptibilitatea

ASCENDENTA4
1- colonizare uretrala! tes. periuretral si vestibul va inal" 2- patrunderea in vezica 3- multiplicarea intravezicala 5- reflux vesico ureteral (- reflux intrarenal

Multiplicare intravezicala
&actori favorizanti
substante bacteriostatice mecanisme intrinseci vezicale ineficiente corpi straini cresterea , intravezicale inflamatii preexistente

>ecanisme
creste nr. bacterii ce raman in vezica scade 3uprafata >ucoasaC 2ol de urina - la care e expus scade clearence-ul

RVU + RIR
- .27 - incompetenta valvei vezicoureterale
- disfunctia sfincterului vezical

- .I. - propa area infectiei pelvis cortex

- in rinic;i sunt # tipuri de papile9 unele conice care nu permit refluxul ! nonrefluxin papilae" si cele care permit refluxul, mai lar i prin fuziunea catorva K reniculiL. - Refluxul

steril lez. parmc;im in absenta infectiei.

- sunt leziuni inflamatorii cand , este crescuta, in special

cind , nu scade intre mictiuni

E6ol"ti% l 7i",ilor r ,%l

6.C. - inflamatie ac. supurativa 1 $ sapt F sterilizare paramc;im dupa 0 10 sapt. 3tafilococ - ramane activ mai mult J distru ere tisulara mai mare :lebsiela - infectia persista min. #1 sapt. ,roteus raspuns cu (c. f. bun dar obstructia cu calculi de fosfati amoniaco-ma neziei intretine infectia &. rar cauza lez. este persiatenta bacteriilor in paremc;im - .ecurentela definita ca si recaderea sunt determinate de persistenta bact in vezica, tes. periuretral si prostata, si nu in rinic;i. - .ecurentele sunt de fapt reinfectari cu un subtip diferit al aceleiasi bacterii su cu alta

SINDROM URETRAL ACUT

Clinic9 disurie, polaMiurie 6tiolo ie
Infectioasa9 *0%
(sociaza9 piurie bacteriurie !sub pra " 8ermeni9 C;lamidia trac;omatis -eisseria onorr;ee 6. coli

@ia nostic diferential9 2a inita9

?eucoree, dispareunie, prurit va inal 6tio9 Candida albicans 4ric;omonas va inalis 8ardnerella va inalis

-einfectioasa9 $0%
Cauze9- traumatisme locale - iritatie, aler ie

CISTITA ACUTA
Clinic9
@isurie ,olaMiurie @urere suprapubiana

6x. urina9
?eucociturie Bacteriurie semnificativa

CISTITA RECURENTA
Cel putin $ C an. >ecanism9
/0% - reinfectie #0% - recadere

Cauze9
& factori favorizanti ! C. 4rac;omatis" B prostatita cronica! 6. Coli"

PROSTATITA ACUTA
Clinic9
&ebra, frisoane @isurie, polaMiurie @urere perineala, pelvina, lombara 4.9
,rostata marita de vol Indurata, foarte dureroasa

,.B34(4I4(
C.B-IC(
Clinic9
3ubfebra intermitenta @isconfort perineal, pelvin 6pisoade de cistita recurenta

PIELONEFRITA ACUTA

Inflamatia rinic;iului si bazinetului (fectarea rinic;iului datorata invaziei bacteriene

PIELONEFRITA ACUTA
A,%to/i !%tolo8ic%
>acro9
rinic;i mariti de volum (bcese capsulare, corticomedulare >odificari 3,C

>icro9
Interstitiu9 edem, infiltrat inflam. 4ubi9 necroza, infiltrat inflamator

PIELONEFRITA ACUTA
P%to8 , 7%
-

Calea ;emato ena Calea ascendenta

PIELONEFRITA ACUTA
Clinic9
3emne enerale9 febra, stare enerala alterata, a itatie .enale9 disurie, polaMiurie, durere lombara 6xtrarenale9 di estive, cardiace

PIELONEFRITA ACUTA
,araclinic9
3d. Inflamator =emoleuco rama9
?eucocitoza cu deviere la st . ( formulei leucocitare

7ree, creatinina serica9

-ormale Crestere !in formele severe se poate instala I.("

=emoculturi pozitive

PIELONEFRITA ACUTA
P%r%cli,ic9
6xamen de urina9
,roteinurie !1 C#1;" de tip tubular ?eucociturie C piurie =ematurie Bacteriurie

7rocultura J antibio rama Capacitate de concentratie urinara scazuta

E9!lor%ri i/%8i#tic 9
.inic;i de dimensiuni crescute 6videntierea unor posibile obstructii de tract urinar

PIELONEFRITA ACUTA
Complicatii9
I.( -ecroza papilara 3epticemie ,ionefroza &le mon perinefritic

6volutie9
@ependente de9
.aspunsul la antibiotice 6xistenta unor factori favorizanti

5-10% din cazuri evolueaza spre ,-C

PIELONEFRITA CRONICA
1.,-C cu reflux ! nefropatia de reflux" #. ,-C cu obstructie ! ,-C obstructiva" $. ,-C idiopatica

PIELONEFRITA CRONICA
A,%to/i !%tolo8ic%9
>acro9
.inic;i mici, asimetrici Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf. @eformarea 3,C

>icro9
Interstitiu9 fibroza, infiltrat, depozite prot. 4= 4ubi9 necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofie 2ase9 in rosarea mediei si intimei 8lomeruli9 fibroza peri lomerulara, 83&3

PIELONEFRITA CRONICA
T%.lo" cli,ic9
,oate evolua asimptomatic =4( !$0%" apare de obicei in stadiul de I. >anifestari renale9 dureri lombare, polaMinurie, poliurie 6xamen obiectiv9 8iordanoJ, puncte ureterale dureroase, edeme absente

PIELONEFRITA CRONICA
P%r%cli,ic9
3indromul inflamator ?eucocitoza cu neutrofilie 7ree, creatinina !valori crescute cand se instaleaza I." 3caderea capacitatii de concentrare (cidoza ;ipercloremica

PIELONEFRITA CRONICA
P%r%cli,ic9
6xamen sumar de urina9
@ensitate scazuta ,roteinurie minima sau moderata ?eucocitourie C piurie in timpul puseelor de acutizare Cilindrii leucocitari =ematurie !rara"

7rocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare

E9!lor%ri i/%8i#tic 9 eco renal9 rinic;i ine ali, cu dimensiuni reduse, contur extern nere ulat, indice parenc;imos redusF 7I2

PIELONEFRITA CRONICA
Complicatii9
=4( !putin frecventa" Insuficienta renala cronica

6volutie9
,ro nostic nefavorabil9
Ireversibilitatea leziunilor ;istolo ice Caracter pro resiv

6volutie conditionata de9

( entul pato en ,rezenta =4( ,rezenta puseelor de acutizare

ANATOMIE PATOLOGICA
Pi lo, $rit% %c"t%
>acro9
rinic;i mariti de volum (bcese capsulare, corticomedulare >odificari 3,C

>icro9
Interstitiu9 edem, infiltrat inflam. 4ubi9 necroza, infiltrat inflamator

Pi lo, $rit% cro,ic%9

>acro9
.inic;i mici, asimetrici Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf. @eformarea 3,C

>icro9
Interstitiu9 fibroza, infiltrat, depozite prot. 4= 4ubi9 necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofie 2ase9 in rosarea mediei si intimei 8lomeruli9 fibroza peri lomerulara, 83&3

STABILIREA SEDIULUI ITU4

P%r%/ tr"
,olaMiurie @isurie @urere suprapubiana @urere lombara &ebra, frison 4ulburari di estive ,roteinurie Cilindrii leucocitari Capacitate de concentratie 4est ,erls =att 4est :atz Nardener 6xplorari ima istice renale

ITU :o%# ; ; ; < < < < < < < < <

ITU i,%lt ; ; < ; ; ; ; ; ; ; ; ;

TRATAMENTUL ITU &1)

1. Tr%t%/ ,t / -ic%/ ,to# &1)
(ntiseptice urinare C;inolone -itrofurantoin >etenamina 1. (cid nalidixic #. (cid pipenidic $. -orfloxacin ,efloxacin Bfloxacin Ciprofloxacin 3ulfamide 3ulfametin 3ulfisoxazol 3ulfametoxazolJ 4rimetoprim ,eniciline (mpicilina (moxicilina (u mentin Carbenicilina 0,5 1 #50 x $ x10 100 m x $ 1 1 x1 x1

*50 m x 1 0 100 m x # 100 m x # #00 m x # #50 500 m x # 500 m x # 0,5 1 x1 E00 m x #

TRATAMENTUL ITU &2)

1. Tr%t%/ ,t / -ic%/ ,to# &2)
Cefalosporine Cefalexin Cefamandol Ceftriaxon (mino licozide 8entamicina -etilmicina 4obramicina 4etracicline (ltele 4etraciclina @oxiciclina 7rovaxon Bvule cu estro eni #50 500 m x 1 0,5 1 1# x1 x1

/0 m x # $ 5 m CM Czi 1,5 # m x $ 500 m x 1 100 m x # 1 cps C zi x 10 zile C luna x $ luni

2. Tr%t%/ ,t i8i ,o < -i t tic

OA!ort lic*i-i%, OGolir % 0U co/!l t%= $r c6 ,t% OI8i ,% ! ri, %l% OMi:lo%c %,tico,c !tio,%l

TRATAMENTUL ITU &3)

ITU %#i/!to/%tic
Indicatii ferme9
Copii 8ravide ,acienti cu anomalii con enitale sau dobandite, inaintea manevrelor de invazie pe tractul urinar ,ecientii cu @A, valvulopatii, imunodepresie

Indicatii controversate9
,acientii cu cateter pe termen scurt

Contraindicat9
,acientii cu cateter pe termen lun ,acientii cu factori favorizanti corectabili varstnici

(ntecedente I47 multiple 3imptomatolo ie noua I47 acuta (dministrare tratament termen scurt 7rmarire 1 * zile

3uccesul tratamentului

6secul tratamentului

.einfectare Candidat pentru tratament pe termen lun cu doza mica profilactica

Infectie rezistenta la antibiotic 4ratament pe termen scurt la care or anismul este susceptibil

Infectie susceptibila la antibiotic 0 sapt. tratament @oza mare 4erapie curativa

3ucces

6sec

,acienti femei9 disurie 4ratamen pe termen scurt

7rmarire dupa 1 * zile

(simptomatici

3imptomatici 6xamen urina 7rocultura ,iurie &ara Bacteriurie 4ratament pentru C;lam<dia trac;omatis Bacterirurie cuCfara piurie 4ratament cu spectru lar

-u se mai intervine

(mbele ne ative Bbservare. 4ratament cu anal ezice urinare

TRATAMENTUL ITU &5)

CISTITA ACUTA
@oza unica9 sterilizare > E0% 4ratament pe termen scurt9 $ zile
Cotrimoxazol &luoroc;inolone

CI34I4( .6C7.6-4(
,rofilaxie9
@oza unica dupa actul sexual @oze mici de intretinere x $ C sapt. 0 luni # ani
-itrofurantoin 50 100 m Cotrimoxazole P tb x $Csapt., seara &luoroc;inolona - 0 luni, 1 # ani - efecte secundare

4ratament pe termen lun 9 10 11 zile

Barbati 3imptome cu durata de peste 10 zile (nomalii structuralle C functionale 47 ,acienti cateterizati Imunodeprimati ,robabilitate de ermeni rezistenti

@oza unica la aparitia simptomelor I ienico dietetice9

8olirea 27

7retrita c;lam<dialaC onococica

4etracicline * 11 zile 3ulfonamide

TRATAMENTUL ITU &>)

PROSTATITA ACUTA @urata9 $0 zile
Co-trimoxazole &luoroc;inolone

,.B34(4I4( C.B-IC( Co-trimoxazole

1# sapt

&luoroc;inolone
1# sapt

6vitare
Instrumentare de tract urinar

-itrofurantoin
#-1# luni

Tr%t%/ ,t ! t r/ , #c"rt
-79 - Barbat cu I47
- ,- simptomatolo ie peste * zile - anomalii preexistente de tract urinar - imunosupresie - cateterizati -

PNA
- trat. 3epsisului i.v. - per os. - afebril #1 *# ore per os - 11 zile -

ITU LA BARBATI
-ou-nascuti9
Incidenta mare a anomaliilor 47 6tiolo ie9 frecv. 4ulpini de ,roteus

(dulti intre 15-55 ani

In eneral simptomatice ,acienti cu risc crescut9
(nomalii tract urinar =omosexuali =eterosexuali partenera cu va in colonizat cu uropato eni 3I@(

2arstnici
In eneral asimptomatice ,acienti cu risc crescut9
=ipertrofie de prostata Instrumentarea 47

ITU IN SARCINA
3creenin obli atoriu
,revalenta9 50 % I47

#5 10% fac ,-( fara tratament ! 3@.(, CI@" .iscuri materne- toxemie
- =4( - preeclamsie fetale prematuritate - 8reutatea mica - mortalitatea perinatala mare

ITU IN SARCINA
4ratament antibiotic
,ermise9 nitrofurentoin eritromicina ampicilina cefalexin Cu precautie9 sulfonamide! la termen -7" amino licozide Contraindicate9 fluoroc;inolone !cartilaI fetal" tetracicline trimetometoprim ,-( internare , iv. Beta lactamine

RECOMANDARI PRI0IND CATETERI1AREA TU

1. #.

.estran erea utilizarii Instalarea cateterului9

@e catre personal calificat In conditii de asepsie 3istem de drenaI steril, inc;is

1.

Inlocuirea in caz de9

Bbstructie Contaminare 7tilizare peste 11 zile

1. 5.

3epararea pacientilor 4ratamentul complicatiilor9

I47 nosocomiale cu 8ram ne ativi I47 cu Candida

1.

>asuri de intretinere9
I iena perineala Iri are continua @renaI ravitational

ITU CU CANDIDA
,acient cateterizat
(mfotericina spalare continua pe cateter timp de $ 5 zile

,acient necateterizat9
&luconazol p.o. #00 100 m Czi, 10 11 zile

,acient cu candidurie si instrumentare 479

(mfotericina C &luconazol profilaxie i.v.

ITU CU CANDIDA
,acient cateterizat
(mfotericina spalare continua pe cateter timp de $ 5 zile

,acient necateterizat9
&luconazol p.o. #00 100 m Czi, 10 11 zile

,acient cu candidurie si instrumentare 479

(mfotericina C &luconazol profilaxie i.v.

ITU LA PACIENTI CU LE1IUNI ALE MS

3ectiune deasupra 41#
@isfunctie tip neuron motor central9
Initial arefluxie, ulterior ;iperreflexie

Conduita9
Caracterizare pe termen lun C;irur ical JC- profilaxie (B

3ectiune sub 41#

Instabilitatea m. detrusor Conduita9
B K,rezervativL de colectare & cateterizare pe termen derivatii urinare

ITU LA PACIENTI CU LE1IUNI ALE MS

3ectiune deasupra 41#
@isfunctie tip neuron motor central9
Initial arefluxie, ulterior ;iperreflexie

Conduita9
Caracterizare pe termen lun C;irur ical JC- profilaxie (B

3ectiune sub 41#

Instabilitatea m. detrusor Conduita9
B K,rezervativL de colectare & cateterizare pe termen derivatii urinare

TBC R ,%l%
Cmf 4BC extrapulmonar - asimptomatice - nec. 3creenin urinar la toti 4BC pulmonar =ematuriesiCsau piurie sterila insamantare pt. 4BC -ecroza papilara, lez. Cavitare cazeoase 6c;o, 7I2 9 cicatrici mari, lez. Cavitare, calcificari # luni9 zilnic .I& , ,A> si =I- 1 luni zilnic .I& si =I-

PN ?%,to8r%,"lo/%to%#%
8ranuloame, abcese si macofa e incarcate cu lipide &CB 9 #C1 7nilaterala ! bilaterala" @urere, I47 recurente ! obstructie des", febra, anorexie, scadere ponderala, constipatie .inic;i palpabil, =4( ! 10%" Bacteriurie pozitiva .x9 lez cavitare sau c;istice, unilat, difuze sau localizate, @ . @if. (denocarcinom 4rat. c;irur ical

M%l%@o!l%@i%
.. inflamatorie det de bacterii enterice ! af. 3istemica" & varsta medie cu (,, I47 J obstructie @ microscopic corpii >ic;aelis-8utmann

N $rit% i,t r#titi%l% / 8%locitic%

,a . 1011