Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan

Resiko nafas obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . bersihan tidak jalan efektif dengan

Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kaji refleks gangguan menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.

NO
1.

Rasional
&ugaan !edera inhalasi

Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe !yanosis.

berhubungan

"#asi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pu!at sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

%akipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan edema paru dan kebutuhan intervensi medik.

"uskultasi rejan.

paru,

perhatikan

stridor,

'bstruksi jalan nafas distres pernafasan dapat terjadi sangat !epat atau lambat !ontoh sampai () jam setelah terbakar.

mengi gemeri!ik, penurunan bunyi nafas, batuk

$erhatikan adanya pu!at atau #arna buah !eri merah pada kulit yang !idera %inggikan indikasi kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di ba#ah kepala, sesuai

&ugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. *eningkatkan ekspansi paru optimal fungsi pernafasan. Bilakepala leher terbakar, bantal dapat menghambat nekrosis pada pernafasan, kartilago menyebabkan

telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.

&orong batuk latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.

*eningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.

Hisapan +bila perlu, pada pera#atan ekstrem, pertahankan teknik steril.

*embantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan ke#aspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. %eknik steril menurunkan risiko infeksi.

%ingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bi!ara dan atau menelan sekret oral se!ara periodik.

$eningkatan sekret penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.

-elidiki

perubahan

perilaku mental

!ontoh

*eskipun nyeri, hipoksia.

sering perubahan

berhubungan kesadaran

dengan dapat

gelisah, agitasi, ka!au mental.

menunjukkan

terjadinya memburuknya

$erpindahan "#asi .( jam keseimbngan !airan, perhatikan variasi perubahan.

!airan

atau

kelebihan

penggantian !airan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : /edera inhalasi meningkatkan kebutuhan !airan sebanyak 012 atau lebih karena edema.

'.

memperbaiki

hipoksemia asidosis. pengeringan

$elembaban

menurunkan

3akukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab '. melalui !ara yang tepat, !ontoh masker #ajah

saluran

pernafasan

dan

menurunkan

viskositas sputum.

&ata dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk "#asi gambaran seri 4&" pengobatan. $a'. kurang dari 15, $a/'. lebih besar dari 15 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia -&$&.

$erubahan menunjukkan atelektasis edema paru tak dapat terjadi selama . 6 0 hari setelah terbakar Kaji ulang seri rontgen 7isioterapi dada mengalirkan area dependen paru, paru, sementara sehingga spirometri meningkatkan intensif fungsi dilakukan untuk memperbaiki ekspansi Berikan bantu fisioterapi dada spirometri intensif. pernafasan dan menurunkan atelektasis.

8ntubasi dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru oksegenasi.

-iapkan bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

..

Resiko kekurangan !airan dengan !airan abnormal. kebutuhan !ukupan

tinggi volume berhubungan Kehilangan melalui : rute status $eningkatan

$asien status !airan

dapat dan

"#asi tanda vital, /9$. $erhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

*emberikan pedoman untuk penggantian !airan dan mengkaji respon kardiovaskuler.

mendemostrasikan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada dehidrasi, oedema, normal, urine ml jam. di manifestasi resolusi elektrolit haluaran atas 05

"#asi pengeluaran urine dan berat jenisnya. 'bservasi #arna urine dan hemates sesuai indikasi.

$enggantian

!airan

dititrasi

untuk

meyakinkan rata;. pengeluaran urine 05;15 !! jam pada orang de#asa. :rine ber#arna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.

hypermetabolik, ketidak pemasukan. Kehilangan perdarahan.

serum dalam batas

$erkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak $eningkatan kehilangan permeabilitas !airan melalui kapiler, evaporasi dan perpindahan protein, proses inflamasi dan mempengaruhi volume sirkulasi

pengeluaran urine. %imbang berat badan setiap hari

$enggantian !airan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

*emperkirakan luasnya edema perpindahan !airan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. :kur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

$enyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak ade<uatnya volume sirkulasi penurunan perfusi serebral

-elidiki perubahan mental

-tres +/urling, ul!us terjadi pada setengah dari 'bservasi distensi abdomen,hematomesis,fe!es hitam. semua pasien yang luka bakar berat+dapat terjadi pada a#al minggu pertama,.

'bservasi ketat fungsi ginjal dan men!egah stasis atau refleks urine. Hemates drainase =4 dan fe!es se!ara periodik. 3akukan program kolaborasi meliputi : $asang pertahankan kateter urine *emungkinkan infus !airan !epat.

$asang pertahankan ukuran kateter 89.

Resusitasi !airan menggantikan kehilangan !airan elektrolit dan membantu men!egah komplikasi.

Berikan penggantian !airan 89 yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

*engidentifikasi kehilangan arah kerusakan -&* dan kebutuhan penggantian dan elektrolit. !airan

"#asi hasil pemeriksaan laboratorium + Hb, elektrolit, natrium ,. *eningkatkan membersihkan Berikan obat sesuai idikasi : pengeluaran tubulus urine dari dan debris

men!egah nekrosis.

; &iuretika !ontohnya *anitol +'smitrol,

$enggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar

; Kalium

*enurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida asam untuk menurunkan untuk produksi hidroklorida

; "ntasida

menurunkan iritasi gaster. *engidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. $eriode darurat +a#al () jam pas!a luka bakar, adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang

$antau:

men!etuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.

%anda;tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap . jam selama periode akut, dan setiap ( jam selama periode rehabilitasi.

; ;

>arna urine. *asukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap ( jam selama periode akut, setiap ) jam selama periode rehabilitasi.

; ; ;

Hasil;hasil ?&3 dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. /9$ +tekanan vena sentral, setiap jam bial diperlukan. 8nspeksi adekuat dari luka bakar.

-tatus umum setiap ) jam. $enggantian !airan !epat penting untuk

$ada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.

men!egah gagal ginjal. Kehilangan !airan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar vena luas. sentral $engukuran tekanan

*ulai terapi 89 yang ditentukan dengan jarum lubang besar +1)4,, lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala;gejala syok hipovolemik, kateter bantu vena dokter sentral dengan untuk pemasangan

memberikan data tentang status volume !airan intravaskular.

%emuan;temuan hipovolemia

ini

mennadakan peningkatan

pemantauan /9$.

dan perlunya

!airan. $ada lka bakar luas, perpindahan !airan dari ruang intravaskular ke ruang Beritahu dokter bila: haluaran urine @ 05 ml jam, haus, takikardia, /9$ @ A mmHg, bikarbonat serum di ba#ah rentang normal, gelisah, %& di ba#ah rentang normal, urine gelap atau en!er gelap. $asien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan !airan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan !airan terjadi. %emuan;temuan guaiak positif menandakan adanya perdarahan 48. $erdarahan 48 menandakan adaya stres ulkus +/urlingBs,. interstitial menimbukan hipovolemi.

*en!egah perdarahan 48. 3uka bakar luas

%es guaiak muntahan #arna kopi atau feses ter hitam. 3aporkan temuan;temuan positif.

men!etuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon; hormon adrenal dan asam H/l oleh lambung.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis 0. Resiko pertukaran berhubungan sindrom torakal terhadap atau leher. luka kerusakan gas dengan $asien dapat reseptor histamin seperti simetidin $antau laporan 4&" dan kadar monoksida serum. karbon *engidentifikasi 8nhalasi asap dapat kemajuan merusak gas dan alveoli, pada

mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia RR 1.;.( evaluasi: C mnt,

penyimpangan dari hasil yang diharapkan. mempengaruhi pertukaran

!edera inhalasi asap atau kompartemen sekunder bakar

membran kapiler alveoli.

#arna kulit normal, 4&" dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. $asang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan sensorium,. $ernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. +dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan -uplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. 9entilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan se!ara mandiri.

sirkumfisial dari dada

"njurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap . jam selama tirah baring.

$ertahankan posisi semi fo#ler, bila hipotensi tak ada.

*emudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.

:ntuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. -iapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. (. Resiko tinggi infeksi dengan kerusakan kulit; traumatik. sekunder $asien infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada pembentukan jaringan baik. granulasi demam, bebas dari $antau:

3uka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. *engupas kulit +eskarotomi, memungkinkan ekspansi dada.

berhubungan adekuat; perlinduingan jaringan $ertahanan

$enampilan luka bakar +area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan, setiap ) jam.

*engidentifikasi yang diharapkan.

indikasi;indikasi

$ertahanan primer tidak

kemajuan atau penyimapngan dari hasil

; ;

-uhu setiap ( jam. ?umlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.

tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik +debridemen, sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan pera#atan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.

$embersihan nekrotik granulasi.

dan

pelepasan

jaringan

meningkatkan

pembentukan

3epaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. 4unakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim se!ara menyeluruh di atas luka. "ntimikroba topikal membantu men!egah infeksi. *engikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.

Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. &apatkan kultur luka dan berikan antibiotika 89 sesuai ketentuan. %emuan;temuan ini menandakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 1;15 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. %empatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan ke#aspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. 4unakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. 4unakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala televisis dengan pada masker ruangan bila memberikan untuk pera#atan pada pasien. %empatkan radio atau pasien menghilangkan kebosanan.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. %eknik steril dan tindakan pera#atan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak men!etuskan pasien pada kebosanan.

Bila ri#ayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia +hyper;tet, sesuai pesanan. *elindungi terhadap tetanus.

*ulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau susta!al dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 152. "hli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi

"njurkan =$% atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

pasien

dan

meren!anakan

diet

untuk

emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. =utrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi. "nalgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. "bsorpsi obat 8* buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.

1.

=yeri dengan

berhubungan Kerusakan edema. jaringan !ontoh

$asien hilang Kriteria menyangkal nyaman, #ajah dan tubuh rileks.

dapat dari evaluasi: nyeri, ekspresi postur

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 05 menit sebelum prosedur pera#atan luka. Dvaluasi keefektifannya. "njurkan analgesik 89 bila luka bakar luas.

mendemonstrasikan ketidaknyamanan.

kulit jaringan; pembentukan *anipulasi !idera debridemen luka.

melaporkan perasaan $ertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. $anas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. %indakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.

Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

*enurunkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.

*enghilangkan Bantu dengan pengubahan posisi setiap . jam bila diperlukan. &apatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat

tekanan

pada

tonjolan

tulang dependen. &ukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.

membantu membalikkan badan sendiri. A. Resiko tinggi kerusakan perfusi neurovaskuler berhubungan aliran arterial vena, luka edema. bakar ekstremitas jaringan, perifer dengan darah !ontoh seputar dengan perubahan disfungsi $asien menunjukkan sirkulasi adekuat. Kriteria menyangkal evaluasi: $ertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. *eningkatkan aliran balik vena dan kebas #arna kulit normal, dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. -iapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. %emuan;temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. &okter dapat mengkaji tekanan kebutuhan fasiotomi E. Kerusakan kulit bd permukaan sekunder lapisan kulit. integritas kerusakan kulit destruksi *emumjukkan regenerasi jaringan Kriteria *en!apai penyembuhan bakar. $ertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Kain nilon membran silikon mengandung kolagen por!ine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas se!ara spontan kulit repitelisasi. tepat 3akukan pera#atan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. #aktu pada area luka hasil: Kaji !atat luka. ukuran, #arna, kedalaman luka, jaringan terhadap mungkin untuk emnentukan bedah. untuk tentang dan intervensi diperlukan tetap :ntuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip . jam. *engidentifikasi yang diharapkan. indikasi;indikasi

kemajuan atau penyimpangan dari hasil

$enurunan interupsi

menurunkan pembengkakan.

Dskarotomi +mengikis pada eskar, atau memperbaiki sirkulasi adekuat. *emberikan informasi dasar kebutuhan penanaman kulit

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar

kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. *enyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi kegagalan kulit.

*enurunkan %inggikan $ertahankan area graft bila mungkin tepat. diinginkan dan

pembengkakan

membatasi

resiko pemisahan graft. 4erakan jaringan diba#ah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.

posisi

yang

imobilisasi area bila diindikasikan.

"rea mungkin ditutupi oleh bahan dengan $ertahankan balutan diatas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh /u!i sisi dengan sabun ringan, !u!i, dan minyaki dengan krim, beberapa #aktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. 4raft kulit diambil dari kulit orang itu 3akukan program kolaborasi : ; -iapkan biologis. bantu prosedur bedah balutan sendiri orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam. memerlukan pera#atan khusus untuk mempertahankan kelenturan. permukaan tembus pandang tak reaktif.