MASALAH DIARE DI INDONESIA

Agus Firmansyah FKUI-RSCM, Jakarta

M. Juffrie FKUGM, Yogyakarta

BAHASAN
Epidemiologi Panduan tatalaksana diare Kesenjangan antara praktek dan anjuran Suplementasi Zn CRO osmolaritas rendah Probiotik Vaksin rotavirus Diare persisten

EPIDEMIOLOGI
Masalah kesehatan masyarakat Mortalitas dan mortalitas tinggi Negara berkembang: 1,3 milyar episod dan 3-6 juta kematian balita Angka kejadian pada balita: 3-9 episod per anak per tahun

BATASAN
Diare akut Diare melanjut Diare persisten Diare kronik Sindrom disentri Diare primer Diare sekunder Pola defekasi pada bayi

ETIOLOGI
Sebagian besar karena infeksi Bakteri, virus dan parasit Kemampuan laboratorium Rotavirus: penyebab utama (> 50%) Self limiting disease Antibiotik hanya atas indikasi Mencegah dan mengatasi dehidrasi Menjamin asupan nutrisi

KEMAMPUAN KLINIS DIARE

Menilai derajat dehidrasi Kapan dirujuk ke RS Kapan rehidrasi parenteral dibutuhkan Menguasai tatalaksana diare

TERAPI NUTRISI
Diare mencetuskan malnutrisi Anoreksia Pemuasaan/pantangan Katabolisme Malabsorpsi nutrien Kebocoran protein (PLE)
74,8% pada diare akut Berlangsung 2 minggu Suplementasi 2 g/kb hari selama 14 hari mencegah hipoalbuminemia

TATALAKSANA DIARE
Rehidrasi Dukungan nutrisi Obat Edukasi orangtua

PERJALANAN KLINIS DIARE

90% sembuh dalam waktu < 7 hari 5% sembuh dalam waktu 7-14 hari 4% diare > 14 hari

KESENJANGAN
Di RS > 80% kasus diare mendapat antibiotik dan antidiare Pasien rawat jalan: > 60% kasus mendapat antibiotik dan antidiare CRO diabaikan Efek samping antibiotik (resistensi, diare persisten, ekskresi patogen > lama, biaya)

SUPLEMENTASI SENG (1)

Komponen >300 enzim dan dibutuhkan untuk sintesis DNA, protein dan mitosis Prevalensi global defisiensi Zn diperkirakan 31% (4-31 %) Prevalensi defisiensi Zn di Indonesia: 4460% Angka kejadian diare 47% lebih tinggi pada anak dengan defisiensi Zn

SUPLEMENTASI SENG (2)

Rekomendasi pemberian Zn pada anak dengan diare Dosis: 20 mg per hari untuk anak dan 10 mg per hari untuk bayi < 6 bulan selama 10-14 hari Imbauan kepada pihak farmasi untuk membuat sediaan Zn dalam bentuk sulfat, asetat atau glukonat, dalam bentuk tablet dan sirup Mensosialisasikan rekomendasi ini kepada kalangan medis dan masyarakat

Composition of the New ORS - 2004

NaCl Na Citrate KCl Glucose 2.6 g 2.9 g 1.5 g 13.5 g Na+ K+ Citrate Cl Glucose 75 mEq/l 20 mEq/l 10 mmol/l 65 mEq/l 75 mmol/l

Osmolar. 245 mmol/l

PROBIOTIK
Kuman baik: efek positif thd kesehatan Bifidobacteri dan Lactobacillus Bermanfaat dalam tatalaksana diare akut, diare nosokomial, diare karena antibiotik

PROBIOTIC AGENTS
Lactobacillus GG Lactobacillus acidophilus Bifidobacterium bifidum Enterococcus faecium Bifidobacterium longum Lactobacillus plantarum Streptococcus thermophilus Saccharomyces boulardii

RCT of probiotic for treatment of acute diarrhea

PROBIOTIC L rhamnosus

AUTHORS Isolauri, 1991 Raza, 1995 Pant, 1996 Shornikova, 1997 Guandalini, 2000 Shornikova, 1997 Shornikova, 1997 Cetina-Sauri, 1989

N 71 40 26 123 287 66 40 130

DAY 5 2 2 5 5 5 5 4

TREATMENT GROUP 1.4 days 31% (at day 2) 1.9 days 2.7 days 2.4 days 1.5 days 26% (at day 2) 15% (at day 2)

CONTROL GROUP 2.4 days 75% (at day 2) 3.3 days 3.7 days 3.0 days 2.5 days 81% (at day 2) 60% (at day 2)

L reuteri

S boulardii

Treatment of Acute Diarrhea METAANALYSIS

Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children 9 studies (out of 26 studies published from 1966 to 2000) Reduction in diarrhea duration of 0.7 days (95% CI: 0.31.2 days) Reduction in diarrhea frequency of 1.6 stools on day 2 of treatment (95% CI: 0.7-2.6 fewer stools) Conclusion: Lactobacillus is safe and effective as a treatment for children with acute infectious diarrhea
Van Niel at al, Pediatrics 2002;109:1-13

Meta-analysis: Probiotics reduced diarrhea lasting at 3 days in children and adults

Outcomes: diarrhea lasting >3 days and duration of diarrhea 23 studies: n=1917, 76% children Lactobacillus (21 studies), Saccharomyces boulardi (2 studies) Patients who receives probiotic were less likely to have diarrhea lasting >3 days Mean duration of diarrhea was reduced by 30 hours
Allen et al, 2004

Prevention of infantile diarrhea

RCT

55 infants aged 5-24 months hospitalized for non-GI diseases Formula : Bifidobacteria vs control Observe for 7 months Diarrhea episode decreased (7% vs 31%) Rotavirus infection decreased (10% vs 39%)

Saavedra et al, 1994

Prevention of nosocomial diarrhea in infants: RCT

ND is a major problem in pediatric hospital worldwide 81 children aged 1-36 months hospitalized for reason other than diarrhea RCT: LGG (n=45) vs placebo (n=36) LGG 6x109 cfu twice daily LGG reduced the risk of nosocomial diarrhea in comparison with placebo (6.7% vs 33.3%) LGG significantly reduced the risk of rotavirus gastroenteritis (2.2% vs 17.7%)
Szajewska et al, 2001

VAKSIN ROTAVIRUS
Rotavirus sebagai penyebab utama diare pada anak di dunia Infeksi alamiah rotavirus: infeksi primer menimbulkan gejala klinis berat, selanjutnya lebih ringan dan asimptomatis Vaksin rotavirus oral Masih mahal

RIX 4414 (Study 007) - Immunogenicity

Seroconversion rate ( 20 U/ml) per group
100 80 60 75 86 91 81 76 HRV 4.7 HRV 5.2 HRV 6.1 88

N 450

%
40 20 0

1 month 1 post-dose post-dose 1

1 month 2 post-dose post-dose 2

DIARE PERSISTEN
Batasan Diare kronik vs diare persisten Diare akut karena infeksi Melanjut 14 hari atau lebih

DIARE KRONIK
(luar negeri)

Penyakit seliak Penyakit Crohn Kolitis ulseratif Fibrosis kistik

DIARE KRONIK NON SPESIFIK

Diare pada usia 6 bulan 3 tahun Tumbuh kembang normal Feses lembek, 3-6 x/hari, feses mengandung lendir dan sisa makanan Banyak mengkonsumsi sari buah (sari apel) Riwayat kelainan usus fungsional dalam keluarga

FAKTOR RISIKO (1)

Umur < 12 bulan Berat lahir rendah (BBLR) Malnutrisi Def. Vitamin A Gangguan imunitas selular Infeksi saluran nafas bawah Obat (antidiare, antibiotik)

FAKTOR RISIKO (2)

Anemia defisiensi besi Riwayat diare sebelumnya Pemberian susu hewan Umur, pendidikan dan pengalaman ibu Pola penyapihan

PATOFISIOLOGI
Diare osmotik Diare sekretorik

DIARE OSMOTIK
Nutrien Tidak diserap Fermentasi bakteri Asam-asam organik Tekanan osmotik meningkat

Menarik cairan
Diare

DIARE SEKRETORIK
Bakteri Toksin

Stimulasi c-AMP, c-GMP

Stimulasi sekresi cairan/elektrolit Diare

DIARE SEKRETORIK VS OSMOTIK

OSMOTIK
VOLUME TINJA PUASA Na+ tinja Reduksi pH tinja
< 200 ml/HARI DIARE BERHENTI < 70 mEq/l (+) <5

SEKRETORIK
> 200 ml/HARI DIARE BERLANJUT > 70 mEq/l (-) >6

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Malabsorpsi nutrien Bakteri tumbuhlampau Infeksi persisten Antibiotic-associated Diarrhea HIV

INTOLERANSI LAKTOSA
Defisiensi laktase akibat kerusakan mukosa usus Laktosa tidak dicerna, difermentasi bakteri di kolon Tinja cair, berbuih dan berbau asam, kembung, flatus, anus kemerahan pH tinja dan uji reduksi

ALERGI PROTEIN SUSU SAPI

Cows Milk Protein Sensitive Enteropathy (CMPSE) Pemeriksaan Skin test dan IgE spesifik tidak berguna karena noin-IgE mediated Eliminasi & provokasi

MEKANISME CMPSE PASCA DIARE AKUT (Walker-Smith, 1994) DIARE KERUSAKKAN MUKOSA USUS ABSORPSI MAKROMOLEKUL DEFISIENSI LAKTASE

SENSITISASI

CMPSE

INTOLERANSI LAKTOSA

BAKTERI TUMBUHLAMPAU

Kultur cairan duodenum

Breath Hydrogen test

MALABSORPSI NUTRIEN

Kerusakan mukosa usus berkepanjangan Insufisiensi pankreas Pan-malabsorpsi (karbohidrat, lemak, protein)

INFEKSI PERSISTEN

Kultur tinja Enteroadherent E. coli (EAEC) Shigella Cryptosporidium Infeksi multipel

PATOGEN PADA DIARE PERSISTEN

INDIA N=43 BANGLADEDSH N=251 BANGLADESH N=184 PERU N=167

Rotavirus
Aeromonas Campylobacter

2,3
0,0 4,7

2,8
4,8 7,1

1,6
3,3 12,0

7,0
9,0 32,2

EAEC
ETEC Salmonella Shigella Vibrio Cryptosporidium Entamoeba

37,2
9,3 4,7 2,3 0,0 0,0 2,3

37,0
4,8 0,4 5,6 0,4 0,0 0,0

39,5
14,6 0,0 5,4 1,1 5,6 0,0

29,1
24,2 0,0 7,6 2,1 0,6 0,0

G. lamblia

2,3

1,6

1,2

22,9

TATALAKSANA DIARE PERSISTEN

Diare osmotik vs diare sekretorik Hindari laktosa :
Bebas vs rendah laktosa

Hindari protein susu sapi

Formula kedele vs protein hidrolisat

Antibiotik Formula elemental Asam amino, fiber, Zn

Algoritme Tatalaksana Diare Persisten

Diare Persisten

Puasa

diare osmotik

diare sekretorik BHT Kultur

? Intoleransi laktosa

Bakteri tumbuh lampau

Infeksi persisten

Sembuh

Tidak sembuh Terapi sesuai penyebab dan terapi nutrisi

Intoleransi laktosa

?
Ale rgi susu sapi

Formula kedelai/protein hidrolisat

Sembuh

Tidak sembuh
Nutrisi e nte ral (e le me ntal)

Ale rgi susu sapi

Sindrom malabsorsi

Gagal

NPT

Agus Firmansyah 2000

KESIMPULAN (1)
Pada diare akut Utamakan rehidrasi oral sejak dini Rujuk kasus berat ke RS untuk TRP Dukungan nutrisi untuk mencegah malnutrisi Penggunaan antibioitik secara rasional Suplementasi Zn Probiotik Edukasi pada orangtua

KESIMPULAN (2)
Pada diare persisten
Penyebab yang terbanyak adalah: intoleransi laktosa, alergi protein susu sapi, malabsorpsi nutrien, bakteri tumbuhlampau, infeksi persisten, antibiotic-associated diarrhea, dan diare pada HIV. Terapi sesuai dengan penyebabnya Manipulasi diet Antibiotik Terapi nutrisi penting dilakukan Diet elemental Nutrisi parenteral total Zn, Asam amino, fiber

TERIMA KASIH