PERDARAHAN PACSA PERSALINAN (PPP) Definisi PPP Kehilangan darah > 500ml melalui jalan lahir yang trjadi

i selama / setelah persalinan kalla III (sebenarnya tidak sebanyak 500ml karena darah sdh tercampur cairan amnion/ urin). Klasifikasi : PPP Primer : terjadi DALAM 24jam pertama (penyebab utamanya atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir) PPP Sekunder : terjadi SETELAH 24 jam pertama (penyebab terseringny robekan jalan lahir & sisa plasenta / membrane) Faktor Risiko dari Etiology Atonia Uteri Grande multi para Uterus yg renggang (hamil ganda, anak>4kg, hirdramnion) Kelainan uterus Plasenta previa & solusio plasenta Partus lama Preeclamsi Infeksi uterus Pemakaian oxcitosin berlebih Anemia berat IUFD lama, penyakit hati, emboli air ketuban Tindakan operatif dg anestesi umum yg dalam Pimpinan kalla III yg salah (memijit, mendorong uterus sblm plasenta lepas) Robekan jalan lahir Robekan servix, perinium, vagina Perlukaan vagina akibat extraksi dg cunam Kolporeksis Ruptur uteri episiotomi Retensi Plasenta Kotiledon / selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkreta Inversi uterus Atonia uteri Servix yg masih terbuka lebar Kekuatan yg menarik fundus ke bawah (karena plasenta akreta, inkreta, perkreta, yg tali pusatnya di tarik keras dari bawah) Tekanan pada fundus uteri dari atas (manuver Crede) Tekanan intra abdominal yg keras dan tiba tiba (misalnya batuk keras / bersin)

Gejala klinis dari masing masing Etiology Atonia uteri Uterus tdk berkontraksi & lembek, PPP primer (pasti ada) TD, HR cepat & kecil, extrimitas dingin, gelisah, mual, dll ( Kadang2 ada)

Robekan jalan lahir Perdarahan segera, kontraksi uterus baik, plasenta baik (pasti ada) pucat, lemah, menggigil ( kadang2 ada)

Retensio plasenta Plasenta blm lahir stlh 30menit, perdarahan segera, uterus kontraksi baik (selalu ada) Tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversio uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan (kadang2 ada) Sisa plasenta Perdarahan segera, plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap (pasti ada) Uterus berkontraksi tapi tinggi fundus tidak berkurang ( kadang2 ada)

Inversio uteri Uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat bila plasenta blm lahir, perdarahan segera, nyeri sedikit atau berat (pasti ada) Syok neurogenik, pucat, limbung (kadang2 ada)

Penegakkan diagnosis Pada dasarnya dengan kita memahami tanda & gejala masing2 etiologi sdh dapat mendiagnosa Diagnosa PPP Palpasi uterus (kontraksi uterus & tinggi fundus) Periksa ketuban & plasenta lengkap/ tidak Lakukan explorasi cavum uteri utk mencari sisa plasenta/ selaput ketuban, robekan rahim, plaseta suksenturiata Inspekulo : utk melihat robekan pada servix, vagina, & varises yg pecah Perdarahan masif (500cc 1000cc) biasanya pada atonia uteri Vital sign (TD, HR cepat & kecil, frek. Nafas, pucat, lemas, extrimitas dingin, mual, dll) Pemeriksaan Lab : Hb, COT (Clot Observation Test, dll)

Tatalaksana Berdasarkan Etiologi Atonia Uteri pasang venous line, beri oksigen, sikap trendeleburg Rangsang kontraksi uterus dg cara Masase fundus uteri & rangsang nipple Beri oxcitosin (i.m, s.c, i.v) Beri derivat PG Kompresi bimanual external & / interna, kompresi aorta abdominal Jika anemik beri transfusi darah

Bila gagal Ligasi arteria uterina/ arteria ovarica Histerectomi supravaginal/ total abdominal

Operasi ransel B Lynch

Robekan Jalan Lahir Semua sumber perdarahan terbuka harus di klem (di stop), diikat & dijahit dg cat gut (benang jahit) ampe berhenti perdarahannya. Jika anemia beri infus transfusi darah Retensio Plasenta Lakukan explorasi ke dlm rahim dg cara manual/ digital/ kuret & beri uterotonika Jika anemia beri transfusi darah Beri oksitosin

Inversio uteri Anestesi & pasang infus cairan / darah Beri tokolitik (MgSO4) utk melemaskan uterus Lakukan pelepasan secara manual Bedah (laparotomi & histerectomi) jika jepitan servix yg keras & terjadi infeksi pada uterus

NB : semua tindakan beri Ab utk profilaksis. Prognosa Bila di atasi dg tepat, cermat dan oleh tenaga ahli yang relevan maka bonam

(Izaratul Haque/11-45)

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Definisi Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang-kadang begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi dan terdapat aseton dalam urin. B. Etiologi Penyebab Hyperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Perubahan perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat zat lain akibat inanisi. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan oleh beberapa penulis sebagai berikut : 1. Faktor predisposisi: a. Primigravida. b. Overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi, mola hidatidosa. 2. Faktor organik: a. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal. b. Perubahan metabolik akibat hamil. c. Resistensi yang menurun dari pihak ibu. d. Alergi.

3. Faktor psikologis : a. Rumah tangga yang retak. b. Hamil yang tidak diinginkan. c. Takut terhadap kehamilan dan persalinan. d. Takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu. e. Kehilangan pekerjaan C. Patofisiologi Hyperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Hyperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah dan khlorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat perdarahan gastro

intestinal. D. Klasifikasi Tingkat I : Muntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, BB , nyeri epigastrium, muntah berisi makanan, lendir, dan sedikit cairan empedu, nadi 100 kalli/menit , tek darah sistolik , mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang. Tingkat II : Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lemah mengurang, lidah mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikteris, berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton tercium dalam hawa pernafasan karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing. TingkatnIII : Keadaan umum lebih parah, muntah keadaan umum lebih parah, muntah henti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat tensi menurun, komplikasi fatal terjadi pada susunan syaraf yang dikenal sebagai ensefalopati werniele, dengan gejala : nistagmus, dipolpia dan perubahan mental, keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks, timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati. E. Diagnosa Diagnosis Hiperemesis Gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Hiperemesis

Gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan.JJ F. Penatalaksanaan 1) Obat-obatan Sedativa yang siring diberikan adalah phenobarbital, vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6. Anti histamika juga dianjurkan seperti dramamin, ovamin pada keadaan lebih kuat diberikan antimetik seperti disiklomin hidrokhloride atau khlorpromasin. 2) Isolasi Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara baik. Cacat cairan yang keluar dan masuk. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita. Sampai muntah berhenti dan penderita mau makan, tidak diberikan makan/minum selama 24 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan. 3) TerapinPsikologik Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini. 4) CairannParenteral Berikan cairan parental yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intravena. 5) Penghentian kehamilan Bila keadaan memburuk dilakukan pemeriksaan medik dan psikiatrik, manifestasi komplikasi organis adalah delirium, kebutuhan, takikardi, ikterus, anuria dan perdarahan dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan keadaan yang memerlukan pertimbangan gugur kandung diantaranya a) Gangguann kejiwaan Delirium (2)jiApatis,nsomnolennsampainkomakiswdckjubgksjdsk Terjadi gangguan jiwa ensepalopati wernicle b) Gangguan penglihatan Pendarahan retina Kemunduran penglihatan c) Gangguan faal Hatibdalambbentukbikterus Ginjalbdalambbentukbanuria (3)nJantung dan pembuluh darah terjadi nadi meningkat Tekanan darah menurun G. Diet Hiperemesis Ada 3 macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu :

a) Diet Hiperemesis I Diet hiperemesis I diberikan kepada pasien dengan hiperemesis gravidarum berat. Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong bakar atau rebus, ubi bakar atau rebus, dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Karena pada diet ini zat gizi yang terkandung di dalamnya kurang, maka tidak diberikan dalam waktu lama. b) Diet Hiperemesis II Diet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet diberikan secara berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersamaan dengan makanan. Pemilihan bahan makanan yang tepat pada tahap ini dapat memenuhi kebutuhan gizi kecuali kebutuhan energi. c) Diet Hiperemesis III Diet hiperemesis III diberikan kepada pasien hiperemesis gravidarum ringan. Diet diberikan sesuai kesanggupan pasien, dan minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan pada diet ini mencukupi kebutuhan energi dan semua zat gizi (Izaratul Haque/11-45)

SOLUSIO PLASENTA

Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta yang letaknya normal dari tempat implantasinya pada korpus uteri sebelum bayi lahir. Disebut juga: ablatio placentae, abruptio placentae, accidental haemorrhage, dan premature separation of the normally implanted placenta.

Klasifikasi Menurut derajat lepasnya plasenta 1. Solusio plasenta parsialis (sebagian) 2. Solusio plasenta totalis (komplet) 3. Prolapsus prasenta plasenta turun dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam. Menurut penyebab: 1. Non toksik Biasanya ringan dan terjadi sewaktu partus 2. Toksik Lebih parah, terjadi pada kehamilan trimester ketiga, dan disertai kelainan organic

Patogenesis Teori penyebab solusio plasenta: spasme arteri yang menuju ke ruang interviler menyebabkan tekanan darah turun dan terjadi anoksemia jaringan bagian distal. Sebelum terjadi nekrosis, spasme berhenti dan darah kembali mengalir, nemun pembuluh darah distal sudah rapuh dan mudah rupture. Akibatnya, darah terkumpul di belakang plasenta dan membentuk hematoma retroplasenter yang lambat laun melepaskan plasenta dari dinding uterus dan dapat terjadi perdarahan. Perdarahan dapat berupa:

o Hematoma retroplasenter Darah menumpuk di belakang plasenta o Concealed haemorrhage Darah tertinggal di dalam rahim, merembes ke dalam amnion o Revealed haemorrhage Keluar per vaginam Dapat terjadi couvelair uterus (apopleksi uteroplasenter) darah merembes memasuki otot rahim sampai serosa atau ligamentum latum dan melalui tuba masuk ke rongga pelvis. Uterus membesar dan penuh dengan bintik hematom. Faktor-faktor yang mempengaruhi: Factor vaskuler Menyebabkan pembuluh darah interviler mudah rapuh dan membentuk hematoma retroplasental. Toksemia gravidarum, glomeruonefritis kronik, dan hipertensi esensial Factor trauma o Pengecilan uterus tiba-tiba pada gemelli dan hidramnion o Tarikan pada talipusat yang pendek o Trauma langsung jatuh, tertendang Factor paritas Lebih sering terjadi pada multipara Factor lain anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior

Diagnosis Anamnesis o Nyeri abdomen terlokalisir, tiba-tiba o Perdarahan per vaginam Hebat Non recurrent Warna merah kehitaman dan ada bekuan-bekuan darah

o Gerakan janin mula-mula hebat, lalu melambat, dan terhenti o Anemis tidak sebanding dengan hebatnya perdarahan Pemeriksaan fisik o Inspeksi perdarahan per vaginam, anemis, lemas, pucat, gelisah, mengerang kesakitan o Palpasi fundus uteri naik uterus in bois / wooden uterus (uterus teraba tegang dank eras seperti kayu) nyeri tekan pada lokasi terlepasnya plasenta bagian janin susah dikenali karena wooden uterus

o auskultasi uterus tegang, sulit dilakukan. Bila terdengan bunyi jantung janin : mula-mula >140 lalu berkurang dan tidak terdengar lagi Jika memungkinkan, periksa konfirmasi USG : perhatikan perdarahan retroplasenta. Diagnosis banding plasenta previa, rupture uteri

klinis 1 terjadinya

solusio plasenta

plasenta previa

ruptur uteri in partu

sewaktu hamil dan waktu hamil in partu

2 3

cara mulai perdarahan

tiba-tiba non recurrent

perlahan recurrent

dimulai RUM tergantung pada pembuluh darah yang pecah

warna darah

merah

tua

+ darah segar

darah segar

bekuan darah 5 anemis tak sebanding sesuai dengan darah yg perdarahan keluar dan di dalam

dengan keluarnya keluar (darah keluar) darah (perdarahan di dalam lebih

besar) 6 toksemia gravidarum 7 8 nyeri perut palpasi ada wooden uterus tidak ada biasa atau floating di SBR defans muskuler, meteoritis 9 10 His DJJ kuat mula-mula meningkat, melambat hilang 11 pemeriksaan dalam 12 plasenta ketuban tegang teraba jaringan plasenta robekan lalu dan biasa atau floating ada hilang tidak ada bisa ada tidak ada tidak ada

dan menonjol tipis, cekung ketuban pinggir robek di biasa

Penatalaksanaan PRINSIP : 1) mencegah kematian ibu, 2) menghentikan sumber perdarahan, 3) jika janin masih hidup, mempertahankan dan mengusahakan janin lahir hidup.

Cara: 1. Terapi konservatif Menunggu perdarahan terhenti dan kemudian partus spontan (6-12 jam) Berikan:

 Mofin subcutan Stimulasi dengan kardiotonika Transfuse darah 2. Terapi aktif Tindakan dilakukan agar anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti. 1. Optimalisasi keadaan umum ibu : transfusi darah, infus 1. Terminasi kehamilan : persalinan segera, pervaginam atau bila perlu perabdominam (sectio cesarea). Diharapkan dapat menyelamatkan nyawa janin, dan dengan lahirnya plasenta, diharapkan dapat menghentikan perdarahan. Caesarian section o Biasanya dilakukan bila: Janin hidup, pembukaan kecil Toksemia berat, perdarahan sedang hingga banyak, tapi pembukaan kecil Panggul sempit atau letak lintang

o Jika diputuskan sectio cesarea, tidak perlu menunggu sampai darah tersedia, karena tindakan terbaik sesungguhnya adalah menghentikan perdarahan. 2. Amniotomi pro-kontra Selaput ketuban segera dipecahkan, meskipun belum tentu persalinan akan dilakukan pervaginam untuk mengurangi tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan nekrosis ginjal (refleks uterorenal). Pro : amniotomi mempercepat persalinan dan mengurangi tekanan intrauterine beserta komplikasinya Kontra : amniotomi memperbanyak perdarahan 2. Accouchement force 3. Ekstraksi dengan vakum atau forsep 4. Seksio caesaria 5. Histerektomi 6. Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan Prognosis Prognosis ibu : tergantung dari : 1. Luas daerah plasenta yang mengalami solusio 2. Jumlah perdarahan 3. Derajat gangguan hemostasis yang terjadi 4. Ada-tidaknya faktor pemberat lain (pre-eklampsia, infeksi, dan sebagainya), serta, terutama, 5. Waktu antara terjadinya solusio dengan pengeluaran isi uterus. Prognosis bayi : tergantung dari : 1. Keadaan pada saat ditegakkan diagnosis solusio : sebagian besar janin meninggal dalam waktu yang sangat cepat.

2. Jika janin masih hidup, tergantung waktu antara terjadinya solusio dengan pengeluaran / persalinan. 3. Ada tidaknya fasilitas / kemampuan resusitasi dan perawatan intensif yang baik pascapersalinan. Perdarahan akibat sebab lain Insersio velamentosa, rupture sinus marginalis, pasenta sirkumvalata Trauma, erosi, keganasan

(Izaratul Haque/11-45)