Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo INFORME DE INVESTIGACIN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL I.

-DATOS DE LA EMPRESA Razn social (1) Centro de trabajo

(2)

Direccin(3) Tel !onos " !a#($) %ctividad Econ&ica(') Registro (ercantil())

()*+) ,ec-a()*1)

Re2resentante 3egal (4) /0 67SS (8) R6, (9) /63(1+) /: de Trabajadores(11)

.ajo el To&o()*3) /0()*2) 1lti&a %ctualizacin ,ec-a()*$) dd"&&"aa .ajo el To&o()*)) /0()*') /o&bre 5 %2ellido C dula de 6dentidad

dd"&&"aa

T;T%3< =o&bres %2rendices Disca2acitados (ujeres E#tranjeros %dolescentes

II.-DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIN /o&bre 5 %2ellido(12) C dula de 6dentidad /0(13) Condicin (1$)

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ELEMENTOS CONSIDERADOS EN LA INVESTIGACIN DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

III.- DATOS PERSONALES Y OCUPACIONALES DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO: DATOS PERSONALES /o&bres 5 %2ellidos(1')< C dula de identidad /0< 7 E (1)) Se#o(14)< , ( Edad (18)< (ano do&inante(2+)< Derec-a 6z>uierda Tele!* (-ab*) (21) Direccin de =abitacin(22)<

Edo Civil(19)<

CC

Tele!*(Trab)

,ec-a de /aci&iento(23)< dd"&&"aa /ivel Educativo (2$)< 6letrado ?ri&aria ,ec-a de ingreso< E&2resa"6nstitucin"Coo2erativa(2')< Secundaria T cnica Su2erior< dd"&&"aa Es2eci!i>ue< Ti2o de Contrato (2))< ,ec-a de Egreso ,or&a 1$@+3 (Si a2lica) (24)< dd"&&"aa ,ec-a de inscri2cin ante el 67SS (,or&a 1$@+2) (28)< dd"&&"aa ?atologAa diagnosticada al trabajador (29)<

Bornada de trabajo(3+)< =orario de Trabajo(31)<

D61R/%

/;CT1R/;

,6B;

R;T%T67;

(6CT;

Situacin laboral actual (32) < Des2edido Re2oso ( dico 7acaciones Trabajando ;tro<

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Dru2o tnico(33)< .lanco %!ro descendiente (estizo Etnia indAgena

IV.- ANTECEDENTES LABORALES (Relaci ! c"#!#l $ica %e l#& '"a(a)#& "eali*a%#&+ E&2resa (3$) ,ec-a(3') dd"&&"aa 6nicio ,inal Cargo(3)) %ctividades >ue realizaba (34)

Se agrega %ne#o registro adicional de 2lanilla 2reingresoE declaratoria de trabajos anteriores* V.- DESCRIPCIN DEL CARGO O LOS CARGOS OCUPADOS Cargos ocu2ados(38) ?uestos de trabajo(39) Tie&2o de e#2osicin total ($+) (es2eci!icar ti2o de jornada 5 -orario) %ctividad 2rinci2al ($1)

VI.- VACACIONES 7acaciones dis!rutadas ($2)(%Fo) 6nicio($3) dd"&&"aa ,inal($$) Dd"&&"aa Duracin ($')(DAas)

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VII E,-MENES M.DICOS PRACTICADOS E#G&enes ?re @E&2leo ?eridico Es2ecA!icos segHn !actores de riesgo ?reI7acacionales ?ostI7acacionales ?ost@E&2leo Ti2o de e#a&en ($)) ,ec-a ($4) dd"&&"aa Resultado($8)

VII.- INFORMACIN SOBRE PRINCIPIOS DE PREVENCIN JREC6.6K E3 TR%.%B%D;R %,ECT%D; 6/,;R(%C6K/ ?;R ESCR6T; %CERC% DE 3;S ?R6/C6?6;S DE 3% ?RE7E/C6K/ DE 3%S C;/D6C6;/ES 6/SED1R%S ; 6/S%31.RES ?RESE/TES E/ E3 %(.6E/TE 3%.;R%3 DE3 ?1EST; ; 3;S ?1EST;S ;C1?%D;SL %justado a los artAculos '3 nu&eral 1E ') nu&erales 3 5 $ de la 3e5 ;rgGnica de ?revencinE Condiciones 5 (edio %&biente de Trabajo (3o2c5&at) Si /o ($9)

Es2eci!i>ue< ?or cada 2uesto de trabajo ocu2adoE al 2roducirse algHn ca&bio o al e!ectuarse alguna &odi!icacin*

?rinci2ios de la ?revencin de las Condiciones ,ec-a Recibido ?or El 6nseguras o 6nsalubres ('+) Trabajador ('1) dd"&&"aa /o&bre del docu&ento

VIII.- PROGRAMA DE INFORMACIN Y FORMACIN PERIDICA EN MATERIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO (%rt* '3 nu&eral 2 5 ') nu&eral 3 5 artAculo '8 de la 3o2c5&at< $

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Deno&inacin de la ,or&acin('2) (es2eci!i>ue)

,ec-a ('3)dd"&&"aa

Duracin ('$)(dAas)

I,.- E/UIPOS DE PROTECCIN PERSONAL DOTADO AL TRABAJADOR O TRABAJADORA EN EL PUESTO DE TRABAJO DURANTE EL TIEMPO DE E,POSICIN: -.(00+.De!#1i!aci ! %el e23i4#: E&4eci5icaci ! '6c!ica: J3&'i5icaci ! %el 3&#:

Fec7a # Fec7a&8 e! 23e 53e"#! "eci(i%#& 4#" el '"a(a)a%#": (09+ E&4eci5i23e (De'e"i#"#8 46"%i%a8 ca1(i# %e 43e&'# %e '"a(a)# # %#'aci ! 4e"i %ica+

DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO JE#istAa el servicio de seguridad 5 salud en el trabajo durante el tie&2o de e#2osicin del trabajadorL SA /o ('4)

E&4eci5i23e e! ca&# %e &e" a5i"1a'i:#: .-(0;+.,ec-a de con!or&acin< dd"&&"aa ?ro2io (anco&unado ;rganigra&a del Servicio de Seguridad 5 Salud en el Trabajo

=orarios de trabajo del Servicio de Seguridad 5 Salud en el Trabajo <

'

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo ,unciones realizadas 2or el servicio &edico relacionadas con el 2uesto de trabajo durante el 2erAodo de e#2osicin (%rtAculo 39E $+ 5 )2 de la 3o2c5&at 5 3$ del Regla&ento ?arcial de la 3e5 ;rgGnica de ?revencinE Condiciones 5 (edio %&biente de Trabajo (Regla&ento de la 3o2c5&at)< SA /o SA /o Es2eci!i>ue< 6ns2ecciones (6denti!icacin de las condiciones de trabajo) 7igilancia e2ide&iolgica ((edidas de control en la !uente)

PERSONAS /UE INTEGRAN EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.- (0<+: /o&bre 5 %2ellido C dula de 6dentidad /0 ?ro!esin Cargo /: de registro ante el 6n2sasel

,I.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO JE#istAa el 2rogra&a de seguridad 5 salud en el trabajo durante el tie&2o de e#2osicin del trabajadorL SA /o *I()+)*I

E&4eci5i23e e! ca&# %e &e" a5i"1a'i:#: ,ec-a de elaboracin*I()1)< dd"&&"aa J,ue elaborado con!or&e a la nor&a vigente sobre la &ateria (/or&a C;7E/6/ 22)+ o la /or&a T cnica 2ara la ElaboracinE 6&2le&entacin 5 Evaluacin del ?rogra&a de Seguridad 5 Salud en el trabajoL*I()2)*I SA /o ,ec-a de elaboracin< dd"&&"aa

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo ,II.- COMIT. DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL JEstuvo constituido el Co&it de Seguridad 5 Salud 3aboral durante el tie&2o de e#2osicin del trabajador o trabajadora a los 2rocesos 2eligrosos asociados a la en!er&edadL SA /o *I()3)*I

E&4eci5i23e e! ca&# %e &e" a5i"1a'i:#: ,ec-a de Constitucin< dd"&&"aa

,III.-CRITERIO =IGI.NICO OCUPACIONAL I!%ica" 43e&'# %e '"a(a)#.-(9>+.-: P"#ce&#& Peli$"#&#& A&#cia%#& c#! la E!5e"1e%a%.-(90+.Tie14# %e E?4#&ici !.-(99+.Ti4# %e J#"!a%a& .-(9@+.-

CONDICIONES DE TRABAJO ASOCIADAS A LA PATOLOGAA PROCESOS PELIGROSOS DERIVADOS DEL PROCESO DE TRABAJO De&c"i4ci ! P"#ce&#& Peli$"#&#& (9;+ C#!%ici ! I!&e$3"a8 I!&al3("e # Peli$"#&a A&#cia%a a la Pa'#l#$Ba (9<+

6ntrAnsecos al objeto de trabajo 5 sus trans!or&aciones* Derivados de los &edios de trabajo Derivados de la organizacin del trabajo*

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo Derivados de la 6nteraccin del ;bjeto M (edio 5 ;rganizacin del Trabajo* EVALUACIN DE LAS CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Y DEL PUESTO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO POR LA ENFERMEDAD C#!%ici ! E:al3a%a (@C+ Re&3l'a%# (@D+ Val#" T6c!ic# %e Re5e"e!cia (@E+

,IV.- DESCRIPCIN DEL O LOS AGENTES ETIOLGICOS PRESENTE EN LOS PUESTOS DE TRABAJO /UE LABOR O LABORA EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO POR LA ENFEMEDAD (A"'Bc3l# 09 !31e"al > %e la LOPCYMAT+.-(@F+.FB&ica:

/3B1ica:

Bi#l $ica:

Di&e"$#! 1ica:

P&ic#&#cial:

Me'e#"#l $ic#:

,V.- CONTROLES REALIGADOS Controles realizados al o los 2uesto de trabajo asociado a la 2atologAa .-(@>+.E! la 53e!'e:

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo E! el 1e%i#:

C#!'"#le& a%1i!i&'"a'i:#&:

/ota< Es2eci!i>ue la !ec-a de realizacin* ,VI.- DATOS EPIDEMIOLGICOS MORBILIDAD GENERAL Y ESPECAFICA REFERIDA AL CARGO Y AL PUESTO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADA8 REGISTRADA POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

M#"(ili%a% $e!e"al (@0+ NI1e"# %e '"a(a)a%#"e& a5ec'a%#& 4#" c3al23ie" 4a'#l#$Ba &#("e el '#'al %e '"a(a)a%#"e& %e la e14"e&a ? el a14li5ica%#"

M#"(ili%a% e&4ecB5ica 4#" 43e&'# %e '"a(a)#(@@+ NI1e"# %e '"a(a)a%#"e& NI1e"# %e '"a(a)a%#"e& a5ec'a%#& 4#" la 4a'#l#$Ba a5ec'a%#& 4#" la 4a'#l#$Ba &#("e el '#'al %e &#("e el '#'al %e '"a(a)a%#"e& '"a(a)a%#"e& %e la e! el 1i&1# 43e&'# %e e14"e&a ? el a14li5ica%#" '"a(a)# e! la e14"e&a ? el a14li5ica%#"

M#"(ili%a% e&4eci5ica(@9+

AH#(@;+

RESULTADOS DE EVALUACIONES M.DICAS REALIGADAS POR LA EMPRESA A LOS TRABAJADORES O TRABAJADORAS /UE LABORAN EN LOS CARGOS O PUESTOS DE TRABAJO SOMETIDOS A INVESTIGACIN .-(@<+.Evaluacin del 2uesto de trabajo<

( todo utilizado en la evaluacin del 2uesto de trabajo<

,ec-a<

INDICAR RESULTADOS DE ENCUESTAS O ENTREVISTAS (DE FORMA ANNIMA+8 REALIGADAS A LAS TRABAJADORAS Y LOS TRABAJADORES8 /UE OCUPAN U OCUPARON PUESTOS DE TRABAJO 9

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo SIMILARES AL CARGO Y AL PUESTO INVESTIGADO8 (SLO EN EL CASO /UE LA MORBILIDAD NO REFLEJE LA PATOLOGAA PRESENTE EN LA TRABAJADORA O EL TRABAJADOR Y SE INVESTIGUE O ESTUDIE ENFERMEDADES DE TIPO MJSCULO ES/UEL.TICO+.-(;C+.-

RESUMEN DE LOS REPOSOS M.DICOS ASOCIADOS A LA PATOLOGAA: -.(;D+ ?erAodo dd"&&"aa (otivo del Re2oso ?uesto de Trabajo

,VII.- CRITERIO CLANICO IDENTIFICACIN REALIGADA POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO8 RESPECTO AL DIAGNSTICO CLANICO DE LA ENFERMEDAD:.-(;E+.((otivo de consulta) ,ec-a 5 lugar donde se realiza la evaluacin & dica* %ntecedentes clAnicos 2ersonales %ntecedentes ClAnicos ,a&iliares %ntro2o&etrAa Resu&en ClAnico de la En!er&edad ;cu2acional

1+

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo ( n!asis en la ocurrencia de la en!er&edad ocu2acional 5 su atencin) Datos resultantes 2ositivos del e#a&en !Asico Resu&en de Evaluaciones ClAnicas es2ecializadas realizadas 2ara co&2le&entar el diagnstico 6&2resin Diagnstica o Diagnstico con!ir&ado (incluir la 2resuncin del origen 5"o agravada 2or la ocu2acin ) /o&bre 5 es2ecialidad de la & dica o & dico >ue realizo la evaluacin

,VIII.- CRITERIO PARACLANICO Evaluaciones de a2o5o 5 so2orte del criterio clAnico*I(83)*I E#G&enes Realizados Resultado* ,ec-a del E#G&en 6nstitucin Dis2ensadora ?ublico"?rivado

Se re!iere a e#G&enes de laboratorioE diagnstico de i&agenE es2iro&etrAaE audio&etrAaE entre otrosE realizadas a la trabajadora a!ectada o el trabajador a!ectado*

,I,.- CONCLUSIONES GENERALES FINALES DEL CASO: 6denti!icacin de las causas >ue generaron la ?atologAa*I(8$)*I

11

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo ,,.- MEDIDAS CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS Y PLANES DE ACCIN PROPUESTAS POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN ELTRABAJO PARA EVITAR PATOLOGAAS SIMILARES.-(;0+.-

FIRMAS DE LOS RESPONSABLES DEL INFORME ?;R E3 SER76C6; DE SED1R6D%D Y S%31D E/ E3 TR%.%B; /o&breE %2ellidoE Cargo 5 ,ir&a* DE3ED%D;S Y DE3ED%D%S DE ?RE7E/C6K/ ?%RT6C6?%/TES E/ E3 EST1D6; /o&breE %2ellidoE Cargo 5 ,ir&a* (6E(.R;S DE3 C;(6TN DE SED1R6D%D Y S%31D 3%.;R%3* /o&breE %2ellidoE Cargo 5 ,ir&a* RECEPCIN POR EL EMPLEADOR O EMPLEADORA /o&breE %2ellidoE CargoE del rece2tor o rece2tora< ,ec-aE !ir&a 5 sello de recibido<

12