Pasar Usang, 04 Februari 2014 Perihal Kepada : Permohonan Modal Usaha : Yth.

Bapak Ketua BAZ ( Badan Amil Zakat ) Kab. Padang Pariaman

Di Pariaman Assalamu alaikum Wr. Wb Terlabih dahulu Kami doakan semoga bapak Ketua dan pengurus Badan Amil Zakat ( BAZ ) Kab. Padang Pariaman Selalu dalam keadaan sehat wal afiat dan selalu dalam lindungan Allah SWT, Amin ya rabbal alamin...... Sehubungan dengan kondisi Kami, termasuk ke dalam keluarga yang kurang mampu untuk pengadaan modal usaha, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat membantu Kami dengan memberikan bantuan dan demi kelancaran perekonomian atau usaha Kami yang jenis usahanya ialah USAHA KECIL RUMAH TANGGA. Sebagai bahan pertimbagan bagi Bapak, Kami lampirkan persyaratan masing masing 2 (dua) rangkap sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) Surat keterangan tidakMampu / Miskin dari Wali Nagari RAB ( Rincian Penggunaan Biaya ) Demikian permohonan ini Kami ajukan kepada Bapak, besar harapan Kami untuk dapat dipertimbangkan dan dipenuhi. Atas bantuan terlebih dahulu kami ucakpan ribuan terima kasih. Wassalamualaikum Wr, Wb Yang Memohon

ARLIATI Diketahui Oleh : Camat Batang Anai An. Wali Nagari Sungai Buluh Plt. Sekretaris

SYOFRION, M,SE,MSI NIP. 19700623 198903 1 001

YULZAMI AZDI

RINCIAN PENGGUNAAN DANA Sehubungan dengan penggunaan dana selama satu minggu jualan Sate, maka Saya akan menggunakan untuk : NAMA BARANG BERAS DAGING AYAM TEPUNG BERAS MINYAK GORENG MINYAK TANAH CABE RAWIT BAWANG PERAI KETUPAT LIDI BAWANG MERAH BAWANG PUTIH GARAM KUNYIT JAHE LANGKUAS AJINOMONO DAUN SUP 28 GANTANG 7 KG 7 EKOR 10 BUNGKUS 10 KG 10 LITER 10 KG 10 KG 150 SAKABEK 7 KG 7 KG 10 BUNGKUS 10 KG 10 KG 10 KG 10 BUNGKUS 10 KG HARGA SATUAN (Rp ) 20.000 100.000 33.000 5.000 12.000 4.000 30.000 5.000 1.500 5.000 15.000 20.000 2.000 5.000 5.000 5.000 5.000 6.000 JUMLAH ( Rp ) 560.000 700.000 231.000 50.000 120.000 40 .000 300.000 50.000 225.000 5000 105.000 140.000 40.000 50.000 50.000 50.000 50.000 60.000

TOTAL BIAYA........

Rp. 2.826.000 Pasar Usang, 04 Februari 2014 Saya yang memohon,

SUDIRMAN

RINCIAN PENGGUNAAN DANA Sehubungan dengan penggunaan dana selama satu minggu JUALAN IKAN MENTAH, maka Saya akan menggunakan untuk : NAMA BARANG IKAN LAUT MENTAH KELENGKAPANNYA HARGA SATUAN (Rp ) 300.000 TOTAL BIAYA........ JUMLAH ( Rp ) 2.100.000 Rp. 2.100.000 Pasar Usang, 04 Februari 2014 Saya yang memohon,

NURMI