Panitia Penerimaan Siswa Baru

SMPIT AL-UKHUWAH
Tahun Ajaran 2013-2014
Jl. Terusan Kaum RT 15/05 Pagaden Subang 41252 Telp/Fax (0260) 452014

FORM BIODATA CALON SISWA BARU*)

A.

No. Urut Pendaftaran :

Data Calon Siswa

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Alamat Lengkap

6.
7.
8.

Anak ke
SD Asal
Peringkat kelas VI
Semester 1
: 8(Delapan) Nilai Rata-rata : .
Prestasi yang pernahDiraih:

9.

:
:
:
:
:

Nurakila Fadia Sopa

Purwakarta / 22 April 2001
Perempuan
O
Komplek Al Muthohhar Kp.Legok Rt.010/001 Desa. Palinggihan Kec.Plered
Kab. Purwakarta Jawa Barat
: 1(satu) Dari 4(Empat) bersaudara
: SDN Palinggihan

10. Hobi
:

11. Cita-cita
: Dokter
12. Penyakit yang pernah /
sedang dialami
: Asma/Bronkitis/Insomnia/Lainlain .................................................................................
pernah dirawat / belum pernah dirawat
13. Catatan lain
:
B.

Data Orang Tua / Wali

Data Ayah
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap
Tempat / Tgl Lahir
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Rumah

7. No. Telp. / HP
8. Penghasilan
Data Ibu

:
:
:
:
:
:

Ayi Jaelani, S.Ag, M.Si

Sukabumi / 14 Mei 1970
Islam
S2
PNS
Komplek Al Muthohhar Kp.Legok RT.010/001 Desa Palinggihan Kec.Plered
Kab. Purwakarta
: 0264 270236 / 081906753699
: d. > 5 juta

1. Nama Lengkap
: Jujun Juwariah, S.Ag
2. Tempat / Tgl Lahir
: Purwakarta / 05 Agustus 1974
3. Agama
: Islam
4. Pendidikan Terakhir
: S1
5. Pekerjaan
: Guru
6. No. Telp. / HP
: 08179294687
7. Penghasilan
: b. 1 juta 3 juta
Data Wali
1. Nama Lengkap
: Ayi Jaelani, S.Ag, M.Si
2. Hubungan dengan Calon Siswa
: Anak Kandung
3. Agama
: Islam
4. Alamat
: Komplek Al Muthohhar Kp.Legok RT.010/001 Desa.Palinggihan
Kec.Plered Kab.Purwakarta
5. No. Telp / HP
: 0264 270236 / 081906753699
6. Pendidikan
: S2
7. Pekerjaan / Penghasilan
: PNS/ >5 Juta
Pagaden, 2013
Orang Tua / Wali

Ayi Jaelani, S.Ag. M.Si

*) harap diisi selengkap-lengkapnya

Panitia Penerimaan Siswa Baru

SMPIT AL-UKHUWAH
Tahun Ajaran 2013-2014
Jl. Terusan Kaum RT 15/05 Pagaden Subang 41252 Telp/Fax (0260) 452014