NEFROBLASTOMA

25/01/2014

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Ginjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen, retroperitoneal antara vertebra lumbal 1 dan 4. Seluruh traktus urinarius ialah ginjal, ureter dan kandung kemih semua terletak di daerah retroperitoneal. Ginjal terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri dari 8 12 lobus yang berbentuk piramid. asar piramid terletak di korteks terdapat glomerulus, aerah medula penuh dengan per!abangan tubulus kontortus proksimal dan distal.

koligens. Satuan terke!il ginjal disebut ne"ron. Tiap ginjal mempunyai kira kira 1 juta ne"ron. #e"ron terdiri dari atas glomerulus, kapsula bo$man, tubulus kontortus proksimal, ansa henledan tubulus kontortus ginjal. %jung ne"ron ialah tubulus kontortus distal bermuara di duktus koligens. #e"ron kortikal terletak di daerah korteks sedangkan ne"ron yang terletak di perbatasandengan medula disebut ne"ron juksta medular. #e"ron juksta medular mempunyai ansa henle yang lebih panjang yang berguna terutama pada ekskresi air dan garam. Sebagian dari tubulus distal akan bersinggungan dengan anteriol a"eren dan e"eren pada tempat masuknya kapsula bo$man. i tempat ini sel tubulus distal inding anteriol a"eren yang menjadi rapat, intinya lebih tegas disebut ma!ula densa.

bersinggungan mengalami perubahan dan mengandung granula yang disebut renin. aerah ini merupakan segitiga dengan batas batas pembuluh e"eren, a"eren dan ma!ula densa, disebut aparat juksta&glomerular. Terdapat beberapa kelainan pada saluran kemih dan genitalia, yang sering atau dapat dijumpai diantaranya adalah agenesis, kista ginjal, ekstro"i kandung kemih dan sumbatan pada leher kandung kemih, "imosis, hipospadia pada anak pria, pada anak $anita terdapat hymen yang menutup vagina dan "istula rektovaginal, serta $ilms tumor. 'ilms tumor adalah kanker ginjal yang ditemukan pada anak anak. 'ilms tumor biasanya ditemukan pada anak anak yang berumur kurang dari( tahun, tetapi kadang ditemukan pada anak yang lebih besar atau orang de$asa. Tumor bisa tumbuh !ukup besar, tetapi biasanya tetap berada dalam kapsulnya. Tumor bias menyebar ke LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

bagian tubuh lainnya. 'ilms tumor ditemukan pada 1 diantara 2)).))) 2().))) anak& anak.

1.2 Tujuan a. b. !. d. e. dapat mengerti pengertian 'ilms tumor dapat mengerti etiologi $ilms tumor dapat mengenali tanda dan gejala $ilms tumor dapat mengerti pato"isiologi $ilms tumor dapat mengerti !ara penanganan pasien dengan $ilms timor

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA BAB 2 ISI 2.1.Anatomi Ginjal 2.1.1 Ukuran ginjal

25/01/2014

Ginjal kanan yang normal biasanya berukuran sedikit lebih ke!il dari ginjal kiri. *ada laki&laki dan perempuan, ginjal men!apai ukuran maksimal pada usia 2( tahun, yaitu kira&kira 1+ !m pada laki&laki dan 1+,( !m pada perempuan. %kuran ini bertahan sampai kira&kira usia () pada laki&laki dan +( & 4) tahun pada perempuan, dimana ginjal kemudian mulai menyusut, dengan penyusutan maksimal 1 & 1,( !m pada laki&laki usia 8) tahun dan 1 !m pada usia ,) tahun. Ginjal terletak retroperitoneal, di kedua sisi vertebrae. %jung atas terletak kira& kira 1 !m lebih dekat ke vertebrae bila dibandingkan dengan ujung ba$ah. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri, tetapi pada 1(- populasi, ginjal kiri yang terletak lebih rendah.*ada posisi anatomis, ginjal terletak di antara tulang rusuk terakhir dan vertebrae lumbalis .... Terdapat perbedaan lokasi antara ( & 1,( !m antara posisi tidur dan berdiri. Ginjal mengalami mobilitas yang banyak pada saat seseorang bernapas. %mumnya, dapat terjadi pergeseran ke ba$ah sebesar + !m pada saat inspirasi, dan pergeseran lebih besar pada perempuan. /ormasi lobus ginjal yang paling sering dijumpai adalah bentuk "etus. 0iasanya terdapat + bentuk yang paling sering dijumpai, yaitu1 2ungkin terdapat tonjolan lokal pada batas lateral ginjal kiri atau permukaan ujung superior yang lebih rata yang disebabkan oleh tekanan lien. 0entuk ini disebut 3pseudotumor4 atau 3tumor palsu4. 2ungkin didapatkan ginjal kiri yang lebih besar dan berbentuk lebih menyerupai segitiga. 2ungkin ditemukan bentuk multi&lobus yang di"us yang dapat terjadi LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

unilateral maupun bilateral. *ada bentuk ini, batas antar lobus dapat terlihat seperti jaringan parut, tetapi dapat dibedakan dengan jaringan parut dengan adanya "akta bah$a 3jaringan parut4 yang terlihat terletak persis di antara !ali5. *ermukaan ginjal diliputi oleh !apsula "ibrosa renis yang tipis, tetapi kuat. disebut !apsula adiposa renis. Terdapat pula jaringan lemak yang lebih tipis di dalam hilus renalis yang terletak di antara !ali5 renalis dan !orte5 yang disebut !orpus adiposum sinus renalis. 6orpus adiposum sinus renalis terkadang menjulur keluar hilus renalis dan meliputi a.renalis, v.renalis dan ureter. i

luar !apsula "ibrosa renis, ginjal ditutupi jaringan lemak yang !ukup tebal yang

2.1.2

Struktur ginjal

1 6orte5 7enis Cortex renis mempunyai ketebalan kira&kira 12 mm dan mengandung berbagai corpora renalis, tubuli yang meliuk&liuk, dan berbagai pembuluh darah ke!il. 2 renales. 2edulla 7enis asar medulla renis berbatasan dengan !orte5 renis dan pun!aknya menjorok satu dengan lainnya oleh !olumna renalis. 6olumna

2endulla renis mengandung kurang lebih 8 struktur yang disebut pyramides kedalam hilus renalis, yang disebut papillae renales. Setiap struktur pyramides renales dibatasi renalis mengandung aa. interlobares yang besar. 8rteri&arteri ini berbelok tajam pada dasar pyramides renales menjadi a.ar!uata, dan membentuk garis batas antara !orte5 dan medulla. 8.ar!uata kemudian ber!abang&!abang se!ara tegak lurus menjadi lobulares yang masuk ke dalam !orte5renis. + *elvis 7enalis LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

*elvis renalis adalah a$al dari sistem pengumpulan urine yang pada akhirnya berakhir di vesi!a urinaria. *elvis renalis adalah ureter yang melebar dan membentuk !orong. Sebagian pelvis renalis teletak di dalam hilus renalis, dan sisanya terletak diluar. *elvis renalis ber!abang&!abang menjadi !ali5 renalis major, yang kemudian ber!abang kembali menjadi !ali!es renales minores, yang berakhir di "oramina papillaria. 6ali!es renales minores adalah reseptor urine yang diekskresikan pyramides renales, dan batas antara satu dengan lainnya pada umumnya berjauhan.

2.1.3 ung!i Ginjal /ungsi utama ginjal adalah "iltrasi plasma darah dan pembuangan beberapa 9at yang terlarut didalamnya, yang diantaranya adalah natrium, klorida, sul"at,kalium, urea, glukosa, asam amino, dan lain&lain. /ungsi lain ginjal adalah1 7eabsorbsi selekti" oleh tubulus Sintesa dan ekskresi oleh tubulus *engaturan asam&basa *engaturan !airan tubuh *engaturan osmosis yang berhubungan dengan molalitas *emeliharaan tekanan darah normal :rythropoiesis ;0asuki , 2)11<

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA 2.2 De"ini!i

25/01/2014

Tumor 'ilms atau ne"roblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 1) tahun dan paling sering dijumpai pada umur +,( tahun. Tumor ini merupakan keganasan abdominal yang paling banyak menyerang anak& anak. =urang lebih 1)- tumor ini menyerang kedua ginjal se!ara bersamaan. #e"roblastoma sering dikenal dengan nama tumor 'ilms atau karsinoma sel embrional. Tumor 'ilms diambil dari nama seorang ahli bedah yang berasal dari >erman yaitu 2a5 'ilms, yang pertama kali mendeskripsikan mengenai tumor ini di abad&1?. ;0asuki ,2)11< Tumor 'ilms ditemukan sama banyak pada kedua jenis kelamin dan tidak ada predileksi bangsa atau ras. Tiga kelompok mal"ormasi kongenital dilaporkan berkaitan dengan meningkatnya risiko tumor 'ilms. *asien dengan sindrom '8G7 yang ditandai dengan aniridia, kelainan genital dan retardasi mental, memiliki kemungkinan ++- mengidap tumor 'ilms. =elompok pasien lainnya, yaitu mereka yang mengidap sindrom enys& rash, yaitu kelainan genital, dan kelainan ginjal. =edua keadaan ini dilaporkan berkaitan dengan hilangnya bahan genetik pada kromosom 11p1+, tempat gen penekan tumor 'ilms 1 ;'T1< berada. =elompok pasien ketiga, yaitu mereka yang menderita sindrom 0e!k$ith 'iedemann, juga berisiko tinggi mengidap tumor 'ilms. Sindrom ini ditandai dengan beberapa tipe neoplasma embrional, hemihipertro"i, makroglosi, om"alokel, viseromegali, dan hipoglikemia neonatal. ;2aitra 8,2))4< Satu persen dari tumor 'ilms ditemukan "amilial dan diturunkan se!ara dominan autosomal. @nkogen tumor 'ilms telah dilokasi pada garis p1+ kromosom 11. ;Sjamsuhidayat 7,2))(< Tindakan ne"rektomi pertama kali untuk keganasan ini sukses dilaporkan oleh >essop pada anak berusia dua tahun dengan hematuria dan ginjal kiri yang mengalami pembesaran keganasan se!ara progresi". *engobatan radiasi pertama kali diberikan pada tahun 1?1( dan pada tahun 1?(A /arber memperkenalkan pengobatan kemoterapi agent a!tinomy!in. =emajuan pengobatan terbaik pada angka kelangsungan hidup adalah hasil dari penggabungan antara penggunaan kemoterapi, pembedahan, dan radiasi ;1(- nilai untuk terapi pembedahan ditambah 8(- dengan terapi kombinasi<. ; u""y *G,2))A< LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

engan manajemen multimodality, hasil pengobatan tumor 'ilms telah meningkat se!ara dramatis selama () tahun terakhir. *rotokol pengobatan telah diran!ang dan dimodi"ikasi berulang kali tergantung pada bukti dari per!obaan se!ara a!ak oleh beberapa kelompok, terutama #ational 'ilmsB Tumor Study Group ;#'TSG< dan the .nternational So!iety o" *ediatri! @n!ology ;S.@*<. #'TSG merekomendasikan operasi primer diikuti dengan kemoterapi sementara menurut S.@* manajemen tumor 'ilms sebaiknya dimulai dengan kemoterapi selama empat minggu sebelum operasi.;Tongaonkar C0,2)14< 8danya massa besar di abdomen, terutama pada anak&anak usia 1&( tahun harus menimbulkan ke!urigaan adanya tumor 'ilms. #eoplasma ini bersi"at agresi" dan bermetastase ke berbagai organ, namun responsive terhadap pemberian terapi kombinasi. Tumor 'ilms bila terdiagnosa dan mendapatkan terapi yang tepat mempunyai angka kesembuhan yang !ukup tinggi yaitu men!apai ?)-. *erkembangan diagnostik imaging belakangan ini juga berperan penting dalam meningkatkan keberhasilan diagnosis tumor 'ilms dan hal ini sangat penting dalam meran!ang terapi kombinasi terbaik pada anak&anak. 'alaupun jarang timbul pada orang de$asa, tumor $ilms merupakan kanker organ ketiga tersering pada anak berusia kurang dari 1) tahun. @leh karena itu, tumor ini adalah salah satu kanker utama pada anak. Tumor $ilms mengandung beragam komponen sel dan jaringan, yang semuanya berasal dari mesoderm. Tumor $ilms, seperti retinoblastoma, dapat timbul se!ara sporadi! atau "amilial, dengan kerentanan mengalami tumorigenesis di$ariskan sebagai si"at dominan autosomal. ;7obbins,2)12< 2.3 E#i$emiologi $an Etiologi Tumor 'ilms merupakan keganasan ginjal tersering pada anak&anak .nsidens tumor 'ilms per tahun adalah sekitar ,,8 kasus per 1.))).))) anak berusia diba$ah 1( tahun. Tumor 'ilms paling sering terjadi pada usia antara 2 ( tahun ;insidens tertinggi pada usia + tahun<, jarang pada usia diatas 8 tahun. %sia median pada saat diagnosis dibuat tergantung pada jenis kelamin pasien dan si"at tumor, dimana tumor yang bilateral lebih sering ditemukan pada anak yang berusia lebih muda dan kasus pada anak laki&laki rata&rata terdiagnosis lebih dini. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

Tumor 'ilms tampaknya lebih sering terjadi pada beberapa kelompok rasial populasi kulit hitam dan lebih jarang diantara kelompok lainnya, khususnya populasi 8sia Timur. 2enurut #'TSG, ratio laki&laki1perempuan pada penyakit unilateral adalah ),?211,)), sedangkan untuk penyakit bilateral ratio laki&laki1perempuan adalah ),A)11,)). Tumor 'ilms merupakan penyakit keganasan yang sering terjadi bersamaan dengan kelainan lain, seperti anomali saluran kemih&kelamin ;pada 4,4kasus<,hemihipertro"i ;pada 2,?- kasus<, dan aniridia sporadis ;pada 1,1- kasus<. Tumor 'ilms merupakan penyakit keganasan yang dapat disembuhkan, dengan ?)- pasien bertahan hidup hingga 4 tahun setelah diagnosis. *rognosis tidak hanya tergantung pada stadium penyakit pada saat diagnosis dibuat, gambaran histologis tumor, usia pasien, dan ukuran tumor, tetapi juga pada pendekatan yang dilakukan terhadap masing&masing pasien dengan kerjasama antara ahli bedah anak, ahli onkologi anak, dan ahli radiologi onkologi. .nsiden ne"roblastoma ;tumor $ilm< menempati A - dari tumor ganas anak. %sia kejadian terutama pada ( tahun ke ba$ah,kebanyakan pada usia 2&4 tahun..nsiden pada pria dan $anita berimbang. Tumor umunya mengenai 1 ginjal, sekitar 4&( - pasien menderita ne"roblastoma bilateral. %sia timbulnya lesi bilateral atau multi"o!al relative lebih dini. Canya 1&2 - kasus ne"roblastoma memiliki ri$ayat keluarga positi". 7esiko keturunan dari pasien ne"roblastoma unilateral untuk terkena ne"roblastoma memiliki ri$ayat keluarga positi". 7esiko keturunan dari pasien ne"roblastoma unilateral untuk terkena ne"roblastoma adalah D2-. *asien ne"roblastoma dapat disertai mal"ormasi kongenital, seperti de"ek kornea,gigantisme, sindrom be!k$ith&$iedermann ;organomegali, glosomegali, om"alokel dan retardasi mental<,mal"ormasi saluran genitourianius ;dysplasia renal, dislokasi renal, "usi renal, duplikasi renal,ginjal polikistik, hipospadia, kriptokismus<. .tu menunjukkan ne"roblastoma berkaitan dengan abnormalitas materi geneti! tertentu selama perkembangan embrio. Sebagian pasien ne"roblastoma memiliki delesi lengan pendek kromosom 11 spesi"ik tumor, studi lebih lanjut menunjukkan gen ne"roblastoma terletak di area 11p1+, disebut gen WTI. Gen WTI telah dipastikan sebagai supresor onkogen dari ne"roblastoma, kelainan "ungsi atau strukturnya berperan penting dalam timbulnya ne"roblastoma.;$an desen,2)1+< LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

2.% &la!i"ika!i Sta$ium 2eskipun sebagian besar pasien dengan diagnosis histologis tumor 'ilms mendapat kesembuhan melalui terapi yang ada saat ini, tetapi sekitar 1)- pasien mempunyai gambaran histopatologis yang menghasilkan prognosis yang lebih buruk, dan pada beberapa tipe dengan insidens kekambuhan dan kematian yang tinggi. Tumor 'ilms dapat dibedakan menjadi dua kelompok prognostik dengan dasar histopatologinya, yaitu 1 2.%.1 Hi!tologi 'aik ("a)ora'le *i!tolog+, Se!ara histologis, tumor menyerupai perkembangan ginjal normal dengan tiga tipe sel, yaitu blastemal, epitelial ;tubulus<, dan stromal. Tidak semua tumor mengandung ketiga jenis sel se!ara bersamaan, dapat pula ditemukan tumor yang hanya mengandung satu jenis sel yang membuat diagnosis menjadi sulit. 2.%.2 Hi!tologi ana#la!tik (ana#la!ti- *i!tolog+, Terdapat pleomor"isme dan atipia yang hebat pada sel&sel tumor yang dapat "okal maupun di"us. 8naplasia "okal tidak selalu berhubungan dengan prognosis yang buruk, tetapi anaplasia di"us selalu mempunyai prognosis yang buruk ;ke!uali pada stadium .<. 8naplasia berhubungan pula dengan resistensi terhadap kemoterapi dan masih dapat terdeteksi setelah kemoterapi preoperati". Yang diguna an ada!a" #i#$%& !a#i'i a#i N(TS )K%!*&+* #$udi n%',*-!a#$*&a A&%,i a S%,i a$./ K!a#i'i a#i !ini *+a$*!*gi N(TS-5 )(an 0%#%n12012.3 1. Stadium I 3 $u&*, $%,-a$a# dida!a& gin4a!1 da+a$ di% #i#i $*$a!5 $u&*, $ida u!#%,a#i a$au -%!u& di-i*+#i ) %6ua!i FNAB.5 7a# u!a, in$,a#inu# ,%ni# -%!u& $%,in7a#i5 $%+i i,i#an 4uga $a &%n%&u an ,%#idi' $u&*,/ 2. Sta$ium II 1 tumor sudah menyebar ke luar ginjal tapi dapat dieksisi total. Tumor menyebar lokal seperti in"iltrasi menembus kapsul renis men!apai jaringan lunak sekitar atau sinus renis terinvasi luasE intravaskular ekstrarenal ;termasuk sinus renis< terdapat tumorE pernah dibiopsi ;ke!uali /#80<E atau praoperasi, saat operasi terdapat lepasan tumor tapi terbatas pada kostoabdominal belum men!emari kavum peritonealE tepi irisan tak ditemukan residi" tumor. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

3. Sta$ium III 1 di abdomen terdapat residi" tumor nonhematogenus, bisa terdapat salah satu keadaan berikut1 ;1< biopsi menemukan invasi tumor di hilum renis, kelenjar lim"e para&aorta ataupelvisE ;2< terdapat pen!emaran tumor di"us dalam kavum peritoneal, misal pra operasi atausaat operasi tumor terlepas ke luar kostoabdominalE ;+< di permukaan peritoneum terdapat implantasi tumorE ;4< terdapat residi" tumor makroskopik atau mikroskopik pada tepi irisanE ;(< tumor menginvasi struktur vital setempatm belum dapat direseksi totalE ;A< invasi tumor menembus peritoneum. %. Sta$ium I. 1 metastasis hematogen tumor seperti ke paru, hati, tulang, otak, dll. Terdapat metastasis kelenjar lim"e diluar abdominal dan pelvis. /. Sta$ium . 1 ne"roblastoma bilateral. 0erdasarkan kriteria diatas menentukan stadium setiap eksisi Sta$ium #en+e'aran tumor menurut TN01 2 1 2etastasis jauh 2) 1 Tidak ditemukan 2F 1 8da metastasis jauh. T 1 Tumor primer

T1 1 Tumor D, !m terbatas pada ginjal T2 1 Tumor G, !m terbatas pada ginjal T+ 1 Tumor meluas sampai vena mayor, adrenal atau lemak perirenal T+a1 Tumor menginvasi adrenal atau lemak perirenal tetapi masih dalam "as!ia gerota T+b 1 Tumor sampai vena renal atau vena !ava T+! 1 Tumor men!apai vena !ava abdomen dia"ragma T4 1 Tumor menginvasi "as!ia Gerota # 1 2etastasis lim"e

#) 1 Tidak ditemukan metastasis #1 1 8da metastasis lim"e ;Sjamsuhidayat,2))(< LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

Sta$ium . .. ...

&riteria Terbatas pada ginjalE tanpa invasi kapsul 2enginvasi lemak perine"rik 2engenai vena renalisHH atau kelenjar getah bening regional *erluasan mele$ati lemak perine"rik ;"asia gerota< atau metastasis jauh

Angka &eta*anan Hi$u# / Ta*un2 ,)+)D1)-

.I

D(-

H8ngka ketahanan hidup ( tahun setelah pembedahan agresi", radioterapi, dan kemoterapi yang sesuai. HH0ukti akhir&akhir ini memberi kesan bah$a angka ketahanan hidup pada pasien dengan vena renalis yang terkena, men!akup kasus dengan thrombus tumor yang meluas ke dalam vena kava in"erior, jauh lebih tinggi disbanding 1)- jika pasien diterapi dengan bedah radikal. *enilaian kembali terkenanya vena renalis sebagai kriteria stadium ... penyakit penting dilakukan.

2./ Patologi Sebagian besar ne"roblastoma bersi"at soliter, dapat terjadi di setiap lokasi parenkim ginjal. Tampilan luar tumor berupa massa padat s"eroid, ukuran bervariasi, mendesak jaringan ginjal menjadi selapis pseudokapsul tipis dan rapuh yang relative men!olok, berbatas tegas dengan jaringan ginjal normal. Sebagian besar ne"roblastoma berkonsistensi rapuh dan lunak, tumor mudah rupture praoperasi atau saat operasi hingga terjadi penyebaran lokal. *enampang irisan tumor tampak seperti daging ikan ber$arna homogen putih kelabu atau kuning ke!oklatan, sering disertai hemoragi dan nekrosis. Jokasi penyebaran tera$al dan tersering ditemukan dari ne"roblastoma adalah LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

menembus pseudokapsul kearah sinus renal atau pembuluh darah dan lim"atik intrarenal, dapat juga menembus kapsul ginjal menginvasi jaringan, pembuluh darah intrarenal dan organ di dekatnya, dapat juga menginvasi pielum, berkembang ke arah ureter, dapat timbul hematuria dan obstruksi.Jokasi metastasis lim"atik tersering dari ne"roblastoma adalah kelenjar lim"e hilus renal dan para&aorta. Sekitar 2)- kasus tumor menginvasi vena renis, bahkan dapat berekstensi melalui vena renis kearah vena kava in"erior dan atrium kanan. 2etastasis hematogen tumor dapat kesegala bagian tubuh, tersering ditemukan ke paru, lalu hati, tulang dan otak.;'an esen,2)1+< Tumor 'ilms adalah suatu neoplasma soliter yang terjadi pada bagian manapun dari kedua ginjal. Tumor 'ilms dapat terjadi se!ara sporadik, berkaitan dengan sindroma genetik dan atau bersi"at "amilial. @leh karena itu, tumor 'ilms diperkirakan merupakan abnormalitas genetik. #amun demikian pato"isiologi molekuler penyakit ini sampai sekarang belum jelas benar. Tumor diperkirakan disebabkan oleh kegagalan jaringan blastema berdi"erensiasi menjadi struktur ginjal normal. ;6hrestella >,2))?< *ada gambaran kasar, tumor ini berbatas tegas dan tidak tentu berkapsula. aerah perdarahan yang ke!il sering ada. Tumor biasanya merusak batas ginjal dan sering menekan sisa ginjal normal menjadi bangunan tipis yang mengelilingi.;2aitra 8,2))4< Tumor 'ilms berasal dari blastema metaner"ik dan terdiri atas blastema, stroma, dan epitel. *ada sediaan makroskopik tampak sebagai tumor yang besar ber$arna abu&abu dengan "okus nekrosis atau perdarahan. Se!ara histopatologik dibedakan 2 jenis ne"roblastoma, yaitu 1 favorable dan unfavorable. *enyebaran tumor dapat terjadi se!ara ekspansi lokal melalui simpai, penyebaran hematogen melalui vena renalis atau vena kava, atau melalui saluran lim"e. Tumor ini sering sudah bermetastasis pada saat ditemukan, terutama ke paru ;8(-< dan hati ;1)-<.;Sjamsuhidayat,2))(<

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA 2.3 0ani"e!ta!i klini!

25/01/2014

?)- pasien datang pertama kali dengan keluhan massa abdominal atau penambahan lingkar perut. Sering kali ditemukan se!ara tidak sengaja se$aktu anggota keluarga memandikan dan menggantikan pakaian pasien. Jokasi massa umumnya didaerah hipokondrium unilateral, permukaan li!in, konsistensi padat, relati" ter"iksasi. 2assa yang besar dapat mele$ati garis tengah. Sekitar 1K+ pasien dapat mengalami sakit perut akibat perdarahan nekrosis, invasi atau desakan tumor kejaringan organ sekitar.Sakit perut dapat bersi"at samar atau tegang. =adang kala karena ruptur tumor ke dalam kavum peritoneum hingga timbul akut abdomen. 0ila Tumor menginvasi sistem koligentes dapat timbul hematuria. Sebagian pasien dapat mengalami hipertensi, terutama akibat meningginya kadar renin plasma. 1(- pasien ketika datang sudah terdapat metastasis jauh, terutama di paru, tulang, hati dan otak. 2etastasis paru dapat menimbulkan takipnea, dispnea. 2etastasis tulang dapat timbul nyeri tulang. =ondisi umum pasien ne"roblastoma biasanya !ukup baik,berbeda dengan pasien neuroblastoma. *asien stadium lanjut dapat mengalami anemia, "ebris, penurunan berat badan, dll. Sebagian pasien dapat disertai de"ormasi kongenital, seperti e"ek kornea, gigantisme dan de"ormasi saluran urogenital, dll. ;'an esen,2)1+<

HGambar menunjukan massa pada abdomen

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA 2.4 Gam'aran genetik

25/01/2014

Semua ne"roblastoma bilateral dan sekitar sepertiga ne"roblastoma unilateral bersi"at herediter. 0anyak pasien mempunyai delesi lengan pendek kromosom 11, men!akup kehilangan gen penekan kanker 'T&1. =ehilangan kedua alel normal ini dibutuhkan untuk menimbulkan tumor $ilmLs. *ada bentuk herediter, satu alel di$ariskan dalam bentuk !a!at sehingga hanya diperlukan satu mutasi didapat lagi. Tumor $ilms herediter dihubungkan dengan aniridia. ;7obins,2))(< Supresor gen pertama 'T1 Tumor 'ilms dikloning pada tahun 1??). 2enurut =nudsen dan Strong, tumor 'ilms disebabkan oleh 2 trauma mutasi pada gen tumor supresor. 2utasi pertama adalah inaktivasi alel pertama dari gen tumor supresor yang menyangkut aspek pre9igot dan post9igot. 2utasi pre9igot atau mutasi gemline di$ariskan atau memang berasal se!ara de novo. 2utasi post9igot terjadi hanya pada beberapa sel yang spesi"ik dan merupakan "aktor predisposisi pada penderita tumor unilateral yang merupakan kasus sporadik. 2utasi kedua adalah inaktivasi alel kedua dari gen tumor supresor spesi"ik. Gen 'T1 pada kromosom 11p1+ adalah gen jaringan spesi"ik untuk sel blastema ginjal dan epitel glomerulus dengan dugaan bah$a sel prekursor kedua ginjal merupakan lokasi asal terjadinya tumor 'ilms. :kspresi 'T1 meningkat pada saat lahir dan menurun ketika ginjal telah makin matur. 'T1 merupakan onkogen yang dominan sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah dapat mempromosikan terjadinya tumor 'ilms. Gen 'T2 pada kromosom 11p1( tetap terisolasi tidak terganggu. 2.5 Diagno!i! 2.5.1 Anamne!i! Gejala yang paling sering pada tumor 'ilms adalah massa abdominal yang sering asimtomatik, yang ditemukan oleh orang tua pasien atau oleh dokter saat pemeriksaan "isik untuk penyakit lain. 2assa biasanya lunak dan tidak bergerak, dan jarang mele$ati garis tengah. %kuran massa bervariasi, dengan diameter rata&rata 11 !m. Sekitar ()- pasien mengeluh nyeri abdomen dan muntah. *ada ( +)- pasien, bisa didapatkan adanya hipertensi, gross hematuria, dan LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA "ebris.

25/01/2014

Sejumlah ke!il pasien yang mengalami perdarahan dapat ditemukan gejala& gejala hipotensi, anemia, dan "ebris. *asien&pasien dengan penyakit stadium lanjut dapat datang dengan gejala& gejala saluran napas, yang berhubungan dengan adanya metastasis ke paru& paru.

2.5.2 Pemerik!aan "i!ik *ada pemeriksaan "isik didapatkan massa di dalam abdomen yang dapat dipalpasi. *emeriksaan terhadap massa abdominal harus dilakukan se!ara hati&hati, karena palpasi yang terlalu berlebihan dapat berakibat rupturnya tumor yang besar ke !avum abdomen. *ada saat pemeriksaan "isik, harus di!atat bila ada kelainan&kelainan yang terdapat pada sindroma '8G7 dan sindroma tanda&tanda pertumbuhan yang berlebihan. 2.5.3 #emerik!aan Penunjang La'oratorium Citung darah lengkap *ro"il kimia, men!akup pemeriksaan "ungsi ginjal dan elektrolisis rutin %rinalisis *emeriksaan "ungsi koagulasi *emeriksaan sitogenik, yang men!akup1 8danya delesi pada kromosom 11p1+ seperti pada sindroma '8G7. adanya sindroma enys& rash. uplikasi alel 11p1( seperti pada sindroma 0e!k$ith&'iedemann 8nalisis mutasional gen 'T1 dalam kasus di!urigai enys& rash yang terjadi bersamaan dengan tumor 'ilms, seperti aniridia, mal"ormasi&mal"ormasi genitourinarius, dan

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA Pemerik!aan Pen-itraan 1.%ltrasonogra"i ;%SG<

25/01/2014

%SG merupakan pemeriksaan pen!itraan terpilih dalam mendiagnosis massa pada ginjal atau abdominal, mendeteksi kemungkinan adanya trombus pada vena renalis atau vena !ava in"erior, dan dapat memberikan in"ormasi mengenai keadaan hepar dan ginjal kontralateral.

*ada tumor 'ilms %SG ginjal menunjukkan adanya massa besar yang tidak homogen dan area&area multipel dengan e!hogenisitas yang menurun yang menunjukkan adanya .

2.6T S!an 6T S!an abdomen dapat membantu menentukan 1 8sal mula tumor =eterlibatan kelenjar getah bening =eterlibatan ginjal bilateral =eadan ginjal kontralateral 8danya invasi ke pembuluh&pembuluh darah besar ;misalnya vena !ava in"erior< 8danya metastasis ke organ&organ lain ;misalnya hepar< iagnosis banding tumor ginjal lainnya ;misalnya tumor adrenal<. +.27. *ada umumnya hasil pen!itraan menggunakan gadolinium&enhan!ed 27.tumor 'ilms tampak tidak homogen. 27. juga berman"aat untuk magneti! resonan!e venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena renalis. 4. 7adiogra"i Thora5 %ntuk mendeteksi adanya metastasis ke paru&paru 6T S!an thora5 dapat menentukan adanya metastasis ke paru&paru.

Pemerik!aan Hi!tologi! *emeriksaan histologis berman"aat untuk menentukan klasi"ikasi tumor apakah termasuk ke dalam histologi baik atau histologi anaplastik. *emeriksaan histologi juga dapat dilakukan terhadap massa atau nodul&nodul LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

yang didapatkan pada paru&paru atau hepar untuk menentukan adanya metastasis. 0ila menemukan massa di abdomen anak, harus periksa se!ara teliti ukuran, lokasi, konsistensi dan lingkar perut, ada tidak pembesaran kelenjar lim"e super"isial, demam, anemia dan penurunan berat badan, de"ormasi kongenital. %SG, 6T, dan 27. abdomen dapat memastikan ukuran, si"at tumor, hubungannya dengan organ sekitar serta lingkup invasinya, ini berguna untuk penentuan stadium klinis. #e"roblastoma belum memiliki pertanda tumor diagnosti!, tapi pengukuran I28, CI8 urin, dan 8/*, C6G darah dapat membantu membedakan neuroblastoma, hepatoblastoma dan tumor sel germinal. 7onsen atau 6T toraks dapat menyingkirkan adanya metastasis paru. 0ila !uriga metastasis tulang harus diperiksa skening radioisotop. 6uriga metastasis otak harus diperiksa 27. otak atau 6T otak. 0ila terdapat pembesaran kelenjar lim"e harus dilakukan biopsy kelenjar lim"e untuk memastikan diagnosis 2.6 Diagno!a Ban$ing iagnosis banding ne"roblastoma terutama merupakan diagnosis banding massa abdominal. Carus dibedakan dari neuroblastoma, hepatoblastoma, lim"oma, rabdomiosarkoma, teratoma retroperitoneal, lesi kistik ginjal, dll. =hususnya dibedakan dari neuroblastoma. #euroblastoma berasal dari kelenjar adrenal, tapi bila mengenai ginjal, pemeriksaan pen!itraan sering sulit membedakannya dari ne"roblastoma. #euroblastoma memiliki konsistensi keras dan ter"iksasi, permukaan nodular, sering melintasi garis tengah ke kontralateral. *asien sering terdapat demam, anemia dan nyeri tulang. *emeriksaan sumsum tulang dapat menemukan invasi sel neuroblastoma. *eninggian katekolamin dan I28 urin dll, dapat memastikan diagnosis. ;'an esen,2)1+< Tumor&tumor ginjal lainnya yang merupakan diagnosis banding tumor 'ilms men!akup 1 1. Sarkoma 6lear 6ell Ginjal 2. Tumor 7habdoid Ginjal +. Tumor #euroepitelial Ginjal 4. #e"roma 2esoblastik =ongenital (. 8denokarsinoma Ginjal LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA A. #e"roblastoma multikistik ,. #e"roblastomatosis 2.17 Penatalak!anaan 2etode %tama terapi $ilms tumor atau ne"roblastoma

25/01/2014

adalah

operasi,radioterapi, dan kemoterapi se!ara kombinasi.0erdasarkan jenis patologik dan klasi"ikasi stadium klinis, digunakan strategi dan "ormula terapi berbeda, diupayakan kesembuhan sedapat mungkin mengurangi e"ek buruk jangka panjang akibat terapi. @perasi adalah metode utama terhadap ne"roblastoma. 8da atau tidak 8da metastatis jauh, tumor primer harus diangkat.*ada $aktu diagnosis bila tumor dapat dieksisi mama harus dieksisi lebih dahulu. Tumor yang sangat besar dapat dipertimbangkan dengan kemoterapi. =emoterapi maupun radioterapi dapat membuat tumor menge!il dengan jelas, pada umumnya dikemoterapi dengan mitomisin dan I67 dengan atau 8 7. 0ila tak e"eki" dilakukan radioterapi. *asien sebelum operasi diberikan kemoterapi atau pun radioterapi agar menge!il kan tumor sebelum operasi, pas!a operasi harus iberikan kemoterapi sesuai stadium .... 0ila sebelum operasi dilakukan kemoterapi harus terlebih dahulu dilakukan biopsi jarum halus untuk mendiagnosa kemudian baru di kemoterapi .%ntuk ne"roblastoma bilateral simultan terapi !enderung konservati" , kemoterapi praoperasi , operasi ditunda, sedapat mungkin parenkim ginjal yg "ungsional. 0erikut ini adalah strategi dan "ormula terapi untuk ne"roblastoma dengan jenis patologik dan stadium berbeda. 1. Stadium . dan .. jenis patologik prognosis baik, stadium . jenis sel anaplastik. *as!a operasi dikemoterapi adjuvan 18 minggu, I67 dikombinasi 8!t& . Tidak perlu radioterapi 2. Stadium ... dan .I jenis patologik prognosis baik, stadium ..&.I jenis sel anaplastik. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA *as!a operasi dikemoterapi adjuvan 24 minggu, I67, 8!t& radioterapi tapak tumor di abdomen ;1),8Gy< +. Stadium .&.I jenis sel jernih dan jenis rabdomiosarkomatosa.

25/01/2014

an 8 7 . iberikan

*as!a operasi diberikan kemoterapi 24 minggu, I67, a!t&d , 8 7 dan 6TM atau I*1A atau * . Terhadap tapak tumor di abdomen diberikan radioterapi ;1),8Gy<

4. #e"roblastoma rekuren dan re"rakter . Carus memakai kemoterapi keras dikombinasi radioterapi . @bat kemoterapi men!akup I67, 8!t& ,8 7 an 6TM atau I*1A atau * atau ./@.

*asien dengan rekuren lo!al pas!a kemoterapi tumor menge!il dapat dilakukan eksisi lagi,pas!a operasi diradioterapi . *asien dengan metastatis paru dan metastatis hati harus dikemoterapi keras kemudian radioterapi. *ilihan lain terapi adalah !angkok sel stem hemopoietik. ;'an esen,2)1+< 2.17.1 Tera#i 8#erati" 2enurut protokol #'TSG, langkah pertama dalam terapi tumor 'ilms adalah menentukan stadium penyakitnya, diikuti dengan ne"rektomi radikal, jika memungkinkan. *reoperasi alam penatalaksanaan tumor 'ilms, kun!i kesuksesannya terletak pada terapi se!ara multimodal, yang terdiri dari operasi, radiasi, dan kemoterapi. #'TSG merekomendasikan kemoterapi preoperati" dalam situasi&situasi berikut ini 1 1. *erluasan tumor ke dalam vena !ava Cal ini didapatkan pada (- kasus tumor 'ilms, dan berhubungan dengan komplikasi&komplikasi bedah ;4)- kasus<, meskipun di tangan ahli bedah yang berpengalaman. imulainya kemoterapi setelah menentukan stadium penyakit dan biopsi dapat menurunkan ukuran tumor dan trombus, dan menurunkan pula insidens komplikasi bedah hingga 2(-. 2. Tumor&tumor yang inoperable Tumor&tumor yang besar yang melibatkan struktur&struktur vital membuat reseksi menjadi sulit, insidens komplikasinya tinggi dan insidens pe!ahnya tumor juga tinggi. engan kemoterapi ukuran tumor dapat

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA diperke!il sehingga insidens pe!ahnya tumor dapat diturunkan hingga ()-. +. Tumor 'ilms bilateral .ntraoperasi

25/01/2014

ibuat insisi abdominal transversa dan dilakukan eksplorasi

abdominal. :ksplorasi harus men!akup ginjal kontralateral dengan memobilisasi !olon ipsilateral dan membuka "as!ia Gerota. >ika terdapat tumor bilateral, ne"rektomi tidak dilakukan tetapi diambil spesimen&spesimen biopsi. >ika terdapat tumor unilateral, dilakukan ne"rektomi dan diseksi atau pengambilan sampel nodul getah bening regional. >ika tumor tidak dapat direseksi, dilakukan biopsi&biopsi dan ne"rektomi ditunda hingga kemoterapi, yang pada sebagian besar kasus dapat menge!ilkan ukuran tumor. *ada tumor 'ilms bilateral ;(- kasus<, dilakukan eksplorasi bedah, biopsi&biopsi dari kedua sisi, dan penentuan stadium penyakit yang akurat. Tindakan ini diikuti dengan kemoterapi selama A minggu yang sesuai dengan stadium penyakit dan histologi tumor. =emudian, dilakukan pemeriksaan ulang menggunakan pemeriksaan pen!itraan, diikuti dengan operasi de"initi" berupa 1 #e"rektomi radikal unilateral dan ne"rektomi parsial pada sisi kontralateral #e"rektomi parsial bilateral Canya ne"rektomi unilateral saja, jika terdapat respons yang sempurna pada sisi kontralateral /ollo$&up *era$atan "ollo$&up setelah terapi harus lama ;jika mungkin, seumur hidup< karena tumor 'ilms dapat kambuh setelah beberapa tahun. /ollo$&up men!akup 5&"oto thora5 dan %SG abdomen setiap + bulan selama 2 tahun pertama, setiap A bulan selama 2 tahun berikutnya, dan selanjutnya 2 tahun sekali.

2.11 &om#lika!i 2.11.1 =omplikasi @perasi @bstruksi usus ;,-< *erdarahan ;A-< .n"eksi, hernia ;4-< LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA =omplikasi&komplikasi vaskuler ;2-< 6edera lien dan intestinal ;1,(-<

25/01/2014

2.11.2 =omplikasi >angka *anjang =omplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien&pasien dengan tumor 'ilms baik sebagai akibat dari tumor itu sendiri maupun akibat e"ek samping terapi antara lain 1 1. ung!i ginjal =ejadian gagal ginjal kronis adalah 1- dari seluruh kasus. ari kasus&kasus gagal ginjal kronis ini, ,)-&nya terjadi pada anak&anak dengan tumor 'ilms bilateral. *ada tumor 'ilms unilateral, kejadiannya ),2(-. #e"rektomi bilateral merupakan penyebab utama gagal ginjal kronis, diikuti oleh penyebab&penyebab yang berhubungan dengan terapi, seperti radiasi atau komplikasi&komplikasi operasi. 2. ung!i jantung 8nthra!y!lines seperti do5orubi!in dapat menyebabkan gangguan jantung pada (- pasien yang menerima dosis kumulati" 4)) mgKm2. 7ata&rata kerusakan jantung adalah is 2(- pada mereka yang diterapi dengan anthra!y!line. .nsidens gagal jantung se!ara keseluruhan adalah 1,,-. >ika ditambah dengan iradiasi paru&paru, insidens gagal jantung adalah (,4-. 3. total. %. ung!i *e#ar dan radiasi dapat merusak hepar, dengan insidens keseluruhan 8!tinomy!in ung!i #aru9#aru *neumonitis radiasi terjadi pada 2)- kasus yang mendapatkan radiasi paru&paru

sebesar 1)-. *enyakit venooklusi" hepar merupakan sindroma klinis hepatotoksisitas dan mempunyai gejala berupa ikterus, hepatomegali dengan asites, dan peningkatan berat badan. .nsidens rata&rata kerusakan hepar adalah 8-. (. /ungsi gonad =emoterapi dapat mengganggu "ungsi gonad pada laki&laki tetapi jarang mengganggu "ungsi ovarium. .radiasi abdomen dapat memi!u gagal ovarium jika ovarium berada dalam daerah target penyinaran. /. ung!i mu!kulo!keletal Gangguan&gangguan skeletal, yang men!akup s!oliosis atau kyphosis, dapat merupakan akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan pada !orpus vertebrae yang LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA pernah diradiasi se!ara unilateral dengan dosis lebih dari 2))) rad. 3.. Neo#la!ma maligna !ekun$er

25/01/2014

#eoplasma maligna sekunder dapat merupakan akibat dari radioterapi dan kemoterapi. @leh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi untuk kasus& kasus stadium lanjut dan kasus&kasus dengan histologi anaplastik saja. 2.12 Progno!i! /aktor prognostik utama ne"roblastoma adalah jenis histopatologik dan stadium klinopatologis. 8)- lebih. engan terapi kombinasi rasional survival dapat men!apai engan strategi dan "ormula terapi #'TS&4, pada jenis histologik

berprognosis baik angka survival total 4 tahun pada stadium . adalah ?,,+-, stadium .. ?(,1-, stadium ... ?(,2-, stadium .I 81,8-E pada jenis histologi! buruk survival 4 tahun adalah ,+,)-. :"ek terapi pada rabdomiosarkoma masih buruk. *asien ne"roblastoma stadium lanjut meski dengan metastasis paru, hati, tulang, dan metastasis jauh lain, dengan terapi agresi" masih berpeluang disembuhkan. ;'an esen,2)1+<

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

BAB 3 PENUTUP =:S.2*%J8# *enyakit #e"roblastoma atau tumor $ilms adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 1) tahun dan paling sering dijumpai pada umur +,( tahun. Tumor ini merupakan keganasan abdominal yang paling banyak menyerang anak&anak. =urang lebih 1)- tumor ini menyerang kedua ginjal se!ara bersamaan. *eluang penyembuhan $alaupun sudah bermetastase ke organ lain dan menyebabkan komplikasi yang parah tetap masih berpeluang untuk penambahan survivalnya. S878# =ami hanyalah manusia biasa yang tidak luput dari kesalahan , terutama pada saat penyusunan makalah tentang 3#e"roblastoma4 dimana masih terdapat banyak kekurangan maka kami meminta agar pemba!a mau memberi saran untuk penulisan makalah yang lebih baik lagi terutama dari segi isi dan !ara penyusunan.

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA

25/01/2014

8/T87 *%ST8=8 2aitra 8, =umar I. *enyakit genetik dan anak. alam 1 =umar I, 6otran 7S, 7obbins SJ. 0uku ajar patologi. >akarta 1 0uku kedokteran :G61 2))4. Sjamsuhidayat 7, >ong ' . 0uku ajar ilmu bedah. >akarta 1 0uku kedokteran :G61 2))( u""y *G, 6u!ko$ *. Surgi!al management o" 'ilmsL tumor. .n 1 Spit9 J, 6oran 8G. @perative pediatri! surgery. %S8 1 @5"ord university press12))A Tongaonkar C0, Nureshi SS, =urkure *8, 2u!kaden 28, 8rora 0. 'ilmsL Tumor 1 8n update. iunduh dari1 http1KK$$$.n!bi.nlm.nih.govKpm!Karti!lesK*262,21(8)K. iakses 2+ januari 2)14 6hrestella >. 'ilms tumor. OThesisP. 2edan 1 *atologi 8natomi&%S%E 2))? esen, '., 0uku 8jar @nkologi =linis. :disi ... 0alai *enerbit /=&%., >akarta. 2)1+ *urnomo,0asuki asar asar %rology.>akarta :G612)11

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii

NEFROBLASTOMA 8/T87 .S.

25/01/2014

=ata *engantarQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ.i astar .siQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ..ii BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 J8T87 0:J8=8#GQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ1 1.2 T%>%8#QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ.2 BAB 2 ISI 2.1 8#8T@2. G.#>8JQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ..+ 2.2 :/.#.S.QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ....A 2.+ :*. :2.@J@G. 8# :T.@J@G.QQQQQQQQQQQQQQQQ..., 2.4 =J8S./.=8S.QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ? 2.( *8T@J@G.QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ11 2.A 28#./:ST8S. =J.#.SQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ1+ 2., G820878# G:#:T.=8QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ14 2.8 .8G#@S8 ;*emeriksaan<QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ14 2.? .8G#@S8 08# .#GQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ1, 2.1) *:#8T8J8=S8#88#QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ..18 2.11 =@2*J.=8S.QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ..2) 2.12 *7@G#@S8QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ.22 BAB 3 PENUTUP +.1 =:S.2*%J8#QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ2+ +.2 S878#QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ2+ a"tar *ustakaQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ.24 JampiranQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ.

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FK-UMI ii