BAB I PENDAHULUAN Berbagai penyakit kulit yang manifestasi kliniknya ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula,

antara lain adalah penyakit yang dermatitis vesikobulosa kronik, yang termasuk golongan ini ialah :1 1. Pemfigus 2. Pemfigoid Bulosa 3. Dermatitis Herpetiformis . !hroni" Bullous Disease of "hildhood #. Pemfigoid $ikatrisial %. Pemfigoid &estationis Penyakit Pemfigus dibagi men'adi sub kategori penyakit yaitu pemfigus vulgaris, pemfigus eritematosus, pemfigus foliaseus, pemfigus vegetans. Di dalam referat ini kita akan membahas satu persatu penyakit ini se"ara sistematis, baik dari definisi, etiologi, patogenesis, ge'ala klinis, serta penatalaksanaannya.

BAB II DERMATOSIS VESIKOBULOSA KRONIK A. PEMFIGUS Definisi (stilah Pemfigus, berasal dari kata pemphi) *+unani, yang berarti lepuh atau gelembung, merupakan kelompok penyakit berbula kronik, menyerang kulit dan membrane mukosa yang se"ara histologik ditandai dengan bula intraepidermal, dimana akibat dari autoantibodi yang se"ara langsung menyerang permukaan keratinosit yang mengakibatkan hilangnya adhesi antara keratinosit melalui proses yang disebut akantolisis. Dan se"ara imunopatologik ditemukan antibody terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit 'enis (g&, baik terikat maupun yang bebas di dalam sirkulasi darah.2 Pemfigus dapat ter'adi pada semua usia namun yang paling sering adalah usia pertengahan. Pemfigus dapat ditemukan di seluruh dunia, namun insiden lebih tinggi di kalangan +ahudi. $e"ara garis besar bentuk pemfigus dibagi men'adi bentuk, yaitu pemfigus vulgaris, pemfigus eritematous, pemfigus foliaseus, dan pemfigus vegetans. -enurut letak dan "elah pemfigus di bagi men'adi 2 yaitu di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan pemfigus vegetans, dan di stratum granulosum ialah pemfigus eritematous dan pemfigus foliaseus. $emua penyakit tersebut memberikan ge'ala yang khas yaitu pembentukan bula yang kendur pada kulit yang terlihat normal dan mudah pe"ah, pada penekanan, bula tersebut meluas *tanda .ikolski positif,, /kantolisis selalu positif, dan adanya antibody tipe (g& terhadap antigen interselular di epidermis yang dapat ditemukan di dalam serum, meupun terikat di epidermis.1 1. Pemfigus Vulg !is 1.1 E"i#emi$l$gi Pemfigus 0ulgaris merupakan bentuk yang tersering di'umpai *123 semua kasus,. Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. 4rekuensinya pada kedua 'enis kelamin sama. 5mumnya mengenai umur pertengahan *dekade ke6 dan ke6#, tetapi dapat 'uga mengenai semua umur, termasuk anak. 1 Di (ndia penyakit ini banyak mengenai anak6anak 'ika dibandingkan di .egara barat. Di .egara6.egara timur seperti (ndia, !ina, -alaysia, dan 7imur 7engah kasus pemfigus
2

paliang umum adalah pemfigus blistering. 8as +ahudi terutama +ahudi /shkena9i memiliki peningkatan kerentanan terhadap P0. Di /frika selatan, P0 ini lebih sering pada bangsa (ndia dibanding pada bangsa kulit hitam dan berkulit putih. P0 'arang sekali ter'adi pada orang barat.1,3 $ementara itu di 8$5D :ardinah, 7egal periode ;anuari 2212 < Desember 2212 didapatkan data 'umlah kun'ungan pasien pemfigus sebanyak 2= orang dengan presentase sebanyak 1%3, pemfigus vulgaris # orang dengan presentase sebanyak 1 3, pemfigoid 2 orang, chronic bullous disease of childhood 2 orang dari total kun'ungan pasien 13.222 pasien. $ementara pada periode ;anuari 2213 < -ei 2213 dari data kun'ungan 'umlah pasien 8$5D :ardinah 7egal didapatkan 'umlah kasus baru pemfigus sebanyak 2 orang atau 1 3 dari 'umlah kasus baru dan pemfigus vulgaris sebanyak 12 orang atau 1%3. Prevalensi kasus dermatosis vesikobulosa kronik menurut kelompok usia periode 'anuari < desember 2212 adalah rentang usia 1#62 tahun : 1 orang, 2#6 mei 2213 didapatkan usia 2#6 usia 2 tahun keatas. 1.% E&i$" &$genesis Pemfigus ialah penyakit autoimun, karena pada serum penderita ditemukan autoantibody, 'uga dapat disebabkan oleh obat *drug indu"ed pemfigus,, misalnya D6 penisilamin dan kaptopril.1 Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada permukaan keratinosit membuktikan bah>a autoantibodi ini bersifat patogenik. /ntigen P0 yang dikenali sebagai desmoglein 3, merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam perlekatan interselular pada epidermis. /ntibodi yang berikatan pada domain ekstraseluar region terminal amino pada desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi kaderin. Desmoglein 3 dapat ditemukan pada desmosom dan pada sel keratinosit. Dapat dideteksi pada saat diferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis ba>ah dan lebih padat pada mukosa bu"al dan kulit kepala berbanding di badan. Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus 4oliaseus, desmoglein 1 yang ditemukan di pada epidermis dan lebih padat pada epidermis atas. Pengaruh faktor lingkungan dan "ara hidup individu belum dapat tahun : orang, #6% tahun: 12 orang. tahun: 11 orang, #6% tahun: 1 orang, %# tahun keatas : 1 orang. Pada prevalensi 'umlah kasus baru 'anuari6 Bisa didapatkan kesimpulan bah>a rentang usia tertinggi penyakit ini adalah pada

dibuktikan berpengaruh terhadap P0, namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetik pada kebanyakan kasus. 1, Desmoligen ialah salah satu komponen desmosome. :omponen yang lain, misalnya desmoplakin, plakoglobin, dan desmokolin. 4ungsi desmosome ialah meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa.1 7anda utama pada P0 adalah dengan men"ari autoantibody (g& pada permukaan keratinosit. Hal ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan antara sel6sel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula6bula, erosi dan ulser yang merupakan gambaran pada penyakit P0. 2,3 /utoantibodi patologik yang menyebabkan ter'adinya P0 adalah autoantibodi yang mela>an desmoglein 1 dan desmoglein 3, yang mana hal ini menyebabkan ter'adinya pembentukan bula. Pemeriksaan mikroskopi imunoelektron dapat menentukan lokasi antigen pada desmosom untuk kedua P0 dan pemifigus 4oliaseus, yang lebih sering pada perlekatan sel6sel pada epitel bertanduk. 1,2,#

&ambar 1. /dhesi sel epidermis 1.' Ge( l )linis :eadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira6kira pada %23 kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder.1 $emua selaput lender dengan epitel skuamosa dapat diserang, yakni selaput lender kon'ungtiva, hidung, farings, larings, esophagus, uretra, vulva, dan serviks. :ebanyakan penderita menderita stomatitis aftosa sebelum di diagnosis pasti ditegakkan. ?esi mulut ini dapat meluas dan menggangu pada >aktu penderita makan oleh karena rasa nyeri. ?esi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulan6bulan sebelum timbul bula generalisata. Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pe"ah dengan meninggalkan kulit terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. Bula dapat timbul di atas kulit yang tampak normal atau yang eritematosa dan generalisata. 7anda .ikolski positif disebabkan oleh adanya akantolisis. !ara mengetahui tanda tersebut ada dua yaitu dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit
4

tersebut akan terkelupas atau dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena "airan yang di dalamnya mengalami tekanan.1,3 Pruritus tidaklah la9im pada pemfigus, tetapi penderita sering mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. @pitelisasi ter'adi setelah penyembuhan dengan meninggalkan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan biasanya tanpa 'aringan parut.

&ambar 2. $tomatitis /ftosa &ambar 3. Pemfigus 0ulgaris 1.* His&$" &$l$gi Pada gambaran histopatologik didapatkan bula (ntraepidermal suprabasal dan sel6sel epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula yang menyebabkan per"obaan 79an"k positif. Per"obaan ini berguna untuk menentukan adanya sel6sel akantolitik, tetapi bukan diagnostik pasti untuk penyakit pemfigus. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop elektron dapat diketahui bah>a permulaan perubahan patologik ialah perlunakan segmen interselular. ;uga dapat dilihat perusakan desmosom dan tonofilamen sebagai peristi>a sekunder.1

&ambar 3. Histopatologi Pemfigus 0ulgaris

5

&ambar . Histopatologi Pemfigus 0ulgaris

1.+ Imun$l$gi Pada tes imunofloresensi langsung didapatkan antibodi interselular tipe (g& dan ! 3. Pada tes imunofloresensi tidak langsuog didapatkan *antibodi pemfigus tipe (g&,. 7es yang pertama lebih terper"aya daripada tes kedua, karena telah men'adi positif pada permulaan penyakit, sering sebelum tes kedua men'adi positif, dan tetap positif pada >aktu yang lama meskipun penyakitnya telah membaik.1 1., Di gn$sis 5ntuk dapat mendiagnosis P0 diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. ?epuh dapt di'umpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya tanda .ikolski yang menun'ukkan adanya P0. 5ntuk men"ari tanda ini, dokter akan dengan lembut menggosok daerah kulit normal di dekat daerah yang melepuh dengan kapas atau 'ari. ;ika memiliki P0, lapisan atas kulit akan "enderung terkelupas. 7anda ini tampaknya adalah patognomonik karena hanya ditemukan pada pemfigus dan .ekrolisis @pidermal 7oksik. ,%
6

Beberapa pemeriksaan penun'ang lain yang dapat dilakukan antara lain :

1. Biopsi :ulit dan patologi anatomi Pada pemeriksaan ini, diambil sampel ke"il dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di ba>ah mikroskop. Pasien yang akan di biopsi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat dari kulit yang normal. &ambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu dengan yang lain.#,% 2. (munofloresensi 2.1 (munofloresensi langsung $ampel yang diambil dari biopsi di>arnai dengan "airan flouresens. Pemeriksaan ini dinamakan direct immunoflourescence (DIF). D(4 menun'ukan deposit antibodi imonureaktan lainnya se"ara in vivo, misalnya komplemen. D(4 biasanya menun'ukan (g& yang menempel pada permukaan keratinosit yang di dalam maupun sekitar lesi.# 2.2 (munofloresensi tidak langsung /ntibodi terhadap keratinosit dideteksi melalui serum pasien. Pemeriksaan ini ditegakkan 'ika pemeriksaan imunofloresensi langsung dinyatakan positif. $erum penderita mengandung autoantibodi (g& yang menempel pada epidermis dapat dideteksi dengan pemeriksaan ini. $ekitar 126=23 hasil pemeriksaan ini dinyatakan sebagai penderita P0. 1.- Di gn$sis . n#ing Pemfigus vulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa. Dermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan de>asa, keadaan umumnya baik, keluhannya sangat gatal, fuam polimorf, dinding vesikelAbula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi. $ebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang de>asa, keadaan umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata. 1 Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfigus vulgaris karena keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya disubepidermal, dan terdapat lg& linear. 1./ Pen & l )s n n

1. Me#i) men&$s
7

Bbat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. :ortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni %261#2 mg sehari. /da pula yang menggunakan 3 mgAkgBB sehari bagi pemfigus yang berat.1,3 5ntuk mengurangi efek samping kortikosteroid dapat dikombinasi dengan ad'uvant yang kuat yaitu sitostatik. $itostatik diberikan, bila : 6 6 6 :ortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons 7erdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes mellitus, katarak, dan osteoporosis Penurunan dosis pada saat telah ter'adi perbaikan tidak seperti yang diharapkan. Bbat sitostatik untuk pemfigus adalah a9atioprin, siklofosfamid, metrotreksat, danmikofenolat mofetil. %. N$n me#i) men&$s Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih merasakan ge'ala6ge'ala ringan dari penyakit ini. -aka pera>atan luka yang baik adalah sangat penting karena ia dapat memi"u penyembuhan bula dan erosi. Pasien disarankan mengurangi aktivitas agar resiko "edera pada kulit dan lapisan mukosa pada fase aktif penyakit ini dapat berkurang. /ktivitas6aktivitas yang patut dikurangi adalah olahraga makan dan minum yang dapat mengiritasi rongga mulut *makanan pedas, asam, keras, dan renyah,. 1.0 P!$gn$sis $ebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian ter'adi pada #23 penderita dalam tahun pertama. $ebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat prognosisnya lebih baik.1

%. Pemfigus E!i&em &$s %.1 Ge( l Klinis :eadaan umum penderita baik. ?esi mula6mula sedikit dan dapat berlangsung berbulan6bulan, sering disertai remisi. ?esi kadang6kadang terdapat di mukosa. :elainan kulit berupa ber"ak6ber"ak eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta di muka menyerupai kupu6kupu sehingga mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Hubungannya dengan
8

lupus eritematosus 'uga terlihat pada pemeriksaan imunofloresensi langsung. Pada tes tersebut didapati antibodi di interseluler dan 'uga di membrana basalis. $elain di muka, lesi 'uga terdapat di tempat6tempat tersebut selain kelainan yang telah disebutkan 'uga terdapat bula yang kendur. Penyakit ini dapat berubah men'adi pemfigus vulgaris atau foliaseus.1,3 %.% His&$" &$l$gi &ambaran histopatologiknya identik dengan pemfigus foliaseus. Pada lesi yang lama, hiperkeratosis folikular, akantosis, dan diskeratosis stratum granulare tampak prominen.1

&ambar #: histopatologi pemfigus eritematosus

%.' Di gn$sis . n#ing $elain dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa, penyakit ini mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Pada lupus eritematosus, ke"uali eritema dan skuama 'uga terdapat atrofi, telangiektasia, sedangkan skuamanya lekat dengan kulit. Di samping itu terdapat sumbatan keratin dan biasanya tidak ada bula.1 %.* Peng$. & n Pengobatannya dengan kortikosteroid seperti pada pemfigus vulgaris, hanya dosisnya tidak setinggi seperti pada pengobatan pemfigus vulgaris. :ortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, Dosis patokan prednison %2 mg sehari.1,3 %.+ P!$gn$sis
9

Penyakit ini dianggap sebagai bentuk 'inak pemfigus, karena itu prognosisnya lebih baik daripada pemfigus vulgaris.1

'. Pemfigus F$li seus '.1 Definisi Pemfigus foliaseus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik dengan karakteristik ada lesi krusta.1 '.% Ge( l )linis 5mumnya terdapat pada orang de>asa, antara umur 2 6 #2 tahun. &e'alanya tidak seberat pemfigus vulgaris. Per'alanan penyakit kronik, remisi ter'adi temporer. Penyakit mulai dengan timbulnya vesikelAbula, skuama dan krusta dan sedikit eksudatif, kemudian meme"ah dan meninggalkan erosi. -ula6mula dapat mengenai kepala yang berambut, muka, dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroika. :emudian men'alar simetrik dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan. +ang khas ialah terdapatnya eritema yang menyeluruh disertai banyak skuama yang kasar, sedangkan bula yang berdinding kendur hanya sedikit, agak berbau. ?esi di mulut 'arang terdapat.1 '.' His&$" &$l$gi 7erdapat akantolisis di epidermis bagian atas di stratum granulosum. :emudian terbentuk "elah yang dapat men'adi bula, sering subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar dan atap bula tersebut. 1,3

&ambar % : pemfigus folia"eus '.* Di gn$sis . n#ing

10

:arena terdapat eritema yang menyeluruh, penyakit ini mirip eritroderma. Perbedaannya dengan eritroderma karena sebab lain, pada pemfigus foliaseus terdapat bula dan tanda .ikolski positif. :e"uali itu pemeriksaan histopatologik 'uga berbeda.1 '.+ Peng$. & n Pengobatannya dengan kortikosteroid, kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, Dosis patokan prednison %2 mg sehari. 1 '., P!$gn$sis Hasil pengobatan dengan kortikosteroid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus yang lain. Penyakit akan berlangsung kronik.1

*. Pemfigus Vege& ns *.1 Definisi Pemfigus vegetans ialah varian 'inak pemfigus vulgaris dan sangat 'arang ditemukan.1 *.% Kl sifi) si 7erdapat 2 tipe ialah :1,3, 1. 7ipe .eumann 2. 7ipe Hallopeau *pyodermite vegetante,

*.' Ge( l )inis 1. Ti"e Neum nn Biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, ke"uali timbulnya pada usia lebih muda. 7empat predileksi di muka, aksila, genitalia eksterna, dan daerah (ntertrigo yang lain.1 +ang khas pada penyakit ini ialah terdapatnya bula6bula yang kendur, men'adi erosi dan kemudian men'adi vegetatif dan proliferatif papilomatosa terutama di daerah intertrigo. ?esi oral hampir selalu ditemukan. Per'alanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus vulgaris, dapat ter'adi lebih akut, dengan gambaran pemfigus vulgaris lebih dominan dan dapat fatal. 1, His&$" &$l$gi Ti"e Neum nn
11

?esi dini sama seperti pada pemfigus vulgaris, tetapi kemudian timbul proliferasi papil6papil ke atas, pertumbuhan ke ba>ah epidermis, dan terdapat abses6 abses intraepidermal yang hampir seluruhnya berisi eosinofil. 1 %. Ti"e H ll$"e u Per'alanan penyakit kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan fatal. ?esi primer ialah pustul6pustul yang bersatu, meluas ke perifer, men'adi vegetatif dan menutupi daerah yang luas di aksila dan perineum. Di dalam mulut, dalam terlihat gambaran yang khas ialah granulomatosis seperti beludru. 1 His&$" &$l$gi Ti"e H ll$"e u ?esi permulaan sama dengan tipe .eumann, terdapat akantolisis suprabasal, mengandung banyak eosinofil, dan terdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetatif. Pada keadaan lebih lan'ut akan tampak papilomatosis dan hiperkeratosis tanpa abses. 1

&ambat C: Pemfigus 0agetans

12

&ambar 1 :histopatologi pemfigus vegetans *.* Peng$. & n Bbat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. :ortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni %261#2 mg sehari. 1 *.+ P!$gn$sis 7ipe hallopeau, prognosisnya lebih baik karena berke"enderungan sembuh. 1 B. PEMFIGOID BULOSA 1. Definisi Pemfigoid Bulosa *PB, adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih 'arang melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi. .amun presentasinya dapat polimorfik dan dapat ter'adi kesalahan diagnosa, terutama pada tahap a>al penyakit atau di varian atipikal, di mana bula biasanya tidak ada. Dalam kasus ini, penegakan diagnosis PB memerlukan tingkat pemeriksaan yang tinggi untuk kepentingan pemberian pengobatan a>al yang tepat. /ntigen target pada antibodi pasien yang menun'ukkan dua komponen dari 'ungsional adhesi kompleks6hemidesmosom ditemukan pada kulit dan mukosa.1,# Pemfigoid Bulosa *PB, ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan !3 *komponen komplemen ke63, pada epidermal basement membrane zone, (g& sirkulasi dan antibody (g& yang terikat pada basement membrane zone.2,3,
13

:ondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal terakumulasi di lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir. ?apisan 'aringan ini disebut Dmembran basal.D /ntibodi *imunoglobulin, mengikat protein di membran basal disebut antigen hemidesmosomal PB dan ini menarik sel6sel peradangan *kemotaksis,.# %. E"i#emi$l$gi $ebagian besar pasien dengan Pemfigoid Bulosa berumur lebih dari %2 tahun . -eskipun demikian, Pemfigoid Bulosa 'arang ter'adi pada anak6anak, dan laporan di sekitar a>al tahun 1=C2 *ketika penggunaan immunofluoresensi untuk diagnosis men'adi lebih luas, adalah tidak akurat karena kemungkinan besar data tersebut memasukkan anak6anak dengan penanda (g/, daripada (g&, di 9ona membran basal. 7idak ada predileksi etnis, ras, atau 'enis kelamin yang memiliki ke"enderungan terkena penyakit Pemfigoid Bulosa. (nsiden Pemfigoid Bulosa diperkirakan C per 'uta per tahun di Pran"is dan ;erman.% '. E&i$l$gi PB adalah "ontoh dari penyakit yang dimediasi imun yang dikaitkan dengan respon humoral dan seluler yang ditandai oleh dua self6antigen: antigenPB 112 *PB112, PB/&2 atau tipe kolagen E0((, dan antigen PB 232 *PB232atau PB/&1.1, @tiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. $istem imun tubuh kita menghasilkan antibodi untuk mela>an bakteri, virus atau 9at asing yang berpotensi membahayakan. 5ntuk alasan yang tidak 'elas, tubuh dapat menghasilkan antibodi untuk suatu 'aringan tertentu dalam tubuh. Dalam Pemfigoid Bulosa, sistem kekebalan menghasilkan antibodi terhadap membran basal kulit, lapisan tipis dari serat menghubungkan lapisan luar kulit *dermis, dan lapisan berikutnya dari kulit *epidermis,. /ntibodi ini memi"u aktivitas inflamasi yang menyebabkan kerusakan pada struktur kulit dan rasa gatal pada kulit.
,#

*. P &$genesis Pemfigoid Bulosa adalah "ontoh penyakit autoimun dengan respon imunseluler dan humoral yang bersatu menyerang antigen pada membran basal. /ntigen P.B. merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.-.F. *basal membrane 9one, epitel gepeng

14

berlapis. 4ungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel6sel basal dengan membrana basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom. 1,2 7erdapat 2 'enis antigen P.B. ialah yang dengan berat molekul 232 kD disebut PB/gl *P.B. A/ntigen 1, atau PB232 dan 112 kD dinamakan PB/g2 atau PB112. PB232 lebih banyak ditemukan daripada PB112.1 7erbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui 'alur klasik dan alternatif kemudian akan dikeluarkan en9im yang merusak 'aringan sehingga ter'adi pemisahan epidermis dan dermis. /utoantibodi pada PB terutama (g&1, kadang6kadang (g/ yang menyertai (g&. (sotipe (g& yang utama ialah (g&1 dan (g& , yang melekat pada kompelemen hanya (g&1. Hampir C23 penderita mempunyai autoantibodi terhadap B.-.F dalam serum dengan kadar yang sesuai dengan keaktivasi penyakit, 'adi berbeda dengan pemfigus.1 $tudi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan a>al bula pada pemfigus bulosa ter'adi dalam lamina lu"ida, di antara membrane basalis dan lamina densa. 7erbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan hilangnya daya tarikan filament dan hemidesmosom. ?angkah a>al dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibody terhadap antigen Pemfigoid Bulosa. 4iksasi (g& pada membran basal mengaktifkan 'alur klasik komplemen. /ktifasi komplemen menyebabkan kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. Produk6 produk sel menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui mediator seperti faktor kemotaktik eosinofil anafilaksis. /khirnya, leukosit dan protease sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. $ebagai "ontoh, eosinofil, sel inflamasi dominan di membran basal pada lesi Pemfigoid Bulosa, menghasilkan gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular dari PB/&2, yang mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula +. Di gn$s 1. G m. ! n Klinis Fase Non Bulosa -anifestasi kulit PB bisa polimorfik. Dalam fase prodromal penyakit non6 bulosa, tanda dan ge'ala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal ringan sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan. &e'ala non6spesifik ini bisa ditetapkan sebagai satu6satunya tanda6tanda penyakit. Fase Bulosa

15

7ahap bulosa dari PB ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama6sama dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang6kadang membentuk pola melingkar. Bula tampak tegang, diameter 1 < "m, berisi "airan bening, dan dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta. ?esi seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur anggota badan dan tungkai ba>ah, termasuk perut. Perubahan post inflamasi memberi gambaran hiper6 dan hipopigmentasi serta, yang lebih 'arang, miliar. :eterlibatan mukosa mulut diamati pada 126323 pasien. Daerah mukosa hidung mata, faring, esofagus dan daerah anogenital lebih 'arang terpengaruh. Pada sekitar #23 pasien, didapatkan eosinofilia darah perifer. Per'alanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik. Penyakit PB dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau timbul lagi se"ara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa tahun. 8asa gatal kadang di'umpai, >alaupun 'arang ada. 7anda .ikolsky tidak di'umpai karena tidak ada proses akantolisis. :ebanyakan bula ruptur dalam >aktu 1 minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak menyebar dan sembuh dengan "epat. Lesi kulit @ritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula. Bula besar, tegang, oval atau bulatG mungkin timbul dalam kulit normal atau yang eritema dan mengandung "airan serosa atau hemoragik. @rupsi dapat bersifat lokal maupun generalisata, biasanya tersebar tapi 'uga berkelompok dalam pola serpiginosa dan ar"iform.3 Tempat Predileksi /ksilaG paha bagian medial, perut, fleksor lengan ba>ah, tungkai ba>ah.3

&ambar =: Pemfigoid Bulosa.

16

&ambar 12 : Pemfigoid Bulosa

&ambar 11: Pemfigoid Bulosa

17

&ambar 12: Pemfigoid Bulosa ,. His&$" &$l$gi :elainan yang dini pada Pemfigoid Bulosa yaitu terbentuknya "elah di perbatasan dermal6epidermal, bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama adalah eosinofil.1

&ambar 13: histopatologi pemfigoid bulosa -. Imun$l$gi Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan (g& dan !3 tersusun seperti pita di B.-.F. *Basement -embrane Fone,. 1 Pe>arnaan (mmunofluores"en"e langsung *(4, menun'ukkan (g& dan biasanya 'uga !3, deposit dalam lesi dan paralesional kulit dan substansi intraseluler dari epidermis. /. Di gn$sis . n#ing Penyakit ini dibedakan dengan 11a"rum11hi vulgaris dan dermatitis herpetiformis. Pemfigus vulgaris *P0,, adalah sebuah penyakit autoimun yang serius,dengan bulla, dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membrane mukosa yang sering berakibat fatal ke"uali diterapi dengan agen imunosupresif. Penyakit ini adalah prototype dari keluarga A golongan pemfigus, yang merupakan sekelompok penyakit bula autoimun akantolitik. &ambaran lesi kulit pada pemfigus vulgaris didapatkan bula yang kendur di ataskulit normal dan dapat pula erosi. -embran mukosa terlibat dalam sebagian besar kasus. Distribusinya dapat dibagian mana sa'a pada tubuh. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran
18

akantolisis suprabasalis. Pada pemeriksaan imunopatologi, diperoleh (g& dengan pola interseluler.2 Pada dermatitis herpetiformis, sangat gatal, ruam yang utama ialah vesikel berkelompok, terdapat (g/ tersusun granular. 1,3 0. Peng$. & n Pengobatan terdiri dari prednisone sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan agen lain yaitu a9athioprine, my"ophenolate mofetil atau tetra"y"line.Bbat6obat ini biasanya dimulai se"ara bersamaan, mengikuti penurunan se"ara bertahap dari prednison dan agen steroid setelah remisiklinis ter"apai. :asus ringan mungkin hanya memerlukan kortikosteroid topikal. -ethrotre)ate mungkin digunakan pada pasien dengan penyakit berat yang tidak dapat bertoleransi terhadap prednison. Dosis prednisolon 26%2 mgsehari, 'ika telah tampak perbaikan dosis di turunkan perlahan6lahan. $ebagiankasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid sa'a.1 11. P!$gn$sis :ematian 'arang dibandingkan dengan pemfigus vulgaris, dapat ter'adi remisi spontan.1 2. DERMATITIS HERPETIFORMIS 1. Definisi Dermatitis herpetiformis *D.H, adalah penyakit menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal. @mpat temuan yang digunakan untuk mendukung diagnosis DH adalah papulovesikel pruritus atau papula ekskoriasi pada permukaan ekstensor, infiltrasi netrofil pada papilla dermis disertai formasi vesikel pada epidermal6dermal 'un"tion, deposisi granular (g/ pada papilla dermis pada kulit normal di sekitar lesi, respon kulit tetapi bukan penyakit kulit akibat terapi Dapson.1 %. E"i#emi$l$gi Dermatitis herpetiformis biasanya ter'adi pada penduduk @ropa 5tara. ;arang ter'adi pada penduduk /frika6/merika dan /sia. Berdasarkan studi di 4inlandia *1=C1,, tingkat prevalensi DH adalah 12, A122.222 orang dan insidensi per tahun adalah 1,3A122.222 orang. Bnset penyakit ini ter'adi sekitar umur 2 tahun, tapi dapat ter'adi pada umur 26=2 tahun.
19

/nak6anak dan rema'a 'arang mendapat penyakit ini. DH lebih sering ter'adi pada pria dibandingkan >anita. 8asio pria : >anita adalah 2:1. Pada anak6anak lebih sering ter'adi pada anak perempuan dibandingkan laki6laki. Dari 1=C= sampai 1==%, insidensi familial DH di 4inlandia dipela'ari se"ara prospektif. DH didiagnosis pada 1211 pasien dan 12,#3 pada satu atau lebih keturunan pertama.1 Pada tahun 1=1C, studi prevalensi DH di 5$ hanya dilakukan di 5tah dan prevalensi yang ditemukan adalah 11,2A122.222 orang, menggambarkan lebih dominan ter'adi pada keturunan @ropa 5tara. (nsidensi selama tahun 1=C1 sampai 1=1C adalah 2,=1A122.222 orang per tahun. Bnset umur rata6rata pada laki6laki adalah 2,1 tahun dan >anita 3%,2 tahun. 8asio pria : >anita adalah 1, :1. Pada studi banding lain di 5tah, prevalensi DH lebih tinggi didapatkan pada keturunan pertama yang diketahui pasien DH. 7emuan ini berhubungan dengan H?/ yang mendukung predisposisi 22a"rum22 terhadap sensitivitas gluten.1 Prevalensi ter'adinya dermatitis herpetiformis pada populasi bangsa !au"asian yaitu 1263= per 122.222 orang. Dermatitis herpetiformis a"r ter'adi pada semua umur, tapi yang tersering pada umur 32 < 2 tahun.

'.

E&i$l$gi @tiologinya belum diketahui pasti. Di antara penderita DH, CC361C3 memiliki

antigen H?/ B1 dan =23 memiliki antigen H?/ DH3. /ntigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun terhadap berbagai antigen termasuk self. DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada se"ara alamiah.# Petanda H?/ ini dihubungkan dengan penyakit autoimun yang yang lain dan merupakan petanda seorang pasien dengan respon imun berlebih terhadap beberapa antigen dan dapat men'elaskan kompleks imun yang ter'adi se"ara perlahan. DH lebih sering ter'adi pada anggota keluarga.3 &luten, merupakan protein yang terdapat pada gandum, seperti sereal, memprovokasi ter'adinya DH. (odin oral 'uga memperberat penyakit ini.3 *. P &$genesis

20

Pengetahuan yang ada saat ini tentang patogenesis DH didasarkan pada se'umlah observasi klinis dan laboratorium. $ampai saat ini, sebuah model binatang dari gangguan ini belum dikembangkan. Beberapa hal yang berkaitan dengan patogenesis DH adalah : I Hubungan genetik yang sangat kuat dengan H?/ DJ K genotipe, 2#21 /1 B1 K22 *yang mengkode heterodimers H?/6DJ2, dan 'uga gen non6H?/ yang tidak teridentifikasi. I Beberapa dera'at gluten6sensitive enteropathy pada biopsi usus ke"il di hampir semua pasien, disertai dengan stimulasi sistem imun mukosa usus. I Deposit butiran (g/ di dermis pars papilare kulit *ini sangat penting untuk diagnosis dan ter'adi pada tempat peradangan akhirnya,. I (nfiltrasi neutrofil di papilla dermis. I Perbaikan ge'ala yang sangat baik dengan terapi dapson dan memburuknyage'ala dengan konsumsi iodida anorganik. Pada D.H. tidak ditemukan antibodi21(g/ terhadap 21papila21 dermis yang bersirkulasi dalam serum. :omplemen diaktifkan melalui 'alur alternative. 4raksi aktif !#a bersifat sangat kemotaktik terhadap 21eosinofil. $ebagai antigen mungkin ialah gluten, dan masuknya antigen mungkin di usus halus, sel efektomya ialah 21a"rum21hil. $elain gluten 'uga yodium dapat mempengaruhi timbulnya remisi dan eksaserbasi. 7entang hubungan kelainan di usus halus dan kelainan kulit belum 'elas diketahui.

&ambar 1 : Patogenesis Dermatitis Herpetiformis

21

&andum diproses oleh en9im pen"ernaan men'adi peptide gliadin, yang kemudian diangkut se"ara utuh melintasi epitel mukosa. Dalam lamina propria, 'aringan transglutaminase *7&2, melakukan deamidasi residu glutamin dalam peptida gliadin dan men'adi kovalen "ross6linked untuk peptida gliadin melalui obligasi isopeptidyl *terbentuk antara glutamin6gliadin dan residu lisin 7&2,. $el 7helper *!D L, dalam lamina propria mengenali peptida gliadin deamidasi diba>a oleh molekul H?/6DJ2 atau H?/6DJ1 pada antigen6presenting sel, yang mengakibatkan diproduksinya sitokin 7h1 dan matri) metaloproteinase yang menyebabkan kerusakan sel epitel mukosa dan remodeling 'aringan. $elain itu, selB 7&26spesifik mengambil kompleks 7&26gliadin dan mempresentasikan pada sel7 helper gliadin6spesifik, yang merangsang sel B untuk memproduksi (g/ anti67&2. (g/ anti67&2 yang melintas dalam sirkulasi bereaksi dengan transglutaminase epidermis *7&3, dan membentuk kompleks imun. Deposisi kompleks imun (g/67&3 di papila dermis kulit menyebabkan kemotaksis neutrofil, pembelahan proteolitik dari lamina lu"ida, dan timbulnya lesi subepidermal.%

+. Ge( l )linis D.H. mengenai anak dan de>asa. Perbandingan pria dan >anita 3:2, terbanyak pada umur dekade ketiga. -ulainya penyakit biasanya perlahan6lahan, per'alanannya kronik dan residif Biasaya berlangsung seumur hidup, remisi sponta ter'adi pada 12 < 1#3 kasus. :eadaan umum penderita baik. :eluhannya sangat gatal. 7empat predileksinya ialah di punggung, daerah sa"rum, bokong, daerah ekstensor di lengan atas, sekitar siku, dan lutut. 8uam berupa eritema, papulovesikel, dan vesikelAbula yang berkelompok dan sistemik. :elainan yang utama ialah vesikel, oleh karena itu disebut herpetiformis yang berarti seperti herpes 9oster 0esikel6vesikel tersebut dapat tersusun arsinar atau sirsinar. Dinding vesikel atau bula tegang.

22

&ambar 1#: Dermatitis Herpetiformis , Kel in n in&es&in l Pada lebih dari =23 kasus D.H didapati spe"trum histopatologik yang menun'ukan enteropati sensitive terhadap gluten pada 'e'unum dan ileum. :elainan yang didapat bervariasi dari infitrat mononu"lear * limfosit dan sel plasma, di lamina propia dengan atrofi vili yang minimal hingga sel6sel epitel mukosa usus halus yang mendatar. $e'umlah 1A3 kasus disertai steatore. Dengan diet bebas gluten kelainan tersebut akan membaik. -. His&$" &$l$gi 7erdapat kumpulan neutrofil di papil dermal yang membentuk mikroabses neutrofilik. :emudian terbentuk edema papilar, "elah subepidermal, dan vesikel multiokular dan subepidermal. 7erdapat pula eosinofil pada infiltrat dermal, 'uga di "airan vesikel.1

&ambar 1% : Histopatologi dermatitis herpetiformis /. Di gn$sis . n#ing

23

D.H. dibedakan dengan pemfigus vulgaris 0 *P.0.,, pemfigoid bulosa, dan !hroni" Bulous Diseases of !hildhood *!.B.D.!.,. Pada P.0. keadaan umumnya buruk, tak gatal, kelainan utama ialah bula yang berdinding kendur, generalisata, dan eritema bisa terdapat atau tidak. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis, letak vesikel intraepidermal. 7erdapat (g& di stratum spinosum. P.B. berbeda dengan D.H. karena ruam yang utama ialah bula, tak begitu gatal, dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat (g& tersusun seperti pita di subepidermal. !.B.D.!. terdapat pada anak, kelainan utama ialah bula, tak begitu gatal, eritema tidak selalu ada, dan dapat berkelompok atau tidak. 7erdapat (g/ yang linear. 0. Peng$. & n 7erapi yang utama pada pasien DH adalah dengan diet bebas gluten. (ni melibatkan penghapusan gandum dan makanan yang terbuat dari bi'i6bi'ian dari diet pasien DH. -ungkin diperlukan dua atau lebih tahun untuk deposit (g/ ba>ah kulit untuk benar6benar 'elas.1,# Diet gluten-free *&4, adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum ada diagnosis pasti DH. -emulai diet tanpa pemeriksaan lengkap tidak disarankan dan kemudian membuat diagnosis sulit. 7es untuk mengkonfirmasi DH bisa negatif 'ika seseorang berada di diet &4 untuk 'angka >aktu tertentu. 5ntuk diagnosis yang valid, gluten perlu dikonsumsi kembali oleh pasien selama beberapa minggu sebelum pemeriksaan lengkap. DH adalah suatu penyakit keturunan autoimun sehingga konfirmasi DH akan membantu generasi mendatang sadar akan risiko dalam keluarga.1, Bbat pilihan untuk DH ialah preparat sulfon, yakni DD$ *diaminodifenilsulfon,. Pilihan kedua yakni sulfapiridin.1 Dapsone Dosis DD$ 2226322 mgAhari. Di"oba dulu 222 mgAhari. ;ika ada perbaikan akan tampak dalam 36 hari. Bila belum ada perbaikan, dosis dapat dinaikkan. @fek sampingnya ialah agranulositosis, anemia hemolitik, dan methemoglobinemia. :e"uali itu 'uga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Dengan dosis 122 mg sehari umumnya tidak ada efek samping. +ang harus diperiksa adalah kadar Hb, 'umlah leukosit, dan hitung 'enis, sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. ;ika klinis menun'ukkan tanda6tanda anemia atau sianosis segera dilakukan
24

pemeriksaan laboratorium. ;ika terdapat defisiensi &%PD, maka merupakan kontraindikasi karena dapat ter'adi anemia hemolitik. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan6lahan setiap minggu hingga #2 mg sehari, kemudian 2 hari sekali, lalu men'adi seminggu 1).1,3 $ulfapiridin $ulfapiridin sukar didapat karena 'arang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. Bbat tersebut kemungkinan akan menyebabkan ter'adinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. @fek samping hematologi" seperti pada dapson, hanya lebih ringan. :hasiatnya kurang dibandingkan dapson. Dosisnya antara 16 gram sehari.1 11 P!$gn$sis $ebagian besar penderita akan mengalami D.H. yang kronis dan residif. D. 2HRONI2 BULLOUS DISEASE OF 2HILDHOOD 1 . Definisi $elain pemfigoid bulosa dan dermatitis hepetiformis rupanya ada bentuk peralihan antara keduanya yang disebut dermatosis linear (g/. 5mumnya penyakit ini terdapat pada anak dan disebut !.B.D.! oleh karena itu istiah tersebut dipakai sebagai 'udul. !.B.D.!. ialah dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari # tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapatnya deposit (g/ linear yang homogen pada epidermal basement membrane.1,3 %. E&i$l$gi Belum diketahui pasti. $ebagai pen"etus ialah infeksi dan antibiotik, yang sering ialah penisilin. '. Ge( l )linis Penyakit mulai pada usia sebelum sekolah, rata6rata berumur tahun. :eadaan umum tidak begitu gatal. -ulai penyakitnya dapat mengalami remisi dan eksaserbasi. :elainan kulit berupa vesikel atau bula, terutama bula, berdinding tegang di atas normal atau eritematosa, "enderung bergerombol dan generalisata. ?esi tersebut sering tersusun anular disebut sluster

25

'e>els "onfiguration. -ukosa dapat dikenali. 5mumnya tidak didapati enteropati seperti pada dermatitis herpetiformis.
,#

&ambar 1C: !hroni" Bullous Disease of !hildhood *. His&$" &$l$gi &ambaran yang khas ialah terdapatnya bula subepidermal berisi neutrophil, atau eosinofil, atau keduanya. -ikroabses di papil dermal berisi neutrophil. &ambaran ini tidak dapat dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa.

&ambar 11 : histopatologi dermatitis herpetiformis +. Di gn$sis B n#ing $ebagai diagnosis banding ialah dermatitis herpetiformis *D.H., dan pemfigoid bulosa. Pada D.H. penyakit berlangsung sehingga de>asa 'arang pada umur sebelum 12 tahun. ?esi yang utama ialah vesikel, sangat gatal dan didapati (g/ berbentuk granular serta biasanya didapati enteropati. -ulainya penyakit pada !.B.D.!. lebih mendadak daripada D.H., biasanya tidak terdapat H.?./.6B1. -engenai pengobatan, pada D.H. memberi respons dengan sulfon, sedangkan !BD! dapat memberi respon atau tidak sama sekali.1 ,. Peng$. & n

26

Biasanya memberi respons yang "epat *dengan sulfonamida, yakni dengan sulfapiridin, / dosisnya 1#2 mg per kg berat badan sehari. Dapat pula dengan DB$ atau kortikosteroid atau kombinasi. Diet bebas gluten seperti pada D.H. tidak perlu. E. PEMFIGOID SIKATRISIAL Pemfigoid sikatrisial *P.$., ialah dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai oleh adanya bula yang men'adi sikatriks terutama dimukosa mulut dan kon'ungtiva.1,3 %. E"i#emi$l$gi Penyakit ini 'arang ditemukan.

1. Definisi

'. Ge( l )linis :eadaan umum penderita baik. Berbeda lengan pemfigoid bulosa, P.$. 'arang mengalami remisi. :elainan mukosa yang tersering ialah mulut *=23,, disusul oleh kon'ungtiva *%%3,, dapat 'uga di mukosa lain, misalnya hidung, farings, tarings, esofagus, dan genitalia. Permulaan penyakit mengenai mukosa bukal dan gingiva, palatum mole dan durum biasanya 'uga terkena, kadang6kadang lidah, uvula, tonsil, dan bibir ikut terserang. Bula umumnya tegang, lesi biasanya terlihat sebagai erosi. ?esi di mulut 'arang meng6ganggu penderita makan.1,3, $imtom okular meliputi rasa terbakar, air mata yang berlebihan, fotofobia, dan sekret yang mukoid. :elainan mata ini dapat diikuti simblefaron, dan berakhir dengan kebutaan disebabkan oleh kekeruhan kornea akibat kekeringan, pembentukan 'aringan parut oleh trikiasis, atau vaskularisasi epitel kornea. -ukosa hidung dapat terkena dan dapat mengakibatkan obstruksi nasal. ;ika farings terkena, dapat ter'adi pembentukan 'aringan parut dan stenosis tarings. @sofagus 'arang terkena, pernah dilaporkan ter'adinya adesi dan penyempitan yang memerlukan dilatasi. ?esi di vulva dan penis biasanya berupa bula atau erosi, sehingga dapat mengganggu aktivitas seksual. :elainan kulit dapat ditemukan pada 12 6323 penderita, berupa bula tegang di daerah inguinal dan ekstremitas, dapat pula generalisata. ;arang sekali timbul kelainan tanpa disertai lesi di membran mukosa.2,
27

*. His&$" &$l$gi &ambaran histopatologinya sama dengan pemfigoid bulosa +. Di gn$sis . n#ing Pada permulaan per'alanan penyakit, P.$. dibedakan dengan pemfigus vulgaris, liken planus oral, eritema multiforme, penyakit Beh"et, dan ginggivitis deskuamativa. Bila terdapat manifestasi alat lainnya, seperti kelainan mata, maka diagnosisnya tidak sulit. Pemeriksaan imunofluoresensi dari lesi di mulut dapat menyokong diagnosis.1 ,. Peng$. & n Hasil pengobatan penyakit ini kurang memuaskan. :ortikosteroid sistemik mungkin merupakan obat terbaik, dengan prednison dosisnya %2 mg.Bleh karena terbentuk 'aringan parut dan sekuele lainnya, steroid sistemik untuk 'angka >aktu yang lama mungkin mempunyai alasan yang tepat, meskipun ada efek sampingnya.Bbat imunosupresif, termasuk metotreksat, siklofos6famid, dan a9atioprin pernah di"oba, hasiinya menguntungkan pada sebagian penderita, se6dangkan pada sebagian penderita yang lain hanya memperiihatkan sedikit kema'uan.1 F. PEMFIGOID GESTATIONIS 1. Definisi Pemfigoid getationis *P.&.,, adalah dermatosis autoimun dengan ruam polimorf yang berkelompok dan gatal, timbul pada masa kehamilan, dan masa pas"apartus.1 %. E&i$l$gi @tiologinya ialah autoimun. $ering bergabung dengan penyakit autoimun yang lain, misalnya penyakit &rave, vitiligo, dan alopesia areata.1,2 ' E"i#emi$l$gi Hanya terdapat pada >anita pada masa subur. (nsidensnya menurut :olodny, 1 kasus per 12.222 kelahiran. * Ge( l )linis

28

&e'ala prodromal, kalau ada, berupa demam malese, mual, nyeri kepala, dan rasa panas dingin silih berganti. Beberapa hari sebelum timbul erupsi dapat didahului dengan perasaan sangat gatal seperti terbakar.1,3 Biasanya tertihat banyak papulo6vesikel yang sangat gatal dan berkelompok. ?esinya polimorf terdiri atas eritema, edema, papul, dan bula tegang. Bentuk intermediate 'uga dapat ditemukan, misalnya vesikel yang ke"il, plakat mirip urtika, vesikel berkelompok, erosi. dan krusta. :asus yang berat menun'ukkan semua unsur polimorf, tetapi terdapat pula kasus yang ringan yang hanya terdiri atas beberapa papul eritematosa, plakat yang edematosa, disertai gatal ringan.1 7empat predileksi pada abdomen dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki dapat pula mengenai seluruh tubuh dan tidak si metrik. $elaput lendir 'arang sekali terkena. @rupsi sering disertai edema di muka dan tungkai. :alau melepuh pe"ah, maka lesi akan men'adi lebih merah G dan terdapat ekskoriasi dan krusta. $ering pula diikuti radang oleh kuman. ;ika lesi sembuh akan meninggalkan hiperpigmentasi, tetapi kalau ekskoriasinya dalam akan meninggalkan 'aringan parut. :uku kaki dan tangan akan mengalami lekukan melintang sesuai >aktu ter'adinya eksaserbasi. :adang6kadang didapati leukositosis dan eosinofilia sampai #23.1

&ambar 1=: Pemfigoid &estationis *. His&$" &$l$gi -eskipun terdapat gambaran khas, tetapi tidak diagnosti". 7erdapat sebukan sel radang di sekitar pembuluh darah pada pleksus permukaan dan dalam di dermis, terdiri atas histiosit, limfosit, dan eosinofil. Bula banyak mengandung eosinofil pada lapisan subepidermal.

29

&aambar 22: histopatologi pemfigoid gestationis +. Peng$. & n 7u'uan pengobatan ialah menekan ter'adi nya bula dan mengurangi gatal yang timbul. Hal ini dapat di"apai dengan pemberian prednison 22 6 2 mg per hari dalam dosis terbagi rata. 7akaran ini perlu dinaikkan atau diturunkan sesuai dengan keadaan penyakit yang meningkat pada >aktu melahirkan dan haid, dan akan menurun pada >aktu nifas.1

,. P!$gn$sis :omplikasi yang timbul pada ibu hanyalah rasa gatal dan infeksi sekunder. :elahiran mati dan kurang umur akan meningkat. ;ika penyakit timbul pada masa akhir kehamilan maka akan lama sembuh dan seringkali timbul pada kehamilan berikutnya

30

31

De!m &$sis 3esi)$.ul$s )!$ni) Pemfigus vulgaris

e&i$" &$genesis

Onse& usi

Ge( l )linis 4)5 s6

5is&$" &$l$gi

imun$fl$!esensi

"eng$. & n

/utoimun

De>asa 26#2 tahun

Predileksi: kulit kepala, tubuh, dan mukosa. Bula yang kendur, intraepidermal nikolsky sign *L,, akantolisis *L,, nyeri pada kulit yang terkelupas dan bila sembuh terdapat 'aringan parut, keadaan umum buruk

Bula

intraepidermal

(4 langsung : antibody interseluler (g& dan !3 (4 tidak langsung : antibody pemfigus tipe ( g&

:ortikosteroid : Prednison atau deksametason %261#2 mgAhari kombinasi sitostatik siklosfosmamid,a9triopin,m etotreksat 7opi"al:silver sulfadia9ine :ortikosteroid : prednisone %2 mgAhari atau 3mgAkgAbb dengan :

suprabasal, sel epitel akantolisis

Pemfigus eritematosus

/utoimun

De>asa 26#2 tahun

&eneralisata, eritema batas tegas, skuama, krusta didaerah >a'ah yang mirip $?@, dermatitis seboroik, vulgaris keadaan umum baik 7idak seberat pemfigus

Hyperkeratosis folikular, diskeratosis granulosum /kantolisis stratum granulosum akantosis, stratum di

(4 langsung :antibodi di interselular dan di membrane basalis $ama dengan

Pemfigus foiliaseus

/utoimun

De>asa 26#2 tahun

:ortikosteroid : prednisone %2 mgAhari

vesikel,bula,skuama, krusta yang bila pe"ah M erosi, bula kendur agak berbau, 'arang ada lesi di mulut Pemfigus vegetans /utoimun De>asa muda 26#2 tahunG Penyakit berlangsung kronik 0arian 'inak pemfigus vulgaris *sangat 'arang, dibagi men'adi 2 tipe : hallopeau dan .eumann. .eumann : lebih muda, predileksi di >a'ah, aksila, genitalia eksterna, intertrigo, lesi oral selalu ditemukan, bula kendur, lebih kronis dan fatal Hallopeau : bersifat kronis, pustule6 pustul yang bersatu meluas ke perifer dan men'adi vegetative, lesi oral Pemfigoid bulosa /utoimun $emua umur terutama ?ebih dari %2 tahun :granulomatosis seperti beludru :eadaan umum baik, vesikelAbula tegang disertai eritema predileksi : ketiak, lengan bagian fleksor, dan paha, 223 mukosa mulut

pemfigus vulgaris

.eumann : proliferasi papil6papil ke atas, abasesintraepidermal berisi eosinophil Hallopeau: akantolisis suprabasal, epidermis, banyak abses eosinophil, hiperpalsi eosinophil pada lesi vegetatif :elainan pada "elah dermal6epidermal, bula subepidermal, sel infiltrate utama eosinofil @ndapan (g& dan !3 pada basement membrane 9one

:ortikosteroid : Prednison atau deksametason %261#2 mgAhari kombinasi sitostatik siklosfosmamid,a9triopin,m etotreksat 7opi"al:silver sulfadia9ine atau 3mgAkgAbb dengan :

neuman :onset lebih

Prednisone 322

2612 mgAhari,

diaminodifenisulfon mgAhari,

32

2226

tetrasiklin

3)#22 mg dan niasinamid 3)#22mg

33

DAFTAR PUSTAKA 1. Hiryadi, Benny @., Dermatosis 0esikobulosa., Dalam: D'uanda, /dhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 4: 5(. ;akarta. 222#. 2. Hall ;!, ed. sauerNs -anual of skin Disease. 1th edition. ?ippin"ott Hilliams O Hilkins.2222G23263% 3. $tanley, ;ohn 8. Bullous pemphigoid. Dalam Fritzpatrick dermatology in general medicine. $eventh edition. .e> +ork: -"&ra>6HillG 2221. p. C#6#1%. . $iregar. $.8. Atlas er!arna "aripati Penyakit Kulit. @&!. ;akarta. 222 G 22 621. #. Ho'naro>ska 4 et al. (mmunobulosa disease. Burn 7 et al, ed. 8ookNste)tbook of dermatology. Cth edition. /ustralia : Bla"k>ell publi"ation G 222 G22336=1. %. Hert -, ed. Autoimmune disease of the skin : pathogenesis,diagnosis,management. 2nd revised edition./ustria : $pringer6verlag HienG 222#G%26C=. C. ;ames HD, Berger 7&, @lston D-,eds. Andre!s Disease of the "kin #linical "ymptoms. 12th ed. Phildelphia.$aunders @lsevierG222%G#116=3.

34

35