Lampiran 1 : Pernyataan Keaslian Tulisan PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama NPM : I Made Purnawan : 09700019

Program Studi : Pendidikan Kedokteran Faku tas Kedokteran !ni"ersitas #i$aya Kusuma Surabaya Menyatakan dengan sebenarnya bahwa %ugas &khir yang saya tu is dengan $udu '(ubungan antara %ingkat Pendidikan dan Penda)atan *rang %ua terhada) Ke ainan +e,raksi )ada &nak S- Ke as I./.I di Surabaya %ahun 001012 benar/ benar hasi karya sendiri2 bukan meru)akan )engambi an tu isan atau )ikiran orang ainyang saya akui sebagai tu isan atau )ikiran saya sendiri3 &)abi a dikemudian hari da)at dibuktikan bahwa %ugas akhir ini ada ah hasi $i) akan2 maka saya bersedia menerima sanksi atas )erbuatan tersebut3

Surabaya2 Yang membuat )ernyataan2

4 I Made Purnawan5 NPM3 09700019

Lampiran 2 : Pengantar Kuesioner PENGANTAR KUESIONER 6udu )ene itian : (ubungan %ingkat Pendidikan dan Penda)atan *rang %ua terhada) Ke ainan +e,raksi )ada &nak S- Ke as I./.I di Surabaya %ahun 00103 Pene iti Pembimbing : I Made Purnawan : dr3 &rmanto Sidohutomo S)3 M 4K5

Ibu/ibu guru yang terhormat2 Saya ada ah Mahasiswa Semester .II Faku tas Kedokteran !ni"ersitas #i$aya Kusuma Surabaya3 !ntuk menye esaikan %ugas &khir2 saya bermaksud untuk mengadakan )ene itian dengan $udu '(ubungan antara %ingkat Pendidikan dan Penda)atan *rang %ua terhada) Ke ainan +e,raksi )ada &nak S- Ke as I./ .I di Surabaya %ahun 001013 Saya berkeyakinan bahwa )ene itian ini memi iki man,aat yang sangat berguna untuk mengatasi ke ainan re,raksi yang diderita o eh anak/anak di seko ah ini3 * eh sebab itu saya berhara) kesediaan ibu mengi$inkan anak/anak untuk men$adi res)onden da am )ene itian ini3 &)abi a ibu guru seka ian bersedia kami mohon kesediannya untuk menandatangani )ersetu$uan untuk men$adi subyek )ene itian3 &tas )erhatian dan ker$asamanya saya u7a)kan terima kasih3 Surabaya2 Mengetahui : Pene iti2

4dr3 &rmanto Sidohutomo S)3 M 4K55 NIK3 10809/:%

4I Made Purnawan5 NPM3 09700019

Lampiran 3 : Surat Persetujuan Menjadi Responden SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed onsent! Sete ah menda)at )en$e asan dengan baik tentang tu$uan dan man,aat )ene itian yang ber$udu '(ubungan antara %ingkat Pendidikan dan Penda)atan *rang %ua terhada) Ke ainan +e,raksi )ada &nak S- Ke as I./.I di Surabaya %ahun 001012 saya mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi kuisioner dan men$awab )ertanyaan tentang ha /ha yang berkaitan dengan ke ainan re,raksi anak3 Saya memahami bahwa )ene itian ini tidak mambawa resiko3 &)abi a ada )ertanyaan yang menimbu kan res)on emosiona 2 )ene itian akan dihentikan dan )ene iti akan member dukungan3 Saya mengerti bahwa 7atatan mengenai data )ene itian akan dirahasiakan2 dan kerahasiaannya ini akan di$amin3 In,ormasi mengenai identitas tidak akan ditu is )ada intrumen )ene itian dan akan tersim)an se7ara ter)isah3 Saya mengerti bahwa saya berhak meno ak untuk ber)eran sebagai res)onden atau mengundurkan diri setia) saat tan)a adanya sanksi atau kehi angan hak/hak saya3 Saya te ah diberi kesem)atan untuk bertanya mengenai )ene itian ini2 dan te ah di$awab dengan memuaskan3 Se7ara sukare a saya sadar dan bersedia ber)eran da am )ene itian ini menandatangani Surat Persetu$uan Men$adi +es)onden3 Surabaya2 +es)onden2

4;;;;;;;;;;;35

Saksi 1;;;;;;;;;;34 4;;;;;;;;;;335 0;;;;;;;;;;34 4;;;;;;;;;;335 5 5

Lampiran " : Pernyataan Tela# Mela$sana$an Informed onsent PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN I%&'RM() '%S(%T

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama NPM : I Made )urnawan : 09700019

Program Studi : Pendidikan Kedokteran Faku tas Kedokteran !ni"ersitas #i$aya Kusuma Surabaya Menyatakan bahwa saya te ah me aksanakan )roses )engambi an data )ene itian sesuai dengan yang disetu$ui )embimbing dan te ah mem)ero eh )ernyataan kesediaan dan )ersetu$uan dari res)onden sebagai sumber data3 Surabaya2 Mengetahui : %im :tika Pene itian FK !#KS2 Yang membuat )ernyataan2

4;;;;;;;;;;;;335 NIK3

4;;;;;;;;;;3335 NPM3

Lampiran * : Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENDIDIKAN DAN PENDAPATAN ORANG TUA TERHADAP KELAINAN REFRAKSI PADA ANAK SD KELAS IV-VI DI SURABAYA TAHUN 2012

+,Kara$teristi$ Responden dengan Kelainan Refra$si

13 No +es)onden 03 Nama <3 !mur 83 & amat =3 %%> 93 Pendidikan +es)onden

: ;;;;;;;33 : ;;;;;;;33 : ;;;;;;;33 : ;;;;;;;33 :;;;;;;;333 : a3 %idak seko ah?%idak tamat Sb3 Sd3 SM& 73 SMP e3&kademik?sar$ana b3 Mahasiswa d3 -

73 Peker$aan +es)onden

: a3 Siswa?siswi 73 Sudah beker$a

@3 Nama *rang %ua a3 &yah :

b3

Ibu

93 Pendidikan *rang %ua a3 &yah : a3 %idak seko ah?%idak tamat Sb3 Sd3 SM& 73 SMP e3&kademik?sar$ana

b3

Ibu

: a3 %idak seko ah?%idak tamat Sb3 Sd3 SM& 73 SMP e3&kademik?sar$ana

103 Peker$aan *rang %ua a3 &yah : a3 PNS b3 Pegawai swasta 73 wiraswasta

d3 tidak beker$a e3 ain/ ain b3 Ibu : a3 PNS b3 Pegawai swasta 73 wiraswasta

d3 tidak beker$a e3 ain/ ain

-, Pengeta#uan
13 %ahukah ibu?ba)ak yang dimaksud dengan ke ainan +e,raksi A a3 %ahu b3 %idak %ahu 03 &)akah menurut ba)ak?ibu ke ainan re,raksi itu berbahaya bagi anak anda A

a3 %idak berbahaya b3 Berbahaya <3 %ahukah anda2 bahwa anak anda memi iki ke ainan re,raksi A a3 %ahu b3 %idak tahu 83 Sebera)a su itkah ba)ak?ibu menda)atkan )e ayanan kesehatan untuk anak anda A a3 Mudah b3 Su it =3 &)akah yang ba)ak?ibu akukan saat mengetahui anak anda memi iki ke ainan re,raksi A a3 -idiamkan sa$a b3 -i bawa ke dokter mata a u didiamkan 73 -i bawa ke dokter mata a u dan diberi ka7amata d3 -i o)erasi 93 Bera)akah )enghasi an ba)ak?ibu da am satu bu an A a3 Penda)atan rata/rata ebih dari +)3 <3=003000200 )er bu an

b. Penda)atan rata/rata antara +)3 03=003000200 s?d +)3 <3=003000200 )er

bu an3
c. )enda)atan rata/rata antara +)3 13=003000200 s?d +)3 03=003000200 )er

bu an3
d. )enda)atan rata/rata 13=003000200 )er bu an