SNDROME ICTRICO

La ictericia es una manifestacin clnica que se caracteriza por la pigmentacin amarilla de piel, esclertica y mucosas, como consecuencia del depsito del exceso de bilirrubina srica en los tejidos, lo que sucede cuando los niveles de sta superan los 1,5 mg/dL. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA: La bilirrubina es el producto final del catabolismo del grupo hem, procedente de la hemoglobina, mioglobina y citocromos; y derivan en casi 80% de la destruccin de eritrocitos al cabo de 120 das. El resto procede de la eritropoyesis ineficaz en mdula sea y del metabolismo muscular y de enzimas hepticas. El metabolismo de la bilirrubina consta de 5 pasos: Formacin: Los eritrocitos, al envejecer, muestran menor actividad metablica y se hacen ms frgiles, por lo que pueden romperse fcilmente en sitios como hgado y bazo. Al estn clulas del sistema reticuloendotelial, que fagocitan inmediatamente la hemoglobina, quienes degradan la porcin hem a Fe, el cual es transportado por la transferrina para ser reutilizado en la sntesis de hemoglobina; y biliverdina. Este proceso puede ser inducido por alcohol y fenobarbital. La biliverdina por accin de la enzima biliverdina reductasa se convierte en bilirrubina. Transporte plasmtico: Esta bilirrubina se llama bilirrubina indirecta o no conjugada, es insoluble en agua y debe unirse a la albmina plasmtica para ser transportada en sagre hasta el hgado. La unin con la albmina le impide filtrarse en el rin y por ello no es detectable en orina. Hay sustancias como cidos orgnicos, cidos grasos, salicilatos y sulfonamidas, que compiten con la bilirrubina por los sitios de unin a la albmina, y son capaces de desplazarla; esto es importante porque en el caso del neonato la barrera hematoenceflica no est desarrollada y podra haber paso de bilirrubina, la cual se une a los ganglios basales, produciendo un dao irreversible (quernctero). Captacin heptica: Al llegar por va sangunea al hgado, la bilirrubina se encuentra en la membrana plasmtica del hepatocito con una protena especfica para albmina. Una vez en el citoplasma del hepatocito, la bilirrubina se une a la ligandina o protena Y, que le impide salir del hepatocito y la transporta al retculo endoplsmico. Conjugacin: En el retculo endoplsmico, el proceso de conjugacin requiere de cido UDP-glucurnico (que es sintetizado a partir de UDPglucosa) y es catalizado por la enzima UDP- glucuronosil transferasa. Hay dos isoformas de esta enzima: la primera cataliza la formacin de monoglucurnido de bilirrubina, y la segunda acta sobre ese monoglucurnido agregando otra molcula de cido UDP-glucurnido para

obtener diglucurnido de bilirrubina, el cual constituye la forma hidrosuble de la bilirrubina, y por ello se le llama bilirrubina conjugada o directa. Excrecin bilar: La bilirrubina es excretada al canalculo biliar en un proceso activo junto con otros componentes de la bilis (cidos biliares, colesterol, productos de excrecin). En la luz intestinal, la flora bacteriana (bacterias - glucuronidasas) desconjuga la bilirrubina a estercobilingeno, el cual se elimina por las heces en su gran mayora, determinando su color castao. Sin embargo, una fraccin de estercobilingeno es reabsorbida y por va portal lega nuevamente al hgado (circulacin enteroheptica), donde es reexcretada nuevamente e hgado y una pequea parte de ella llega al rin por va sangunea, donde se filtra y excreta por la orina como urobilingeno.

El aumento de los niveles de bilirrubina en plasma hace que sta sea transportada unida a protenas, y sta es la razn de que se pueden observar pigmentos biliares en orina, sudor, semen, leche materna, lquidos sinovial, asctico y derrame pleural, trasudados, quistes y lquidos oculares (puede incluso haber xantopsia). No se observan pigmentos biliares en lgrimas, saliva y jugo pancretico. La bilirrubina se une firmemente a los tejidos con elastina (pie, esclertica y vasos sanguneos), por lo que pueden no estar relacionados los niveles plasmticos de bilirrubina con el grado de ictericia. CLASIFICACIN DE LA ICTERICIA: 1.- HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA: 1.1.- Sobreproduccin de bilirrubina: 1.1.1.- Anemias hemolticas: Constituye la causa ms comn. Generalmente hay anticuerpos contra los eritrocitos, que los sensibilizan para ser atacados por las clulas del sistema reticuloendotelial. Tambin puede deberse a: introduccin de catteres y dismielopoyesis (alteraciones de los eritrocitos) 1.1.2.- Eritropoyesis ineficaz : En mdula osea una pequea parte de los precursores eritroides no llegan a convertirse en eritrocitos maduros. Cuando esa fraccin de precursores eritroides aumenta, tambin aumenta su degradacin y por ende la bilirrubina 1.1.3.- Reabsorcin de sangre procedente de hemorragias. 1.1.4.- Sepsis: Hay infiltracin de clulas activas del sistema reticuloendotelial en los tejidos y aumenta la degradacin de hemoglobina 1.2.- Alteraciones en la conjugacin: 1.2.1.- Hereditarias: 1.2.1.1.- Sndrome o condicin de Gilbert: Hay dficit leve de la UDP-glucuronosil transferasa. Es muy comn. Hay ictericia por perodos (la bilirrubina oscila entre 3-4 mg/dL), y cuando el paciente se somete a ayuno prolongado.

1.2.1.2.- Sndrome de Krigler-Najjar tipo II: Hay dficit moderado de UDP- glucuronosil transferasa, especficamente a nivel de la segunda. Por ello hay aumento del monoglucurnido de bilirrubina. Es comn en los pases escandinavos. 1.2.1.3.- Sndrome de Krigler-Najjar tipo I: Hay ausencia de las dos UDP- glucuronosil transferasas. 1.2.1.4.- Ictericia neonatal fisiolgica: Responde a la fototerapia (la luz aumenta la solubilidad de la bilirrubina). Los neonatos tienen normalmente un poco ms de bilirrubina no conjugada. Esta ictericia puede complicarse si hay hemlisis o sepsis. Los prematuros presentan inmadurez del sistema microsomal y de la ligandina. 1.2.2.- Adquiridas: 1.2.2.1.- Ictericia causada por frmacos: Cloranfenicol 1.2.2.2.- Ictericia causada por leche materna: 1.2.2.3.- Enfermedad hepatocelular: Hepatitis virales, entre otras. Causan alteraciones en la captacin, conjugacin y excrecin. 2.- HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA: 2.1.- Excrecin heptica alterada: 2.1.1.- Hereditarias: 2.1.1.1.- Sndrome de Dubin-Johnson: 2.1.1.2.- Sndrome de Rotor: 2.1.1.3.- Colestasis intraheptica recurrente: 2.1.1.4.- Ictericia colestsica del embarazo: 2.1.2.- Adquiridas: 2.1.2.1.- Enfermedad hepatocelular 2.1.2.2.- Colestasis por frmacos: 2.1.2.3.- Hepatopata alcohlica: 2.1.2.4.- Post-operatorio: 2.1.2.5.Cirrosis biliar primaria: Hay anticuerpos antimitocondriales y antimsculo liso. Estos anticuerpos atacan al colangiolo. Es ms frecuente en mujeres (10:1) y en el embarazo. Al principio no se eleva casi la bilirrubina, la primera manifestacin es prurito. Tambin puede ser causada por frmacos (los anticuerpos atacan los frmacos al salir de los hepatocitos, en el colangiolo). 2.2 Obstruccin Biliar Extraheptica: 2.2.1.- Obstruccin Intraductal: 2.2.1.1.- Litiasis 2.2.1.2.- Malformaciones biliares: Estenosis, atresia, quistes del coldoco, etc. 2.2.1.3.- Infecciones: Ascaris lumbricoides, entre otros. 2.2.1.4.- Tumores malignos: Ampulomas, colangiocarcinoma. Son difciles de distinguir por la cantidad de fibrosis. 2.2.1.5.- Colangitis Esclerosante: Enfermedad autoinmune, relacionada con rectocolitis ulcerosa idioptica y con enfermedad de Crohn.

2.2.2.- Compresin Extrnseca: 2.2.2.1.- Tumores malignos: Carcinoma de cabeza de pncreas, linfomas, metastasis de adenopatas portales. 2.2.2.2.- Inflamatorias: Pancreatitis, entre otros. 2.2.2.3.- Pncreas anular: Defecto congnito, las dos yemas pancreticas rodean al coldoco y lo comprimen.

DIAGNSTICO DE ICTERICIA. Medicin de la Bilirrubina plasmtica: se utiliza el mtodo de Van der Bergh, el cual pone en contacto el plasma del individuo con cido sulfinlico. Este cido se una a la bilirrubina no unida a albmina y luego hidroliza lo que estaba unido a la albmina. Por ello la primera medicin es la de la bilirrubina conjugada, que no est unida a albmina (es por ello que se llama directa) y la segunda medicin es la de la bilirrubina total. Para obtener el valor de la bilirrubina no conjugada o indirecta se resta el valor total al de la bilirrubina directa. Medicin de: Aminotransferesas (en procesos hepatocelulares), fosfatasa (en procesos colestsicos, aunque en casos de hemlisis, cuando hay aumento de presin en el espacio portal, el hepatocito produce fosfatasa alcalina como respuesta), cifra de albmina, serologa viral, entre otros. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ICTERICIA: ICTERICIA PRE-HEPTICA: Aumento DE la bilirrubina no conjugada Color amarillo plido (por la anemia), como resaltador. Orina y heces de color normal Aspecto flavnico (amarillo palidoso) Ligero crecimiento del bazo (esplenomegalia) ICTERICIA HEPTICA: Aumento de la bilirrubina conjugada o no conjugada (en los procesos agudos est elevada la conjugada y en los crnicos la no conjugada) Color amarillo naranja o zapote (aspecto rubnico) Coluria Heces de color normal Aumento de la 5 alfa nucleotidasa y amonotransferasas Si hay insuficiencia heptica: hipoalbuminemia y ginecomastia (por el hiperestrogenismo) En algunas hepatitis puede haber prurito debido a colestasis intraheptica.

ICTERICIA POST-HEPTICA La causa ms comn es litiasis y despus de los 50 aos es carcinoma de cabeza de pncreas. Aumento de la bilirrubina conjugada Color amarillo verde oscuro (aspecto verdnico) Acolia Prurito (por la acumulacin de sales biliares) Coluria severa Aumento de los niveles de fosfatasa alcalina y colesterol La ictericia se debe diferenciar de la carotenosis, ya que en esta ltima puede haber coloracin amarilla de la piel (en especial de las manos), pero nunca en la esclertica. En las hepatitis virales el cuadro clnico se caracteriza por fiebre, artralgia, exantema y dolor.