LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 58 tahun dibawa ke poliklinik Neurologi RS. DR. M. Djamil Padang tanggal 5 Mei 2013 : Keluhan utama : Sering lupa Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien sering lupa sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien lupa tanggal dan hari, kesulitan mengingat nama orang baik yang baru dikenal maupun teman yang telah lama dikenal, dan sering mengulang pertanyaan dan pekerjaan yang telah dilakukan sebelumnya. Selain itu pasien juga sering lupa meletakkan barang yang dipegang sebelumnya. Kemudian pasien juga sering tersesat di jalan yang sudah sering dilalui. Pasien juga cenderung menjadi mudah marah, tersinggung dan cemas sejak 6 bulan terakhir. Pasien merasa terganggu dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Tidak ada riwayat trauma dan pemakaian obat-obatan mengalami gejala ini. Sebelumnya, 1 tahun yang lalu pasien pernah mengalami lemah anggota gerak kiri yang terjadi tiba-tiba ketika pasien baru selesai shalat. Ketika berdiri, mendadak anggota gerak kiri terasa berat sehingga pasien berjalan dengan menyeret dan ketika memegang benda mudah terlepas. Kelemahan lengan dan tungkai sama beratnya. Pasien tetap sadar, tidak mengalami sakit kepala dan muntah, juga tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien dirawat di Bangsal Neurologi RS DR. M. Djamil Padang dengan diagnosa stroke iskemik. sebelum pasien

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya Riwayat trauma tidak ada Riwayat stroke 1 tahun yang lalu. Riwayat menderita tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, namun tidak kontrol secara teratur ke dokter. Riwayat diabetes melitus dan penyakit jantung tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada keluarga yang menderita diabetes melitus, tekanan darah tinggi dan penyakit jantung.

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi Pasien seorang ibu pensiunan PNS dan aktivitas fisik kurang.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Napas Suhu : tampak sakit sedang : GCS 15 (E4 M6 V5) : 160/90 mmHg : 75x/menit : 19x/menit : 36,5 oC

Status Internus Rambut : tidak mudah dicabut.

Kulit dan kuku KGB Keadaan regional Kepala Mata Hidung Telinga Leher PARU Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi

: tidak ditemukan sianosis : tidak ditemukan pembesaran

: tidak ditemukan kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : JVP 5-2 cmH2O

: simetris kiri=kanan : fremitus kanan=kiri : sonor : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

: ictus tidak terlihat : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V : Kiri Kanan Atas : 1 jari medial LMCS RIC V : linea sternalis dextra : RIC II

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tak tampak membuncit : supel, hepar dan lien tak teraba : timpani : bising usus (+) Normal

Status Neurologis Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5) 1. Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II : (-) : (-) : (-)

Tanda Kernig : (-) 2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial Pupil : Isokor, 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+

Muntah proyektil (-) sakit kepala progresif (-) 3. Pemeriksaan Nervus Kranialis N.I (Olfaktorius) Penciuman Subjektif Objektif (dengan bahan) Kanan Baik Baik Kiri Baik Baik

N.II (Optikus) Penglihatan Tajam Penglihatan Lapangan Pandang Melihat warna Funduskopi Kanan Baik Baik Baik Tidak diperiksa Kiri Baik Baik Baik Tidak diperiksa

N.III (Okulomotorius) Kanan Bola Mata Ptosis Gerakan Bulbus Strabismus Nistagmus Ekso/Endopthalmus Bulat Kiri Bulat Bebas ke segala arah -

Pupil Bentuk Refleks Cahaya Refleks Akomodasi Refleks Konvergensi Bulat, isokor (+) (+) (+) Bulat, isokor (+) (+) (+)

N.IV (Troklearis) Kanan Gerakan mata ke bawah Sikap bulbus Diplopia Baik Ortho (-) Kiri Baik Ortho (-)

N.VI (Abdusens) Kanan Gerakanmata kemedial bawah Sikap bulbus Diplopia Baik Ortho (-) Kiri Baik Ortho (-)

N.V (Trigeminus) Kanan Motorik Membuka mulut Menggerakan rahang Menggigit Mengunyah Sensorik -Divisi Oftlamika Refleks Kornea Sensibilitas -Divisi Maksila Refleks Masseter Sensibilitas (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Kiri

-Divisi Mandibula Sensibilitas Baik Baik

N.VII (Fasialis) Kanan Raut wajah Sekresi air mata Fisura palpebra Menggerakan dahi Menutup mata Mencibir/bersiul Memperlihatkan gigi Sensasi lidah 2/3 belakang Hiperakusis Plika nasolabialis Baik Baik (-) Baik Baik (+) Baik Baik Baik (-) (-) Baik (-) Baik Kiri Baik (+) Baik Baik Baik

N.VIII (Vestibularis) Kanan Suara berbisik Detik Arloji Rinne test Webber test Scwabach test Memanjang Memendek (-) (+) (+) Baik (+) (+) Baik Kiri

Tidak ada lateralisasi

Nistagmus Pendular Vertical Siklikal (-) (-) (-) (-)

Pengaruh posisi kepala

N.IX (Glosofaringeus) Kanan Sensasi Lidah 1/3 belakang Refleks muntah (gag refleks) Baik (+) Baik (+) Kiri

N.X (Vagus) Kanan Arkus faring Uvula Menelan Artikulasi Suara Nadi Baik Baik Baik Teratur Simetris Di tengah Baik Kiri

N.XI (Asesorius) Kanan Menoleh kekanan Menoleh kekiri Mengangkat bahu kanan Mengangkat bahu kiri Baik Baik Baik Baik Kiri

N.XII (Hipoglosus) Kanan Kedudukan lidah dalam Kedudukan lidah dijulurkan Tremor Fasikulasi Atropi (-) (-) (-) Simetris Simetris (-) (-) (-) Kiri

Pemeriksaan Koordinasi Cara Berjalan Romberg test Ataksia Sukar dinilai (-) (-) Disatria Disgrafia Supinasi-Pronasi (-) (-) (+)

Rebound Phenomen Tes Tumit Lutut

(-) (-)

Tes Jari Hidung Tes Hidung Jari

(+) (+)

Pemeriksaan Fungsi Motorik A. Badan Respirasi Duduk B.Berdiri dan berjalan Tremor Atetosis Mioklonik Khorea (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Gerakan spontan (-) Teratur Dapat dilakukan (-)

C.Ekstermitas Kanan Gerakan Kekuatan Tropi Tonus Aktif 555

Superior Kiri Aktif 444 Eutropi Eutonus Kanan Aktif 555 Eutropi

Inferior Kiri aktif 444 Eutropi Eutonus

Eutropi Eutonus

Eutonus

Pemeriksaan Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Sensibilitas termis Sensibilitas kortikal Stereognosis Pengenalan 2 titik Pengenalan rabaan Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Sistem Refleks A. Fisiologis Kornea Kanan Kiri (+) (+) Biseps Kanan (++) Kiri (++)

Berbangkis Laring Masseter Dinding Perut Atas Tengah Bawah Kanan Kiri

Triseps KPR APR Bulbokavernosa Creamaster Sfingter

(++) (++) (++)

(++) (++) (++)

B. Patologis Lengan Hofmann Tromner

Kanan Kiri Tungkai

(-)

(-)

Babinski Chaddoks Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus paha Klonus kaki

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Fungsi Otonom Miksi : baik, aninhibited bladder tidak ada Defikasi : baik Keringat : baik

Fungsi Luhur Kesadaran Reaksi bicara reaksi intelek Reaksi emosi Baik Baik Baik Tanda Demensia Refleks glabela Refleks Snout Refleks Menghisap Refleks Memegang (+) (-) (+) (+)

Refleks palmomental (-)

Mini Mental State Examination : Orientasi :2

Registrasi Atensi dan kalkulasi Recall Bahasa Jumlah Skor

:3 :0 :1 :7 :13

Kesan : Definite gangguan kognitif

Pemeriksaan Laboratorium Hb Leukosit LED Trombosit GDR Ureum Kreatinin Na K Cl : 11,7 g/dl : 9200/mm3 : 35% : 335000/mm3 : 106 gr% : 35 g/dl : 0,8 g/dl : 142mEq/L : 4,2mEq/L : 111 mEq/L

Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi Diagnosis Sekunder

: Demensia Vaskuler : Subkorteks serebri hemisfer dextra : Cerebrovaskular Disease : Hipertensi Stage II Post Stroke Iskemik

Pemeriksaan Anjuran : Brain CT Scan

Penatalaksanaan : 1. Umum : rehabilitasi kognitif dengan program harian yang sistematis dan teratur serta orientasi realitas 2. Khusus : Captopril 2 x 25 mg (po) HCT 1 x 12,5 mg (po) Asam Folat 1x 5 mg (po)