Nyeri Perut

tujuan 1. Untuk memahami etiologi nyeri perut. 2. Untuk memahami perbedaan antara viseral dan somatik menyebabkan rasa sakit. 3. Untuk memahami apa yang penting dalam sebuah diarahkan riwayat nyeri perut. 4. Untuk memahami relevansi medis masa lalu dan riwayat bedah terakhir. 5. Untuk mengenali temuan penting pemeriksaan fisik. 6. Untuk memahami relevansi dari laboratorium dan pencitraan studi. 7. Untuk mengenali perut bencana tanggap daruratCIES. 8. Untuk mengenali kondisi bedah mendesak. 9. Untuk mengenali kondisi bedah yang memerlukan lanjut evaluasi dan pengendalian akhirnya. 10. Untuk mengenali penyebab non operasi dari perut rasa sakit.

kasus kasus 1 Seorang pria 78 tahun dengan riwayat infark miokard dan Coronary operasi bypass arteri dibawa ke rumah sakit dengan ambulans karena sakit perut parah yang tiba-tiba mulai 6 jam yang lalu. Pasien bingung dan bingung, tetapi ia menunjukkan bahwa rasa sakit adalah menyiksa. Pasien istri laporan bahwa ia memiliki keinginan yang mendesak untuk buang air besar ketika rasa sakit mulai, tetapi tidak ada kotoran lebih lanjut atau flatus telah dicatat. dia menyediakan daftar obat saat ini yang mencakup digoksin, pindolol (beta-blocker), aspirin bayi, dan patch nitrat.

375

A. Frankel and S.S. Wise

Pada pemeriksaan, ia muncul sakit parah dengan kulit pucat dingin, sebuah tidak teratur denyut nadi 120, tekanan darah 85/50, dan respirasi di 28. Suhu rektal adalah 36,5 C (97,7 F). Perut minimal discenderung, dan bising usus tidak ada. Tidak ada bekas luka perut yang hadir. Tidak ada otot yang menjaga, dan kelembutan sulit untuk mengevaluasi. Rektum berisi Pap kecil dari tinja cair yang hematest positif. kasus 2 Seorang mahasiswa perguruan tinggi 18-tahun pria berusia terbangun dengan rasa sakit sakit di daerah periumbilikalis, anoreksia, dan mual. Dia telah berbagi pizza dan beberapa gelas bir dengan teman-teman pada malam sebelumnya. Dia melompat pagi kelas dan mengunyah tablet antasida sedikit, tetapi, di kemudian hari, rasa sakit menjadi lebih buruk, lebih konstan, dan bergerak ke kuadran kanan bawah. Tidak dapat makan, dia muntah sekali dan catatan bahwa rasa sakit adalah buruk ketika ia mencoba untuk berjalan. Di ruang perawatan rumah sakit, ia ditemukan memiliki lebih rendah kuadran kanan kelembutan, menjaga paksa, sebuah suhu oral dari 100,9 F, dan jumlah darah putih dari 12.500 dengan 80% polymorphonuclear leukosit.
kasus 3 Seorang pria 59 tahun ini disebut gawat darurat rumah sakit dengan nya dokter karena sakit perut bagian bawah, demam, dan kesulitan berjalan. Pasien telah mencatat kram intermiten dan usus berubah kebiasaan selama 2 bulan terakhir. Baru-baru ini, ia telah menjadi sembelit, tetapi ia juga telah memiliki episode sesekali diare. Selama 18 jam terakhir, dia memiliki konstan, sakit parah dan nyeri di kiri bawah quadberteriak-teriak. Dia tidak nafsu makan, tapi ia haus. Pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 135/85, denyut nadi 100, dan suhu 39 C (102 F). Ia berbaring terlentang, dengan kaki kiri tertekuk di pinggul. Dia tidak ingin pindah. Ada ringan, perut bawah distensi, tetapi tidak ada bekas luka atau tonjolan dicatat. Palpasi setanstrates sukarela menjaga dan nyeri di kuadran kiri bawah. Bising usus hampir tidak ada, dan perkusi adalah tympanitic. sana adalah kepenuhan dan kelembutan di sisi kiri dari rektum bagian atas. Sebuah kecil jumlah tinja coklat dalam sarung tangan memeriksa adalah negatif untuk okultisme darah . kasus 4

Sebuah 62-tahun wanita Afrika-Amerika datang ke rumah sakit EmerKabupaten departemen mengeluh berat, kram rasa sakit, midabdominal

376

yang dimulai sekitar 36 jam yang lalu. Dia mencatat secara bersamaan mual yang cepat diikuti oleh beberapa episode muntah gelap, tebal cairan, kehijauan. Rasa sakit dan muntah telah bertahan, dan dia merasa buncit dan tidak mampu tahan cairan. Dia pikir terakhirnya buang air besar adalah 2 hari yang lalu dan bahwa dia belum lulus flatus selama 24 jam terakhir. Ia melaporkan episode serupa tetapi kurang parah seminggu yang lalu; kondisinya membaik ketika dia berkurang oral nya untuk asupan cairan bening. Pada pemeriksaan fisik, ia tampak tidak nyaman dan batuan kembali -balik sebentar-sebentar. Tekanan darahnya adalah 115/70, denyut nadi adalah 80, respirations adalah 18, dan suhu 38 C (100,4 F). Perut nya adalah menonjol, simetris, dan tympanitic, dengan minimal kelembutan. Ada baik-sembuh, garis tengah perut bagian bawah bekas luka yang dia menjelaskan dihasilkan dari histerektomi lengkap perdibentuk 20 tahun lalu. Bising usus nya adalah hiperaktif, dengan berselang sebentartenda bernada tinggi merengek dan menggelegak. Pemeriksaan dubur menunjukkan tidak ada massa atau kelembutan, dan ampula mengandung tinja tidak.
Pengenalan Nyeri perut merupakan gejala klinis yang umum. Indikator baik fungsional atau organik patologi dinding perut dan intraabisi dominal, biasanya ringan, berlangsung singkat, dan self-terbatas. Pada sebagian besar kasus, tidak ada penyebab yang pernah didirikan. Persistent, sakit kronis, atau berulang biasanya dapat dievaluasi dengan aman dengan observasi sistematis dan studi diagnostik dari waktu ke waktu dan dikelola electively. Pada rasa sakit, sisi lain perut parah yang berlangsung selama 6 jam atau lebih harus didiagnosis dan diobati segera, karena dapat meramalkan serius, komplikasi yang mengancam jiwa. Perut yang disebut akut memiliki banyak penyebab dan seringkali memerlukan intervensi bedah tepat waktu untuk memastikan hasil klinis terbaik. Dalam sebagian kasus, bedah perut akut disebabkan oleh salah satu dari tiga patogenesislogika proses: (1) peradangan yang telah melampaui atau perforasi dinilai dinding organ asal, (2) insufisiensi vaskular akut (Iskemia) atau perdarahan, (3) akut bermutu tinggi obstruksi dari alisaluran parlementer dan saluran pengeringan sekretorik atau organ ekskretoris. Dokter bedah umum telah menjadi spesialis pilihan untuk assessing pasien dengan masalah perut yang serius. Itu pertimbangan pertama dokter bedah harus penilaian risiko. Seberapa serius masalah yang diajukan dan seberapa cepat harus diambil tindakan? Beberapa pertanyaan yang jelas: 1. Apakah ini peristiwa bencana yang membutuhkan pengakuan segera, resusitasi, dan operasi darurat untuk mencegah kematian hampir pasti? Parah, sakit perut terus-menerus berhubungan dengan hemoragik, hipovolemic, atau syok septik sepsis, sistemik berat yang tidak responsif terhadap anti- 377

biotik dan terapi penggantian cairan, atau "papan-seperti" perut dari peritonitis umum parah adalah presentasi khas untuk disastrous situasi. 2. Apakah ini perut bedah noncatastrophic akut yang membutuhkan perawatan segera? Sebagian besar kasus hadir dengan tanda-tanda lokal peritonitis dan ringan sampai sedang reaksi inflamasi sistemik. Karena pasien yang berisiko atau sudah memiliki komplikasi serius, di sini juga, diagnosis yang cepat dan akurat harus dilakukan. Ini adalah diikuti dengan keputusan untuk operasi relatif mendesak atau awal, intensif perawatan medis. Tabel 21.1. Contoh proses penyakit yang menimbulkan sakit perut. bencana Ruptur aneurisma aorta perut infark usus Gratis perforasi gastroduodenal maag Divertikulitis kolon atau karsinoma Lanjutan kolangitis supuratif menaik Necrotizing pankreatitis terinfeksi mendesak akut usus buntu kolesistitis diverticulitis obstruksi usus dipenjara hernia Lengkap kecil atau besar-obstruksi usus pilihan kolik bilier Sebagian menghalangi karsinoma usus besar Penyakit Crohn Nonsurgical irritable usus gastroenteritis sederhana pankreatitis hepatitis Penyakit radang panggul Infeksi saluran kemih / pielonefritis herpes zoster diabetic ketoasidosis miokard infark

3. Apakah ini sakit sementara atau berulang yang disebabkan oleh lesi yang ultikira membutuhkan operasi pengangkatan, tetapi yang memungkinkan tertib diagnostic hasil pemeriksaan akan selesai dengan aman dan tanggal elektif harus ditetapkan378

untuk prosedur ini? 4. Apakah ini gangguan non operasi seperti sindrom iritasi usus besar atau membatasi diri dan kondisi organik secara medis dapat diobati seperti Gastroenteritis virus atau bakteri gastroenteritis? Ini adalah penyebab sakit perut pada sebagian besar pasien, pasien tidak dipertimbangkan untuk terapi bedah. Tabel 21,1 berisi daftar contoh proses penyakit di masing-masing di atas disebutkan kategori Klasifikasi Nyeri Perut: Is It Visceral atau somatik? Diagnosis nyeri perut dimulai dengan akuisisi subData subyektif dan obyektif. Sebagai sejarah klinis diperoleh dan pemeriksaan fisik dilakukan, penting untuk menentukan apakah sakit pasien adalah visceral atau somatik di alam. Nyeri yang berasal dari

21. Nyeri perut perut terdeteksi dan dikirim ke sistem saraf pusat melalui dua jalur terpisah. Algoritma 21,1 pada etiologi dan patogenesisgenesis sakit perut membantu menjelaskan bagaimana proses yang berbeda menyebabkan nyeri. Reseptor viseral terbatas pada organ perut dan mereka mendukung struktur mesenterika. Reseptor ini distimulasi dengan peregangan, ketegangan, atau iskemia, dan sinyal-sinyalnya ditransmisikan melalui serat aferen C lambat dari saraf otonom daerah. Ini termasuk saraf parasimpatis vagal dan panggul dan
Berbagai faktor etiologi menyebabkan proses patogenetik lima yang menghasilkan gangguan yang mengakibatkan sakit perut. Seiring waktu, patologi primer dapat berkembang untuk mendorong proses patogenik lain. fisiologis tanggapan dan mediator patologis merangsang reseptor nyeri viseral menggugah nyeri viseral. Ketika mediator melampaui organ asal ke reseptor nyeri berdekatan dengan parietal peritoneum, sinyal nyeri somatik dikirim ke otak, menghasilkan refleks dan sensasi karakteristik iritasi peritoneal. Algoritma 21,1. Etiologi dan patogenesis sakit perut

379

torakolumbalis simpatik saraf. Dalam perut, sympasaraf Thetic mengikuti sirkulasi arteri embrio: akses celiac ke foregut, arteri mesenterika superior pertengahan usus, dan arteri mesenterika rendah untuk hindgut. Dengan demikian, sakit timbul dari foregut structuress-tomach, duodenum, hati, empedu saluran, pankreas, dan limpa-dirasakan dalam midepigastrium itu, sakit timbul dari pertengahan usus struktur ia usus halus distal ke ligamen Treitz ke kolon transversum distal, yang meliputi lampiran-dirasakan di wilayah periumbilikalis, dan rasa sakit yang timbul dari hindgut ia meninggalkan usus besar dan dubur-yang dirasakan dalam suprapubik daerah. Dalam semua tiga wilayah, rasa sakit adalah pusat dan buruk terlokalisasi. Nyeri viseral sering intermiten, yaitu kolik atau kram di alam dengan tempo crescendo / decrescendo. Ini adalah karakteristik dari respon terlihat pada saluran otot peristaltik yang terhambat. Visnyeri ceral juga dapat konstan dan mendesak, kusam, atau nyeri pedih, sebagai terlihat dengan distensi kandung empedu akibat obstruksi dan inappropriately disebut "kolik bilier." Pasien yang menderita nyeri viseral characteristically bergerak, mencari posisi lega. Seorang pasien dua kali lipat lebih atau "memanjat dinding" mengalami nyeri viseral. Beberapa visnyeri ceral disebut tempat yang jauh, seperti ketika kolik kandung empedu adalah dirasakan di bawah tulang belikat kanan atau kolik uretra mengacu pada eksternal genital area. Rasa umum kesusahan sering menyertai viseral nyeri. "Saya merasa mual" berarti bahwa pasien mengalami rasa kepenuhan, anoreksia, mual, kelemahan, dan malaise. Seringkali, di awal, pasien mengalami dorongan untuk muntah atau buang air besar. Perut nyeri somatik ditularkan oleh cepat melakukan afferent serat dalam saraf sensorik somatik (T7 untuk L2 anterior dan L2 untuk L5 posterior). Reseptor mereka terletak pada dinding rongga peritoneum tepat di luar peritoneum parietalis. Somatik perut sakit, adakedepan, kadang-kadang disebut sebagai nyeri parietal, dan tanda-tanda terprovokasi disebut sebagai tanda-tanda peritoneal. Sinyal nyeri somatik dianggap segera dan dengan lokalisasi yang tepat. Tekanan pada atau gerakan daerah yang menyakitkan menonjolkan rasa sakit, dan kelembutan ini menimbulkan protective refleks spasme otot-otot dinding perut atasnya (involsukarela menjaga). Hal ini sebanding dengan reseptor nyeri somatik pada jari menyentuh permukaan panas: luka bakar diakui cepat dan terlokalisasi tepatnya, jari ditarik dengan cepat dan secara refleks, dan pasien menghindari kontak lebih lanjut dengan situs lelang. Perut reseptor somatik merespon iritasi dari mediator inflamasi dan hinaan fisik seperti memotong, mencubit, atau terbakar. Rasa sakit biasanya tajam, parah, dan terus menerus dan diperparah oleh tekanan, gerak, dan perpindahan. Pasien yang menderita nyeri somatik berbaring diam, mendesak untuk menekan batuk atau bersin, dan menolak dipindahkan atau disentuh di daerah yang menyakitkan. Tak jarang, perut akut dimulai dengan buruk lokal nyeri viseral akibat bengkak, distensi, atau iskemia dari 380

viskus perut terutama terlibat. Rasa sakit pada awalnya dirasakan di daerah topografi perut yang sesuai dengan tingkat usus terlibat. Selanjutnya iritasi pada peritoneum parietal berdekatan dengan organ ini, sebagai proses inflamasi berlangsung, produces nyeri dan nyeri tekan lokal pada lokasi yang tepat dari proses.
Mendiagnosis nyeri perut Diagnosis penyebab sakit perut dimulai dengan pengumpulan semua informasi klinis yang relevan dengan sejarah mengambil examina-fisik tion, dan tes diagnostik standar. Integrasi informasi ini memungkinkan dokter untuk mencapai diagnosis awal atau pengerjaan yang mungkin cukup untuk memulai rencana terapeutik atau mungkin memerlukan lebih lanjut perbaikan dengan cara tes khusus dan ujian. Sejarah penyakit ini mencakup suatu characteriza-hati tion dari rasa sakit, gejala yang berhubungan signifikan, dan riwayat medis dan bedah peristiwa yang mungkin berhubungan dengan arus masalah. Karena sindrom nyeri sering berubah dari waktu ke waktu, tempopola ral adalah penting. Kapan nyeri mulai, dan onset tiba-tiba atau bertahap? Apa peristiwa yang signifikan berpotensi terjadi pada hari atau jam sebelum onset, dan apakah ada sesuatu yang membuat rasa sakit lebih baik atau lebih buruk? Apakah pasien mengalami nyeri seperti ini sebelumnya, dan, jika demikian, berapa lama melakukannya lalu dan apa hasil akhir? Karakter rasa sakit adalah sama pentingnya. Kusam, konstan, tekanan-seperti rasa sakit sering merupakan indikasi dari viskus overdistensi; nyeri kolik sering merupakan indikasi dari aktivitas otot hyperperistaltic; terbakar dan nyeri pedih rasa sakit sering neurogenik berasal, dan sakit atau nyeri berdenyut menunjukkan proses peradangan di bawah tekanan. Tingkat keparahan dari nyeri, digambarkan pada skala 1 sampai 10, sering mencerminkan keseriusan proses yang mendasarinya. Rasa sakit yang semakin membaik biasanya berarti perbaikan dalam patologi yang mendasari, namun, pecahnya abses atau viskus yang tegang, dapat menyebabkan transien peningkatan nyeri diikuti oleh lebih nyeri somatik parah. Lokasi rasa sakit, baik di awal dan selama examination, membantu dalam menentukan lokasi patologi. Apakah nyeri lokalterwujud, dengan titik intensitas maksimum, atau itu kabur dan tidak jelas? Atau, dalam skenario terburuk, adalah nyeri konstan sepanjang perut dengan kekakuan otot petugas umum? Nyeri yang menjalar ke lokasi lain sering memberikan petunjuk diagnostik. Nyeri kuadran kanan atas yang menjalar ke daerah kanan subskapularis adalah karakteristik dari penyakit kandung empedu. Retroperitoneal sumber-sumber seperti kolik ureter sering menyebar ke selangkangan dan daerah genital eksternal, sementara iritasi subphrenic sering dirasakan secara bersamaan di atas perut dan pada akar leher ipsilateral. Asumsi posisi tubuh tertentu juga memiliki diagnostik significance. Pasien dengan iritasi otot iliopsoas ingin menjaga pinggul mereka tertekuk, sedangkan pasien dengan pankreatitis duduk, bersandar ke depan, dan menghindari posisi terlentang. Mereka dengan kebohongan peritonitis umum masih sangat posisi terlentang atau janin, sementara mereka dengan nyeri kolik bergerak mencari posisi yang nyaman tidak berhasil. 381

Associated Gejala Gejala yang terkait dapat berguna dalam menilai keseriusan menyajikan sindrom nyeri dan sering membantu mengidentifikasi sistem organ terlibat. Ketidakstabilan hemodinamik (shock) adalah tanda yang mengancam nyawa dismemesan yang memerlukan respon diagnostik dan terapeutik mendesak. Syok sakit perut parah yang menyertainya biasanya hemoragik atau hipovolemik, septik, atau multifaktorial. Pasien-pasien sering pucat, dingin, bersujud, dan menunjukkan gangguan neurologis global dengan kebingungan, disorientasi, atau koma. A, respon hidup berdampingan inflamasi sistemik yang ditandai dengan tinggi demam dan menggigil, kulit memerah hangat, dan hiperdinamik cardiovascular respon menunjukkan proses septik serius dan menyiratkan mendasariing infeksi atau nekrosis proses. Organ-spesifik membantu mengidentifikasi gejala primer atau sekunder keterlibatan sistem itu. Dispnea, takipnea, dan hypochondral rasa sakit mungkin karena pneumonia basilar atau infark jantung disebut perut, atau, sebaliknya, pankreatitis berat mungkin menghasilkan res-dewasa marabahaya piratory syndrome atau disfungsi jantung. Perut sistem-spesifik gejala ini mungkin menunjukkan organ terpengaruh: anoreksia, mual, dan muntah dapat menunjukkan atas-gas trointestinal (GI) sumber; menengah ke bawah kram perut, diare, atau sembelit dapat menunjukkan saluran GI rendah, dan penyakit kuning mungkin menunjukkan ke hati dan saluran empedu. Gangguan berkemih lebih rendah saluran cenderung dikaitkan dengan frefrekuensi, disuria, nokturia, dan keraguan, namun, inflamasi GI gangguan kontak dengan kandung kemih juga dapat menjadi penyebab gejala serta hematuria mikroskopis dan piuria. Penyakit rahim atau adneksa dan kehamilan dapat menghasilkan menstruasi penyimpangan, dismenore, atau keputihan. Pada laki-laki, uretra debit atau terkait poin nyeri prostat atau buah zakar ke genitourinary sumber. Limpa dan hematologi gangguan sebagai penyebab perut nyeri dapat tercermin dalam riwayat bruisability mudah, petechia, atau berkepanjangan dan berlebihan perdarahan. Petunjuk lainnya dapat ditemukan dalam hemogram, dalam bentuk trombosit, eritrosit, dan leukosit kelainan.

Lalu Medis dan Bedah Sejarah Sebuah masa lalu yang relevan dan riwayat medis saat ini sangat penting tidak hanya untuk mengungkap penyebab potensial untuk nyeri, tetapi juga untuk menilai comorbidity. Jika gangguan saat ini telah berlangsung selama beberapa waktu, previkonsultasi medis ous, tes diagnostik, dan prosedur memerlukan meninjau. 382

Perincian obat saat ini dan pengobatan lain membantu dalam recognizing gangguan sebelumnya didiagnosis dan dalam mempengaruhi lebih lanjut klinis manajemen. Beberapa obat, seperti analgesik, antibiotik, agen kemoterapi, dan kortikosteroid, dapat memainkan peran dalam penyebab rasa sakit. Sebelumnya dilakukan operasi bedah dan prosedur invasif lainnya dapat memberikan kontribusi langsung terhadap arus nyeri syndrome atau dapat memberikan informasi diagnostik lainnya yang bermanfaat. Alergi dan efek samping lain untuk sebelumnya terapeutik antarventions harus diidentifikasi untuk mencegah pengulangan kesialan di perjalanan diagnosis dan pengobatan penyakit saat ini. menonjol adalah reaksi terhadap antibiotik dan kontras radiografi intravena materials. Makanan berbasis sensitivitas seperti sensitivitas gluten pada pasien dengan penyakit celiac atau intoleransi susu dalam menghadapi kekurangan laktase jarang dapat menjelaskan rasa sakit berdasarkan pencernaan yang buruk.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik menyediakan informasi penting untuk mencapai diagnosis dan adalah sederhana, murah kesempatan untuk menilai penting temuan berulang-ulang dari waktu ke waktu. Tanda-tanda perubahan merupakan karakteristik tertentu klinis skenario dan bantuan dalam memastikan apakah pasien membaik, stabil, atau semakin buruk. Tayangan dicapai oleh pengamatan umum pasien tidak ternilai. Sangat sakit indiperorangan sering dapat diidentifikasi dengan penampilan dan perilaku. Apa adalah negara mereka kesadaran dan kemampuan verbal? Bagaimana mereka bereaksiing untuk sakit? Temuan ini, ditambah dengan tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, dan suhu), memberikan langsung petunjuk dengan status hemodinamik pasien dan apakah ada atau tidak ada suatu sindrom respon inflamasi sistemik. Ini adalah jelas bahwa pemeriksaan yang cermat dari perut adalah parame-mount pentingnya tetapi perhatian juga harus diberikan pada pangkal paha, dada, eksternal alat kelamin, dubur, dan daerah panggul. Pengamatan anterior dinding perut harus menilai distensi, asimetri, tonjolan fokus, bekas luka, dan lesi kulit yang signifikan. Auskultasi abdomen dilakukan terutama untuk karakterize bising usus. Ketika suara usus yang keras dan sering, dengan bernada tinggi dan gemericik gemerincing komponen, hyperperi-intestinal stalsis dikonfirmasi. Ketika bergegas peristaltik bertepatan dengan kram nyeri di hadapan timpani dan distensi perut, khas gambaran obstruksi usus mekanik kecil hadir. Sebuah tenang perut, di sisi lain, lebih sulit untuk menilai, karena biasa bising usus mungkin jarang terjadi. Tidak adanya bising usus, Namun, dengan adanya distensi menunjukkan ileus paralitik. Kehadiran nyeri yang disebabkan oleh palpasi dan perkusi sering adalah bagian yang paling informatif dari pemeriksaan fisik. Pasien harus dibuat senyaman mungkin, dengan lutut dan kepala sedikit terangkat, dan mereka harus diyakinkan bahwa setiap usaha akan dibuat untuk menghindari menyakiti mereka. Tangan pemeriksa harus hangat dan kering dan harus diterapkan dengan lembut ke daerah sebagai jauh mungkin dari situs menyakitkan. Perhatian khusus harus diberikan untuk memunculkan langsung 383

dan rebound kelembutan dan sukarela menjaga. Involuntary menjaga dan kekakuan otot-otot perut adalah refleks respon terhadap iritasi parietalis. Sukarela menjaga, di sisi lain, adalah suatu usaha oleh pasien untuk melindungi perut dengan secara sadar menegangkan otot-otot dinding anterior abdomen. Manuver Banyak telah menganjurkan untuk mengalihkan perhatian pasien untuk mencegah sukarela menjaga dan memfasilitasi palpasi. Salah satu yang paling efektif adalah dengan mengarahkan pasien untuk bernapas dalam-dalam tapi perlahan-lahan melalui mulut terbuka tanpa gangguan selama pemeriksaan. Hal ini mengalihkan perhatian pasien dengan memberikan dia / dia tugas untuk menyelesaikan dan, yang lebih penting, mencegah penutupan glotis dan manuver Valsava sengaja dibutuhkan untuk secara sadar tegang perut. Pasien tidak bernapas cepat, karena hiperventilasi menghasilkan alkalosis pernapasan dan posjawab tentany. Kelembutan dan sukarela menjaga keunggulan dari parietal peritoneal iritasi dan indikator kunci dari bedah akut perut. Palpasi mendalam dari semua kuadran berfungsi untuk mengidentifikasi organomegali atau massa yang abnormal. Misa termasuk tumor neoplastik, kista, hematoma, dan lesi inflamasi. Massa inflamasi dapat menjadi bengkak organ, buncit atau gabungan dari meradang, lembut edematous jaringan, seperti omentum dan mesenterium di sekitarnya seperti primer memproses, dengan atau tanpa pembentukan abses. Perhatian khusus harus diarahkan ke daerah-daerah subkostal bilateral, merasa untuk pembesaran hati atau kandung empedu di sebelah kanan atau pembesaran limpa di sebelah kiri selama dalam inspirasi. Kandung kemih yang buncit kemih atau gravid tak terduga rahim dapat menyerupai tumor suprapubik. Perkusi perut ini berguna dalam menentukan distribusi gas tympanitic dan mengandung nontympanitic padat atau cair strukturmembangun struktur. Timpani atas wilayah hati biasanya tumpul mungkin menunjukkan udara bebas dalam rongga peritoneum dan memerlukan verifikasi radiologis. Hyperresonance atas perut pusat merupakan indikasi dari usus ileus atau obstruksi. Garis tengah organomegali termasuk abdom-berdenyut inal aneurisma superior, sebuah loop tertutup terhalang dari usus secara terpusat, dan kandung kemih terlalu penuh inferior. Hal ini penting untuk mengekspos dan memeriksa, kemaluan inguinal, dan perineum daerah, terutama bagi mereka dengan nyeri perut bagian bawah. Inlesi genital flammatory atau borok yang berhubungan dengan seksual transmitted penyakit, torsi testis, epididymo-orchitis, atau kecil samar hernia inguinalis dan femoralis dipenjara mungkin tidak terlihat kirim untuk diperbaiki secepat diately. Pemeriksaan dubur harus diarahkan deteksi panggul nyeri atau massa, status jaringan anorektal, dan, pada laki-laki, kelenjar prostat. Pemeriksaan panggul adalah dasar untuk evaluasi menurunkan nyeri perut pada wanita. Pemeriksa mencari serviks disbiaya atau gerak kelembutan, massa adneksa, dan tanda-tanda kehamilan dan komplikasinya. Hal ini memerlukan exami-bimanual dan spekulum bangsa dari vagina dan leher rahim, Pap waktu di mana yang penting dan budaya eksudat dapat diperoleh. Dalam salah inspeksi, gender dan analisis feses untuk kotor atau 384

okultisme darah, patogen enterik, racun (Clostridium difficile), dan Leukocytes dapat diindikasikan. Dasar Laboratorium dan Imaging Tes Standar tes darah laboratorium, analisis air seni, dan studi pencitraan menyelesaikan penilaian awal dari nyeri perut yang signifikan. Sebuah jumlah leukosit abnormal dan diferensial mungkin menyarankan infeksi, bentuk lain dari peradangan, neoplasia atau hematologi, sedangkan anemia mungkin menandakan kehilangan darah akut atau kronis atau kronis yang mendasari penyakit. Trombosit kelainan, bersama dengan studi koagulasi lainnya, mungkin mencerminkan negara coagulopathic dan kondisi yang mendasarinya yang memproduksinya. Darah rutin atau kimia multichannel serum analisis memberikan spektrum yang luas dari informasi yang berguna, dan, di parkhusus mereka, mereka dapat menunjukkan penyakit hepatobiliary atau ginjal. Sebuah serum amilase dan lipase merupakan kunci untuk mendiagnosis pankreatitis akut. Pada wanita -manusia tingkat chorionic gonadotropin adalah berguna usia subur, sebuah skrining tes untuk kehamilan dan komplikasinya. Sebuah bersih tertangkap atau kateter urin diperoleh spesimen menunjukkan proteinuria, leukosit, eritrosit, atau bakteri menyiratkan penyakit saluran primer kemih. Radiografi tradisional diperoleh meliputi dataran datar dan tegak perut film dan film dada posteroanterior (PA) dan lateral. Itu film perut adalah paling berguna untuk menunjukkan gas yang abnormal tepukTerns dan kalsifikasi. Usus melebar berisi udara-cairan tingkat adalah karakteristik obstruksi ileus paralitik atau mekanik. Orang jujur dada dan perut rontgen biasanya dapat mengidentifikasi udara bebas dalam peritoneal rongga, menyiratkan perforasi viskus gas yang mengandung. Gratis udara terlihat paling mudah antara hemidiaphragm tepat dan hati pada tegak film. Pada pasien yang tidak dapat mengasumsikan posisi tegak, sebuah Film decubitis kiri lateral menunjukkan udara bebas antara hati lateral dan kanan dinding perut. Jarang, gas dapat dilihat di pohon empedu, dalam dinding usus, dan dalam vena portal. Dua yang terakhir Temuan ini indikasi dari infeksi yang memproduksi gas pada dinding usus dengan extension ke vena portal yang menguras. Gas saluran bilier terjadi sebagai akibat dari enteral fistula empedu-, meskipun yang memproduksi gas infeksi pada empedu kandung kemih adalah kemungkinan lain. Dengan lokasi strategis yang abnormal calcificabut merupakan diagnosa membantu. Sebuah kuadran kanan bawah appendicolith sering dikaitkan dengan radang usus buntu, batu dalam ureter dengan kolik ginjal, kalsifikasi di pankreas kronis pancreatitis, dan batu empedu radiopak dengan kolesistitis. "Batu empedu ileus" biasanya terjadi pada wanita lansia yang hadir dengan klasik radio grafis gambaran obstruksi usus kecil, udara di saluran empedu, dan, kadang-kadang, garis ringan kalsifikasi dari batu besar bersarang di distal ileum. Lalu, elektrokardiogram harus dilakukan pada kebanyakan pasien di atas usia 50 atau lebih muda pasien dengan riwayat penyakit jantung atau gejala yang mungkin terjadi dengan kedua gangguan intraabdominal dan miokard iskemia. Studi-studi laboratorium dasar tidak hanya berguna untuk membangun bekerja diagnosis, tetapi mereka juga berguna untuk mendeteksi komorbid con-385

kondisi baik yang akan mempengaruhi keputusan manajemen dan untuk menetapkan awal terhadap peristiwa yang lebih lanjut dapat dibandingkan.
Sintesis dari sebuah Diagnosis Awal Mengembangkan diagnosis awal yang wajar membutuhkan jawaban atas Clinpertanyaan ical ditimbulkan oleh pasien yang unik yang dipertimbangkan:

1. Dalam apa yang organ atau sistem organ tidak nyeri muncul? 2. Apakah rasa sakit visceral atau somatik? 3. Bagaimana proses patogen utama, dan telah itu berkembang ke proses sekunder? 4. Apakah etiologi yang mendasari? Dalam hal apa adalah unik pasien? Tentu saja, umur dan jenis kelamin penting. Kondisi tertentu terjadi, pada umumnya, pada usia ekstrem. Masa bayi dan anak usia dini adalah surga bagi bawaan dan, pada yang lebih rendah derajat, penyakit infeksi, sementara, di usia, neoplastik dan DEGENpenyakit kardiovaskular erative mendominasi. Muda dan setengah baya orang dewasa lebih mungkin untuk menunjukkan konsekuensi dari penyalahgunaan zat, alkoholisme, penyakit menular seksual, dan trauma. wanita usia subur dapat memanifestasikan komplikasi kehamilan. Preexmembutuhkan akses penyakit kronis dan obat yang digunakan untuk manajemen mereka dapat mempengaruhi pasien untuk gangguan tertentu, seperti halnya tertentu pendudukan internasional, makanan, dan perilaku praktik. Subyektif (S) dan tujuan (O) data yang diperoleh dari sejarah, pemeriksaan fisik, dan laboratorium penelitian yang terintegrasi untuk mencapai penilaian awal (A) dari masalah klinis. Ini adalah kerja atau awal diagnosis dari rencana pengelolaan yang beralasan (P) dapat dirumuskan. Pendekatan SOAP disebut adalah alat yang berguna untuk pengalamatan dan mendokumentasikan masalah yang paling klinis. Rencana pengelolaan (lihat Algoritma 21.2) dapat menjalankan keseluruhan dari lanjut pengamatan tanpa melakukan pengobatan melalui lebih maju masalah yang berfokus pada tes untuk memperbaiki dan menyelesaikan diagnosis untuk pengobatan medis atau operasi. Jika penilaian awal adalah bahwa surgiCally diobati, bencana, yang mengancam jiwa darurat hadir, sebuah intervensi bedah segera ditunjukkan. Bencana perut Darurat Bedah Mayor dalam rongga perut Pendarahan Penyakit aneurismal arteri utama adalah etiologi yang paling umum untuk perdarahan intraabdominal nontraumatic parah. Untuk menghindari tinggi kematian pecahnya aneurisma aorta terkait dengan syok tidak peduli bagaimana diobati, diagnosis yang cepat berdasarkan pada tingkat kecurigaan yang tinggi adalah diperlukan. Godaan untuk mengangkut pasien ke radiologi yang berangkatment untuk pencitraan konfirmasi atau upaya berkepanjangan preopresusitasi erative harus dihindari. Pengakuan dan pengobatan aneurisma mengkhawatirkan sebelum pecah jelas merupakan jalan terbaik. Sumber potensial lain dari perdarahan intraabdominal yang iliaka dan visceral aneurisma, terutama dari arteri hati dan limpa, yang terakhir sering pecah selama kehamilan. Ada yang lain sumber intraabdominal 386

ayan yang pecah ektopik kehamilan; pecah spontan dari limpa, perdarahan ke dan dari lesi neoplastik necrosing dari hati, ginjal, dan kelenjar adrenal, dan pankreatitis hemoragik. Perdarahan intra dan retroperitoneal spontan juga dapat terjadi setelah minimal, sering tidak diakui, trauma pada pasien dengan koagulopati.

387

Akut tromboemboli oklusi arteri mesenterika utama dengan infark usus adalah peristiwa dramatis dengan cepat progresif hidup mengancam konsekuensi. Paling umum adalah embolus oklusif untuk arteri mesenterika superior. Rasa sakit perut awal adalah tiba-tiba, parah, dan menyebar, dengan hyperperistaltic sementara terkait respon. Biasanya, rasa sakit tetap konstan dan cukup parah, dalam conContrast ke, jika ada, temuan beberapa fisik perut. Peristaltik aktivitas segera berhenti, dan perut yang tenang. Ini sindrom akut emboli memerlukan diagnosis yang tepat, laparotomi, dan, jika diindikasikan, embolecTomy dan / atau reseksi usus nekrotik. Oklusi trombotik arteri mesenterika dan vena juga dapat dikaitkan dengan gagal jantung, hipoperfusi, atau syok. Kasus Diskusi Pasien pada kasus 1 dan memerlukan resusitasi, kemungkinan besar, operasi pengobatan. Dia memiliki faktor risiko klasik untuk iskemia usus dari embolus. Tidak teratur Hatinya rate dan daftar obat membawa kita untuk percaya bahwa dia memiliki atrial fibrilasi. Selain itu, baru-baru myocarmemanggil dan infark arteri koroner sorot memotong prosedur di bawahberbaring penyakit jantung. Melakukan angiogram dan thrombolitic terapi adalah pilihan jika ia tidak berkembang peritonitis dan secara keseluruhan gambaran klinis membaik dengan resusitasi cairan, namun, ia adalah di besar risiko iskemia transmural yang akan membutuhkan reseksi dalam ruang operasi. Gastrointestinal Perforasi dan Generalized Peritonitis Skenario lain adalah bencana umum karena peritonitis untuk bebas perforasi viskus berongga berisi berbahaya atau menular-mate Rial. Ulkus duodenum dan lambung adalah penyebab paling umum dari perforation pada saluran pencernaan pada orang dewasa. Meskipun banyak dari pasien memiliki riwayat ulkus atau setidaknya telah mengalami beberapa hari ketidaknyamanan epigastrium sebelum perforasi, itu tidak biasa untuk perforasi akut terjadi secara tak terduga. Perforasi ini digembar-gemborkan oleh tiba-tiba mengalami parah umum sakit perut ized dan otot dinding anterior menjaga. Lebar tumpahan penyebaran menghasilkan peradangan semua permukaan peritoneal, penyerapan cairan, penghentian aktivitas motorik usus, dan dramatic menderita cacat pasien. Lihat Gambar 21.1 untuk klasik radio grafis gambar udara intraabdominal gratis. Perforasi kolon dapat terjadi pada lokasi penyakit divertikular, 388 parah peradangan transmural seperti dalam dilatasi toksik ulseratif kolitis, atau kanker transmural. Konsekuensi dari pecahnya kolon biasanya lebih serius karena inokulum besar kotoran bakteri. Kecil usus perforasi relatif jarang, tetapi mungkin

dihadapi sebagai komplikasi obstruksi usus kecil atau berat necrotizing enterocolitis pada bayi. Penyisipan objek ke dalam colorektum dan iatrogenik instrumentasi, misalnya, endoskopi, dapat menyebabkan disengaja perforasi. Dengan pengecualian langka, manajemen bedah diperlukan dalam kasus-kasus bebas perforasi. Cepat resusitasi cairan dan elektrolit dan sistemik Gambar 21.1. Sinar-X dari pneumoperitoneum besar. Seorang wanita 47 tahun dikembangkan sakit perut setelah kolonoskopi. Tegak perut radio grafik menunjukkan udara di bawah diafragma. Udara di sekitar ginjal kanan

menunjukkan udara di retroperitoneum juga.

terapi antibiotik melengkapi laparotomi, penutupan, atau reseksi segmen berlubang dan toilet peritoneal kuat.

Para Perut Bedah Akut Intraabdominal kondisi memproduksi lokal atau regional peritoneal tanda-tanda sering disertai dengan respon inflamasi sistemik yang ciri perut bedah akut. Sebagian besar kondisi timbul dari infeksi saluran terhalang atau divertikular outpouchings pada saluran pencernaan dan, kurang sering, genitourinari saluran.
389

radang usus buntu Apendisitis adalah yang paling umum dari intraabdominal inflamasi gangguan matory, terjadi pada kedua jenis kelamin dan di semua kelompok umur. Hal ini paling sering terjadi pada anak yang lebih tua dan dewasa muda, tetapi tidak terjadi pada usia ekstrem ketika itu lebih sulit untuk mendiagnosa dan mengobati. Pada tahap awal proses, edema inflamasi dan distention terbatas pada usus buntu, dan pasien merasakan viseral nyeri di daerah periumbilikalis. Dengan waktu, phlegmonous difus
Tabel 21.2. Diagnosis banding dari kuadran kanan bawah abdominal nyeri. radang usus buntu obstruksi usus Radang usus mesenterika adenitis kolesistitis diverticulitis kebocoran aneurisma Perforated ulkus hernia psoas abses pielonefritis saluran kemih kalkuli Dinding perut hematoma kehamilan ektopik Ovarium kista atau torsi endometriosis salpingitis mittelschmerz di Bmmation dapat melanjutkan untuk nanah dan, sekutu], untuk gangren dari usus buntu. Perforasi biasanya menyebabkan pembentukan abses lokal; Namun, dalam beberapa keadaan, seperti pada bayi dengan buruk develOp omentum, Walling off adalah tidak memadai dan peritonitis umum mungkin terjadi. Tanda dan gejala mungkin membingungkan ketika di Bmed lampiran berada di lokasi yang atipikal. Sebuah lokasi retrocecal dapat menutupi anterior tanda-tanda perut dan menghasilkan nyeri di bagian belakang atau BNK . Tinggi yang naik sekum, dengan usus buntu di daerah subhepatic, dapat meniru akut kolesistitis, sementara lokasi yang panggul meniru salpingitis akut dan produces tanda-tanda yang paling menonjol pada pemeriksaan dubur dan panggul. Kondisi lain yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial hak 390

nyeri kuadran yang lebih rendah termasuk adenitis mesenterika pada anak, cecal atau Meckel divertikulitis, divertikulitis sigmoid ketika berlebihan sigmoid jatuh menuju kuadran kanan bawah, daerah ileitis akut, dan sebagian yang terdapat perforasi ulkus duodenum dengan isi melacak selokan kanan ke kuadran kanan bawah. Dalam kelompok usia yang lebih tua, karsinoma cecal dapat menyebabkan usus buntu dengan menghalangi yang ori usus buntu ... e atau mungkin meniru apendisitis ketika menembus ketebalan penuh dinding cecal. Ekstraintestinal kondisi di difdiagnosis ferential adalah salah satu dari banyak Bmmatory dan hemoragik kondisi saluran genitalia interna wanita dan saluran kemih disperintah, seperti kolik saluran kemih, pielonefritis, abses perinephric, dan karsinoma ginjal (tumor yang mengatasi pasokan darah mereka menyebabkan kebekuan centrally dan berdarah). Lihat Tabel 21.2 untuk diagnosis diferensial yang luas dari kuadran kanan bawah sakit dan Tabel 21.3 untuk diferensial luas diagnosis nyeri kuadran kiri bawah. Tabel 21.3. Diagnosis banding dari kuadran kiri bawah perut rasa sakit. diverticulitis obstruksi usus Radang usus radang usus buntu kebocoran aneurisma hernia psoas abses pielonefritis saluran kemih kalkuli Dinding perut hematoma kehamilan ektopik Ovarium kista atau torsi endometriosis salpingitis mittelschmerz kasus Diskusi Anak muda digambarkan dalam Kasus 2 disajikan ke rumah sakit dengan khas tanda dan gejala radang usus buntu. Setelah evaluasi, sebagai operasi dijadwalkan untuk nanti sore. Setelah menunggu cukup lama untuk memastikan perut kosong dan setelah infus intravena elektrolit solusi dan antibiotik, operasi usus buntu dilakukan melalui sayatan kecil kanan bawah otot-pemisahan. sebuah edematous dan hyperemic lampiran ditemukan dan dihapus, dan tidak ada bukti yang dence perforasi atau nanah di daerah tersebut. Pasien membuat unevent-an 391

pemulihan berguna dan keluar dari rumah sakit pada kedua pasca operasi hari. Laporan patologi usus buntu akut. ini adalah contoh klasik dari perkembangan proses, visceral patologis dan rasa sakit yang terkait dengan proses mempengaruhi peritoneum parietalis surwajah dan berubah menjadi nyeri somatik. Pada pasien dengan tidak pasti diagnosis, computed tomography (CT) scan dapat dibenarkan (Gambar 21,2). Pendekatan operasi dapat berupa laparoskopi atau terbuka (Tabel 21,4). diverticulitis Outpouchings divertikular dari saluran GI tubular relatif umum. Kebanyakan orang dewasa yang lebih tua di Amerika Serikat memiliki beberapa kolon divertikula, dan diverticulitis pada usus besar desendens, dan sigmoid adalah tidak biasa. Tingkat keparahan peradangan pada divertikulitis kolon dapat sangat variabel. Gamut ini berlangsung dari serangan ringan dirawat di rawat jalan pengaturan dengan istirahat usus dan antibiotik oral untuk berat transmural dan infeksi pericolonic. Gratis perforasi dan peritonitis fecal mungkin terjadi sesekali, tapi perforasi kebanyakan lokal dan

Gambar 21.2. Computed tomography (CT) scan dari apendisitis akut. A 14 tahun anak laki-laki dibawa ke gawat darurat oleh orang tua cemas karena ia telah muntah dan memiliki sakit perut. CT scan melalui midpelvis menunjukkan struktur tubular normal meningkatkan yang menunjukkan sebuah konsisten dengan apendisitis akut abnormal meradang lampiran
392

Tabel 21,4. Keuntungan dari laparotomi dibandingkan laparoskopi approaches untuk usus buntu. Laparotomi Lebih pendek waktu di ruang operasi Lesser biaya operasi Biaya keseluruhan yang lebih rendah tinggal di rumah sakit Mungkin kurang risiko intraabdominal abses dalam kasus-kasus perforasi Laparoskopi Diagnosis kondisi lain Penurunan infeksi luka Minimal penurunan tinggal di rumah sakit Kemungkinan penurunan waktu untuk pemulihan dan kembali ke bekerja atau aktivitas normal Sumber: Berdasarkan meta-analisis dan review dari sebelum acak terkontrol prospektif percobaan (tingkat I bukti), termasuk Br J Surg 1997;, 84:1045-1050 Dis Rektum Usus 1998; 41:398-403, J Am Coll Surg 1998; 186:545-553. Dipetik dari Soybel DI. Lampiran. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Klinis Bukti. New York: Springer-Verlag, 2001.

menghasilkan abses pericolonic dan mesenterika atau menembus sebuah berdekatan organ, memproduksi fistula. Panjang usus besar yang terlibat adalah variabel dalam sejauh mana, tapi biasanya itu adalah daerah. Kronisitas dan serangan kekambuhan bisa mengakibatkan stenosis obstruktif. Diverticuli usus kecil kurang umum, tetapi ini memang terjadi di duodenum distal dan wilayah periampula. Khusus antar est, terutama pada orang muda, adalah milik bawaan Meckel divertikulum dari ileum distal. Divertikulum ini mampu mengembangkan divertikulitis inflamasi, mungkin invaginate, dan dapat menyebabkan untuk intussusception, atau, karena sering berisi lambung ektopik mukosa, dapat menyebabkan ulserasi peptik pada dasarnya dengan perdarahan atau perforasi. Kasus Diskusi Pria dalam Kasus 3 perlu menjalani evaluasi lebih lanjut. Sebuah CT scan dari perut dan panggul akan sesuai untuk mendokumentasikan peradangan pada kolon sigmoid, karena presentasinya tampaknya indicate bahwa ia memiliki kelainan kolon. Diverticulitis atau berlubang kanker sigmoid memiliki presentasi yang sama dan mungkin memiliki serupa CT scan temuan (Gambar 21.3). Orang ini akan diperlakukan dengan IV antibiotics awalnya. Jika ia membaik, colonoscopy atau barium enema (Gbr. 21,) 393

akan dilakukan dalam 6 minggu untuk menentukan penyebab dari masalah definisi masing. Jika ia tidak membaik, manajemen lebih lanjut mungkin diperlukan, seperti drainase abses dilakukan reseksi perkutan atau operasi dari usus besar yang sakit dengan kolostomi sementara jika ada yang sedang berlangsung infeksi. Kolesistitis akut dan Cholangitis Sindrom nyeri yang paling umum yang terkait dengan kandung empedu dysfungsi terjadi sebagai akibat dari obstruksi mekanik sementara atau kegiatan dyskinetic bermotor. Biasanya, pasien mengembangkan tekanan-a seperti nyeri pada kuadran kanan atas atau daerah epigastrium yang mungkin memancarkan ke daerah subskapularis benar. Nyeri ini adalah visceral di alam dan sering dikaitkan dengan mual atau muntah. Ini sering terjadi setelah makan dan,

Gambar 21.3. CT scan dari divertikulitis sigmoid. Seorang wanita 77 tahun adalah dibawa ke kantor dengan nyeri kuadran parah kiri bawah, kelembutan, dan demam. Temuan berikut ini konsisten dengan divertikulitis sigmoid akut: CT scan menunjukkan usus sigmoid tidak teratur menebal dengan infiltrasi pericolic lemak, gelembung udara dapat menunjukkan divertikula atau abses intramural, yang Sebaliknya intraluminal dibatasi oleh dinding edematous

tak jarang, pasien terbangun dari tidur. Sindrom ini sering disebut "kandung empedu atau kolik bilier" dan dapat bervariasi dalam durasi dan intensitas dan intermiten atau konstan di alam. Parah atau freepisode quently berulang biasanya melakukan pemeriksaan ultrasonik pohon empedu; demonstrasi batu empedu adalah indi-paling umum kation untuk kolesistektomi elektif.
394

Gambar 21,4. Barium enema dari divertikulitis sigmoid. Seorang wanita 77 tahun dibawa ke kantor dengan nyeri kuadran parah kiri bawah, kelembutan, dan demam. Kontras enema menunjukkan divertikula banyak, kejang, dan intramural perforation, temuan yang konsisten dengan divertikulitis sigmoid akut.
Ketika proses obstruktif tidak membatasi diri dan infeksi invasiftion dari dinding kandung empedu terjadi, proses patologis memiliki canggih untuk kolesistitis akut. Dinding kandung empedu adalah menebal oleh edema dari proses ino ammatory, dan nanah dapat terakumulasi dalam gas lumen (empiema kandung empedu) atau dapat terdeteksi dalam lumen atau dinding sebagai akibat dari gas yang memproduksi bakteri (emphysema atau kantong empedu). Tingkat keparahan dari proses infeksi adalah variabelmampu, tapi mungkin maju ke nekrosis kantong empedu. Secara klinis, pasien mengalami demam, takikardia, malaise, dan polimorphonuclear leukositosis. Pemeriksaan abdomen menunjukkan kuadran kanan atas dan nyeri otot tak sadar menjaga. Sebuah rasa kepenuhan atau massa jelas teraba mungkin ada. Murphy, AOS menandatangani, penghentian mendadak dari upaya inspirasi selama palpasi dalam daerah subkostal benar, terjadi ketika ino kandung empedu amed turun menghadapi tekanan dari pemeriksa, AOS Angers. Kolesistitis akut biasanya dievaluasi oleh USG dan kadang-kadang ditemukan pada CT Scan (Gambar 21.5 dan 21.6). Pengobatan mungkin segera cholecystecTomy atau suatu periode, cooling off, dan kolesistektomi interval (Tabel 21,5). Meskipun penyakit kuning mungkin terjadi dengan kolesistitis akut, di tidak adanya obstruksi tingkat bilirubin biasanya tidak meningkat sangat. Migrasi batu dari kandung empedu ke dalam saluran empedu dengan berbagai tingkat obstruksi lebih mungkin untuk menjelaskan signi cant penyakit kuning. Obstruksi saluran empedu yang terjadi secara akut biasanya produces sindrom nyeri yang tidak berbeda dengan yang dihasilkan oleh iskemia jantung. Rasa sakit bisa berat, relatif konstan dan mendesak di alam, dan terletak tinggi di epigastrium atau daerah substernal yang lebih rendah. 395

Obstruksi saluran empedu yang terjadi secara bertahap, seperti karakteristik

Gambar 21.5. USG dari kolesistitis akut. Seorang wanita 52-tahun prasents dengan nyeri akut kuadran kanan atas, nyeri, dan demam. USG menunjukkan dinding kandung empedu dan batu empedu menebal, temuan yang konsisten dengan kolesistitis akut dan cholelithiasis.

Gambar 21.6. CT scan dari kolesistitis akut. Seorang wanita 52-tahun menyajikan dengan nyeri akut kuadran kanan atas, nyeri, dan demam. CT scan menunjukkan dinding kandung empedu tebal, tapi batu empedu tidak divisualisasikan. temuan ini konsisten dengan kolesistitis akut dan cholelithiasis. dari duktal, periampula, dan neoplasma pankreas kepala, mungkin atau mungkin tidak menghasilkan rasa sakit. Tanpa rasa sakit atau penyakit kuning diam, seperti yang sering disebut, tradisional yang disebabkan oleh obstruksi ekstrahepatik ganas, tetapi ini jelas tidak selalu terjadi. Ascending cholangitis, infeksi serius saluran empedu, hampir selalu dikaitkan dengan kehadiran menghalangi benda asing, 396

seperti batu, lumpur, atau parasit. Pasien-pasien ini sering bacteremic menunjukkan Charcot triad: nyeri perut bagian atas, menggigil dan demam, dan penyakit kuning. Dalam kasus yang paling parah, pasien menunjukkan sirkulasi insuffisiensi dan gangguan fungsi mental akibat syok septik. kelima gambaran klinis disebut sebagai pentad Reynolds. Karena tinggi kematian, cholangitis ascending memerlukan intervensi cepat dengan intravena antibiotik dan drainase pada saluran empedu. Drainase adalah perterbentuk terbaik dengan sphincterotomy endoskopi dan penempatan duktal menguras, tetapi ketika hal ini tidak mungkin, choledochotomy bedah terbuka dan T-tabung drainase diindikasikan. Lihat Tabel 21.6 untuk diferensial luas diagnosis nyeri kuadran kanan atas.

Tabel 21,6. Diagnosis banding dari kanan kuadran atas abdominal nyeri. Kolesistitis Choledocholithiasis Hepatitis Hati abses Hepatomegali dari gagal jantung kongestif Bisul perut Pankreatitis Retrocecal apendisitis Pielonefritis Herpes zoster Miokard iskemia Perikarditis Pneumonia Empiema Radang perut Duodenitis Obstruksi usus Radang usus Nefrolitiasis

infeksi bakteri terjadi karena hilangnya saluran pencernaan dan limfatik integritas. Etiologi pankreatitis cukup bervariasi, namun sebagian besar kasus adalah karena baik obstruksi batu empedu transien dari umum pancreaticobiliary ampula atau efek merusak dari penyalahgunaan alkohol. Awalnya, 397

pasien mengalami berat atas perut-band seperti rasa sakit yang memancarkan ke belakang, diperparah oleh penyerahan diri, dan sebagian lega dengan duduk atau bersandar ke depan. Ketinggian amilase serum dan lipase sangat diagnostik untuk pankreatitis akut, dan tingkat ini paling mungkin ditinggikan ketika ditarik segera setelah timbulnya gejala. Tingkat elevasi, bagaimanapun, tidak berhubungan langsung dengan keparahan dari proses. Lain tes darah laboratorium tidak berkorelasi dengan keparahan dan termasuk derajat leukositosis akut, anemia, hiperglikemia, hipokalsemia, dan elevasi dari dehidrogenase laktat serum (LDH) dan aspartat aminotransferase (AST) konsentrasi. Bukti asidosis hipoksia, jantung dan disfungsi ginjal, dan sistemik, parasidosis laktat ticularly, memiliki implikasi prognostik negatif. Serial CT scan abdomen berguna untuk konfirmasi diagnosis dan evaluasi tingkat, keparahan, dan evolusi patologis proses (Gambar 21.7). Berkurang perfusi pada pankreas dan peripandaerah creatic menyiratkan perdarahan atau nekrosis, sedangkan gas di lunak jaringan menunjukkan infeksi bakteri sekunder. Batu empedu akibat pankreatitis jarang dilakukan pembedahan darurat untuk menghilangkan batu berdampak pada ujung distal dari duktus empedu. Sana bukti bahwa, kecuali supervenes penyakit kuning meningkat, batu empedu mungkin telah diteruskan ke duodenum. Kebanyakan kasus yang ringan, dan pengobatan dengan perawatan dukungan dan observasi biasanya menghasilkan Clinical perbaikan dalam beberapa hari, di mana kolesistektomi waktu, intraoperatif kolangiografi, dan sesekali choledocholithotOmy, jika diperlukan, menyelesaikan pengobatan. Pasien sakit serius dengan berbagai faktor risiko harus dirawat di unit perawatan intensif di mana pemantauan dan pengobatan multisistem kegagalan organ dapat dilakukan. Operasi awal umumnya contraindirumit, tapi mungkin diperlukan di mana ada bukti lanjutan intraabdominal perdarahan atau penyebab intraabdominal catastrophe tidak jelas.

21. Nyeri Perut Sepsis Persistent karena nekrosis pankreas yang terinfeksi adalah com-serius lipatan yang sering memerlukan debridement yang luas untuk mengobati. Pasien yang terus mengembangkan pankreatitis kronis sering memiliki berat nonremitting rasa sakit dan masalah malabsorpsi yang menyebabkan malnutrition dan kecanduan narkotika. Drainase saluran internal bedah dapat membantu beberapa pasien. Gynecologic panggul Gangguan Terutama selama tahun-tahun reproduksi, organ panggul wanita adalah 398

situs umum untuk gangguan yang menghasilkan sakit perut dan panggul. Dua dari penyakit radang panggul, salpingitis akut dan tuboabses ovarium, mengiritasi peritoneum parietalis panggul, menghasilkan sakit sindrom tidak seperti usus buntu dan kondisi inflamasi lainnyations dari organ-organ panggul. Sebuah sejarah yang komprehensif dan ginekologi menyeluruh pemeriksaan panggul, termasuk paparan spekulum dari leher rahim, adalah wajib pada pasien ini. Riwayat serangan sebelumnya dari penyakit radang panggul (PID) dan aktivitas seksual tanpa kondom dengan banyak pasangan akan mendukung diagnosis ini. Serviks gerak sepuluh derness dan massa adneksa lembut adalah temuan yang signifikan. Sebuah purulen debit serviks harus dibudidayakan. Lain adneksa penyebab panggul sakit termasuk kista ovarium yang pecah, sebuah ovarium yang memiliki mengalami torsi dan infark, dan ovarium yang merupakan situs dari sebuah pertengahan siklus ovulasi folikel kebocoran ("Mittleschmerz"). Endometriosis menyebabkan nyeri saat menstruasi ketika perdarahan terjadi ke panggul implan. -manusia chorionic gonadotropin, adalah Tes kehamilan serum,

Gambar 21,7. CT scan pankreatitis. Seorang pria 41-tahun dengan sejarah panjang alkoholisme telah memiliki sakit perut kronis atas dengan akut terakhir exacerbation. CT scan melalui perut bagian atas di tingkat kandung empedu menunjukkan pankreas normal diperbesar tanpa pankreas normal parenkim arsitektur. Bahan low-density dapat menandakan cairan colpembacaan dikenal sebagai pseudokista pankreas.
berguna dalam memerintah komplikasi kehamilan, seperti awal spontan neous aborsi atau kehamilan ektopik. Obstruksi saluran cerna Meskipun obstruksi gastrointestinal konvensional bukan karakterterwujud sebagai bedah abdomen akut, gejalanya menyerupai prodrom yang dari abdomen akut, dan komplikasinya pantas sama mengelolaan mendesak. 399

Obstruksi lambung paling sering terjadi sebagai akibat dari peptikum ulseratif atau penyakit neoplasma di daerah parapyloric. Itu nyeri hasil obstruksi lambung dari distensi viseral dan biasanya relatif ringan, dengan signi ... semut rasa kepenuhan dan disikal di epigastrium. Pada tahap awal, mual dan muntah fitur menonjol. Muntahan biasanya bebas dari empedu, tetapi mungkin baru-baru ini mengandung makanan atau tertelan akan ternoda oleh darah. Tembus lesi, seperti ulkus peptikum duodenum, sering memicu periode variabel dari menggerogoti atau nyeri terbakar sebelum simtomatologi obstruktif. Hal ini dapat menyebabkan nyeri kuadran kiri atas. Lihat Tabel 21.7 untuk luas diferensial diagnosis nyeri kuadran kiri atas. Akut dilatasi lambung, respon fungsional untuk dada besar dan operasi perut bagian atas atau trauma, menghasilkan gambaran klinis yang banyak seperti obstruksi mekanis. Kedua entitas muncul sebagai besar kiri atas kuadran udara Vid tingkat yang mencantumkan perut buncit di dataran tegak perut radiograf. Dalam kebanyakan kasus dilatasi lambung atau obstruksi, bantuan dapat diperoleh dengan dekompresi lambung dengan selang nasogastrik. Manajemen berikutnya tergantung pada faktor-faktor etiologi yang dapat dinilai dengan esophagogastric endoskopi. Bedah reseksi atau bypass daerah terhambat diperlukan untuk menghilangkan sebagian besar kasus neoplastik atau postin Bmmatory "ed | stenosis rotic. Usus kecil intraperitoneal distal duodenum adalah paling umum situs untuk obstruksi pada saluran pencernaan. Yang paling Penyebab umum adalah usus jebakan oleh extravisceral patologi, misalnya adhesi, hernia, atau neoplasma sekunder intraperitoneal. Paling sering, loop dari usus yang terjerat dalam lubang sempit diciptakan oleh strategis | perekat rotic atau bawaan band. Demikian pula, mungkin terjebak dalam leher dinding perut atau intraperitoneal hernia. Hal ini sering menimbulkan obstruksi di dua titik: di

Tabel 21,7. Diagnosis banding dari kuadran kiri atas perut rasa sakit. Radang perut Pankreatitis Pembesaran limpa Limpa pecah Limpa infark Limpa aneurisma Pielonefritis Nefrolitiasis Herpes zoster 400

Miokard iskemia Pneumonia Empiema Diverticulitis Obstruksi usus Pada penyakit usus Bmmatory

Gambar 21,8. Sinar-X dari obstruksi usus kecil. Seorang wanita 67-tahun prasented dengan muntah, sakit perut, dan distensi. Dia punya sebelumnya usus buntu dan histerektomi. Radiografi abdomen tegak menunjukkan melebar kecil usus dengan udara-cairan tingkat. Tidak ada udara dalam usus besar. temuan ini konsisten dengan obstruksi usus kecil.
pintu masuk dan keluar dari situs loop terhambat. Tidak dapat mengosongkan di baik arah, "loop tertutup" dan yang terkompresi mesenterium experience vaskular kompromi, vena pertama dengan kemacetan yang dihasilkan dan edema, dan akhirnya, jika tak henti-hentinya, arteri dengan iskemia dan nekrosis. Udara-cairan tingkat biasanya terlihat pada radiografi abdomen (Gambar 21.8). Secara klinis, obstruksi usus ditandai dengan timbulnya kolik midabdominal rasa sakit dan muntah. Muntah mungkin mendahului rasa sakit, terutama jika situs obstruksi tinggi. Perut menjadi buncit, dan pasien tidak dapat makan. Penghentian usus langkahkomentar dan flatus biasanya mengikuti. Perut biasanya adalah perusahaan jika ada adalah distensi usus yang signifikan, namun awalnya ada sedikit atau tidak langsung nyeri atau dinding perut benar menjaga. Kantor tekanan pada dis401

loop dari usus terawat, bagaimanapun, menciptakan rasa tidak nyaman tidak bingung dengan kelembutan yang nyata. Bising usus hiperaktif, tinggi bernada, dan interlaced dengan gemericik, gemuruh, dan tinklings. Dengan keberadaan obstruksi, bekas luka bedah abdomen menunjukkan sebuah band perekat mungkin menghalangi. Tender, perut Kerumitan Tak Teruraikan hernia dinding atau massa intraabdominal teraba dapat mewakili incar-an ceration, loop tertutup kemungkinan iskemik usus, sedangkan asites atau nonlelang perusahaan pusar atau massa dalam menyiratkan etiologi ganas. Kasus Diskusi Wanita di Kasus 4 telah menjalani operasi perut sebelumnya dan sekarang hadiah dengan bukti obstruksi usus. Kecil usus obstruksi sebagai hasil dari adhesi disebabkan oleh operasi sebelumnya mungkin. Dia perlu memiliki resusitasi cairan, tabung nasogastrik untuk dekompresi dari perut, dan pemeriksaan lebih lanjut untuk membantu menentukan apakah dia membutuhkan operasi. Setelah seri obstruktif atau CT scan, beberapa bersangkutan pertanyaan yang perlu dijawab adalah sebagai berikut. Serangkaian obstruktif radiografi atau CT scan harus diperoleh, dan biasanya menunjukkan loop ereksi dilatasi dari usus kecil dengan udaracairan tingkat. Udara-cairan tingkat tidak hadir dalam persentase kecil kasus ketika usus berisi gas cairan tetapi sedikit atau ketika obstruksi adalah tinggi di usus kecil dan sebagian besar usus distal ke obstruksi tion disembunyikan. Jika gas terlihat dalam usus besar, ini menunjukkan tidak lengkap obstruksi mekanik, ileus fungsional, atau udara yang telah introdiproduksi ke dalam rektum selama pemeriksaan dubur atau enema. Sebagian obstruksi dapat diobati dengan dekompresi usus dan cairan IV. Lihat Tabel 21,8 untuk tingkat keberhasilan menggunakan pendek versus tabung panjang untuk dekompresi. Associated udara intraabdominal bebas merupakan menyenangkan menandatangani, biasanya menunjukkan perforasi usus. Pertanyaan klinis yang penting dalam pengaturan ini adalah sebagai berikut: 1. Apakah ini obstruksi usus ileus paralitik sebuah mekanik atau gastroenteritis menyamar sebagai obstruksi? Dengan ileus, biasanya ada acara menghasut diidentifikasi yang telah memprakarsai ileus, dan usus suara yang sudah dihilangkan atau tidak ada sejak awal. Dengan gastroenteritis, yang hyperperistalsis iritasi biasanya menghasilkan diare bertentangan dengan kesulitan membuang air besar terlihat dengan obstruksi mekanis. Tabel 21,8. Sukses Exchange untuk standar (pendek) versus panjang usus tabung pada pasien dengan obstruksi usus kecil. Diperlukan operasi Penulis Fleshnera Brolinb Bizerc

402

Acak Ya Tidak Tidak Tabung tabung Pendek Panjang 38/28 (46%) 8/27 (30%) 80/184 (43%) 83/145 (57%) 48/91 (53%) 76/154 (49%) nilai p NS NS NS sebuah Fleshner P, Siegman M, Slater G, Brolin R, Chandler J, Autses AJ. Seorang calon berlaridomized percobaan tabung pendek versus panjang dalam obstruksi usus perekat kecil. Am J Surg 1995; 170:366-370. b Brolin R, Krasna M, Mast B. Penggunaan tabung dan radiografi dalam pengelolaan kecil obstruksi usus. Ann Surg 1987; 206:126-133. c Bizer L, Leibling R, Delaney H, M. Gliedman obstruksi usus halus: peran nonoperatif perawatan di obstruksi usus sederhana dan kriteria prediktif untuk strangulation obstruksi. Bedah (St. Louis) 1981; 89:407-413. Sumber: Dipetik dari Hodin RA, Matthews JB. Kecil usus. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. Jakarta: Springer-Verlag, 2001, dengan izin. 2. Jika obstruksi mekanis, apakah lengkap atau tidak lengkap? Jika lengkap, pasien tidak melewati flatus, dan gas ini tidak terlihat dalam usus besar radiografi. Sebuah presentasi pertama waktu kecil lengkap obstruksi usus pada pasien yang sebelumnya sehat biasanya membutuhkan meminta intervensi bedah untuk mencapai hasil terbaik. Tidak lengkap obstruksi, terutama bila berulang atau menyajikan sebagai awal comlipatan dari operasi perut, sering merespon nonoperative manusia

403

pengelolaan menggunakan dekompresi nasogastrik. Ketidakpastian apakah seseorang berhadapan dengan obstruksi mekanik lengkap dapat dijawab dengan studi pencernaan bagian atas x-ray menggunakan bahan kontras. Dengan obstruksi lengkap, ileus, atau gastroenteritis, kontras bahan akhirnya mencapai usus besar. 3. Pada tingkat adalah situs obstruksi: apakah di usus besar atau usus kecil? Karsinoma primer adalah penyebab sekitar 80% kasus obstruksi usus besar. Katup ileocecal adalah kompetensitenda di sebagian besar, dan distensi gas terbatas antara ileocecal katup dan titik distal obstruksi kolon. Ini menghasilkan nonventable loop tertutup obstruksi macam, dengan kecenderungan untuk iskemik nekrosis di bagian terluas, dinding cecal tegang. Besar obstruksi usus dengan adanya katup ileocecal tidak kompeten hadiah dengan gas di usus halus, serta dengan buncit diisi gas usus. Sebaliknya, lesi menghalangi dari sekum pada katup ileocecal radiografi muncul seperti usus kecil distal obstruksi. Nyeri kolik tidak teratur atau konstan dan mengintensifkan dengan meningkatnya ketegangan di dinding. Kurang umum penyebab besar obstruksi usus tion adalah volvulus cecal dan sigmoid, striktur postinflammatory, dan tinja impaksi. Obstruksi usus menghasilkan paling dramatis tingkat distensi usus gas. Bila tidak lengkap, pasien mengalami kram, sembelit, atau diare dan dapat mencatat penyempitan kaliber feses. Obstruksi lengkap kemudian dapat mengembangkan tiba-tiba, dengan onset yang cepat kesulitan membuang air besar dan dilatasi besar usus besar. 4. Apakah ada pembuluh darah kompromi dari usus terhambat? Parame-mount dalam pengelolaan suatu obstruksi usus adalah menghindari iskemik nekrosis. Gejala-gejala awal kompromi baik tidak ada atau tidak jelas dan tidak spesifik. Tanda-tanda Akhir adalah transformasi usus hiperaktif suara ke dalam perut tenang, transformasi nyeri kolik ke berat konstan nyeri kadang-kadang menjalar ke punggung, dan palpasi massa tender atau kelembutan dinding perut dan menjaga. Syssistemik temuan signifikan demam, takikardi, leukositosis, dan meningkatkan asidosis metabolik memperingatkan bahwa iskemia sudah baik intervensi bedah canggih dan mungkin terlalu terlambat untuk menghindari serius komplikasi. Nasihat "matahari tidak pernah harus diizinkan untuk terbit atau tenggelam pada obstruksi usus diobati, "meskipun overmenyatakan, muncul dari kenyataan bahwa nekrosis yang akan datang sulit untuk mendiagnosa dan menunda mungkin berakibat fatal. Sebagai perbandingan, awal bedah antarkoordinasi, pencegahan, di mana hanya pemotongan adhesi atau pelepasan incarcerhernia diciptakan mungkin diperlukan, adalah jauh lebih beresiko dan ke pasien keuntungan. 404

Nyeri perut Sebab Tidak Pasti Dalam rasa sakit, utama sementara, perut ringan adalah diri-terbatas atau dikelola oleh pasien dengan over-the-counter obat. Ketika sakit parah atau berkepanjangan cukup bagi pasien untuk mencari perawatan dari dokter, dokter harus memutuskan apakah akan mengamati dan merawat pasien dalam suasana rawat jalan atau merujuk pasien ke dokter spesialis atau hospidarurat tal staf untuk pengelolaan selanjutnya. Tidak adanya tanda-tanda peritonitis, sepsis, atau ketidakstabilan hemodinamik pada pasien dapat diandalkan dengan rasa sakit tertahankan atau dikontrol akan memungkinkan untuk mantan selama situasi rumah sudah aman. Jika kriteria ini tidak terpenuhi atau perut bedah akut adalah suspemerintah diharapkan, rumah sakit sangat penting. Hal ini memungkinkan untuk terus menerus monitoring oleh para profesional medis, tes diagnostik canggih, dan, jika yang diperlukan, bedah atau manajemen perawatan kritis. Ketika infeksi diduga, antibiotik empiris berdasarkan praDiasumsikan patogen adalah langkah pertama dalam pengobatan. Kedua, ketiga, dan generasi keempat sefalosporin, kuinolon, dan spektrum diperpanjang -laktamase inhibitor semisintetik penisilin dalam kombinasi dengan diarahkan pada gram negatif batang. Banyak dari agen menyediakan anaerobik cakupan juga. Bagi mereka yang tidak, misalnya, aminoglycosisi, antianaerobic antibiotik tertentu seperti metronidazole dan Clindamycin dapat ditambahkan. Karena perkembangan pesat dan menyebar luas resistensi terhadap -laktamase- umum digunakan antibiotik spektrum luas oleh memproduksi organisme gram negatif dan gram positif banyak patogen (aureus dan Enterococcus) dan pertumbuhan berlebih jamur, Pemilihan antibiotik harus dipandu oleh pengalaman kerentanan lembaga medis khusus dari departemen mikrobiologi. Ini adalah sangat penting untuk didapat di rumah sakit infeksi nosokomial. Sebagai resistensi bakteri membuat lebih dari antibiotik saat ini tidak efektif dan kelas baru antibiotik yang dikembangkan, spektrum yang dapat digunakan, efektivitasagen tive akan terus berubah.

Nonsurgical Penyebab Sakit Perut Setelah penilaian klinis, penyebab paling sakit perut membuktikan tidak memerlukan operasi, meskipun beberapa meniru masalah bedah dan menimbulkan diagnostik dilema. Penyebab paling umum sakit perut bersifat sementara fungsional visceral episode karena kecerobohannya diet, un-minor didiagnosis infeksi, dan faktor-faktor psikosomatis. Banyak pasien expe405

rience kurang dipahami kondisi kronis, seperti mudah marah usus sindrom dengan episode berulang dari usus dan dismotilitas rasa sakit. Mereka jarang dipertimbangkan untuk operasi. Nyeri perut akibat peritonitis primer relatif jarang. Akibat langsung melalui darah infeksi bakteri peritoneum, itu terlihat terutama pada anak atau pasien sirosis dengan asites. Umbiperitonitis culous terlihat kadang-kadang di negara ini pada pasien yang adalah imigran baru dari daerah endemik. Pasien yang menerima peridialisis toneal mengembangkan peritonitis akibat penyimpangan dalam teknik steril dan mungkin memerlukan penghentian sementara ini pengobatan dan penghapusan kateter perkutan mereka intraabdominal. Pasien ini biasanya menanggapi pemeriksaan mikrobiologis cairan intraperitoneal disedot dan budaya-diarahkan terapi antibiotik. Infeksi virus Acquired yang mempengaruhi organ intraabdominal adalah beberapa bentuk hepatitis virus dan gastroenteritis. Virus intercurrent infeksi pada anak dan dewasa muda sering juga menginduksi mesenterika limfadenitis, yang dapat mensimulasikan usus buntu. Bakteri penyebab enterocolitis diakuisisi adalah racun yang paling sering Escherichia coli, Campylobacter, Salmonella, dan Shigella, yang menyebabkan diare parah sebagai serta nyeri kram. Simtomatologi serupa terjadi pada nosokomial antibiotik terkait C. difficile kolitis dan infeksi oportunistik terlihat pada pasien AIDS immunocompromised. Dengan perjalanan internasional biasa hari ini, endemik agen dari seluruh dunia, seperti Entamoeba histolytica, Echinococcus, protozoa, cacing, dan lain unorganisme umum, mungkin ditemui sebagai penyebab sakit perut. Penyebabnya erosif, multifaktorial dan penyakit radang saluran pencernaan seperti gastritis dan ulkus gastroduodenal penyakit, enteritis Crohn, dan ulcerative colitis memerlukan operasi hanya ketika keras atau rumit. Penyebab Ingestible rasa sakit termasuk toksin staphylococcal dan lainnya bentuk keracunan makanan; memimpin logam berat beracun, merkuri, dan arsenik; jumlah berlebihan alkohol; obat obat terlarang dan tertentu, dan makanan alergen. Berbisa ular atau laba-laba gigitan juga dapat menyebabkan perut nyeri. Sindrom maldigestive menyakitkan diproduksi oleh pankreas insufficiency, sariawan, intoleransi gluten, dan defisiensi laktase. Ada sejumlah gangguan metabolisme sistemik yang mungkin termasuk diagnosa sakit perut ambigu dalam mereka simtomatologi. Di antaranya adalah kekurangan glutocorticoid diinduksi penyakit Addison atau penarikan steroid iatrogenik akut, parah hypercalcemia, uremia, ketoasidosis dan diabetes. Autoimmune penyakit vaskular kolagen dan bentuk-bentuk vasculitis mungkin berpengaruh buruk perfusi dan akhirnya fungsi organ intraabdominal. Secara klasik, periarteritis nodosa menghasilkan fokus iskemik perubahan, sclerosis sistemik, dan disfungsi peristaltik. 406

Pada anak-anak, Henoch Schonlein purpura-menghasilkan ruam kulit purpura serta sakit perut dan sendi. Anemia sel sabit adalah yang paling sering dari genetik beberapa disperintah yang dapat menghasilkan nyeri perut diagnosa membingungkan. Karena batu empedu pigmen sering terjadi pada pasien, yang difdiagnosis ferential sering adalah antara kolesistitis akut dan nonsurgical iskemik krisis. Karakter serangan berulang adalah spesifik untuk individu pasien, yang merupakan fitur diagnostik yang berguna dari sel sabit krisis. Hematologi dan menular gangguan, yang menyebabkan splenomegali, pelunakan limpa, infark, dan pecah, juga dapat menjadi etiologi untuk atas perut nyeri. Di antara yang paling umum adalah mononucleos malaria anemia, hemolitik, leukemia, dan lain myeloproliferative gangguan. Porphyria adalah gangguan autosomal dominan menyebabkan cacat heme produktif porfirin neurotoksik sintesis. Pasien-pasien ini mengalami sakit perut, ileus, kelemahan otot, fotosensitivitas, dan gangguan kejiwaan. Diagnosis dibuat dengan mengidentifikasi menyinggung porfirin dalam darah dan urin. Demam Mediterania familial adalah jarang ditemui autosomresesif gangguan. Hal ini ditandai dengan serangan berulang dari abdominal nyeri, demam, dan tanda-tanda peradangan peritoneum dibedakan dari perut bedah akut. Sebuah sejarah keluarga yang kuat adalah petunjuk untuk diagnosis. Rektus hematoma selubung muncul sebagai massa, menyakitkan tender dalam ekor wilayah dari otot rektus. Sering terjadi setelah minimal trauma, terutama pada pasien antikoagulasi. Untuk memastikan apakah massa intraabdominal atau di dalam dinding perut, yang telentang pasien diminta untuk menegangkan otot-otot dinding perut dengan menaikkan kepala. Jika massa tetap teraba, mungkin adalah dalam abdominal dinding. Computed tomography scan daerah tersebut menegaskan diag-the nosis. Meskipun hematoma rektus banyak selubung yang membatasi diri dan menyerap secara spontan, mereka yang sangat besar atau memperluas memerlukan bedah evakuasi dan hemostasis. Perut dinding tumor dan hernia biasanya membutuhkan perawatan bedah juga. Nyeri neurogenik dapat timbul dari radiculopathy mempengaruhi anterior dinding perut dermatom, T7 ke L1, karena kompresi saraf akar oleh tumor disk, infeksi, atau hematoma. Herpes zoster, varicellar infeksi saraf virus, sering terjadi pada orang dewasa yang lebih tua dan immunoditekan pasien, menghasilkan nyeri terbakar parah dalam dermatomal distribusi. Sulit untuk mendiagnosa sebelum cacar seperti khas eruption muncul. Jebakan saraf menyakitkan perifer dapat mempersulit Hernia perut dan bekas luka bedah. Diagnosis dibuat oleh extinguishing rasa sakit terbakar yang khas dengan suntikan bius lokal ke dalam zona pemicu. Epilepsi perut dan sifilis tabes dorsalis adalah

407

sistem saraf pusat jarang menyebabkan sakit perut. Struktur anatomi berdekatan dengan rongga perut dapat merujuk sakit yang disalahartikan sebagai intraabdominal berasal. Thoracic sakit dari pleuritis basilar atau perikarditis karena pneumonia, paru, atau infark miokard mungkin meniru patologi subdiaphragmatic. Conversely, subdiaphragmatic patologi, seperti refluks gastroesophageal dan penyakit choledochal, mungkin menyarankan iskemia miokard dan lainnya intrathoracic gangguan. Sebuah contoh klasik dari rujukan distal dari sumber nyeri abdomen nyeri yang terasa di akar leher ipsilateral karena iritasi diafragma. Hal ini terjadi karena saraf frenikus conKonverter juga memelihara serat saraf dari 3 dan 4 akar serviks yang juga innervate leher. Di perut bagian bawah, panggul dan perineum ekstraperitoneal Pathology mungkin menyamar sebagai penyakit intraperitoneal. Klinis kesadaran dari perangkap diagnostik dan tepat pencitraan biasanya mengarah pada kesimpulan yang benar dan diagnostik menghindari operasi nonindicated. Ringkasan Daftar proses penyakit yang menyebabkan nyeri perut sangat luas. Sebagian besar penyakit tidak memerlukan operasi, namun, mengenali ketika muncul, intervensi operasi mendesak, atau elektif diperlukan adalah keterampilan yang diperlukan untuk ahli bedah umum dan dokter yang paling. Mulai dengan sejarah diarahkan sifat rasa sakit dan terkait gejala, seseorang dapat mulai merumuskan diagnosis diferensial. Masa lalu riwayat medis dan bedah sering memberikan petunjuk tambahan serta gambaran kondisi keseluruhan pasien. Pemeriksaan fisik adalah kritikkal. Memahami bahwa perut kaku terlihat dengan udara bebas dan menjaga paksa terlihat dengan iritasi peritoneal adalah tanda-tanda surgidarurat kal adalah langkah pertama. Selanjutnya penyempurnaan keterampilan diagnostik dilengkapi dengan sejumlah ujian perut satu melakukan. Sejarah dan fisik dikombinasikan dengan laboratorium dan pencitraan biasanya memberikan informasi yang cukup untuk menentukan apakah pasien memiliki catastrophic perut darurat, kondisi bedah mendesak, suatu elective bedah kondisi, atau kondisi non operasi. 408

Buku bacaan

Luka bakar BJ. Usus iskemia. Gastroenterol Clin 2003; 32 (4). Cohn DE, Rader JS. Ginekologi. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. New York: SpringerVerlag, 2001. Harris HW. Bilier sistem. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. New York: Springer-Verlag, 2001. Hemming A, Gallinger S. Hati. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. New York: SpringerVerlag, 2001. Hodin RA, Matthews JB. Kecil usus. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. Jakarta: Springer-Verlag, 2001. Lefor AT, Phillips EH. Limpa. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. New York: SpringerVerlag, 2001. Livingston EH. Lambung dan duodenum. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. Jakarta: Springer-Verlag, 2001. Mulvihill SJ. Pankreas. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. New York: Springer-Verlag, 2001. Schecter WP. Peritoneum dan akut perut. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. Jakarta: Springer-Verlag, 2001. Scott DJ, Jones DB. Hernia perut dan dinding cacat. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. Baru Jakarta: Springer-Verlag, 2001. Silen W. Copes 'Awal Diagnosa Abdomen akut, ed ke-19. Jakarta: Oxford University Press, 1995.

Soybel DI. Lampiran. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Bukti Klinis. New York: Springer-Verlag, 2001. Welton ML, Varma MG, Amerhauser A. Colon, rektum, dan anus. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Ilmu Dasar dan Klinis Bukti. New York: Springer-Verlag, 2001. 409

22 Misa perut: Organ Padat dan gastrointestinal Thomas J. Kearney

tujuan 1. Untuk menggambarkan penyebab hepatomegali, untuk membahas peran pencitraan dan biopsi hati, untuk membahas yang paling sering ditemui jinak dan maligdominan hati massa dan manajemen mereka. 2. Untuk menggambarkan diagnosis diferensial dari pancreATIC massa, untuk membahas pencitraan yang paling berguna studi dan peran biopsi. 3. Untuk memahami hubungan pankreas saluran ke saluran empedu dan bagaimana hal ini dapat mempengaruhi diagnosis dan pengobatan pankreas sebuah massa; untuk membahas pengelolaan kista dari pankreas. 4. Untuk menggambarkan penyebab hipersplenisme, untuk membahas tanda-tanda umum dan gejala hipersplenisme dan kontras dengan splenomegali; untuk membahas peran dan konsekuensi dari splenecTomy dalam pengobatan penyakit limpa. 5. Untuk membahas yang paling sering ditemui retroperitoneal massa, untuk membedakan pengelolaan ment dari limfoma dan sarkoma.

kasus kasus 1 Seorang polisi 46-tahun pria berusia melihat tekanan ringan pada perutnya ketika dia membungkuk untuk mengikat tali sepatunya. Rekan-rekannya menggodanya bahwa dia menjadi gemuk. Namun, ia tidak bertambah berat badan apapun. Selanjutnya pertanyaaning mengungkapkan cepat kenyang, dan pemeriksaan fisik mengungkapkan besar epigastrium massa yang tegas tapi tidak keras. Itu bukan tender. Sebuah computed tomography (CT) scan diperintahkan.
410

kasus 2 Seorang wanita 72-tahun disajikan ke rumah sakit dengan hematemesis. dia telah melihat kehilangan 10 pon berat badan dan cepat kenyang selama masa lalu bulan. Dia membantah perubahan kebiasaan buang air nya atau penyakit kuning. fisik pemeriksaan mengungkapkan massa epigastrium garis tengah bersama dengan pembesaran limpa. Baik itu tender. CT scan diperintahkan. kasus 3 Seorang pria 22 tahun mengeluh gusi pendarahan dan epistaksis. ujianination adalah sebaliknya biasa-biasa saja. Dia tidak memiliki kiri atas kuadran massa. Jumlah trombosit adalah 15.000 / L. kasus 4 Seorang pria 48-tahun disajikan dengan lingkar perut meningkat dan nafsu makan menurun. Pemeriksaan mengungkapkan massa sisi kiri besar. Sebuah CT Scan mengungkapkan sebuah massa besar di retroperitoneum dengan kepadatan lemak. kasus 5 Seorang pria 45-tahun disajikan dengan mual intermiten dan darah dalam bukunya tinja. Pemeriksaan mengungkapkan massa di midabdomen tersebut. Sebuah CT scan menyarankan kanker usus besar yang secara lokal maju. colonoscopy mengungkapkan kanker. pengenalan Massa perut dapat disebabkan oleh berbagai macam patologis conkondisi baik. Semua massa abdomen harus secara menyeluruh dan cepat dievaluasi, kadang-kadang dengan urgensi yang signifikan. Sejarah rinci dan pemeriksaan fisik, dikombinasikan dengan pengetahuan tentang anatomi normal, memungkinkan dokter untuk menghasilkan diagnosis diferensial yang wajar. Tes diagnostik tambahan maka dapat diperoleh. Dalam situasi tertentu, terutama pecah aneurisma aorta perut, dokter harus mengambil pasien langsung ke ruang operasi tanpa pengujian lebih lanjut untuk menghindari exsanguination. Sistem klasifikasi tersedia beberapa panduan untuk membantu evaluasi seorang pasien dengan massa abdomen (Tabel 22.1). Ahli bedah sering menggunakan

Tabel 22.1. Klasifikasi sistem untuk abdominal massa. anatomis organ berdasarkan lokasi etiologi klinis saja akut kronis mendesak
411

gastrointestinal jaringan ikat lokasi berdasarkan dinding perut intraperitoneal panggul Kuadran kanan bawah Kiri kuadran yang lebih rendah Mid-panggul retroperitoneal panggul epigastrium Kuadran kanan atas Kiri atas kuadran

anatomi sistem (Tabel 22.2). Sistem ini dapat dibagi menjadi organ berbasis sistem atau sistem berbasis lokasi. Selain itu, etiologika sistem (Tabel 22.3) adalah sama-sama berharga dan mungkin lebih disukai oleh beberapa. Seperti biasa, dokter harus yakin pasien tidak memiliki situasi darurat yang membutuhkan operasi segera. umum Evaluasi Riwayat rinci harus mencakup informasi tentang terjadinya massa (tiba-tiba vs kronis). Kebetulan massa sering menemukan perwakilandikirim neoplasma. Massa gejala akut dan menyiratkan menular atau inflamasi penyebab. Pecahnya aneurisma biasanya adalah perut mendadak dan akut. (Lihat Bab 23 untuk massa perut vaskular.) Perubahan dalam ukuran dari waktu ke waktu dan gejala yang berhubungan dengan pencernaan, hepatobiliary, sistem kemih, atau ginekologi dapat memberikan petunjuk tentang

Tabel 22.3. Etiologi klasifikasi. neoplastik jinak ganas utama metastatik infeksi bakteri bersifat parasit jamur trauma inflamasi

412

bawaan degenerative sifat massa. Gejala-gejala bisa termasuk mual, muntah, diare, melena, sakit kuning, pendarahan vagina, dan hematuria. Itu dokter harus bertanya tentang adanya nyeri bersama dengan rincian tentang kualitas nyeri, lokasi, radiasi, waktu, tingkat keparahan, dan faktor yang mengurangi atau memperburuk rasa sakit. Rincian tentang sudah ada sebelumnya atau kronis kondisi yang diperlukan. Pemeriksaan fisik harus mencakup evaluasi terhadap pasien umum status, termasuk tanda-tanda vital dan bukti yang akan datang jantung atau pernapasan runtuh. Cobalah untuk mengidentifikasi lokasi umum massa. Kontur dan tekstur (keras, berfluktuasi) memberikan petunjuk kepada diagnosis. Bukti perforasi usus, seperti perut difus nyeri atau timpani dari udara bebas, harus dicari. Pemeriksaan dada serta pemeriksaan dubur dan panggul sangat penting. Misa yang lunak dan terkait dengan tanda-tanda sepsis (demam, hipotensi) atau massa terkait dengan perforasi memerlukan evaluasi mendesak. Setelah menyelesaikan pemeriksaan sejarah dan fisik, dokter biasanya tahu jika evaluasi mendesak dan pengobatan yang dibutuhkan atau jika evaluasi santai lebih aman. Dalam situasi tidak mendesaktions, evaluasi radiologis memainkan peran kunci. Plain radiograf dari dada dan perut dikombinasikan dengan evaluasi laboratorium dasar (comHitung darah plete dengan diferensial, elektrolit, fungsi ginjal dan hatition, urine, tes kehamilan) adalah langkah pertama dalam evaluasi lebih lanjut. Radiografi polos harus mencakup perut datar dan tegak Film bersama dengan radiografi dada posteroanterior dan lateral. Ini film mendeteksi tanda-tanda perforasi atau obstruksi serta efek massa. Setelah evaluasi awal, situs kemungkinan kelainan panduan lanjut hasil pemeriksaan. Sugestif penyakit lambung atau kolon temuan akan menyebabkan evaluasi endoskopik atau mungkin gastrointestinal (GI) kontras studi. Jika CT scan dimaksud, maka harus dilakukan sebelum GI Sebaliknya studi. Massa uterus dan ovarium biasanya dievaluasi awalnya dengan USG, baik transabdominal atau transvaginal. Sangat suara juga berguna untuk penyakit empedu yang dicurigai maupun untuk evaluasi tion dari tidak mendesak aneurisma aorta perut. Massa yang solid organ (hati, limpa, dan pankreas) atau retroperitoneum memerlukan CT memindai, hampir selalu dengan kontras oral dan intravena. Magnetic Resonance Imaging (MRI) berguna untuk karakterisasi lebih lanjut dari beberapa yang solid organ massa. Pyelography intravena (IVP) berguna untuk evaluasi dari sistem urin. Sistoskopi berguna untuk evaluasi kandung kemih dan harus dimasukkan dalam setiap evaluasi hematuria. Radionuklida pencitraan kurang digunakan dari sebelumnya karena detail anatomi yang sangat baik tersedia dari pemindaian CT modern. Angiografi kadang-kadang digunakan dalam evaluasi pendekatan operasi untuk massa perut. Mag413

netic resonance angiography adalah teknik berkembang yang dapat memberikan sama informasi yang kurang invasif dari angiografi. Hati Misa Hati massa dapat hadir dengan gejala atau mungkin ditemukan incidentally di scan dilakukan untuk alasan lain. Beberapa penyebab yang mungkin (Tabel 22.4). Nyeri biasanya membosankan, sakit, dan cukup konstan. Demam dan Tabel 22.4. Hati massa. 22. Misa perut: Organ Padat dan gastrointestinal Tumor Jinak Hemangioma Adenoma Focal nodular hyperplasia Ganas: utama Hepatoma Cholangiocarcinoma Angiosarcoma Ganas: metastasis Kista Acquired Parasit (hidatidosa) Trauma Bawaan Tunggal Beberapa Abses Piogenik

Amebic

414

* Pertimbangkan ablasi (termal, cryo) pada kasus tertentu Algoritma 22,1. Algoritma untuk evaluasi dan pengobatan tumor hati. FNA, jarum halus aspirasi. (Tabel 22.5). Metastasis Kebanyakan pasien 'tidak dioperasi. Pasien dengan metastasis hati gejala dari tumor neuroendokrin juga mendapat manfaat dari reseksi hati bahkan jika hal ini tidak kuratif. Primer tumor hati ganas jarang terjadi di Amerika Serikat, tetapi seluruh dunia ini merupakan beban kanker signifikan. Hepatocellular karsinoma (juga dikenal sebagai hepatoma) biasanya timbul pada pasien dengan sirosis. Pasien datang dengan nyeri perut, penurunan berat badan, dan jaundadu. Penyakit hati yang mendasarinya parenkim sangat membatasi kemampuan untuk aman melakukan reseksi hati pada kebanyakan pasien. Pasien dapat memiliki reseksi dapat memiliki 5-tahun hidup melebihi 25%. Pasien menjalani transplantasi hati untuk stadium akhir penyakit hati kadang-kadang kebetulan telah menemukan hepatoma kecil. Prognosis untuk ini

22. Misa perut: Organ Padat dan gastrointestinal pasien jauh lebih baik. Bentuk lain dari tumor hati primer antara lain intrahepatik cholangiocarcinoma dan angiosarcoma. Pasien dengan tumor hati dioperasi dan tidak dapat disembuhkan tidak mendapatkan manfaat dari operasi. Diagnosis biasanya dapat diperoleh dengan inti biopsi jarum atau dendajarum aspirasi. Kadang-kadang, biopsi memerlukan laparoskopi atau terbuka bedah teknik, tapi situasi ini jarang terjadi. Kista Kista hepar dapat diklasifikasikan sebagai diperoleh atau bawaan. Acquired Kista biasanya baik parasit atau pasca trauma. Di Amerika Selatan atau negara-negara Mediterania dan Australia, echinococcal (hidatidosa) kista yang lazim. Pasien datang dengan gejala nyeri perut.

Tabel 22,5. Kelangsungan hidup lima tahun berikut hati reseksi untuk metastasis kanker kolorektal. Jumlah 5-Tahun kelangsungan hidup kasus 56 859 (%) 25

415

33 Komentar Ringkasan data dari 24 Referensi (tahun, lokasi) Cobourn et ala (1987, Toronto) Hughes et alba (1988, Sacramento) lembaga 100 266 280 204 81 30 31 25 32 32 Doci et alc (1991, Milan) Scheele et dioperasikan pada poros (1991, Erlangen) Rosen et ale (1992, Rochester) Gayowski et alf (1994, Pittsburgh) Yasui et ALG (1997, Nagoya) 456 123 94 38 34 30 6-tahun berturut-turut seri Hanya mencakup 94 dari 231 Fong et ALH (1997, New York) Taylor et ali (1997, Toronto) Ambiru et ALJ (1998, Chiba)

416

melaporkan kasus dengan pasti negatif margin 111 25 25-tahun berturut-turut seri Ohlsson et alk (1998, Lund) sebuah Cobourn CS, Makowka L, Langer B, et al. Pemeriksaan pemilihan pasien dan hasil untuk reseksi hati untuk penyakit metastasis. Surg Gynecol Obstet 1987; 165:239-246. b Hughes KS, Simon R, Songhorabodi S, et al. Reseksi hati metastasis karsinoma kolorektal: multikelembagaan studi indikasi untuk reseksi. Bedah (St. Louis) 1988; 103:278-288. c Doci R, Gennari L, Bignami P, dkk. Seratus pasien dengan metastase hati dari kanker kolorektal diperlakukan oleh reseksi: analisis determinan prognostik. Br J Surg 1991; 78:797-801. d Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofman A, et al. Indikator prognosis setelah reseksi hati untuk kolorektal secondaries. Bedah (St. Louis) 1991; 110:13-29. e Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF, et al. Darah perioperatif transfusi dan faktor-faktor penentu kelangsungan hidup setelah reseksi hati untuk karsinoma kolorektal metastatik. Ann Surg 1992; 216:493-505. 417

f Gayowski TJ, Iwastsuki S, Madariaga JR, et al. Pengalaman dalam reseksi hati untuk kanker kolorektal metastatik: analisis faktor-faktor risiko klinis dan patologis. Bedah (St. Louis) 1994; 116:703-711. g Yasui K, Hirai T, Kato T, et al. Sebuah klasifikasi baru makroskopik memprediksi prognosis untuk pasien dengan hati-metas tases dari kanker kolorektal. Ann Surg 1997; 226:582-586. h Fong Y, Kemeny N, Paty P, dkk. Pengobatan kanker kolorektal: metastasis hati. Semin Surg Oncol 1996; 12:219-252. saya Taylor M, Forster J, Langer B, et al. Sebuah studi faktor prognostik untuk reseksi hati untuk metastasis kolorektal. Am J Surg 1997; 173:467-471. j Ambiru S, M Miyazaki, Ito H, et al. Reseksi hati dan metastasis paru pada pasien dengan kolorektal mobil cinoma. Kanker (Phila) 1998; 82:274-278. k Ohlsson B, Stenram U, Tranberg K-G. Reseksi metastasis hati kolorektal: 25-tahun pengalaman. Dunia J Surg 1998; 22:268-277. Sumber: Dipetik dari hemming A, Gallinger Hati S.. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Dasar Ilmu Pengetahuan dan Bukti Klinis. New York: Springer-Verlag, 2001, dengan izin. 418

Eosinofilia adalah umum. Sebuah kista kalsifikasi sering terlihat di dataran radiografi. Pengobatan memerlukan eksisi kista, dengan perawatan khusus diambil untuk menghindari tumpahan isi parasit. Kista traumatik kekurangan sebuah lapisan epitel, dan dengan demikian mereka tidak kista benar. Mereka mewakili perdarahan ke dalam parenkim hati berikut trauma yang signifikan. Manajemen adalah observasi konservatif. Kista kongenital biasanya tunggal, tetapi mereka mungkin ganda. Mereka biasanya tidak menunjukkan gejala. Pasien dengan kista multipel sering memiliki polifibrosis ginjal juga. Pengobatan jarang diperlukan. Langka kasus fibrosis neoplasma hati telah dilaporkan. Abses Kategori terakhir dari massa hati adalah abses hati. Piogenik bacterial abses biasanya mengikuti sebuah episode dari biliary atau gastrointestinal saluran sepsis. Pasien mengalami demam dan kerasnya. Pengobatan memerlukan percutaneous drainase dan antibiotik. Abses amebic menyajikan dengan sama temuan. Pengobatan dengan metronidazol efektif, dan saluran usia hanya diperlukan dalam kasus-kasus rumit. Abses jamur biasanya adalah terkait dengan imunosupresi.

Pankreas Misa Pada Kasus 2, riwayat pasien dan pemeriksaan langsung tidak menunjukkan penyebab masalahnya. CT scan mengungkapkan diperbesar limpa bersama dengan massa heterogen posterior perut. Itu kepala dan tubuh pankreas dengan baik divisualisasikan, tapi ekor tampak untuk berbaur dengan massa. Massa tampaknya tidak menyerang-surround struktur ing dan radiografi muncul dioperasi. Untuk selanjutnya mengevaluasi massa pankreas, cholangiopancre-endoscopic retrograde atography (ERCP) dilakukan. Saluran empedu normal, seperti sebagian besar saluran pankreas. Saluran pankreas di ekor pancreas tidak berkomunikasi dengan massa, tapi itu mengungsi caulengah. Pasien menjalani pancreatectomy distal. Patologi mengungkapkan cystadenoma pankreas. Penyajian massa pankreas tergantung pada lokasi dan sifat massa. Misa di kepala pankreas (biasanya neoplasma) menghalangi saluran empedu umum karena kedekatan. Ini pasien datang dengan ikterus obstruktif, dan massa cenderung hanya beberapa sentimeter dengan diameter. Neoplasma dalam tubuh atau ekor pankreas tumbuh lebih besar dan menyebabkan gejala dengan menimpa surpembulatan struktur. Dalam hal ini, massa telah menyebabkan vena lienalis trombosis, menyebabkan perdarahan varises lambung dari sisi kiri Portal hipertensi. Efek massa di perut posterior menyebabkan awal kenyang dan penurunan berat badan. Pankreas pembesaran terkait dengan pan- 419

creatitis biasanya melibatkan tanda-tanda peradangan sistemik. Pasien dengan pseudocysts pankreas biasanya memiliki riwayat pankreatitis. Sebuah algoritma untuk evaluasi dan pengobatan massa pankreas adalah pradisajikan pada Algoritma 22,2.

Tumor Massa pankreas padat hampir selalu mewakili neoplasia. Hampir semua tumor pankreas ganas. Secara klasik, tumor tubuh dan ekor pankreas tumbuh diam-diam dan akhirnya menghasilkan gejalatom oleh invasi organ sekitarnya. Mereka hampir tidak pernah ada dioperasi. Con > masi diagnosis dapat dibuat dengan percutaneous ] e-jarum aspirasi dipandu dengan USG atau CT. Tumor kepala pankreas sekali datang ke perhatian sebelumnya karena perkembangan ikterus obstruktif. Kedekatan dari saluran empedu umum untuk kepala pankreas memungkinkan kecil pancreatic tumor kesempatan untuk menghalangi saluran empedu. Hal ini menyebabkan gejala ketika tumor pankreas masih kecil. Seorang pasien dengan ikterus obstruktif tanpa rasa sakit harus diasumsikan memiliki pankreas kanker sampai terbukti sebaliknya. Sebagian kecil pasien seperti (15%) tidak memiliki bukti penyakit sistemik pada pencitraan. Pasien-pasien ini adalah kandidat untuk pancreaticoduodenectomy kuratif (Whipple prosedurdure). Pasien dengan kanker berpotensi dioperasi dari kepala pankreas tidak harus menjalani biopsi jarum perkutan. Ini procedure mungkin risiko pembenihan rongga perut dan menghilangkan kesempatan penyembuhan. Teknik-teknik operasi pankreas yang cukup maju angka kematian harus di bawah 3% di pusat-pusat khusus. Kadang-kadang, diagnosis intraoperatif kanker pankreas tidak bisa dibuat. Jika tumor secara teknis dioperasi, ahli bedah harus pradikupas untuk melakukan de reseksi] itive tanpa diagnosis jaringan. Lima kelangsungan hidup tahun dapat setinggi 20% dengan penyakit benar-benar lokal resected dengan margin negatif dan dikombinasikan dengan terapi adjuvan. Pseudocysts dan Tumor kistik Beberapa massa pankreas kistik di alam. Diagnosis diferensial adalah antara neoplasma kistik benar dan pseudokista pankreas. Fibrosis neoplasma dapat cystadenomas jinak atau ganas cystadenocarcinomas. Pseudocysts pankreas muncul dalam penetapan dari pankreatitis. Nyeri menetap dan pengembangan massa perut tindak ing serangan pankreatitis akut harus meningkatkan kecurigaan tentang pseudokista. Sekitar sepertiga sampai setengah dari pseudocysts akut menyelesaikan secara spontan dalam waktu sekitar 6 minggu. Pseudocysts yang hadir lebih dari 6 minggu yang disebut pseudocysts kronis. Mereka yang menjadi kronis dapat diamati jika kecil dan tanpa gejala. Kronis pseudocysts dengan gejala nyeri, obstruksi, dan infeksi biasanya

420

memerlukan pengobatan. Berbagai pilihan pengobatan ada, termasuk eksternal perkutan drainase, drainase endoskopi internal (cystogastrosTomy), dan drainase bedah internal (cystogastrostomy atau cystojejunostomy). Drainase perkutan bekerja dengan baik untuk beberapa pasien, tetapi, ketika teknik ini gagal, pasien sering memiliki saja rumit. Drainase endoskopi relatif baru. Drainase bedah adalah emas standar dengan tingkat kekambuhan kurang dari 10%. Drainase bedah memungkinkan untuk biopsi dari dinding pseudokista untuk menyingkirkan keganasan fibrosis. Neoplasma kistik dapat berupa jinak atau ganas. Mereka account sekitar 20% dari massa kistik pankreas. Perawatan untuk tumor ganas fibrosis pankreas adalah reseksi. Ini ganas tumor memiliki tingkat kesembuhan lebih tinggi dibandingkan dengan reseksi bedah untuk tumor noncystic. Beberapa laporan seri 5-tahun tingkat ketahanan hidup yang lebih besar dari 50%. Splenomegali Dalam Kasus 3, pasien trombositopenia. Pengujian lebih lanjut termasuk sumsum tulang aspirasinya mengungkapkan peningkatan jumlah megakaryocytes. Trombosit terkait imunoglobulin G (IgG) antibodi Utama Sferositosis herediter Hemoglobinopathies (sel sabit) Hemolitik anemia Idiopathic thrombocytopenic purpura Sekunder Sirosis Limpa vena trombosis Myeloid metaplasia Kronis myelogenous leukemia Thrombocytopenic purpura trombotik hadir dalam serum. Diagnosis idiopatik thrombocytopenic purpura (ITP) dibuat. Pasien diobati dengan prednison. Tidak seperti 80% pasien, ia tidak menanggapi. Dia divaksinasi organisme encapsulated, dan splenektomi laparoskopi adalah perterbentuk, mengungkapkan limpa agak membesar. Jumlah trombosit Nya kembali normal. Hipersplenisme dan Splenomegali Pasien dalam Kasus 3 memiliki tanda-tanda hipersplenisme (fungsi meningkat limpa). Meskipun tidak dihargai pada fisik examination, ia ringan splenomegali. Hipersplenisme dan splenomegali 421

terpisah ] bantingan berkaitan dengan fungsi dan ukuran limpa. Karena ke limpa lokasi di bawah tulang rusuk kiri, pembesaran ringan sering dapat terjawab pada pemeriksaan fisik. Salah satu fungsi normal dari limpa adalah untuk menghapus elemen seluler abnormal dan usia dari darah. Jika peningkatan jumlah sel abnormal disampaikan kepada limpa dengan kehancuran meningkat, pasien mengalami hiper-primer splenism. Atau, pasien mungkin mengembangkan pembesaran limpa karena penyakit limpa intrinsik yang mengarah ke sekunder hipersplenism (Tabel 22.6). Dalam kasus yang disajikan, pasien limpa adalah inheren normal, tetapi telah diperbesar sebagai konsekuensi dari peningkatan pembersihan trombosit yang abnormal. Berbagai penyakit dapat menyebabkan splenomegali (Tabel 22.7). Malaria mungkin adalah penyebab paling umum dari splenomegali seluruh dunia. Berbagai infeksi bakteri, parasit, dan virus dapat menyebabkan peningkatan proliferasi sel sistem kekebalan (misalnya, mononucleosis). Sarkoidosis dapat menyebabkan pembesaran limpa granulomatosa. Tabel 22,7. Penyebab splenomegali. Malaria Granulomatosa penyakit Arthritis penyakit Hematologi gangguan Sirosis Limfoma Limpa abses Penyimpanan penyakit Leukemia Limpa kista Viral infeksi Kelainan metabolik, seperti penyakit Gaucher , dapat menyebabkan accuformulasi produk unmetabolized di limpa. Berbagai Hematologic gangguan, seperti ITP, trombotik thrombocytopenic purpura, sferositosis herediter, dan -talasemia, menyebabkan beberapa limpa pembesaran sebagai konsekuensi dari hipersplenisme primer. Dalam primer hipersplenisme, limpa inheren adalah normal, tetapi memperbesar ukuran dan peningkatan fungsi dalam menanggapi sebuah beban kerja meningkat. Disorders seperti sirosis, obstruksi vena portal, dan jantung kongestif kegagalan dapat menyebabkan splenomegali karena vena dibatasi keluar PW . Metaplasia myeloid (juga dikenal sebagai myelo | rosis) menyebabkan tulang sumsum kegagalan. Limpa mengkompensasi dan menjadi situs utama eritropoiesis. Pada leukemia myelogenous kronis, besar splenomegaly dapat berkembang dan menyebabkan DIF ... ult masalah dengan anemia. Kista dan abses jarang terjadi, tetapi mereka dapat menghasilkan pembesaran limpa. Semua situasi ini kembali FCT sekunder hipersplenisme: fungsi peningkatan dihasilkan dari ukuran normal meningkat. 422

Splenektomi Alasan paling umum untuk splenektomi di Amerika Serikat saat ini adalah trauma limpa. Limpa adalah organ yang paling sering terluka dalam trauma tumpul. Diagnosis dibuat berdasarkan mekanisme cedera dan kiri nyeri kuadran atas dan kelembutan. Cedera limpa juga dapat relatif tanpa gejala dan ditemukan pada CT scan setelah tumpul trauma. Pengelolaan trauma limpa dapat melibatkan pengamatan dalam stabil pasien. Dalam splenektomi, pasien tidak stabil dan kadang-kadang splenorrhaphy digunakan. Tingkat cedera limpa dan kehadiran cedera terkait memandu ahli bedah untuk baik penghapusan atau perbaikan. Itu adanya splenomegali bukan merupakan indikasi untuk splenektomi elektif dengan sendirinya. Sebaliknya, kondisi yang mendasarinya harus menjadi salah satu yang merespon untuk splenektomi. Splenektomi elektif paling sering dilakukan untuk gangguan hematologi, dengan ITP menjadi alasan yang paling umum di paling seri (Tabel 22.8). Pementasan Bedah dari Hodgkin penyakit adalah perdibentuk di masa lalu untuk membantu menentukan modalitas pengobatan. Ini teknologi nique digunakan kurang hari ini karena meningkatnya penggunaan sistemik kemoterapi bahkan dalam stadium awal pasien. Di masa lalu, terbuka splenecTomy dilakukan melalui sayatan kuadran kiri atas. Semakin meningkatingly, teknik laparoskopi digunakan untuk menghapus limpa (Tabel 22,9). Selama splenektomi laparoskopi, limpa morcellated ke fragmen dan dihapus. Ukuran limpa utama adalah mencegahminant dari keputusan untuk menggunakan teknik laparoskopi atau terbuka. Laparoskopi penghapusan scopic lebih disukai jika tim yang berpengalaman tersedia. Baik yang dilakukan electively atau emergently, ada com-beberapa umum untuk semua splenectomies komplikasi. Cedera pada kurvatura mayor dari lambung selama ligasi pembuluh lambung pendek dapat menyebabkan perforasi. Perdarahan terlihat dalam 5% dari splenectomies. Atelektasis adalah lebih umum setelah splenektomi terbuka. Jaringan limpa adalah aksesori hadir di lebih dari 10% pasien dan dapat menyebabkan kambuh dalam beberapa hematologi kondisi. Luar biasa postsplenectomy infeksi

Tabel 22,8. Indikasi untuk splenektomi elektif. ITP (idiopathic trombositopenia purpura) Sferositosis herediter Autoimmune hemolytic anemia Stadium penyakit Hodgkin Limfoma Thrombocytopenic purpura trombotik Terkait AIDS trombositopenia Leukemia Limpa abses Gaucher penyakit

Myelo | rosis Limpa infark Sumber: Dipetik dari Lefor AT, Phillips EH. Limpa. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Bedah: Dasar Sains dan Bukti Klinis. New York: Springer-Verlag, 2001, dengan izin.

(OPSI) adalah komplikasi yang unik yang dapat terjadi pada sekitar 4% pasien. Pasien tanpa limpa sangat rentan terhadap infeksi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus di Venzae, dan Neisseria meningitidis. Komplikasi ini yang mengancam nyawa. Awal lembaga antibiotics diperlukan untuk pasien postsplenectomy yang hadir dengan nonspeci ... V-gejala untuk mencegah perkembangan OPSI. Sebelumnya untuk splenektomi elektif dan splenektomi muncul berikut, semua pasien harus divaksinasi dengan vaksin pneumokokus untuk mencegah OPSI. Retroperitoneal Misa Pasien dalam Kasus 4 memiliki evaluasi lebih lanjut, termasuk CT dada yang mengungkapkan tidak ada tanda penyakit luar retroperitoneum. Dia di bawahpergi laparotomi eksplorasi dengan reseksi blok en massa including kolon kiri, ginjal kiri, dan kelenjar adrenal. Patologi Tinjauan menunjukkan liposarcoma menengah kelas. Para retroperimarjin toneal terlibat focally. Adalah umum untuk memiliki microscopiCally terlibat margin, bahkan dengan reseksi blok en dari retroperitoneal sarkoma. Kebanyakan pasien memiliki kekambuhan. Reseksi Ulangi diindikasikan, karena kambuh bisa tetap low grade. Akhirnya, banyak dari rendah sarkoma kelas menjadi bermutu tinggi dengan peningkatan dari syssistemik (biasanya paru) metastasis. Tumor Diagnosis banding massa retroperitoneal yang cukup terbatas. Sarkoma retroperitoneal biasanya liposarcomas atau leiomyosarcomas. CT scan dan MRI dapat digunakan untuk menilai sifat dan Potenesensial resectability massa retroperitoneal. Potensial lainnya diagnosa termasuk tumor testis pada pria dan tumor germ sel primer di kedua jenis kelamin. Evaluasi harus mencakup penanda serum untuk sel kuman -fetoprotein. Pengobatan tumor sel germinal memerlukan sistemik kemoterapi, dan operasi tidak diperlukan. retroperitoneal limfoma juga dapat hadir sebagai massa perut, meskipun pasien biasanya memiliki limfadenopati tempat lain. Akhirnya menyebar, intraabdominal dari lain tumor pencernaan lebih umum dapat menyebabkan retroperitoneal massa. Sebuah algoritma untuk evaluasi dan pengobatan retroperitumor toneal disajikan dalam Algoritma 22,3. Ketika tumor retroperitoneal muncul dioperasi atau ketika suspicion limfoma atau tumor sel benih tinggi, perkutan jarum

Biopsi adalah tepat. Dalam pengaturan berpotensi dioperasi sarkoma retroperitoneal, perkutan biopsi dapat menyebabkan tumor pembenihan perut, mencegah reseksi kuratif. pasien dengan massa retroperitoneal berpotensi dioperasi harus disiapkan untuk reseksi blok en massa dengan organ terpasang sesuai kebutuhan. Reseksi parsial tidak muncul untuk membantu kelangsungan hidup. Yang paling umum alasan unresectability termasuk keterlibatan aorta atau cava bersama dengan intraoperatif penemuan penyebaran jauh dari penyakit. Baik radioterapi maupun kemoterapi ajuvan telah menunjukkan kegunaan dalam pengobatan pasca operasi pasien yang menjalani complete reseksi. Terpilih seri tarif resectability mengungkapkan mulai dari 25% sampai sekitar 75%. Lain perut Misa Pasien dalam Kasus 5 dibawa ke ruang operasi dan menjalani reseksi dari usus besar kanan dan melintang bersama-sama dengan sebagian dari lambung dan usus kecil. Margin negatif dicapai. Dia menerima kemoterapi ajuvan pasca operasi. Meskipun pasien ini telah massa perut, pertanyaan-hati mengungkapkan bahwa ia primer gejala yang terkait dengan obstruksi parsial saluran pencernaan bersama dengan GI perdarahan. Tumor lambung, usus kecil, dan usus besar dapat hadir sebagai massa perut. Namun, kompleks gejala biasanya berkaitan perdarahan dan obstruksi. Gejala-gejala ini dan evaluasi mereka dibahas dalam Bab 20 dan 21. Massa abdomen dan panggul juga bisa hadir dari tumor ovarium. Berbagai besar tumor ovarium, baik ganas dan jinak, dapat menghasilkan tumor dengan ukuran besar. Semua pasien wanita dengan massa abdomen harus memiliki pemeriksaan panggul dilakukan dengan studi pencitraan memerintahkan sesuai kebutuhan. Rincian dari pengelolaan massa ovarium yang terbaik ditujukan pada siswa kebidanan dan ginekologi rotasi. Akhirnya, massa ginjal yang besar dapat hadir dengan massa perut. Tiga serangkai massa panggul, nyeri pinggang, dan hematuria menimbulkan kecurigaan dari kanker sel ginjal. Pembahasan topik ini dibahas pada Bab 37. Ringkasan Seorang pasien yang menyajikan dengan massa abdomen teraba, tanpa tandatanda atau gejala obstruksi atau perdarahan, mungkin memiliki massa yang timbul dari hati, pankreas, limpa, atau retroperitoneum. Dalam tertentu sirkumsikap, ginekologi, pencernaan, ginjal atau massa dapat menjadi tanggung ble. Sebuah ujian sejarah dan fisik terfokus, dikombinasikan dengan tepat studi pencitraan, dapat membantu siswa mengidentifikasi asal anatomi massa. Selain itu, klasifikasi umum dari massa sebagai neoplastic, menular, atau inflamasi biasanya dapat dibuat. Ganas neomassa plastik biasanya membutuhkan reseksi bedah untuk mengobati. Beberapa jinak

neoplasma juga memerlukan reseksi, sementara yang lain aman dapat diamati. Massa Infeksi paling sering diobati dengan antibiotik, meskipun koleksi purulen undrained biasanya membutuhkan drainase perkutan. Dalam semua kasus, dokter harus diingat bahwa massa pembuluh darah, seperti aneurisma aorta perut, mungkin perlu perbaikan darurat daripada pemeriksaan diperpanjang. Selected Readings
Flowers JL, Lefor AT. Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. Ann Surg 1996;1996:1928. Fong Y, Cohen AM, Fortner JG, et al. Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol 1997;15:938946. Fong Y, Sun RL. An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a western center. Ann Surg 1999;229:790800. Friedman RL, Hiatt JR. Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease; which approach is superior? J Am Coll Surg 1997;185:4954. Hemming A, Gallinger S. Liver. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. New York: SpringerVerlag, 2001. Karakousis CP, Gerstenbluth R. Retroperitoneal sarcomas and their management. Arch Surg 1995;130:11041109. Karpoff HM, Klimstra DS. Results of total pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas. Arch Surg 2001;136:4447. Lefor A, Phillips E. Spleen. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer-Verlag, 2001. Lewis JJ, Leung D. Retroperitoneal soft-tissue sarcoma; analysis of 500 patients treated and followed at a single institution. Ann Surg 1998;228:355365. Lieberman MD, Kilburn H. Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg 1995;222:638645. Mulvihill S. Pancreas. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer-Verlag, 2001. Yeo CJ, Cameron JL. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. Ann Surg 1995;221:721733.