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Factores humanos na gesto de perigos de acidentes graves

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Kit Factores Humanos

HSE, Outubro de 2005

ndice
Seco 1: Objectivo do guia ................................................................................................................ 4 Seco 2: Planeamento e realizao da inspeco .......................................................................... 4 Modo de utilizao do guia............................................................................................................... 4 Porqu analisar os Factores Humanos? .......................................................................................... 4 Que tema? ........................................................................................................................................ 5 Planeamento e inspeco ................................................................................................................ 6 Documentao anterior visita ................................................................................................. 6 Proporcionalidade das medidas ....................................................................................................... 9 Consideraes de aplicao .......................................................................................................... 10 Outras informaes ........................................................................................................................ 10 Seco 3: Introduo aos factores humanos .................................................................................. 11 O que significa factores humanos................................................................................................ 11 Categorizao das falhas humanas ...............................................................................................12 Gesto das falhas humanas - erros comuns.................................................................................. 13 Gesto das falhas humanas trs preocupaes graves .............................................................. 14 Preocupao n 1: concentrao na engenharia e aspectos de equipamento............................. 14 Preocupao n 2: concentrao na segurana pessoal .............................................................. 15 Preocupao n 3: concentrao no operador da linha da frente.................................................. 17 Seco 4: Temas principais ............................................................................................................... 18 Tema principal 1: Garantia de competncias................................................................................ 18 Conjunto de perguntas: Garantia de competncias ................................................................ 21 Tema principal 2: Factores Humanos (FH) nas investigaes de acidentes ................................. 24 Perspectiva de Factores Humanos nas causas de acidentes ................................................. 24 Contributo humano para os acidentes ..................................................................................... 24 Investigao das causas de acidentes .................................................................................... 25 Orientaes.............................................................................................................................. 26 Conjunto de perguntas: Factores Humanos na investigao de acidentes ........................... 27 Tema principal 3: Identificao de falhas humanas ....................................................................... 28 Introduo ................................................................................................................................ 28 Falhas humanas nos Perigos de Acidentes Graves................................................................ 28 Avaliao da fiabilidade humana ............................................................................................. 29 Exemplo de um mtodo de gesto de falhas humanas........................................................... 29 Resumo das fases principais ................................................................................................... 29 Fase 1: considerao dos perigos principais no local de trabalho .......................................... 29 Fase 2: identificao das actividades manuais que afectam estes perigos ............................ 29 Fase 3: delinear as fases principais nestas actividades.......................................................... 30 Fase 4: identificao das falhas humanas potenciais nestas fases ........................................ 30 Fase 5: identificao dos factores que tornam estas falhas mais provavis........................... 30 Fase 6: gesto das falhas utilizando uma hierarquia de controlo ........................................... 31 Fase 7: gesto da recuperao de erros ................................................................................. 31 Documentos especficos .......................................................................................................... 31 Tabela 1: Padro para registo de identificao de falhas humanas........................................ 33 Conjunto de perguntas: Identificao de falhas humanas...................................................... 34 Tema principal 4: Fiabilidade e facilidade de aplicao de procedimentos ................................... 38 Introduo ................................................................................................................................ 38 Documentos especficos .......................................................................................................... 39 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 39 Orientaes.............................................................................................................................. 39 Conjunto de perguntas: Fiabilidade e facilidade de aplicao de processos .......................... 40 Seco 5: Temas comuns ................................................................................................................. 42 Tema comum 1: Resposta a emergncias.................................................................................... 42 Introduo ................................................................................................................................ 42 Documentos especficos .......................................................................................................... 42 Aplicao.................................................................................................................................. 42 Orientaes.............................................................................................................................. 42 Conjunto de perguntas: Resposta a emergncias................................................................... 44 Tema comum 2: Erro de manuteno ............................................................................................ 49 Introduo ................................................................................................................................ 49

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Falhas comuns detectadas em locais de trabalho com perigos graves: ................................. 50 Documentos especficos .......................................................................................................... 50 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 50 Orientao................................................................................................................................ 50 Conjunto de perguntas: Erro de manuteno.......................................................................... 51 Tema comum 3: Comunicaes essenciais para a segurana..................................................... 55 reas-chave a analisar ............................................................................................................ 55 O que pode correr mal? ........................................................................................................... 55 Melhoria da comunicao ........................................................................................................ 55 Mudana de turnos .................................................................................................................. 56 Documentos especficos .......................................................................................................... 56 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 56 Orientaes.............................................................................................................................. 56 Conjunto de perguntas: Comunicaes essenciais para a segurana.................................... 58 Tema comum 4: Cultura de segurana ......................................................................................... 60 Introduo ................................................................................................................................ 60 Aspectos-chave de uma cultura eficaz: ................................................................................... 60 Inspeco................................................................................................................................. 61 Documentos especficos .......................................................................................................... 61 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 61 Orientaes.............................................................................................................................. 61 Conjunto de perguntas: Cultura de segurana ........................................................................ 63 Seco 6: Temas especficos ............................................................................................................ 67 Tema especfico 1: Manuseamento de alarmes ........................................................................... 67 Introduo ................................................................................................................................ 67 Princpios-chave....................................................................................................................... 67 Aspectos gerais:....................................................................................................................... 68 Documentos especficos .......................................................................................................... 68 Conjunto de perguntas: Manuseamento de alarmes.............................................................. 70 Tema especfico 2: Gesto de riscos de fadiga ............................................................................ 73 Abordagem proposta para os locais de trabalho ..................................................................... 73 Introduo ................................................................................................................................ 73 Orientaes sobre boas prticas na concepo de escalas de turnos ................................... 73 Documentos especficos .......................................................................................................... 74 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 75 Orientaes.............................................................................................................................. 75 Conjunto de perguntas: Gesto de riscos de fadiga................................................................ 76 Tema especfico 3: Mudana organizativa e gesto de transio ................................................. 78 Introduo ................................................................................................................................ 78 Documentos especficos .......................................................................................................... 78 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 79 Orientaes.............................................................................................................................. 79 Conjunto de perguntas: Mudana organizativa e gesto de transio................................... 80 Seco 7: Fontes de orientao ........................................................................................................ 82 Introduo e aspectos gerais ......................................................................................................... 82 Temas principais............................................................................................................................. 83 Temas comuns ............................................................................................................................... 83 Temas especficos.......................................................................................................................... 84 Seco 8: Glossrio............................................................................................................................ 86 Anexo 1: Factores humanos e acidentes graves ............................................................................ 87

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Seco 1: Objectivo do guia


ANTECEDENTES
A rea de "Factores Humanos" relativamente nova em muitas empresas. A no compreenso clara dos problemas significa que as empresas muitas vezes no incluem os factores humanos no seu sistema de gesto de segurana (SGS). Foi concedida sempre ateno a alguns aspectos dos factores humanos, p. ex. formao (embora muitas vezes no visando as competncias necessrias para o controlo de perigos de acidentes graves), mas estes foram raramente geridos de forma deliberada como parte de um SGS integrado ou com o rigor que o seu contributo para o risco exige. A pesquisa anterior do HSE (rgo Executivo de Sade e Segurana) (RR149/2003) indica que o HSE considerado como uma fonte credvel de aconselhamento e que as empresas esto receptivas ao conceito de factores humanos, ao ponto de este ser visto como sendo uma parte essencial da preveno de acidentes graves. A ausncia de gesto eficaz dos factores humanos foi um factor contributivo para as causas de muitos acidentes graves, incluindo os da Piper Alpha, Esso Longford, Zeebrugge, Ladbroke Grove, Texaco Milford Haven, Chernobyl, Bhophal e Grangemouth (v. pormenores no Anexo 1).

Seco 2: Planeamento e realizao da inspeco


Modo de utilizao do guia
Este guia no se destina a ser lido do princpio ao fim. Destina-se antes a constituir um conjunto de notas de trabalho estruturadas, que apresentam os factores humanos em locais de trabalho com perigos graves, alguns dos temas principais no mbito do tema e delineam a forma como estes podem ser analisados nos locais de trabalho. Da mesma maneira, os conjuntos de perguntas includos neste guia no necessitam de ser preenchidos na ntegra para cada pergunta. Relativamente a muitos dos temas ser suficiente uma seleco das perguntas e os elementos mais pormenorizados apenas necessrios nalguns casos. Este guia inclui as seguinte seces: Seco 1 - Objectivos do guia. Seco 2 - Modo de utilizao do documento, seleco do/s tema/s a ser/em analisado/s, planeamento e realizao da visita. Seco 3 - Introduo aos factores humanos, incluindo tipos de erro humano e problemas provveis. Seces 4 6 - Informaes sobre dez temas (principais, comuns e especficos), incluindo uma introduo, pontos-chave a analisar, orientao sobre boas prticas, controlo de aplicao e onde encontrar orientao suplementar. Cada tema inclui ainda um conjunto de perguntas. Seco 7 - Disponveis pormenores do guia de factores humanos. Seco 8 - Glossrio explicando alguns dos termos principais relativos a factores humanos. Anexo - Factores humanos e perigos graves.

Porqu analisar os Factores Humanos?


Os factores humanos tm um mbito muito vasto no trabalho sobre perigos graves - muitas vezes referidos como o fio que perspassa o sistema de gesto de segurana, a organizao de segurana e a cultura de um local de trabalho.

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Os estudos revelaram que at 90% dos acidentes se devem, at certo ponto, a falhas humanas. O Anexo 1 ilustra a forma como a falhas dos colaboradores nos vrios nveis da organizao podem contribuir para um desastre grave. Relativamente a muitos destes acidentes graves, a falha humana no foi a nica causa mas sim uma entre uma srie de causas, incluindo falhas tcnicas e organizativas, que levaram ao resultado final. Convm tambm realar que a preveno de acidentes graves depende, em grande parte, da fiabilidade humana em todos os locais de trabalho com regulamentos sobre controlo de perigos de acidentes graves (COMAH) , independentemente do seu grau de automatizao.

Que tema?
Os factores humanos so geralmente considerados um conceito bastante nebuloso e , assim, conveniente dividir o tema numa srie de tpicos distintos. Os temas seleccionados para serem includos neste projecto surgiram da experincia da Equipa de Factores Humanos, durante uma srie de anos, como aqueles que foram levantados com mais frequncia pelos Inspectores como contributo especializado necessrio. As falhas nestas reas so tambm muitas vezes identificadas como sendo factores contributivos importantes nas causas de acidentes graves. Estes temas foram aceites pela indstria como sendo os principais em que so necessrias melhorias. Os temas vo desde aspectos vastos de elevado nvel, tais como competncia do pessoal, queles que abrangem temas especficos pormenorizados, tais como riscos de fadiga e manuseamento de alarmes. Pode ser fornecida orientao no sentido de ajudar os Inspectores a decidirem que temas ser mais vantajoso analisar num determinado local de trabalho, mas devido vasta gama de temas, e de locais de trabalho, esta orientao no pode ser prescritiva. Existem quatro temas principais que so provavelmente fundamentais para todos os locais de trabalho (os temas de Nvel 1), com outros quatro temas a serem provavelmente comuns maioria dos locais de trabalho (temas de Nvel 2 ). Os restantes temas (Nvel 3), embora importantes, s sero aplicveis a locais de trabalho seleccionados e em certas alturas no ciclo de negcios a mais longo prazo. Nvel 1: Temas principais 1.1 1.2 1.3 1.4 Garantia de competncias Factores humanos na investigao de acidentes Identificao de falha humana Fiabilidade e facilidade de aplicao de processos Essencial a bons acordos de factores humanos em todos os locais de trabalho

Nvel 2: Temas comuns 2.1 2.2 2.3 2.4 Resposta a emergncias Erro de manuteno Comunicaes essenciais para a segurana Cultura de segurana Temas de factores humanos relevantes na maioria dos locais de trabalho

Nvel 3: Temas especficos 3.1 3.2 3.3 Manuseamento de alarmes e design da sala de comando Gesto de riscos de fadiga Mudana organizativa e gesto de transio Aspectos importantes de factores humanos mas apenas para alguns locais de trabalho em algumas alturas

A fiscalizao de um ou dois dos temas de Nvel 1, em qualquer local de trabalho, fornece uma boa ideia da sua capacidade em gerirem os aspectos de factores humanos. Recomenda-se que, caso se saiba pouco sobre a situao actual de um local de trabalho, se analisem o/s tema/s de Nvel 1. A escolha de um tema de Nvel 2 basear-se- normalmente

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nalgumas informaes especiais sobre os temas relevantes para o local de trabalho. Devem ser considerados temas de Nvel 3 quando estiverem disponveis informaes especiais que revelem que o tema importante nessa altura, p.ex. se saiba que o local de trabalho tenciona reduzir os nveis de recursos humanos em instalaes ou preocupaes dos sindicatos sobre a fadiga resultante de padres de turnos pouco apropriados. A escolha sobre que tema analisar basear-se- na natureza da actividade no local de trabalho e no nvel de automatizao do processo, p.ex. em instalaes com nvel de automatizao tcnica elevado, os temas como resposta a emergncias ou manuseamento de alarmes sero essenciais, mas naquelas com um elevado nvel de operaes manuais, tais como reactores de alimentao, procedimentos fiveis e uma boa comunicao sero mais importantes. Ao escolher o/s tema/s, o principal identificar a forma como o local de trabalho previne acidentes graves e o papel que os colaboradores tm nesses sistemas.

Planeamento e inspeco
A Fig. 2 descreve o processo geral de planeamento e realizao da inspeco ao local de trabalho. Documentao anterior visita Seria til que o local de trabalho fornecesse cpias dos documetos seguintes aproximadamente um ms antes da visita, para que o Inspector os pudesse avaliar: A Poltica de Preveno de Acidentes Graves do local de trabalho, Quaisquer avaliaes de riscos relevantes para o/s tema/s de factores humanos a analisar, Quaisquer outros documentos importantes para o/s tema/s de factores humanos a analisar, Quaisquer outros documentos que revelem a considerao de aspectos de factores humanos no sistema de gesto de segurana do local de trabalho.

Para alm dos documentos gerais acima enumerados, haver certamente documentos especficos ao/s tema/s a analisar. Nas seces de temas individuais pode obter-se orientao sobre os tipos de documentao a solicitar antes da visita. Seria de esperar que a visita ao local de trabalho seguisse uma estrutura semelhante de uma visita de auditoria, embora num perodo de tempo muito limitado, ou seja, a visita teria as seguintes fases, representadas na figura 2.

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Figura 2: Planeamento da inspeco Decidir que tema/s analisar

Debater o/s tema/as com a local de trabealho. Enviar carta & Pacote de Intraduo sobre a Companhia

Obter e avaliar a documentao antes da visita ao local

INSPECO AO LOCAL Fase 1: reunio introdutria Fase 2: debater com chefes & operadores Fase 3 observar operaes

Fase 4: reunio para resolver assuntos pendentes

Decidir os prximos passos Verificao / inspeco posterior se necessrio Anlisee. Decidir nivel da aco posterior

Fase 1: reunio com a equipa de gesto do local de trabalho para explicar o objectivo da visita, apresentar o tema de factores humanos e o/s tema/s a analisar e responder a quaisquer questes que o local de trabalho possa ter. Fase 2: debates com os chefes directos e operadores adequados, no sentido de entender o nvel de compreenso dos temas no local de trabalho, analisar a forma como tentaram implementar medidas de controlo e avaliar a sua eficcia. Fase 3: se adequado ao/s tema/s a analisar, verificar o que ocorre na prtica, p.ex. no caso de anlise de procedimentos, observar uma tarefa que ocorre ou no caso de anlise de manuseamento de alarmes fazer com que o pessoal na sala de comando fale consigo atravs dos ecrs do monitor, modelo de mmica, registos de alarme, etc. Fase 4: uma reunio para resolver assuntos pendentes, para explicar as nossas concluses e debater qual a aco que agora necessria. Pode solicitar-se ao local de trabalho que apresente um plano de aco atempado no apenas para melhorar a gesto do/s tema/s analisado/s durante a

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visita, mas tambm para planear uma melhoria a mais longo prazo dos factores humanos, por exemplo analisando outros temas includos neste guia. Caso a reunio no inclua um delegado de segurana do Sindicato, ser necessria uma reunio separada para lhe explicar as concluses. A Figura 4 pode ser usada para ajudar a decidir e registar o nvel de gesto de factores humanos no local de trabalho - o local de trabalho classificado de 0 a 4 relativamente a cada um dos cinco componentes do sistema de gesto.

Figura 4: Qual a sua impresso da gesto de factores humanos na local de trabalho, a avaliar por esta inspeco?
0 = factores humanos no abordados 1 = algumas boas prticas, misturadas 2 = boas prticas, ou pelo menos um bom plano de melhoria 3 = boas prticas devido a um sistema ou plano 4 = melhores prticas devido a um sistema ou plano

INCIO Tm um colaborador competente n o local de trabalho OU tm acesso a ajuda especializada sobre factores humanos?

AVALIAO DE RISCOS

Aplicam os conhecimentos de factores humanos na identificao e avaliao de riscos?

SISTEMA DE GESTO Existe um SGS operante (incluindo investigao, superviso, anlise, etc.) que possa garantir que so mantidas as normas.

DESIGN O design das instalaes, procedimentos, controlos, etc. tm em conta os factores humanos?

PREPARAO DAS PESSOAS Esto as pessoas envolvidas na preveno de acidentes graves preparadas para agir de acordo com o esperado? (p ex:competncia, adequao, superviso e controlo, etc).

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Figura 3: Avaliao da Maturidade dos Factores Humanos no local de trabalho

Em que ponto se encontra o local de trabalho em termos de factores humanos Reconhecem o tema?

Compreendem o tema?

CONHECIMENTOS

Conhecem os seus limites?

Tm orientao sobre o assunto?

Sabem onde obter ajuda especializada?

COMPREENSO

Existe um colaborador competente no local

Provas de FH dentro dos sistemas? APLICAO Supervisionam & analisam

Que temas devem ser analisados de seguida?

ACO

PRIORIDADE 1= tem de fazer, ou tomar aco igualmente eficaz 2= aco recomendada

PRXIMAS FASES

ACES A MAIS LONGO PRAZO

Proporcionalidade das medidas


Ao analisar qualquer um dos temas de factores humanos enunciados neste guia, importante lembrar o princpio da proporcionalidade. Se um local de trabalho, mesmo com perigos graves, for simples, por exemplo o armazenamento a granel de gs liquefeito de petrleo (sem enchimento de cilindros) num local isolado, os planos implementados para gerir os temas devem ser igualmente

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simples. No caso de locais de trabalho mais complexos, por exemplo fbricas qumicas que utilizem gases muito txicos, sero necessrios acordos mais aprofundados, slidos e bem estruturados.

Consideraes de aplicao
As opes de aplicao devem estar de acordo com a poltica de aplicao da HSC (Comisso de Sade e Segurana) e serem apoiadas pelo Modelo de Gesto de Aplicao (Enforcement Management Model - EMM). A Equipa de Factores Humanos HID (Desenvolvimento Humano e Institucional) realizou um srie considervel de visitas a locais de trabalho e proporcionou apoio associado relativamente a aconselhamento e aplicao (incluindo trabalho de testemunhas perito para apoiar as aces judiciais). Tem havido tambm actividade considervel nos locais de trabalho sobre temas de factores humanos. As reas onde os avisos foram utilizados com xito pelos Inspectores com apoio da Equipa de Factores Humanos incluem: mudana organizativa, horas de trabalho, carga de trabalho e recursos humanos, garantia de competncias e avaliao de riscos de factores humanos relativamente a processos de reaco de lotes. No houve recursos sobre avisos emitidos at data. Geralmente, a aplicao deve ser considerada (na sequncia dos princpios EMM se adequado para perigos de acidentes graves) sempre que haja: Uma lacuna relativa a riscos considervel entre as medidas importantes necessrias e normas para as controlar ou implementar; Um risco real de recorrncia de falha humana na sequncia de um incidente (ou quase acidente); Provas de um risco potencial grave resultante de um aspecto de factores humanos, que poderia levar a um incidente; Falta no local de trabalho consciencializao e percia para lidar com um aspecto real de factores humanos, em que foi identificada uma lacuna relativa a riscos significativa.

Outras informaes
Caso pretenda continuar a debater qualquer parte deste guia, necessite de ajuda suplementar ou precise de orientao relativamente a qualquer outro aspecto de factores humanos, queira contactar a equipa de Factores Humanos de HID (Desenvolvimento Humano e Institucional).

Equipa de Factores Humanos Martin Anderson John Wilkinson

Telefone VPN 523 3495 VPN 523 3041

Email martin.anderson@hse.gsi.gov.uk john.wilkinson@hse.gsi.gov.uk

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Seco 3: Introduo aos factores humanos


O que significa factores humanos
Reduo de erros e influncia de comportamentos (HSG48) o documento principal para a compreenso da abordagem do HSE relativamente aos factores humanos. Fornece uma introduo simples orientao genrica da indstria aos factores humanos, que define como: Os factores humanos referem-se a factores ambientais, organizativos e factores profissionais, e caractersticas humanas e individuais, que influenciam o comportamento no local de trabalho de uma forma que pode afectar a sade e segurana Esta definio inclui trs aspectos interrelacionados que devem ser considerados: a funo, o indivduo e a organizao: A funo: incluindo reas como a natureza da tarefa, carga de trabalho, o ambiente de trabalho, o design de displays e controlos e o papel de procedimentos. As tarefas devem ser concebidas de acordo com os princpios ergonmicos, para terem em conta tanto as limitaes como os pontos fortes humanos. Tal inclui adequar a funo aos pontos fortes fsicos e mentais e s limitaes das pessoas. Os aspectos mentais incluem requisitos de tomada de decises, de percepo e ateno. O indivduo: incluindo a sua competncia, capacidades, Cultura & ambiente de trabalho personalidade, atitude e Culturas nacionais, locais & do local de trabalho, valores sociais & percepo de riscos. As comunitrios caractersticas individuais influenciam o comportamento de Aspecto individual: formas complexas. Algumas competncia, Aspecto caractersticas, tais como a capacidades, profissional: personalidade, so fixas; outras, personalidade, tarefa, carga de atitudes, percepo tais como as capacidades e trabalho, do risco atitudes, podem mudar ou ser ambiente, display & controlos, melhoradas. procedimentos A organizao: incluindo Organizao: padres de trabalho, a cultura do cultura, liderana, local de trabalho, recursos, recursos, padres de trabalho, comunicao, liderana, etc. comunicao Esses valores so frequentemente descurados durante a concepo das funes, mas tm uma influncia considervel no comportamento individual e do grupo.

Por outras palavras, os factores humanos preocupam-se com aquilo que se pede aos colaboradores que faam (a tarefa e suas caractersticas), quem a executa (o indivduo e sua competncia) e o local onde trabalham (a organizao e as suas caractersticas), sendo todos influenciados pela preocupao social mais vasta, tanto a nvel local como nacional. Os colaboradores esto envolvidos no sistema de trabalho, devido a uma srie de pontos fortes: por exemplo, versatilidade em apresentarem uma ligao entre uma srie de tarefas, conhecimentos e bom senso, facilidade de comunicao e de obter uma resposta. Por esse motivo, os actos e omisses humanos podem ter um papel essencial nas fases inicial, de atenuao, intensificao e recuperao de um incidente. As intervenes de factores humanos no so eficazes se considerarem estes aspectos isoladamente. O alcance daquilo que entendemos por factores humanos inclui sistemas organizacionais e consideravelmente mais vasto que os pontos de vista tradicionais de factores humanos/ergonomia. Os factores humanos podem, e devem, ser includos num sistema de gesto de segurana adequado e podem, assim, ser analisados de forma semelhante a qualquer outro sistema de controlo de riscos.

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Categorizao das falhas humanas


importante lembrar que as falhas humanas no so aleatrias; h padres associados a estas. importante conhecer os vrios tipos de falhas, dado que tm causas e factores de influncia diferentes e, por conseguinte, as formas de prevenir ou reduzir as falhas so tambm diferentes. Existem trs tipos de falhas humanas (actos no seguros) que podem levar a acidentes graves: Erros no intencionais: Erros (deslizes/lapsos) so aces que no ocorreram como planeado (aces no intencionais). Podem ocorrer durante uma tarefa conhecida, p.ex. omisses como esquecer-se de fazer algo, o que especialmente importante no caso de reparaes, manuteno, calibrao ou teste. improvvel que sejam eliminados atravs de formao e tm de ser eliminados na concepo. Enganos so tambm erros, mas os erros de discernimento ou na tomada de decises (as aces desejadas so erradas) - em que actuamos de forma errada, pensando ser a certa. Tal pode acontecer em situaes em que o comportamento se baseie em regras lembradas ou procedimentos conhecidos ou situaes desconhecidas, em que as decises so formadas a partir de primeiros princpios e levam a maus diagnsticos ou clculos errados. A formao a chave para evitar erros. Erros intencionais: As infraces divergem do acima exposto, pois so falhas intencionais (mas geralmente falhas bem intencionadas), tais p.ex. conduzir com excesso como tomar um atalho ou no observao de procedimentos, de velocidade quando estiver p.ex. desvio deliberado das regras ou procedimentos. Raramente atrasado para um encontro so intencionais (p.ex. sabotagem) e geralmente resultam de uma inteno de levar a cabo a aco, apesar das consequncias. As infraces podem ser situacionais, de rotina, excepcionais ou intencionais, tal como descrito a seguir. Infraces de rotina: um comportamento em oposio a uma regra, procedimento ou instruo que se tornou a forma de comportamento normal no seio do grupo de trabalho e entre colaboradores. Infraces excepcionais: estas infraces so raras e acontecem apenas em circunstncias excepcionais e particulares, geralmente quando algo corre mal em circunstncias no previsveis, p.ex. durante uma situao de emergncia. Infraces situacionais: estas infraces ocorrem em resultado de factores ditados pelo espao ou ambiente de trabalho directo do trabalhador (fsico ou organizacional). Actos de sabotagem: estes so evidentes, embora as suas causas sejam complexas - indo desde vandalismo por parte de um colaborador no motivado at terrorismo. H vrias formas de gerir as infraces, incluindo tomando medidas para aumentar a sua deteco, garantindo que as regras e procedimentos so relevantes/prticos e explicando a fundamentao subjacente a certas regras. O envolvimento dos trabalhadores na formulao de regras aumenta a sua aceitao. Perceber a causa original de qualquer infraco a chave para perceber e, deste modo, evitar a infraco.
p.ex. passar para a 3 velocidade quando pretendia (correctamente) mudar para 5

P.ex. no discernir bem ao fazer uma ultrapassagem, deixando espao insuficiente para completar a manobra em relao ao trnsito que se aproxima

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Figure 5: Tipos de erros humanos


Deslizes Erros de ateno Plano de aco satisfatrio mas aco desviada da inteno de forma no intencional

Aces no intencionais Lapsos

Erros de memria

Baseados em normas

Aplicao incorrecta de boa regra ou aplicao de regra errada

Actos inseguros

Enganos Baseados em conhecimentos No soluo pronta a usar, nova situao resolvida planeando aco do nco

De rotina

Desvio habitual de prticas regulares

Excepcionais

Violao no rotineira ditada por circunstncias locais extremas

Aces desejadas

Infraces Situacionais Violao no rotineira ditada por circunstncias locais

Actos de sabotagem

A probabilidade destas falhas humanas determinada pela condio de um nmero finito de "factores que influenciam o desempenho", tais como distraco, presso de tempo, carga de trabalho, competncia, moral, nveis de rudo e sistemas de comunicao. Uma vez que estes factores que influenciam o desempenho humano podem ser identificados, avaliados e geridos, as falhas humanas potenciais podem tambm ser previstas e geridas. Resumindo, as falhas humanas no so acontecimentos aleatrios. A mensagem principal que os erros humanos e a infraco de regras so, em grande parte, previsveis e, por essa razo, podem ser identificados e, mais importante ainda, geridos. Tentamos incentivar a indstria a abordar a reduo de erros de forma estruturada e pr-activa, com o mesmo rigor que os aspectos tcnicos da segurana e torn-la parte integrante do seu sistema de gesto de segurana.

Gesto das falhas humanas - erros comuns


Gerir as falhas humanas em sistemas complexos muito mais que simplesmente considerar as aces de operadores individuais. No entanto, h uma vantagem bvia em gerir o desempenho do pessoal que tem um papel importante na preveno e controlo de incidentes graves, desde que seja tambm considerado o contexto em que este comportamento ocorre. H vrios erros que os locais de trabalho com perigos graves cometem geralmente ao avaliarem o desempenho humano, incluindo: Tratar os operadores como se fossem sobre-humanos, capazes de intervirem de forma herica no caso de emergncias; Fornecer probabilidades precisas das falhas humanas (geralmente indicando uma chance de falha muito baixa) sem documentar as fontes de suposies/dados;

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Assumir que um operador estar sempre presente, detectar um problema e tomar imediatamente a aco adequada; Assumir que os colaboradores iro observar sempre os procedimentos; Afirmar que os operadores so devidamente formados, quando no evidente como a formao proporcionada se relaciona com a preveno ou controlo de perigos de acidentes graves, e sem compreender que a formao no til para a preveno de deslizes/lapsos ou infraces, apenas de erros; Afirmar que os operadores esto altamente motivados e, assim, no so propensos a falhas no intencionais ou infraces deliberadas; Ignorar completamente a componente humana, no discutindo o desempenho humano nas avaliaes de riscos, dando a impresso de que a local de trabalho funciona de forma automtica; Aplicao inadequada de tcnicas, tais como indicao em pormenor de todas as tarefas no local de trabalho, perdendo, assim, de vista direccionar os recursos para onde seriam mais eficazes; Fazer afirmaes generalizadas de que o erro humano completamente gerido (sem afirmar exactamente como).

Gesto das falhas humanas trs preocupaes graves


As concepes erradas acima debatidas podem resumir-se em trs reas problemticas, onde os locais de trabalho com perigos graves no abordam devidamente os aspectos de factores humanos, que so: Preocupao n 1: engenharia, Preocupao n 2: Preocupao n 3: aspectos humanos contra aspectos de equipamento e a concentrao na concentrao na segurana pessoal, e concentrao no operador da linha da frente.

Preocupao n 1: concentrao na engenharia e aspectos de equipamento


Apesar da consciencializao crescente da importncia dos factores humanos na segurana, em especial na segurana de acidentes graves, a concentrao de muitos locais de trabalho quase exclusivamente na engenharia e aspectos de equipamento, custa dos factores humanos. Por exemplo, um local de trabalho pode ter determinado que um sistema de alarme essencial para a segurana e ter analisado a segurana da sua fiabilidade electromecnica, mas esquece-se de abordar a fiabilidade do operador na sala de comando cuja funo reagir ao alarme. Se o operador no reagir atempadamente e de forma eficaz, este sistema essencial para a segurana falhar e, desse modo, essencial que o local de trabalho aborde e gira o desempenho deste operador. Devido s ironias da automatizao1, no possvel eliminar na concepo aspectos de desempenho humano. Todos os sistemas automatizados continuam a ser concebidos, construdos e a sua manuteno a ser feita por seres humanos. Por exemplo, uma maior dependncia da automatizao pode reduzir o envolvimento humano quotidiano, mas aumenta a manuteno, tendo os problemas de desempenho revelado ser um factor contributivo considervel em acidentes graves (v. referncia 15).

Bainbridge, L. (1987). Ironies of automation. In New Technology and Human Error. ( Ironias da automatizao. Em Nova Tecnologia e Erro Humano) Editado por Rasmussen, J., Duncan, K. & Leplat, J. John Wiley and Sons Ltd.

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Alm disso, quando o operador passar de participao directa para uma funo de superviso num sistema de controlo de processos complexo, estar menos preparado para tomar medidas correctas e atempadas no caso de uma irregularidade do processo. Nestes eventos raros, o operador, geralmente sob stress, pode no possuir uma "consciencializao da situao" ou um modelo mental exacto do estado do sistema e das medidas necessrias.

Preocupao n 2: concentrao na segurana pessoal


Tem de haver uma concentrao distinta no sistema de gesto relativamente a aspectos de perigos graves, tal como este diagrama revela o que geralmente se passa:

Figura 6: Acidente grave contra segurana pessoal

Gravidade do evento

Acidentes com perigos graves encontram-se aqui

Frequncia / probabilidade mas a maior parte do sistema de gesto, p.ex. avaliaes de desempenho, auditorias, alteraes comportamentais, etc. so visadas aqui

A maioria dos locais de trabalho com perigos graves tendem a focar-se na segurana no trabalho e no na segurana dos processos, e os locais de trabalho que consideram os aspectos de factores humanos raramente se concentram nos aspectos que so relevantes para o controlo de perigos graves. Por exemplo, os locais de trabalho consideram a segurana pessoal dos colaboradores que efectuam a manuteno, e no a forma como os erros humanos nas operaes de manuteno podem ser a causa de acidentes graves. Este desiquilbrio perspassa o sistema de gesto de segurana, tal como indicado nas prioridades, metas, a atribuio de recursos e indicadores de segurana. Por exemplo, a segurana avaliada por leses profissionais (lost-time injuries ou LTIs). As causas de leses pessoais e doenas no so o mesmo que os precursores de acidentes graves e no ajudam a predizer exactamente os perigos de acidentes graves, o que pode fazer com que os locais de trabalho sejam demasiado complacentes. Notavelmente, vrios locais de trabalho onde se deram recentemente acidentes graves demonstraram uma boa gesto da segurana pessoal, com base em medidas tais como leses profissionais (LTIs). Assim, a gesto de aspectos de factores humanos em acidentes graves diferente da gesto de segurana tradicional.

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Na sua anlise da exploso nas instalaes de gs Esso Longford, Hopkins (2000)2 clarifica muito bem este ponto:

A dependncia dos dados de leses profissionais em indstrias com perigos graves , em si prpria, um srio risco. e, Uma companhia area no cometeria o erro de avaliar a segurana area analisando o nmero de leses rotineiras do seu pessoal.

Certamente que um sistema de gesto da segurana que no gira os aspectos certos to eficaz no controlo de acidentes graves como a inexistncia de qualquer sistema. Os indicadores de desempenho mais estreitamente associados a acidentes graves podem incluir o movimento de um parmetro de operao crtico fora das condies normais. A definio de um parmetro pode ser bastante vasta e incluir parmetros de processo, nveis de recursos humanos ou a disponibilidade de sistemas de controlo/mitigao. Muitos indicadores de desempenho sero especficos do local, mas so indicados exemplos a seguir: Eficincia do programa de formao; Nmero de fugas acidentais de substncias perigosas; Disparos Ambientais; Transtornos do processo; Activaes de dispositivos de proteco; Tempo necessrio para a deteco e reaco a disparos; Tempos de resposta para alarmes de processo; Mau funcionamento de componentes do processo; Nmero de actividades de manuteno pendentes; Atrasos de manuteno (horas); Frequncia de verificaes de componentes crticos; Nmero de inspeces/auditorias; Exerccios de emergncia; Anlises de procedimentos; Observao de procedimentos essenciais para a segurana; Nveis de recursos humanos que se situam abaixo das metas mnimas; No observao da poltica da empresa relativa a horas de trabalho. essencial que os indicadores de desempenho estejam associados s medidas de controlo delineadas pela avaliao de riscos do local. Alm disso, devem avaliar no s o desempenho das medidas de controlo como tambm a forma como o sistema de gesto as supervisiona e gere.
p.ex. esto a ser efectuados os exerccios certos nos locais certos, abrangem cenrios adequados, esto envolvidos todos os turnos, etc. p.ex. a manuteno de equipamento essencial para a segurana est a ser realizada como planeado, e caso contrrio que aces so tomadas p.ex. se houver uma operao frequente de uma vlvula de retorno, a causa do aumento de presso tem de ser determinada e tomadas medidas

Hopkins, A. (2000). Lessons from Longford: The Esso Gas Plant Explosion ( Lies de Longford: A Exploso das Instalaes de Gs Esso). CCH Australia Ltd

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O relatrio da Esso Longford acima debatido contm uma seco especialmente perspicaz sobre a utilizao e uso indevido de indicadores de desempenho num local de trabalho com perigos graves.

Preocupao n 3: concentrao no operador da linha da frente


Em geral, a maioria das actividades de segurana em sistemas complexos concentram-se nas aces e comportamentos de operadores individuais - os da linha de fogo. Contudo, os operadores so geralmente preparados para falhar devido gesto e falhas organizativas, uma questo levantada de forma habilidosa por Reason (1990)3: Em vez de serem os causadores principais de um acidente, os operadores tendem a herdar defeitos do sistema criados por m concepo, instalao incorrecta, manuteno errada e ms decises de gesto. O seu papel geralmente acrescentarem a decorao final a uma infuso letal, cujos ingredientes j foram preparados h muito
(Reason, Erro Humano, 1990)

Na sequncia da investigao a acidentes graves, tornou-se cada vez mais claro que a funo da gesto e de factores organizativos tem de ser considerada, em vez de atribuir a responsabilidade apenas ao operador. Contudo, as auditorias raramente consideram aspectos como a qualidade da tomada de decises da gesto ou a atribuio de recursos. Alm disso, a cultura de segurana considerada como algo que os operadores tm e descobriu-se, na sequncia da investigao a acidentes graves, que a gesto no reconheceu que a criao e manuteno de uma cultura de segurana se encontra no seu domnio de responsabilidade. Se a cultura, aqui entendida como atitude, for a chave para a preveno de acidentes graves, a cultura da gesto mais que a cultura da mo-de-obra em geral que mais importante. necessria uma atitude de gesto de que cada perigo grave ser identificado e controlado e um empenho da gesto no sentido de disponibilizar os recursos necessrios para garantir a segurana do local de trabalho.
(Hopkins, Lies de Longford, referncia 2)

O feedback das auditorias realizadas pela Equipa de Factores Humanos em locais de trabalho com perigos graves revela geralmente reas que necessitam de ateno no sistema de gesto e que no foram identificadas (ou comunicadas) em auditorias anteriores. As auditorias de sistemas de gesto geralmente no revelam ms notcias. Por exemplo, na sequncia do incndio na plataforma no alto mar da Piper Alpha, revelou-se que vrios defeitos no sistema de gesto da segurana no foram notados na auditoria da empresa. Tinha havido muitas auditorias, mas a investigao revelou que: No foi boa qualidade, pois de outro modo teriam sido reveladas antecipadamente muitas das deficincias que surgiram na investigao
(B Appleton, Piper Alpha, 1994)

evidente que, para alm do desempenho dos operadores em tarefas especficas, h tambm uma dimenso humana relativamente s decises e medidas tomadas na prpria gesto da segurana (para obter um debate mais completo ver Hurst, 1998)4.

3 4

Reason, J. (1990). Human Erro (Erro Humano). Imprensa da Universidade de Cambridge, Cambridge. ISBN 0 521 31419 4. Hurst, N.W. (1998). Risk assessment: The human dimension. Royal Society of Chemistry. Cambridge. ISBN 0 85404 554 6

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Seco 4: Temas principais


Tema principal 1: Garantia de competncias
Introduo O aspecto principal os locais de trabalho considerarem a competncia do pessoal em relao ao controlo de perigos de acidentes graves (MAHs) e a forma como tal identificado, avaliado e gerido como parte de um sistema de garantia de competncias. Ao conceber um sistema de competncias, os locais de trabalho tm de ter a certeza do papel que os colaboradores desempenham na preveno de acidentes graves e que papel a formao e competncia desempenham neste aspecto. A competncia em perigos graves tem de ser devidamente associada anlise de perigos graves e de riscos e procedimentos-chave. O objectivo garantir tarefas essenciais para a segurana e funes e responsabilidades associadas. reas-chave a analisar Centralizao na preveno de acidentes graves: os acordos de competncias no devem apenas visar aspectos de segurana pessoal ou formao nica em regulamentos sobre controlo de perigos graves (COMAH). O local deve estar seguro sobre o papel que os colaboradores desempenham na preveno de acidentes graves e o papel que a formao e competncia desempenham neste aspecto. Competncia para todas as funes: a competncia em preveno de acidentes graves necessria a todos os nveis da organizao, no apenas na linha da frente. Normas: devem ser estabelecidas normas relativas competncia a todos os nveis, e estas devem ser especficas do local e processo/funo. Qualificaes Profissionais Escocesas/Nacionais (NVQ/SVQs): a funo e mbito das Qualificaes Profissionais Escocesas/Nacionais (SVQ/NVQs) so muitas vezes mal compreendidos e os operadores podem supor que a concluso de qualificaes profissionais genricas suficiente para a competncia. Haver sempre lacunas a nvel de local/processo, que tm de ser resolvidas mediante formao mais especfica mesmo para qualificaes profissionais personalizadas. Procedimentos: os acordos de competncia e formao tm de ter ligaes claras a procedimentos essenciais para a segurana. Formao no local de trabalho: deve ser to bem estruturada como a formao terica/de processos e com ligaes especficas a preveno de acidentes graves. Os aprendizes necessitam de ter objectivos de formao/aprendizagem especficos (p.ex. num plano de formao) para tal. Dotao de recursos: so dotados geralmente poucos recursos formao, e a competncia pode no ser vista como uma actividade contnua. Modos de operao previsveis: a formao necessria no apenas para a operao normal mas tambm para situaes anormais/de perturbao, de emergncia e de manuteno. Estes eventos menos frequentes podem necessitar de acordos de competncias e formao mais rigorosos que para as operaes quotidianas. A competncia inclui experincia: aps uma formao formal, o pessoal pode ser considerado competente, mas para se tornar completamente competente precisa de utilizar a formao e de se sentir vontade com ela, ou seja, quando falamos em "competente" incluimos uma experincia adequada. Proporcionalidade: a avaliao das necessidades de formao tem de ser proporcional aos perigos e riscos em questo (p.ex. atravs da utilizao de testes, pontos de aferio, controlos de desempenho adequados) e tem de ser efectuada uma verificao.

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Validao e Avaliao: a formao tem tambm de ser devidamente validada (Esta formao atingiu os fins previstos?), avaliada (Trata-se do tipo de formao certo para as nossas necessidades?) e registada. Formadores e avaliadores: tm de ter formao nas suas funes e, tambm importante, tm de ser credveis (experientes, versados e com compreenso suficiente dos processos) para os trabalhadores. Reavaliao e cursos de reciclagem: devem ser implementados acordos para verificar e supervisionar o desempenho das tarefas, reavaliar a competncia em reas-chave e proporcionar cursos de reciclagem adequados.

Pontos de inspeco: Avaliar a documentao e registos. Falar com os formadores e avaliadores, e novos colaboradores (operadores) ou os que se encontram em formao. Centralizao em tarefas essenciais para a segurana e funes chave de perigos de acidentes graves. Perguntar em que medida a formao no local de trabalho est estruturada (p.ex. especfica dos processos/funes). Trabalhar com o departamento de formao existente se possvel, no sentido de incentivar a responsabilidade, empenho contnuo e percia interna. H normas de competncia a todos os nveis, e estas so especficas do local e processo/funo? Perguntar como abrangido o mbito de necessidades de formao p.ex. normais, de perturbao, de emergncia e qualquer uso de simuladores (para instalaes complexas e perturbaes). Considerar a formao tcnica e de manuteno. Qualidade dos formadores. A funo dos cursos de reciclagem. Auditoria dos prprios locais a respeito da eficcia dos acordos de formao.

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tema: Registos de formao para uma seleco de pessoal envolvido no controlo de perigos de acidentes graves. Registos de auditoria/anlise do sistema de garantia das competncias.

Aplicao e aconselhamento A abordagem de HID (Desenvolvimento Humano e Institucional) deve concentrar-se na garantia de que h uma compreenso e anlise completas dos elementos de perigos de acidentes graves da funo e tarefas em questo, e que estas esto associadas a formao. Em geral, procuramos provas de que:

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Est implementado um processo contnuo e estruturado, que est firmemente associado aos perigos graves no local de trabalho, e s funes, responsabilidades, tarefas e procedimentos sensveis para a segurana identificados. Existem acordos, recursos e empenho adequados para manter a competncia.

Foram emitidos Avisos de Melhoria sobre a criao de um quadro de competncias durante uma reformulao de processos de negcios principais e na sequncia de um acidente grave.

Orientao Reduo de erros e influncia do comportamento, HSG48 (referncia 1) Criao e manuteno de competncia do pessoal: princpios e orientao sobre segurana ferroviria (parte 3 seco A) HSG197 (referncia 8) Avaliao de competncias para indstrias perigosas Relatrio de pesquisa 086, inclui um formato fcil de utilizar para locais de trabalho, para utilizar em auto-avaliao dos seus acordos de formao e competncias (referncia 9).

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Conjunto de perguntas: Garantia de competncias Pergunta 1 2 A competncia em relao gesto dos perigos graves abordada de uma forma estruturada? As necessidades de formao associadas a perigos de acidentes graves esto claramente identificadas? A abordagem de formao e competetncia est claramente definida em relao aos perigos de acidentes graves? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

Esto claramente identificadas as funes, responsabilidades e tarefas essenciais para a segurana? Esto definidas as normas de competncia necessrias para garantir o seu comportamento seguro? Quais so as associaes a procedimentos e tarefas essenciais para a segurana? A formao est claramente associada a estes? Esto abrangidos todos os nveis de pessoal (incluindo chefes)?

4 5

A competncia dos que gerem o sistema de gesto de competncias mantida? Os formadores - incluindo chefes de formao so formados (p.ex. cursos de formao de formadores)? Existem avaliadores nomeados e formados? Os formadores e avaliadores so credveis? O sistema documentado e controlado? Existe verificao do sistema (interna e externa)?

O pessoal recrutado e seleccionado em relao a critrios para a funo definidos?

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Pergunta 7 Todo o pessoal relevante formado e avaliado em relao aos critrios definidos por meios adequados? H provas de que a formao bem concebida? Esta formao complementada se necessrio quando as funes ou instalaes / processos mudam? A formao no local de trabalho estruturada, p.ex. planos e objectivos de formao, testes de conhecimento etc.? Se forem utilizadas Qualificaes Profissionais Escocesas/Nacionais (SVQ/NVQs), a gesto compreende o mbito e limites destas? So genricas ou personalizadas? Se personalizadas, so personalizadas em relao ao local ou de forma mais vasta? A formao no local de trabalho estruturada de acordo com linhas semelhantes s das qualificaes profissionais (VQs)? Que confiana tem o pessoal nas qualificaes profissionais e acordos no local de trabalho?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

apenas pedido ao pessoal e contratantes que realizem trabalho para o qual so competentes ou, no caso de aprendizagem, com superviso adequada? A competncia do pessoal supervisionada e reavaliada a intervalos adequados para garantir que o desempenho mantido de forma coerente? So visadas as tarefas, funes e responsabilidades crticas que so realizadas de forma pouco frequente?

10

Existe um sistema de registo adequado que possa demonstrar a competncia? Registos para cada colaborador? Comprovativo de validao adequada? Comprovativo de formao E avaliao?
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Pergunta 11 O sistema de gesto de competncia auditado e analisado de forma peridica?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

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Tema principal 2: Factores Humanos (FH) nas investigaes de acidentes


Perspectiva de Factores Humanos nas causas de acidentes Os acidentes so causados por falhas activas ou condies latentes, que podem levar a erro humano ou infraces. As falhas activas so os actos ou condies que precipitam a situao de incidentes. Envolvem geralmente o pessoal da linha da frente, as consequncias so imediatas e podem geralmente ser evitadas por sistemas de concepo, formao ou operao. As condies latentes so as influncias da gesto e presses sociais que formam a cultura ("a forma como as coisas so realizadas aqui"), influenciam a concepo de equipamento ou sistemas e definem insuficincias de superviso. Tendem a ser escondidas at que despoletadas por um acontecimento. As condies latentes podem levar a falhas latentes: erros humanos ou infraces. As falhas latentes podem ocorrer quando vrias condies latentes se combinem de uma forma imprevista. Todos cometemos erros, independentemente da formao e experincia que tenhamos ou de como estejamos motivados para proceder bem. Fig 7: Modelo de acidente

Falhas humanas

Acto inseguro

INCIDENTE
Erros latentes Instalaes / condio inseguras

Incapacidade de recuperar situao

Organizao Incapacidade de mitigao Funo Colaborador

ACIDENTE

Factores que influenciam o desempenho

Contributo humano para os acidentes Os colaboradores podem causar ou contribuir para acidentes (ou mitigar as suas consequncias) de uma srie de formas: Atravs de uma falha, um colaborador pode causar directamente um acidente. Contudo, as pessoas geralmente no cometem erros deliberadamente. Estamos geralmente programados para falhar atravs da forma como o nosso crebro processa informao,

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atravs da nossa formao, atravs da concepo de equipamento e procedimentos e mesmo atravs da cultura da organizao em que trabalhamos. Os colaboradores podem tomar decises desastrosas, mesmo estando conscientes dos riscos. Podemos tambm interpretar mal uma situao e agir, consequentemente, de forma inadequada. Ambas as situaes podem levar intensificao de um incidente. Por outro lado, podemos intervir para parar acidentes potenciais. Muitas empresas tm as suas prprias histrias engraadas sobre recuperao de um incidente potencial atravs das aces atempadas de indivduos. A mitigao dos possveis efeitos de um incidente pode resultar da destreza e habilidade humanas. Pode reduzir-se o grau de perda de vida pela resposta a emergncias de operadores e pessoal. A planificao e resposta a emergncias, incluindo formao adequada, podem melhorar consideravelmente as situaes de salvamento.

As consequncias de falhas humanas podem ser imediatas ou retardadas. As falhas activas tm uma consequncia imediata e so geralmente cometidas pelos colaboradores da linha da frente, tais como condutores, pessoal da sala de comando ou operadores de mquinas. Numa situao em que no h espao para erro, estas falhas activas tm um impacto imediato na sade e segurana. As falhas latentes so cometidas por colaboradores cujas funes so isoladas, no tempo e espao, das actividades operacionais, p.ex. designers, decisores e chefes. As falhas latentes so geralmente falhas nos sistemas de gesto de sade e segurana (design, implementao ou superviso). Exemplos de falhas latentes: Mau design das instalaes e equipamento; Formao ineficaz; Superviso desadequada; Comunicao ineficaz; Recursos desadequados (p.ex. colaboradores e equipamento) e Incertezas nas funes e responsabilidades.

As falhas latentes representam um perigo potencial to grande, seno maior, para a sade e segurana que as falhas activas. As falhas latentes esto geralmente escondidas numa organizao at serem despoletadas por um evento que pode ter consequncias srias. Investigao das causas de acidentes Aps a ocorrncia de um acidente que envolva falha humana, a investigao das causas e factores contributivos no tenta geralmente compreender a razo por que as falhas humanas ocorreram. Encontrar tanto as causas imediatas como subjacentes de um acidente essencial para evitar acidentes semelhantes atravs da concepo de medidas de controlo eficazes. So indicados de seguida exemplos tpicos de causas imediatas e factores contributivos de falhas humanas: Factores profissionais Concepo ilgica de equipamento e instrumentos Perturbaes e interrupes constantes Inexistncia de instrues ou instrues pouco claras Equipamento com m manuteno Carga de trabalho elevada Condies de trabalho desagradveis e ruidosas

Factores individuais

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Baixos nveis de capacidade e competncia Pessoal cansado Pessoal entediado ou desanimado Problemas mdicos individuais

Factores organizativos e de gesto M planificao do trabalho, que leva a uma presso de trabalho elevada Falta de sistemas e barreiras de segurana Respostas desadequadas a incidentes prvios Gesto baseada em comunicao unidireccional Coordenao e responsabilidades insuficientes M gesto de sade e segurana M cultura de sade e segurana

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: Cpia do relatrio de acidentes da empresa relativamente a quase acidentes, perigos de acidentes srios ou acidentes com potencial de perigo de acidente grave recentes.

Orientaes Reducing Error and Influencing Behaviour (Reduo de erros e influncia do comportamento), HSG48 (referncia 1) Successful Health & Safety Management (Gesto de sade e segurana bem sucedida) HSG65.

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Conjunto de perguntas: Factores Humanos na investigao de acidentes Pergunta 1 2 3 4 As investigaes so efectuadas por equipas multifuncionais, incluindo operadores, se necessrio? As investigaes reconhecem que os acidentes tm geralmente mais do que uma causa? As investigaes identificam as causas subjacentes e falhas de sistema, no apenas as causas imediatas? As investigaes reconhecem que existem tipos diferentes de falhas humanas, e tomam as devidas aces correctivas (ou seja, evitam respostas padro ao erro humano)? As investigaes de falhas humanas procuram causas originais (factores que influenciam o desempenho)? Os colaboradores so repreendidos apenas quando justificado? A qualidade das investigaes controlada, p. ex. atravs de acordos de gesto, tais como formao, orientao e segurana da qualidade? Existe um mecanismo eficaz para seguimento de aces? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

5 6 7

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Tema principal 3: Identificao de falhas humanas


Introduo As falhas humanas so geralmente reconhecidas como sendo um factor contributivo para incidentes e acidentes, e por esse motivo esta seco tem uma forte ligao seco sobre investigao de acidentes. Embora os contributos para incidentes sejam amplamente aceites, muito poucos locais de trabalho procuram de forma pr-activa problemas de desempenho humano potenciais. A falha humana descrita na ntegra na seco 3, onde so delineados diferentes tipos de falhas humanas. Resumidamente, existem dois tipos de falhas no intencionais - erros fsicos (no fazer o que se pretende) e erros mentais, onde se age de forma errada pensando que a certa (ou seja, tomando a deciso errada). Alm disso, h falhas intencionais ou infraces - tomar atalhos ou no observar os procedimentos conhecidos de forma deliberada. Trata-se de uma rea relativamente nova para muitos colaboradores e pode, por isso, no haver provas para demonstrar que foi concluda uma avaliao de riscos de factores humanos. Deste modo, a inspeco ir provavelmente fornecer orientao sobre aquilo que se espera numa tal avaliao em locais com regulamentos de controlo de perigos de acidentes graves (COMAH). Para auxiliar nisto, anexamos de seguida uma descrio de um mtodo de identificao e gesto de falhas humanas. Contudo, alguns colaboradores tero abordado estes aspectos em parte de forma no sistemtica e o conjunto de questes ir desvendar os aspectos que abordaram em parte. A maioria das empresas, mesmo que conscientes das falhas humanas, continuaro a concentrar-se na fiabilidade da engenharia. til realar este aspecto aos colaboradores, perguntando-lhes como que garantem a fiabilidade de um alarme numa sala de comando - geralmente ser feita uma demonstrao pormenorizada e slida, no que diz respeito a redundncia, testes, etc. No entanto, ao perguntar-lhes como que garantem a fiabilidade do operador encarregado de reagir ao alarme sero reveladas algumas lacunas. Pode pretender saber como que sabem que o operador ir reagir sempre de forma correcta, e de seguida debater que factores podem afectar uma reaco inadequada (tais como cansao, distraces, sobrecarga, proeminncia da indicao de alarme, etc.). Se forem identificados quaisquer factores, pode perguntar ao local de trabalho como estes podem ser melhorados (p.ex. providenciando indicao visual e auditiva, providenciando um dirio de alarmes corrente). Este processo essencialmente uma avaliao da fiabilidade humana e til debater este processo, por forma a que a empresa tenha a certeza do que significa abordar falhas humanas. Na avaliao do desempenho humano, muito fcil concentrarmo-nos (por vezes exclusivamente) no comportamento do pessoal da linha da frente, tal como operadores de produo ou tcnicos de manuteno. O local deve ser alertado de que essa concentrao indesejvel e improdutiva. Pode haver falhas organizativas/de gesto que tenham o potencial para influenciar vrias falhas humanas da linha da frente (por exemplo, insuficincias na garantia das competncias). A tcnica delineada a seguir pode aplicar-se identificao de falhas a nvel de gesto. Falhas humanas nos Perigos de Acidentes Graves Deve realar-se ao local de trabalho que estamos preocupados com a forma como as falhas humanas podem ter impacto nos perigos de acidentes graves, em vez de aspectos de segurana pessoal. Existem dois aspectos importantes na gesto de falhas humanas em ramos essenciais para a segurana. Em primeiro lugar, as falhas humanas individuais que possam contribuir para acidentes graves podem ser identificadas e controladas. Em segundo lugar, necessrio considerar aspectos mais vastos que as avaliaes de riscos de erros humanos individuais; e tal inclui abordar a cultura de uma organizao. As caractersticas positivas que iro apoiar intervenes sobre falhas humanas incluem uma comunicao aberta, participao de todo o pessoal, empenho visvel da gesto em relao segurana (apoiado pela atribuio de recursos financeiros, de pessoal e outros), uma aceitao de falhas organizativas/de gesto subjacentes e um equilbrio adequado entre produo e segurana. Estas caractersticas sero manifestadas atravs de um sistema de gesto de segurana slido, que garanta o controlo de perigos de acidentes graves.

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Avaliao da fiabilidade humana As informaes a seguir destinam-se a auxiliar nos primeiros destes aspectos - uma avaliao dos contributos humanos para o risco, geralmente designados por Avaliao de Fiabilidade Humana (AFH). Existem dois tipos distintos de AFH: (i) (ii) avaliaes qualitativas que visam identificar falhas humanas potenciais e optimizar os factores que possam influenciar o desempenho humano, e avaliaes quantitativas que, alm disso, visam calcular a probabilidade da ocorrncia de tais falhas. Os resultados de AFHs quantitativas podem contribuir para recursos e metodologias de avaliao de riscos de engenharia tradicionais, tais como anlise da rvore de falhas e eventos.

H dificuldades na quantificao de falhas humanas (p. ex. relacionadas com uma falta de dados relativos aos factores que influenciam o desempenho). Contudo, h vantagens considerveis relativamente abordagem qualitativa e este tipo de AFH que descrito de seguida. A empresa deve ser informada de que a nossa expectativa que realizem anlises qualitativas do desempenho humano - identificando o que pode correr mal e, de seguida, implementando aces correctivas. No final da visita, espera-se que a empresa tenha um padro de avaliao de riscos de falhas humanas, bem como uma orientao sobre a sua realizao. Deve obter-se acordo da empresa no sentido de realizar essa anlise sobre operaes essenciais para a segurana. Exemplo de um mtodo de gesto de falhas humanas A seguinte estrutura est bem estabelecida e foi aplicada em vrios sectores, incluindo o qumico, nuclear e ferrovirio. Existem outros mtodos, mas estes seguem geralmente uma estrutura semelhante descrita a seguir. Esta abordagem geralmente designada por human-HAZOP, e trata-se de um termo til para ajudar os colaboradores a compreenderem as nossas expectativas. Na Tabela 1 fornecemos um padro para registar a avaliao de falhas humanas. Resumo das fases principais Fase 1: Fase 2: Fase 3: Fase 4: Fase 5: Fase 6: Fase 7: considerar perigos principais do local identificar as actividades manuais que afectam estes perigos delinear as fases principais nestas actividades identificar falhas humanas potenciais nestas fases identificar os factores que tornam estas falhas mais provavis gerir as falhas utilizando uma hierarquia de controlo gerir a recuperao de erros.

Fase 1: considerao dos perigos principais no local de trabalho Considerar os perigos e riscos principais no local de trabalho, no que respeita ao relatrio de segurana e/ou avaliaes de riscos. Fase 2: identificao das actividades manuais que afectam estes perigos Identificar as actividades nestas reas de risco com um componente humano. O objectivo desta fase identificar as interaces humanas com o sistema que constituem fontes considerveis de risco, caso ocorram erros humanos. Por exemplo, existem mais oportunidades de falhas de desempenho humano no transporte a granel de cloro que num armazenamento de cloro, devido quantidade de operaes manuais. As interaces humanas que necessitam ainda de ser analisadas so: as que tm o potencial de iniciar uma sequncia de eventos (p. ex. operao inadequada da vlvula que provoca uma perda de conteno); as necessrias para parar uma sequncia de incidentes (tais como activao de sistemas ESD sistemas de paragem de emergncia); e

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aces que podem intensificar um acidente (p. ex. manuteno inadequada de um sistema de controlo de incndios). Considerar tarefas, tais como manuteno, resposta a perturbaes/emergncias, bem como operaes normais. importante observar que uma tarefa pode ser uma aco fsica, um controlo, uma actividade de tomada de decises, uma actividade de comunicao ou uma actividade de recolha de informaes. Por outras palavras, as tarefas podem ser actividades fsicas ou mentais. Fase 3: delinear as fases principais nestas actividades Para identificar as falhas, til analisar a actividade em pormenor. Pode obter-se uma compreenso das fases principais de uma actividade falando com operadores (de preferncia visitando o local de operao) e atravs de anlise de procedimentos, ajudas funo e materiais de formao, bem como anlise das avaliaes de riscos relevantes. Esta anlise das fases das tarefas define o que o colaborador tem de fazer pare realizar uma tarefa correctamente. Incluir uma descrio daquilo que feito, que informaes so necessrias (e de onde vm) e interaces com outras pessoas. Fase 4: identificao das falhas humanas potenciais nestas fases Identificar falhas humanas potenciais que possam ocorrer durante estas tarefas - lembrando que as falhas humanas podem ser no intencionais ou deliberadas. Considerar as palavras-chave a seguir relativamente s fases principais da actividade. As fases principais a considerar seriam as que poderiam ter consequncias adversas, caso fossem realizadas incorrectamente. Uma tarefa pode: Ou As fases da tarefa podem ser concludas na ordem errada; Pode ser seleccionado ou concludo a tarefa ou procedimento errado; No ser concluda (p.ex. inexistncia de comunicao); Ser parcialmente concluda (p.ex. pouco ou por pouco tempo); Ser concluda na altura errada (p. ex. demasiado cedo ou tarde); Ser concluda de forma inadequada (p. ex. demais, por demasiado tempo, no objecto errado, na direco errada, demasiado rpida/lentamente);

Alm disso, pode haver: Um desvio deliberado de uma regra ou procedimento (uma infraco de processo).

No final desta seco podem consultar uma lista mais pormenorizada de tipos de erros, semelhante s palavras-chave HAZOP (Hazard and Operability Study). Tenha em conta que um operador pode cometer a mesma falha em vrias ocasies, conhecido como dependncia. Por exemplo, um operador pode calibrar mal mais que um instrumento, devido a um clculo errado. Fase 5: identificao dos factores que tornam estas falhas mais provavis Quando as falhas humanas forem identificadas acima, a prxima fase identificar os factores que tornam a falha mais ou menos provvel. Os Factores que Influenciam o Desempenho (FIDs) so as caractersticas dos colaboradores, tarefas e organizaes que influenciam o desempenho humano e, por essa razo, a probabilidade de falha humana. Os FIDs incluem presso de tempo, fadiga, concepo dos controlos/displays e a qualidade dos procedimentos. A avaliao e melhoria dos FIDs a abordagem principal para maximizar a fiabilidade humana e minimizar as falhas. Os FIDs iro variar gradualmente das

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melhores prticas ao pior possvel. Quando todos os FIDs relevantes para uma situao em especial forem ideais, a probabilidade de erro ser minimizada. Alguns FIDs que devem ser considerados na avaliao de uma actividade/tarefa so delineados na seco anterior sobre investigao de acidentes. HSG48 enumera tambm causas geralmente referidas de falhas humanas em acidentes, com os trs ttulos de Funo, Indivduo e Organizao. Estas causas originais de acidentes so, de facto, os factores que podem influenciar o desempenho humano e que devem ser analisados numa avaliao de riscos de factores humanos. importante considerar os factores sob o controlo da gesto (tais como recursos, planificao do trabalho e formao), dado que podem geralmente influenciar uma srie de actividades em todo o local. Fase 6: gesto das falhas utilizando uma hierarquia de controlo Para evitar os riscos que advm da falha humana num sistema perigoso, tm de considerar-se vrios aspectos. O perigo pode ser eliminado? O contributo humano pode ser eliminado, p. ex por um sistema automatizado mais fivel (no esquecendo as implicaes da introduo de novas falhas humanas atravs da manuteno, etc.)? Podem evitar-se as consequncias da falha humana, p. ex. por barreiras adicionais no sistema? O desempenho humano pode ser garantido por meios mecnicos ou elctricos? Por exemplo, a ordem correcta da operao das vlvulas pode ser garantida atravs de sistemas de bloqueamento principais fsicos ou a operao sequencial de comutadores num painel de controlo pode ser garantida atravs de controladores lgicos programveis. No se deve depender das aces dos indivduos para controlar um perigo grave. Os Factores que Influenciam o Desempenho podem ser optimizados (p. ex. melhoria de acesso a equipamento, melhoria da iluminao, maior disponibilizao de tempo para a tarefa, melhoria da superviso, reviso dos procedimentos ou abordagem das necessidades de formao)?

Fase 7: gesto da recuperao de erros Se ainda for possvel as falhas ocorrerem, a melhoria da recuperao e mitigao de erros so as estratgias de reduo de riscos finais. O objectivo garantir que, caso ocorra um erro, este possa ser identificado e eliminado por (tanto a pessoa que cometeu o erro ou outra pessoa, tal como um supervisor) ou seja, tornar o sistema mais tolerante a erros. Um processo de recuperao segue geralmente trs fases: deteco do erro, diagnose do que correu mal e como, e correco do problema. A deteco do erro pode incluir a utilizao de alarmes, displays, feedback directo do sistema e controlo/monitorizao verdadeiro/a de um supervisor. Pode haver tempo insuficiente para a recuperao de certos erros em sectores de elevado perigo, e deve ter-se em mente que um tempo de resposta limitado (especialmente numa perturbao/emergncia) , em si mesmo, um factor que aumenta a probabilidade de erro. Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: Documentos de avaliao de perigos que delineam os perigos principais no local, Qualquer anlise ou documentao (p. ex. procedimentos) referentes a tarefas, funes ou responsabilidades essenciais para a segurana.

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Uma Classificao de Falhas Humanas


Pode ser utilizada esta lista de falhas, parecida com as palavras-chave HAZOP, em vez da verso simplificada na Fase 4 do mtodo acima. Erros de Aco A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 Operao demasiado longa / curta Operao mal cronometrada Operao na direco errada Operao demasiado pequena / grande Operao demasiado rpida / lenta Mau alinhamento Operao certa no objecto errado Operao errada no objecto certo Operao omitida Operao incompleta Operao demasiado cedo / tarde

Verificao de Erros (C - Checking) C1 C2 C3 C4 C5 Verificao omitida Verificao incompleta Verificao certa no objecto errado Verificao errada no objecto certo Verificao demasiado cedo / tarde

Erros de Recuperao de Informao R1 R2 R3 R4 Informaes no obtidas Obtidas informaes erradas Recuperao de informao incompleta Informaes interpretadas incorrectamente

Erros de Comunicao de Informao I1 I2 I3 I4 Informao no comunicada Comunicada informao errada Comunicao de informao incompleta Comunicao de informao no clara

Erros de Seleco S1 S2 Seleco omitida Efectuada seleco errada

Erros de Planificao P1 P2 Plano omitido Plano incorrecto

Infraces (V - Violations) V1 Aces deliberadas

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Tabela 1: Padro para registo de identificao de falhas humanas


Nem todos os erros ou falhas humanos tm consequncias indesejveis: pode haver oportunidades de recuperao antes de atingir as consequncias pormenorizadas na coluna seguinte. importante ter em conta na avaliao a recuperao de erros, de outro modo o contributo humano para o risco ser sobrestimado. Um processo de recuperao segue geralmente trs fases: deteco do erro, diagnose do que correu mal e de que forma e correco do problema. So apresentadas nesta coluna sugestes prticas para preveno da ocorrncia de erros, e podem incluir alteraes de regras e procedimentos, formao, identificao das instalaes ou alteraes de engenharia

Anlise de Factores Humanos de situaes actuais

Medidas adicionais de factores humanos para lidar com aspectos de factores humanos Potencial de recuperao da falha antes que ocorram consequncias
Supervisor CR inicia resposta a emergncia

OBS.:

Descrio da tarefa ou fase da tarefa

Falhas humanas provveis

Consequncias potenciais se a falha no for eliminada

Medidas para preveno da ocorrncia de falhas

Medidas para reduzir as consequncias ou melhorar o potecial de recuperao


O potencial de recuperao seria melhorado se se garantisse que o cargo de CCR sempre ocupado e atravs de uma definio clara das responsabilidades

Comentrios, referncias, questes

Fase da tarefa 1.2 CRO inicia resposta a emergncia (dentro de 20 minutos a contar da deteco)

Aco demasiado tardia: Fase da tarefa realizada demasiado tarde, resposta a emergncia no iniciada atempadamente

Desligamento de emergncia no iniciado, instalaes em estado altamente instvel, potencial para escalar da situao

Optimizar interface CR, para que o operador seja alertado rapidamente e lhe sejam fornecidas as informaes necessrias para tomar a deciso; formao, prtica de resposta a emergncia Melhorar o feedback da interface CR

Fase da tarefa 1.3 CRO verifica que a resposta a emergncia desligou com xito as instalaes

Verificao Omitida: Verificao no realizada

O supervisor pode detectar que o desligamento no foi concludo

Desligamento de emergncia no iniciado, ou apenas concludo em parte, tal como acima

Garantir que a formao abrange a possibilidade do desligamento ser apenas parcialmente concludo. Garantir que o supervisor realiza a verificao

Fase da tarefa 1.4.1 CRO informa operador externo das aces a tomar se ocorrer o desligamento parcial

Informaes erradas comunicadas: CRO envia o operador ao local errado

O operador externo fornece feedback ao CRO antes de tomar medidas

Atraso na realizao de aces necessrias para concluir o desligamento

Providenciar procedimentos de comunicao padro para garantir compreenso Providenciar lista de controlo de desligamento a CRO

A correco da marcao das instalaes e equipamento ajudaria o operador exterior a eliminar o erro de CRO

Fases de tarefa retirados de procedimentos, visitas na rea de operao e de debates com os operadores

Esta coluna regista os tipos de erros humanos que so considerados possveis para esta tarefa. Inclui tambm uma breve descrio do erro especfico. Tenha em conta que pode surgir mais de um tipo de erro de cada diferena ou aspecto identificados

Esta coluna regista as consequncias que podem ocorrer em resultado de falhas humanas descritas nas colunas anteriores

Esta coluna especifica sugestes sobre a forma como as consequncias de um incidente podem ser reduzidas ou aumentado o potencial de recuperao, caso ocorra uma falha

Esta coluna oferece a possibilidade de inserir observaes ou comentrios adicionais no includos nas colunas anteriores e pode incluir observaes gerais, ou referncias a outras tarefas, fases de tarefas, cenrios ou documentao detalhada. Podem tambm documentar-se aqui as reas onde necessria clarificao

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Conjunto de perguntas: Identificao de falhas humanas Pergunta 1 O que que o local entende por falha humana? Reconhecem a diferena entre erros intencionais e no intencionais? Consideram que o erro humano inevitvel, ou as falhas podem ser geridas, e de que forma? Quais so as forma tpicas de evitar a falha humana? Quais so os perigos principais no local? Como que o local abordou as falhas humanas que podem contribuir para acidentes graves? (Exemplo 1: se um risco considervel for reaces em processos por lotes, como que o local abordou a falha humana ao debitar montante ou tipo de produto incorrecto? Exemplo 2: se um risco considervel for a transferncia entre armazenamento e vages/camies cisterna, como que o local abordou as falhas de ligao de canalizao/mangueira temporria?) Existe um procedimento formal para a realizao de anlises de falhas humanas? Existe alguma cincia/mtodo sobre como avaliar as falhas humanas ou estes so considerados como senso comum? O local identifica as operaes manuais que tm impacto nos perigos de acidentes graves? (por exemplo, manuteno, arranque, desligamento, movimentos de vlvulas, ligaes temporrias). O local identifica as fases principais nestas operaes? Como (p.ex. debatendo as tarefas com os operadores, visitando a rea de operao, analisando a documentao)? Como que registam esta anlise/quais as tcnicas formais usadas? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

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Pergunta 8 O local identifica falhas potenciais que podem ocorrer nestas fases principais (p. ex. no concluso da tarefa, concluso de tarefas na ordem errada)? Que tipos de falhas foram identificadas pelo local? Incluem falhas no intencionais bem como infraces intencionais? Abordam falhas mentais (tomada de decises) ou falhas de comunicao, bem como falhas fsicas?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

10 Se afirmarem realizar anlises de falhas humanas como parte do HAZOP, a que lista de falhas potenciais se referem (ou seja, qual a taxonomia dos erros - inclui aco demasiado cedo, demasiado tarde, no objecto errado, aco na direco errada, etc.). Se essa estrutura no for usada, como que garantem que todos os erros potenciais so identificados? 11 O local identifica factores que tornam essas falhas mais ou menos provveis (tais como carga de trabalho, acordos de horrio de trabalho, formao e competncia, clareza das interfaces/marcao)? 12 O local considerou a hierarquia de horrios de trabalho ao abordar a falha humana (p. ex. eliminando o perigo, em vez de simplesmente providenciar formao)?

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Pergunta 13 As medidas de controlo concentram-se apenas na formao e procedimentos? Reconhece-se que os colaboradores nem sempre observam os procedimentos? Como que garantem que os colaboradores observam sempre os procedimentos? Que factores consideram que podem levar no observao dos procedimentos? Existe consciencializao de que a formao pode apenas ajudar a evitar erros (erros mentais) e que a formao no tem efeito na preveno de falhas no intencionais (deslizes) ou infraces intencionais? 14 As anlises levam a novas medidas de controlo, ou considera-se que as falhas so abordadas pelos controlos existentes? - Obter um exemplo de uma medida que foi implementada em resultado da anlise de falhas humanas. 15 Foram realizadas tentativas de optimizar os factores que influenciam o desempenho, por forma a tornar as falhas menos provveis (p. ex. abordando padres de turnos, aumentando a superviso, actualizando os Diagramas de Fluxos/de Instrumentao (D&FIs P&IDs)/procedimentos, clarificando as funes)? 16 Os operadores so envolvidos nas avaliaes de actividades pelas quais so responsveis? (p. ex. anlise de tarefas ou identificao de falhas potenciais). 17 Como que o local registou essas avaliaes? 18 Que formao/experincia tm os avaliadores para demonstrarem que so capazes de identificar falhas humanas potenciais e formas de as gerir? Como que sabem que identificaram todas as falhas e factores de influncia?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

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Pergunta 19 Foram elaborados clculos de probabilidades de falhas humanas? - Atravs de que tcnicas? - Com que fins foram usadas estas probabilidades? Qual a exactido destes clculos e quais so os intervalos de confiana? 20 O local contratou ajuda/aconselhamento externo para realizar estas avaliaes? 21 O local considerou as falhas humanas em perturbaes de processo ou situaes de emergncia? Consideraram a forma como as influncias no comportamento podem ser diferentes nestas circunstncias? (p. ex. os colaboradores podem experimentar nveis de stress mais elevados em situaes perigosas ou fora do habitual, ou a sua carga de trabalho pode ser grandemente aumentada aquando de uma perturbao). 22 A anlise concentra-se na falha dos operadores, ou abordam falhas de gesto? e as falhas de planificao, atribuio de recursos, seleco de pessoal, fornecimento de recursos adequados, comunicao, atribuio de funes/responsabilidades, oferta de formao, memria organizacional, etc.)?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

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Tema principal 4: Fiabilidade e facilidade de aplicao de procedimentos


Introduo Os procedimentos escritos de qualidade so essenciais para manter coerncia e garantir que todos tm o mesmo nvel bsico de informao. Desempenham tambm um papel fulcral na garantia de que prestada formao de boa qualidade. Contudo, os maus procedimentos podem ser uma razo por que os colaboradores no observam as aces necessrias. Os procedimentos fiveis e fceis de utilizar so a chave para evitar erros por engano (baseados no conhecimento e nas regras v. Seco 2). A garantia da segurana contra perigos de acidentes graves (MAH) atravs de procedimentos requer que estes procedimentos sejam fceis de utilizar e utilizados. So necessrios auxlios de tarefa ou funo adequados (fluxogramas, listas de controlo, ferramentas de diagnstico, etc.) para ajudar a assegurar fases ou sequncias crticas dentro das tarefas. Estes devem ter avisos e informaes essenciais adequados relacionados com o controlo de perigos de acidentes graves, e devem limitar-se a uma simples subtarefa ou aco por fase. O aspecto principal a ter em conta na preparao dos procedimentos considerar a quem se destinam os documentos e para qu eles esperam us-los, ou seja, os procedimentos tm de ser proporcionais ao fim a que se destinam. Os procedimentos podem cumprir vrias funes, tais como manuais de referncia, documentos de formao, auxlios no local de trabalho, etc., e esta funo determinar o tipo de procedimento necessrio, p. ex. para utilizao no local de trabalho so mais adequados fluxogramas e listas de controlo. A sua criao exige a participao dos operadores desde o incio (ou numa anlise) se se pretender criar responsabilidade e evitar infraces/no observao. Os procedimentos crticos tpicos incluem arranque e desligamento, fornecimentos em camies cisterna e enchimento da cisterna, resposta a emergncia, manuteno de instalaes e equipamento essenciais para a segurana. Uma m cultura de segurana tambm uma causa principal de infraces de processo. Quanto mais raramente um procedimento for usado, p. ex. os usados para perturbaes de instalaes, resposta a emergncia, etc., mais detalhado ter de ser o procedimento. Para alm de serem precisos do ponto de vista tcnico, os procedimentos tm ainda de ser consistentes (no seio da organizao), bem redigidos, fceis de utilizar e actualizados. O estilo (formato/layout) dos procedimentos pode ser essencial para a assimilao clara e exacta das informaes. HSG48 contm uma boa orientao sobre este aspecto, com um procedimento tpico a ser constitudo pelos seguintes elementos: Objectivo do procedimento; Precaues que tm de ser observadas para evitar perigos potenciais; Recursos ou equipamento especiais necessrios; Condies iniciais que tm de ser satisfeitas antes do arranque; Referncias a outros documentos relevantes, p. ex. folhas de dados ou manuais; e Fases do processo para realizar a tarefa de forma segura e eficiente.

HSG48 inclui tambm orientao sobre o formato/layout de procedimentos, devendo ser considerados todos os elementos seguintes: Dividir procedimentos mais longos em partes mais pequenas (ajuda os utilizadores a voltarem a uma fase especial caso sejam interrompidos ou se a tarefa levar algum tempo a realizar). EVITAR USAR MAISCULAS NO TEXTO (torna-se mais lento e difcil de ler). Decidir como sero usadas caractersticas, tais como maisculas, negrito, itlico e sublinhado. O uso excessivo destas caractersticas diminui a concentrao dos utilizadores.

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Evitar usar fontes muito pequenas (p. ex. 8 pontos ou menor, dado que so muito difceis de ler). Aproveitar bem o espao no texto impresso (se a pgina parecer demasiado preenchida e desordenada, os utilizadores no tero vontade de ler). Utilizar um formato consistente em todos os procedimentos (ajuda os utilizadores a orientarem-se no texto).

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: O padro do local ou procedimento para redigir/conceber procedimentos; Cpias de exemplos de procedimentos de operao (de preferncia os realmente utilizados para realizar a tarefa) para tarefas essenciais para a segurana seleccionadas, p.ex. descarga de camies cisterna, arranque, etc.

Aplicao e aconselhamento A aplicao de uma anlise deve ser considerada sempre que os procedimentos-chave sejam comprovadamente maus ou no observados, em especial aps um incidente ou quase incidente. A criao de procedimentos adequados fez parte de vrias intervenes de aplicao, p. ex. como parte de avaliao de riscos de factores humanos para processos de reaco de lotes. A Equipa FH elaborou uma orientao adicional sobre o assunto, que foi publicada como uma Ficha de Informao Qumica. Inclumos uma cpia no Anexo 7.

Orientaes Reducing Error and Influencing Behaviour (Reduo de erros e influncia do comportamento), HSG48 (referncia 1) Improving Compliance with Safety Procedures: Reducing Industrial Violations (Melhoria da observao de procedimentos de segurana: reduo das infraces industriais) HSE Books 1995 (referncia 5) Evaluation Report on OTO 1999/092 Human Factors Assessment of Safety Critical Tasks (Relatrio de avaliao sobre OTO 1999/092 Avaliao de factores humanos de tarefas essenciais para a segurana) Relatrio de Pesquisa 033 (referncia 10)

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Conjunto de perguntas: Fiabilidade e facilidade de aplicao de processos Pergunta 1 Est implementado um processo formal para determinar que operaes/tarefas essenciais para a segurana necessitam de procedimentos (p. ex. HAZOPs/avaliao de riscos)? 2 Estes acordos consideram o potencial de erro humano? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

Os procedimentos existentes abrangem o mbito de reas/operaes previstas, tais como: Operaes de manuteno? Arranque e desligamento da instalao? Operao da instalao? Acordos de formao e competncias?

Est implementado um processo para considerar a forma como as actividades profissionais de pessoal exterior empresa so geridas? Existe um processo de aprovaes para procedimentos de operao? Quem responsvel pela sua gesto?

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O formato, tipo de procedimento e o utilizador so considerados na redaco de procedimentos? Os tipos (listas de controlo, instrues, fluxogramas, etc.) de procedimento so adequados para: Operaes de rotina? Operaes essenciais para a segurana? Condies de perturbao e de emergncia?

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Existe consistncia nos procedimentos utilizados em todo o local/instalaes onde a tarefa ou operao idntica? Os Operadores participam na identificao e redaco de procedimentos?
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Pergunta 9 Os Operadores tm acesso directo a procedimentos no ambiente de trabalho normal? 10 Com que frequncia os consultam? Por que razo os consultam?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

Est implementado um processo para garantir que os procedimentos continuam vlidos e esto actualizados? Tal considera tanto as cpias em papel como os documentos em forma electrnica?

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Est implementado um mecanismo formal para eliminao de todos os procedimentos desactualizados? Tal ocorre na prtica (ou existem ainda verses mais antigas em salas de comando, escritrios de manuteno, etc.)?

12

Est implementado um mecanismo formal para garantir que o pessoal tem formao em procedimentos novos/actualizados? Existe um sistema de superviso corrente para garantir a observao de procedimentos? Os resultados desta superviso repercutem-se no processo de anlise/reviso/validao?

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Existe um processo para garantir que os controlos de processo relevantes so analisados na sequncia de um incidente ou no conformidade com a auditoria?

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Seco 5: Temas comuns


Tema comum 1: Resposta a emergncias
Introduo As reas-chave a analisar so: Uma estrutura de organizao eficaz para a implementao do plano de emergncia (que exigir uma boa cultura de segurana no sentido de evitar hesitaes na implementao do plano) e uma boa estrutura de comando e controlo para a gesto do incidente. Formao adequada (e avaliao de competncias) para todas as funes atribudas na emergncia. Bons critrios de seleco e avaliao para atribuio de pessoal a funes no seio do plano de emergncia (a antiguidade e ttulos de funes no so necessariamente os melhores critrios para a seleco de funes-chave, tem de ser efectuado de acordo com a aptido). Procedimentos claros e bem ensaiados, que incluam uma considerao da fiabilidade humana e aspectos de erros, tais como a preparao dos colaboradores para agirem de acordo com expectativas realistas e a facilidade de utilizao do equipamento. Os procedimentos tm de incluir bons auxlios funo, p. ex. resumos de responsabilidades, folhas de controlo, etc. Foram formalmente avaliados os nveis de recursos humanos necessrios para implementar qualquer resposta a emergncia (p. ex. utilizando o sistema na referncia 23)? Os nveis de recursos humanos implementados so adequados, tanto durante as horas de trabalho normais como, em especial, noite e fins-desemana? Foram praticadas as interfaces planeadas e ensaiadas entre os vrios colaboradores com todos os aspectos da resposta a emergncia, a todos os nveis (instalaes, local e no exterior), abrangendo todos os cenrios previstos, utilizando tanto exerccios de gabinete como exerccios no terreno. Meios eficazes de processamento de informao durante a emergncia e bons acordos de comunicao essencial.

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: Aplicao Foi realizada pouca aco de aplicao formal neste aspecto pela Equipa de Factores Humanos. Foi, no entanto, fornecido muito aconselhamento nos locais, incluindo apoio a auditorias especficas sobre o assunto, realizadas em locais principais. As reas principais onde se esperaria que a aco de aplicao fosse adequada so: Orientaes A Guide to the Control of Major Accident Hazard Regulations (Um guia sobre o Controlo de Regulamentos de Perigos de Acidentes Graves )1999, L111
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Plano de emergncia no local; Quaisquer detalhes de uma anlise ps exerccio; Acordos locais para formao de pessoal em resposta a emergncia.

Falta de acordos de formao e competncias adequados; Procedimentos mal pensados e concebidos; Falta de compreenso da funo dos colaboradores em resposta a emergncia, o que leva a expectativas irrealistas dos mesmos.

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Emergency Planning for Major Accidents: Control of Major Accident Hazard Regulations (Planificao de emergncia para acidentes graves: Controlo de Regulamentos de Perigos de Acidentes Graves) 1999, HSG191 Recent Major Accidents: Lesson on Emergency Planning (Acidentes graves recentes: lies sobre planificao de emergncias) - HSE Folha de Informao Qumica N 1 Dealing with Disaster - Home Office Guidance (Como lidar com catstrofes Orientao do Ministrio da Administrao Interna (actualizado em Junho de 2003) distribudo gratuitamente por http://www.ukresilience.info/contingencies/dwd/index.htm. Protocol for Auditing On-Site Emergency Response Arrangements (Protocolo para realizao de auditorias a acordos de resposta a emergncia no local) HSE, LD6, 2002 (rectificado) Lessons from Longford: The Esso Gas Plant Explosion (Lies de Longford: a Exploso das Instalaes de Gs Esso) (referncia 2) Performance Indicators for the Assessment of Emergency Preparedness in Major Accident Hazards (Indicadores de desempenho para a avaliao de preparao em casos de emergncia em perigos de acidentes graves), Relatrio de Pesquisa de Contrato 345/2001 (referncia 14) 'Emergency Response Competencies and Human Factors in Emergency Response' ('Competncias de Resposta a Emergncia e Factores Humanos na Resposta a Emergncia), Documento do Workshop de Autoridade Competente SIESO e COMAH, John Wilkinson (contacte a Equipa de Factores Humanos para obter uma cpia).

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Conjunto de perguntas: Resposta a emergncias Pergunta 1 Existe uma cadeia de comando designada e reconhecida para lidar com situaes de emergncia? Existe uma pessoa designada com responsabilidade global para lidar com uma situao de emergncia em todos os turnos? Esto implementados planos de emergncia para cobrir as ausncias das pessoas designadas? Esto estabelecidas clusulas para o manuseamento seguro de uma situao de emergncia que possa surgir fora das horas de trabalho normais? O pessoal de cada turno sabe qual a cadeia de comando designada? A cadeia de comando definida no Plano de segurana abrange devidamente todas as eventualidades provveis? Reconhece-se que as funes de apoio a emergncias so to importantes como as funes de resposta imediata/de linha da frente? Esto implementadas medidas adequadas para garantir uma cobertura de 24h, 7 dias por semana (incluindo em caso de doena e frias)? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

Existe uma boa consciencializao colectiva de situaes de emergncia potenciais? As avaliaes de riscos so consideradas como parte do processo de planificao de emergncia? Os incidentes / acidentes prvios reflectem-se nos exerccios? O plano considera tanto cenrios de pior caso como eventos mais realistas, embora menos srios?

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Pergunta 3 Existe um plano de emergncia escrito no local que abrange as seguintes reas chave: Definies claras, concisas e no ambguas de todas as funes? Limites de tomada de decises claramente definidos? Acordos de substituio? Quem deve assumir responsabilidade no caso de uma emergncia? Identificao de quem responde a quem no caso de uma emergncia (incluindo fora do local)? Uma estrutura de comando e controlo definida? Grficos resumidos, apresentando a estrutura de comando e controlo de emergncia disponvel? Critrios no ambguos para chamar os servios de emergncia?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

A apresentao do plano inclui: Formatao bem estruturada, no sentido de melhorar a informao para comunicao e formao? Ajudas de memria tais como grficos, mapas e fluxogramas para lembrar o pessoal da informao chave? Os membros da equipa consideram os procedimentos fceis de utilizar?

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Pergunta 4 Existem clusulas para controlo das instalaes em caso de emergncia? Existe um Centro de Controlo de Emergncia bem localizado e feita a sua manuteno? Existe um plano de emergncia e o pessoal tem conscincia deste? O plano credvel e compreendido e os colaboradores participaram na sua formulao? Esto implementados procedimentos para a gesto segura das instalaes, processos e equipamento durante uma emergncia? Estes procedimentos so realistas? O Centro de Controlo tem equipamento de emergncia adequado (p. ex. equipamento de comunicao)? O pessoal sabe como contactar o Centro de Controlo de Emergncias (CCE)? Existe um sistema de alarme de emergncia adequado? Estes procedimentos so realistas? O Centro de Controlo est devidamente aprovisionado com equipamento de emergncia (p. ex. equipamento de comunicao)? O pessoal sabe como contactar o Centro de Controlo de Emergncias (CCE)? Existe um sistema de alarme em caso de emergncia adequado?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

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Pergunta 5 Existe um programa de formao contnuo? Existe um processo de definio de competncias e conhecimentos exigidos por parte do pessoal chave em caso de uma emergncia? O pessoal de apoio em caso de emergncia (bem como pessoal de resposta imediata/de linha da frente) formado nas suas funes? O plano e procedimentos de emergncia so utilizados devidamente no programa de formao? O pessoal de operao / contratantes obtm formao peridica no sentido de os preparar para emergncias potenciais? A formao realista, p. ex. os operadores practicaram usando aparelhos respiratrios e em reas provveis das instalaes? A formao usando aparelhos respiratrios reflectiu condies reais provveis (pouca visibilidade, fumo, etc.)? H provas de que foi obtida formao nos registos de formao ou atravs de debates com o pessoal? Os acordos de formao incluem avaliao de competncias e tal considerado credvel pelo pessoal?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

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Pergunta 6 Existe um programa contnuo de exerccios no terreno/exerccios no sentido de preparar o pessoal no local para uma emergncia? Existe um processo para garantir que os acordos de planificao de emergncia so analisados luz de quaisquer alteraes das instalaes/processos/operao? Os exerccios reflectem as operaes actuais e abrangem todos os cenrios previstos? Os exerccios so realistas e credveis? Os programas de formao de emergncia so analisados e actualizados luz de alteraes das instalaes/processos ou operaes? Existe um mecanismo eficaz no sentido de garantir que as lies obtidas dos exerccios e acidentes so utilizadas com vista a melhorar a eficcia dos acordos de planificao de emergncia?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

estabelecida e mantida ligao com os Servios de Emergncia? claro quem responsvel pela activao do plano e realizao da ligao com os organismos externos (p. ex. Autoridades locais/servios de bombeiros/emergncia), em especial fora das horas normais? Os Servios de Emergncia so informados e mantidos a par de prticas/procedimentos actuais, que fazem parte do plano de emergncia?

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Tema comum 2: Erro de manuteno


Introduo O aspecto principal assegurar o desempenho adequado de actividades de rotina ou de manuteno de avarias tanto em, ou que afectem potencialmente, o controlo de perigos de acidentes graves, ou seja, trabalho em instalaes e equipamento ou processos essenciais para a segurana. importante ter a certeza do que est a ser analisado, ou seja, o risco do erro de manuteno que leva a um acidente grave, e no o risco pessoal para o pessoal da manuteno (embora um bom controlo do primeiro aspecto geralmente melhore em grande parte o ltimo). Embora muitos sistemas e bases de dados de manuteno distingam o equipamento crtico, tal no geralmente associado anlise de perigos de acidentes graves e cenrios principais, e o aspecto crtico de tal pode no ser devidamente definido. Os locais devem ter identificado de forma fivel essas actividades, instalaes, instrumentos e equipamento e ter implementado acordos no sentido de garantir que a sua manuteno p. ex. atravs de anlise de tarefas, apoio a ajudas funo (incluindo procedimentos, listas de controlo, ferramentas de diagnstico, diagramas/diagramas de fluxos/de instrumentao (P&IDs) actualizados, etc.), competncia do pessoal envolvido, e comunicao de informao relativa a perigos de acidentes graves principais.

Figura 8: Aspectos de gesto de manuteno

Poltica Procedimento & licena (teor) Atribuio de recursos Procedimentos (apresentao, f ilid d Poltica & organizao Comunicao formal Mudana de turnos e padres de turnos Gesto de mudana Capacidades individuais Aprendizagem organizativa Planificao & implementao Competncia (capacidades tcnicas & i t i ) Trabalho de equipa Verificao de rotina do desempenho da manuteno Avaliao do desempenho Auditoria & anlise Poltica & organizao Factores ambientais Eficcia dos supervisores Concepo do trabalho

Funes e responsibilidades

Concepo de instalaes & equipamento ______________________________________________________________________________________ Pgina 49 de 89

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A figura 8 ilustra 18 aspectos especficos que afectam o desempenho da manuteno associados a elementos de gesto de sade e segurana. Estes aspectos necessitam de ser controlados, a fim de garantir um desempenho da manuteno ideal. Uma compreenso desses aspectos ajudar a identificar a probabilidade de falha humana.

Falhas comuns detectadas em locais de trabalho com perigos graves: Os acidentes e quase acidentes graves que resultam de erros de manuteno no so geralmente identificados e abordados em separado; As avaliaes, formao e procedimentos relativos a perigos no so geralmente uma garantia adequada contra o erro; Muitos locais no efectuam sequer uma garantia simples contra o erro; As tarefas e procedimentos de manuteno essenciais para a segurana no so muitas vezes identificados; Os locais no fazem a associao entre erro de manuteno e as suas avaliaes de perigos; As estatsticas e investigaes demonstram que este um aspecto srio permanente.

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: Qualquer comprovativo de anlises de desempenho humano em actividades de manuteno Listas de equipamento, instalaes e processos essenciais para a segurana.

Aplicao e aconselhamento Deve ser considerada a aplicao na sequncia de um incidente ou quase acidente, em que um erro ou falha de manuteno tenham sido uma causa significativa. Para tal, ser provavelmente necessrio inicialmente apoio de FH e de engenharia mecnica. Seria adequada uma anlise ou avaliao da actividade de manuteno relativa a perigos graves, na sequncia da abordagem de questionrio no guia e tendo em conta as consequncias de falha e erro humanos. Aplicao no ser feita ainda mas aconselhamento prestado como parte de vrias intervenes e orientao no terreno, sendo utilizadas cada vez mais por inspectores individuais para apoiarem a inspeco e auditoria de rotina de regulamentos de controlo de perigos de acidentes graves (COMAH), e fazer com que os operadores comecem a analisar este aspecto de forma estruturada. Est disponvel um conjunto de perguntas mais detalhado que o a seguir indicado, se necessrio. Contacte por favor a Equipa de Factores Humanos para obter uma cpia.

Orientao Improving Maintenance - A Guide to Reducing Human Error (Melhoria da manuteno - um guia para reduo do erro humano) (referncia 15) Managing Maintenance Error (Gesto de Erros de Manuteno) Reason & Hobbs, Ashgate, 2003, ISBN 0-7546-1591-X

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Conjunto de perguntas: Erro de manuteno Pergunta 1 Existem provas de que a manuteno se baseia solidamente numa boa compreenso de, e associada a, uma anlise dos perigos de acidentes graves do local? Os aspectos e actividades de manuteno essenciais para a segurana e relacionados com a segurana so identificados de forma fivel? So criados para estes aspectos prioritrios ajudas funo e procedimentos associados? A falha humana, incluindo infraces e erro, compreendida e abordada/gerida? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

Poltica: Existe uma estratgia clara de manuteno? Esta leva em conta a funo do erro humano? Reconhece que algumas actividades de manuteno tm mais prioridade que outras? So identificados equipamento/tarefas/actividades essenciais para a segurana? Existe associao entre a preveno de perda de conteno e fiabilidade geral das instalaes/equipamento?

Atribuio de recursos: Existe um sistema adequado para manuteno, dotao de recursos, planificao e prioritizao? Funes, responsabilidades e obrigaes: As responsabilidades so definidas e tornadas claras para o pessoal? Comunicao formal: Os requisitos e prioridades de segurana contra perigos de acidentes graves so comunicados de forma regular e fivel ao pessoal chave?

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Pergunta 6 Gesto de mudana: Os requisitos de manuteno so avaliados devidamente para novos projectos ou alteraes? 7 Tal inclui mudana organizativa (p. ex. passagem a trabalho de equipa)? Os procedimentos e formao so analisados e revistos?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

Aprendizagem organizativa: H provas de empenho visvel em relao melhoria contnua e so atribudos os recursos para tal? Procedimentos e licenas: Os procedimentos so claros? O sistema de licenas concebido de acordo com uma norma aceite (p. ex.orientao OIAC) So fornecidas ajudas funo adequadas, com base p. ex. em anlise de tarefas ou avaliaes de perigos, relativamente a tarefas crticas (as ajudas funo incluem procedimentos, listas de controlo, ferramentas de diagnstico)? O pessoal acha os procedimentos teis e exactos? Utiliza-os ? A observao controlada e supervisionada? So analisados regularmente?

Concepo do trabalho: dada ateno concepo de tarefas de manuteno? De que forma planeado o trabalho crtico (p. ex. no deve ser planeado no final de turnos longos/mudana de turnos? A fadiga gerida, p. ex. as horas extras so supervisionadas de forma individual; so estabelecidos limites claros s horas de trabalho?

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Pergunta 10 Aspectos de comunicao: A comunicao essencial garantida? Existe um procedimento e registo de mudana de turnos? Existem coordenao e seguimento adequados do trabalho de manuteno?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

11 Competncia: Existe um sistema de garantia de competncias associado anlise de perigos de acidentes graves no local, e as tarefas crticas/associadas segurana? 12 Trabalho de equipa: Existem equipas formais ou informais e estas so reconhecidas e geridas? De que forma so geridas equipas temporrias p. ex. para desligamento, avarias graves?

13 Eficcia dos supervisores: Os supervisores ou chefes de equipa supervisionam prticas de trabalho chave? 14 Factores ambientais: As condies de realizao das tarefas (p. ex. iluminao, acesso) iro provavelmente resultar num mau trabalho, erros e falhas e trabalho incompleto? 15 Concepo das instalaes e equipamento: Existem provas de que tomada em conta a concepo ou alterao no sentido de facilidade de manuteno?

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Pergunta 16 Superviso e anlise: Os indicadores de desempenho chave relativos a segurana e fiabilidade so estabelecidos e supervisionados com incluso de manuteno, inspeco e realizao de testes? O desempenho analisado atravs dos resultados de um programa de inspeco e auditoria adequado? Os incidentes/acidentes/quase acidentes de manuteno (ou aqueles com causas de origem na manuteno) so devidamente investigados e os resultados e aces comunicados devidamente? Os aspectos de acidentes graves so devidamente captados e prioritizados de forma fivel?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

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Tema comum 3: Comunicaes essenciais para a segurana


reas-chave a analisar Situaes de comunicao essencial para a segurana que podem ser examinadas: Mudana de turnos (ver abaixo); Comunicao durante emergncias; Qualquer forma de comunicao remota entre a sala de comando e operadores externos p. ex. durante desligamentos; Procedimentos de autorizao de operao, em especial se o trabalho continuar aps uma mudana de turno; Comunicao de perigos e riscos a contratantes; Utilizao de rdios; Marcao e identificao de instalaes; Comunicao de alteraes a procedimentos.

Os problemas com a comunicao que levam a incidentes/acidentes graves so bem conhecidos, por exemplo o caso Piper Alpha. A comunicao eficaz importante em todas as organizaes quando uma tarefa e as responsabilidades associadas mesma forem transferidas para outra pessoa ou equipa. Os tempos crticos em que a boa comunicao tem de ser assegurada incluem: na mudana de turnos, entre trabalhadores de turno e de turno de dia, entre funes diferentes de uma organizao no seio de um turno (p. ex. operaes e manuteno) e durante perturbaes e emergncias de processo. Embora se possa reconhecer a importncia de uma comunicao fivel, pode faltar orientao ao pessoal sobre como comunicar de forma eficaz.

O que pode correr mal? A comunicao no fivel pode resultar de uma srie de problemas, incluindo: Falta de informaes; Informaes desnecessrias; Informaes imprecisas; Qualidade de informao m ou varivel; Mal-entendidos; No transmisso de informaes em turnos sucessivos.

A m comunicao e mal-entendidos ocorrem muito provavelmente quando as partes que comunicam tm uma compreenso diferente do estado do processo actual. Ser necessrio mais tempo para comunicar quando existirem essas imagens mentais diferentes.

Melhoria da comunicao Uma srie de passos simples podem melhorar a comunicao no local de trabalho: Especificar cuidadosamente que informaes chave tm de ser comunicadas; Visar a eliminao da transmisso de informaes desnecessrias; Ajudas de utilizao (tais como registos, displays de computadores) baseadas nas necessidades de informao chave para ajudar a uma comunicao exacta; Visar repetir a informao chave utilizando meios diferentes, p. ex. utilizar tanto a comunicao escrita como verbal; Permitir tempo suficiente para comunicar, em especial na mudana de turnos; Incentivar a comunicao bidireccional, tanto com a fonte como com o destinatrio da informao a assumirem responsabilidade por uma comunicao exacta; Incentivar o pedido de confirmao, clarificao e repetio; Incentivar a comunicao presencial sempre que vivel; Tentar desenvolver as competncias de comunicao de todos os colaboradores; e Visar estabelecer normas para uma comunicao eficaz e segura.

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Mudana de turnos reas de perigos: Durante a manuteno das instalaes, em especial quando este trabalho continuar depois de uma mudana de turno; Quando os sistemas de segurana forem ignorados; Durante desvios do trabalho normal; Na sequncia de uma ausncia prolongada do trabalho; Quando as mudanas de turno forem entre pessoal experiente e no experiente.

Com vista a gerirem os perigos, os locais devem: Conceder prioridade elevada a uma comunicao de mudana de turnos eficaz; Incluir competncias de comunicao nos critrios de seleco para trabalhadores de turnos e desenvolver as competncias de comunicao do pessoal existente; Providenciar procedimentos que especifiquem como realizar uma mudana de turnos eficaz; Confiar mais na comunicao escrita quando operarem turnos de 12 horas; Sempre que possvel, planear a completao do trabalho de manuteno num turno, eliminando assim o risco de m comunicao de aspectos de manuteno na mudana de turno.

Para que as mudanas de turno sejam eficazes, estas devem: Ser realizadas presencialmente; Ser bidireccionais - com ambos os participantes a assumirem responsabilidade conjunta pela garantia de uma comunicao exacta por meios verbais e escritos, com base numa anlise pr-determinada das necessidades de informao do pessoal admitido; Incluir tanto tempo quanto necessrio, no sentido de garantir uma comunicao exacta.

As reas de melhoria podem incluir: Especificao de informaes chave necessrias por parte dos operadores admitidos, no sentido de actualizar o seu modelo mental do estado das instalaes; Concepo de apoios aos operadores (registos, displays etc.), com base nas necessidades de informao do operador; Envolvimento dos utilizadores finais na implementao de alteraes a mtodos estabelecidos de comunicao na mudana de turno, facilitando assim a sua aceitao e utilizao.

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: Pormenores de formao relativa a comunicao essencial para a segurana, tal como no caso de emergncias; Procedimentos para realizao de mudanas de turnos; Pormenores do sistema e procedimentos de autorizao de operao.

Aplicao e aconselhamento A aplicao deve ser tida em conta quando houver provas de falta de procedimentos e formao formais ou eficazes na comunicao essencial para a segurana.

Orientaes Reducing Error and Influencing Behaviour (Reduo de erros e influncia do comportamento), HSG48 (referncia 1)

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Effective Design of Workplace Risk Communications (Concepo eficaz da comunicao de riscos no local de trabalho), Relatrio de Pesquisa 093 (referncia 11) Guidance on Permit-to-Work Systems in the Petroleum Industry (Orientao sobre sistemas de autorizao de operao no ramo petrolfero), OIAC 1997 (referncia 12) Effective Shift Handover - A Literature Review (Mudana de Turnos Eficaz - Uma Anlise da Literatura) OTO 96 003 (referncia 13)

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Conjunto de perguntas: Comunicaes essenciais para a segurana Pergunta Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

1. Existe um processo para identificar e definir os requisitos de comunicao para a operao segura das instalaes, p. ex. para autorizao de operao, mudana de turnos, sala de comando para comunicao com a instalao/manuteno? 1a Questes gesto: A empresa tomou em conta formas eficazes de comunicar informaes relativas a perigos graves a contratantes/pessoal temporrio/visitantes? Existe um processo para seleccionar as informaes chave a serem comunicadas (de fontes internas e externas)? Existe um sistema para comunicar alteraes na prtica e o que se aprendeu na sequncia de um incidente? Existe um processo para supervisionar a eficcia da comunicao de informaes relativas a perigos graves? Os colaboradores so envolvidos de forma activa na comunicao (p. ex. no apenas destinatrios passivos da informao)? Existe um processo que garanta que as alteraes, modificaes a processos, procedimentos, sistemas e organizao so comunicados a todo o pessoal relevante?

1b Questes aos operadores: Existem provas de que a informao relativa a perigos graves principais foi compreendida pelo pblico-alvo (ou seja, pessoal, contratantes, visitantes)? Existem provas de que as alteraes a prticas, em resultado de um incidente, so compreendidas pelo pessoal? Existe um rastreio de auditorias que documente o processo de superviso?

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Pergunta 2. As vias de comunicao foram definidas claramente? 2a Questes gesto: Foi tida em conta a comunicao na definio da estrutura de controlo e comando de segurana das instalaes? Existem vias atravs das quais os operadores podem levantar questes relativas segurana junto da gesto e o ciclo est devidamente fechado? Existe um processo de anlise das vias de comunicao luz da mudana organizativa/das instalaes? Esto garantidos os aspectos principais da comunicao de procedimentos crticos? Existe uma estrutura definida para acordos de mudana de turnos?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

2b Questes aos operadores: Existem provas de que os canais de comunicao principais esto documentados? Os operadores sabem quando reportar questes relativas segurana? Os operadores compreendem onde podem obter informaes chave relativas segurana? O pessoal sabe descrever as implicaes para a segurana de quaisquer alteraes recentes s instalaes?

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Tema comum 4: Cultura de segurana


Introduo Observao: A cultura de segurana um tema importante, mas demorado a analisar (dada a amostra necessria) e difcil de abordar. Recomenda-se que apenas seja utilizado quando houver boas razes para acreditar que h um aspecto considervel a abordar, tal como mau registo de segurana ao longo de um perodo, e quando a empresa puder ser receptiva a conselhos. A cultura de uma organizao pode ter uma influncia to grande nos resultados de segurana como o sistema de gesto de segurana. A cultura de segurana um subconjunto da cultura empresarial global (e definida na caixa direita). O que a cultura de segurana? A cultura de segurana de uma organizao o produto de valores, atitudes, percepes, competncias e padres de comportamento individuais e de grupo que determinam o empenho e o estilo de proficincia da gesto de sade e segurana de uma organizao. As organizaes com uma cultura de segurana positiva caracterizam-se por uma comunicao baseada na confiana mtua, por percepes partilhadas da importncia da segurana e pela confiana na eficcia de medidas preventivas. ACSNI Grupo de Estudos de Factores Humanos: Terceiro relatrio Organizao da segurana HSE Books 1993

Muitas empresas falam de cultura de segurana quando se referem tendncia dos seus colaboradores para observarem regras ou agirem de forma segura ou insegura. Contudo, achamos que o aspecto da cultura e estilo de gesto ainda mais significativo, por exemplo uma tendncia natural e inconsciente a favor da produo ao invs da segurana, ou uma tendncia para ser altamente reactivo. Os sintomas de maus factores culturais podem incluir: Infraces de processo rotineiras e alargadas; No observao do SGS da empresa (embora os dois aspectos possam tambm ficar a dever-se m concepo dos procedimentos); As decises de gesto que parecem dar prioridade, de forma consistente, produo ou custos ao invs da segurana.

Na inspeco, possvel recolher provas acerca da cultura de uma empresa, embora tal exija que se entreviste uma amostragem devidamente representativa de colaboradores de todos os nveis.

Aspectos-chave de uma cultura eficaz: Empenho da gesto: Este empenho gera nveis mais elevados de motivao e preocupao relativamente sade e segurana em toda a organizao. indicado pela proporo de recursos (tempo, dinheiro, colaboradores) e apoio atribudos gesto da sade e segurana e pelo estatuto concedido sade e segurana em oposio produo, custos, etc. O envolvimento activo do quadro executivo no sistema de sade e segurana muito importante. Gesto visvel: Os chefes tm de ser vistos a darem o exemplo no que toca sade e segurana. Os bons chefes aparecem regularmente no local de trabalho, falam sobre a sade e segurana e demonstram visivelmente o seu empenho atravs das suas aces tal como parar a produo para resolver problemas. importante que se veja a gesto como sinceramente empenhada na segurana. Caso contrrio, os colaboradores presumem geralmente que se espera que coloquem os interesses comerciais em primeiro lugar, e as iniciativas ou programas de segurana sero prejudicados pelo cinismo. Boa comunicao entre todos os nveis de colaboradores: Numa cultura positiva, as questes sobre sade e segurana devem fazer parte dos debates de trabalho dirios. A gesto deve ouvir activamente aquilo que os colaboradores lhe dizem, e levar a srio o que ouve.
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A participao activa dos colaboradores na segurana importante, no sentido de criar responsabilidade pela segurana a todos os nveis e explorar os conhecimentos nicos que os colaboradores possuem do seu prprio trabalho. Tal pode incluir um envolvimento activo em workshops, avaliaes de riscos, concepo das instalaes, etc. Em empresas com uma boa cultura, constatar-se- que aquilo que os colaboradores e gesto dizem coerente, e a segurana vista como uma actividade conjunta.

Inspeco A inspeco tem de envolver a realizao de entrevistas a colaboradores das vrias equipas da empresa, em especial um nmero de colaboradores razovel, que tm de ser entrevistados de uma forma no ameaadora. O nmero tem de ser suficiente para levar em linha de conta as diferentes opinies e experincias. Preenchida esta condio, as questes em aberto apresentadas no conjunto de questes daro uma ideia til sobre o estilo geral da empresa. Obs.: A menos que o inspector tenha uma experincia pessoal considervel na abordagem da cultura de segurana, seria melhor reflectir apenas aquilo que foi encontrado, e dar conselhos gerais e no especficos sobre a forma como o melhorar.

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: Resultados das sondagens de opinio/clima/atitude; Resultados das sondagens de procedimento.

Aplicao e aconselhamento Evidentemente que uma cultura de segurana em si no obrigatria, e as intervenes so reservadas geralmente para empresas receptivas, ou como parte de uma investigao de incidente global. Contudo, pode haver obrigatoriedade de abordar resultados de uma m cultura. Por exemplo, se uma empresa confiar, sem xito, em controlos do processo para evitar acidentes graves, pode haver obrigatoriedade de acordos de gesto tanto para assegurar a observao como para fornecer salvaguardas alternativas atravs da hierarquia de controlo. Foi emitido um Aviso de Melhoria sobre a implementao de um SGS (Sistema de Gesto da Segurana), incluindo identificao e controlo de riscos de fiabilidade humana - a empresa conseguiu posteriormente reduzir os acidentes em mais de 50%. O relatrio de investigao publicado recentemente para a BP Grangemouth foi em parte resultado de uma investigao de factores culturais subjacentes a uma srie de incidentes graves. Houve entretanto vrias outras intervenes em instalaes, em geral consideradas valiosas pela empresa e pelo inspector do local.

Orientaes Successful Health & Safety Management (Gesto de sade e segurana bem sucedida), HSG 65 Reducing Error and Influencing Behaviour (Reduo de erros e influncia de comportamento), HSG48 (referncia 1) ACSNI Study Group on Human Factors. Third Report: Organising for safety, (Grupo de Estudo sobre Factores Humanos. Terceiro relatrio: Organizao da segurana). Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations. (Comit Consultivo sobre a Segurana de Instalaes Nucleares) (1993) reimpresso 1998, ISBN 0717608654

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Health & Safety Climate Survey Tool (Ferramenta de Sondagem ao Clima de Sade e Segurana), HSE Books, ISBN 071761462X HSE Books.

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Conjunto de perguntas: Cultura de segurana Pergunta 1 Empenho da gesto Onde que a segurana vista como fazendo parte das prioridades da gesto (quadro/mdia/linha da frente)? Como que tal revelado? Com que frequncia vista no local de trabalho? Fala de segurana quando se encontra no local de trabalho e tal visvel para os colaboradores? Faz aquilo que diz? Age rapidamente e de forma eficaz relativamente a aspectos de segurana colocados? As suas aces relevam equilbrio entre segurana e produo? H confiana na gesto relativamente segurana? ` Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

Comunicao Existe uma comunicao bidireccional eficaz sobre segurana? Com que frequncia so debatidos aspectos da segurana: Com chefes directos/subordinados? Com colegas? O que comunicado acerca do programa de segurana da empresa? Os colaboradores so sinceros acerca da segurana?

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Pergunta 3 Participao dos colaboradores De que forma os colaboradores (todos os nveis, em especial operadores) participam na segurana? Com que frequncia se pede aos colaboradores individuais que dem o seu contributo para problemas de segurana? Com que frequncia os operadores comunicam condies inseguras ou quase acidentes, etc.? H um envolvimento de operadores estruturado e activo, p. ex. workshops, projectos, grupos de segurana? Existe uma abordagem de melhoria contnua / qualidade total? De quem considerada a responsabilidade pela segurana? Existe uma cooperao genuna relativamente segurana - um trabalho conjunto entre todos na empresa?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

Formao/Informaes Os colaboradores sentem-se confiantes por terem toda a formao de que necessitam? As percepes dos colaboradores sobre riscos e perigos so exactas? A formao em segurana consegue atender s necessidades (incluindo chefes)? Como so identificadas as necessidades? As informaes sobre segurana so acessveis?

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Pergunta 5 Motivao 6 Os chefes fornecem feedback sobre desempenho de segurana (e como)? Podem aperceber-se de actos no seguros? Os chefes (todos os niveis - quadro/mdios/1 linha) abordam sempre actos inseguros? Como lidam com eles? Os colaboradores sentem que podem reportar actos inseguros? Como que a disciplina se aplica segurana? Que expectativas os colaboradores pensam que os chefes tm? Os colaboradores pensam que um bom local de trabalho (porqu/porque no)? Tm orgulho da sua empresa?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

Observao de procedimentos Quais os fins dos procedimentos escritos? O que decide se uma tarefa em especial ser captada num procedimento escrito? Estes so lidos? So teis? Que outras regras existem? Existem demasiados procedimentos e regras? Os colaboradores tm uma boa formao sobre os mesmos? So auditados com eficcia? So escritos por utilizadores? Esto associados a riscos?

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Pergunta 7 Organizao de Aprendizagem A empresa aprende realmente com o historial de acidentes, comunicao de incidentes, etc.? Os colaboradores sentem-se confiantes ao reportarem incidentes ou condies inseguras? Reportam os mesmos? So tomadas aces a respeito destes incidentes reportados? Obtm feedback?

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

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Seco 6: Temas especficos


Tema especfico 1: Manuseamento de alarmes
Introduo O manuseamento de alarmes (ou gesto de alarmes) um aspecto num local de trabalho ou processo em que existe uma alegada dependncia da resposta humana a um alarme, no sentido de controlar perigos de acidentes graves. Tal pode ir de locais com um pequeno nmero de alarmes (p. ex. locais de armazenamento pequenos) at locais com uma sala de comando central e um sistema de controlo completamente distribudo (DCS). O princpio , no entanto, o mesmo assegurar a resposta humana a alarmes atravs p. ex. de boa concepo, superviso e anlise de sistemas e de interfaces; acordos de competncias; procedimentos. A Associao de Utilizadores de Materiais e Equipamentos de Engenharia (EEMUA) elaborou orientaes sobre a concepo e optimizao de sistemas de alarme para processos industriais, tais como instalaes qumicas. O objectivo destas orientaes ajudar os engenheiros a desenvolverem sistemas de alarme que sejam mais fceis de utilizar e que resultem numa operao mais segura e rentvel. A gesto de alarmes principalmente uma questo de concepo, por exemplo, uma questo principal para a concepo de salas de comando. As questes mais vastas de concepo de salas de comando (de ISO11064 Concepo ergonnima de centros de comando) baseiam-se em sete princpios de concepo centrados na pessoa e consistem em: estrutura de concepo ergonmica; acordos de srie de controlos; layout da sala de comando; layout dos locais de trabalho; displays, controlos e interaces (inclui alarmes); e ergonomia ambiental. Tentar corrigir os problemas mais tarde muito mais difcil e, por isso, o processo de anlise da EEMUA absorve muito tempo e recursos; por essa razo, as empresas tm de gerir tais anlises como um projecto principal. Os sistemas de alarme tm de ser geridos e melhorados continuamente. A filosofia de controlo global essencial - o equilbrio entre controlo manual e automtico pode justificar-se (o que automatizado e porqu)? Ateno aquilo que mais difcil de automatizar geralmente o que sobra para os operadores fazerem!) As empresas reconhecem que mesmo sistemas ESD/de disparo completamente automticos podem falhar ou falhar em parte? Verifique como asseguram a tomada de decises do operador numa ou aps uma perturbao grave e no rearranque e se os acordos de garantia de competncias abrangem todas as condies de operao previsveis (OBS.: papel de simuladores/simulao para perturbao ou condies anormais).

Princpios-chave Facilidade de utilizao o sistema corresponde s necessidades dos utilizadores e funciona dentro das suas capacidades; Segurana identificar o contributo do sistema para a segurana; as alegaes de desempenho/fiabilidade humana devem ser bem fundamentadas; Superviso de desempenho concepo inicial, comissionamento de seguida auditoria empenho relativamente anlise/melhoria contnua; Investimento em engenharia mtodo de design estruturado - justificar e executar todos os alarmes - deve haver uma justificao documentada para cada alarme (na realidade, isso que faz uma anlise de alarmes posterior, mas numa fase posterior e mais difcil).

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Aspectos gerais: Geralmente os sistemas mais antigos provavelmente foram concebidos mais para operao normal que para situaes de perturbao/emergncia. Gesto de alteraes (incluindo mudana organizativa com impacto directo ou indirecto na operao/operadores da sala de comando): existe uma boa ligao entre processos de alterao/modificao e alteraes a - ou introduo de novos - alarmes? O equilbrio de controlo/atribuio de funo: o adequado para os perigos/riscos e sistema no seu todo? Por exemplo, se houver muitos alarmes essenciais para a segurana (ou seja, +20), o equilbrio capaz de recair demasiado nos operadores. Existe uma associao clara da filosofia de alarmes do local em relao s avaliaes de riscos de perigos de acidentes graves? Qualquer programa de anlise ou prioritizao baseia-se nas prioridades - e a alegada dependncia nos acordos de operador/ESD - na avaliao? A Equipa de Factores Humanos criou e publicou uma folha informativa sobre manuseamento de alarmes. Anexamos uma cpia.

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: Pormenores da filosofia de manuseamento de alarmes; Documentos relativos a qualquer anlise de alarmes - p. ex. lista de alarmes, seu objectivo e a resposta do operador necessria.

Aplicao e aconselhamento O manuseamento de alarmes foi tema de duas intervenes importantes em refinarias e surgiu como tema em muitas outras visitas. essencial que novos sistemas de controlo distribudo (SCD) significativos (ou seja, mais de 300 alarmes) instalados sejam concebidos de acordo com os princpios da EEMUA e devemos reforar isto. Relativamente a sistemas existentes, justifica-se a obrigao de efectuar uma anlise se houver provas de problemas (p. ex. grande nmero de alarmes temporariamente suspensos no sistema). Provavelmente ser necessrio o apoio de FH e de segurana de processo para ambos. Est disponvel um conjunto de perguntas mais detalhado que o a seguir indicado, se necessrio. Contacte por favor a Equipa de Factores Humanos para obter uma cpia. Interveno importante na BP Grangemouth incluindo inspeco do manuseamento de alarmes (v. relatrio no site HSE: www.hse.gov.uk/comah/bpgrange/index.htm).

Orientaes The Explosion and Fires at the Texaco Refinery, Milford Haven, 24 July 1994 (A exploso e incndios na Refinaria Texaco) (referncia 16) Alarm Systems; a Guide to Design, Management and Procurement EEMUA Publication No.191, detailed guidance for designers and essential for alarm system managers / engineers. (Os sistemas de alarme, um guia relativo concepo, gesto e aquisio, orientao detalhada para designers e essencial para chefes/engenheiros de sistemas de alarmes (referncia 17) Better Alarm Handling (Melhor manuseamento de alarmes, Folha de Produtos Qumicos N 6) (referncia 18)

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Training on Alarms Management (Formao sobre gesto de alarmes), EEMUA e 4-sight Consulting (referncia 19) The Management of Alarm Systems (A gesto de sistemas de alarmes), Relatrio de Pesquisa de Contratos 166/1998, orientao detalhada para designers (referncia 20)

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Conjunto de perguntas: Manuseamento de alarmes Pergunta 1 2 3 4 5 6 De que dimenso de sistema de alarme se trata? Quantos alarmes instalados por operador? Existe uma estratgia ou filosofia do local (e uma verso no local de qualquer estratgia ou filosofia empresarial)? Existe empenho relativamente melhoria contnua? Como so tratadas as alteraes de alarme? Qual o processo para novos projectos? Os sistemas de alarme actuais foram analisados? 7 Qual foi o resultado da anlise? Este est a ser implementado? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

O sistema sensvel ao contexto? Reconhece estados de operao diferentes e as necessidades diferentes do operador, p. ex. normal/perturbao/emergncia e o que ocorreu e no ocorreu?

8 9

Como garantida a competncia de todos os envolvidos (p. ex. designers e utilizadores)? Os alarmes essenciais para a segurana so claramente distinguidos e exibidos em separado (e ligados por fios)? Na concepo, o nmero-alvo de alarmes crticos de 20.

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Pergunta 10 Como estabelecida a prioridade dos alarmes? Os operadores acham a classificao adequada? Metas: prioridade elevada 5%, mdia 15% e baixa 80% Taxas de ocorrncia de alarmes alvo: essencial para a segurana - muito raramente; prioridade elevada menos de 5 por turno; prioridade mdia menos de 2 por hora; prioridade baixa menos de 10 por hora

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

11

O sistema funciona actualmente (debater com os Operadores)? As medidas de desempenho principais do sistema (p. ex. taxas de alarme) so registadas e seguidas? Existem alarmes repetidos (perturbao) em condies normais ou de perturbao? Metas: estado normal/estvel: <1 por 10 minutos (1 por 5 minutos fcil de gerir); perturbao: mx. de 10 em dez minutos (20-100 difcil de gerir, 100+ excessivo) A informao de apoio adequada (ou seja, o que fazer para cada alarme essencial para a segurana ou relacionado com a segurana)? A observao de procedimentos auditada?

12

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Existe um registo/historial de alarmes adequado? Que informaes so registadas? Como so usadas as informaes?

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Pergunta 14 A lista de alarmes clara e de fcil navegao? As diferentes prioridades de alarmes so distinguidas no ecr, p. ex. atravs de cor/som? Existe um resumo de processos claro (modelo mimica das instalaes) com informaes adequadas, incluindo pormenores de alarmes? A lista de alarmes clara? (o melhor um design de pgina - como um livro, com um tipo e tamanho de letra que possa ser lido afastado da posio sentada normal, p. ex. Para permitir conferir com o supervisor). A lista de alarmes pode ser filtrada, p. ex por rea prioritria ou de instalaes? Os alarmes podem ser silenciados antes de serem analisados/aceites? (caracterstica essencial) A reposio dos alarmes s deve ser possvel se estes tiverem voltado ao estado normal e sido aceites pelo operador.

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

15

Os acordos de emergncia so adequados? Existem colaboradores suficientes disponveis permanentemente (em especial fora de horas) para cobrir as emergncias?

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Tema especfico 2: Gesto de riscos de fadiga


Abordagem proposta para os locais de trabalho A abordagem sugerida para locais neste aspecto concentrarem-se mais no sistema de controlo de horas de trabalho excessivas ou cansativas, e no em casos nicos e individuais. Deve lembrar-se aos locais de trabalho que o dever legal a entidade patronal gerir os riscos de fadiga, independentemente da vontade individual para trabalhar horas extras. Os locais de trabalho esto conscientes do tema mas provavelmente no tm competncia interna e, em muitos casos, o controlo da gesto das horas extras delegado inadequadamente a equipas de trabalho.

Introduo A fadiga, dado que afecta o controlo de perigos de acidentes graves, um aspecto que tem sido pouco abordado geralmente na inspeco e investigao. No entanto, evidente a partir de acidentes graves anteriores e, em especial, de acidentes ferrovirios recentes, que geralmente uma causa original. A fadiga refere-se aos problemas que surgem devido a tempo de trabalho excessivo ou padres de turnos mal concebidos. A fadiga um estado de cansao evidente causado por esforo prolongado ou intenso. A fadiga resulta em reaces mais lentas, lapsos de memria, deslizes de distraco, perda da panormica global, falta de ateno, etc. No mnimo, a entidade patronal, mais que os operadores, deve ter um bom padro de turnos bsico e supervisionar as alteraes dos padres de turnos e horas extras trabalhadas numa base individual relativamente aos colaboradores envolvidos em trabalho sobre perigos de acidentes graves, e ter implementado limites acordados (e razoveis) para controlar os riscos de fadiga. Essencialmente, a fadiga tem de ser gerida, tal como qualquer outro perigo. Durante as investigaes, devem procurar-se provas sobre possvel fadiga. Tem de ser efectuada uma avaliao de riscos relativamente a alteraes s horas de trabalho. Uma forma de o fazer usando o calculador de ndice de fadiga do HSE. Esta folha Excel foi desenvolvida como uma ferramenta simples para permiter a comparao de padres de turnos diferentes e identificar quando os riscos de fadiga so excessivos. Permite avaliar rapidamente os padres de turnos antes de quaisquer alteraes considerveis na estrutura ou horas. Pode ser aplicado para avaliar os turnos e horas trabalhadas por agentes essenciais para a segurana chave (p. ex. operadores da sala de comando, pessoal de resposta a emergncias, tcnicos de manuteno) durante a operao normal e na sequncia de incidentes. A entidade patronal tem de estabelecer limites s horas de trabalho e padres de turnos e estes tm de ser supervisionados e aplicados. A Gesto dos Regulamentos de Sade e Segurana no Local de Trabalho 1999 (Management of Health and Safety at Work Regulations 1999) o instrumento principal para avaliao de riscos e sistemas de gesto para controlar a fadiga. Os Regulamentos de Tempos de Trabalho de 1998 (Working Time Regulations 1998) so de alguma importncia para a gesto da fadiga (ver OC1/6) com avaliaes para trabalhadores nocturnos, semanas de 48 horas (com opo de absteno), 1 dia de descanso em 7, etc. Deve recordar-se que os operadores podem preferir padres de turnos mal concebidos por razes sociais, p. ex. aqueles que permitem pausas longas entre os turnos apesar de terem de trabalhar em turnos de 14 horas.

Orientaes sobre boas prticas na concepo de escalas de turnos Turnos da noite Restringir o nmero de turnos da noite (a 4 no mximo, se possvel). Permitir no mnimo 2 dias de descanso a seguir a um turno da noite.

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Evitar manter os trabalhadores em turnos da noite permanentes.

Comeo de turno muito cedo Adiantar o comeo de turnos iniciando antes das 6h da manh (p. ex. 7h em vez de 6h). Limitar o nmero de comeos de turno muito cedo sucessivos, ou seja, antes das 7 h da manh (para 4 no mximo, se possvel). Os turnos que envolvam um comeo muito cedo devem ser mais curtos para contrabalanar o impacto da fadiga mais tarde no turno.

Durao dos turnos No caso de turnos de 12 horas, no trabalhar horas extras para alm disso. Evitar longas horas de trabalho (mais de 50 horas por semana). No caso de turnos de 8/10 horas, no mais de 4/2 horas extras adicionais. Restringir 'turnos successivos' de 8 horas e evitar totalmente os de 12 horas.

Perodos de descanso Permitir um mnimo de 12 horas entre os turnos e evitar retorno rpido de 8 horas se possvel. (o perodo de descanso entre turnos deve permitir tempo suficiente para deslocaes, refeies e dormir.) Planear alguns fins-de-semana de descanso, recomenda-se no mnimo de 3 em 3 semanas.

Rotao Efectuar rotao rpida de turnos (p. ex. Cada 2 ou 3 dias). Evitar efectuar rotao de turnos cada 1 ou 2 semanas. Utilizar de preferncia turnos rotativos sequenciais (manh/tarde/noite).

Consideraes sociais Acordar tempos de incio/fim do turno adequados ao transporte pblico, actividades sociais e domsticas. Considerar o tempo de viagem dos trabalhadores. Permitir escolha individual, sempre que possvel, para permitir o ajuste com actividades de madrugadores/noctvagos e compromissos familiares. Manter um calendrio regular e previsvel dos turnos, mas tambm permitir que os trabalhadores tenham alguma flexibilidade para escolherem o seu prprio horrio de trabalho.

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: Qualquer poltica de horrio de trabalho; Cpia do padro/escala de turnos bsico;

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Cpia de exemplo informtico de horrio de trabalho superior a 30 dias; Acordos do local de trabalho sobre horas extras.

Quando os documentos forem obtidos, devem ser comparados com boas prticas e usado o ndice de fadiga (pelo inspector de FH) para determinar se qualquer turno ultrapassa um nvel de 25 ou 30 e analisar um exemplo de horrio de um indivduo no ltimo ms e verificar se condiz com a escala bsica.

Aplicao e aconselhamento Pode ser prestado apoio quanto aplicao, sempre que haja provas de horas extras excessivas por parte do pessoal envolvido em trabalho essencial para a segurana (perigos de acidentes graves) e os operadores no estejam a supervisionar as horas extras; ou na sequncia de um incidente em que a fadiga tenha sido um factor considervel. So especialmente pertinentes as responsabilidades da seco 3 da HSWA (Lei sobre Sade e Segurana no Local de Trabalho) em relao a contratantes e outro pessoal externo no local. MHSW Regs 1999 regulamentos 3 e 5 so as reas chave de aplicao.

Orientaes Reducing Error and Influencing Behaviour (Reduo de erros e influncia de comportamento), HSG48, bom resumo de aspectos de fadiga principais (referncia 1). Validation and Development of a Method for Assessing the Risks arising from Mental Fatigue (Validao e criao de um mtodo para avaliao de riscos que surgem da fadiga mental) Relatrio de Pesquisa de Contrato 254/1999 (referncia 21). Good Practice on Fatigue Management Checklist (Boas prticas na lista de controlo da gesto da fadiga) - pode ser obtido junto da Equipa de Factores Humanos. Shift Work Guidance from HSE (Orientaes sobre trabalho por turnos da HSE) - pendente. Shift Work Booklet from ASLEF (Folheto de trabalho por turnos da ASLEF). (www.aslef.org.uk/hs/rs_fatigue.pdf ).

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Conjunto de perguntas: Gesto de riscos de fadiga Pergunta 1 Poltica Existe uma poltica que aborde especificamente as horas de trabalho, horas extras e proteces contra a fadiga? A poltica demonstra empenho em relao gesto deste aspecto? O pessoal da linha da frente participou na criao e anlise da poltica? A poltica especifica a forma como os riscos resultantes da fadiga relacionada com horas de trabalho e trabalho por turnos so avaliados e controlados? A poltica identifica quem afectado, e define as responsabilidades da gesto, supervisores e pessoal? H uma anlise e actualizao peridicas da poltica? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

Reconhecimento Foram tidas em conta as horas de trabalho/sistema de turnos e o seu efeito no pessoal? Tal avaliou especificamente o risco de fadiga no pessoal e tarefas essenciais para a segurana? O processo de avaliao de riscos/anlise repetido a intervalos especficos? Foram analisados os pontos crticos (pinch-points) e as causas subjacentes de fadiga? Existe um sistema de registo e classificao eficaz de horas de trabalho e as causas para infringir a poltica de trabalho? Foram identificadas as medidas que so eficazes para gerir a fadiga e quais no o so? Os colaboradores foram consultados quanto aos meios para evitar e gerir a fadiga?

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Pergunta 3 Controlo O local estabeleceu limites para o nmero de horas e o tipo de padro de turnos? 4 Quais so as consequncias se estes limites forem ultrapassados? Existem acordos para o montante mximo de horas extras acordadas? As horas extras so distribudas igualmente por todo o pessoal e turnos (e como o sabem)? permitida a troca de turno e, em caso afirmativo, como que isso supervisionado e controlado? So consideradas e supervisionadas as consequncias do pessoal aceitar 2as funes fora do turno? Obtenha a opinio do pessoal sobre o padro de turnos.

Resposta do local

Opinio dos inspectores

Melhorias necessrias

Superviso Existe um sistema para registar as horas de trabalho, horas extras, trabalho de sobreaviso? Existe um sistema eficaz e slido para garantir que o sistema de superviso despoleta alteraes nos nveis de recursos humanos e carga de trabalho, caso tal seja necessrio? A superviso efectuada a nvel individual?

Avaliao O sistema de turnos est conforme s boas prticas sfarp (so far as reasonably practicable - desde que praticvel de forma razovel)? O Calculador de ndice de Fadiga indica os turnos que comportam riscos de fadiga de: Mais de 25? Mais de 30?

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Tema especfico 3: Mudana organizativa e gesto de transio


Introduo Isto pode ir de mudana limitada simples (p. ex. mudana aparentemente pequena nos acordos de superviso para turnos) passando por reduo planeada do nmero de nveis de uma hierarquia de gesto, alteraes de takeover/fuso, formao com vista poliqualificao (multiskilling), etc. at um exerccio de reformulao de processos empresariais integral.
Fig 9: Gesto da mudana organizativa Fase 1 Organizar-se
Ter uma poltica slida Responsabilizar os chefes de quadro Ter um procedimento claro de gesto da mudana

Fase 2 Avaliao de Riscos


Identificar os colaboradores envolvidos

O aspecto principal a Identificar todas as mudanas identificao e avaliao de efeitos (directos e indirectos) Avaliar os riscos no controlo de perigos de acidentes graves no local resultantes de uma alterao proposta, e durante a transio para a nova Fase 3 Implementao e superviso estrutura. No caso de uma alterao de superviso Fornecer recursos suficientes para efectuar a mudana de forma segura aparentemente pequena num local de grande dimenso Supervisionar os riscos durante a mudana (TT sites), houve um impacto real - mas no avaliado Analisar o plano, seguir aces neste controlo, e a equipa providenciou um apoio considervel ao inspector em questo na forma de lidar com isto. A Equipa de Factores Humanos criou e publicou uma folha informativa sobre a gesto de mudana organizativa. Ver cpia em anexo (Anexo 5). Est disponvel orientao (Relatrio de Pesquisa de Contrato 348/2001, geralmente referida como o relatrio Entec) sobre determinao de nveis de recursos humanos. Isto no fornece, contudo, todas as respostas. Pode ser utilizado para confirmar (ou no) que os nveis de recursos humanos implementados/propostos so adequados, mas se o nvel no for adequado a orientao no lhe dir quanto tem de ser aumentado (ou seja, tem de ser usado de forma repetida para determinar um nvel adequado). Esta orientao Entec no funciona bem para instalaes com um elevado grau de automao.

Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tpico: Gesto de poltica e/ou procedimento de mudana (organizativa); Avaliaes de riscos de processo de mudana anterior ou actual.

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Aplicao e aconselhamento Foram emitidos Avisos de Melhoria e de Proibio sobre avaliao de riscos de transio e formao para exerccio principal de reformulao de processos de negcio (Business Process Re-engineering BPR) em instalaes qumicas de grande dimenso (TT sites). Aconselhamento e apoio vastos para mudana organizativa importante num terminal petrolfero na sequncia de nova responsabilidade. A Equipa de Factores Humanos ofereceu tambm recentemente apoio a uma investigao vasta de mudana organizativa no estrangeiro. Trata-se de uma rea para a qual a Equipa de Factores Humanos desenvolveu muita percia.

Orientaes Business Re-engineering and Health & Safety Management: Best Practice Model (Reformulao empresarial e gesto de sade e segurana: modelo de melhores prticas). Relatrio de Pesquisa de Contrato 123/1996 (referncia 22). Organisational Change and Major Hazards (Mudana organizativa e perigos graves). Folha Informativa Qumica CHIS7 (referncia 24). Assessing the Safety of Staffing Arrangements for Process Operations in the Chemical and Allied Industries (Avaliao da segurana de acordos de recursos humanos para operaes de processos no sector qumico e associados). Relatrio de Pesquisa de Contrato HSE 348/2001 (referncia 23). Development of a Multiskilling Life Cycle Model (Desenvolvimento de um modelo de ciclo de vida de poliqualificao). Relatrio de Pesquisa de Contrato HSE 328/2001 (referncia 25).

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Conjunto de perguntas: Mudana organizativa e gesto de transio Pergunta 1 Existe um procedimento slido para gerir a mudana organizativa com: Objectivos claros? Liderana clara do quadro executivo? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias

Processo coerente, estruturado, determinado, completo e bem documentado? 2 Existe um processo de avaliao que: Identifique e planeie todas as alteraes tanto das tarefas como do pessoal que possam ter impacto na preveno de perigos graves, independentemente da alterao ser pequena? Seja realizado por colaboradores devidamente formados independentes da instalao a ser avaliada?

A metodologia de avaliao de riscos orienta os avaliadores para terem em conta na ntegra e de forma realista o alcance de fiabilidade humana? Tal pode incluir: Carga de trabalho (incluindo trabalho no produtivo); Competncia; Prioridades de trabalho; Trabalho de grupo e comunicao.

Se aplicvel, existem avaliaes realistas da forma da organizao lidar com uma srie de cenrios de crise psmudana, incluindo perturbaes, incidentes que adquirem propores mais srias e emergncias? Todas as avaliaes so completamente participativas, garantindo que os conhecimentos (incluindo conhecimentos informais) e opinies de colaboradores envolvidos so recolhidos e considerados de forma imparcial?
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Se se considerar subcontratao: A preveno de acidentes graves aceite como actividade principal? Existem acordos para continuar, e fornecer recursos para, um controlo eficaz de riscos de acidentes graves subcontratados? Foram seleccionados indicadores de desempenho adequados para sinais de deteriorao do desempenho?

Se necessrio, existe um processo de garantia de competncias para assegurar acordos de transio adequados? Tal inclui identificao de necessidades de formao para funes adicionais ou alteradas em relao a perigos graves/segurana do processo no esquecendo que alguns conhecimentos chave podem no estar documentados? Existe planificao adequada para uma abrangncia competente durante o perodo de formao?

Existe uma ideia global dos requisitos do local ou a nvel de negcio para as competncias tcnicas essenciais necessrias para manter riscos ALARP (To Baixos quanto Praticvel de Forma Razovel), incluindo capacidade de engenharia e superviso adequada e inteligente de contratantes? Existe um mecanismo de anlise de decises, e para garantir que todas as aces necessrias esto implementadas antes de passar prtica? Existem planos para supervisionar os indicadores de desempenho para alm do final da transio?

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Seco 7: Fontes de orientao


Introduo e aspectos gerais
1 Tema Ttulo Referncia Orientao geral Reducing Error and Influencing Behaviour (Reduo de erros e influncia de comportamento) HSG48, HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8

Comentrio Orientao essencial a sectores genrios HSE sobre factores humanos - uma introduo simples 2 Tema Ttulo Referncia Relatrio de incidentes Lessons from Longford: The Esso Gas Plant Explosion (Lies de Longford: a Exploso das Instalaes de Gs Esso) Andrew Hopkins CCH Australia Ltd, 2000, ISBN 1 86468 422 4 (email dmckail@cch.co.uk ou Tel. 0161 6436133

Comentrio Resumo claro e excelente dos aspectos principais resultantes do incidente, incluindo a concentrao excessiva e alargada em aspectos e indicadores de segurana pessoal em locais com perigos graves. 3 Tema Ttulo Referncia Orientao geral Managing Human Error Postnote (Gesto de Erros Humanos Nota Pstuma) Secretaria Parlamentar da Cincia e Tecnologia, Junho de 2001 Nmero 156: www.parliament.uk/post/home.htm

Comentrio Um resumo claro e til dos aspectos principais da gesto de erro humano. 4 Tema Ttulo Orientao geral Improving Compliance with Safety Procedures: Reducing Industrial Violations (Melhoria da observao de procedimentos de segurana: reduo das infraces industriais) HSE Books 1995, ISBN 0 7176 0970 7

Referncia

Comentrio Guia til relativo avaliao da observao e concepo de procedimentos (v. Tambm HSG48 para obter um resumo) 5 Tema Ttulo Orientao geral Human Factors Integration: Implementation in the Onshore & Offshore Industries (Integrao dos factores humanos: implementao nas indstrias em terra e em alto mar) RR001

Referncia Comentrio 6 Tema Ttulo Referncia

Orientao geral Managing Human Error (Gesto de Erro Humano) The Vision Consultancy, 15 Greek Street, London W1D 4DP; tel. 0207 734 6840

Comentrio Pacote de formao multimdia (vdeo/CD-Rom). A HSE contribuiu para este pacote de formao em vdeo. Uma introduo clara aos aspectos principais com materiais de formao de apoio, etc.

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Tema Ttulo

Orientao geral Development of Human Factors Methods & Associated Standards for Major Hazard Industries (Desenvolvimento de mtodos de factores humanos e normas associadas para sectores com perigos graves) RR081

Referncia Comentrio

Temas principais
8 Tema Ttulo Competncia Developing & Maintaining Staff Competence: Railway Safety Principles & Guidance (Criao e manuteno de competncia do pessoal: princpios e orientao sobre segurana ferroviria)(parte 3 seco A) HSE, HSG197, 2002, ISBN 0-7176-1732-7

Referncia

Comentrio Embora escrito para o sector ferrovirio, contm muita informao e orientao til, que pode tambm ser aplicada ao sector qumico. 9 Tema Ttulo Referncia Competncia Competence Assessment for the Hazardous Industries (Avaliao de competncias em sectores perigosos) RR086

Comentrio Inclui um formato fcil de utilizar para locais de trabalho, para uso em autoavaliao dos seus acordos de formao e competncias 10 Tema Ttulo Procedimentos Evaluation Report on OTO 1999/092 - Human Factors Assessment of Safety Critical Tasks (Relatrio de avaliao sobre OTO 1999/092 - Avaliao de factores humanos de tarefas essenciais para a segurana) RR033

Referncia Comentrio

Temas comuns
11 Tema Ttulo Referncia Comentrio 12 Tema Ttulo Referncia Comentrio 13 Tema Ttulo Referncia Comentrio Comunicao Effective Shift Handover - A Literature Review (Mudana de Turnos Eficaz Uma Anlise da Literatura) OTO 96 003 Comunicao Guidance on Permit-to-Work Systems in the Petroleum Industry (Orientao sobre sistemas de autorizao de operao no sector petrolfero) HSE, Comit Consultivo da Indstria Petrolfera, 3 edio, 1997 Comunicao Effective Design of Workplace Risk Communications (Concepo eficaz de comunicao de riscos no local de trabalho) RR093

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Tema Ttulo

Resposta a Emergncias Performance Indicators for the Assessment of Emergency Preparedness in Major Accident Hazards (Indicadores de desempenho para avaliao de preparao em casos de emergncia em perigos de acidentes graves) CRR 345/2001, ISBN 0 7176 2038 7

Referncia

Comentrio Inclui orientao til sobre boas prticas actuais. 15 Tema Ttulo Referncia Erro de manuteno Improving Maintenance - A Guide to Reducing Human Error (Melhoria da manuteno um guia sobre a reduo de erro humano) HSE Books 2000, ISBN 0 7176 1818 8

Comentrio Guia til sobre avaliao de perigos e riscos de acidentes graves resultantes da manuteno.

Temas especficos
16 Tema Ttulo Referncia Manuseamento de alarmes The Explosion and Fires at the Texaco Refinery (A exploso e incndios na Refinaria Texaco), Milford Haven, 24 de Julho de 1994 HSE Books 1997, ISBN 0 7176 1413 1

Comentrio Leitura prvia e relatrio de incidentes chave 17 Tema Ttulo Referncia Manuseamento de alarmes Alarm Systems, A Guide to Design, Management and Procurement (Sistemas de alarme, um guia de concepo, gesto e aquisio) Publicao EEMUA N 191 (Tel. 0207 628 7878/Fax 0207 628 7862)

Comentrio Essencial para chefes/engenheiros de sistemas de alarmes; inclui ferramentas teis 18 Tema Ttulo Referncia Manuseamento de alarmes Better Alarm Handling (Melhor manuseamento de alarmes) Folha de Produtos Qumicos N 6, www.hse.gov.uk/pubns/chis6.pdf

Comentrio Orientao bsica e introduo ao tema 19 Tema Ttulo Referncia Manuseamento de alarmes Training on Alarms Management (Formao sobre gesto de alarmes) EEMUA (tel. 01582 462324)

Comentrio Contacte a EEMUA para obter uma lista de prestadores de formao 20 Tema Ttulo Referncia Manuseamento de alarmes The Management of Alarm Systems (A gesto de sistemas de alarmes) CRR 166/1998, HSE Books 1998 ISBN 0 7176 1515 4

Comentrio Orientao detalhada para especificaes de tcnicos de concepo/instaladores/fabricantes/utilizadores de sistemas de alarmes

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Tema Ttulo

Fatiga/Trabalho de Turnos Validation & Development of a Method for Assessing the Risks arising from Mental Fatigue (Validao e desenvolvimento de um mtodo para avaliao de riscos resultantes de fadiga mental) CRR 254/1999, HSE Books 1999 ISBN 0 7176 1728 9

Referncia

Comentrio Contm um resumo til do que se deve e no fazer relativamente rotao de turnos, horas, etc. e um mtodo (o ndice de fadiga) para avaliao das alteraes dos padres/horas de turnos planeados. V. tambm HSG48 para obter um bom resumo. 22 Tema Ttulo Gesto de mudanas organizativas Business Re-engineering and Heath & Safety Management: Best Practice Model (Reformulao empresarial e gesto de sade e segurana: modelo de melhores prticas) CRR 123/1996 ISBN 0 7176 13

Referncia

Comentrio Orientao til relativa mudana organizativa considervel ou grave 23 Tema Ttulo Gesto de Mudana Organizativa Assessing the Safety of Staffing Arrangements for Process Operations in the Chemical & Allied Industries (Avaliao de acordos de segurana e recursos humanos para operaes de processo nos sectores qumico e associados) CRR 348/2001, ISBN 0 7176 2044 1

Referncia

Comentrio Orientao essencial para avaliao de nveis de pessoal antes e aps a mudana 24 Tema Ttulo Referncia Comentrio 25 Tema Ttulo Referncia Poliqualificao Development of a Multiskilling Life Cycle Model (Desenvolvimento de um modelo de ciclo de vida de poliqualificao) CRR 328/2001, ISBN 0 7176 2001 8 Gesto da Mudana Organizativa Organisational Change & Major Hazards (Mudana organizativa e perigos graves) Folha de Informaes Qumicas N CHIS7, HSE 2003. www.hse.gov.uk/pubns/chis7.pdf

Comentrio Informaes teis sobre tipos de poliqualificao e suas implicaes. 26 Tema Ttulo Referncia Comentrio Operaes Remotas Human Factors Aspects of Remote Operation in Process Plants (Aspectos de factores humanos de operao remota em instalaes de processamento) CRR 432/2002, ISBN 0 7176 2355 6

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Seco 8: Glossrio
Perigo: Algo com o potencial de causar danos. Factores humanos: Factores humanos refere-se a factores ambientais, organizativos e profissionais, e caractersticas humanas e individuais que influenciam o comportamento no local de trabalho de um modo que pode afectar a sade e segurana. (Definio em HSG48). Falha humana e erro humano: Um erro humano uma aco ou deciso que no foi intencionada, que implicou um desvio de um padro aceite e levou a um resultado indesejvel. Falha humana refere-se a erros E infraces (ou seja, no observao de regras ou procedimentos) (Definio em HSG48). Acidente grave: Significa uma ocorrncia (incluindo especialmente, uma emisso, incndio ou exploso grave) que resulta de desenvolvimentos no controlados no decurso de uma operao de qualquer estabelecimento e que leva a perigo grave para a sade humana e ambiente, imediato ou retardado, dentro ou fora do estabelecimento, e que envolve uma ou mais substncias perigosas. (COMAH Reg 2(1)) Erros: Erros que resultam de uma inteno correcta que leva a uma sequncia de aces incorrecta. Tal pode surgir, por exemplo, de uma falta de conhecimento ou diagnstico no correcto. Factores que Influenciam (ou Formam) o Desempenho: Factores que influenciam a eficcia do desempenho humano e, deste modo, a probabilidade de falhas. Falha de recuperao: No correco de um erro humano antes que ocorram consequncias. Risco: A chance (grande ou pequena) de danos realmente provocados. Causas originais: As combinaes de condies ou factores subjacentes a acidentes ou incidentes. Deslizes: Erros nos quais a inteno correcta, mas ocorre uma falha ao realizar a actividade necessria. Os deslizes ocorrem no nvel de competncia de processamento de informaes. Infraces: Um erro que ocorre quando tomada uma aco que infringe as regras, restries e/ou procedimentos operacionais conhecidos. A definio de infraces exclui aces tomadas no sentido de prejudicar intencionalmente o sistema, ou seja, sabotagem.

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Anexo 1: Factores humanos e acidentes graves


Alguns acidentes graves ilustrativos e os elementos de factores humanos associados. Acidente, sector e data Three Mile Island, EUA Indstria nuclear 1979 Consequncias Danos srios ao ncleo do reactor nuclear. Contributo humano e outras causas Os operadores no conseguiram diagnosticar uma vlvula aberta erradamente devido m concepo do painel de controlo, a distraco de activao de 100 alarmes, formao desadequada dos operadores. Tinham ocorrido falhas de manuteno antes, mas no foram tomadas aces para evitar a sua recorrncia. Um cigarro abandonado incendiou, provavelmente em conjunto com lixo e gordura por baixo de uma das escadas rolantes. As mudanas organizativas tinham resultado numa limpeza insuficiente das escadas rolantes. O incndio ocorreu devido escada rolante de madeira, falha do equipamento de vaporizao e formao desadequada do pessoal em relao a incndios e emergncias. Havia uma cultura que considerava os incndios inevitveis.

Kings Cross Fire, Sector de Transportes de Londres 1987

Um incndio numa estao de metro em Londres matou 31 pessoas.

Clapham Junction, Londres Sector de Transportes 1988

35 pessoas morreram e A causa imediata foi uma falha nos sinais, 500 ficaram feridas numa causada por uma tcnico que no coliso de trs comboios conseguiu isolar e remover um fio. As causas contributivas incluram a deteriorao de regras de trabalho, problemas com a formao, padres de qualidade de testes e de comunicao, m superviso. No aprender com incidentes anteriores. Sistema no eficaz para supervisionar ou limitar as horas de trabalho excessivas. Este ferry roll-on/roll-off afundou em guas pouco profundas, matando 189 passageiros e a tripulao. A causa imediata foi no se terem fechado as portas de proa antes de sair do porto. Sistema de comunicao no eficaz para verificar as portas de proa. O inqurito formal revelou que a empresa estava infectada com a doena do desmazelo. Presses e frico comerciais entre a gesto do barco e de terra levaram a que no se tenha aprendido no que respeita a segurana. A fuga foi causada por uma descarga de gua para um depsito de armazenamento. Tal foi o resultado de uma combinao de erro dos operadores, m manuteno, sistemas de segurana

Herald of Free Enterprise, Zeebrugge Sector de Transportes 1987

Union Carbide Bhopal, ndia Processamento Qumico 1984

As instalaes libertaram uma nuvem de metil isocianato txico. Morrreram 2 500 pessoas e mais de um quarto da populao da

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Acidente, sector e data

Consequncias cidade foi afectada pelo gs.

Contributo humano e outras causas avariados e m gesto da segurana.

Space Shuttle Challenger, EUA Indstria Aerospacial 1986

Uma exploso logo aps Uma junta circular de um dos propulsores a descolagem matou os de foguetes slidos partiu-se aps a sete astronautas a bordo. descolagem, libertando um jacto de combustvel inflamado. Reaco desadequada a avisos internos acerca da concepo defeituosa da junta. A tomada de deciso de efectuar o lanamento com uma temperatura muito baixa, apesar da junta defeituosa. A tomada de decises resulta em metas de planificao/segurana conflituosas, atitudes e efeitos de fadiga. 167 trabalhadores morreram aps uma exploso e incndio graves numa plataforma no alto mar. O inqurito formal revelou uma srie de falhas tcnicas e organizativas. O erro de manuteno que levou eventualmente fuga resultou de inexperincia, maus procedimentos de manuteno e m aprendizagem por parte da organizao. Houve uma avaria na comunicao e o sistema de autorizao de operao na mudana de turno e procedimentos de segurana no foram executados devidamente. As causas so discutveis, mas a equipa de investigao sovitica admitiu vrias infraces deliberadas e sistemticas dos procedimentos de segurana por parte dos operadores.

Piper Alpha, Mar do Norte Alto Mar 1988

Chernobyl, Ucrnia Indstria nuclear 1986

Reactor 1000 MW explodiu libertando radioactividade em extensas reas da Europa. Custos humanos e ambientais. Uma exploso no local foi seguida por um incndio de hidrocarboneto grave e uma srie de incndios secundrios. Resultaram graves danos nas instalaes, edifcios e depsitos de armazenamento. 26 colaboradores sofreram ferimentos ligeiros. Trs incidentes ocorreram num perodo de duas semanas: falha na distribuio de energia, rotura do tubo de vapor e incndio na

Refinaria Texaco, Milford Haven Processamento qumico 1994

O incidente foi causado por hidrocarboneto lquido inflamvel que foi bombeado continuamento para um recipiente de processo que tinha a sada fechada. Tal resultou de uma combinao de: uma leitura de sistema de controlo errada de um estado de vlvula, alteraes que no tinham sido avaliadas na ntegra, no fornecimento aos operadores de resumos de processo necessrios e tentativas de manter a unidade a funcionar quando deveria ter sido encerrada. As concluses principais da equipa de Factores Humanos explicaram por que razo, apesar dos elevados padres definidos pela BP, esses padres nem sempre foram implementados e observados de forma coerente em todas

BP, Grangemouth Refinao de Petrleo 2000

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Acidente, sector e data

Consequncias unidade de cracker cataltico. Interrupo grave de processo, sem ferimentos graves. Todos os incidentes tinham potencial para causarem acidentes graves.

Contributo humano e outras causas as partes do complexo. As consequncias de uma estrutura de gesto no unificada e as diferenas resultantes dos trs ramos de negcio histricos que operam no Complexo, em grande parte forneceu uma explicao convincente dos incidentes que ocorreram. Houve tambm uma falta de superviso do desempenho de perigos graves no Complexo.

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