Professional Documents
Culture Documents
______________________________________________________________________________________ Pgina 1 de 89
ndice
Seco 1: Objectivo do guia ................................................................................................................ 4 Seco 2: Planeamento e realizao da inspeco .......................................................................... 4 Modo de utilizao do guia............................................................................................................... 4 Porqu analisar os Factores Humanos? .......................................................................................... 4 Que tema? ........................................................................................................................................ 5 Planeamento e inspeco ................................................................................................................ 6 Documentao anterior visita ................................................................................................. 6 Proporcionalidade das medidas ....................................................................................................... 9 Consideraes de aplicao .......................................................................................................... 10 Outras informaes ........................................................................................................................ 10 Seco 3: Introduo aos factores humanos .................................................................................. 11 O que significa factores humanos................................................................................................ 11 Categorizao das falhas humanas ...............................................................................................12 Gesto das falhas humanas - erros comuns.................................................................................. 13 Gesto das falhas humanas trs preocupaes graves .............................................................. 14 Preocupao n 1: concentrao na engenharia e aspectos de equipamento............................. 14 Preocupao n 2: concentrao na segurana pessoal .............................................................. 15 Preocupao n 3: concentrao no operador da linha da frente.................................................. 17 Seco 4: Temas principais ............................................................................................................... 18 Tema principal 1: Garantia de competncias................................................................................ 18 Conjunto de perguntas: Garantia de competncias ................................................................ 21 Tema principal 2: Factores Humanos (FH) nas investigaes de acidentes ................................. 24 Perspectiva de Factores Humanos nas causas de acidentes ................................................. 24 Contributo humano para os acidentes ..................................................................................... 24 Investigao das causas de acidentes .................................................................................... 25 Orientaes.............................................................................................................................. 26 Conjunto de perguntas: Factores Humanos na investigao de acidentes ........................... 27 Tema principal 3: Identificao de falhas humanas ....................................................................... 28 Introduo ................................................................................................................................ 28 Falhas humanas nos Perigos de Acidentes Graves................................................................ 28 Avaliao da fiabilidade humana ............................................................................................. 29 Exemplo de um mtodo de gesto de falhas humanas........................................................... 29 Resumo das fases principais ................................................................................................... 29 Fase 1: considerao dos perigos principais no local de trabalho .......................................... 29 Fase 2: identificao das actividades manuais que afectam estes perigos ............................ 29 Fase 3: delinear as fases principais nestas actividades.......................................................... 30 Fase 4: identificao das falhas humanas potenciais nestas fases ........................................ 30 Fase 5: identificao dos factores que tornam estas falhas mais provavis........................... 30 Fase 6: gesto das falhas utilizando uma hierarquia de controlo ........................................... 31 Fase 7: gesto da recuperao de erros ................................................................................. 31 Documentos especficos .......................................................................................................... 31 Tabela 1: Padro para registo de identificao de falhas humanas........................................ 33 Conjunto de perguntas: Identificao de falhas humanas...................................................... 34 Tema principal 4: Fiabilidade e facilidade de aplicao de procedimentos ................................... 38 Introduo ................................................................................................................................ 38 Documentos especficos .......................................................................................................... 39 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 39 Orientaes.............................................................................................................................. 39 Conjunto de perguntas: Fiabilidade e facilidade de aplicao de processos .......................... 40 Seco 5: Temas comuns ................................................................................................................. 42 Tema comum 1: Resposta a emergncias.................................................................................... 42 Introduo ................................................................................................................................ 42 Documentos especficos .......................................................................................................... 42 Aplicao.................................................................................................................................. 42 Orientaes.............................................................................................................................. 42 Conjunto de perguntas: Resposta a emergncias................................................................... 44 Tema comum 2: Erro de manuteno ............................................................................................ 49 Introduo ................................................................................................................................ 49
______________________________________________________________________________________ Pgina 2 de 89
Falhas comuns detectadas em locais de trabalho com perigos graves: ................................. 50 Documentos especficos .......................................................................................................... 50 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 50 Orientao................................................................................................................................ 50 Conjunto de perguntas: Erro de manuteno.......................................................................... 51 Tema comum 3: Comunicaes essenciais para a segurana..................................................... 55 reas-chave a analisar ............................................................................................................ 55 O que pode correr mal? ........................................................................................................... 55 Melhoria da comunicao ........................................................................................................ 55 Mudana de turnos .................................................................................................................. 56 Documentos especficos .......................................................................................................... 56 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 56 Orientaes.............................................................................................................................. 56 Conjunto de perguntas: Comunicaes essenciais para a segurana.................................... 58 Tema comum 4: Cultura de segurana ......................................................................................... 60 Introduo ................................................................................................................................ 60 Aspectos-chave de uma cultura eficaz: ................................................................................... 60 Inspeco................................................................................................................................. 61 Documentos especficos .......................................................................................................... 61 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 61 Orientaes.............................................................................................................................. 61 Conjunto de perguntas: Cultura de segurana ........................................................................ 63 Seco 6: Temas especficos ............................................................................................................ 67 Tema especfico 1: Manuseamento de alarmes ........................................................................... 67 Introduo ................................................................................................................................ 67 Princpios-chave....................................................................................................................... 67 Aspectos gerais:....................................................................................................................... 68 Documentos especficos .......................................................................................................... 68 Conjunto de perguntas: Manuseamento de alarmes.............................................................. 70 Tema especfico 2: Gesto de riscos de fadiga ............................................................................ 73 Abordagem proposta para os locais de trabalho ..................................................................... 73 Introduo ................................................................................................................................ 73 Orientaes sobre boas prticas na concepo de escalas de turnos ................................... 73 Documentos especficos .......................................................................................................... 74 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 75 Orientaes.............................................................................................................................. 75 Conjunto de perguntas: Gesto de riscos de fadiga................................................................ 76 Tema especfico 3: Mudana organizativa e gesto de transio ................................................. 78 Introduo ................................................................................................................................ 78 Documentos especficos .......................................................................................................... 78 Aplicao e aconselhamento ................................................................................................... 79 Orientaes.............................................................................................................................. 79 Conjunto de perguntas: Mudana organizativa e gesto de transio................................... 80 Seco 7: Fontes de orientao ........................................................................................................ 82 Introduo e aspectos gerais ......................................................................................................... 82 Temas principais............................................................................................................................. 83 Temas comuns ............................................................................................................................... 83 Temas especficos.......................................................................................................................... 84 Seco 8: Glossrio............................................................................................................................ 86 Anexo 1: Factores humanos e acidentes graves ............................................................................ 87
______________________________________________________________________________________ Pgina 3 de 89
______________________________________________________________________________________ Pgina 4 de 89
Os estudos revelaram que at 90% dos acidentes se devem, at certo ponto, a falhas humanas. O Anexo 1 ilustra a forma como a falhas dos colaboradores nos vrios nveis da organizao podem contribuir para um desastre grave. Relativamente a muitos destes acidentes graves, a falha humana no foi a nica causa mas sim uma entre uma srie de causas, incluindo falhas tcnicas e organizativas, que levaram ao resultado final. Convm tambm realar que a preveno de acidentes graves depende, em grande parte, da fiabilidade humana em todos os locais de trabalho com regulamentos sobre controlo de perigos de acidentes graves (COMAH) , independentemente do seu grau de automatizao.
Que tema?
Os factores humanos so geralmente considerados um conceito bastante nebuloso e , assim, conveniente dividir o tema numa srie de tpicos distintos. Os temas seleccionados para serem includos neste projecto surgiram da experincia da Equipa de Factores Humanos, durante uma srie de anos, como aqueles que foram levantados com mais frequncia pelos Inspectores como contributo especializado necessrio. As falhas nestas reas so tambm muitas vezes identificadas como sendo factores contributivos importantes nas causas de acidentes graves. Estes temas foram aceites pela indstria como sendo os principais em que so necessrias melhorias. Os temas vo desde aspectos vastos de elevado nvel, tais como competncia do pessoal, queles que abrangem temas especficos pormenorizados, tais como riscos de fadiga e manuseamento de alarmes. Pode ser fornecida orientao no sentido de ajudar os Inspectores a decidirem que temas ser mais vantajoso analisar num determinado local de trabalho, mas devido vasta gama de temas, e de locais de trabalho, esta orientao no pode ser prescritiva. Existem quatro temas principais que so provavelmente fundamentais para todos os locais de trabalho (os temas de Nvel 1), com outros quatro temas a serem provavelmente comuns maioria dos locais de trabalho (temas de Nvel 2 ). Os restantes temas (Nvel 3), embora importantes, s sero aplicveis a locais de trabalho seleccionados e em certas alturas no ciclo de negcios a mais longo prazo. Nvel 1: Temas principais 1.1 1.2 1.3 1.4 Garantia de competncias Factores humanos na investigao de acidentes Identificao de falha humana Fiabilidade e facilidade de aplicao de processos Essencial a bons acordos de factores humanos em todos os locais de trabalho
Nvel 2: Temas comuns 2.1 2.2 2.3 2.4 Resposta a emergncias Erro de manuteno Comunicaes essenciais para a segurana Cultura de segurana Temas de factores humanos relevantes na maioria dos locais de trabalho
Nvel 3: Temas especficos 3.1 3.2 3.3 Manuseamento de alarmes e design da sala de comando Gesto de riscos de fadiga Mudana organizativa e gesto de transio Aspectos importantes de factores humanos mas apenas para alguns locais de trabalho em algumas alturas
A fiscalizao de um ou dois dos temas de Nvel 1, em qualquer local de trabalho, fornece uma boa ideia da sua capacidade em gerirem os aspectos de factores humanos. Recomenda-se que, caso se saiba pouco sobre a situao actual de um local de trabalho, se analisem o/s tema/s de Nvel 1. A escolha de um tema de Nvel 2 basear-se- normalmente
______________________________________________________________________________________ Pgina 5 de 89
nalgumas informaes especiais sobre os temas relevantes para o local de trabalho. Devem ser considerados temas de Nvel 3 quando estiverem disponveis informaes especiais que revelem que o tema importante nessa altura, p.ex. se saiba que o local de trabalho tenciona reduzir os nveis de recursos humanos em instalaes ou preocupaes dos sindicatos sobre a fadiga resultante de padres de turnos pouco apropriados. A escolha sobre que tema analisar basear-se- na natureza da actividade no local de trabalho e no nvel de automatizao do processo, p.ex. em instalaes com nvel de automatizao tcnica elevado, os temas como resposta a emergncias ou manuseamento de alarmes sero essenciais, mas naquelas com um elevado nvel de operaes manuais, tais como reactores de alimentao, procedimentos fiveis e uma boa comunicao sero mais importantes. Ao escolher o/s tema/s, o principal identificar a forma como o local de trabalho previne acidentes graves e o papel que os colaboradores tm nesses sistemas.
Planeamento e inspeco
A Fig. 2 descreve o processo geral de planeamento e realizao da inspeco ao local de trabalho. Documentao anterior visita Seria til que o local de trabalho fornecesse cpias dos documetos seguintes aproximadamente um ms antes da visita, para que o Inspector os pudesse avaliar: A Poltica de Preveno de Acidentes Graves do local de trabalho, Quaisquer avaliaes de riscos relevantes para o/s tema/s de factores humanos a analisar, Quaisquer outros documentos importantes para o/s tema/s de factores humanos a analisar, Quaisquer outros documentos que revelem a considerao de aspectos de factores humanos no sistema de gesto de segurana do local de trabalho.
Para alm dos documentos gerais acima enumerados, haver certamente documentos especficos ao/s tema/s a analisar. Nas seces de temas individuais pode obter-se orientao sobre os tipos de documentao a solicitar antes da visita. Seria de esperar que a visita ao local de trabalho seguisse uma estrutura semelhante de uma visita de auditoria, embora num perodo de tempo muito limitado, ou seja, a visita teria as seguintes fases, representadas na figura 2.
______________________________________________________________________________________ Pgina 6 de 89
Debater o/s tema/as com a local de trabealho. Enviar carta & Pacote de Intraduo sobre a Companhia
INSPECO AO LOCAL Fase 1: reunio introdutria Fase 2: debater com chefes & operadores Fase 3 observar operaes
Decidir os prximos passos Verificao / inspeco posterior se necessrio Anlisee. Decidir nivel da aco posterior
Fase 1: reunio com a equipa de gesto do local de trabalho para explicar o objectivo da visita, apresentar o tema de factores humanos e o/s tema/s a analisar e responder a quaisquer questes que o local de trabalho possa ter. Fase 2: debates com os chefes directos e operadores adequados, no sentido de entender o nvel de compreenso dos temas no local de trabalho, analisar a forma como tentaram implementar medidas de controlo e avaliar a sua eficcia. Fase 3: se adequado ao/s tema/s a analisar, verificar o que ocorre na prtica, p.ex. no caso de anlise de procedimentos, observar uma tarefa que ocorre ou no caso de anlise de manuseamento de alarmes fazer com que o pessoal na sala de comando fale consigo atravs dos ecrs do monitor, modelo de mmica, registos de alarme, etc. Fase 4: uma reunio para resolver assuntos pendentes, para explicar as nossas concluses e debater qual a aco que agora necessria. Pode solicitar-se ao local de trabalho que apresente um plano de aco atempado no apenas para melhorar a gesto do/s tema/s analisado/s durante a
______________________________________________________________________________________ Pgina 7 de 89
visita, mas tambm para planear uma melhoria a mais longo prazo dos factores humanos, por exemplo analisando outros temas includos neste guia. Caso a reunio no inclua um delegado de segurana do Sindicato, ser necessria uma reunio separada para lhe explicar as concluses. A Figura 4 pode ser usada para ajudar a decidir e registar o nvel de gesto de factores humanos no local de trabalho - o local de trabalho classificado de 0 a 4 relativamente a cada um dos cinco componentes do sistema de gesto.
Figura 4: Qual a sua impresso da gesto de factores humanos na local de trabalho, a avaliar por esta inspeco?
0 = factores humanos no abordados 1 = algumas boas prticas, misturadas 2 = boas prticas, ou pelo menos um bom plano de melhoria 3 = boas prticas devido a um sistema ou plano 4 = melhores prticas devido a um sistema ou plano
INCIO Tm um colaborador competente n o local de trabalho OU tm acesso a ajuda especializada sobre factores humanos?
AVALIAO DE RISCOS
SISTEMA DE GESTO Existe um SGS operante (incluindo investigao, superviso, anlise, etc.) que possa garantir que so mantidas as normas.
DESIGN O design das instalaes, procedimentos, controlos, etc. tm em conta os factores humanos?
PREPARAO DAS PESSOAS Esto as pessoas envolvidas na preveno de acidentes graves preparadas para agir de acordo com o esperado? (p ex:competncia, adequao, superviso e controlo, etc).
______________________________________________________________________________________ Pgina 8 de 89
Em que ponto se encontra o local de trabalho em termos de factores humanos Reconhecem o tema?
Compreendem o tema?
CONHECIMENTOS
COMPREENSO
ACO
PRXIMAS FASES
______________________________________________________________________________________ Pgina 9 de 89
simples. No caso de locais de trabalho mais complexos, por exemplo fbricas qumicas que utilizem gases muito txicos, sero necessrios acordos mais aprofundados, slidos e bem estruturados.
Consideraes de aplicao
As opes de aplicao devem estar de acordo com a poltica de aplicao da HSC (Comisso de Sade e Segurana) e serem apoiadas pelo Modelo de Gesto de Aplicao (Enforcement Management Model - EMM). A Equipa de Factores Humanos HID (Desenvolvimento Humano e Institucional) realizou um srie considervel de visitas a locais de trabalho e proporcionou apoio associado relativamente a aconselhamento e aplicao (incluindo trabalho de testemunhas perito para apoiar as aces judiciais). Tem havido tambm actividade considervel nos locais de trabalho sobre temas de factores humanos. As reas onde os avisos foram utilizados com xito pelos Inspectores com apoio da Equipa de Factores Humanos incluem: mudana organizativa, horas de trabalho, carga de trabalho e recursos humanos, garantia de competncias e avaliao de riscos de factores humanos relativamente a processos de reaco de lotes. No houve recursos sobre avisos emitidos at data. Geralmente, a aplicao deve ser considerada (na sequncia dos princpios EMM se adequado para perigos de acidentes graves) sempre que haja: Uma lacuna relativa a riscos considervel entre as medidas importantes necessrias e normas para as controlar ou implementar; Um risco real de recorrncia de falha humana na sequncia de um incidente (ou quase acidente); Provas de um risco potencial grave resultante de um aspecto de factores humanos, que poderia levar a um incidente; Falta no local de trabalho consciencializao e percia para lidar com um aspecto real de factores humanos, em que foi identificada uma lacuna relativa a riscos significativa.
Outras informaes
Caso pretenda continuar a debater qualquer parte deste guia, necessite de ajuda suplementar ou precise de orientao relativamente a qualquer outro aspecto de factores humanos, queira contactar a equipa de Factores Humanos de HID (Desenvolvimento Humano e Institucional).
______________________________________________________________________________________ Pgina 10 de 89
Por outras palavras, os factores humanos preocupam-se com aquilo que se pede aos colaboradores que faam (a tarefa e suas caractersticas), quem a executa (o indivduo e sua competncia) e o local onde trabalham (a organizao e as suas caractersticas), sendo todos influenciados pela preocupao social mais vasta, tanto a nvel local como nacional. Os colaboradores esto envolvidos no sistema de trabalho, devido a uma srie de pontos fortes: por exemplo, versatilidade em apresentarem uma ligao entre uma srie de tarefas, conhecimentos e bom senso, facilidade de comunicao e de obter uma resposta. Por esse motivo, os actos e omisses humanos podem ter um papel essencial nas fases inicial, de atenuao, intensificao e recuperao de um incidente. As intervenes de factores humanos no so eficazes se considerarem estes aspectos isoladamente. O alcance daquilo que entendemos por factores humanos inclui sistemas organizacionais e consideravelmente mais vasto que os pontos de vista tradicionais de factores humanos/ergonomia. Os factores humanos podem, e devem, ser includos num sistema de gesto de segurana adequado e podem, assim, ser analisados de forma semelhante a qualquer outro sistema de controlo de riscos.
______________________________________________________________________________________ Pgina 11 de 89
P.ex. no discernir bem ao fazer uma ultrapassagem, deixando espao insuficiente para completar a manobra em relao ao trnsito que se aproxima
______________________________________________________________________________________ Pgina 12 de 89
Erros de memria
Baseados em normas
Actos inseguros
Enganos Baseados em conhecimentos No soluo pronta a usar, nova situao resolvida planeando aco do nco
De rotina
Excepcionais
Aces desejadas
Actos de sabotagem
A probabilidade destas falhas humanas determinada pela condio de um nmero finito de "factores que influenciam o desempenho", tais como distraco, presso de tempo, carga de trabalho, competncia, moral, nveis de rudo e sistemas de comunicao. Uma vez que estes factores que influenciam o desempenho humano podem ser identificados, avaliados e geridos, as falhas humanas potenciais podem tambm ser previstas e geridas. Resumindo, as falhas humanas no so acontecimentos aleatrios. A mensagem principal que os erros humanos e a infraco de regras so, em grande parte, previsveis e, por essa razo, podem ser identificados e, mais importante ainda, geridos. Tentamos incentivar a indstria a abordar a reduo de erros de forma estruturada e pr-activa, com o mesmo rigor que os aspectos tcnicos da segurana e torn-la parte integrante do seu sistema de gesto de segurana.
______________________________________________________________________________________ Pgina 13 de 89
Assumir que um operador estar sempre presente, detectar um problema e tomar imediatamente a aco adequada; Assumir que os colaboradores iro observar sempre os procedimentos; Afirmar que os operadores so devidamente formados, quando no evidente como a formao proporcionada se relaciona com a preveno ou controlo de perigos de acidentes graves, e sem compreender que a formao no til para a preveno de deslizes/lapsos ou infraces, apenas de erros; Afirmar que os operadores esto altamente motivados e, assim, no so propensos a falhas no intencionais ou infraces deliberadas; Ignorar completamente a componente humana, no discutindo o desempenho humano nas avaliaes de riscos, dando a impresso de que a local de trabalho funciona de forma automtica; Aplicao inadequada de tcnicas, tais como indicao em pormenor de todas as tarefas no local de trabalho, perdendo, assim, de vista direccionar os recursos para onde seriam mais eficazes; Fazer afirmaes generalizadas de que o erro humano completamente gerido (sem afirmar exactamente como).
Bainbridge, L. (1987). Ironies of automation. In New Technology and Human Error. ( Ironias da automatizao. Em Nova Tecnologia e Erro Humano) Editado por Rasmussen, J., Duncan, K. & Leplat, J. John Wiley and Sons Ltd.
______________________________________________________________________________________ Pgina 14 de 89
Alm disso, quando o operador passar de participao directa para uma funo de superviso num sistema de controlo de processos complexo, estar menos preparado para tomar medidas correctas e atempadas no caso de uma irregularidade do processo. Nestes eventos raros, o operador, geralmente sob stress, pode no possuir uma "consciencializao da situao" ou um modelo mental exacto do estado do sistema e das medidas necessrias.
Gravidade do evento
Frequncia / probabilidade mas a maior parte do sistema de gesto, p.ex. avaliaes de desempenho, auditorias, alteraes comportamentais, etc. so visadas aqui
A maioria dos locais de trabalho com perigos graves tendem a focar-se na segurana no trabalho e no na segurana dos processos, e os locais de trabalho que consideram os aspectos de factores humanos raramente se concentram nos aspectos que so relevantes para o controlo de perigos graves. Por exemplo, os locais de trabalho consideram a segurana pessoal dos colaboradores que efectuam a manuteno, e no a forma como os erros humanos nas operaes de manuteno podem ser a causa de acidentes graves. Este desiquilbrio perspassa o sistema de gesto de segurana, tal como indicado nas prioridades, metas, a atribuio de recursos e indicadores de segurana. Por exemplo, a segurana avaliada por leses profissionais (lost-time injuries ou LTIs). As causas de leses pessoais e doenas no so o mesmo que os precursores de acidentes graves e no ajudam a predizer exactamente os perigos de acidentes graves, o que pode fazer com que os locais de trabalho sejam demasiado complacentes. Notavelmente, vrios locais de trabalho onde se deram recentemente acidentes graves demonstraram uma boa gesto da segurana pessoal, com base em medidas tais como leses profissionais (LTIs). Assim, a gesto de aspectos de factores humanos em acidentes graves diferente da gesto de segurana tradicional.
______________________________________________________________________________________ Pgina 15 de 89
Na sua anlise da exploso nas instalaes de gs Esso Longford, Hopkins (2000)2 clarifica muito bem este ponto:
A dependncia dos dados de leses profissionais em indstrias com perigos graves , em si prpria, um srio risco. e, Uma companhia area no cometeria o erro de avaliar a segurana area analisando o nmero de leses rotineiras do seu pessoal.
Certamente que um sistema de gesto da segurana que no gira os aspectos certos to eficaz no controlo de acidentes graves como a inexistncia de qualquer sistema. Os indicadores de desempenho mais estreitamente associados a acidentes graves podem incluir o movimento de um parmetro de operao crtico fora das condies normais. A definio de um parmetro pode ser bastante vasta e incluir parmetros de processo, nveis de recursos humanos ou a disponibilidade de sistemas de controlo/mitigao. Muitos indicadores de desempenho sero especficos do local, mas so indicados exemplos a seguir: Eficincia do programa de formao; Nmero de fugas acidentais de substncias perigosas; Disparos Ambientais; Transtornos do processo; Activaes de dispositivos de proteco; Tempo necessrio para a deteco e reaco a disparos; Tempos de resposta para alarmes de processo; Mau funcionamento de componentes do processo; Nmero de actividades de manuteno pendentes; Atrasos de manuteno (horas); Frequncia de verificaes de componentes crticos; Nmero de inspeces/auditorias; Exerccios de emergncia; Anlises de procedimentos; Observao de procedimentos essenciais para a segurana; Nveis de recursos humanos que se situam abaixo das metas mnimas; No observao da poltica da empresa relativa a horas de trabalho. essencial que os indicadores de desempenho estejam associados s medidas de controlo delineadas pela avaliao de riscos do local. Alm disso, devem avaliar no s o desempenho das medidas de controlo como tambm a forma como o sistema de gesto as supervisiona e gere.
p.ex. esto a ser efectuados os exerccios certos nos locais certos, abrangem cenrios adequados, esto envolvidos todos os turnos, etc. p.ex. a manuteno de equipamento essencial para a segurana est a ser realizada como planeado, e caso contrrio que aces so tomadas p.ex. se houver uma operao frequente de uma vlvula de retorno, a causa do aumento de presso tem de ser determinada e tomadas medidas
Hopkins, A. (2000). Lessons from Longford: The Esso Gas Plant Explosion ( Lies de Longford: A Exploso das Instalaes de Gs Esso). CCH Australia Ltd
______________________________________________________________________________________ Pgina 16 de 89
O relatrio da Esso Longford acima debatido contm uma seco especialmente perspicaz sobre a utilizao e uso indevido de indicadores de desempenho num local de trabalho com perigos graves.
Na sequncia da investigao a acidentes graves, tornou-se cada vez mais claro que a funo da gesto e de factores organizativos tem de ser considerada, em vez de atribuir a responsabilidade apenas ao operador. Contudo, as auditorias raramente consideram aspectos como a qualidade da tomada de decises da gesto ou a atribuio de recursos. Alm disso, a cultura de segurana considerada como algo que os operadores tm e descobriu-se, na sequncia da investigao a acidentes graves, que a gesto no reconheceu que a criao e manuteno de uma cultura de segurana se encontra no seu domnio de responsabilidade. Se a cultura, aqui entendida como atitude, for a chave para a preveno de acidentes graves, a cultura da gesto mais que a cultura da mo-de-obra em geral que mais importante. necessria uma atitude de gesto de que cada perigo grave ser identificado e controlado e um empenho da gesto no sentido de disponibilizar os recursos necessrios para garantir a segurana do local de trabalho.
(Hopkins, Lies de Longford, referncia 2)
O feedback das auditorias realizadas pela Equipa de Factores Humanos em locais de trabalho com perigos graves revela geralmente reas que necessitam de ateno no sistema de gesto e que no foram identificadas (ou comunicadas) em auditorias anteriores. As auditorias de sistemas de gesto geralmente no revelam ms notcias. Por exemplo, na sequncia do incndio na plataforma no alto mar da Piper Alpha, revelou-se que vrios defeitos no sistema de gesto da segurana no foram notados na auditoria da empresa. Tinha havido muitas auditorias, mas a investigao revelou que: No foi boa qualidade, pois de outro modo teriam sido reveladas antecipadamente muitas das deficincias que surgiram na investigao
(B Appleton, Piper Alpha, 1994)
evidente que, para alm do desempenho dos operadores em tarefas especficas, h tambm uma dimenso humana relativamente s decises e medidas tomadas na prpria gesto da segurana (para obter um debate mais completo ver Hurst, 1998)4.
3 4
Reason, J. (1990). Human Erro (Erro Humano). Imprensa da Universidade de Cambridge, Cambridge. ISBN 0 521 31419 4. Hurst, N.W. (1998). Risk assessment: The human dimension. Royal Society of Chemistry. Cambridge. ISBN 0 85404 554 6
______________________________________________________________________________________ Pgina 17 de 89
______________________________________________________________________________________ Pgina 18 de 89
Validao e Avaliao: a formao tem tambm de ser devidamente validada (Esta formao atingiu os fins previstos?), avaliada (Trata-se do tipo de formao certo para as nossas necessidades?) e registada. Formadores e avaliadores: tm de ter formao nas suas funes e, tambm importante, tm de ser credveis (experientes, versados e com compreenso suficiente dos processos) para os trabalhadores. Reavaliao e cursos de reciclagem: devem ser implementados acordos para verificar e supervisionar o desempenho das tarefas, reavaliar a competncia em reas-chave e proporcionar cursos de reciclagem adequados.
Pontos de inspeco: Avaliar a documentao e registos. Falar com os formadores e avaliadores, e novos colaboradores (operadores) ou os que se encontram em formao. Centralizao em tarefas essenciais para a segurana e funes chave de perigos de acidentes graves. Perguntar em que medida a formao no local de trabalho est estruturada (p.ex. especfica dos processos/funes). Trabalhar com o departamento de formao existente se possvel, no sentido de incentivar a responsabilidade, empenho contnuo e percia interna. H normas de competncia a todos os nveis, e estas so especficas do local e processo/funo? Perguntar como abrangido o mbito de necessidades de formao p.ex. normais, de perturbao, de emergncia e qualquer uso de simuladores (para instalaes complexas e perturbaes). Considerar a formao tcnica e de manuteno. Qualidade dos formadores. A funo dos cursos de reciclagem. Auditoria dos prprios locais a respeito da eficcia dos acordos de formao.
Documentos especficos Para alm dos documentos gerais que devem ser solicitados antes da visita (v. seco 1), recomenda-se que sejam tambm solicitados os seguintes documentos, especficos a este tema: Registos de formao para uma seleco de pessoal envolvido no controlo de perigos de acidentes graves. Registos de auditoria/anlise do sistema de garantia das competncias.
Aplicao e aconselhamento A abordagem de HID (Desenvolvimento Humano e Institucional) deve concentrar-se na garantia de que h uma compreenso e anlise completas dos elementos de perigos de acidentes graves da funo e tarefas em questo, e que estas esto associadas a formao. Em geral, procuramos provas de que:
______________________________________________________________________________________ Pgina 19 de 89
Est implementado um processo contnuo e estruturado, que est firmemente associado aos perigos graves no local de trabalho, e s funes, responsabilidades, tarefas e procedimentos sensveis para a segurana identificados. Existem acordos, recursos e empenho adequados para manter a competncia.
Foram emitidos Avisos de Melhoria sobre a criao de um quadro de competncias durante uma reformulao de processos de negcios principais e na sequncia de um acidente grave.
Orientao Reduo de erros e influncia do comportamento, HSG48 (referncia 1) Criao e manuteno de competncia do pessoal: princpios e orientao sobre segurana ferroviria (parte 3 seco A) HSG197 (referncia 8) Avaliao de competncias para indstrias perigosas Relatrio de pesquisa 086, inclui um formato fcil de utilizar para locais de trabalho, para utilizar em auto-avaliao dos seus acordos de formao e competncias (referncia 9).
______________________________________________________________________________________ Pgina 20 de 89
Conjunto de perguntas: Garantia de competncias Pergunta 1 2 A competncia em relao gesto dos perigos graves abordada de uma forma estruturada? As necessidades de formao associadas a perigos de acidentes graves esto claramente identificadas? A abordagem de formao e competetncia est claramente definida em relao aos perigos de acidentes graves? Resposta do local Opinio dos inspectores Melhorias necessrias
Esto claramente identificadas as funes, responsabilidades e tarefas essenciais para a segurana? Esto definidas as normas de competncia necessrias para garantir o seu comportamento seguro? Quais so as associaes a procedimentos e tarefas essenciais para a segurana? A formao est claramente associada a estes? Esto abrangidos todos os nveis de pessoal (incluindo chefes)?
4 5
A competncia dos que gerem o sistema de gesto de competncias mantida? Os formadores - incluindo chefes de formao so formados (p.ex. cursos de formao de formadores)? Existem avaliadores nomeados e formados? Os formadores e avaliadores so credveis? O sistema documentado e controlado? Existe verificao do sistema (interna e externa)?
______________________________________________________________________________________ Pgina 21 de 89
Pergunta 7 Todo o pessoal relevante formado e avaliado em relao aos critrios definidos por meios adequados? H provas de que a formao bem concebida? Esta formao complementada se necessrio quando as funes ou instalaes / processos mudam? A formao no local de trabalho estruturada, p.ex. planos e objectivos de formao, testes de conhecimento etc.? Se forem utilizadas Qualificaes Profissionais Escocesas/Nacionais (SVQ/NVQs), a gesto compreende o mbito e limites destas? So genricas ou personalizadas? Se personalizadas, so personalizadas em relao ao local ou de forma mais vasta? A formao no local de trabalho estruturada de acordo com linhas semelhantes s das qualificaes profissionais (VQs)? Que confiana tem o pessoal nas qualificaes profissionais e acordos no local de trabalho?
Resposta do local
Melhorias necessrias
apenas pedido ao pessoal e contratantes que realizem trabalho para o qual so competentes ou, no caso de aprendizagem, com superviso adequada? A competncia do pessoal supervisionada e reavaliada a intervalos adequados para garantir que o desempenho mantido de forma coerente? So visadas as tarefas, funes e responsabilidades crticas que so realizadas de forma pouco frequente?
10
Existe um sistema de registo adequado que possa demonstrar a competncia? Registos para cada colaborador? Comprovativo de validao adequada? Comprovativo de formao E avaliao?
______________________________________________________________________________________ Pgina 22 de 89
Resposta do local
Melhorias necessrias
______________________________________________________________________________________ Pgina 23 de 89
Falhas humanas
Acto inseguro
INCIDENTE
Erros latentes Instalaes / condio inseguras
ACIDENTE
Contributo humano para os acidentes Os colaboradores podem causar ou contribuir para acidentes (ou mitigar as suas consequncias) de uma srie de formas: Atravs de uma falha, um colaborador pode causar directamente um acidente. Contudo, as pessoas geralmente no cometem erros deliberadamente. Estamos geralmente programados para falhar atravs da forma como o nosso crebro processa informao,
______________________________________________________________________________________ Pgina 24 de 89
atravs da nossa formao, atravs da concepo de equipamento e procedimentos e mesmo atravs da cultura da organizao em que trabalhamos. Os colaboradores podem tomar decises desastrosas, mesmo estando conscientes dos riscos. Podemos tambm interpretar mal uma situao e agir, consequentemente, de forma inadequada. Ambas as situaes podem levar intensificao de um incidente. Por outro lado, podemos intervir para parar acidentes potenciais. Muitas empresas tm as suas prprias histrias engraadas sobre recuperao de um incidente potencial atravs das aces atempadas de indivduos. A mitigao dos possveis efeitos de um incidente pode resultar da destreza e habilidade humanas. Pode reduzir-se o grau de perda de vida pela resposta a emergncias de operadores e pessoal. A planificao e resposta a emergncias, incluindo formao adequada, podem melhorar consideravelmente as situaes de salvamento.
As consequncias de falhas humanas podem ser imediatas ou retardadas. As falhas activas tm uma consequncia imediata e so geralmente cometidas pelos colaboradores da linha da frente, tais como condutores, pessoal da sala de comando ou operadores de mquinas. Numa situao em que no h espao para erro, estas falhas activas tm um impacto imediato na sade e segurana. As falhas latentes so cometidas por colaboradores cujas funes so isoladas, no tempo e espao, das actividades operacionais, p.ex. designers, decisores e chefes. As falhas latentes so geralmente falhas nos sistemas de gesto de sade e segurana (design, implementao ou superviso). Exemplos de falhas latentes: Mau design das instalaes e equipamento; Formao ineficaz; Superviso desadequada; Comunicao ineficaz; Recursos desadequados (p.ex. colaboradores e equipamento) e Incertezas nas funes e responsabilidades.
As falhas latentes representam um perigo potencial to grande, seno maior, para a sade e segurana que as falhas activas. As falhas latentes esto geralmente escondidas numa organizao at serem despoletadas por um evento que pode ter consequncias srias. Investigao das causas de acidentes Aps a ocorrncia de um acidente que envolva falha humana, a investigao das causas e factores contributivos no tenta geralmente compreender a razo por que as falhas humanas ocorreram. Encontrar tanto as causas imediatas como subjacentes de um acidente essencial para evitar acidentes semelhantes atravs da concepo de medidas de controlo eficazes. So indicados de seguida exemplos tpicos de causas imediatas e factores contributivos de falhas humanas: Factores profissionais Concepo ilgica de equipamento e instrumentos Perturbaes e interrupes constantes Inexistncia de instrues ou instrues pouco claras Equipamento com m manuteno Carga de trabalho elevada Condies de trabalho desagradveis e ruidosas
Factores individuais
______________________________________________________________________________________ Pgina 25 de 89