HIPERTENSI

keadaan tekanan darah yang > 140 mmHg sistolik dan atau sama > 90 mmHg diastolik pada seseorang yang tidak sedang makan obat antihipertensi Klasifikasi Tekanan Darah JNC VII :
Klasifikasi Normal Pre Hipertensi Hipertensi Stage 1 Hipertensi Stage 2 TD sistolik (mmHg) < 120 120 139 140 159 > 60 TD diastolik (mmHg) Dan < 80 Atau 80 -89 Atau 90 99 Atau > 100

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH ( WHO/ISH 1999 ) sistolik Optimal Normal Normal tinggi Derajat 1 Subkelompok : borderline Derajat 2 Derajat 3 HT sistolik terisolasi Subkelompok : borderline < 120 < 130 130 -139 140 159 140 159 160 179 >180 >140 140 149 diastolik <80 <85 85 89 90 99 90 94 100 109 >110 < 90 < 90

Diagnosis
Klasifikasi berdasar hasil rata rata pengukuran TD yg dilakukan minimal 2 kali tiap kunjungan pd 2 kali kunjungan atau lebih.

Syarat standar pengukuran TD : - Diukur setelah pasien duduk dan istirahat beberapa menit diruangan yang tenang - Cuff standar yaitu balon 12 13 cm lebar dan panjang 35 cm, orang gemuk atau anak perlu alat yang sesuai dan dipasang setinggi jantung - Tekanan sistolik = suara fase 1 dan tekanan diastolik = fase V - Pengukuran pertama harus pada kedua sisi lengan untuk menghindarkan kelainan pembuluh darah perifer - Harus diukur juga TD sewaktu berdiri pada manula, pasien DM atau keadaan hipotensi ortostatik

Faktor risiko hipertensi

1. a. b. c. d. e. Risiko utk stratifikasi : Derajat hipertensi Wanita > 65 tahun Laki > 55 th Perokok Kolesterol total > 250 mg% ( 6,5 mmol/l ) f. DM g. RPK penyakit kardiovaskuler dini 2. Risiko yang mempengaruhi prognosis : a. HDL rendah b. LDL meningkat c. Mikroalbuminuria pd DM d. Toleransi glukosa terganggu e. Obesitas f. Tidak olahraga g. Fibrinogen meningkat h. Kelompok Risti 3. Kerusakan organ sasaran : a. Hipertrofi ventrikel kiri b. Proteinuria/kreatinin 1,2 2,0 mg% c. Penyempitan a. Retina lokal/umum d. Tanda aterosklerosis a. Karotis, a. iliaka, aorta

4. Tanda klinis kelainan dengan penyakit : a. Penyakit serebrovaskular ( stroke iskemik perdarahan serebral, TIA ) a. Penyakit jantung ( Infark miokard, angina pektoris, revaskuler koroner, CHF ) a. Retinopati hipertensi lanjut ( perdarahan atau eksudat, edema papil ) a. Penyakit ginjal ( nefropati diabeetik, GGK kreatinin > 2 mg% ) a. Penyakit lain ( diseksi aneurisma, peny. Arteri )

STRATIFIKASI RISIKO PENENTU PROGNOSIS HIPERTENSI Tekanan Darah ( mmHg ) Faktor risiko lain& peny. Penyerta Derajat 1 TDS 140 159 atau TDD 90 - 99 Derajat 2 TDS 160 179 atau TDD 100 109 Derajat 3 TDS > 180 atau TDD > 110 Risiko tinggi Risiko sangat tinggi Risiko sangat tinggi

1. Tanpa f. Risiko 2. 2. f. Risiko 12 3. Ada 3 atau lebih risiko atau DM atau KOS 4. Ada kelainan klinik

Risiko ringan Risiko sedang Risiko sedang Risiko sedang Risiko tinggi Risiko tinggi

Risiko sangat tinggi

Risiko sangat tinggi Risiko sangat tinggi

Diagnosis Banding

1. White coat hypertension, akibat nyeri, peningkatan tekanan intraserebral, ense Akibat obat kokain, dll

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan rutin harus dilakukan seperti : 1. Urinalisa terutama untuk deteksi adanya darah, protein, gula 2. Kimia darah untuk K, kreatinin, GDP, total kolesterol 3. Ekokardiografi 4. Radiologi : foto thoraks 5. Sesuai penyakit penyerta : - Kolesterol HDL, LDL, trigliserida, asam urat - Plasma renin activity ( PRA ), aldosteron, katekolamin urin - Ekokardiografi bila diduga kerusakan organ saasaran, seperti adanya LVH - USG pembuluh darah besar - USG ginjal bila diduga adanya kelainan ginjal

Penatalaksanaan

STRATEGI TERAPI HIPERTENSI: 1. Stratifikasi pasien sesuai tekanan darahnya dan faktor risiko yang menyertai 2. Risiko ringan mulai terapi nonfarmakologi atau modifikasi gaya hidup dan monitor TD serta f. Risiko selama 6 12 bulan, bila TD masih > 150/95 mmHg mulai OAH 3. Risiko sedang mulai terapi nonfarmakologi atau modifikasi gaya hidup dan monito serta f. Risiko selama 1 3 bulan, bila TD tetap > 140/90 mmHg mulai OAH 4. Risiko tinggi dan sangat tinggi segera mulai OAH bersama modifikasi gaya hidup

INISIASI TERAPI HIPERTENSI : 1. Mulai dosis rendah yang tersedia, naikan bila respon belum optimal 2. Kombinasi 2 obat, dosis rendah lebih baik daripada 1 obat dosis tinggi 3. Bila tidak ada respon 1 obat, respon minim atau ada efek samping, ganti OAH lain 4. Pilih yg kerja 24 jam, shg hanya sehari sekali yang akan meningkatkan kepatuhan 5. Pasien dg DM dan isufisiensi ginjal terapi mulai lebih dini, yaitu pada TD normal ti

Golongan OAH Indikasi Utama PEMILIHAN OAH :

diuretik Gagal jantung Manula Hipertensi sistolik

Indikasi lain
diabetes

kontraindikasi
Gout

Kontraindika si lain
Dislipidemia Laki laki seksual aktif

Beta blocker

Angina pektoris Post infark miokard Takiaritmia

Gagal jantung Hamil Diabetes

Asma dan PPOK Heart block ( AV block gr 2 atau 3)

Dislipidemia Atlet dan orang yang aktif olahraga PPV

ACEI

Gagal jantung Disfungsi LV Post IM Nefropati DM

Hamil Hiperkalemia Stenosis a. Renalis bilateral

Antagonis Ca

Angina pektoris Manula Hipertensi sistemik Hipertrofi prostat Batuk pd ACEI

PPV

Heart block ( AV blok grade 2 atau 3 dg verapamil atau diltiazem

Gagal jantung kongestif ( diltiaze, atau verapamil) Hipotensi ortostatik

Alfa blocker Antagonis A II

Intoleransi glukosa, dislipidemia Gagal jantung Hamil, hiperkalemia, stenosis a. Renalis bilateral

KOMBINASI OAH :

Bila satu OAH tidak bisa menurunkan tekanan darah sesuai target atau TD masih dalam batas hipertensi, terkendali dengan satu obat tetapi efek samping berm Maka perlu kombinasi OAH. Kombinasi yang efektif : -Diuretik dengan beta blocker -Diuretik dengan ACEI atau antagonis AII -Antagonis ( dehidropiridine) dengaan beta blocker -ACEI dengan antagonis kalsium -Alfa blocker dengan beta blocker Pada penggunaan ACEI atau antagonis A II : evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemi harus dihentikan

Untuk keperluan pengobatan,ada pengelompokan pasien berdasar yang memerlukan Pertimbangan khusus yaitu, kelompol indikasi yang memaksa, dan keadaan khusus lainn Indikasi yang memaksa meliputi : 1. Gagal jantung 2. Pasca infark miokardium 3. Risiko penyakit pemb darah koroner tinggi 4. Diabetes 5. Penyakit ginjal kronis 6. Pencegahan stroke berulang Keadaan khusus lainnya : 1. Populasi minoritas 2. Obesitas dan sindrom metabolik 3. Hipertrofi ventrikel kanan 4. Penyakit arteri perifer 5. Hipertensi usia lanjut 6. Hippotensi postural 7. Demensia 8. Hipertensi pada perempuan, anak, dewasa muda 9. Hipertensi emergensi dan urgensi

Tatalaksana hipertensi menurut JNC VII

Klasifikasi TD
Normal Pre hipertensi

TDS

TDD

Perbaikan pola hdp

Dianjurkan Ya

Tanpa Indikasi yg memaksa

Tdk indikasi obat

Dg indikasi yg memaksa

< 120 120 -139

Dan < 80 Atau 80 -89

Obat2an utk indikasi memaksa Obat2an utk indikasi memaksa OAH lain

Hipertensi derajat 1

140 159

Atau 90 99

Ya

Diuretika (thiazide), dipertimbang kan ACEI, ARB, BB, CCB atau kombinasi Kombinasi 2 obat ( diuretik + ACEI/ARB/B B/CCB )

Hipertensi derajat 2

> 160

> 100

Ya

Pilihan OAH utk kondisi tertentu Indikasi yang memaksa Gagal jantung Pasca infark miokard Risiko peny pemb drh koroner Diabetes Penyakit ginjal kronis Pencegahan stroke berulang Pilihan terapi awal Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo ant BB, ACEI, Aldo Ant Thiaz, BB, ACEI, CCB Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB ACEI, ARB Thiaz, ACEI

Komplikasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipertrofi ventrikel kiri Proteinuria, dan gangguan fungsi ginjal Aterosklerosis pembuluh darah Retinopati Stroke atau TIA Infark miokard Angina pektoris, dan gagal jantung

KRISIS HIPERTENSI
Keadaan klinis yg ditandai oleh tekanan darah yg sangat tinggi dg kemungkinan akan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target. -Hipertensi Emergency ( Darurat ) : TD yg sgt tinggi trdpt kelainan/kerusakan organ yg bersifat progresif, shg TD hrs diturunkan dg segera ( dlm menit jam ) agar dpt mencegah/membatasi kerusakan organ target yg tjd - hipertensi Urgency ( Mendesak ) : TD yg sgt tinggi ttp tidak disertai kelainan/kerusakan organ target yg progresif, shg penurunan TD dpt dilaksanakan lebih lambat ( dlm hitungan jam hari )

Gejala Krisis Hipertensi

Gejala organ target yg terganggu, diantaranya nyeri dada, sesak nafas pd gg jantung dan diseksi aorta, mata kabur pd edema papil, skt kepala hebat, gg kesadaran dan lateralisasi pd gg otak, GGA pd gg ginjal Gambaran Klinik Hipertensi darurat TD Funduskopi Status Neurologi Sakit kepala, kacau gangguan kesadara n, kejang, lateralisas i Jantung Denyut jelas Membesa r Dekompe nsasi oliguria Ginjal GI

>220/140 Perdaraha mmHg n Eksudat Edema papil

Uremia Mual, proteinur munta ia h

OAH oral di INDONESIA obat 1. Nifedipin 5- 10 mg 2. Kaptopril 12,525mg 3. Klonidin 75-150 mg 4. Propanolol 1040mg dosis Diulang 15 Diulang/30 Diulang/ja m Diulang/30 efek 5-15 15-30 30-60 15-30 Lama kerja 4-6 jam 6-8jam 8-16jam Mulut kering 3-6jam Bronkokonstriks i, blok jantung Perhatian khusus Gg koroner Stenosis a. Renalis

OAH parenteral di Indonesia obat 1. Klonidin iv 150 ug dosis 6 amp per 250 cc glukosa 5% mikrodrip 10 -50 ug 100 ug/cc per 500cc 0,5-6 ug/kg/mnt efek 30-60 Lama kerja 24jam Perhatian khusus Ensefalopati dg gg koroner

2. Nitrogliserin iv

2-5

5-10

3. Nikardipin iv

1-5

15-30

4. Diltiazem iv

5. Nitroprusid iv

5-15 sama ug/kg/mnt lalu sama 15 ug/kg/mnt 0,25 Langsung ug/kg.mnt

2-3 Selang infus lapis perak

kelompok

biasa

Mendesak

Darurat

TD
Gejala

>180/110
Tdk ada, kadang sakit kepala, gelisah

>180/110
Skt kepala hebat, sesak nafas

>220/140
Sesak nafas, nyeri dada, kacau, gg kesadaran Ensefalopati, edema paru, gg fungsi ginjal, CVA, iskemia jantung Pasang jalur iv dan periksa laboratorium

PF

Organ target taa

Gg organ target

Terapi
Awasi 1-3 jam mulai/terusk am

Awasi 36jam, obat oral

DAFTAR PUSTAKA : 1. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Dalam Indonesia, FK th 2008 hal 168 170 2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV, FK UI th 2007 hal. 599 - 603 3. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam, FK UI th 2000 hal. 82 - 88