Klasifikasi hipertensi menurut JNC VII

Stage/derajat
TD sistolik (mmHg) TD diastolik (mmHg)

Normal Pre-hipertensi Hipertensi stage 1 Hipertensi stage 2

< 120 dan 120 139 atau 140 159 atau 160 atau

< 80 80 89 90 99 100

Seorang wanita usia 40 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RISA dengan keluhan nyeri dada

Anamnesis: Identitas: Nama Lengkap : Andini Djalil Jenis Kelamin : wanita Umur : 40 tahun Pekerjaan : PNS Alamat : Jalan Kaligawe 345/Semarang

RPS: Lokasi: Nyeri dada kiri Sifat nyeri: seperti ditusuk-tusuk jarum yang dijalarkan ke lengan kiri. Presipitasi/pencetus: Nyeri dada ini timbul saat penderita mencuci pakaian. Durasi: Rasa nyeri itu timbul mendadak kurang lebih selama 30 menit Faktor yang memperberat/memperingan: - (tidak berkurang saat istirahat) Gejala penyerta: Pada saat yang bersamaan penderita juga mengeluh mual dan muntah, keringat dingin, kepala terasa pusing, sulit bernafas (dyspneu), cemas, lemas

RPD: Riwayat angina/ IM sebelumnya? Riwayat lain? Kebiasaan? Hipertensi, tidak suka olahraga, suka makan tengkleng, overweight RPK: Keluhan yang sama pada keluarga? (-) Rsosek:beban pekerjaan? penghasilan? (-)

Nyeri dada (jantung/luar jantung) Jantung: di dada kiri, tusuk2/tindih Luar jantungparu, usus, kandung empedu, muskuloskeletal Paru: pleuritis(hanya pleura yang ada persarafan

Sindrom Koroner Akut (SKA): 1. UA 2. NSTEMI 3. STEMI

 Angina pektoris penyakit jantung iskemik, definisinya:

penurunan pasokan oksigen dan aliran darah ke dalam miokardium. Jenisnya: Angina klasik (stabil), tjd saat penderita melakukan aktivitas fisik Angina varian, biasa terjadi saat penderita istirahat dan biasa tjd pagi hari Angina tidak stabil, tidk dpt diprediksi wktu kejadiannya, bisa tjd saat aktivitas fisik, ataupun istirahat. Angina ketika istirahat(>20 menit), onset baru(<2 bulan) Iskemia Infark miokard adalah perkembangan cepat dari nekrosis otot jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Unstable Angina dan Non-ST-Segmen Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)

Standar Kompetensi 3

Unstable angina (UA) adalah angina pectoris dengan salah satu dari tiga ciri berikut: 1. Terjadi saat istirahat (atau dg aktivitas minimal) berlangsung > 10 menit 2. Gejala berat dan onsetnya baru (dalam 4-6 minggu terakhir) 3. Terjadi dg pola crescendo (gejala makin berat, lebih panjang durasinya, dan lebih sering daripada sebelumnya) Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pada pasien dg gambaran klinis UA didapatkan bukti nekrosis miokard yakni peningkatan biomarker jantung.

Faktor Risiko
Faktor risiko tinggi acute coronary syndrome (ACS): 1. Riwayat gejala klinis iskemia sebelumnya 2. Pernah didiagnosis coronary artery disease (CAD) sebelumnya 3. Riwayat menderita infark miokard, gagal jantung kongestif 4. Perubahan baru pada EKG, peningkatan biomarker jantung Faktor risiko intermedia ACS: 1. Usia > 70 tahun 2. Laki-laki 3. Riwayat DM, penyakit pembuluh darah serebral atau arteri perifer 4. Memiliki abnormalitas EKG

 Anamnesis gejalanya: Gejalanya adalah rasa sakit pada dada sentral atau retrosternal yang dapat menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher dan punggung. Sifat nyeri: Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri, rahang bawah. Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi lebih intensif dan berlangsung lama (> 20 menit) serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin. (Infark)

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

No. Aspek Ketrampilan dan Medis yang dilakukan 1. Mengucapkan salam Membaca bismillah 2. Inspeksi Dan Palpasi Melakukan inspeksi dari sisi kanan penderita dan dari arah kaki penderita (bawah tangent sial melihat kesimetrisan thorax, (pasien suruh berhenti nafas sebentar)) Memalpasi iktus kordis (ICS 5 linea middavicula sinistra 2 cm ke medial) pada lokasi yang benar Meraba iktus kordis dengan ujung jari jari, kemudian dengan ujung satu jari, (teraba / tidak jika teraba, tentukan dengan 1 jari kuat angkat / tidak, tentukan melebar / tidak?, klau pakai 2 jari masih teraba berarti ada pelebaran) Meraba iktus kordis sambil mendengarkan suara jantung untuk menentukan durasinya

3. Memaplasi impuls ventrikel kanan dengan meletakkan ujung jari jari pada ICS 3,4 dan 5 batas sternum kiri Meminta penderita untuk menahan nafas pada waktu ekspirasi sambil memalpasi daerah diatas Memalpasi daerah epigastrium dengan ujung jari yang diluruskan (1 tangan dibawah epigastrium (telunjuk) Arah jari ke bahu kiri Memalpasi daerah ICS 2 kiri Memalpasi daerah ICS 2 kanan 4. Perkusi Melakukan perkusi dengan teknik yang benar Perkusi dilakukan secara sistematis dari : Penemuan ICS 5 dari cranial ke kavdal sampai menemukan suara pekak, naikkan 2 jari, itu ICS 5: batas kanan ICS 5, linea sternalis dextra Batas kiri biasanya sesuai iktus cordis (perkusi ke arah medial dari batas kanan sampai ketemu suara sonor lagi)

Batas pinggang para stemal, ICS 3, sinestra (redup) Batas atas ICS 2, dari lateral ke medial linea para sternal sinistra. Sisi lateral ke medial Sisi kanan ke kiri Dari atas (fosa supra clavicula) ke bawah Dapat menghasilkan perubahan suara ke redup jantung Dapat menyebutkan batas batas jantung 5. Auskultasi Melakukan auskultasi pada tempat yang benar : Katup pulmonal ICS 2 sinistra linea stenal Katup Aoita ICS 2 dextra linea stemal Katup Mitral ICS 5 Apexcordis Katup trikuspidal stemalis dextra / sinister ICS 4, 5 Urutan pemeriksaan benar Menggunakan sisi diafragma untuk mendengarkan daerah apex Dapat mengenali suara jantung I Dapat mengenali suara jantung II

Dapat menentukan ada / tidaknya suara tambahan pada systole Dapat menentukan ada / tidaknya suara tambahan pada diastole, gallop S3, Gallop S4, bising gallop seperti derap kaki kuda 6. Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis (R 2) Membuat penderita berbaring dengan kepala miring ke kiri membuat sudut 30 derajat Menentukan titik teratas pada pulpasi vena juguralis, diurut venanya dulu, ditunggu nanti naik / tidak. Kemudian ditarik garis sejajar lantai, drangulus juga ditarik garis sejajar lantai, kemudian diukur selisihnya. Mengujur jarak vertical antara titik tersebut dengan angulus sternalis Menempatkan telapak tangan dengan tengah abdomen Menekankan telapak tangan ke dalam Menahan tekanan selama 30 60 detik Mengamati ada / tidaknya kenaikan tekanan vena juguralis

PF - Inspeksi Pasien: Pasien cemas, gelisah, ekstremitas pucat, keringat dingin - Pemeriksaan Vital Sign: Tekanan Darah: 120/90 (Tekanan darah menurun atau normal selama beberapa jam atau hari. Dalam waktu beberapa minggu, tekanan darah kembali normal) Volume dan denyut nadi cepat, namun pada kasus infark miokard berat nadi menjadi kecil dan lambat. - Pemeriksaan denyut arteri: Pulsasi arteri karotis melemah karena penurunan stroke volume yang dipompa jantung. - Pemeriksaan vena jugularis Pada fase awal infark miokard, tekanan vena jugularis normal atau sedikit meningkat. - Auskultasi Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang melemah. Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar pulsasi sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung. Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara jantung pertama dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi ventrikel jantung. Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction rub perikard, umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI

PP
EKG
Laboratorium

PP:
Elektrokardiogram Gambaran khas yaitu timbulnya gelombang Q yang besar, elevasi segmen ST dan inversi gelombang T. Walaupun mekanisme pasti dari perubahan EKG ini belum diketahui, diduga perubahan gelombang Q disebabkan oleh jaringan yang mati, kelainan segmen St disebabkan oleh injuri otot dan kelainan gelombang T karena iskemia. Laboratorium CKMB : meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. cTn : ada dua jenis, yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan cTn I setelah 5-10 hari. Mioglobin : dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak dalam 4-8 jam. Ceratinin Kinase (CK) : meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari. Lactic dehydrogenase (LDH) : meningkat setelah 24-48 jam bila ada infark miokard, mencapai puncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari.

EKG (segera dlm 10 menit): elevasi segmen ST 2mm pd 2 sadapan prekordial yg berdampingan atau elevasi segmen ST 1mm pd sadapan ekstremitas, gel Q Biomarker jantung: troponin (cTnT, cTnI) dan CK-MB meningkat

Diagnosis IMA ditegakkan bila didapatkan dua atau lebih dari 3 kriteria, yaitu 1. Adanya nyeri dada Sakit dada terjadi lebih dari 20 menit dan tidak hilang dengan pemberian nitrat biasa. 2. Perubahan elektrokardiografi (EKG) Nekrosis miokard dilihat dari 12 lead EKG. Selama fase awal miokard infark akut, EKG pasien yang mengalami oklusi total arteri koroner menunjukkan elevasi segmen ST. Kemudian gambaran EKG berupa elevasi segmen ST akan berkembang menjadi gelombang Q. Sebagian kecil berkembang menjadi gelombang non-Q. Ketika trombus tidak menyebabkan oklusi total, maka tidak terjadi elevasi segmen ST. Pasien dengan gambaran EKG tanpa elevasi segmen ST digolongkan ke dalam unstable angina atau Non STEMI. 3. Peningkatan petanda biokimia. Pada nekrosis miokard, protein intraseluler akan masuk dalam ruang interstitial dan masuk ke sirkulasi sistemik melalui mikrovaskuler lokal dan aliran limfatik. Oleh sebab itu, nekrosis miokard dapat dideteksi dari pemeriksaan protein dalam darah yang disebabkan kerusakan sel. Protein-protein tersebut antara lain aspartate aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase, creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB), mioglobin, carbonic anhydrase III (CA III), myosin light chain (MLC) dan cardiac troponin I dan T (cTnI dan cTnT). Peningkatan kadar serum proteinprotein ini mengkonfirmasi adanya infark miokard.

Sindrom Koroner Akut (SKA): 1. UA 2. NSTEMI 3. STEMI

Terapi
Non-farmakologik
Berhenti merokok Membatasi minum kopi dan alcohol Meniadakan overweight dengan diet sehat Berjalan 30-60 menit agak cepat sehari atau 3-5 kali semingguan Mengobati hipertensi dan factor resiko lain yang bisa dimodifikasi

Terapi Angina Pektoris

1. 2. 3.

Farmakologik Nitrat organik Kalsium Antagonis Beta Bloker : Propranolol Atenolol Metoprolol dll

OBAT GOLONGAN NITRAT ORGANIK

Drug
Drug
"Short-acting" Nitroglycerin, sublingual Isosorbide dinitrate, sublingual Amyl nitrite, inhalant "Long-acting" Nitroglycerin, oral sustained-action Nitroglycerin, 2% ointment, transdermal Nitroglycerin, slow-release, buccal Nitroglycerin, slow-release patch, transdermal Isosorbide dinitrate, sublingual Isosorbide dinitrate, oral Isosorbide dinitrate, chewable oral Isosorbide mononitrate oral

Dose
Dose
0.151.2 mg 2.55 mg 0.180.3 mL

Duration of Action
Duration of Action
1030 minutes 1060 minutes 35 minutes

6.513 mg per 68 hours 11.5 inches per 4 hours 12 mg per 4 hours 1025 mg per 24 hours (one patch per day) 2.510 mg per 2 hours 1060 mg per 46 hours 510 mg per 24 hours 20 mg per 12 hours

68 hours 36 hours 36 hours 810 hours 1.52 hours 46 hours 23 hours 610 hours

PREPARAT Calcium Channel Blockers :

Amlodipine (Norvasc) Oral: 2.5, 5, 10 mg tablets Bepridil (Vascor) Oral: 200, 300 mg tablets Diltiazem(Cardizem, generic) Oral: 30, 60, 90, 120 mg tablets Oral sustained-release (Cardizem SR, Dilacor XL, others): 60, 90, 120, 180, 240, 300, 360, 420 mg capsules Parenteral: 5 mg/mL for injection Felodipine (Plendil) Oral extended-release: 2.5, 5, 10 mg tablets Isradipine(DynaCirc) Oral: 2.5, 5 mg capsules Oral controlled release: 5, 10 mg tablets Nicardipine (Cardene, others) Oral: 20, 30 mg capsules Oral sustained-release (Cardene SR): 30, 45, 60 mg capsules) Parenteral (Cardene I.V.): 2.5 mg/mL Nifedipine (Adalat, Procardia, others) Oral: 10, 20 mg capsules Oral extended-release (Procardia XL, Adalat CC): 30, 60, 90 mg tablets Nimodipine(Nimotop) Oral: 30 mg capsules. (Labeled for use in subarachnoid hemorrhage, not angina.) Nisoldipine(Sular) Oral extended-release: 10, 20, 30, 40 mg tablets Verapamil(generic, Calan, Isoptin) Oral: 40, 80, 120 mg tablets Oral sustained-release: 100, 120, 180, 240 mg tablets or capsules Parenteral: 2.5 mg/mL for injection

Terapi: Sasaran pengobatan IMA pertama adalah menghilangkan rasa sakit dan cemas. Kedua mencegah dan mengobati sedini mungkin komplikasi (30-40%) yang serius seperti payah jantung, aritmia, thrombo-embolisme, pericarditis, ruptur m. papillaris, aneurisma ventrikel, infark ventrikel kanan, iskemia berulang dan kematian mendadak. Prognosis pasien STEMI tergantung pd dua komplikasi utama: aritmia (fibrilasi ventrikular) dan gagal jantung

Tata laksana prarumah sakit:

Kenali gejala STEMI dan segera memanggil bantuan medis 2. Terapi farmakologi umum:
1.
Suplementasi oksigen bila saturasi oksigen < 90% b. Nitroglycerin sublingual 0,4 mg diberikan 3 dosis dg interval 5 min, dilanjutkan nitroglycerin IV c. Morfin 2-4 mg (max 20 mg) diulang dg interval 5-15 min d. Aspirin 160-325 mg, dilanjutkan 75-165 mg PO e. Metoprolol 5 mg IV diberikan 3 dosis dg interval 2-5 min, dilanjutkan 50 mg/6 jam PO selama 48 jam, lalu 100 mg 2 kali sehari
a.

3. Terapi reperfusi koroner: trombolitik atau percutaneous coronary intervention (PCI) Indikasi trombolitik: a. Keluhan utama nyeri dada iskemia b. Elevasi segmen ST > 1 mm pd 2 sadapan yg berdampingan c. Pemberian dlm 1-3 jam stlh onset nyeri dada d. Tdk ada kontraindikasi terapi trombolitik e. Usia pasien < 75 tahun Indikasi PCI: a. Pasien STEMI b. Onset gejala 2-3 jam yg lalu c. Terdapat kontraindikasi terapi trombolitik d. Hipotensi atau syok kardiogenik

Dx STEMI nyeri dada > 30 min kelainan EKG khas peningkatan enzim jantung

Terapi awal: akses IV, oksigenasi, nitroglycerin sublingual, morphine, aspirin Monitor hemodinamik dan pertimbangkan terapi reperfusi

Terapi angioplasty fasilitas tersedia (operasi reperfusi < 1 jam) terdapat kontraindikasi terapi trombolitik syok kardiogenik aritmia ventrikular refrakter

Terapi trombolitik tdk ada kontraindikasi onset gejala 1-3 jam yg lalu
Evaluasi dan atasi komplikasi AMI hipovolemia syok kardiogenik regurgitasi mitral ruptur septum ventrikel aritmia: SVT, VT, VF, bradikardia, AV block

Terapi Fibrinolisis
Streptokinase
Waktu paruh Alergenik Spesifik fibrin Resisten thdp plasminogen activator inhibitor 1 15-25 min + -

Alteplase (tPA)
4-8 min + -

Reteplase (rPA)
11-14 min + -

Tenecteplase (TNK-PA)
17-20 min + +

Dosis

1,5 juta U bolus selama 30-60 min

15 mg bolus, dilanjutkan 0,75 mg/kg (max 50 mg) selama 30 min, lalu 0,5 mg/kg (max 35 mg) selama > 60 min

10 U bolus diberikan 2 dosis interval 30 min

Berdasarkan BB: < 60 kg: 30 mg 60-69 kg: 35 mg 70-79 kg: 40 mg 80-89 kg: 45 mg >90 kg: 50 mg

suatu kelompok kelainan metabolik yang ditandai dg hiperglikemia

KADAR LIPID SERUM NORMAL

berdasarkan NCEP ATP III 2001 mg/dL
Kolesterol Total < 200 Optimal

200-239
240

Diinginkan
Tinggi

Kolesetrol LDL
< 100 Optimal

100-129
130-159 160-189

Mendekati Optimal
Diinginkan Tinggi

190

Sangat Tinggi

Kolesetrol HDL < 40 60 Trigliserid < 150 150 - 199 200 - 499 500 Optimal Diinginkan Tinggi Sangat Tinggi Rendah Tinggi

Pasien laki-laki dengan keluhan merasa lemas dan berat badan turun secara drastis meskipun nafsu makan baik, bahkan mudah lapar (polifagia).

Pemeriksaan apa yang akan kita lakukan

 Lakukan Anamnesis ! Identitas: Nama : Kartiyoso Jenis kelamin : pria Umur : 48 tahun Alamat : jalan plamongan indah Pekerjaan: manager perusahaan swasta

 RPS Keluhan Utama:

gejala khas: polifagia, poliuria, polidipsia

Onset

: 3 bulan yang lalu Kuantitas : karena poliuri sering terbangun malam. Ketika sedang bekerja dia juga sering mengantuk sehingga pekerjaan menjadi terganggu Keluhan lain : lemah, kesemutan, gatal, mata kabur (disfungsi ereksi pd pria, pruritus vagina pd wanita)

RPD: hipertensi, suka makan sop

kaki kambing.

Jika pasien pernah didiagnosis DM sebelumnya tanyakan:

jenis terapi level HbA1C sebelumnya hasil pengukuran glukosa darah mandiri terakhir serangan hipoglikemia komplikasi DM asupan nutrisi

RPK: Ayahnya meninggal 7 tahun yang lalu terjadi

luka yang sulit sembuh. Riwayat sosek: mampu

 Mengapa bisa terjadi......?????

Poliuri Banyaknya glukosaTekanan dalam PD meningkat untuk mengurangi tekanan glukosa dikeluarkan melalui urin Polidipsi akibat poliuri Polifagi Dalam tubuh banyak glukosa namun terjadi ketidakmampuan kerja dari insulin sehingga glukosa tidak masuk ke dalam sel. Sel merespon lapar

Kelompok Risiko DM
Usia > 45 tahun
Berat badan lebih (>110%BBIdaman/IMT>23kg/m2) Hipertensi (>=140/90 mmHg) Riwayat DM dalam garis keturunan Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau

BB lahir bayi > 4000 gram Kolesterol HDL <=35 mg/dL dan atau trigleserida >=250 mg/dL

Dua kelompok besar DM:

o DM tipe 1 defisiensi insulin lengkap/hampir total

o DM tipe 2 resistensi insulin, ggn sekresi insulin,

peningkatan produksi glukosa

Karakteristik pasien DM tipe 1

o Onset sebelum usia 30 tahun o Badan kurus o Membutuhkan insulin sbg

o Onset setelah usia 30 tahun o Biasanya menderita obesitas o Tidak selalu membutuhkan

Karakteristik pasien DM tipe 2

terapi awal o Kecenderungan utk terjadi ketoasidosis o Risiko tinggi utk mempunyai peny autoimun lain

insulin sbg terapi awal o Merupakan salah satu manifestasi sindrom metabolik/sindrom resistensi insulin:
Resistensi insulin Hipertensi Dislipidemia Obesitas DM tipe 2 Penyakit kardiovaskular

Pemeriksaan Fisik
Berat badan (BMI) 2. Tekanan darah termasuk tek darah ortostatik 3. Nadi dan pulsasi perifer 4. Pemeriksaan ekstremitas bawah utk mencari:
1.
Neuropati perifer: pemeriksaan sensorik, refleks fisiologis ekstremitas inferior, Infeksi fungi superfisial, Ulserasi kaki, dll

5. Lokasi injeksi insulin (jika pasien menggunakan terapi

insulin) 6. Funduskopi

Hasil Pemeriksaan Fisik

BB: 85 kg, TB: 170, BMI: 27,7 Vital sign: TD eks sup dex 145/92 mmHg sin 140/90 mmHg, tekanan darah tidak berubah dengan perubahan posisi; ABPI dex 0,9 sin 0,7; HR 80 x/menit; RR 14 x/menit. Nadi eks atas +/+; eks bawah +/+ PF thoraks dbn PF jantung dbn PF abdomen dbn Pemeriksaan ekstremitas bawah
a. Pemeriksaan sensorik dbn, refleks fisiologis ekstremitas inferior dbn b. Infeksi (-) c. Kelainan kuku (-) d. Deformitas kaki (-) e. Ulserasi kaki (-)

Pemeriksaan penunjang apa yang anda sarankan?

Gula darah sewaktu (GDS): 75-110 mg/dL Gula Darah Puasa (GDP): 81-99 mg/dL Gula Darah Post Pandrial (GDPP): 117-135 mg/dL Gula Darah dalam keadaan kelaparan: 59,4-70,2 mg/dL

Kriteria diagnosis DM
Keluhan khas DM

Poliuria, polidipsia, polifagia Berat badan menurun cepat tanpa penyebab yang jelas Kriteria laboratorium
Bila glukosa darah puasa 126 mg% atau glukosa sewaktu 200 mg% DM
Bila hasil glukosa darah puasa < 126 mg% atau glukosa sewaktu < 200 mg% dilakukan tes toleransi glukosa oral kemudian diperiksa glukosa darah 2 jam pasca pembebanan 200

mg% DM

Pemeriksaan laboratorium 1. Hematologi: Hb 14 g/dL, Ht 42%, jumlah eritrosit 4,8 x 106/L 2. Fungsi renal
a. b. c.

Elektrolit dbn Kreatinin serum 1,0 mg/dL Urinalisis mikroalbuminuria (-) sedimen urin (-)

2. Kadar glukosa plasma: GDP 130 mg/dL, GD2PP 240 mg/dL 3. Profil lipid: LDL-C 180 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL, TG 145 mg/dL

Hitung bersihan kreatinin berdasarkan persamaan CockcroftGault! Apa diagnosis anda?

Bersihan kreatinin: (140-30) x 80/72 x 1,0 = 122,2 mL/menit Diagnosis: DM tipe 2 disertai hiperkolesterolemia dan hipertensi

Apa terapi yang anda rencanakan? Perlu dikonsultasikan ke dokter spesialis mata untuk dilakukan pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi retinopati diabetik!

Terapi 1. Penurunan BMI hingga normal (target 18,5-25) 2. Terapi gizi medik, berapa kebutuhan kalori basal Pak Raffi? Pasien menderita hypercholesterolemia dianjurkan utk mengurangi lemak jenuh dan meningkatkan MUFA dan PUFA. Pasien juga dianjurkan diet rendah garam dan memperbanyak konsumsi buah dan sayur dan disarankan untuk mengurangi rokok. 3. Terapi hipertensi derajat 1 ACEI captopril 25 mg bid/ARB losartan 25 mg qd/obat dari golongan calcium antagonist 4. Terapi hiperkolesterolemia Tentukan dulu faktor risiko kardiovaskular: hipertensi, merokok, HDL-C < 40 (risiko multipel) Pilihan terapi hiperkolesterolemia disertai dg DM o HMG CoA reductase inhibitor lovastatin 20 mg qd o Niacin 100 mg tid

5. Terapi farmakologi DM tipe 2 Metformin 500 mg bid atau Glibenclamide 2,5 mg bid Target terapi Kontrol glikemik: HbA1C < 7%, glukosa darah preprandial 90-130 mg/dL, glukosa darah postprandial < 180 mg/dL Lipid: LDL-C < 100 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL, TG < 150 mg/dL Tek darah: < 130/80 mmHg

BBI

: 90% x (170-100) x 1 kg : 0,9 x 70 = 63 BB normal : 63 10% : 56,7-69,3 kg Kebutuhan kalori basal 1. Jenis kelamin pria : 30 x 63 = 1890 2. Aktivitas ringan : 20% x 1890 = (+) 378 3. BB gemuk : 20% x 1890 = (-) 378 4. Kebutuhan kalori total = 1890 kalori/hari

Tes toleransi Glukosa

Pemberian glukosa (max 75 g dlam 200 cc air) p.o dlm 5 menit, sebelumnya telah mendapat diit KH tinggi (150-200g/hari) 3 hari berturut-turut, kmd berpuasa semalam Besoknya diperiksa TTG darah vena pada menit ke 0 (sebelum diberi glukosa), ke 60, dan 120 Penilaian TTG : 1. Menderita DM bila GD Puasa 140 mg/dl (7.8 mmol/L) atau GDP jam ke 2 200mg/dl (11.1mmol/L) 2. Menderita TTG terganggu bila GDP <140/dl dan GDP jam ke 2: 140199mg/dl (7.8 - 11.1mmol/L) 3. Normal bila GDP <110mg/dl (6.7mmol/L) dan GD jam ke 2:<140mg/dl

Laborat penunjang GDS > 200 mg/dL (11 mmol/L) GDP >120 mg/dL (7 mmol/L). benda keton urin hemoglobin glikosilat (HbA1a, HbA1b, HbA1c) profil lemak fungsi ginjal (mikroalbumiuria)

ABPI (ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX)

No. Aspek penilaian 1 Baca basmalah dan informed consent 2 Indikasi (bila pada penderita didapatkan riwayat Diabetes Mellitus atau ulkus kaki diabetik ) 3 Persiapkan alat (tensimeter dan stetoskop / Doppler ultrasound) 4 Lakukan pengukuran tekanan darah pada lengan atas (a. brachialis) 5 Lakukan pengukuran tekanan darah pada tungkai bawah (a. dorsalis pedis atau a. posterior tibialis) 6 Ukur ABPI dengan rumus : 7 Interpretasi : Normal : 1,0 1,3 Borderline : 0,91 0,99 Sakit ringan sedang : 0,41 0,90 Sakit berat : 0,40 8 Baca hamdalah

PENGELOLAAN DM (Mencegah komplikasi vaskuler)

Perbaikan ganggu. Metab
Seawal mungkin Pencegahan komplikasi vaskuler

Kualitas Hidup
Sumber daya manusia

Penyuluhan Diit Olahraga OHO Insulin

Indikasi Insulin: DM gestasional tak terkendali dg TGM Waktu penyuntikan insulin Dosis insulin Cara penyuntikan insulin Cuci tangan Tempat penyuntikan insulin dan rotasinya Rotasi searah jarum jam: Bahu kiri perut atas perut bawah paha kiri pantat kiri pantat kanan paha kanan bahu kanan Antara suntikan 1 ke 2 2 jari 1 tempat maksimal 15 kali suntikan Efek samping insulin Kapan dilakukan pemeriksaan gula darah Cara melakukan pemeriksaan gula darah

Komponen : pemberian insulin, Pengaturan diit Olahraga Edukasi Pemantauan mandiri

Jenis insulinrekombinan (human insulin) awitan puncak lama kerja (jam) kerja ultra pendek 0.25 1 4 (lispro) kerja pendek 0.5-1 2-4 5-8 (Reguler insulin) Kerja menengah 1-2 4-12 8-24 kerja panjang 2 6-20 18-36 o Jenis long acting kurang sesuai untuk anak o kerja pendek cocok unt penderita baru, ketoasidosis, tindakan bedah o Insulin kerja menengah untuk anak yg pola hidup( makan, minum, tidur) lebih teratur

Medication
Insulin lispro (Humalog) Onset of action is 10-30 min, peak activity is 1-2 h, and duration of action is 2-4 h. 0.5-1 U/kg/d SC initially Adjust doses to achieve premeal and bedtime blood glucose levels of: <5 years: 100-200 mg/dL (5.5-10 mMol/L) >5 years: 80-140 mg/dL (4-7.5 mMol/L) Regular insulin (Humulin R, Novolin R) Onset of action is 0.25-1 h, peak activity is 1.5-4 h, and duration of action is 5-9 h.

Pengaturan makan
Diit seimbang antara masukan diit dg doasis insulin yg mempertahankan kadar gula darah dlm range normal

tinggi carbohydrates berserat tinggi dan rendah lemak Carbohydrates 60-65 % ( < 10% sukrose atau gula murni lainnya) oFat should provide less than 30%. Protein should provide 10-20%.
3 x mkn utama 3 x makn kecil Kebutuhan kalori perhari : 1000 + usia (tahun) x 100

Dipersiapkan untuk pemantauan mandiri

KERUSAKAN ORGAN2 ( Komplikasi Kronik DM )

Otak Stroke Katarak Retinopati

Mata

s/d buta

Jantung

Serangan mendadak Tanpa merasa gejala awal Kemunduran fungsi s/d kerusakan total yg harus dilakukan cuci darah (dialisa) Seumur hidup Busuk (gangren) yg harus diamputasi

Ginjal

Kaki

Hipoglikemia
Dosis berlebih Asupan makan kurang Aktifitas fisik >> Efek kerja insulin berleihan

hipoglikemi
Lemah Berkeringat Semutan perioral Lapar Tremor Takikardi Gelisah Vertigo mengantuk Penurunan kesadaran kejang

Penatalaksanaan Hipoglikemia Ringan : sari buah manis, makanan ringan, majukan jadwal makan, Sedang : 10-20 gr air gula, snack Berat : inj.Glukagon sc,im,iv < 5 th 0.5 mg > 5 th 1.0 mg bisa diulang Inj.Dextrosa iv 0.3-0.5g/kg BBinfus Dextrosa untuk pertahankan kadar glukosa 90-180mg/dl

KOMPLIKASI DM

Akut : 1. hipoglikemik iatrogenik 2. ketoasidosis diabetik 3. koma hiperosmolar non ketotik Kronik : 1. PJK

2. 3. 4. 5.

retinopati diabetik nefropati diabetik neuropati kaki diabetik

Pasien laki-laki dengan keluhan merasa lemas dan berat badan turun secara drastis dalam 3 bulan terakhir, meskipun nafsu makan baik, bahkan mudah lapar(polifagia). Hasil anamnesa didapatkan adanya banyak kencing (poliuria), merasa haus (sering minum/ polidipsia). Ayahnya meninggal 7 tahun yang lalu terjadi luka yang sulit sembuh. Hasil Pemeriksaan Laboratorium oleh dokter yang menanganinya didapatkan GDS 210 mg/dL.

RPS Kronologis :2 minggu yang lalu penderita merasakan tubuhnya panas nglemeng disertai dengan rasa ingin muntah, setelah 1 minggu nafsu makan menurun dan timbul rasa tidak enak di perut kanan atas

 Seorang laki-laki usia 40 tahun datang pada praktek dokter dengan keluhan nafsu makan menurun dan mual

 Identitas: Nama : maryoto Jenis kelamin : pria Umur : 40 tahun Alamat : kaligawe Pekerjaan: karyawan swasta

Ikterus adalah Suatu keadaan klinik yang ditandai dg perub warna kuning pada plasma, kulit, sklera dan selaput lendir seluruh tubuh.
Akibat hiperbilirubinemia. Bilirubin total > 2 mg% ikterus di sklera. Bilirubin total > 8mg% ikterus diseluruh tubuh

Pemeriksaan Penyaring Awal Pasien Ikterus

Anamnesis & pemeriksaan fisik Lab rutin : urin, feses Px LFT : Bil total, direk , indirek SGOT/SGPT Alkali Fosfatase Gama GT Albumin & IgG dan IgM Px darah rutin & protrombin time Foto thorak

Anamnesis
Umur : tua keganasan / obstruksi

muda Hepatitis Alamat : dr daerah endemik hepatitis/lepto Pekerjaan : berhub dg penularan penyakit Keluhan utama :
Hepatitis virus/ drug induce : flu like sindroma, mual, muntah,

anoreksi & nyeri tekan di hipokondrium kanan Kolangitis : sering panas menggigil & kolik perut kanan atas Ca Pankreas : Nyeri epigastrium dijalarkan ke punggung Peny hati kronis : gx tdk khas disertai tanda hepar kronis

 Onset : cepat : hepatitis akut, drug induce hepatitis

lambat : keganasan Warna feses & urine Urin gelap : Hiperbilirubinemia conjugated( bilirubin Unconjugated tdk disekresi oleh urin ) Feses gelap : over produksi bilirubin ( pd hemolitik ) Feses dempul : obstruksi total / kerusakan hepatosit yang hebat

Pemeriksaan Fisik
Sklera ikterik Nyer otot grastroknemius Hepatomegali( liver span > 15 cm )

Tanda penyakit hati kronik

 BAB: warna normal, BAK: seperti air teh (merah kecoklatan). Dari pemeriksaan fisik ditemukan suhu 37,8 derajat celcius, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, mata warna kekuningan, nyeri tekan pada perut kanan atas. Hasil Laboratorium: SGOT, SGPT

Tanda Penyakit Hati Kronik

Hepatomegali Splenomegali Ikterus Spider naevi Eritema palmaris Asites Atropi testis Bulu ketiak rontok

Venektasi abd Hipertropi kelj parotis Ginekomastia Atropi musk pectoralis White nails Clubbing finger

Pemeriksaan Penunjang

Px Biokimia

Hepato seluler
++ +++ 0 + 0 +++ 0 +++ Menurun bila kronik

Kolestasis

Infiltratif

Transaminase Alkali fosfatase Bil total/direk Protombin time Albumin

0 + ++ +++ 0 +++ 0 +++ 0

0 + ++ +++ 0 + 0 0

Pemeriksaan Penunjang Kolestasis

USG abdomen CT Scan abdomen ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio

Pancreatography ) PTC ( Percutaneus Transhepatic Cholangiography )

Pemeriksaan Penunjang Kerusakan Hepatoseluler

Marker Hepatitis Virus : Hepatitis A = IgM Anti HAV Hepatitis B = Hbs Ag Hepatitis C = IgM Anti HCV Marker Virus lain : EBV . CMV Perlemakan Hati : AFP ( Alfa Fetoprotein ) LDH( Laktat Dehidrogenase )

Hepatitis adalah infeksi sistemik yang terutama mengenai hati dan disebabkan oleh virus Etiologi:

1. 2. 3. 4.

Virus Hepatitis A ( VHA ) Virus Hepatitis B ( VHB ) Virus Hepatitis D ( VHD ) Virus Hepatitis Non A Non B : Virus Hepatitis C (VHC) ( Blood borne ) Virus Hepatitis E (VHE) ( Water borne )

Gambaran Klinis

1. 2. 3.

Akut Asimtomatik Akut Simtomatik Hepatitis Fulminan

Akut Asimtomatik

Umumnya tanpa keluhan Bila ada keluhan brp :

badan lemah Flu like sindrome Tak enak di perut Tak terdapat ikterus Transaminase sedikit

Akut simtomatik

Terjadi 3 stadium : 1. Stadium prodormal 2. Stadium ikterik 3. Stadium rekonvalesen

Stadium Prodormal

Berlangsung 3 4 hari sampai 2- 3 mgg GIT : mual , muntah, anorexia, sakit

perut kanan atas Keluhan sendi & otot: lemah, lesu, atralgia, mialgia, panas subfibril & sakit kepala Sal pernafasan : pilek, batuk & tenggorok gatal. Warna kencing spt teh & tinja pucat

Fase Ikterik

Ikterus ( 1 4 mgg ) Bilirubinemia Aminotransferase me Alkali Phospatase me Keluhan subyektif ber < Hati membesar & nyeri tekan Gatal gatal ringan

Stadium Penyembuhan

Ikterus mulai menghilang Kencing menjadi jernih

Tinja kembali normal

Nafsu makan membaik Lemah lesu kmenetap utk bbrp

minggu

Hepatitis Fulminan

Dpt terjadi pada : 1. HVA(2%) 2. HVB(56%) 3. HVD 4. HVC (34%) 5. HVD

Gejala Klinis

Ggn SSP : mudah mengantuk, mudah terkejut delirium, gaduh gelisah sopor koma Ikterus bertambah berat Muntah semakin hebat Badan panas meningkat Perdarahan dimana 2 : GIT, otak Odem paru gagal nafas Hipoglikemi

Laborat

Leuksitosis Trombositopeni Aminotransferase meningkat lalu

menurun PPT memanjang Elektrolit( Na, K, Cl ) menurun

Diagnosis

Gambaran klinis
Liver fungsi test Seromarker Hepatitis

Petanda Serologi
HBsAg IgM anti HVA IgM anti Hc

Interpretasi
+ + HVB Akut HVB Kronis/pengidap HVB Pengidap HVB superinfeksi dgn HVA Akut HVB Akut dan HVA Akut HVA Akut

+ + + + -

+ + +

+
-

+
+ -

HVA dan HVB Akut

HVB akut Kemungkinan HVNANB

Pengelolaan

Istirahat Pembatasan aktifitas

Obat anti emetik

Hepatoprotektor Diet rendah lemak bila muntah

Diet rendah protein bila berat

Prognosis

HVA = baik HVE = baik HVB = 5 10 % menjadi kronis HVC = 10 50 % menjadi kronis

Tabel 2. Pemeriksaan Rasio Enzim AST:ALT (rasio de-Ritis)

Pemeriksaan Rasio Enzim AST:ALT (rasio de-Ritis)

Imunologi IgA IgG IgM Hepatitis Virus Akut
Fase Peralihan Akut-Kronik

Interpretasi

N ()
N ()

HKP
HKA

Tes Fungsi hati (LFT) Bilirubin : 5-18 umol/l SGPT / ALT (Alanin Transaminase): Enzim yang dihasilkan hati, dilepaskan ke dalam darah jika sel hati mengalami luka. N: 5-35 IU/l SGOT / AST (Aspartat Transaminase): Enzim yang dilepaskan ke dalam darah jika hati, jantung, otot, otak mengalami luka. N: 5-40 IU/l

Gamma GT : 5-50 IU/l Fosfatase alkali : 30-130 IU/I Albumin : 3,5-4,5 gr/L

LFT dapat dikelompokkan mjd 3 kategori utama:

Peningkatan enzim aminotransferase (transaminase):

SGOT, SGPT perlukaan/inflamasi hepatoselular Peningkatan alkali fosfatase dan gamma GT keadaan patologis st empedu intra dan ekstrahepatis Albumin, urea, faktor pembekuan fungsi sintesis hati

VHA: fecal-oral - PG: Virus multiplikasi di epitel saluran cerna viremia (virus masuk aliran darah) menyebar ke hati, ginjal, lien infeksi semua organ tubuh. Viremia bs dideteksi di feses, urin, darah -Gx: Anorexia, nausea, malaise, pembesaran hepar, ikterus (bilirubin meningkat, urin seperti teh, feses gelap)
VH : cairan tubuh parenteral

- Dx: Akut: IgM anti HAV, virus pada feses (m. elektron)
- Tx: Tidak spesifik, self limiting disease (jika imunitas

bagus) - Imunisasi d daerah endemi

Hepatitis Kronis adalah proses peradangan hati yang berlangsung terus menerus tanpa penyembuhan yang nyata, sedikitnya selama 6 bulan. Etiologi: VHB dan VHC

Perjalanan Penyakit setelah Infeksi Hepatitis B

Kelompok Penduduk Berisiko Tinggi Terinfeksi VHB

Tingal di daerah berprevalensi tinggi
Keluarga pasien HKB Drug abuse parentral Multiple sex partners Riwayat transmitted sexual disease Tingal di daerah dg sanitasi buruk Pasien HKC / HIV

Gambaran Klinis ( dlm % ) Keluhan

% 73,3 66,6 66,6 40,0 33,3 26,7 13,3

malaise Kembung Abdominal discomfort Anoreksia Demam ringan Mata kuning Lain lain

Pemeriksaan fisik ( dlm % )

Pemeriksaa Fisik Hepatomegali Eritema Palmaris Spider naevi Ikterus ringan Hiperpigmentasi Lain lain

% 73,3 60,0 53,3 26,6 20,0 26,6

Pemeriksaan Laborat
Laborat
Hiperbilirubinemia SGOT/AST SGPT / ALT Alkali fosfatase Hipoalbuminemia (<3,5 ) Hiperglobulinemia Gamma globulin IgG ( >1800 )

%
46,7 80,0 60,0 66,7 46,7 66,7 86,7 60,0

Fase Infeksi Kronik VHB

A. Fase Immunotolerant B. Fase Immunoactive C. Fase Integrative/latent

Fase Immunotolerant

HBs Ag HBeAg DNA-VHB

+ kdr

Nekroinflamasi sgt minimal Kadar transaminase

Fase Immunoactive

Aktivitas sistem imun: Sel TH CD4, Sel CTL CD8

Nekroinflamasi

Sistem Imun Unggul : DNA VHB menurun

Transaminase me

HBeAg ( + ) ( - ) &
Anti Hbe ( + )

Fase Integrative

Viremia mereda

DNA VHB (-) Tanda inflamasi menghilang HBsAg ( + )

Inactive Carier state

KHS

Sirosis hati

Fase Infeksi VHB

Replikasi Infektivitas Serum : HbeAg Anti-Hbe HBV-DNA Hepatosit DNA Virus Daerah Porta Supresor Helper Histologi Tinggi Positif Negatif Positif Bebas Meninggi Menurun Inflamasi aktif Integrasi Rendah Negatif Positif Negatif Terintegrasi Normal Menurun In-Aktif

Berdasarkan Fase HKB di bagi

HKB dg HbeAg positif

HKB dg HbeAg negatif

 HKB dg HbeAg (+) infeksi pada saat dewasa 50 70% mengalami serokonversi setelah 5

10 th setelah infeksi HKB dg HbeAg (+) > terjadi pada :wanita, usia tua, transaminase me & sirosis hati HKB dg HbeAg (+) infeksi pd saat neonatal terjadi nekroinflamasi jelas & tanda HKB jelas setalah 10 -30 th infeksi

Faktor Predisposisi Terjadi Sirosis Hati

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Usia tua DNA=VHB tinggi Infeksi ganda dg VHC,HIV&VHD Peminum Alkohol Eksasebasi akut bbrp kali Derajat fibrosis Tingginya nekroinflamasi hepatosit

 HKB dg HbeAg (- ) 1- 5% kasus HKB

Biasanya terjadi pada : Usia tua, laki- laki, &

transaminase meningkat HBsAg Inactive-carrier state : gambaran nekroinflamasi mereda Histopatologi Fibrosis ringan/tidak ada.

Diagnosis HKB

1.

2.
3.

Transaminase Petanda VHB DNA-VHB

Pengelolaan HKB

1. 2.

3.

Terapi umum Terapi spesifik Monitoring & survailans

Terapi Umum
1. 2. 3. 4.

Nasehat utk mencegah penularan vertikal / horisontal Pembatasab diet tdk diperlukan Pembatasan gerak hanya bila terjadi eksaserbasi dg fs hepar jelek Alkohol, obat hepatotoksik dihindari

Terapi Khusus

Interferon ( 2a & 2b bentuk konvensional & Pegylated ) Lamivudin Adefovir Entecacavir

Aspek yang dinilai PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN Mengucapkan salam Membaca bismillah Mempersilahkan penderita untuk berbaring telentang Menerangkan maksud pemeriksaan Meminta penderita untuk membuka baju seperlunya agar daerah pemeriksaan terbuka Berusaha membuat penderita relaks dengan menekuk lutut Meminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan (rasa sakit dll) Berdiri atau duduk di sebelah kanan penderita INSPEKSI Melakukan inspeksi abdomen dengan posisi berdiri Melakukan inspeksi terhadap peristaltik dengan membungkuk atau duduk

AUSKULTASI Melaukan auskultasi sebelum melakukan perkusi Melakukan auskultasi suara peristaltik di kuadran kanan bawah Meletakkan stetoskop dengan menekan lembut Menghitung peristaltik dalam waktu 1 menit dengan jam/arloji Melakukan auskultasi aorta abdominalis di regio epigastrium Melakukan auskultasidi a.renalis dekstra dan sinistra di inguinal kanan dan kiri PERKUSI Melakukan perkusi sebagai orientasi pada ke empat kuadran abdomen Melakukan perkusi untuk menentukan batas bawah hepar pada garis midklavikula kanan dari caudal arkus kostarum ke kranial Melakukan perkusi untuk menentukan batas atas hepar pada garis midklavikula kanan kranial ke kaudal Melakukan perkusi untuk menentukan batas lobus hepar kiri dari liniea mediana (umbilikus) ke atas, pada garis midsternal Mengukur daerah redup hepar pada garis midklavikula kanan Melakukan perkusi lien di spatium interkosta terbawah pada garis axillaris anterior kiri Meminta penderita menarik nafas dalam dan menahan nafas, kemudian mengulangi perkusi yang sama

PALPASI Menghangatkan tangan Melakukan palpasi superficial secara menyeluruh Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas tekan Melakukan palpasi hepar Melakukan palpasi lien Melakukan palpasi ginjal Melakukan palpasi kandung kemih dan aorta Melakukan palpasi aorta PEMERIKSAAN ASITES Tes suara redup berpindah Penderita diperikasa dalam posisi terlentang Meminta penderita untuk miring ke salah satu sisi tubuh Melakukan perkusi untuk menemukan perubahan batas suara timpani dan redup Melaporkan ada tidaknya ascites Meminta penderita menarik nafas dalam dan menahan nafas, kemudian mengulangi perkusi yang sama.

PALPASI KESELURUHAN (PALPASI RINGAN & DALAM) Menghangatkan tangan Posisi tangan sejajar permukaan perut, palpasi dengan telapak ruas jari distal Melakukan palpasi superficial secara menyeluruh Memperhatikan mimik muka pasien Meminta pasien untuk memberi respon terhadap pemeriksaan Posisi tangan 45 derajat permukaan perut/agak vertikal, palpasi dengan ujung-ujung jari Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas tekan di semua kuadran/regio Meminta pasien untuk memberi respon terhadap pemeriksaan PALPASI HEPAR SATU TANGAN, BIMANUAL, MENGKAIT Melakukan palpasi hepar dengan cara manual tangan kanan diletakkan di lateral m. Rektus abdominis kanan Meraba/palpasi dari SIAS ke cranial Ujung jari/tepi jari kanan menekan ke cranial Saat inspirasi/tarik nafas ujung jari ditekan atau masuk naik ke ke kranial secara lembut tapi mantap Tangan kanan tetap di posisi yang sama dimuali dari SIAS Tangan kiri memfiksasi di pinggang kiri/posterior hepar

Pemeriksa menghadap kaki pasien Kedua tangan diletakkan dia tas arcus costa, ujung jari mengkait di bawah arcus costa Pasien disuruh tarik nafas, buang nafas Ujung jari yang mengkait bergantian dilonggarkan PALPASI LIEN Melakukan palpasi lien dari SIAS searah garis schuffner ke arcus costa kanan Tangan kanan bergerak searah garis schuffner, tangan kiri memfiksasi di pinggang kiri/posterior lien Memiringkan pasien ke arah kanan Melakukan palpasi bimanual dari arah caudal TES UNDULASI Meminta penderita untuk terentang Meminta penderita untuk menekan kedua tangan pada mid line abdomennya Mengetuk salah satu sisi abdomen dengan ujung jari Merasakan getaran ketukan di sisi lain abdomen dengan tangan lain MURPHY SIGN Meletakkan ujung jari tangan kanan/ ibu jari kiri di dinding perut lateral m. Rektus abdominis Menyuruh pasien tarik nafas dalam Mengkaitkan tangan & menilai kualitas nyeri

Datang seorng pria usia 20 tahun dengan keluhan mual, muntah, dan keadaannya lemah. Terlihat ikterik pada konjungtiva dan seluruh tubuh. Tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit ini. 1 tahun yang lalu pernah dirawat di RS dan mendapat transfusi darah. Lakukan pemeriksaan fisik abdomen (blank heart dan shuffner) Lakukan perkusi dan palpasi bimanual hepar Apa saja PP yang diusulkan Didapatkan hasil lab: Bil tot, bil direk, SGOT, SGPT, ALT? naik hingga sekitar 500-an mg/dl HAV (-) HBsAg (+) HCV (-) Jelaskan kepada pasien tentang hasil lab yang didapatkan Jelaskan kepada pasien tentang kemungkinan penyakit yang sedang diderita (DD: s irosis hepatis, Ca hepar, hepatitis B) Apakah terapi/penatalaksanaan yang diberikanke pasien (kelompok imunomodulator: interferon, timosin alfa. Kelompok terpi antivirus: lamivudin, adevofir, dipoivoksil) Lakukan upaya edukasi dan nasihat untuk mencegah penyakit ini

 Seorang laki-laki mengeluh nyeri dada sebelah kiri

yang dijalarkan ke lengan. Lakukan pemeriksaan fisik jantung PERKUSI dan PALPASI! Sampaikan hasilnya pada penguji Jawab soal EKG (irama, frekuensi, axis, zona transisi, gelombang P, gelombang QRS, interval PR, segmen ST, gel T, kesan kearah infark miokard

Suatu penyakit infeksi kronik jaringan tubuh oleh M. tuberculosis.

Seorang pria 45 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan batuk darah

 Nama Lengkap : Bp R

Jenis Kelamin : Pria Umur : 45 Tahun Pekerjaan kuli bangunan Alamat : Jalan monjali blok F/ no 33 ANAMNESA Tanggal 15 Juli 2009 pukul 12.00 WIB (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Batuk darah 1. Riwayat Penyakit Sekarang : keluhan batuk lama tidak sembuh-sembuh, dahak (+) kental, darah (+), Keluhan lain: sesak nafas (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), makan (+) nafsu makan menurun (+), demam(+), malaise (+), nyeri dada(+), sesak nafas(+)

2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-) Riwayat penyakit TBC waktu kecil (-) Kalau + Rpengobatan TB yg telah diterima (Jenis obat, paduan, lama minum obat, compliance/lengkap/tdk, sembuh/tdkutk menentukan kategori TB) RPenyakit lain?(lansia, hamil, DM, Peny. Ginjal, akan pembedahan, jantung kronik, peny. Paru lain (asma/PPOK), peny. Hati, HIV) Riwayat bepergian jauh baru2 ini ?
3. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit TBC (-) disangkal 4. Riwayat Sosial Ekonomi Kurang mampu

 Gejala:

Pada infeksi primer Biasanya tidak ada gejala;bila ada lebih mirip flu Pada infeksi primer yg progresif dan sakit terdapat gejala sistemik Demam disertai berkeringat malam hari;demamnya bersifat hilang timbul;biasanya bersifat subfebril(< 38o C);kadang mencapai 4041oC Malaise dalam waktu panjang disertai pegal- pegal, rasa lelah, anoreksia , serta menurunkan berat badan;pada wanita bisa terjadi amenorea. Penurunan BB yang berarti Gejala respiratorik: batuk kering karena lesi berada di parenkim paru (tidak bersel goblet dan kelenjar mukosa);bisa produktif bila juga terdapat peradangan di bronkus;bisa hemoptisis karena batuk yang terus menerus + inflamasi parenkim paru menyebabkan kapiler alveolus pecah Nyeri dada biasanya nyeri pleuritik

Gejala: - Batuk (jantung/paru-paru) atau (alergi/infeksi/influenza virus)

- Jantung: sesak batuk - Paru2: batuk sesak - Alergi: dahak encer - Infeksi: dahak kental, berubah putih menjadi kehijauan - Influenza virus: g disertai dahak kental

PEMERIKSAAN FISIK THORAX

No Aspek ketrampilan dan medis yang dilakukan 1. Mengucapkan salam Membaca Bismillah Menyampaikan kepada penderita tentang apa yang akan dilakukan (ic) Meminta penderita untuk membuka baju seperlunya agar daerah pemeriksaan terbuka Berusaha membuat penderita rileks Meminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan Berdiri disebelah kanan atas, atau bawah penderita 2. PEMERIKSAAN LAPANG THORAK DEPAN Inspeksi : Mempersilahkan penderita untuk berbaring terlentang Berada di sebelah kanan penderita Memeriksa bentuk dada apakah : Normal Emphichematus/barrel chest Pectus excavates/funnel chest/dada cekung ke dalam Pectus perinatum/dada burung

Menentukan jenis pernafasan apakah : Thoraco-abdominal Abdomino-thoracal Menghuting respiration rate selama 1 menit Berada di ujung kaki penderita Melakukan inspeksi simetris dari ujung kaki penderita : dengan membandingkan hemithorak kanan dan kiri baik saat statis (penderita disuruh tahan nafas sesaat) ataupun dinamis (saat penderita bernafas) apakah ada perbedaan ukuran atau ketertinggalan saat bernafas Palpasi : Melakukan palpasi trakea menggunakan 3 jari : nilai apakah trachea : Normal Terjadi pergeseran kanan atau kiri Meminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan Melakukan palpasi nyeri tekan, pembengkakan pada seluruh lapang thorak Melakukan pemeriksaan dinding thorak apakah ada perpedaan pengembangan antara hemithorak kanan dengan kiri, atau adanya ketertinggalan salah satu hemithorak Melakukan pemeriksaan fremitusvocal (Sterm fremiyus) pada seluruh lapang thorak : bandingkan hantaran getaran hemithorak kanan dan kiri

Perkusi : Melakukan perkusi baik secara langsung / tidak langsung pada seluruh lapang thorak Membandingkan suara perkusi hemithorax kanan dan kiri apakah : Normal Salah satu redup (pada atelektasis) Salah satu hipersonor (pada pneumothorak) Bisa membandingkan suara sonor pada paru dan pekak/redup pada jantung dan hepar Auskultasi : Melakukan Auskultasi suara nafas tracheal : di daerah leher, supraclavicula, ICS I Melakukan Auskultasi suara nafas bronkial : di ICS II linea sternalis Melakukan Auskultasi suara nafas bronkovesikuler : diantara bronchial dan vesikuler (jarang) Melakukan Auskultasi suara nafas vesikuler : di daerah basis pulmo MAMPU MEMBEDAKAN SUARA NORMAL keempatnya, WHEEZING, RHONKI, MONOWHEEZE, STRIDOR Melakukan resonan vocal pada seluruh lapang thorak : bandingkan hantaran getaran hemithorak kanan dan kiri

PEMERIKSAAN LAPANG THORAK BELAKANG Inspeksi : Mempersilahkan penderita untuk duduk Berada di sebelah kanan penderita Memeriksa bentuk tulang punggung apakah : Normal Lordosis Kiphosis Skoliosis Berada di belakang penderita Melakukan inspeksi simetris : dengan membandingkan hemithorak kanan dan kiri baik saat statis (penderita disuruh tahan nafas sesaat) ataupun dinamis (saat penderita bernafas) apakah ada perbedaan ukuran atau ketertinggalan saat bernafas

Palpasi : Meminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan Melakukan palpasi nyeri tekan, pembengkakan pada seluruh lapang thorak Melakukan pemeriksaan dinding thorak apakah ada perpedaan pengembangan antara hemithorak kanan dengan kiri, atau adanya ketertinggalan salah satu hemithorak Melakukan pemeriksaan fremitusvocal (Sterm fremiyus) pada lapang thorak diantara os. Vertebra dan os. Scapulae : bandingkan hantaran getaran hemithorak kanan dan kiri Melakukan pemeriksaan expansi dada : Menggunakan midline Untuk pria tepat dibawah papilamamae Untuk wanita dibawah mamae Bandingkan antara ukuran thorak saat inspirasi dalam dan saat expirasi dalam Normal selisih >5cm Perkusi : Melakukan perkusi baik secara langsung / tidak langsung pada lapang thorak diantara os. Vertebra dan os. Scapulae Membandingkan suara perkusi hemithorax kanan dan kiri Bisa membandingkan suara sonor pada paru dan pekak/redup pada jantung dan hepar

Auskultasi : Melakukan Auskultasi suara nafas dengan membandingkan suara nafas hemithorak kanan dan kiri diantara os. Vertebra dan os. Scapulae Melakukan resonan vocal pada lapang thorak diantara os. Vertebra dan os. Scapulae : bandingkan hantaran getaran hemithorak kanan dan kiri Ekstremitas : Melakukan pemeriksaan extremitas apakah ditemukan jari tabuh atau normal Membaca Alkhamdulillah Membacakan hasil pemeriksaan Terimakasih Salam

 HASIL PEMERIKSAAN : Paru Depan Inspeksi : Simetris normal, deformitas kanan/kiri : (-)/(-), retraksi subcosta kanan/kiri : ()/(-), retraksi intercosta kanan/kiri : (-)/(-), ketinggalan gerak kanan/kiri : (-)/(-). Palpasi : Suara fremitus kanan dan kiri normal (tidak ada peningkatan maupun pengurangan) Perkusi : Sonor pada seluruh lapang pandang paru kanan dan kiri (kecuali jantung dan hepar) Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler normal. Suara tambahan paru kanan dan kiri : wheezing (-), RBK (+), RBH (-), krepitasi (-).

Belakang Inspeksi : Simetris, deformitas kanan/kiri : (-)/(-), ketinggalan gerak kanan dan kiri (-)/(-), sikatrik (-)/(-). Palpasi : Suara fremitus kanan dan kiri normal (tidak ada peningkatan maupun pengurangan). Perkusi : Sonor pada seluruh lapang pandang paru kanan dan kiri (kecuali jantung dan hepar) Auskultasi : Suara dasar paru kanan dan kiri vesikuler. Suara tambahan paru kanan dan kiri : wheezing (-), RBK (+), RBH (-), krepitasi (-). Kesan paru : terdapat suara tambahan RBK pada paru kanan dan kiri

PEMERIKSAAN FISIK KU : konjunctiva mata atau kulit pucat, suhu demam (subfebris), badan kurus (BB turun) Inspeksi pergerakan dada terlihat saling mendahului Palpasi Lymphadenopathy, Deviasi trachea ke arah bag TB Perkusi: redup menandakan ada infiltrat luas Auskultasi: ronchi basah, kasar dan nyaring

Pemeriksaan penunjang yang tepat adalah?

Darah rutin Foto Radiologi toraks pemeriksaan sputum, biopsi jarum halus dan bila perlu

bronkoskopi di atas meja operasi. Batuk darah ditampung dan dimonitor volumenya.
pemeriksaan sputum

Px Radiologi
Gambaran radiologi dicurigai sebagai lesi TB aktif : Bayangan berawan/nodular di segmen superior lobus bawah. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif :
-

Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura

3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu pagi - sewaktu (SPS). S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat ulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK. S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

 Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali

pemeriksaan ialah bila :

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA

positif 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif . Bila 3 kali negatif BTA negatif.

Pemeriksaan Dahak
Dengan dahak SPS
Hasil :
Dalam 100 LP BTA tidak ada : (-)
Dalam 100 LP BTA 1-9 : tulis jumlah kuman Dalam 100 LP BTA 10-99 : (+) Dalam 1 LP BTA 1-10 : (++) (min 50 LP) Dalam 1 LP BTA >10 : (+++) (min 20 LP)

BTA : bentuk batang warna merah

151

Lakukan interpretasi dari Hasil RO berikut?

Foto toraks tampak gambaran fibroinfiltrat dan kavitas di paru kanan. Gambaran sarang tawon pada apex paru kanan.

 Uji tuberkulin menyuntikkan secara intrakutan dengan tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU (Tuberculin Unit) Baca setelah 48-72 jam setelah penyuntikan Ukur diameter peradangan (indurasi) (+) bila indurasi > 10 mm pada anak gizi baik atau > 5 mm pada anak gizi buruk

154

Diagnosa TBC

155

Diagnosa TBC Ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara

mikroskopik langsung BTA (+) Diagnosa pasti kultur Pada pemeriksaan dahak SPS Dewasa tuberkulin tes tidak bermakna Anak diagnosa melalui gamb. klinik, radiologi, uji tuberkulin

Alur diagnosis TBC

156

Diagnosa TBC
Anak curiga TBC bila : Riwayat kontak (+) dengan penderita TBC BTA (+) Reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG dalam waktu 3-7 hari Terdapat gejala umum TBC

157

TERAPI
TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto

thoraks lesi luas. Paduan obat yang dianjurkan :

2 RHZE/ 4 RH atau 2 RHZE/ 6 HE atau 2 RHZE/ 4R3H3

TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto thoraks

lesi minimal. Paduan obat yang dianjurkan :

2 RHZE/ 4 RH atau
6 RHE atau 2 RHZE/ 4 R3HE

Klasifikasi TBC
TBC paru tidak termasuk pleura TBC paru BTA positif

2 dari 3 spesimen dahak SPS hasil (+), atau 1 spesimen dahak SPS hasil (+) dan ro. paru gambaran TBC aktif 3 spesimen dahak SPS hasil (-) tetapi ro. paru gambaran TBC aktif

TBC paru BTA negatif

159

Klasifikasi TBC
TB ekstra paru (pleura, pericarditis, meningea, kulit,

sendi, ginjal, usus, dll)

TBC ekstra paru ringan (kel limphe, pleuritis, tulang,

sendi, dll TBC ekstra paru berat (meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis duplex, TBC tulang blkg, TBC usus, TBC sal kencing dan alat kelamin)

160

Prinsip Pengobatan TBC

Diberikan dalam 2 tahap :

Intensif
penderita menular menjadi tidak menular dalam waktu 2 minggu penderita BTA positif menjadi negatif (konversi) pada akhir masa pengobatan

Lanjutan
penting untuk membunuh kuman dormant

161

Tipe penderita
Kasus baru : belum pernah berobat atau sudah pernah

menelan OAT < 1 bulan Kambuh : dinyatakan sembuh, kmdn kembali dengan BTA positif Pindahan : penderita dari UPK lain yg hrs membawa form rujukan atau pindah Lalai : berobat, berhenti, berobat lagi

162

Panduan penggunaan OAT

Kategori 1
2HRZE / 4H3R3, 2HRZE / 4HR, 2HRZE / 6HE

Kategori 2
2HRZES / HRZE / 5H3R3E3 2HRZES / HRZE / 5HRE

Kategori 3
2HRZ / 4H3R3, 2HRZ / 4HR, 2HRZ / 6HE

163

Panduan penggunaan OAT

Kategori 1 2 HRZE / 4 H3R3 Diberikan untuk :

Penderita baru TBC Paru BTA positif Penderita TBC paru BTA negatif rontgen positif yang sakit berat Penderita TBC Ekstra paru berat

164

Panduan penggunaan OAT

Kategori 2 2 HRZES / HRZE / 5 H3R3E3 Diberikan untuk :

Penderita kambuh (relaps) Penderita gagal (failure) Penderita dengan pengobatan setelah lalai (default)

165

Panduan penggunaan OAT

Kategori 3 2 HRZ / 4 H3R3 Diberikan untuk :

Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan Penderita ekstra paru ringan

166

Panduan penggunaan OAT

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita

baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif berikan OAT sisipan (HRZE) 1 bulan.

167

Pengobatan TBC pada anak

2 HRZ / 4 HR
Jenis obat Isoniazid Rifampisin Pirazinamid BB < 10 kg 50 mg 75 mg 150 mg BB 10-20 kg 100 mg 150 mg 300 mg BB 20-33 kg 200 mg 300 mg 600 mg

168

Efek samping OAT

Efek samping ringan
Nafsu makan <<, mual, sakit perut Nyeri sendi Kesemutan dan rasa terbakar pada kaki Warna kemerahan pada urine

Penyebab
Rifampisin Pirazinamid INH Rifampisin

Penanganan
Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin Beri vit B6 100 mg/hr Beri penjelasan, tidak perlu beri apa-apa

169

Efek samping OAT

Efek samping berat
Gatal dan kemerahan pada kulit Tuli

Penyebab
Semua jenis OAT

Penanganan
Beri anti histamin. Bila tidak berkurang, hentikan OAT suportif Ganti Etambutol

Streptomisin

Gangg. Keseimbangan
Ikterus Bingung dan muntahmuntah Gangg. Penglihatan

Streptomisin
Hampir semua OAT Hampir semua OAT Etambutol

Ganti Etambutol
Hentikan OAT Hentikan OAT tes fungsi hati Hentikan Etambutol

Purpura dan syok

Rifampisin

Hentikan Rifampisin

170

Klasifikasi Berdasarkan jaringan : TB paru TB ekstra paru (SSP, intraabdominal, tulang, sendi, THT, limfe, ginjal, kulit) Berdasarkan proses infeksi : TB primer: Bentuk lesi brupa tuberkel pneumoni. Penularan: dibatukkan TB congenital: Lesiprimer di plasenta,hepar bayi TB sekunder: dorman dari TB primer

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar adalah foto thorak PA dengan atau tanpa foto lateral . Pemeriksaan lainnya : CT scan ,oblik ,foto apiko lordotik Pada pemeriksaan foto thorak ,tuberculosis dapat ,memberikan berbagai macam gambran bentuk (multiform) .Gambaran radiologik yang dicurigai sebagi lesi tb aktif o Bayanagn berawan / nodular disegmen apikal dan posteror lobus atas dan segmen superior lobus bawah paru . o Kaviti terutama lebih dari satu dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular o Efusi pleura unilateral (umumnya ) o Bayangan bercak milier Gamabran radiologik yang dicurigai lesi Tb inaktif o Fibrotik terutama pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas dan atau segmen superior lobus bawah paru o Penebalan pleura o kalsifikasi ,

Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang kadang meragukan , tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat tuberculosis paru mulai aktif akan didpaatka jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran kekiri ,jumlah limfosit masih dibwah normal, LED mulai meningkat .Bila penyakit mulai sembuh ,jumlah leukosit kwmbali normal , dan jumlah limfosit masih tinggi ,dan LED mulai turun kearah normal lagi . Hasil pemeriksaan darah lainya : 1. Anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer 2. Gama globulin meningkat 3. Kadar natrium darh menurun 2. Sputum Dengan cara pemeriksaan bakterologik dalam sputum tersebut . dapat dilakukan dengan dua caara yaitu A. Mikroskopik Ada 2 yaitu a) Mikroskopik biasa pewarnaan Ziehl Neelsen ,Kinyoun Gabbett b) Mikroskopik fluoresens pewarnaan Auramin rhodamin (khususnya untuk scaining) B.,M.bovis

Biakan dan uji resistensi 1. Metode konvensional a) Egg base media (Lowensten Jensen ,Ogawa) b) Agar base media 2. Metode Radiometrik (BACTEC) Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnostik pasti dan dapat mendeteksi M. tuberculosis dan juga MOTT (Microbacterium Other Than Tuberculosis) Pelaporan IUATLD (Internasional Union Against Tuberculosis Lung Disease) SPS
Jumlah basil Hasil yang dilaporkan (-) BTA/ 100 LP 0 (negatif) 1-9 BTA/ 100LP 1-9 BTA/ 100LP (tulis jumlah) 10-99 BTA/ LP 1+ 1-10 BTA/LP 2+ > 10 BTA/ LP 3+ 3. TES TUBERKULIN Hanya menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosis

PP Laboratorium:
- Darah rutin:

Leukosit (N: 4ribu-11ribu) TBC: Leukopeni kronis daya tahan tubuh menurun Tes Tuberkulin - Curiga Peny. Lain:
-

Fungsi ginjal: ureum, kreatinin, kleren kreatinin Fungsi hati: enzim hati: SGOT/SGPT, alkali fosfatase, albumin, bilirubin total, direk, indirek. DM: GDP/GDPP, HbA1c HIV Faal paru (akan pembedahan)

- Mikrobiologik: kuman BTA (Rekomendasi WHO utk TBC

paru). Mycobacterium leprae: batang, tahan asam, pengecatan ZN warna merah - Periksa dahak/sputum dengan prinsip SPS (Sewaktu/pertama kali diperiksa, Pagi, Sewaktu ) - Interpretasi: positif semua TBC 2 positif TBC 1 positif ragu2 ulang 3 negatif negatif Kultur Foto thorax Sitologi/ histologi: Sputum TBC paru sel langhans

Terapi Farmakologi Obat TBC dibagi 2 kelompok :

Kelompok obat primer/first line drugs ISONIAZID (INH) Dosis harian :dewasa 5 mg/KgBB/hari, anak 6 mg/KgBB/hari STREPTOMISIN Dosis : Dewasa 0.75 gr 1 gr/hari, Anak 20 40 mg/KgBB/hari, selanjutnya 2 3 x/minggu RIFAMPISIN Dosis anjuran : Dewasa harian 450 mg/hari, Intermitten 600 mg/hari, Anak 20 mg/KgBB/hari ETHAMBUTOL Dosis 15-25 mg/Kg/hari diberikan 1 atau 2 kali PIRAZINAMID Dosis 20 30 mg/KgBb/hari, 500 mg 4x/hari, 750 mg 2x/hari

 Kelompok obat sekunder/second line drugs

Digunakan jika ada resistensi atau kontra indikasi

PAS ( PARA AMINO SALISILAT ) Dosis 10 12 gr/hari dlam 3-4 kali pemberian KANAMISIN KAPREOMISIN SIKLOSERIN

Prinsip Pengobatan

Terapi harus merupakan kombinasi obat (minimal 2 macam baktericid) menghindari resistensi short treatment ( 6-9 B1n) long treatment ( 18 24 Bln)

Biomarker Jantung: CK-MB : 86000 Da (Daltons) cTn1 : 23500 Da cTnT : 33000 Da Myoglobin : 17800 Da CK-MB tissue isoform : 86000 Da CK-MM tissue isoform : 86000 Da Rujukan Hematokrit (Dacie) Pria : 477% Wanita : 425% Bayi baru lahir : 5410% 3 bulan : 386% 3-6 bulan : 404,5% 10-12 tahun : 414% MCV (Volume eritrosit rata-rata) : 80-100 fl (femtoliter) MCH (Hb rata-rata dalam eritrosit) : 26-34 pg (pikogram) MCHC (konsentrasi Hb eritrosit rata2) : 32-37% Retikulosit (Dacie) : 0,5-1,5 %

 Hb pria dewasa
Hb wanita dewasa Eosinofil Basofil Neutrofil staff

Neutrofil segmen
Limfosit Monosit Leukosit

: 13-18 mg/dL : 11,5-16,5 mg/dL : 1-4% : 0-1% : 2-5% : 50-70% : 20-40% : 2-8% : pria dewasa wanita dewasa bayi 1 tahun

: 4rb-11rb/mmk : 4rb-11rb/mmk : 10rb-25rb/mmk : 6rb-18rb/mmk

LED (Kecepatan endap darah) : Pria : 0-15 Wanita : 0-20 Leukosit : 0-2/ lpb (lapang pandang besar) Eritrosit : 0-1/ lpb Epitel : 0-2/ lpb BUN : 7-21 mg/dL Kreatinin : pria : 0,7-1,3 Wanita : 0,5-1,1I Asam urat : pria : 3-7 Wanita : 2-6

Berat anemia berdasarkan kadar Hb

1. Anemia ringan : 8-10 g/dL 2. Anemia sedang : 5-8 g/dL 3. Anemia berat : < 5 g/dL Anemia gravis anemia berat Anemia refrakter anemia yang berulang-ulang

Anemia Hipokromik Mikrositer

Anemia def besi 2. Thalasemia major 3. Anemia akibat penyakit kronik 4. Anemia sideroblastik Kriteria anemia hipokromik mikrositer MCV < 80 fL MCH < 27 pg
1.

Anemia Normokromik Normositer

Anemia pasca perdarahan akut 2. Anemia aplastik 3. Anemia hemolitik 4. Anemia akibat penyakit kronik 5. Anemia pada keganasan hematologik Kriteria anemia normokromik normositer MCV 80-95 fL MCH 27-34 pg
1.

Anemia Makrositer
Anemia megaloblastik pada defisiensi asam folat dan/atau vit B12 Kriteria anemia makrositer MCV > 95 fL

 Kategori ambang batas IMT (WHO) :

Under weight = < 18,5 Normal weight = 18,5 24,9 Over weight = > 25 Pre-obese = 25 29,9 Obese Class I = 30 34,9 Obese Class II = 35 39,9 Obese Class III = 40 49,9

POLA DEMAM
Septik: pola demam tinggi sekali malam hari pagi hari

diatas normal Hektik: demam tinggi malam hari pagi normal Remitten: malam tinggi pagi turun tetapi tidak normal waktu tertentu demam sehari Intermetten: demam = turunnya sampai normal Kontinyu: demam terus-terusan tidak pernah variasi hiperpireksia Siklik: demam beberapa hari turun sampai normal

POLA DEMAM PADA MALARIA

P.Vivaks
P. Falciparum P. Ovale P. Malariae

Trias Malaria
Fase dingin
Fase Panas Fase berkeringat

MALARIA BERAT
World Health Organization (WHO) 2006: parasitemia

P. falsiparum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris berikut : 1). Manifestasi klinis : kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory distress (pernapasan asidosis), kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria; 2). Pemeriksaan laboratorium: anemia berat, hipoglikemia, asidosis, ganguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia.

PENGOBATAN MALARIA BERAT

Pengobatan malaria berat secara garis besar terdiri

atas 3 komponen: a). suportif (perawatan umum dan pengobatan simtomatis); b). spesifik dengan kemoterapi anti malaria; c). komplikasi.

Pengobatan Suportif
Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan

asam-basa, mengatasi keadaan hipovolemia. Perhatikan cairan & oksigenisasi lancarnya saluran nafas dan kalau perlu dengan ventilasi bantu. suhu 40' C (hipertermia). 1). Kompres dingin intensif, 2). Pemberian anti piretik untuk mencegah hipertermia, parasetamol 15mg/kgBB/kali, diberikan setiap 4 jam. anemia transfusi darah, yaitu bila Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15 %. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat. Kejang diberi diazepam 10-20 mg intravena diberikan secara perlahan atau phenobarbital 100mg diberikan 2 kali sehari.

Pengobatan Spesifik
Artemisin. pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat malaria falsiparum yang

resisten terhadap klorokuin maupun kuinin. Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara lain : 1. Artemether, diberikan dengan dosis 3,2mg/kgbb/hari im pada hari pertama, kemudian dilanjutkan dengan 1,6mg/kgbb/han (biasanya diberikan dengan dosis 160mg dilanjutkan dengan dosis 80mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral. 2. Artesunate. Artesunate diberikan dengan dosis 2,4mg/kgbb iv pada waktu masuk (time= 0) kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap hari sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi. Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan Artemeter ini atau Artesunate iv dapat berupa kombinasi Artesunate dengan Amodiaquin selania 3 hari atau kombinasi Kuinin dengan Tetrasiklin/Doksisiklin/Klindamisin selama 7 hari.

Kuinin HCL Kumin HC1 25% 500mg (dihitung BB rata-rata 50kg) dilarutkan dalarn 500cc Dekstrose 5% atau Dekstrose dalam larutan saline diberikan selarna 8 jam, atau pemberian infus dalarn cairan tersebut diberikan selarna 4jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pembenian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selamia 7 hari. Kuinin HC1 25% dengan dosis loading 20mg/kg/BB dalam 100-200cc cairan dekstrose 5% (NaC1 0,9%) selama 4jam, dan dilarjutkan dengan 10 mg/kgbb dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama setiap 8 jam. . Apabila penderita sudah sadar penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pernberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah mendapat pengobatan kumin atau meflokuin dalarn 24jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita dengan pemanjangan Q-Tc interval/arittriia pada basil pemeriksaan EKG. Selama pemberian kuinin parenteral monitoring: 1). Gula darah setiap 8 jam, 2). EKG. Kuinidin glukonate diberikan dengan dosis 7,5 mg/kg/BB selama 4 jam setiap 8 jam sampai penderita dapat mimun obat.

 Klorokuin. jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat.

Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam kencing hitam (black water fever) atau pada mereka yang diketahui hipersensitif terhadap kina. Klorokuin basa diberikan dengan : 1. Dosis loading 10 mg/kgbb dilarutkan dalarn 500 ml NaC1 0,9% diberikan dalarn, 8 jam, kemudian ditanjutkan dengan dosis 5mg/kgBB per infus selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis total 25mg/kgBB selarria 32 jam). 2.Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan secara intra muskuler atau sub kutan dengan cara: 3,5mg/kgBB k1oroquin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5mg/kgBB kloroquin basa dengan interval setiap 4 jam.

 Transfusi Ganti (Exchange Transfusion).

Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan secara cepat pada keadaan parasitemia. Tindakan mi berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta memperbaiki anemia.