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FORMA 1 0 Para Nada (Nunca)
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Fecha:
Instrucciones: Coloque una marca () para indicar que tanto usted ha experimentado cada sntoma DURANTE LA SEMANA PASADA, INCLUYENDO HOY. POR FAVOR CONTESTE LAS 25 PREGUNTAS. PENSAMIENTOS Y SENTIMIENTOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Me siento triste o botado (decado, por los suelos) Me siento infeliz o incomodo Tengo Deseos de llorar o sollozante Me siento desanimado Me siento desesperanzado Tengo baja autoestima Me siento intil o inadecuado Siento culpa o vergenza Me critico a mi mismo o me culpo constantemente
SNTOMAS FSICOS
18. Me siento cansado 19. Tengo dificultad para dormir o duermo demasiado 20. Tengo apetito disminuido o aumentado 21. Siento falta de inters por el sexo 22. Estoy preocupndome por mi salud
DESEOS SUICIDAS**
23. Tiene usted algn pensamiento suicida? 24. Le gustara terminar con su vida? 25. Tiene usted algn plan para acabar o atentar contra su vida? Por favor sume el total de sus respuestas en este cuadro >
** Cualquier persona que experimente o sienta deseos suicidas de cualquier tipo debe visitar a un profesional de la salud mental o consultar inmediatamente con su medico.
4 Extremadamente
1 Algo as (A veces)
2 Moderadamente
FORMA 2
05 6 10 11 25 26 50 51 75 76 100
NO DEPRIMIDO NORMAL PERO INFELIZ DEPRESIN MNIMA DEPRESIN MODERADA DEPRESIN SEVERA DEPRESIN EXTREMA
* Cualquier persona que se encuentre con un puntaje de 10 o mas, se beneficia si cuenta con la asistencia de un profesional de la salud mental. Derechos de Autor 1996, por el Dr. David D. Burns, MD
Traducido por Mauricio Andino Molina, 2013