BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Ibu Pendidikan Ibu Register : An. MR : 1 tahun 6 bulan : Laki-laki : Rt 9, Lebak Bandung : Islam : Ibu Rumah Tangga : SLTP : 73-28-59

II.

ANAMNESIS (Alloanamnesis (Ibu pasien), Tgl : 11 Juli 2013) Keluhan Utama Keluar cairan pada telinga kiri pasien sejak 1 hari yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit Ibu pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri pasien sejak 1 hari SMRS. Cairan berwarna kekuningan, kental dan berbau. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Riwayat telinga dikorek (+). Ibu pasien juga mengeluh pasien lebih sering menangis, susah tidur, dan gelisah. Bila telinga kiri ditekan akan terasa sakit. Adanya penurunan fungsi pendengaran sulit dinilai. Keluhan berupa telinga berdenging ataupun rasa penuh ditelinga sulit dinilai.

 2 minggu sebelum keluar cairan dari telinga, adanya riwayat demam disertai batuk dan pilek. Keluhan demam telah berkurang setelah keluar cairan dari telinga kiri. Telinga kanan tidak ada keluhan. Keluar cairan dari hidung berwarna bening, kental. Keluhan sakit tenggorokkan, rasa mengganjal ditenggorokkan sulit dinilai. Riwayat Pengobatan Sudah pernah berobat di Puskesmas diberi puyer. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Os sering menderita batuk dan pilek Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

III. HAL-HAL PENTING

TELINGA Gatal : -/HIDUNG Rinore : +/+ Buntu : -/Bersin * Dingin/Lembab : * Debu Rumah Berbau : -/Mimisan : -/Nyeri Hidung : -/Suara sengau : :TENGGOROK Sukar Menelan : Sakit Menelan : Trismus :Ptyalismus : Rasa Ngganjal : Rasa Berlendir : Rasa Kering : LARING Suara parau : Afonia : Sesak napas : Rasa sakit : Rasa ngganjal :

Dikorek : +/+ Nyeri :-/+

Bengkak :-/Otore Tuli :-/+ :-/-

Tinitus :-/Vertigo :-/Mual :-

Muntah : -

I.

PEMERIKSAAN FISIK 4

 Kesadaran Pernapasan Suhu Nadi TD Anemia Sianosis Stridor inspirasi Retraksi suprasternal Retraksi interkostal Retraksi epigastrial

: compos mentis : 24 i/x : 37,3 C : 88 i/x : 100/60 mmHg : -/: -/: -/:: -/: -/-

a) Telinga Daun Telinga Anotia/mikrotia/makrotia Keloid Perikondritis Kista Fistel Ott hematoma Liang Telinga Atresia Serumen prop Epidermis prop Korpus alineum Jaringan granulasi Exositosis Osteoma Kanan Kanan + Kiri Kiri -

Furunkel Membrana Timpani Hiperemis Retraksi Bulging Atropi Perforasi Bula Sekret Refleks Cahaya Retro-aurikular Fistel Kista Abses Pre-aurikular Fistel Kista Abses b) Hidung Rinoskopi Anterior Vestibulum nasi Kavum nasi Selaput lendir Septum nasi Lantai + dasar hidung Konka inferior Kanan

Kanan dbn Kanan Kanan -

Kiri + + + Kiri Kiri -

Kiri Hiperemis (+), livide (-) Edema mukosa (-) Sekret (+), hiperemis (+) dbn Deviasi (-) dbn hiperemis (+),edema (+)

Hiperemis (+), livide (-) Edema mukosa (-) Sekret (+), hiperemis (+) Dbn Deviasi (-) Dbn Hiperemis (+), edema (+).

Meatus nasi inferior Polip Korpus alineum Massa tumor Fenomena palatum mole Rinoskopi Posterior Kavum nasi Selaput lendir Koana Septum nasi Konka superior adenoid Massa tumor Fossa rossenmuller Transiluminasi Sinus

Dbn (-) Kanan

dbn (-) Kiri

Sulit dinilai

Kanan Tidak dilakukan

Kiri

nyeri tekan di infraorbital dekstra (-)

c) Mulut Hasil Selaput lendir mulut Bibir Lidah Gigi Kelenjar ludah d) Faring Hasil Uvula Palatum mole Bentuk normal, terletak ditengah hiperemis (-) Dbn Sianosis (-) raghade (-) Atropi papil (-), tumor (-) Caries (-) Dbn

Palatum durum Plika anterior

Hiperemis (-) Hiperemis (-) Dekstra : tonsil T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak melebar detritus (-) Sinistra : tonsil T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak melebar detritus (-) Hiperemis (-) Hiperemis (-), granula (-)

Tonsil

Plika posterior Mukosa orofaring e) Laringoskopi indirect

Hasil Pangkal lidah Epiglottis Sinus piriformis Aritenoid Sulcus aritenoid Corda vocalis massa f) Kelenjar Getah Bening Leher Kanan Regio I Regio II Regio III Regio IV Regio V Regio VI area Parotis Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Kiri dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn Sulit dinilai

Area postauricula Area occipital Area supraclavicula g) Pemeriksaan Nervi Craniales

Dbn Dbn Dbn

dbn dbn dbn

Kanan Nervus III, IV, VI Nervus VII Nervus IX Regio XII Dbn Dbn Dbn Dbn

Kiri dbn dbn

II.

PEMERIKSAAN AUDIOLOGI Tes Pendengaran Tes rinne Tes weber Tes schwabach Kesimpulan : Fungsi Pendengaran sulit dinilai Sulit dinilai Kanan Kiri

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Radiologi :-

b) Laboratorium : -

IV. DIAGNOSIS Otitis Media Akut Aurikula Sinistra Stadium Perforasi

V.

DIAGNOSIS BANDING 1. Otitis Media Supuratif Kronis 2. Otitis media efusi

VI. PENATALAKSANAAN Terapi Pembersihan liang telinga dengan suction Pemberian obat cuci telinga H2O2 Pemberian obat oral: o Antibiotic : amoxicillin o Analgesic : paracetamol, ibuprofen KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi) Pencegahan ISPA pada bayi dan anak-anak. Pemberian ASI minimal selama 6 bulan. Penghindaran pemberian susu di botol saat anak berbaring. Penghindaran pajanan terhadap asap rokok.

VII. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungsionam : bonam : dubia ad bonam

10