1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5.

Peran kepemimpinan 6. Mendidik staf 7. Komunikasi

Adverse event Adverse drug event Adverse drug reaction Medication error Side effect

Error No error Error, no harm

Kategori Hasil A B C D Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementara Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia

Error, harm

G
H Error, death I

Tipe medication Keterangan errors Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan dose/quantity yang dimaksud dalam resep Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak preparation sesuai method Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep

Tipe medication errors Wrong patient Omission error

Keterangan Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang bersangkutan Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv) Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan

Extra dose Prescribing error

Wrong administration Technique Wrong time

Komunikasi Kondisi lingkungan Gangguan Beban kerja Edukasi

Mendorong fungsi dan pembatasan Komputerisasi secara otomatis Standarisasi prosedur Sistem kontrol Peraturan dan kebijakan Pendidikan dan informasi Hati-hati dan waspada

 pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya, dosis yang sesuai dengan kebutuhan, periode waktu yang tepat, dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat banyak Menghindari medication errors

 Mengelola laporan medication error. Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik untuk menjamin keselamatan pasien. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan praktik pengobatan yang aman. Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien. Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.

Pemilihan perbekalan farmasi Pengadaan Penyimpanan Skrining resep Dispensing KIE Penggunaan obat Monitoring dan evaluasi

 Meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan kejadian Sentinel saat ini belum dilakukan dalam pelayanan kefarmasian Sampai sekarang belum ada panduan untuk pelaporan yang dilakukan pencatatan untuk monitoring dan evaluasi

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien Memimpin dan mendukung staf Memimpin dan mendukung staf Mengembangkan sistem pelaporan Melibatkan komunikasi dengan pasien Belajar dan berbagi pengalaman Mencegah KTD, KNC, dan kejadian sentinel

 menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD, KNC, dan kejadian sentinel, meningkatkan mutu pelayanan, memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan Mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut

 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian. Pelaporan dilakukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden yang bersifat rahasia.

insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel) Tindak lanjut (dicegah/ditangani) Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke APA) APA memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

 Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat Sekretariat KKP-RS d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara 14240. Telp (021) 45845303/304

 dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu: - Pada kolom kiri: frekuensi. - Pada baris kearah kanan: dampak. - Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.

Tabel matriks Grading Risiko

 Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah. Skala prioritas bands risiko adalah :

Bands biru : rendah investigasi sederhana Bands hijau : sedang inv. sederhana Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA

 Mendapatkan gambaran keadaan saat ini Membandingkan pola penggunaan obat Penilaian berkala atas penggunaan obat spesifik (efek terapi, efek samping, dan kepatuhan) Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.

 Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin berat, tidak dikenal, dan jarang. Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO.

 Menganalisis laporan ESO. Mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai risiko tinggi Mengisi formulir ESO Melaporkan ke Panitia ESO Nasional

Non Compliance?? 1. Terapi tidak optimal 2. Terapi gagal 3. Terjadi komplikasi fatal

Tingkatkan kepatuhan?

Info obat & penggunaan

KONSELING

Identifikasi & selesaikan masalah pasien terkait pengobatan

Tujuan?? Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan: 1.Nama obat 2.Tujuan pengobatan 3.Jadwal pengobatan 4.Cara penggunaan 5.Lama penggunaan 6.ESO 7.Tanda toksisitas 8.Cara penyimpanan 9.Penggunaan obat2 lain

Tahun 1996-2006
kunjungan ke UGD di US meningkat 32%,
jumlah UGD menurun 5%.

Pasien di UGD menumpuk

Risiko keberbahayaan pada keselamatan pasien di UGD meningkat

 Sistem distribusi obat berbeda ADC (automated dispensing cabinet) tanpa pengawasan apoteker Resep dari dokter tidak diperiksa oleh apoteker

 Pennsylvania (1 Agustus 2009-31 Juli 2010)

2569 kasus Peringkat ketiga 6%

Profil pasien UGD adalah sebagai berikut: 42,8% (1100) pasien dewasa 17-64 tahun 27,6% (710) pasien pediatrik <17 tahun 29,5% (759) pasien geriatri 65 tahun

Tipe kejadian Dosis salah/overdosis Kelalaian obat Lain-lain Obat salah Dosis salah/underdose Dosis ekstra Salah rute pemberian

Jumlah 452 353 301 269 180 140 130

Persentase 17.6% 13.7% 11.7% 10.5% 7.0% 5.4% 5.1%

Obat yang diresepkan Deksametason Heparin Ibuprofen Tamiflu Asetaminofen Gentamisin Keorolak Prednisolon Hidromorfon Azitromisin

Jumlah 32 30 20 19 17 15 12 10 10 10

Persentase 7,1% 6,6% 4,4% 4,2% 3,8% 3,3% 2,7% 2,2% 2,2% 2,2%

 Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD. Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada 1. penyiapan ADC, 2. penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat, dan 3. pemeriksaan secara retrospektif terhadap peresepan. harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD.

1. Bekerja sama dengan apoteker apoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter. mengurangi kejadian penggantian obat, obat menjadi lebih mudah tersedia, dan meningkatkan kepatuhan. membantu dalam pemilihan obat, rute pemakaian obat, monitoring pasien.

2. Kerjasama multidisipliner pasien pediatri yang mengalami trauma, kerjasama antara dokter spesialis anak, koordinator perawatan anak, perawat anak, apoteker, dan pelayanan trauma. 3. Pembatasan Jumlah dan jenis obat, jenis dosis

4. Pengulangan double check oleh dua orang yang berbeda Verifikasi permintaan obat Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi adanya medication error.

5. Pencatatan berat badan pasien Alat tersedia, mudah & akurat Mewajibkan dituliskannya berat badan pada rekam medis pasien. Standardisasi ke dalam satuan kilogram. Penggunaan hard stop pada sistem komputer yang tidak mencantumkan berat badan pasien.

6. Informasi obat Perawat siap mengakses informasi mengenai obat darurat standar. Menyediakan staf yang siap mengakses informasi obat secara online.