Sindromul de IC

abordare conceptuala complexa istoric modelul cardiorenal anomalii flux renal retentie hidrosalina modelul cardiocirculator (hemodinamic) DC & vasoconstrictie periferica modern modificari moleculare & celulare (activarea NH) remodelare VS disfunctie sistolica

caracterul progresiv IC

Modelul neurohormonal IC
Activarea SNS (precoce) DC tonus S & tonus PS

activ rec 1

activ rec 1

AV & contract DC

inotropism vasoconstr perif

consum O2

Modelul neurohormonal IC
Activarea SRAA (tardiv)
kalikreina
catepsina G

chymase

Factori declansatori

hipoperfuzia renala filtrarii Na stimul S renala eliberare renina

Modelul neurohormonal IC
Activarea SRAA angiotensina II
rec AT1 (vascular & miocardic) rec AT2 (miocardic& vascular)

Activarea AT1
vasoconstrictie stimuleaza celulara secr aldosteron & catecholamine Activarea AT2

Agt II efecte pe termen scurt sustine homeostazia circulat Agt II efecte pe termen lung fibroza mioc & renala

vasodilatatie inhiba celulara

natriureza
eliberare bradikinina

activare NH (sz NE)

sz aldosteron

Modelul neurohormonal IC

Stress-ul oxidativ in IC
Dezechilibru prod ROS / capacit antiox strain miocardic

activare NH
activare citokine inflamatorii Efecte ROS hipertrofie miocite alterare prot Ca (SERCA2) alterare pompa Na-Ca apoptoza miocite

contract

Peptidele natriuretice in IC
5 peptide similare structural:
ANP Urodilatin BNP CNP DNP

Actiuni peptide natriuretice

natriureza vasorelaxare inhiba: renina, aldosteron inhiba fibroza miocardica relaxare miocardica

ANP - acute pAA

BNP - cronice pA&pV

Oxidul nitric (NO) in IC

produs de 3 isoforme de NOS prezente in miocard Normal - vasodilatatie periferica (princGMP) In IC - expresia & activitatea NOS3 absenta vasodilat diferite isoforme implicate in remodelare NOS3 (+) / NOS2 (-) activitate diferita fctie de distrib spatiala in celule

Remodelarea ventriculara in IC
Anatomica Biologica

volum miocite & componente nonmiocitare

proprietati contractile miocitare alterare proprietati proteine citoskeletice

reducerea nr miofilamente
alterare cuplaj excitatie-contractie Geometrie & arhitectura VS dilatatare VS, cresterea sfericitatii VS subtierea peretilor VS incompetenta VMi (IMi)

Remodelarea ventriculara in IC

Rolul mediatorilor inflamatiei in IC

expresie citokine proinflamatorii (TNFalfa, IL-1, IL-6)
expresie citokine antiinflamatorii (IL-10) efecte (-) miocit & matrice extracelulara reactii incrucisate cu SRAA

Epidemiologie
>10% din populatie >10% din spitalizari Mortalitatea ->50% la 5 ani de la diagnostic >50% din bv. cu cl. IV NYHA mor 1 an ( din decese survin subit ) Costul spitalizarii = 2x costul sp. pt. cancer

Definitia sindromului de IC

Complicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala sau functionala

Suscita si astazi probleme de definire

Definitie fiziopatologica
Sindrom clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor organismului in conditiile unei intoarceri venoase normale sau

cresterea debitului se realizeaza numai cu pretul cresterii presiunii de umplere ventriculara

Definitie clinica
Sindrom clinic complex caracterizat prin : anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale statusului neurohormonal simptome : dispnee la efort retentie hidrosalina reducerea sperantei de viata

Definitie clinica
Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli cardiace si care este caracterizat prin :

Semne/simtome date de staza (pulmonara si/sau sistemica) +/- Semne/simptome date de debit cardiac scazut

Observatii
1.

Sindrom CLINIC incorect :

IC compensata IC subclinica

2.
Ex:

IC cu cord sanatos necesitatile periferice sunt anormal de mari

hipertiroidii fistule arteriovenoase anemii

Clasificare IC
Sistolica Diastolica semne de IC + FE pastrata (FE >40-45%) Mixta

Clasificare IC
Dreapta
semnele de staza sistemica sunt dominante consecinta afectarii cordului dr.

Stanga
semnele de staza pulmonara sunt dominante

Globala

Insuf.ventriculara insuf.cardiaca

Insuf. ventric. : alterarea miocardului ventricular

Exista IC fara insuf. ventric. : ex - SM

IC congestiva
Teoretic prezenta semnelor de congestie sistemica si pulmonara

Practic semne de staza sistemica

Clasificarea IC
Cronica evolutie ondulanta cu :
acutizari stabilizari

Acuta :
dispnee instalata acut
*nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise : EPA Soc cardiogen IC cronica agravata

Etiologia IC afectare
organica / functionala congenitala / dobandita a oricarei structuri cardiace :
miocard endocard ( + valvular ) pericard
! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult timp depasirea mec. compensatorii

Etiologia IC

Factori cauzali

Factori precipitanti At !terapie

Etiologia IC factori cauzali Factori de suprasolicitare fizica a cordului

Suprasolicitare prin rezistenta crescuta
intracardiaca : stenoze valvulare, CMHO extracardiaca : HTA, vascozitatii sangvine

Suprasolicitare prin volum crescut

intracardiaca : insuficiente valvulare, sunturi intracardiace extracardiaca : fistule arteriovenoase, hipertiroidism, b.Paget, anemii

Etiologia IC factori cauzali

Factori de scadere a eficientei contractiei :

Scaderea globala a contractilitatii : CM, miocardite Scaderea eficientei pompei cardiace : pierderea masei miocardice, anevrism de VS, blocuri AV

Etiologia IC factori cauzali

Factori ce impiedica umplerea cardiaca :
compliantei cardiace : CM restrictive, HV boli pericardice : pericardita constrictiva obstructii intracardiace : trombi, mixomul atrial, stenoza Mi/Tr, congenitale cor triatrium tahicardii

Etiologia IC factori precipitanti

aritmiile / tulb. de conducere ischemia miocardica / IMA inflamatii, infectii miocardice : EI, miocardite leziuni mecanice acute ( ex: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE) TEP necomplianta la tratamentul medicamentos / igieno-dietetic

Etiologia IC factori precipitanti

medicamente inotrop(-) : antiaritmice, Cabl, -bl, citostatice alcoolul infectii sistemice, anemii bruste ale TA cresteri ale volemiei : sarcina, iatrogen stres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicale

Tabloul clinic IVS - simptomatologia dispnee polipnee tusea hemoptizia astenia / fatigabilitatea nicturia,oliguria simptome cerebrale :ameteli, vertij,confuzie, tulb. ritm nictemeral

Dispneea
simptom cardinal al IVS
de efort, ortopnee, paroxistica nocturna senzatie de sete de aer in conditiile unui travaliu respirator excesiv pe un plaman rigid dg. dif. cu :
fatigabilitatea dispneea de cauza pulmonara

Dispneea
mecanisme compliantei pulmonare rezistentei la flux stimularea centrului respirator severitatea dispneei cl. NYHA dg. functional al IC + prognosticul pacientilor

Clasificarea NYHA a IC clasa I

Nu exista o limitare a activitatii fizice Dispnee la eforturi exceptionale
Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste de dispnee, papitatii, angina

Clasificarea NYHA a IC clasa II

Usoara limitare a activitatii fizice obisnuite
Asimptomatici in repaus Activitatea fizica obisnuita se poate insoti de dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a IC clasa III

Marcata limitare a activitatii fizice obisnuite Asimptomatici in repaus
Un nivel de activitate inferior celei ordinare provoaca dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a IC clasa IV

Incapacitate de a efectua o activitate fara disconfort - dispnee de repaus

Polipneea

prin stimularea centrului respirator de catre receptorii J pulmonari excitati de staza veno-capilara

Tusea
Coexista cu dispneea Se poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee, apare in aceleasi conditii ) Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb. de
tusea din contextul IRCS tusea indusa de IEC

Nicturia
apare precoce in evolutia IC

Oliguria
apare tardiv, in IC terminala expresie a prabusirii DC si a debitului renal

Simptome cerebrale
Anxietate Confuzie Cefalee Tulburari de memorie

Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a ischemiei centrului respirator )

Astenia / fatigabilitatea
Senzatie de slabiciune Expresie a DC periferic Spre deosebire de dispnee in :
hipovolemie tratament diuretic hNa -blocant

Tabloul clinic IVS - obiectiv 1. general

atitudine fortata paloare cutanata / cianoza periferica extremitati reci transpiratii profuze falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina ) malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile terminale )

2. pulmonar
raluri de staza +/-hidrotorax ( frecvent bilateral )

Tabloul clinic IVS - obiectiv 3. cardiac

cardiomegalia ( nu este oblig. ) tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu prezinta tulburari de conducere / fara tratament -blocant, digitala galop protodiastoic de VS ( FE) suflu sistolic apexian ( IMi functionala ) puls slab / puls alternant TAs ( mai ales in decompensarile acute ) TAd

Tabloul clinic IC dreapta - simptomatologia staza sistemica are expresie subiectiva preponderent la nivel digestiv hepatalgie de efort / repaus meteorism abdominal, greata, anorexie, constipatie astenie, oligurie

Tabloul clinic IC dreapta - obiectiv Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere anasarca, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staza +/splenomegalie +/- ciroza cardiaca, exoftalmie
Pulmonar : hidrotorax ( frecv dr.)

Tabloul clinic IC dreapta - obiectiv -

Cardiac :
Cardiomegalie ( dr. ) Hartzer (+) Galop protodiastolic de VD IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice ) PVC

Criteriile Framingham pentru ICC - majore Dispnee paoxistica nocturna Jugulare turgescente Raluri de staza EPA Reflux hepatojugular EPA, cardiomegale, staza viscerala autopsie Galop protodiastolic de VS PVC > 16cm H2O Timp circulator >= 25sec G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament

Criteriile Framingham pentru ICC - minore Dispnee de efort Tuse nocturna Edeme gambiere bilaterale Hepatomegalie Efuziuni pleurale CV la din valoarea maxima prezisa Tahicardie >= 120b/

( in absenta altor cauze alternative )

Criteriile Frammingham pentru ICC

Pentru dg cert:

2 criterii majore 1 criteriu major + 2 criterii minore

Paraclinic
a. b. c. d. e. f. g. h. ECG Rx cord-pulmon PVC Ecocardiografia Ventriculografia RMN/TC Teste functionale pulmonare Biochimie
Capacitatea maxima de utilizare a O2 Timpul de aparitie a metabolismului anaerob

i. j. Ventriculografia de contrast + coronarografia k. Biopsia miocardica

ECG
normala - dg. de IC tb. atent reevaluat modificata poate orienta asupra dg. etiologic / fact. precipitanti :
uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI FE HVS +/- supraincarcare atriala tulburari de ritm / conducere

valoarea dg. daca coE semne / simptome de IC

Rx. cord - pulmon

face parte din eval. dg. initiala a IC modificarile au valoare clinica interpretate in context clinic si ECG utilitatea dg. detectarea cardiomegaliei + congestiei pulmonare

Rx. cord - pulmon

Cardiomegalia :
poate lipsi in IC ac. lipseste in IC diastolica = index cardio-toracic >0.50

Rx. cord - pulmon

Congestia pulmonara :
= FE / presiuni de umplere ~ cu severitatea si T disfunctiei cardiace >17mmHg desen interstitial accentuat Staza veno-capilara 18-25mmHg Kerley A, B

>30mmHg EPA

Exista o corelatie buna intre diam. AP lobare dr. si HTAP

Ecocardiografia
cea mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repaus geometriei VS evaluarea grosime pereti diametre cavitati aprecierea fct. sistolice + diastolice a VS dg. etiologic

Ventriculografia

Standardul de aur in cuantificarea functiei VS

Scumpe / invazive

Teste functionale pulmonare

Disfunctie restrictiva CV / uneori a VEMS Dg. dif al dispneei pulmonare Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, valvulopatii mitrale

Biochimia
HLG completa anemii, policitemii ionograma serica & urinara diselectrolitemii retentie Na/H2O iatrogen (hNa de dilutie) transaminaze / bilirubinei retentiei azotate ( perf.renale, iatrogen ) proteinurie ( ischemie glomerulara ) acidoza metabolica si ac.lactic albumine serice edeme, casexia cardiaca TSH

Obligatorii
ECG Rx cord-pulmon Ecocardiografia / ventriculografia izotopica Probe biochimice / hematologice

Neobligatorii
Functia tiroidiana Teste de efort CT / RMN

Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardica

Algoritm de diagnostic
Semne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate,
edeme )

Ex. afectiune cardiaca Teste anormale

ECG Rx. cord-pulmon BNP ecocardiografie

Teste imagistice
Teste anormale

ventriculografie
MRI

Diagnostic IC
Etiologic Tip sistolica / diastolica / mixta Functional severitate Factori precipitanti

Factorii de prognostic ai IC

Clinici Hemodinamici
Electrofiziologici Biochimici

Factori clinici de prognostic

Sex M BCI Clasa NYHA III, IV TAs < 110mmHg, pres. pulsului Tahicardie persistenta Galop protodiastolic VS persistent Capacitatea de efort (<3-4 METS progn.) Casexia cardiaca Resp. Cheyne-Stokes

Factori hemodinamici de prognostic

FEVS P.TDSV P.sistolica VS FEVD p.AD / p.TDVD PAM Index cardiac ( repaus / efort ) RV sistemica

Factori electrofiziologici de prognostic

ESV complexe TV nesustinute / sustinute
FiA

Factori biochimici de prognostic

Constituentii serici :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. NA Renina AVP Endotelina IL6 BNP, ANP Na K Mg

Complicatii
DC la niv. diverselor organe / sisteme Accidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP ) Insuf. renala Insuf. hepatica ( ciroza ) Enteropatii cu pierdere de K / sdr nefrotic Casexia cardica

Complicatii
Infectii pulmonare recurente/BRcr Acutizari EPA / soc cardiogen Tulb. de ritm / conducere MS Agravarea ischemiei Diselectrolitemii severe ( de diuretic) RA medicamente

Sensibilitate, specificitate, valoare predictiva a simptomelor/semnelor in IC

Simptome/semne dispnee efort ortopnee dispnee paroxistica istoric edeme AV repaus Raluri S3 jugulare turgide edeme (la exam) Se (%) 66 21 33 23 7 13 31 10 10 Sp(%) 52 81 76 80 99 91 95 97 93 val. predictiva(%) 23 2 26 22 6 21 61 2 3

EDEMUL PULMONAR ACUT

DEFINITIE
EPA cardiogen- insuficienta ventriculara stinga acuta: dispnee severa, paroxistica datorata acumularii de lichid in interstitiu si alveolele pulmonare, in conditiile cresterii excesive a presiunii hidrostatice capilare !A- permeabilitatea si integritatea capilarelor prezervate

FIZIOPATOLOGIE
P.filtrare =(P.h. c.-P.h.i)-(P.co.c-P.co.i) P.h.c~8mmHg( mai mare spre baze), P.co.c~25mmHg

P.h.i~ -11mmHg, P.co.i ~6mmHg

extravazatul rezultatsistemul limfatic, polul venos capilar

FIZIOPATOLOGIE
EPA - marcata si rapida a P.h.c (> 25-28 mmHg) filtratul drenajului limfatic acumulare interstitiala acumulare in alveole

Functia sistolica buna VD, hipoalbuminemia,drenaj

limfatic favorizeaza EPA

ETIOLOGIA EPA
I. PRESIUNII CAPILARE PULMONARE - EPA CARDIOGEN - IVS (BCI, HTA, valvulopatii, CMP, miocardite) - Stenoza mitrala, Mixomul AS, tromboza masiva AS

- Supraperfuzie
II. REDUCEREA PRESIUNII COLOID-OSMOTICE - Sdr. nefrotic, insuficienta hepatica, malnutritie, enteropatie cu pierdere de proteine

ETIOLOGIA EPA
III. ALTERAREA PEMEABILITAII ALVEOLO-CAPILARE
(SDRA/EPA noncardiogen) -infectii - pneumonii virale, bacteriene

-toxice - fosgen, fum, teflon, NH4

-subst.straine circulante : venin de sarpe, endotoxine bacteriene -aspirarea continutului gastric acid -pneumonie acuta de iradiere -subst.endogene vasoactive -CID -reactii de hipersensibilizare la droguri

ETIOLOGIA EPA
IV. INSUFICIENTA LIMFATICA -posttransplant pulmonar -carcinomatoza limfangitica -limfangita fibrozanta

ETIOLOGIA EPA
V.MECANISME NECUNOSCUTE / PARTIAL CUNOSCUTE -EPA de altitudine -EPA neurogen -supradoza de narcotice -embolia pulmonara -eclampsia -postcardioversie -postanestezie -post by-pass cardiopulmonar

TABLOUL CLINIC
Dispneea severa,cu debut brusc, cu ortopnee si polipnee Tuse iritativa,rapid productiva-aerata, spumoasa, rozata/hemoptoica Anxietate marcata, tegumente reci,transpiratii profuze,palide/marmorate, cianoza a extremitatilor Auscultatia plaminilor: raluri subcrepitante>1/2 inferioara +/sibilante Auscultatia cordului: (dificila)- tahicardie/tahiaritmii +/galopVs, sufluri HTA (!A reactiva) Evolutie nefavorabila: respiratie ineficienta, superficiala, somnolenta, coma, TA, deces ( insuficienta respiratorie acuta/ soc cardiogen)

TABLOUL PARACLINIC
EKG- etiologie- ex: SCA, aritmii, blocuri laborator- uzuale, electroliti, enzime de citoliza miocardica puls-oximetria/echilibru acido-bazic- hipoxemie, hipocapnie (hipercapnie, acidoza respiratorie acidoza mixta-stadii severe) Rx cord-pulmon +/-cardiomegalie,

edem interstitial si alveolar: hiluri mari, desen perivascular accentuat

perihilar, in cimpurile inferioare si medii, voalarea cimpurilor pulmonare, infiltrari perihilare, cu margini imprecis conturate in aripi de fluture

TABLOUL PARACLINIC
Ecocardiografia in urgenta: EPA de etiologie necunoscuta, reguritari valvulare acute, DAo; dupa stabilizarea pacientului recomandata la toti pacientii

(!A etiologie)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Astmul bronsic Embolia pulmonara

Bronhopneumonia