1 BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Urtikaria dan angioedema 1.1.

1 Sejarah Sejarah urtikaria dan angioedema, dijelaskan secara rinci oleh Juhlin (2000).1 Deskripsi paling awal dari penyakit yang sekarang dikenal sebagai urtikaria ditemukan dalam The Yellow Emperors Inner Classic!" #uang Di nei Jing" ditulis antara 1000$ 200 %&" dan dinamai Feng Yin Zheng. #ipokrates yang hidup '(0 ) *++ %&" menamai urtikaria knidosis" berasal dari kata latin knido yang berarti nettle (lebah). ,linius (*2 ) +- .D) mengenalkan istilah uredo yang berarti burning. /ama yang sama digunakan pula oleh &arl 0on 1inne untuk red, evanescent itching eruption!. Dalam abad ke$10" .li ibnu .l$.bba menamai penyakit tersebut essera" berasal dari bahasa ,arsi yang berarti elevation. /ama tersebut selama beberapa ratus tahun digunakan di .rab dan 2ropa. 3edler dalam bukunya Grosses vollstandige niversalle!ikon!" 1+*' ) 1+'0 mengganti nama uredo menjadi urticatio. 4ata

urtikaria pertama kali diperkenalkan oleh 5illiam &ullen pada 1+(- dalam bukunya "#nopsia $osalogiae %ethodica!. Selanjutnya istilah urtikaria digunakan hingga saat ini. 1.1.2 2pidemiologi 4isaran 167 $ 267 populasi pernah mengalami paling sedikit 1 kali episode urtikaria dalam hidupnya" dan diperkirakan 267 dari populasi tersebut adalah 84. 2 9nsiden 84 dalam populasi diperkirakan sebesar 0.17 $ *7"* dan pre0alen 84 sebesar 0.(7 dilaporkan oleh :aig et al. (200()' pada penelitian epidemiologi di Spanyol. ,enelitian selama ini menunjukkan *0 ) 607 84 adalah 8;" dan sisanya sebesar 607 didiagnosis sebagai 849.

2 Data 8nit <awat Jalan ,oliklinik 9444 <S8, =# ,alembang" tahun 2001 $ 2006" menunjukkan peningkatan berbagai tipe urtikaria" yaitu sebanyak -( orang pada tahun 2001" 11* orang pada tahun 2002" 1(2 orang pada tahun 200*" *'- orang pada tahun 200'" dan *(' orang pada tahun 2006. Data tersebut tidak menjelaskan secara rinci berapa besar kasus urtikaria akut dan urtikaria kronik.6 1.1.3 De>inisi 8rtikaria ialah kelompok penyakit yang ditandai oleh pembengkakan (edema) sementara kulit" mulut" dan genitalia akibat keluarnya plasma dari pembuluh darah kecil ke dalam jaringan ikat sekitarnya. ,embengkakan dermis super>isial disebut wheal? weal? urtika. 8rtika biasanya gatal dan bagian tengah awalnya pucat karena edema intens" selanjutnya menjadi plakat super>isial berwarna merah jambu yang dalam beberapa jam (sampai 2' jam) akan mengalami resolusi tanpa meninggalkan bekas. @ampak ruam kemerahan di sekitar urtika akibat re>lek akson. ,embengkakan dermis lebih dalam" jaringan subkutan dan submukosa dinamai angioedema. .ngioedema umumnya lebih terasa sakit daripada gatal" dan bertahan lebih lama dibandingkan urtika. 8rtika dan angioedema sering timbul bersamaan (:rattan" Sabroe" :rea0es 2002).( 1.1.4 4lasi>ikasi. 4lasi>ikasi klinis urtikaria pada @abel 1. membedakan ' kelompok besar urtikaria" ordinar# urticaria" urtikaria >isik" urtikaria kontak" dan urtikaria 0askulitis. 3uberbier" =aurer (2006)+ menggunakan istilah spontaneous urticaria untuk ordinar# urticaria.

* Tabel 1.1 Kla i!ika i klini "rtikaria dengan#tan$a angioedema.A %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% &rdinar' "rti(aria 8rtikaria akut (berlangsung kurang dari ( minggu) 8rtikaria kronik (tiap hari? minimal 2 hari?minggu berlangsung ( minggu atau lebih) 8rtikaria episodik? intermiten Urtikaria !i ik (timbul akibat stimulus >isik) 8rtikaria akuagenik 8rtikaria kolinergik 8rtikaria dingin 8rtikaria dela#ed pressure Dermogra>isme 8rtikaria localiBed heat 8rtikaria solaris .ngioedema 0ibratory Urtikaria kontak (diinduksi oleh kontak bahan kimia?biologis pada kulit) Urtikaria )a k"liti (terdapat 0askulitis pada pemeriksaan biopsi kulit). CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
Sumber: GRATTAN C, POWELL S, AND HUMPHREYS F. Management an !agn"#t!$ gu! e%!ne# &"r urt!$ar!a an ang!"'"e ema. (r!t ) Dermat"% *++,- ,..: /+0' /,..

:ambar 1.1 skema klasi>ikasi urtikaria berdasarkan etiologi.

' Tabel 1.2 4lasi>ikasi etiologis urtikaria dan angioedema.A CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC *dio$atik *m"nologik .utoimun (otoantibodi terhadap DcE<9 atau 9g2 pada urtikaria otoimun) 9g2$dependent (reaksi hipersensiti0itas tipe 9) 4omplek imun (urtikaria 0askulitis" serum sickness) Complement&dependent (de>isiensi inhibitor &1 esterase) Non+im"nologik 'irect mast cell releasing agents (opiat" media kontras) .spirin" nonsteroidal anti&in(lammatories (metabolisme as. .rakidonat) dan pseudoalergen dalam diet .ngiotensin$con0erting enByme inhibitors (peningkatan bradikinin) CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC SumberF :rattan" ,owell" #umphreys (2001)" dalam %rit J Dermatol 1''F+0A$+1' 1.1., ,ato>isiologi ,elepasan histamin akibat degranulasi mastosit oleh berbagai stimulus menyebabkan timbul weal dan angioedema. =ediator proin>lamasi" sitokin (di antaranya tumor necrosis (actor ? @/D) dan protease dilepas mastosit pada saat degranulasi. #istamin adalah mediator pre(ormed terpenting" sedangkan mediator newl# s#nthesi)ed" lekotriens (1@&'" D' dan 2*)" prostaglandin D2" dan platelet&activating (actor (,.D) berperan pada proses peradangan susulan. <eakti0itas imunologis sel endotel terhadap @/D meningkatkan respon radang dengan meng up&regulate molekul adesi 0askuler. Sel baso>il yang bermigrasi ke dalam lesi akan memperpanjang durasi lesi urtika. ,ada 8;" pelepasan histamin terjadi akibat ikatan otoantibodi >ungsional (9g:) pada rantai G reseptor 9g2 bera>initas tinggi atau terhadap molekul 9g2 pada permukaan mastosit kulit dan sel baso>il.-"10

6 1.1.- :ambaran klinis urtikaria 1.1.-.1 8rtikaria Disik 8rtikaria >isik adalah urtikaria di mana weal timbul pada kulit yang mendapat stimulus >isik.11$1* 8rtikaria >isik dapat terjadi bersamaan dengan urtikaria kronik (84)" terutama dermogra>isme dan dela#ed pressure urticaria"1' sehingga perlu dilakukan tes manual untuk menentukan apakah urtikaria >isik tersebut merupakan penyebab dominan terjadinya urtikaria (@abel *.). Tabel 1.3 :ambaran klinis dan prosedur diagnostik urtikaria >isik
T!1e Urt!2ar!a Derm"gra&!#me #!mt"mat!2 Urt!2ar!a !ng!n Rentang u#!a 1a#!en 3ta4un5 *+ 6 7+ Gambaran 2%!n!# utama Weal linear,gata%, !2e%!%!ng! flare mera4 mu a 1a a %"2a#! garu2an. swelling 1u$at atau mera4, gata%, 1a a %"2a#! 2"nta2 engan ben a atau $a!ran !ng!n. swelling be#ar, mera4, gata% atau #a2!t 1a a %"2a#! te2anan, berta4an H *. ;am. swelling 1u$at atau mera4, gata%, 1a a %"2a#! 1a;anan u%tra<!"%et atau visible light. weal gata%, 1u$at atau mera4 mu a, m"n"m"r&, 1a a ba an, %e4er, tung2a!. Ang!"e ema 3'5 Te# D!agn"#t!2 Light stroking 2u%!t men8ebab2an 9ea% an gata%. (atu e# 1a a 2u%!t #e%ama ,+ men!t men!mbu%2an weal a%am 7 men!t #ete%a4 batu e# !ang2at. (eban engan berat tertentu 1a a 1"#!#! me%!ntang 2u%!t 1a4a men!mbu%2an swelling mera4 1er#!#ten #ete%a4 1er!" e %aten , #am1a! . ;am. =ra !a#! engan *.7 2W solar simulator 3*>+ 6 ?>+ nm5 #e%ama @+ ' ,*+ et!2 men!mbu%2an 9ea% a%am @+ men!t. O%a4raga atau a!r 4angat mem!$u urt!2a.

,+ 6 .+

3:5

Urt!2ar!a te2anan

*+ 6 7+

3'5

Urt!2ar!a #"%ar

*+ 6 7+

3:5

Urt!2ar!a 2"%!nerg!2

,+ ' 7+

3:5

SumberF :rea0es (1--6) dalam J 2ngl J =ed **2F1+(+$+2. @es manual untuk dermogra>isme dapat dilakukan dengan alat standar (dermographometer). .lat diset pada tekanan 26 g?mm 2" digarukkan pada punggung" dan weal and (lare akan timbul setelah 10 menit. @es untuk urtikaria dela#ed pressure menggunakan batang besi berdiameter 16 mm dan berat 2.6 dan *.6 kg. %eban diletakkan

( pada paha selama 20 menit" dalam ' ) ( jam setelah beban diangkat akan timbul palpable swelling.16 1.1.-.2 8rtikaria 0askulitis =or>ologi weal pada urtikaria 0askulitis sering menyerupai weal pada 84" dan petunjuk klinis yang dapat membantu di antaranya adalah lama lesi indi0idual yang bertahan I 2' jam (@abel '.). 4on>irmasi diagnosis dengan biopsi kulit perlu dilakukan" selain untuk menentukan ada?tidaknya penyebab sistemik (lupus eritematosus sistemik" penyakit jaringan ikat lain)" serta pengobatan yang sesuai dengan penyebab.1( Tabel 1.4 @emuan yang mengarah ke urtikaria 0askulitis.1+
.ambaran 'ang mengara/ ke "rtikaria )a ("liti Klinik Durasi weals * 2' jam, lebih sakit daripada gatal +esidual purpura, bruising, atau perubahan pigmentasi 4eluhan sistemik menonjol (demam" ne>ritis" artralgia) <espon terhadap antihistamin sangat kurang Laboratorik 1aju endap darah meninggi dan konsentrasi acute phase proteins meningkat Hi to$atologik ,embengkakan dan kerusakan sel endotel 0enular 9n0asi lekosit ke dalam endotel 0enular 2kstra0asasi eritrosit ,eucoc#toclasia (neutrophil nuclear dust) Deposit >ibrin

SumberF :rea0es" Sabroe (1--A) dalam %rit =ed J *1(F11'+$6'. 1.1.-.3 8rtikaria kronik 8rtika timbul tiap hari atau minimal 2 J dalam seminggu dan berlangsung I ( minggu. 8rtikaria kronik terutama mengenai orang dewasa dan 2 kali lebih banyak pada wanita daripada pria.

+ 2tiologi 84 di antaranya proses otoimunitas (urtikaria otoimun? 8;)" pseudoallergic" in>ection$related" dan sisanya tidak dapat di identi>ikasi sehingga dinamai urtikaria kronik idiopatik (849). :ambaran klinis 849 dan 8; umumnya tidak berbeda. 8rtikaria kronik dapat menyebabkan penurunan pada kualitas hidup pasien" mempengaruhi hubungan seksual" dan interaksi sosial. 4eluhan gatal cenderung lebih parah pada malam hari dan mengganggu tidur. Sebagian pasien 849 disertai penyakit tiroid otoimun (#ashimotoKs th#roiditis and Graves disease)" dengan peningkatan insidens otoantibodi terhadap th#roglobulin and microsomal&derived antigen" terutama pada wanita. 9n>eksi -elicobacter p#lori berperan tidak langsung dalam etiologi 849 dengan menurunkan immune tolerance dan menginduksi pembentukan otoantibodi. 9n>estasi parasit intestinal jarang sebagai penyebab 84. @idak terdapat hubungan pasti antara in>eksi gigi" kandidiasis gastrointestinal" dan keganasan dengan 84. .lergi makanan lebih banyak menyebabkan urtikaria akut" sedangkan Bat aditi> dalam makanan lebih banyak pada 84. 1.1.0 :ambaran histologis :ambaran histopatologis 849 dan 8; adalah in>iltrat peri0askuler non&necroti)ing sel lim>osit @ &D'L" berupa campuran sel @h1 dan @h2" sel baso>il" monosit" sel ,=/" dan sel eosino>il.1A 9n>iltrat campuran tersebut sama dengan allergic late$phase response. 9n>iltrat campuran terutama khas pada tipe urtikaria re>rakter seperti urtikaria otoimun. 1.2 Urtikaria &toim"n. Sejak 20 tahun terakhir" penyebab kasus 849 yang sebelumnya tidak diketahui" ternyata sebagian merupakan urtikaria yang disebabkan oleh proses otoimunitas. 1- @erdapat >aktor dalam serum yang dapat menimbulkan reaksi weal and (lare apabila serum otolog

A disuntikkan intradermal.20 Daktor dalam serum yang pertama ditemukan adalah otoantobodi (9g:) anti$9g2 yang dapat melepaskan histamin dari sel baso>il orang normal dan reaksi weal and (lare pada penderita sendiri.21 Selanjutnya ditemukan metode pemeriksaan -istamine release assa# untuk menilai histamine releasing activit# (>ungsionalitas) anti$9g2" serta pemeriksaan .SS@.22 ,enelitian berikut" menemukan >aktor dalam serum yang kedua yaitu otoantibodi (9g:) anti$DcE<9G >ungsional.2* 2ksistensi? adanya 8; dipertegas dengan adanya anti$DcE<9G (26$*07) dan anti$9g2 ( 6$ 107) melalui pemeriksaan imunoblot.2' /iimi et al. (1--()26 membuktikan anti$DcE<9G dapat mengakti>kan mastosit kulit dan melepaskan histamin" dan @ong et al. (1--+)2( mengenalkan pula pemeriksaan #<. dengan teknik en)#me immunoassa# selain pemeriksaan immunoblotting. ;toantibodi anti$DcE<9G pada urtikaria otoimun terutama adalah subtipe 9g:1 dan 9g:* yang dapat mengakti>kan komplemen (Diebiger et al. 1--A). 2+ ,enelitian berikutnya membuktikan bahwa degranulasi mastosit oleh otoantibodi pada 8; memerlukan ikatan otoantibodi dengan DcE<9G dan akti0asi rangkaian komplemen jalur klasik. 2A"24omponen komplemen yang berperan dalam meningkatkan akti0asi adalah &6a yang berinteraksi dengan reseptor &6a (&DAA) pada mastosit kulit.2+ 9nteraksi otoantibodi anti$ DcE<9 atau anti$9g2 dengan DcE<9 atau 9g2 pada permukaan mastosit dan sel baso>il" dengan?tanpa interaksi &6a dengan &DAA" tidak menyebabkan sel tersebut mengalami lisis akibat proses sitotoksis" karena tidak ada data yang menunjang sitotoksisitas mastosit oleh &6b(+Apoly &-$terminal compleJ"2A selain itu" mastosit memiliki kemampuan proli>erati>" *0 dan kadar mediator yang dilepaskan mastosit tidak cukup tinggi untuk mencapai e>ek toksis terhadap mastositM sedangkan sel baso>il terhindar dari proses sitotoksisitas karena pengaruh interleukin$* (91$*) dan leukotrien$D' (1@D').*1

,ada beberapa kasus 849" terdapat anti$DcE<9 yang tidak dapat memicu pelepasan histamin dari mastosit dan sel baso>il (anti$DcE<9 non$>ungsional). .nti$DcE<9 tersebut kemungkinan bersi>at bi . speci(ic" yaitu akan berikatan silang dengan high a((init# DcE<9 (regulator positi>) dan low a((init# DcN<99% (regulator negati>) pada permukaan sel" sehingga menyebabkan ko$agregasi DcE<9 dan DcN<99%. 4oagregasi tersebut mengakibatkan inhibisi pelepasan histamin dari mastosit dan sel baso>il.*2"** Selain itu" terdapat 9<p(0 (&D*00a) yang merupakan molekul inhibitor >ungsional yang terdapat pula pada permukaan mastosit. 9katan silang molekul 9<p(0 dengan komplek imun akan menghambat degranulasi mastosit melalui 9g2./0 Selain otoantibodi yang telah dijelaskan di atas" masih terdapat histamine releasing (actors lain dalam serum pasien 849 yang memiliki histamine releasing activit# atau >ungsional" yaitu non$9g: mast cell$speci(ic histamine releasing (actor.*6 Daktor tersebut hanya dapat memicu mastosit degranulasi melepaskan histamin" dan tidak dapat memicu sel baso>il. Serum pasien yang mengandung >aktor tersebut" akan menyebabkan pemeriksaan in vivo .SS@ positi>" sedangkan pemeriksaan in vitro #<. negati> karena asai tersebut menggunakan sel baso>il donor sehat.*6"*( ,ada pasien 849 non$otoimun" degranulasi mastosit dan kelainan urtika diduga karena terdapat gangguan pada p21 <as signalling pathwa# dalam sel mononuklear" *+ atau >aktor lain dalam serum yang belum dapat di identi>ikasi.*A

10

:ambar 1.2 ,re0alen histamine releasing and non&releasing (actors pasien 849. SumberF Sabroe" :rea0es (200().*A &hronic 9diopathic urticaria with >unctional autoantibodiesF 12 years on. %rit J dermatol." 16'" pp. A1*$A1@erdapat penurunan jumlah sel baso>il darah pada pasien 849" yang dibuktikan dengan pengecatan metachromatic granule dan (low c#tometric double staining.*-"'0 ,enurunan sel baso>il darah dibuktikan lebih lanjut dengan metode pengecatan toluidine blue menggunakan bilik hitung improved $eubauer.'1"'2 .bnormalitas dalam jumlah" struktur atau >ungsi sel baso>il atau mastosit pada pasien dengan urtikaria kronik mungkin tidak bergantung pada keberadaan anti$DcE<9. ,enelitian 1uOuin" 4aplan" Derrer (2006) '* mendapatkan sel baso>il pasien urtikaria kronik otoimun dan non$otoimun bersi>at hipo$responsi> terhadap stimulasi anti$9g2 dan &6a" tetapi menariknya justru hiper$responsi> terhadap stimulus sera yang berasal dari pasien urtikaria kronik lain dan bahkan dari serum orang normal. ,enelitian di atas menunjukkan bahwa sel baso>il pasien urtikaria kronik secara >ungsional berperilaku

11 abnormal" yaitu hipo$responsi> terhadap beberapa stimulus tetapi hiper$responsi> terhadap sesuatu yang terdapat dalam serum pasien dan orang normal. #al tersebut menunjukkan adanya perubahan basophil Fc1+I signaling pada pasien urtikaria kronik" yang ditandai dengan peningkatan Src homolog# 2 (S#2) domain inositol 6$phosphatase (S#9,$1) dan S#9,$2 yang ber>ungsi sebagai negative regulator bagi sinyal yang melewati DcE<9" atau

de>isiensi Syk kinase yang ber>ungsi sebagai positive regulator dari pen$sinyalan melalui DcE<9. ,enelitian lain" mendapatkan peningkatan le0el marka akti0asi sel baso>il (&D(*" &D(and &D20*) pada pasien urtikaria kronik" dibandingkan dengan penderita alergi. Deteksi marka akti0asi sel baso>il tersebut dapat digunakan sebagai sarana diagnostik urtikaria otoimun" selain pemeriksaan .SS@ dan #<.. ,enelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk mengetahui abnormalitas humoral (otoantibodi >ungsional) atau selular (>ungsi dan jumlah sel baso>il) atau keduanya yang menyebabkan urtikaria.*( #istamin" sebagai mediator penting pada urtikaria telah lama diketahui. Degranulasi mastosit yang diikuti dengan pelepasan histamin berperan sentral bagi timbulnya urtika dan angioedema.''"'6 ,ada 849" mastosit lebih mudah melepaskan mediator" terbukti dari kecenderungan timbulnya urtika oleh suntikan intradermal kodein" dan peningkatan pelepasan histamin akibat stimulus nonimunologik (senyawa 'A?A0). ,enyebab

meningkatnya releasabilit# (pelepasan mediator dari mastosit dan sel baso>il akibat berbagai stimulus) pada 849 belum jelas.'($'A ,enurunan releasabilitas sel baso>il pada 849 dapat terjadi akibat stimulus yang berlangsung lama sehingga terjadi keadaan desensitisasi.'4asus 849 dengan otoantibodi >ungsional memiliki asosiasi kuat dengan #1.$D<' dan #1.$DPA. #al tersebut menunjang konsep urtikaria otoimun.60"61 9n>eksi #elicobacter pylori

12 memicu pembentukan anti$DcE<9 non&histamine releasing autoantibodies" dan penyebaran epitop #. pylori akan menghasilkan anti$DcE<9 histamine releasing autoantibodies.*2 Daktor polimor>isme #1. dapat berpengaruh pula pada kejadian 8; untuk tiap daerah atau etnis tertentu. 1.2.1 %ukti yang menunjang 849 yang memiliki otoantibodi anti$DcE<9G >ungsional adalah penyakit otoimun. .. %ukti tidak langsung (indirect2supporting evidence)F 1. reproduksi lesi urtikaria pada pemeriksaan in 0i0o .SS@.62 2. le0el otoantibodi anti$DcE<9G >ungsional dalam plasma proporsional dengan akti0itas penyakit *. ,embuangan otoantibodi dengan plasma>eresis menyebabkan remisi penyakit. '. autoantigen telah dilokalisasi pada DcE<9G.*A %. %ukti langsung (direct evidence)F 1. belum ada reproduksi penyakit pada hewan percobaan. 1.2.2 Etio$atogene i "rtikaria otoim"n. %eberapa teori etiopatogenesis 8." di antaranya. 1. @erdapat ketidak$seimbangan antara Dce<9a occupanc# (diikat ligand alaminyaF 9g2 Dce<9a bebas dan yang terikat oleh 9g2) dan antibodi alami (anti$Dce<9a bebas dan terikat) sehingga anti$Dce<9a menjadi patogenik" konsep? hipotesis yang dikenal sebagaiF QConditional 3utoimmunit#.6* ;toantibodi terhadap reseptor 9g2 bera>initas tinggi merupakan salah satu dari otoantibodi alami? >isiologis yang dapat dijumpai dalam serum orang normal dan sediaan intra0enous immunoglobulin (9R9:). @emuan peneliti terakhir menunjukkan bahwa otoantibodi yang bereaksi dengan subunit$G dari reseptor 9g2

1* bera>initas tinggi (disingkatF DcE<9a) pada urtikaria otoimun tidak berbeda dengan otoantibodi alami yang didapati pada subyek normal. ,ada keadaan normal" otoantibodi alami tersebut ber>ungsi dalam mekanisme pertahanan awal terhadap pathogen" terdapat sepanjang hidup" dan umumnya tidak menimbulkan penyakit otoimun. ;toantibodi tersebut dapat berubah menjadi patogenik bila terjadi ketidak$seimbangan antara jumlah molekul DcE<9G" DcE<9a occupanc# (seberapa banyak DcE<9a yang terikat oleh ligand alaminya 9g2 dan DcE<9G yang tidak terikat) dan anti$DcS<9a alami bebas dan terikat. :angguan pada receptor.ligand e4uilibrium tersebut bertanggung jawab dalam terjadinya mani>estasi urtikaria otoimun. 2. 9nteraksi >aktor genetik dan in>eksi #elicobacter pylori. @ubuh membentuk antibodi terhadap lipoprotein20 (lpp20) yang mirip dengan komponen tubuh. .kibatnya tubuh membentuk otoantibodi terhadap komponen tubuh yang menyerupai lpp20 (molecular mimicr#).6' ,eneliti lain" menunjukkan bahwa >aktor etiologik #elicobacter pylori berperan tidak langsung pada urtikaria otoimun. Stimulasi imunologik oleh in>eksi kronik #elicobacter pylori" melalui pengaruh mediator yang dilepaskan (91$A" ,.D" dan leukotrien %'" &')" menyebabkan peningkatan sensiti0itas pembuluh darah kulit" dan peneliti lainnya menyatakan tidak ada kaitan antara 849 dan #elicobacter pylori.66 *. 4eterkaitan 8; dengan penyakit tiroiditis otoimun.6("6+ '. @erdapat de>ek intrisik sel baso>il dan mastosit (jumlah sel" struktur" dan >ungsi). ,enelitian menunjukkan adanya peningkatan protein S#9, 1 dan S#9, 2 (ber>ungsi sebagai negative regulator o( signaling pathwa# through DcE<9) atau penurunan Syk kinase (ber>ungsi sebagai positive regulator o( signaling pathwa# through DcE<9).*(

1' 1.2.3 Diagnosis 8; 1.2.3.1 -istamine +elease 3ssa# (#<.) ,emeriksaan in vitro histamine release assa# (#<.) pada 84 sampai saat ini masih merupakan gold standard untuk mendeteksi otoantibodi >ungsional di dalam serum pasien 84"6A"6- karena pemeriksaan in vitro lainnya" seperti imunoblot" dan (low c#tometr# tidak dapat membedakan apakah otoantibodi tersebut >ungsional atau tidak. ,emeriksaan #<. sulit distandardisasi karena memerlukan sel baso>il segar donor sehat" dan memerlukan waktu lama untuk memperoleh hasil.( %eberapa metode asai pelepasan histamin yang pernah digunakan di antaranya adalah metode automated (luorometric assa#" radioen)#matic assa#" radioimmuno assa#" (luorescent assa#" dan competitive direct&219S..(0 ,ada penelitian ini" peneliti memakai metode competitive direct 219S. dengan kit 219S. dari /eogenKs &orporation" 8S..(1 ,emeriksaan #<. umumnya menggunakan sel baso>il orang sehat sebagai pilihan utama yang akan diinkubasi dengan serum pasien. ,rosedur pemisahan baso>il mengikuti metode isolasi lekosit (suspensi terdiri atas campuran sel darah putih) dan bukan metode pemurnian sel baso>il (hanya terdiri atas sel baso>il).(2$(' ,uri>ikasi sel baso>il diperlukan pada penelitian >ungsional sel baso>il (sel lain mensekresi mediator yang sama" atau sel lain memproduksi 91$* yang mempengaruhi akti0itas sel baso>il)" dan pada penelitian intracellular signaling events sel baso>il.*1 ,emeriksaan tidak menggunakan mastosit kulit karena sel tersebut ber lokasi dalam jaringan sehingga sukar mengisolasinya. (0 Selain itu" pelepasan histamin dari sel baso>il akibat stimulasi anti$DcE<9G dan?atau anti$9g2 >ungsional tidak berbeda dari yang dilepaskan mastosit pada pemeriksaan #<..26"(6

16 1.2.3.1.1 ,rinsip asai /eogenKs -istamine 219S. test kit. 4it 219S. merupakan 219S. kompetiti> langsung dalam >ormat sumuran mikro (microwell) yang memungkinkan pemeriksa mendapatkan konsentrasi histamin secara tepat dalam nanogram per mililiter. @ipe 219S. ini sering digunakan mendeteksi small anal#te antigen yang hanya terdiri atas epitop tunggal. Sumuran mikro kit 219S. telah dilapisi ( pre&coated) dengan antibodi monoklonal spesi>k terhadap histamin yang merupakan analit ber epitop tunggal. Sampel uji dan? atau larutan standar ((ree anal#te) ditambahkan pertama kali ke lempengan mikro berlapis antibodi. Selanjutnya" ditambahkan konjugat enBim (anal#te yang diikatkan dengan enBim pendeteksi) dan campuran diinkubasi pada suhu ruangan selama '6 menit di atas micro shaker. Selama inkubasi" histamin bebas dalam sampel atau standar" berkompetisi dengan konjugat enBim untuk mengikat bagian D(ab) antibodi monoklonal pada lempengan. 1empengan kemudian dicuci" membuang semua material yang tak terikat (bebas). 4onjugat enBim yang terikat dideteksi dengan penambahan substrat yang sesuai dengan enBim dalam konjugat. <eaksi antara enBim dan substrat akan menghasilkan warna" umumnya optimal pada *0 menit. ,embacaan dilakukan dengan micro219S. reader yang diset pada panjang gelombang yang sesuai. 9ntensitas warna yang dihasilkan berbanding terbalik secara proporsional dengan kadar histamin dalam sampel atau standar (terjadi akibat kompetisi antara anal#te bebas dalam sampel uji dan konjugat enBim untuk mengikat antibodi pada lempengan mikro)" yang berarti makin tinggi kadar histamin" makin kecil sinyal warna yang dihasilkan. #asil tes kuantitati> diperoleh dengan mengukur dan membandingkan pembacaan absorben pada sumuran sampel dengan kur0a baku (menggunakan model log&logit curve (itting).

1( Sampel uji yang digunakan untuk pemeriksaan 219S. terlebih dahulu harus diproses agar cocok? dapat digunakan dalam pemeriksaan menggunakan kit 219S.. @erdapat beberapa tahapan pemeriksaan #<." yaitu pemisahan serum pasien" pemisahan serum donor sehat" pemisahan lekosit donor sehat" inkubasi serum dalam suspensi lekosit sampai diperoleh supernatan mengandung histamin yang siap diperiksa dengan 219S." pemeriksaan 219S." pembuatan kur0a baku dan persamaan linear" dan penghitungan kadar dan persentase pelepasan histamin. 1.2.3.1.2 ,emisahan serum pasien urtikaria dan serum donor sehat. ,roses pemisahan serum untuk tes 219S." sama seperti proses pemisahan serum untuk pemeriksaan .SS@. Darah 0ena dari (ossa antecubiti ditampung dalam gelas steril tanpa clotting accelerator (Racutainer) didiamkan dalam posisi tegak pada suhu ruangan selama *0 menit. Selanjutnya serum diperoleh dengan sentri>ugasi pada 2600 rpm selama *0 menit. Serum untuk pemeriksaan #<. disimpan pada ) 200 &" sebelum digunakan. 1.2.3.1.3 ,emisahan lekosit donor sehat" inkubasi" dan penghitungan pelepasan histamin. @erdapat berbagai 0ariasi pemisahan lekosit" inkubasi dan penghitungan pelepasan histamin yang dipakai peneliti sebelumnya" sebagaimana ditampilkan pada rangkuman berikut. .rattan et al. 112203.'0 1ekosit yang dipersiapkan dicuci 2 J dalam bu>er asai tanpa kalsium dan magnesium (10 m= #2,2S" 1*+ m= /a&l" 2.+ m= 4&l" 0.' m= /a#2,;'" 0.0*7 #S. dan 6 m= glucose" p# +.'). Suspensi lekosit selanjutnya diresuspensi dalam bu>er asai mengandung 2 m= kalsium dan 1 m= magnesium" dihangatkan pada *+0& selama 6 menitM dan 60 T1 ali4uots ditambahkan ke dalam tabung polipropilen (in duplo) yang mengandung serum sehingga 0olume >inal 100

1+ T1. Setelah inkubasi pada *+0& selama '0 menit" reaksi diakhiri dengan pendinginan di atas es dan penambahan A00 T1 bu>er dingin tanpa #S.. ,elet sel diperoleh dengan sentri>ugasi pada 600 g selama 6 menit pada '0& dan supernatan dibuang. ,elet sel kemudian diresuspensi dalam bu>er asai" dan 100 T1 o> * = asam perklorat ditambahkan ke pelet sel dan sampel supernatan sampai konsentrasi akhir 0.* =. Tong et al. 112203.2( 1eukosit diperoleh melalui deJtran sedimentation (0.(7 deJtran" 0.(7 glucose" 0.02 mol?1 ethylenediaminetetraacetic acid). 1apisan yang mengandung sel baso>il dicuci 2 J dengan /$2$hydroJyethylpiperaBine$/$2$ ethanesul>onic acid)bu((ered saline dan 0.*7 human serum albumin (#%S$#S.)" dan sel selanjutnya diresuspensi dalam #%S$#S. yang mengandung 2 mmol?1 =g&l2 dan 2 mmol?1 &a&l2. 1imapuluh mikroliter serum atau bu>er diinkubasi dalam 60 Ul suspensi lekosit (2 V 106 cells?ml) selama '0 menit pada *+W &. Setelah inkubasi" supernatan dipisahkan dengan sentri>ugasi pada +00 g selama 6 menit pada 'W &" dan ditentukan pelepasan histamin yang terjadi. Dua ali4uots sel dididihkan untuk menentukan kandungan histamin total sel baso>il. 4abroe et al. 112223.'1 Darah heparin sebanyak *0 m1 dari pasien urtikaria kronik dan kontrol sehat dicampur dengan 10 m1 17 methyl cellulose dalam 0.-7 salin" diamkan selama *0 menit sampai terbentuk sedimen. 1ekosit diperoleh dari supernatan dengan sentri>ugasi" dicuci 2 J dalam bu>er asai tanpa kalsium dan magnesium" dan dilanjutkan dengan resuspensi dalam bu>er asai mengandung 2 mmol?1 &aLL dan 1 mmol?1 =gLL. Sel ditambahkan ke dalam tabung (in duplo) mengandung serum dan kontrol 0.-7 salin sampai 0olume menjadi 0.1 m1" diinkubasi selama '0 menit pada *+W &" dan reaksi selanjutnya dihentikan dengan

1A pendinginan di atas es" penambahan 0.A m1 bu>er asai dingin" dan pemisahan sel dengan sentri>ugasi pada 600 g selama 6 menit. #istamin dalam supernatan dan residual histamine dalam pelet sel diukur" setelah dilakukan presipitasi protein dengan asam perklorat. Kik"(/i, Ka$lan 125523.2- 1imabelas mililiter whole blood dicampur dengan 1.6 m1 0.2 mol?1 107 2D@. dan dengan *.0 m1 *7 deJtran $ *7 glucose $ 0.16 mol?1 /a&l. &ampuran didiamkan -0 menit sampai terbentuk sedimen" supernatan dibuang" dan cel ditampung ke dalam tabung konikal" untuk dicuci * J dengan #%SS$#S. (#%SS" ' m=?1 #2,2S" dan 0.*7 #S.). Sel selanjutnya diresuspensi dalam #%SS$ #S. mengandung 2 m=?1 &a&l2 dan 1 m=?1 =g&l2" dan konsentrasi lekosit disesuaikan kembali ke konsentrasi asal darah. @ujuhpuluhlima mikroliter serum" dan bu>er diinkubasi dengan +6 U1 suspensi lekosit selama '0 menit pada *+W&. Setelah inkubasi" supernatan dipisahkan dengan sentri>ugasi pada *000 rpm selama 6 menit pada 'W&" dan dilakukan pemeriksaan pelepasan histamin. Dua ali4uots sel dididihkan untuk penentuan histamin total. 6la)ea" et al. 1122-3.6- ,elet kaya lekosit (mengandung sel baso>il) diperoleh setelah sedimentasi whole blood dengan Dekstran (7. Setelah pencucian" sel diresuspensi dalam 60 U1 bu>er dingin mengandung &a. dan =g. pada konsentrasi >inal 2 J 10 ( sel?m1" dan ditambahkan ke dalam 100 m1 ,%S" atau dipanaskan" dilanjutkan dengan inkubasi selama 20 menit pada *+ W&. <eaksi dihentikan dengan pendinginan. Supernatan bebas sel diperiksa kadar histaminnya. #asil dinyatakan dalam

persentase pelepasan histamin (7#<) yang dihitung menggunakan >ormulaF 7#< X

( 3 5 ) 100 T

1. X serum&induced #< % X bu((er induced #< @ X histamin total sel baso>il. .ar(ia et al. 1122-3.(* ,emisahan lekosit menggunakan metode DeJtran sedimentation. 1ima ml ali4uot berasal dari whole blood dicampur dengan 1.6 ml (7 larutan dekstran dalam salin. Setelah sedimentasi selama *0 menit pada *+0&" supernatan kaya lekosit dikumpulkan" dicuci" dan disentri>us pada 600 J g" selama 10 menit. 2ritrosit yang masih terdapat dalam sedimen dilisiskan dengan 1 ml larutan 0.A7 /#'&l. Setelah pencucian dan sentri>ugasi" sel diresuspensi dalam 1 m1 ,%S. 4an Diego 1255-3.(( 1) 1imabelas m1 darah 0ena dicampur 0.( m1 167 dekstran dan 0.( m1 0.26 = 2D@. dalam 0.-7 salin pada suhu kamar. 2) @abung pada sudut *00 diamkan 10 ) *0 menit dan dilanjutkan pada posisi tegak selama 16 ) *0 menit" pada suhu kamar. *) ,indahkan supernatan (kaya lekosit) dalam tabung sentri>us lain" ') sentri>us pada *00 g selama 6 ) 10 menit pada suhu kamar. 6) %uang supernatan" dan ,elet sel diresuspensi dalam 1 ml bu>er ,%S bebas protein. () @ambahkan 1' ml l#sing solution dalam 1 ml suspensi sel" inkubasi selama * ) 6 menit pada suhu ruangan untuk melisiskan eritrositM atau tambahkan - m1 # 20 selama 10 detik" dilanjutkan dengan penambahan 10J,%S. +) Sentri>us pada *00 g selama 6 menit pada suhu ruangan. A) %uang supernatan" dan pelet sel diresuspensi dengan 6 m1 ,%S dingin. -) Sentri>us pada *00 g selama 6 menit pada 2W $ AW&. 10) %uang supernatan" dan pelet diresuspensi dalam 1 m1 ,%S mengandung protein (5ovine "erum 3lbumin" %S.) suspensi lekosit. Er#throc#te l#sing solution (tanpa preser0ati>)F "tock

"olutionF /#'&l A-.- gM 4#&;* 10.0 gM tetrasodium 2D@. *+0.0 mgM larutkan

20 dalam 1 liter #2;. Sesuaikan p# menjadi +.* dan simpan dalam tabung tertutup pada 'W&. 6orking "olutionF @ambahkan 6 m1 ,#sing "tock "olution pada '6 m1 #2;" campur" dan simpan pada suhu ruangan paling lama 1 minggu. Adelaide 125553.(+ 1) Dua tabung" masing$masing berisi ' ) ( m1 whole 2D@. blood disentri>us pada *000 rpm selama 6 menit pada 10 0&. 2) %uang semua plasma dari ke$2 tabung" sehingga tinggal sel. *) @ambahkan 0.-7 salin ke dalam masing$ masing tabung" sehingga 0olume tiap tabung menjadi A m1. ') @ambahkan 2$* m1 dekstran?salin (%=F 160.000 ) 200.000)" campur dengan repeated inversion. 6)

Diamkan pada suhu ruangan *0 $ '6 menit sampai eritrosit terpisah. () ,indahkan supernatan ke dalam 2 tabung lain. +) Sentri>us tabung pada *"000 rpm selama 2 menit pada 100&. %uang supernatan. A) @ambahkan ' m1 0.27 salin dan campur menggunakan pipet ,asteur" selama 1 menit. -) @ambahkan *.2 m1 1.A7 salin ke tiap tabung" sentri>us 1 J lagi pada *"000 rpm selama 2 menit. %uang supernatan. 10) 8langi langkah A dan -" 1 J agar memperoleh pelet sel bebas eritrosit. Biomedi(al 7amil' 125503.(A Dekstran (%= Y260"000) digunakan mengisolasi trombosit" lekosit dan lim>osit dengan sentri>ugasi. Long et al. 112283.(- Setelah penambahan 2 m1 (7 dekstran (%= +(.000) dalam ,%S" selanjutnya diinkubasi pada *+W& selama 16 $ *0 menit agar terbentuk sedimen. Supernatan yang diperoleh dipindahkan ke tabung lain" kemudian ditambah larutan bu>er ,uckZs saline tanpa &a2L sehingga 0olume menjadi 16 m1. Suspensi lekosit disentri>us pada '00 $ '60 V g selama 16 menit" dan supernatan dibuang. ,elet sel diresuspensi dalam 6 ml sterile distilled #2; dan digetarkan untuk melisiskan eritrosit yang masih ada" selanjutnya tambahkan larutan bu>er ,uckZs saline sampai

21 0olume menjadi 16 m1. Setelah sentri>ugasi pada '00 $ '60 V g selama 16 menit" supernatan dibuang dan pelet sel diresuspensi menjadi 2 m1. Kern, Li(/ten tein 1120-3.'- 1imapuluh mililiter darah 0ena ditambahkan ke dalam campuran dekstran" 2D@." dan glucose. Diamkan selama -0 menit pada suhu ruangan agar terbentuk sedimen sel. Supernatan mengandung plasma" trombosit" lekosit diaspirasi" dilanjutkan dengan sentri>ugasi untuk mengendapkan lekosit (trombosit tetap dalam larutan). ,elet sel yang diperoleh dicuci 2 J dalam @ris$ saline bu((er (/a&l" 120 m=M 4&9" 6 m=M @ris" 26 m=" p# +.'" disuplemen dengan 0.**7 human albumin) (@ris$.)" kemudian diresuspensi dalam bu>er yang sama dan penambahan kalsium 0.( m= dan magnesium 1.0 m= (@ris$.&=) sehingga diperoleh konsentrasi sel 10+ sel?m1. 3li4uots suspensi sel diinkubasi dalam serum dan?atau bu>er selama (0 menit pada *+0&" agar terjadi pelepasan histamin" dilanjutkan dengan sentri>ugasi. ,elepasan histamin ke dalam supernatan diperiksa untuk penentuan stimulated dan spontaneous histamine release. Suspensi lekosit yang lain ditambah asam perklorat (melisiskan sel baso>il) untuk penentuan histamine total. Ho et al. 112283.(' 1ima mililiter 2D@.$anticoagulated blood dicampur dengan 1.6 ml (7 larutan dekstran" diinkubasi pada *+W& selama *0 meni agar terjadi agregasi dan sedimentasi eritrosit. Supernatan selanjutnya dicampur dengan 10 ml ,%S" dan disentri>us pada 200 V g selama 10 menit pada suhu ruangan. ,elet sel diresuspensi dalam 1 m1 0.A7 /#'&l selama 6 menit untuk melisiskan eritrosit. &uci sel 1 J dalam ,%S kemudian disentri>us pada 200 V g selama 10 menit. ,elet lekosit terakhir diresuspensi dalam 1 m1 *7 bovine serum albumin (%S.)$,%S" dan konsentrasi sel dijadikan 2 9 15, sel?m1.

22 :edi et al. 125553.+0 Duaratus U1 whole blood (diencerkan 1F+ dalam bu>er #<) diinkubasi dengan 100 U1 sera (diencerkan 1F2" 1F6" dan 1F10) selama *0 menit pada *+W&. #istamin total diperoleh dengan melisiskan sel dengan metode repeated (ree)ing and thawing. Setelah inkubasi" supernatan dipisah dengan sentri>ugasi pada -00 g selama 6 menit pada 'W&. ,elepasan histamin (dalam persen) dihitung menggunakan >ormulaF (["timulated #< ) "pontaneous #<\ V 100) ] Total #<. L";"in, Ka$lan, 7errer 1255,3.'* Sepuluh mililiter whole blood ditampung dalam tabung berlapis 2D@." kemudian dicampur dengan 2 m1 larutan *7 dekstran $ *7 glucose $ 0.16= salin" diamkan selama -0 menit. %uang supernatan" dan sel dicuci dengan #%SS$#S. p# +.' (/a&l" 4&l" #2,2S 10m=" #S." :lucose" /a# 2,;'" double distilled water). Sel diresuspensi dalam #%SS$#S. mengandung 2 m= &a&l2 dan 1m= =g&l2. Jumlah sel baso>il disesuaikan menjadi 1 J 10 '?m1. Suspensi sel diinkubasi dalam serum dan? atau bu>er selama *0 menit pada *+ 0&" dilanjutkan dengan sentri>ugasi pada 1000 g selama 10 menit pada ' 0&" dan periksa pelepasan histamin. Dua ali4uots sel dididihkan untuk penentuan histamin total. ,enghitungan pelepasan histamin (mean ^ SD) menggunakan >ormulaF
( "ample 5asal ) 100 . (Total 5asal )

#istamin

spontan kurang dari 67 histamin total. /ilai 7#< sebesar 2 SD dari mean dianggap positi>. <ing et al. 125523.+1 1imabelas mililiter whole blood dicampur dengan 1.6 m1 0.2 mol?1 107 2D@. dan dengan *.0 m1 larutan *7 deJtran $ *7 glucose $ 0.16mol?1 /a&l. Diamkan selama -0 menit" supernatan dibuang" dan sel dicuci * J dengan #ankZs balanced salt solution)human serum albumin (#%S$#S.)" ' m=?1 #2,2S" dan 0.*7 #S.. Sel diresuspensi dalam #%S$#S. mengandung 2 m=?1 &a&l2 dan 1

2* m=?1 =g&l2. 4onsentrasi lekosit kemudian dikembalikan ke konsentrasi asli dalam darah. 1.2.3.1.4 ,enghitungan. 1. ,enghitungan persentase ikatan maksimal (7%?%0) tiap histamin bakuF (absorben histamin kadar tertentu ? absorben histamin kadar 0) J 100. &ontohF ;D histamin baku (0 ng?ml) X 2.1A( X %0 7%0?%0 X (2.1A(?2.1A() J 100 X 100 ;D histamin baku (2.6 ng?ml) X 1.'-A X 7% 7%1?%0 X (1.'-A?2.1A() J 100 X (2. @rans>ormasikan nilai 7%?%0 ke dalam >ungsi logit" menggunakan >ormulaF 1ogit X ln(7%?%0?(100 $ 7%?%0)). &ontohF untuk 7%?%0 X (- logit X ln((-?*1) X 0.A00 *. %uat kur0a baku (dengan memplot nilai logit pada sumbu y" terhadap log dari konsentrasi baku pada sumbu J)" dan persamaan linear. '. 4ur0a baku digunakan menghitung konsentrasi tiap sampel" dengan membandingkan nilai logit tiap sampel terhadap konsentrasi histamin baku yang sesuai. 1.2.3.2 3utologous "erum "kin Test (.SS@). @es kulit in vivo menggunakan serum otolog" diperkenalkan pertama kali oleh :rattan et al.1--1.22 @es tersebut selanjutnya dikenal sebagai autologous serum skin test (.SS@).'1 Seperti halnya pemeriksaan in vitro #<." hasil pemeriksaan .SS@ (L) menunjukkan adanya akti0itas pelepas histamin di dalam tubuh pasien 84. 3utologous serum skin test telah terbukti sebagai tes saring yang berharga untuk 8;.'1 Sampai saat ini" .SS@ dianggap hanya sebagai tes saring diagnosis 8; karena dapat terjadi reaksi (alse positive? negative" sehingga apabila terjadi .SS@ positi> sedangkan #<.

2' negati>" maka .SS@ dianggap (alse positive.+2"+* Di lain pihak" peneliti lain berpendapat bahwa #<. memberi hasil lebih ber0ariasi dan lebih rendah sensiti0itasnya dibandingkan .SS@ dalam mendeteksi pasien yang memiliki histamine releasing (actor di dalam darahnya .+' ,eneliti lain beranggapan bahwa bila terjadi .SS@ (L) dan #<. ($)" maka hal tersebut justru menunjukkan kelebihan .SS@ dalam mendeteksi non$9g mast cell&speci(ik serum histamine releasing (actor yang hanya dapat memicu mastosit melepas histamin.*( <eaksi (alse positive .SS@ dapat terjadi karena terbentuk bradikinin (dihasilkan waktu darah dibekukan)" atau penguraian &6a oleh protease? elastase yang dihasilkan oleh lekosit polimor>onuklear selama pemrosesan serum" tanpa diawali complement cascade"2- non& antibod# mast cell speci(ic histamine releasing (actor "+6 terdapat natural autoantibod#"+( atau terdapat antibodi hetero>il (>aktor rematoid" anti&mouse antibod#" otoantibodi pada pasien dengan penyakit otoimun" dan pasien yang mendapat terapi biologics" mendapat intra0enous immunoglobulin?9R9:" dan 0aksinasi pasi>.++ Sebaliknya" reaksi (alse negative dapat terjadi karena degradasi otoantibodi dalam serum" atau karena .SS@ dilakukan pada kulit yang baru sembuh dari urtika. ,asien dermogra>isme tidak memiliki otoantibodi >ungsional" tetapi manipulasi kulit dengan tujuan mengetahui ketebalan kulit sebelum tes dan suntikan itu sendiri" keduanya dapat menyebabkan respon weal and (lare" apapun jenis substansi yang disuntikkan. <espon yang terjadi dapat disalah artikan sebagai true positive apabila respon oleh salin tidak diperhitungkan. Sebaliknya" .SS@ yang true positive dapat dianggap negati> karena adanya dermogra>isme.'1 Demikian pula" 0ariasi dalam hal kedalaman dan 0olume substansi yang disuntikkan" dapat pula menyebabkan kesalahan penilaian hasil .SS@.

26 Sampai saat ini dalam kepustakaan belum ada metode dan interpretasi hasil pemeriksaan .SS@ yang standar" sehingga sensiti0itas dan spesi>isitas yang dihasilkan berbagai peneliti sangat ber0ariasi. 1.2.3.2.1 %eberapa 0ariasi teknik pemeriksaan in vivo .SS@ di antaranya. 1. .rattan, et al. 1220.'0 1imapuluh T1 serum otolog segar dan larutan salin steril disuntikkan secara intradermal pada kulit lengan bawah volar berjarak minimal 2 cm" setelah bebas antihistamin selama 'A jam. @es dianggap positi> apabila diameter weal serum H 2 mm dari diameter larutan salin pada pembacaan *0 menit. ,enelitian ini melibatkan 26 pasien 849. 2. 4abroe, .rattan, 7ran(i et al. 1222.'1 ,eneliti menjelaskan prosedur .SS@ mulai dengan pengambilan darah 0ena" tes intradermal" >ormula pengukuran parameter" dan kriteria tes positi>. Darah 0ena yang diperoleh" ditampung dalam tabung gelas tanpa clotting accelerator" didiamkan pada suhu ruangan selama *0 menit sampai terbentuk bekuan. ,emisahan serum dilakukan dengan sentri>ugasi pada 600 g selama 16 menit. Serum yang diperoleh" dibagi dalam 2 aliOuots untuk pemeriksaan .SS@ dan #<.. Serum otolog segar" histamin (10 Tg?m1)" dan larutan salin (0.-7) steril (masing$ masing 60 T1) secara terpisah (* ) 6 cm) disuntikkan pada bagian volar lengan bawah (bebas lesi minimal 2' jam terahir). <espon weal and (lare dibaca dan diukur pada *0 menit (bila perlu pada (0 menit).

2( Dormula pengukuran diameter weal" luas (lare" warna weal" dan 0olume weal. 1uas

d + d2 (lareF 1 M 0olume weal dikalkulasikan berdasarkan luas (lare J separuh ' perubahan tebal kulit" menggunakan low&tension spring&loaded thickness gauge (=itutoyo" Japan)M warna weal diberi skor 0 bila warna weal akibat serum adalah sama dengan warna weal akibat larutan salin (skin coloured2 pink)" skor 1 bila weal akibat serum berwarna pink dan weal akibat larutan salin sama seperti kulit normal" dan skor 2 bila weal akibat serum berwarna merah atau sama dengan respon akibat histamin). ,engukuran diameter weal dan luas (lare akibat serum ditentukan setelah dikurangi diameter weal dan luas (lare akibat larutan salin dari tiap pasien. @es dianggap positi> apabila weal akibat serum berwarna merah dan diameternya H 1.6 mm lebih besar daripada diameter weal akibat larutan salin pada pembacaan *0 menit. Dengan kriteria tersebut" diperoleh sensiti0itas sebesar (6 ) +17 dan spesi>itas sebesar +A ) A17. ,enelitian yang dilakukan oleh Sabroe" merupakan penelitian yang dilakukan oleh 2 peneliti (Sabroe dan :rattan) menggunakan sampel yang berbeda (SabroeF (A pasien 849" dan :rattanF A+ pasien 849) tetapi menggunakan kriteria positi0itas .SS@ yang sama. ,enelitian menggunakan desain potong lintang. ,eneliti menyarankan memeriksa Sn dan Sp semua parameter (diameter weal akibat serum" diameter weal akibat salin" perubahan warna weal akibat serum dibandingkan dengan perubahan warna weal akibat histamin dan? atau salin" luas (lare akibat serum" 0olume weal akibat serum" dan 0olume weal akibat salin) secara sendiri$sendiri pada pembacaan *0 menit. ,arameter yang menghasilkan Sn dan Sp terbaik dipilih untuk selanjutnya dikombinasikan. 4ombinasi parameter

2+ yang menghasilkan Sn dan Sp terbaik dipakai sebagai kriteria positi0itas .SS@. ,emilihan waktu pembacaan *0 menit" mencerminkan waktu timbulnya respon weal dan (lare akibat pelepasan awal histamin dari mastosit" dan bukan akibat mediator in>lamasi lain yang dilepaskan mastosit atau sel sel baso>il yang datang kemudian. ,eneliti tidak memilih kombinasi parameter perbedaan diameter weal akibat serum$ diameter weal akibat salin dan parameter luas (lare" karena parameter luas (lare menghasilkan nilai (alse positive yang cukup besar pada orang normal. *. 7agiolo et al. 125553.+6 Serum diperoleh dari darah 0ena yang telah didiamkan selama *0 menit pada suhu kamar" dilanjutkan dengan sentri>ugasi pada *60 g selama 16 menit. ,rosedur .SS@ dilakukan dengan menyuntikkan 60 T1 serum otolog segar atau serum yang heat&decomplemented2 sepharose&protein G&adsorbed" larutan histamine 17 (sebagai kontrol positi>)" dan 60 T1 larutan salin? larutan salin yang dinkubasi dengan sepharose&protein G secara intradermal pada bagian volar lengan bawah. ,embacaan dilakukan pada *0 menit. Diameter weal diukur berdasarkan diameter terbesar (D1) dan diameter tegak lurus terhadap diameter terbesar (D2)" yaituF (D1 L D2)?2. %ean diameter weal and (lare akibat serum H 6 mm dianggap positi>. ,enelitian dilakukan terhadap 16 pasien 849. '. A ero et al. 2554.+' ,eneliti menyuntikkan 0.06 ml serum otolog segar steril" dan 0.06 ml larutan salin steril sebagai kontrol negati>" secara intradermal. %ean diameter weal akibat serum I 26 mm pada pembacaan 20 menit dianggap positi>" dengan syarat tidak terjadi reaksi weal and (lare pada suntikan larutan salin (karena apabila positi>" terjadi akibat dermogra>isme). ,ada anak" mean diameter I 16 mm dianggap positi>. ,enelitian merupakan laporan kasus pada seorang anak usia ( tahun dengan

2A riwayat urikaria dan angioedema berulang ( .sero et al." 200*)" dan *A pasien urtikaria akut akibat alergi obat. 6. .or'a(/kina, Nena /e)a, Bor=o)a. 2554.+A ,eneliti menentukan positi0itas .SS@ berdasarkan parameter diameter weal pada pembacaan *0 menit. <eaksi .SS@ dianggap positi> bila selisih diameter weal akibat serum dan salin pada *0 menit H 2 mm" dan timbul (lare pada lokasi suntikan serum. ,eneliti mendapatkan sensiti0itas sebesar -07 dan spesi>isitas sebesar 'A.-7. ,enelitian melibatkan +0 pasien 84. (. Tede (/i et al. 255-.+- ,eneliti melakukan pemeriksaan .SS@ dengan cara menyuntikkan 0.06 ml serum otolog segar dan 0.06 m1 larutan salin (0.-7

weight2volume /a&l) sebagai kontrol negati> secara intradermal" dan larutan histamin 10 Tg?ml sebagai kontrol positi> dengan tes tusuk (skin prick test). ,embacaan dilakukan pada *0 menit. Sampel penelitian adalah '6 pasien 84" dan kriteria positi0itas .SS@ mengikuti metode Sabroe et al." 1---. +. Altman, 2553.A0 ,eneliti menyuntikkan 60 T1 serum otolog" larutan salin 0.-7 sebagai kontrol negati>" dan histamin (10 Tg?ml) sebagai kontrol positi>. @es dianggap positi> apabila diameter weal akibat serum adalah H dari separuh diameter weal akibat histamin pada pembacaan *0 menit. A. .rattan et al. 2555.62 1ima puluh mikroliter ali4uots serum otolog" larutan salin dan histamin (10 Ug?m1 histamine base dalam larutan salin) disuntikkan secara intradermal pada lengan bawah bebas urtika. @es .SS@ positi> apabila timbul weal berwarna pink dengan diameter H 1.6 mm dari weal akibat larutan salin pada pembacaan *0 menit.

2-. Plat=er, .rattan, Po"l en, 4ko). 255,.A1 ,rosedur pemisahan serum mengikuti metode Sabroe et al." 1---. 1imapuluh 60 T1 serum otolog dan 60 U1 larutan salin steril disuntikkan secara intradermal pada bagian volar lengan bawah bebas lesi urtika minimal 2' jam" masing$masing berjarak H * cm. @es dianggap positi> apabila respon akibat serum berwarna pink dan diameternya H 1.6 mm dari diameter weal akibat larutan salin" pada pembacaan *0 menit. Sampel penelitian adalah 2A pasien 84. 10. Br"netti et al. 2554.A2 ,rosedur .SS@ dilakukan saat urtikaria sedang akti>. 1imapuluh mikroliter serum otolog" histamin (10 Ug?m1 dalam salinM sebagai kontrol positi>) dan 0.-7 larutan salin (sebagai kontrol negati>) secara terpisah (6 cm)

disuntikkan ke dalam dermis lengan bawah bagian volar (bebas dari spontaneous weal). Dua diameter orthogonal weal diukur *0 menit setelah penyuntikan. 4riteria positi0itas .SS@ mengikuti metode Sabroe et al. (1---). .pabila kontrol positi> tidak timbul" maka prosedur .SS@ harus diulang dalam 2' jam. Sensiti0itas dan spesi>isitas yang diperoleh adalah +A7 dan A67" dan positive predictive value (,,R) serta negative predictive value (/,R) masing$masing +'7 dan AA7. Sampel

penelitian yang dilibatkan adalah 62 anak (rerata usiaF +.A tahun). 11. &>Donnell et al. 1228? &>Donnell et al. 1222.60"A* ,eneliti menjelaskan proses pemisahan serum dari darah 0ena dengan mendiamkan darah selama 20 menit pada suhu ruangan" selanjutnya disentri>us pada 1060 g selama 16 menit. .ntihistamin sudah dihentikan minimal 'A jam sebelum prosedur .SS@. ,rosedur .SS@ dilakukan sebagai berikut. 1imapuluh T1 serum otolog tanpa pengenceran" larutan salin steril (kontrol negati>)" dan histamin (10Tg?ml dalam larutan salin" sebagai kontrol positi>)

*0 disuntikkan ( masing$ masing berjarak H 6 cm) secara intradermal pada bagian volar lengan bawah. Dua diameter orthogonal dari weal yang timbul segera diukur (pada 0 menit) dan *0 menit setelah suntikan. <eaksi .SS@ positi> apabila timbul weal and (lare response akibat serum dengan mean weal diameter H 2 mm dari diameter papel akibat larutan salin. 12. 4abroe, .rea)e 1255-3.*A 1ima puluh mikroliter (0.06 m1) serum yang diperoleh dari pasien sewaktu penyakit sedang akti>" disuntikkan intradermal pada permukaan >leksor lengan bawah bebas lesi. 1arutan salin 0.-7 (kontrol negati>) dan histamin 10 Ug?m1 (kontrol positi>) disuntikkan intradermal dengan jarak antar suntikan 6 cm. <espon positi>" pada pembacaan *0 menit" adalah weal berwarna merah" dengan diameter minimal 1.6 mm lebih besar daripada diameter weal akibat salin. Sensiti0itas dan spesi>isitas yang diperoleh adalah kisaran A07" dengan menggunakan pemeriksaan in 0itro #<. sebagai baku emas. 1*. To"bi et al. 2554.A' Seratus mikro liter (0.1 ml) serum otolog steril disuntikkan intradermal7 1arutan salin sebagai kontrol negati> dan histamin (1 mg?m1) sebagai kontrol positi>. <espon yang timbul dibaca pada *0 menit sampai (0 menit. 4riteria .SS@ positi> sebagai berikut. 0 F diameter weal and (lare serum X kontrol negati>M L1 F diameter weal serum 1.6 mm lebih besar dari kontrol negati>" dan diameter (lare serum X 16 mmM L2 F diameter weal serum *)6 mm lebih besar dari kontrol negati>" dan diameter (lare serum I16 mmM

*1 L* F diameter weal serum ()10 mm lebih besar dari kontrol negati>. ,enelitian adalah studi kohort yang melibatkan 1*- pasien 84. 1'. Hide et al. 1223.A6 1imapuluh mikroliter serum otolog dan phosphate bu((er saline (,%S) disuntikkan intradermal pada lengan bawah volar. Rolume weal serum (mm*) dan weal ,%S dibaca pada (0 menit <espon positi> bila selisih 0olume serum dan ,%S I - mm*. Jumlah sampel yang digunakan adalah 2A pasien 849. 16. .rattan 6li)e 1@A13 (li)e.grattanBnn"/.n/ ."k, pada diskusi pakar 8; melalui media elektronik pada 2' Desember 200' mengemukakan C I measure the weal diameter at both sites a(ter /8 min and subtract the saline result 9non&in(lammator# oedema (rom the in:ection (luid; (rom the serum result 9which ma# contain in(lammator# oedema due to vasopermeabilit# in addition to the in:ection (luid;7 The autologous serum skin test response is regarded as positive i( the serum weal diameter e!ceeds the saline weal diameter b# at least <7= mm7 1.2.4 ,enatalaksanaan urtikaria otoimun. ,asien 8; awalnya diobati seperti halnya pasien 849 tanpa otoantibodi" yaitu menggunakan antihistamin #1 non$sedati> dengan dosis sesuai dengan anjuran pabrik. 5aktu pemberian antihistamin masing$masing pasien bersi>at indi0idualistik" artinya pemberian diberikan pada saat gejala mencapai maksimal. 4adangkala perlu ditambahkan antihistamin #1 sedati>" bila gatal maksimum waktu malam. @erapi >armakologis harus disertai dengan terapi non$>armakologis yaitu mengindari >aktor pencetus dan pemicu" dan nasehat kebiasaan hidup (li(e st#le)" meliputi menghindari kelelahan berlebih" pakaian ketat" kebiasaan minum alkohol" menghindari obat anti$radang non$steroid dan aspirin" kodein dan mor>in" dan inhibitor angiotensin converting en)#me (.&2) bila terdapat angioedema. ,engobatan di atas

*2 seringkali mengalami kegagalan" sehingga perlu diberikan antihistamin non$sedati> dengan dosis di atas dosis yang disarankan pabrik. ;bat yang disarankan adalah >ekso>enadin 1(0 mg?hari pada pagi hari" dan bila diperlukan" dapat ditambah antihistamin # 1 sedati> malam hari. @idak jarang" pasien yang telah terkontrol baik dengan pengobatan di atas" mengalami kekambuhan akibat (paling sering) >aktor pribadi" pekerjaan" atau >aktor ekonomi" atau akibat >aktor pencetus?pemicu yang dijelaskan di atas. 4ekambuhan tersebut" terbaik dikontrol dengan pemberian steroid oral jangka pendek" yaitu prednisolon *0 mg?hari selama 6 hari" selanjutnya diturunkan dalam 6 ) ( hari. 8mumnya pengobatan tersebut e>ekti>" dan pasien dapat melanjutkan antihistamin secara reguler. Sebagian pasien tidak responsi> dengan pengobatan di atas. ,asien dengan gangguan kualitas hidup parah dan pengobatan konser0ati> gagal" dipertimbangkan untuk diobati dengan pemberian imunomodulator. Siklosporin oral merupakan imunomodulator pertama yang dianjurkan. Dosis 2.6 ) 6 mg?kg?hari meredakan keluhan gatal dalam beberapa hari" dan e>ekti> menekan pembentukan urtika. ,emberian siklosporin dilanjutkan sampai * ) ' bulan bersamaan dengan pemberian antihistamin. ,ada penghentian siklosporin" *07 pasien tetap dalam keadaan remisi" *07 pasien kambuh tetapi dapat diatasi dengan antihistamin dosis kon0ensional" dan sisanya terjadi kekambuhan yang memerlukan pemberian ulang siklosporin. Siklosporin diberikan pada pasien yang tidak mengalami gangguan ginjal" hipertensi" dan kelainan lipid serum. ;bat tidak cocok untuk pasien dengan riwayat keganasan atau pre&cancer. Sebagai pengganti siklosporin" imunomodulator lain yang disarankan berturut$turut adalah pemberian imunoglobulin intra0ena dengan dosis 0.' g?kg?hari selama 6 hari" plasma>eresis" dan metotreksat. 1.3 UDi diagno tik

** 4onsep dasar uji diagnostik ialah untuk mengetahui kehandalan suatu tes baru terhadap baku emas dalam mendiagnosis penyakit. @es diagnostik" seperti halnya studi obser0asional" terdiri dari 0ariabel prediktor (instrumen tes yang diuji)" skala dikotom ( L?$)" kategorik (L1" L2" L*"L')" atau kontinyu (mg?dl)M dan 0ariabel outcome" berskala dikotomF ada?tidaknya penyakit yang ditentukan baku emas (selalu L pada orang yang sakit" dan negati> pada yang sehat). 8ji diagnostik dengan 0ariabel prediktor berskala dikotom? binomial" dilakukan menggunakan @abel 2 J 2" sedangkan uji diagnostik dengan 0ariabel prediktor berskala kategotik dan? atau kontinu dilakukan dengan menggunakan bantuan kur0a <;& ( +eceiver >perating Characteristic) untuk menentukan nilai cut&o(( (nilai batas antara sakit dan tidak sakit). 4ur0a <;& memperlihatkan hubungan antara sensiti0itas (diplot pada sumbu _) dan 1$spesi>isitas (diplot pada sumbu `)" dan dikerjakan dengan program S,SS 1* atau =ed&alc. Tabel 1., @abel 2 J 2 untuk uji diagnostik dengan 0ariabel prediktor berskala dikotom.
Bak" ema ,enyakit E True positive (TP) E Te a c + False negative (7N) Type ** error aLc 4n X
T? (T? + F$ ) "n

+ False positive (7P) Type * error, P+value b d True negative (TN) bLd 4$ X
T$ (T$ + F?) (1 "n) "p

@otal EPF X aLb cLd +PF X

T$ (T$ + F$ ) T? (T? + F?)

aLbLcLd 3ccurac#F
(T? + T$ ) (T? + T$ + F? + F$ )

L1< X (1 "p)

$1< X

*'

4eteranganF True positive (@,)F sel di mana hasil baku emas dan tes adalah positi> True negative (@/)F sel di mana hasil baku emas dan tes adalah negati> False negative (D/)F sel di mana hasil baku emas positi> dan tes negati> F t#pe 99 error False positive (D,)F sel di mana hasil baku emas negati> dan tes positi>F t#pe 9 error ?ositive ?redictive @alue (L,R)F seberapa besar orang dengan tes positi> akan mendapat penyakit $egative predictive @alue ($,R)F seberapa besar orang dengan tes negati> tidak akan mendapat penyakit 3ccurac#F berapa besar proporsi semua hasil tes yang memberikan hasil yang tepat. ?ositive ,ikelihood ratio (L1<)F 1.4 Perma ala/an ,emeriksaan #<." sampai saat ini merupakan baku emas diagnosis 8;" karena asai tersebut merupakan satu$satunya asai in vitro yang dapat mengidenti>ikasi sekaligus >ungsionalitas dari anti$DcE<9G dan anti$9g2 yang terdapat dalam serum pasien 849. 4eunggulan pemeriksaan #<. tersebut tidak dimiliki oleh pemeriksaan (low c#tometr#" dan immunoblotting. 4edua pemeriksaan tersebut hanya dapat mengidenti>ikasi jenis anti$DcE<9G atau anti$9g2 (sensiti0itas asai tinggi)" tetapi tidak mampu untuk membedakan apakah otoantibodi tersebut >ungsional atau tidak (spesi>isitasnya rendah? mengecewakan)" 2+ sehingga asai tersebut tidak dapat dipakai untuk diagnosis 8;. 2-"(6 4elemahan pemeriksaan #<." selain sulit distandardisasi" asai tersebut tidak praktis? sulit dilakukan karena memerlukan waktu yang lama untuk memperoleh hasil" dan biaya yang lumayan besar" ( serta sel baso>il segar dari darah donor sehat setiap kali asai dilaksanakan.'1 1., Pendekatan Peme(a/an Aa ala/ seberapa besar kemungkinan suatu tes L lebih banyak ditemukan pada orang sakit dibandingkan pada orang sehat.

*6 %erdasarkan hal tersebut di atas" sangat diperlukan sarana diagnostik alternati> 8; yang mudah" cepat dan praktis" cukup akurat" dan sekaligus murah terutama untuk negara berkembang seperti 9ndonesia. ,emeriksaan in vivo .SS@" seperti halnya pemeriksaan in vitro #<." bertujuan mendeteksi adanya otoantibodi >ungsional dalam serum pasien 849. 8ji kulit ini merupakan uji klinis predikti> yang dapat dipercaya dan merupakan uji klinis in vivo terbaik saat ini untuk mendeteksi akti0itas pelepas histamin yang terdapat dalam serum otolog terhadap mastosit kulit.'1 4euntungan utama dari tes kulit ini yaitu derajat kepraktisannya yang tinggi" sehingga dapat dilaksanakan di samping tempat tidur penderita" dan dengan biaya yang relati> murah sehingga amat tepat untuk dipakai di negara sedang berkembang seperti 9ndonesia. 4elemahan pemeriksaan .SS@" adalah belum ada metode? teknik yang baku" A( masing$ masing peneliti menggunakan teknik yang berbeda dalam menilai positi0itas .SS@. Sebagai akibatnya" penelitian yang dilakukan selama ini" menghasilkan sensiti0itas dan spesi>isitas .SS@ ber0ariasi antara peneliti yang satu dan peneliti yang lain.+2"+' Sebagai contoh" :oryachkina" /enashe0a" %orBo0a. 200'"+A menggunakan kriteria positi0itas .SS@ berdasarkan perbedaan diameter weal oleh serum dan edema oleh /a&l (salin) H 2 mm pada pembacaan *0 menit" memperoleh sensiti0itas (Sn) yang tinggi (-07) dan spesi>isitas (Sp) yang rendah ('A.-7)M sebaliknya Sabroe":rattan" Drancis et al. 1---" '1 dengan menggunakan kombinasi * parameter yaitu parameter perbedaan diameter weal oleh serum dan edema oleh salin (H 1.6 mm) dan kesamaan warna weal oleh serum dan oleh histamin (merah) pada pembacaan *0 menit" menghasilkan Sn (67" dan Sp A17. ,eneliti lain menentukan kriteria positi0itas .SS@ berdasarkan perbedaan 0olume weal dari serum dan 0olume weal dari salin

*( (I - mm*) pada pembacaan (0 menit" A6 dan .ltman" 200*"A0 menilai .SS@ positi> bila diameter weal akibat serum H a diameter weal akibat histamin pada pembacaan *0 menit. ,ermasalahan tersebut di atas mendorong peneliti untuk mengembangkan suatu sarana diagnostik .SS@ yang baru" yang merupakan modi>ikasi dari .SS@ lama. ,engalaman di klinik dengan menggunakan .SS@ yang baru ini memberi kesan bahwa sarana diagnostik ini memberikan hasil yang lebih baik dari pada .SS@ lama dari peneliti sebelumnya. #asil penelitian pendahuluan yang kemudian dilakukan peneliti dengan menggunakan sarana diagnostik .SS@ yang diberi nama .SS@ baru terhadap *' pasien 849 yang dipilih secara purposi>" menunjukkan bahwa sarana diagnostik yang baru ini lebih baik daripada beberapa teknik .SS@ yang sudah ada. 1.- Per"m" an Aa ala/ %erdasarkan permasalahan tersebut di atas" maka perumusan masalah penelitian ini adalah sebagai berikut. 1.(.1 Seberapa besar keandalan .SS@ baru tersebut 1.(.2 %agaimana hubungan antara derajat keparahan klinis 849 dan .SS@ baru b 1.0 T"D"an Penelitian 1.+.1 @ujuan umum

=engembangkan .SS@ baru sebagai sarana diagnostik yang andal dan praktis untuk menunjang diagnosis 8;" dan mencari hubungan antara derajat keparahan klinis 849 dan .SS@ baru. 1.+.2 @ujuan khusus

=enentukan nilai diagnostik .SS@ baru" dan menganalisis hubungan antara nilai DJ .SS@ baru dan keparahan klinis 849.

*+ 1.8 Aan!aat Penelitian 1.A.1 @eoritis 8ntuk pengembangan 9lmu ,engetahuan dan @eknologi 4edokteran (9,@24D;4)" terutama dalam pemeriksaan penunjang urtikaria otoimun" yang belum pernah dikerjakan di 9ndonesia. 1.A.2 ,raktis 1.A.2.1 =endapatkan sarana diagnostik yang andal" praktis" dan murah untuk diagnosis 8;" khususnya di 9ndonesia sebagai ekonominya belum memadai. 1.A.2.2 =emberikan keuntungan bagi pasien 8;" baik dari segi ekonomi (menghemat waktu" biaya pemeriksaan" dan jenis pengobatan)" maupun segi pengobatan yang lebih terarah. negara sedang berkembang yang keadaan

*A

BAB 2. KE@AN.KA K&N4EPTUAL PENEL*T*AN 2.1 Kerangka Pikir

weal er"m G 2 mm weal alin, H flare ekitar weal er"m 35 men. Weal er"m G , mm $d 35 men Weal er"m G 1., mm weal alin, H weal er"m pink, $d 35 men.
Aeneliti $arameter 'g bel"m diteliti 6ara $erik a H@A

4lpk :ory

4nC I 4$C I

Dagi oo

4nC I 4$C I

4lpk ,latBe

4nC I 4$C I d weal serum c d weal salin pd 0 men.E parameter yg terbaik 4nC I 4$C I

A 4 4 T B A @ U

Peneliti

@oub

Weal er"m G 1., mm weal alin, H flare $o iti! er"m J K /i tamin Weal er"m G 1., mm weal alin H weal er"m red $d 35 men.

6eal serum pada 0 dan *0 men H 1.6 mm weal salin pada 0 c *0 men" warna weal serum merah pada *0 menit

Nilai DL.
akan dicari ?ditentukan

.ltm

4nC I 4$C I 4nC I 4$C I 4nC I 4$C I 4nC I 4$C I

4lpk Sabro

.ambar 2.1 Skema kerangka pikir. 4eterangan.

*4otak dengan garis hitam terputus$putus" diteliti pada penelitian pendahuluan. 4otak dengan garis tebal berwarna biru" diteliti pada penelitian utama. 2.2 PenDela an Kerangka Pikir %erdasarkan kepustakaan" terdapat berbagai 0ariasi pemeriksaan .SS@. ,emeriksaan .SS@ tersebut dapat dibagi dalam beberapa kelompok" berdasarkan parameter yang digunakan dan kriteria untuk menilai hasil .SS@. 1. 4elompok .sero et al. 200'"+' dan Dagiolo et al. 2000.+6 4elompok ini membuat kriteria .SS@ positi> berdasarkan hanya pada 1 parameter" yaitu diameter weal akibat serum pada *0 menit (DagioloF H 6 mm dan .seroF H 16 mm). 2. 4elompok :oryachkina" mewakili pemeriksaan .SS@ :rattan et al. 1--+"'0 Donnell et al.1-A-"60 :oryachkina et al. 200'"+A dan Donnell et al. 1-AA.A* 4elompok ini menilai hasil .SS@ positi>" berdasarkan perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada pembacaan *0 menit sebesar H 2 mm" dan terdapat sekeliling weal akibat serum. *. 4elompok @oubi et al. 200'.A' 4elompok ini hanya diwakili oleh @oubi. #asil .SS@ dinyatakan dalam 0" L1" L2" L*. .SS@ L1 apabila perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada *0 menit H 1.6mm" dan diameter (lare aibat serum X 16 mm. '. 4elompok :rattan et al. 200062 dan ,latBer et al. 2006.A1 4riteria .SS@ positi> apabila terdapat perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada pembacaan *0 menit sebesar H 1.6 mm" dan weal akibat serum berwarna merah muda. 6. 4elompok Sabroe" :rea0es (200()"*A Sabroe et al.1---"'1 @edeschi et al. 200("+- dan %runetti et al. 200'.A2 4elompok ini menilai .SS@ positi> apabila perbedaan diameter (lare di

'0 weal akibat serum$weal akibat salin pada *0 menit H 1.6 mm" dan weal akibat serum berwarna merah. (. .ltman" 200*
A0

menyuntikkan 60 T1 serum otolog" larutan salin 0.-7 sebagai

kontrol negati>" dan histamin (10 Tg?ml) sebagai kontrol positi>. @es dianggap positi> apabila diameter weal akibat serum adalah H a diameter weal akibat histamin pada pembacaan *0 menit. +. #ide et al. 1--*.A6 ,eneliti menentukan kriteria .SS@ positi> berdasarkan selisih 0olume akibat serum dan 0olume akibat ,%S I - mm*. ,ada penelitian pendahuluan" dilakukan pemeriksaan .SS@ berdasarkan kriteria peneliti di atas (kecuali metode #ide)" untuk mendapatkan sensiti0itas (Sn) dan spesi>isitas (Sp) tiap metode pemeriksaan" membandingkan hasil tersebut dengan Sn dan Sp yang diperoleh peneliti sebelumnya" menentukan penelitian kelompok mana yang menghasilkan Sn dan Sp yang lebih baik" dan mencari parameter dominan mana yang mempengaruhi

peningkatan?penurunan Sn dan Sp (parameter waktu pembacaan" parameter perbedaan diameter weal" parameter perbedaan warna serum). %erdasarkan penelusuran di atas" dilakukan penelitian parameter yang belum digunakan menilai hasil .SS@" yaitu parameter diameter weal serum dan weal salin pada pembacaan 0 menit dan memilih parameter terbaik (diameter weal" warna weal) yang menghasilkan Sn dan Sp tertinggi. 4ombinasi parameter terbaik dan parameter diameter weal pada 0 menit diharapkan mendapatkan kombinasi parameter untuk pemeriksaan .SS@ baru yang menghasilkan Sn DJ dan Sp DJ yang jauh lebih tinggi. 2.3 Ta/a$an Kerangka Pikir

'1 @ahapan kerangka pikir diawali dengan pemeriksaan .SS@ pasien 849 mengikuti metode sesuai dengan yang dijelaskan masing$masing peneliti. Setiap pasien dinilai hasil .SS@ berdasarkan kriteria yang digunakan oleh peneliti. Selanjutnya" dilakukan penelitian terhadap parameter yang mempengaruhi hasil .SS@" baik secara tunggal maupun kombinasi" dan menentukan parameter mana yang menghasilkan Sn dan Sp terbaik. @ahap berikut adalah meneliti parameter lain yang belum digunakan (parameter diameter weal serum dan salin pada 0 menit). ,ada waktu bersamaan" dilakukan upaya mendapatkan cara melakukan pemeriksaan #<. yang tepat dan standar. Setelah cara pemeriksaan #<. yang tepat dan standar berhasil didapatkan" maka masing$masing cara pemeriksaan .SS@ peneliti sebelumnya dan metode yang memakai parameter diameter 0 menit" diuji Sn dan Sp nya" sehingga mendapat gambaran metode .SS@ baru (satu atau lebih) yang lebih tinggi nilai diagnostiknya dibandingkan metode$metode .SS@ yang sudah ada. =etode .SS@ baru selanjutnya dipakai dalam penelitian ini untuk diuji nilai DJ nya.

'2

2.4 Kerangka Kon e$t"al Penelitian

,arameter diameter weal serum dan diameter weal salin pada 5 menit

,arameter diameter weal serum dan diameter weal salin pada *0 menit

5arna weal serum pada *0 menit (merah)

6ara H@A 'ang dida$atkan dan di$akai ebagai bak" ema

4ombinasi * parameter A44T o$era ional bar"

A44T bar"C Nilai DL I

DeraDat ke$ara/an klini C 6"t+o!! I

.ambar 2.2 ,engembangan sarana diagnostik .SS@ 2., PenDela an Kerangka Kon e$ =etode pemeriksaan .SS@ baru diperoleh melalui rangkuman hasil penelitian sendiri" penelusuran kepustakaan" diskusi pakar khusus mengenai pemakaian parameter perbedaan

'* diameter weal akibat serum dan diameter weal akibat salin. <angkuman yang diperoleh dalam penelitian pendahuluan" mengindikasikan bahwa kombinasi parameter perbedaan diameter weal akibat serum $ diameter weal akibat salin pada 0 dan *0 menit" dan parameter perubahan warna weal akibat serum (merah) pada *0 menit akan menghasilkan kombinasi Sn DJ dan Sp DJ yang lebih tinggi" yaitu +A.(7 dan -67. ,enelitian yang lebih luas" dilanjutkan untuk menentukan keandalan sarana diagnostik .SS@ baru dan derajat keparahan klinis dengan pemeriksaan #<. sebagai baku emas" dan menganalisis hubungan antara derajat keparahan klinis dan sarana diagnostik .SS@ baru.

''

BAB 3. AET&DE PENEL*T*AN ,enelitian ini merupakan penelitian obser0asional analitik laboratorik dengan desain potong lintang" terdiri atas penelitian pendahuluan dan penelitian utama.

3.1 Penelitian $enda/"l"an.

3.1.1 Aetode $enelitian. ,enelitian pendahuluan ini merupakan penelitian obser0asional analitik laboratorik dengan disain potong lintang. ,enelitian pendahuluan ini dilakukan untuk mengembangkan sarana diagnostik .SS@ baru dengan sensiti0itas (Sn) dan spesi>isitas (Sp) yang lebih baik" dan mencari upaya yang tepat dan standar agar dapat melakukan pemeriksaan #<. yang belum pernah dilakukan di 9ndonesia dan yang sangat diperlukan untuk menguji keandalan sarana diagnostik .SS@ baru. ,enelitian pendahuluan ini terdiri atas beberapa tahapan penelitian yang meliputi. .. @ahapan pemeriksaan #<. yang tepat dan baku. ..1 &ara pemisahan sel baso>il dari darah donor sehat yang tepat dan baku. ..2 &ara pelepasan histamin total yang tepat dan baku. ..* &ara pembuatan kur0a baku dan persamaan linear. %. @ahapan pengembangan uji .SS@ baru dan pengujian pendahuluannya secara klinis. A. Ta/a$an $emerik aan H@A 'ang te$at dan bak". A.1 6ara $emi a/an el ba o!il dari dara/ donor e/at 'ang te$at dan bak".

'6 1. =eneliti berbagai 0ariasi cara pemisahan sel baso>il dari darah donor sehat yang dipakai peneliti sebelumnya" a) komposisi larutan dekstran (0.(7" *7" (7" dan 167) dan berat molekul dekstran (+(.000" 160.000" 200.000" dan 260.000)" inkubasi" sentri>ugasi" pencucian" dan penambahan bu>er (#2,2S" bu>er @ris" ,%S" bu>er @yrode) yang dipakai pada pemisahan awal sel lekosit dari eritrosit" b 1) pemisahan dan pelisisan eritrosit tidak memerlukan penambahan amonium klorida" #2; dengan light vorte!ing" atau larutan salin hipotonik karena sudah cukup dengan inkubasi" sentri>ugasi" pencucian" dan penambahan bu>er" b2) pemisahan dan pelisisan eritrosit masih memerlukan penambahan amonium klorida" #2; dengan light vorte!ing" atau larutan salin hipotonik. 2. =erangkum hasil penelitian di atas" dan melakukan berbagai percobaan sehingga mendapatkan kombinasi larutan dan berat molekul dekstran" bu>er" dan bahan melisiskan eritrosit yang sesuai" sehingga memperoleh jumlah lekosit?m1 yang cukup untuk tahap pemeriksaan #<. selanjutnya. A.2 6ara $ele$a an /i tamin total 'ang te$at dan bak". 1. =eneliti berbagai metode inkubasi suspensi baso>il donor sehat dalam bu>er asai untuk memperoleh supernatan yang mengandung histamin total" memakai metode pendidihan" pemanasan pada A60 &" repeated thawing and (ree)ing" dan penambahan asam perklorat. 2. =erangkum hasil penelitian di atas dan memilih metode yang menghasilkan nilai absorben histamin total terkecil. *. =enguji metode terbaik di atas dengan metode pemanasan pada (0 0 & dan metode ultrasonic disintegrator memakai ice cold :acket ('0 &) sebagai baku emas pemisahan

'( histamin total" sehingga metode yang akan dipakai dalam penelitian" tepat dan standar.

A.3 Pemb"atan k"r)a bak" dan $er amaan linear. 1. &ara mengkon0ersi nilai absorben dan kadar histamin baku ke dalam 7%?%0" logit" dan log&onc. 2. &ara membuat kur0a baku dan persamaan linear memakai program 2Jcel ? :raph,ad *. &ara menghitung kadar sti#<" spo#<" dan tot#< memakai persamaan linear '. &ara menghitung 7#< dan cut&o(( #<.L?$. B. Ta/a$an $engembangan A44T bar" dan $eng"Dian $enda/"l"ann'a e(ara klini . 1.a) meneliti ulang .SS@ peneliti sebelumnya (:oryachkina" Dagiolo" ,latBer" @oubi" .ltman" dan Sabroe)M b) meneliti sensiti0itas dan spesi>isitas semua parameter yang menentukan positi0itas .SS@" secara tunggal maupun kombinasiM c) meneliti 0ariabel yang belum pernah dipakai sebelumnya (diameter weal serum dan weal salin pada 0 menit). 2. <angkuman hasil .SS@ peneliti sebelumnya dan hasil .SS@ peneliti" menghasilkan .SS@ teoritik baru. *. =enentukan sensiti0itas dan spesi>isitas .SS@ teoritik baru. '. =embuat kesimpulan dalam bentuk .SS@ operasional baru. 8ntuk lebih jelasnya" rancangan penelitian dibuat dalam diagram tahapan penelitian di bawah ini ( :ambar *.1)

'+

B.1 Diagram ta/a$an $enelitian $engembangan A44T bar" Penelitian Penda/"l"an

Aetode A44T $enelitian ebel"mn'a 7agiolo
.uto.b.

4t"di P" taka Altman

.uto.b.

Di k" i Pakar

.or'.
.uto.b.

To"bi
.uto.b.

Plat=er
.uto.b.

4abroe
.uto.b.

H@A Sn c Sp

H@A Sn c Sp

H@A Sn c Sp

H@A Sn c Sp

H@A Sn c Sp

H@A Sn c Sp

<./:48=./ .SS@ teoritik baru

=enentukan Sn DJ dan Sp DJ .SS@ baru yang tertinggi .SS@ operasional baru

.ambar 3.1 @ahapan pengembangan .SS@ baru. 3.1.2 Po$"la i dan am$el $enelitian. ,opulasi penelitian adalah pasien 849 yang berobat jalan pada Sub%agian .lergi$ 9munologi" ,oliklinik 9444" <S8, =# ,alembang" dan memenuhi kriteria penerimaan dan kriteria penolakan. 3.1.3 :akt" dan tem$at $enelitian. 3.1.3.1 5aktu penelitian

'A ,enelitian pendahuluan" dilaksanakan dari 1 September 200( sampai *1 Desember 200(. 3.1.3.2 @empat penelitian Sub%ag. .lergi$9munologi" ,oliklinik 9444" <S8, =#" ,alembang dan 1aboratorium ,enelitian" %agian ,atologi 4linik" D4 8nair ? <S8 Dr Sutomo" Surabaya. 3.1.4 Kriteria 4am$el 3.1.4.1 4riteria penerimaan sampel 4riteria penerimaan adalah semua pasien 849 yang berobat ke poliklinik 4ulit dan 4elamin <S=# ,alembang" usia H 1A tahun" tidak mengkonsumsi obat imunosupresi> (siklosporin" metotreksat" aBatioprin) dalam 1 bulan terakhir" tidak mengkonsumsi kortikosteroid dan antihistamin minimal * hari terakhir sesuai dengan waktu paruh tiap obat" tidak hamil dan? menyusui" dan bersedia mengikuti penelitian sampai selesai dengan mengisi surat ijin tertulis persetujuan tindak medis. 3.1.4.2 4riteria penolakan sampel 4riteria penolakan adalah pasien 849 yang didapatkan urtikaria >isik dominan" dan pasien yang mendapat 0aksinasi. 3.1., Be ar am$el ,emilihan sampel penelitian pendahuluan dilakukan secara purposi> dan besar sampel yang diteliti adalah *' orang. 3.2 Penelitian Utama ,enelitian utama ini akan dilaksanakan untuk menentukan nilai diagnostik .SS@ baru dengan baku emas #<." menilai Sn dan Sp 0ariabel derajat keparahan klinis dengan baku emas #<." meneliti hubungan antara 0ariabel derajat keparahan klinis dan .SS@ baru" dan meneliti 0ariabel data klinis.

'8ntuk lebih jelasnya" penelitian utama dibuat dalam tahapan penelitian di bawah ini (:ambar *.2).

3.2.1 Ta/a$an $enelitian $eng"Dian keandalan A44T bar" .SS@ baru

Nilai diagno tik A44T bar" dengan bak" ema H@A

DeraDat Ke$ara/an Klini dan nilai cut-off

.ambar 3.2 @ahapan pengujian keandalan .SS@ baru. 3.2.2 Po$"la i dan 4am$el Penelitian. Subyek yang diobser0asi adalah semua pasien 849 yang berobat jalan ke ,oliklinik 9lmu 4esehatan 4ulit dan 4elamin (9444)" <S8, =# ,alembang" yang memenuhi kriteria penerimaan sampel. 3.2.3 :akt" dan Tem$at Penelitian. 3.2.3.1 :akt" $enelitian 1 Januari 200+ sampai dengan *1 .gustus 200+. 3.2.3.2 Tem$at Penelitian

60 Sub%agian .lergi$9munologi" ,oliklinik 9444" <S8, =# ,alembang dan

1aboratorium ,enelitian" %agian ,atologi 4linik" D4 8nair ? <S8 Dr Sutomo" Surabaya.

3.2.4 Kriteria 4am$el 4riteria penerimaan dan penolakan sampel penelitian utama" sesuai dengan penelitian pendahuluan. 3.2., Be ar am$el Sesuai dengan tujuan penelitian" maka besar sampel dihitung dengan rumus yang dipakai

oleh Schea>>er" =endenhall" ;tt (1--() A+F n = 3.2.,.1 Teknik $engambilan am$el

$p4 X +( $ 1) ' + p4

Sampel sebanyak +- orang" belum tersedia pada waktu dimulainya penelitian" sehingga pemilihan sampel penelitian dilakukan secara s#stematic sampling7

61

3.2.- Kerangka &$era ional Penelitian

,asienF e datang sendiri e rujukan dokter umum ,asienF e rujukan Sp44 luar e rujukan departemen lain

849

serum

Sarana DJ .SS@ teoritik

,oliklinik 8mum 9444 <S8, =#" ,alembang 4"bBag. Alergi+*m"nologi *KKK @4UP AH

4arana DL A44T o$era ional

4tandardi a i (ara mengerDakan H@A Pemi a/an ba o!il Pele$a an /i tamin total

4elek i $enerimaan dan $enolakan

UK

Laboratori"m Penelitian, Bag. Patologi Klinik, 7K Unair# @4 Dr. 4"tomo, 4"raba'a

Pa ien UK 'ang memen"/i kriteria $enerimaan

&rang non+ "rtikaria

4am$el $enelitian

Systematic sampling

er"m ,asien 84 yang tidak memenuhi kriteria penerimaan 4er"m A44T bar"

untuk cut$o>> #<.L?$ dikirim bersama serum pasien

H@A

Skor derajat keparahan klinis

Penatalak anaanC aran, $engobatan

Nilai diagno tik A44T bar"

Cut-off deraDat ke$ara/an klini ringan# berat

62

Anali i
7olloM+"$

tati tik

.ambar 3.3 4erangka ;perasional ,enelitian

Ha il $enelitian

4eteranganF garis dan kotak terputus warna merah" adalah penelitian pendahuluan. 3.2.0 PenDela an Kerangka &$era ional ,ada penelitian ini" dilakukan pemeriksaan klinis terhadap sampel penelitian (anamnesis" pemeriksaan >isik)" dan tes manual (ice cube test" tes beban" tes gores)" dan menentukan skor derajat keparahan klinis masing$masing pasien. ,emeriksaan laboratoris dilakukan hanya bila dicurigai ada urtikaria 0askulitis. Darah 0ena diperoleh saat klinis akti>" dan serum yang dihasilkan" disiapkan untuk pemeriksaan .SS@ baru" dan #<. (sebelum dikirim" disimpan pada ) 200 &). Selain itu" serum kontrol yang diperoleh dari orang non$urtikaria" disiapkan pula untuk dikirim bersamaan dengan serum sampel untuk menentukan cut&o(( #<. L?$ (peneliti dan teknisi laboratorium tidak mengetahui serum tersebut berasal dari sampel penelitian atau dari orang non$urtikaria). ,asien 84 yang tidak memenuhi kriteria penerimaan selanjutnya diobati" dan sampel penelitian yang telah menjalani pemeriksaan .SS@" selain diberi pengobatan disarankan pula untuk kontrol ulang. /ilai diagnostik hasil

.SS@ baru ditentukan menggunakan uji diagnostik" dengan hasil #<. sebagai baku emas. 8ji diagnostik dipakai pula menentukan sensiti0itas dan spesi>isitas 0ariabel derajat keparahan klinis yang berskala kontinyu dengan hasil #<. sebagai baku emas" yang akan menghasilkan nilai cut&o(( tertentu dari 0ariabel derajat keparahan klinis pada kombinasi Sn dan Sp yang optimal. @ahap selanjutnya" hubungan antara .SS@ baru dan derajat keparahan klinis dianalisis secara statistik sehingga diperoleh hasil penelitian.

6* ,ada penelitian pendahuluan dan penelitian ini" pemeriksaan in vivo .SS@ dilakukan di Sub%agian .lergi$9munologi ,oliklinik 9444 <S8, =#" sedangkan serum non$urtikaria dan serum sampel penelitian untuk pemeriksaan #<. yang diproses di ,alembang dikirim ke 1aboratorium ,enelitian" %ag. ,atologi 4linik" D4 8nair ? <S Dr. Sutomo" Surabaya.

BAB 4. HA4*L PENEL*T*AN 4.1 Ha il $enelitian $enda/"l"an. #asil penelitian pendahuluan ini" teknik #<. dan .SS@ baru akan dipakai sebagai teknik atau metode baku dari penelitian utama disertasi ini. 4.1.1 Pemerik aan H@A. 4.1.1.1 Alat dan ba/an $emerik aan EL*4A kom$etiti!. .. 6ash bu((er A=!C *0 m1. %. "ubstrateC 20 m1. Tetrameth#lben)idine (@=%) L -#drogen ?ero!ide (#2;2). &. ,%S sample diluentC phosphate bu((er saline7 D. -istamine en)#me con:ugateC ( m1. -istamine horseradish pero!idase con:ugate. 2. -istamine standardC ( vials mengandung 600 U1 per vial. 4onsentrasi histamine standard tiap 0ialF 0" 2.6" 6" 10" 20" 60 ng?m1. D. -istamine antibod# coated plateC -( sumuran '#ne! microplate berlapis antibodi monoklonal terhadap histamin. .lat dan bahan tersebut di atas dapat digunakan sampai waktu kadaluwarsa bila disimpan pada 2$Af &. 'eioni)ed water7 ?recision pipettes (10 m1$1000 m1) dan disposable tips.

6' %ultichannel pipette7 <eagensia yang diperlukan untuk persiapan pembuatan sampel. 'isposable reagent boats. Graduated c#linders F alat untuk mengencerkan dan mencampur wash bu((er and e!traction bu((er. %icroplate reader dengan >ilter '60 nm ( bila larutan #&l digunakan untuk menghentikan reaksi). ?lastic (ilm atau plate coverB penutup lempengan selama inkubasi. 1arutan 1 / #&l dan %icroplate shaker7

.ambar 4.1 4it 219S. /eogenKs Corporation 4.1.1.2 Teknik H@A 'ang di$akai dalam $enelitian. 4.1.1.2.1 Pemi a/an el ba o!il donor e/at.

66 =etode pemisahan sel baso>il yang dipakai dalam penelitian ini ialah metode de!tran sedimentation (suspensi masih mengandung campuran sel baso>il dan lekosit lain)" dilaksanakan sebagai berikut. 2nam mililiter darah 0ena dalam tabung %D vacutainer berlapis 42 2D@. 6.' mg ( * ml) ditambah 2 m1 larutan < 1 [dekstran *7 (berat molekul 260.000)" glukose *7" salin 0.16 = dan akuades 100 m1\ (lihat 1ampiran +). &ampuran diinkubasi (dalam inkubator =emmert) selama '6 menit pada *+0 & sampai darah terpisah menjadi * lapisan" lapisan teratas berupa plasma" lapisan di tengah berupa bu((# coat mengandung lekosit dan trombosit" dan lapisan terbawah berupa sedimen yang mengandung eritrosit. Supernatan yang mengandung plasma" trombosit" dan lekosit dipisahkan dari sedimen secara hati$hati menggunakan pipet ,asteur. Supernatan disentri>us pada 2600 rpm selama 6 menit" sehingga terbentuk sedimen lekosit" sedangkan trombosit terpisah dalam supernatan. Selanjutnya supernatan dibuang. ,elet lekosit ditambah * m1 larutan 0.A7 /#'&l untuk melisiskan eritrosit yang masih tersisa. 8langi 1J penambahan /#'&l agar semua eritrosit mengalami lisis. Sentri>us pada 2600 rpm selama 6 menit. Supernatan dibuang. 2ndapan? pelet dicuci 2 J dengan larutan < 2 (10 m= #2,2S" 1*+ m= /a&l" 2.+ 4&l" 0.' m= /a#2,;'" 6 m= glukose" dan akuades)" serta disuplemen dengan 0.*7 human

serum albumin (#S.). Sentri>us pada 2600 rpm selama 6 menit" lalu buang supernatannya. ,elet diresuspensi dalam larutan <2 tanpa #S." sehingga 0olume (00 U1. #itung jumlah lekosit?m1 menggunakan mikroskop cahaya tanpa reagen. Jumlah yang diperoleh (misalnyaF (6 sel) dimasukkan dalam >ormula #udson" #ay (1-A-)AAF lekosit ? ml = lekositdalam6lap 26 10' original dilutions lapangan

6(

(6 1 26 10' = *2"6 10' = *" 26 106 = * 106 6 10

.gar diperoleh 2 J 10 6?ml dari * J 106 maka perlu pengenceran 1.6 J" maka 1 ml larutan * J 106 perlu ditambah 0.6 ml larutan <2 tanpa #S..

4.1.1.2.2 *nk"ba i Setelah dilakukan penyesuaian 0olume suspensi lekosit (jumlah sel lekosit telah menjadi 2 J 106?m1" suspensi dibagi dalam * tabung" masing$masing mengandung 60 Ul suspensi lekosit donor sehat. Tab"ng 1. 1imapuluh mikroliter suspensi lekosit diinkubasi selama '0 menit pada *+ 0 & dalam 60 Ul serum (pasien 849 atau non$urtikaria)" selanjutnya reaksi dihentikan dengan pendinginan di atas es. Sentri>us selama 10 menit pada *600 rpm" dan supernatan yang diperoleh diperiksa untuk menentukan stimulated#< (sti#<) pasien 849? non$urtikaria. Tab"ng 2. 1imapuluh mikroliter suspensi lekosit ditambah 60 Ul ,%S" dipanaskan pada A6 0 & selama '0 menit. Sentri>us pada *600 rpm selama 10 menit" dan supernatan yang diperoleh diperiksa untuk menentukan histamin total (total#<) pasien 849 dan non$urtikaria. Tab"ng 3. 1imapuluh mikroliter suspensi lekosit diinkubasi selama '0 menit pada *+ 0 & dalam 60 Ul ,%S" dilanjutkan dengan pendinginan di atas es. Sentri>us selama 10 menit pada *600 rpm" dan supernatan yang diperoleh diperiksa untuk menentukan spontaneous#< (spo#<) pasien 849 dan non$urtikaria. 4.1.1.2.3 UDi EL*4A kom$etiti! lang "ng 1kit EL*4A dari Neogen3. 4.1.1.2.3.1 ,rosedur pemesanan" pengiriman" dan penyimpanan kit 219S..

6+ ,rosedur pemesanan dan pengiriman dari .merika sampai 9migrasi 9ndonesia di &engkareng dibawah tanggungjawab /eogenKs Corporation. 4it 219S. dalam bungkus asli disimpan pada 2 ) A 0 & di ,alembang sebelum dikirim ke 1aboratorium ,enelitian" %agian ,atologi 4linik" <S Dr Sutomo Surabaya. 4it 219S. dalam bungkus asli segera dikirim ke Surabaya melalui pesawat udara agar dapat dipakai sebelum kedaluwarsa. 4.1.1.2.3.2 ,rosedur pelaksanaan uji 219S. kompetiti>. ,rinsip dasar tesF uji 219S. kompetiti>. 4it dikeluarkan dari penyimpanan (2$A0&)" biarkan hangat pada suhu ruangan (1A$ *00&) Sampel supernatant (60 T1) ditambahkan ke dalam sumuran yang telah dilapisi dengan antibodi monoklonal terhadap histamin (untuk kontrol" tambahkan 60 T1 histamin baku berbagai konsentrasi pada sumuran lain). Selanjutnya ditambahkan 60 T1 konjugat histamin$#<," dan diinkubasi pada 1A$ *00& selama '6 menit di atas microshaker7 Sebagai akibatnya akan terjadi kompetisi antara histamin dalam sampel dengan konjugat histamin$#<, dalam mengikat antibodi monoklonal pada dinding sumuran dari lempengan mikrotiter. Setelah waktu inkubasi" sumuran mikrotiter dicuci dengan *00 T1 bu>er pencuci yang telah diencerkan untuk membuang semua bahan bebas? tak terikat (pencucian dilakukan sebanyak * kali). 4emudian ditambahkan 160 T1 substrat (@=% L # 2;2) sampai terbentuk warna (optimal setelah *0 menit). .pabila pembacaan tidak dapat dilakukan dalam waktu *0

6A menit" tambahkan 60$100 1 larutan 1 / #&l menghentikan reaksi enBim. Selanjutnya hasil tes dibaca dengan %icro 219S. reader yang diset pada '60 nm bila digunakan larutan #&l" dan pada (60 nm bila pembacaan dilakukan dalam waktu *0 menit inkubasi. #asil yang diperoleh dibandingkan dengan kur0a baku menggunakan log&logit curve (itting model (menggunakan program :raph ,ad dan =icroso>t 2Jcel) 9ntensitas warna berbanding terbalik dengan jumlah histamin dalam sampel. ,engukuran pelepasan histamin mengikuti petunjuk /eogenKs histamine 219S. kit (/eogenKs Corporation). 4.1.1.2.4 Pemb"atan k"r)a bak" dan $er amaan linear 1. &ara pembuatan kur0a baku dan persamaan linear dan penghitungan persentase pelepasan histamin (7#<) sebagai berikut. 1.1 /ilai absorben histamin baku dikon0ersi ke dalam persentase ikatan maksimal (7%?%o) dan logit" dan konsentrasi histamin baku dikon0ersi ke dalam logConcentration. 1.2 4ur0a baku dan persamaan linear dibuat berdasarkan nilai logit dan log&onc memakai program 2Jcel. 1.3 ,enghitungan sti#<" spo#<" dan tot#< memakai persamaan linear. 1.3.1 ,ersentase pelepasan histamin (7#<) donor sehat (non$urtikaria) dan cut&o(( #<.L?$. 1.3.2 ,ersentase pelepasan histamin (7#<) pasien 849 #<. (L) dan pasien 849 #<. ($). ke dalam tiap sumuran untuk

6-

4.1.1.2., Bagan $elak anaan $emerik aan H@A. Dara/ EDTA donor
4" $en i ba o!il donor e/at 12 L 15, el#mL3

4er"m Non+ "rtikaria UK* ata" 1kontrol3 1 am$el3

Phosphate Buffered saline 9nkubasi

@abung 1 Hi tamin bak"

@abung 2 Heating 18,563 45 menit

@abung *

2.,

15

25

,5

supernatan

supernatan

supernatan

EL*4A

/ilai absorben
sti#< tot#< spo#<

KU@FA BAKU NH@ non+ "rtikaria 1mean E 4D3 NH@ $a ien UK*
7#<F g (mean L 2 SD) NH@C G 1mean E 24D3

PE@4AAAAN L*NEA@

Cut-off value (mean L 2 SD)

(0

/on$8;

U&

.ambar 4.2 %agan pelaksanaan #<.

4.1.1.2.- PenDela an bagan $elak anaan H@A. @ahapan pemeriksaan asai #<. diawali dengan pemisahan serum pasien 849" serum non$urtikaria (da>tar serum 849 dan non$urtikaria ditinggal di ,alembang)" dan pembuatan suspensi lekosit dari darah 2D@. donor sehat. Suspensi lekosit donor sehat dibagi ke dalam * tabung" masing$masing mengandung 60 U1. @abung 1 mengandung 60 U1 suspensi lekosit diinkubasi dengan 60 U1 serum non$ urtikaria atau serum pasien 849" dilanjutkan dengan sentri>ugasi untuk memisahkan supernatan dari pelet lekosit. Supernatan dipersiapkan untuk menentukan nilai absorben stimulated -istamine +elease (sti#<) sampel non$urtikaria atau sampel 849 menggunakan kit 219S.. @abung 2 mengandung 60 U1 suspensi lekosit diinkubasi dengan 60 U1 ,%S" dilakukan pemanasan pada A60& selama '0 menit" dilanjutkan dengan sentri>ugasi untuk memisahkan supernatan dari pelet lekosit. Supernatan dipersiapkan untuk menentukan nilai absorben total histamine release (tot#<) sampel non$urtikaria dan sampel 849 menggunakan kit 219S.. @abung * mengandung 60 U1 suspensi lekosit diinkubasi dengan 60 U1 ,%S" dilanjutkan dengan sentri>ugasi untuk memisahkan supernatan dari pelet lekosit.

(1 Supernatan dipersiapkan untuk menentukan nilai absorben spontaneous histamine release (spo#<) dari sampel non$urtikaria dan sampel 849 menggunakan kit 219S.. ,emeriksaan 219S." diawali dengan pemeriksaan absorben histamin standar (0 ng?m1" 2.6 ng?m1" 6 ng?ml" 10 ng?m1" 20 ng?m1" dan 60 ng?m1) ( in duplo)" selanjutnya supernatan dari tabung 1" tabung 2" dan tabung *. .bsorben histamin standar yang diperoleh dipergunakan untuk membuat kur0a baku dan persamaan linear. .bsorben sti#<" spo#<" dan tot#< sampel non$urtikaria dan sampel 849 dikon0ersi ke dalam ng?m1 dengan bantuan persamaan linear. Selanjutnya" kadar (ng?m1) sti#<" spo#<" dan tot#< sampel non$urtikaria dan sampel 849 dihitung untuk menentukan persentase pelepasan histamin (7#<) (mean ^ SD) sampel non$ urtikaria dan sampel 849" menggunakan >ormula [(sti#< ) spo#<)?tot#<\ J 100. ,ersentase pelepasan histamin (7#<) sampel 849 atau sampel non$urtikaria g ( mean L2 SD) dianggap tidak mengandung otoantibodi >ungsional" atau sampel tersebut bukan pasien 8;. ,ersentase pelepasan histamin (7#<) sampel 849 H ( mean L 2 SD) dianggap sebagai pasien 8;. 4.1.1.3 Ha il $emerik aan H@A $enelitian $enda/"l"an. 4.1.1.3.1 Per enta e $ele$a an /i tamin 1NH@3 donor e/at dan H@AE %erdasarkan kur0a baku dan persamaan linear yang diperoleh" didapatkan 7#< dari 1* kontrol sehatF (mean ^ SD) X (A.6' ^ 2.2')7. ,ersentase pelepasan histamin pasien urtikariaF H A.6' L (2 J 2.2') X H 1*.027" dianggap memiliki otoantibodi >ungsional" atau #<.L.

(2

*.+++ ,.7++ ,.+++ 7++ + '7++ + ',.+++ * . ?

8 A '7>>,@B : *,/0,7 R* A +,>.0.

Ser!e#, L!near 3Ser!e#,5

.ambar 4.3 4ur0a baku dan persamaan linear menggunakan program 2Jcel ,ersamaan linear yang diperoleh adalahF y X $6--.*J L 21+A.6 (<2 X 0.-'A'). y X kadar (ng?ml) sti#<? spo#<? tot#< (yang dicari) J X nilai absorben sti#<? spo#<? tot#< (diperoleh dari pembacaan micro219S.reader). 4.1.1.3.2 Pa ien "rtikaria dengan H@A E Tabel 4.1 Drekuensi #<.L berdasarkan jenis kelamin #<. /egati> positi> @otal Seks 5anita pria 16 6 A 2* ( 11 @otal 20 14 *'

Jumlah pasien penelitian pendahuluan dengan #<.L adalah 1' pasien ('1.27). Tabel 4.2 >rekuensi #<.L berdasarkan kelompok usia 1A$2( * 2 6 2($*' 0 1 1 8sia *'$'2 '2$60 ( ' 10 6 ' @otal 60$6A 6 2 + H 6A 1 1 2 20 1' *'

#<. /egati> ,ositi> @otal

4elompok usia dengan #<. positi> terbanyak adalah kelompok *' ) '2F ' pasien (11.+(7)" dan kelompok '2 ) 60F ' pasien (11.+(7).

(*

4.1.2 Pemerik aan A44T @eknik .SS@ yang dihasilkan pada penelitian pendahuluan adalah teknik yang memperhitungkan perbedaan diameter weal serum$weal salin pada 0 menit" selain perbedaan diameter weal serum$weal salin pada *0 menit dan perubahan warna weal serum pada *0 menit. ,enambahan parameter pada 0 menit" menghasilkan Sn dan Sp yang lebih baik daripada teknik .SS@ yang sudah ada. @eknik .SS@ tersebut diperoleh setelah melalui tahap pemeriksaan sebagai berikut. 4.1.2.1 Ta/a$an $emerik aan $engembangan A44T bar". 4.1.2.1.1 4n dan 4$ A44T $eneliti ebel"mn'a. Tabel 4.3 Sn dan Sp .SS@
AU6 .ltmann .sero Dagiolo :oryach ,latBer 4abroe @oubi 0.600 0.600 0.600 0.+1' 0.((A 5.050 0.626 4.E. 0.102 0.102 0.102 0.0-* 0.0-+ 5.523 0.626 $ 1.0 1.0 1.0 0.0* 0.10 5.54 0.A0 2,N 6.*. 0.*2' ) 0.(+( 0.*2' ) 0.(+( 0.*2' ) 0.(+( 0.6*' ) 0.A66 0.'A( ) 0.A15.,20 O 5.8,5 0.*'+ ) 0.(-A 4n 100 100 100 -2.+A.( 01.4 60 4$ 0 0 0 60 66 05 66 EPF 21.6 21.6 21.6 **.+ *2.' 32., 2*.* -(.2 -0.' 82.2 A0.1 +PF EL@ 1.0 1.0 1.0 1.A( 1.+6 2.38 1.11 0.1' 0.*5.41 0.-1 (+.( ('.+ 05.62.+L@ E!i . DL

Keterangan ingkatan. .8&F area under the +eciever >perating Characteristic (<;&) curve S.2.F standard error pF nilai kemaknaan pada 0.06 &.9.F con(idence interval ,RF predictive value

(' 1<F likelihood ratio 2>is.DJF e>isiensi diagnostik (akurasi) ,emeriksaan .SS@ metode Sabroe menghasilkan SnF +1.'7 dan SpF +07 yang lebih baik dari metode peneliti yang lain (.8&F 0.+0+" L,RF *-.67" $,RF A-.-7" e>isiensi DJF +0.67)" disusul metode :ory dengan SnF -2.-7 dan SpF 607 (.8&F 0.+1'" L,RF **.+7" $,RF -(.27" e>isiensi DJF (+.(7).

4.1.2.1.2 Pemerik aan $arameter 'ang menent"kan $o iti)ita A44T Tabel 4.4 Sn dan Sp .SS@ berdasarkan $arameter $erbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada *0 menit (0.6" 1.0" 1.6" 2.0" dan 2.6 mm).
Parameter diameter S*0u0.6 S*0u1.0 S*0u1.6 435"2.5 S*0u2.6 0.600 0.'A0.61' 5.-82 0.('( 0.102 0.102 0.102 0.0-1 0.0-A 1.00 0.-1( 0.AA5.5-4 0.161 AU6 4.E. $ 2,N 6.*. lowe upper r 0.600 0.2A0.*16 5.,11 0.'66 0.+00 0.(-0 0.+1* 5.8-8 0.A*A 4n 4$ EPF +PF EL@ +L@ E!i . DL 100 -2.-2.22.2 ('.* 0 6 10 4, (6 21.6 21.6 22 31.**.6 A*.( 2,.8 A(.1.0 1.0 1.0* 1.-2 1.A' 0.+1 5.10.66 '1.2 ''.1 -4.0 ('.+

,erbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin (2.0 mm) pada *0 menit (S*0u2.0)" menghasilkan SnF -2.-7 dan SpF '67 (.8& X 0.(A-" L,RF *1.(7" $,RF -6.A7" e>isiensi DJF ('.+7)" disusul berturut$turut S*0u2.6 dengan SnF ('.*7 dan SpF (67 (.8& X 0.('(" L,RF **.67" $,RF A(.-7" e>isiensi DJF ('.+7)" dan S*0u1.6 dengan SnF -2.-7 dan SpF 107 (.8& X 0.61'" L,RF 227" $,RF A*.(7" e>isiensi DJF ''.17).

(6 Tabel 4., Sn dan Sp .SS@ berdasarkan Makt" $emba(aan (20" *0" dan '0 menit) perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin (1.6 mm dan 2.0 mm).
Parameter Makt" 435"2.5 S20u2.0 S'0u2.0 S*0u1.6 AU6 4.E. $ 2,N 6.*. lower 5.-8 0.'A 0.'1 0.61 5.52 0.10 0.10 0.10 5.50.AA 0.'0 0.AA 5.,11 0.2A( 0.21+ 0.*16 upper 5.8-8 0.(-( 0.(12 0.+1* 22.2 6+.1 '2.22.2 4, '0 '0 15 31.22.+ 2A.1 22 2,.8 +-.* A*.( A*.( 1.-2 1.0+ 1.'* 1.0* 5.10.-6 0.+1 0.+1 -4.0 '+ '1.1 44.1 4n 4$ EPF +PF EL@ +L@ E!i . DL

Sensiti0itas dan Sp .SS@ berdasarkan perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin (2.0 mm) pada pembacaan *0 menit (S*0u2.0)" menghasilkan SnF -2.-7 dan SpF '67 (.8& X 0.(A-" L,RF *1.(7" $,RF -6.A7" e>isiensi DJF ('.+7)" lebih baik daripada pembacaan pada 20 menit dan '0 menit. ,ada pembacaan 20 (S20u2.0) Sn dan Sp yang diperoleh adalah 6+.17 dan '07 (.8&F 0.'A" L,RF 22.+7" $,RF +-.*7" e>isiensi DJF '+7)" dan pada '0 menit (S'0u2.0) diperoleh SnF '2.-7 dan SpF '07 (.8&F 0.'1" L,RF 2A.17" $,RF A*.(7" e>isiensi DJF '1.17). Tabel 4.- Sn dan Sp .SS@ berdasarkan $arameter $er"ba/an Marna weal akibat serum pada *0 menit
Parameter Marna rs0 rs1 r2 AU6 0.60 0.(+ 5.04 4.E. 0.10 0.05.52 $ 1.0 0.0A 5.51 2,N 6.*. lowe upper r 0.* 0.+ 0.'5.,0 0.A( 5.22 4n 100 A6. + 08. 4$ 0 60 05 EPF 21.6 *2.0 41.8 -2.+ 22.3 +PF EL@ 1.0 1.+1 2.-2 0.25.31 ('.+ 03., +L@ E!i . DL

,arameter perubahan warna weal serum (merah) pada *0 menit (rs2) menghasilkan SnF +A.(7 dan SpF +07 (.8& X 0.+'*" L,RF '1.A7" $,RF -2.*7" e>isiensi DJF +*.67)" lebih baik daripada parameter rs1 yang menghasilkan SnF A6.+7 dan SpF 607 (.8& X 0.(+-" L,RF *27" $,RF -2.+7" e>isiensi DJF ('.+7).

((

Tabel 4.0 Sn dan Sp .SS@ berdasarkan parameter perbedaan luas (lare akibat serum$luas (lare akibat salin pada *0 menit. ,arameter luas (lare .8& S.27 p Sn Sp -67 &.9. lowe 0.(*( 0.6*0.0-0.101 0.1A' 0.+00 6+.17 +07 -2.-7 167 uppe

1>h1-0 1> H60

r r 0.''2 0.A20.*'2 0.+*+

,arameter perbedaan luas (lare akibat serum$luas (lare akibat salin pada *0 menit h 1-0 mm2" menghasilkan Sn dan Sp 6+.1 dan +07" dengan nilai .8& 0.(*(. ,ada perbedaan luas >lare serum$salin pada *0 menit H 60 mm2" diperoleh Sn -2.-7 dan Sp 167 (.8& X 0.6*-). Tabel 4.8 Sn dan Sp .SS@ berdasarkan parameter perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat histamin pada *0 menit. ,arameter diameter histamin Sdsh*0u1.6 Sdsh*0u2.0 Sdsh*0u2.6 Sdsh*0u*.0 Sdsh*0u*.6 Sdsh*0u'.0 4d /35"4., .8& S.2. p -67&.9. lowe uppe r 0.'*0.'2( 0.*A( 0.*A( 0.*A( 0.'1* 5.483 r 0.A1A 0.A00.++A 0.++A 0.++A 0.A01 5.8-5 Sn Sp

0.(20.(1A 0.6A2 0.6A2 0.6A2 0.(0+ 5.-01

0.0-( 0.0-A 0.100 0.100 0.100 0.0-5.52-

0.20A 0.2'A 0.'21 0.'21 0.'21 0.2-' 5.523

A6.+7 +A.(7 +1.'7 +1.'7 +1.'7 +1.'7 -4.3N

'07 '67 '67 '67 '67 607 05N

,arameter perbedaan weal akibat serum$weal akibat histamin ('.6 mm) pada *0 menit (Sdsh*0u'.6)" menghasilkan SnF ('.*7 dan SpF +07 (.8& X 0.(+1" -67 &.9.F 0.'A* ) 0.A(0)" dan parameter perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat histamin (1.6 mm) pada *0 menit (Sdsh*0u1.6) menghasilkan SnF A6.+7 dan SpF '07 (.8& X 0.(2-" -67 &.9.F 0.'*- ) 0.A1A).

(+

Tabel 4.2 Sn dan Sp .SS@ berdasarkan kombina i $arameter weal serum" warna weal serum" dan luas (lare.
Kombina i $arameter AU6 4.E. $ 2,N 6.*. lower upper
4n 4$ EPF +PF EL@ +L@ E!i . DL

435"2.5r 2 Sdsh*0u'.6 rs2 Sdsh*0u'.6 rs1 Sdsg*0u2.0 >60 Sdsg*0u1.6 >60

5.08 0.(A 0.(+ 0.(+ 0.62

5.58 0.00.00.00.10

5.550.0(' 0.0A( 0.0A0 0.+A0

5.-14 0.'-+ 0.'A* 0.'-( 0.**0

5.2,5 0.AA2 0.A(+ 0.A(1 0.+2+

01. 4 '2. 60 A6. + A6. +

8, -6 A6 60 20

,-. +0. 1

21. A6. -

4.0A.6+

5.34 0.(0

02.4 +*.6

4eteranganF S*0u2.0rs2F kombinasi parameter perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin (2.0 mm) dan warna weal akibat serum (red) pada pembacaan *0 menit. Sdsh*0u'.6rs2F kombinasi parameter perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat histamin ('.6 mm) dan parameter warna weal serum (red) pada *0 menit. Sdsg*0u2.0>60F kombinasi parameter perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin (2.0 mm) dan parameter perbedaan luas (lare akibat serum$luas (lare akibat salin (60 mm2) pada pembacaan *0 menit. 4.1.2.1.3 Pemerik aan $arameter 'ang ebel"mn'a bel"m diteliti . Tabel 4.15 Sn dan Sp .SS@ berdasarkan perbedaan parameter diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada 0 dan *0 menit.

(A

Parameter & menit 4d g535 "1., Sdsg0*0 u2.0

AU6 5.05 4 0.(6 +

4.E. 5.5 2 0.0 -

$ 5.5 4 0.1 2

2,N 6.*. lowe upper r 5.,2- 5.882 0.'(0.A'(

4n

4$

EPF

+PF

EL@

+L@

E!i . DL

8,. 0 +1. '

,, (0

34.3 *2.A

23. 4 AA. 6

1.2 1.+-

5.2 0.' A

-0.('.+

,arameter tunggal" yaitu perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada 0 dan *0 menit (1.6 mm) menghasilkan Sn dan Sp masing$masing A6.+7 dan 667 (.8<F 0.+0'" L,RF *'.*7" $,RF -*.'7" e>isiensi DJF (+.(7). 4.1.2.1.4 4arana diagno tik A44T teoritik bar" Tabel 4.11 Sn dan Sp .SS@ berdasarkan kombinasi parameter Sdsg0*0u1.6 $ rs2 (S0*0u1.6rs2)" S*0u2.0rs2" dan S*0u1.6rs2.
A44T teoritik bar" 4535"1.,r 2 S*0u2.0rs2 S*0u1.6rs2 AU@ 5.80.+A 0.+0 4.E. 0.0 + 0.0 A 0.0 $ 0.000 0.00( 0.0'2
4n 4$ 2,N 6.*. EPF +PF EL@ +L@ E!i . DL

1 2 *

08. +1. ' +1. '

2, A6 +0

0.+2( 0.(1' 0.626

1.000.-60 0.AA-

81.1 6(.( *-.6

24.-1.( A-.-

1,.0 1 '.+( 2.*A

5.23 0.*' 0.'1

88.2 +-.' +0.(

,emeriksaan .SS@

berdasarkan kombinasi parameter perbedaan diameter weal

akibat serum$weal akibat salin (H 1.6 mm) pada 0 dan *0 menit" dan parameter warna weal akibat serum merah pada *0 menit (4535"1.,r 2) menghasilkan SnF +A.(7 dan SpF -67 (.8<F 0.A(A" L,RF A1.17" $,RF -'.(7" e>is. DJF AA.27)" disusul dengan S*0u2.0rs2 (+1.'7 dan A67" .8<F 0.+A2" L,RF 6(.(7" $,RF -1.(7" e>is. DJF +-.'7)" dan S*0u1.6rs2 (+1.' dan +07" .8& X 0.+0+" L,RF *-.67" $,RF A-.-7" e>is. DJF +0.(7). ,enjelasan.

( S0*01.6rs2 adalah kombinasi parameter perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin (1.6 mm) pada 0 dan *0 menit dan parameter warna weal akibat serum (merah). S*0u2.0rs2 adalah kombinasi parameter perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin (2.0 mm) pada *0 menit dan parameter warna weal (merah). S*0u1.6rs2 adalah kombinasi parameter perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin (1.6 mm) pada *0 menit dan parameter warna weal akibat serum (merah). 4.1.2.1., 4arana diagno tik A44T o$era ional bar" 'ang ditem"kan. Sarana diagnostik .SS@ operasional baru yang ditemukan ialah S0*0u1.6rs2" karena jauh lebih baik daripada S*0u2.0rs2 dan S*0u1.6rs2 (nilai .8&" L,R" $,R" dan e>is. DJ lebih baik). 4.1.2.2 Pro ed"r $emerik aan arana diagno tik A44T o$era ional bar". 4.1.2.2.1 Alat dan ba/an $emerik aan A44TC o semprit dan jarum suntik disposable 1 m1" 6 m1" dan 10 m1" o tabung gelas steril tanpa antikoagulan berukuran 10 m1 (1(J100 mm)" o disposable pipette untuk mengambil serum ( 1 m1" dan * m1)" o tabung plastik untuk pengiriman sampel serum ((ree)ing tube)" o peralatan pendingin (&ool %oJ /esco) untuk pengiriman sampel serum" o alat sentri>us (DS$1ab" 16ml J A DS&$16A@)" o serum pasien dan serum kontrol non$urtikaria" o larutan histamin 10 Tg?m1" o larutan salin 0.-7 steril dan kapas alkohol" o timer, akibat serum

+0 o alat pengukur diameter reaksi" dan o kaca pembesar.

.ambar 4.4 ,eralatan pemeriksaan .SS@. 4.1.2.2.2 Teknik A44T o$era ional bar" @eknik ini akan dipakai pada penelitian utama disertasi ini. ,enelitian ini menggunakan teknik dan kriteria positi> dari .SS@ operasional baru. @eknik .SS@ operasional baru memperhitungkan perbedaan diameter weal serum$ weal salin pada 0 menit" selain perbedaan diameter weal serum$weal salin pada *0 menit" dan perubahan warna weal serum pada *0 menit. ,erbedaan diameter weal akibat serum dan weal akibat salin dihitung dengan >ormula
( 's*0 + 's 0) ( 'g *0 + 'g 0) . 2

Syarat uji .SS@F bebas antihistamin * hari (doJepin 2 minggu)" imunosupresi> 1 bulan" dan pengambilan sampel dilaksanakan waktu klinis akti>.

+1 Darah pasien yang diperoleh dari vena antecubiti dimasukkan ke dalam tabung gelas steril tanpa clotting accelerator (Racutainer" %ecton Dickinson" 8S.)" biarkan membeku pada suhu ruangan selama *0 menit. Selanjutnya serum dipisah?diperoleh dengan sentri>ugasi memakai sentri>us DS 1ab." DS&$16A@ (radius rotorF +.166 cm) pada 2600 rpm selama 16 menit. Serum yang diperoleh" ditampung dalam beberapa ali4uots" untuk pemeriksaan .SS@ dan #<.. 4ecepatan rotasi per menit sebesar 2600 rpm diperoleh dengan memasukkan nilai 600 g (yang dipakai Sabroe) dan radius rotor (dari alat sentri>us yang digunakan dalam penelitian)F +.166 cm dalam program yang telah tersedia (DJ% 1abcare

200().A- Serum untuk pemeriksaan #<. di Surabaya yang belum dikirim" disimpan pada $200 &. Serum dikirim memakai Cool 5o! berisi dr# ice melalui udara. Sebanyak 60 T1 serum otolog segar" 60T1 salin steril (0.-7)" dan histamin

(10Tg?m1)" disuntikkan intradermal menggunakan semprit tuberkulin yang berbeda" dengan jarak 6 cm antar suntikan" pada bagian 0olar lengan bawah yang telah bebas lesi urtika minimal 2' jam. ,emeriksaan .SS@ baru yang dipakai peneliti disebut positi> bila kombinasi perbedaan diameter weal akibat serum$diameter weal akibat salin pada 0 dan *0 menit H 1.6 mm dan warna weal akibat serum sama dengan warna weal akibat histamin pada *0 menit (merah).

+2

.ambar 4., ,emeriksaan .SS@ 4.2 Ha il $enelitian "tama 4.2.1 Di trib" i " ia dan Deni kelamin Jumlah pasien 849 pada penelitian ini ialah +- orang" terdiri dari 6* pasien wanita ((+.17) dan 2( pasien pria (*2.-7)" usia termuda 1A tahun dan tertua (- tahun.

+* ,engelompokan usia penderita ke dalam inter0al dan jumlah kelas" menggunakan >ormula Sturges" metode eksklusi> (nilai 0ariabel usiaF pecahan" sehingga pasien yang berusia 26a dimasukkan kelompok 26 $ *2). ,ada tabel di bawah" inter0al kelas X + dan jumlah kelas X +. Tabel 4.12 Drekuensi usia dan jenis kelamin pasien 849 rawat jalan pada poliklinik 9444" <S8, =# tahun 200+. 8sia pasien 1A ) 26 26 ) *2 *2 ) **- ) '( '( ) 6* 6* ) (0 H (0 @otal Drekuensi 5anita pria 16 + 2 0 + * + ( 21 ' 0 * 1 * 6* 2( ((+.17) (*2.-7) @otal 22 2 10 1* 26 * ' +,ersentase 2+.A 2.6 12.+ 1(.6 *1.( *.A 6.1 100 (1007)

4elompok usia terbanyak adalah kelompok '( ) 6* (26 pasienM *1.(7)" disusul kelompok 1A ) 26 (22 pasien" 2+.A7). ,asien wanita (6* pasien" (+.17)" dua kali lebih banyak dari pasien pria (2( pasien" *2.-7). 4.2.2 Ha il $emerik aan H@A 4.2.2.1 Per enta e $ele$a an /i tamin 1NH@3 donor e/at dan $a ien UK* dengan otoantibodi $o iti!. ,ada penelitian ini" jumlah sampel serum non$urtikaria untuk penentuan cut&o(( #<. L?$ adalah 1* orang. ,ersamaan linear yang diperoleh adalah F y X $ ('1.'J L 1--'.'(<2 X 0.A**1) (lihat 1ampiran 1*). %erdasarkan persamaan tersebut" didapatkan 7#< donor

sehat (mean ^ SD) sebesar F 10.A1 ^ 0.+2. ,asien urtikaria yang memiliki 7#< H (10.A1 L 2 J 0.+2) atau H 12.267" dianggap memiliki otoantibodi >ungsional" atau disebut #<. L.

+' 4.2.2.2 7rek"en i H@A. Sampel penelitian ini berjumlah +- pasien" terdiri dari '+ pasien 84 dan *2 pasien 849. ,asien 84 yang menghasilkan #<. positi> sebanyak ( pasien ((?'+ J 1007 X 12.+7" dan pasien 849 yang menghasilkan #<. positi> sebanyak 11 pasien (11?*2 J 1007 X *'.*7. %erdasarkan jumlah keseluruhan pasien penelitian tahap 2 (+- pasien)" pasien yang menghasilkan #<. positi> adalah 1+ pasien (1+?+- J 1007 X 21.67)" dan sisanya ((2 pasien) dengan #<. negati> ((2?+- J 1007 X +A.67) (lihat 1ampiran 11). Tabel 4.13 Drekuensi #<. positi> menurut kelompok usia sampel penelitian pada ,oliklinik 9444 <S8, =# ,alembang pada tahun 200+. 8sia 1A ) 26 26 ) *2 *2 ) **- ) '( '( ) 6* 6* ) (0 H (0 @otal negati> 1A 2 21 1 2 (2 +A.67 #<. positi> ' (6.0(7) 0 1 ' (6.0(7) ' (6.0(7) 2 2 1+ 21.67 @otal 22 2 10 1* 26 * ' +1007

4elompok usia dengan >rekuensi #<.L terbanyak adalah kelompok 1A ) 26" kelompok *- ) '(" dan kelompok '( ) 6*" masing$masing ' pasien (6.0(7).

+6 Tabel 4.14 Drekuensi #<. positi> menurut jenis kelamin sampel penelitian pada ,oliklinik 9444 <S8, =# ,alembang pada tahun 200+ Jenis kelamin 5anita ,ria @otal negati> '' 1A (2 #<. positi> A 1+ @otal 6* 2( +-

,asien wanita dengan #<. positi> sebesar -?+- J 1007 X 11.'7" dan pasien pria dengan #<. positi> sebesar A?+- J 1007 X 10.17. 4.2.3 Ha il $emerik aan A44T bar" Tabel 4.1, Drekuensi .SS@ menurut kelompok usia sampel penelitian pada ,oliklinik 9444" <S8, =# ,alembang pada tahun 200+. 8sia 1A ) 26 26 ) *2 *2 ) **- ) '( '( ) 6* 6* ) (0 H (0 @otal ,ersentase .SS@ baru negati> positi> 1+ 6 2 0 + * 10 * 21 ' 2 1 2 2 (1 1A ++.27 22.A7

@otal 22 2 10 1* 26 * ' +1007

Jumlah pasien penelitian ini adalah +- pasien. Sebanyak 1A pasien (22.A7) memberikan .SS@ baru positi>" dan sisanya sebanyak (1 pasien (++.27) memberikan .SS@ baru negati>. Tabel 4.1- Drekuensi .SS@ positi> menurut jenis kelamin sampel penelitian pada ,oliklinik 9444" <S8, =#" ,alembang pada tahun 200+ Jenis kelamin wanita pria .SS@ baru negati> positi> '2 11 1+

@otal 6* 2(

+( @otal (1 1A +-

,asein wanita (6* pasien) dengan .SS@ positi> adalah 11 pasien atau 11?+- J 1007 X 1*.-7" dan pasien pria (2( pasien) dengan .SS@ positi> adalah + pasien atau +?+- J 1007 X A.-7. Tabel 4.10 Sensiti0itas dan Sp .SS@ baru (S0*0u1.6rs2)" S*0u1.6rs2 (cara Sabroe)" dan S*0u2.0rs2" dengan baku emas #<., memakai program S,SS dan =ed&alc.

AU6 4.E. 4535"1. , r2 435"1., r2 435"2.5 r2 5.88 5.5 , 5.5 0 5.5 0

$ 5.55 5 5.55 2 5.52 3

2,N 6.*. loMer U$$er 5.0-0 5.222

4n 82. 4 05. ,8. 8

4$ 23. , 01. 5 00. 4

EPF +PF 00.8 2,. 1 82. 8 80. 3

EL@ 12.0 2.43 2.-1

+L@ E!i . DL 5.1 2 5.4 1 5., 3 21.1

5.05 5.-8

5.,-5.,35

5.8,5 5.833

45 41.-

05.2 03.4

Sensiti0itas dan spesi>isitas .SS@ baru adalah A2.'7 dan -*.67 (.8& X 0.AA0" L,RF ++.A" $,RF -6.1" L1<F 12.+(" e>is.DJF -1.1)M S*0u1.6rs2" +0.(7 dan +17 (.8& X 0.+0A" L,RF 'A.0" $,RF A-.A" L1<F 2.'*" e>is.DJF +0.-7)" dan S*0u2.0rs2" 6A.A7 dan ++.'7 (.8& X 0.('A" L,RF '1.(" $,RF A+.*" L1<F 2.(1" e>is.DJF +*.').

4eteranganF 4535"1.,r 2F Sarana DJ .SS@ baru" yang memakai kombinasi parameter perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada 0 dan *0 menit" dan warna weal serum pada *0 menit. S*0u1.6rs2 dan S*0u2.0rs2F adalah sarana DJ .SS@ teoritis baru yang ditemukan pada penelitian pendahuluan. .8&F area under the receiver operating characteristic (<;&) curve

++ S.2.F standard error &.9.F con(ident interval SnF sensiti0itas" SpF spesi>isitas ,RF predictive value (nilai ramal). 1<F likelihood ratio 2>is.DJ (akurasi DJ)F e>isiensi diagnosis. Tabel 4.18 #asil uji beda proporsi antara Sn .SS@ baru dan Sn S*0u1.6rs2 (.SS@ Sabroe)" memakai program 2pi&alc. Pro$or i 4n dan be ar am$el .SS@ baru (A2.'7" +-) 0s S*0u1.6rs2 (+0.(7" +-) P score 2,N 6.* $ O value 1one - sided3 $ O value 1two - sided3

1.6(

11.A7

0.06

0.11

4eterangan. 8ji beda proporsi antara Sn .SS@ baru dan Sn S*0u1.6rs2 (skor 3F 1.6(" p X 0.06)" menunjukkan tidak terdapat perbedaan bermakna.

Tabel 4.12 #asil uji beda proporsi antara Sp .SS@ baru dan Sp S*0u1.6rs2 (.SS@ Sabroe). Pro$or i 4$ dan be ar am$el .SS@ baru (-*.67" +-) 0s 3.42 22.,N 5.555 5.555 P score 2,N 6.*. $ O value 1one sided3 $ O value 1two sided3

+A

S*0u1.6rs2 (+17" +-) 8ji beda antara Sp .SS@ baru dan Sp .SS@ Sabroe penelitian (skor 3 X *.'-" p g 0.000)" menunjukkan ada perbedaan bermakna. 4.2.4 Ha il $emerik aan data klini 4.2.4.1 Ha il anali i regre i logi tik maDem"k data klini Tabel 4.25 >dds ratio Fariabel $rediktor DiamJmh8rtika 1ama8rtika :atal Distr8rtika .ngioedema 4eluhSistem ,emicu8rtika Daktor.topi $ 0.'6+ 0.121.A*0.''* $ 0.*-( $ 0.220 0.02* 0.'*6 0.(00.0'1 0.-A' 0.*60.''' 0.2*' 0.*1* 0.A-( 0.6AA 10.02*.'-' 1.620.+-6 0.AAA 0.00( 0.2*( 0.''* 0.002 0.0(2 0.21( 0.*+2 0.*'( 0.-'1 0.(2+ B 4.E. :ald !2 $ &dd ratio 0.(2+ 1.1*A (.2A1.66A 0.(+* 0.A02 1.02' 1.6'( 2,N 6.*. "owe r 0.1-0 1.060 0.-16 0.++1 0.2A2 0.60A 0.66' 0.2(+ #pper 2.0(+ 1.2*2 '*.2'2 *.1'( 1.(0+ 1.2(A 1.A-0 A.-'1

4olom S.2. tidak terdapat nilai H 2. #asil analisis regresi logistik majemuk menunjukkan 0ariabel prediktor lama urtika menghasilkan p g 0.06 (5ald C2 X 10.02-" odds ratio 1.1*A" -67 &.9.F 1.060 ) 1.2*2)" sedangkan 0ariabel lain menghasilkan p I 0.06. pada kolom ;dds ratio" nilai odds ratio tiap 0ariabel" semuanya terdapat dalam rentang nilai lower dan upper dari -67 &.9. 4.2.4.2 Ha il $emerik aan )ariabel deraDat ke$ara/an klini 4.2.4.2.1 4en iti)ita , $e i!i ita , dan nilai cut-off )ariabel deraDat ke$ara/an klini .

+Rariabel derajat keparahan klinis merupakan penjumlahan + nilai 0ariabelF diameter dan jumlah urtika" keluhan gatal" distribusi lesi urtika" angioedema" pemicu urtika" >aktor atopi" dan keluhan sistemik. <entang skor derajat keparahan klinis adalah * $ 2'. Tabel 4.21 Sn dan Sp 0ariabel derajat keparahan klinis (skala kontinyu) dengan baku emas #<.. Cut &o(( 12 +(.6 +'.2 0.+6 * 0.06 A 0.00 1 Sn Sp .8& S.2. p -67 &.9. uppe lowe -2.0 2.-( L,R $,R L1< $1< 2>is DJ 0.*2 +'.+

r r 0.(20 0.AA+ ''.A

Sensiti0itas dan Sp 0ariabel derajat keparahan klinis pada cut&o(( 12" ialah +(.67 dan +'.27 (.8& X 0.+6*" p X 0.001" L,RF ''.A7" $,RF -27" e>is.DJF +'.+7). Tabel 4.22 #asil uji beda proporsi antara Sn 0ariabel derajat keparahan klinis dan Sn 0ariabel .SS@ baru" menggunakan program 2pi&alc2000. Pro$or i 4n dan be ar am$el DeraDat ke$ara/an klini 10-.,N, 02 $a ien3 ) A44T bar" 182.4N, 02 $a ien3 @idak terdapat perbedaan kemaknaan antara Sn keparahan klinis dan Sn .SS@ baru (B X 0.+2 (p I 0.06" -67 &.9.F $+.-* sampai 1-.+*) Tabel 4.23 #asil uji beda proporsi antara Sp 0ariabel keparahan klinis dan Sp 0ariabel .SS@ baru" menggunakan program 2pi&alc2000. Pro$or i 4$ dan be ar P $+value $+value 2,N 0.+2 0.2*6 0.'+1 $+.-* to 1-.+* P score $+value 1one-sided3 $+value 1two-sided3 2,N 6.*.

A0 am$el 4$ ke$ara/an klini 104.2N, 02 $a ien3 ) 4$ A44T bar" 123.,N, 02 $a ien3 @erdapat perbedaan kemaknaan antara Sp derajat keparahan klinis dan Sp .SS@ (B X *.0A (p g 0.06" -67 &.9.F (.-( sampai *1.('). 4.2.4.2.2 Korela i deraDat ke$ara/an klini dan arana diagno tik 4535"1.,r 2. Tabel 4.24 @es 4olmogoro0$Smirno0 (one&sample) N $ormal Parameters %ost &'tereme *ifferences Kolmogoro)+4mirno) A 'm$. 4ig. 1two-tailed3 4535"1.,r 2 DerKe$Klin 02 02 5.23 11.,8 5.422 5.400 5.400 +5.22, 4.244 5.555 4.,03 5.154 5.154 +5.503 5.222 5.3-4 3.58 5.551 5.552 -.2- to 31.-4 score 1one-sided3 1two-sided3 6.*.

%ean 4.D. ()solute Positive $egative P

8ji 4olmogoro0$Smirno0 (one sample) terhadap 0ariabel S0*0u1.6rs2 dan Der4ep4lin" menunjukkan 0ariabel S0*0u1.6rs2 tidak terdistribusi normal (p g 0.06)" dan 0ariabel Derkep4lin terdistribusi normal (p H 0.06). Tabel 4.2, .nalisis korelasi Spearman 4$earman> r/o DerKe$Klin Koe!. korela i $ 1+-tailed3 N 4535"1.,r 2 Koe!. Korela i $ 1+-tailed3 N Derke$Klin 1,555 . 02 ,,52QQ ,555 02 4535"1.,r 2 ,,52QQ ,555 02 1,555 . 02

A1 QQ. Korela i bermakna $ada le)el 5.51 1+-tailed3. @erdapat korelasi positi> yang bermakna antara derajat keparahan klinis dan S0*0u1.6rs2 (koe>isien korelasiF 0.60-" /F +-).

BAB ,. PEABAHA4AN

,.1 Tem"an arana diagno tik A44T bar". Sarana diagnostik .SS@ operasional baru yang ditemukan pada penelitian pendahuluan dan dipakai pada penelitian utama ini adalah penambahan parameter perbedaan diameter weal serum$weal salin pada 0 menit" selain parameter perbedaan diameter weal serum$weal salin pada *0 menit dan parameter perubahan warna weal serum pada *0 menit (S0*0u1.6rs2). ,eneliti menggunakan kriteria perbedaan diameter weal akibat serum$weal

A2 akibat salin menggunakan >ormulaF [(ds*0 L ds0) ) (dg*0 L dg0)\?2" atau disingkat Sdsg0*0. Dormula di atas" berbeda dari >ormula perbedaan diameter yang digunakan SabroeF (ds*0 ) dg*0)?2" atau disingkat Sdsg*0. Sensiti0itas dan Sp parameter kombinasi S0*0u1.6rs2 yang ditemukan peneliti pada penelitian pendahuluan" menghasilkan Sn dan Sp (+A.(7 dan -67" .8& X0.A(A" L,R A1.17" e>is.DJF AA.27)" lebih tinggi daripada hasil penelitian memakai metode Sabroe" S*0u1.6rs2 (+1.'7 dan +07" .8& X 0.+0+" L,RF *-.67" e>is.DJF +0.(7). ,ada penelitian utama ini" sarana diagnostik .SS@ yang diteliti adalah Qsarana diagnostik .SS@ baruK yang diperoleh pada penelitian pendahuluan" yang melibatkan 2 0ariabel" yaituF 0ariabel perbedaan diameter weal serum$weal salin pada 0 dan *0 menit (H 1.6 mm) dan 0ariabel perubahan warna weal serum pada *0 menit (merah). Rariabel tersebut berbeda dari 0ariabel yang digunakan Sabroe et al. 1---" yang tidak memperhitungkan 0ariabel weal akibat serum dan weal akibat salin pada 0 menit. 4riteria positi0itas .SS@ menggunakan perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada 0 dan *0 menit (H 1.6 mm)" dan 0ariabel warna weal akibat serum (merah) pada *0 menit pada penelitian utama ini" menghasilkan Sn A2.'7 dan Sp -*.67 (.8& X 0.AA0" -67" L,RF ++.A7" e>is.DJF -1.17)" dan hasil .SS@ penelitian berdasarkan metode Sabroe" menghasilkan Sn +0.(7 dan Sp +17 (.8& X 0.+0A" -67" L,RF '07" e>is.DJF +0.-7). ,emeriksaan .SS@ baru menghasilkan Sn DJ sebesar A2.'7" menunjukkan bahwa masih terdapat (alse negative sebesar 1+.(7. ,enyebab (alse negative tersebut dapat terjadi oleh rendahnya binding capacit# anti$DcE<9G" molekul DcE<9G yang diikat kurang dari 107 dari

A* total molekul DcE<9G pada membran mastosit" gangguan pada gen yang mengatur akti0itas histamine /$meth#l trans(erase (#/=@)" dan? atau adanya gene pol#morphism. 8ji beda proporsi menggunakan program 2pi&alc2000" memperoleh hasilF tidak terdapat perbedaan signi>ikan nilai Sn antara .SS@ baru peneliti dan metode Sabroe (3 X 1.6(" p (one&tailed) X 0.06" p (two&tailed) X 0.11)" tetapi terdapat perbedaan signi>ikan nilai Sp .SS@ peneliti dan .SS@ metode Sabroe (B X*.'-" p ( one&tailed dan two&tailed) g 0.0001). 4etidak bermaknaan Sn tersebut disebabkan oleh kecilnya perbedaan Sn parameter S0*0u1.6 (SnF A6.+7) pada .SS@ baru" dan Sn parameter S*0u1.6 (SnF -2.-7) pada .SS@ metode Sabroe" dan perbedaan yang signi>ikan antara Sp .SS@ peneliti dan Sp meode Sabroe" disebabkan oleh besarnya perbedaan Sp parameter S0*0u1.6 (667) dan Sp parameter S*0u1.6 (107). Sensiti0itas dan spesi>isitas .SS@ yang dihasilkan peneliti menggunakan sarana diagnostik .SS@ baru (A2.'7 dan -*.67)" lebih tinggi dari Sn dan Sp .SS@ yang dihasilkan Sabroe et al. (1---) ((67 dan A17). ,enelitian yang dilakukan Sabroe et al. (1---) menyertakan (A pasien 849" menggunakan desain potong lintang" sedang penelitian yang dilakukan peneliti menggunakan +- pasien 849 dengan desain yang sama. ,erbedaan Sn dan Sp antara metode Sabroe dan sarana diagnostik .SS@ baru" terjadi bukan karena jumlah sampel dan desain penelitian" tetapi karena perbedaan dalam kriteria positi0itas .SS@ yang digunakan (sarana diagnostik baru menggunakan kombinasi perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada 0 dan *0 menit" sedangkan Sabroe menggunakan perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada *0 menit). :rattan" dalam diskusi

interakti> melalui media elektronik mengakui adanya inkonsistensi dalam pelaksanaan" interpretasi" dan hasil .SS@ selama ini" dan kriteria perbedaan diameter weal akibat serum terhadap diameter weal akibat salin tidak bertentangan dengan kenyataan bahwa walaupun

A' salin sebagai kontrol negati>" tetap menghasilkan weal? edema. 2dema? weal pada suntikan salin disebabkan oleh 0olume cairan salin yang disuntikkan" bukan akibat reaksi in>lamasi seperti halnya reaksi akibat serum. 8lasan tersebut menunjukkan bahwa metode .SS@ baru yang ditemukan peneliti lebih reliabel dibandingkan dengan hasil .SS@ yang dipakai peneliti lain sebelumnya. =etode pemeriksaan .SS@ sebelumnya" menunjukkan bahwa kombinasi Sn dan Sp terbaik? optimal dihasilkan melalui metode Sabroe (+1.'7 dan +07" .8& I 0.+" &.9.F 0.62+ ) 0.A60)" disusul metode :oryachkina (-2.-7 dan 607" .8& g 0.+" &.9.F 0.6*' ) 0.A66)" dan metode ,latBer (+A.(7 dan 667" .8& g 0.+" &.9.F 0.'A( ) 0.A1-). #asil penelitian .SS@ mengikuti metode Sabroe di atas" berbeda dari Sn dan Sp yang dilaporkan Sabroe et al. (1---) ((67 dan A17)" sedangkan hasil penelitian .SS@ mengikuti metode :ory" tidak berbeda dengan yang dilaporkan :oryachkina et al. (2006) ( -07 dan 'A.-7). 4ombinasi perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin dan perbedaan diameter (lare akibat serum$(lare akibat salin yang digunakan :ory dan @oubi menghasilkan Sn -2.-7 dan Sp 20 ) 607" sedangkan kombinasi perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin dan perbedaan warna akibat serum (merah muda)" yang digunakan :rattan dan ,latBer menghasilkan Sn +1.'7 dan +A.(7 dan Sp 667 dan +07. #al tersebut menunjukkan bahwa kombinasi perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin dan warna weal akibat serum (merah) menghasilkan penurunan kecil Sn" tetapi meningkatkan Sp secara bermakna. 4riteria positi0itas .SS@ hanya berdasarkan 1 parameter yaitu diameter weal serum" seperti yang digunakan Dagiolo dan .sero akan menghasilkan Sn 1007 tetapi Sp 07. Demikian pula" bila kriteria positi0itas .SS@ didasarkan pada perbedaan diameter weal akibat serum$

A6 weal akibat histamin pada *0 menit (.ltman" 200*) akan menghasilkan Sn 1007 sedangkan Sp 07. Sensiti0itas dan spesi>isitas perubahan warna weal akibat serum (skin coloured, merah muda" dan merah)" menunjukkan warna merah (<s2) menghasilkan Sn dan Sn (+A.(7 dan +07" .8& I 0.+)" disusul warna merah muda (<s1) (A6.+7 dan 607" .8& g 0.+). #asil tersebut sesuai dengan penelitian Sabroe. ,.2 Tem"an (ara $emerik aan H@A 'ang te$at dan bak". 8paya yang dilakukan pada penelitian pendahuluan telah berhasil mendapatkan cara melakukan pemeriksaan #<. yang tepat dan standar yang belum pernah dilakukan di 9ndonesia dan yang sangat diperlukan untuk menguji keandalan sarana diagnostik .SS@ baru. ,.2.1 @emuan cara pemisahan sel baso>il dari darah donor sehat. &ara pemisahan sel baso>il yang didapatkan dan dipakai dalam penelitian adalah metode de!tran sedimentation memakai larutan dekstran *7 dengan %= 260.000" dan diinkubasi selama '6 menit pada *+0 & untuk pemisahan awal plasma (mengandung sel darah putih dan trombosit) dari sedimen eritrosit. Sentri>ugasi plasma pada 2600 rpm selama 6 menit" akan mengendapkan sel darah putih (masih mengandung eritrosit) sedangkan trombosit tetap dalam plasma. ,enambahan amonium klorida ke dalam pelet lekosit" akan melisiskan eritrosit yang masih tersisa dalam pelet. &ara pemisahan di atas" menghasilkan suspensi lekosit mengandung sel baso>il 2 J 106 sel?m1 yang sesuai untuk pemeriksan #<. memakai kit 219S. dan suspensi lekosit tersebut bebas eritrosit sehingga menghindarkan terjadi aglutinasi bila diinkubasi dengan serum dari orang yang berbeda golongan darah. ,.2.2 @emuan cara pemeriksaan inkubasi untuk memperoleh histamin total.

A( &ara pelepasan histamin total yang dipakai dalam penelitian ialah metode pemanasan pada A60 & selama '0 menit karena menghasilkan nilai absorben dan p# optimal terbaik dibandingkan dengan metode yang lain (pendidihan" repeated thawing and (ree)ing" dan penambahan asam perklorat" pemanasan pada (00 &)" dan sedikit lebih baik daripada metode baku ultrasonic disintegrator memakai ice cold :acket. ,.2.3 @emuan cara pemeriksaan persentase pelepasan histamin (7#<) memakai model log& logit curve (itting7 ,enggunaan model log&logit curve (itting sangat diperlukan untuk mendapatkan 7#< orang normal dan cut&o(( 7#< L?$" sehingga diperoleh 7#< yang dianggap mengandung otoantibodi >ungsional (#<.L). &ara pemeriksaan 7#< yang didapatkan pada penelitian ini meliputi beberapa tahap berurutan" sebagai berikut. 1. =engkon0ersikan nilai absorben histamin baku ke dalam 7%?%0 " dilanjutkan dengan mentrans>ormasikan nilai 7%?%0 ke dalam >ungsi logit.

=entrans>ormasikan kadar histamin baku ke dalam log&onc. 2. /ilai logit dan log&onc selanjutnya diproses memakai program 2Jcel untuk membuat kur0a baku. 4ur0a baku dipakai untuk menghasilkan persamaan linear. *. ,ersamaan linear dipakai untuk menghitung kadar sti#<" spo#<" dan tot#< donor sehat. Selanjutnya kadar yang diperoleh dipakai untuk menghitung 7#< (mean^SD) donor sehat. ,enghitungan 7#< pasien 849 dilakukan dengan cara yang sama dengan penghitungan 7#< donor sehat. '. ,ersentase pelepasan histamin sebesar H mean L 2 SD menunjukkan serum pasien 849 mengandung otoantibodi >ungsional" atau dikatakan hasil #<.F L.

A+ ,.3 Tem"an cut-off deraDat ke$ara/an klini . ,enelitian ini mendapatkan nilai cut&o(( derajat keparahan klinis sebesar 12 pada Sn dan Sp 0ariabel derajat keparahan klinis yang optimal" yaitu +(.67 dan +'.27 (.8& X 0.A0*" L,RF ''.A7" L1<F 2.-(" e>is. DJF +'.+7). 8ji beda proporsi antara Sn 0ariabel derajat keparahan klinis dan Sn 0ariabel .SS@ baru" menghasilkan nilai B X 0.+2" p I 0"06. 8ji beda proporsi antara Sp 0ariabel derajat keparahan klinis dan Sp 0ariabel .SS@ baru" menghasilkan nilai B X *.0A" p g 0.06. #asil uji beda proporsi di atas" menunjukkan Sn 0ariabel derajat keparahan klinis tidak berbeda dengan 0ariabel .SS@ baru" tetapi berbeda secara bermakna dalam Sp dengan 0ariabel .SS@ baru. ,.4 *ndikator Keber/a ilan Penelitian ,.4.1 4arana diagno tik A44T bar" Sarana diagnostik .SS@ baru menghasilkan Sn sebesar A2.'7 dan Sp sebesar -*.67. .pabila hasil tersebut dibandingkan dengan Sn dan Sp metode Sabroe hasil penelitian ini (+1.'7 dan +07)" maupun hasil Sabroe sendiri ((67 dan A17)" terdapat peningkatan Sn dan Sp sarana diagnostik .SS@ yang signi>ikan" sehingga kesalahan mendeteksi pasien 8; maupun kesalahan mendeteksi pasien yang bukan 8; akan makin kecil. Dampaknya bagi pasien" adalah makin banyak pasien 8; dapat segera diobati" dan makin kecil kemungkinan pemberian obat spesialistik terhadap pasien uritkaria yang bukan 8;. Tabel ,.1 Perbedaan A44T bar" dan A44T 4abroe
Pemi a/an er"m
Darah vena antecubiti dlm tabung gelas steril tanpa clot7 3cceler7" diamkan suhu kamar *0 men. Sentri>us 2,55

te
a). 60 T1 serum" 60T1 salin (0.-7)" histamin (10Tg?m1)" intradermal 0olar lengan bawah"

Parameter 'g dinilai

a). Diameter weal salin pd 5 dan *0 men. b). Diameter weal serum pd 5 c *0 men. c). 5arna weal serum pd *0 men.

Kriteria A44T E
4ombinasi beda a). c b).F
( 's*0 + 's0) ( 'g *0 + 'g 0) 2

,utput
Sn DJF A2.' Sp DJF -*.6 L,R DJF ++.A 2>is.DJF -1.1

,utcome
False L c (alse $ lebih kecil (10$ 167)" daya lacak peny. lebih tinggi" ditunjang ketepatan

H 1.6 mm" L c). merah

,enelitian ini

AA
r$m, 1, men. b). 6cm antar suntikan" c). proJ$ distal F salin$ ser. ) histam. yang besar pasien 8; untung dr ekonomi c resiko terapi obat yg tidak tepat kecil FalseL c (alse$ besar (*07)" daya lacak 8; kecil" ketepatan kecil pasien 8; biaya I besar" resiko I

8ji beda proporsiF beda bermakna dlm spesi>isitas a). Diameter weal serum pd *0 men. b). Diameter weal salin pd *0 men. c). idem 4ombinasiF %eda a). c b).F
( 's*0 'g *0) 2

Sabroe et al." 1---

Darah vena antecubiti dlm Racutainer tanpa clot7 3cceler7" diamkan suhu kamar *0 men. Sentri>us ,55 g- 1, men.

a). #istamin e(ara $ri(k? kdg. intradermal. b). *$6 cm c). ser.$ histam.$ salin

Sn DJF +0.( Sp DJF +1.0 L,R DJF '0 2>is.DJF +0.-

H 1.6 mm" L c). merah

4eterangan ,erbedaan utama kriteria positi> pada .SS@ baru dari .SS@ Sabroe" adalah pembacaan pada 0 menit. ,.4.2 Pemerik aan H@A 4eberhasilan pemeriksaan #<. merupakan nilai tambah penelitian. Selama ini pemeriksaan tersebut belum pernah dilakukan di 9ndonesia. 4eberhasilan tersebut tidak diperoleh dengan mudah" melainkan melalui berbagai percobaan yang lama. 4eberhasilan melakukan pemeriksaan #<." tidak terlepas dari keberhasilan peneliti mendapatkan supernatan yang sesuai" terutama dalam proses memperoleh tot#< melalui metode pemanasan pada A60 & selama '0 menit" yang telah diuji dengan membandingkannya dengan metode pemanasan pd (00 & dan metode ultrasonic disintegrator. ,emeriksaan #<.

merupakan kunci untuk mendapatkan?mengembangkan sarana diagnostik .SS@ baru. ,.4.3 Pemerik aan deraDat ke$ara/an klini dan data klini .

ARariabel derajat keparahan klinis adalah 0ariabel yang merupakan penjumlahan nilai 0ariabel diameter dan jumlah urtika" gatal" distribusi urtika" angioedema" >aktor pencetus" >aktor atopi" dan keluhan sistemik. <entang nilai 0ariabel derajat keparahan klinis adalah * ) 2'. ,emeriksaan menggunakan kur0a <;& (receiver operating characteristics)" dan #<. sebagai baku emas" diperoleh Sn dan Sp yang optimal (+(.67 dan +'.27) pada nilai cut&o(( derajat keparahan klinisF 12. 8ji beda proporsi (Sn dan Sp 0ariabel derajat keparahan klinis dan sarana diagnostik .SS@ baru)" menunjukkan tidak terdapat perbedaan signi>ikan dalam Sn (B X 0.+2" p I 0.06)" tetapi berbeda secara signi>ikan dalam Sp ( B X *.0A" p g 0.06). ,erbedaan kemaknaan tersebut menunjukkan bahwa perubahan nilai cut&o(( derajat keparahan klinis (g 12 ) akan berpengaruh terhadap deteksi pasien urtikaria dengan otoantibodi positi>" tetapi tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi pasien dengan otoantibodi negati>. Sesuai dengan penelitian @anus et al. 1--(
6A

dan 4ulthanan et al. 200("-0 penelitian ini

tidak mendapatkan adanya perbedaan klinis antara pasien urtikaria dengan? tanpa otoantibodi >ungsional" dalam hal keluhan gatal" distribusi" >aktor pencetus" keluhan sistemik" dan >aktor atopi. Secara khusus" penemuan nilai cut&o(( derajat keparahan klinis (12) dan penemuan sarana diagnostik .SS@ baru yang lebih sensiti> dan spesi>ik" akan lebih menguntungkan pasien 849 dari segi biaya yang dikeluarkan" karena tidak memerlukan pemeriksaan #<. yang biayanya mahal. 8ntuk lebih jelasnya" lihat tabel (.2 berikut. Tabel ,.2 .nalisis biaya untuk 120 pemeriksaan. %iaya
Per ia$an er"m Pengiriman er"m Harga Alat dan reagen Pelak anaan $emerik aan Bia'a total alat, reagen, dan tekni i laboratori"m

-0
A44T
@abung plastik 10 cc" <p. 1.000.000 @abung plastik 2 cc" <p. 1.000.000 Semprit 1 cc" dan 10 cc <p. 1.(60.000 ,ipet plastik <p. 2(0.000 Jangka sorong (Rernier &aliper) Shanghai" &hina <p. *60.000 Timer <p. 226.000 Sentri>usF DS$1ab" 16ml J A DS&$16A@ <p. '.600.000 @otalF <p. (.+(0.226 idem /ihil #istamin (1mg?ml) dan bu>>er <p. 220.000 <p. (00.000"$?per 120 pemeriksaan <p. (.+(0.226 <p. 220.000 <p. (00.000 <p. (.-A0.226 .tau @$. ,8.1-2,+#$er 1 L $emerik aan

H@A

<p. 2.160.000

4it 219S.F 6 unit dan pengapalan <p. 26.000.000 %iaya pengiriman <p. '.0*6.000 &ool boJ (/esco) <p. '60.000 @otalF <p. 2-.'A6.000

<p. A00.000"$?per 120 pemeriksaan

<p. (.+(0.226 <p. 2.160.000 <p2-.'A6.000 <p. A00.000 @otal <p.*-.1-6.226 .tau @$. 32-.-20,+#$er 1L $emerik aan

,., Keterbata an Penelitian @erdapat perbaikan dalam spesi>isitas .SS@ baru dari metode Sabroe" walaupun sensiti0itas tidak berbeda bermakna dengan metode Sabroe. ,enelitian .SS@ hanya dilakukan secara terbatas pada pasien yang berasal dan ber tempat tinggal di ,ropinsi Sumatera Selatan yang berobat jalan pada ,oliklinik 9444" <S8, =# ,alembang. 4eterbatasan penelitian ini memberi peluang bagi peneliti berikut untuk melakukan penelitian lebih luas dengan melibatkan lebih banyak sampel penelitian dari beberapa daerah di 9ndonesia (melalui penelitian multisenter)" dan dengan mempertimbangkan perbedaan >aktor suku dan etnis tiap tempat" untuk mencari teknik yang lebih baik sehingga sarana

-1 diagnostik .SS@ yang ditemukan lebih andal tidak hanya spesi>isitas diagnostiknya" tetapi juga sensiti0itas diagnostiknya.

BAB -. PENUTUP %edasarkan hasil penelitian dan pembahasannya" dapat ditarik kesimpulan dan saran sebagai berikut. -.1 Ke im$"lan

-2 -.1.1 ,enelitian ini telah menemukan sarana diagnostik .SS@ baru yang melibatkan * komponen dasar" yaitu 1) parameter diameter weal akibat serum pada 0 dan *0 menit" 2) parameter diameter weal akibat salin pada 0 dan *0 menit" dan *) perubahan warna weal akibat serum pada *0 menit. 4ombinasi perbedaan diameter weal akibat serum$weal akibat salin pada 0 dan *0 menit (H 1.6 mm) dan perubahan warna weal akibat serum pada *0 menit (merah)" merupakan kriteria positi0itas sarana diagnostik .SS@ baru yang menghasilkan nilai diagnostik yang andal sebagai sarana diagnostik urtikaria otoimun" dengan sensiti0itas dan spesi>isitas masing$masing A2.'7 dan -*.67. -.1.2 ,enelitian ini telah menemukan pula hubungan yang bermakna antara derajat keparahan klinis urtikaria dan sarana diagnostik .SS@ baru. Sensiti0itas dan Sp 0ariabel derajat keparahan klinis adalah +(.67 dan +'.27 pada nilai cut&o(( derajat keparahan klinis 12. Sensiti0itas derajat keparahan klinis tidak berbeda secara bermakna dengan sensiti0itas sarana diagnostik .SS@" tetapi berbeda secara bermakna dalam spesi>isitas. ,erbedaan kemaknaan tersebut menunjukkan bahwa perubahan nilai cut&o(( derajat keparahan klinis (g 12) dapat diandalkan untuk mendeteksi pasien urtikaria dengan otoantibodi positi>" tetapi tidak dapat diandalkan untuk mendeteksi pasien dengan otoantibodi negati>. -.1.3 %ersamaan dengan penelitian ini" telah dapat dilakukan metode pemeriksaan #<. yang selama ini belum dapat dilakukan oleh pusat pendidikan" khususnya bidang dermatologi di 9ndonesia" bahkan di .sia @enggara. 5alaupun pemeriksaan #<. tidak tidak termasuk dalam masalah dan tujuan penelitian" pemeriksaan tersebut harus dilakukan agar tujuan penelitian ini dapat dicapai. ,enemuan sarana diagnostik .SS@ dan metode pelaksanaan pemeriksaan #<." tidak diragukan lagi telah membantu pengembangan 9lmu

-* ,engetahuan dan teknologi kedokteran" terutama sebagai pemeriksaan penunjang urtikaria otoimun" yang belum pernah dikerjakan di 9ndonesia (keandalan .SS@ dikon>irmasikan dengan #<. sebagai baku emas)" dan dalam penggunaan praktis dapat membantu menemukan kasus urtikaria otoimun yang cukup banyak diderita masyarakat di 9ndonesia. -.2 4aran -.2.1 ,enyebarluasan hasil temuan penelitian ke pusat pendidikan dermatologi di seluruh 9ndonesia" akan memberikan keuntungan ganda baik bagi pasien urtikaria otoimun" maupun bagi penentu kebijakan dalam hal ini pemerintah. ,asien diuntungkan karena diagnosis segera diketahui" sehingga menghemat biaya untuk pengobatan yang sia$sia. Di lain pihak" pemerintah dapat mengoptimalkan e>isiensi kerja pegawai yang sebelumnya sering tidak bekerja akibat penyakitnya. -.2.2 ,erlu dilakukan penelitian lebih lanjut yang lebih luas dengan melibatkan lebih banyak sampel penelitian dari berbagai daerah di 9ndonesia (melalui penelitian multisenter)" dengan mempertimbangkan perbedaan >aktor suku dan etnis tiap tempat" untuk mencari teknik yang lebih baik sehingga sarana diagnostik .SS@ yang ditemukan lebih andal tidak hanya spesi>isitas diagnostiknya" tetapi juga sensiti0itas diagnostiknya.

DA7TA@ PU4TAKA 1. Juhlin 1. @he #istory o> 8rticaria and .ngioedema. 2S#DR Special .nnual 1ecture" :ene0a" ;ctober 11th" 2000. 2. :uldbakke 44" 4hachemoune .. &lassi>ication and @reatment o> 8rticariaF . %rie> <e0iew. Dematol /urs. 2006M1+(6)F*(1$*(' *. #edges ##" ,ollart S=. =anagement o> chronic urticaria. 9denti>ying triggers and treating symptoms. .merican .cademy o> >amily ,hysicians" 200(.

-' '. :aig et al. 2pidemiology o> urticaria in Spain. ;riginal .rticle. J 9n0est .llergy &lin 9mmunol 200'M1'(*)F21'$220. 6. <ekam =edik <S8, =# ,alembang" Data pasien rawat jalan pada ,oliklinik 9444 <S8, =#" 2006. (. :rattan &2#" Sabroe <." :rea0es =5. &hronic urticaria. &ontinuing =edical 2ducation. J .m .cad Dermatol. 2002M'(F('6$(6+. +. 3uberbier @" Jensen %" &anonica 5. 2..&9?:.212/?2DD guidelineF De>inition" classi>ication and diagnosis o> urticaria. 2nd 9nternational &onsensus =eeting on 8rticaria 2006. A. :rattan &" ,owell S" and #umphreys D. =anagement and diagnostic guidelines >or urticaria and angio$oedema. %rit J Dermatol 2001M 1''F +0A$+1'. -. Sheikh J. 8rticaria. 2002. .0ailable >romF httpF??www.emedicine.com 10. Docrat =2. Skin Docus. &urr .llergy &lin 9mmunol 200(M1-F1'6$160. 11. 4ontou$Dilli 4" %orici$=aBi <" 4app .. ,hysical urticariaF classi>ication and diagnostic guidelinesF .n 2..&9 position paper. 2uropean J .llergy &lin 9mmunol. 1--+M62F60'$61*. 12. &hang ." John .. 1ocaliBed heat urticaria. J .m .cad Dermatol. 1---M'1F*6' ) *6(. 1*. 1e0in <=" #eymann 5<.8rticaria" ,ressure. 200*. .0ailable >rom F

www.emedicine.com 1'. :rea0es =5. &hronic urticaria. &urrent concepts. / 2ngl J =ed. 1--6M**2F1+(+$+2 16. Sabroe <." Seed ,@" Drancis D=. &hronic idiopathic urticariaF &omparison o> clinical >eatures o> patients with and without anti$Dce<9 or anti$9g2 autoantibodies. J .m .cad Dermatol 1---M'0F''*$'60.

-6 1(. Diorentino DD. &utaneous 0asculitis. &ontinuing. =edical 2ducation. J .m .cad Dermatol. 200*M'AF*11$*'0. 1+. :rea0es =5" Sabroe <.. .%& o> allergies. .llergy and the skin. 9. 8rticaria. &linical <e0iew. 5%D 1--AM*1(F11'+$6'. 1A. 4aplan .,. &hronic urticariaF pathogenesis and treatment. J .llergy &lin 9mmunol 200'M11'F'(6$+'. 1-. 4aplan .,. @he 9mmunologic angioedema 200*. and %iochemical basis o> &hronic 8rticaria and .0ailable >romF

httpF??www.worldallergy.org?congresses?0ancou0ero*?pre0iew?kaplan.shtml. 20. :rattan &2" 5allington @%" 5arin <,. . 9diopathic urticaria F a %r J Dermatol 1-A(M11'F6A*$6-0. 21. :ruber %1" %aeBa =1" =archese =J" .gnello R" 4aplan .,. >unctional role o> anti$9g2 autoantibodies Dermatol 1-AAM-0F21*$21+. 22. :rattan &2" Drancis D=" #ide =" :rea0es =5. Detection o> circulating >unctional properties o> anti$9g2 in ,re0alence and serological mediator in chronic

clinical" immunological and histological e0aluation.

in urticarial syndromes. J 9n0est

histamine releasing

autoantibodies with

chronic urticaria. &lin 2Jp .llergy 1--1M21F(-6$+0'. 2*. #ide =" Drancis D=" :rattan &. .utoantibodies against the 1--*M*2AF16--$1(0'. 2'. Diebiger 2" =aurer D" #olub #. Serum 9g: autoantibodies directed against the G$chain o> DcE<9 F =arker and pathogenic >actor >or a distinct subset o> chronic urticaria patients b J &lin 9n0est 1--6M-(F2(0($2(12. #igh$a>>inity 9g2

receptor as a &ause o> histamine release in &hronic 8rticaria. / 2ngl J =ed.

-( 26. /iimi /" Drancis D=" 4ermani D. against 1--(M10(F1001$100(. 2(. @ong 1J" %alakrishnan :" 4ochan J,. .ssessment o> autoimmunity in patients Dermal mast acti0ation by auto$antibodies

the high a>>inity 9g2 receptor in chronic urticaria. J 9n0est Dermatol.

with chronic urticaria. J .llergy &lin 9mmunol 1--+M--F'(1$'(6.

2+. Diebiger E, Hammer (/mid D" 4tingl ., and Aa"rer D. .utoantibodies in .utoimmune $ mediated Structure$Dunction <elationship. J. &lin. 9n0est. 1--A?101F2'*$261. 2A. Derrer =" /akaBawa 4" 4aplan .,.

.nti $ Dc <9 o> a

Disorders. 9denti>ication

&omplement dependence o> histamine

release in chronic urticaria. J .llergy &lin 9mmunol 1---M10'F1(-$1+2. 2-. 4ikuchi _" 4aplan .,. 2002M10-F11'$11A. *0. .bbas .4" 1ichtman .#" ,illai S. &ellular and =olecular 9mmunology" . role o> &6a in augmenting 9g: $ dependent

histamine release >rom basophils in chronic urticaria. J .llergy &lin 9mmunol

9nternational 2dition" (th 2d." pp. ''6" 200+. *1. Dalcone D#" #aas #" :ibbs %D. @he human basophilF a new appreciation o> its role in immune responses. <e0iew .rticle. %lood 2000M-( (1*)F'02A$'0*A. *2. :rea0es =5. @he role o> the 9g2 receptor in chronic autoimmune urticaria. San .ntonio" @eJas 8S." 2006.

....9 (1st .nnual =eeting" =arch 1A$22"

**. @am S5" Demissie S" @homas D" Daeron =. . bispeci>ic antibody against human 9g2 and human DcN99 that inhibit antigen$induced histamine release by human mast cells and basohils. .llergy 200'M6-F++2$+A0.

-+ *'. %achelet 9, %unit) ., %oretta 3, %oretta ,, and ,evi&"cha((er F7 =ast &ells. @he Journal o> 9mmunology 2006M1+6F+-A-$+--6. *6. .sero <. &hronic idiopathic urticariaF a >amily study. .nn .llergy" .sthma @he

9nhibitory <eceptor 9<p(0 ( &D*00a ) 9s 2Jpressed and Dunctional on #uman

and 9mmunol 2002MA-F1-6 *(. Sheikh J. 8rticaria F #ow .utoantibodies 9mportant are to the #igh$a>>inity 9g2 <eceptor in &hronic they b &urr ;pin .llergy &lin 9mmunol

2006M6(6)F'0*$'0+ *+. &on>ino$&ohen <" .haroni D" :oldberg .. 20idence the p21 <as pathway in ,%=&s o> J .llergy &lin 9mmunol 2002M10-F*'-$6(. *A. Sabroe <." and :rea0es =5. &hronic idiopathic urticaria with >unctional >or aberrant regulation o>

patients with chronic idiopathic urticaria.

auto$antibodiesF 12 years on. %r J Dermatol 200(M16'FA1*$A1-. *-. :rattan &2#" 5alpole D." Drancis D=. %asophil numbers in chronic urticaria. J 2uropean .cad Dermatol Renereol 1--6M6FS*'$*6. '0. :rattan &2" 5alpole D" /iimi /. Dlow cytometric analysis o> basophil

numbers in &hronic urticariaF basopenia is acti0ity. &lin 2Jp .llergy 1--+M2+F1'1+$1'2'

related to serum histamine releasing

'1. Sabroe <." :rattan &2#" Drancis D=. @he autologous serum skin testF a screening test >or autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. %rit J Dermatol 1---M1'0F''($ '62. '2. :rattan &2#" Dawn :" :ibbs S" Drancis D=. %lood basophil numbers in

chronic ordinary urticaria and healthy controls F diurnal 0ariation" in>luence o> loratadine and prednisolone and relationship to disease acti0ity. &lin 2Jp .llergy 200*M**F**+$*'1.

-A '*. 1uOuin 2" 4aplan .," Derrer =. 9ncreased responsi0eness o> basophils o>

patients with chronic urticaria to sera but hypo$responsi0eness to other stimuli. &lin 2Jp .llergy 2006M*6F'6()'(0. ''. Doutre =S. ,hysiopathology o> urticaria. 2uropean J Dermatol. 1---M-F(01$(0-. '6. Du @oit :. &hronic urticaria. &urr .llergy &lin 9mmunol. 200* M1(F10($110. '(. =arone :" Spadaro :" ,atella R" :eno0ese .. @he clinical rele0ance o> basophil releasability. J .llergy &lin 9mmunol. 1--'M-'F1$12. '+. _amaguchi =" #irai 4" ;hta 4. /onreleasing basophils con0ert to releasing

basophils by culturing with 91$*. J .llergy &lin 9mmunol 1--(M-+F12+-$A+. 'A. 3weiman %" RalenBano =" .tkins ,&. &haracteristic o> histamine ) releasing acti0ity in the sera o> patients with chronic idiopathic urticaria. J .llergy &lin 9mmunol. 1--(M-AFA-$-A. '-. 4ern D" 1ichtenstein 1=. De>ecti0e histamine release in chronic urticaria. J &lin 9n0est 1-+(M6+F1*(-$++. 60. ;KDonnell %D" ;K/eill &=" Drancis D=. #uman 1eukocyte antigen &lass 99

associations in chronic idiopathic urticaria. %r J Dermatol. 1---M1'0FA6*$ A6A 61. 4rishnaswamy :" _oungberg :. .cute and chronic urticaria. &hallenges and considerations >or primary care physicians . .llergy 8pdate. ,ostgrad =ed 2001M10-(2)F10+$2*. 62. :rattan &2&linical aspects F urticaria. 9mmunology and drug therapy o> allergic

allergic skin diseases (2ditorsF %ruijn $ 4oomen &.D=" 4noll 2D )" SwitBerlandF %irkhauser Rerlag %asel" pp. 1*+$16(" . 2000.

-6*. #orn =," ,achlopnik J=" Rogel =. &onditional human 22+'. 6'. :haBBawi 9=" and ;bidat /.. @he role o> #elicobacter pylori in>ection in the natural .utoimmunity mediated by

anti $ Dce<9 autoantibodies b @he D.S2% Journal 2001M16F22(A$

pathogenesis chronic urticaria. ,akistan J =ed Sci. 200'M20F101$10'. 66. .tta .=" <odrigues =3." Sousa &," Junior ==" and Sousa$.tta =1%.

.utoantibody production in chronic idiopathic urticaria is not associated with -elicobacter p#lori in>ection. %raB J =ed %iol <es. 200'M*+F1*$1+. 6(. .i J" 1eonhardt J=" #eymann 5<. .utoimmune thyroid diseasesF 2tiology" pathogenesis" and dermatologic mani>estations. J .m .cad Dermatol 200*M'AF('1$ 6-. 6+. 1e0y _" Segal /" 5eintrob /" and Danon _1. &hronic urticaria. .ssociation with thyroid autoimmunity. .rch Disease &hildhood. 200*MAAF61+$61-. 6A. @anus @" .tkins ,&" 3weiman =. 9mmunol 1--(M*F1*6$1*+. 6-. &la0eau J" 1a0oie ." %runet &" %edard ,$=" and #ebert J. &omparison o> histamine$releasing >actor reco0ered >rom skin and peripheral blood mononuclear cells o> patients with chronic idiopathic urticaria. .nn .llergy .sthma 9mmunol 1--(M++F'+6$'+-. (0. &rockard .D" 2nnis =. %asophil histamine release tests in the diagnosis o> allergy and asthma. 2ditorial. &lin 2Jp. .llergy 2001M*1F*'6$*60. (1. /eogen &orporation. &ompetiti0e direct 219S.. @he #istamine 219S. test kit. 200' &omparison o> serum histamine$releasing

acti0ity and &linical =ani>estations in &hronic 9diopathic 8rticaria. &lin Diag 1ab

100 (2. =ac:lashan D" 5hite J=" #uang S4. Secretion o> 91$' >rom #uman ,rotein in <esting

%asophils. @he <elationship berween 91$' m</. and and Stimulated %asophils. J 9mmunol 1--'M162F*00(.

(*. :arcia ." /iubo J" %eniteB =." RiOueira =" ,ereB J1. &omparison o> @wo 1eukocyte 2Jtraction =ethods >or &ytomegalo0irus .ntigenemia .ssay. J &lin =icrobiol. 1--(M*'F1A2)1A'. ('. #o 4KN, Lo 6+<, 6/eng *KP, and 6/an T+A. <apid J &lin =icrobiol. 1--A?*(F(*A$('0. (6. Derrer =" 4inet J," 4aplan .,. &omparati0e studies o> >unctional and binding assays >or 9g: anti$Dc <9 ( $subunit) in chronic urticaria. J .llergy &lin 9mmunol. 1--AM101F(+2$(. ((. San Diego. DeJtran sedimentation o> 2ryhthrocyte. 8ni0ersity o> &ali>ornia" 200(. (+. .delaide. ,reparation o> leucocytes by deJtran sedimentation. Department &hemical ,athology" 2000. (A. %iomedicals Damily. DeJtran" 200+. (-. 1ong et al. Detection o> &ytomegalo0irus in ,lasma and &erebrospinal Dluid Specimens >rom #uman 9mmunode>iciency Rirus$9n>ected ,atients by the .=,19&;< &=R @est. J &lin =icrobiol 1--AM*((-)F2'*'$2'*A. +0. 5edi %" /o0aco0ic R" 4oerner =" 4aap .. &hronic urticaria serum induces histamine release" leukotriene production" and basophil &D(* sur>ace eJpression i 9nhibitory e>>ects o> anti $ in>lammatory drugs. Dermatologic and ;cular diseases. J .llergy &lin 9mmunol 2000M106F662$6(0. +1. _ing S" 4ikuchi _" =eng P. @#1?@#2 cytokines and in>lammatory cells in skin biopsy specimens >rom patients with chronic idiopathic urticariaF &omparison with &ytomegalo0irus pp(6

.ntigenemia .ssay by Direct 2rythrocyte 1ysis and 9mmuno>luorescence Staining.

101 the allergen$induced late$phase cutaneous reaction. J .llergy &lin 9mmunol 2002M10-F(-'$+00 +2. /ettis 2" Dambra ," DK;ranBio 1. <eacti0ity to autologous serum skin test and clinical >eatures in chronic idiopathic urticaria. &lin 2Jp. 2+F2-$*1 +*. :rea0es =5. &hronic idiopathic urticaria. &urr ;pin .llergy &lin 9mmunol 200*M *F*(*$*(A. Dermatol. 2002 M

+'. .sero <" 1orini =" &hong S8" 3uberbier @" and @edeschi .. .ssessment o> histamine $ releasing acti0ity o> sera >rom patients with chronic urticaria showing positi0e autologous skin test on human basophil and mast cells. &lin 2Jp .llergy 200'M*'F1111$111(. +6. Dagiolo 8" 4ricek D" <u> &" ,eserico ." .madori ." &ancian =. 2>>ects o> complement 9nacti0ation and 9g: depletion on skin reacti0ity to autologous serum in chronic idiopathic urticaria. J .llergy &lin 9mmunol. 2000M10(F6(+$6+2. +(. ,achlopnik J=" inter>ere with 200'M22F'*$61. ++. Jones .=" #onour J5. 8nusual <esults Drom 9mmunoasssays and the <ole o> the &linical 2ndocrinologist. &lin 2ndocrinol. 200(M('F2*'$2''. +A. :oryachkina 1." /enashe0a /=" %orBo0a 28. @he clinical rele0ance o> #orn =," diagnostic DuJ =. /atural anti$Dce<9a tests >or autoantibodies may

autoimmune urticaria. J .utoimmunity

autologous serum skin test in autoimmune chronic urticaria. <ussian =edical .cademy o> ,ostgraduate 2ducation" Department o> &linical .llergology" 200'. +-. @edeschi ." 1orini =" Suli &" .sero <. /o e0idence o> tumor necrosis >actor$a

release in blood o> patients with chronic urticaria. .llergy 200(M(1F610$611.

102 A0. .ltmann 1&. Serum skin test de>ini0e >or chronic" autoimmune urticariaF

di>>erential DJ. @he ,aci>ic /orthwest Dermatological Society" 200*. A1. ,latBer =#" :rattan &2#" ,oulsen 14" induced basophil histamine release Sko0 ,S. Ralidation o> basophil

histamine release against the autologous serum skin test and outcome o> serum ) studies in a large population o> chronic urticaria patients. .llergy 2006M(0F1162$116(. A2. %runetti 1" Dranca0illa <" =iniello R1. #igh pre0alence o> autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J .llergy &lin 9mmunol 200'M11'F-22$-2+. A*. ;KDonnell %D" %arr <=" 4obBa %lack .. 9ntra0enous immunoglobulin in

autoimmune chronic urticaria. %r J Dermatol 1--AM1*AF101$10(. A'. @oubi 2" 4essel ." .0sho0ich /" %amberger 2" Sabo 2" /usem D" ,anaso>> J. &linical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria durationF a prospecti0e study o> 1*- patients. ;riginal article. .llergy 200'M6- (A)" A(-)A+*. A6. #ide =" Drancis D=" :rattan &. .utoantibodies against the =ed. 1--*M*2AF16--$1(0'. A(. Di 1ella 2" .gostinelli D" %runelli 1" Stingeni 1" and 1isi ,. @he intradermal autologous serum skin testF possible inter>ering >actors. SocietaK 9taliana di Dermatologia .llergologica ,ro>essionale .mbientale (S9D.,.) 200'M6AF12$16. A+. Schea>>er <1" =endenhall 5" ;tt <1. 2lementary Sur0ey Sampling" 6th. 2dition" %elmont DuJbury ,ress" 1--(. AA. #udson 1" #ay D&. &ell counting with haemocytometer in ,ractical 9mmunology" *rd ed." pp. -' ) -6" ;J>ord %lackwell Scienti>ic ,ublications" 1--1. A-. DJ% 1abcare. @he 84Ks 1eading 9ndependent &entri>uge Specialist. #igh$a>>inity

9g2 receptor as a &ause o> histamine release in &hronic 8rticaria. / 2ngl J

<&D &alculator" 200(. .0ailable >romF www.djblabcare.co.uk

10* -0. 4ulthanan 4" Jiamton S" :or0anich @" ,inkaew S. .utologous serum skin test in chronic idiopathic urticariaF pre0alence" correlation .sian ,ac J .llergy 9mmunol. 200(M2'(')F201$20(. and clinical implication.