Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang

Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI

Flamboyan ,
Keluhan
......

Desember 2011

: .....................................................

Umur

: ............. Tahun

Alamat

: ........................................................

Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang

Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI

: ..........................................................

Flamboyan ,

........................................................
........
Pemeriksaan : TD:
cm

mmHg, BB:

kg, TB:

Keluhan
......

x/mnt;

Nyeri (+)/(-)
.............................................................

Pemeriksaan : TD:
cm

R/

mmHg, BB:

Demam (+)/(-),Nadi:
: ..........................................................

kg, TB:
x/mnt;

Nyeri (+)/(-)
.............................................................
.......

Diagnosa
......
R/

: ..........................................................

Nama

: .....................................................

Umur

: ............. Tahun

Alamat

: ........................................................

Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang

Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan ,

........

.......

R/

Desember 2011

R/

........................................................
Demam (+)/(-),Nadi:

Diagnosa
......

R/

Nama

R/

R/

: ..........................................................

Keluhan
......
........

Pemeriksaan : TD:
cm

mmHg, BB:

Demam (+)/(-),Nadi:

kg, TB:
x/mnt;

Nyeri (+)/(-)
.............................................................
.......

Diagnosa
......

R/
R/

R/

: ..........................................................
........................................................

R/
R/

Desember 2011

: ..........................................................

Therapi

: R/

Alamat
.................

R/

R/

R/
R/
R/

R/

: ...............................................

Diagnosa
......

: ..........................................................

Therapi

: R/
R/

Saran

R/

: ................................................................
R/

R/

........................................................

Nama

: .....................................................

Umur

: ............. Tahun

Alamat

: ........................................................

........................................................

Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang

Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan ,

Kepada Yth:

Terimakasih
pelayanan
Dokter,

Umur
Alamat
.................
Diagnosa
......

atas
lanjut

penerimaan dan upaya

dari
pihak
sejawat.

Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang

Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan ,

: ...............................................
: ..........................................................

Kepada Yth:

.........
...........
Terimakasih
pelayanan
Dokter,

atas
lanjut

penerimaan dan upaya

dari
pihak
sejawat.
(dr...........................................)

Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang

Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan ,

Dr
di
Pekanbaru.

Desember 2011

SURAT RUJUKAN TINDAK LANJUT

Dengan hormat;
Bersama kami rujuk untuk tindak lanjut
pelayanan:
Nama
: .................................................L / P
Umur

........................................................

Desember 2011

SURAT RUJUKAN TINDAK LANJUT

: ..............Tahun

: ................................................................

........................................................
(dr...........................................)

Dr
di
Pekanbaru.
Dengan hormat;
Bersama kami rujuk untuk tindak lanjut
pelayanan:
Nama
: .................................................L / P

Saran

...........

Desember 2011

SURAT RUJUKAN TINDAK LANJUT

R/

.........

: ..............Tahun

Kepada Yth:
Dr
di
Pekanbaru.
Dengan hormat;

Bersama kami rujuk untuk tindak lanjut

pelayanan:
Nama
: .................................................L / P
Umur

: ..............Tahun

Alamat
.................

: ...............................................

Diagnosa
......

: ..........................................................

Therapi

: R/
R/
R/
R/
R/

Saran
: ................................................................
........................................................
.........
........................................................
...........
Terimakasih
pelayanan
Dokter,

atas
lanjut

penerimaan dan upaya

dari
pihak
sejawat.
(dr...........................................)