Professional Documents
Culture Documents
tcc
Inchise deschise
Ale craniului -intracraniene -extracraniene Ale coloanei vertebrale
tardive
Leziunile tardive
Leziunea primar
Prin transmiterea energiei cinetice la nivelul esutului apare leziunea primar. Este foarte dificil de stabilit ct din tabloul clinic al unui pacient cu TBI (traumatic brain injury) se datoreaz leziunii primare i ct leziunii secundare. Cu ajutorul testelor diagnostice nu este ntotdeauna uor de vizualizat leziunea primar.
Lezarea vaselor sanguine se evideniaz prin prezena hemoragiilor intracerebrale, subdurale, sau epidurale, fiecare dintre acestea putnd determina apariia de leziuni secundare.
Forele de translaie coronal produc mai frecvent leziuni axonale difuze. La pacienii cu leziuni axonale difuze este mai puin probabil ca PIC s fie crescut i ca acetia s prezinte perioade de luciditate.
Leziunea secundar
Forele mecanice nu determin numai leziuni primare ci declaneaz i o serie de reacii i cascade biochimice, care se pot manifesta n cteva ore sau zile. Axotomia chimic( leziuni axonale difuze) Transmiterea energiei ineriale sub form de accelerare sau decelerare determin distrucii axonale i com. n aceste cazuri computer tomografia nu evideniaz de obicei leziuni intracraniene semnificative. (cauzat de Ca2+) Contuzia focal Contuzia focal se prezint de obicei sub form de leziuni cu densitate crescut sau mixt. Contuzia focal nu are dimensiuni mari la nceput, ns se poate extinde n cteva zile i determin creterea semnificativ a PIC.
Hematoamele intracerebrale De obicei, hematoamele intracerebrale se prezint sub form de contuzie parenchimatoas. Hematoamele intracerebrale tardive pot avea ca surs principal de sngerare ruptura traumatic a unui anevrism. Hematoamele subdurale Peste 35 40% dintre pacienii cu T severe au hematoame subdurale (HSD). Deplasarea emisferelor n interiorul craniului va duce la ruperea venelor sau arterelor corticale i la apariia sngerrii n spaiul subdural. Hematoamele epidurale (extradural) n funcie de grupul populaional studiat, 1 10% dintre pacienii cu leziuni craniene vor avea hematoame epidurale (HED). Hematomul epidural reprezint o colecie anormal de snge ntre dura i craniu, aprut de obicei prin lezarea arterei meningee mijlocii.
Ischemia cerebral dup un traumatism cerebral Ischemia cerebral st la baza apariiei leziunilor cerebrale secundare. Ischemia poate avea cauze periferice (ca anemia, ocul, sau scderea SaO2) sau poate fi determinat de mecanisme patogenice centrale (ca reducerea fluxului n microcirculaia cerebral, creterea PIC )
Edemul cerebral Alterarea permeabilitii membranare urm poate produce creterea important a presiunii intracraniene, n funcie de severitatea TBI. Edemul cerebral ischemic este mult mai pronunat n cazul hematoamelor subdurale.
Episoadele ischemice aprute n timpul managementului prespitalicesc, n UPU, n sala de operaie i n TI, accentueaz edemul citotoxic.
Historical Background
Tehnici si unelte primitive: Fara anestezie Fara asepsie Fara cunostiinte anatomice
Etilogie
Accidente de circulatie Caderi de la inaltime Caderi de la acelasi nivel Accidente domestice Accidente de joaca/recreere Agresiuni Alte acuze.
Tcc pot fi :
Minore- gcs 15-13 Moderate, medii- gcs 12-9 Severe , grave -gcs < 9
pacientul este in coma : coma I- gcs8 coma II 7-6 coma III gcs 5-4 coma IV gcs 3
Se manifesta prin pierderi de lcr, singe si uneori de tesut nervos la nivelul plagii sau prin:
Orificiile nazale- rinolicvoreea Orificiile otice - otolicvoreea Oricifiul bucal oroliqvoreea- fracturile de baza de craniu
Complicatii: Meningita / meningoencefalita Abces cerebral Fongus cerebral- hernierea substantei cerebrale prin bresa osoasa Hematom intracerbral Pneumatocelul- prezenta de aer intracerebral
Contuzia cerebrala
Manifestari de dependenta;
Cefaleea Ameteli si tulburari de echilibru Greata si varsaturile Agitatie psihomotorie Amnezie lacunara Stare confuzionala Stare de somnolenta Crizele convulsive-jacksoniene Alterarea starii de constienta Leziuni vizibile la ex. direct ale scalpului( echimoze, hematoame epicraniene) Diplopie, midriaza uni /bilaterala, Hemipareza, hemiplegie
Hematoamele intracraniene
Manifestari de dependenta:
Cefaleea Ameteli si tulburari de echilibru Greata si varsaturile Agitatie psihomotorie Amnezie lacunara Stare confuzionala Stare de somnolenta Crizele convulsive-jacksoniene Alterarea starii de constienta Leziuni vizibile la ex. direct ale scalpului( echimoze, hematoame epicraniene) Diplopie, midriaza uni /bilaterala, Hemipareza, hemiplegie Sdr. De hic Sdr cerebelos
Tcc deschise
Manifestari de dependenta
Plaga scalpului
Otoragie Otolicvoreee Epistaxis Rinolicvoree Fractura decshisa cu infundare Exteriorizare de substanta cerebrala
Datorita lezarii substantei cerebrale centri nervosi sunt afectati de aceea pot sa apare modificari importante ale functiilor vitale. Hipo/hiperTA Bradicardie/tahicardie Hipotermie/ hipertermie Bradipnee/tahipnee Transportul pacientului se face dupa stabilizarea acestuia, in pozitie de siguranta Ca prioritati de ingrijire cu rol delegat: -eliberarea CRS -prevenirea hipoxiei-Adm de O2, la nevoie pipa gueddel, iot -abort venos, pentru hidratare/ adm de medicamente. -prevenirea bronhopneumoniei de aspiratie -aspiratia secretiilor traheobronsice -normalizarea functiilor vitale : puls/ TA -combaterea hiperpirexiei/hipotermiei-impachetari reci, incalzirea pacientului -in caz de varsaturi, pacient in stare grava-securizarea CR-iot -sonda gastrica pentru drenaj-evacuarea cavitatii gastrice -retentie de urina-glob vezical- sonda vezicala a demeure. -Combaterea HTIC dupa tehnicile cunoscute -administrarea medicamentelor la indicatia medicului
De multe ori pacientii cu leziuni traumatice cranio-cerebrale prezinta si alte leziuni traumatice : Echimoze /Escoriatii/plagi Hemoragii interne /externe Fracturi inchise / deschise ale membrelor Fracturi costale insotite de hemo / pneumotorax Traumatisme vertebromedulare In aceste cazuri este esential ingrijirea in urgenta a acestor leziuni , de echipe multidisciplinare ortopededie, chirurgie toracica, neurochirurgie.
Prioritar este :
oprirea hemoragiilor, eliberarea CRS , sustinerea functiilor vitale, combaterea hipoxiei , combaterea edemului cerebral. Pansarea ranilor pentru prevenirea infectiilor.
tvm
Traumatismul vertebro-medular (TVM) este reprezentat de afectarea traumatic medular, parial sau complet, consecin a unei leziuni traumatice vertebrale.
10/02/2014
IASI 2011
24
Epidemiologie
TVM reprezint circa 1% din totalul traumatismelor i circa 43% din cadrul patologiei coloanei vertebrale. Patologia este mai des ntlnit la brbai, la vrste cuprinse ntre 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai frecvent afectate sunt: coloana cervical (C6) i jonciunea toracolombar (vertebrele D12 i L1) Interesarea neurologic este dependent de segmentul spinal afectat astfel: - 40% din traumatismele coloanei cervicale; - 10% din traumatismele toracice; - 35% din traumatismele toraco-lombare.
-accidentele de trafic; -cderile cu variate modaliti: - cdere de la acelai nivel; - cdere de la nlime cu impact (plonjonul in apa) - cdere de la nlime cu impact pe fese sau in picioare - agresiune; - accidentele de sport; - accidentele de munc.
I. Fracturile de corp vertebral. a) tasarea; b) fractura parcelar; c) fractura cominutiv. II. Fracturi ale arcului vertebral. a) fractura de lam; b) fractura de apofize articulare; c) fractura de pediculi; d) fractura de apofize spinoase; e) fractura de apofize transverse; f) fractura de istm. III. Leziuni mixte. a) luxaia parial (subluxaie, luxaie unilateral); b) fractura cu luxaie; c) leziuni discoligamentare.
Definind substratul lezional ce st la baza ntreruperii funciei medulare de deferite grade i pe o durat de timp uneori limitat, alteori permanent Pool distinge: - comoia medulara; - contuzia medular; - compresiunea medular; - transsectiunea medular.
Deoarece accidentele rutiere, cderile i sporturile acvatice sunt cele mai frecvente cauze a TVM, victimele acestora vor fi suspectate a avea o astfel de leziune. ngrijirea acestor bolnavi la locul accidentului va ncepe cu o imobilizare adecvat a gtului i capului, acordnd n acelai timp o atenie deosebit tulburrilor vegetative ce pot interveni. Astfel cele mai frecvente cauze a deceselor bolnavilor pn la internare sunt aspiraia i ocul. Primul ajutor la locul accidentului vizeaz eliberarea cilor respiratorii, restabilirea respiraiei i funciei cardiocirculatorii. Cnd cile respiratorii sunt compromise, eliberarea lor se va face evitnd micrile de flexie, extensie i rotaie a capului. n cazul cnd funcia respiratorie nu poate fi restabilit, sau este compromis important, va fi practicat intubarea, de preferin cea nazotraheal. Hipotensiunea arteriala Soc cardiogen asociat, soc traumatic asociat , etc..
10/02/2014 IASI 2011 30
In "Sindromul Maduvei Centrale", functiile bratului sunt mai afectate decat cele ale picioarelor. Aceasta situatie paradoxala este atribuita avarierii partii centrale a maduvei. Studiile recente ale acestui sindrom sugereaza faptul ca sindromul poate fi asociat cu distrugerea tracturilor laterale ale maduvei.
"Sindromul Brown-Sequard" se refera la traumatisme ce se limiteaza doar la o latura a maduvei. Oamenii manifesta pierderea fortei si a simtului atingerii la un picior, dar pierd senzatia de durere si de temperatura la celalalt. "Sindromul maduvei anterioare" se refera la situatia in care senzatia se pastreaza, dar functia motorie este absenta mai jos de zona afectata. "Sindromul maduvei posterioare" se refera la situatia in care functia motorie se pastreaza in absenta celei senzoriale.
"Conus Medullaire" se refera la traumatismul celui mai de jos punct al maduvei. Acesta afecteaza ultimele segmente lombare si sacrale ale maduvei.
"Traumatismul Cauda Equina" se refera la situatia in care afectiunea se limiteaza la pivotii maduvei din jos de L1.
Tratamentul chirurgical
Presupune curatarea eschilelor si a focarului de fractura -decompresiunea locala -realienerea si fixarea vertebrelor cu diferite sisteme medicale-placute , suruburi , tije etc
n momentul traumatismului, la nivelul impactului medular se produce: - distrugerea celulelor nervoase; - ruperea fibrelor nervoase; - ntreruperea tecii de mielin cu blocarea transmiterii influxului nervos prin fibrele nervoase; - ruptura vaselor sanguine cu hemoragie intramedular; - n cteva minute se produce edem medular cu colabarea vaselor sanguine i ischemie medular. n urma tuturor modificrilor produse rezult trei tipuri de leziuni cu efect sechelar unde ar putea actiona celulele stem: - distrugerea celulelor nervoase; - ntreruperea fibrelor nervoase; - demielinizarea fibrelor nervoase cu ntreruperea conducerii influxului nervos.
Leziunile situate deasupra C5 produc tetraplegie si insuficienta respiratorie. La C5 si C6, bicepsii sunt de asemenea paretici, iar la C4 si C5, deltoidul, supra si infraspinosii sunt paretici. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mainii si a pronatorilor antebratului. Leziunile la nivelul T1 si mai jos produc paraplegie; nivelul precis poate fi determinat prin nivelul pierderii sensibilitatii. Compresia regiunii toracale joase si a regiunii lombare poate produc un sindrom de con medular sau de coada de cal.
Leziunile cozii de cal sunt de obicei incomplete, afectand mai degraba nervii periferici decat maduva spinarii, si prin urmare sunt remediabile chirurgical intr-un timp mai lung dupa producerea traumatismului decat compresia maduvei spinarii.
Traumatismele maduvei deconecteaza creierul de maduva de sub zona afectata. Maduva de sub zona accidentata nu se distruge pana cand nu este afectata de incetarea fluxului sanguin (ischemie).
Maduva de sub zona afectata devine hiperactiva pentru ca traumatismul intrerupe nu numai conexiunile excitatorii, ci si pe cele inhibitorii ale acesteia.
Maduva de deasupra zonei afectate poate deveni si ea hiperactiva, producand senzatii anormale. -Spasticitatea si spasmele -Cand maduva isi pierde capacitatea de a receptiona intrarile senzitive, neuronii senzitivi situati deasupra zonei afectate devine hiperexcitabili si pot genera senzatii anormale si durere. Aceasta este similara cu durerea fantoma ce apare dupa amputarea membrelor sau accidentele nervilor periferici. Durerea neuropatica este deseori descrisa ca o arsura sau o presiune, implicand zonele care mai prezinta foarte putin sau deloc senzatii. Poate surveni si in organele interne.
Daca suspectati o leziune cervicala sau a altei parti a coloanei vertebrale, nu miscati victima. Deplasarea unei persoane cu un traumatism medular poate determina paralizie permanenta sau alte complicatii grave. Leziunea de coloana, prin deplasare, poate determina lezarea accidentala a maduvei spinarii.
Imobilizarea coloanei cervicale se face in prima faza manual. Se aseaza capul in pozite neutra efectuand si o usoara tractiune in ax. Dupa fixarea manuala a capului si a gatului montati gulerul cervical, care aduce o fixare suplimentara, dar mentineti si fixarea manuala pana la imobilizarea completa a coloanei. Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucata sau din doua bucati. Pentru fixarea gulerului cervical intotdeauna este nevoie minimum de doua persoane. Un salvator se aseaza la capul pacientului, va fixa capul si cu o miscare ferma va aseza capul in ax; cel de-al doilea salvator va fixa gulerul cervical. Important este sa se indeparteze toate hainele din jurul gatului pacientului. Se incepe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioara a gatului fara a-l mai misca. Asezati victima pe un bord de lemn. Daca se suspecteaza o fractura in zona cervicala se va imobiliza si capul victimei cu un guler cervical iar in absenta acestuia se va trece o legatura si peste frunte si se vor sprijini tamplele cu 2 suluri.
Din cauza abordarii gresite a primului ajutor , a lipsei de cunostiinte, a instinctului si a panicii, de multe ori salvatorii agraveaza leziunile la nivel medular ale pacientului facind recuperarea acestuia citeodata imposibila.
Cervical Collar
Apply collar that is the correct size.
Non-Operative Management
recuperare
Dupa o leziune medulara acuta, perspectivele unei recuperari semnificative se reduc dupa aproximativ 4 luni. Nu exista in prezent nici o metoda eficace care sa initieze vindecarea tesutului medular lezat; abordarile experimentale promitatoare includ utilizarea factorilor care influenteaza reinervatia prin axonii tracturilor corticospinale sau a puntilor de grefa nervoasa care promoveaza reinervatia de-a lungul leziunii medulare. Invaliditatea asociata cu afectarea ireversibila a maduvei spinarii este determinata in special de nivelul leziunii si de caracterul complet sau incomplet al afectarii functionale. Chiar leziunile complete ale maduvei cervicale superioare pot fi compatibile cu o viata activa. Dezvoltarea unui plan de recuperare bazat pe perspective reale si prevenirea complicatiilor neurologice, medicale si psihologice care apar frecvent, sunt principalele obiective ale tratamentului.
Majoritatea pacientilor recupereaza unele functii dupa un TVM. In medie pacientii cu leziune "completa"recupereaza 8% din functiile pe care le-a pierdut. Pacientii cu leziuni "incomplete" recupereaza 59% din functiile pierdute . Multi pacienti recupereaza functiile in doi sau mai multi ani dupa leziunea coloanei vertebrale. Administrarea de Methylprednisolone ( Solu-medrol) in 8 ore dupa accident cresc sansele de recuperare ulterioara cu 20%. un steroid administrat in doze mari (30mg/kg intravenos, urmat de 5,4 mg/kg/ora pentru o durata de 23 de ore daca este administrat in primele 3 ore dupa leziune, sau o periaoda de 47 de ore daca este administrat intre 3 si 8 ore dupa leziune). Nu trebuie sa inceapa sa fie administrat daca au trecut 8 ore de la momentul leziunii.
Ingrijirea si recupararea pacientilor cu TVM este o ingrijire de lunga durata ,pacientii suferind in cursul spitalizarii din cauza imobilizarii prelungite si al edemului medular numeroase episoade de dispnee, acesti pacienti avind o respiratie caracteristica de tip diafragmatic ( abdominal). Neinerventia in timp util duce la pierderea pacientilor.
Pacientul fiind imobilizat la pat tip indelungat asistentului medical are rol autonom pentru satisfacerea celor 14 nevoi ale pacientului:
-sustinerea psihica a pacientului -toaleta partiala la pat ,toaleta tegumentelor si a mucoaselor -prevenirea infectiilor pulmonare, la nivelul plagii operatorii etc -Prevenirea escarelor -Monitorizarea functiilor vitale -captarea dejectiilor pacentului -prevenirea atrofiei musculare, a anchilozei articulatiilor -educarea pacientului si a familiei acestuia, etc Cu rol delegat : Recoltarea analizelor pentru laborator Administrarea medicamentelor Participarea la punctii, sondeje, investigatii etc