FORMULIR PENDAFTARAN JUDUL KARYA : ASAL UNIVERSITAS : DATA DIRI Ketua Tim 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Fakultas/jur TTL Alamat No Telepon Email : : : : : : FOTO 3 x 4

Anggota Tim 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Fakultas/jur TTL Alamat No Telepon Email : : : : : : FOTO 3 x 4

Anggota Tim 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Fakultas/jur TTL Alamat No Telepon Email : : : : : : FOTO 3 x 4

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional yang diselenggarakan oleh Kelompok Studi Ilmiah Mipa Scientist ( KSI MIST) FMIPA UNY dan menyetujui semua syarat lomba yang ditetapkan oleh panitia.

Ketua Tim,

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Ketua Tim Asal Universitas NIM Alamat dengan ini : : : : menyatakan bahwa karya tulis dengan judul

................................................. yang diikutsertakan dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Tingkat Nasional diselenggarakan oleh Kelompok Studi Ilmiah Mipa Scientist ( KSI MIST) adalah benar merupakan karya kami dan karya tulis tersebut belum pernah menjadi finalis atau memenangkan perlombaan sejenis di tempat yang lain. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan, karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut.

Dibuat di

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan Ketua TIM

(..........................)

Catatan: Tanda tangan pada lembar orisinalitas harap meyertakan materai 6000