LAPORAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FRAKTUR CRURIS

Studi Kasus di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD NGUDI WALUYO Wlingi Kabupaten Blitar

Untuk Memenuhi Persyaratan Tugas Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Emergensi

Kelompok 7: LUKMANUL HAKIM NIM. 120070300011093

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2014

KONSEP FRAKTUR CRURIS

A. Pengertian Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Smeltzer, Suzanne C. 2001). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif. 2000). Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. (Reeves, Charlene J. 2001). Fraktur cruris adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadi pada tulang tibia dan fibula. Fraktur terjadi jika tulang dikenao stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. (Brunner & Suddart, 2000) B. Klasifikasi Fraktur 1. Menurut ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar: a. Fraktur tertutup (Closed) Dikatakan tertutup bila tidak terdapat hubungan antara frakmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: 1) Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya. 2) Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. 3) Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan. 4) Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement. b. Fraktur terbuka (Open/Compound fraktur) Dikatakan terbuka bila tulang yang patah menembus otot dan kulit yang memungkinkan / potensial untuk terjadi infeksi dimana kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. Derajat patah tulang terbuka : 1) Derajat I

Laserasi < 2 cm, fraktur sederhana, dislokal fragmen minimal. 1) Derajat II Laserasi > 2 cm, kontusio otot dan sekitarnya, dislokasi fragmen jelas. 2) Derajat III Luka lebar, rusak hebat, atau hilangnya jaringan sekitar. 2. Menurut derajat kerusakan tulang : a. Patah tulang lengkap (Complete fraktur) Dikatakan lengkap bila patahan tulang terpisah satu dengan lainnya, atau garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen tulang biasanya berubah tempat. b. Patah tulang tidak lengkap (Incomplete fraktur) Bila antara patahan tulang masih terjadi hubungan sebagian. Salah satu sisi patah yang lainnya biasanya hanya bengkok yang sering disebut green stick. 3. Menurut bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma. a. Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung. b. Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasi juga. c. Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi. d. Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain. e. Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang. 4. Menurut jumlah garis patahan. a. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama. ( Smeltzer, Suzanne C. 2001 )

C. Etiologi/Predisposisi 1. Trauma direk (langsung) Trauma langsung menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya kekerasan/trauma itu, misalnya : trauma akibat kecelakaan. 2. Trauma indirek (tidak langsung) Menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan, yang patah biasanya bagian yang paling lemah dalam jalurhantaran vektor kekerasan. 3. Patologis Disebabkan oleh adanya proses patologis misalnya tumor, infeksi atau osteoporosis tulang karena disebabkan oleh kekuatan tulang yangberkurang dan disebut patah tulang patologis. 4. Kelelahan/stress Misalnya pada olahragawan mereka yang baru saja meningkatkan kegiatan fisik, misalnya pada calon tentara. Dimana ini diakibatkan oleh beban lama atau trauma ringan yang terus menerus yang disebut fraktur kelelahan.( Price Sylvia A. 1995) D. Patofisiologi Fraktur paling sering disebabkan oleh trauma. Hantaman yang keras akibat kecelakaan yang mengenai tulang akan mengakibatkan tulang menjadi patah dan fragmen tulang tidak beraturan atau terjadi discontinuitas di tulang tersebut. Fraktur dapat berupa fraktur terbuka dimana ujung tulang yang patah menembus keluar dari kulit sehingga berhubungan dengan dunia luar atau dapat berupa fraktur tertutup dimana ujung tulang yang patah masih berada didalam kulit. Ujung tulang yang patah sangat tajam dan berbahaya bagi jaringan disekitarnya, karena saraf dan pembuluh darah berada didekat tulang sehingga sering kali terkena jika terjadi fraktur. Lesi neurovaskuler ini dapat terjadi karena laserasi oleh ujung atau karena peningkatan tekanan akibat pembengkakan atau hematoma. Fraktur tertutup dapat sama berbahayanya dengan fraktur terbuka karena jaringan lunak yang cidera sering kali mengeluarkan darah cukup banyak. Perlu diingat bahwa setiap ada kerusakan kulit didekat daerah fraktur dapat dianggap sebagai jalan masuk bagi kontaminasi.

Fraktur terbuka memiliki resiko terjadinya kontaminasi disamping hilangnya darah. Jika fragmen tulang yang keluar atau menembus kulit dimasukan lagi, maka ujung tulang yang telah terkontaminasi bakteri akan menyebabkan bakteri ikut masuk kedalam jaringan sehingga dapat menyebabkan infeksi. Infeksi ini akan menyebabkan sulitnya penyembuhan tulang dan dapat menyebabkan komplikasi sepsis. ( Diklat Ambulan Gawat Darurat 118. 2007)

E. Manifestasi Klinik 1. Nyeri terus menerus dan bertambah berat 2. Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah 3. Pemendekan tulang terjadi karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. 4. Krepitasi akibat gesekan fragmen satu dengan lainnya 5. Pembengkakan /edema 6. Kurang/hilang sensasi 7. Pergerakan abnormal. (Smeltzer, Suzanne C. 2001) F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan rontgen: Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur 2. Scan tulang, tomogram, CT-scan / MRI: Memperlihatkan fraktur dan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak 3. Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel). Peningkatan sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma. 4. Kreatinin: Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal. ( Doenges, M.1999) G. Penatalaksanaan Empat konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu: 1. Rekognisi (Pengenalan) Riwayat kecelakaan, derajat keparahannya, harus jelas untuk mentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat

fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka. 2. Reduksi (Manipulasi / Reposisi) Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmenfragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali seperti letak asalnya. Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimun. Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka. Reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan

elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan. 3. Retensi (Immobilisasi) Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimum. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur. 4. Rehabilitasi Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi dan kontraktur. Bila keadaan memungkinkan, harus segera dimulai melakukan latihan-latihan untuk mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi. ( Price Sylvia A. 1995 ) H. Proses Penyembuhan Tulang 1. Fase Hematoma Proses terjadinya hematoma dalam 24 jam. Apabila terjadi fraktur pada tulang panunjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem haversian mengalami robekan pada daerah luka dan akan membentuk hematoma diantar kedua sisi fraktur. 2. Fase Proliferasi/ Fibrosa

Terjadi dalam waktu sekitar 5 hari. Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan, karena adanya sel-sel osteogenik yang berpoliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksternal serta pada daerah endosteum membentuk kalus internal sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. 3. Fase Pembentukkan Kalus Waktu pembentukan kalus 3-4 minggu. Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. 4. Fase Osifikasi Pembentukan halus mulai mengalami perulangan dalam 2-3 minggu, patah tulang melalui proses penulangan endokondrol, mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. 5. Fase Remodeling Waktu pembentukan 4-6 bulan. Pada fase ini perlahan-lahan terjadi reabsorbsi secara eosteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksternal secara perlahan-lahan menghilang. ( Smeltzer, Suzanne C. 2001 )

I.

Komplikasi 1. Komplikasi Awal a. Shock Shock hipovolemik atau traumatic, akibat perdarahan ( banyak kehilangan darah eksternal maupun yang tidak kelihatan yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi ) dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur ekstermitas, toraks, pelvis dan vertebra. b. Sindrom Emboli Lemak Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah.

c. Sindrom Kompartemen Merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal : iskemi, cidera remuk). d. Kerusakan Arteri Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, syanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. e. Infeksi System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedik infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat. f. Avaskuler Nekrosis Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkmans Ischemia. ( Smeltzer, Suzanne C. 2001 ) 2. Komplikasi dalam waktu lama a. Malunion Malunion adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik. b. Delayed Union Delayed Union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.

Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang. c. Nonunion Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang. ( Price Sylvia A. 1995 )

ASUHAN KEPERAWATAN

J. Pengkajian Fokus 1. Aktifitas/Istirahat Keterbatasan/ kehilangan pada fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri). 2. Sirkulasi a. Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri atau ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah) b. Takikardia (respon stress, hipovolemia) c. Penurunan/ tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera; pengisian kapiler lambat, pusat pada bagian yang terkena. d. Pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera. 3. Neurosensori a. b. c. Hilang gerakan/ sensasi, spasme otot Kebas/ kesemutan (parestesia) Deformitas lokal: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit ) Spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi. d. Agitasi (mungkin badan nyeri/ ansietas atau trauma lain)

4. Nyeri/ kenyamanan a. Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan / kerusakan tulang pada imobilisasi), tak ada nyeri akibat kerusakan saraf b. Spasme/ kram otot 5. Keamanan a. Laserasi kulit, avulsi jaringan, pendarahan, perubahan warna b. Pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tibatiba). ( Doenges, M.1999 )

1. Diagnosa I : Nyeri berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi. Kriteria hasil: Mengatakan nyeri berkurang atau menghilang, pasien dapat mengekspresikan rasa nyeri yang minimal, ekspresi wajah pasien rileks, mampu melakukan tehnik relaksasi dan distraksi. Intervensi : a. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan tirah baring, gips, spalek, traksi Rasional: Mengurangi nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang dan perluasan luka pada jaringan. b. Tinggikan posisi ektermitas yang terkena Rasional: Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan

mengurangi rasa nyeri c. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif Rasional: Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler d. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional) Rasional: Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama e. Evaluasi keluhan nyeri ( catat lokasi nyeri, karakteristik, sifat, intensitas, skala dan tanda-tanda nyeri non verbal ). Rasional: Mempengaruhi penilaian intervensi, tingkat kegelisahan

mungkin akibat dari presepsi/reaksi terhadap nyeri f. Kolaborasi dalam pemberian analgetik Rasional: Diberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri yang hebat 2. Diagnosa II : Risiko disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah (cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan tidak terjadi disfungsi neurovaskuler perifer

Kreteria hasil : Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi, kulit hangat/kering, sensasi normal, tanda vital stabil dan ahluaran urine adekuat Intervensi : a. Dorong klien untuk secara rutin melakukan latihan menggerakkan jari/sendi distal cedera. Rasional: Meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah kekakuan sendi b. Hindarkan restriksi sirkulasi akibat tekanan bebat/spalk yang terlalu ketat. Rasional: Mencegah stasis vena dan sebagai petunjuk perlunya penyesuaian keketatan bebat/spalk c. Pertahankan letak tinggi ekstremitas yang cedera kecuali ada

kontraindikasi adanya sindroma kompartemen. Rasional: Mempertahankan imobilisasi pada tulang yang patah. d. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien. Rasional: Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien e. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien. Rasional: Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan

(dekubitus, atelektasis, penumonia) f. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari. Rasional: Mempertahankan hidrasi tubuh, mencegah komplikasi urinarius dan konstipasi g. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi Rasional: Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara individual h. Kolaborasi pemberian diet TKTP Rasional: Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mempertahankan fungsi fisiologis tubuh i. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi Rasional: Menilai perkembangan masalah klien.

KOMPONEN Nilai GCS Usia >= 80 < 80 3-4 5-12 13-15

NILAI

2 1 0

Volime Perdarahan Intra-Serebral >= 30 cc < 30 cc 1 0

Perdarahan Intraventrikular Ada Tidak ada 1 0

Perdarahan Invratentorial Ada Tidak ada 1 0

1 0

Nilai terendah (0) Tertinggi (6)