TULBURARI DE COAGULARE CURS COLEGIU CONF DR. I. MIRON Hemofilia Hemofilia este o boala de sange rara in care roces!

!l coag!larii este afectat ca !rmare a li sei sa! re"entei in cantitati ins!ficiente in sange a !nor factori ai coag!larii #mai e$act factorii %III& I' si 'I(. Hemofilia este o boala genetica& care se mosteneste de la mama in marea ma)oritate a ca"!rilor& boala fiind manifesta re onderent la acientii de se$ masc!lin. S!b den!mirea generica de *emofilie se gr! ea"a de fa t do!a boli c! tablo! clinic asemanator si c! modalitate de transmitere similara+ *emofilia , si *emofilia -. Cele do!a boli re re"inta ./ 0 .1 2 dintre deficientele congenitale #care a ar de la nastere( se3ere ale coag!larii. E$ista si *emofilia C& considerata insa mai m!lt o entitate distincta& a3and alte caracteristici in com aratie c! *emofilia , si -. Boala X-linkata 4 Genele res onsabile de rod!cerea factorilor de coag!lare %III si I' se afla e cromo"om!l '. De aceea frec3ent *emofilia se defineste rin boala genetica '0lin5ata. 6ermen!l '0lin5at s0a rel!at ca atare in limba)!l medical c!rent& desi lin5 este !n c!3ant in limba engle"a #legat!ra(. In limba romana s0ar trad!ce rin boala genetica legata de cromo"om!l '. Purtator 4 Hemofilia este o boala '0lin5ata si este m!lt mai frec3enta la barbati deoarece barbatii a! doar !n sing!r cromo"om '. La femei& *emofilia n! este in general manifesta deoarece !n!l dintre cromo"omi oate masca roblema de la ni3el!l cel!ilalt. In sc*imb& femeile s!nt !rtatoarele afecti!nii. Ele a! osibilitatea de a transmite boala co iilor lor. 7rogres!l act!al al geneticii ermite insa de istarea !rtatoarelor bolii intr0o familie si astfel identificarea risc!l!i de a transmite boala co iilor mama neafectata XX tatal cu hemofilie Xh mama neafectata XX tatal cu hemofilie Xh !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! " " " " XXh XXh X X #iice $urtatoare Baietii neafectati In ace%t ca&' orice %arcina are $ro(a(ilitatea )e *+, )e a tran%mite afectiunea co$iilor )e %e- feminin .fiicele /or fi $urtatoare0 %i o $ro(a(ilitate )e *+, )e a a/ea co$ii )e %e- ma%culin neafectati1 mama $urtatoare XhX tatal neafectat X mama $urtatoare XhX tatal neafectat X !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! " " " " XhX XX Xh X Purtatoare #iica neafectata Baiat cu hemofilie Baiat neafectat #iecare %arcina are 2*, $ro(a(ilitate )e a a/ea un co$il )e %e- feminin afectat .$urtatoare0' 2*, $ro(a(ilitate )e a a/ea un co$il )e %e- feminin neafectat' 2*, $ro(a(ilitate )e a a/ea un co$il )e %ema%culin afectat %i 2*, $ro(a(ilitate )e a a/ea un co$il )e %e- ma%culin neafectat1

mama !rtatoare '*' tatal c! *emofilie '*8 99999999999999999999999999999999999999999999999 : : : : '*'* '*' '*8 '8 Fetita c! *emofilie 7!rtatoare -aiat c! *emofilie -aiat neafectat Fiecare sarcina 3a a3ea ;12 robabilitatea de a a3ea !n co il de se$ feminin care sa de"3olte boala& ;12 robabilitate de aa 3aea !n co i l de se$ feminin afectat # !rtatoare(& ;12 robabilitatea de a a3ea !n co il de se$ masc!lin afectat si ;12 robabilitatea de a a3ea !n co il de se$ masc!lin neafectat. Semnele si sim tomele %an3erari $relun3ite .)ar nu e-ce%i/e0 la ni/elul a(ra&iunilor .&3arieturilor0 %i taieturilor minore la nou na%cuti4 %an3erari $relun3ite la ni/elul cor)onului om(ilical' %an3erari $relun3ite )u$a circumci&ie /anatai )urere %i e)em la ni/elul articulatiilor' cu limitarea mi%carilor articulatiei re%$ecti/e' )ureri %i e)em la ni/elul mu%chilor .in %$ecial la ni/elul coa$%ei' 3am(ei' (ratului %au fe%elor0 %an3e in urina %au %caun . hematurie' melena0 %an3erari %$ontane %an3erari $relun3ite )u$a e-tractii )entare 5an3erarile au loc mai ale% la ni/elul articulatiilor6 HE7ARTRO8E .in 9+ : ;+, )intre ca&uri0' in te%uturile moi %i mu%chi .<+ : 2+,0 %i mai $utin frec/ent la ni/el cere(ral .%u( *,0 %au altele .inte%tinal' 3enito-urinar01 Articulatiile afectate cel mai frec/ent %unt 3enunchiul .=*, )intre ca&uri0' cotul .>+, )intre ca&uri0 %i 3le&na .<*, )intre ca&uri01

In ca"!l sangerarilor cerebrale& !rmatoarele sim tome se ot descrie+ d!rerei de ca ersistente sa! care cresc rogresi3 in intenstitate 3edere d!bla somnolenta sa! sc*imbarea rogram!l!i normal de somn 3arsat!ri re etate de"ec*ilibr!& li sa de coordonare ierderea br!sca a fortei intr0o mana sa! icior

Sangerari im ortante se ot descrie la ni3el intraartic!lar& intram!sc!lar sa! in tes!t!l moale& la ni3el!l gingiilor& nas!l!i sa! tract!l!i !rinar& in tim ce sangerarile amenintatoare de 3iata se ot locali"a ori!nde in ca"!l tra!matismelor se3ere& sa! la ni3el cerebral& gastro0intestinal& esofagian.

COM7LIC,6II 7u%culo%cheletale4 o artro atia cronica *emofilica #artro atia cronica deformanta si sino3ita cronica( 4 afectarea cronica a artic!latiilor la care s0a! manifestat sangerarile contract!ri m!sc!lare fract!ri se!dot!mori osoase sa! in tes!t!l moale #*ematoame fibro"ate( #ormarea )e inhi(itori antifactor ?III %au IXInfectii /irale )o(an)ite $o%t-tran%fu&ional HI% He atite ti -& C sa! , 7ar3o3ir!s!l -<.

#actorii )e coa3ulare 7e sc!rt& fara a intra in detalii& lista factorilor de coag!lare este !rmatoarea+ #I 4 fibrinogen!l #con3ertit la fibrina& constit!ie !n!l dintre cei mai im ortanti com onenti ai coag!larii( #II 0 rotrombina #determina con3ersia fibrinogen!l!i in fibrina( #III 4 trombo lastina tis!lara #c! rol in rimele reactii de initiere ale coag!larii( #I? 4 calci!l #factorii %II& I'& '& 'III n! ot fi acti3ati decat in re"enta calci!l!i( #? 4 factor!l Leiden sa! roaccelerina #acti3ea"a rotrombina( #?I 4 accelerina #aceiasi acti!ne ca F%& de aceea !nii a!tori n! rec!nosc decat <; factori ai coag!larii& considerand F% si F%I !n sing!r factor( #?II 4 rocon3ertina #se leaga de FIII entr! a acti3a F%III( #?III 4 glob!lina anti*emofilica #similara factor!l!i %& c! rol in acti3area altor factori( #IX 4 factor!l C*ristmas #im re!na c! alti factori acti3ea"a F'( #X 4 factor!l St!art 7o=er #acti3ea"a rotrombina im re!na c! alti factori ai coag!larii( #XI 4 re5ali5reina sa! factor!l Fletc*er #acti3ea"a factor!l I' in re"enta calci!l!i( #XII 4 factor!l Hageman #factor!l de contact& care reactiona"a c! alti factori entr! acti3area factor!l!i 'I( #XIII 4 factor!l stabili"ator al fibrinei si roteinei C #stabili"ea"a c*eag!l de fibrina& fiind arte a !n!i lant de reactii com le$( ,cesti factori de coag!lare se acti3ea"a e doi cai 0 intrinseca si e$trinseca 4 entr! ca !lterior coag!larea sa se desa3arseasca e calea com!na. Din calea intrinseca fac arte factorii I& II& %& %III& I'& '& 'I si 'II& iar din calea e$trinseca F%II si trombo lastina tis!lara

*emole!cograma c! n!mararea trombocitelor& tim !l de sangarare& tim !l de rotrombina si ,7660!l #tim de trombo lastina artial acti3ata(& !ltimii fiind c!nosc!ti dre t tim i de coag!lare. L,-OR,6OR TC6ALU@GIT' PE5TE *-9 7I@ APTT .Tim$ )e trom(o$la%tina $artial acti/ata0 E3al!ea"a calea intrinseca de coag!lare Masoara tim !l necesar formarii c*eag!l!i de fibrina&4 cefalina si o em!lsie de fosfoli ide& s!bstit!t entr! lac*etele sang!ine se !n in contact c! lasma acient!l!i& saraca in trombocite #acestea se inlat!ra( 6ermen!l de artial se refera la fa t!l ca s!bstit!entii trombocitari #em!lsia de fosfoli ide( n! ot acti3a calea e$trinseca a coag!larii %alori normale+ ;1 4 >? sec!nde Se foloseste entr! monitori"area tera iei c! anticoag!lante #*e arina& de e$em l!(. ,stfel& in acest ca" este de dorit o 3aloare de <&1 4 ;&1 ori mai mare entr! ca tera ia sa fie considerata eficienta Se foloseste de asemenea in screening!l deficitelor dobandite sa! transmise ereditar ale factorilor de coag!lare im licati in calea intrinseca si com!na a coag!larii #toti& c! e$ce tia F%II si 'III(. Tim$ul )e 3enerare al trom(o$la%tinei 7ermite ti i"area *emofiliilor& folosind!0se entr! diferentierea t!lb!rarilor de coag!lare rod!se de deficit!l de F%III #*emofilia ti ,( sa! FI' #*emofilia ti -( Fibrino e tid!l , Este o s!bstanta eliberata in cadr!l roces!l!i de coag!lare Este !n indicator al se3eritatii coag!larii diseminate intra3asc!lar& o afecti!ne gra3a in care ro rietatile ro0coag!lante si fibrinolitice s!nt acti3ate in intreg!l organism& manifestand!0se n! doar la ni3el!l !nei le"i!ni %alori normale+ /&? 4 <&. mg@dl Tim$ul )e %an3erare . @E7ODI#ICAT0 Indicator al integritatii f!nctiei trombocitare E$ista A metode ri care acesta se e3al!ea"a& rintre care metoda D!5e si I3B

 Se ractica o inci"ie min!sc!la la ni3el!l ielii #lob!l!i !rec*ii cel mai adesea( si se masoara tim !l sc!rs intre acest moment si o rirea com leta a sangerarii In f!nctie de metode& acest tim de referinta #considerat normal( este diferit #; 4 > min!te t metoda D!5e& < 4 . min!te entr! metoda I3B 6IM7UL DE 7RO6ROM-IN, #6C(NEMODIFIC,6 6ROM-OCI6ELED NR NORM,L 6R,6,MEN6 6ratament!l recoce si adec3at al sangerarii 0 ideal in rimele ;A de ore 7re3enirea sangerarii se face rin e3itarea tra!matismelor e cat de m!lt osibil E3itarea medicamentelor c!nosc!te a3and efecte anti lac*etare& de ti !l ,s irinei si altor antiinflamatoare nesteriodiene #Indometacin(. In sc*imb& entr! d!rere se oate !tili"a aracetamol!l sa! in*ibitorii de cicloo$igena"a ; E3itarea in)ectiilor intram!sc!lare si !nctiilor arteriale@3enoase Mentinerea !nei igiene orale adec3ate si e3itarea oricaror roced!ri inter3entionale atat tim cat n! se im !n Urmarirea !n!i rogram dictat de !n fi"io5ineto0tera e!t in 3ederea mentinerii !n!i ton!s m!sc!lar ade3cat E3itarea s ort!rilor de contact& inc!ra)area racticarii inot!l!i Initial se folosea! lasma ing*etata si crio reci itat!l ca f!rni"ori de factori de coag!lare& dar risc!l transmiterii infectiilor 3irale& cat si al s! raincarcarii 3olemice a! limitat !tili"area lor. Crio reci itat!l se obtine rin de"g*etarea lenta a lasmei roas at ing*etate la A grade in </ 4 ;A de ore. In tarile in care concentratele n! s!nt dis onibile& inca se foloseste crio reci itat!l. F,C6ORUL %III # LIOFILIE,6( s!nt e$trem de eficienti in o rirea e isod!l!i *emoragic& insa an!mite ersoane ot de"3olta o reactie de res ingere acestor factori inloc!itori 7RIN FORM,RE, DE ,C ,N6I F,C6OR %III De%mo$re%ina Desmo resina este o !n *ormon de sinte"a care are acti!ni mimetice c! 3aso resina& *ormon!l antidi!retic rod!s de organism #care retine a a in organism(. Desmo resina are rol!l de a creste ni3el!l de factor 3on Fillebrand si astfel de factor %III. Este eficienta in ca"!l acientilor c! *emofilie ti , !soara si moderata& dar n! si la acientii c! *emofilie se3era sa! *emofilie ti -. Boala /on Aille(ran) este cea frec3enta boala de sange c! transmitere ereditara. Ea se datorea"a !nei anomalii cantitati3e sa! calitati3e& in f!nctie de ti & a factor!l!i 3on Fillebrand. Factor!l 3on Fillebrand este o roteina care f!nctionea"a ca si Gcara!sH entr! factor!l de coag!lare %III. In l!s& factor!l 3on Fillebrand este necesar !nei aderari trombocitare normale in roces!l coag!larii. Rol!l factor!l!i 3on Fillebrand in *emosta"a #o rirea sangerarii( este foarte im ortant. El se atasea"a de trombocite si actionea"a ca !n ade"i3 e de0o arte intre ele si e de alta arte intre trombocite si loc!l afectat de la ni3el!l 3as!l!i de sange. In l!s& factor!l 3on Fillebrand rote)ea"a F%III de distr!gere si il trans orta catre "ona le"ata. PURPURA TRO7BOCITOPE@ICA IDIOPATICA Definitie 7!r !ra trombocito enica idio atica #76I( este o trombo0cito enie im!na& rod!sa rin re"enta de a!toanticor i antitrombocitari res onsabili de destr!gerea remat!ra a trombocitelor& !rmata de manifestari *emoragice la ni3el!l teg!mentelor si m!coaselor. 7!r !ra trombocito enica se defineste rin scaderea n!mar!l!i de trombocite din sInge s!b <1/&/$</.Jl. 6rombocito enia treb!ie sa fie se3era #K1/&/0</.Jl( entr! a rod!ce manifestari *emoragice s ontane. 6i !l de sIngerare caracteristic entr! scaderea n!mar!l!i de trombocite este !r !ra. 7!r !ra este re"!ltat!l e$tra3a"arii s ontane a eritrocitelor din 3asele de sInge din

iele si m!coase. SIngerarile c!tanate de ti !r !ric a! as ect!l de etesii sa! ec*imo"e. 7etesia este o sIngerare mica& cIt Lgamalia de acL& Mn derm& ca !rmare a ierderii de eritrocite rin ca ilare. Ea n! dis are la resi!ne. Ec*imo"a are as ect!l !nei s!f!"i!ni c!tanate& datorita sIngerarii din arteriole sa! 3en!le. Forme clinice - ac!ta& cronica. Sistemul afectat: *emo oietic Ereditatea: NJI. Incidenta: Forma ac!ta se Mnregistrea"a Mntre </ si A/ de ca"!ri noi la <////// loc!itori e an. Incidenta Mn forma cronica este de a ro$imati3 ?? ca"!ri noi la <////// loc!itori e an. Predominarea de vrsta: 0 forma ac!ta este mai frec3ent la co ii Mntre ; si ? aniN forma cronica redomina la CO7IL M,RE& ,DOLESCEN6& ,DUL6dar oate afecta orice 3Irsta. Predominare de gen: 0 forma ac!ta 0 se$!l femininJmasc!lIn <+<N forma cronica FE6EJ-,IE6I ra ort!l fiind >+<.

Cauze 76I ac!ta+ 0 infectiile de obicei 3iraleN 0 infectie 3irala ac!ta a cailor res iratorii s! erioareN 0 r!beolaN 0 3aricelaN 0 infectarea c! HI% 0 3accinarile. 76I cronica+ 0 deteriorarea mecanismelor im!noreglatoare constInd din dimin!area efect!l!i s! resor al limfocitelor 6. Limfocitele - Mn aceste sit!atii ot Mnce e sa rod!ca anticor i antitrombocitari.

Semne si sim tome 0 etesii si ec*imo"e e iele. 0 *emoragii din m!coase #e ista$isN gingi3oragiiN b!le *emoragice e m!coasa b!calaN metroragiiN *emoragii digesti3e #rar(N *emat!rie #rar(N( 0 *emoragii cerebro0meningeene #rar(. 0 *emoragii retiniene #rar(. 0 *emoragii Mn sclere. 0 s lenomegalie moderata Mn >/2 din ca"!ri.

Diagnostic diferential 6rombocito enii re"!ltate din rod!ctia ins!ficienta a trombocitelor Mn mad!3a oaselor c!+ 0 anemie a lasticaN 0 0 anemia -l;0deficitaraN 0 anemia rin deficit de acid folicN

6rombocito enii re"!ltate din destr!ctia e$cesi3a a trombocitelor+ 0 disttr!ctie mecanica #s lenomegalii masi3e& *emangiom ca3ernos gigant& *emangioame m!lti le& rote"e 3al3!lare cardiace(. 0 distr!ctie im!na #trombocito enii i"oim!ne& *eteroim!ne(. 6rombocito enii sec!ndare cons!m!l!i e$cesi3 de trombocite+ 0 sindrom!l CID 0 trombo"e masi3e 0 !r !ra trombocito enica trombotica Mosc*o3it".

Investigatii de laborator *emole!cograma com leta c! nr. Sca"!t # s!b <////Jmm> forma se3era& </01////D forma medie& este 1////Dforma !soara(de trombocite #si form!la le!cocitara(N glicemieN 6GON 6G7N calcemieN e$. s!mar de !rinaN ,SLON 7CRN %SHN 0 tim !l de sIngerare este rel!ngit. 0 retractia c*eag!l!i este red!sa sa! absenta. 0 mielograma de istea"a n!mar mare de megacariocite #com ensator(& iar Mn ca" de anticor i& re"enti la ni3el!l megacariocitclor& n!mar!l de megacariocite este considerabil red!s.

!nctia med!laraN bio sia mad!3ei osoase #rareori(. Procedee diagnostice 0 Mn de endenta de necesitatea de diagnostic diferential. ,,N& Cel!le l! ice 6im C!ic5& tim de sangerare& tim de coag!lare.

Complicatii posibile 0 *emoragii Mn str!ct!rile ner3oase centrale. 0 *emoragii gastrointestinale.

0 metroragii. 6R,6,MEN6 Regim 0 Mn erioada de trombocito enie se3era se recomanda re a!s la at& e3itarea oricar!i tra!matism. 0 Mn remisi!ni acti3itatea este nelimitata. Dieta 4 fara sare& *i oglicemica si *i er roteica la administrare de rednison.

In formele se3ere+ metil rednisolon # sol!medrol( ;/0>/ mgJ5gJ "i '> "ile i3 Gamaglob!line intra3enoase+ <gJ5gJ"i i3 Concentrate trombocitare+ < !J</ 5g i3 In ca"!l in care s0a ierd!t sange+ masa eritrocitara Pre)ni%on ?/ mgJm; e "i& tim de O "ile& a oi inca 1 sa tamani c! se3rare tre tata de rednison& cate </ mg e sa tamana. In formele cronice& care d!rea"a este ? l!ni S7LENEC6OMI, SE 7O,6E F,CE 7ES6E ? ,NI DE %,RS6, CU %,CCIN,RI ,N6I7NEUMOCOCICE SI ,N6IH,EMO7HILUS ,N6ERIOR