Endocrinologia AMIR

ISBN DE LA OBRA ISBN-13: 978-84-611-2176-2 ENDOCRINOLOGA (3 edicin) ISBN-13: 978-84-612-6348-6 DEPSITO LEGAL M-39487-2006 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
(AMIR) www.academiamir.com info@academiamir.com MAQUETACIN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual IMPRESIN Grafinter, S.L.
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E n d o c r i n o l o g a
A U T O R E S
ENDOCRINOLOGA Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS JAIME CAMPOS PAVN JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO AIDA SUAREZ BARRIENTOS SCAR CANO VALDERRAMA
Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Clnico San Carlos. Madrid 12 de Octubre. Madrid de La Princesa. Madrid Clnico San Carlos. Madrid Clnico San Carlos. Madrid
Autores principales
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS Hospital Universitario de Getafe. Madrid CLARA MARCUELLO FONCILLAS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid MARA TERESA TRUCHUELO DEZ Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS ALBERTO TOUZA FERNNDEZ ALFONSO JURADO ROMN ALICIA JULVE SAN MARTN ALONSO BAU GONZLEZ LVARO GONZLEZ ROCAFORT ANA DELGADO LAGUNA ANA GMEZ ZAMORA ANA MARA VALVERDE VILLAR BORJA RUIZ MATEOS BORJA VARGAS ROJO CARMEN VERA BELLA CRISTIAN IBORRA CUEVAS CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ DAVID BERNAL BELLO DAVID BUENO SNCHEZ EDUARDO FORCADA MELERO ELISEO VA GALVN ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO ESTELA LORENZO HERNANDO FERNANDO CARCELLER LECHN FERNANDO MORA MNGUEZ FRANCISCO ARNALICH MONTIEL GONZALO BARTOLOM GARCA GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ INMACULADA GARCA CANO JAIME CAMPOS PAVN JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO JORGE ADEVA ALFONSO JORGE ASO VIZN JOS MANUEL GONZLEZ LEITE JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ JUAN JOS GONZLEZ FERRER JUAN PEDRO ABAD MONTES KAZUHIRO TAJIMA POZO
(11) (14) (10) (10) (14) (11) (10) (19) (19) (11) (5) (19) (19) (18) (2) (15) (19) (10) (11) (11) (10) (7) (6) (22) (18) (1) (10) (10) (16) (18) (10) (18) (19) (11) (18) (11)
LAIA CANAL DE LA IGLESIA LUIS BUZN MARTN LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ MANUEL GMEZ SERRANO MANUEL GONZLEZ LEYTE MANUEL LEOPOLDO RODADO MARCO SALES SANZ MARA ASENJO MARTNEZ MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ MARA DEL PILAR ANTN MARTIN MARA LUISA GANDA GONZLEZ MARA MOLINA VILLAR MARA TERESA RIVES FERREIRO MARTA MORADO ARIAS MERCEDES SERRANO GUMIMARE MIRIAM ESTBANEZ MUOZ MONCEF BELAOUCHI OLGA NIETO VELASCO SCAR CANO VALDERRAMA PABLO DVILA GONZLEZ PABLO SOLS MUOZ PALOMA IGLESIAS BOLAOS PATRICIO GONZLEZ PIZARRO PAULA MARTNEZ SANTOS RICARDO SALGADO ARANDA ROBERTO MOLINA ESCUDERO ROCO CASADO PICN RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ RUTH LPEZ GONZLEZ SARA BORDES GALVN SARA ELENA GARCA VIDAL SILVIA PREZ TRIGO SUSANA GARCA MUOZGUREN SUSANA PERUCHO MARTNEZ TERESA BASTANTE VALIENTE VERNICA SANZ SANTIAGO
(12) (5) (10) (11) (18) (23) (22) (2) (21) (14) (19) (9) (19) (19) (8) (19) (4) (10) (11) (11) (10) (14) (19) (17) (10) (18) (10) (11) (11) (11) (11) (11) (3) (13) (10) (7)
Clnica Universitaria de Navarra. Navarra Fundacin Jimnez Daz. Madrid Hospital de Ciudad Real Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona Hospital General de Mstoles. Madrid Hospital Infanta Leonor. Madrid Hospital Nio Jess. Madrid Hospital Sant Joan de Du. Barcelona Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
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Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Hospital Universitario de Getafe. Madrid Hospital Universitario de Guadalajara Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid Hospital Universitario La Paz. Madrid Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
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] AUTORES [
] ORIENTACIN MIR [
N D I C E
TEMA 1
1.1. 1.2.
INTRODUCCIN ..........................................................................................9
TIPOS DE HORMONAS ...............................................................................................9 FISIOLOGA HORMONAL ............................................................................................9
TEMA 2
2.1. 2.2. 2.3. 2.4.
HIPOTLAMO-HIPFISIS............................................................................9
INTRODUCCIN .........................................................................................................9 PATOLOGA DEL HIPOTLAMO..................................................................................11 PATOLOGIA DE LA HIPFISIS ANTERIOR ....................................................................12 PATOLOGIA DE LA NEUROHIPFISIS ..........................................................................17
TEMA 3
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.
TIROIDES .....................................................................................................18
FISIOLOGA ................................................................................................................18 SNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO O SNDROME DE ENFERMEDAD SISTMICA NO TIROIDEA ...........................................................................................19 BOCIO SIMPLE ...........................................................................................................19 HIPOTIROIDISMO .......................................................................................................20 HIPERTIROIDISMO ......................................................................................................21 TIROIDITIS ..................................................................................................................24 NODULO TIROIDEO ....................................................................................................26 CARCINOMA DE TIROIDES .........................................................................................27
TEMA 4
4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6.
GLNDULAS SUPRARRENALES..................................................................29
SNDROME DE CUSHING............................................................................................29 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO...........................................................................31 FEOCROMOCITOMA ..................................................................................................33 INCIDENTALOMA SUPRARRENAL ...............................................................................34 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ...................................................................................34 HIPERANDROGENISMOS DE ORIGEN SUPRARRENAL ..................................................35
TEMA 5 TEMA 6
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5.
DIABETES MELLITUS...................................................................................36 METABOLISMO DEL CALCIO......................................................................44

METABOLISMO FOSFOCALCICO ................................................................................44 HIPERCALCEMIA ........................................................................................................44 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO .............................................................................45 HIPOCALCEMIA .........................................................................................................46 PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO ..................................................................................47
TEMA 7
7.1. 7.2.
NUTRICIN Y OBESIDAD ...........................................................................48

OBESIDAD..................................................................................................................48 NUTRICIN ................................................................................................................49
TEMA 8
8.1. 8.2.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO............................................50

LIPOPROTENAS..........................................................................................................50 HIPERLIPOPROTEINEMIAS ...........................................................................................51
TEMA 9
9.1. 9.2.
TRASTORNOS ENDOCRINOS MLTIPLES ..................................................53

NEOPLASIAS ENDOCRINAS MLTIPLES ......................................................................53 SNDROMES PLURIGLANDULARES AUTOINMUNES (SPA)............................................54
TEMA 10
10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5.
TUMORES NEUROENDOCRINOS................................................................54
INSULINOMA .............................................................................................................54 GLUCAGONOMA.......................................................................................................54 SOMATOSTATINOMA ................................................................................................54 VIPOMA .....................................................................................................................55 TUMOR CARCINOIDE.................................................................................................55
TEMA 11 TEMA 12
12.1. 12.2. 12.3.
HIPOGLUCEMIAS ........................................................................................55 TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL ......................................56

ALTERACIONES DEL SEXO CROMOSMICO ..............................................................56 ALTERACIONES DEL SEXO GONADAL ........................................................................56 ALTERACIONES DEL SEXO FENOTPICO ......................................................................56
TEMA 13
SNDROME METABLICO ..........................................................................57
] NDICE [
TEMA 1
INTRODUCCIN
ENFOQUE MIR
Antes de empezar a estudiar esta asignatura, es importante que domines la fisiologa del sistema endocrino, por eso te recomendamos que intentes comprender los dos primeros temas lo mejor posible... No se trata de que te los sepas al dedillo, sino de que seas capaz de entenderlos, puesto que as ser mucho ms fcil estudiar el resto de temas.
Protena G: PTH, ACTH, TSH, glucagn y receptores adrenrgicos. Tirosin-kinasa: insulina e IGF-1. JAK: GH y PRL. Guanidil ciclasa: PAN.
CARBOHIDRATOS CORTISOL GH Contrainsular Contrainsular glucogenlisis y gluconeognesis Contrainsular Contrainsular
LIPIDOS Liplisis Liplisis
PROTEINAS sntesis sntesis
HIDRICO Retencin Retencin
1.1.- Tipos de hormonas

- Hormonas peptdicas: hormonas hipofisarias, insulina y glucagn. - Hormonas esteroideas: hormonas gonadales y esteroides suprarrenales. - Hormonas amnicas: catecolaminas, hormonas tiroideas.
INSULINA
Lipognesis
sntesis
Retencin
GLUCAGN CATECOLAMINAS
Liplisis Liplisis Protelisis
1.2.- Fisiologa hormonal

Muchas hormonas se transportan en el plasma a travs de su unin a protenas (protenas de transporte). La fraccin unida a protenas acta como reservorio y no se une al receptor de la hormona, por ello en muchas hormonas lo que nos interesa no es la concentracin total de hormona, sino la concentracin de hormona libre en plasma (ejemplo: T4 libre, cortisol libre en orina). La secrecin hormonal est regulada principalmente por la propia concentracin de la hormona mediante un mecanismo de retroalimentacin (feed-back) tanto positivo como negativo. De este modo, es la concentracin hormonal u otro tipo de sustrato (glucemia para la insulina, calcemia para PTH) la que regula el aumento o descenso en la produccin hormonal lo que hace que los niveles hormonales se mantengan en unos lmites relativamente estrechos. Ejemplos: la hiperglucemia provoca la liberacin de insulina, la insulina a su vez baja la glucemia, y esta bajada de glucemia inhibe la secrecin de insulina. La TSH provoca la liberacin de T4 y T3, cuando stas aumentan en plasma, inhiben a su vez la liberacin de TSH, y de este modo regulan sus propios niveles plasmticos. Las hormonas se unen a un receptor para ejercer su accin.
Tabla 1. Acciones de las hormonas.
TEMA 2
HIPOTLAMO HIPFISIS
ENFOQUE MIR
Tu objetivo aqu es doble: debes entender bien los mecanismos de regulacin hormonal (feed-back), as como los distintos tests de estmulo y supresin de las hormonas. Por otra parte, ciertas partes de este tema han sido bastante preguntadas en los ltimos aos: hiperprolactinemia (causas y tratamiento), dficit de GH tanto en la infancia como en el adulto (clnica y diagnstico), acromegalia (diagnstico) y SIADH (en forma de caso clnico).
2.1.- Introduccin
Tipos de receptores
- Receptores citoslicos: para hormonas esteroideas. - Receptores nucleares: para hormonas tiroideas. - Receptores de membrana para hormonas peptdicas que actan unidos a distintas protenas:
Figura 1. Hipfisis.
Hormonas hipotalmicas
Figura 1. Sistema endocrino.
Los factores hormonales hipotalmicos tienen principalmente una accin estimuladora sobre la hipfisis excepto en el caso
] INTRODUCCIN / HIPOTLAMO-HIPFISIS [
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posteriormente se fragmenta en endorfina, MSH (hormona melanocito-estimulante) y ACTH, de manera que su accin principal es estimular la secrecin de ACTH.
HPT
HPF
Factor inhibidor de prolactina o PIF (dopamina) Es liberada desde el ncleo arcuato. Acciones Inhibe la secrecin de PRL. Predomina, en circunstancias normales, sobre las hormonas estimulantes de la sntesis de PRL (TRH y VIP).
Hormonas adenohipofisarias
Glndula perifrica
Figura 2. Regulacin en el eje hipotlamo-hipofiso-glndulas perifricas.
de la PRL donde existe un predominio de la inhibicin por la dopamina. - TRH: estimula TSH y PRL. - GnRH (antes llamada LH-RH): estimula FSH y LH (gonadotropinas). - GHRH: estimula GH. - CRH: estimula ACTH. - Somatostatina: inhibe GH. - Dopamina (antes llamado PIF): inhibe PRL. - ADH y oxitocina: producidas por hipotlamo y almacenadas en neurohipfisis. TRH Compuesta por 3 aminocidos (aa), es liberada desde el hipotlamo anterior. Acciones Estimula la secrecin de TSH y la prolactina. GnRH Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas prepticas. Acciones Estimula la secrecin de LH y FSH. Su liberacin es pulstil (cada 60-120 minutos) y es necesaria para una respuesta hipofisaria adecuada (liberacin de FSH y LH). Los pulsos pueden desaparecer en: anorexia nerviosa, sndrome de Kallman, ingesta de opiceos, hiperprolactinemia. Administrada de forma continua inhibe la liberacin de gonadotropinas por desensibilizacin de las clulas gonadotropas hipofisarias, provocando hipogonadismo hipogonadotropo. Somatostatina Compuesta por 14 aa. Acciones - Inhibe la secrecin de GH (accin principal). - Inhibe la secrecin de TSH. - Inhibe la secrecin exocrina del pncreas. - Inhibe la motilidad gastrointestinal. - Inhibe el flujo esplcnico. GH-RH Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de neuronas paraventriculares, suprapticas, arcuatas y lmbicas. Acciones Estimula la secrecin de GH. CRH Compuesta por 41 aa. Acciones Estimula la secrecin de POMC (proopiomelanocortina), que
GH Es la hormona ms abundante en la hipfisis anterior y es la primera que se afecta y desaparece en caso de afectacin de la hipfisis de forma gradual. - GH-RH: estimula su sntesis. - Somatostatina: inhibe su sntesis. Su secrecin se estimula con: hipoglucemia, estrs, sueo, ejercicio, etc. Su secrecin se inhibe por la hiperglucemia. Su liberacin es pulstil y estimulada por el estrs, de manera que raramente son vlidos los niveles basales para el estudio de enfermedades que se cree afecten a esta hormona. Acciones - Aumenta la sntesis heptica de somatomedina C o IGF-1, principal responsable del crecimiento postnatal (el crecimiento en perodos pre y neonatal no depende de esta hormona). - Anabolizante (aumenta la sntesis protica y el crecimiento de los tejidos). - Lipoltica (liberacin de cidos grasos de los adipocitos). - Hiperglucemiante.
GHRH - Hipoglucemia - Ejercicio - Estrs - Sueo - Traumatismos - Sepsis Otros - Dopamina - -adrenrgicos - Estrgenos - Glucagn - Vasopresina Somatostatina IGF-1
GH
- Hiperglucemia - cidos grasos - Corticoides crnicos Otros - - adrenrgicos
Figura 2. Regulacin de la hormona de crecimiento.
Prolactina (PRL) Es la nica hormona en la que, en circunstancias normales, predomina la inhibicin de su sntesis (por la dopamina producida a nivel hipotalmico, antiguamente denominada PIF) sobre la estimulacin (producida por TRH) (MIR 98, 18). Por ello, en casos de seccin del tallo hipofisario, disminuye la secrecin de todas las hormonas hipofisarias, excepto la de la prolactina, que aumenta al cesar su inhibicin. Su secrecin se estimula por: - TRH, VIP y 5HT (serotonina). - Succin del pezn (reflejo de Ferguson-Harris), relaciones sexuales, sueo, estrs, embarazo y lactancia. - Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, domperidona, sulpiride, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiaceos, metildopa, reserpina, estrgenos (aumentan la liberacin de prolactina pero impiden su accin perifrica), traumatismos en pared torcica. Su secrecin se inhibe por: agonistas dopaminrgicos D2 (levodopa, bromocriptina, apomorfina).
10 ] HIPOTLAMO-HIPFISIS [
Acciones - Lactancia materna (induce y mantiene la produccin de leche): durante el embarazo aumentan los estrgenos y la PRL, con lo que se desarrolla y se diferencia la glndula mamaria; en el parto disminuyen los estrgenos y sigue aumentada la PRL, con lo que se produce la secrecin de leche. - Su aumento provoca inhibicin de la GnRH, con hipogonadismo hipogonadotropo y disminucin del deseo sexual. ACTH Procede de la proopiomelanocortina, que por fragmentacin origina ACTH, MSH y -endorfina. Su secrecin es pulstil, siguiendo un ritmo circadiano: es mayor a primera hora de la maana (mximo a las 6.00 am) y disminuye a lo largo del da, siendo indetectable por la tardenoche. Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrs (incluyendo ciruga o enfermedad), por ello no son vlidos los niveles basales. Se inhibe por: cortisol (feed-back negativo). Acciones - Estimula la produccin de cortisol por la corteza suprarrenal, interviniendo as en la respuesta neuroendocrina al estrs. Su accin es rpida y, minutos despus de ser liberada, se pueden detectar aumentos de la concentracin de esteroides en sangre venosa de las suprarrenales. - Estimula la produccin de andrgenos. - Administrada de forma aguda, estimula en la corteza suprarrenal la secrecin de aldosterona, pero no influye en el control de esta hormona. TSH o tirotropina Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina corinica (hCG) con las que tiene en comn la subunidad pero est compuesta adems de una subunidad caracterstica. Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentracin de T3 y T4, mediante feed-back. Tambin disminuyen su liberacin: somatostatina, dopamina y glucocorticoides. Acciones Estimula la sntesis de T4 y T3. FSH y LH Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la ovulacin: el aumento de LH provoca un aumento de estrgenos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la ovulacin (feed-back positivo). Acciones Estimula la sntesis de hormonas sexuales: - En la mujer, la FSH regula el desarrollo del folculo ovrico y estimula la secrecin de estrgenos por el ovario mientras la LH interviene en la ovulacin y en el mantenimiento del cuerpo lteo. - En el hombre, la LH estimula la sntesis y secrecin de testosterona en las clulas de Leydig y la FSH estimula el desarrollo de los tbulos seminferos a la vez que regula la espermiognesis. Para estimular ACTH - Hipoglucemia insulnica (patrn oro): se valora el estmulo de la ACTH y, por tanto, del cortisol. - Test de CRH. - Test de la metopirona (inhibidor de la 11-hidroxilasa): al disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH. Para estimular FSH y LH - Test de GnRH (test de Luforan): aumenta la FSH y la LH. Para estimular TSH - Test de de TRH: aumenta la TSH y la PRL. Si se desea valorar toda la adenohipfisis, se realiza el triple estmulo hipofisario: - Estmulo con TRH: respuesta de TSH y PRL. - Estmulo con GnRH: respuesta de FSH y LH. - Estmulo con insulina: respuesta de la GH, ACTH y cortisol. Test de supresin Para inhibir GH - Test de supresin con glucosa oral: en sujetos sanos, la GH disminuye por debajo de 2 g/L (1 g/L con IRMA), mientras que en acromegalia no se suprime. Para inhibir ACTH - Test de supresin con dexametasona (utilizado en el diagnstico de sndrome de Cushing).
Hormonas de la neurohipfisis
La neurohipfisis libera 2 hormonas: la oxitocina y la ADH o vasopresina. Estas hormonas son sintetizadas en los ncleos paraventricular y supraptico del hipotlamo, desde aqu son transportadas por va axonal hasta la hipfisis posterior donde se almacenan en las terminaciones nerviosas en forma de grnulos. Ambas son nonapptidos y nicamente se diferencian en las posiciones 3 y 8. Oxitocina Es sintetizada en ncleo paraventricular del hipotlamo. Acciones - Eyeccin lctea al actuar sobre las clulas mioepiteliales. - Contraccin uterina. Estmulos: relaciones sexuales y succin del pezn. ADH Es sintetizada en ncleo supraptico del hipotlamo. Acciones - Aumenta la reabsorcin del agua libre a nivel renal al actuar sobre los receptores V2 que se encuentran el tubo contorneado distal y en conductos colectores, manteniendo as la osmolaridad plasmtica. - A dosis suprafisiolgicas acta sobre los receptores V1, provocando vasoconstriccin. Se estimula por: - Aumento de la osmolaridad (estmulo principal), disminucin de la volemia, disminucin de la presin arterial. - Frmacos: anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpropamida, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina, morfina. Se inhibe por: - Disminucin de la osmolaridad plasmtica (factor principal), aumento de la volemia o aumento de la presin arterial. - Alcohol, fenitona, clonidina, clorpromacina.
Tests de exploracin de la hipfisis anterior

Test de estimulacin Para estimular GH - Hipoglucemia insulnica (patrn oro): dficit completo si GH <3 g/L, dficit parcial si GH entre 3 y 10 g/L, normal si GH >10 g/L. - Determinacin seriada de GH en sueo o en ejercicio (estmulos). - Otros: test de clonidina, test de glucagn-propranolol, test de arginina
2.2.- Patologa del hipotlamo Etiologa general de la patologa hipotalmica

La causa ms frecuente de patologa hipotalmica son los tumores hipotalmicos. Neonatos Hemorragia intraventricular, meningitis, traumatismos.
] HIPOTLAMO-HIPFISIS [ 11
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1 mes a 2 aos Tumores (glioma ptico, histiocitosis X), hidrocefalia, meningitis, trastornos congnitos (sndromes de Laurence-Moon-Bield y de Prader-Willi). 2 a 10 aos Tumores (craneofaringioma, glioma), meningitis, encefalitis (viral y desmielinizante). 10 a 25 aos Tumores (craneofaringioma), traumatismos (fracturas de la base de crneo), hemorragia subaracnoidea, aneurisma vascular, enfermedades inflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, histiocitosis). Mayores de 25 aos Enfermedad de Wernicke, tumores.
- Hemorragia intraventricular - Meningitis - Traumatismos - Tumores (glioma ptico, histiocitosis X) - Hidrocefalia - Meningitis - Trastornos congnitos (sndromes de Laurence-Moon-Bield y de Prader-Willi) - Tumores (craneofaringioma, glioma) - Meningitis - Encefalitis (viral y desmielinizante) - Tumores (craneofaringioma) - Traumatismos (fracturas de la base de crneo) - Hemorragia subaracnoidea - Aneurisma vascular - Enfermedades inflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, histiocitosis) - Enfermedad de Wernicke - Tumores
dishidrosis. - Afectacin neurolgica (poco frecuente).
2.3.- Patologa de la hipfisis anterior Hipopituitarismo

Se define como el dficit de una o de varias hormonas hipofisarias. Etiologa - Tumores (causa ms frecuente): En nios: craneofaringioma (supraselar). En adultos: adenoma hipofisario (intraselar habitualmente). Metstasis de cualquier tumor. - Alteraciones vasculares: Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria postparto) (MIR 00F, 82). Necrosis isqumica hipofisaria (en diabetes). Vasculitis. Aneurisma de la arteria cartida interna intracraneal. Trombosis del seno cavernoso. - Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc. - Granulomas: tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis. - Yatrgena: Ciruga de hipotlamo-hipfisis. Radioterapia sobre hipfisis o nasofaringe. - Sndrome de silla turca vaca. - Otras causas: Malformaciones o traumatismos crneo-faciales. Hemocromatosis por depsito de hierro en clulas gonadotropas (provoca hipogonadismo aislado) (MIR). Anorexia nerviosa. Hipofisitis autoinmune o linfoctica: ms frecuente en mujeres postparto, se asocia a otras enfermedades autoinmunes. En la TAC da una imagen similar a un adenoma hipofisario. Sndrome de Kallman-Morsier (MIR): trastorno que afecta fundamentalmente a varones, con hipogonadismo hipogonadotropo provocado por el dficit aislado de gonadotropinas por defecto en su sntesis o liberacin de GnRH con anosmia o hiposmia, sin ginecomastia, criptorquidia y malformaciones renales. Clnica - Alteraciones visuales: alteracin en la percepcin de los colores (lo ms precoz), afectacin del quiasma ptico (cuadrantanopsia bitemporal superior seguida de hemianopsia bitemporal). - Alteraciones hormonales: el orden habitual de aparicin de dficits hormonales depende del tiempo de instauracin del proceso. En casos de lesin aguda: ACTH, seguido de LH y FSH, seguido de TSH (excepto en el sndrome de Sheehan, donde la primera en afectarse es la PRL pues las clulas lactotropas de la hipfisis estn aumentadas). En casos de lesin progresiva: GH, seguida de FSH y LH, seguida de TSH, seguida de ACTH. La clnica de los dficits hormonales se explica de forma detallada en los captulos correspondientes, en resumen: Dficit de GH (MIR 02, 73; MIR 00F, 195): en adultos: atrofia cutnea, disminucin de la densidad sea, aumento de la grasa abdominal y prdida de la masa magra. En nios: retraso del crecimiento, con edad sea inferior a la edad cronolgica, retraso puberal, micropene e hipoglucemia. En diabticos: disminucin de los requerimientos de insulina. Dficit de FSH y LH: en mujeres premenopusicas (hipofuncin ovrica y disminucin de estrgenos): oligoamenorrea e infertilidad. En mujeres postmenopusicas: clnica
NEONATOS
1 MES A 2 AOS
2 A 10 AOS
10 A 25 AOS
MAYORES DE 25 AOS
El sndrome de Lawrence-Moon-Bield se caracteriza por la presencia de retraso mental, obesidad y degeneracin retiniana en la infancia (alrededor de los 30 aos suelen quedar ciegos). El sndrome de Prader-Willi cursa con hipogonadismo hipogonadotropo, obesidad, hipotona muscular y retraso mental.
Tabla 1. Etiologa de la patologa hipotalmica.
Clnica de la patologa hipotalmica

- Alteraciones sexuales, como hipogonadismo, o pubertad precoz (es la clnica ms frecuente). - Diabetes inspida (por falta de secrecin de ADH). - Otros: trastornos psquicos, obesidad, bulimia o anorexia, somnolencia, termodisregulacin, disturbios esfinterianos,
LH TSH LPH PR GH FSH ACTH ADH

Oxitocina
Adenohipfisis
Neurohipfisis
Figura 3. Adenohipfisis y neurohipfisis.
inaparente. En varones (hipofuncin testicular y disminucin del tamao testicular): impotencia, atrofia testicular, infertilidad, regresin de los caracteres sexuales secundarios. En ambos sexos: disminucin de la libido, disminucin del vello axilar y pubiano, disminucin densidad mineral sea. Dficit de TSH: hipotiroidismo sin bocio y clnicamente menos florido que el hipotiroidismo primario. Dficit de ACTH: insuficiencia suprarrenal sin hiperpigmentacin ni hiperpotasemia. Fatiga, astenia, letargia, prdida de peso, tendencia a la hipoglucemia, anorexia, nuseas, vmitos y posible hipotensin ortosttica; anemia normocrmica normoctica, hiponatremia y eosinofilia. La tiroxina aumenta las necesidades de corticoides y puede llevar a la aparicin de crisis suprarrenal en pacientes con hipopituitarismo, por lo que la reposicin de glucocorticoides siempre debe preceder a la de levotiroxina en el hipopituitarismo (MIR). Prolactina: su dficit es poco habitual y carente de expresividad clnica, excepto en el postparto, donde existe una imposibilidad para la lactancia (primer sntoma del sndrome de Sheehan). En la mayora de casos (alteracin del tallo hipofisario, por ejemplo por tumor hipofisario), el hipopituitarismo cursa con hiperprolactinemia, produciendo amenorrea, galactorrea, disminucin de la libido e impotencia. ADH y oxitocina: su dficit es muy poco frecuente en las enfermedades hipofisarias, a diferencia de las enfermedades hipotalmicas donde suele aparecer una diabetes inspida. Diagnstico - Determinacin de los valores basales de hormonas: FSH, LH, estradiol y testosterona, TSH, T3 libre y T4 libre. El cortisol basal slo es til en sospechas de dficit (insuficiencia suprarrenal), pero no de exceso de produccin (sndrome de Cushing) dado que se influye por el estrs. La GH basal carece de utilidad, pero s que es til la determinacin de IGF-1 o somatomedina C, junto con su protena transportadora IGF-BP3. - Determinacin hormonal tras estmulo/inhibicin hipofisarias: (ver apartado anterior). - Dficit de GH: pruebas de estmulo (ver apartado correspondiente). En caso de sospecha de dficit de GH en la infancia causado por disfuncin neurosecretora, puede ser til la determinacin de GH a lo largo de 24 horas (MIR). En el sndrome de Laron hay la resistencia a la GH, se observan niveles elevados de GH y disminuidos de IGF-1. El tratamiento en este sndrome no se realiza con GH, sino con IGF-1 recombinante. Tratamiento (MIR 98F, 33) - Etiolgico: en caso de tumor, ciruga transesfenoidal o radioterapia, si es inoperable. Los prolactinomas tienen un tratamiento de eleccin mdico (agonistas dopaminrgicos). - Sustitucin de las hormonas afectas: por orden de administracin: 1. Glucocorticoides. Es muy importante que sea lo primero en administrarse para evitar una crisis suprarrenal. No es necesario el tratamiento sustitutivo mineralcorticoide, pues no se afecta la secrecin de aldosterona. 2. Levotiroxina. 3. Sustitucin gonadal. Varn que no desea ser frtil: enantato de testosterona. Mujer postmenopusica: no se sustituye. Mujer premenopusica que no desea fertilidad: estrgenos y progesterona. Mujer o varn que desean fertilidad: GnRH o FSH y LH dependiendo del nivel de la lesin. 4. Sustitucin con GH en caso de estar indicado (ver captulo correspondiente). En el nio su sustitucin se antepone a la de las hormonas sexuales. 5. Otros: desmopresina (DDAVP) si diabetes inspida. El dficit de prolactina no se trata.
DETERMINACIONES BASALES GH IGF-1 Cortisol basal <3,5 (>18 excluye) PRUEBAS FUNCIONALES Hipoglucemia insulnica Hipoglucemia insulnica Test de ACTH Estimulacin con TRH o metoclopramida Test de TRH (en desuso)
TRATAMIENTO GH recombinante Hidrocortisona 1er defecto a corregir No se sustituye Lactancia artificial Levotiroxina oral despus de corticoides si dficit de ACTH Esteroides gonadales si no deseo frtil Si deseo frtil LH/FSH
ACTH
PRL
PRL basal
THS
THS Y T4L basales
Testosterona en el hombre Menstruacin en la mujer Si alteracin de las LH/FSH anteriores, determinacin de LH/FSH
Test de GnRH Estimulacin clomifeno
Tabla 2. Diagnstico y tratamiento de hipopituitarismo.
Adenomas hipofisarios
Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayora son benignas y de crecimiento lento. Clasificacin Segn el tamao se clasifican en microadenomas (<1 cm) y macroadenomas (>1 cm). Segn la produccin hormonal se clasifican en: - Productores de PRL (los ms frecuentes): prolactinomas. - Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia producen tambin PRL. - Productores de ACTH (enfermedad de Cushing). - Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes). - Productores de TSH (muy poco frecuentes). - Adenomas no funcionantes: a veces producen fracciones de hormonas (subunidad ). Clnica - Derivada de la produccin hormonal: produccin de hormonas por el tumor y/o aumento de PRL por compresin del tallo. - Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimtrico ms frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extiende lateralmente puede invadir los senos cavernosos provocando parlisis oculomotoras, la ms frecuente la del III par craneal. - Apopleja hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que provoca la aparicin brusca de cefalea, vmitos, alteraciones visuales, hipopituitarismo y disminucin del nivel de conciencia (MIR 07, 53). Los factores predisponentes son presencia de adenoma previamente conocida, HTA, embarazo, puerperio, shock, drepanocitosis. Existe tendencia a la hipoglucemia e hipotensin. El tratamiento son glucocorticoides y ciruga de descompresin urgente. Diagnstico - Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si procede, tras estmulo). - Estudio oftalmolgico. - Estudios de imagen: de eleccin RNM, TAC.
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Tratamiento - Observacin: en microadenomas no secretores, se realiza seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al crecimiento. - Ciruga transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (tratamiento con agonistas dopaminrgicos). Efectos secundarios: hipopituitarismo, diabetes inspida, rinorrea de LCR, prdida de visin, parlisis del III par craneal, recidiva. Todos estos efectos secundarios y complicaciones son ms frecuentes en el tratamiento de los macroadenomas. - Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coadyuvante a ciruga y tratamiento mdico.
Fisiopatologa Persiste el ritmo pulstil de la GH, aunque con un patrn anormal (se pierde el pico del sueo). Entre picos, la GH no suele descender a valores normales. Pueden secretar tambin PRL. Clnica - Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con maloclusin dentaria) y aumento de partes blandas (macroglosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia). - HTA, sudoracin, cefalea, sndrome de apnea del sueo (SAOS), artropata, neuropata perifrica (sndrome del tnel carpiano). - Galactorrea, alteraciones menstruales, disminucin de la libido e impotencia. - Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la mortalidad cardiovascular (MIR 08, 72; MIR 99, 72). - Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada. - Aumenta la incidencia de cncer de colon: colonoscopia si >50 aos, cada 3-5 aos si enfermedad activa, historia familiar de cncer de colon o la presencia de 3 o ms plipos cutneos (acrocordomas). - Alteracin de los campos visuales. Analtica - Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia - Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo. Diagnstico La GH basal no es vlida para el diagnstico. - Somatomedina C (IGF-I) elevada (para el sexo y la edad del paciente). - Ausencia de supresin de GH 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa (prueba de eleccin) (MIR 97, 206). En acromegalia: GH>1 g/L con IRMA (>2 g/L con RIA). - RM hipotlamo-hipofisaria con gadolinio. - Campimetra visual. Tratamiento La primera opcin teraputica es la ciruga y en recientes algoritmos teraputicos el tratamiento farmacolgico se sita en segunda lnea, en detrimento de la radioterapia. - Quirrgico (de eleccin): ciruga transesfenoidal. Efectos secundarios: recidiva e hipopituitarismo (son ms frecuentes en un macroadenoma). - Tratamiento mdico: Anlogos de somatostatina: indicados pre-ciruga, en recidivas tras ciruga o radioterapia, o en enfermos inoperables: octretido o lanretido. Los efectos secundarios ms frecuentes de estos frmacos son las molestias gastrointestinales y existe un mayor riesgo para desarrollar a largo plazo colelitiasis. Pegvisomant (GH modificada que acta como antagonista del receptor): los niveles de GH no disminuyen pero s los de IGF-1. Agonistas dopaminrgicos: como coadyuvantes a los anlogos de somatostatina (no muy eficaces). Se utilizan porque en acromeglicos la bromocriptina inhibe la produccin de GH. - Radioterapia: en casos de recidiva, persistencia de enfermedad tras la ciruga transesfenoidal o rechazo de la ciruga por el paciente. Contraindicada cuando existen trastornos visuales (produce edema cerebral y lesiones oculares irreversibles). - Criterios de curacin: IGF-1 en los lmites normales para la edad y el sexo del paciente y GH tras sobrecarga oral con glucosa <1 g/L con IRMA (<2 g/L con RIA) (MIR 00, 70).
Figura 4. A. Radiografa de crneo de un paciente con adenoma hipofisario (ntese el ensanchamiento de la silla turca) B. Imagen de RM de adenoma hipofisario.
Sndrome de la silla turca vaca

Es una herniacin de la cisterna subaracnoidea en la silla turca. Etiologa - Idioptica o primaria (lo ms frecuente, no existe evidencia de tumor preexistente). Es ms frecuente en mujeres obesas con hipertensin arterial. - Secundaria a patologa hipofisaria (ciruga o radioterapia hipofisarias, sndrome de Sheehan). Clnica - Lo ms frecuente es que sea asintomtica. - Cefalea (sntoma ms frecuente), alteraciones visuales por arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente). - Dficit de cualquier hormona hipofisaria. En ocasiones, puede aparecer hiperprolactinemia. Diagnstico - Estudios hormonales hipofisarios. - RNM hipofisaria: diagnstico definitivo. Tratamiento - Si asintomtica: no precisa tratamiento. - Si alteraciones visuales o rinorrea de LCR: ciruga.
Acromegalia
Etiologa - Aumento de GH hipofisaria (90%), por: Adenoma hipofisario (lo ms frecuente): suelen ser macroadenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el tamao del tumor. Pueden formar parte de un sndrome MEN-1 (MIR 03, 118). Raro: hiperplasia de clulas somatotropas, carcinoma hipofisario. - Otras causas (muy poco frecuentes): aumento de GH extrahipofisario, aumento de GH-RH de origen hipotalmico o extrahipotalmico.
Prognatismo Macroglosia SAOS Defectos campimtricos
Diabetes Mellitus Tunel del carpo
HTA y aumento de mortalidad c-v
Impotencia Galacorrea
Riesgo de cncer de clon Figura 5. Manifestaciones clnicas de la acromegalia.
RECUERDA En acromeglico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria. Cuando se presenta hipercalcemia hay que sospechar que sta se deba a un hiperparatiroidismo primario, en el contexto de un MEN 1.
Hiperprolactinemia
Es la patologa hipofisaria ms frecuente. Es ms frecuente en mujeres. Se define como la deteccin de cifras de PRL>25 g/L, realizando en condiciones basales (reposo y sin estrs) la media de varias determinaciones. Etiologa (MIR 06, 70; MIR 05, 70; MIR 02, 74) Fisiolgica - Embarazo (segunda causa ms frecuente de hiperprolactinemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiolgica) y lactancia. - Sueo. - Estrs.
- Relaciones sexuales, estimulacin del pezn. Frmacos (Causa ms frecuente de hiperprolactinemia). - Antagonistas de receptores dopaminrgicos. Metoclopropamida, sulpiride, domperidona. Fenotiacina (clorpromacina). Butirofenonas. - Otros: estrgenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opiceos, cimetidina, antidepresivos tricclicos, otros (verapamil, acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa). Lesiones en regin hipotlamo-hipofisaria - Hipotlamo: cualquier lesin hipotalmica puede producir hiperprolactinemia por descenso de la dopamina hipotalmica y cese de la inhibicin de PRL. - Lesiones hipofisarias: Prolactinoma. Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas). Tumores que comprimen el tallo hipofisario. Sndrome de la silla turca vaca, por compresin del tallo hipofisario. Hipofisitis linfocitaria.
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Otras causas - Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la produccin de PRL. - Aumento de estrgenos: cirrosis, poliquistosis ovrica, tumores ovricos. - Insuficiencia renal crnica e insuficiencia heptica. - Lesiones de pared torcica: herpes zster, quemaduras y traumatismos torcicos. Hiperprolactemia idioptica Qu hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia? 1. Confirmar mediante extraccin adecuada (sin estrs y media de tres determinaciones). 2. Descartar causas fisiolgicas (embarazo) e ingesta de frmacos que aumentan la PRL. 3. Descartar hipotiroidismo, hepatopata, nefropata, lesiones torcicas. 4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotlamo-hipofisaria).
trado eficacia similar con menos efectos secundarios y son una alternativa en pacientes que no responden al tratamiento con bromocriptina. Los efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas, vmitos e hipotensin ortosttica. - Ciruga transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o intolerancia al tratamiento mdico y ante la presencia de sntomas visuales graves que no responden al tratamiento mdico. La ciruga tiene un bajo ndice de curaciones, por lo que tras la misma suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminrgicos. - Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidivan tras la ciruga y no responden a tratamiento mdico.
Prolactinoma y embarazo
- Microprolactinoma: suspender el tratamiento con agonistas dopaminrgicos y vigilar los niveles de PRL; si PRL>400 g/L, reiniciar el tratamiento con bromocriptina. Tambin est aceptado mantener el tratamiento con bromocriptina (no con el resto de frmacos). - Macroprolactinoma: mantener el tratamiento con bromocriptina.
Prolactinoma
Es el adenoma hipofisario ms frecuente (MIR 97F, 80). Son ms frecuentes en mujeres. Los microadenomas son ms frecuentes que los macroprolactinomas. En hombres, dado el retraso diagnstico por la ausencia de clnica, es ms frecuente la aparicin de macroprolactinomas. Clnica -En mujeres suelen ser microadenomas: Galactorrea Hipogonadismo hipogonadotropo, por dficit de GnRH (MIR 01F, 131): infertilidad, oligoamenorrea, disminucin de la libido, osteoporosis. Poco frecuente es la clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales (MIR 08, 63), hipopituitarismo. Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el embarazo y, por tanto, las complicaciones de este crecimiento dan con mayor frecuencia clnica. - En varones suelen ser macroadenomas: Clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales e hipopituitarismo. Hipogonadismo hipogonadotrpico: impotencia, disminucin de la libido, infertilidad. Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en varones. Diagnstico - Determinacin de prolactina: siempre en condiciones adecuadas y tras descartar otras causas de hiperprolactinemia. Valores de 25 a 100 g/L sugieren macroadenoma no funcionante o frmacos. Valores >150 g/L sugieren prolactinoma, si >200 es excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe correlacin entre los niveles de PRL y el tamao del prolactinoma. - Estudios de imagen: RM hipotlamo-hipofisaria con contraste (gadolinio). Tratamiento Indicaciones de tratamiento (MIR 08, 73) - Macroprolactinomas: siempre deben tratarse. - Microprolactinomas: con sntomas molestos, o alto riesgo de osteoporosis, o mujeres asintomticas con deseo gestacional. Si no se trata, se realizar un control peridico de los niveles de PRL. Tipo de tratamiento - Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos: es el tratamiento de eleccin tanto en micro como en macroprolactinomas (MIR 03,117; MIR 98F, 33). Reducen los niveles de PRL y el tamao tumoral (en algunos casos incluso desaparece). Clsicamente se ha utilizado la bromocriptina. Nuevos frmacos como cabergolina o quinagolida han mos-
Ginecomastia (MIR 03, 122; MIR 99, 255)

El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia. - Ginecomastia fisiolgica: recin nacido, adolescente, anciano. - Ginecomastia patolgica: Dficit de produccin o accin de la testosterona: hipogonadismo (sndrome de Klinefelter...), hiperprolactinemia, insuficiencia renal. Aumento de la produccin de estrgenos: tumores testiculares productores de estrgenos, tumores productores de hCG (pulmn), hepatopata, malnutricin, hipertiroidismo, enfermedad suprarrenal. Frmacos: estrgenos, antiandrgenos, cimetidina, omeprazol, IECA, antagonistas del calcio, opiceos, anabolizantes esteroideos, ketoconazol, espironolactona, metronidazol. Idioptica. RECUERDA Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un tumor testicular productor de: -hCG (lo ms frecuente) = Seminoma Estrgenos (derivado de clulas de Sertoli o Leydig)
Otros adenomas hipofisarios

Adenoma productor de ACTH Es la enfermedad de Cushing (ver captulo correspondiente). Los niveles de ACTH son normales o estn ligeramente aumentados. Adenoma productor de TSH Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto con niveles de T4 elevados. Debe realizarse el diagnstico diferencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la RM hipotlamo-hipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles en la RM), el cociente subunidad /TSH (>1 en el adenoma por la excesiva liberacin de subunidad ), y el test de TRH (no provoca aumento de TSH en el adenoma y s en la resistencia) (MIR 02, 72). Clnicamente se manifiesta con hipertiroidismo y bocio difuso junto con los sntomas locales derivados del tamao tumoral. Adenoma productor de gonadotropinas Segregan fundamentalmente FSH y subunidad , siendo rara la hipersecrecin de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que se diagnostican por sntomas compresivos.
2.4.- Patologa de la neurohipfisis
La ADH o vasopresina se encarga de la concentracin de la orina a nivel renal al actuar sobre los receptores situados en el tbulo contorneado distal y tbulos colectores, manteniendo as la osmolaridad plasmtica.
INDIVIDUOS SANOS POLIDIPSIA PRIMARIA D.I. CENTRAL COMPLETA D.I. CENTRAL PARCIAL D.I. NEFROGNICA TRAS RESTRICCIN HDRICA Osmu>Osmp Osmu>Osmp Osmu<Osmp TRAS ADMINISTRAR ADH Aumento Osmu <9% Aumento Osmu <9% Aumento Osmu >50%
Diabetes inspida neurognica o central

Consiste en la falta de secrecin de ADH por la neurohipfisis. Etiologa Primaria - Idioptica (causa ms frecuente). - Hereditaria: Autosmica dominante. Recesiva ligada a X. Autosmica recesiva: en el sndrome DIDMOAD o sndrome de Wolfram, que asocia: diabetes inspida neurognica, diabetes mellitus tipo 1, atrofia ptica, sordera neurosensorial y dilatacin de vas urinarias. Secundaria - A patologa hipotalmica: tumores o granulomas hipotalmicos (metstasis, sarcoidosis, enfermedad de Hans-SchllerChristian: trada de diabetes inspida, exoftalmos y lesiones seas), ciruga hipotlamo-hipofisaria (puede ser transitoria o permanente), traumatismos craneales. - A cualquier causa de hipopituitarismo (poco frecuente). - A frmacos: clorpromacina, fenitona, alcohol. Clnica Los sntomas se presentan de modo brusco, apareciendo poliuria, nicturia y polidipsia. En lo nios puede manifestarse como enuresis nocturna. Diagnstico - Disminucin de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y de la densidad urinaria (<1010). - Aumento de la osmolaridad plasmtica (>290 mOsm/kg). - Prueba de la sed o prueba de la deshidratacin (MIR 04, 48; MIR 97F, 81) o Test de Miller: se realiza en caso de duda. No es necesario realizarlo cuando el paciente presenta signos de deshidratacin, la Osmp >295 mOsm/Kg o la concentracin de Na+ >145 mEq/L. Valora la capacidad renal de excrecin de orina hipertnica ante la restriccin de agua. Tras suspender la ingesta lquida, se determina la osmolalidad urinaria (Osmu) y la osmolalidad plasmtica (Osmp) y posteriormente se administra vasopresina acuosa (ADH) y se vuelven a determinar. En los sujetos con funcin hipofisaria normal, tras la deshidratacin, la osmolalidad urinaria es de dos a cuatro veces mayor que la del plasma y no se eleva ms de un 9% tras la inyeccin de vasopresina (la secrecin ya es mxima previa a la inyeccin). En la polidipsia primaria (potomana) se concentra ligeramente la orina tras la deshidratacin, pero sube por encima de la plasmtica. En estos casos, hay que prolongar ms tiempo la prueba pues la respuesta puede tardar varias horas en aparecer. El aumento en la concentracin urinaria tras el suplemento de vasopresina es menor del 9%. En la diabetes inspida central, la osmolalidad urinaria no aumenta por encima de la osmolalidad del plasma en respuesta a la deshidratacin, pero al administrar ADH la osmolalidad urinaria aumenta ms de un 9% (generalmente >50% si es completa y entre el 9% y el 50% si es incompleta). En la diabetes inspida nefrgena la osmolalidad urinaria no aumenta por encima de la osmolalidad plasmtica tras la deshidratacin y tampoco tras la administracin de ADH.
Osmu<Osmp Osmu<Osmp
Aumento Osmu 9-50% NO aumento Osmu
Tabla 3. Diagnstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria.
Tratamiento - Desmopresina (va intranasal u oral): de eleccin - Vasopresina acuosa (s.c. o i.m. cada 3-6 horas): en pacientes inconscientes. - Otros tratamientos menos eficaces que pueden emplearse en el tratamiento de la diabetes inspida central parcial son: clorpropamida, carbamacepina y clofibrato.
RECUERDA Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes: 1 Idioptica. 2 Traumatismo craneoenceflico. 3 Tumores cerebrales o hipofisarios. 4 Ciruga hipotalmica o hipofisaria. La clnica tpica con la que hay que relacionar la DI es con la de una persona joven que de manera brusca comienza a beber grandes cantidades de agua. El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona con: dficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en parntesis.
Diabetes inspida nefrognica

Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH. Etiologa Las formas secundarias son ms frecuentes que las primarias. Primaria - Recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen del receptor V2 de la ADH. Secundaria - Patologas renales: nefropatas crnicas glomrulo-tubulares, poliquistosis renal, tras uropatas obstructivas (tarda en recuperarse 1-2 meses). - Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en el tbulo). - Frmacos: litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina). Tratamiento 1. Restriccin de sal 2. Hidroclorotiacida (diurtico tiazdico) 3. Como coadyuvante: indometacina.
Secrecin inadecuada de ADH (SIADH)

Se produce por una secrecin inapropiadamente alta en relacin con la osmolaridad plasmtica. Etiologa - Estrs.
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- Neoplasias malignas: es la causa ms frecuente, siendo la neoplasia que con mayor frecuencia produce ADH el carcinoma bronquial de clulas pequeas (oat cells). - Patologa benigna pulmonar: sntesis local de ADH. Neumonas, sobre todo las atpicas (la hiponatremia es muy caracterstica de las neumonas atpicas). Tuberculosis pulmonar, asma bronquial. Absceso pulmonar. Ventilacin mecnica. - Enfermedades del SNC, que afectan al rea hipotalmica. Tumores, ciruga o traumatismos del SNC. Hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural. Lupus eritematoso sistmico con afectacin del SNC. Infecciones: meningitis, encefalitis. Sndrome de deprivacin alcohlica y delirium tremens. - Frmacos: clorpropamida, carbamacepina, clofibrato, tiazidas, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, antidepresivos tricclicos, fluoxetina, morfina. - Otras causas: Hipotiroidismo. Insuficiencia suprarrenal. Patologa cardaca: tras comisurotoma de la vlvula mitral. Porfiria aguda intermitente. Sndrome de Guillain-Barr. Patogenia El exceso de ADH produce retencin pura de agua libre produciendo dilucin del sodio plasmtico y concentracin del sodio urinario: hiponatremia y natriuresis. El mecanismo de escape de la antidiuresis es un mecanismo protector contra el exceso de retencin de agua e hiponatremia severa en casos de exposicin prolongada a ADH. Debido a este fenmeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el lquido extracelular se encuentra prcticamente normal. Clnica Sntomas propios de la hiponatremia, que dependen de las cifras de sodio plasmtico y de la velocidad de instauracin de la misma (en la hiponatremia crnica la clnica es poco llamativa). - Na+ plasmtico >110 mEq/L: anorexia, nuseas, vmitos, irritabilidad. - Na+ plasmtico <110 mEq/L: hiporreflexia, debilidad muscular, convulsiones, estupor. Diagnstico Criterios diagnsticos del SIADH (MIR 01,121; MIR 99, 78) - Hiponatremia (Na <130 mEq/l) hipoosmolar (Osm plasma <275 mOsm/Kg) con normovolemia (ausencia de edemas o datos de deshidratacin). - Osmolalidad y sodio urinarios inadecuadamente elevados (>100 mOsm/kg y >20 mmol/l, respectivamente, con ingesta normal de sodio y agua) - Ausencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. La determinacin de los niveles de ADH es de poca utilidad. El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en presencia de estrs importante, dolor, hipovolemia, hipotensin u otros estmulos capaces de inducir una liberacin de ADH. Si duda diagnstica: prueba de sobrecarga hdrica (siempre con Na>125 mEq/L): se administran 20 mL de agua por kg peso durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5 horas: - Individuos sanos Excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5 horas. Osm urinaria <100 mmol/kg en al menos de una de las muestras. - SIADH Eliminan <40% del agua ingerida.
Orina no hipotnica. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial se debe realizar con otras causas de hiponatremia (ver Nefrologa). Tratamiento (MIR 99, 77) - Tratamiento de la enfermedad de base. - Restriccin de lquidos (800-1000 mL/da), pudiendo asociar diurticos de asa (furosemida). - Frmacos que bloqueen la accin de la ADH, indicados en SIADH paraneoplsico: Demeclociclina. Litio (nefrotxico). - Tratamiento de hiponatremias graves o agudas: suero salino 0,9% o hipertnico 3% + diurtico de asa como furosemida.
Tratamiento etiolgico
Tratamiento sintomtico
Na+ <125 o alt SNC: SSHipertnicofurosemida i.v.
Na+ >125 y asintomtico Restriccin hdrica+sal+ furosemida a dosis baja Si no hay respuesta Aadir litio o demeclociclina
Figura 4. Tratamiento del SIADH.
RECUERDA Las acciones endocrinas del litio: Estimula PTH Hipercalcemia Inhibe la accin de la ADH en el tbulo colector DIN Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas Hipotiroidismo primario
TEMA 3
TIROIDES
ENFOQUE MIR
Este tema es muy importante para el MIR, as que te aconsejamos que le prestes especial atencin a todos sus puntos: hipotiroidismo (clnica y diagnstico, hipotiroidismo subclnico), enfermedad de Graves (tratamiento), tiroiditis (todos los tipos: clnica y tratamiento), ndulo tiroideo (PAAF) y cncer tiroideo (tipos, pronstico y tratamiento de cada uno).
3.1.- Fisiologa Sntesis, transporte y metabolismo

El tiroides produce el 100% de la tiroxina (T4) plasmtica y un 20% de la triyodotironina (T3) plasmtica, procediendo el 80% restante de T3 de la conversin perifrica de la T4. La T3 es tres veces ms potente que la T4 y tiene una vida media menor que sta. La T4 es ms abundante. La fraccin metablicamente activa es la que circula de forma
18 ] TIROIDES [
libre, el resto se une a protenas plasmticas: la ms importante es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene mayor afinidad por la T4 , (mayor porcentaje de T3 libre que de T4 libre), prealbmina y albmina. Si hay alteraciones en la concentracin de protenas tambin se altera la concentracin de hormona total. Si por distintas causas (embarazo, estrgenos, hepatitis, cirrosis biliar, porfiria aguda intermitente, infeccin por VIH, herona, clofibrato, metadona...) aumenta la TBG, aumentan las hormonas totales, siendo normales las libres. Del mismo modo, cuando la TBG est disminuida (andrgenos, dosis altas de glucocorticoides...), disminuyen las hormonas totales plasmticas, permaneciendo normales las libres. Por tanto, siempre se debe medir la concentracin de hormona tiroidea libre (T4L y T3L). Un 40% de la T4 se transforma a nivel perifrico en T3 o en T3 inversa o reversa (rT3). Esta ltima apenas tiene efectos metablicos.
Fenmeno de Jod-Basedow
Induccin de tirotoxicosis por la administracin de grandes cantidades de yodo (fenmeno inverso). Ms frecuente en tiroides con patologa previa (bocio multinodular).
Efecto Wolff-Chaikoff
Efecto Jod-Basedow Bocio simple o multinodular
Hipotiroidismo transitorio por yodo
Hipertiroidismo transitorio por yodo
Figura 2. Efecto Wolf Chaikoff y efecto Jod-Basedow.
Calcitonina
Es sintetizada en las clulas C o parafoliculares del tiroides, de origen neuroendocrino. Provoca hipocalcemia terica, aunque no es clnicamente importante en la regulacin del calcio plasmtico. Inhibe la resorcin sea, pudindose utilizar en el tratamiento de la osteoporosis. En su regulacin no interviene la TSH, sino el calcio plasmtico. La hipercalcemia aumenta la calcitonina y la hipocalcemia la disminuye.
Acciones
Las hormonas tiroideas activan el metabolismo energtico, incrementando el consumo calrico, y regulan el crecimiento y maduracin de los tejidos y el recambio de prcticamente todos los sustratos, vitaminas y hormonas.
Regulacin
La TRH hipotalmica activa la secrecin de TSH, que a su vez estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides y la sntesis y secrecin de hormonas. Las hormonas tiroideas, fundamentalmente la T3, inhiben la secrecin de TSH y de TRH. Es un claro ejemplo de retroalimentacin negativa: si aumentan T4L y T3L, disminuye la TSH. Si disminuyen T4L y T3L, aumenta la TSH.
Anticuerpos antitiroideos
Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa (aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al receptor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden aparecer en personas sanas, sobre todo de edad avanzada, pero en general aparecen en enfermedades tiroideas autoinmunes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto).
HPT TRH HPF TSH Tiroides TBPA T4 + TBG Albmina - Amiodarona - Propiltiouracilo - Propranolol - Dexametasona - Contrastes yodados
3.2.- Sndrome del eutiroideo enfermo o sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea

En enfermedades graves, traumatismos importantes o situaciones de estrs, se produce una disminucin de la conversin perifrica de T4 a T3 y un aumento de la conversin de T4 a rT3, lo que causa un descenso de la T3 libre y un aumento de la rT3. La T4L y la TSH pueden estar normales o disminuidas (MIR 01, 71; MIR 98,133). Es un cuadro frecuente en pacientes de cuidados intensivos y no precisa tratamiento.
T4 rT3 T3
T3
T3 con rT3 T4L y TSH normales o
Figura 1. Regulacin hormonal tiroidea.
Situaciones en las que la conversin perifrica de T4 a T3 est disminuida

- Fisiolgicas: neonatos, ancianos. - Ayuno y desnutricin. - Enfermedad sistmica grave, traumatismo y postoperatorio. - Frmacos: propiltiouracilo, dexametasona, propranolol, amiodarona, contrastes yodados.
Figura 3. Sndrome del eutiroideo enfermo.
3.3.- Bocio simple

Es el agrandamiento de la glndula tiroidea no producido por procesos inflamatorios ni neoplsicos, con niveles normales de hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multinodular o difuso. - Bocio endmico: cuando afecta a ms del 10% de la poblacin de un lugar. Secundario generalmente a dficit de yodo. - Bocio espordico: ms frecuente en mujeres.
Efecto Wolff-Chaikoff
Bloqueo de la organificacin del yodo y de la sntesis de hormonas tiroideas, por la administracin de forma aguda de grandes dosis de yodo. Induce la aparicin de bocio e hipotiroidismo, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, pacientes que han recibido radioiodo o radioterapia cervical.
Etiologa
- Dficit de yodo: causa ms frecuente de bocio endmico. - Sustancias bocigenas: Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo. Frmacos: litio (el principal), antitiroideos, cido paraaminosaliclico, fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato
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potsico, tiocianato. Administracin crnica de yodo: amiodarona, expectorantes. - Dishormognesis: es la alteracin congnita de la sntesis de las hormonas tiroideas, entre las cuales se encuentra el sndrome de Pendred (bocio simple o con hipotiroidismo, y sordera neurgena).
Etiologa
- Hipotiroidismo primario (95%): por patologa primaria tiroidea. Dficit endmico de yodo (causa ms frecuente en el mundo). Hipotiroidismo autoinmune (causa ms frecuente en pases desarrollados): hipotiroidismo idioptico, tiroiditis de Hashimoto (causa ms frecuente de hipotiroidismo adquirido en la infancia, causa ms frecuente de hipotiroidismo con bocio). Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, entre ellas a la enfermedad de Graves. Disgenesias tiroideas (causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito): aplasia, hipoplasia, glndula ectpica. Dishormognesis. Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora, tiroiditis subaguda de De Quervain. Ablacin tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanente): yodo radiactivo, ciruga tiroidea, radiacin de neoplasias cervicales. Frmacos que contienen yodo (amiodarona, litio, tionamidas, perclorato potsico, tiocianato): por efecto WolffChaikoff, siendo especialmente susceptibles los pacientes con enfermedad de Graves y el feto. Bocigenos. - Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario. - Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalmico. - Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas (raro).
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Clnica
Suele ser asintomtico, excepto cuando produce compresin de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso del retorno venoso que se acenta al elevar los brazos (signo de Pemberton) produciendo mareo y sncope. La ronquera por compresin del nervio recurrente es menos frecuente y sugiere neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local. No existe clnica de hiper ni hipofuncin tiroidea.
Diagnstico
- Exploracin fsica. - Hormonas tiroideas y TSH: para ser considerado un bocio simple, deben ser normales. - Pruebas de imagen: ecografa (nos informa del tamao y de la presencia ndulos) y gammagrafa tiroideas. - Radiografa de trax y cuello: valora la posible desviacin traqueal y la presencia de calcificaciones. - TC crvico-torcico: en bocios retroesternales.
Tratamiento
No existe un tratamiento estndar. Ante paciente asintomtico: 1. Actitud expectante. 2. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que mantiene la TSH por debajo de lo normal con T4L normal): sobre todo en jvenes con bocio grande. La terapia con levotiroxina a dosis supresoras tiende a abandonarse, ya que obliga a mantener el tratamiento de por vida ( si retiramos el tratamiento recurre el bocio ), con los efectos secundarios a nivel seo y cardaco que conlleva. 3. Radioyodo (I-131). De eleccin en pacientes de alto riesgo quirrgico y clnica compresiva. Efectos secundarios: tiroiditis post radioiodo (puede producir aumento transitorio del bocio y exacerbar la clnica compresiva) e hipotiroidismo. Si el paciente tiene sntomas compresivos o sospecha de neoplasia: ciruga.
Figura 5. Expresin facial en hipo e hipertiroidismo.

Bocio simple (funcin tiroidea normal)
Clnica
Infancia Neonatal (hipotiroidismo congnito): ictericia neonatal persistente, llanto ronco, estreimiento, somnolencia y problemas de alimentacin. No hay bajo peso al nacer pues el crecimiento intratero no est regulado por las hormonas tiroideas (MIR 99, 182). Hoy en da se previene con el screening de hipotiroidismo congnito, mediante la valoracin de TSH en sangre de taln entre el tercer y quinto da a todos los recin nacidos. Ms adelante presentan signos de cretinismo: talla corta, rasgos toscos con macroglosia, nariz chata y de base ancha, separacin de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, hernia umbilical, alteracin del desarrollo mental, retraso de la edad sea y de la denticin. En nios mayores puede producir talla baja, mal rendimiento escolar, retraso puberal y sntomas iguales a los del adulto. Adultos Se trata de un cuadro clnico insidioso y progresivo. - Sntomas: cansancio, disminucin del apetito, intolerancia al fro, tendencia al sueo, dificultad para la concentracin, aumento de peso, estreimiento, depresin, demencia.
Clnica compresiva Tiroidectoma subtotal
Tratamiento sintomtico
Levotiroxina a dosis supresoras
Radioyodo
Vigilar evolucin
Figura 4. Tratamiento del bocio simple.
Profilaxis
Sal o agua yodada, en reas de dficit de yodo.
3.4.- Hipotiroidismo
Es la situacin resultante del dficit de secrecin de hormonas tiroideas, ms frecuente en mujeres. Su frecuencia es elevada, sobre todo por encima de los 60 aos.
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- Signos: voz ronca, piel seca, cada del vello, prdida de la cola de las cejas, macroglosia, edema, cardiomegalia, bradicardia, derrame pericrdico, disminucin de las necesidades de insulina en diabticos. - Enfermedades asociadas: sndrome de apnea del sueo, sndrome del tnel carpiano, rabdomilisis, ataxia cerebelosa. Coma mixedematoso Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo grave no tratado. Factores predisponentes: exposicin al fro, infecciones, ciruga... Puede ser mortal. Hipotiroidismo subclnico Es una situacin en la que la T4L se encuentra dentro de los lmites de la normalidad, pero la TSH se encuentra aumentada. Suele ser recomendable tratarlo, salvo en ancianos y pacientes con cardiopata isqumica que puede contraindicar el tratamiento con hormona tiroidea. Indicaciones del tratamiento (MIR): - TSH>10 U/mL. - TSH 5-10 U/mL con aTPO positivos, embarazo, nios, bocio, clnica, dislipemia. Contraindicacin del tratamiento en hipotiroidismo subclnico: cardiopata isqumica.
TSH , T4L Normal TSH >10 TSH 5-10
Diagnstico
- TSH: determinacin ms til en el diagnstico (MIR). Aumentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipotiroidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en los hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar en primer lugar ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario). - T4L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclnico (TSH elevada y T4libre normal) (MIR 03,120). - Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune. - Otras alteraciones (MIR): hiponatremia, aumento de colesterol y/o triglicridos (en hipotiroidismos primarios), aumento de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, incluso rabdomilisis), anemia (normoctica o macroctica).
TSH HIPOTIROIDISMO 1 SUBCLNICO HIPOTIROIDISMO 1 HIPOTIROIDISMO 2 SD. DE ENFERMEDAD SISTMICA EUTIROIDEA HIPERTIROIDISMO 1 SUBCLNICO HIPERTIROIDISMO 1 ENFERMEDAD DE GRAVES TIROTOXICOSIS FACTICIA POR T4 HIPERTIROIDISMO 2 RESISTENCIA A H. TIROIDEAS TIROTOXICOSIS FACTICIA POR T3 BOCIO MULTINODULAR EN EL ANCIANO o normal T4 LIBRE Normal T3 Normal la rT3 est en el 2 caso Normal
Tratamiento con tiroxina
Tratar si: - Embarazo - Nios - Bocio - Anticuerpos antitiroideos - Dislipemia - Clinica sugestiva
No tratar y vigilar si: - Ancianos - Cardipatas
Figura 6. Actitud ante el hipotiroidismo subclnico.
Coma mixedematoso (MIR 97F, 82) Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la administracin en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar una crisis suprarrenal.
3.5.- Hipertiroidismo
Conceptos - Tirotoxicosis: exceso de hormonas tiroideas (endgenas o exgenas). - Hipertiroidismo: exceso de funcin tiroidea. Generalmente estn aumentadas la T4L y la T3L. Puede estar elevada la T3L con T4L normal (T3 toxicosis) en el adenoma txico (causa ms frecuente de T3 toxicosis), la enfermedad de Graves, el bocio multinodular txico y fases iniciales de la enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis). Etiologa (MIR 07, 65) - Enfermedad de Graves-Basedow (causa ms frecuente). - Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer (causa ms frecuente en ancianos). - Adenoma txico. - Otros: Tiroiditis subaguda de De Quervain o indolora. Inducido por yodo (efecto Jod-Basedow) (MIR 02,67): amiodarona. Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3. Hipertiroidismo secundario o terciario: adenoma hipofisario productor de TSH. Tejido tiroideo ectpico (productor de T4 y/o T3): estruma ovrico (tipo de tumor ovrico), metstasis funcionante de carcinoma folicular de tiroides. Tumor trofoblstico (productor de HCG, que por similitud con TSH estimula el tiroides): coriocarcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionario de testculo. Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas.
Normal
Tabla 1. Hormonas en los diferentes procesos tiroideos.
Tratamiento
- En pacientes cardipatas o ancianos, se inicia a bajas dosis y se aumenta la dosis de forma progresiva. - En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalmico, debe descartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si sta est, iniciarse tratamiento con glucocorticoides antes que con levotiroxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda. - Ajuste de dosis (MIR 02, 68; MIR 99F, 86): en hipotiroidismo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y en hipotiroidismos secundarios y terciarios, en los que la TSH no es de utilidad, se busca T4L en el lmite superior de la normalidad.
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Enfermedad de Graves-Basedow
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, siendo ms frecuente en mujeres y con predisposicin familiar (se relaciona con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo primario con bocio difuso, oftalmopata infiltrativa y mixedema pretibial. Etiologa Su etiologa es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfermedades autoinmunes. Se producen anticuerpos que se unen al receptor tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de forma global, producen activacin del mismo (efecto TSH-like), apareciendo crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la sntesis de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario). Clnica Clnica derivada del hipertiroidismo - Sntomas: nerviosismo, labilidad emocional, temblor, palpitaciones, disnea, intolerancia al calor, prdida de peso a pesar de aumentar la ingesta, hiperdefecacin, alteraciones menstruales, apata en ancianos. - Signos: bocio difuso (puede auscultarse soplo o palparse thrill), taquicardia, arritmias (fibrilacin auricular, resistente al tratamiento con digoxina) (MIR 98F, 27), aumento de las necesidades de insulina en diabticos, retraccin palpebral con signo de Moebius (prdida de convergencia ocular) y de Von Graefe (visin de la esclera al bajar la mirada), piel caliente y hmeda, hiperhidrosis, onicolisis (uas de Plummer). - Sntomas cardiovasculares: hipertensin arterial. Suelen predominar en los ancianos la insuficiencia cardaca con fibrilacin auricular, el aumento del gasto cardaco y la resistencia a dosis habituales de digital. Oftalmopata (MIR 99, 75) Los signos propios del hipertiroidismo (retraccin palpebral, mirada fija) suele desaparecer tras corregir el hipertiroidismo. La oftalmopata de Graves se debe al aumento del tamao de los msculos retrooculares, y cursa con exoftalmos, oftalmopleja (alteracin de la motilidad ocular con estrabismo y diplopia), quemosis, edema periorbitario, lceras corneales y atrofia ptica. Es independiente del curso del hipertiroidismo, pudiendo cursar con hormonas tiroideas normales (oftalmopata eutiroidea). Mixedema pretibial Placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y engrosada, con aspecto de piel de naranja, en regin pretibial que son indoloras. Acropaquia tiroidea Dedos en palillo de tambor. Diagnstico - Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba ms eficiente para diagnosticar el hipertiroidismo) (MIR 97,199), T3L y T4L elevadas (ocasionalmente T3 toxicosis). La clnica de hipertiroidismo con bocio difuso y exoftalmos en paciente joven con TSH indetectable y T4L elevada son suficientes para el diagnstico. - Gammagrafa tiroidea con tecnecio 99 (Tc99): hipercaptacin homognea. - Ecografa tiroidea: bocio difuso. - Analtica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar elevados. Los TSI son ms caractersticos de la enfermedad de Graves, pero pueden estar elevados todos ellos. La negativizacin de los TSI durante el tratamiento indica mayor probabilidad de remisin a largo plazo. - Alteracin de otras pruebas de laboratorio: anemia normoctica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis, disminucin del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina.
Tratamiento - Tratamiento inicial. Antitiroideos de sntesis (ATS) (MIR 04, 39): metimazol, carbimazol y propiltiouracilo (PTU). Inhiben la sntesis de hormonas tiroideas. El PTU, adems, inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. No son efectivos hasta pasadas 1-2 semanas de tratamiento, debido a la existencia de hormona preformada. Atraviesan la placenta y pasan a la leche materna, el PTU en menor proporcin (de eleccin en gestantes). Efectos secundarios: agranulocitosis (muy grave, obliga a interrumpir el tratamiento; aparece de forma brusca, de ah que los controles leucocitarios frecuentes no sean tiles. El cuadro suele comenzar como dolor de garganta y fiebre), rash, hepatitis; en el feto: bocio, hipotiroidismo y el metimazol, adems, aplasia cutis (raro). Existen dos formas de administracin: a altas dosis durante todo el tratamiento, con lo que se bloquea totalmente la sntesis de hormona tiroidea y se debe asociar al cabo de un mes hormona tiroidea, o iniciar el tratamiento con altas dosis y reducirla despus. Beta-bloqueantes (propranolol): mejoran las manifestaciones adrenrgicas y reducen, en cierta medida, la conversin de T4 a T3. til como tratamiento coadyuvante, hasta que son efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo, y en la crisis tirotxica. Yoduro y contrastes yodados: bloquean la liberacin de hormonas tiroideas. Los contrastes, adems, bloquean el paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroideos. tiles en la crisis tirotxica y para controlar la tirotoxicosis, si surge, tras administracin de yodo radiactivo. En pacientes que van a ser tratados quirrgicamente se utiliza el lugol (tipo de yoduro) para disminuir la vascularizacin de la glndula. Glucocorticoides: reducen la conversin de T4 a T3. tiles en la crisis tirotxica. - Tratamiento ablativo o definitivo: Indicaciones: se administra tratamiento mdico con antitiroideos de sntesis durante 12-18 meses, y posteriormente se suspenden. Si la enfermedad recidiva (70% de los casos), se administra un tratamiento ablativo (I131 o ciruga). En mayores de 40 aos, se puede plantear el tratamiento definitivo de entrada. Yodo radiactivo (I131): se deben suspender los antitiroideos 4-7 das antes (para aumentar la captacin tiroidea de I131) y se pueden reanudar a los 4-7 das, sobre todo en casos de pacientes de edad avanzada o con cardiopata, con el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post radioiodo. Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis, exacerbacin de la oftalmopata. Contraindicaciones: embarazo y lactancia (se debe evitar durante 6-12 meses tras su administracin), dudas de malignidad (presencia de ndulo), gran tamao, oftalmopata severa (en casos de oftalmopata leve, puede administrarse radioido tras corticoides), <20 aos? (controvertido, cada vez se utiliza ms por la ausencia de neoplasias demostradas a largo plazo debidas al I131). Ciruga: tiroidectoma subtotal. Previamente se normaliza la funcin tiroidea con antitiroideos y, entonces, se aade lugol unos das. Indicada en recurrencias en los siguientes casos: grandes bocios, pacientes jvenes, oftalmopata grave y enfermedad de Graves con ndulo fro coexistente (MIR 00F, 78). Complicaciones: hemorragia con posible obstruccin de la va area, lesin del recurrente con parlisis de cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificultad respiratoria), hipoparatiroidismo, hipotiroidismo (ambos transitorios o permanentes) y posibles recidivas. - Embarazo: el tratamiento de eleccin es el PTU a la mnima dosis posible (manteniendo T4L en el lmite alto de la normalidad) para evitar el hipotiroidismo fetal. No se administra pro-
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Clnica Los sntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos que en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar los sntomas cardiovasculares y la apata. Puede producir sntomas compresivos. El bocio es multinodular y puede ser retroesternal. Diagnstico - Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Puede producir T3-toxicosis - Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: presencia de ndulos hipo e hipercaptantes (alternando fros y calientes). Tratamiento - I131 (MIR 08, 66) a dosis ms altas que en la enfermedad de Graves. - Ciruga: si paciente joven, gran tamao o dudas de malignidad.
Figura 7. Glndula tiroidea. Relacin con el nervio recurrente que puede lesionarse durante la ciruga.
Nervio recurrente
Adenoma txico
Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con predominio en mujeres. Producido por un adenoma nico, que suele ser de gran tamao (ocasionalmente varios), sobre una glndula por lo dems normal. La malignidad es muy rara. La palpacin del tiroides muestra un ndulo nico. Diagnstico Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa ms frecuente T3-toxicosis. Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: ndulo hipercaptante nico con supresin del resto de la glndula. Tratamiento I131 a dosis altas. Ciruga: en paciente joven, gran tamao o dudas de malignidad. Se realiza tumorectoma con anlisis histolgico de la pieza.
pranolol y estn contraindicados el I131 y el yoduro. Si es necesario el tratamiento quirrgico, es preferible en el segundo trimestre. - Tratamiento de la oftalmopata: si es grave, puede ser necesario tratamiento con glucocorticoides intravenosos a altas dosis, radioterapia, y en los casos ms graves descompresin orbitaria quirrgica. - Tratamiento de la dermopata: corticoides tpicos.
Enfermedad de Graves-Basedow ATS 12-18m (30% remisin) dosis altas dosis bajas dosis altas dosis altas+L-T4 En mayores de 40 aos se plantea desde el inicio I131 o ciruga
Efecto Jod-Basedow (MIR 07, 66)

Curacin (30%) Recidiva (70%)
I131
Ciruga
Ms frecuente en regiones con dficit de yodo al establecer medidas para aumentar su ingesta, o en pacientes con bocio multinodular tratados con dosis altas de yoduro o con frmacos que contienen yodo (amiodarona, expectorantes, contrastes radiolgicos con yodo).
Figura 8. Tratamiento de la enfermedad de Graves.

I131 CMO LATENCIA REACCIONES ADVERSAS Suspender ATS 4-7 d antes y reanudarlos 4-7 d despus 6-12m Persistencia Hipotiroidismo Tiroiditis Embarazo y lactancia Dudas de malignidad Gran tamao <20 aos? Bocio multinodular Adenoma titorideo Enfermedad de Graves
Tirotoxicosis facticia
CIRUGA Tiroidectoma subtotal, previo lugol NO Persistencia Hipotiroidismo Lesin recurrente Hipoparatiroidismo
Por ingestin voluntaria o involuntaria de grandes cantidades de hormona tiroidea. Ms frecuente en mujeres con alteraciones psiquitricas, con profesin paramdica, con sobrepeso u obesidad, y en pacientes previamente tratados con hormonas tiroideas o sus familiares. No tienen bocio. Diagnstico (MIR 01, 70; MIR 00, 75; MIR 98F, 28) - Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida, TSH suprimida, aumento de T3L y T4L si ingieren T4, y de T3L con T4L disminuida si ingieren T3. - Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: tiroides de ecogenicidad normal con gammagrafa blanca o hipocaptante.
CI
Elevado riesgo quirrgico Bocio multinodular/ Adenoma tiroideo: en joven, grande o dudas malignidad Enfermedad de Graves: dem+oftalmopata
Hipertiroidismo secundario y terciario

Se debe habitualmente a un macroadenoma hipofisario productor de TSH. Diagnstico - Bocio difuso. - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH elevada o inapropiadamente normal, elevacin de la subunidad de la TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test de TRH. - Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: bocio difuso hipercaptante. - RM hipotlamo-hipofisaria: macroadenoma hipofisario.
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INDICACIONES
Tabla 2. Opciones de tratamiento en la enfermedad de Graves.
Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer

Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en ancianos, siendo ms frecuente en mujeres.
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- Diagnstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas: en esta entidad la subunidad y la respuesta al test de TRH son normales.
TSH/T4L EG TIROIDITIS FACTICIA MOLA STRUMA METSTASIS DE CA. FOLICULAR TUMOR TSH / / /o / / o normal /
BOCIO S S No S No S
TG Normal
Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectpico

Por metstasis funcionantes de carcinoma folicular tiroideo, o por estruma ovrico. Diagnstico - Ausencia de bocio. - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida. - Gammagrafa con Tc99 de cuerpo entero: supresin de la captacin tiroidea, existiendo captacin en el ovario o en el lugar de las metstasis del carcinoma folicular tiroideo.
Tabla 4. Enfermedades tiroideas.
Tumores trofoblsticos
Ocurre en la produccin excesiva de HCG, que por similitud con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola hidatiforme, o carcinoma embrionario de testculo. Diagnstico - Bocio difuso. - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida, hCG muy elevada. - Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: bocio difuso hipercaptante.
Enfermedad de Graves Tumores productores de TSH y hCG (coriocarcinoma y mola hidatiforme) BMNT y adenoma txico
Tiroiditis Fenmeno Jod-Basedow Tirotoxicosis facticia Estruma ovrico (T3) Metastasis funcionantes de cncer folicular (T4)
Figura 9. Captacin gammagrfica en algunas enfermedades tiroideas.
Hipertiroidismo por amiodarona

Se produce durante la administracin de este frmaco. Existen dos tipos: - Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptacin: la gammagrafa es normal o hipercaptante y el Eco-doppler muestra aumento de vascularizacin. Tratamiento: Antitiroideos. - Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona: gammagrafa abolida y existe un aumento de IL-6. Como tratamiento utilizar glucocorticoides.
TIPO I Gammagrafa normal / ECO-Doppler con de la vascularizacin Tratamiento con antitiroideos TIPO II (TIROIDITIS) Gammagrafa abolida IL-6 Tratamiento con glucocorticoides
Tabla 3. Hipertiroidismo por amiodarona.
Figura 10. Gammagrafa tiroidea. Obsrvese un ndulo tiroideo hipercaptante que anula la practica totalidad del resto de la glndula (punta de flecha).
Crisis tirotxica
Puede ocurrir en cualquier causa de hipertiroidismo. Es el aumento de los signos y sntomas de tirotoxicosis, generalmente en pacientes no tratados o que no cumplen el tratamiento. Es una situacin de emergencia que se presenta como: agitacin, fiebre de 41C o mayor, taquicardia o arritmias, hipotensin, delirium o coma. Tratamiento (MIR 01, 72) - Medidas generales de soporte. - Dosis altas de antitiroideos (de eleccin PTU por su efecto inmediato de disminucin de la conversin de T4 a T3). - Propranolol: como tratamiento sintomtico y por la disminucin de la conversin de T4 a T3. - Otros frmacos que disminuyen la conversin de T4 a T3: glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar tratamiento con antitiroideos). Contraindicado el cido acetilsaliclico por competir con las hormonas tiroideas en su unin a protenas transportadoras.
RECUERDA Ante un ndulo fro, NO utilizar I-131!. Si una paciente con enfermedad de Graves est siendo tratada con metimazol y se queda embarazada, se mantiene el tratamiento con metimazol (no es necesario cambiar a propiltiouracilo). Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo, con gammagrafa abolida y tiroglobulina baja. Sin bocio.
3.6.- Tiroiditis Clasificacin

- Tiroiditis aguda. - Tiroiditis subaguda: Tiroiditis subaguda de De Quervain. Tiroiditis indolora o silente. - Tiroiditis crnica: Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crnica.
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Tiroiditis de Riedel o fibrosante.
Tiroiditis de Riedel (MIR 99, 79)

Muy poco frecuente. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras adyacentes, con induracin de los tejidos del cuello, asociada a veces con fibrosis mediastnica y retroperitoneal. Ms frecuente en mujeres. Tratamiento Ciruga para descomprimir estructuras y para diferenciar de neoplasia maligna.
Tiroiditis aguda supurada o pigena

Poco frecuente. Generalmente precedida de una infeccin bacteriana en otra localizacin (seno piriforme). Clnica Dolor y tumefaccin tiroidea, eritema y calor en la piel que recubre el tiroides y sintomatologa general de infeccin (fiebre, leucocitosis). Tratamiento Antibiticos y drenaje si es preciso.
Tiroiditis de Hashimoto (MIR 05, 66; MIR 99, 82)

Etiologa Autoinmune, ms frecuente en mujeres y pudiendo asociarse a otras enfermedades autoinmunes. Clnica Bocio no doloroso, con funcin tiroidea inicialmente normal y seguida de hipotiroidismo primario. En ocasiones puede aparecer una hashitoxicosis (hipertiroidismo con ttulos elevados de aTPO). Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo. Diagnstico - Laboratorio: elevacin de los anticuerpos antitiroideos (aTPO y aTG). - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, normofuncin tiroidea o hipotiroidismo primario. - Gammagrafa tiroidea (no necesaria): captacin irregular. - PAAF (no necesaria): infiltracin linfocitaria de la glndula. Tratamiento Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el tratamiento es igual al referido en la enfermedad de Graves, utilizndose con menor frecuencia el tratamiento ablativo, ya que el hipertiroidismo suele ser transitorio y la evolucin natural suele ser hacia el hipotiroidismo.
ETIOLOGA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO
Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa

(MIR 06, 66; MIR 05, 65) Etiologa Origen viral. La inflamacin tiroidea provoca rotura de los folculos tiroideos y liberacin de la hormona tiroidea preformada, sin aumento de su sntesis. Ms frecuente en mujeres.
Clnica Generalmente precedida de infeccin respiratoria alta. Produce astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides irradiado a odo, mandbula u occipucio. Aparecen sntomas de hipertiroidismo en la mitad de los pacientes, por liberacin de hormonas secundaria a la inflamacin, evolucionando a eutiroidismo, seguido en un 25% de los casos de hipotiroidismo, con posterior recuperacin. Se palpa un tiroides aumentado de tamao y doloroso. Diagnstico - Laboratorio: VSG elevada (frecuente y caracterstico), linfocitosis. - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, normofuncin tiroidea o hipotiroidismo primario. - Gammagrafa tiroidea: gammagrafa blanca o hipocaptante. Tratamiento Sintomtico (MIR 04, 38; MIR 98F, 29): - cido acetilsaliclico (u otros AINE), glucocorticoides si la afectacin es importante. - Si hipertiroidismo: propranolol, no antitiroideos (no hay aumento en la sntesis hormonal).
AGUDA
Bacteriana
Dolor, calor, Fiebre, rubor y tumefaccin en aumento de cara anterior leucocitos con desviacin del cuello y clinica general a la izquierda de infeccin
Antibiticos Drenaje quirrgico
Tiroiditis subaguda silente o indolora (MIR)

Etiologa Autoinmune. Ms frecuente en mujeres, sobre todo tras el parto. Puede recidivar. Clnica Se produce una fase de hipertiroidismo seguida de eutiroidismo y en un 50% hipotiroidismo transitorio; recurre en un 20% y el 50% desarrolla hipotiroidismo permanente a los 10 aos de seguimiento. El tiroides es indoloro y puede estar aumentado de tamao. Diagnstico - Laboratorio: VSG normal, elevacin de los anticuerpos antitiroideos (aTPO y aTG). - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, normofuncin tiroidea o hipotiroidismo primario. - Gammagrafa tiroidea: hipocaptacin o ausencia de captacin (gammagrafa blanca). Tratamiento Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroidea puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina.
SUBAGUDA (DE QUERVAIN) Viral
Bocio doloroso nodular VSG AAS Dolor cervical Autoanticuerpos Corticoides anterior, negativos -bloqueantes febrcula, hipertiroidismo
Bocio no doloroso LINFOCITARIA VSG Normal -bloqueantes TRANSITORIA Autoinmune? Hipertiroidismo, Titulos bajos Levotiroxina posible (SILENTE) hipotiroidismo de AntiTPO transitorio Bocio indoloro, hipotiroidismo LINFOCITARIA A veces CRNICA Autoinmune hipertiroidismo (HASHIMOTO) inicial autolimitado (hashitoxicosis)
Ttulos muy altos AntiTPO
Levotiroxina
Bocio muy duro Sndrome de Gammagrafa FIBROSANTE negativa compresin Desconocida (RIEDEL) Anticuerpos cervical negativo Hipotiroidismo en el 25%
Ciruga si produce compresin
Tabla 5. Tiroiditis.
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TIROIDITIS LINFOCITARIA TRANSITORIA ANTITPO (ANTIMICROSOMALES) ANTITIROGLUBINA TSI +
TIROIDITIS DE HASHIMOTO ++++
ENFERMEDAD DE GRAVES ++
grafa (si hay alteraciones hormonales) o la realizacin de biopsia. Gammagrafa tiroidea Los ndulos fros o isocaptantes son malignos con mayor frecuencia que los calientes. Debe realizarse principalmente si existe hipertiroidismo clnico o subclnico (si las hormonas tiroideas son normales, el ndulo ser fro o isocaptante con toda probabilidad). Ecografa tiroidea Las lesiones slidas o mixtas son malignas con mayor frecuencia que las lesiones qusticas. Es importante para valorar el tamao del ndulo en el seguimiento. Radiografa de cuello y trax Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de Psamoma (tpicos del carcinoma papilar), las calcificaciones ms densas sugieren carcinoma medular. Tambin sirve para valorar desviacin traqueal. Marcadores tumorales El carcinoma medular provoca elevacin de la calcitonina -basal y tras estmulo con pentagastrina- y del antgeno carcinoembrionario (CEA). La tiroglobulina no es til en el diagnstico de los carcinomas epiteliales, pero s en el seguimiento.
+ -
++++ -
++ ++++
Tabla 6. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas.
3.7.- Ndulo tiroideo Caractersticas

Son ms frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un ndulo tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los ndulos tiroideos fros son adenomas benignos, y el 20% son malignos. Los ndulos tiroideos calientes son benignos casi siempre. Factores que hacen sospechar malignidad (MIR): edad <16 aos o >45 aos, sexo masculino, antecedente de radiacin sobre cabeza, cuello o mediastino, antecedentes familiares de cncer de tiroides o MEN2, crecimiento rpido, tamao mayor de 3 cm, consistencia dura, ausencia de dolor, fijacin a estructuras vecinas, adenopatas, voz ronca o bitonal (parlisis del nervio recurrente), sntomas compresivos.
1. <16 aos o >45 aos 2. 3. Radioterapia en cabeza, cuello o mediastino en la infancia 4. Nodulo fro en la gammagrafa 5. Antecedentes familiares de cncer de tiroides o MEN 2 6. Factores locales: > de 3 cm Consistencia dura Ausencia de dolor Adenopatas Rpido crecimiento Afectacin del nervio recurrente: disnea, tos o cambio de tono en la voz Sntomas compresivos o fijacin a estructuras vecinas 7. Caractersticas ecogrficas de malignidad: hipoecogenicidad, hipervascularizacin, microcalcificaciones
Tratamiento
Ciruga en los siguientes casos: - Ndulos con PAAF sugestiva de malignidad. - Ndulos con PAAF con resultado equvoco y factores que hacen sospechar malignidad. - Ndulos fros con PAAF con proliferacin folicular (MIR 08, 26; MIR 99, 80; MIR 97F, 85). - Ndulos fros con clnica sugestiva de malignidad (ver captulo siguiente) (MIR). En el resto de casos, se realiza observacin o tratamiento supresor con levotiroxina, y se repite la PAAF peridicamente. Si el ndulo crece o aparecen datos sospechosos, se realiza ciruga.
Tabla 7. Factores de riesgo ante un ndulo tiroideo
Ndulo tiroideo
Clnica
Tumoracin en cara anterior de cuello, con o sin adenopatas, que puede producir sntomas compresivos (disfagia, disnea, parlisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere malignidad).
Ecografa TSH, T4L, T3L
Diagnstico
Estudio hormonal Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo ms probable es un ndulo caliente, que se confirma con la gammagrafa. Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) Mtodo de mayor valor diagnstico (MIR 99F, 85; MIR 98F, 34). Permite diferenciar de forma fiable los ndulos malignos de los benignos, excepto en las lesiones foliculares (pueden ser adenomas foliculares o carcinomas foliculares), en las que es necesario demostrar la invasin vascular o capsular en la pieza quirrgica como criterios de malignidad (MIR). Carcinoma papilar: son tpicos los cuerpos de Psamoma y las clulas con ncleos grandes y claros con inclusiones intranucleares. Carcinoma medular: son tpicas las clulas de citoplasma granular, con ncleo excntrico y positivas para calcitonina y sustancia amiloide en el estroma que se tie con rojo Congo. En los ndulos qusticos benignos la PAAF puede ser curativa. Ante un hallazgo de clulas foliculares, la PAAF es concluyente, pero no diagnstica, pues puede tratarse de un adenoma o de un carcinoma (MIR 08, 65). En este caso, est indicada la gammaNdulo <1 cm Caractersticas benignidad
TSH N
TSH
Ndulo >1 cm o <1 cm sospechoso
Gammagrafa
Ndulo fro Seguimiento ecogrfico y pruebas de funcin tiroidea Benigna
PAAF
Maligna Sospechosa proliferacin folicular
Ciruga
Figura 11. Algoritmo manejo ndulo tiroideo.
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PAAF Malignidad Folicular Gammagrafia No concluyente Factores de riesgo para cncer S No LT4 3 meses + Repetir PAAF Benignidad Supresin con LT4 Crecimiento Ciruga No crecimiento Seguimiento
Caliente Estudio hipertiroidismo
Fro
Ciruga (Tiroidectoma total)
Ciruga (Hemitiroidectoma con istmectoma)
Ciruga
Aumento de tamao
Sin cambios o disminucin de tamao Seguimiento
Igual
Disminucin de tamao
Quitar LT4
LT4 de por vida
Figura 12. Actuacin en ndulo tiroideo segn hallazgos de PAAF.
3.8.- Carcinoma de tiroides

Los carcinomas tiroideos se agrupan en: carcinomas derivados del epitelio folicular (diferenciados: papilar y folicular; e indiferenciado: carcinoma anaplsico), carcinomas derivados de las clulas C (carcinoma medular tiroideo), linfoma tiroideo y metstasis.
Carcinoma papilar
El ms frecuente (70%) y el de mejor pronstico (MIR 98F, 30), con dos picos: entre la segunda y tercera dcadas de la vida y otro ms tardo. Es ms frecuente en mujeres. Se trata de una lesin de crecimiento lento, con tendencia a progresar hacia estructuras vecinas y especialmente a ganglios linfticos (metstasis ganglionares frecuentes) (MIR 00, 78). Es raro que metastatice va hematgena. El carcinoma micropapilar es el que mide menos de un centmetro. Anatoma patolgica Generalmente no encapsulado, con formacin de papilas (grupos epiteliales centrados por un eje vascular), calcificaciones finas en cuerpos de Psamoma (MIR 01, 228), clulas con ncleos grandes y claros, con inclusiones intranucleares. Con frecuencia aparecen elementos foliculares, si son muy abundantes se considera la variedad papilar-folicular. Clnica Tumoracin tiroidea. Con menor frecuencia, adenopatas. Tratamiento - Ciruga (MIR 00F, 78): la extensin de la ciruga es controvertida. En general se realiza tiroidectoma total, aunque algunos autores aceptan la hemitiroidectoma ms istmectoma en casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm ) unifocal. Si se realiz hemitiroidectoma y se confirma diagnstico de carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar tiroidectoma. En cuanto a la linfadenectoma, algunos defienden la diseccin sistemtica de los ganglios paratraqueales y traqueoesofgicos mientras otros lo realizan slo ante evidencia clnica de enfermedad ganglionar. - Ablacin de los restos tiroideos o metstasis con I131 (50- 100 mCi): debe realizarse con TSH elevada (estimula la captacin de I131 por el tiroides), por lo que previamente a su realizacin se sustituye la levotiroxina por triyodotironina (la
T3 tiene menor vida media) durante 3 semanas y se suspende el tratamiento 2 semanas antes de la dosis de I131. Otra posibilidad es la administracin de TSH humana recombinante, sin suspender el tratamiento supresor en pacientes de bajo riesgo (16-45 aos con un tumor <de 4cm sin metstasis o pacientes <16 o >45 aos con tumor <de 2 cm sin metstasis), que tambin estimula la captacin de I131 por el tiroides. 24-48 despus de realizarse se reinstaura el tratamiento supresor con levotiroxina. - Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras: se busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en el lmite superior de la normalidad (hipertiroidismo subclnico yatrognico) para evitar crecimiento de posibles restos tiroideos. En casos sin evidencia de enfermedad residual tras varios aos de seguimiento podemos disminuir el grado de supresin de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de la normalidad, para minimizar los efectos secundarios del hipertiroidismo subclnico mantenido. - Seguimiento: Tiroglobulina (MIR 02, 69; MIR 01F, 123): muy til en el seguimiento del carcinoma papilar (pero NO en el diagnstico), su elevacin indica persistencia de enfermedad o metstasis. Rastreo corporal con I131 (100-200 mCi): se realiza ante signos de persistencia de enfermedad o metstasis, como aumento de la tiroglobulina. Otras tcnicas de imagen (ecografa cervical, radiografa de trax, gammagrafa sea). Se realizan en casos de aumento de la tiroglobulina con rastreo corporal con I131 normal, buscando metstasis no captantes de I131. Esto implica peor pronstico porque indica que el tumor se est desdiferenciando. Pronstico Bueno. La afectacin ganglionar se asocia con mayor riesgo de recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el pronstico (MIR 00, 13).
Carcinoma folicular
Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pacientes entre 50 y 60 aos, en mujeres y en reas de dficit de yodo. Tiene tendencia a crecer lentamente. Se propaga va hematgena, dando metstasis a pulmn, hueso (lesiones osteolticas), sistema nervioso e hgado. Rara vez las metstasis producen
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tirotoxicosis.
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Carcinoma diferenciado de tiroides <1 cm nico foco No adenopatas No extensin extratiroidea
Anatoma patolgica Ndulo encapsulado, que con frecuencia slo se distingue del adenoma por invasin vascular y/o de la cpsula. Una variante de peor pronstico es el carcinoma de clulas de Hrthle u oxiflicas. Clnica Tumoracin en regin tiroidea. En ocasiones presenta metstasis en el momento del diagnstico. Tratamiento Igual al carcinoma papilar. Pronstico Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Empeora con lesiones de mayor tamao.
PAPILAR FRECUENCIA EXTENSIN FACTORES DE RIESGO ANATOMA PATOLGICA CPSULA 70% Linftica: ganglios Irradiacin Papilas y folculos Cuerpos de Psamoma (calcif. grano arena) No Epitelio tiroideo Invasin de cpsula Subtipo: clulas de Hrtle S TG tras TSH a los 3-5aos TG tras TSH en 1-2 aos FOLICULAR 15% Hemtica: pulmn, hueso, SNC TG indetectable ECO normal TG detectable < lmite laboratorio ECO normal Tiroidectoma total ( linfadenectoma) + I131 rastreo + levotiroxina
Lobectoma + istmectoma
TG y ECO anual
Ecografa tiroides TG con TSH elevada (a los 6-12 meses)
TG detectable >lmite laboratorio ECO restos
TG basal y ECO anual
Tabla 8. Diferencias entre el carcinoma papilar y folicular de tiroides.
Carcinoma anaplsico tiroideo

1% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en ancianos, algo ms frecuente en mujeres. Es de crecimiento rpido y muy maligno, con gran capacidad de invasin local. Los carcinomas foliculares y papilares pueden desdiferenciarse originando este tumor. Anatoma patolgica No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y atipias celulares, predominando clulas gigantes multinucleares y en huso. La tincin inmunohistoqumica positiva para queratina y vimentina confirma el diagnstico. Tratamiento Paliativo. Pronstico Malo. Supervivencia media de 6 meses.
Suspender LT4 y dosis ablativa I131 Valorar ciruga postradioiodo
Figura 13. Tratamiento y seguimiento del cncer diferenciado de tirodes.
espordicos suelen aparecer a los 60-70 aos y suelen ser unicntricos. Metastatizan a distancia va hematgena a pulmn, hueso, hgado y suprarrenales. Anatoma patolgica Clulas grandes con citoplasma granular y ncleo excntrico, inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia amiloide en el estroma que presenta birrefringencia verde y se tie con rojo Congo (MIR). Tratamiento - Ciruga: tiroidectoma total con diseccin ganglionar central de los ganglios del cuello (MIR 00F, 86), revisin del compartimiento lateral y extirpacin si est afecto. Antes se debe descartar la presencia de un feocromocitoma (coexisten en MEN 2) (MIR). - Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no supresoras (la TSH no influye en el crecimiento de las clulas C). - Paliativo: radioterapia, quimioterapia, anlogos de somatostatina. - Seguimiento: no tienen utilidad ni los rastreos con I131 ni la determinacin de tiroglobulina (las clulas C no captan yodo ni producen tiroglobulina). Se realiza con la determinacin de calcitonina y de CEA. Pronstico Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor que el anaplsico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos
Carcinoma medular
Deriva de las clulas C o parafoliculares, y produce calcitonina (MIR 05, 76). Es el tercero en frecuencia tras el papilar y folicular, algo ms en mujeres. En el 80% de los casos es espordico y, en el 20%, familiar, con herencia autosmica dominante, aislado o asociado a MEN 2A y MEN 2B (MIR 06, 76). Los hereditarios pueden diagnosticarse precozmente en familiares del caso afecto mediante estudio gentico (buscando mutaciones del protooncogen RET) (MIR 08, 141; MIR 01F, 121), o con calcitonina tras pentagastrina en caso de que se desconozca la mutacin. Los hereditarios con frecuencia son multicntricos o bilaterales y presentan un pico de incidencia en la segunda dcada. Los
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de los espordicos, y peor en los asociados a MEN 2B. cuente que macroadenoma) o de CRH de origen hipotalmico. Ms frecuente en mujeres. - Por excesiva produccin de ACTH o de CRH ectpico, generalmente a partir de carcinoma pulmonar de clulas en avena (oat cell), tumor carcinoide bronquial, u otros (tumores del timo, pncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...). Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro constitucional e hipopotasemia (MIR 03, 126). ACTH-independiente - Yatrognico por administracin de corticoides exgenos (causa ms frecuente): en estos casos, las determinaciones de cortisol en sangre y orina son bajas (MIR 99F, 253). - Origen suprarrenal (MIR 04, 49): adenoma (causa suprarrenal ms frecuente en adultos), carcinoma (causa endgena ms frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macronodular, displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrenales pigmentadas, asociado a nevus azules y mixomas cutneos, mamarios y en aurcula).
Linfoma tiroideo
Ms frecuente en mujeres entre 55 y 75 aos, generalmente con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos antitiroideos positivos. El tipo ms comn es el linfoma histioctico o inmunoblstico. Tratamiento Ciruga, radioterapia y quimioterapia. Pronstico Depende del tipo y extensin fuera del cuello.
Metstasis
Cualquier tumor puede metastatizar a tiroides, fundamentalmente melanoma, carcinoma de pulmn, mama y esfago.
Clnica
TEMA 4
GLNDULAS SUPRARRENALES
ENFOQUE MIR
Las manifestaciones clnicas de deben a: 1) Exceso de glucocorticoides, 2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides, 3) Exceso de andrgenos y 4) Exceso de ACTH.
Te recomendamos especial atencin al sndrome de Cushing (diagnstico sindrmico y etiolgico, caractersticas del Cushing ectpico). Otros temas importantes son la insuficiencia suprarrenal (caso clnico, diferencias entre primaria y secundaria, test de ACTH), el hiperaldosteronismo (caso clnico), el feocromocitoma (tratamiento) y el incidentaloma suprarrenal (actitud), que han sido preguntados con frecuencia en el MIR.
Por exceso de glucocorticoides
- Signos y sntomas: obesidad troncular, HTA, atrofia muscular (miopata cortislica proximal), "cara de luna llena", "giba de bfalo", fosas supraclaviculares llenas, estras rojo-vinosas, fragilidad capilar, alteraciones psiquitricas, detencin del crecimiento en nios - Analtica: intolerancia hidrocarbonada (diabetes mellitus en 20%), osteoporosis, hipercalciuria y litiasis renal, poliglobulia, neutrofilia, eosinopenia, linfopenia - Hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis metablica
Glndula suprarrenal
En la corteza se producen mineralcorticoides (capa glomerular), glucocorticoides (capa fascicular) y andrgenos (capa reticular). En la mdula se producen catecolaminas. La produccin de glucocorticoides est regulada por ACTH, que deriva de la molcula de proopiomelanocortina y cuya liberacin est controlada, a su vez, por CRH, la concentracin plasmtica de cortisol libre, el estrs y el ciclo sueo-vigilia. La produccin de andrgenos tambin est regulada por la ACTH. La secrecin de mineralcorticoides se regula por el sistema renina-angiotensina-aldosterona, influido fundamentalmente por la volemia y el sodio.
Por efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides (si predominan, orientan a ACTH ectpico) (MIR 03, 128) Por exceso de andrgenos (en caso de sndrome de Cushing ACTH dependiente y de carcinoma suprarrenal) Por exceso de ACTH (en caso de sndrome de Cushing ACTH dependiente, sobre todo si ectpico)
- En la mujer, alteraciones menstruales y signos de virilizacin (orienta a carcinoma suprarrenal)
- Hiperpigmentacin
Tabla 1. Clnica del sndrome de Cushing.
4.1.- Sndrome de Cushing

Es el trastorno clnico derivado del exceso de glucocorticoides. Aparece un aumento del cortisol que no se frena con los inhibidores habituales, perdindose as el ritmo circadiano del cortisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hipersecrecin patolgica de ACTH (por parte de la hipofisis o de tumores ectpicos) que estimula secundariamente la glndula suprarrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecrecin primaria de cortisol por la suprarrenal o administracin exgena de corticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH estar normal o elevada, y en el segundo, estar disminuida o indetectable.
CUSHING IATROGNICO ENF. CUSHING TUMOR SECRETOR HPF Y CUSHING ECTPICOS NO ACTH ECTPICA SUPRARRENAL (AGRESIVO) AGRESIVOS Virilizacin Intolerancia (por aumento de glucdica andrgenos) Alcalosis Con menos hipopotasmica frecuencia: Hiperpigmentacin - Ginecomastia cutnea en Debilidad proximal - T. menstruales Aumento de en la cortisol y ACTH Aumento de No obesidad DHEA-S y 17cetosteroides
Fenotipo cushingnoide + Cortisol bajo en sangre y en orina
Fenotipo Cushing florido + Aumento de cortisol y ACTH
Etiologa (MIR 05, 67)

ACTH-dependiente - Enfermedad de Cushing (causa ms frecuente de sndrome de Cushing endgeno en adultos): por excesiva produccin de ACTH de origen hipofisario (microadenoma ms fre++ Frecuencia - Frecuencia
Tabla 2. Diferencias del sndrome de Cushing segn su etiologa.

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Alteraciones psiquitricas (psicosis esteroidea)
durante 48 horas (o 2 mg dosis nica nocturna): se confirma el diagnstico si el cortisol plasmtico post-supresin es superior a 1,8 g/dL, o si la cortisoluria post-supresin >10 g/24h. Ritmo de cortisol: se confirma el diagnstico si el cortisol a las 23 h es >7 g/dl, y se descarta si es <1,8 g/dl.
Diagnstico sindrmico 1 Screening Test de Nugent o cortisoluria + Confirmacin Test de Liddle dbil (2 mg de DXM) o Cortisol nocturno o Cortisoluria >3 veces el nivel normal Determinacin de ACTH plasmtica
Giba de bfalo
Cara de luna llena Obesidad troncular (manifestacin ms frecuente)
Diagnstico etiolgico
Aumentada o normal HPT-HPF ECTPICO
Disminuda SUPRARRENAL
Figura 2. Diagnstico del sndrome de Cushing. Miopata cortislica (debilidad muscular proximal) Estras rojovinosas
Diagnstico etiolgico (MIR 07, 68)
CUSHING SUPRARRENAL
CUSHING HIPOFISARIO Suprime ACTH y cortisol ACTH Ratio >2 pre CRH/ >3 post CRH
CUSHING ECTPICO No suprime No respuesta No respuesta Ratio <2 pre CRH/ >3 post CRH
Hirsutismo y virilizacin (orientan a carcinoma SR)
ACTH PLASMA SUPRESIN FUERTE CON DEXAMETASONA TEST DE CRH TEST DE METOPIRONA
No suprime -
Fragilidad capilar Hematomas
CATETERIZACIN SENOS
Tabla 3. Diagnstico etiolgico del sndrome de Cushing.
Figura 1. Manifestaciones clnicas del sndrome de Cushing.
Diagnstico (MIR 06, 67)

Diagnstico sindrmico (MIR 02, 70; MIR 01, 74; MIR 98, 134) - Screening Test de supresin rpida con dexametasona 1 mg nocturno (test de Nugent): cortisol plasmtico <1,8 g/dL a las 8 am del da despus descarta el sndrome de Cushing. Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150 g/24h. Cortisol en saliva a las 23 horas > 0.33 g/dl es sugestivo de sndrome cushing; > 0.55 g/dl alcanza especificidad del 100%. - Confirmacin Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): con cortisoluria >300 g/24 h o > 3 veces el lmite mximo, no se necesita test de confirmacin. Test de supresin dbil con dexametasona 0,5 mg/6 horas
- Determinacin de ACTH plasmtica (MIR 01F, 129): distingue entre sndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH 10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL). En el caso de sndrome de ACTH-independiente, se debe buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiperplasia nodular), por tanto realizaremos TC suprarrenales. En el caso de ACTH-dependiente, los valores de ACTH no diferencian entre la produccin hipofisaria y la ectpica (aunque los ectpicos suelen presentar cifras ms elevadas), por lo que se deben realizar ms pruebas. - Test de supresin fuerte con dexametasona 2 mg/6 horas durante 48 horas (test de Liddle) o dosis nica nocturna de 8 mg (MIR 97, 202): supresin si cortisol plasmtico desciende >50% respecto a basal, orienta a etiologa hipofisaria. Si no se suprime, orienta a sndrome de Cushing por ACTH ectpico. El descenso por debajo del 90% es menos sensible pero ms especfico para el diagnstico de enfermedad de Cushing. Las causas suprarrenales tampoco se suprimen. - Test de CRH/desmopresina (MIR 05, 67): se administra CRH/desmopresina IV y se determina cortisol y ACTH. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a sndrome de Cushing ectpico. - Test de metopirona: se administra metopirona oral (bloquea produccin de cortisol por inhibicin de 11 hidroxilasa, aumentando el metabolito anterior que es el 11desoxicorti-
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sol). Se determina ACTH y 11desoxicortisol. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a sndrome de Cushig ectpico. - Determinaciones hormonales: los tumores ectpicos presentan cosecrecin de otras hormonas en el 70% de los casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, somatostatina. Puede ser de ayuda en el diagnstico. - Resonancia magntica hipofisaria con gadolinio (puede ser normal en el 50% de Cushing hipofisarios). - Cateterismo de senos petrosos inferiores: extraccin de ACTH de senos petrosos y de vena perifrica basal y tras 100 g de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 postCRH indica origen hipofisario; >1.4 entre derecha e izquierda lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina en lugar de CRH. - TC suprarrenales (en sndrome de Cushing ACTH-independiente). - Gammagrafa con octretide (Octreoscan): en caso de sospecha de sndrome de Cushing ectpico con pruebas de imagen negativas (suelen tener receptores de somatostatina).
ACTH plasmtica
Tratamiento
Enfermedad de Cushing - Ciruga transesfenoidal (tratamiento de eleccin: 80-90% de curaciones). Si la ciruga es curativa, se produce una insuficiencia suprarrenal transitoria posterior, que se recupera en 6-8 meses. Ocasionalmente se produce un hipopituitarismo definitivo. - Si no curacin: radioterapia hipofisaria. - Si persiste la no curacin: suprarrenalectoma bilateral (que implica insuficiencia suprarrenal definitiva y con ello tratamiento sustitutivo con gluco y mineralocorticoides de por vida). Es fundamental la administracin previa de radioterapia hipofisaria para evitar el sndrome de Nelson (crecimiento del adenoma hipofisario productor de ACTH tras extirpar unas suprarrenales sanas en un paciente con enfermedad de Cushing, que cursa con hiperpigmentacin y signos de compresin). Sndrome de Cushing suprarrenal - Suprarrenalectoma: unilateral en adenoma y carcinoma, bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular. - Tratamiento mdico: txicos suprarrenales en carcinomas no operables (mitotane (de eleccin), ketoconazol, aminoglutetimida o metopirona). Sndrome de Cushing por ACTH ectpico - Ciruga del tumor productor de ACTH. - Si no es posible o no curativa: suprarrenalectoma bilateral o txicos suprarrenales. Tratamiento mdico Previo a ciruga o si no hay otra posibilidad teraputica para controlar el hipercortisolismo, se administran txicos suprarrenales: ketoconazol (de eleccin en patologa benigna), metopirona, aminoglutetimida o mitotane.
<10 ACTH independiente = SCS
10 ACTH dependiente
TAC suprarrenales
Supresin fuerte con DXM
<4 cm: adenoma
>6 cm: carcinoma Descenso cortisol >50-90% (frenacin) RM hipotlamo-hipofisario con gadolinio Descenso cortisol <50-90% (no frenacin) TAC crvico-toracoabdominal
RECUERDA El sndrome de Cushing ectpico puede carecer de las manifestaciones habituales y caractersticas del sndrome de Cushing y manifestarse principalmente como intolerancia a la glucosa (hiperglucemia), alcalosis hipopotasmica, miopata proximal e hiperpigmentacin. Esta ltima se da sobre todo cuando la causa es un tumor agresivo y en este caso no hay fenotipo cushingoide porque no da tiempo a desarrollarse.
Imagen
No imagen
No imagen
Imagen
E. Cushing
Cateterismo de senos petrosos Gradiente ACTH
E. Cushing ectpico
4.2.- Hiperaldosteronismo primario

No gradiente ACTH
Epidemiologa
1-2% de HTA (podra llegar al 10%, segn estudios ms recientes). Ms frecuente en la mujer. Es la causa endocrinolgica ms frecuente de HTA.
SCS = Sndrome de Cushing Suprarrenal Figura 3. Algoritmo diagnstico del sndrome de Cushing.
Diagnstico diferencial (sndrome de pseudo-Cushing) La obesidad, la depresin, el alcoholismo y enfermedades que cursan con gran estrs pueden dar falsos positivos en algunas de las pruebas diagnsticas del sndrome de Cushing. El sndrome de Cushing episdico puede ser causa de falsos negativos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repetir las pruebas peridicamente. Para diagnstico diferencial del pseudocushing se emplea test de CRH ms dexametasona o test de loperamida. En el Cushing no suprimen, los pseudocushing si suprimen.
Etiologa
- Adenoma (sndrome de Conn): es la causa ms frecuente. Suele aparecer en mujeres de 30-50 aos. - Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 aos. Alteraciones bioqumicas menores. Muy raramente puede ser unilateral. - Carcinoma (<1%). Con frecuencia es de gran tamao, y produce otras hormonas adems de aldosterona (asocia sndrome de Cushing o hiperandrogenismo). - Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o sndrome de Sutherland (herencia autosmica dominante): la produccin de mineralcorticoides se encuentra en estos enfermos regulada por la ACTH, de manera que aumenta con todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con
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glucocorticoides que frenen la ACTH.
Clnica y laboratorio (MIR 98, 139)

- HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas. - Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/L): provoca debilidad muscular, rabdomilisis, parestesias, polidipsia y poliuria (DIN), aplanamiento de onda T, onda U prominente y descenso ST, intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un 50% no asocian hipopotasemia, sobre todo si realizan dieta baja en sodio. - Alcalosis metablica. - Hipernatremia. - Hipomagnesemia.
HTA resistente Hipopotasemia Incidentaloma - Retirar diurticos - Dieta normosdica - Suplemento K slo si precisa Screening
Ald / ARP
Diagnstico sindrmico
- Dieta normosdica y supresin de frmacos (si precisa frmacos antihipertensivos se pueden emplear los alfa-bloqueantes y los antagonistas del calcio). - Cociente aldosterona plasmtica (ng/dL)/actividad renina plasmtica (ng/mL/h): >25 es sugestivo; >50 es casi diagnstico. - Prueba de la sobrecarga salina (MIR 01, 75): en sujetos sanos, la sobrecarga sdica suprime la secrecin de aldosterona. La falta de supresin de la aldosterona confirma el diagnstico. - Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosterona no suprime por debajo de 5 ng/ml tras administracin de fludrocortisona. - Prueba del Captopril: se utiliza en pacientes con riesgo para la prueba de sobrecarga salina (ancianos, nios, HTA severa, insuficiencia cardaca). Es equivalente a la anterior y por eso la falta de supresin de aldosterona confirma el diagnstico. - Prueba de furosemida-bipedestacin: en sujetos sanos, la deplecin de volumen ocasionada por cualquiera de estas pruebas aumenta la renina. En el hiperaldosteronismo primario, la actividad renina plasmtica permanece frenada.
Ald / ARP Ratio <10
Ald / ARP Ratio >30-50
Ald / ARP Ratio <25
Pseudohiperaldosteronismos: - Hipercortisolismo - Ingesta regaliz - Sndrome de Liddle - Tumores DOCA
Sospecha de hiperaldosteronismo primario
Hiperaldosteronismos secundarios: HTA esencial HTA renovascular HTA maligna Reninoma
Test confirmacin
Pruebas de supresin de aldosterona - Expansin volumen (SSF)/ test captopril - Test furosemida - Aldosterona en orina 24 h
Aldosterona
Diagnstico etiolgico
- Prueba de furosemida-bipedestacin: en la hiperplasia, se observa un aumento de la aldosterona. En el caso del adenoma, la aldosterona plasmtica no aumenta o disminuye paradjicamente. - TAC suprarrenales: la diferencia entre adenoma e hiperplasia es difcil por el pequeo tamao de muchos adenomas y la existencia de incidentalomas suprarrenales no funcionantes. - Gammagrafa suprarrenal con 6--iodometil-19-norcolesterol: en el adenoma captacin unilateral y en la hiperplasia captacin bilateral. - Si dudas: cateterismo de venas suprarrenales con determinacin de aldosterona en ambas glndulas.
No suprime Suprime
Hiper aldosteronismo Primario: Aldosteronoma vs Hiperplasia suprarrenal
HTA esencial
Diagnstico diferencial
- Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada): 1. Situaciones en las que hay deplecin de volumen, disminucin de flujo renal o prdida de sodio: estenosis de la arteria renal, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca. 2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos Wilms). 3. Sndrome de Bartter (trastorno familiar con normotensin, hipopotasemia y elevacin de renina y aldosterona). 4. Nefropata pierde-sal. - Otros hipermineralocorticismos: 1. Sndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por hipertensin, hipopotasemia y concentraciones bajas de aldosterona y de renina). 2. Administracin de regaliz (efecto mineralcorticoide). 3. Hiperfuncin mineralcorticoide no aldosternica: sndrome de Cushing, adenoma secretor de DOCA, dficit de 17 hidroxilasa o 11 hidroxilasa.
Diagnstico diferencial: test postural
Aldosterona
Elevada: hiperplasia (tratamiento: espironolactona)
Normal / baja: aldosteronoma (tratamiento: localizacin y ciruga)
Figura 4. Algoritmo diagnstico del hiperaldosteronismo.
Tratamiento
- Quirrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma. - Mdico en hiperplasia bilateral: dieta hiposdica, diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride, triamterene). - En carcinoma: aminoglutetimida, ketoconazol, mitotane.
RECUERDA En hiperaldosteronismo primario: Aldosterona y Renina En hiperaldosteronismo secundario: Aldosterona y Renina En pseudohiperaldosteronismo: Aldosterona y Renina Test de supresin: clonidina (no suprime los niveles de catecolaminas en feocromocitoma y s en HTA esencial), fentolamina (disminuye la TA en feocromocitoma). Test de provocacin: prueba de provocacin con glucagn (peligrosa). Pueden alterar los resultados de dichas pruebas el tratamiento con labetalol, antidepresivos tricclicos, IMAO, reserpina, clonidina, clofibrato, carbidopa, alfa metildopa, guanetidina, salicilato y tetraciclinas, por lo que deben suspenderse antes. Tambin interfieren frutos secos, vainilla, pltano, cafena, te, chocolate. - Cromogranina A: se eleva en 80% feocromocitomas, aunque tambin aumenta en otros tumores neuroendocrinos.
4.3.- Feocromocitoma Caractersticas

Se trata de un tumor derivado de las clulas cromafines del sistema simptico adrenal, que sigue la "regla del 10%": 10% son extraadrenales. El 10% aparecen en la infancia. El 10% son familiares (feocromocitoma familiar, o formar parte del sndrome MEN 2) (MIR). El 10% son bilaterales. El 10% son malignos. El 10% son silentes. En adultos, es ms frecuente en mujeres, mientras que en la infancia, la mayora son varones.
Localizacin del tumor

Las tcnicas ms utilizadas son: - TAC o RM abdominal (MIR 99F, 89): identifica 95% de los feocromocitomas (no usar contraste si el paciente no lleva bloqueo ). - Gammagrafa con MIBG-I131 (metayodobencilguanidina). Sobre todo si extra-adrenal. Otras pruebas que se pueden utilizar son: - Aortografa abdominal (tras bloqueo ): si las pruebas de imagen anteriores son negativas. - Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos niveles, en vena cava superior e inferior. - Contraindicada PAAF. Tambin son tiles el octreoscan y el PET (sobre todo para extra-adrenales y metstasis de feocromocitoma maligno).
Fisiopatologa
Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina y adrenalina. Los extraadrenales secretan slo noradrenalina. En raras ocasiones slo producen adrenalina, especialmente cuando se asocian a MEN. Puede secretar otros pptidos, como cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc.
Clnica (MIR 98, 138)

Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es la manifestacin ms frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolismo, hiperglucemia y headache (cefalea). - Paroxismos o crisis: se caracterizan por la trada de cefalea, sudoracin y palpitaciones, as como HTA paroxstica. Factores desencadenantes de las crisis: presin en la vecindad del tumor, ejercicio fsico, estrs psicolgico, miccin (feocromocitoma de vejiga), angiografa, intubacin, anestesia general, parto, frmacos (betabloqueantes, hidralazina, tricclicos, fenotiacinas, morfina, meperidina, naloxona, metoclopramida, glucagn), algunos alimentos (queso) - HTA mantenida, que suele ser grave y casi siempre resistente al tratamiento. Pueden aparecer complicaciones de la HTA: hipertrofia ventricular, retinopata hipertensiva, hemorragia cerebral... - Arritmias cardacas, angina o infarto de miocardio (por el aumento del consumo de oxgeno), nerviosismo, estreimiento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematuria (feocromocitomas de vejiga urinaria), fenmeno de Raynaud o livedo reticularis, midriasis, colelitiasis (hasta en el 20% de los casos). - Analtica: aumento del hematocrito, hipercalcemia. - Enfermedades asociadas: MEN tipo 2A o 2B, neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen, hemangioblastomatosis cerebelo-retiniana o enfermedad de von HippelLindau.
Figura 5. Gammagrafa con MIBG en un feocromocitoma (prueba ms especfica).
Tratamiento
Quirrgico De eleccin. Suprarrenalectoma laparoscpica. Previo a la ciruga es necesario un tratamiento preoperatorio de al menos 1014 das con fenoxibenzamina. Tras la ciruga, puede aparecer hipotensin. Mdico - Tratamiento preoperatorio: Bloqueo (siempre indicado durante 15 das preoperatoriamente): fentolamina i.v. en las crisis. Como tratamiento mantenido: fenoxibenzamina (MIR 99F, 90) o doxazosina.
Diagnstico
No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnstica. - Metanefrinas en orina de 24 h: prueba ms especfica (de eleccin). - Catecolaminas en orina de 24 h: prueba ms sensible. - cido vanilmandlico en orina 24 h: poca utilidad. - Metanefrinas en plasma: alto valor predictivo negativo; si son normales, excluyen feocromocitoma, salvo casos muy precoces y tumores secretores exclusivamente de dopamina. - Pruebas farmacolgicas: rara vez estn indicadas.
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Bloqueo : siempre debe darse TRAS el bloqueo para evitar crisis hipertensivas (se bloquean los receptores 1 y 2, stos ltimos vasodilatadores) (MIR 01F, 128). Indicado si arritmias o ngor. - Feocromocitoma inoperable: metilrosina (inhibidor de la sntesis de catecolaminas). Si durante el embarazo se diagnostica un feocromocitoma, la actitud teraputica vara dependiendo de lo avanzada que est la gestacin. Si es durante el primer trimestre, se tratar a la paciente con fenoxibenzamina y despus se extirpar el tumor, mientras que si el diagnstico se realiza en el tercer trimestre, primero se har un bloqueo adrenrgico, tras el cual se realizar una cesrea y seguidamente se proceder a la extirpacin del tumor.
IMPORTANTE (MIR 04, 42) Nunca realizar PAAF de una masa suprarrenal sin haber descartado previamente feocromocitoma. Tambin se debera descartar feocromocitoma antes de realizar CT con contraste.
4.4.- Incidentaloma suprarrenal

Es el tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba de imagen por otro motivo. Aparece en el 10% de la poblacin sana, el 85% son no funcionantes.
Objetivos (MIR 06, 68; MIR 05, 68; MIR 01, 74)
1. Descartar funcin (produccin hormonal): Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24h: feocromocitoma. Cortisoluria 24h y/o test de Nuggent, ACTH: sndrome de Cushing. S-DHEA y 11-deoxicortisol (carcinoma suprarrenal), 17-OHprogesterona (hiperplasia suprarrenal congnita). Electrolitos (sndrome de Conn): slo en casos de HTA o hipopotasemia est indicado solicitar aldosterona y actividad de renina plasmtica. 2. Descartar malignidad: en masas no funcionantes segn las caractersticas morfolgicas en las pruebas de imagen (TAC y RM). La PAAF bajo control radiolgico queda reservada exclusivamente para descartar metstasis en pacientes con incidentaloma suprarrenal e historia previa de neoplasia maligna. En general: <4 cm benigno, >6 cm, an con caractersticas de benignidad, obligan a descartar carcinoma (se recomienda ciruga). Masas entre 4-6 cm, valorar en base a caractersticas radiolgicas. Sndrome de precushing Adenoma suprarrenal con alteracin de alguna de las pruebas de hipercortisolismo, pero sin llegar a confirmarse el diagnstico de sndrome de Cushing.
Incidentaloma suprarrenal Screening de funcin suprarrenal No funcionante Funcionante
Figura 6. Incidentaloma suprarrenal derecho.
4.5.- Insuficiencia suprarrenal Etiologa

Primaria (enfermedad de Addison) - Autoinmune: se destruye selectivamente la corteza. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (diabetes mellitus tipo 1, vitligo, enfermedad tiroidea autoinmune). La ms frecuente en el momento actual. - Tuberculosa: se destruyen tanto corteza como mdula, la ms frecuente antiguamente. En la adrenalitis tuberculosa, la suprarrenal est hipertrofiada inicialmente, despus se produce fibrosis quedando de tamao normal o atrfica, con presencia de calcificaciones en el 50% de los casos (MIR 07, 67). - Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis meningocccica o sndrome de Waterhouse-Friederichsen, coagulopatas o terapia anticoagulante), infarto bilateral, infecciones por hongos o virus (CMV, VIH), infiltracin (metstasis, amiloidiosis, sarcoidosis, hemocromatosis), suprarrenalectoma quirrgica, frmacos (mitotane, metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida). Secundaria Por patologa hipotlamo-hipofisaria, con dficit de ACTH o supresin del eje por administracin exgena de glucocorticoides. En estos casos se afectan slo las capas fascicular (produccin de glucocorticoides) y reticular (produccin de andrgenos), mantenindose intacta la secrecin de mineralcorticoides.
Cncer de otra localizacin
Clnica
S No
PAAF
<4 cm
4-6 cm
>6 cm Ciruga
Observacin
Individualizar (funcin y TAC en 6 m)
- Instauracin insidiosa y lentamente progresiva. - Astenia, anorexia, prdida de peso, nuseas y vmitos, dolor abdominal, tendencia a la hipotensin, disminucin de vello axilar y pbico en la mujer (por dficit de andrgenos suprarrenales), disminucin de los requerimientos de insulina en pacientes diabticos (MIR). - En insuficiencia suprarrenal primaria (MIR): hiperpigmentacin de piel y mucosas (especialmente en zonas descubiertas, pliegues, areolas, cicatrices y zonas sometidas a roce o presin).
Figura 6. Algoritmo diagnstico en un incidentaloma suprarrenal.
18 g/dL. Es la prueba diagnstica de eleccin (MIR 03; MIR 99F) en la insuficiencia suprarrenal primaria. - Niveles de ACTH: para diferenciar entre insuficiencia suprarrenal 1a (ACTH elevada) y 2a (ACTH normal o baja). - Hipoglucemia insulnica: en caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal 2a, que no se ha confirmado con los valores basales.
Vitligo (y otras enfermedades autoinmunes)
Hipotensin arterial Shock (casos agudos)
Tratamiento
- Glucocorticoides: hidrocortisona 20 mg/da, repartidos en 3 dosis (administrar la mayor parte de la dosis por la maana para simular el ritmo circadiano del cortisol) o dexametasona 0,5 mg nocturnos. Se debe doblar la dosis en situaciones de estrs, infeccin o ciruga, y administrar de forma parenteral en caso de vmitos. Los pacientes deben llevar un brazalete identificativo. - Mineralcorticoides: fludrocortisona. Slo necesarios en la insuficiencia suprarrenal 1a. El mejor parmetro de control de la dosis de fludrocortisona es la actividad de renina plasmtica.
Hiperpigmentacin cutneo-mucosa (formas primarias) Dolor abdominal
Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana

Prdida de peso Sndrome constitucional Disminucin de vello pbico y axilar
- Causa ms frecuente: retirada brusca de los corticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria por administracin crnica de los mismos. Otras causas: situaciones de estrs agudo en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, o destruccin sbita de las suprarrenales en un paciente previamente sano (hemorragia bilateral). - Clnica: crisis addisoniana (MIR 01, 254): astenia intensa, nuseas, vmitos, diarrea y dolores abdominales, intensa deshidratacin e hipotensin que pueden desencadenar shock, coma y muerte. - Tratamiento: es urgente, con hidrocortisona intravenosa a altas dosis y reposicin de agua y sodio con una solucin salina fisiolgica intravenosa. Como cursa con tendencia a la hipoglucemia, debemos asociar sueros glucosados (MIR 08, 68) para prevenirla o tratarla.Es muy importante buscar la causa. RECUERDA Cuando se administran dosis de glucocorticoides muy altas (como ocurre ante una ciruga o situaciones de estrs) no es necesario administrar mineralocorticoides por el efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides a esas dosis.
Figura 7. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia suprarrenal.
Laboratorio
- Hiponatremia e hipoglucemia: aparecen en insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria (MIR 01, 254). - Hiperpotasemia hipocloremia y acidosis metablica: slo aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria. - Anemia normoctica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia.
4.6.- Hiperandrogenismos de origen suprarrenal

Pueden deberse a hiperplasia suprarrenal congnita, o a tumor maligno de las suprarrenales (generalmente produccin de otras hormonas asociadas).
Diagnstico
- Cortisol plasmtico basal: diagnstico si inferior a 3 g/dL. Excluye insuficiencia suprarrenal si es >18 g/dL. - Test de estimulacin con ACTH (para valores de cortisol entre 3 y 18 g/dL): el cortisol debe aumentar por encima de
Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC)

Deficiencia de alguna de las enzimas implicadas en la esteroidognesis suprarrenal, de herencia autonmica recesiva. Existe afectacin global o parcial de la sntesis de glucocorticoides (con aumento de ACTH e hipertrofia de las glndulas suprarrenales) y mineralcorticoides, con aumento de los andrgenos. La sintomatologa variable: grave o clsica (prenatal) y no clsica (postnatal). Tipos - Dficit de 21-hidroxilasa: el ms frecuente (MIR 06,189; MIR 04, 50). Cursa con hiperandrogenismo y posible prdida salina. Existe aumento de 17-OH-progesterona. - Dficit de 11-hidroxilasa: cursa con hiperandrogenismo y HTA (MIR). Existe aumento de 11-desoxicortisol. - Dficit de 3- hidroxiesteroidedeshidrogenasa: cursa
Cortisol basal
<3 g/dL
3-18 g/dL
>18 g/dL
Insuficiencia suprarrenal
Test ACTH
Normal
Cortisol <18 g/dL
Cortisol >18 g/dL
Figura 8. Diagnstico de insuficiencia suprarrenal
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con virilizacin en la mujer y virilizacin insuficiente en el varn, pudiendo asociar prdida salina. Dficit de 21-hidroxilasa Clnica - Formas clsicas: gran exceso de andrgenos. Hiperandrogenismo fetal: virilizacin del feto femenino: causa ms frecuente de pseudohermafroditismo femenino (es la causa ms frecuente de genitales ambiguos al nacimiento). Crisis de prdida salina (ms frecuente en varones por diagnstico tardo): 2-4 semana: crisis hipovolmica con hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metablica, alteraciones electrolticas, hipoglucemia, shock y muerte. Hay que realizar diagnstico diferencial con estenosis pilrica (hipopotasemia y alcalosis metablica) (MIR 05, 189; MIR 97F, 83). - Formas no clsicas: hiperandrogenismo postnatal, con crecimiento acelerado, acn, hirsutismo, trastornos menstruales (oligomenorrea) y virilizacin. Diagnstico - Aumento de 17-OH-progesterona en plasma (MIR). Se realiza screening neonatal a las 48 horas mediante niveles de 17OH-progesterona. Las formas no clsicas pueden no detectarse con el screening. - Si dudoso: estmulo con ACTH, entonces se produce el aumento de 17-OH-progesterona. - Siempre estudio gentico para confirmar y obligatorio en la pareja para consejo gentico. Tratamiento - Glucocorticoides (MIR): hidrocortisona o dexametasona. Mismas precauciones que en insuficiencia suprarrenal. - Si prdida salina: mineralcorticoides. - En el embarazo: se debe administrar dexametasona a la madre hasta confirmar que el feto es varn, en cuyo caso podra retirarse el tratamiento; si es nia, se debe mantener para evitar la virilizacin. Diagnstico diferencial - Carcinoma suprarrenal productor de andrgenos. Suele ser de gran tamao. Hay niveles muy altos de DHEA-S y en orina de 17-cetosteroides. - Tumores ovricos virilizantes que tienen valores normales de DHEA-S y 17-cetosteroides pero sin embargo tienen altos niveles de testosterona. El tumor ms frecuente virilizante es el arrenoblastoma. - Las formas no clsicas pueden confundirse con SOP.
ca responsable de complicaciones vasculares y neuropticas.
Epidemiologa
Se considera la enfermedad endocrinolgica ms frecuente. Su prevalencia oscila entre 5-10% de la poblacin general, siendo ms frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreaadido de que hasta el 50% de estos pacientes no estn diagnosticados.
Diagnstico
Screening Indicaciones - Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado). - IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obesidad). - Antecedentes de fetos macrosmicos, abortos o morbilidad perinatal. - Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestacin y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de alto riesgo. - Edad superior a 45 aos. - Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial o dislipemia. - Alteracin de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocarbonada. - Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans. Mtodos de screening Se recomienda la determinacin de la glucemia basal, excepto en las embarazadas, en las que se recomienda la realizacin de sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl ), se recomienda SOG con 75 gr. En embarazadas: la SOG ser con 50 g de glucosa (Test de O'Sullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL tras 1 hora, es indicacin de SOG con 100 g de glucosa y determinacin basal y tras 1, 2 y 3 horas. Criterios diagnsticos (MIR 04, 43; MIR 02, 64; MIR 97F, 84) - Diabetes mellitus (MIR 06, 73; MIR 05, 73) Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento del da, junto a clnica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso). Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en dos ocasiones diferentes. Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la SOG con 75 g de glucosa. Requiere tambin una segunda confirmacin en da diferente. Debe realizarse en pacientes con una nica cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL. El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnstico. Debe confirmarse en das posteriores con el mismo o cualquiera de los otros dos criterios. En presencia de descompensacin metablica aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnstico. - Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonada (MIR 07, 71) Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y 200 mg/dL. Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hiperglucemia en ayunas o diabetes sintomtica. - Glucemia alterada en ayunas Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL (criterios de la American Diabetes Association 2005).
TEMA 5
DIABETES MELLITUS
ENFOQUE MIR
ste es el tema ms preguntado de esta asignatura (en los ltimos 5 aos, entre 1 y 4 preguntas por ao). Es fundamental que lo domines en su totalidad, aunque los aspectos ms preguntados han sido el diagnstico bioqumico (indicaciones e interpretacin de la sobrecarga oral de glucosa), los objetivos de control, las diferencias entre los 2 tipos, y las complicaciones agudas (tratamiento). En los ltimos exmenes han preguntado el mecanismo de accin de las glitazonas.
Concepto
La diabetes mellitus es un conjunto de sndromes caracterizados por un dficit en la secrecin o accin de la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas, resultando una hiperglucemia crni-
Clasificacin
Diabetes Mellitus tipo 1 (destruccin de las clulas -pancreticas que provoca dficit de insulina habitualmente absoluto) - Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.
36 ] DIABETES MELLITUS [
- Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B. - Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoinmune de inicio tardo (incluso en >70 aos). Estos pacientes requieren de la administracin de insulina para evitar la cetoacidosis. Diabetes Mellitus tipo 2 Es un grupo muy heterogneo en el que existen grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la secrecin de la misma y aumento en la produccin de glucosa. Otros tipos especficos de diabetes - Enfermedades pancreticas (diabetes pancreo-privas: por destruccin del pncreas): pancreatitis crnica, carcinoma de pncreas, hemocromatosis, fibrosis qustica, pancreatectoma. - Endocrinopatas (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia, feocromocitoma, sndrome de Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma. - Inducida por frmacos y sustancias qumicas: diurticos tiacdicos, glucocorticoides, estrgenos y anticonceptivos orales, pentamidina (txico directo para clulas ). - Defectos genticos en la accin de la insulina: resistencia insulnica tipo A, leprechaunismo, sndrome de RabsonMendelhall y diabetes lipoatrfica. - Defectos genticos en la funcin de la clula : diabetes MODY y diabetes mitocondrial. MODY: es un tipo de diabetes (de herencia autosmica dominante) similar a la del adulto pero de comienzo en el adulto joven. Se caracteriza porque aparece antes de los 25 aos, hay hiperglucemia leve (rara vez >300mg/dl) y sin tendencia a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejercicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas pero no con insulina). Se han identificado 6 mutaciones que dan lugar a 6 tipos de MODY. El ms frecuente en nuestro medio es el MODY tipo 2. En este tipo la mutacin se produce en el gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7. - Infecciones: rubola congnita; citomegalovirus, coxackie. - Sndromes genticos que se pueden asociar a diabetes: sndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+ atrofia ptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich, Corea de Huntington, Distrofia miotnica, sndrome de Prader Willi, sndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria. Diabetes gestacional Alteracin hidrocarbonada que se presenta por primera vez durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabticas que se quedan embarazadas: sa es la diabetes pregestacional). Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas contrainsulares, durante el 2-3 trimestre del embarazo, por lo que es obligado realizar test de screening en toda mujer embarazada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa. En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antecedentes de macrosoma, abortos de repeticin, obesidad mrbida) realizar screening en el primer trimestre. Presentan un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus. RECUERDA La utilizacin de trminos como DMID y DMNID son obsoletos. Se utilizaban porque la denominacin insuln-dependiente haca referencia a las necesidades de insulina para evitar la cetoacidosis y se asociaba en el pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado que muchos pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con insulina los trminos insuln-dependiente y no insuln-dependiente no deben utilizarse.
Patogenia
Diabetes Mellitus tipo 1 Estn implicados tanto factores genticos como ambientales que ocasionan una activacin inmunolgica con destruccin de las clulas productoras de insulina. La diabetes se manifiesta clnicamente cuando se destruyen ms del 90% de clulas (no hay afectacin de clulas ni del pncreas exocrino). Susceptibilidad gentica La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo mximo se produce en los gemelos monocigticos de los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el HLA DR3 o DR4. Factores ambientales Actuaran como desencadenantes de la respuesta inmune en un individuo genticamente predispuesto. - Virus (?): se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la rubola, el CMV, retrovirus, etc. - Alimentos (?): exposicin a la leche de vaca en etapa precoz de la vida. Fisiopatologa Se produce destruccin de las clulas del pncreas por mecanismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltracin de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotxicos y macrfagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina AAI-, frente a los islotes -ICA-, frente a la descarboxilasa del cido glutmico -anti-GAD-, frente una fosfatasa de proteinkinasa -IA2-). Estos dos ltimos (anti-GAD y IA2) son los ms especficos, por lo que tienen ms rentabilidad diagnstica y son los que actualmente se utilizan. Diabetes Mellitus tipo 2 Susceptibilidad gentica La DM tipo 2 se trata de una enfermedad polignica, con factores genticos ms importantes que la diabetes tipo 1 (mayor transmisin hereditaria). No se ha encontrado ninguna relacin con el sistema HLA. Presenta una importante agregacin familiar y tasa de concordancia en gemelos monocigticos de casi el 100%. Factores ambientales Edad, obesidad, sedentarismo. Fisiopatologa Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la accin de la insulina en los tejidos efectores y anomalas de la secrecin de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes. La mayora de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la secrecin de insulina aumenta para compensar la situacin de resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se manifiesta cuando la secrecin de los islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un dficit relativo de insulina.
Manifestaciones clnicas
Caractersticas principales de la DM-1 - Aparicin generalmente en la pubertad o a los 30-40 aos. - Inicio brusco. - Clnica cardinal: poliuria (nios: enuresis nocturna) (MIR 97F, 187), polidipsia, prdida de peso, polifagia. - Perodo de luna de miel tras el diagnstico en el que disminuyen transitoriamente las necesidades de insulina (MIR 06, 72). Caractersticas principales de la DM-2 - Edad: mucho ms frecuente por encima de los 60 aos.
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Puede aparecer en edades ms tempranas, o incluso en nios (sobre todo obesos). - Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y diagnosticarse ante la aparicin de complicaciones. En la siguiente tabla se recogen las diferencias principales entre ambos tipos de diabetes (MIR 04, 40; MIR 03,113):
DM-1 EDAD INICIO SNTOMAS TIPO SNTOMAS COMPLICACIN AGUDA PESO COMPLICACIONES CRNICAS TTO. INICIAL TEST DE GLUCAGN (PPTIDO C) ANATOMA PATOLGICA ANTICUERPOS Pubertad, 30-40 aos Brusco Floridos CAD Normal o bajo Ausentes al diagnstico Insulina PC bajo Insulinitis + DM-2 60 aos Gradual Leves o ausentes Coma hiperosmolar Alto Presentes al diagnstico Dieta y ejercicio PC elevado Depsito de amiloide -
regular es muy beneficiosa en el control metablico, adems de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento con insulina, requiere el ajuste en la dosis de sta y en la cantidad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejercicio se reducen los requerimientos de insulina. En pacientes >35 aos sedentarios que van a iniciar ejercicio fsico intenso, considerar realizar prueba de esfuerzo con electrocardiograma. Contraindicaciones: - Mal control metablico. - Diabetes muy inestable. - Complicaciones crnicas graves. - Cetosis. Insulina Est indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de la enfermedad. En la diabetes mellitus tipo 2 se administrar cuando no se consiga un buen control glucmico a pesar de dieta, ejercicio y antidiabticos orales. Dosificacin En DM-1: 0,5-1 UI/kg de peso/da. En DM-2: 0,3-0,5 UI/kg de peso/da. Tipos de insulinoterapia - Tratamiento insulnico convencional Administracin de una o dos inyecciones al da de insulina (NPH con o sin adicin de pequeas cantidades de insulina regular en forma de mezclas fijas de insulina). La administracin de una sola inyeccin de insulina puede ser suficiente en diabetes tipo 2 que conservan todava cierta secrecin de insulina. Si se administran dos dosis, se repartir 2/3 de la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. - Tratamiento insulnico intensivo Es el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes diabticos tipo 1, por reducir la incidencia de complicaciones microvasculares (MIR). El tratamiento intensivo disminuye las complicaciones microangiopticas frente al tratamiento convencional, siendo ms eficaz en la prevencin de retinopata diabtica (estudio DCCT en DM-1). Adems, existe una correlacin entre el control glucmico medido por HbA1c y las complicaciones microangiopticas (estudio UKPDS en DM-2). La hiperglucemia postprandial es un factor de riesgo cardiovascular independiente en pacientes diabticos (estudio DECODE). Puede administrarse mediante inyecciones subcutneas mltiples de insulina o mediante bomba subcutnea de infusin continua de insulina. Inyecciones subcutneas mltiples de insulina: administracin de 3-4 inyecciones diarias de insulina con ajustes de la dosis en funcin del autocontrol glucmico, que se realiza frecuentemente. Este tratamiento mejora el control metablico, pero conlleva mayor aparicin de hipoglucemias. Bomba subcutnea de infusin continua de insulina: pequeo dispositivo conectado a un catter colocado a nivel subcutneo, que administra la insulina de forma continua, administrando una dosis basal, y bolos antes de las comidas. Aunque el control glucmico es bueno, NO determina glucemia, y por tanto no sustituye al autocontrol. Adems, existe riesgo de hipoglucemias, as como de cetoacidosis, si se interrumpe o cesa la infusin accidentalmente. No ha demostrado ser ms eficaz que las inyecciones mltiples en el control de la diabetes. Contraindicaciones del tratamiento intensivo: situaciones en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa: - Hipoglucemias frecuentes o graves o diabticos con neuropata autonmica severa, porque existe riesgo de que la hipoglucemia pase desapercibida. - Cardiopata isqumica y cardipatas. - Enfermedad cerebrovascular. - Nios menores de 7 aos y ancianos.
Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2.
Tratamiento
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la correccin de la hiperglucemia y de los dems factores de riesgo cardiovascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de forma exponencial en diabticos con otros factores. Para lograr estos objetivos es necesaria la combinacin de dieta adecuada al estado ponderal, ejercicio fsico regular, educacin diabetolgica y tratamiento farmacolgico (insulina y/o antidiabticos orales), as como tratamiento agresivo de los dems factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensin arterial, dislipemia). Dieta (MIR) La dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la poblacin general, pero con un contenido calrico para mantener o alcanzar el normopeso. El seguimiento diettico debe ser ms riguroso en los enfermos con DM tipo 2, cuyo objetivo primordial debe ser la reduccin de peso. - Caloras totales: las necesarias para conseguir y mantener el normopeso. La distribucin de las caloras en pacientes tratados con insulina debe ser fraccionada para evitar las hipoglucemias. - Protenas: 15% del aporte calrico (0,8-1 g/kg de peso). En pacientes con nefropata diabtica se aconseja su reduccin. - Hidratos de carbono: 50-60% de la ingesta energtica total, preferiblemente complejos polisacridos de absorcin lenta. - Grasas: 30-40% del aporte calrico total. De ellas: saturadas <10%, poliinsaturadas <10% y monoinsaturadas 1020%. Con una ingesta de colesterol <200 mg/da. - Se recomienda limitar la ingesta de colesterol y sal. Tambin limitar el consumo de alcohol a <30 g/da. - Se recomienda la ingesta de unos 30 gramos de fibra al da. Ejercicio La prctica de ejercicio fsico (ejercicios aerbicos) de forma
- Enfermedades sistmicas importantes (insuficiencia renal o heptica). Tipos de insulinas En el siguiente cuadro se reflejan los distintos tipos de insulina disponibles y su perfil de accin:
INICIO ANLOGOS DE ACCIN RPIDA (LISPRO, ASPRTICA) RPIDA O REGULAR NPH ULTRALENTA INSULINA DETEMIR INSULINA GLARGINA PICO DURACIN
10-20 min
30-90 min
2-5 h
30-60 min 2-4 h 3-6 h 2-3 h 2-3 h
2-4 h 6-10 h 12-16 h Ausente Ausente
6-8 h 10-18 h 18-26 h 24 h 24-30 h
Tabla 2. Tipos de insulina.
Insulina bifsica: mezclas con proporciones prefijadas de distintos tipos de insulina (rpida con NPH, anlogos de accin rpida con NPH modificada), con mayor proporcin de NPH. La insulina glargina se administra una vez al da y, al carecer de pico, provoca menos hipoglucemias que la insulina NPH.
unin de la insulina. - Postreceptor: anomala de la transmisin de las seales. La ms frecuente, en diabticos tipo 1, es la resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG. El tratamiento consiste en la administracin de corticoides. Existen mltiples sndromes que asocian resistencia a la insulina. La acantosis nigricans (hiperpigmentacin de la piel que suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cuello, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo de la misma: - Obesidad (causa ms frecuente): sobre todo si hay defecto postreceptor. - Sndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jvenes con hirsutismo y poliquistosis ovrica (sntomas de hiperandrogenismo). Se debe a la ausencia o disfuncin del receptor. El tratamiento se realiza con sensibilizadores de insulina (biguanidas y tiazolidinedionas). - Sndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores, con signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a anticuerpos contra el receptor de insulina. El tratamiento se realiza con corticoides. Si no son efectivos o suficientes, podran utilizarse inmunosupresores y, como ltima opcin, azatioprina. En algunos casos el cambio a un anlogo de insulina puede ser til. - Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): tratamiento con antirretrovirales en el VIH. - Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, sndromes de Rabson-Mendenhall, de Werner, de Alstrm y de hiperplasia pineal y distrofia miotnica de Steiner.
TIPO A Alteraciones postreceptor Clnica: mujeres con hiperandrogenismo y acantosis nigricans Tratamiento: metformina tiazolidinedinedionas TIPO B Anticuerpos contra el receptor de insulina Clnica: a veces hipoglucemia por anticuerpos activadores Tratamiento: corticoides
Tabla 3. Sndromes de resistencia insulnica (necesidad de >200 UI/ da). Lispro Regular NPH Ultralenta 0 6 12 18 24 30 36 42 48
Figura 1. Tipos de insulina.
Complicaciones de la insulinoterapia - Inmunolgicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas o recombinantes: anlogos): alergia y resistencia a la insulina (poco frecuente, >200 UI/da). - No inmunolgicas: hipoglucemia, lipodistrofia atrfica (MIR 97, 198), edema insulnico (en tobillos y prpados, presbicia insulnica: desaparece tras cierto tiempo de tratamiento), fenmeno de Somogyi, fenmeno del alba. Alergia a la insulina Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reacciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyeccin), reacciones locales tardas (tumefaccin indurada) o reacciones sistmicas (urticaria o anafilaxia). Estas ltimas muy raras; las ms frecuentes son las reacciones locales. Resistencia a la insulina (MIR 99, 71) Es la necesidad de 200 o ms unidades de insulina al da para controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto: - Prerreceptor: insulinas anmalas o anticuerpos antiinsulina. - Receptor: disminucin del nmero de receptores o de la
Hipoglucemia (MIR 05, 72) Es la principal complicacin de los diabticos en tratamiento insulnico, siendo ms frecuente en DM tipo 1 con tratamiento intensivo. Los pacientes diabticos, a medida que progresa su enfermedad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a la prdida de la capacidad secretora de catecolaminas responsables de la clnica adrenrgica inicial (sudoracin, nerviosismo, temblor, hambre), apareciendo exclusivamente sntomas neurolgicos (mareo, confusin, trastornos de la conducta, prdida de conocimiento y convulsiones). El tratamiento depende del estado del paciente: en los pacientes conscientes se administran inicialmente hidratos de carbono de absorcin rpida oral y, posteriormente, de absorcin prolongada. En los pacientes inconscientes, glucosa i.v. o glucagn i.m. Lipodistrofia atrfica Es una alteracin del tejido graso subcutneo en los puntos de inyeccin de la insulina. Es posible evitarla alternando las zonas de inyeccin. Edema insulnico En los pacientes diabticos con mal control crnico, tras un episodio de descompensacin hiperglucmica, el tratamiento insulnico puede provocar la aparicin de edemas en tobillos, prpados y regin sacra, que se resuelve espontneamente. Presbicia insulnica Se produce como consecuencia de variaciones importantes en la glucemia, siendo ms frecuente tras iniciar tratamiento con insulina por la disminucin de la glucemia de forma rpida. Al igual que el anterior se resuelve espontneamente.
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Figura 2. Lugares de inyeccin de la insulina.
Fenmeno de Somogyi (MIR) Es la hiperglucemia de rebote despus de un episodio de hipoglucemia, debida a la liberacin de hormonas contrarreguladoras. Es ms frecuente en nios. Se debe sospechar ante una hiperglucemia matutina con hipoglucemia nocturna. Se debe reducir la dosis de insulina lenta de la noche. Fenmeno del alba Es la hiperglucemia en las primeras horas de la maana debida a la secrecin nocturna de la GH durante el sueo. Se evita aumentando la dosis de insulina. La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuencia de un fenmeno de Somogyi nocturno o de un fenmeno del alba. La distincin entre ambos es importante por la distinta actitud teraputica que conllevan. Se realiza determinando la glucosa a las 3 de la madrugada (disminuida en el fenmeno de Somogyi y alta en el fenmeno del alba).
Hiperglucemia matutina Glucemia a las 3 A.M. Disminuida Normal o aumentada
Fenmeno Somogyi Hiperglucemia matutina en respuesta a hipoglucemia nocturna Hay que disminuir la dosis de insulina nocturna
Fenmeno del alba Hiperglucemia (por aumento de GH) Hay que aumentar la dosis de insulina nocturna
Figura 3. Diagnstico diferencial de las hiperglucemias matutinas.
Antidiabticos orales No estn indicados en la DM tipo 1. Indicados en la DM 2 en la que persisten glucemias basales >100 mg/dl o HbA1c >6.5% tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio. Con el tiempo estos agentes fracasan en el control de la glucemia, motivo por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratndose con insulina (MIR 06, 71). Secretagogos - Sulfonilureas Mecanismo de accin Estimulan la liberacin de insulina de clulas (secretagogos). Tipos Las ms utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen meta-
bolismo mixto renal y heptico, excepto la gliquidona (se inactiva en el hgado y puede utilizarse en insuficiencia renal leve) y la glipizida (se inactiva en el rin y se puede utilizar en insuficiencia heptica leve-moderada). Indicaciones En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso. Efectos secundarios Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: glibenclamida). Estas hipoglucemias son ms severas y duraderas que las producidas por la insulina. Aumento de peso. Contraindicaciones Embarazo (MIR 01F, 125), nios, DM-1, insuficiencia renal o heptica y estrs intercurrente. - Nuevos secretagogos de accin rpida (repaglinida, nateglinida) Mecanismo de accin Estimulan la liberacin de insulina, con un perfil de accin ms rpido y breve que las sulfonilureas (pico ms precoz y menor vida media). La eliminacin es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada, principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de secrecin que es an ms precoz. En nuestro pas puede asociarse a metformina. Indicaciones Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de glucemias posprandiales. Sensibilizadores de insulina - Biguanidas (metformina, butformina) Mecanismo de accin Inhiben la neoglucognesis heptica (MIR 08, 70), mejorando la sensibilidad heptica a la insulina (MIR 05, 71). Indicaciones Es el antidiabtico de eleccin en DM2, independientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulnica. Efectos secundarios Los ms frecuentes son las molestias digestivas y el ms grave, pero poco frecuente, la acidosis lctica. No provocan hipoglucemia por s solos, pero s asociados a otros antidiabticos orales. Contraindicaciones (MIR 04, 41) Edad >80 aos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, arteriosclerosis avanzada, alcoholismo, estrs intercurrente (enfermedad o ciruga), embarazo, nios. - Derivados tiazolidnicos o tiazolidinodionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona) Mecanismo de accin Activan los receptores PPAR-, aumentando la sensibilidad insulnica a nivel perifrico (msculo y tejido graso) (MIR 05, 71; MIR 03, 125). Indicaciones Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad. Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas, o en monoterapia, si la metformina no se tolera o est contraindicada. Efectos secundarios Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de lquido). Contraindicaciones Insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, embarazo y lactancia (hepatpatas y pacientes con insuficiencia cardaca o riesgo de insuficiencia cardaca por retencin de lquidos). Se puede utilizar asociada con insulina con precaucin, ya que ambas producen retencin hidrosalina y pueden precipitar insuficiencia cardaca a pacientes de riesgo.
Inhibidores de las -glucosidasas (acarbosa, miglitol) Mecanismo de accin Inhibicin de las -glucosidasas intestinales, retrasando la absorcin de hidratos de carbono, al impedir la escisin de disacridos en monosacridos. Efectos secundarios Flatulencia. No provocan por s solos hipoglucemias, pero puede aparecer si estn asociados a otros antidiabticos orales. En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por el retraso de su absorcin. Contraindicaciones Embarazo, nios, enfermedades intestinales crnicas. Otros tratamientos Trasplante de pncreas o de clulas de los islotes pancreticos Suele realizarse nicamente cuando se precisa del trasplante renal, pues el tratamiento inmunosupresor del rin protege simultneamente al pncreas. puede aparecer tambin en la DM tipo 2. Etiologa Debut de diabetes, omisin o administracin inadecuada de insulina, estrs (infeccin, ciruga), idioptica. La causa precipitante ms frecuente es la infeccin. Fisiopatologa Es necesaria la combinacin de un dficit de insulina y un aumento -relativo o absoluto- de glucagn que estimule la cetognesis. Estos cambios hormonales producen dos efectos esenciales: aumenta la gluconeognesis y se reduce la utilizacin perifrica de la glucosa, apareciendo una hiperglucemia grave (con glucosuria, diuresis osmtica y deshidratacin). Por otra parte, se activa la cetognesis (sntesis de cuerpos cetnicos a partir de cidos grasos para ser utilizados como sustrato energtico) y aparece acidosis metablica con anin GAP elevado. Clnica Se instaura en 8-12 horas. Adems de la clnica cardinal caracterstica de la diabetes, aparece: - Fetor cetsico (olor a manzana). - Respiracin de Kussmaul (taquipnea para compensar la acidosis metablica a veces junto con dificultad respiratoria). - Nuseas, vmitos, dolor abdominal (por los cuerpos cetnicos). - Deshidratacin (sequedad de mucosas) e hipotensin. - Alteracin del nivel de conciencia: estupor o incluso coma. La presencia de fiebre sugiere infeccin. Analtica - Hiperglucemia (>300 mg/dL). - Presencia de cuerpos cetnicos en plasma y/o orina (acetoacetato y -hidroxibutirato). - Acidosis metablica (pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/L) con aumento de anin GAP. - Disminucin del HCO3 plasmtico. - Leucocitosis (no indica necesariamente infeccin). - Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para posteriormente descender por debajo de lmites normales. - Hipertrigliceridemia. - Hipomagnesemia. - Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohiponatremia por hipertrigliceridemia). - Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratacin). - Aumento de la amilasa srica (para descartar pancreatitis: lipasa srica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK. Diagnstico diferencial Ha de plantearse con otras causas de acidosis metablica con anin GAP aumentado (alcohlica, urmica y en algunas intoxicaciones). Para diferenciarlos, se recurre a determinar la glucemia y la cetonuria. La cetonuria puede ser positiva en cetoacidosis diabtica, alcohlica o del ayuno. La cetoacidosis alcohlica no suele asociar hiperglucemia y se corrige con la administracin de glucosa y tiamina. La acidosis lctica se debe sospechar ante una cetonuria negativa. Tratamiento Insulina Es la medida principal en el tratamiento de la CAD. Se administra insulina regular o rpida, va intravenosa, en bomba de perfusin continua, a ritmo de 6-10 U.I./hora hasta la correccin de la acidosis (pH y HCO3). Si la glucosa no desciende en 2-4 horas, doblar la dosis administrada (puede haber resistencia a la insulina debida a los cuerpos cetnicos). Cuando la glucemia <250 mg/dL y pH >7.30 (independientemente de la cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutnea (administrando la primera dosis de insulina subcutnea una hora antes de retirar la bomba) (MIR 03, 115). La glucosa plasmtica desciende siempre ms rpidamente que los cuerpos cetnicos en el plasma, pero la administracin de insulina se debe mantener hasta que desaparezcan la acidosis y la cetosis (si es preciso asociada a glucosa) (MIR 01, 68).
Autocontrol y vigilancia de la diabetes

Actualmente la mayora de los pacientes que precisan insulina realizan el control y modifican el tratamiento en funcin de la determinacin en domicilio de la glucemia capilar (4-6 determinaciones diarias) (MIR). El estudio de la glucosuria apenas se utiliza en la actualidad puesto que carece de valor como parmetro de control de la DM. La medicin de la cetonuria contina siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descompensados y enfermedades intercurrentes, as como en diabetes gestacional. La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los componentes de la hemoglobina que est presente en las personas normales y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece estimacin del control diabtico en los 3 meses anteriores (MIR 97F, 77) ya que la vida media de los hemates es de 120 das. La fructosamina puede servir tambin en el seguimiento del control metablico, principalmente en la gestacin (estimacin de tres semanas previas). En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, adems de controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los dems factores de riesgo cardiovascular: - Tabaco, tensin arterial, lpidos (LDL, HDL, triglicridos), obesidad. - Se debe administrar cido acetilsaliclico en diabticos (tipo 1 o tipo 2) mayores de 40 aos, y en >30 aos con otro factor de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, tabaquismo, microalbuminuria). Objetivos de control metablico segn la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) (MIR 04, 46) - IMC <25 kg/m2. - Glucemia basal 90-130 mg/dL. - Glucemia postprandial <180 mg/dL. - HbA1c <6,5-7%. - Tensin arterial <130/80 mmHg. En pacientes con nefropata y proteinuria franca (>1 gr/da), <125/75 mmHg. - LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular establecida: <70 mg/dL). - Triglicridos <150 mg/dL. - HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres.
Complicaciones metablicas agudas de la diabetes

Son tres: cetoacidosis diabtica (CAD), descompensacin hiperglucmica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia. Cetoacidosis diabtica (CAD) Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metablica. Aparece de forma ms frecuente en la DM tipo 1, pero
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Fluidoterapia El dficit de lquidos suele ser de 3 a 5 L; inicialmente se administran soluciones salinas (MIR 99, 74) por va intravenosa y, cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL, se inicia la administracin de suero glucosado al 5% por la misma va para evitar la hipoglucemia y edema cerebral. Potasio Al tratar con insulina, el potasio vuelve al compartimiento intracelular y desciende en plasma, por lo que la reposicin es siempre necesaria. El momento de su administracin depende de las cifras iniciales de potasio. Slo si el potasio inicial es alto (>5 mEq/L) no se administrar en las dos primeras horas. En los dems casos (potasio normal o bajo) se debe aportar potasio desde el inicio. Si hipopotasemia, retrasar tratamiento con insulina hasta reponer potasio. Bicarbonato sdico Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH<6,9-7 o HCO3 <5 mmol/L), sobre todo en caso de hipotensin o taquipnea molesta. Se debe mantener el aporte hasta que el pH llegue a 7,2. Antibioterapia Se debe iniciar antibioterapia de amplio espectro si se confirma o se sospecha infeccin como causa desencadenante, o si es idioptica. Heparina A considerar su administracin subcutnea profilctica en CAD graves o de aparicin en edades avanzadas. Evolucin La mortalidad es <5%, sobre todo por complicaciones tardas (IAM e infecciones, sobre todo neumonas) y no por la propia cetoacidosis. En los nios, una causa de muerte es el edema cerebral provocado por el desequilibrio osmtico entre el cerebro y el plasma cuando se corrige rpidamente la glucemia (MIR 03, 116). Descompensacin hiperglucmica hiperosmolar (coma hiperglucmico hiperosmolar) Es una complicacin tpica de la DM tipo 2, aunque tambin puede aparecer en los DM tipo 1. Fisiopatologa Los pacientes tienen suficiente insulina (endgena o exgena) para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglucemia. Aparece una deshidratacin profunda provocada por la diuresis hiperglucmica mantenida, sin cetonuria. Pueden ser factores desencadenantes las infecciones o cualquier causa de deshidratacin. Clnica Se instaura de forma ms lenta, en das o semanas. - Sntomas dependientes del SNC: disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad neurolgica (hemipleja transitoria). - Deshidratacin extrema, con hipotensin, signos de hipoperfusin, sequedad cutneo-mucosa, aumento de la viscosidad sangunea y aparicin de trombosis (IAM, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda). - Infecciones frecuentes, sobre todo neumona y sepsis por microorganismos gram negativos. Analtica 1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600-1.000 mg/dL). 2. Osmolalidad srica muy elevada. 3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto (por deshidratacin grave). 4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de creatinina, BUN y urea). 5. No aparece acidosis metablica, o es leve, con HCO3 alrededor de los 20 mEq/L. Si est presente y los cuerpos cetnicos son negativos, se debe sospechar acidosis lctica por
hipoperfusin o infeccin. 6. Sin elevacin de cuerpos cetnicos, generalmente. Tratamiento Fluidoterapia El dficit de lquidos suele ser de 10 a 12 L. La medida ms importante en el tratamiento de la descompensacin hiperosmolar es la administracin rpida de grandes cantidades de lquidos i.v. (MIR). El tipo de lquidos a administrar es similar a la cetoacidosis diabtica: suero salino isotnico inicialmente (excepto hipernatremia grave: suero salino hipotnico), seguido de suero glucosado cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL (MIR 03, 123). Insulina Pauta similar a la de cetoacidosis diabtica. En ocasiones, la DHH puede resolverse con la reposicin de lquidos sin necesidad de insulina, aunque sta acelera la respuesta. Potasio Administracin de forma ms precoz que en la CAD debido al desplazamiento intracelular de potasio en plasma a lo largo del tratamiento, que se acelera en ausencia de acidosis. Hay que tener cuidado en los casos de insuficiencia renal prerrenal. Bicarbonato sdico No est indicado normalmente, slo en caso de acidosis lctica. Antibiticos En caso de presencia o sospecha de infeccin. Heparina Administracin de heparina subcutnea de bajo peso molecular por el riesgo incrementado de trombosis. Evolucin Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 98, 129), aunque depende de la causa subyacente. La presencia de neumona o sepsis por gram negativos indica pronstico desfavorable.
CETOACIDOSIS DIABTICA Manifestaciones clnicas - Nuseas, vmitos, dolor abdominal - Poliuria, polidipsia - Deshidratacin - Disminucin del nivel de conciencia Datos de laboratorio - Hiperglucemia >300 mg/dl - Acidosis metablica con anin GAP aumentado - Aumento de cuerpos cetnicos en orina - Hipertrigliceridemia - Aumento de transaminasas - Leucocitosis con desviacin izquierda Complicaciones - Fracaso renal agudo prerrenal - Pancreatitis - IAM - Infecciones - Edema cerebral (en nios) - Hidratacin (3-5 litros de salino fisiolgico despus paso a glucosado al 5% cd gluc <250 mg/dl) - Insulina i.v. (0,1 U/Kg/hora) - Potasio (salvo hiperpotasemia o insuficiencia renal) - Bicarbonato (slo si Ph <7) DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR Manifestaciones clnicas - Disminucin del nivel de conciencia - Convulsiones - Deshidratacin Datos de laboratorio - Hiperglucemia > 600 mg/dl - Hiperosmolaridad >350 mOsm/Kg - Acidosis metablica leve Complicaciones - Fracaso renal aguda prerrenal - Pancreatitis - CID - Infecciones
MANIFESTACIN CLNICA
TRATAMIENTO
- Hidratacin (10-12 litros de salino fisiolgico y despus glucosado al 5% cd gluc <250 mg/dl) - Insulina i.v. (a dosis bajas) - Potasio (salvo hiperpotasemia o insuficiencia renal) - Bicarbonato (si acidosis lctica) - Alta mortalidad (hasta 50% en algunas series) En general 15% - Procesos trombticos o infecciones
- 1-2% mortalidad - Causa ms frecuente de PRONSTICO muerte: IAM e infecciones
Tabla 4. Cuadro comparativo entre CAD y DHH.
Hipoglucemia Es ms frecuente en pacientes con DM tipo 1, sobre todo si se realiza una pauta de tratamiento intensivo con insulina. Principales desencadenantes - Omisin o retraso de una comida. - Ejercicio muy intenso - Administracin de insulina o de ADOs en exceso. Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal las necesidades de insulina disminuyen. Fisiopatologa Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos mecanismos compensatorios: disminucin de la liberacin de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras, principalmente el glucagn aunque tambin las catecolaminas que actan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada actan el cortisol y la GH). En un paciente diabtico de larga evolucin, la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se altera y, dado que los sntomas adrenrgicos iniciales dependen de las catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no sean percibidas por el paciente. Clnica - Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, sudoracin, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes en diabticos con neuropata autonmica. - Sntomas neuroglucopnicos: desde cefalea y somnolencia hasta las convulsiones y coma. Tratamiento - Si el paciente est consciente, lo ms adecuado es utilizar la va oral, administrando hidratos de carbono de absorcin rpida. - Si el paciente est inconsciente, se pondr glucagn por va subcutnea o intramuscular, para acudir seguidamente al hospital donde se pondr por va intravenosa suero glucosado. se debe sospechar siempre que aparezcan sntomas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda en un paciente diabtico. - Arterias cerebrales: ictus. - Arterias perifricas: claudicacin intermitente (MIR 01, 67), gangrena, lcera vasculoptica e impotencia de origen vascular en el varn. Para la prevencin y tratamiento de la macroangiopata diabtica, tan importante como un buen control de la glucemia es el control adecuado de tensin arterial y de la dislipemia y el abandono del hbito tabquico. Otras complicaciones de la diabetes 1. Infecciones: son ms frecuentes y ms graves que en la poblacin general. Tpicamente se relacionan con la diabetes las mencionadas a continuacin: - Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aeruginosa) (ver manual de Otorrinolaringologa). - Mucormicosis Producida por microorganismos de los gneros Mucor, Rhizopus y Absidia. Suele aparecer durante o despus de un episodio de cetoacidosis diabtica. Cursa con tumefaccin periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales sanguinolentas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos adyacentes por necrosis. Complicaciones: Parlisis de los pares craneales, trombosis de la vena yugular interna y de los senos venosos cerebrales. Tratamiento: Anfotericina B y desbridamiento. - Colecistitis enfisematosa Elevada mortalidad. Tratamiento: colecistectoma y antibiticos de amplio espectro. - Pielonefritis enfisematosa Elevada mortalidad. Tratamiento: nefrectoma. 2. Dislipemia diabtica (MIR 02, 65): secundaria al dficit de insulina. El patrn de dislipemia ms frecuente es el de tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia diabtica se caracteriza por aumento de triglicridos con descenso de HDL y LDL pequeas y densas. Aparece en diabticos tipo 1 mal controlados, y en diabticos tipo 2 incluso con buen control metablico. 3. Hiperviscosidad sangunea y aumento de la agregabilidad plaquetaria. 4. Hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular renal tipo IV): hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata con fludrocortisona (mineralcorticoide sinttico), o furosemida si el paciente es hipertenso. 5. Lesiones cutneas - Necrobiosis lipdica diabtica: Lesin con forma de placa con zona amarillenta central rodeada de un halo marrn que generalmente aparece en la superficie anterior de las piernas. - Dermopata diabtica: Placas redondeadas en superficie anterior de la tibia con ulceracin central que curan dejando cambio difuso de color marrn ("manchas brillantes"). Es la lesin ms frecuente. - Ampollosis diabtica: Causa desconocida. - Candidiasis cutnea y vaginal - Piel tensa y crea: En el dorso de las manos y contracturas articulares (contractura de Dupuytren). - Escleredema: Trastorno benigno consistente en un engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior de la espalda que simula la esclerodermia. - Pie diabtico: los pacientes diabticos son ms susceptibles a la aparicin de lceras en los pies. En muchas ocasiones, la neuropata diabtica del propio paciente y las alteraciones macrovasculares hacen que estas lceras al inicio pasen desapercibidas por lo que es importante que el paciente sea informa] DIABETES MELLITUS [ 43
Complicaciones tardas de la diabetes

En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 aos del inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas complicaciones pueden estar ya presentes en el momento del diagnstico. La causa de las complicaciones diabticas probablemente sea multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas complicaciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos: - La hiperglucemia sostenida satura la va glucoltica activndose la va del poliol, por la cual la glucosa se reduce a sorbitol a travs de la enzima aldol-reductasa; el sorbitol funciona como una toxina tisular y se ha implicado, sobre todo, en la patogenia de neuropata y retinopata. - La glicosilacin de las protenas del organismo (hemoglobina, albmina, protenas del cristalino, colgeno, lipoprotenas, etc.), altera la funcin de las mismas. Pero no hay que olvidar que adems de la hiperglucemia crnica, los trastornos metablicos acompaantes de la diabetes como la dislipemia, el hbito tabquico, la hipertensin arterial... influyen en el desarrollo y pronstico de las complicaciones. Microangiopata diabtica Retinopata diabtica (Ver manual de Oftalmologa). Nefropata diabtica (Ver manual de Nefrologa) (MIR 00F, 76; MIR 98, 136). Neuropata diabtica (ver manual de Neurologa y Neurociruga) (MIR 08, 71). Macroangiopata diabtica La aterosclerosis se produce de forma ms extensa y precoz que en la poblacin general, afectando tanto a hombres como a mujeres, y produce sntomas variados segn la localizacin (MIR 04, 40): - Arterias coronarias: afectacin ms difusa y perifrica. El infarto de miocardio silente es ms frecuente en la diabetes y
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do adecuadamente del cuidado y la observacin diaria de los pies. La aparicin de estas lceras es indicacin de tratamiento precoz. ste se fundamenta en el reposo, desbridamiento quirrgico, curas locales y, si existiera infeccin sobreaadida, antibiticos de amplio espectro.
TEMA 6
METABOLISMO DEL CALCIO

ENFOQUE MIR
Suele caer alguna pregunta de este tema, sobre todo del tratamiento o la etiologa de las hipercalcemias, o referente al hiperparatiroidismo primario (frecuencia, tratamiento). Recientemente han preguntado en varias ocasiones la fisiologa de la vitamina D.
6.1.- Metabolismo fosfoclcico Calcio

El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: unido a protenas (albmina principalmente), en forma de iones libres (calcio inico) y formando complejos. El calcio inico o libre es el nico fisiopatolgicamente activo. La proporcin de calcio inico se modifica segn la concentracin de protenas plasmticas (en caso de hipoalbuminemia existe un calcio total bajo pero con una fraccin libre normal) y segn el pH (la alcalosis provoca descenso del calcio inico, y la acidosis aumento del mismo). El calcio se absorbe en el intestino delgado proximal, bajo la influencia de la vitamina D activa. Los requerimientos diarios estn entre 800-1200 mg/da.
Figura 1. Paratiroides.
PTH SEA Resorcin sea (hipercalcemia) Reabsorcin de calcio Reabsorcin fosforo (hipofosfatemia) No directamente, mediado por la vitamina D
VITAMINA D Resorcin sea
CALCITONINA Inhibe la resorcin sea
Parathormona (PTH)
Sntesis en las glndulas paratiroides. Su funcin es mantener la calcemia en lmites normales. Para ello: Acciones: activa la resorcin sea, activa la reabsorcin tubular renal de calcio e inhibe la de fsforo, y activa la 1-hidroxilacin de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por tanto, hipercalcemia e hipofosforemia. Regulacin: la hipocalcemia aumenta su liberacin, y la hipercalcemia la disminuye.
RENAL
Reabsorcin de calcio y fsforo
Excrecin de calcio y fsforo
DIGESTIVO
Absorcin de calcio y fsforo Hipercalcemia e hiperfosfatemia
Tabla 1. Regulacin hormonal del calcio.
Calcitonina
Se sintetiza por las clulas parafoliculares del tiroides o clulas C. Funciones: inhibe la resorcin sea (MIR), provocando hipocalcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demostrado que juegue un papel importante en la homeostasis del calcio. Regulacin: su liberacin es estimulada por la hipercalcemia.
6.2.- Hipercalcemia
Calcio plasmtico superior a 10,4 mg/dL.
Etiologa (MIR)
- Hiperparatiroidismo primario (causa ms frecuente de hipercalcemia) (MIR 00, 76): los adenomas son ms frecuentes que las hiperplasias, excepto en los trastornos familiares (aislados o en el contexto de MEN). - Tumores malignos (causa ms frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados) (MIR 00F, 75): por destruccin sea (mieloma mltiple, cncer de mama), por aumento de los niveles de 1,25(OH)2 D (linfomas), por PTH-like (carcinoma epidermoide de pulmn, rin y aparato urogenital). En estos casos, el tratamiento debe ir dirigido al control del tumor y, si fuera necesario, asociar tambin el tratamiento mdico de la hipercalcemia. - Frmacos: litio, tiazidas (sin embargo, los diurticos de asa producen hipocalcemia). - Hipercalcemia hipocalcirica familiar (herencia autosmica dominante: hipercalcemia asintomtica e hipocalciuria con
Vitamina D (MIR 03, 157)

La Vitamina D se obtiene de la sntesis cutnea por exposicin a la luz solar y de la dieta: D2 (ergocalciferol: vegetales) y D3 (colecalciferol: animales). Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilacin a nivel heptico y otra a nivel renal. Vitamina D 25(OH) D (hidroxilacin heptica: calcidiol) 1,25(OH)2 D (hidroxilacin renal): metabolito activo (calcitriol) (MIR). Acciones: la vitamina D activa facilita la absorcin intestinal de calcio y fsforo, y aumenta la reabsorcin tubular de calcio (MIR 00, 69). Por tanto, aumenta los niveles plasmticos de calcio y de fsforo.
44 ] METABOLISMO DEL CALCIO [
niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo elevados). No se recomienda tratamiento (ni mdico ni quirrgico) puesto que son asintomticos y estas medidas no suelen corregir el aumento de calcio. - Intoxicacin por vitamina D. - Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)2 D a nivel del granuloma sarcoidtico) (MIR 01, 65) y otras enfermedades granulomatosas, como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomicosis, candidiasis, enfermedad por araazo del gato, silicosis, beriliosis, enfermedad de Wegener. - Frmacos: vitamina A, acido retinoico, estrgenos y antiestrgenos usados en tratamiento del cncer de mama, aminofilina iv. - Hipercalcemia idioptica de la infancia (sndrome de Williams): malformaciones congnitas mltiples (estenosis artica supravalvular, retraso mental y cara de duende), asociadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anmala a la vitamina D. - Asociadas a un aumento de recambio seo: hipertiroidismo, inmovilizacin. - Hiperparatiroidismo secundario: hipersecrecin de PTH producida por cualquier situacin que predisponga a hipocalcemia, que puede originar las alteraciones seas caractersticas del hiperparatiroidismo. La causa ms frecuente es la insuficiencia renal crnica (la retencin de fsforo provoca un descenso del calcio para mantener el producto calcio-fsforo, y aumenta de forma compensadora la PTH). Se trata con restriccin del fsforo en la dieta (MIR 00, 69). - Hiperparatiroidismo terciario: cuando las paratiroides se vuelven autnomas tras un tiempo ms o menos prolongado de estimulacin en el hiperparatiroidismo secundario, pudiendo aparecer hipercalcemia. Causas endocrinolgicas de hipercalcemia (MIR 05, 75) Hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. La acromegalia provoca hipercalciuria sin hipercalcemia.
Fsforo / Normal PTH / Normal Vitamina D HPP INICIO SNTOMAS CALCIO FSFORO PHTI Insidioso No NEOPLASIA Agudo De la neoplasia o
Tabla 2. Hiperparatiroidismo y neoplasia.
Tratamiento (MIR 07, 74)

Hipercalcemia aguda (MIR 03, 114; MIR 00F, 79): suero salino y, tras la rehidratacin, dosis altas de furosemida. Dependiendo de la gravedad y la situacin clnica se pueden emplear la calcitonina, bifosfonatos y glucocorticoides. Aunque los corticoides son tiles en la hipercalcemia tumoral, tardan de 3 a 5 das en hacer efecto y por ello en hipercalcemias agudas graves (especialmente las relacionadas con neoplasias malignas) son de eleccin los nuevos bifosfonatos como el Zoledronato iv (MIR 08, 135), de 3 generacin, que tiene efecto ms precoz que el resto de bifosfonatos (inicio en unas 18 h) e incluso que la calcitonina (tarda 24 h, y adems provoca un descenso de calcio variable y menor, y puede generar taquifilaxia). Hipercalcemia crnica: tratamiento etiolgico. RECUERDA La hidratacin con suero salino en una hipercalcemia siempre es necesaria porque aumenta las prdidas urinarias de calcio. Cundo se dan corticoides? 1. Causa tumoral 2. Secundario a vitamina D
6.3.- Hiperparatiroidismo primario

Es la causa ms frecuente de hipercalcemia, seguida de las neoplasias. Ms frecuente en mujeres de 45-60 aos.
Etiologa
Adenoma paratiroideo nico: lo ms frecuente (MIR). Hiperplasia de paratiroides: 15-20%. La mayora hereditarios: MEN 1 y MEN 2A. Adenoma paratiroideo doble o mltiple: poco frecuente. Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente.
- Hiperpara- Carcinoma tiroidismo secretor primario de PTHrp - Litio - Hipercalcemia hipocalciurica familiar
- Intoxicacin por vitamina D - Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) - Linfoma (productor de vitamina D)
Epidermoide
Renal
(destruccin sea) - Metstasis ltica - Hipertiroidismo - Intoxicacin por vitamina A - Hiperparatiroidismo secundario y terciario por IRC
Clnica
Hiperparatiroidismo primario clsico (Actualmente poco frecuente) - Afectacin renal: nefrolitiasis (clculos de oxalato clcico y de fosfato clcico) y nefrocalcinosis (produciendo DIN e insuficiencia renal a largo plazo). - Afectacin sea: ostetis fibrosa qustica (disminucin del nmero de trabculas, aumento de osteoclastos gigantes multinucleares en las zonas festoneadas de la superficie del hueso (lagunas de Howship) y fibrosis, resorcin subperistica de falanges y crneo en sal y pimienta). La afectacin renal y la sea no suelen aparecer a la vez. - Manifestaciones neuromusculares: debilidad muscular proximal. - Manifestaciones neuropsiquitricas: alteracin de la capacidad de concentracin, depresin. - Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, vmitos, pancreatitis, lcera duodenal (en los casos de MEN 1 rela] METABOLISMO DEL CALCIO [ 45
Figura 2. Diagnstico diferencial de la hipercalcemia.
Clnica
Depende de la instauracin aguda o crnica: - Asintomtico (hallazgo casual). - Crisis hipercalcmica con insuficiencia renal, acortamiento del intervalo QT, arritmias ventriculares, obnubilacin progresiva y coma. - Formas crnicas: calcificaciones metastsicas, nefrolitiasis, nefropata intersticial e insuficiencia renal crnica.
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cionado con gastrinoma: sndrome de Zollinger Ellison). - Manifestaciones reumatolgicas: pseudogota, condrocalcinosis. - Queratopata en banda. Hiperparatiroidismo actual - Asintomtico (forma ms frecuente de presentacin actualmente) (MIR). - Osteopenia y osteoporosis, dolores seos difusos. - Litiasis renal: sntoma ms frecuente. - HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hiperinsulinismo y otras alteraciones inespecficas, como astenia y dificultad para la concentracin.
30%. Calciuria mayor de 400 mg/24 horas. Reduccin de la masa sea en ms de 2.5 desviaciones tpicas por debajo de los valores normales de t-score. Dificultad para el seguimiento mdico. Enfermedad de base que complica el manejo. Voluntad expresa del paciente. Complicaciones - Inmediatas: hipocalcemia post-quirrgica (por hueso hambriento o por hipoparatiroidismo transitorio o definitivo). - Permanentes: hipoparatiroidismo definitivo y parlisis del recurrente. Tratamiento mdico - Hidratacin adecuada. - Evitar diurticos e inmovilizacin prolongada. - Evitar excesos de calcio en la dieta. - Bifosfonatos (uso crnico limitado) y, en mujeres postmenopusicas, estrgenos. - Vigilancia peridica de posibles alteraciones renales u seas que plantearan la necesidad de tratamiento quirrgico. RECUERDA La asociacin en una persona >40 aos de: osteopenia, poliuria y urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (pedir calcio!).
Diagnstico
Hipercalcemia Debe descartarse falsa hipercalcemia que puede deberse a hemoconcentracin o a hiperproteinemia, fundamentalmente hiperalbuminemia. Puede haber hiperparatiroidismos primarios normocalcmicos, por lo que puede ser til la determinacin de calcio inico. PTH elevada (MIR 06, 75) Debe determinarse simultneamente con la calcemia. Ambas son las pruebas ms importantes en el diagnstico. Hipofosfatemia Ocasionalmente el fsforo es normal. Hipercalciuria Es frecuente, aunque tambin pueden aparecer normocalciuria e hipocalciuria. Localizacin Los estudios de localizacin preoperatoria NO son necesarios (MIR 01F, 122). Lo ms til es la revisin de las glndulas por un cirujano experto ("El nico estudio de localizacin necesario es localizar a un cirujano experto"). En caso de recidiva o persistencia de enfermedad tras la ciruga, se requieren estudios de localizacin (bsqueda de adenomas ectpicos o de una quinta glndula): - Ecografa de cuello. - Gammagrafa de sustraccin talio-tecnecio o tecnecio-MIBI. - TC: til en glndulas de localizacin mediastnica. - Tcnicas invasivas: arteriografa o cateterismo venoso selectivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas adyacentes, con obtencin de muestras para PTH. tiles si no se localiza con las pruebas anteriores.
6.4.- Hipocalcemia
Calcio srico inferior a 8,1 mg/dL.
Etiologa
- Hipoparatiroidismo: sndrome de DiGeorge (agenesia del timo y de las paratiroides por falta de diferenciacin del tercer y cuarto arco branquial, asociado a malformaciones congnitas), sndrome pluriglandular autoinmune tipo I, hipoparatiroidismo adquirido (tras ciruga de tiroides o de paratiroides). - Hipomagnesemia: frecuente en alcoholismo o malnutricin (MIR 98, 131). - Malabsorcin intestinal (MIR 97F, 78). - Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la accin de PTH, con aumento de sus niveles. - Hemocromatosis y enfermedad de Wilson (por infiltracin de hierro y cobre, respectivamente, en tejido paratiroideo). - Frmacos: antiepilpticos, foscarnet. - Hiperfosfatemia aguda: fracaso renal agudo, sndrome de lisis tumoral, rabdomilisis. - Pancreatitis aguda. - Metstasis osteoblsticas: cancer de prstata y mama.
Fsforo / Normal / Normal PTH Hipoparatiroidismo primario - Postquirrgico - Autoinmune - Idioptico - IRC en fases precoces (hiperparatiroidismo secundario) - Pseudohipoparatiroidismo
Tratamiento
Ciruga Es el nico tratamiento curativo. Segn la afectacin glandular vara la tcnica quirrgica. Tcnicas quirrgicas - Adenoma: se extirpa la glndula patolgica tras explorar las dems, para descartar la existencia de ms de una glndula afecta. - Hiperplasia: paratiroidectoma subtotal (extirpacin completa de tres glndulas y parcial de la cuarta) o paratiroidectoma total con trasplante de una porcin de una de las glndulas a los msculos del antebrazo o al esternocleidomastoideo. Indicaciones (MIR 08, 67; MIR 00F, 88) - Pacientes menores de 50 aos. - Pacientes mayores de 50 aos con: Presencia de clnica: litiasis renal, dolores seos Elevacin del calcio srico ms de 1 mg/dL por encima del lmite superior del valor normal de cada laboratorio. Antecedente de un episodio de hipercalcemia grave. Disminucin del aclaramiento de creatinina en ms de un
Dficit de vitamina D - Malabsorcin - Alcoholismo - Malnutricin - Antiepilpticos
Figura 3. Diagnstico diferencial de la hipocalcemia.
46 ] METABOLISMO DEL CALCIO [
Signo de Trousseau
Hiperreflexia
Signo de Chvostek
Convulsiones
Figura 4. Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia.
- Acidosis metablica, alcalosis respiratoria.
dismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resistencia perifrica a la PTH, que est elevada.
Clnica
Depende de la velocidad de instauracin, desde asintomtica hasta urgencia vital. Los ms frecuentes son los sntomas neuromusculares y neurolgicos. - Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania): parestesias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos musculares, signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en comadrn), signo de Chvostek (contraccin de los msculos faciales al golpear el nervio facial), espasmo larngeo. - Alargamiento del intervalo QT e inversin de onda T. - Convulsiones. - Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificacin de los ganglios de la base. - Cataratas, calcificaciones subcutneas.
Tipos (MIR)
PTH protena Gs AMPc nefrognico eliminacin renal de fosfato (fosfaturia) y reabsorcin de calcio.
PHT
Gs
cAMP
Acciones
PHP1a
PHP1b
PHP2
Figura 5. Alteraciones en el pseudohipoparatiroidismo.
Diagnstico
Hipocalcemia con disminucin de la PTH y, con frecuencia, hiperfosfatemia (MIR 00F, 84). Se debe descartar hipomagnesemia.
Tratamiento
- Hipocalcemia aguda: gluconato clcico i.v. - Hipocalcemia crnica: calcio oral y 1,25(OH)2-vitamina D.
Pseudohipoparatiroidismo IA (El ms frecuente) - Defecto protena Gs. - Anomalas somticas: osteodistrofia hereditaria de Albright (talla baja, facies redondeada, obesidad, pterigium colli, acortamiento del 4-5 metacarpianos). - Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: no AMPc, no fosfaturia. Pseudohipoparatiroidismo IB - Incapacidad de sntesis de AMPc nefrognico tras PTH. - No alteraciones somticas. - Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: no AMPc, no fosfaturia.
6.5.- Pseudohipoparatiroidismo
Trastorno hereditario con signos y sntomas de hipoparatiroi-
] METABOLISMO DEL CALCIO [ 47
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Pseudohipoparatiroidismo II - Falta de respuesta fosfatrica a PTH, aunque si se produce un aumento de AMPc tras infusin de PTH. - No alteraciones somticas. - Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: AMPc, no fosfaturia. Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo Presencia del fenotipo caracterstico sin anormalidades bioqumicas (calcemia y fosfatemia normales).
AMPc RESMORFO- DFICIT URINA- PUESTA RIO PROTENA LOGA FOSFATRAS G TRICA PTH N Alterada N N Alterada No Si No No S + + + + +
HIPOCa HIPERPO HIPO PTH PHP LA PHP LB PHP II PPHP S S S S No
PTH Normal
- Cnceres: colon y prstata (en el hombre); vescula biliar, ovario, endometrio y mama (en la mujer). - Trastornos psiquitricos. Es lo que se conoce como sndrome metablico, sndrome plurimetablico o sndrome X. Por todo ello el riesgo de aterosclerosis (cardiopata isqumica, etc.) se encuentra muy aumentado en estos enfermos, as como su morbimortalidad. Las complicaciones metablicas se asocian a la grasa visceral ms que a la grasa subcutnea. La adiposidad (u obesidad abdominal, asociada al aumento de la grasa visceral, metablicamente activa) se relaciona inversamente con los niveles de adiponectina (hormona sintetizada por el tejido adiposo que aumenta la sensibilidad a la insulina), y directamente con la aparicin de resistencia a la insulina (MIR 08, 250). Otras complicaciones asociadas a la obesidad son el pseudotumor cerebrii, y en la obesidad infantil la epifisiolisis femoral y la edad sea adelantada, adems de una predisposicin a la obesidad, diabetes, etc., en la edad adulta (MIR 98, 178).
Clasificacin
- Segn el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet (MIR 00, 256): peso corporal (en kg) dividido por el cuadrado de la altura (en metros); se considera: Normal: 18,5-24,9 kg/m2. Sobrepeso grado I: 25-26,9 kg/m2. Sobrepeso grado II: 27-29,9 kg/m2. Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m2. Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m2. Obesidad grado III o severa o grave: 40-49,9 kg/m2. Obesidad grado IV o extrema: 50 kg/m2. - Segn el ndice cintura/cadera (C/c): Obesidad tipo androide: mayor o igual a 1 en hombres y mayor o igual a 0,9 en mujeres. Obesidad tipo ginoide: <1 en hombres y <0,9 en mujeres. El riesgo cardiovascular es mayor en la obesidad de tipo androide. Actualmente, ms que el ndice cintura/cadera, se considera el permetro de la cintura como un buen marcador de riesgo cardiovascular (MIR 05, 77): riesgo moderado si >94 cm en hombres y >80 cm en mujeres, riesgo alto si >102 cm en hombres y >89 cm en mujeres. - Segn la etiologa: Primaria (95% de los casos): etiologa multifactorial. Se han implicado mltiples factores, entre los que destaca la leptina. Secundaria: sndrome de Cushing, sndrome de Prader-Willi, sndrome de Lawrence-Moon-Bardet-BIeld, sndrome de ovario poliqustico, dficit de GH, hipotiroidismo, insulinoma, sndromes hipotalmicos (tumor, traumatismo o lesin).
Tabla 3. Hipoparatiroidismo y tipos de pseudohipoparatiroidismo.
Tratamiento
Igual que el del hipoparatiroidismo.
TEMA 7
NUTRICIN Y OBESIDAD
ENFOQUE MIR
Tema de moda en los ltimos aos, y con tendencia al alza, debido a la creciente importancia de la nutricin en la prctica clnica. Mrate las complicaciones asociadas a la obesidad y la evaluacin del estado nutricional (importancia de la prdida de peso, protenas viscerales).
7.1.- Obesidad Definicin

Exceso de grasa almacenada en el tejido adiposo (no siempre el exceso de peso es un exceso de grasa). Es la enfermedad metablica ms frecuente en el mundo occidental. Constituye por s sola un factor de riesgo cardiovascular, y, adems, se asocia a un gran nmero de complicaciones entre las que destacan (MIR 06, 77; MIR 05, 77; MIR 00F, 81): - Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado: hiperinsulinismo con resistencia a la insulina, intolerancia hidrocarbonada y diabetes mellitus tipo 2. - HTA. - Dislipemia: aumento de triglicridos, disminucin de HDL, LDL cuantitativamente normales pero cualitativamente ms aterognicas (predominio del fenotipo b de las LDL: pequeas y densas). - Hipercoagulabilidad: aumento del fibringeno y aumento del PAI-1. - Hiperuricemia. - Sndrome de apnea obstructiva del sueo. - Complicaciones digestivas: litiasis biliar, reflujo gastroesofjico, esteatosis heptica. - Complicaciones mecnicas: artrosis (sin embargo protege de la osteoporosis).
Tratamiento
Sigue teniendo dos pilares fundamentales que son la dieta y el ejercicio fsico. Deben ir acompaados siempre de modificacin de la conducta para asegurar un xito teraputico a largo plazo. Las prdidas de peso de cerca de un 10% son muy beneficiosas desde el punto de vista de riesgo cardiovascular (disminucin de la morbimortalidad y de las complicaciones). Dieta hipocalrica (fundamental en el tratamiento) Equilibrada y aceptada por el paciente, manteniendo la proporcin de macronutrientes. Se aconseja disminuir unas 500600 kcal diarias de la ingesta total previa. Se recomienda asociar suplementos vitamnicos si se aportan menos de 1500 kcal/da. Ejercicio fsico Se recomienda la realizacin de ejercicio aerbico, adaptado a la edad y forma fsica del individuo.
48 ] NUTRICIN Y OBESIDAD [
Frmacos - Orlistat: inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la absorcin de las grasas. La esteatorrea es su principal efecto secundario. - Sibutramina (anorexgeno): inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Disminuye el apetito, disminuye la ansiedad y aumenta el gasto energtico. Como efectos secundarios destaca el insomnio, sequedad de boca y estreimiento. Est contraindicado en hipertensin arterial no controlada. - Fluoxetina: indicacin en obesidad asociada a estados depresivos y trastornos obsesivos compulsivos. - Topiramato: puede ser til al disminuir la frecuencia de atracones. Puede asociarse a ISRS. - Fibra diettica con efecto saciante para tomar antes de las comidas y disminuir el apetito. Ciruga baritrica Indicada en obesidad con IMC >40, o IMC 35-40 con factores de riesgo cardiovascular asociados, en las que ha fracasado tratamiento mantenido con dieta, ejercicio y frmacos. Hay que valorar el riesgo quirrgico y anestsico y determinar la ausencia de trastornos psiquitricos. Las tcnicas restrictivas (gastroplastia, banda gstrica) pueden complicarse con vmitos y reflujo gastroesofgico. Las malabsortivas (by-pass intestinal, derivacin biliopancretica, cruce duodenal) producen malabsorcin, dficits vitamnicos, e hipocalcemia con hiperparatiroidismo secundario. Las tcnicas mixtas (by-pass gstrico) combinan los dos mtodos y son las ms utilizadas. El efecto secundario ms frecuente, tanto en el perodo precoz como en el tardo, son los vmitos. Adems dado que la litiasis biliar se da en casi la mitad de los pacientes, se realiza colecistectoma profilctica. pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite de oliva). Se recomienda un consumo mximo de 300 mg/da de colesterol. Vitaminas Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificacin no produce enfermedad) (MIR 00F, 77).
DFICIT A (RETINOL) D (CALCIFEROL) Ceguera nocturna, xeroftalmia, esterilidad masculina Raquitismo/osteomalacia EXCESO Cefalea (pseudotumor cerebrii), astenia, hipercalcemia Hipercalcemia
Neuropata perifrica, E (TOCOFEROL) retinopata, anemia hemoltica K TIAMINA (B1) RIVOFLAVINA NIACINA (CIDO NICOTNICO) Hipocoagulabilidad y hemorragias Beri-beri, encefalopata de Wernicke Ms frecuente en alcohlicos Ocular Pelagra: diarrea, dermatitis y demencia (puede aparecer en el sndrome carcinoide) Glositis, afectacin SN (neuropatia, depresion, convulsiones) Frecuente en alcohlicos o toma de isoniazida Anemia megaloblstica, trombocitopenia y leucopenia. Defectos del tubo neural en recin nacidos Anemia megaloblstica Neurolgica (degeneracin subaguda medular) Escorbuto (gingivorragias, petequias, infecciones, hiperqueratosis folicular) En embarazadas: ictericia neonatal
PIRIDOXINA (B6)
Neuropata sensitiva y ataxia
7.2.- Nutricin Requerimientos nutricionales

Energticos Las necesidades energticas diarias o gasto energtico total es la suma de: - Gasto energtico basal (GEB): medida de la cantidad de energa que se consume en reposo (mantenimiento de las funciones vitales), se calcula mediante la frmula de HarrisBenedict. - Actividad fsica. - Energa debida a la termognesis inducida por la dieta. Protenas Deben aportar el 10-15% del valor calrico total. Las necesidades mnimas diarias son de 0,8-1 g/kg/da y aumentan al aumentar el grado de estrs del paciente (enfermedades, quemadura, ciruga), en el crecimiento, en el embarazo(MIR 01F, 119). El valor biolgico de las protenas depende, sobre todo, del contenido de aminocidos esenciales, siendo mayor en las protenas animales y menor en protenas vegetales (ovoalbmina100%- >lactoalbmina >protenas de la carne >soja >cereales >legumbres >verduras) (MIR 00F, 83). Hidratos de carbono Deben aportar el 50-60% del valor calrico total. La glucosa es la fuente energtica fundamental para el SNC y las clulas sanguneas. Se prefiere el consumo de hidratos de carbono complejos o de absorcin lenta (polisacridos como el almidn). Lpidos Deben aportar el 30-35% del valor calrico total. La distribucin de las grasas debe ser <10% saturadas (grasa animal, nata), 10% poliinsaturadas (cidos grasos omega3 y omega6:
FOLATO (CIDO FLICO) CIANOCOBALAMINA (B12) CIDO ASCRBICO (C)
Tabla 1. Vitaminas: dficit y exceso (MIR 06, 74).
Minerales y oligoelementos En su mayora, su aporte est garantizado con el consumo de una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta que su dficit o exceso tambin puede producir patologas. Por ejemplo, el exceso de flor produce fluorosis (tincin irreversible de los dientes) y el exceso de magnesio produce diarrea, mientras que el dficit de flor provoca el desarrollo de caries y el de magnesio, parestesias e incluso tetania.
Valoracin del estado nutricional

- Calrico: peso y prdida de peso reciente (lo ms importante) (MIR 01F, 88; MIR 00, 79), IMC, pliegues cutneos. - Protico: Muscular: ndice creatinina/altura. Visceral: - Albmina: vida media larga (20 das), por lo que tiene un valor limitado en enfermedades agudas y como marcador de respuesta al soporte nutricional en perodos breves de tiempo. - Transferrina: vida media 8-10 das. - Prealbmina: vida media 2 das (MIR 03, 127). - Protena fijadora de retinol: vida media 10-12 horas. Ninguna de las ellas tiene utilidad para la valoracin del estado nutricional en hepatopatas, donde la sntesis protica est alterada de por s (MIR 00, 68). La prealbmina y protena fijadora de retinol aumentan falsamente en la insuficiencia renal.
] NUTRICIN Y OBESIDAD [ 49
Manual A Mir
Desnutricin
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Marasmo o desnutricin calrica (MIR 00F, 80) Desnutricin crnica debida fundamentalmente a disminucin de la ingesta calrica, con disminucin del peso corporal, disminucin de la grasa corporal y de las protenas somticas (emaciacin de miembros y tronco, disminucin de la circunferencia muscular del brazo e ICA<60%), con aspecto de "piel cubriendo a hueso". Estos individuos no tienen edema y ste es un signo importante que distingue al marasmo de la desnutricin proteica. Kwashiorkor o desnutricin proteica Desnutricin aguda (semanas) por disminucin de aporte proteico o cuando los requerimientos proteicos estn incrementados, como en el curso de situaciones de estrs (infecciones graves, intervenciones quirrgicas, etc.). El peso corporal, la grasa subcutnea y el compartimiento de protenas somticas estn respetados (apariencia engaosa de "bien nutrido"). Existe una importante disminucin de las protenas viscerales con edema secundario a la hipoproteinemia. Tiene peor pronstico que la desnutricin calrica y existe una mayor susceptibilidad a padecer infecciones. Mixta o caquexia o desnutricin proteico calrica Aparece en pacientes con marasmo que presentan algn proceso agudo productor de estrs. Es la forma ms frecuente en las poblaciones hospitalarias.
Indicaciones Cuando existe imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales de pacientes con procesos mdicos o quirrgicos ms all de 7 das (MIR 08, 74), por va digestiva: - Fstulas intestinales de alto dbito. - Pancreatitis agudas graves: tambin puede utilizarse la nutricin enteral administrada post-ploro (sonda nasoyeyunal). - Peritonitis con leo intestinal. - Sndrome del intestino corto: reseccin intestinal masiva. - Obstruccin intestinal. - Intolerancia a nutricin enteral. - Enteritis por radio o quimioterapia. Complicaciones - Mecnicas: neumotrax, trombosis, embolia gaseosa. - Metablicas: hiperglucemia, sobrecarga de lquidos, hipofosfatemia. - Infecciosas: sepsis por contaminacin del catter. - Hepticas: aumento de transaminasas, colestasis heptica, hipertrigliceridemia.
TEMA 8
Nutricin artificial
Indicaciones Se debe prescribir nutricin artificial a un paciente que cumpla alguno de los siguientes criterios: - Si lleva ms de 7 das sin alimentarse. - Si se prev que no vaya a poder alimentarse en los prximos 10 das. - Si presenta una prdida de peso aguda mayor del 10% del habitual. Nutricin enteral Siempre que sea posible (esto es, que el aparato digestivo sea funcionante), se intentar utilizar la va enteral por ser ms fisiolgica, presentar menos complicaciones y ser ms barata. La nutricin enteral puede administrarse por va oral, o, si esto no es posible (disfagia, coma, anorexia), por va enteral mediante sondas (nasogstricas, nasoduodenales, nasoyeyunales) u ostomas cuando se prev que la nutricin enteral se va a prolongar ms all de 4-6 semanas (gastrostoma, yeyunostoma). Administracin: en sondas gstricas se realiza de forma intermitente (cada 4-6 horas, o continua en casos de alto riesgo de aspiracin), mientras que en sondas intestinales se realiza de forma continua durante un perodo de tiempo variable (de 8 a 24 horas). La nutricin debe administrarse ms all del ploro si existen problemas en el vaciado gstrico (MIR 01, 63). Contraindicaciones: obstruccin intestinal, leo intestinal, fstulas intestinales de alto dbito (>500 ml/da) e intolerancia a las sondas. Complicaciones (menores que en la nutricin parenteral): diarrea, vmitos, aspiracin pulmonar, obstruccin de la sonda. Nutricin parenteral Administracin de soluciones de elementos nutritivos en el torrente sanguneo. Puede ser parcial -cuando el aporte i.v. suplementa al aporte enteral- o total -cuando la totalidad de las necesidades nutritivas se aportan por esta va-. Segn la va de acceso puede ser perifrica (vena ceflica o baslica) o central (vena subclavia o yugular interna). Las vas perifricas se utilizan en perodos cortos porque en tiempos prolongados se producen flebitis.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO

ENFOQUE MIR
Era un tema poco preguntado, pero se ha puesto de moda en los ltimos aos. Ahora suelen caer dos preguntas por ao, sobre todo de los objetivos de control y el tratamiento.
8.1.- Lipoprotenas Estructura

Ncleo constituido por triglicridos (TG) y steres de colesterol, y envoltura que contiene fosfolpidos, colesterol no esterificado y apoprotenas.
Metabolismo de las lipoprotenas (MIR 06, 248; MIR 04, 45; MIR 01, 248) Va exgena La va exgena transporta los TG de la dieta hacia el tejido adiposo, y el colesterol de la dieta hacia el hgado. Los TG y colesterol de la dieta se incorporan a los quilomicrones (QM), que pasan va linftica a la circulacin general e intercambian apoprotenas con las VLDL y las HDL obtenindose QM modificados. Los QM modificados sufren la accin de la lipoproteinlipasa (LPL) del tejido adiposo y muscular, desprendindose los TG (que quedan almacenados en estos tejidos) y obtenindose partculas residuales (ncleo: rico en colesterol esterificado, que es insoluble; envoltura: B48 y E), que son degradadas por los hepatocitos.
Va endgena La va endgena transporta los TG del hgado al tejido adiposo y muscular, el colesterol del hgado a los tejidos perifricos, y devuelve parte del colesterol sobrante al hgado. Los TG y el colesterol hepticos (procedentes de la dieta y de la conversin del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados a la circulacin vehiculizados por las VLDL (que contienen fundamentalmente TG); las VLDL sufren la accin de la LPL del tejido adiposo y muscular descargndose de la mayora de sus TG y
50 ] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO [
transformndose en IDL (ncleo: colesterol y pocos TG; envoltura: B100 y E). Las IDL son descargadas totalmente de TG transformndose en las LDL (ncleo: colesterol; envoltura: B100), que suministran colesterol a los tejidos. Una parte de las LDL son captadas por el hgado (captacin mediada por el receptor Apo E/B) depositando el exceso de colesterol, y otra parte son oxidadas al paso por los tejidos y captadas por el sistema mononuclear fagoctico constituyendo la base de la placa de ateroma. Va inversa La va inversa transporta el colesterol sobrante de los tejidos hasta el hgado para ser eliminado por va biliar. Las HDL (A1 y A2) son sintetizadas en el hgado. A su paso por los tejidos la LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa) transporta el colesterol de los tejidos al ncleo de las HDL, y la CETP (protena de transferencia de los steres de colesterol) media el intercambio de los steres de colesterol de las HDL con los triglicridos de las VLDL. A travs de las HDL, el colesterol llega hasta el hgado donde es eliminado con la bilis. Funciones de las principales lipoprotenas (MIR 08, 248) - La apo B-100 lleva colesterol desde hgado a tejidos. Es de origen heptico y est presente en lipoprotenas de origen heptico (VLDL, IDL, LDL). La captacin de LDL por macrfagos promueve la aterognesis. - La apo B-48 lleva triglicridos de intestino a tejidos. Los triglicridos se transportan unidos a apo B-48 (quilomicrones) y apo B-100 (VLDL). - Las apo A retiran colesterol del plasma (antiaterognica), llevndolo desde tejidos hacia el hgado. El cociente ApoB/ApoA elevado es factor de riesgo aterognico independiente. - La apo E permite la captacin heptica de lipoprotenas y est en aquellas que van al hgado (quilomicrones residuales del intestino, IDL y VLDL de la sangre, y HDL de los tejidos). Las LDL carecen de Apo-E, y son retiradas del plasma por el hgado a travs de la unin de Apo B-100 y el receptor Apo E/B.
Clasificacin etiolgica
Hiperlipoproteinemias primarias - Hiperlipemia familiar combinada (HFC): Herencia autosmica dominante. Aumento de las VLDL y/o de las LDL con tres fenotipos posibles: hipercolesterolemia (IIa), hipertrigliceridemia (IIb) o hipercolesterolemia+hipertrigliceridemia (IV). El fenotipo de un mismo individuo puede variar a lo largo del tiempo. Clnica: inicio en la 2a dcada de aterosclerosis prematura, xantelasmas y arco corneal. Asociacin frecuente a obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (sndrome metablico). Diagnstico: hiperlipoproteinemia (fenotipos IIa, IIb y/o IV) y deteccin de anomalas lipdicas mltiples en el 50% de los familiares de primer grado. Para el diagnstico, se precisan al menos 3 generaciones afectas. Tratamiento: se dirige al lpido predominante en el momento del estudio. - Hipercolesterolemia familiar (HF) (MIR 07, 76): Herencia monognica autosmica dominante (se conoce el gen) (MIR 06, 78). Es la enfermedad gentica monognica ms frecuente. Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los niveles de LDL (260-600 mg/dL en heterocigotos y 600-1000 mg/dL en homocigotos). Clnica: en heterocigotos, aparicin hacia los 30-40 aos de aterosclerosis coronaria e IAM precoz. Xantomas tendinosos (muy tpicos), xantelasmas y arco corneal. En los individuos homocigotos (muy poco frecuentes), se manifiesta ms precozmente, con aterosclerosis coronaria antes de los 10 aos y xantomas cutneos planos desde el nacimiento en lugares expuestos.
8.2.- Hiperlipoproteinemias Concepto

Las hiperlipoproteinemias (HLP) son el exceso de las concentraciones plasmticas de colesterol total (CT mayor o igual a 200 mg/dL), triglicridos (TG mayor o igual a 200 mg/dL) o de ambas. Para la determinacin analtica de los lpidos plasmticos, es importante respetar un perodo de ayunas de al menos 12 horas.
Figura 1. Xantelasmas.
Clasificacin fenotpica
C PLASMTICO No No TG PLASMTICOS N
FENOTIPO I IIA IIB III IV V
LIPOPROTENA QM LDL LDL y VLDL IDL VLDL QM y VLDL
SUERO A 4 C Lechoso Anillo sobrenadante Transparente Turbio Turbio Turbio Turbio Anillo sobrenadante
ATEROGENICIDAD Ninguna +++ +++ +++ + +
Diagnstico: fenotipo IIa y antecedentes en el 50% de los familiares de primer grado. Estudio gentico. Tratamiento: en heterocigotos, dieta y estatinas +/- resinas. En homocigotos, se puede intentar el tratamiento con afresis de LDL, la anastomosis porto-cava y el trasplante heptico. - Hipercolesterolemia polignica: Herencia polignica, con defecto desconocido. Es la hiperlipemia primaria ms frecuente. Clnica: riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y cerebral, manifestndose a partir de la sexta dcada. Diagnstico: fenotipo IIa (LDL entre 260-350 mg/dL). Diagnstico diferencial con las otras formas de hipercolesterolemia: afectacin del 10% de familiares de primer grado (50% en las otras dos), ausencia de xantomas tendinosos (presentes en la hipercolesterolemia familiar) (MIR 04, 45). Tratamiento: dieta y estatinas. Hiperlipoproteinemias secundarias - Hipercolesterolemias: hipotiroidismo, anorexia nerviosa, sndrome nefrtico. - Hipertrigliceridemias: DM (tipo 1 mal controlada, o tipo 2 incluso con buen control), obesidad y sndrome metablico,
] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO [ 51
Tabla 1. Hiperlipoproteinemias.
Manual A Mir
HCL FAMILIAR PREVALENCIA 0.2%
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HCL DISBETALIPOHCL FAMILIAR PROTEINEMIA POLIGNICA COMBINADA FAMILIAR 1-2% AD Desconocida 3-4% Polignica Desconocida Muy rara AR Alteracin de la Apo E
HERENCIA AD monognica PATOLOGA EDAD DE COMIENZO COLESTEROLEMIA (MG/DL) LIPOPROTENAS XANTOMAS Defecto del receptor LDL Nacimiento Heterocigoto 300-550 Homocigoto >600
> 20 aos, pero tambin Generalmente 4-5 decenio >20 aos de la vida en la niez 300-1.000 y TG de 200 a 1.000 IDL y VLDL residuales HDL y LDL bajas Palmares > 40 aos
Atencin: en pacientes con DM y ECV, el objetivo es LDLc <70 mg/dL. FRCV (factores de riesgo cardiovascular): 1. Edad (>45 aos en hombres y post-menopausia en mujeres). 2. HTA . 3. Tabaquismo. 4. Diabetes Mellitus. 5. Enfermedad cardiovascular precoz (55 aos en hombres, 65 aos en mujeres) en familiares de primer grado. 6. HDL <40 mg/dL. 7. Aumento de LDLc.
260-350
280-320
Tratamiento
- Modificaciones higinico-dietticas: siempre son las primeras medidas a tomar (MIR 98, 108) y se debe mantener, aunque posteriormente se utilicen frmacos. Caloras necesarias para mantener o conseguir el normopeso. Grasa: <35% de la dieta (saturada <10%, poliinsaturada <10%, resto monoinsaturada). Colesterol <300 mg/da en prevencin y <200 mg/da en tratamiento. Ejercicio fsico. Control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaco, HTA... - Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol) (MIR 03, 255). - Frmacos: si persiste la alteracin lipdica tras 3-6 meses de medidas higinico-dietticas (MIR 05, 78). Fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato). - Mecanismo de accin: aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa. - Efectos: disminucin de VLDL y TG, aumento de HDL. Efecto variable sobre LDL. - Indicaciones: en hipertrigliceridemias y en dislipemias mixtas en las que predomine la hipertrigliceridemia (fenotipos IIb, III, IV y V). - Efectos adversos: intolerancia digestiva, erupciones cutneas, colelitiasis, rabdomilisis (en insuficiencia renal crnica y, sobre todo, si se asocian a estatinas). - Contraindicaciones: insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica, nios, embarazo. Resinas (colestiramina, colestipol). - Mecanismo de accin: disminuyen la absorcin del colesterol, por bloqueo de la circulacin enteroheptica del colesterol y los cidos biliares. - Efectos: disminucin de LDL. Pueden aumentar los TG. No modifican las HDL. - Indicaciones: en hipercolesterolemias puras (fenotipo IIa). Pueden administrarse solas (poco potentes) o asociadas a estatinas. Puesto que no se absorben son el frmaco de eleccin en el tratamiento de la hipercolesterolemia en los nios (MIR). - Efectos adversos: dispepsia. La administracin de otros medicamentos debe separarse en varias horas de las resinas. Estatinas (atorvastatina, simvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina). - Mecanismo de accin: inhibicin de la HMG-CoA reductasa, aumentando el nmero de receptores LDL. - Efectos: disminucin de LDL, con ligero aumento de HDL y disminucin leve de TG (la atorvastatina es la que ms desciende los TG). Se ha demostrado que disminuyen la mortalidad total, mortalidad coronaria y cerebro-vascular tanto en prevencin primaria como en secundaria. - Indicaciones (MIR 03, 119): hipercolesterolemias y dislipemias mixtas en las que predomine la hipercolesterolemia. Indicada su asociacin con resinas en hipercolesterolemias graves, ya que sus mecanismos de actuacin son sinrgicos y se potencian sus efectos. En dislipemias mix-
Aumento de Aumento de LDL LDL y/o VLDL Descenso de HDL Frecuentes Poco frecuentes 45-55 aos
Aumento de LDL Ausentes 60 aos
30-55 aos CARDIOPATA En homocigotos ISQUMICA < 20 aos PREVALENCIA EN FAMILIARES DE 1ER GRADO ASOCIACIN CON DM, HTA Y OBESIDAD 50%
50%
10-20%
No
Si
Tabla 2. Hiperlipidemias primarias ms frecuentes.
alcoholismo, antirretrovirales (lipodistrofia), anticonceptivos orales, insuficiencia renal crnica. - Hiperlipemias mixtas: anticonceptivos orales, alcoholismo, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, sndrome de Cushing. La ms frecuente es la asociada a DM-2 (hipertrigliceridemia con aumento de VLDL, disminucin de HDL y LDL pequeas y densas). Si estn aumentados TG y LDL en el paciente diabtico, la prioridad en el tratamiento debe centrarse en el control de la fraccin LDL, salvo en TG >500, en cuyo caso el riesgo de pancreatitis es alto y sera prioritario su tratamiento (MIR 07, 14).
Objetivos de control (MIR 07, 75; MIR 03, 119; MIR 00, 80)
RIESGO CARDIOVASCULAR ECV o EQUIVALENTES* 2 o + FR** 1 o NINGUN FR OBJETIVO LDL <100 mg/ dl <130 mg/dl <160 mg/dl CAMBIO ESTILO DE VIDA 100 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl INDICACIN FARMACOS 130 mg/ dl Si 100-129 opcional*** 160 mg/dl 190 mg/dl Si 160-190 opcional***
*Equivalentes a ECV: DM, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotdea (AIT, estenosis carotdea >50%, ictus por enfermedad carotdea ), arteriopata perifrica. **FR: edad, tabaquismo, HTA, HDL bajo (<40 varones, <50 mujeres), antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (<45 varones y 55 mujeres). Recuerda que la presencia de HDL >60 resta un FR. ***Si persisten estas cifras de LDL a pesar de dieta, se puede iniciar tratamiento farmacolgico, pero no est obligatoriamente establecido. Los objetivos de TGA, HDL y colesterol no-HDL son iguales en todos los grupos: TGA <150mg/dl; HDL >40 varones y >50 mujeres; no-HDL = objetivo LDL + 30. Tabla 3. Objetivos del tratamiento de las hipercolesterolemias.
52 ] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO [
tas severas puede asociarse a fibratos (siendo el fibrato de eleccin para la asociacin el fenofibrato), elevndose el riesgo de rabdomilisis (MIR 04, 76) (se retir del mercado la cerivastatina por mayor riesgo de rabdomiolisis). Para evitarlo, debe hacerse un seguimiento estrecho de los niveles de CPK. - Efectos adversos (MIR 08, 75): molestias gastrointestinales, mialgias, artralgias, aumento de transaminasas y CPK, rabdomilisis (riesgo aumentado si asociacin con fibratos, insuficiencia renal, hipotiroidismo). - Contraindicaciones: en nios, embarazo e insuficiencia heptica. Ezetimibe: inhibe la lipasa intestinal, con mejor tolerancia que las resinas. Su tratamiento combinado con estatinas proporciona mayores reducciones de colesterol. Otros frmacos cada vez menos utilizados en la actualidad: - cido nicotnico y derivados (acepimox): til en hipertrigliceridemias. - Probucol: disminuye LDL. - Niacina: disminuye LDL y VLDL, aumenta HDL. - Seleccin de frmacos hipolipemiantes:
TEMA 9
TRASTORNOS ENDOCRINOS MLTIPLES

ENFOQUE MIR
Ha sido preguntado de forma ocasional. No te pierdas en los detalles, qudate con las ideas bsicas (componentes principales de cada sndrome), puesto que el resto no es rentable para el MIR.
9.1.- Neoplasias endocrinas mltiples

Trastornos familiares en los que aparecen neoplasias de mltiples rganos endocrinos, ocasionando sndromes de hipersecrecin hormonal. - MEN 1 o sndrome de Wermer: tumores de paratiroides, islotes pancreticos e hipfisis. - MEN 2: carcinoma medular de tiroides (CMT) (MIR 08, 234), feocromocitoma y tumores de paratiroides. MEN 2A: con fenotipo normal. MEN 2B: con ganglioneuromas y hbito marfanoide. Caractersticas - Las clulas involucradas pertenecen al sistema APUD: derivan de la cresta neural y producen pptidos y aminas bigenas. - Progresin histolgica: hiperplasia adenoma o carcinoma. - Multicntricos recurren tras la ciruga. - Herencia autosmica dominante.
1a ELECCIN HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERLIPEMIA MIXTA Estatinas Fibratos Estatinas o fibratos
TRATAMIENTO COMBINADO Estatina + Ezetimibe Fibrato (fenofibrato) + Estatina Estatinas + fibratos Resinas + fibratos
Tabla 4. Seleccin de frmacos hipolipemiantes.
MEN 1 o Sndrome de Wermer (MIR 03, 118; MIR 02, 75;

MIR 01F, 120) - Hiperparatiroidismo (80-100%): es la manifestacin ms comn de los MEN 1 (MIR 08, 69; MIR) y, habitualmente, la ms precoz. A diferencia de los espordicos, se suelen deber a hiperplasia ms que a adenomas (recurrencias tras la ciruga frecuentes). - Tumores pancreticos (80%): los ms frecuentes son los gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin embargo, la secrecin ms frecuente es la del polipptido pancretico (PP), pues en la mayora de casos producen varias hormonas. Suelen presentarse a la vez que la afectacin paratiroidea. - Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el tumor hipofisario ms frecuente en el MEN 1, seguido del productor de GH y suelen ser multicntricos. - Gentica del MEN-1: el defecto se halla en el cromosoma 11 (herencia AD), donde se encuentra un gen supresor tumoral productor de una protena llamada menina, que controla el crecimiento, diferenciacin y muerte celular. - Screening: Anlisis gentico en sangre en familiares para detectar a los portadores del gen. Portadores del gen: anualmente se realizar control de PRL, IGF 1, cromogranina A, glucosa basal, insulina, proinsulina, glucagn, gastrina, calcio srico y PTH. Cada 3 aos se realizar CT abdomen / octreoscan / RNM abdominal y cada 3-5 aos RMN hipfisis.
TG Control DM y peso, ejercicio y dieta, abandono alcohol TG 200-500, sin enf. coronaria <2 FR Medidas dietticas, seguimiento, valorar fibrato 2 FR Estatinas (control col-NoHDL) estatina o aadir fibrato (control TG) TG 200-500, con enf. coronaria
TG >500
Fibrato (evitar pancreatitis) Aadir estatinas (control col-NoHDL)
Figura 1. Manejo de la hipertrigliceridemia. El objetivo fundamental es el control de hipercolesterolemia (colesterol No-HDL), salvo con triglicridos >500, por el riesgo de pancreatitis aguda.
MEN 2-A o Sndrome de Sipple (MIR 05, 76; MIR 98F, 31)
- Carcinoma medular de tiroides (CMT) (90-100%): siempre es la primera manifestacin. Suele ser multicntrico y bilateral. La localizacin ms frecuente suele ser la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores. Suele aparecer en la infancia. Existe una progresin histolgica de hiperplasia a CMT. Es menos maligno que el espordico. Antes de la ciruga, debe excluirse siempre un feocromocitoma. - Feocromocitoma (50%): casi siempre intraadrenal, con
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aumento desproporcionado de la secrecin de adrenalina con respecto a la de noradrenalina (ausencia de HTA), a diferencia del espordico. La tcnica quirrgica es controvertida: adrenalectoma unilateral o bilateral (50% se desarrollar en la contralateral a los 10 aos). - Hiperparatiroidismo (30%): suele ser por hiperplasia.
TEMA 10
TUMORES NEUROENDOCRINOS
ENFOQUE MIR
MEN 2-B (MIR 07, 254)

- Ganglioneuromas mucosos (casi 100%): lo ms precoz, en cara, lengua, tubo digestivo. - Hbito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal, miembros largos y delgados. - Carcinoma medular tiroideo (100%): ms agresivo que en MEN 2-A y espordicos (pueden existir metstasis incluso antes del ao de edad). - Feocromocitoma (50%) - Hiperparatiroidismo (muy raro). Gentica en el MEN-2 - El defecto se encuentra localizado en el cromosoma 10: protooncogen RET. - Screening se realiza un estudio gentico para la identificacin del protooncogen RET en sangre perifrica (MIR). Indicado en: Familiares de primer grado de MEN 2-A, 2-B o CMTF. Tambin debe realizarse en hijos de MEN 2-B aunque no presenten el fenotipo. CMT aparentemente espordicos (6% son familiares). - Actitud ante los portadores: CMT: no se debe esperar al desarrollo del mismo, sino que se debe realizar una tiroidectoma total profilctica a los 5 aos (antes si MEN 2-B), descartando antes feocromocitoma. Deteccin del feocromocitoma: catecolaminas en orina anual. Deteccin de hiperparatiroidismo: calcio bianual de por vida si MEN 2-A. Familias con probada herencia de CMT en los que no se ha hallado mutacin: test de pentagastrina anual con determinacin de calcitonina.
Ha sido preguntado de forma ocasional. Aprende el cuadro general de cada uno y el test diagnstico. Importante la asociacin de glucagonoma a las 4D (ojo, no lo confundas con las 3D de la pelagra, que aparece en el carcinoide), sobre todo a eritema necroltico migratorio.
10.1.- Insulinoma
Es un tumor derivado de las clulas de los islotes pancreticos, con capacidad para secretar insulina. Es poco frecuente. En nios debe distinguirse de la nesidioblastosis (hiperplasia de las clulas ). Suele estar situado en el pncreas. Ocasionalmente pueden ser malignos; un dato de malignidad es la ocupacin por el tumor de la vena mesentrica inferior (MIR 00F, 87). Si se asocian a MEN 1 tienden a ser mltiples con mayor frecuencia.
Clnica
- Hipoglucemia de ayuno de larga evolucin, con predominio de sntomas neuroglucopnicos. - Aumento de peso debido al hiperinsulinismo crnico y al aumento de la ingesta para evitar hipoglucemias.
Diagnstico
- Test de ayuno de 72 horas (MIR 97, 198). Durante la prueba se determinan cada 6 horas los niveles de glucosa, insulina y pptido C. El diagnstico se comprueba si hay niveles elevados de insulina plasmtica en relacin con glucemia <45 mg/dL, insulina/glucemia >0,3. - Localizacin (difcil pues suele ser de pequeo tamao) (MIR 99F, 92): TAC abdominal, arteriografa selectiva, muestreo venoso portal transheptico, ecografa endoscpica o intraoperatoria (prueba ms sensible).
9.2.- Sndromes Pluriglandulares Autoinmunes (SPA)

(MIR 01, 73)
Tratamiento
SPA-I HERENCIA HLA SEXO INICIO AR (gen AIRE-crom 21) No Hombre=Mujer Infancia - Candidiasis mucocutnea - HipoPTH - Adrenalitis autoinmune SPA-II (S. SCHMIDT) Rasgo AD DR3 / DR4 Mujer>Hombre Edad adulta - DM-1 (lo ms frecuente) - Enfermedad tiroidea autoinmune (Graves o hipotiroidismo) - Adrenalitis autoinmune
- Quirrgico: enucleacin del tumor (de eleccin) (MIR 00, 73); si no se encuentra el tumor, pancreatectoma escalonada (desde la cola hacia la cabeza, midiendo los niveles de insulina). - Mdico: diazxido (txico de las clulas), octretido, estreptozotocina y doxorrubicina, si es maligno.
10.2.- Glucagonoma
- Epidemiologa: procede de clulas del pncreas, suele ser grande y maligno. - Clnica: el denominado sndrome de las 4D: diabetes (pero no cetoacidosis), dermatitis (eritema necroltico migratorio) (MIR 99, 81), depresin, trombosis venosa profunda (Deep Vein Trombosis). - Tratamiento: la ciruga es el nico tratamiento curativo. Si no es posible, octretido y, para la dermitis, zinc o aminocidos.
PATOLOGAS
Tabla 1. SPG tipo I y II (comparativa).
Dada la frecuente asociacin de la DM tipo 1 con otras patologas autoinmunes (SPA-II), se recomienda el screening en pacientes con DM-1 con TSH anual (screening de enfermedad tiroidea autoinmune) y con anticuerpos antitransglutaminasa (screening de enfermedad celaca). RECUERDA Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune, hay que sospechar: sndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez, asocia adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias.
10.3.- Somatostatinoma
- Epidemiologa: tumor grande y con frecuencia maligno, que procede de las clulas del pncreas. - Clnica: diabetes, colelitiasis, diarrea acuosa y esteatorrea. - Tratamiento: ciruga.
54 ] TUMORES NEUROENDOCRINOS [
10.4.- Vipoma (MIR) o sndrome de Werner Morrison
- Epidemiologa: procede de las clulas del pncreas, es grande y, con frecuencia, maligno. - Clnica: sndrome de Verner-Morrison: Clera pancretico: diarrea secretora con un volumen de heces >3 l/da junto con alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipocloremia, acidosis metablica con anin GAP normal, insuficiencia renal). Hiperglucemia. Hipercalcemia e hipofosfatemia. Rubefaccin facial. - Tratamiento: ciruga, reposicin hidroelectroltica, octretido. El nico tratamiento curativo es la ciruga y, cuando sta no es posible, el octeotride mejora los sntomas. A estos hay que aadir, como soporte, la reposicin hidroelectroltica.
TEMA 11
HIPOGLUCEMIAS
ENFOQUE MIR
Es rentable que entiendas el modo de diferenciar las distintas causas de hipoglucemias, aunque no es un tema fundamental.
Concepto
La hipoglucemia viene definida por la trada de Whipple: - Sntomas compatibles con hipoglucemia. - Demostracin bioqumica de dicha hipoglucemia (glucemia en sangre venosa <50 mg/dL). - Desaparicin de los sntomas tras la ingesta. Los sntomas se clasifican en: - Sntomas adrenrgicos (primera fase): palpitaciones, sudoracin, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes en diabticos con neuropata autonmica. - Sntomas neuroglucopnicos (segunda fase): somnolencia, cefalea, trastornos visuales, confusin, alteraciones del comportamiento, focalidad neurolgica, convulsiones y coma.
10.5.- Tumor carcinoide

- Epidemiologa: es el tumor neuroendocrino ms frecuente del aparato digestivo (se origina en su mayora en las clulas enterocromafines del aparato digestivo). Segrega principalmente serotonina (con menos frecuencia ACTH, ADH...). Se localiza, sobre todo, en el aparato digestivo (apndice, recto, intestino delgado: estos ltimos malignos) (MIR 00, 176), y, con menos frecuencia, en bronquios (no relacionados con el consumo de tabaco). - Clnica: Local: dolor abdominal, obstruccin intestinal. Crecimiento lento, excepto los malignos (por este motivo los de apndice suelen pasar desapercibidos y ser un hallazgo accidental). Pelagra (por dficit de niacina) (MIR): sndrome 3 D (dermatitis, demencia, diarrea). Sndrome carcinoide (debido a la secrecin de serotonina) (MIR 06, 69; MIR 05, 69): en extraintestinales, o intestinales con metstasis hepticas (tumor carcinoide de intestino delgado: causa ms frecuente de sndrome carcinoide), pues en los dems casos la serotonina es degradada por el hgado. Se manifiesta por diarrea, rubefaccin cutnea, sibilancias y valvulopata derecha (insuficiencia tricuspdea lo ms frecuente). - Diagnstico: Aumento de 5-OH-indolactico y de 5-hidroxitriptfano: metabolitos de la serotonina, se encuentra aumentado slo en sndrome carcinoide (MIR 99, 73). Localizacin: TAC abdominal, enema bario, RX trax, octreoscan ( ms del 75% de estos tumores presentan receptores de somatostatina). - Tratamiento: Ciruga: en tumores de pequeo tamao de apndice y recto y en los gastrointestinales. Mdico: en metstasis - Octretide. - IFN-. - Sintomtico: antidiarreicos (loperamida), antihistamnicos para la rubefaccin y broncodilatadores. RECUERDA Dentro de los tumores derivados de clulas del pncreas, el insulinoma suele ser de muy pequeo tamao y benigno; mientras que el resto suelen ser malignos y de gran tamao (y adems nicos). Estos tumores pueden secretar varios pptidos simultneamente, aunque alguno de ellos no sea activo.
Etiologa (MIR 99F, 192; MIR 97F, 86)

- Hipoglucemia post-prandial: manifestaciones hasta 4 horas postingesta. Causas: Por hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectoma, gastroyeyunostoma, piloroplastia o vagotoma (sndrome de dumping tardo); por vaciamiento gstrico rpido y absorcin brusca de glucosa con liberacin excesiva de insulina. Alteraciones del metabolismo intermedio: intolerancia a la fructosa, galactosemia, sensibilidad a la leucina, glucogenosis. Idioptica. - Hipoglucemia de ayuno: aparicin en situacin de ayuno. Causas: Produccin insuficiente de glucosa: dficit hormonales (hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal), defectos enzimticos (glucosa-6-fosfatasa, etc.), dficit de sustrato (hipoglucemia cetsica del nio pequeo, desnutricin grave, fase final de embarazo), cirrosis heptica (falta de glucgeno heptico), insuficiencia renal severa, etilismo. Por exceso de utilizacin de glucosa: hiperinsulinismo (insulinoma, nesidioblastosis, insulina exgena, sulfonilureas, anticuerpos antiinsulina, hijo de madre diabtica), consumo de glucosa por tumores extrapancreticos (sarcomas, mesoteliomas y fibromas).
Diagnstico
- Hipoglucemia de ayuno (MIR) Medir glucosa, insulina, pptido C, cortisol, y frmacos (sulfonilureas). Test de ayuno (para descartar insulinoma): duracin de 72 horas, siempre que no aparezcan sntomas; medir insulina, glucosa y pptido C. Hipoglucemia insulnica (para descartar insulinoma e insuficiencia suprarrenal): si no se produce la hipoglucemia espontneamente y la sospecha es alta.
SULFONILUREAS INSULINA EXGENA INSULINOMA GLUCEMIA INSULINA PPTIDO C PROINSULINA SU o normal +++ -
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la hipoglucemia.
] HIPOGLUCEMIAS [ 55
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- Hipoglucemia post-prandial: prueba de sobrecarga con glucosa midiendo glucemia e insulina cada hora, durante 5 horas: poco sensible y especfica.
cas con gnadas y cariotipo normales. Clnica Amenorrea primaria, genitales externos normales pero infantiles, falta de desarrollo mamario, talla corta, sustitucin de los ovarios por estras gonadales bilaterales (estructuras indiferenciadas). Linfedema en manos y pies, cuello alado (pterigium colli), implantacin baja del cabello, acortamiento del 4 metacarpiano. Asocian coartacin de aorta, malformaciones renales, diabetes mellitus e hipotiroidismo. Diagnstico Estradiol bajo, FSH y LH elevadas. Confirmacin: cariotipo. Tratamiento Estrgenos sustitutivos en la edad puberal y luego asociados a progestgenos. Se puede utilizar GH para mejorar la talla final.
Tratamiento
- Paciente consciente: administracin oral de hidratos de carbono de absorcin rpida. - Paciente inconsciente: administracin intravenosa de soluciones glucosadas hasta que el paciente sea capaz de comer, o glucagn 1 mg intramuscular. - Tratamiento etiolgico.
TEMA 12
TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL

ENFOQUE MIR
Hermafroditismo verdadero
Caracterizado por la presencia, en un mismo individuo, de testculo y ovario, o de ovotestes. Cariotipo variable. Genitales ambiguos variables. Tratamiento Extirpacin de gnadas y estructuras opuestas al fenotipo elegido.
Tema muy POCO preguntado en el MIR. Lo hemos incluido dado que en el MIR 04 y 08 han preguntado el sndrome de Klinefelter. Estudia bsicamente las generalidades de cada sndrome y el diagnstico (hormonas y cariotipo).
12.2.- Alteraciones del sexo gonadal Disgenesia gonadal pura

Cariotipo 46XX o 46XY. Presentan estras gonadales y genitales femeninos normales (ausencia de testosterona: desarrollo femenino) con infantilismo (ausencia de estrgenos), escasas anomalas somticas. Tratamiento: extirpacin de estras si 46XY (predisposicin a los tumores gonadales). Sustitucin hormonal como en el sndrome de Turner.
El testculo fetal secreta la sustancia inhibidora de las estructuras mllerianas, que suprime el desarrollo de stas (trompas de Falopio, tero y parte superior de vagina), y testosterona, que estimula el desarrollo de estructuras wolffianas (epiddimo, conductos deferentes y vesculas seminales). La dihidrotestosterona (DHT), formada a nivel intracelular a partir de la testosterona mediante la 5--reductasa (MIR 08, 249), induce la formacin de uretra masculina, pene y escroto. En ausencia de testosterona, el aparato genital se desarrolla hacia genitales femeninos. El sexo fenotpico est casi completado al final del primer trimestre; al final del embarazo se forman los folculos ovricos y descienden los testculos.
12.3.- Alteraciones del sexo fenotpico Pseudohermafroditismo femenino (PHF)

Virilizacin de un feto XX en grado variable. - Hiperplasia suprarrenal congnita: deficiencias de 21hidroxilasa (causa ms frecuente de PHF y de genitales externos ambiguos al nacimiento), 11-beta-hidroxilasa y 3-betahidroxiesteroide deshidrogenasa (que produce virilizacin en la mujer y ausencia de virilizacin en el hombre). - Tumores virilizantes de ovario o de suprarrenal maternos. - Sndrome de Mayer-Rokitansky: segunda causa de amenorrea primaria, despus del sndrome de Turner. Ausencia de desarrollo de estructuras mullerianas y ausencia de vagina, con desarrollo puberal normal pero amenorrea primaria. - Administracin a la gestante de andrgenos o gestgenos andrognicos.
12.1.- Alteraciones del sexo cromosmico Sndrome de Klinefelter

Es la anomala ms frecuente de la diferenciacin sexual. Afecta a varones. Se caracteriza por un cariotipo 47XXY o en mosaico 46XY/47XXY. Clnica Hbito eunucoide (talla alta (MIR 08, 190), segmento pubissuelo mayor que pubis-vrtex), testes pequeos y duros (hialinizados y con azospermia), ginecomastia. Asocian alteraciones tiroideas y diabetes mellitus, y presentan mayor riesgo de cncer de mama. Diagnstico Testosterona disminuida, y gonadotropinas Confirmacin: cariotipo (MIR 04, 47). Tratamiento Testosterona. Ciruga si ginecomastia.
Pseudohermafroditismo masculino (PHM)

Feminizacin de un feto XY en grado variable. - Hiperplasia suprarrenal congnita: deficiencias de 2022-desmolasa, 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y 17alfa-hidroxilasa. - Defectos enzimticos de la sntesis de testosterona: 17,20-desmolasa y 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa. - Deficiencia de 5--reductasa: presencia de testosterona que no se metaboliza a DHT. Desarrollo de estructuras wolffianas, por la testosterona fetal, con ausencia de las mllerianas. Hbito corporal femenino. - Sndrome de Morris o resistencia andrognica completa o sndrome de feminizacin testicular: causa ms frecuente de PHM. Los pacientes presentan resistencia a la accin de la testosterona, con ausencia de genitales internos masculinos o
elevadas.
Disgenesia gonadal (sndrome de Turner)

Es la causa ms frecuente de amenorrea primaria. Afecta a mujeres. El cariotipo es 45XO o mosaicos (46XX/45XO). El sndrome de Noonan consta de las mismas alteraciones fenotpi-
56 ] TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL [
femeninos, salvo los testculos, que no descienden (se pueden encontrar en el abdomen o en cualquier punto del trayecto de descenso: "hernia inguinal"). Desarrollo puberal femenino normal, pero amenorrea primaria (es la tercera causa de amenorrea); la vagina es corta terminando en fondo de saco y falta de vello axilar y pubiano. - Sndrome de Reifenstein o resistencia andrognica incompleta. Se produce por una mutacin en el receptor de andrgenos. Presentan desarrollo incompleto de genitales externos con mama femenina, pero su comportamiento es masculino. - Sndrome de Swyer o disgenesia testicular pura: gnadas indiferenciadas que no segregan testosterona, con fenotipo femenino, ausencia de desarrollo mamario y amenorrea primaria en la pubertad.
TEMA 13
SNDROME METABLICO
Se denomina sndrome metablico a la coexistencia de varios factores que predisponen a padecer enfermedad cardiovascular; no requiere un tratamiento especfico, tan slo el control de cada uno de los factores por separado. Existen diferentes criterios para la definicin de sndrome metablico, los ms utilizados son los de la ATP-III (en tabla adjunta) y la IDF. Los criterios de la IDF son prcticamente los mismos que ATPIII, salvo que la obesidad central es un criterio obligatorio y vara segn razas, siendo ms estricto que en la ATPIII (en varones >90-94 cm y mujeres 80-90 cm).
CRITERIOS SNDROME METABLICO SEGN ATPIII (PRESENCIA DE TRES DE LOS SIGUIENTES) (MIR 08, 76; MIR 06, 77) - Glucosa basal >100 mg/dl (o tratamiento antidiabtico). - Obesidad abdominal (>102 cm varones, >88 mujeres). - HDL bajas (<40 varones, <50 mujeres). - TGA >150 mg/dl (o hipolipemiante). - TA >130/85 (o tratamiento hipotensor)
Tabla 1. Criterios sndrome metablico segn ATPIII.
RECUERDA El LDL alto NO es un criterio de sndrome metablico.
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NOTAS
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ISBN DE LA OBRA ISBN-13: 978-84-611-2176-2 ENDOCRINOLOGA (3 edicin) ISBN-13: 978-84-612-6348-6 DEPSITO LEGAL M-39487-2006 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

DIABETES MELLITUS...................................................................................36 METABOLISMO DEL CALCIO......................................................................44

NUTRICIN Y OBESIDAD ...........................................................................48

TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO............................................50

TRASTORNOS ENDOCRINOS MLTIPLES ..................................................53

HIPOGLUCEMIAS ........................................................................................55 TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL ......................................56

SNDROME METABLICO ..........................................................................57

LIPIDOS Liplisis Liplisis

PROTEINAS sntesis sntesis

HIDRICO Retencin Retencin

1.1.- Tipos de hormonas

Liplisis Liplisis Protelisis

1.2.- Fisiologa hormonal

Tabla 1. Acciones de las hormonas.

Figura 2. Regulacin en el eje hipotlamo-hipofiso-glndulas perifricas.

- Hiperglucemia - cidos grasos - Corticoides crnicos Otros - - adrenrgicos

Figura 2. Regulacin de la hormona de crecimiento.

Tests de exploracin de la hipfisis anterior

2.2.- Patologa del hipotlamo Etiologa general de la patologa hipotalmica

dishidrosis. - Afectacin neurolgica (poco frecuente).

2.3.- Patologa de la hipfisis anterior Hipopituitarismo

Tabla 1. Etiologa de la patologa hipotalmica.

Clnica de la patologa hipotalmica

LH TSH LPH PR GH FSH ACTH ADH

Figura 3. Adenohipfisis y neurohipfisis.

THS Y T4L basales

Test de GnRH Estimulacin clomifeno

Tabla 2. Diagnstico y tratamiento de hipopituitarismo.

Sndrome de la silla turca vaca

Prognatismo Macroglosia SAOS Defectos campimtricos

Diabetes Mellitus Tunel del carpo

HTA y aumento de mortalidad c-v

Riesgo de cncer de clon Figura 5. Manifestaciones clnicas de la acromegalia.

Ginecomastia (MIR 03, 122; MIR 99, 255)

Otros adenomas hipofisarios

Diabetes inspida neurognica o central

Aumento Osmu 9-50% NO aumento Osmu

Tabla 3. Diagnstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria.

Diabetes inspida nefrognica

Secrecin inadecuada de ADH (SIADH)

Na+ <125 o alt SNC: SSHipertnicofurosemida i.v.

Figura 4. Tratamiento del SIADH.

3.1.- Fisiologa Sntesis, transporte y metabolismo

Efecto Jod-Basedow Bocio simple o multinodular

Hipotiroidismo transitorio por yodo

Hipertiroidismo transitorio por yodo

Figura 2. Efecto Wolf Chaikoff y efecto Jod-Basedow.

3.2.- Sndrome del eutiroideo enfermo o sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea

T3 con rT3 T4L y TSH normales o

Figura 1. Regulacin hormonal tiroidea.

Situaciones en las que la conversin perifrica de T4 a T3 est disminuida

Figura 3. Sndrome del eutiroideo enfermo.

3.3.- Bocio simple

Figura 5. Expresin facial en hipo e hipertiroidismo.

Clnica compresiva Tiroidectoma subtotal

Levotiroxina a dosis supresoras

Figura 4. Tratamiento del bocio simple.

Tratamiento con tiroxina

No tratar y vigilar si: - Ancianos - Cardipatas

Figura 6. Actitud ante el hipotiroidismo subclnico.

Tabla 1. Hormonas en los diferentes procesos tiroideos.

Efecto Jod-Basedow (MIR 07, 66)

Figura 8. Tratamiento de la enfermedad de Graves.

Hipertiroidismo secundario y terciario