LAMPIRAN

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122 Telp. (0741) 61692-61694 Fax (0741) 60014

PRO JUSTITIA
LAMPIRAN

VISUM ET REPERTUM
No. 194/ VER/VD/XII/2013

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jambi, sector
Telanaipura Jambi, melalui suratnya tanggal 26 Desemer 2013 No. Pol.
R/VER/194/V/2011/RESKRIM yang ditandatangani oleh S. Rachnarto, pangkat AIPTU, NRP
55010323 dan diterima tanggal 26 Desember 2013, pukul 16.00 WIB, maka dengan ini saya dr.
Meuthia Nadhiroh sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher
Jambi menerangkan bahwa pada tanggal 26 Desember 2013, pukul 17.00 di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Supardi, umur
tujuh belas tahun, jenis kelamin laki laki, pekerjaan pelajar Sekolah Menengah Atas, alamat
Jalan Kelereng nomer 15 Jambi. Jenazah tersebut ditemukan di kamar milik jenazah di Jalan
Kelereng nomer 15 Jambi, hari Minggu tanggal 26 Desember 2013 dan diduga meninggal
akibat gantung.
HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:------------------------1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: Laki laki----------------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih tujuh belas tahun----------------------------------------c. Berat Badan
: Enam puluh lima kilogram--------------------------------------------d. Panjang Badan
: Seratus tujuh puluh tiga sentimeter-----------------------------------e. Warna kulit
: Sawo matang------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata : Hitam---------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut
: Warna hitam, lurus, pendek-------------------------------------------h. Keadaan Gizi
: Gizi baik(indeks massa tubuh dua puluh satu koma tujuh satu)--2. Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------------------a. Tato
: tidak ada---------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : terdapat sebuah jaringan parut pada lengan kiri atas bagian luar, dengan
ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Titik pusat luka
terletak dua koma lima sentimeter di atas siku, tepi tidak teratur, warna kunign
kecoklatan, perabaan lebih menonjol daripada daerah sekitar--------------------------------c. Tanda lahir : tidak ada -----------------------------------------------------------------------------d. Tahi
lalat
:
tidak
ada---------------------------------------------------------------------------------e. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------------------- Kaos lengan pendek, tidak berkerah, bahan katun, warna abu-abu polos, ukuran
L, merek COLE, terdapat sebuah saku di bagian depan kiri.isi saku kosong------ Celana pendek berbahan katun, warna hitam, tanpa merk, tanpa ukuran. Terdapat
dua kantong di bagian depan kanan dan kiri, isi kantong kosong-------------------- Celana dalam warna coklat, berbahan katun, merek SONY, ukuran L, terdapat
bercak kekuningan di bagian depan------------------------------------------------------f. Penutup Jenazah : sebuah kain sarung berwana coklat dengan garis-garis kotak-kotak
berwarna hitam berbahan katun, tanpa merk. Sebuah alas dengan bahan terpal berwarna
kuning-------------------------------------------------------------------------------------------------g. Perhiasan : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :------1. Lebam Mayat : pada lengan bawah kanan dan kiri, pada lutut sampai tumit kanan dan
kiri dan pada ujung kantung pelir, warna merah kehitaman, tidak hilang dengan
penekanan --------------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku Mayat : pada kelopak mata, anggota gerak atas dan bawah, sukar dilawan -------3. Pembusukan : tidak ada --------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN