Penanganan Luka Bakar pada Anak Luka bakar adalah trauma yang terjadi dikulit dan atau jaringan

sekitarnya yang bisa disebabkan oleh panas, radiasi, kimia, atau sengatan listrik. Luka bakar dibedakan menurut kedalamannya dan persentase area total tubuh yang terkena (body surface area).

Klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalamannya Derajat I Penyebab Derajat II Derajat III Cairan panas, Kontak dengan

Sinar matahari, air Cairan panas panas,

cairan kimiawi Warna Merah muda/Merah Merah muda/Merah pucat Permukaan Kering Lembab, terbentuk Kering bula Rasa nyeri Kedalaman Nyeri Epidermis Sangat nyeri Epidermis elastis Tidak berasa dan Epidermis, dermis dan non Coklat tua,

sebagian dermis

dan struktur lebih dalam

Gambar 1: Persentase luka bakar pada anak

PATOGENESIS Kulit memiliki struktur laminar yang tersusun oleh epidermis yang merupakan lapisan paling luar, dan dermis pada bagian dalam. Lapisan dermis terdiri dari folikel rambut, kelenjar keringat dan kelenjar minyak. Kulit berfungsi sebagai

termoregulator dan memiliki fungsi proteksi terhadap kehilangan cairan, kerusakan mekanik maupun infeksi. Secara anatomis, kulit terdiri dari epidermis yang tersusun dari keratinosit, melanosit dan sel langerhans. Lapisan dermis terdiri dari protein struktural dan sel-sel yang bertanggung jawab menyokong kekuatan tight junction kulit. Cedera kulit akibat panas akan menyebabkan terbentuknya 3 area kerusakan kulit yaitu zona hiperemia yang disebabkan peningkatan aliran darah akibat proses inflamasi, zona stasis yang terletak pada lapisan kedua yang bersifat iskemik, dan zona ketiga yaitu zona koagulasi. Bila luka bakar yang terjadi luas (>40%) dapat

menyebabkan

hilangnya

cairan

intravascular berlebihan

sehingga

dapat

menyebabkan syok hipovolemik maupun distributif. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan afterload dan menurunkan kontraktilitas jantung.

TATALAKSANA Tatalaksana penanganan luka bakar di ruang perawatan intensif

membutuhkan pendekatan holistik. Tidak jarang pasien luka bakar dirawat di ruang perawatan intensif untuk dilakukan pemantauan hemodinamik. Tatalaksana di ruang perawatan intensif adalah sebagai berikut: 1. Mempertahankan Jalan Napas Trauma jalan napas merupakan penyebab kematian terbanyak pada pasien luka bakar. Cedera jalan napas akibat luka bakar dapat menyebabkan obstruksi, hipoksia bahkan kematian. Telah dilaporkan bahwa trauma inhalasi akan

meningkatkan mortalitas pasien luka bakar sebanyak 20% yang berpotensi menyebabkan pneumonia. Patogenesis terjadinya trauma inhalasi adalah akibat cedera panas yang berlangsung 12 jam setelah terjadinya luka bakar yang menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas. Pasien luka bakar seringkali mengalami berbagai penyulit termasuk

terjadinya trauma inhalasi, sehingga membutuhkan perawatan khusus untuk rumatan jalan napas di ruang perawatan intensif, apakah hanya sebatas pemantauan hemodinamik atau bahkan membutuhkan bantuan ventilasi mekanik Berikut adalah indikasi intubasi pada pasien luka bakar : Luka bakar di wajah Deposit karbon dan perubahan struktur akibat inflamasi di faring dan rongga hidung Terdapat tumpukan karbon pada dahak Stridor dan suara parau Retraksi dan sesak napas Penurunan kesadaran

Penyakit paru restriktif sekunder akibat luka bakar Pada pasien luka bakar pemberian O2 dan pembersihan jalan napas

merupakan komponen penting dalam tatalaksana jalan napas. Komponen lain yang tidak kalah pentingnya antara lain adalah hisap lendir berkala dan fisioterapi dada. Isap lendir berkala sebaiknya dilakukan setelah memposisikan pasien 45o.

Sebelumnya pasien dilakukan preoksigenasi dengan O2 100%. Apabila belum dilakukan reoksigenasi, sebaiknya dilakukan isap lendir berkala selama kurang lebih 15 detik. Namun yang harus diwaspadai adalah stimulasi nervus vagus, terdapatya iritasi mukosa nasotrakea, trauma, dan bradikardi. Trauma inhalasi pada jalan napas bagian bawah dapat menyebabkan infeksi trakea dan bronkus akibat zat-zat kimia sehingga menyebabkan spasme jalan napas. Dalam hal ini dapat digunakan aerosol yang bersifat simpatomimetik yang menyebabkan relaksasi otot bronkus dan menstimulasi clearance mucociliary. Terapi inhalasi ini dapat diberikan setiap 2-4 jam sekali tergantung klinis pasien. Bilas bronkus digunakan untuk mengurangi sekret sehingga dapat mengurangi risiko infeksi sekunder. Tatalaksana bilas bronkhus yang dilakukan adalah sebagai berikut: Pemberian O2 lembab untuk mempertahankan saturasi O2 >90% Latihan batuk dan menarik napas setiap 2 jam Fisioterapi dada setiap 4 jam Nebulisasi dengan 3 cc N-asetilsistein 20% + salbutamol setiap 4 jam Sebagai alternatif dapat diberikan nebulisasi dengan Heparin 5000 unit dalam 3cc NaCl 0,9% setiap 4 jam Isap lendir berkala Penilaian fungsi paru sebelum pasien dipulangkan dan pada saat control Edukasi pasien dan orang tua pasien berkaitan dengan trauma inhalasi yang terjadi

Resusitasi Cairan Resusitasi cairan merupakan tatalaksana utama pada saat fase awal

penanganan luka bakar terutama pada 24 jam pertama. Pemberian cairan yang adekuat akan mencegah syok yang disebabkan karena kehilangan cairan

berlebihan pada luka bakar. Luka bakar dapat menyebabkan berbagai perubahan parameter anatomis, imunologis bahkan fisiologis tubuh. Luka bakar dapat menyebabkan hilangnya cairan intravaskular melalui luka atau jaringan yang tidak mengalami cedera. Hilangnya cairan umumnya terjadi dalam 24 jam pertama setelah cedera. Teknik resusitasi cairan pada luka bakar terus mengalami perkembangan. Prinsip resusitasi cairan luka bakar mengacu pada rumus Parkland yaitu : 4 cc/kg/luas permukaan tubuh + cairan rumatan. Cairan rumatan dapat digunakan dekstrosa 5% dan ringer laktat yang jumlahnya disesuaikan dengan berat badan : 10 Kg: 100 mL/kg 11-20 Kg: 1000 mL + (Berat badan 10 Kg) x 50 ml >20 Kg: 1500 mL + (Berat badan 20 Kg) x 20 mL Pemberian cairan ini diberikan 24 jam pertama, 50% diberikan 8 jam pertama dan 50% diberikan 16 jam berikutnya. Formula ini telah digunakan secara luas sejak 40 tahun yang lalu untuk terapi cairan pada luka bakar selama 24 jam pertama setelah trauma. Penelitian terbaru mengatakan bahwa formula Parkland tidak dapat memprediksi kehilangan cairan secara akurat khususnya pada pasien dengan luka bakar luas, akibatnya pasien seringkali mendapatkan jumlah cairan lebih sedikit dibandingkan seharusnya. Hal ini sesuai dengan penelitian Cancio dkk yang

melaporkan bahwa penggunaan formula Parkland menyebabkan

penurunan

kebutuhan cairan pada 84% pasien. Penelitian ini juga menyebutkan jumlah cairan yang diberikan pada pasien luka bakar tidak hanya memperhatikan luas serta kedalaman luka, namun harus diperhatikan apakah pasien ini membutuhkan bantuan ventilasi mekanik atau tidak karena diperkirakan hal ini dapat meningkatkan kebutuhan cairan. Metode lain resusitasi cairan dikembangkan oleh Baxter pada tahun 1979, ia memberikan teknik resusitasi cairan pada 954 pasien luka bakar dengan menggunakan formulasi cairan 3,7 4,3 mL/Kg/total luas permukaan tubuh (TLPT) dan didapatkan hasil sekitar 70% yaitu 438 dewasa dan 516 anak-anak mengalami keluaran yang baik. Formulasi lain terapi cairan menurut gavelstron menggunakan rumus : 5000 mL x (LPT yang mengalami luka bakar) + (2000 mL x TLPT) Protokol saat ini melanjutkan pemberian resusitasi cairan dengan

menggunakan formulasi 2 4 mL/kg /% LPT selama 24 jam pertama. Setelah pemberian terapi cairan, dilakukan pemantauan tanda kelebihan cairan yaitu

terdapatnya gangguan hemodinamik pasien seperti sesak napas, hepatomegali atau terdapatnya ronkhi basah halus pada basal paru. Pemantauan ini kerap kali harus dilakukan karena pemberian cairan berlebihan akan menyebabkan terjadinya

edema yang merupakan komplikasi akibat pemberian cairan resusitasi dan berpotensi menimbulkan kompikasi misalnya abdominal kompartement syndrome dan edema paru. Antibiotika yang sesuai Pasien luka bakar terutama luka bakar luas berpotensi mengalami infeksi sekunder maupun sepsis sehingga berpotensi meningkatkan mortalitas. Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat terhadap 175 pasien luka bakar luas dikatakan bahwa infeksi berhubungan dengan disfungsi multiorgan yang dapat menimbulkan kematian pada 36% pasien. Infeksi sekunder pada luka bakar terutama

disebabkan oleh bakteri gram positif terutama stafilokokus yang berdomisili di kelenjar keringat dan folikel rambut, perubahan kondisi akibat luka bakar akan mempercepat pertumbuhan bakteri, sedangkan infeksi bakteri gram negatif umumnya disebabkan karena translokasi dari kolon karena berkurangnya aliran darah mesenterika. Selain itu kondisi pasien diperberat akibat penurunan respons limfosit T sitotoksik, maturasi mieloid yang menyebabkan terganggunya aktivitas netrofil dan makrofag. Tujuan penanganan luka adalah mempercepat epitelisasi sehingga dapat mengurangi risiko infeksi sekunder. Sepsis seringkali menyertai luka bakar,. Menurut Centre for Disease Control (CDC), infeksi luka bakar adalah keadaan apabila: Terdapat perubahan kesadaran pasien yaitu menjadi ,tampak letargis, hipotermia, hipertermia maupun tanda-tanda syok Perubahan pada luka yang terjadi misalnya warna ,maupun bau Pada pemeriksaan kultur jaringan positif mengandung mikroorganisme Pemberian antibiotik profilaksis sebenarnya tidak dianjurkan, namun antibiotik profilaksis dapat direko-mendasikan pada keadaan: a. Pencegahan selulitis sehingga memerlukan an- tibiotika antistreptokokus, b. Pemberian obat anti jamur oral atau enteral untuk mencegah kandidiasis, c. d. Pemberian obat-obatan perioperatif Pemberian antibiotika spektrum luas pada keadaan syok sepsis

Pemberian antibiotika yang umum digunakan adalah silver sulfadiazine yang memiliki potensi antimikroba yang paling baik, namun memiliki efek toksisitas dan memperlambat proses penyembuhan luka. Dukungan Nutrisi Pada keadaan luka bakar terlebih pada luka bakar hipermetabolisme akibat respons stres berlebihan. Hal ini akan mengakibatkan pasien akan mengalami

keadaan

malnutrisi,

dan

lambatnya

proses

penyembuhan.

Keadaan

hipermetabolisme dapat bertahan sekitar 12 bulan setelah cedera. Keadaan ini berhubungan dengan luasnya luka bakar, dan berkaitan dengan stres yang terjadi. Pada anak kebutuhan kalori mencakup 60%-70% karbohidrat, 15%-20% lemak, sedangkan protein harus terpenuhi 2,5-4gram/kgbb/hari. Apabila diberikan asupan berlebih dapat menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang dapat memperberat fungsi paru dan dapat meperlambat proses penyapihan

ventilator. Di samping itu pemberian karbohidrat berlebihan akan menyebabkan disfungsi hepar, hiperglikemia sehingga dapat memicu dehidrasi akibat

meningkatnya diuresis. Pemantauan proses metabolisme dilakukan melalui pemantauan kadar gula darah, albumin, elektrolit, fungsi hati dan ginjal. Analgetika dan Sedatif Luka bakar dapat menimbulkan rasa nyeri terlebih lagi pada luka bakar luas. Nyeri tersebut akan sangat mengganggu proses emosi dan fisiologi anak.

Sehingga diperlukan analgetika dan sedatif yang dapat mengontrol nyeri agar anak menjadi nyaman. Derajat luka bakar akan menentukan nyeri yang ditimbulkannya. Pada luka bakar superfisial, persyarafaan masih utuh sehingga pergerakan maupun sentuhan akan sangat memicu rasa nyeri. Sedangkan luka bakar luas dan dalam (deep partial thickness) beberapa

persarafan bahkan hampir seluruh saraf mengalami kerusakan, akibatnya pasien tidak begitu merasakan rangsangan nyeri. Namun hal yang harus diperhatikan adalah apabila sekeliling luka mengalami kemerahan yang dapat menimbulkan nyeri. Luka bakar jenis full thickness, seluruh persarafan telah mengalami kerusakan, oleh sebab itu respons terhadap rasa nyeri sama sekali tidak ada, namun daerah sekeliling luka masih berespons terhadap rangsang nyeri. Seringkali anak yang mengalami luka bakar, rangsangan sekecil apapun mampu menstimulasi pusat nyeri sehingga akan menimbulkan nyeri kronik dan nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik terjadi sekunder akibat kerusakan saraf. Hal ini

dapat menyebabkan kurangnya respons terhadap analgetika sehingga dibutuhkan obat-obatan sedatif. Analgetika yang diberikan pada anak yang mengalami nyeri akibat luka bakar adalah parasetamol dan anti inflamasi non steroid (AINS). Namun bila dengan pengobatan oral masih tidak berespons, dapat diberikan obat analgetika intravena. Obat - obat analgetika sebaiknya memiliki persyaratan sebagai berikut: Mudah diberikan Dapat ditoleransi dengan baik Memiliki onset kerja singkat namun memiliki efek samping minimal Penanganan nyeri pada anak mencakup terapi farmakologik dan non farmakologik. Terapi farmakologik dilakukan dengan pemberian analgetika spesifik yaitu pemberian parasetamol asetaminofen obat Parasetamol adalah derivat

paraaminofenol yang dapat bekerja secara sentral dan perifer untuk mengatasi rasa nyeri.1Obat anti inflamasi non steroid memiliki sifat analge-tika dan antipiretik melalui hambatan sintesis prosta-glandin dan tromboksan. Perawatan Luka Perawatan luka merupakan salah satu tatalaksana yang perlu diperhatikan dalam dengan penanganan luka akar. Karena tidak jarang luka yang tidak dibersihkan baik dapat memicu infeksi sekunder. Cleansing dan debridement

merupakan tindakan rutin yang harus dilakukan. Bilas luka dapat menggunakan sabun dan air bersih atau clorhexidin atau NaCl 0,9%. Setelah dibersihkan,

diberikan antibiotika topikal yang kemudian menutup luka dengan kasa steril untuk mengurangi risiko infeksi sekunder. Antibiotik topikal dapat diberikan sehari 2 kali sambil dilakukan ganti balutan. Tujuan utama perawatan luka adalah mencegah infeksi dan melindungi luka terhadap terjadinya infeksi sekunder. Bula yang terbentuk apabila berukuran <2cm dapat dibiarkan tetap utuh,sedangkan bula yang besar harus dipecahkan

kemudian dilakukan debridement. Pasien luka bakar yang dirawat umumnya dilakukan skin graft dalam 15 hari setelah trauma. Tindakan ini terbukti dapat mengurangi risiko sepsis. Kepustakaan: Disadur dari Dzulfikar. Penanganan Luka Bakar di Ruang Perawatan Intensif Anak. Majalah Kedokteran Terapi Intensif. Volume 2 Nomor 2 April 2012