Nama Kepala Ruang

Tanggal

:
:

I. Jumlah Pasien
Distribusi berdasarkan tingkat ketergantungan klien di Ruang Teratai
TIM 1
TIPE
TIM 2
TIPE
T
P
M
pasien

: ......... orang
: ......... orang
: ......... orang
: ......... orang

II. Pembagian Tim

TIM 1

TIM 2

KaTIM 1 :
Bed

KaTIM 2 :
PA

III. Kebutuhan Jam Perawatan

a. Langsung T 6 x .....
= .......... jam
P 4 x .....
= .......... jam
: ....... orang
M 2 x .....
= .......... jam
: ....... orang
b. Tidak Langsung 60 x ..... = .......... jam
c. Penyuluhan 15 x .....
= .......... jam
TOTAL
= .......... jam

Bed

PA

Perawat yang ada

Pegawai

: ....... orang

Magang
PSIK

: ....... orang
: ....... orang
: ....... orang
: ....... orang

Akper
SMK
TOTAL

IV. Kebutuhan Perawat : ............................. = ........ orang

7
Dengan Pembagian:
- Dinas Pagi
47% x .............. = ................ orang
- Dinas Sore
35% x .............. = ................ orang
- Dinas Malam 17% x .............. = ................ orang

Kepala Ruang
(

PENGARAHAN KEPALA RUANG

Hari
Tanggal

: ...........................
: ...............................

NO

TOPIK

1.
2.
3.

Absensi
Proteksi Diri
Kebersihan pasien dan lingkungan
Komunikasi terapeutik pada klien
dan keluarga
Perawat penanggungjawab
memperkenalkan diri ke pasien dan
keluarga
Meningkatkan kerja sama dengan
tim lain dan perawat ruang
Melengkapi lembar observasi
cairan
Pengkajian pasien, orientasi
ruangan, Hak dan kewajiban
Pendokumentasian askep dengan
benar
Pencegahan infeksi nosokomial:
- Prinsip aseptik septik
- Catat tanggal pemasangan infus
dan prosedur invasif lain
- Observasi untuk deteksi dini
adanya infeksi nosokomial
Prinsip 6 benar dalam pengobatan
KIE pada keluarga dan pasien
Observasi vital sign

4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

10.
11.
12.

Sasaran Evaluasi
TIM 1
TIM 2
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Kepala Ruang

N
O
1

Be
d

Statu
s
dpjp

Nama

TIMBANG TERIMA
Hari/ Tanggal : .....................................................................
Dx Medis/
Keadaan/ Kondisi
Dx Keperawatan

Rencana Tindak Lanjut

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20