LAMPIRAN A PENYATA TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN TAHUN 2011 MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf

Besar) : No.Akaun : No.Kad Pengenalan : Nama Bank : Alamat Bank : Gred /Kategori/ {Kumpulan (*)} : Jawatan : Gaji : Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : Jumlah : Jenis/Model : No.Pendaftaran : Kenderaan Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan (BULATKAN): A / B / C / D / E 0.00

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh Bertolak Sampai Tujuan/Tempat KM RM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN BAGI :

500 km pertama :

km

0.70

sen/km RM

0.00

501 km - 1000 km

km

sen/km RM

0.00

1001km - 1700km

km

sen/km RM

0.00

1701km & seterusnya

km

sen/km RM

0.00

21104

km

Jumlah

RM

0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Bas/E.Basikal [Resit] 21104 Feri/Bot 21105 Kapal Terbang 21106 [Resit] [Resit]

RM

RM

RM

Jumlah RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

0.00

hari

Elaun Makan Sebanyak

/ hari

RM

0.00

hari

Elaun Makan (K) Sebanyak

/ hari

RM

0.00

hari

Elaun Harian Sebanyak

/ hari

RM

0.00

hari 21101

Elaun Harian (K) Sebanyak

/ hari

RM Jumlah RM

0.00 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak

RM

/ hari

RM

0.00

[Resit]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x Elaun Lojing sebanyak

RM

/ hari

RM

0.00

21102 TUNTUTAN PELBAGAI

Jumlah RM

0.00

Tol *

: [Resit]

RM

Tempat Letak Kereta :

[Resit]

RM

Elaun Pakaian Rasmi:

[Resit]

RM

Pos

[Resit]

RM

Telefon,Teleks,Faks :

[Resit]

RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% [Bagi Singapura,Selatan,Thailand,Kalimantan dan Brunei Darulssalam sahaja] RM

21199 JUMLAH TUNTUTAN

Jumlah RM RM

0.00 0.00

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa

(c') perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dibayar oleh saya

sebenarnya dilakukan dan

(d) panggilan telefon sebanayak RM

dibuat atas urusan rasmi.

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Tarikh : 31.10.2011 (Tandatangan) PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

31.10.2011

. (Tandatangan) . Nama . Jawatan PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak :Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM RM RM

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Nama Pegawai Jabatan/Bahagian 0 : : 0 Kenderaan Jenis Nombor Kuasa Kepada Ketua jabatan / Bahagian Kelas : : : : 0.00 0.00 0.00

Saya dengan ini memohon kebenaran tuan tuntuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan batu kelas Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan KM Pergi & balik

Jumlah Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah:i. amat perlu untuk membawa dokumen penting ii. Untuk memastikan sampai ke tempat tepat pada waktunya

Tarikh:

31.10.2011

__________________________________________________________________________________________ (DIPENUHI OLEH KETUA JABATAN) Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat:a) b) Memudahkan urusan pergi dan balik Membawa dokumen penting

Tarikh:

31.10.2011

. T.T. Ketua jabatan / Bahagian

Nama Pegawai : Alamat : Tel : 05-4671420

Tuan Pegawai Pelajaran Daerah Pejabat Pelajaran Daerah Kinta Selatan Jalan Kuala Dipang 31900 Kampar, Perak Tuan,

Tarikh :

MEMOHON KEBENARAN MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI SEMASA MENJALANKAN TUGAS RASMI YANG MELEBIHI 240KM SEHALA Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas. 2. Sukacita saya memohon kebenaran untuk menggunakan kereta sendiri dalam menjalankan tugas rasmi di tempat-tempat yang berikut dan menuntut elaun perjalanan kenderaan ' Kelas '' Tempat di lawati Jenis Tugas Jarak km Tarikh

SEHALA

3.

Saya sangat perlu menggunakan kereta kerana : (i) membawa bahan dan peralatan komputer (ii) Perlu sampai ke tempat ceramah mengikut masa yang di tetapkan.

Tarikh : 0 . .. (Kelulusan Ketua Jabatan) Saya telah meneliti dan menimbangkan permohonan tuan/puan berdasarkan sebab-sebab di atas. Oleh itu saya berpendapat : (i) Amat mustahak tuan/puan menggunakan kereta sendiri dan permohonan diluluskan atau (ii) Tuan/puan dibenarkan menuntut tambang gantian bersamaan tambang * kapal terbang/kereta api/teksi dari ibu pejabat ke tempat yang dituju. Sekian,terima kasih. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA'

. * Nota : Potong mana yang tidak berkenaan